Pertanyaan kuesioner cipa

Nama Lengkap
Umur Responden
Alamat Responden
Nomor Hp/Whatsapp yang dapat dihubungi
1. Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal dalam satu rumah? (Termasuk kepala
keluarga)
2. Dalam 6 bulan terakhir apakah ada anggota keluarga yang sakit? (menurut diagnosa
dokter)
3. Apakah terdapat anggota keluarga yang memiliki alergi? (misalnya alergi makanan
tertentu, alergi debu, atau yang lainnya) Jika ya, apa alerginya dan apa efek yang
ditimbulkan dari alergi tersebut?
4. Apakah terdapat anggota keluarga yang meninggal akibat penyakit tertentu? jika ya, apa
penyakitnya?
5. Darimana asal sumber air yang dipakai? menurut anda, bagaimana kualitasnya?
6. Apakah tersedia jamban di dalam rumah? Jika ya, Bagaimana alur pembuangan nya?
Apakah sudah memakai septictank?
7. Apakah di rumah anda tersedia tempat sampah? dan bagaimana cara membuangnya?
(jawaban diceklis)
a. Membuang ke sungai atau lahan
b. Melalui truk pengangkut sampah
c. Membakar sampah
d. Menimbun sampah
e. lainnya
8. Apakah sebelum/setelah makan, setelah buang air besar, dan yang lainnya, selalu
mencuci tangan dengan air bersih dan sabun?
9. Berapakali intensitas mencuci tangan dalam sehari? (jawaban di ceklis)
a. 1-3 kali
b. 4-6 kali
c. Lebih dari 6 kali
10. Apakah di keluarga anda memakai alat pribadi secara bergantian? (misalnya handuk,
sikat gigi, pakaian, atau yang lainnya) jika ya, tuliskan
11. Berapakali anda sikat gigi dalam sehari?
12. Berapakali anda mandi dalam sehari?
13. Apa saja hal yang biasa dilakukan keluarga anda dalam melakukan upaya pemberantasan
jentik nyamuk di lingkungan rumah? (jawaban di ceklis)
a. Menguras bak mandi 1 minggu sekali
b. Rutin mengganti air dalam vas bunga
c. Menutup rapat tempat penampungan air
 d. Membersihkan genangan air
e. Tidak membiarkan pakaian bergantungan
f. Tidak melakukan apapun
g. Lainnya
14. Apakah ada anggota keluarga yang rutin melakukan aktivitas fisik/berolahraga?
15. Apakah terdapat anggota keluarga yang merokok? Jika ya, apakah anggota keluarga
tersebut seringkali merokok di lingkungan rumah?
16. Berapa kali dalam sehari anda dan keluaraga makan?
17. Apakah anda dan keluarga sering menunda atau telat makan?
18. Jenis makanan apa yang sehari hari dikonsumsi?
19. Apa saja fasilitas kesehatan yang mudah dijangkau dari rumah anda? (jawaban di ceklis)
a. Puskesmas
b. Posyandu
c. Bidan
d. Rumah sakkit
e. klinik
f. apotek
g. lainnya
20. Apakah di lingkungan anda rutin dilakukan penyuluhan? jika ya, apakah anda
mengikutinya?
21. Apakah keluarga anda rutin dalam pemeriksaan gigi? (6 bulan sekali)
22. Jika terdapat anggota keluarga yang sakit, apakah dibawa ke pelayanan kesehatan
(dokter, puskesmas, mantri)? Jika tidak, apa penyebabnya?
23. Apakah di keluarga anda terdapat balita? (pilihan ganda)
a. Iya
b. Tidak
24. Pada saat persalinan, dengan bantuan siapa persalinan dilakukan? (dokter, bidan, paraji,
atau yang lainnya) dan apa alasan anda memilihnya?
25. Apakah setelah melahirkan, bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan?
26. Apabila memiliki bayi, apakah bayi tersebut rutin dibawa ke posyandu?
27. Apakah di lingkungan anda terdapat organisasi masyarakat? Jika ada, apa saja organisasi
tersebut? dan apakah organisasi tersebut berjalan?
28. Apakah di lingkungan anda terdapat organisasi masyarakat? Jika ada, apa saja organisasi
tersebut? dan apakah organisasi tersebut berjalan?
29. Apa saja mata pencaharian yang ada di keluarga ini?
30. Sebutkan pendidikan terakhir di setiap anggota keluarga