PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS AIK MUAL
Jl. Praya- Mantang KM 06 Desa Aikmual Kec. Praya. Loteng NTB Kode Post 83511

KUESIONER SURVEI MAWAS DIRI TAHUN 2022

A. IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden :
Alamat :
Tanggal Wawancara :

B. DATA KELUARGA
1. Nama KK :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin : L/P
4. Pendidikan :
5. Pekerjaan :
6. Anggota Keluarga :

No Nama Status dlm Klrg L/P Umur Pendidikan

1
2
3
4
5

7. Jumlah penghasilan per bulan : Rp. .............................

a. Kurang dari 750.000
b. 750.000 – 1.500.000
c. lebih 1.500.000
8. Adakah kegiatan dusun yang rutin dilakukan : .........................................

C. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya ?
a. Tenaga kesehatan (mantri, dokter, bidan desa, puskesmas, rumah sakit)
b. Tradisional (dukut atau alternatif)
c. Diobatin sendiri
d. Lain-lain, sebutkan ............................
2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu, polindes,
praktik swasta) yang ada?
a. kurang dari 1 km
b. 1-5 km
c. 6-10 km
d. > 10 km
3. Ada sarana transportasi yang ada gunakan ?
a. Jalan kaki
b. Kendaraan pribadi (sepeda, sepeda motor, mobil)
c. Angkutan umum

1 | Survei Mawas Diri | Promkes | UPT BLUD Puskesmas Aikmual | 2022

 4. Apakah keluarga Anda adalah peserta?
a. BPJS/KIS
b. Asuransi Swasta
c. tidak ikut sama sekali
D. KESEHATAN IBU DAN ANAK,KB GIZI DAN IMUNISASI
1. Apakah di keluarga anda mempunyai balita atau ibu hamil?
a. Ya Lanjut ke No.2
b. Tidak Lanjut Ke No 13
2. Bila mempunyai ibu hamil di mana rencana tempat melahirkan
a. Rumah Sakit
b. Bidan
c. Dukun
d. Rumah sendiri
3. Siapakah rencana penolong Persalinan.?
a. Dokter
b. Bidan
c. Dukun
d. sendiri/ keluarga

Khusus pertanyaan no 4-13 berlaku untuk keluaga yang memiliki anak usia < 5 tahun

4. Pada Kehamilan terakhir,apakan ibu melakukan pemeriksaan minimal 4 kali ? Bagi keluarga
yang mempunyai bayi
a. Ya
b. Tidak
5. pada kehamilan terkahir , apakah ibu mengalami gangguan kehamilan? Bagi keluarga yg
mempunyai bayi maupun ibu hamil
a. Ya
b. Tidak
6. Di keluarga anda apakah pernah terjadi kematian ?
1. Bayi
a. Ya
b. Tidak
2. Balita
a. Ya
b. Tidak
3. Ibu Hamil
a. Ya
b. Tidak
4. Ibu Melahirkan
a. Ya
b. Tidak
7. Di keluarga anda apakah pernah terlahir bayi BBLR(< 2500 gr)cukup umur kehamilan? (thn
2018-2019)
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah anak terakhir anda memperoleh imunisasi lengkap?(bagi keluarga yang mempunyai
bayi<10 bulan)

7.

a. ya
 b. tidak

8.

a. ya
b. tidak

9.
Apakah anak terakhir anda memperoleh imunisasi? Bagi keluarga yg mempunyai bayi usia <10 bulan
a. ya
b. tidak

10 Apakah balita anda selalu ditimbang(minimal 8 kali per tahun)di posyandu(keluarga yg mempunyai
. balita)?
a. ya
b. tidak

11 apakah di keluarga anda ada balita dengan st.Gizi kurang?bgm/Buruk?

. a. ya
b. tidak

12
Apakah balita Anda diberikan ASI Eksklusif selama 6 bulan(hanya diberikasn ASI saja)?
.
a. ya
b. tidak
13
. Apakah anda atau pasangan anda menggunakan alat kontrasepsi?
a. ya
b. tidak

14
. Apakah keluraga Anda terbiasa untuk sarapan pagi(makan dibawah jam 9)
a. ya
b. tidak

15
. Apakah keluarga anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan/menu seimbang?(makanan
pokok,sayur,buah dan lauk pauk)
a. ya
b. tidak

16 Apakah keluarga anda selalu menggunakan garam beryodium?

a. ya
b. tidak
Bagaimana anda menyimpan garam beryodium..?
17
. a. Wadah terbuka
b. Wadah tertutup

C. SURVAILENS
1. Dalam 3 bulan terakhir ,apakah ada anggota keluarga yang sakit?(batuk, filek,panas)
a. ya
b. tidak
Diare: Gejala BAB cair > 3 kali/hari
2. a. ya
b. tidak

3. Hipertensi (Darah Tinggi) : Gejala : pusing, Tekanan lebih dari 120/80 mm Hg

a. ya
b. tidak

4. Demam berdarah, Gejala: Demam tinggi mendadak di serta bintik-bintik merah pada kulit, mimisan
a. ya
b. tidak

TBC (Flek Faru),batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari
5.
a. ya
b. tidak

6. Demam Tifus.Gejala: panas disertai nyeri perut

a. ya
b. tidak
Gatal- gatal
7. a. ya
b. tidak
Campak (Edeh)
8. a. ya
b. tidak

9. Hepatitis (Sakit Kuning),Gejala : Nyeri perut disertai warna kuning pada mata,kencing seperti air teh
a. ya
b. tidak
Varicella (Cacar Air )
10
a. ya
.
b. tidak

11 Diabetes Mellitus (Penyakit Gula),Gejala: Banyak minum, cepat lapar,sering kencing,GDS tinggi lebih
. dari 120Mg/dl
a. ya
b. tidak
Pneumoni (Balita)
12 Gejala : sesak napas,Panas, Batuk
. a. ya
b. tidak

D. RUMAH DAN LINGKUNGAN

Berapakah luas rumah keluarga yang ditempati ? (9 m2/jiwa)......m2

1.
a. Ya,memenuhi syarat
b. Tidak, memenuhi syarat
 Pembuangan kotoran(jamban keluarga): syarat kondisidinding,lantai,pencahayaan,jarak peresapan
2. dg air bersih minimal 10 meter,ketersediaan air bersih,jamban leher angsa,dan memiliki septi
tank/cubluk
a. ada sarana memenuhi syarat

b. Ada sarana tidak memenuhi syarat

c. Tidak ada sarana

Penyediaan air bersih, mengambil dari sumur yang jawaban boleh lebih dari satu
3.
a. Sumur
b. PDAM
c. Sungai
d. Lainnya

Kualitas air bersih yang dipakai sehari-hari jawaban boleh lebih dari satu
4.
a. Tidak berasa,tidak berbau,tdk berwarna jernih

b. Tidak berasa, berbau dan atau keruh

c. Lainnya
Kamar mandi yang di pakai keluarga
5. a. Ada,didalam rumah
b. Ada,diluar rumah
c. tidak ada sarana
Jenis Kamar Mandi
6. a. Terbuka
b. Tertutup
Lantai Kamar Mandi
a. Tanah
7. b. Semen
c. Ubin/Keramik
d. Lainnya
Pembuangan Limbah Kamar mandi :
a. Tergenang dipekarangan
b. Kesawah atau kebun
8. c. Ke selokan/sungai

d. Dibuatkan sarana pembuangan khusus /SPAL

e. Lainnya(numpang,dll)

Pembuangan Sampah Rumah tangga :

9. a. Tersedia tempat pembuangan sampah tertutup

b. Tersedia tempat pembuangan sampah yg tidak tertutup

c. Tidak tersedia
10 Pembuangan sampah pekarangan
.
 a. Tersedia
b. TidakTersedia
Pembuangan Air Limbah Dapur

11
. a tersedia sarana yg cukup sehinga tidak ada genangan air/SPAL

b. tidak Tersedia sarana atau dibuang secara terbuka

Jendela

12 a. Ada diseluruh jenis ruang kamar/ dan cukup

.
b. Ada, hanya pada sebagian ruang /kamar
c. Tidak ada
Ventilasi

a. Ada jendela ,ada lubangangin/ ventilasi

13
.
b. Ada jendela ,tidak ada lubang angin/ventilasi

c. Tidak da jendela ,tidak ada lubang angin/ventilasi

Lantai Rumah
a. tanah pada seluruh ruang/kamar

b. plester/semen pada sebagian ruang/kamar,sebagian tanah

14
. c. plester/semen pada seluruh ruangan

d. ubin/keramik pada sebagian ruang/kamar

e. ubin/keramik pada seluruh ruangan

f. Lainnya

Apakah keluarga selalu mengunakan alas kaki di rumah

15
.
a. Ya
b. Tidak
Ruang Tidur
16 a. Terang dan tidak lembab
. b. Ada,tdk terang dan lembab
c. tidak ada ruang tidur
Atap Rumah
17
a. Seng/genting
.
b. Asbes
Langit-langit Rumah (mayoritas Ruangan)

18 a. Asbes
. b. Triplex
c. Anyaman Bambu
d. Tanpa Langit-langit
Kandang Ternak
19 a. Terpisah dari Rumah
. b. Menempel/Menjadi satu
c. Tidak punya kandang
Jenis hewan ternak di Rumah
20
a. Unggas
.
b. Hewan berkaki empat
 c. Ikan
d. Lainnya(tidak memelihara)

21 Apakah mempunyai TOGA(tanaman Obat Keluarga) seperti jahe,kunyit, kencur,dll,atau P2K seperti
. betadin,remason,minyak kayu putih,obat gosok, dll
a. Ya,minimal 3 jenis
b. Ya,kurang dari 3 Jenis
c. Tidak ada

22
Apakah anda minum jamu untuk menjaga kebugaran/kesehatan tubuh sehari hari
.

a. Ya
b. Tidak

Aapakah anda memanfaatkan jamu Tradisional untuk menyembuhkan sakit seperti,flu,masuk

angin,batuk, dll
23

a. Ya
b. Tidak pernah

E. PRILAKU ANGGOTA KELUARGA

Apakah ada anggota keluarga yang merokok?
1.
a. Ya
b. Tidak

Apakah anggota keluarga anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan..?
2.
a. Ya
b. Tidak

Apakah anggota keluarga anda terbiasa menggosok gigi minimal 2 kali sehari
3.
a. Ya
b. Tidak

Apakah ada anggota keluarga anda yang minum miras/narkoba...?

4.
a. Ya
b. Tidak

Apakah anggota keluarga anda melakukan PSN (pemberantasan sarang nyamuk minimal 1 minggu
5.
sekali)

a. Ya
b. Tidak

Aapakah anggota keluarga anda terbiasa mandi 2 kali sehari..?

6.
a. Ya
b. Tidak

Aapakah anggota keluarga anda terbiasa minum dengan air yang dimasak lebih dahulu..?
7.

a. Ya
 b. Tidak

Apakah anggota keluarga anda biasa buang air besar (BAB) di jamban..?
8.
a. Ya
b. Tidak

Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun setelah BAB..?
9.
a. Ya
b. Tidak

Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya..?

10
.
a. Ya
b. Tidak

Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari

11
. a. Ya
b. Tidak

Apakah bahan makanan sebelum dimasak di cuci dahulu.?

12
. a. Ya
b. Tidak

13

Apakah keluraga anda bisa melakukan aktivitas fisik/olahraga minimal 30 menit tiap hari
a. Ya
b. Tidak

Apakah keluarga anda rutim membersihkan rumah/menyapu tipa hari..?

14
.
a. Ya
b. Tidak

Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari minimal setengah hari..?
15
.
a. Ya
b. Tidak

Apakah sampah yang anda buang sudah dipilah sesuai jenisnya (organuk,anorganik,sampah lainnya)
16
.
a. Ya, sudah
b. Belum

E. EKONOMI

Berapakah rata-rata penghasilan seluruh angota keluarga dalam satu bulan

1.
a. < 800 per bulan
b. 800 per bulan
c. > 800 per bulan
2. Berapak rata-rata pengeluaran seluruh anggota keluarga dalam satu bulan
a. < 1 Juta Per bulan
b. 1 - 2 Juta Per bulan
c. > 2 Juta per bulan

Apakah penghasilan keluarga saat ini telah mencukupi kebutuhan keluarga.?

3.
a. Ya
b. Tidak

Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya kesdehatan..?

4.
a. Ya
b. Tidak

Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya pendidikan .?

5.
a. Ya
b. Tidak

6. Aapakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk kegiatan rekreasi.?

a. Ya
b. Tidak

G. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

Aapakah menurut keluarga lingkungan tempat tinggal sudah terasa aman..?

1.
a. Ya
b. Tidak

Jika keluarga/anggota keluarga ingin melakukan kegiatan diluar kota mataram,alat transportasi
apakah yang digunakan..?

2.
a. Sepeda kayuh
b. Sepeda motor
c. Mobil
d. Lainnya

H KESEHATAN REMAJA

Apakah kebiasaan remaja untuk menggunakan waktu Senggang

1.
a.Tidak melakukan aktifita
b. Hal positif(olahraga,Rohani)
c. Lainnya
 Apakah remaja sudah mendapatkan pendidikan kesehatan oleh petugas kesehatan ttg narkobadan
sex bebas..?
2.

a. Pernah
b. Tidak

Apakah terdapat masalah reproduksi pada remaja

3.
a. Ya
b. Tidak

Apakah sikap remaja bila menghadapi masalah

a. Berbicara dengan orang tua

b. Berbicara ke teman
4.
c. Diam saja
d. Mengalihkan ke prilaku
e. Negatif( mabuk, merokok )
f. Lainnya

Apakah remaja pernah mendapatkan penyuluhan kesehatan oleh petugas kesehatan dalam 6 bulan
terakhir
5.

a. Pernah
b. Tidak

Apakah terdapat organisasi remaja di tempat anda..?

6.
a. Ya
b. Tidak

Apakah organisasi remaja di tempat anda masih aktif..?

7.
a. Ya
b. Tidak

I. KESEHATAN LANSIA

Apakah terdapat posyandu Lansia di tempat Anda..?

1.
a. Ada
b.Tidak

Apakah Lansia memanfaatkan posyandu Lansia..?

2.
a. Ya
b. Tidak

Apakah penyakit yang pernah dialami oleh lansia..?

3. a. Rematik
b. Darah Tinggi (Hipertensi)
c. TBC
d. Lainnya
Masalah kesehatan yang mungkin di keluhkan : Gejala
4.