LANGKAH 2

LEADERSHIP in PATIENT SAFETY

Lead and support your staff

Dr. ADIB A YAHYA, MARS

IMMEDIATE PAST PRESIDENT
ASIAN HOSPITAL FEDERATION
( AHF )

WORKSHOP KESELAMATAN PASIEN DAN MANAJEMEN RISIKO KLINIS

DI RUMAH SAKIT
 Act as a Leader, not a Manager,
Stop Managing, Start Leading !

( Robert Flater : Jack Welch and GE Way )

 TUJUH LANGKAH MENUJU
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP, Ciptakan kepemimpinan &
budaya yg terbuka & adil.
PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen & fokus
yang kuat & jelas tentang KP di RS Anda
INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO, Kembangkan
sistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi &
asesmen hal yang potensial bermasalah
KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN, Pastikan staf Anda agar dgn
mudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengatur
pelaporan kpd KKP-RS.
LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN, Kembangkan
cara-cara komunikasi yg terbuka dgn pasien
BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP, Dorong staf anda
utk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana &
mengapa kejadian itu timbul
CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP, Gunakan
informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan
perubahan pada sistem pelayanan KKP RS
 PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA

Patient safety melibatkan setiap personil

rumah sakit

Membangun budaya yang lebih aman

tergantung kepada kepemimpinan yang kuat
dan kemampuan organisasi untuk mendengar
dan mendukung seluruh anggota
tim pelayanan kesehatan,
diimbangi dengan implementasi best practice
yang nyata pada tingkat pelaksana.
 The key principles

PELAKSANAAN AGENDA PATIENT SAFETY

MEMBUTUHKAN MOTIVASI DAN KOMITMEN
DARI PIMPINAN PUNCAK DAN DARI PARA
PIMPINAN DISELURUH JAJARAN
RUMAH SAKIT.

STAF DAN ANGGOTA TIM ,TANPA

MEMANDANG POSISI JABATANNYA,HARUS
MERASA MAMPU UNTUK BERBICARA
APABILA MEREKA MERASA APA YANG
MEREKA KERJAKAN TDAK AMAN.
 KENAPA KEPEMIMPINAN DAN DUKUNGAN YANG
BAIK SANGAT PENTING ?

PATIENT SAFETY SUATU TRANSFORMASI BUDAYA.

Perubahan Budaya yang Diharapkan :

Culture of Safety
Blame-Free Culture
Reporting Culture
Learning Culture

Diperlukan upaya transformasional yang menyangkut intervensi

multi level dan multi dimensional yang terfokus pada misi dan
strategi organisasi, leadership style,serta budaya organisasi

It is not about doing more

it is about doing things differently
Untuk menciptakan perubahan diperlukan
Transformasional Leadership,
bukan Managership

WHY ?

Keberhasilan Transformasi :
Peran Leadership 70 % - 90 %
Peran Managership 10 % - 30 %
( Kotter )
 WHAT IS LEADERSHIP ?

Leadership is the ability of a person to inspire and

influence other people to achieve a common
objective so that people are willing to do
their best to achieve the desired end-result.

LEADERSHIP IS THE ART OF MOBILIZING

OTHERS TO WANT TO STRUGGLE FOR
SHARED ASPIRATIONS

(Jim Kouzes & Barry Posnet :The Leadership Challenge)

 Leadership Managership

What they do ?
- Critical decision making - Routine decision making
- Strategic decision - Technical decision
- Option widening - Uncertainty reduction
- Opportunistic surveillance - Problematic search
- Goal setting and changing - Goal achieving
- Prospective - Retrospective
- Proactive - Reactive
- Elevate employee - Exchange with Employee
- Shape the organizations culture - Work within the organizations culture

How they do it ?
- Emergent - Designated
- Personal - Structural
- Moral - Rules and regulations
- Consensual, catalystic - Hierarchie
- Empower people - Control and influence people

(Differences between leadership and managership,M. Shortell.1988)

What can hospital
leaders do ?
 PATIENT SAFETY BAGI
PIMPINAN RUMAH SAKIT

- Patient Safety harus menjadi

Way of Life
Value

- CHECK LIST TENTANG

IMPLEMENTASI 7 LANGKAH KPRS
 LANGKAH - LANGKAH
1. PERNYATAAN / DEKLARASI TENTANG
GERAKAN MORAL PATIENT SAFETY

2. RONDE / VISITE PATIENT SAFETY

3. PENUNJUKAN PENANGGUNG JAWAB

OPERASIONAL PATIENT SAFETY

4. PENGGERAK / CHAMPION DITIAP UNIT

5. MELAKSANAKAN BRIEFING DAN DEBRIEFING

6. CIPTAKAN SUASANA KERJA YANG KONDUSIF

 11
DEKLARASI/PERNYATAAN

Langkah awal gerakan Patient Safety

dimulai dengan suatu Pernyataan
atau semacam
Deklarasi/Pencanangan tentang
tekad untuk memulai aktivitas
Patient Safety
Isi pernyataan mengandung elemen :

Nyatakan bahwa Patient Safety sangat penting

dan menjadi prioritas
Komitmen tentang tanggung jawab eksekutif
dalam Patient Safety
Aplikasikan pengetahuan dan keterampilan
yang mutakhir
Berlakukan Blameless Reporting
Percepat proses perubahan
 Pencanangan
Gerakan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
Oleh
Menteri Kesehatan

Seminar Nasional Persi

21 Agustus 2005
JCC
RS. Persahabatan
Deklarasi KPRS
Juli - 2006
 RS. Kariadi
Semarang, 12 13 Sept 2007
Workshop Keselamatan Pasien & Manajemen Risiko Klinis
Malang, 12-14 November 2007
Workshop Keselamatan Pasien &
Manajemen Risiko Klinis
RS. St Vincentius A. Paulo
Surabaya, 29-31 Agustus 2007
 Workshop Keselamatan
Pasien & Manajemen Risiko
Klinis
RS PELNI
Jakarta, 14 - 16 Februari 2008
Workshop Keselamatan Pasien &
Manajemen Risiko Klinis
RSAB-HK, 1 3 April 2008
 2
PATIENT SAFETY
LEADERSHIP WALK ROUNDS
CONCEPT :

- A core group, which includes the

senior executives , joint by
one or two nurses.
- Conducts weekly visits to different areas
of the hospitals
- Focus solely on safety matters
 PERTANYAAN PERTANYAAN AWAL
DALAM VISITE PATIENT SAFETY
1. DALAM MINGGU INI APAKAH ANDA MAMPU MEMBERIKAN
PELAYANAN SEAMAN MUNGKIN? JIKA TIDAK,KENAPA ?

2. DALAM UNIT ANDA,BAGAIMANA PELAKSANAAN

KOMUNIKASIANTARPEMBERIPELAYANAN,
MENDUKUNG ATAU MENGHAMBAT PELAYANAN YANG AMAN ?

3. BAGAIMANA KEMAMPUAN UNIT ANDA UNTUK BEKERJA SEBAGAI

TIM ?

4. APAKAH TELAH TERJADI NYARIS CIDERA YANG HAMPIR

MENCEDERAI PASIEN ?

5. APAKAH ADA YANG BISA KITA LAKUKAN UNTUK MENCEGAH

TERJADINYA KTD DIMASA DATANG ?
 PERTANYAAN AWAL.

6. MENURUT PENDAPAT ANDA APA YANG BISA DILAKUKAN OLEH UNIT

INI SEHARI HARI UNTUK MENINGKATKAN KESELAMATAN PASIEN ?
SEBAGAI CONTOH,DALAM PELAPORAN APAKAH MEMUNGKINKAN
UNTUK MENDISKUSIKAN MASALAH MASALAH
KESELAMATAN,MISALNYA PASIEN DENGAN NAMA YANG
SAMA,NYARIS CIDERA YANG TELAH TERJADI DSB.

7. APABILA ANDA MELAKUKAN KESALAHAN APAKAH ANDA SELALU

MELAPORKANNYA ?

8. APABILA ANDA MENCEGAH/MENEMUKAN KESALAHAN,

APAKAH ANDA SELALU MELAPORKANNYA ?

9. APABILA ANDA MELAKUKAN ATAU MELAPORKAN KESALAHAN,

APAKAH ANDA KAWATIR AKAN AKIBAT TERHADAP
DIRI ANDA ?

10. APAKAH ANDA TAHU APA YANG TERJADI DENGAN INFORMASI YANG ANDA
LAPORKAN ?
 PERTANYAAN AWAL.

11. APAKAH ANDA TELAH MENGEMBANGKAN PRAKTEK PRAKTEK

PRIBADI YANG KHUSUS UNTUK MENCEGAH TERJADINYA
KESALAHAN ( MEMORY AIDS,DOUBLE-CHECKING,
FORCING FUNCTION,DSB.) ?

12. APAKAH ANDA TELAH MEMBICARAKAN MASALAH MASALAH

PATIENT SAFETY DENGAN PASIEN ATAU KELUARGANYA ?

13. APAKAH PASIEN DAN KELUARGANYA MENYAMPAIKAN

KEKHAWATIRAN TENTANG KESELAMATAN ?

14. CAMPUR TANGAN KHUSUS SEPERTI APA

DARI KEPEMIMPINAN YANG AKAN MEMBUAT PEKERJAAN ANDA
LEBIH AMAN BAGI PASIEN

15. APA YANG DAPAT MEMBUAT VISITE EKSEKUTIF INI LEBIH

EFEKTIF ?
 MANFAAT EXECUTIVE WALKROUND :

MENINGKATKAN KEPEDULIAN AKAN MASALAH MASALAH

PATIENT SAFETY

MEMPERLIHATKAN BAHWA KESELAMATAN MENJADI

PRIORITAS UTAMA BAGI MANAJER SENIOR

MEMBANTU MEMBANGUN BUDAYA ADIL DAN TERBUKA DENGAN

MENDORONG STAF MEMBICARAKAN INSIDEN SECARA TERBUKA

SUATU CARA UNTUK MENGUMPULKAN INFORMASI DAN PENDAPAT

DARI STAF AGAR PELAYANAN PASIEN LEBIH AMAN

CARA UNTUK BERBAGI INFORMASI YANG DIPEROLEH

DARI BERBAGAI UNIT DI RS.
 RONDE KESELAMATAN PASIEN

TANGGAL RONDE : ----------------------- NAMA UNIT :- -----------------------------------

DIREKSI/SENIOR MANAGER: -------------------------------

ANGGOTA : ------------------
------------------
------------------
------------------
------------------

PETUGAS YANG DIINTERVIEW :

(JABATAN/FUNGSI)

------------------------------------ -----------------------------------
------------------------------------ -----------------------------------
------------------------------------ -----------------------------------
------------------------------------ -----------------------------------
 PERTANYAAN :

Apakah anda dapat mengingat kejadian-kejadian dalam beberapa hari

belakangan ini yang menyebabkan perpanjangan perawatan pasien?
Jawab : _________

Apakah ada kejadian nyaris cidera yang hampir melukai pasien?

Jawab : _________

Menurut pendapat anda apakah ada tindakan kita yang menyebabkan

pasien cidera akhir-akhir ini?
Jawab : __________

Pengaruh lingkungan seperti apa yang bisa membahayakan pasien

berikutnya?
Jawab : ___________

Apakah ada sesuatu yang bisa kita kerjakan untuk mencegah KTD
berikutnya?
Jawab : ___________
Menurut pendapat anda apakah ada sistem atau kondisi
lingkungan yang selalu menyulitkan/ atau menyederakan
anda?
Jawab : ______

Tindakan nyata & spesifik seperti apa dari pimpinan yang dapat
membuat tugas/pekerjaan anda lebih aman untukpasien?
Jawab : _______

Apakah yang bisa membuat Ronde Keselamatan Pasien ini

menjadi lebih efektif?
Jawab : ________

Apakah anda mengetahui bahwa kita sedang membangun

budaya tidak menyalahkan dan mengembangkan budaya
pelaporan yang blame free?
Jawab : ________
 33

TETAPKAN PIMPINAN OPERASIONAL

UNTUK PATIENT SAFETY

BIASANYA DITUNJUK MANAJER RISIKO ATAU

MANAJER PATIEN SAFETY

CEO SECARA PRIBADI MELAKUKAN KAJI

ULANG TERHADAP PENGALAMAN SATU
PASIEN PERTAHUN
 Alternatif Kedudukan unit/tim Keselamatan Pasien
di Rumah Sakit

Dalam satu Unit / Tim : Keselamatan Pasien - Mutu

Pelayanan - Manajemen Risiko; dibawah Direktur Utama.
Dalam satu Unit / Tim : Keselamatan Pasien - Mutu
Pelayanan, dibawah Direktur Utama. Belum ada
manajemen risiko.
Dalam satu Unit / Tim : Keselamatan Pasien, Manajemen
Risiko; dibawah Direktur Utama. Manajemen Mutu
terpisah.
Unit / Tim Keselamatan Pasien; dibawah Direktur Utama /
Direktur Medis.
SubKomite Keselamatan Pasien; dibawah Komite Medis.
Supervisor / Penyelia Keselamatan Pasien.

Selalu berkoordinasi dengan Tim/Staf Medikolegal

 DIREKTUR KOMITE
UTAMA MEDIK

Penyelia/
Dir/Wadir Dir/Wadir SUBKOMITE
Supervisor
Keuangan Medis PAT. SAFETY
PS

TIM
Tim / Unit PAT.SAFETY
&
PS & MR
RISK MGT

Manajer Manajer
MUTU RISIKO

TIM TIM
PS&RM PAT.SAFETY
UNIT/BAGIAN
PELAYANAN KETUA TIM
PS & RM

CHAMPIONS /
PENGGERAK

PELAPORAN INVESTIGASI DIKLAT

Alternatif
Struktur Organisasi Unit /
ANGGOTA
TETAP / AD HOCK
Tim Keselamatan Pasien &
MANAJEMEN RISIKO
di Rumah Sakit
PIMPINAN TIM PATIENT SAFETY SEHARUSNYA :

Memiliki kedudukan senior dalam organisasi

memiliki otoritas untuk bertindak dan mengambil keputusan guna
meningkatkan patient safety

Memiliki hubungan langsung dengan CEO

melaksanakan pelatihan;

Menguasai manajemen risiko

Dihargai oleh semua profesi dan tingkatan staf

dalam organisasi
 44
TUNJUK PARA PENGGERAK PATIENT SAFETY
DITIAP UNIT PELAYANAN

UNTUK MENUNJUKKAN BAHWA KESELAMATAN

BUKANLAH TUGAS DARI SATU ORANG SAJA,TIAP
DEPARTEMEN,BAGIAN ATAU UNIT PERLU MENUNJUK
SEORANG PEMIMPIN ATAU PENGGERAK UNTUK
PATIENT SAFETY

HAL INI MEMPERLIHATKAN KOMITMEN ORGANISASI

UNTUK KESELAMATAN
 CHAMPIONS need to:
raise awareness of patient safety and develop an ethos
be trained in :
- integrated risk management (described in Step 3),
- patient safety issues,
- what is meant by a safety culture
(described in Step 1);
have the resources and authority to make decisions on
patient safety locally;
understand the risks within their unit and how they
relate to the organisational risks that can affect patient
safety;
ensure integrated risk management, quality and patient
safety are incorporated with clinical governance
processes and are followed;
 promote the organisations being open policy
(described in Step 5);
provide training and support to staff on patient
safety and communication skills;
establish processes for learning lessons and
implementing changes to improve patient
safety;
Local patient safety champions should also
meet to share patient safety information and
issues across the organisation.
 55

LAKUKAN BRIFING TIM

BRIFING TIM ADALAH CARA SEDERHANA BAGI STAF

UNTUK BERBAGI INFORMASI TENTANG ISU ISU
PATIENT SAFETY YANG POTENSIAL DAPAT TERJADI DALAM
KEGIATAN SEHARI HARI

SANGAT IDEAL UNTUK DEPARTEMEN YANG

BEKERJA SECARA TIM,SAAT PERGANTIAN ATAU
KEGIATAN TERTENTU (MISALNYA TINDAKAN
OPERASI,RAWAT JALAN,BANGSAL,AMBULANS)
 BRIEFING TIM SEHARUSNYA :

DENGAN TOPIK YANG JELAS,YAITU: PATIENT SAFETY

TERBUKA DAN ADIL TIAP ORANG DIHARGAI DAN
MEMILIKI KESEMPATAN BICARA

SINGKAT PALING LAMA 15 MENIT SETIAP

MULAI KERJA,PERGANTIAN ATAU TINDAKAN OPERASI

DIFASILITASI DENGAN BAIK PERLU PELATIHAN

SEBAGAI FASILITATOR

DIIMBANGI DENGAN KEGIATAN DE-BRIEFING

PADA AKHIR KERJA,PERGANTIAN ATAU SESSI
 BRIEFING KESELAMATAN PASIEN

UNIT :...........................

TANGGAL : .....................

BRIEFING AWAL (SIF/SESI/KEGIATAN) :

WAKTU MULAI : ..........................WAKTU SELESAI:..............................

Isu-isu keselamatan apakah yang harus diwaspadai oleh staf hari

ini?

Jumlah isu yang dikemukakan :

 DE-BRIEFING : (AKHIR SIF/SESI/KEGIATAN)

WAKTU MULAI : ............................... WAKTU SELESAI : .........................

PERTANYAAN UNTUK DICATAT DAN DIEVALUASI :

Ada berapa orang yang mendapati isu keselamatan terkait dengan pengobatan
pasien?

Ada berapa orang yang mengalami nyaris cidera terkait dengan pengobatan?

Ada berapa orang pasien yang mengajukan pertanyaan atau memberikan

komentar tentang pengobatan?

Isu-isu keselamatan apa saja yang terlihat dan seharusnya ditindaklanjuti segera?

Proses apa yang harus dirubah untuk meningkatkan keselamatan pasien?

 6
6.

CIPTAKAN SUASANA KERJA YANG KONDUSIF

STAF PERLU UNTUK BISA BERBAGI ISU

TENTANG PATIENT SAFETY DALAM
SUATU LINGKUNGAN
YANG TERBUKA DAN
PERLAKUAN YANG ADIL
 As I emptied the syringe, SUASANA
I realised with horror that
Id KONDUSIF
picked up the wrong one

I made an incision over what I

Chairman, British Medical Association took to be a vein. As I hooked
the vessel, I realised that it was
the common peroneal nerve

President, Royal College of Surgeons of England

I suddenly realised that Id put in

far too much heparin

Dean of Postgraduate Medical Studies, North Western Deanery

Medical error: NPSA NHS, 2005

 JUST CULTURE,

SUATU LINGKUNGAN DENGAN KESEIMBANGAN

ANTARA KEHARUSAN UNTUK MELAPORKAN
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (TANPA TAKUT
DIHUKUM) DENGAN PERLUNYA
TINDAKAN DISIPLIN

IDT
 HUMAN ERROR PERILAKU PERILAKU CEROBOH
BERISIKO
SECARA
SLIP, LAPSE TIDAK MENYADARI SADAR/SENGAJA
MENGABAIKAN RISIKO
ADANYA RISIKO

TINDAKAN : TINDAKAN :
TINDAKAN :

-INSENTIVE UNTUK
LAKUKAN PERUBAHAN : -TINDAKAN REMEDIAL
YANG
BERPERILAKU -TINDAKAN HUKUMAN
- PROCESSES SAFETY
- PROCEDURES -TUMBUHKAN
- TRAINING KESADARAN AKAN
- DESIGN SAFETY

DUKUNGAN PELATIHAN HUKUMAN

SUASANA KERJA KONDUSIF
BLAMING CULTURE
Indikator Keberhasilan Patient Safety
yang Komprehensif :

Unity of vision
Risk management and reduction
Patient and staff satisfaction
 LEADERSHIP

HEALTHCARE ORGANIZATIONAL
SAFETY-ENABLING SUSTAINING
ORGANIZATIONAL
ELEMENTS SYSTEMS
CULTURE
-HAZARD RECOGNITION & -ORGANIZATIONAL
MITIGATION STRUCTURE

-SKILLS, KNOWLEDGE & -SELECTION, DEVELOPMENT

TRAINING & RETENTION

-- REGULATIONS & -- ALIGNMENT

ACCREDITATIONS
FASILITIES &
TECHNOLOGIES -PERFORMANCE
-POLICIES & PROCEDURES MANAGEMENT

-- PATIENT SAFETY -- REWARD & RECOGNITION

IMPROVEMENT MECHANISM WORKING INTERFACE
SERVICE
PROVIDERS
PATIENTS -EMPLOYEE ENGAGEMENT
SYSTEMS

-MANAGEMENT SYSTEMS

PROCEDURES
SOURCE :BST ANALYSIS
TAKING THE LEAD IN PATIENT SAFETY;
THOMAS R.KRAUSE,Ph.D. and JOHN H. HIDLEY,M.D.
 KESIMPULAN
Patient Safety adalah suatu sistem yang
memerlukan transfomasi budaya

Transformational Leadership menjadi

Pivoting Point untuk menuju ke
budaya Patient Safety

Diperlukan KOMITMENT dan

LEADERSHIP serta LANGKAH NYATA
dari para pimpinan RS
TERIMAKASIH