KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI (SMD)

UPT PUSKESMAS GEBANG

A. DATA RESPONDEN
1. Nama Kepala Keluarga :
2. Umur :
3. Agama :
4. Pendidikan :
5. Pekerjaan :
6. Jumlah Anggota Keluarga :

B. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1. Bila anda atau anggota keluarga anda sakit, kemanakah berobatnya ?
a. Tenaga Kesehatan (dokter, bidan, perawat)
b. Alternatif
c. Diobati sendiri
d. Lain-lain

2. Apakah keluarga anda mengikuti :

a. BPJS/KIS
b. Asuransi Swasta
c. Mengikuti A dan B
d. Tidak mengikuti sama sekali

3. Bila dikeluarga anda adaibu hamil, berapa kalikah minimal ibu hamil memeriksakan kehamilannya ?
a. 2 kali
b. 4 kali
c. 6 kali
d. Tidak pernah

4. Bila ada ibu hamil dikeluarga anda, dimanakah rencana melahirkan ?

a. Puskesmas
b. Bidan
c. Rumah Sakit
d. Dukun

5. Kontrasepsi (KB) apa yang anda gunakan saat ini ?

a. Tidak KB
b. Suntik
c. IUD atau spiral
d. Implant

6. Berapa kali balita anda ditimbang di POSYANDU dalam setahun terakhir ?

a. Tidak pernah
b. 1 – 3 kali
c. 4 – 7 kali
d. 8 – 10 kali

7. Untuk meningkatkan capaian ASI eksklusif didesa, perlu dibentuk ?

a. KP ASI (kelompok pendukung ASI)
b. Ruang Laktasi ditempat umum
c. Penyuluhan ASI ditingkat desa
d. Senam Laktasi untuk bumil dan ibu menyusui

8. Apakah dikeluarga anda ada bayi usia 0 – 12 bulan, jika YA apa saja yang diberikan pada bayi usia 0 –
12 bulan tersebut :
a. ASI saja tanpa diberi apa-apa
 b. Susu Formula
c. ASI dan Susu Formula
d. Makanan Tambahan

9. Sarana pembuangan kotoran manusia yang ada berupa :

a. Jamban/WC tanpa memiliki septitank
b. BAB langsung ke sungai
c. Jamban/WC cemplung
d. Jamban/WC dengan septitank

10. Sarana pengelolaan sampah rumah tangga berupa :

a. Dibuang ke tempat sampah tanpa pemilahan
b. Dibuang ke lahan terbuka sekitar rumah
c. Dibuang ke tempat sampah setelah pemilahan
d. Menjadi anggota bank sampah

11. Sarana pengelolaan Air Limbah :

a. Dibuang langsung ke belakang / sekitar rumah
b. Dibuang dalam saluran/selokan terbuka
c. Dibuang dalam saluran/selokan tertutup
d. Dibuang ke IPAL komunal

12. Penyediaan air minum menurut anda yang layak dikonsumsi dirumah :
a. Air langsung dari kran (tidak direbus)
b. Air kran direbus dulu sampai mendidih
c. Air isi ulang (depot air minum)
d. Air minum dalam kemasan (air mineral)

13. Pencegahan perkembangbiakan nyamuk DBD dengan cara :

a. Menguras bak kamar mandi 1X seminggu
b. Memakai kelambu saat tidur
c. Membiarkan tempat penampungan air tetap terbuka
d. Tidak perlu menabur ABATE pada tempat penampungan air

14. Pengertian diare adalah

a. BAB cair/encer 1 kali dalam sehari
b. Muntah-muntah
c. BAB cair/encer lebih dari 3 kali dalam sehari
d. Demam

15. Bagaimana pertolongan pertama apabila anggota keluarga anda terkena diare ?
a. Pemberian oralit
b. Dipuasakan
c. Diberi obat anti diare
d. Diberi minum the tawar

16. Apa gejala utama dari penyakit TBC ?

a. Batuk berdarah selama lebih dari 2 minggu
b. Batuk pilek
c. Demam disertai sesak nafas
d. Batuk disertai muntah

17. Melalui apa penyakit TBC dapat menular ?

a. Keringat
b. Air Kencing
c. Bersentuhan dengan penderita TBC
d. Percikan dahak penderita TBC

18. Apakah yang dimaksud dengan imunisasi ?

a. Pemberian obat bila anak sedang sakit
 b. Tindakan pemberian kekebalan untuk penyakit tertentu bagi tubuh
c. Pemberian zat gizi tambahan bagi tubuh
d. Tidak tahu

19. Hal-hal dibawah ini adalah Perilaku Hidup Bersih dan Sehat, kecuali :
a. Menggunakan air bersih
b. Tidak merokok didalam rumah
c. Memberantas jentik nyamuk dirumah
d. Buang Air Besar Sembarangan (BABS)

20. Penyakit tidak menular (darah tinggi, diabetes mellitus, kanker) dapat dicegah dengan hal-hal sebagai
berikut, kecuali :
a. Olahraga secara teratur
b. Tetap merokok
c. Cek tekanan darah secara teratur
d. Menghindari stress secara berlebihan

21. Bagaimana menurut anda tentang kegiatan senam prolanis di puskesmas ?

a. Baik
b. Kurang baik
c. Sangat baik
d. Tidak baik

22. Apabila ada keluarga atau tetangga anda menderita penyakit kusta, apa yang harus dilakukan :
a. Segera melapor ke petugas kesehatan terdekat
b. Berobat ke pengobatan alternative
c. Dibelikan obat di apotik
d. Dirahasiakan

23. Dibawah ini adalah tanda-tanda penyakit kusta, kecuali :

a. Bercak putih terus bertambah
b. Bintik-bintik kemerahan yang menyebar di kulit
c. Rontoknya alis mata
d. Keturunan

24. Kapan waktu yang tepat menurut anda untuk menyikat gigi ?
a. Bila ingat
b. Bila gigi terasa sakit
c. Setelah makan pagi dan sebelum tidur malam
d. Bila mulut bau

25. Menurut anda mengapa kita harus menyikat gigi kita ?

a. Sudah kebiasaan
b. Supaya mulut tidak bau/sekedarnya
c. Menjaga gigi dan mulut tetap sehat
d. Karena sudah dari kecil sudah disuruh sikat gigi

26. Bagaimana menurut anda tentang kegiatan posyandu lansia di desa anda ?
a. Efektif
b. Sangat efektif
c. Tidak efektif
d. Kurang efektif

27. Dibawah ini ciri-ciri penyakit mata katarak :

a. Mata berair
b. Mata sipit
c. Mata tidak bisa melihat
d. Mata ada bercak putih
28. Berikut ini tanda-tanda orang dengan gangguan jiwa, kecuali :
a. Sering marah-marah tanpa sebab yang jelas
 b. Sering mendengar bisikan-bisikan tanpa ada sumber suara
c. Selalu curiga terhadap tetangga
d. Berbicara dengan jelas dan focus

29. Tindakan yang paling benar jika ada anggota keluarga yang sakit jiwa adalah :
a. Dibawa ke kyai
b. Dibawa ke Puskesmas
c. Dibawa ke dukun
d. Dipasung

30. Dibawah ini adalah tempat untuk bisa mendapatkan obat cacing di wilayah puskesmas, kecuali :
a. Posyandu
b. Puskesmas
c. Poskesdes
d. Terminal

31. Tanaman apa saja yang ada di pekarangan rumah anda ?

a. Bunga
b. Tanaman Obat (sebutkan)
c. A dan B tidak ada
d. A dan B ada

32. Berapa kali anda berolahraga dalam seminggu :

a. 1 kali
b. 2 kali
c. Setiap hari
d. Tidak pernah

33. Apakah ada anggota keluarga anda yang perokok aktif, jika YA dimana merokoknya :
a. Di kamar tidur
b. Di ruang tamu
c. Di teras rumah
d. Di pojok rokok

34. Apakah ada anggota keluarga anda yang bekerja diPerusahaan, jika YA kemana pekerja tersebut
berobat apabila sakit :
a. Klinik Perusahaan
b. Puskesmas
c. Rumah Sakit
d. Klinik Bidan

35. Apakah ada anggota keluarga anda yang digigit HPR dalam tahun 2019, jika YA penanganan apa yang
dilakukan :
a. Suntik Rabies
b. Berobat ke dukun
c. Dioleskan obat tradisional
d. Dibiarkan saja

Responden, Pelaksana,

( ) ( )