Kuesioner Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)

Tabel Kelengkapan Data Keluarga

No Nama Jenis Umur Hub. Pendidikan Pekerjaan Suku
Anggota Kelamin Dengan
Keluarga KK
(Inisial)

1. PHBS dengan New Normal

 a. Pengetahuan
Petunjuk Pengisian : Berilah tanda ceklis (√) pada salah satu kotak yang tersedia
sesuai dengan kenyataan pengalaman yang dialami saat ini

No Prilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) Bena Salah

r
1. Prilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) adalah semua perilaku yang
dilakukan atas kesadaran sehingga anggota keluarga atau keluarga dapat
menolong dirinya sendiri di bidang kesehatan dan berperan aktif dalam
kegiatan-kegiatan kesehatan dimasyarakat
2. New normal merupakan perubahan perilaku atau kebiasaan untuk tetap
menjalankan aktivitas seperti biasa namun dengan selalu menerapkan
protokol kesehatan di tengah pandemic COVID 19
3. Indikator new normal saat pandemic COVID 19 yaitu tidak menambah
penularan, Memperluas penularan, dan semaksimasal mungkin mengurangi
penularan.
4. Upaya perlindungan yang bisa di lakukan adalah disiplin 3 M, yaitu :
memakai masker, menjaga jarak dan mencuci tangan
5. Ada 6 langkah mencuci tangan yang baik dan benar
6. Sebelum masuk rumah semprotkan disinfektan pada barang-barang (Sepatu,
pakaian, tas, handphone, dll) dan simpan di tempat terpisah.
7. Saat masuk rumah dari aktivas diluar rumah jangan menyentuh anggota
keluarga lainnya dan benda-benda dirumah sebelum mandi dan berganti
pakaian.
8. Sewaktu menggunakan transportasi umum diharapkan membawa
handsanitizer, tidak menyentuh wajah (Mata, hidung dan mulut) dan menjaga
jarak minimal 1 meter dengan penumpang lain.
9. Saat melakukan aktiftas diluar di usahakan untuk membawa bekal dari rumah,
membawa peralatan makan sendiri dan membawa peralatan sholat pribadi.
10 Gunakan masker saat keluar rumah, jangan lupa membawa masker penganti
. dan ganti masker setelah 4–6 jam pemaikaian.
11 Jangan berjabat tangan dengan orang lain, gunakan cara memberi salam yang
. lain tanpa bersentuhan.
12 Terapkan etika batuk dan bersin yang benar, tutup hidung dan mulut dengan
. tisu atau dengan siku lengan.
13 Jika anda dalam kondisi tidak sehat (demam, batuk, pilek, sakit tenggorokan,
atau riwayat kontak dengan ODP/PDP/Pasien konfirmasi COVID 19)
hubungi tenaga medis/Tim gugus tugas COVID 19
 b. Sikap
Petunjuk Pengisian : Berilah tanda ceklis (√) pada salah satu kotak yang tersedia,
jawablah pertanyaan-pertanyaan berikut ini sesuai dengan kenyataan pengalaman
yang dialami saat ini
Keterangan
SS : Sangat Setuju TS : Tidak Setuju
S : Setuju STS : Sangat Tidak Setuju
No Pertanyaan Jawaban
S S TS STS
S
1. Untuk menjalan aktivitas diluar rumah dimasa new normal
selalu menerapkan protokol kesehatan.
2. Sebisa mungkin untuk tidak melakukan aktivitas diluar rumah
kecuali sangat mendesak untuk tidak menambah penularan,
Memperluas penularan, dan semaksimasal mungkin
mengurangi penularan.
3. Memakai masker, mencuci tangan dan menjaga jarak adalah
upaya yang dapat dilakukan untuk melindungi diri dari COVID
19
4. Mencuci tangan yang baik dan benar ada 6 langkah
5. Dengan menyemprotkan disinfektan pada barang-barang
pribadi sebelum masuk rumah bertujuan untuk membunuh
kuman dan bakteri yang tidak terlihat.
6. Saat pulang dari aktivitas diluar tidak kontak langsung dengan
anggota keluarga dan menyentuh barang-barang yang ada
dirumah sebelum mandi dan berganti pakaian
7. Membawa handsanitizer tidak menyentuh wajah, dan menjaga
jarak minimal 1 meter saat menggunakan transfortasi umum.
8. Membawa bekal dan peralatan pribadi (alat makan dan
perlengkapan sholat) supaya terhindar dari penularan COVID
19.
9. Menggunakan masker saat keluar rumah
10 Menghindari berjabat tangan
.
11 menerapkan etika batuk dan bersin yang benar
.
12 Menghubungi tenaga medis atau tim gugus petugas COVID 19
. saat mengalami demam.
c. Perilaku
Petunjuk Pengisian : Berilah tanda ceklis (√) pada salah satu kotak yang tersedia,
jawablah pertanyaan-pertanyaan berikut ini sesuai dengan kenyataan pengalaman
yang dialami saat ini
Keterangan
SL : Selalu KK : Kadang-kadang
SR : Sering TD : Tidak Pernah

No Pertanyaan Jawaban
 S SR KK TD
L
1. Saya melakukan aktivitas diluar rumah dengan menerap
protokol kesehatan.
2. Saya tidak melakukan aktivitas diluar rumah kecuali hal-hal
yang sangat penting.
3. Saya menggunakan masker jika bepergian keluar rumah
4. Saya sering mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir.
5. Saya menjaga jarak 1 meter dengan orang sekitar
6. Saya mencuci tangan dengan dengan 6 langkah
7. Saya menyemprotkan disinfektan pada barang-barang pribadi
sebelum masuk rumah
8. Saya mandi dan menganti pakaian terlebih dahulu sebelum
kontak langsung dengan anggota keluarga dan menyentuh
barang-barang yang ada dirumah
9. Saya membawa handsanitizer saat bepergian
10. Saya membawa bekal dan peralatan pribadi saat keluar
rumah.
11. Saya menghindari berjabat tangan denga orang sekitar
12. saya menerapkan etika yang benar Ketika batuk dan bersin
13. saya dan anggota akan menghubungi tenaga medis atau
petugas COVID ketika mengalami demam

2. PHBS dengan Vaksin

a. Pengetahuan
Petunjuk Pengisian : Berilah tanda ceklis (√) pada salah satu kotak yang tersedia
sesuai dengan kenyataan pengalaman yang dialami saat ini

No Pertanyaan Bena Salah

r
1. Vaksin akan meningkatkan pembentukan kekebalan terhadap penyakit
tertentu pada tubuh seseorang.
2. Vaksin bukanlah obat tetapi vaksin mendorong pembentukan kekebalan
spesifik pada penyakit covid 19 agar terhindar dari penularannya
3. Vaksin bekerja untuk melindungi tubuh dan mengikat virus atau bakteri
pembawa penyakit, mengenali dan tahu cara melawannya.
4. Vaksin tidak hanya bertujuan untuk memutus rantai penularan penyakit dan
menghentikan wabah saja, tetapi dalam jangka panjang untuk mengeliminasi
bahkan mengeradikasi (memusnakan/menghilangkan) penyakit itu sendiri.
5. Vaksin bermanfaat tidak hanya untuk diri sendiri tetapi juga bagi banyak
orang
6. Upaya pelindungan yang bisa dilakukan adalah mendapatkan vaksin
7. Vaksin bertujuan untuk mengurangi transmisi/penularan covid 19
8. Pemberian vaksinasi pada kelompok usia 60 tahun keatas diberikan 2 dosis
dengan interval pemberian 28 hari
9. Anak-anak dan lansia sangat rentan tertular covid 19
10 Hipertensi (Darah Tinggi) dapat divaksinasi kecuali jika tekanan darahnya
. diatas 180/110
11 Kanker dapat tetap diberikan vaksin
12 Ibu menyusui dapat diberikan vaksin
12 Tahapan kelompok prioritas penerima vaksin memiliki 4 tahapan yaitu
. Pertama tenaga kesehatan, Kedua petugas pelayanan publik (TNI, Polri,
Aparat Hukum, Dll), Ketiga masyarakat yang rentan, dan Keempat
masyarakat lainnya

b. Sikap
Petunjuk Pengisian : Berilah tanda ceklis (√) pada salah satu kotak yang tersedia,
jawablah pertanyaan-pertanyaan berikut ini sesuai dengan kenyataan pengalaman
yang dialami saat ini
Keterangan
SS : Sangat Setuju TS : Tidak Setuju
S : Setuju STS : Sangat Tidak Setuju
No Pertanyaan Jawaban
S S TS STS
S
1. Vaksin mendorong pembentukan system kekebalan tubuh
manusia terhadap penyakit COVID 19 agar terhindari
penularannya
2. Melindungi tubuh dan mengikat virus atau bakteri pembawa
penyakit, mengenali dan tahu cara melawannya adalah kerja
vaksin.
3. Vaksin bertujuan untuk memutuskan rantai penularan penyakit
COVID 19
4. Vaksin memiliki banyak manfaat
5. Selalu menggunakan masker dengan baik dan benar agar
terhindar dari penularan covid 19
6. Vaksin adalah upaya yang dapat dilakukan untuk terhindar dari
penularan COVID 19
7. Lansia rentan tertular covid oleh karena pada kelompok 60 th
keatas diberikan vaksin 2 dosis dengan interval pemberian 28
hari.
8. Pasien dengan riwayat Hipertensi (Darah Tinggi) dapat
divaksin kecuali jika tekanan darahnya diatas 180/110
9. Vaksin bertujuan untuk mengurangi angka kesakitan bahkan
kematian akibat covid 19

c. Perilaku
Petunjuk Pengisian : Berilah tanda ceklis (√) pada salah satu kotak yang tersedia
sesuai dengan kenyataan pengalaman yang dialami saat ini
No Vaksinasi Ya Tidak
1. Apakah anda memiliki riwayat hipertensi
2. Apakah anda memiliki riwayat penyakit jantung (gagal jantung/ penyakit
jantung coroner)
3. Apakah ada riwayat alergi
4. Saya sudah divaksin ke 1
5. saya sudah divaksin ke 2
6. Saya ingin divaksin (jika belum)