KUESIONER PENELITIAN

I. DATA UMUM
1. No. Responden :
2. Umur :
3. Pendidikan :
4. Pekerjaan :

II. DATA KHUSUS

A. Transmisi Covid 19

No. Pertanyaan Ya Tidak

1 Pernah kontak dengan pasien positif COVID-19 atau
satu ruangan yang sama atau kontak dalam 1 meter
pada 14 hari terakhir
2 Apakah anda pernah berkunjung atau tinggal ke
negara atau daerah endemis covid-19 dalam 14 hari
terakhir
3 Apakah anda mengalami demam (suhu tubuh lebih
dari 38 derajat celcius) atau riwayat demam atau
infeksi saluran pernafasan
4 Apakah anda berada pada beberapa kali dalam
kerumunan tanpa protocol kesehatan
5 Tidak menjalankan protocol kesehatan dalam
bertugas

B. Protokol Kesehataan

No. Pertanyaan Ya Tidak

1 Saat dalam melaksanakan tugas dilapangan membawa
masker cadangan dan menggantinya setiap 4 jam
sekali
2 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir baik
saat di Puskesmas maupun di lapangan sebelum dan
sesudah memegang benda yang kemungkinan
terkontaminasi
3 Menjaga jarak dengan rekan kerja maupun dengan

47
 48

pasien saat melaksanakan tugas

4 Melakukan jabat tangan saat bertemu rekan kerja
maupun tamu serta masyarakat
5 Langsung mandi dan menggantikan pakaian kerja
setelah tiba di rumah
6 Mengkonsumsi asupan gizi dan vitamin C untuk
menjaga imun tubuh
7 Adanya tanda pembatas jarak di area ruang
kerja/ruang meeting (minimal 1 meter)

C. Sikap

No. Pertanyaan Ya Tidak

1 Mencuci tangan menggunakan sabun setelah
memberikan pelayanan

2 Menghindari menyentuh mata, hidung dan mulut

sebelum mencuci tangan

3 Menggunakan masker saat berada di luar rumah

4 Menghindari kontak erat dengan orang yang sakit

5 Menghindari kerumunan

6 Menjaga jarak minimal 1 meter saat berada di luar

rumah

C. Ketersediaan APD

No. Pertanyaan Ya Tidak

1 Apakah puskesmas menyediakan masker medis yang
komprehensif

2 Apakah puskesmas menyediakan sarung tangan medis

yang komprehensif

3 Apakah Puskesmas menyediakan Faceshield yang

 49

komprehensif

4 Apakah puskesmas menyediakan Handsanitizer yang

komprehensif

5 Apakah puskesmas menyediakan penutup kelapa

yang komprehensif