Lampiran 5

KUESIONER PENGETAHUAN, RISIKO DAN UPAYA PENCEGAHAN COVID 19

BAGI INDIVIDU DI KELUARGA

A. IDENTITAS RESPONDEN

NAMA RESPONDEN :
UMUR :
JENIS KELAMIN :
PENDIDIKAN TERAKHIR :
PEKERJAAN :
ALAMAT LENGKAP :
NO TELP/ HP :

Petunjuk pengisian:
1. Pilihlah ya atau tidak pada kolom yang tersedia sesuai kondisi yang dialami saudara saat ini .
2. Kuesioner ini diisi oleh setiap anggota keluarga dengan mengisi identitas yang tersedia
3. Semua isian harus dilengkapi / diisi

B. PENGETAHUAN TERKAIT COVID 19

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Menurut Bapak/Ibu, siapa saja yang berisiko terinfeksi COVID-19
a. Orang yang tinggal ataubepergian di daerah di mana virus COVID-19
ada.
b. Orang yang dalam 14 hari sebelum muncul gejala melakukan
perjalanan dari negara terjangkit,
c. Anggota keluarga, rekan kerja yang kontak erat dengan orang dengan
covid 19
d. Petugas Kesehatan yang merawat pasien COVID-19.
e. Lanjut usia dan orang-orang dengan kondisi medis yang sudah ada
sebelumnya (seperti diabetes, tekanan darah tinggi dan penyakit
jantung) lebih rentan untuk menjadi sakit parah.
2 Bagaimana sesorang Bisa Terinfeksi COVID-19?
a. Melalui tetesan kecil (droplet) dari hidung atau mulut pada saat batuk
atau bersin.
b. Menyentuh benda yang sudah terkontaminasi dengan droplet tersebut,
lalu orang itu menyentuh mata, hidung atau mulut
3 Berapa Lama Waktu yang Diperlukan sejak Tertular/Terinfeksi hingga
Muncul Gejala COVID-19?

46
 a. Waktu yang diperlukan sejak tertular/terinfeksi hingga muncul gejala
diperkirakan antara 1-14 hari,
b. Lebih dari 14 hari
4 Menurut Bapak/Ibu, Apa saja gejala COVID-19 ?
a. Demam ≥38 °C
b. Batuk kering
c. Sesa knapas
d. Pilek
e. Sakit tenggorokan
f. Nyeri dada
g. Mata merah
h. Kelelahan
i. Diare
j. Nyeri otot
k. Sakit kepala
l. Kehilangan indra penciuman dan perasa
5 Bagaimana Cara mencegah COVID 19?
a. Jaga jarak Anda dengan orang lain minimal 1 meter
b. Memakai masker standar
c. Rajin mencuci tangan,
d. Hindari menyentuh wajah sebelum cucitangan
e. Sering membersihkan permukaan benda yang sering disentuh.

B. TINDAKAN PENCEGAHAN COVID 19

NO PERNYATAAN YA TIDAK
1 Saya sering mencuci tangan pakai sabun dan air mengalir atau hand
sanitizer,
2 Saya mandi atau langsung cuci pakaian setelah dari luar rumah
3 Saya selalu keluar rumah menggunakan masker berstandar
4 Saya menghindari kontak fisik dengan orang yang memiliki gejala,
5 Saya menerapkan etika batuk (menutup mulut dengan lengan),
6 Saya menjaga peningkatan imunitas tubuh dengan asupan vitamin dll,
7 Saya menjaga jarak minimal 1 meter.
8 Saya menyediakan makanan keluarga dengan makanan bergizi,
9 Saya minum yang cukup
10 Saya berolah raga minimal 30 menit sehari,
11 Saya istirahat cukup
12 Saya berjemur di pagi hari.
13 Saya selalu menjaga emosi positif, pikiran positif, spiritual positif.

47
C. RISIKO DAN TINDAKAN PENCEGAHAN COVID 19

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah bapak/ibu/saudara pernah kontak dengan pasien/ keluarga
dengan covid positif
2 Apakah dalam 14 hari terakhir bapak/ibu/saudara baru dating dari
perjalanan keluar negeri atau luar kota?
3 Apakah dalam 7 hari terakhir bapak/ibu/saudara pernah mengalami
demam, batuk, pilek dan sesak nafas?
4 Apakah saat ini saudara termasuk PDP (pasien dalam pengawasan)?
5 Apakah saat ini saudara terkonfirmasi covid 19?
6 Apakah saudara pernah melakukan tes pemeriksaan rapid tes?
7 Apakah saudara pernah melakukan tes pemeriksaan swab test?
8 Apakah saudara pernah dirawat/ isolasi karena terkonfirmasi covid
19?
9 Apakah saudara pernah menunjukkan hasil rapid tes reaktif?
10 Apakah saudara pernah menunjukkan hasil swab test positif
11 Apakah saudara pernah mengalami isolasi mandiri di rumah?
12 Apakah bapak/ibu/saudara pernah mendapat sosislaisasi tentang
pencegahan covid-19 di keluarga?

48