KUESIONER PENGUMPULAN DATA SURVEY MAWAS DIRI (SMD)

PRAKTIK KEPERAWATAN KOMUNITAS DI BANJAR TOHPATI

DESA KESIMAN KERTALANGU
WILAYAH KERJA PUSKESMAS II DENPASAR TIMUR

A. DATA DEMOGRAFI KELUARGA

Petunjuk:
1. Jawablah pertanyaan dengan mengisi titik-titik sesuai dengan keadaan saudara.
2. Untuk pertanyaan dengan pilihan ganda, pilihlah satu jawaban yang anda anggap sesuai
dengan keadaan saudara dengan memberikan tanda silang (X)

Data Kepala Keluarga

Nama KK : .

B. ANGKET PENGKAJIAN DATA

Pilihlah jawaban berikut yang saudara anggap paling sesuai dengan keadaan saudara dan
berikan tanda silang (X) pada jawaban tersebut.

Lingkungan fisik
1. Bagaimana cara keluarga anda mengelola sampah?
a. Ditimbun b. Dibakar c. Dibuang ke sungai d. Diangkut petugas kebersihan
2. Apakah masih ada anggota keluarga yang merokok?
a. Ada b. Tidak
3. Jika masih ada anggota keluarga yang merokok, dimanakah biasanya merokok?
a. Di dalam ruang tertutup
b. Di dalam ruang terbuka
c. lainnya................

Pendidikan
4. Apakah keluarga anda sudah pernah memperoleh pendidikan kesehatan (penyuluhan)?
a. Ya,(lanjutkan ke no 13) b. Tidak (lanjutkan ke no 14)
5. Apa pendidikan kesehatan/penyuluhan yang sudah pernah diperoleh?
a. Mencuci tangan
b. Menggosok gigi
c. Deteksi dini terhadap suatu penyakit
d. Demam berdarah
e. Kesehatan reproduksi dan gangguannya, misalnya: HIV/AIDS
f. Bahaya merokok
g. Manajemen stres
h. Lain-lain: .
6. Apakah keluarga sudah mencuci tangan dengan air bersih dan sabun sebelum makan dan
setelah ke toilet?
a. Selalu c. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
7. Apakah keluarga sudah melaksanakan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN)?
a. Ya b. Tidak
8. Tindakan apa saja yang sudah dilakukan keluarga untuk Memberantas Sarang Nyamuk?

1
 a. Menguras tempat penampungan air minimal sekali seminggu
b. Selalu menutup tempat penampungan air
c. Menyingkirkan/mendaur ulang barang bekas
d. Menggunakan antinyamuk (bakar, lotion, semprot)
e. Tidur menggunakan kelambu
f. Tidak menggantung pakaian kotor terlalu banyak di kamar
g. Lainnya..

Pelayanan Kesehatan dan Sosial

9. Apakah keluarga sudah memiliki asuransi kesehatan/jaminan kesehatan?
a. Ya, sebutkan: .. b. Tidak
10. Apakah keluarga sudah pernah mendapat penyuluhan kesehatan dalam satu tahun terakhir ini
dari petugas kesehatan?
a. Pernah b. tidak pernah
11. Penyuluhan apa saja yang sudah pernah diikuti oleh keluarga?
a. Mencuci tangan
b. Menggosok gigi
c. Deteksi dini terhadap suatu penyakit
d. Demam berdarah
e. Kesehatan reproduksi dan gangguannya, misalnya: HIV/AIDS
f. Bahaya merokok
g. Manajemen stres
a. Lain-lain: .

Jawablah pertanyaan berikut apabila di keluarga anda terdapat bayi/batita/balita (Usia 05

tahun)
Bayi, Batita dan Balita
12. Apakah bayi/batita/balita sudah diperiksa tumbuh kembangnya, misalnya penimbangan berat
badan dan datang ke Posyandu?
a. Ya b. Kadang-kadang c. Tidak pernah
13. Apakah bayi/batita/balita anda sudah memperoleh imunisasi polio saat PIN tahun ini (Bulan
Maret 2016)?
a. Ya b. Kadang-kadang c. Tidak pernah

Jawablah pertanyaan berikut apabila di keluarga anda terdapat remaja (Usia 1225 tahun)
Remaja
14. Apakah remaja sudah memperoleh informasi mengenai penyakit menular seksual, misalnya
HIV/AIDS?
a. Ya b. Tidak
15. Bagaimana pendapat remaja mengenai Voluntary Conseling Test (VCT) untuk skrining HIV?
a. Penting b. Tidak penting
16. Bagaimana respon remaja ketika mengalami suatu masalah?
a. Membicarakan dan berusaha menyelesaikan masalah
b. Menutup diri

Jawablah pertanyaan berikut apabila di keluarga anda terdapat usia dewasa (Usia 2645
tahun)
Dewasa

2
17. Apakah anda sudah melakukan deteksi dini dan pencegahan penyakit (Contoh: Pap smear,
Sadari, vaksinasi untuk pencegahan kanker serviks)?
a. Pernah b. Tidak pernah

Jawablah pertanyaan berikut apabila di keluarga anda terdapat lansia (Usia 46 tahun keatas)
Lansia
18. Apakah lansia rutin ikut serta dalam posyandu lansia?
a. Ya b. Tidak
19. Apakah Posyandu Lansia dirasakan bermanfaat?
a. Ya b. Tidak