PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN KOMUNITAS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU

RW 03 KELURAHAN SRENGSENG SAWAH

KUESIONER
PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT PADA TATANAN RUMAH TANGGA
RW 03 KELURAHAN SRENGSENG SAWAH, KECAMATAN JAGAKARSA

Petunjuk Pelaksanaan :
1. Bacalah setiap pertanyaan dengan teliti
2. Pilihlah salah satu jawaban yang dianggap paling sesuai dengan kondisi saudara yang
sebenarnya
3. Terima kasih atas kejujuran dan partisipasi saudara dalam menjawab pertanyaan

I. Identitas Responden
1. Nama Kepala Rumah Tangga :
2. Pekerjaan :
3. Alamat : RT/RW:
4. Kelurahan :

II. Indikator Perilaku Hidup Bersih dan Sehat

Berilah tanda (X) pada jawaban yang saudara anggap sesuai.
 Pertanyaan berikut diisi jika memiliki bayi atau balita dalam satu rumah tangga.
 Usia bayi / balita : .............. bulan/tahun* (*coret yang tidak perlu)
a. Apabila dalam satu tahun terakhir terdapat anggota keluarga yang melakukan
persalinan. Apakah pertolongan persalinan tersebut dilakukan oleh tenaga kesehatan?
1. Ya
2. Tidak
b. Apabila terdapat anggota keluarga yang memilki bayi usia 0-6 bulan.
Apakah bayi tersebut mendapat ASI saja sejak lahir sampai usia 6 bulan (ASI
Eksklusif)?
1. Ya
2. Tidak
c. Terdapat anggota keluarga yang memiliki balita.
Apakah balita tersebut selalu ditimbang setiap bulan (ditimbang di posyandu,
puskesmas, dokter pribadi, dll) dalam satu tahun terakhir?
1. Ya
2. Tidak
(Dapat dilihat pada KMS / buku KIA)
d. Apakah dalam rumah tangga saudara memiliki akses terhadap air bersih dan
menggunakannya untuk kebutuhan sehari-hari ?
(berasal dari air kemasan, ledeng, pompa, sumur /mata air terlindung, penampungan
air hujan)
1. Ya
2. Tidak
e. Apakah setiap anggota rumah tangga selalu mencuci tangan dengan air bersih yang
mengalir dan memakai sabun?
1. Ya
2. Tidak
f. Apakah dalam rumah saudara memiliki jamban leher angsa dengan tangki septik ?
1. Ya
2. Tidak
g. Apakah selalu dilakukan pemberantasan sarang nyamuk di rumah satu kali
seminggu ?
1. Ya
2. Tidak
h. Apakah keluarga makan dengan menu gizi seimbang ( makanan pokok, lauk pauk,
sayur, buah dan air putih ) ?
1. Ya
2. Tidak
i. Apakah setiap anggota keluarga (10 tahun ke atas) dalam 1 minggu terakhir
melakukan aktivitas fisik (sedang maupun berat) minimal 30 menit setiap hari ?
Contohnya: olah raga, pekerjaan rumah tangga, mencuci mobil, dsb)
1. Ya
1
 2. Tidak
j. Apakah setiap anggota rumah tangga (usia 10 tahun ke atas) tidak ada yang merokok
di dalam rumah selama 1 bulan terakhir ?
1. Ya, ( tidak ada anggota keluarga yang merokok dalam rumah)
2. Tidak, (terdapat anggota keluarga yang merokok dalam rumah)
 KUESIONER
PENGETAHUAN, SIKAP DAN PERILAKU MASYARAKAT TENTANG PHBS DAN
PENYAKIT

A. Data keluarga
1. Nama kepala keluarga ( KK ) :
2. Usia :
3. Pekerjaan :
4. Pendidikan terakhir :
5. Suku :
6. Agama :
7. Alamat :
8. Jumlah anggota keluarga :
9. Pendapatan rata – rata perbulan :
a. Kurang dari 800.000
b. 800.000 – 1.500.000
c. 1.500.000 - 2.000.000
d. Diatas 2.000.000

B. Pengetahuan Tentang Mencuci Tangan

Berilah tanda silang (x) pada salah satu pilihan yang Anda anggap benar
1. Mencuci tangan adalah membersihkan tangan dan jari-jari menggunakan air mengalir dan
sabun
a. Ya
b. Tidak
2. Mencuci tangan dengan bersih dapat mencegah penyakit dan memutus penyebaran kuman
a. Ya
b. Tidak
3. Mengusapkan antiseptic (seperti antis, detol) pada tanagan dan jari, merupakan bagian dari
cuci tangan.
a. Ya
b. Tidak
4. Sebelum dan sesudah makan diperlukan mencuci tangan pakai sabun
a. Ya
b. Tidak
5. Mencuci tangan pakai sabun diperlukan setelah kita bermain/berolahraga
a. Ya
b. Tidak
6. Waktu yang tepat untuk mencuci tangan pakai sabun adalah setelah buang sampah
a. Ya
b. Tidak
7. Mencuci tangan pakai sabun diperlukan setelah menyentuh hewan/unggas termasuk hewan
peliharaan
a. Ya
b. Tidak
8. Apabila tidak mencuci tangan pakai sabun dapat menyebabkan diare (mencret).
a. Ya
b. Tidak
9. Apabila tidak mencuci tangan pakai sabun dapat menyebabkan cacingan.
a. Ya
b. Tidak
10. Setelah mencuci tangan kita perlu mengeringkan tangan dengan kain lap kering/tisu
a. Ya
b. Tidak

C. Pengetahuan tentang Penyakit TBC

Beri tanda ceklist (√) pada pernyataan ini
No Pernyataan Benar Salah
1 Tuberkulosis (TBC) adalah suatu penyakit infeksi yang
disebabkan oleh bakteri Mikrobakterium tuberkulosa.
2 Satu penderita TBC dapat menularkan minimal ke sepuluh
orang disekitarnya
3 Gejala yang dirasakan penderita TBC adalah batuk lebih dari
3 minggu, demam dan disertai keringat malam hari tanpa
beraktifitas.
4 Nyeri dada, sesak nafas dan batuk berdarah adalah gejala yang
dirasakan penderita tuberkulosis paru
5 Badan lemah, tidak nafsu makan, berat badan turun dan rasa
kurang enak badan bukan merupakan gejala-gejala dari
tuberkulosis paru.
6 Penyakit ini tidak dapat ditularkan melalui percikan
dahak/droplet penderita tuberkulosis paru
7 Minum obat dengan teratur bukan termasuk kedalam
pencegahan penularan penyakit tuberkulosis paru
8 Menutup mulut pada waktu batuk dan bersin termasuk dalam
pencegahan tuberkulosis paru.
9 Pencegahan penyakit tuberkulosis paru dengan cara tidak
meludah sembarang tempat.
10 Meningkatkan daya tahan tubuh dengan makan makanan yang
bergizi termasuk kedalam pencegahan penyakit tuberkulosis
paru.

Keterangan :
Jika skore : 8-10 = pengetahuan kesehatan masyarakat bagus
6 – 8 = pengetahuan kesehatan masyarakat cukup
< = pengetahuan kesehatan masyarakat kurang
D. Sikap Masyarakat tentang Kesehatan mengenai TBC
Petunjuk :
Berilah tanda cek list (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan pendapat saudara
STS = Sangat Tidak Setuju TS = Tidak Setuju
S = Setuju SS = Sangat Setuju
KS = Kurang Setuju

Bagaimana sikap saudara terhadap pernyataan dibawah ini ?

No. Pernyataan STS TS KS S SS

1. Setiap membuang dahak disembarang tempat
2. Merokok didalam rumah
3. Membuka jendela rumah saat pagi hari
4. Menutup mulut saat bersin dan batuk
5. TBC dapat menular

E. Perilaku Masyarakat mengenai TBC

No. Pernyataan STS TS KS S SS
1. Minum obat TBC selama 6 bulan
2. Pergi ke puskesmas jika obat habis
3. Membuka jendela rumah saat pagi hari
4. Menutup mulut saat bersin dan batuk
5. Jika ada keluarga yang terkena tbc dibawa ke
puskesmas

F. Pengetahuan Masyarakat tentang Penyakit Asam Urat

Berilah tanda silang yang sesuai dengan keadaan anda saat ini:
1. Apakah anda saat ini mengalami nyeri atau kaku pada daerah pinggang bawah?
a. Ya
b. Tidak
2. Sudah berapa lama anda merasakan nyeri atau kaku seperti ini?
a. 1- 4 hari
b. 4 hari – 3 minggu
c. 3 minggu – 3 bulan
d. 3 bulan – 1 tahun
e. Lebih dari 1 tahun
3. Pengobatan apa yang telah dilakukan?
a. Minum obat penghilang rasa nyeri
b. Didiamkan/ tidak diobati
c. Fisioterapi
d. Operasi
e. Lain-lain:……
4. Pada saat gerakan apa nyeri atau kaku tersebut timbul?
a. Membungkuk
b. Menegadahkan punggung
c. Pinggang dimiringkan ke kanan atau kiri
d. Pinggang diputar ke kanan atau kiri
5. Bagaimana rasa nyeri yang anda rasakan:
a. Nyeri tajam
b. Pegal/linu
c. Nyeri seperti terbakar
d. Hilang rasa (baal)
e. Kesemutan
f. Lain-lain, seperti…..
G. Pengetahuan Mengenai Penyakit Gula Darah
No. Pernyataan Benar Salah
1. Penyakit gula darah adalah kenaikan kadar gula dalam darah
diatas normal
2. Penyakit gula darah dipengaruhi oleh gaya hidup seperti pola
makan yang tidak sehat
3. Tanda dan gejala penyakit gula adalah sering buang air kecil di
malam hari dan sering lapar pada malam hari
4. Pencegahan penyakit gula dapat dicegah dengan makanan sehat
dan seimbang
5. Penyakit gula beresiko pada orang-orang dewasa maupun anak-
anak

H. Sikap Mengenai Penyakit Gula Darah

No. Pernyataan STS TS S SS
1. Saya selalu menggunakan sandal ketika berada didalam
dan diluar rumah
2. Saya makan sering tapi sedikit
3. Saya harus menjaga makan saya supaya kadar gula dalam
darah saya normal
4. Saya harus menghindari makanan manis dan berlemak
5. Saya harus menjaga kadar gula darah saya dengan
olahraga teratur selama 30 menit

I. Perilaku Mengenai Kadar Gula Dalam Darah

No. Pertanyaan STS TS S SS
1. Saya selalu mengkonsumsi makanan yang manis-manis
2. Saya tidak pernah mengecek gula darah
3. Saya tidak pernah berolah raga
Pengetahuan Mengenai Penyakit Hipertensi
No. Pernyataan Benar Salah
1. Gejala darah tinggi yaitu pusing, nyeri kaku, dan telinga
berdenging
2. Komplikasi darah tinggi yaitu stroke (serangan otak)
3. Stress dapat menimbulkan darah tinggi
4. Darah tinggi merupakan penyakit keturunan
5. Merokok dan minum kopi dapat menyebabkan darah tinggi
6. Olahraga secara teratur dapat menurunkan tekanan darah
7. Darah tinggi adalah penyakit akibat kurang gizi
8.
9.
10.

J. Sikap Mengenai Perilaku Darah Tinggi

No. Pernyataan STS TS S SS
1. Saya harus menghindari makanan yang asin dan berlemak
2. Saya harus menjaga berat badan dengan diet
3. Jika punya banyak masalah saya lebih suka untuk
menyimpannya sendiri
4. Saya tidak merokok dan minum kopi agar tekanan darah
saya tetap normal

K. Perilaku Mengenai Penyakit Darah Tinggi

No. Pernyataan STS TS S SS
1. Untuk mencegah darah tinggi perlu mengurangi
kebiasaan merokok dan minum kopi
2. Saya harus olah raga minimal 30 menit sehari untuk
mencegah darah tinggi
3. Bila saya merasakan pusing, dan nyeri tekuk maka saya
harus segera berobat ke puskesmas
4. Saya selalu berbagi permasalahan yang dirasakan untuk
mengurangi stress
5. Saya selalu mengurangi makanan yang berlemak dan asin
yang tinggi untuk mencegah darah tingginya
6. Orang yang gemuk harus mengurangi berat badan untuk
mencegah darah tinggi