PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARGA INDAH 2
Jl. Alimidan, Desa Punjung, Kecamatan Merigi Sakti, KodePos 38383
Email: pkm.argaindah2@gmail.com

KUISIONER IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT

(SMD) DALAM UPAYA PELAYANAN MASYARAKAT
DI PUSKESMAS ARGA INDAH 2

IDENTITAS RESPONDEN
1. Tanggal Wawancara :
2. Nama Responden :
3. NIK Responden :
4. Alamat :
5. Umur :
6. Jenis Kelamin :L/P
7. Pekerjaan :
8. Pengahsilan per bulan :
a. < 1 jt b. 1-5 jt c. > 5 jt
9. Anggota Keluarga :

No Nama Status L/P Umur Pendidikan

Keluarga

1
2
3
4
5

A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya?
a. Puskesmas b. Praktik/Klinik swasta
c. Tradisional (dukun atau altematif) d. Lain-lain, sebutkan:
2. Alasan Anda berobat ke tempat tersebut? (jawaban poin 1)
a. Lebih mudah dijangkau b. Lebih murah
c. Kebiasaan keluarga/Adat/Budaya d. Lebih terpercaya/manjur
3. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas Pustu, Polindes,
Praktek Swasta) yang ada?
a. Kurang dari 1 km b. 1-5 km
c. 6-10 km, ke d. >10 km, ke
4. Apakah keluarga Anda adalah peserta :
a. BPJS b. KIS /PKH
c. Asuransi lain d. Tidak sama sekali

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

1. Apakah di keluarga Anda mempunyai balita atau ibu hamil?
a. Ya, lanjut ke no 2 b. Tidak, lanjut ke no 12
2. Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan ?
a. Rumah sakit. b. Dukun
c. Bidan d. Rumah sendiri
3. Siapakah rencana penolong persalinannya ?
a. Dokter b. Bidan
c. Dukun d. Mandiri
Pertanyaan KHUSUS No. 4 - 13
4. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali? Bagi
keluarga yang mempunyai bayi
a. Ya b.Tidak,alasan:…………
5. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu mengalami gangguan kehamilan ? Bagi keluarga yang
mempunyai bayi maupun ibu hamil
a. Ya, sebutkan:................. b. Tidak
6. Siapakah yang menolong persalinan anak terakhir Anda? Bagi yg mempunyai bayi
a. Tenaga Kesehatan b.Lain-lain, Sebutkan…
7. Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian :
a. Bayi 1 : Ya, penyebabnya :……………. 2. Tidak
b. Balita : 1. Ya, penyebabnya :………….. 2. Tidak
c. Ibu hamil : 1. Ya, penyebabnya :………….. 2. Tidak
d. Ibu melahirkan : 1. Ya, penyebabnya :………….. 2. Tidak
8. Di keluarga Anda, apakah pernah terlahir bayi BBLR (Berat Badan Lahir Rendah, <2500 gram)
cukup umur?
a. Ya b. Tidak
9. Apakah anak terakhir Anda memperoleh Imunisasi Lengkap? Bagi keluarga yang mempunyai
bayi usia > 24 bulan
a. Ya b.Tidak, alasan…………..
10. Apakah anak terakhir anda memperoleh imunisasi? Bagi keluarga yang mempunyai bayi
usia > 24 bulan
a. Ya b.Tidak, alasan…………..
11. Apakah balita Anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun) di Posyandu (keluarga yang
mempunyai balita)?
a. Ya b.Tidak, alasan…………..
12. Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/Buruk? (lihat dalam
KMS)
a. Ya, Apa tindakan yg Anda lakukan :………………
b. Tidak
13. Apakah bayi Anda diberikan ASI Eksklusif (hanya diberikan ASI saja)?
(bagi keluarga yang memiliki bayi usia 0-6 bulan)
a. Ya
b.Tidak, alasan:…………………………
14. Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi?
a.Ya, sebutkan:.. b. Tidak, alasan:..
15. Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk sarapan pagi? (makan dibawah jam 9 pagi)
a. Ya b.Tidak, alasan:
16. Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu seimbang? (nasi,
sayur, ikan,telur,tempe tahu dan susu)
a. Ya b. Tidak, alasan

C. SURVEILANS
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit
1. Batuk pilek
a. Ya, sebutkan penderitanya. b. Tidak
2. Diare
Gejala : BAB cair > 3 kali/hari
a. Ya, sebutkan penderitanya b. Tidak
3. Malaria
Gejala demam disertai menggigil
a. Ya, sebutkan penderitanya b. Tidak
4. Demam Berdarah
Gejala: batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari
a. Ya, sebutkan penderitanya. b. Tidak
5. TBC (Flek Paru)
Gejala batuk lama >3 minggu, keringat malam hari
a. Ya, sebutkan penderitanya b. Tidak
6. Demam Tifus
Gejala panas disertai nyeri perut
a. Ya, sebutkan penderitanya.. b. Tidak
7. Gatal-gatal
a. Ya, sebutkan penderitanya.. b. Tidak
 8. Campak (Gabagen)
a. Ya, sebutkan penderitanya.. b. Tidak
9. Hepatitis
Gejala : nyeri perut, disertai warna kuning pada mata, kencing seperti air teh
a. Ya, sebutkan penderitanya.. b. Tidak
10. Varicella (Cacar Air)
a. Ya, sebutkan penderitanya... b. Tidak
11. Flu Burung
Gejala : demam tinggi disertai sesak nafas, dengan riwayat kontak dengan unggas yang
mati mendadak, atau unggas yang positif flu burung.
a. Ya, sebutkan penderitanya.. b. Tidak
12. Pneumoni (Balita)
Gejala Sesak napas, panas, batuk
a. Ya, sebutkan penderitanya.. b. Tidak
13. Flu singapura/ KTM
Gejala demam, sariawan, bintik merah pada telapak tangan dan kaki, nafsu makan
menurun
a. Ya, sebutkan penderitanya. b.Tidak

D. RUMAH DAN LINGKUNGAN

1. Pembuangan kotoran (Jamban keluarga)
a. Ada sarana, memenuhi syarat minimal 10 meter ketersediaan air bersih aulu banvak
(iamban leher angsa) dan memiliki septi tank
b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat
c. Tidak ada sarana, alasan ....
2. Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang (jawaban bisa lebih dari satu)
a. PDAM/ Pamsimas b. Sumur
c. Sungai d. Mata Air
3. Kualitas Air Bersih yang dịpakai sehari-hari (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Tidak berasa, berbau dan jernih
b. Tidak berasa, berbau dan keruh c. Lainnya, sebutkan
4. Kamar mandi yang dipakai keluarga :
a. Ada, didalam rumah b. Ada di luar rumah
c. Tidak ada, Alasanya……….
5. Jenis kamar mandi
a. Terbuka b. Tertutup
6. Pembuangan limbah kamar mandi
a. Tergenang di perkarangan b. Kesawah atau ke kebun
c. Ke selekon d. Di tempat khusus SPAL
 7. Pembuangan sampah numah tangga
a. Tempat sampah tertutup b. Tempat Sampah terbuka
8. Pembuangan air limbah dapur
a. Tempat tertutup dan mengalir b. Dibuang scara terbuka
9. Jendela dan Ventilasi
a. Tersedia setiap ruangan/terbuka b. Ada, tidak terbuka
10. Ruang tidur
a. Terang tidak lembab b. Ada, Gelap dam lembab
c.Tidak ada,..
11. Kandang ternak (jenis hewan ungags. Hewan kaki 4, ikan)
a. Terpisah dari rumah b. Tidak punya kandang
c. Menempel/ menjadi satu dengan rumah
12. Apakah mempunyai TOGA (Tnaman Obat Keluarga seperti : jahe, kunyir, kencur, dll)
atau P3K (betadin, remason, minyak kayu putih, obat gosok, dll)
a. Ya, Ada 3 jenis b. Ya, Kurang 3 jenis
c. Tidak, alasan
13. Kepadatan hunian
a. Padat (<8 m2 per orang) b. Cukup (9 m2 per orang)
c. Tidak padat ( >10 m2 per orang)

E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA

1. Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan?
a. Ya b.Tidak, alasan....
3. Apakah anggota keluarga Anda terbisa menggosok gigi minimal 2 kali sehari?
a. Ya b.Tidak, alasan
4. Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN (Pemberantasan sarang Nyamuk) minimal
1 minggu sekali?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang dimasak lebih dahulu?
a. Ya. b. Tidak, alasan
6. Apakah keluarga anda biasa Buang Air besar di jamban?
a. Ya. b.Tidak, alasan.
7. Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun setelah BAB ?
a. Ya. b.Tidak alasan
8. Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya?
a. Ya. b. Tidak, alasan.
9. Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu?
a. Ya. b. Tidak, alasan ......
 13. Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga minimal 30 menit tiap hari
?
a. Ya. b. Tidak, alasan ......
14. Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah/menyapu tiap hari?
a. Ya. b. Tidak, alasan ......
15. Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari atau minimal setengah hari?
a. Ya. b. Tidak, alasan ......
16. Apakah diantara anggota keluarga anda ada yang mengalami kecemasan yang berlebih?
a. Ya. b. Tidak, alasan ......
17. Apakah diantara anggota keluarga sering mengalami halusinasi ?
a. Ya. b. Tidak, alasan ......
18. Apakah diantara anggota keluarga anda pernah ada terpikirkan untuk bunuh diri ?
a. Ya. b. Tidak, alasan ......

F. PELAYANAN KESEHATAN KESPRO DAN LANSIA

1. Apakah diantra anggota keluarga yang sudah berumur < 45tahun ?
a. Ya lanjut No.2 b. Tidak lanjut No.5
2. Apakah anda pernah mengikuti kegiatan posyandu lansia ?
a. Ya. b. Tidak pernah
3. Apakah anda mendapatkan pelayanan pengobatan di posayndu lansia ?
a. Ya. b. Tidak pernah
4. Apakah Anda saat berobat ke Puskesmas mendapatkan pelayanan proritas lansia ?
a. Ya. b. Tidak pernah
5. Apakah Anda menikah pada usia >17th ?
a. Ya. b. Tidak
6. Apakah Anda melakukan skrining kesehatan pra nikah ?
a. Ya. b. Tidak pernah
7. Apakah Anda melakukan pemeriksaan PMS (penyakit menular seksual) sebelum
pernikahan ?
a. Ya. b. Tidak pernah
8. Apakah Anda melakukan pemeriksaan sampel darah sebelum pernikahan?
a. Ya. b. Tidak pernah
9. apakah anda mengikuti kelas parenting sebelum pernikahan ?
a. Ya. b. Tidak pernah
G. ASPEK PENGETAHUAN TENTANG PUSKESMAS
1. Apakah Anda mengetahui keberadaan Puskesmas/Pustu/Polindes di wilayah tempat tinggal
Anda?
a. Ya. b. Tidak
2. Apakah Anda pernah berobat ke Puskesmas?
a. Ya. b. Tidak pernah
3. Seberapa sering Anda berobat ke Puskesmas?
a. Setiap kali sakit b. Kadang-kadang
4. Poli apa saja yang pemah Anda datangi di Puskesmas?
a. Poli Umum b. Poli KIA/KB
c. Poli Gigi d. Poli lainnya..........
5. Poli/jenis pelayanan kesehatan apa saja yang Anda ketahui ada di Puskesmas?

H. ASPEK PARTISIPASI DALAM KEGIATAN PUSKESMAS

1. Apakah Anda mengetahui adanya kegiatan lain yang dilakukan Puskesmas di masyarakat
a. Ya, sebutkan.. b. Tidak
2. Apakah Anda pernah ikut serta dalam kegiatan tersebut
a. Ya b. Tidak
3. Bagaimana partisipasi masyarakat yang lain di lingkungan Anda atas kegiatan tersebut?
a. Antusias b. Kurang berpartisipasi
c. Biasa saja