PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP CIASEM
Jln. Jendral Ahmad Yani No.63 Kecamatan Ciasem-Subang Kode pos. 41256
Telp: 0260-520666 Email: puskesmasciasem17@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS DTP CIASEM
NOMOR : 440/ /SK/CSM/ /2018

TENTANG
TIM PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS

KEPALA UPTD PUSKESMAS DTP CIASEM,

Menimbang : a. bahwa rencana puskesmas di tuangkan dalam

bentuk rencana lima tahunan dan rencana
tahunan berupa Rencana Usulan Kegiatan untuk
anggaran tahun berikut dan Rencana Pelaksanaan
Kegiatan untuk anggaran tahun berjalan, yang di
uraikan lebih lanjut dalam rencana kegiatan
bulanan, baik untuk kegiatan promotif, preventif,
kuratif dan rehabilitatif;
b. bahwa penyusunan Rencana Usulan Kegiatan
memperhatikan siklus perencanaan yang ada di
daerah melalui mekanisme musrenbang desa,
kecamatan, kabupaten, dengan memperhatikan
potensi daerah masing-masing dan waktu
pelaksanaan musrenbang;
c. bahwa untuk tertib dan kejelasan kegiatan
perencanaan tingkat Puskesmas yang dimaksud
pada point a, b, dipandang perlu menetapkan surat
keputusan Kepala UPTD Puskesmas DTP Ciasem
tentang tim perencanaan tingkat Puskesmas.

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36

tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36
 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
3. Peraturan Peraturan Presiden RI, Nomor 82 Tahun
2018 tentang Jaminan Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri RI, Nomor 79
Tahun 2018 tentang Badan Layanan Umum
Daerah;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI, Nomor 75 Tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI, Nomor 46 Tahun
2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI, Nomor 21 Tahun
2016 tentang Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan
Kesehatan Nasional Untuk Jasa Pelayanan
Kesehatan Dan Dukungan Biaya Operasional Pada
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik
Pemerintah Daerah;
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI, Nomor 39 Tahun
2016 tentang Program Indonesia Sehat Dengan
Pendekatan Keluarga;
9. Peraturan Menteri Kesehatan RI, Nomor 43 Tahun
2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Dibidang
Kesehatan;
10. Peraturan Menteri Kesehatan RI, Nomor 44 Tahun
2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
11. Peraturan Menteri Kesehatan RI, Nomor 11 Tahun
2017 tentang Keselamatan Pasien.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG TIM

PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS DI UPTD
PUSKESMAS DTP CIASEM
KESATU : Penetapan tim perencanaan tingkat Puskesmas pada
UPTD Puskesmas DTP Ciasem sebagaimana tercantum
pada lampiran surat keputusan ini.
KEDUA : Pegawai yang tercantum namanya pada lampiran surat
 keputusan ini, sebagaimana dimaksud pada diktum
kesatu mempunyai tugas pokok dan tugas tambahan
sebagai berikut :
1. Menyusun dokumen perencanaan (RUK dan RPK)
2. Melaksanakan tahapan-tahapan perencanaan sebagai
berikut :
a. Proses persiapan
b. Analisis data
c. Perumusan Masalah
d. Penyusunan RUK
e. Penyusunan RKA
f. Penyusunan RPK
3. Menyusun profil dan laporan tahunan
KETIGA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya
Keputusan ini dibebankan kepada anggaran puskesmas.
KEEMPAT : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal
ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan
perubahan dan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Ciasem
Pada tanggal : 2018
KEPALA UPTD PUSKESMAS DTP CIASEM

H. SUGIANA, Skep, M.Mkes

Pembina Tk 1/ IVb
NIP. 19660609 198903 1 008
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS DTP CIASEM
NOMOR : 440/ /SK/CSM/ /2018
TANGGAL: 2018
TENTANG TIM PERENCANAAN TINGKAT
PUSKESMAS DI UPTD PUSKESMAS DTP
CIASEM

TIM PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS

UPTD PUSKESMAS DTP CIASEM

1. Nama : H. SUGIANA, Skep, M.Mkes

NIP : 19660609 198903 1 008

Jabatan : Kepala Puskesmas

2. Nama : Wulan Khanisah, SKM, Msi

NIP : 19810716 200604 2 018

Jabatan : Kasubag TU / Ketua POKJA ADMEN

3. Nama : Tolib Kurnawan, SKM

NIP : 19740503 199503 1 002

Jabatan : Ketua Manajemen Mutu

4. Nama : Rochimah

NIP : 19660706 198901 2 001

Jabatan : PPTK

5. Nama : Hj. N. Eni Nurmegawati, AM. Keb

NIP : 19691126 199604 2 001

Jabatan : Bidan Koordinator / Ketua POKJA UKM

6. Nama : dr. Ica Syahfitri Komariah

NIP : 800.070.2018.03

Jabatan : Dokter Puskesmas / Ketua POKJA UKP

7. Nama : Tuti Asmiati

NIP : 19830919 201411 2 001

Jabatan : Bendahara JKN

8. Nama : Nia Nurdiani, AMK

NIP : 19841017 200902 2 006

Jabatan : Bendahara BOK

9. Nama : Dede Sri Nurhayati, SKM

NIP : 19810216 200801 2 007

Jabatan : Bendahara Retribusi

10. Nama : Lia Nuryani, AMK

NIP : 19841008 200604 2 006

Jabatan : Perawat

11. Nama : Dodi Supriyadi

NIP :-

Jabatan : Sekretaris

Ditetapkan di : CIASEM
Pada tanggal : 2018
KEPALA UPTD PUSKESMAS DTP CIASEM

H. SUGIANA, Skes, M.Mkes

Pembina Tk 1/ IVb
NIP. 19660609 198903 1 008