Contoh Daftar Tilik Akreditasi PKM Sumpiuh I

BAB I
Validasi
No Elemen Penilaian Dokumen Penilaian
Ada Tidak ada
1 Analisa Kebutuhan Masyarakat dan Perencanaan Puskesmas
a Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan (brosur, v
berdasarkan prioritas flyer, papan pemberitahuan, poster)
b Tersedianya informasi ttg jenis pelayanan dan jadwal Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster v
pelayanan
c Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan masyarakat SK Ka Puskesmas dan SPO menjalin komunikasi dengan v
masyarakat
d Ada informasi ttg kebutuhan dan harapan masyarakat yang Kerangka acuan survey, bukti pelaksanaan survey atau v
dikumpulkan melalui survey atau kegiatan lainnya mekanisme memperoleh informasi kebutuhan masyarakat, hasil-
hasil survey, hasil kegiatan lain utk memperoleh informasi
kebutuhan dari masyarakat
e Ada perencanaan puskesmas yang disusun berdasarkan RUK dan RPK puskesmas, apakah dalam penyusunan v
analisis kebutuhan masyarakat dengan melibatkan mempertimbangkan informasi kebutuhan masyarakat (RBA)
masyarakat dan sektor terkait
f Pimpinan Puskesmas, penanggung jawab, dan pelaksana Notulen rapat penyusunan perencanaan puskesmas: keselarasan
kegiatan menyelaraskan antara kebutuhan dan harapan rencana dengan informasi kebutuhan masyarakat, serta visi,
masyarakat dengan visi, misi, fungsi, dan tugas pokok misi, tupoksi puskesmas
puskesmas
2 Dilakukan pembahasan bersama dengan masyarakat secara proaktif untuk mengetahui dan menanggapi reSOPns masyarakat terhadap mutu dan kinerja pelayanan, untuk
masyarakat terhadap pelayanan, pelaksanaan upaya Puskesmas, dan terhadap sarana prasarana pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas
Validasi
Ada Tidak ada
a Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif untuk SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang cara v
memberikan umpan mendapatkan umpan balik, pembahasan dan tindak
balik tentang mutu dan kinerja pelayanan dan kepuasan lanjut terhadap umpan balik masyarakat ttg mutu dan kepuasan.
terhadap pelayanan Puskesmas
b Ada proses identifikasi terhadap tanggapan masyarakat Hasil identifikasi dan analisis umpan balik masyarakat. v
tentang mutu pelayanan
c Ada upaya menanggapi harapan masyarakat terhadap mutu Dokumen bukti tanggapan terhadap umpan balik v
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan bagi masyarakat.
pengguna pelayanan.
3 Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi secara inovatif
a Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya Hasil identifikasi peluang pengembangan dan tindak lanjutnya v
Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi
untuk perbaikan.
b Didorong adanya inovasi dalam pengembangan pelayanan, Bukti-bukti inovasi dalam perbaikan program maupun
dan diupayakan pemenuhan kebutuhan sumber daya. pelayanan di Puskesmas.
c Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan dalam pelayanan Bukti-bukti perbaikan mekanisme kerja dan teknologi yang
untuk memperbaiki mutu pelayanan dalam rangka untuk tepat dalam pelayanan sebagai hasil inovasi perbaikan.
memberikan kepuasan terhadap pengguna pelayanan.
4 Perencanaan Operasional Puskesmas disusun secara terintegrasi berdasarkan visi, misi, tujuan Puskesmas, dan perencanaan
strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Validasi
Ada Tidak ada
a Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun berdasarkan SPM Kesehatan Kabupaten dan rencana pencapaian SPM v
Rencana Lima Tahunan Puskesmas, melalui analisis Kabupaten yang menjadi dasar penyusunan rencana lima
kebutuhan masyarakat. tahunan Puskesmas.
RUK Puskesmas yang sesuai dengan tahapan lima v

tahun perencanaan Puskesmas.
b Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas RPK Puskesmas yang lengkap dengan rencana v
sesuai dengan anggaran yang ditetapkan oleh Dinas anggaran.
Kesehatan Kabupaten untuk tahun berjalan.
Pedoman Perencanaan Puskesmas (Kementerian v

Kesehatan Republik Indonesia).
c Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara lintas program Rekaman pelaksanaan rapat penyusunan perencanaan
dan lintas Puskesmas dengan bukti kehadiran lintas sektor dan lintas
sektoral. program.
d RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi dari berbagai RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana v
Upaya Puskesmas. terintegrasi
e Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Kegiatan RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi, dan v
(RPK) dengan Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan rencana lima tahunan pencapaian SPM Puskesmas/Rencana
Rencana Lima Tahunan Puskesmas. Strategi Bisnis.
Validasi
Ada Tidak ada
5 Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas wajib memonitor pelaksanaan dan pencapaian pelaksanaan pelayanan dan Upaya Puskesmas dan mengam
untuk revisi/perbaikan rencana bila diperlukan
a Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh Pimpinan SK Kepala Puskesmas dan SOP monitoring. Bukti- bukti v
Puskesmas dan penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk pelaksanaan monitoring oleh pimpinan Puskesmas dan
menjamin bahwa pelaksana akan melaksanakan kegiatan Penanggung jawab UKM dan Penanggung jawab UKP dalam
sesuai dengan perencanaan operasional. pelaksanaan kegiatan
b Ada indikator yang digunakan untuk monitoring dan menilai SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator prioritas v
proses pelaksanaan dan pencapaian hasil pelayanan. untuk monitoring dan penilaian kinerja
SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tentang indikator- v

indikator prioritas dalam pelayanan kesehatan di
Kabupaten/Kota.
c Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring SOP monitoring, analisis terhadap hasil monitoring, dan tindak v
penyelenggaraan pelayanan dan tindak lanjutnya baik oleh lanjut monitoring.
Pimpinan Puskesmas maupun Penanggung
jawab Upaya Puskesmas.
d Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap Revisi rencana, program kegiatan, pelaksanaan program v
perencanaan operasional jika diperlukan berdasarkan hasil berdasar hasil monitoring
monitoring pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
1.2 Strategi perbaikan yang berkesinambungan diterapkan agar penyelenggaraan pelayanan tepat waktu, dilakukan secara profesional dan memenuhi kebutuhan dan harapan
Puskesmas
1.2.1 Jenis-jenis pelayanan Puskesmas memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan dan masyarakat
Validasi
Ada Tidak ada
a Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan Peraturan SK Kepala Puskesmas tentang jenis pelayanan yang disediakan v
Perundangan dan Pedoman dari Kementerian Kesehatan oleh Puskesmas.
untuk memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat.
b Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis pelayanan yang v

disediakan oleh Puskesmas dan pengguna pelayanan
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas.
1.2.2 Seluruh jajaran Puskesmas dan masyarakat memperoleh informasi yang memadai tentang kegiatan-kegiatan Puskesmas sesuai dengan perencanaan yang disusun.
a Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program maupun SK Kepala Puskesmas tentang pemberian informasi kepada v
lintas sektoral mendapat informasi yang memadai tentang masyarakat, lintas sektor, lintas program tentang tujuan, sasaran,
tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan tupoksi dan kegiatan Puskesmas. SOP penyampaian informasi.
Puskesmas.
b Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang jelas dan Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampain informasi v
tepat berkaitan dengan program kesehatan dan pelayanan kepada masyarakat, sasaran kegiatan UKM, lintas program,
yang disediakan oleh Puskesmas kepada masyarakat dan lintas sektor.
pihak terkait.
1.2.3 Akses masyarakat terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan dalam pelaksanaan kegiatan memadai dan tepat waktu, serta terjadi komunikasi timbal balik antara pengel
pelayanan Puskesmas dengan masyarakat.
Validasi
Ada Tidak ada
a Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna pelayanan. Hasil evaluasi tentang akses masyarakat terhadap pelayanan v
Puskesmas baik UKM maupun UKP.
b Proses penyelenggaraan pelayanan memberi kemudahan Hasil evaluasi tentang kemudahan untuk memperoleh v
bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan. pelayanan yang dibutuhkan.
c Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang ditentukan. Jadwal pelayanan dan bukti pelaksanaan. v
d Teknologi dan mekanisme penyelenggaraan pelayanan Bukti pelaksanaan evaluasi bahwa penyelenggaraan pelayanan v
memudahkan akses terhadap masyarakat. Puskesmas memudahkan akses masyarakat terhadap Puskesmas.
e Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi kemudahan Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk v
akses masyarakat terhadap pelayanan. memfasilitasi kemudahan akses.
f Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan pelaksana SK Kepala Puskesmas tentang akses masyarakat, sasaran v
untuk membantu pengguna pelayanan dalam memperoleh kegiatan UKM, pasien untuk berkomunikasi dengan Kepala
pelayanan sesuai kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. Puskesmas, Penanggung jawab UKM dan Penanggung jawab
UKP, dan pelaksana.
1.2.4 Penjadwalan pelaksanaan pelayanan disepakati bersama dan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan yang direncanakan
Validasi
Ada Tidak ada
a Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas. Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas.
b Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama. - v
c Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan rencana Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai
yang disusun dengan jadwal.
1.2.5 Penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas didukung oleh suatu mekanisme kerja agar tercapai kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan, dilaksanakan secara
kesalahan dan mencegah terjadinya keterlambatan dalam pelaksanaan.
a Ada koordinasi dan integrasi dalam penyelenggaraan SK Kepala Puskesmas dan SOP koordinasi dan v
pelayanan dan Upaya Puskesmas dengan pihak terkait, integrasi penyelenggaraan UKM dan UKP.
sehingga terjadi efisiensi dan menjamin
keberlangsungan pelayanan.
Pedoman mini lokakarya Puskesmas (Kementerian Kesehatan

Republik Indonesia).
b Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan kegiatan SK Kepala Puskesmas dan SOP dokumentasi prosedur dan v
didokumentasikan. pencatatan kegiatan . Pedoman
pendokumentasian prosedur dan rekaman kegiatan. SOP,
Formulir yang digunakan dalam enyelenggaraan
UKM dan UKP.
Validasi
Ada Tidak ada
c Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah spesifik yang SOP tentang kajian dan tindak lanjut terhadap masalah-masalah v
ada dalam proses penyelenggaraan pelayanan dan Upaya spesifik dalam penyelenggaraan
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi dan UKM dan UKP. Hasil kajian terhadap masalah- masalah
pencegahan agar tidak terulang kembali. spesifik dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di
Puskesmas.
d Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah yang potensial SOP tentang kajian dan tindak lanjut terhadap masalah-masalah
terjadi dalam proses penyelenggaraan pelayanan dan yang potensial terjadi dalam proses peneyelenggaraan
dilakukan upaya pencegahan. pelayanan. Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap masalah-
masalah yang potensial terjadi dalam penyelenggaran
pelayanan.
e Penyelenggara pelayanan secara konsisten mengupayakan SOP tentang monitoring pelaksanaan kegiatan UKM
agar pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan tertib dan dan UKP. Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring dan tindak
akurat agar memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. lanjut.
f Informasi yang akurat dan konsisten diberikan kepada SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang pemberian
pengguna informasi kepada masyarakat kegiatan UKM dan UKP. Hasil
pelayanan dan pihak terkait. evaluasi pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan dan
konsisten.
Validasi
Ada Tidak ada
g Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk meningkatkan Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan
efesiensi agar dapat memenuhi kebutuhan dan harapan kegiatan Puskesmas baik UKM maupun UKP.
pengguna pelayanan.
h Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk SOP tentang konsultasi antara pelaksana dengan
memperoleh bantuan konsultatif jika membutuhkan. Penanggungjawab dan dengan Kepala Puskesmas.
i Ada mekanisme yang mendukung koordinasi dalam SOP koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan Puskesmas baik
pelaksanaan kegiatan pelayanan. UKM maupun UKP.
j Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib administrasi, dan SK Kepala tentang penerapan manajemen risiko baik dalam
dukungan teknologi sehingga pelaksanaan pelayanan pelaksanaan pelayanan di Puskesmas, SOP tentang
minimal dari kesalahan, tidak terjadi penyimpangan penyelenggaran UKM dan UKP, SOP tentang tertib
maupun keterlambatan. administratif, Bukti pengembangan teknologi untuk
meminimalkan kesalahan atau risiko.
k Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari pimpinan -

Puskesmas.
1.2.6 Adanya mekanisme umpan balik dan penanganan keluhan pengguna pelayanan dalam penyelenggaraan pelayanan. Keluhan dan ketidaksesuaian pelaksanaan dimonitor, d
ditindaklanjuti oleh penyelenggara pelayanan untuk mencegah terjadinya masalah dan untuk meningkatkan penyelenggaraan pelayanan
a Ada mekanisme yang jelas untuk menerima keluhan dan SOP keluhan dan umpan balik dari masyarakat, v
umpan balik dari pengguna pelayanan, maupun pihak terkait pengguna pelayanan, media komunikasi yang disediakan untuk
tentang pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas. menyampaikan umpan balik.
Validasi
Ada Tidak ada
b Keluhan dan umpan balik direspons, diidentifikasi, Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan v
dianalisa, dan ditindaklanjuti. balik.
c Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap keluhan dan Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik v
umpan balik.
d Ada evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan balik. Bukti evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan balik. v
1.3 Evaluasi dilakukan terhadap efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan, apakah sesuai dengan rencana dan dapat memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna p
1.3.1 Kinerja Puskesmas dan strategi pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dianalisis sebagai bahan untuk perbaikan. Hasil evaluasi dibahas dan ditindaklanjuti
a Ada indikator yang jelas untuk penilaian kinerja Puskesmas SK Kepala Puskesmas tentang penilaian kinerja Puskesmas. v
Kebijakan tentang pemilihan indikator kinerja. SOP penilaian
kinerja.
b Kinerja dinilai secara periodik berdasarkan indikator yang Rencana penilaian kinerja, instrumen penilaian kinerja, dan v
ditetapkan hasil penilaian kinerja
c Hasil penilaian dianalisis dan diumpan balikkan pada pihak Hasil analisis penilaian kinerja
terkait.
d Hasil penilaian kinerja digunakan untuk memperbaiki Tindak lanjut penilaian kinerja untuk perbaikan kinerja
kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas.
e Hasil penilaian kinerja digunakan untuk perencanaan RUK disusun berdasar penilaian kinerja v
periode berikutnya.
1.3.2 Evaluasi meliputi pengumpulan data dan analisis terhadap indikator kinerja Puskesmas
a Data kinerja Puskesmas dikumpulkan secara periodik sesuai SK Kepala Puskesmas tentang pengumpulan data kinerja v
ketentuan yang berlaku.
Validasi
Ada Tidak ada
b Kinerja Puskesmas dianalisis secara periodik. Hasil analisis periodik penilaian kinerja. v
c Ditetapkan acuan yang jelas tentang indikator dan standar Pedoman/kerangka acuan penilaian kinerja dengan v
untuk mengukur kinerja Puskesmas. menggunakan indikator dan standar yang jelas.
d Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan acuan SOP penilaian kinerja, SOP kaji banding. Rencana kaji banding, v
standar atau jika dimungkinkan dilakukan juga kaji banding instrumen kaji banding, laporan kaji banding.
(benchmarking ) dengan Puskesmas yang
e Ada bukti yang menunjukkan bahwa evaluasi kinerja Laporan tindak lanjut perbaikan kinerja berdasarkan hasil
pelayanan digunakan untuk perbaikan penyelenggaraan dan evaluasi kinerja dan kajibanding. Bukti pelaksanaan perbaikan
pelaksanaan kegiatan pelayanan. kinerja pasca analisis kinerja dan pasca kajibanding
BAB I
Validasi
No Elemen Penilaian Dokumen Penilaian K
Ada Tidak ada
1 Analisa Kebutuhan Masyarakat dan Perencanaan Puskesmas
a Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan (brosur, v Sk Jenis Pelaya
berdasarkan prioritas flyer, papan pemberitahuan, poster) sumpiuh tahun
b Tersedianya informasi ttg jenis pelayanan dan jadwal Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster v Papan di bagia
pelayanan harga
c Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan masyarakat SK Ka Puskesmas dan SPO menjalin komunikasi dengan v SPO menjalin k
masyarakat masyarakat sud
d Ada informasi ttg kebutuhan dan harapan masyarakat yang Kerangka acuan survey, bukti pelaksanaan survey atau v TOR survey ke
dikumpulkan melalui survey atau kegiatan lainnya mekanisme memperoleh informasi kebutuhan masyarakat, hasil- survey kepuasa
hasil survey, hasil kegiatan lain utk memperoleh informasi laporan hasil su
kebutuhan dari masyarakat
e Ada perencanaan puskesmas yang disusun berdasarkan RUK dan RPK puskesmas, apakah dalam penyusunan v RBA
analisis kebutuhan masyarakat dengan melibatkan mempertimbangkan informasi kebutuhan masyarakat (RBA)
masyarakat dan sektor terkait
f Pimpinan Puskesmas, penanggung jawab, dan pelaksana Notulen rapat penyusunan perencanaan puskesmas: keselarasan
kegiatan menyelaraskan antara kebutuhan dan harapan rencana dengan informasi kebutuhan masyarakat, serta visi,
masyarakat dengan visi, misi, fungsi, dan tugas pokok misi, tupoksi puskesmas
puskesmas
2 Dilakukan pembahasan bersama dengan masyarakat secara proaktif untuk mengetahui dan menanggapi reSOPns masyarakat terhadap mutu dan kinerja pelayanan, untuk
masyarakat terhadap pelayanan, pelaksanaan upaya Puskesmas, dan terhadap sarana prasarana pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas
Validasi
Ada Tidak ada
a Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif untuk SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang cara v SK Media Kom
memberikan umpan mendapatkan umpan balik, pembahasan dan tindak untuk menangk
balik tentang mutu dan kinerja pelayanan dan kepuasan lanjut terhadap umpan balik masyarakat ttg mutu dan kepuasan. atau sasaran pr
terhadap pelayanan Puskesmas komunikasi de
ada)
b Ada proses identifikasi terhadap tanggapan masyarakat Hasil identifikasi dan analisis umpan balik masyarakat. v Rencana tindak
tentang mutu pelayanan
c Ada upaya menanggapi harapan masyarakat terhadap mutu Dokumen bukti tanggapan terhadap umpan balik v laporan hasil su
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan bagi masyarakat.
pengguna pelayanan.
3 Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi secara inovatif
a Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya Hasil identifikasi peluang pengembangan dan tindak lanjutnya v Rencana tindak
Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi (belum ada)
untuk perbaikan.
b Didorong adanya inovasi dalam pengembangan pelayanan, Bukti-bukti inovasi dalam perbaikan program maupun Jika ada
dan diupayakan pemenuhan kebutuhan sumber daya. pelayanan di Puskesmas.
c Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan dalam pelayanan Bukti-bukti perbaikan mekanisme kerja dan teknologi yang Jika ada
untuk memperbaiki mutu pelayanan dalam rangka untuk tepat dalam pelayanan sebagai hasil inovasi perbaikan.
memberikan kepuasan terhadap pengguna pelayanan.
4 Perencanaan Operasional Puskesmas disusun secara terintegrasi berdasarkan visi, misi, tujuan Puskesmas, dan perencanaan
strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Validasi
Ada Tidak ada
a Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun berdasarkan SPM Kesehatan Kabupaten dan rencana pencapaian SPM v Rencana Strate
Rencana Lima Tahunan Puskesmas, melalui analisis Kabupaten yang menjadi dasar penyusunan rencana lima
kebutuhan masyarakat. tahunan Puskesmas.
RUK Puskesmas yang sesuai dengan tahapan lima v RSB

tahun perencanaan Puskesmas.
b Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas RPK Puskesmas yang lengkap dengan rencana v RBA
sesuai dengan anggaran yang ditetapkan oleh Dinas anggaran.
Kesehatan Kabupaten untuk tahun berjalan.
Pedoman Perencanaan Puskesmas (Kementerian v

Kesehatan Republik Indonesia).
c Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara lintas program Rekaman pelaksanaan rapat penyusunan perencanaan Notulensi, daft
dan lintas Puskesmas dengan bukti kehadiran lintas sektor dan lintas
sektoral. program.
d RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi dari berbagai RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana v RBA
Upaya Puskesmas. terintegrasi
e Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Kegiatan RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi, dan v RSB
(RPK) dengan Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan rencana lima tahunan pencapaian SPM Puskesmas/Rencana
Rencana Lima Tahunan Puskesmas. Strategi Bisnis.
Validasi
Ada Tidak ada
5 Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas wajib memonitor pelaksanaan dan pencapaian pelaksanaan pelayanan dan Upaya Puskesmas dan mengam
untuk revisi/perbaikan rencana bila diperlukan
a Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh Pimpinan SK Kepala Puskesmas dan SOP monitoring. Bukti- bukti v SK Pengendali
Puskesmas dan penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk pelaksanaan monitoring oleh pimpinan Puskesmas dan Pengawas Inter
menjamin bahwa pelaksana akan melaksanakan kegiatan Penanggung jawab UKM dan Penanggung jawab UKP dalam Belum ada
sesuai dengan perencanaan operasional. pelaksanaan kegiatan
b Ada indikator yang digunakan untuk monitoring dan menilai SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator prioritas v SK indikator p
proses pelaksanaan dan pencapaian hasil pelayanan. untuk monitoring dan penilaian kinerja
SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tentang indikator- v

indikator prioritas dalam pelayanan kesehatan di
Kabupaten/Kota.
c Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring SOP monitoring, analisis terhadap hasil monitoring, dan tindak v SOP pengenda
penyelenggaraan pelayanan dan tindak lanjutnya baik oleh lanjut monitoring. ada
Pimpinan Puskesmas maupun Penanggung
jawab Upaya Puskesmas.
d Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap Revisi rencana, program kegiatan, pelaksanaan program v SOP revisi pro
perencanaan operasional jika diperlukan berdasarkan hasil berdasar hasil monitoring
monitoring pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
1.2 Strategi perbaikan yang berkesinambungan diterapkan agar penyelenggaraan pelayanan tepat waktu, dilakukan secara profesional dan memenuhi kebutuhan dan harapan
Puskesmas
1.2.1 Jenis-jenis pelayanan Puskesmas memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan dan masyarakat
Validasi
Ada Tidak ada
a Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan Peraturan SK Kepala Puskesmas tentang jenis pelayanan yang disediakan v SK Jenis pelay
Perundangan dan Pedoman dari Kementerian Kesehatan oleh Puskesmas.
untuk memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat.
b Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis pelayanan yang v Hasil survey pr

disediakan oleh Puskesmas dan pengguna pelayanan Puskesmas
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas.
1.2.2 Seluruh jajaran Puskesmas dan masyarakat memperoleh informasi yang memadai tentang kegiatan-kegiatan Puskesmas sesuai dengan perencanaan yang disusun.
a Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program maupun SK Kepala Puskesmas tentang pemberian informasi kepada v SK Media Kom
lintas sektoral mendapat informasi yang memadai tentang masyarakat, lintas sektor, lintas program tentang tujuan, sasaran, untuk menangk
tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan tupoksi dan kegiatan Puskesmas. SOP penyampaian informasi. atau sasaran pr
Puskesmas. komunikasi de
b Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang jelas dan Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampain informasi v RTL Lokmin (b
tepat berkaitan dengan program kesehatan dan pelayanan kepada masyarakat, sasaran kegiatan UKM, lintas program, ditindaklanjuti
yang disediakan oleh Puskesmas kepada masyarakat dan lintas sektor.
pihak terkait.
1.2.3 Akses masyarakat terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan dalam pelaksanaan kegiatan memadai dan tepat waktu, serta terjadi komunikasi timbal balik antara pengel
pelayanan Puskesmas dengan masyarakat.
Validasi
Ada Tidak ada
a Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna pelayanan. Hasil evaluasi tentang akses masyarakat terhadap pelayanan v hasil survey pr
Puskesmas baik UKM maupun UKP. Puskesmas (sar
pelayanan akse
pelayanan)
b Proses penyelenggaraan pelayanan memberi kemudahan Hasil evaluasi tentang kemudahan untuk memperoleh v Hasil survey pr
bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan. pelayanan yang dibutuhkan. Puskesmas
c Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang ditentukan. Jadwal pelayanan dan bukti pelaksanaan. v Jadwal pelayan
d Teknologi dan mekanisme penyelenggaraan pelayanan Bukti pelaksanaan evaluasi bahwa penyelenggaraan pelayanan v Hasil survey pr
memudahkan akses terhadap masyarakat. Puskesmas memudahkan akses masyarakat terhadap Puskesmas. Puskesmas
e Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi kemudahan Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk v Hasil survey pr
akses masyarakat terhadap pelayanan. memfasilitasi kemudahan akses. Puskesmas (La
f Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan pelaksana SK Kepala Puskesmas tentang akses masyarakat, sasaran v SK Media Kom
untuk membantu pengguna pelayanan dalam memperoleh kegiatan UKM, pasien untuk berkomunikasi dengan Kepala untuk menangk
pelayanan sesuai kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. Puskesmas, Penanggung jawab UKM dan Penanggung jawab atau sasaran pr
UKP, dan pelaksana. dilengkapi den
masyarakat kep
--> SOP Media
menangkap kel
program
1.2.4 Penjadwalan pelaksanaan pelayanan disepakati bersama dan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan yang direncanakan
Validasi
Ada Tidak ada
a Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas. Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas. Jadwal pelayan
dengan jam ker
b Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama. - v Jadwal pelayan
c Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan rencana Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai Absensi, notule
yang disusun dengan jadwal.
1.2.5 Penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas didukung oleh suatu mekanisme kerja agar tercapai kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan, dilaksanakan secara
kesalahan dan mencegah terjadinya keterlambatan dalam pelaksanaan.
a Ada koordinasi dan integrasi dalam penyelenggaraan SK Kepala Puskesmas dan SOP koordinasi dan v SOP Lokmin
pelayanan dan Upaya Puskesmas dengan pihak terkait, integrasi penyelenggaraan UKM dan UKP.
sehingga terjadi efisiensi dan menjamin
keberlangsungan pelayanan.
Pedoman mini lokakarya Puskesmas (Kementerian Kesehatan

Republik Indonesia).
b Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan kegiatan SK Kepala Puskesmas dan SOP dokumentasi prosedur dan v SOP Lokmin, S
didokumentasikan. pencatatan kegiatan . Pedoman pelaporan
pendokumentasian prosedur dan rekaman kegiatan. SOP,
Formulir yang digunakan dalam enyelenggaraan
UKM dan UKP.
Validasi
Ada Tidak ada
c Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah spesifik yang SOP tentang kajian dan tindak lanjut terhadap masalah-masalah v RTL Lokmin, n
ada dalam proses penyelenggaraan pelayanan dan Upaya spesifik dalam penyelenggaraan kegiatan)
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi dan UKM dan UKP. Hasil kajian terhadap masalah- masalah
pencegahan agar tidak terulang kembali. spesifik dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di
Puskesmas.
d Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah yang potensial SOP tentang kajian dan tindak lanjut terhadap masalah-masalah SOP Lokmin (b
terjadi dalam proses penyelenggaraan pelayanan dan yang potensial terjadi dalam proses peneyelenggaraan
dilakukan upaya pencegahan. pelayanan. Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap masalah-
masalah yang potensial terjadi dalam penyelenggaran
pelayanan.
e Penyelenggara pelayanan secara konsisten mengupayakan SOP tentang monitoring pelaksanaan kegiatan UKM SOP Lokmin
agar pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan tertib dan dan UKP. Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring dan tindak
akurat agar memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. lanjut.
f Informasi yang akurat dan konsisten diberikan kepada SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang pemberian SOP Lokmin
pengguna informasi kepada masyarakat kegiatan UKM dan UKP. Hasil
pelayanan dan pihak terkait. evaluasi pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan dan
konsisten.
Validasi
Ada Tidak ada
g Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk meningkatkan Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan jika ada perbai
efesiensi agar dapat memenuhi kebutuhan dan harapan kegiatan Puskesmas baik UKM maupun UKP.
pengguna pelayanan.
h Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk SOP tentang konsultasi antara pelaksana dengan SOP Lokmin
memperoleh bantuan konsultatif jika membutuhkan. Penanggungjawab dan dengan Kepala Puskesmas.
i Ada mekanisme yang mendukung koordinasi dalam SOP koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan Puskesmas baik SOP Lokmin
pelaksanaan kegiatan pelayanan. UKM maupun UKP.
j Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib administrasi, dan SK Kepala tentang penerapan manajemen risiko baik dalam SK Jenis Pelay
dukungan teknologi sehingga pelaksanaan pelayanan pelaksanaan pelayanan di Puskesmas, SOP tentang sumpiuh, SOP
minimal dari kesalahan, tidak terjadi penyimpangan penyelenggaran UKM dan UKP, SOP tentang tertib UKM dan UKP
maupun keterlambatan. administratif, Bukti pengembangan teknologi untuk manajemen risi
meminimalkan kesalahan atau risiko.
k Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari pimpinan - SK

Puskesmas.
1.2.6 Adanya mekanisme umpan balik dan penanganan keluhan pengguna pelayanan dalam penyelenggaraan pelayanan. Keluhan dan ketidaksesuaian pelaksanaan dimonitor, d
ditindaklanjuti oleh penyelenggara pelayanan untuk mencegah terjadinya masalah dan untuk meningkatkan penyelenggaraan pelayanan
a Ada mekanisme yang jelas untuk menerima keluhan dan SOP keluhan dan umpan balik dari masyarakat, v SOP menjalin k
umpan balik dari pengguna pelayanan, maupun pihak terkait pengguna pelayanan, media komunikasi yang disediakan untuk masyarakat, Pr
tentang pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas. menyampaikan umpan balik. Kepuasan pela
Validasi
Ada Tidak ada
b Keluhan dan umpan balik direspons, diidentifikasi, Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan v Hasil Survey K
dianalisa, dan ditindaklanjuti. balik.
c Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap keluhan dan Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik v RTL Hasil Surv
umpan balik.
d Ada evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan balik. Bukti evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan balik. v laporan evalua
1.3 Evaluasi dilakukan terhadap efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan, apakah sesuai dengan rencana dan dapat memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna p
1.3.1 Kinerja Puskesmas dan strategi pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dianalisis sebagai bahan untuk perbaikan. Hasil evaluasi dibahas dan ditindaklanjuti
a Ada indikator yang jelas untuk penilaian kinerja Puskesmas SK Kepala Puskesmas tentang penilaian kinerja Puskesmas. v SK & SOP pen
Kebijakan tentang pemilihan indikator kinerja. SOP penilaian Penilaian kiner
kinerja. ada tetapi hany
b Kinerja dinilai secara periodik berdasarkan indikator yang Rencana penilaian kinerja, instrumen penilaian kinerja, dan v target capaian
ditetapkan hasil penilaian kinerja bulanan --> ins
dicatata di SPM
c Hasil penilaian dianalisis dan diumpan balikkan pada pihak Hasil analisis penilaian kinerja laporan hasil a
terkait. ada laporannya
d Hasil penilaian kinerja digunakan untuk memperbaiki Tindak lanjut penilaian kinerja untuk perbaikan kinerja RTL hasil kine
kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas.
e Hasil penilaian kinerja digunakan untuk perencanaan RUK disusun berdasar penilaian kinerja v RBA
periode berikutnya.
1.3.2 Evaluasi meliputi pengumpulan data dan analisis terhadap indikator kinerja Puskesmas
a Data kinerja Puskesmas dikumpulkan secara periodik sesuai SK Kepala Puskesmas tentang pengumpulan data kinerja v SK tentang pen
ketentuan yang berlaku. SK Tim penila
menghitung SK
Validasi
Ada Tidak ada
b Kinerja Puskesmas dianalisis secara periodik. Hasil analisis periodik penilaian kinerja. v hasil analisis k
berdasarkan SP
program (perb
KaTU dari tiap
c Ditetapkan acuan yang jelas tentang indikator dan standar Pedoman/kerangka acuan penilaian kinerja dengan v pedoman penil
untuk mengukur kinerja Puskesmas. menggunakan indikator dan standar yang jelas. Laporan Kunju
capaian progra
d Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan acuan SOP penilaian kinerja, SOP kaji banding. Rencana kaji banding, v SOP penilaian
standar atau jika dimungkinkan dilakukan juga kaji banding instrumen kaji banding, laporan kaji banding. banding (jika a
(benchmarking ) dengan Puskesmas yang kinerja belum a
e Ada bukti yang menunjukkan bahwa evaluasi kinerja Laporan tindak lanjut perbaikan kinerja berdasarkan hasil hasil laporan ti
pelayanan digunakan untuk perbaikan penyelenggaraan dan evaluasi kinerja dan kajibanding. Bukti pelaksanaan perbaikan (belum ada)
pelaksanaan kegiatan pelayanan. kinerja pasca analisis kinerja dan pasca kajibanding
23
BAB II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
Validasi
Ada Tidak
Tata kelola sarana Puskesmas
1 Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas yang Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas
mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan kesehatan.
2 Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata ruang daerah. Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam
pendirian Puskesmas.
3 Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio jumlah penduduk dan Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan kesehatan. ketersediaan pelayanan.
4 Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku. Bukti izin operasional Puskesmas.

Persyaratan Bangunan dan Ruangan
1 Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang permanen.
2 Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang
lain.
3 Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan lingkungan yang sehat.
Bangunan Puskesmas memperhatikan fungsi keamanan, kenyamanan dan kemudahan dalam pelayanan kesehatan dengan ketersediaan ruangan sesuai kebutuhan pelayanan k
1 Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan kebutuhan

pelayanan.
2 Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan kenyamanan. Denah Puskesmas
3 Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang dengan

disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanjut.
Persyaratan Prasarana Puskesmas

1 Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan. v
24
Validasi
Ada Tidak
2 Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap prasarana Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan v
Puskesmas. pemeliharaan.
3 Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan prasarana Puskesmas. Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring.
4 Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana Puskesmas yang ada. Bukti monitoring.
5 Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring. Bukti tindak lanjut monitoring.
Persyaratan Peralatan Puskesmas
1 Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai jenis pelayanan yang Daftar inventaris peralatan medis dan non medis. v
disediakan.
2 Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap peralatan medis dan Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan v
non medis. pemeliharaan.
3 Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan peralatan medis dan non Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring.
medis.
4 Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan medis dan non medis. Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring.
5 Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring. Bukti tindak lanjut.

6 Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non medis yang perlu Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, jadwal, dan v
dikalibrasi. bukti pelaksanaan kalibrasi.
7 Peralatan medis dan non medis yang memerlukan izin memiliki izin Bukti izin peralatan. v
yang berlaku.
Ketenagaan Puskesmas
Persyaratan Penanggung jawab Puskesmas
1 Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan. Profil kepegawaian Kepala Puskesmas. v
2 Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas. Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas.
3 Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas. Uraian tugas Kepala Puskesmas.
4 Terdapat bukti pemenuhan persyaratan penanggung jawab sesuai Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala
dengan yang ditetapkan. Puskesmas.
Tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan

25
Validasi
Ada Tidak
1 Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan kebutuhan dan Bukti analisis kebutuhan tenaga berdasarkan beban v
pelayanan yang disediakan. kerja.
Sebagai acuan: Permenkes No 81 tahun 2004 tentang
Pedoman perencanaan SDM Kesehatan.
2 Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap jenis tenaga yang Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang
dibutuhkan. ada.
3 Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai dengan Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap
yang dipersyaratkan. persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan, dan
tindak lanjut.
4 Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga yang bekerja di Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada. v
Puskesmas.
5 Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, keperawatan, dan tenaga Bukti berupa surat izin sesuai yang dipersyaratkan. v
kesehatan yang lain dipenuhi.
Pengorganisasian Puskesmas
1 Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Dinas Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh v
Kesehatan Kabupaten. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
2 Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab Program/Upaya SK Kepala Puskesmas tentang penetapan v
Puskesmas. Penanggung jawab UKM dan Penanggung jawab
UKP.
3 Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada posisi-posisi yang SOP komunikasi dan koordinasi. v
ada pada struktur.
Tugas, Peran, dan Tanggung jawab

1 Ada uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan yang berkait Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggungjawab v
dengan struktur organisasi Puskesmas. UKM, Penanggung jawab UKP, dan pelaksana
kegiatan.
2 Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
karyawan memahami tugas, tanggung jawab dan peran dalam UKM, Penanggung jawab UKP, dan pelaksana
penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas. kegiatan.
26
Validasi
Ada Tidak
3 Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas. Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas.
Struktur Organisasi
1 Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Puskesmas secara Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi v
periodik. Puskesmas.
2 Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ penyempurnaan Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi. v
struktur.
Pengelola dan pelaksana Puskesmas
1 Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi sebagai Pimpinan Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas,
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung jawab UKM dan Penanggung jawab
Kegiatan. UKP, serta Pelaksana kegiatan.
2 Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas dan karyawan Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, Rencana
sesuai dengan standar kompetensi. pengembangan kompetensi Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab UKM, Penanggung jawab UKP,
dan pelaksana kegiatan.
3 Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun berdasarkan kebutuhan. Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi.
4 Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai dengan kompetensi, Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai v
pendidikan, pelatihan, keterampilan dan di Puskesmas yang update.
pengalaman.
5 Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil pengembangan pengelola Pelaksanaan Bukti pelaksanaan rencana v
dan pelaksana pelayanan. pengembangan kompetensi melalui pendidikan dan
pelatihan. pengembangan kompetensi (STTPL,
sertifikat pelatihan, dsb).
27
Validasi
Ada Tidak
6 Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap pengelola dan Kebijakan tentang kewajiban menerapkan hasil
pelaksana pelayanan. pelatihan bagi petugas yang selesai mengikuti
pelatihan. Bukti evaluasi penerapan hasil pelatihan.
1 Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan Puskesmas, penanggung SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti
jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk program orientasi bagi Kepala Puskesmas,
mengikuti orientasi dan pelatihan. Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan
yang baru.
2 Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan baru baik Pimpinan Kerangka acuan program orientasi, bukti pelaksanaan v
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan orientasi.
kegiatan dan tersedia
kurikulum pelatihan orientasi.
3 Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya SOP untuk mengikuti v
Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau seminar, pendidikan dan
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat lain. pelatihan.
Pengelolaan Puskesmas
1 Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas yang SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan, dan v
menjadi acuan dalam penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan tata nilai Puskesmas.
Puskesmas.
2 Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata nilai dan tujuan SOP tentang Komunikasi visi, misi, tujuan dan tata
Puskesmas kepada pelaksana pelayanan, dan masyarakat. nilai Puskesmas.
28
Validasi
Ada Tidak
3 Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai dan tujuan, serta SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan v
menjamin bahwa tata nilai dan tujuan relevan dengan kebutuhan dan Puskesmas. Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata
harapan pengguna pelayanan. nilai dan tujuan penyelenggaraan UKM dan
pelayanan UKP.
4 Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja Puskesmas sejalan Kebijakan, SOP tentang penilaian kinerja apakah
dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas. sesuai dengan visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas.
Arah strategi dalam pelaksanaan pelayanan, Upaya/Kegiatan Puskesmas, dan bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, kualitas kinerja, dan terhadap penggunaan sumber daya.
1 Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan Puskesmas mengarahkan SOP pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun
dan mendukung Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana oleh Penanggung jawab UKM dan Penanggung jawab
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab mereka. UKP dalam pelaksanaan tugas dan tanggung jawab.
Bukti- bukti pelaksanaan pengarahan.
2 Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan untuk mencapai tujuan SOP penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja. v
yang ditetapkan.
3 Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya Puskesmas yang Stuktur organisasi UKM dan UKP. v
efektif.
4 Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang dibakukan. SOP pencatatan dan pelaporan. Dokumen pencatatan v
dan pelaporan.
29
Validasi
Ada Tidak
1 Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan Puskesmas, Penanggung Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi UKM, Penanggung jawab UKP, dan pelaksana
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan kegiatan yang menunjukkan tanggung jawab untuk
masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi. memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan masyarakat.
2 Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi peran serta masyarakat SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan
dalam pembangunan berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas. maupun pelaksanaan kegiatan Puskesmas baik UKM
maupun UKP.
3 Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat dalam SOP komunikasi dengan sasaran kegiatan UKM dan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas. masyarakat tentang penyelenggaraan kegiatan UKM.
1 Dilakukan kajian secara periodik terhadap akuntabilitas Penanggung Kerangka acuan, SOP, instrumen tentang penilaian
jawab Upaya Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui akuntabilitas Penanggung jawab UKM dan
apakah tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari visi, Penanggung jawab UKP.
misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun strategi pelayanan Bukti penilaian akuntabilitas Penanggung jawab
UKM dan Penanggung jawab UKP.
2 Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian wewenang dari Pimpinan SK Kepala Puskesmas dan SOP kriteria dan v
dan/atau Penanggung jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana mekanisme pendelegasian wewenang kepada
Kegiatan apabila meninggalkan tugas. pelaksana kegiatan jika meninggalkan tugas.
3 Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik dari pelaksana SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada v
kegiatan kepada Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pimpinan Penanggung jawab dan kepada Kepala Puskesmas
Puskesmas untuk perbaikan kinerja dan tindak lanjut. untuk perbaikan kinerja.
30
Validasi
Ada Tidak
1 Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor
dan kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi. tentang identifikasi pihak-pihak terkait dalam
penyelenggaran kegiatan UKM dan kegiatan UKP.
2 Peran dari masing- masing pihak ditetapkan. Uraian tugas dari masing- masing pihak terkait.
3 Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi dengan pihak-pihak SOP Pembinaan, komunikasi dan koordinasi dengan
terkait. pihak-pihak tekait.
4 Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak terkait dalam SOP evaluasi peran pihak terkait. Hasil evaluasi
penyelenggaraan Upaya Puskesmas. peran pihak terkait dan tindak lanjut.
1 Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau panduan mutu/kinerja Panduan (manual) mutu Puskesmas.
Puskesmas.
2 Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan untuk tiap Upaya Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas. kegiatan UKM dan UKP.
3 Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan SOP-SOP pelaksanaan kegiatan UKM dan kegiatan
Puskesmas sesuai kebutuhan. UKP.
4 Ada kebijakan dan prosedur yang jelas untuk pengendalian dokumen SOP pengendalian dokumen dan SOP pengendalian
dan pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan. rekam implementasi.
5 Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun pedoman dan prosedur. Panduan/SOP penyusunan pedoman, panduan, v
kerangka acuan, dan SOP.
1 Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi internal di semua SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal. v
tingkat manajemen.
2 Ada prosedur komunikasi internal. SOP komunikasi internal. v
3 Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi dan membahas Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal.
pelaksanaan dan permasalahan dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan
Puskesmas.
31
Validasi
Ada Tidak
4 Komunikasi internal dilaksanakan dan didokumentasikan. Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi
internal.
5 Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi hasil komunikasi Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi
internal. internal.
1 Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap gangguan/dampak SOP tentang kajian dampak negatif kegiatan
negatif terhadap lingkungan. Puskesmas terhadap lingkungan.
2 Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko akibat SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan risiko.
Puskesmas. Panduan manajemen risiko. Hasil pelaksanaan
manajemen risiko, identifikasi risiko, analisis risiko
pencegahan risiko.
3 Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap gangguan/dampak negatif Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap
terhadap lingkungan, untuk mencegah terjadinya dampak tersebut. ganggung/dampak negatif terhadap lingkungan dan
pencegahannya.
1 Ada mekanisme untuk melakukan penilaian kinerja yang dilakukan SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang penilaian
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas kinerja oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung
dan kegiatan pelayanan Puskesmas. jawab.
2 Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan kinerja pelaksanaan Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjut penilaian
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas. dalam bentuk perbaikan kinerja.
3 Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan cakupan Upaya Puskesmas SK Kepala Puskesmas/Panduan pentahapan
untuk mencapai indikator untuk mengukur kinerja Puskesmas sesuai pencapaian kinerja UKM dan UKP yang ditetapkan
dengan target yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. oleh Kepala Puskesmas.
32
Validasi
Ada Tidak
4 Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan oleh Pimpinan SOP monitoring kinerja.
Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk Hasil dan tindak lanjut monitoring kinerja.
mengetahui kemajuan pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan
5 Ada tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja Puskesmas. Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap monitoring
kinerja.
Pengelolaan Keuangan Pelayanan

1 Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Penanggung jawab Upaya Bukti peran serta penanggung jawab UKM dan v
Puskesmas dan pelaksana dalam pengelolaan anggaran Puskesmas penanggung jawab UKP dalam perencanaan
mulai dari perencanaan anggaran, penggunaan anggaran maupun anggaran, penggunaan anggaran dan monitoringnya.
monitoring penggunaan anggaran.
2 Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan Puskesmas. SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan.
3 Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran dalam pelaksanaan Panduan penggunaan anggaran. v
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
4 Ada kejelasan pembukuan. Panduan pembukuan anggaran. v

5 Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian kinerja pengelola Kebijakan dan SOP audit penilaian kinerja pengelola v
keuangan Puskesmas. keuangan.
6 Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. Hasil audit kinerja pengelola keuangan.
1 Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan. SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola v
keuangan.
2 Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan. SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola v
keuangan.
3 Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, peraturan yang berlaku Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana
dan rencana anggaran yang disusun sesuai dengan rencana anggaran, dokumen proses pengelolaan keuangan.
operasional.
33
Validasi
Ada Tidak
4 Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan dilaksanakan sesuai Dokumen laporan dan pertanggungjawaban
ketentuan yang berlaku. keuangan.
5 Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan dan hasilnya Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan.
ditindaklanjuti.
Pengelolaan Data dan Informasi di Puskesmas (Puskesmas sebagai bank data)
1 Dilakukan identifikasi data dan informasi yang harus tersedia di SK Kepala Puskesmas tenatang ketersediaan data dan
Puskesmas. informasi di Puskesmas. SK pengelola informasi
dengan uraian tugas dan tanggung jawab.
2 Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving
(pencarian kembali) data. (pencarian kembali) data.
3 Tersedia prosedur analisis data untuk diproses menjadi informasi. SOP analisis data.
4 SOP pelaporan dan distribusi informasi.
5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pengelolaan data dan Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan data dan
informasi. informasi.
1 Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas. SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban
sasaran kegiatan UKM dan pasien pengguna
pelayanan Puskesmas. Brosur, leaflet, poster tentang
hak dan kewajiban sasaran kegiatan UKM, dan
pasien/pengguna jasa Puskesmas.
2 Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak- pihak yang terkait Brosur, leaflet, poster tentang hak dan kewajiban v
tentang hak dan kewajiban mereka. sasaran kegiatan UKM, dan pasien/pengguna jasa
Puskesmas.
Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan Puskesmas SK Kepala Puskesmas dan SOP untuk memenuhi hak
mencerminkan pemenuhan terhadap hak dan kewajiban pengguna. dan kewajiban pengguna.
34
Validasi
Ada Tidak
1 Ada aturan yang disepakati bersama oleh Pimpinan Puskesmas, SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam aturan main dalam (etika) pelaksanaan program dan
melaksanakan Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan Puskesmas. pelayanan di Puskesmas.
2 Aturan tersebut sesuai dengan visi, misi, tata nilai, dan tujuan Aturan main (etika) sesuai dengan visi, misi, tata nilai
Puskesmas. dan tujuan Puskesmas (cek kesesuaian aturan main).
1 Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan v
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama. kontrak pihak ketiga, SK Penetapan Pengelola
Kontrak Kerja.
2 Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang jelas dan sesuai Dokumen kontrak (PKS) dengan pihak ketiga. v
dengan peraturan yang berlaku.
3 Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama ada kejelasan, Dokumen kontrak (PKS) v
kegiatan yang harus dilakukan, peran dan tanggung jawab masing- dengan pihak ketiga.
masing pihak, personil yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi,
indikator dan standar kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian
Kerja Sama, proses kalau terjadi perbedaan pendapat, termasuk bila
terjadi pemutusan hubungan kerja.
1 Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada pihak ketiga dalam Kejelasan indikator dan standar kinerja pada
melaksanakan kegiatan. dokumen kontrak.
2 Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola pelayanan terhadap Kebijakan dan SOP monitoring kinerja pihak ketiga.
pihak ketiga berdasarkan indikator dan standar kinerja. Instrumen monitoring dan evaluasi, dan hasil
monitoring kinerja pihak ketiga.
3 Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan evaluasi. Bukti tindak lanjut hasil monitoring.
35
Validasi
Ada Tidak
1 Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris Puskesmas. SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
barang.
2 Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Puskesmas yang digunakan Daftar inventaris
untuk pelayanan maupun untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
3 Ada program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas. Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan
program pemeliharaan.
4 Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai program kerja. Bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
sesuai dengan program kerja.
5 Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan peralatan yang Kebijakan dan SOP tentang penyimpanan barang
memenuhi persyaratan. termasuk bahan berbahaya.
6 Ada program kerja kebersihan lingkungan Puskesmas. SK Penanggung jawab kebersihan Puskesmas.
Program kerja kebersihan lingkungan.
7 Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas sesuai dengan

program kerja.
8 Ada program kerja perawatan kendaraan, baik roda empat maupun SK Penanggung jawab kendaraan program kerja
roda dua. perawatan kendaraan.
9 Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai program kerja.
10 Pencatatan dan pelaporan barang inventaris. Dokumen pencatatan dan pelaporan barang
inventaris.
36
BAB II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
Validasi
o Elemen Penilaian Dokumen Penilaian Keterangan
Ada Tidak
a kelola sarana Puskesmas
Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas yang Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas Tata ruang daerah (Rencanan Tata Ruang Wilayah
mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio jumlah penduduk dan Dinas PU) permenkes 75 tahun 2004 tentang
ketersediaan pelayanan kesehatan. Puskesmas
Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata ruang daerah. Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam Tata ruang daerah (Rencanan Tata Ruang Wilayah
pendirian Puskesmas. Dinas PU)
Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio jumlah penduduk dan Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan Tata ruang daerah (Rencanan Tata Ruang Wilayah
ketersediaan pelayanan kesehatan. ketersediaan pelayanan. Dinas PU)
Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku. Bukti izin operasional Puskesmas. Izin Operasional Puskesmas
syaratan Bangunan dan Ruangan
Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang permanen. IMB --> belum ada
Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang Dokumentasi
lain.
Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan lingkungan yang sehat. Syarat bangunan sehat
ngunan Puskesmas memperhatikan fungsi keamanan, kenyamanan dan kemudahan dalam pelayanan kesehatan dengan ketersediaan ruangan sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan yang disediakan
Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan kebutuhan Peta jaringan jalan Sumpiuh di dinas PU
pelayanan.
Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan kenyamanan. Denah Puskesmas Denah puskesmas
Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang dengan Observasi, denah puskesmas

disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanjut.
syaratan Prasarana Puskesmas

Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan. v Daftar inventaris Puskesmas (KIR KIB)
37
Validasi
Ada Tidak
Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap prasarana Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan v KIR KIB
Puskesmas. pemeliharaan.
Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan prasarana Puskesmas. Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring. KIR KIB
Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana Puskesmas yang ada. Bukti monitoring. KIR KIB, laporan hasil monitoring
Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring. Bukti tindak lanjut monitoring. KIR KIB
syaratan Peralatan Puskesmas
Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai jenis pelayanan yang Daftar inventaris peralatan medis dan non medis. v Daftar inventaris Puskesmas (KIR KIB)
disediakan.
Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap peralatan medis dan Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan v Daftar inventaris Puskesmas (KIR KIB)
non medis. pemeliharaan.
Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan peralatan medis dan non Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring. KIR KIB, laporan hasil monitoring
medis.
Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan medis dan non medis. Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring. KIR KIB, laporan hasil monitoring
Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring. Bukti tindak lanjut. KIR KIB, laporan hasil monitoring
Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non medis yang perlu Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, jadwal, dan v KIR KIB, laporan hasil monitoring
dikalibrasi. bukti pelaksanaan kalibrasi.
Peralatan medis dan non medis yang memerlukan izin memiliki izin Bukti izin peralatan. v Surat izin alat kesehatan
yang berlaku.
enagaan Puskesmas
Persyaratan Penanggung jawab Puskesmas
Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan. Profil kepegawaian Kepala Puskesmas. v DUK
Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas. Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas. Permenkes 75 tahun 2014
Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas. Uraian tugas Kepala Puskesmas. Uraian Jabatan
Terdapat bukti pemenuhan persyaratan penanggung jawab sesuai Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala DUK
dengan yang ditetapkan. Puskesmas.
Tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan

38
Validasi
Ada Tidak
Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan kebutuhan dan Bukti analisis kebutuhan tenaga berdasarkan beban v ABK
pelayanan yang disediakan. kerja.
Sebagai acuan: Permenkes No 81 tahun 2004 tentang
Pedoman perencanaan SDM Kesehatan.
Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap jenis tenaga yang Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang Permenkes 75 tahun 2014 --> belum
dibutuhkan. ada.
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai dengan Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap ABK
yang dipersyaratkan. persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan, dan
tindak lanjut.
Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga yang bekerja di Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada. v Uraian Jabatan
Puskesmas.
Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, keperawatan, dan tenaga Bukti berupa surat izin sesuai yang dipersyaratkan. v SIP (surat Ijin Praktek); SOP pemberian
kesehatan yang lain dipenuhi. rekomendasi ijin praktek
gorganisasian Puskesmas
Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Dinas Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh v Struktur organisasi
Kesehatan Kabupaten. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab Program/Upaya SK Kepala Puskesmas tentang penetapan v SK Tupoksi dan Tugas Tambahan --> tupoksi
Puskesmas. Penanggung jawab UKM dan Penanggung jawab
UKP.
Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada posisi-posisi yang SOP komunikasi dan koordinasi. v SOP menjalin komunikasi dengan masyarakat
ada pada struktur.
as, Peran, dan Tanggung jawab

Ada uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan yang berkait Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggungjawab v SKP
dengan struktur organisasi Puskesmas. UKM, Penanggung jawab UKP, dan pelaksana
kegiatan.
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab SKP
karyawan memahami tugas, tanggung jawab dan peran dalam UKM, Penanggung jawab UKP, dan pelaksana
penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas. kegiatan.
39
Validasi
Ada Tidak
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas. Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas. Penilaian SKP
uktur Organisasi
Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Puskesmas secara Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi v Permenkes 75 tahun 2014
periodik. Puskesmas.
Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ penyempurnaan Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi. v Jika ada
struktur.
gelola dan pelaksana Puskesmas
Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi sebagai Pimpinan Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, Permenkes dan Permenpan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung jawab UKM dan Penanggung jawab
Kegiatan. UKP, serta Pelaksana kegiatan.
Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas dan karyawan Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, Rencana Peta Jabatan
sesuai dengan standar kompetensi. pengembangan kompetensi Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab UKM, Penanggung jawab UKP,
dan pelaksana kegiatan.
Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun berdasarkan kebutuhan. Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi. Peta Jabatan
Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai dengan kompetensi, Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai v Berkas Pegawai; SOP pengarsipan data kepegawa
pendidikan, pelatihan, keterampilan dan di Puskesmas yang update.
pengalaman.
Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil pengembangan pengelola Pelaksanaan Bukti pelaksanaan rencana v Sertifikat pelatihan, STTPL, SOP Analisa
dan pelaksana pelayanan. pengembangan kompetensi melalui pendidikan dan Kompetensi Pegawai --> tetapi belum ada SOP, d
pelatihan. pengembangan kompetensi (STTPL, RBA
sertifikat pelatihan, dsb).
40
Validasi
Ada Tidak
Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap pengelola dan Kebijakan tentang kewajiban menerapkan hasil SOP Penempatan SDM, SOP Analisa Kompetens
pelaksana pelayanan. pelatihan bagi petugas yang selesai mengikuti Pegawai --> belum ada
pelatihan. Bukti evaluasi penerapan hasil pelatihan.
Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan Puskesmas, penanggung SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti SOP Analisa kompetensi pegawai --> Belum ada
jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk program orientasi bagi Kepala Puskesmas,
mengikuti orientasi dan pelatihan. Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan
yang baru.
Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan baru baik Pimpinan Kerangka acuan program orientasi, bukti pelaksanaan v TOR Orientasi karyawan baru --> tidak ada
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan orientasi.
kegiatan dan tersedia
kurikulum pelatihan orientasi.
Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya SOP untuk mengikuti v SOP Proses Penerimaan dan Persiapan Permintaa
Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau seminar, pendidikan dan Pelatihan Eksternal
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat lain. pelatihan.
gelolaan Puskesmas
Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas yang SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan, dan v SK terkait visi, misi, tujuan, dan tata nilai
menjadi acuan dalam penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan tata nilai Puskesmas. puksesmas
Puskesmas.
Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata nilai dan tujuan SOP tentang Komunikasi visi, misi, tujuan dan tata SOP Komunikasi visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas kepada pelaksana pelayanan, dan masyarakat. nilai Puskesmas. Puskesmas
41
Validasi
Ada Tidak
Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai dan tujuan, serta SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan v SOP terkait program penyelenggaraan UKM dan
menjamin bahwa tata nilai dan tujuan relevan dengan kebutuhan dan Puskesmas. Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata pelayanan UKP
harapan pengguna pelayanan. nilai dan tujuan penyelenggaraan UKM dan
pelayanan UKP.
Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja Puskesmas sejalan Kebijakan, SOP tentang penilaian kinerja apakah SOP tentang penilaian kinerja --> belum
dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas. sesuai dengan visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas.
h strategi dalam pelaksanaan pelayanan, Upaya/Kegiatan Puskesmas, dan bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, kualitas kinerja, dan terhadap penggunaan sumber daya.
Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan Puskesmas mengarahkan SOP pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun
dan mendukung Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana oleh Penanggung jawab UKM dan Penanggung jawab
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab mereka. UKP dalam pelaksanaan tugas dan tanggung jawab.
Bukti- bukti pelaksanaan pengarahan.
Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan untuk mencapai tujuan SOP penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja. v SOP tentang penilaian kinerja --> belum
yang ditetapkan.
Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya Puskesmas yang Stuktur organisasi UKM dan UKP. v Struktur organisasi
efektif.
Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang dibakukan. SOP pencatatan dan pelaporan. Dokumen pencatatan v SOP Pencatatan dan pelaporan
dan pelaporan.
42
Validasi
Ada Tidak
Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan Puskesmas, Penanggung Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Urjab
jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi UKM, Penanggung jawab UKP, dan pelaksana
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan kegiatan yang menunjukkan tanggung jawab untuk
masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi. memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan masyarakat.
Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi peran serta masyarakat SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan SOP Promkes
dalam pembangunan berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas. maupun pelaksanaan kegiatan Puskesmas baik UKM
maupun UKP.
Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat dalam SOP komunikasi dengan sasaran kegiatan UKM dan SOP Promkes
penyelenggaraan Upaya Puskesmas. masyarakat tentang penyelenggaraan kegiatan UKM.
Dilakukan kajian secara periodik terhadap akuntabilitas Penanggung Kerangka acuan, SOP, instrumen tentang penilaian Kerangka acuan penilaian akuntabilitas; instrume
jawab Upaya Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui akuntabilitas Penanggung jawab UKM dan penilaian akuntabilitas --> belum ada SOP
apakah tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari visi, Penanggung jawab UKP.
misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun strategi pelayanan Bukti penilaian akuntabilitas Penanggung jawab
UKM dan Penanggung jawab UKP.
Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian wewenang dari Pimpinan SK Kepala Puskesmas dan SOP kriteria dan v SOP pelimpahan wewenang belum ada
dan/atau Penanggung jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana mekanisme pendelegasian wewenang kepada
Kegiatan apabila meninggalkan tugas. pelaksana kegiatan jika meninggalkan tugas.
Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik dari pelaksana SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada v SOP Pelaporan dan pencatatan
kegiatan kepada Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pimpinan Penanggung jawab dan kepada Kepala Puskesmas
Puskesmas untuk perbaikan kinerja dan tindak lanjut. untuk perbaikan kinerja.
43
Validasi
Ada Tidak
Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor Notulensi lokmin lintas program
dan kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi. tentang identifikasi pihak-pihak terkait dalam
penyelenggaran kegiatan UKM dan kegiatan UKP.
Peran dari masing- masing pihak ditetapkan. Uraian tugas dari masing- masing pihak terkait.
Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi dengan pihak-pihak SOP Pembinaan, komunikasi dan koordinasi dengan
terkait. pihak-pihak tekait.
Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak terkait dalam SOP evaluasi peran pihak terkait. Hasil evaluasi
penyelenggaraan Upaya Puskesmas. peran pihak terkait dan tindak lanjut.
Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau panduan mutu/kinerja Panduan (manual) mutu Puskesmas. hanya ada panduan mutu TU
Puskesmas.
Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan untuk tiap Upaya Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan UK
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas. kegiatan UKM dan UKP. dan UKP
Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan SOP-SOP pelaksanaan kegiatan UKM dan kegiatan SOP pelaksanaan kegiatan UKM dan UKP
Puskesmas sesuai kebutuhan. UKP.
Ada kebijakan dan prosedur yang jelas untuk pengendalian dokumen SOP pengendalian dokumen dan SOP pengendalian
dan pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan. rekam implementasi.
Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun pedoman dan prosedur. Panduan/SOP penyusunan pedoman, panduan, v Belum ada
kerangka acuan, dan SOP.
Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi internal di semua SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal. v Belum ada
tingkat manajemen.
Ada prosedur komunikasi internal. SOP komunikasi internal. v SOP komunikasi internal belum ada --> masuk ke
manual mutu
Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi dan membahas Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal.
pelaksanaan dan permasalahan dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan
Puskesmas.
44
Validasi
Ada Tidak
Komunikasi internal dilaksanakan dan didokumentasikan. Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi
internal.
Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi hasil komunikasi Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi
internal. internal.
Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap gangguan/dampak SOP tentang kajian dampak negatif kegiatan
negatif terhadap lingkungan. Puskesmas terhadap lingkungan.
Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko akibat SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan risiko.
Puskesmas. Panduan manajemen risiko. Hasil pelaksanaan
manajemen risiko, identifikasi risiko, analisis risiko
pencegahan risiko.
Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap gangguan/dampak negatif Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap
terhadap lingkungan, untuk mencegah terjadinya dampak tersebut. ganggung/dampak negatif terhadap lingkungan dan
pencegahannya.
Ada mekanisme untuk melakukan penilaian kinerja yang dilakukan SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang penilaian hanya untuk jaspel
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas kinerja oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung
dan kegiatan pelayanan Puskesmas. jawab.
Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan kinerja pelaksanaan Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjut penilaian
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas. dalam bentuk perbaikan kinerja.
Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan cakupan Upaya Puskesmas SK Kepala Puskesmas/Panduan pentahapan
untuk mencapai indikator untuk mengukur kinerja Puskesmas sesuai pencapaian kinerja UKM dan UKP yang ditetapkan
dengan target yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. oleh Kepala Puskesmas.
45
Validasi
Ada Tidak
Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan oleh Pimpinan SOP monitoring kinerja.
Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk Hasil dan tindak lanjut monitoring kinerja.
mengetahui kemajuan pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan
Ada tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja Puskesmas. Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap monitoring
kinerja.
gelolaan Keuangan Pelayanan

Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Penanggung jawab Upaya Bukti peran serta penanggung jawab UKM dan v Dokumen dari setiap penanggung jawab UKM da
Puskesmas dan pelaksana dalam pengelolaan anggaran Puskesmas penanggung jawab UKP dalam perencanaan UKP terkait dengan perencanaan anggaran
mulai dari perencanaan anggaran, penggunaan anggaran maupun anggaran, penggunaan anggaran dan monitoringnya.
monitoring penggunaan anggaran.
Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan Puskesmas. SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan.
Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran dalam pelaksanaan Panduan penggunaan anggaran. v Panduan tata kelola BLUD
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
Ada kejelasan pembukuan. Panduan pembukuan anggaran. v Panduan tata kelola BLUD
Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian kinerja pengelola Kebijakan dan SOP audit penilaian kinerja pengelola v SK sudah ada, SOP terkait audit belum ada
keuangan Puskesmas. keuangan.
Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. Hasil audit kinerja pengelola keuangan.
Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan. SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola v
keuangan.
Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan. SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola v
keuangan.
Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, peraturan yang berlaku Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana
dan rencana anggaran yang disusun sesuai dengan rencana anggaran, dokumen proses pengelolaan keuangan.
operasional.
46
Validasi
Ada Tidak
Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan dilaksanakan sesuai Dokumen laporan dan pertanggungjawaban
ketentuan yang berlaku. keuangan.
Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan dan hasilnya Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan.
ditindaklanjuti.
gelolaan Data dan Informasi di Puskesmas (Puskesmas sebagai bank data)
Dilakukan identifikasi data dan informasi yang harus tersedia di SK Kepala Puskesmas tenatang ketersediaan data dan
Puskesmas. informasi di Puskesmas. SK pengelola informasi
dengan uraian tugas dan tanggung jawab.
Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving belum ada
(pencarian kembali) data. (pencarian kembali) data.
Tersedia prosedur analisis data untuk diproses menjadi informasi. SOP analisis data. belum ada
SOP pelaporan dan distribusi informasi.
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pengelolaan data dan Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan data dan
informasi. informasi.
Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas. SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban
sasaran kegiatan UKM dan pasien pengguna
pelayanan Puskesmas. Brosur, leaflet, poster tentang
hak dan kewajiban sasaran kegiatan UKM, dan
pasien/pengguna jasa Puskesmas.
Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak- pihak yang terkait Brosur, leaflet, poster tentang hak dan kewajiban v Tarif sudah ada di bagian pendaftaran
tentang hak dan kewajiban mereka. sasaran kegiatan UKM, dan pasien/pengguna jasa
Puskesmas.
Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan Puskesmas SK Kepala Puskesmas dan SOP untuk memenuhi hak
mencerminkan pemenuhan terhadap hak dan kewajiban pengguna. dan kewajiban pengguna.
47
Validasi
Ada Tidak
Ada aturan yang disepakati bersama oleh Pimpinan Puskesmas, SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang belum
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam aturan main dalam (etika) pelaksanaan program dan
melaksanakan Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan Puskesmas. pelayanan di Puskesmas.
Aturan tersebut sesuai dengan visi, misi, tata nilai, dan tujuan Aturan main (etika) sesuai dengan visi, misi, tata nilai belum
Puskesmas. dan tujuan Puskesmas (cek kesesuaian aturan main).
Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan v SK Penyelenggaraan Kontrak
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama. kontrak pihak ketiga, SK Penetapan Pengelola
Kontrak Kerja.
Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang jelas dan sesuai Dokumen kontrak (PKS) dengan pihak ketiga. v Kontrak/PKS
dengan peraturan yang berlaku.
Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama ada kejelasan, Dokumen kontrak (PKS) v Kontrak/PKS
kegiatan yang harus dilakukan, peran dan tanggung jawab masing- dengan pihak ketiga.
masing pihak, personil yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi,
indikator dan standar kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian
Kerja Sama, proses kalau terjadi perbedaan pendapat, termasuk bila
terjadi pemutusan hubungan kerja.
Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada pihak ketiga dalam Kejelasan indikator dan standar kinerja pada
melaksanakan kegiatan. dokumen kontrak.
Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola pelayanan terhadap Kebijakan dan SOP monitoring kinerja pihak ketiga.
pihak ketiga berdasarkan indikator dan standar kinerja. Instrumen monitoring dan evaluasi, dan hasil
monitoring kinerja pihak ketiga.
Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan evaluasi. Bukti tindak lanjut hasil monitoring.
48
Validasi
Ada Tidak
Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris Puskesmas. SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
barang.
Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Puskesmas yang digunakan Daftar inventaris
untuk pelayanan maupun untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Ada program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas. Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan
program pemeliharaan.
Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai program kerja. Bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
sesuai dengan program kerja.
Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan peralatan yang Kebijakan dan SOP tentang penyimpanan barang
memenuhi persyaratan. termasuk bahan berbahaya.
Ada program kerja kebersihan lingkungan Puskesmas. SK Penanggung jawab kebersihan Puskesmas.
Program kerja kebersihan lingkungan.
Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas sesuai dengan

program kerja.
Ada program kerja perawatan kendaraan, baik roda empat maupun SK Penanggung jawab kendaraan program kerja
roda dua. perawatan kendaraan.
Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai program kerja.
0 Pencatatan dan pelaporan barang inventaris. Dokumen pencatatan dan pelaporan barang
inventaris.
49
BAB III PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
Validasi
Ya Tidak
1 Perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan oleh Pimpinan Puskemas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana.
a Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab manajemen mutu. SK Penanggung jawab manajemen mutu v
b Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab Penanggung jawab manajemen mutu Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab wakil manajemen mutu. v
c Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun bersama oleh Penanggung jawab Pedoman peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas. v
manajemen mutu dengan Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas
d Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan dituangkan dalam pedoman (manual) SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu. v
mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas
e Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Bukti yang menunjukkan adanya komitmen bersama seluruh jajaran Puskesmas untuk v
Puskesmas berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara konsisten dan meningkatkan mutu dan kinerja (pernyataan tertulis, foto).
berkesinambungan
2 Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen Mutu, Penanggung jawab Upaya Puskesmas bertanggung jawab menerapkan perbaikan kinerja yang berkesinambungan yang tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan seha
a Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas Rencana tahunan program perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas (yang dapat terintegrasi v
antara UKM dan UKP)
b Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja, notulen pertemuan tinjauan v
yang tersusun dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang membahas kinerja pelayanan manajemen.
dan upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan.
c Pertemuan tinjauan manajemen membahas hasil analisis kebutuhan, analisis kepuasan, hasil SOP pertemuan tinjauan manajemen. Hasil-hasil pertemuan dan rekomendasi. v
audit kinerja, pertemuan tinjauan yang lalu, dan rekomendasi, serta tindak lanjut pertemuan.
d Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi Rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan manajemen, bukti dan hasil pelaksanaan v
tindak lanjut.
3 Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan bertanggung jawab dan menunjukkan peran serta dalam memperbaiki mutu dan kinerja
a Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami Uraian tugas karyawan termasuk kewajiban dalam meningkatkan mutu dan kinerja. v
tugas dan kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas.
b Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas. Identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing- masing.
c Ide-ide yang disampaikan oleh pihak- pihak terkait untuk meningkatkan mutu dan kinerja Notulen rapat atau catatan yang menunjukkan adanya penjaringan aspirasi atau inovasi dari
Puskesmas ditindaklanjuti. pihak terkait. Rencana program perbaikan mutu, dan bukti pelaksanaan
4 Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal yang dilaksnakan secara periodik
a Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan untuk meningkatkan kinerja Puskesmas. Laporan kinerja, analisis data kinerja. v
50
Validasi
Ya Tidak
b Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya perbaikan mutu dan kinerja dalam SOP audit internal. Pembentukan tim audit internal. Pelatihan tim audit internal. Program v
upaya mencapai sasaran- sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang ditetapkan. kerja audit internal.
c Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung Laporan hasil audit internal
jawab Manajemen mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk mengambil keputusan
dalam strategi perbaikan program dan kegiatan Puskesmas
d Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari hasil audit internal. Laporan tindak lanjut temuan audit internal
e Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat SOP rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil rekomendasi audit internal v
diselesaikan sendiri oleh Puskesmas
5 Adanya upaya memberdayakan pengguna Puskesmas untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja Puskesmas
a Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari pengguna tentang kinerja Puskesmas SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja Puskesmas v
b Dilakukan survei atau masukan melalui forum- forum pemberdayaan masyarakat untuk Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum pemberdayaan masyarakat v
mengetahui bahwa kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi
c Asupan dan hasil survei maupun forum-forum pemberdayaan masyarakat dianalisis dan Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan v
ditindaklanjuti.
6 Peningkatan kinerja Puskesmas dilakukan secara berkesinambungan. Jika hasil pelayanan atau hasil Upaya/Kegiatan yang tidak mencapai target, maka dilakukan upaya perbaikan berupa koreksi, tindakan korektif maupun tindakan preventif
a Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan secara periodik untuk menilai SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator mutu dan kinerja Puskesmas, data hasil v
peningkatan kinerja pelayanan pengumpulan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan secara periodik; SK Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tentang indikator mutu dan kinerja puskesmas, SK
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tentang SPM.
b Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja v
penyelenggaraan pelayanan
c Ada prosedur tindakan korektif. SOP tindakan korektif. v
d Ada prosedur tindakan preventif SOP tindakan preventif v
e Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai v
tindakan korektif, dan tindakan preventif.
7 Dilakukan kegiatan kaji banding (benchmarking ) dengan Puskesmas lain tentang kinerja Puskesmas.
a Kepala Puskesmas bekerja dengan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji Rencana kaji banding (kerangka acuan kaji banding) v
banding
b Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana Instrumen kaji banding. v
menyusun instrumen kaji banding
c Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana kaji banding Dokumen pelaksanaan kaji banding v
d Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi peluang perbaikan Analisis hasil kaji banding v
e Disusun rencana tindak lanjut kaji banding Rencana tindak lanjut kaji banding v
f Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam bentuk perbaikan baik dalam pelayanan v
maupun dalam pelaksanaan program dan kegiatan
51
Validasi
Ya Tidak
g Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding tindak lanjut dan manfaatnya Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan kegiatan kaji banding v
52
BAB III PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
Validasi
No Elemen Penilaian Dokumen Penilaian Keterangan
Ya Tidak
1 Perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan oleh Pimpinan Puskemas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana.
a Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab manajemen mutu. SK Penanggung jawab manajemen mutu v Belum
b Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab Penanggung jawab manajemen mutu Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab wakil manajemen mutu. v Belum
c Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun bersama oleh Penanggung jawab Pedoman peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas. v Belum
manajemen mutu dengan Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas
d Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan dituangkan dalam pedoman (manual) SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu. v Belum
mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas
e Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Bukti yang menunjukkan adanya komitmen bersama seluruh jajaran Puskesmas untuk v Komitmen bersama telah
Puskesmas berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara konsisten dan meningkatkan mutu dan kinerja (pernyataan tertulis, foto). ditempel di dinding
berkesinambungan Puskesmas
2 Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen Mutu, Penanggung jawab Upaya Puskesmas bertanggung jawab menerapkan perbaikan kinerja yang berkesinambungan yang tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan sehari-hari
a Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas Rencana tahunan program perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas (yang dapat terintegrasi v
antara UKM dan UKP)
b Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja, notulen pertemuan tinjauan v
yang tersusun dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang membahas kinerja pelayanan manajemen.
dan upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan.
c Pertemuan tinjauan manajemen membahas hasil analisis kebutuhan, analisis kepuasan, hasil SOP pertemuan tinjauan manajemen. Hasil-hasil pertemuan dan rekomendasi. v
audit kinerja, pertemuan tinjauan yang lalu, dan rekomendasi, serta tindak lanjut pertemuan.
d Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi Rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan manajemen, bukti dan hasil pelaksanaan v
tindak lanjut.
3 Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan bertanggung jawab dan menunjukkan peran serta dalam memperbaiki mutu dan kinerja
a Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami Uraian tugas karyawan termasuk kewajiban dalam meningkatkan mutu dan kinerja. v Uraian jabatan, SKP
tugas dan kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas.
b Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas. Identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing- masing.
c Ide-ide yang disampaikan oleh pihak- pihak terkait untuk meningkatkan mutu dan kinerja Notulen rapat atau catatan yang menunjukkan adanya penjaringan aspirasi atau inovasi dari Notulen rapat
Puskesmas ditindaklanjuti. pihak terkait. Rencana program perbaikan mutu, dan bukti pelaksanaan
4 Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal yang dilaksnakan secara periodik
a Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan untuk meningkatkan kinerja Puskesmas. Laporan kinerja, analisis data kinerja. v Data cakupan
53
Validasi
Ya Tidak
b Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya perbaikan mutu dan kinerja dalam SOP audit internal. Pembentukan tim audit internal. Pelatihan tim audit internal. Program v SK tim audit; SOP audit
upaya mencapai sasaran- sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang ditetapkan. kerja audit internal. internal
c Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung Laporan hasil audit internal
jawab Manajemen mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk mengambil keputusan
dalam strategi perbaikan program dan kegiatan Puskesmas
d Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari hasil audit internal. Laporan tindak lanjut temuan audit internal
e Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat SOP rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil rekomendasi audit internal v SOP rujukan
diselesaikan sendiri oleh Puskesmas
5 Adanya upaya memberdayakan pengguna Puskesmas untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja Puskesmas
a Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari pengguna tentang kinerja Puskesmas SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja Puskesmas v SOP Pengukuran kepuasan
pelanggan
b Dilakukan survei atau masukan melalui forum- forum pemberdayaan masyarakat untuk Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum pemberdayaan masyarakat v Form survey
mengetahui bahwa kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi
c Asupan dan hasil survei maupun forum-forum pemberdayaan masyarakat dianalisis dan Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan v Indeks kepuasan masyarakat
ditindaklanjuti. (IKM)
6 Peningkatan kinerja Puskesmas dilakukan secara berkesinambungan. Jika hasil pelayanan atau hasil Upaya/Kegiatan yang tidak mencapai target, maka dilakukan upaya perbaikan berupa koreksi, tindakan korektif maupun tindakan preventif.
a Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan secara periodik untuk menilai SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator mutu dan kinerja Puskesmas, data hasil v Belum ada
peningkatan kinerja pelayanan pengumpulan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan secara periodik; SK Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tentang indikator mutu dan kinerja puskesmas, SK
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tentang SPM.
b Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja v Belum ada
penyelenggaraan pelayanan
c Ada prosedur tindakan korektif. SOP tindakan korektif. v Belum ada
d Ada prosedur tindakan preventif SOP tindakan preventif v Belum ada
e Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai v
tindakan korektif, dan tindakan preventif.
7 Dilakukan kegiatan kaji banding (benchmarking ) dengan Puskesmas lain tentang kinerja Puskesmas.
a Kepala Puskesmas bekerja dengan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji Rencana kaji banding (kerangka acuan kaji banding) v Belum ada
banding
b Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana Instrumen kaji banding. v Belum ada
menyusun instrumen kaji banding
c Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana kaji banding Dokumen pelaksanaan kaji banding v Belum ada
d Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi peluang perbaikan Analisis hasil kaji banding v Belum ada
e Disusun rencana tindak lanjut kaji banding Rencana tindak lanjut kaji banding v Belum ada
f Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam bentuk perbaikan baik dalam pelayanan v Belum ada
maupun dalam pelaksanaan program dan kegiatan
54
Validasi
Ya Tidak
g Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding tindak lanjut dan manfaatnya Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan kegiatan kaji banding v Belum ada

Contoh Daftar Tilik Akreditasi PKM Sumpiuh I

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh Daftar Tilik Akreditasi PKM Sumpiuh I

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

RUK Puskesmas yang sesuai dengan tahapan lima v

Pedoman Perencanaan Puskesmas (Kementerian v

SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tentang indikator- v

b Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis pelayanan yang v

b Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama. - v

Pedoman mini lokakarya Puskesmas (Kementerian Kesehatan

k Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari pimpinan -

RUK Puskesmas yang sesuai dengan tahapan lima v RSB

Pedoman Perencanaan Puskesmas (Kementerian v

SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tentang indikator- v

b Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis pelayanan yang v Hasil survey pr

b Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama. - v Jadwal pelayan

Pedoman mini lokakarya Puskesmas (Kementerian Kesehatan

k Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari pimpinan - SK

BAB II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

4 Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku. Bukti izin operasional Puskesmas.

1 Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan kebutuhan

3 Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang dengan

Persyaratan Prasarana Puskesmas

5 Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring. Bukti tindak lanjut.

2 Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas. Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas.

Tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan

Tugas, Peran, dan Tanggung jawab

2 Ada prosedur komunikasi internal. SOP komunikasi internal. v

Pengelolaan Keuangan Pelayanan

4 Ada kejelasan pembukuan. Panduan pembukuan anggaran. v

4 SOP pelaporan dan distribusi informasi.

7 Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas sesuai dengan

9 Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai program kerja.

BAB II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang dengan Observasi, denah puskesmas

syaratan Prasarana Puskesmas

Tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan

as, Peran, dan Tanggung jawab

gelolaan Keuangan Pelayanan

SOP pelaporan dan distribusi informasi.

Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas sesuai dengan

Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai program kerja.

BAB III PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)

BAB III PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)

Anda mungkin juga menyukai