1

No
1

3
3

10

11
 12

11

12

13

14

No
1

No
1

9
 9

10

11

No
1

10
11

12

13

14
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNG LENGKAYAP
Jalan Lintas Muara Dua Km.29 No.193 Desa Tanjung Lengkayap Kecamatan Lengkiti
Kabupaten Ogan Komering Ulu No Hp.085269897644

LAPORAN HASIL SURVEI MAWAS DIRI

Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya?

a. Tenaga kesehatan
b. Tradisional (dukun atau alternatif)
c. Diobati sendiri
d. Lain-lain
Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu,
Polindes, Praktek Swasta) yang ada?
a. < 1 km
b. 1 – 5 Kkm
c. 6 – 10 km
d. > 10 km
Apa sarana transportasi yang Anda gunakan?
a. Jalan kaki
b. Kendaraan pribadi
c. Angkutan umum/Ojek
Apakah keluarga Anda adalah peserta :
a. Jamsoskes : 1. Ya 2. Tidak
b.Jamsostek : 1. Ya 2. Tidak
c. BPJS /Asuransi lain : 1. Ya 2. Tidak
d. Tidak mengikuti sama sekali

Kesehatan Ibu dan Anak, KB, GIZI dan Imunisasi

Pertanyaan
Apakah di keluarga Anda mempunyai balita atau ibu hamil ?
a. Jika ada ibu hamil, lanjut ke No 2
b. Jika ada bayi atau balita, lanjut ke No 4
Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan ?
a. Rumah sakit
b. Bidan
c. Dukun
d. Rumah sendiri
Siapakah rencana penolong persalinannya ?
a. Dokter
 b. Bidan
c. Dukun
d. Sendiri / keluarga
Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi
a.Ya
b. Tidak
Pada kehamilan terakhir , apakah ibu mengalami gangguan kehamilan ? Bagi keluarga
yang mempunyai bayi maupun ibu hamil
a. Ya,
b. Tidak
Siapakah yang menolong persalinan anak terakhir Anda? Bagi yg
mempunyai bayi
a. Tenaga Kesehatan
b. Dukun bayi
c. Lain-lain,
Di keluarga Anda,apakah pernah terlahir bayi BBLR ( Berat Badan Lahir Rendah, <2500
gram) cukup umur?
a. Ya
b. Tidak
Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian :
a. Bayi : 1. Ya,
2. Tidak
b. Balita : 1. Ya
2. Tidak
c. Ibu hamil : 1. Ya,
2. Tidak
d. Ibu melahirkan: 1. Ya,
Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk sarapan pagi? ( makan dibawah jam 9 pagi)

a. Ya
b.Tidak

Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu seimbang? (
makanan 4 sehat 5 sempurna: nasi, sayur, ikan,telur,tempe tahu dan susu)

a. Ya
b. Tidak
Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam ber Iodium?
a. Ya
b. Tidak
Bagaimana anda menyimpan garam ber iodium ?
a. Wadah terbuka
b. Wadah tertutup

Imunisasi
Apakah anak terakhir Anda memperoleh Imunisasi Lengkap?(Bagi keluarga yang
mempunyai bayi usia >10 bulan)
a. Ya
b.Tidak, alasan
Posyandu
Apakah balita Anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun) di Posyandu
(keluarga yang mempunyai balita)?
a. Ya
b.Tidak

Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/Buruk? (lihat
dalam KMS)
a.Ya, Apa tindakan yg Anda lakukan :
b. Tidak

ASI EKSLUSIF
Apakah bayi Anda diberikan ASI Eksklusif (hanya diberikan ASI saja) ? (bagi keluarga
yang memiliki bayi usia 0-12 bulan)
a. Ya
b.Tidak

KB
Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi?
a.Ya
b. tidak

SURVEILANS
Pertanyaan

DALAM 3 BULAN TERAKHIR ADAKAH KELUARGA YANG SAKIT?

1. Ya, Sebutkan….
2. Tidak
RUMAH DAN LINGKUNGAN
Pertanyaan
Pembuangan kotoran (Jamban keluarga) Syarat : Kondisi dinding, lantai, pencahayaan,
jarak peresapan dengan sumber airbersih minimal 10 meter, ketersediaan air bersih,gulu
banyak (jamban leher angsa), dan memiliki septi tank

a. Ada sarana, memenuhi syarat

b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat
c.Tidak ada sarana,alasan
Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang : (jawaban bisa lebih dari satu)

a. Sumur
b. PDAM
c. Sungai
d.Lainnya
Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari-hari : (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (jernih)
b. Tidak berasa, berbau dan atau keruh
c. Lainnya
Kamar mandi yang dipakai keluarga :
a. Ada, didalam rumah
b. Ada, diluar rumah
c. Tidak ada
Jenis kamar mandi :
a. Terbuka
b. Tertutup
Lantai kamar mandi :
a. Tanah
b. Semen
c. Ubin/keramik
d.Lainnya

Pembuangan limbah kamar mandi :

a. Tergenang di pekarangan
b. Ke sawah atau kebun
c. Ke selokan/sungai
d. Dibuatkan sarana pembuangan khusus/SPAL
e.Lainnya
Pembuangan sampah rumah tangga :
a. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tertutup
b. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup
c.Tidak tersedia

Pembuangan sampah pekarangan :

a. Tersedia
 b. Tidak tersedia
Pembuangan air limbah dapur :
a. Tersedia
b. Tidak
Kepadatan hunian :
a . Padat (< 8 m2 per orang )
b. Cukup ( 9 m2 per orang )
c. Tidak Padat ( ≥10 m2 per orang )

PERILAKU KELUARGA
Pertanyaan
Aapakah ada anggota keluarga Anda yang merokok?
a. Ya
b. Tidak
Aapakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengansabun sebelum
makan ?
a. Ya
b. Tidak
Aapakah anggota keluarga Anda terbisa menggosok gigi minimal 2 kali sehari?
a.Ya
b. Tidak
Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN (Pemberantasan sarang Nyamuk)
minimal 1 minggu sekali?
a. Ya
b. Tidak
Apakah keluarga Anda terbiasa mandi 2 kali sehari?
a.Ya
b. Tidak
Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang dimasak lebih dahulu ?
a. Ya.
b.Tidak
Apakah keluarga anda biasa Buang Air besar di jamban ?
a. Ya.
b.Tidak
Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun setelah BAB ?
a. Ya.
b.Tidak
Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya?
a. Ya.
b.Tidak
Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari ?
a. Ya.
b.Tidak
Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu?
a. Ya.
b.Tidak
Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga minimal 30 menit tiap
hari ?
a. Ya.
b.Tidak
Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah/menyapu tiap hari ?
a. Ya.
b.Tidak
Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari atau minimal
setengah hari
a. Ya
b.Tidak
Persentase
100%

54%
46%

26%
57%
17%

71%
29%

25%
75%

25%
75%

92%
8%

13%
87%

100%

15%
85%

1%
99%

100%

100%

100%

97%
3%

100%
100%

76%
24%

88%
12%

14%
86%

38%
62%

58%
42%

59%
41%
76%
23%
1%

0%
100%
0%

100%
0%
0%

86%
14%
0%
0%
5%
95%

0%
36%
62%
3%

5%
5%
71%
20%

21%
53%
26%

0%
32%
68%
0%
24%
76%

19%
46%
35%

0%
69%
31%

0%
100%
0%
0%
99%
1%

0%
65%
36%
0%
100%
0%
0%
55%
45%
0%
100%
0%
0%
100%
0%

44%
56%

100%
0%
 0%
100%
0%

93%
7%

100%
0%

77%
23%