PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANEMBO
Alamat : Desa Manembo Jaga III Kec. Langowan Selatan Kab. Minahasa SULUT. 95694
Email : puskesmasmanembo@gmail.com

KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

Tahun 2023

I. IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden : ……………………..
Alamat : ……………………..
Tanggal Wawancara : ……………………..
II. DATA KELUARGA
1. Nama KK : ……………………..
2. Umur : ……………………..
3. Jenis Kelamin : ……………………..
4. Agama : ……………………..
5. Pendidikan : ……………………..
6. Pekerjaan : ……………………..
7. Anggota Keluarga : ……………………..
8. Jumlah Penghasilan Per bulan : Rp
9. Apakah penerima BLT : 1. Ya 2. Tidak
10. Jika Tidak , Apakah Mempunyai BPJS
Mandiri : 1. Ya 2. Tidak

A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, dimana berobatnya?
a. Tenaga Kesehatan
b. Tradisonal (dukun atau alternative)
c. Diobati sendiri
d. Lain-lain, sebutkan : …………………………….
2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas Kesehatan ( Puskesmas, Pustu, Polindes, Praktek
Swasta ) yang ada?
a. Kurang 1 km c. 6-10 km
b. 1-5 km d. >10 km
3. Apa Sarana transportasi yang anda gunakan ?
a. Jalan Kaki b. Kendaraan Pribadi
c. Angkutan Umum
4. Apakah keluarga Anda adalah peserta :
a. Jamkesmas : 1. Ya 2. Tidak
b. Iuran Dana Sehat : 1. Ya 2. Tidak
c. Akses/Asuransi Lain : 1. Ya 2. Tidak
d. Tidak Mengikuti sama sekali

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

1. Apakah di keluarga ANda mempunyai Balita atau Ibu Hamil ?
a. Ya Lanjut ke No. 2
b. Tidak Lanjut ke No. 14
2. Bila mempunyai Ibu Hamil dimana rencana tempat melahirkan ?
 a. Rumah Sakit c. Dukun
b. Bidan d. Rumah Sendiri
3. Siapakah rencana penolong persalinanannya?
a. Dokter c. Bidan
b. Dukun d. Sendiri/ Keluarga

KHUSUS pertanyaan No 4-13 berlaku untuk Tahun 2019

4. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali ? Bagi keluarga
yang mempunyai bayi
a. Ya
b. Tidak, alasan : ………………………………...
5. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu mengalami gangguan kehamilan ? Bagi keluarga yang mempunyai
bayi maupun Ibu hamil
a. Ya, Sebutkan : ………………………………...
b. Tidak
6. Siapakah yang menolong persalinan anak teakhir Anda ? Bagi yang mempunyai bayi
a. Tenaga Kesehatan b. Dukun
c. Lain-lain, sebutkan : …………………………...
7. Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian? ( Tahun 2017=2018)
a. Bayi : 1. Ya, Penyebabnya……………………
2. Tidak
b. Balita : 1. Ya, Penyebabnya……………………
2. Tidak
c. Ibu Hamil : 1. Ya, Penyebabnya………………
2. Tidak
d. Ibu Melahirkan : 1. Ya, Penyebabnya…………
2. Tidak
8. Dikeluarkan Anda, apakah pernah terlahir bayi BBLR ( Berat Badan Lahir Rendah <2500 gram)
cukup umur? (Tahun 2009-2010)
a. Ya b. Tidak
9. Apakah anak terakhir Anda mmperoleh imunisasi lengkap ? bagi keluarga yang mempunyai Bayi usia
>10 Bulan
a. Ya b. Tidak
10. Apakah Anak terakhir Anda memperoleh imunisasi lengkap ? bagi keluarga yang mempunyai Bayi usia
,<10 Bulan
a. Ya b. Tidak, Alasan :………………
11. Apakah balita Anda selalu ditimbang ( minimal 8 kali per tahun) di posyandu (Keluarga Yang
Mempunyai Balita)
a. Ya b. Tidak, Alasan : ……………..
12. Apakah dalam keluarga Anda ada Balita dengan status gizi kurang/BGM/Buruk? (Lihat dalam KMS)
a. Ya, Apa Tindakan yang Anda lakukan : ………
b. Tidak
13. Apakah Bayi Anda diberikan Asi Eksklusif (hanya diberikan ASI saja) ? (Bagi Keluarga yang memiliki
Bayi usia 0-12 Bulan)
a. Ya b. Tidak, Alasan : ……………...
14. Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi :
a. Ya, Sebutkan : …………………………………
Alasan :………………………………………...
b. Tidak,Alasan : …………………………………
15.Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk Sarapan Pagi? Makan dibawah jam 9 Pagi)
a. Ya b. Tidak, Alasan : ……………..
16. Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan/ menu seimbang ?( makanan 4
sehat 5 sempurna : Nasi, Sayur, Ikan, Telur, Tempe Tahu da Susu)
a. Ya b. Tidak, Alasan : ……………..
17. Apakah Anda selalu menggunakan garam berlodium?
a. Ya b. Tidak, Alasan : ……………..
18. Bagaimana Anda menyimpan garam berlodium ?
a. Wadah Terbuka b. Wadah Tertutup

C. SURVEILANS (NO 1-12)

Dalam 3 Bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit? :
1.Batuk,Pilek
a. Ya,Sebutkan Penderitanya : ……………………
Umur : ………tahun
b. Tidak
2.Diare”Gejala : BAB cair > 3 kali/hari”?
a. Ya, Sebutkan Penderitanya : ………………….
Umur : ………tahun
b. Tidak
3.Malaria “Gejala : Demam disertai menggigil”
a. Ya, Sebutkan Penderitanya : …………………..
Umur : ………tahun
b. Tidak
4.Demam Berdarah
Gejala : Demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah pada kulit, mimisan
a. Ya, Sebutkan Penderitanya : …………………..
Umur : ………tahun
b. Tidak
5.TBC (Flek Paru )
Gejala : Batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari.
a. Ya, Sebutkan Penderitanya : ………………….
Umur : ………tahun
b. Tidak
6.Demam Tifus, Gejala : Panas disertai nyeri perut
a. Ya, Sebutkan penderitanya : ………………….
Umur : ………tahun
b. Tidak
7.Gatal-gatal
a. Ya, Sebutkan Penderitanya : ………………….
Umur : ………tahun
b. Tidak
8.Campak
a. Ya, Sebutkan Penderitanya : ………………….
Umur : ………tahun
b. Tidak
9.Hepatitis, Gejal : nyeri perut, disertai warna kuning pada mata, kencing seperti air teh

a. Ya, Sebutkan Penderitanya : …………………..

Umur : ………tahun
b. Tidak
10. Varicella ( Cacar Air)
a. Ya, Sebutkan Penderitanya : …………………
Umur : ………tahun
b. Tidak
11. Flu Burung, Gejala : Demam tinggi disertai sesak nafas dengan riwayat kontak dengan unggas yang
mati mendadak atau unggas yang positif flu burung
a. Ya, Sebutkan Penderitanya :…………………
Umur : ………tahun
b. Tidak
12. Pneumoni ( Balita ), Gejala : sesak nafas, panas, batuk
a. Ya, Sebutkan penderitanya :…………………
Umur : ………tahun
 b.Tidak

D.RUMAH DAN LINGKUNGAN

1.Pembuangan Kotoran ( Jamban Keluarga) Syarat :
Kondisi dinding, lantai, pencahayaan, jarak perepasan dengan sumber air bersih minimal 10 meter,
ketersedian air bersih, gula banyak (Jamban leher angsa) dan memiliki septi tank
a. Ada saran, memenuhi syarat
b. Ada saran, tidak memenuhi syarat
c. Tidak ada sarana, alasan : ……………………
2.Penyediaan Air bersih, mengambil dari sumber
Yang : ( jawaban bias lebih dari satu )
a. Sumur b. PDAM c. Sungai
d. Lainnya, sebutkan……………………………...
3.Kualitas Air Besrsih yang dipakai sehari-hari : (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Tidak berasa, tidak berbau
b. Tidak berwarna (jernih)
c. Tidak berasa, berbau dan keruh
d. Lainnya, sebutkan…………………………….
4.Kamar mandi yang dipakai keluarga
a. Ada, didalam rumah
b. Ada, diluar rumah
c. Tidak ada, alasan……………………………..
5.Jenis Kamar Mandi:
a.Terbuka b. Tertutup
6.Lantai Kamar Mandi :
a.Tanah b. Semen c. Ubin/Keramik
d.Lainnya, sebutkan……………………………..
7.Pembungan Limbah kamar mandi
a.Tergenang di pekarangan
b.Ke sawah atau kebun
c.Ke selokan/Sungai
d.Dibuatkan saran pembungan khusus (SPAL)
e.Lainnya, sebutkan…………………………….
8. Pembungan Sampah Rumah Tangga:
a.Tersedia tempat pembungan sampah yang tertutup
b.Tersedia tempat pembungan sampah yang tidak tertutup
c.Tidak tersedia, alasan ………………………….
8.Pembungan sampah pekarangan :
a.Tersedia
b.Tidak tersedia, alasan…………………………..
9.Pembungan air limbah dapur :
a.Tersedia sarana yang tertutup dan mengalir sehingga tidak ada genangan air/ SPAL
b. Tidak tersedia sarana atau dibuang secara terbuka,alasan…………………………………..
10.Jendela :
a. Ada di seluruh jenis ruang/ kamar dan cukup
b. Ada, hanya pada sebagian ruang/ kamar
c. Tidak Ada, alasan………………………………
11.Ventilasi
a. Ada jendela, ada lubang angina/ ventilasi
b. Ada jendela, tidak ada lubang angina/ ventilasi
c. Tidak ada jendela,tidak ada lubang angin/ventilasi, alasan…………………………..
12.Lantai Rumah :
a. Tanah pada seluruh ruang/kamar
b. Plester/semen pada sebagian ruang/kamar, sebagian tanah
c. Plester/Semen pada seluruh ruangan
d. Ubin/Keramik pada sebagian ruang/kamar
 e. Ubin/Keramik pada seluruh ruangan
f. Lainnya, sebutkan………………………………
13. Ruang Tidur
a.Terang dan tidak gelap
b.Ada, Tidak Terang dan lembab
c.Tidak ada ruang tidur, alasan…………………..
14.Atap Rumah
a. Seng/Genting
b. Anyaman ijuk atau daun kelapa
15.Langit-langit rumah : (mayoritas ruangan)
a. Asbes b. Triplex c. Anyaman Bambu
d. Tanpa langit-langit
16.Kandang Ternak
a. Terpisah dari rumah
b. Menempel/ menjadi satu dengan rumah
c. Tidal punya kandang, alasan……………………
17.Jenis Hewan Ternak :
a. Unggas
b. Hewan berkaki empat : Kambing,Sapi,Kuda, Kerbau
c. Ikan
d. Lainnya, sebutkan……………………………….
18.Apakah mempunyai TOGA ( Tanaman Obat keluarga seperti : Jahe, Kunyit, Kencur, dll) atau
P3K( Betadin, Remason, Minyak Kayu Putih , Obat Gosok,dll)
a. Ya,minimal 3 jenis b. Ya,Kurang dari 3 Jenis
19.Kepadatan Hunian :
a. Padat (<8 m 2 per orang)
b. Cukup(9 m 2 per orang)
c. Tidak Padat (≥10m 2 per orang)

E.PERILAKU ANGGOTA KELUARGA

1. Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok ?

a. Ya b. Tidak
2.Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan ?
a. Ya
b. Tidak, alasan.....................................................
3.Apakah anggota keluarga Anda terbiasa menggosok gigi minimal 2 kali sehari ?
a. Ya
b. Tidak, alasan.....................................................
4.Apakah ada anggota keluarga Anda yang minum
minum Miras/Narkoba ?
5.Apakah anggota keluarga Anda melakukan PNS (Pemberantasan Sarang Nyamuk ) minimal 1 minggu sekali
a. Ya b. Tidak, alasan...........................
6.Apakah Keluarga Anda terbiasa mandi 2 kali sehari ?
a. Ya b. Tidak, alasan...........................
7. Apakah keluarga Anda bisa minum dengan air yang dimasak terlebih dahulu
a. Ya b. Tidak, alasan...........................
8. Apakah keluarga Anda biasa Buang Air Besar di jamban?
a. Ya b. Tidak, alasan............................
9. Apakah keluarga Anda biasa cuci tangan dengan sabun setelah BAB
a. Ya b. Tidak, alasan...........................
10. Apakah keluarga Anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya ?
a. Ya b. Tidak, alasan............................
11.Apakah keluarga Anda biasa makan 3 kali sehari ?
 a. Ya b. Tidak, alasan...........................
12.Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci
dahulu ?
a. Ya b. Tidak, alasan...........................
13.Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olahraga ?
a. Ya b. Tidak, alasan...........................
14.Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah/
menyapu tiap hari ?
a. Ya b. Tidak, alasan.............................
15.Apakah Keluarga Anda biasa membuka jendela saat pagi hari atau minimal setengah hari ?
a. Ya b. Tidak, alasan...........................

F.PERANAN KELUARGA

1.Apakah dalam keluarga ini memiliki Anak Remaja

( usia 10 tahun-17 tahun) ?
a. Ya b. Tidak
2.Apakah Anda saat ini tinggal bersama kedua orang
tua?
a. Ya b. Tidak
3.Apakah Anda selalu berkomunikasi dengan orang tua anda jika menghadapi masalah ?
a. Ya b. Tidak
4.Apakah pernah melihat atau mendengar kedua orang tua bertengkar ?
a. Ya b. Tidak
5.Apakah orang tua anda pernah bercerai atau sedang
bercerai ?
a. Ya b. Tidak
6.Apakah orang tua anda tidak mengajarkan tentang seks
pranikah pada anda?
a. Ya b. Tidak
7.Apakah anda sering bertanga tentang seks pranikah
kepada orang tua ?
a. Ya b. Tidak
8.Apakah orang tua selalu memperhatikan dan mengawasi anda ?
a. Ya b. Tidak
9.Apakah orang tua tidak memperhatikan apa yang anda
lakukan diluar rumah ?
a. Ya b. Tidak
10.Apakah kedua orang tua selalu mempunyai waktu
untuk berkumpul bersama anda ?
a. Ya b. Tidak

Disusun oleh Puskesmas Manembo