BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
Puskesmas : LANJAS
Kab./Kota : BARITO UTARA
Tanggal : 6-10 DESEMBER 2017
Surveior
: NUNUK WINDARIYANTI, SKM
Kriteria.1.1. Elemen Penilaian
EP 1. 1.   Ditetapkan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan
berdasarkan prioritas
EP 2 2.   Tersedia informasi tentang
jenis pelayanan dan jadwal
pelayanan.
EP 3 3.   Ada upaya untuk menjalin
komunikasi dengan masyarakat.
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Jenis-jenis pelayanan yang
disediakan di puskesmas (baik
UKM maupun UKP) ditetapkan
dalam bentuk Surat Keputusan
Kepala Puskesmas belum ada
analisa berdasarkan prioritas
Jenis pelayanan untuk
ditetapkan berdasarkan
prioritas
Informasi tentang jenis
pelayanan disediakan dalam
bentuk, antara lain: Brosur,
flyer, papan pemberitahuan,
ada Rekam kegiatan menjalin
komunikasi dengan masyarakat
melalui survei, pertemuan linsek
2 kali 20 Juli 2017 dan 9
November 2017. Ada rekapan
hasil survei kebutuhan
masyarakat untuk tiap-tiap
sasaran program
EP 4 4.   Ada Informasi tentang
kebutuhan dan harapan
masyarakat yang dikumpulkan
melalui survei atau kegiatan
lainnya.
EP 5 5.   Ada perencanaan Puskesmas
yang disusun berdasarkan analisis
kebutuhan masyarakat dengan
melibatkan masyarakat dan sektor
terkait yang bersifat
komprehensif, meliputi promotif,
preventif, kuratif, dan
rehabilitatif.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab, dan
Pelaksana Kegiatan
menyelaraskan antara kebutuhan
dan harapan masyarakat dengan
visi, misi, fungsi dan tugas pokok
Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.1.2.
Ada SK Identifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakat, Ada
bukti dokumen yang berisi hasil-
hasil identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakaat yang
dikumpulkan melalui kegiatan
survei,
ada RUK dan RPK Puskesmas,
yang didalamnya menunjukkan
bahwa perencanaan disusun
berdasar hasil analisis kebutuhan
masyarakat
ditingkatkan proses
penyusunan perencanaan
puskesmas dengan melibatkan
lintas program dan juga lintas
sektor
Pada proses penyusunan
rencana belum jelas ada paparan
visi, misi, fungsi dan tugas
pokok puskesmas yang menjadi
dasar dalam penyusunan
rencana.
agar diselaraskan rencana
puskesmas dengan visi,misi
tupoksi puskesmas
EP 1. 1. Pengguna pelayanan
diikutsertakan secara aktif untuk
memberikan umpan balik tentang
mutu, kinerja pelayanan dan
kepuasan terhadap pelayanan
Puskesmas
EP 2 2. Ada proses identifikasi
terhadap tanggapan masyarakat
tentang mutu pelayanan
EP 3 3. Ada upaya menanggapi
harapan masyarakat terhadap
mutu pelayanan dalam rangka
memberikan kepuasan bagi
pengguna pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam ada upaya mengidentifikasi
penyelenggaraan upaya
Puskesmas dan pelayanan
diidentifikasi dan ditanggapi
untuk perbaikan
ada bukti pengguna layanan
dilibatkan dalam memberikan
umpan balik yaitu melalui kotak
saran, email, fb,pertemuan
ada SOP identifikasi kebutuhan
masyarakat dan tanggap
masyarakat terhadap mutu
pelayanan. Ada Hasil
identifikasi dan analisis umpan
balik masyarakat
ada Dokumen bukti respons
terhadap umpan balik
masyarakat
peluang- peluang perbaikan dan
ada bukti tindak lanjut
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam
pengembangan pelayanan, dan
diupayakan pemenuhan
kebutuhan sumber daya
ada bukti inovasi perbaikan
program/pelayanan di
Puskesmas dengan PDCA
(perbaikan berkelanjutan). Ada
juga terobosan yang dilakukan
dalam penyelenggaraan
pelayanan yaitu santun lansia
dengan mengadakan loket
pendaftaran tersendiri untuk
lansia.Pelayanan didahulukan
dan obat diambilkan oleh
petugas kesehatan.

EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi ada perbaikan mekanisme kerja

diterapkan dalam pelayanan untuk dari upaya perbaikan mutu
memperbaiki mutu pelayanan puskeksmas
dalam rangka memberikan
kepuasan kepada pengguna
pelayanan.

Jumlah

Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan ada kesesuaian RUK puskesmas
(RUK) disusun berdasarkan dengan Rencana Lima Tahunan
Rencana Lima Tahunan Puskesmas
Puskesmas, melalui analisis
kebutuhan masyarakat.
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan RPK Puskesmas sesuai dengan
Kegiatan (RPK) Puskesmas pagu anggaran yang ditetapkan
sesuai dengan anggaran yang oleh dinas kesehatan kabupaten
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun
berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK
dilakukan secara lintas program
dan lintas sektoral.
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan
rencana terintegrasi dari berbagai terintegrasi antara UKM dan
Upaya Puskesmas.
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
dengan Rencana Usulan kegiatan
(RUK) dan Rencana Lima
Tahunan Puskesmas.
Jumlah
Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring
yang dilakukan oleh Pimpinan
Puskesmas dan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas untuk
menjamin bahwa pelaksana
melaksanakan kegiatan sesuai
dengan perencanaan operasional.
pembahasan Penyusunan
rencana puskesmas belum
sepenuhnya melibatkan lintas
program dan lintas sektor karena
dalam pertemuan di linsek hanya
menyampaikan RUK dan RPK
yang sudah jadi tidak dilakukan
pembahasan kembali untuk Penyusunan rencana
puskesmas untuk dilakukan
mendapatkan masukan dilakukan secara lintas
program dan linsek untuk
mendapatkan masukan dan
dukungan pelaksanaan
RUK,RPK yang disusun belum
RPK dan RUK agar disusun
UKP terintegrasi UKM dan UKP
serta Admen
RUK dan RPK Puskesmas
merupakan rencana terintegrasi,
dan rencana lima tahunan
pencapaian SPM Puskesmas
ada SK Monitoring yang
dilakukan melalui pertemuan PJ,
lokmin, menelaah laporan,
supervisi. Ada SOP monitoring
dan bukti pelaksanaan
monitoring oleh kepala maupun
PJ melalui rapat/pertemuan,
bukti yang lain belum ditemukan
ditingkatkan kegiatan
monitoring sesuai dengan
mekanisme yang ada dan
didokumentasikan
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan
untuk monitoring dan menilai
proses pelaksanaan dan
pencapaian hasil pelayanan.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk
melaksanakan monitoring
penyelenggaraan pelayanan dan
tindaklanjutnya baik oleh
Pimpinan Puskesmas maupun
Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk
melakukan revisi terhadap
perencanaan operasional jika
diperlukan berdasarkan hasil
monitoring pencapaian kegiatan
dan bila ada perubahan kebijakan
pemerintah.
Jumlah
Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis
pelayanan sesuai dengan
Peraturan Perundangan dan
Pedoman dari Kementerian
Kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan
masyarakat
ada SK Kepala Puskesmas
tentang penetapan indikator
prioritas untuk monitoring dan
menilai kinerja belum jelas
capaian masing-masing kegiatan
ada SOP monitoring, kegiatan
monitoring hanya melalui telaah
laporan kegiatan oleh kepala
puskesmas, analisis thd hasil
monitoring, dan tindak lanjut
monitoring ditingkatkan kegiatan
monitoring melalui lokmin
lintas program
belum dilakukan kajian hasil
monitoring
ditingkatkan kajian dan
penyusunan rencana perbaikan
serta dilaksanakan tindak
lanjut terhadap hasil
monitoring
ada Ketetapan Kepala
Puskesmas ttg jenis pelayanan
yang disediakan oleh Puskesmas
EP 2 2. Pengguna pelayanan
mengetahui jenis-jenis pelayanan
yang disediakan oleh Puskesmas
dan memanfaatkan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan
tersebut.
Jumlah
Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait
baik lintas program maupun
lintas sektoral mendapat
informasi yang memadai tentang
tujuan, sasaran, tugas pokok,
fungsi dan kegiatan Puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi
dan sosialisasi yang jelas dan
tepat berkaitan dengan program
kesehatan dan pelayanan yang
disediakan oleh Puskesmas
kepada masyarakat dan pihak
terkait.
Jumlah
1.2.3.
ada Bukti dilakukannya sosialisasi
tentang jenis-jenis pelayanan pada
pengguna pelayanan, diantaranya
melalui banner, leaflet, neon box.
untuk ditingkatkan
penyampaian informasi jenis
pelayanan dengan
memanfaatkan berbagai media
belum jelas Rekam bukti
pemberian informasi lintas
program dan lintas sektor
tentang tujuan, sasaran, tugas
pokok, fungsi, dan kegiatan
puskesmas. Yang ada baru agar disusun secara jelas yang
informasi kegiatan puskesmas menjadi tujuan,sasaran tupoksi
meliputi RPK kegiatan 2017 puskesmas untuk
disosialisasikan melalui lokmin disosialiasikan kepada
masyarakat dan pihak-pihak
terkait
ada hasil kegiatan sosialiasai
program kesehatan dan
pelayanan yang disediakan
puskesmas kepada masyarakat
dan pihak terkait . belum
dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap penyampain
informasi kepada masyarakat,
sasaran program, lintas program, untuk dilakukan evaluasi
lintas sektor terhadap penyampaian
informasi kepada masyarakat,
ditindaklanjuti
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau ada hasil evaluasi tentang akses
oleh pengguna pelayanan terhadap petugas yang melayani
program, dan akses terhadap
Puskesmas

EP 2 2. Proses penyelenggaraan ada hasil evaluasi tentang

pelayanan memberi kemudahan
bagi pelanggan untuk
memperoleh pelayanan
kemudahan untuk memperoleh
pelayanan yang dibutuhkan,
pelanggan menyatakan mudah
dalam proses penyelenggaraan
pelayanan

EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai tersedia Jadwal pelayanan dan

jadwal yang ditentukan.
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme
kerja dalam penyelenggaraan
pelayanan memudahkan akses
terhadap masyarakat.
ada bukti evaluasi pelaksanaan
kegiatan sesuai jadwal
ada mekanisme pelayanan
pendaftaran yang memudahkan
akses terhadap masyarakat
dengan merubah layout
pendaftaran yang lebih
manusiawi. Alur pelayanan
lansia yang diprioritaskan

Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk ada Bukti pelaksanaan

memfasilitasi kemudahan akses komunikasi dengan masyarakat
masyarakat terhadap pelayanan. untuk memfasilitasi kemudahan
akses seperti tersedia kotak
saran,akses sms/wa, email, fb
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi
dengan pengelola dan pelaksana
untuk membantu pengguna
pelayanan dalam memperoleh
pelayanan sesuai kebutuhan
spesifik pengguna pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal
pelaksanaan kegiatan Puskesmas. kegiatan Puskesmas
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan
disepakati bersama.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai
dengan jadwal dan rencana yang
disusun
Jumlah
Kriteria 1.2.5.
ada media komunikasi yang
disediakan diantaranya kotak
saran, sms,dan ada rekam bukti
adanya komunikasi
masyarakat/pengguna pelayanan
dengan pengelola dan/atau
pelaksana
ditingkatkan kemanfaatan
media komunikasi yang ada
guna kemudahan akses
pengguna layanan
tersedia Jadwal pelaksanaan
belum semua menunjukkan bukti
pembahasan bersama untuk
menyepakati jadwal kegiatan
terutama kegiatan UKM agar semua kegiatan disepakati
jadwalnya dan dibuktikan
proses penyusunan jadwal
ada Hasil evaluasi terhadap
kesesuaian dengan jadwal,
hampir semua sesuai
ditingkatkan pelayanan sesuai
dengan rencana yang disusun
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi
dalam penyelenggaraan
pelayanan dan Upaya Puskesmas
dengan pihak terkait, sehingga
terjadi efisiensi dan menjamin
keberlangsungan pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan ada Bukti pendokumentasian
pelaksanaan kegiatan
didokumentasikan.
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap
masalah-masalah spesifik yang
ada dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan
Upaya Puskesmas, untuk
kemudian dilakukan koreksi dan
pencegahan agar tidak terulang
kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap
masalah-masalah yang potensial
terjadi dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan
dilakukan upaya pencegahan.
ada SOP koordinasi dan
integrasi penyelenggaraan
program dan penyelenggaraan
pelayanan. Ada bukti
komunikasi dan koordinasi ditingkatkan
melalui lokmin, pendokumentasian kegiatan
koordinasi dan integrasi
mekanisme yang lain
(apel,komunikasi langsung)
prosedur dan pencatatan
kegiatan
ada SOP tentang kajian dan
tindak lanjut thd masalah-
masalah spesifik dalam
penyelenggaraan program dan
pelayanan di Puskesmas. Ada
hasil kajian terhadap masalah-
masalah spesifik dalam
penyelenggaraan program dan
pelayanan di Puskesmas
ada hasil kajian dan tindak lanjut
thd masalah-masalah yang
potensial terjadi dalam
penyelenggaran pelayanan baik
di pelayanan UKP maupun
pelayanan UKM
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan
secara konsisten mengupayakan
agar pelaksanaan kegiatan
dilakukan dengan tertib dan
akurat agar memenuhi harapan
dan kebutuhan pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan
konsisten diberikan kepada
pengguna pelayanan dan pihak
terkait.
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses
alur kerja untuk meningkatkan
efesiensi agar dapat memenuhi
kebutuhan dan harapan pengguna
pelayanan
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana
pelayanan untuk memperoleh
bantuan konsultatif jika
membutuhkan
EP 9 9. Ada mekanisme yang
mendukung koordinasi dalam
pelaksanaan kegiatan pelayanan
ada Bukti pelaksanaan kegiatan
monitoring pelaksanaan kegiatan
dan pelayanan Puskesmas, serta
untuk ditingkatkan
tindak lanjutnya. pelaksanaan kegiatan
monitoring melalui berbagai
mekanisme yang sudah
ditentukan
ada bukti pemberian informasi
kepada masyarakat kegiatan
program dan pelayanan
Puskesmas. Ada hasil evaluasi
pemberian informasi apakah
sesuai kebutuhan dan konsisten.
ada Bukti-bukti perbaikan alur
kerja dalam pelaksanaan
program dan pelayanan
Puskesmas diantaranya alur
pelayanan lansia
da Bukti pelaksanaan konsultasi
antara pelaksana dan pimpinan
atau penanggung jawab
program/pelayanan melalui
pertemuan
ditingkatkan pelaksanaan dan
pendokumentasian konsultasi
ada SOP koordinasi dalam
pelaksanaan program. Ada bukti
koordinasi pelaksanaan kegiatan
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur,
kejelasan tertib administrasi, dan
dukungan tehnologi sehingga
pelaksanaan pelayanan minimal
dari kesalahan, tidak terjadi
penyimpangan maupun
keterlambatan.
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat ada Bukti pelaksana kegiatan
dukungan dari pimpinan
Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas
untuk menerima keluhan dan
umpan balik dari pengguna
pelayanan, maupun pihak terkait
tentang pelayanan dan
penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik
direspons, diidentifikasi,
dianalisa, dan ditindaklanjuti
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai
tanggapan terhadap keluhan dan
umpan balik.
ada SOP tentang
penyelenggaraan program untuk
masing-masing UKM
Puskesmas, ada SOP tentang
penyelenggaraan pelayanan
klinis, sudah ada SOP tentang
tertib administrasi (surat
menyurat, keuangan,logistik)
mendapat dukungan dari
pimpinan Puskesmas
ada SOP untuk menerima
keluhan dan umpan balik dari
masyarakat, pengguna
pelayanan, ada media
komunikasi yang disediakan
untuk menyampaikan umpan ditingkatkan penggunaan
balik media untuk menerima
keluhan dan umpan balik
ada hasil analisis dan rencana
tindak lanjut keluhan dan umpan untuk ditingkatkan
balik dokumentasi pembahasan
terhadap keluhan dan umpan
balik yang diterima ,
penyusunan RTL
ada bukti pelaksanaan tindak
lanjut terhadap keluhan dan
umpan balik.
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak
lanjut keluhan/umpan balik.
Jumlah
Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk
melakukan penilaian kinerja yang
dilakukan oleh Pimpinan
Puskesmas dan Pelanggung jawab
Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan
untuk meningkatkan kinerja
pelaksanaan Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan
Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk ada SK indikator penilaian
melakukan penilaian kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas
menetapkan tahapan cakupan
Upaya Puskesmas untuk
mencapai indikator dalam
mengukur kinerja Puskesmas
sesuai dengan target yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
ada Bukti evaluasi thd tindak
lanjut keluhan/umpan balik
untuk dilakukan evaluasi
terhadap semua tindak lanjut
yang sudah dilakukan
ada SOP penilaian kinerja oleh
Pimpinan dan Penanggung
jawab. Penilaian kinerja th 2017
baru dilaksanakan 1 kali, di SK
tiap 3 bulan sekali ditingkatkan pelaksanaan
penilaian kinerja sesuai
ketetapan yang berlaku
Dalam kebijakan perencanaan
puskesmas dan evaluasi kinerja
menyebutkan fokus penilaian
kinerja adalah untuk
meningkatkan kinerja
pelaksanaan UKM maupun UKP
kinerja
belum disusun SK Pentahapan
kinerja
untuk disusun SK Pentahapan
kinerja
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian
Kinerja dilakukan secara periodik
untuk mengetahui kemajuan dan
hasil pelaksanaan
penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas
Jumlah
ada Rencana monitoring dan
penilaian kinerja, pelaksanaan
belum sesuai dengan periode
yang ditentukan , ada bukti
tindak lanjut berdasar hasil
monitoring
ditingkatkan mekanime
monitoring dan penilaian
kinerja berdasar ketentuan
yang ada, ditingkatkan
pendokumentasian,
ditindaklanjuti

Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja
Puskesmas dianalisis dan
diumpan balikkan pada pihak
terkait
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja
dibandingkan dengan acuan
standar atau jika dimungkinkan
dilakukan juga kajibanding
(benchmarking)dengan
Puskesmas lain
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja
digunakan untuk memperbaiki
kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas
ada Hasil penilaian kinerja dan
distribusi hasil penilaian kinerja
belum dilaksanakan kepada
semua pihak yang terkait
ditingkatkan distribusi hasil
penilaian kinerja.penilaian
kinerja agar dilakukan sesuai
periode yang ditentukan
data kinerja sudah dibandingkan
dengan standar. Kaji banding
sudah dilakukan namun bukan
untuk membandingkan capaian ditingkatkan kegiatan penilaian
kinerja, lebih ke penyusunan kinerja agar sesuai dengan
dokumen akreditasi indikator yang ditetapkan dan
bila perlu dilakukan kaji
banding untuk
membandingkan kinerja
puskesmas guna perbaikan
kinerja
ada Rekam tindak lanjut
penilaian kinerja dalam bentuk
upaya perbaikan kinerja ditingkatkan mekanisme
penilaian kinerja sesuai
ketentuan
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja
digunakan untuk perencanaan
periode berikutnya
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan
tindak lanjutnya dilaporkan
kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Jumlah
RUK belum memuat data dan
analisis penilaian kinerja
RUK agar juga disusun
berdasarkan hasil analisa
kinerja selain input yang lain
belum disampaikan Laporan
penilaian kinerja selama tahun
2017, th 2016 sudah dilaporkan
kepada Dinas Kesehatan hasil penilaian kinerja periode
Kabupaten/Kota th 2017 untuk juga dilaporkan
ke dinas kesehatan sesuai
dengan aturan dari dinas

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas : LANJAS
Kabuaten/Kota : BARITO UTARA
Tanggal : 6-10 DESEMBER 2017
Surveior : NUNUK WINDARIYANTI, SKM

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap puskesmas didirikan sebelum PMK 75
pendirian Puskesmas yang /2014 berdiri sejak 1978.rehab tahun
mempertimbangkan tata ruang 2008
daerah dan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan
EP 2 pelayanan
2. kesehatan
Pendirian Puskesmas puskesmas didirikan di daerah pusat
mempertimbangkan tata ruang kota,letak strategis pinggir jalan raya
daerah

EP 3 3. Pendirian Puskesmas jumlah penduduk 13.686 jiwa

mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan
kesehatan

EP 4 4. Puskesmas memiliki ada Bukti Puskesmas memiliki perizinan

perizinan yang berlaku yang berlaku. Dari Badan Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu

Jumlah

KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan Puskesmas merupakan bangunan
di atas bangunan yang permanen
permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung Puskesmas tidak bergabung dengan
dengan tempat tinggal atau tempat tinggal atau unit kerja yang lain
unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas bangunan Puskesmas belum seenuhnya
memenuhi persyaratan memenuhi persyaratan lingkungan yang
lingkungan yang sehat. sehat seperti belum ada pengolahan
limbah yangmemenuhi syarat, limbah
hanya masuk setik tank.dan tidak ada
pengolahan.

Jumlah

KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi ketersediaan ruangan mencukupi
persyaratan minimal dan persyaratan minimal
kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan Denah Puskesmas disosialisasikan ,
akses, keamanan, dan ketersediaan ruang pelayanan mencukupi,
kenyamanan. akses mudah ditemukan oleh pengunjung,
ada penunjuk arah ruangan, nama
ruangan

EP 3 3. Pengaturan ruang pelayanan lansia didahulukan ,

mengakomodasi kepentingan diambilkan obat, kursi roda disediakan
orang dengan disabilitas, untuk disabilitas, ada upaya
anak-anak, dan orang usia mengakomodasi kepentingan anak
lanjut
Jumlah

KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana tersedia prasarana puskesmas sesuai
Puskesmas sesuai kebutuhan kebutuhan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan belum ada program /rencana

yang terjadwal terhadap pemeliharaan, ada bukti pemeliharaan
prasarana Puskesmas

EP 3 3. Dilakukan monitoring belum ada bukti pelaksanaan monitoring

terhadap pemeliharaan pemeliharaan
prasarana Puskesmas

EP 4 4. Dilakukan monitoring belum ada program moitoring fungsi,

terhadap fungsi prasarana
Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut ada tindak lanjut hasil monitoring fungsi
terhadap hasil monitoring prasarana, namun belum terprogram
Jumlah
KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis
dan non medis sesuai jenis
pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan
yang terjadwal terhadap
peralatan medis dan non
medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring
terhadap pemeliharaan
peralatan medis dan non
medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring
terhadap fungsi peralatan
medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk
peralatan medis dan non
medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non
medis yang memerlukan izin
memiliki izin yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah
tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan
Kepala Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas ada Uraian tugas Kepala Puskesmas
Kepala Puskesmas
ada daftar inventaris peralatan medis dan
non medis. Tersedia peralatan sesuai jenis
pelayanan yang disediakan
belum ada program/Jadwal pemeliharaan,
ada bukti pelaksanaan pemeliharaan
monitoring pemeliharaan belum
dilakukan sesuai jadwal , belum semua
hasil monitoring didokumentasikan,
dianalisa dan ditindaklanjuti
monitoring fungsi belum dilakukan sesuai
jadwal , belum semua hasil monitoring
didokumentasikan, dianalisa dan
ditindaklanjuti
ada Bukti tindak lanjut, belum semua
ditindaklanjuti
ada daftar peralatan yang perlu
dikalibrasi, jadwal, dan ada bukti
pelaksanaan kalibrasi
tidak ada
ada Profil kepegawaian Kepala
Puskesmas: kepala puskesmas adalah
tenaga kesehatan(dokter)
ada persyaratan kompetensi Kepala
Puskesmas belum ditetapkan dengan SK
EP 4 4. Terdapat bukti
pemenuhan persyaratan
penanggung jawab sesuai
dengan yang ditetapkan.
ada Dokumen profil kepegawaian dan
persyaratan Kepala Puskesmas. Ada
usulan ke Dinas Kesehatan untuk
mengikuti pelatihan manajemen
puskesmas

Jumlah

KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis ada analisis kebutuhan tenaga
kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan
pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis
kompetensi untuk tiap-tiap tenaga belum dituangkan dalam SK
jenis tenaga yang dibutuhkan

EP 3 3. Dilakukan upaya untuk ada hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan

pemenuhan kebutuhan tenaga tenaga terhadap persyaratan, rencana
sesuai dengan yang pemenuhan kebutuhan, dan tindak lanjut
dipersyaratkan

EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas belum jelas tugas pokok dan integrasi,
untuk setiap tenaga yang uraian tugas,tanggung jawab dan
bekerja di Puskesmas wewenang masing-masing petugas

EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk ada bukti berupa surat izin sesuai yang
tenaga medis, keperawatan, dipersyaratkan
dan tenaga kesehatan yang
lain dipenuhi
Jumlah

KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi
Puskesmas yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
ada bagan organisasi Puskesmas oleh
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
belum dituangkan dengan SK

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas ada SK Kepala Puskesmas tentang

menetapkan Penanggung penetapan Penanggung jawab program
jawab Program/Upaya Puskesmas oleh Kepala Puskesmas
Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur ada alur komunikasi dan koordinasi
komunikasi dan koordinasi dalam lampiran SK penetapan PJ dan
pada posisi-posisi yang ada pelaksana kegiatan
pada struktur
Jumlah

KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung ada uraian tugas Kepala Puskesmas,
jawab dan kewenangan yang Penanggung jawab program dan
berkait dengan struktur pelaksana kegiatan
organisasi Puskesmas

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, pemahaman uraian tugas belum

Penanggung jawab Upaya sepenuhnya dipahami oleh karyawan
Puskesmas, dan karyawan
memahami tugas, tanggung
jawab dan peran dalam
penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.

EP 3 3. Dilakukan evaluasi belum dilakukan evaluasi pelaksanaan

terhadap pelaksanaan uraian uraian tugas
tugas
Jumlah

KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap ada Bukti evaluasi terhadap struktur
struktur organisasi Puskesmas organisasi Puskesmas
secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti ada bukti tindak lanjut kajian struktur
dengan perubahan/ organisasi, berupa usulan ke Dinas
penyempurnaan struktur Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah

KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan ada persyaratan kompetensi Kepala
persyaratan/standar Puskesmas, Penanggung jawab program,
kompetensi sebagai Pimpinan dan Pelaksana kegiatan
Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas, dan
Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana
pengembangan pengelola
Puskesmas dan karyawan
sesuai dengan standar
kompetensi.
ada Pola ketenagaan, ada pemetaan
kompetensi, ada rencana pengembangan
kompetensi Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program, dan
pelaksana kegiatan

EP 3 3. Ada pola ketenagaan ada Pola ketenagaan, ada pemetaan

Puskesmas yang disusun kompetensi.
berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ ada file kepegawaian untuk semua
dokumen sesuai dengan pegawai di Puskesmas yang update
kompetensi, pendidikan,
pelatihan, keterampilan dan
pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti belum ada bukti pelaksanaan rencana
kompetensi dan hasil pengembangan kompetensi (STTPL,
pengembangan pengelola dan sertifikat pelatihan, dsb)
pelaksana pelayanan

EP 6 6. Ada evaluasi penerapan belum dilakukan evaluasi dan tindak

hasil pelatihan terhadap lanjut penerapan hasil pelatihan
pengelola dan pelaksana
pelayanan
Jumlah

KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan
bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana
kegiatan yang baru untuk
mengikuti orientasi dan
pelatihan.
ada SK Kepala Puskesmas tentang
kewajiban mengikuti program orientasi
bagi Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab program dan pelaksana kegiatan
yang baru.

EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan ada Kerangka acuan program orientasi,

orientasi bagi karyawan baru ada bukti pelaksanaan kegiatan orientasi
baik Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan
orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi ada kebijakan, dan SOP untuk mengikuti
Pimpinan Puskesmas, seminar, pendidikan dan pelatihan.
Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk
mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau
pelaksanaan di tempat lain.

Jumlah

KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, ada SK Kepala Puskesmas tentang visi,
tujuan, dan tata nilai misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas
Puskesmas yang menjadi
acuan dalam penyelenggaraan
pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas

EP 2 2. Ada mekanisme untuk ada SOP tentang Komunikasi visi, misi,

mengkomunikasikan tata nilai
dan tujuan Puskesmas kepada
pelaksana pelayanan, dan
masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk
meninjau ulang tata nilai dan
tujuan, serta menjamin bahwa
tata nilai dan tujuan relevan
dengan kebutuhan dan
harapan pengguna pelayanan
tujuan dan tata nilai Puskesmas.
Dikomunikasikan melalui pertemuan,apel
dan linsek, belum semua
terdokumentasikan
SOP tentang peninjauan kembali tata nilai
dan tujuan Puskesmas. Bukti pelaksanaan
peninjauan ulang tata nilai dan tujuan
penyelenggaraan program dan pelayanan

EP 4 4. Ada mekanisme untuk ada SOP tentang penilaian kinerja yang

menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan
visi, misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas.
mencerminkan penilaian kesesuaian
terhadap visi, misi, tujuan, tata nilai
Puskesmas. Belum dilakukan penilaian
kinerja dengan disesuaikan dengan
visi,misi,tujuan dan tata nilai puskesmas

Jumlah

KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas
bahwa Pimpinan Puskesmas
mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan
tanggung jawab mereka.
Bukti-bukti pelaksanaan pengarahan yang
dilakukan oleh kepala Puskesmas kepada
penanggung jawab, penanggung jawab
pada pelaksana, baik melalui rapat
pertemuan maupun kegiatan konsultatif

EP 2 2. Ada mekanisme SOP penilaian kinerja, bukti penilaian

penelusuran kinerja kinerja.
pelayanan untuk mencapai
tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi ada Stuktur organisasi tiap program.
Penanggung jawab Upaya
Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan SOP pencatatan dan pelaporan. Dokumen
dan pelaporan yang pencatatan dan pelaporan.
dibakukan.
Jumlah

KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung
jawab Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana
kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat
mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
ada SK dan Uraian tugas Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab program
dan pelaksana kegiatan yang
menunjukkan tanggung jawab untuk
memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat.

EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas ada SOP pemberdayaan masyarakat

untuk memfasilitasi peran dalam perencanaan maupun pelaksanaan
serta masyarakat dalam program Puskesmas.
pembangunan berwawasan
kesehatan dan Upaya
Puskesmas.

EP 3 3. Ada komunikasi yang ada SOP komunikasi dengan sasaran

efektif dengan masyarakat program dan masyarakat tentang
dalam penyelenggaraan penyelenggaraan program dan kegiatan
Upaya Puskesmas. Puskesmas.ada bukti komunikasi

Jumlah
KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara ada SOP, kerangka acuan/pedoman
periodik terhadap penilaian, ada instrumen penilaian
akuntabilitas akuntabilitas para penanggung jawab.
Penanggungjawab Upaya Kegiatan penilaian akuntabilitas belum
Puskesmas oleh Pimpinan sesuai ketentuan
Puskesmas untuk mengetahui
apakah tujuan pelayanan
tercapai dan tidak
menyimpang dari visi, misi,
tujuan, kebijakan Puskesmas,
maupun strategi pelayanan.

EP 2 2. Ada kriteria yang jelas ada SK Kepala Puskesmas dan SOP

dalam pendelagasian tentang pendelegasian wewenang dengan
wewenang dari Pimpinan kriteria yang jelas
dan/atau Penanggung jawab
Upaya Puskesmas kepada
Pelaksana Kegiatan apabila
meninggalkan tugas.

EP 3 3. Ada mekanisme untuk ada SOP umpan balik (pelaporan) dari

memperoleh umpan balik dari pelaksana kepada Penanggung jawab
pelaksana kegiatan kepada program dan pimpinan Puskesmas untuk
Penanggung jawab Upaya perbaikan kinerja.
Puskesmas dan Pimpinan
Puskesmas untuk perbaikan
kinerja dan tindak lanjut.

Jumlah

KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait
dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan
Puskesmas diidentifikasi.
ada Hasil lokakarya mini lintas program
dan lintas sektor belum jelaspembahasan
identifikasi dan peran pihak-pihak terkait
dalam penyelenggaran program dan
kegiatan Puskesmas

EP 2 2. Peran dari masing-masing ada Uraian tugas dari masing-masing

pihak ditetapkan. pihak terkait.belum di SK kan dan
sosialisasi 1 kali di lokmin linsek bulan
Juli 2017
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, Bukti pelaksanaan komunikasi dan
komunikasi dan koordinasi koordinasi dg pihak-pihak tekait.
dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi belum dilakukan evaluasi peran pihak
terhadap peran serta pihak terkait dan tindak lanjut.
terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman Panduan (manual) mutu Puskesmas,
(manual) mutu dan/atau Pedoman Pelayanan Puskesmas,
panduan mutu/kinerja Pedoman/Kerangka acuan
Puskesmas. Penyelenggaraan Program
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan Belum ada Pedoman dan panduan kerja
kerja penyelenggaraan untuk penyelenggaraan untuk masing-masing
tiap Upaya Puskesmas dan Upaya Puskesmas
kegiatan pelayanan
Puskesmas.

EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan ada SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan

Upaya Puskesmas dan Upaya Puskesmas
kegiatan pelayanan
Puskesmas sesuai kebutuhan.

EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, ada SK, Pedoman, dan SOP pengendalian

dan prosedur yang jelas untuk dokumen dan SOP pengendalian rekaman
pengendalian dokumen dan
pengendalian rekaman
pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas Ada Panduan penyusunan pedoman,
untuk menyusun pedoman dan panduan, kerangka acuan, dan SOP.
prosedur.

Jumlah

KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang
pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat
manajemen.
SK Kepala Puskesmas tentang
komunikasi internal, Komunikasi internal
dapat dilakukan melalui kegiatan
lokakarya mini, pertemuan-pertemuan,
kegiatan konsultasi maupun koordinasi
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi ada SOP komunikasi internal.
internal.
EP 3 3. Komunikasi internal pelaksanaan komunikasi internal belum
dilakukan untuk koordinasi semua terdokumentasikan
dan membahas pelaksanaan
dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan
Puskesmas.

EP 4 4. Komunikasi internal Bukti pendokumentasian pelaksanaan

dilaksanakan dan komunikasi internal.
didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil
nyata terhadap rekomendasi komunikasi internal.
hasil komunikasi internal.
Jumlah

KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak Bukti dilakukan kajian dampak negatif
kegiatan Puskesmas terhadap kegiatan Puskesmas terhadap lingkungan.
gangguan/dampak negatif
terhadap lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis ada SK Kepala Puskesmas tentang
tentang pengelolaan risiko penerapan manajemen risiko. Ada
akibat penyelenggaraan Panduan manajemen risiko. Ada Hasil
Upaya Puskesmas dan pelaksanaan manajemen risiko:
kegiatan pelayanan identifikasi risiko, analisis risiko
Puskesmas. pencegahan risiko baik UKP dan UKM

EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap
lanjut terhadap ganggung/dampak negatif thd lingkungan
gangguan/dampak negatif dan pencegahannya.
terhadap lingkungan, untuk
mencegah terjadinya dampak
tersebut.

Jumlah

KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi ada Identifikasi jaringan dan jejaring
jaringan dan jejaring faslitas fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di
pelayanan kesehatan yang ada wilayah kerja, jaringan : 2 Pustu,
di wilayah kerja Puskesmas jejaring : 1 RSUD, 12 dokter praktek, 2
drg praktek
EP 2 2. Disusun program
pembinaan terhadap jaringan
dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan dengan
jadual dan penanggung jawab
yang jelas
belum ada program pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan,
jadual dan penanggung jawab tiap
kegiatan pembinaan

EP 3 3. Program pembinaan ada Rekam kegiatan pelaksanaan

terhadap jaringan dan jejaring pembinaan jaringan (2 pustu). Untuk
fasilitas pelayan kesehatan jejaring belum dilakukan
dilaksanakan sesuai rencana.

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut ada Rekam tindaklanjut kegiatan

terhadap hasil pembinaan pembinaan jaringan ,untuk jejaring
belum dilakukan
EP 5 5. Dilakukan Rekam pelaksanaan pembinaan
pendokumentasian dan jaringan .untuk jejaring belum dilakukan
pelaporan terhadap
pelaksanaan kegiatan
pembinaan jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan

Jumlah

KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas penyusunan anggaran melalui pertemuan
mengikutsertakan lokakarya mini melikbatkan PJ dan
Penanggung jawab Upaya pelaksana kegiatan puskesmas.
Puskesmas dan pelaksana Monitoring penggunaan anggaran belum
dalam pengelolaan anggaran rutin dilakukan dengan keterlibatan
Puskesmas mulai dari seluruh PJ dan pelaksana
perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran maupun
monitoring penggunaan
anggaran.

EP 2 2. Ada kejelasan tanggung SK dan uraian tugas dan tanggung jawab

jawab pengelola keuangan pengelola keuangan.
Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme ada Panduan penggunaan anggaran.
penggunaan anggaran dalam
pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. ada Panduan pembukuan anggaran.

EP 5 5. Ada mekanisme untuk ada SOP audit penilaian kinerja pengelola

melakukan audit penilaian keuangan.
kinerja pengelola keuangan
Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian ada Hasil audit kinerja pengelola
kinerja keuangan. keuangan.
Jumlah

KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas ada SK dan uraian tugas dan tanggung
Pengelola Keuangan jawab pengelola keuangan.
EP 2 2. Ada uraian tugas dan ada SK dan uraian tugas dan tanggung
tanggung jawab pengelola jawab pengelola keuangan.
keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan ada Panduan pengelolaan keuangan,
sesuai dengan standar, dokumen rencana anggaran, dokumen
peraturan yang berlaku dan proses pengelolaan keuangan.
rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana
operasional.

EP 4 4. Laporan dan ada Dokumen laporan dan

Pertanggungjawaban pertanggungjawaban keuangan.
keuangan dilaksanakan sesuai
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap ada Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut
pengelolaan keuangan dan audit keuangan.
hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah

KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data SK Kepala Puskesmas tentang data dan
dan informasi yang harus informasi apa saja yang harus ada di
tersedia di Puskesmas. Puskesmas (No.12/A-II/SK/PKM-
LJS/2016). SK pengelola informasi
dengan uraian tugas dan tanggung jawab (
No. 013/A-II/SK/PKM-LJS/2016)

EP 2 2. Tersedia prosedur ada SOP pengumpulan, penyimpanan,

pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving (pencarian kembali) data.
dan retrieving (pencarian
kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis ada SOP analisis data.
data untuk diproses menjadi
informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur ada SOP pelaporan dan distribusi
pelaporan dan distribusi informasi.
informasi kepada pihak-pihak
yang membutuhkan dan
berhak memperoleh informasi.

EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan evaluasi hanya dilakukan terhadap

tindak lanjut terhadap sebagian proses pengumpulan data
pengelolaan data dan kegiatan.
informasi.

Jumlah

KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan ada SK Kepala Puskesmas tentang hak
kewajiban pengguna dan kewajiban sasaran program dan
Puskesmas. pasien pengguna pelayanan Puskesmas.
Brosur, leaflet, poster ttg hak dan
kewajiban sasaran program dan
pasien/pengguna jasa Puskesmas.

EP 2 2. Ada sosialisasi kepada banner ttg hak dan kewajiban sasaran

masyarakat dan pihak-pihak program dan pasien/pengguna jasa
yang terkait tentang hak dan Puskesmas.
kewajiban mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur ada SK Kepala Puskesmas dan SOP
pemyelenggaraan Puskesmas untuk memenuhi hak dan kewajiban
mencerminkan pemenuhan pengguna.
terhadap hak dan kewajiban
pengguna.
Jumlah

KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan
yang disepakati bersama oleh tentang peraturan internal yang berisi
pimpinan Puskesmas, peraturan bagi karyawan dalam
Penanggung jawab Upaya pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan pelayanan di Puskesmas.
dalam melaksanakan Upaya
Puskesmas dan kegiatan
Pelayanan Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut Peraturan internal karyawan sesuai
sesuai dengan visi, misi, tata dengan visi, misi, tata nilai dan tujuan
nilai, dan tujuan Puskesmas. Puskesmas
Jumlah

KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara SK Kepala Puskesmas tentang
jelas petugas pengelola penyelenggaraan kontrak/perjanjian kerja
Kontrak / Perjanjian Kerja sama dengan pihak ketiga, SK Penetapan
EP 2 2. Ada dokumen Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama
Sama Pengelola Kontrak Kerja
Kontrak/Perjanjian Kerja dengan pihak ketiga.(dengan Rumah
Sama yang jelas dan sesuai Sakit untuk pengolahan limbah medis),
dengan peraturan yang dengan Rumah sakit rujukan, dengan
berlaku. BPJS
EP 3 3. Dalam dokumen Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama
Kontrak/Perjanjian Kerja dengan pihak ketiga.
Sama ada kejelasan, kegiatan
yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-
masing pihak, personil yang
melaksanakan kegiatan,
kualifikasi, indikator dan
standar kinerja, masa
berlakunya Kontrak/Perjanjian
Kerja Sama, proses kalau
Jumlah terjadi perbedaan pendapat,
termasuk bila terjadi
KRITERIA 2.5.2. pemutusan hubungan kerja.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan Kejelasan indikator dan standar kinerja
standar kinerja pada pihak yang dituangkan dalam dokumen kontrak
ketiga dalam melaksanakan atau perjanjian kerja sama
kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan sudah dilakukan monitoring terhadap
evaluasi oleh pengelola kinerja pihak ketiga berdasarkan indikator
pelayanan terhadap pihak
ketiga berdasarkan indikator
dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap belum ada bukti tindak lanjut hasil
hasil monitoring dan evaluasi monitoring
Jumlah

KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung ada SK dan uraian tugas dan tanggung
jawab barang inventaris jawab pengelola barang.
Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana ada Daftar inventaris
dan peralatan Puskesmas yang
digunakan untuk pelayanan
maupun untuk
penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.

EP 3 3. Ada program kerja

pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas. belum disusun program pemeliharaan
sarana dan peralatan puskesmas
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan
sarana dan peralatan sesuai
program kerja. kegiatan pemeliharaan sarana dan peralatan
tidak terprogram
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ ada tempat penyimpanan/gudang
gudang sarana dan peralatan
yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja ada SK penanggung jawab kebersihan
kebersihan lingkungan lingkungan Puskesmas. Belum ada
Puskesmas. Program kerja kebersihan lingkungan.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan Pelaksanaan belum mengacu pada
lingkungan Puskesmas sesuai program pemeliharaan
dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja ada SK Penanggung jawab kendaraan
perawatan kendaraan, baik Program kerja perawatan kendaraan.
roda empat maupun roda dua.

EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan
kendaraan sesuai program
kegiatan pemeliharaan kendaraan belum
kerja terprogram , belum ada program
pemeliharaan kendaraan
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan ada Dokumen pencatatan dan pelaporan
barang inventaris. barang inventaris.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
kesmas.(KMP).

REKOMENDASI
untuk disusun bersama program
pemelihraan

untuk dilaksanakan monitoring

pelaksanaan pemeliharaan

untuk dilakukan program

monitoring fungsi

monitoring dilaksanakan rutin dan

ditindaklanjuti
untuk disusun program
pemeliharaan

untuk ditingkatkan pelaksanaan

monitoring sesuai jadwal

ditingkatkan kegiatan monitoring

fungsi peralatan medis, non medis
ditingkatkan tindaklanjut hasil
kegiatan monitoring

untuk ditetapkan persyaratan

kompetensi kepala
untuk ditetapkan melalui SK Kepala
Puskesmas

untuk dijelaskan tugas pokok,

integrasi, dengan kejelasan uraian
tugas, tanggung jawab dan
wewenang

Struktur organisasi Puskesmas dari

Dinas untuk ditetapkan (dengan SK
Kepala Dinas)
untuk ditingkatkan pemahaman
uraian tugas semua karyawan

untuk dilakukan evaluasi terhadap

pelaksanaan uraian tugas

untuk ditetapkan dengan SK

rencana pengembangan
kompetensi untuk ditindaklanjuti
dengan pengusulan pelatihan atau
pendidikan

untuk dilakukan evaluasi terhadap

penerapan hasil pelatihan
ditingkatkan sosialisasi dan
pendokumentasian kegiatan

langkah untuk disesuaikan yg

dimaksud

untuk dilakukan penilaian kinerja

keseuaiannya dengan visi,misi,
tujuan, tata nilai puskesmas
ditingkatkan pendokumentasian
rekaman kegiatan pengarahan

penilaian kinerja untuk dilakukan

periodik sesuai ketentuan

ditingkatkan kegiatan
pemberdayaan dan
pendokumentasian rekaman
kegiatan
untuk dilakukan penilaian
akuntabilitas dengan indikator yang
jelas

rekaman pembahasan ditingkakan

pendokumentasiannya

peran masing-masing pihak untuk

ditetapkan
untuk dilakukan evaluasi terhadap
peran pihak terkait

untuk disusun pedoman dan

panduan kerja penyelenggaraan
masing-masing upaya puskesmas

untuk diatur bagaimana

penyusunan SK dalam panduan
penyusunan dokumen mengacu
tata naskah dinas kabupaten
untuk ditingkatkan
pendokumentasian rekaman
kegiatan komunikasi internal

untuk ditingkatkan
pendokumentasian rekaman
kegiatan komunikasi internal

tindak lanjut kegiatan

didokumentasikan

kajian dampak negatif dibahas

melalui pertemuan dan
didokumentasikan

kajian risiko penyelenggaraan

pelayanan dibahas melalui
pertemuan dan didokumentasikan
ditingkatkan penyusunan program
pembinaan jaringan dan jejaring
fasyankes

ditingkatkan pelaksanaan
pembinaan sesuaiprogram

ditingkatkan pelaksanaan
pembinaan sesuai program dan
ditindaklanjuti

untuk disusun laporan hasil

pembinaan jaringan maupun
jejaring fasyankes

ditingkatkan keterlibatan PJ,

pelaksana dalam perencanaan,
pelaksanaan dan monitoring
anggaran
evaluasi untuk dilakukan terhadap
seluruh proses pengelolaan data
dari pengumpulan sampai
dseminasi informasi
hasil moniotring untuk
ditindaklanjuti
untuk disusun program pemeliharan
sarana dan peralatan puskesmas

peningkatan pemeliharaan sarana

dan peralatan sesuaiprogram

untuk disusun program kerja

pemeliharaan kebersihan
puskesmas

peningkatan pemeliharaan
kebersihan puskesmas dengan
terprogram

untuk disusun program pemeliharan

kendaraan puskesmas, dilaksanakan
sesuai program
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas : LANJAS
Kab/ Kota : BARITO UTARA
Tanggal : 6-10 DESEMBER 2017
Surveior : NUNUK WINDARIYANTI,SKM

KRITERIA 3.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas
menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas,
wewenang dan tanggung jawab
Penanggung jawab manajemen
mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan
Mutu dan Kinerja disusun
bersama oleh Penanggung jawab
manajemen mutu dengan Kepala
Puskesmas dan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas.
ada SK penanggung jawab
manajemen mutu no. 032/A-
III/SK/PKM-JS/2017
Uraian tugas,wewenang dan
tanggung jawab penanggung jawab
manajemen mutu.
Pedoman peningkatan mutu dan
kinerja puskesmas.

EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai SK Kepala Puskesmas tentang

disusun bersama dan dituangkan Kebijakan mutu.
dalam pedoman (manual)
mutu/Pedoman Peningkatan
Mutu dan Kinerja sesuai dengan
visi, misi dan tujuan Puskesmas.

EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, ada Bukti yang menunjukkan

Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana
Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk
meningkatkan mutu dan kinerja
secara konsisten dan
berkesinambungan.
adanya Komitmen bersama seluruh
jajaran puskesmas untuk
meningkatkan mutu dan kinerja
(pernyataan tertulis, foto) Rapat 8
Desember 2016

Jumlah

KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan Belum disusun Rencana tahunan
perbaikan mutu dan kinerja program/kegiatan perbaikan mutu
Puskesmas. dan kinerja puskesmas

EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan ada kegiatan perbaikan mutu dan

kinerja Puskesmas dilakukan kinerja ,belum terprogram dengan
sesuai dengan rencana kegiatan baik
yang tersusun dan dilakukan
pertemuan tinjauan manajemen
yang membahas kinerja
pelayanan dan upaya perbaikan
yang perlu dilaksanakan.

EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen ada SOP pertemuan tinjauan

membahas umpan balik manajemen. Hasil-hasil pertemuan
pelanggan, keluhan pelanggan, belum terdokumentasi dengan baik.
hasil audit internal, hasil Rekomendasihasil rapat belum
penilaian kinerja, perubahan disusun
proses penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas, maupun
perubahan kebijakan mutu jika
diperlukan, serta membahas hasil
EP 4 4. Rekomendasi
pertemuan hasil
tinjauan pertemuan
manajemen Rencana tindak lanjut terhadap
tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi temuan tinjauan manajemen, bukti
ditindaklanjuti
untuk perbaikandan dievaluasi. dan hasil pelaksanaan tindak lanjut.
Jumlah

KRITERIA 3.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, pemahaman petugas dalam upaya
Penanggung jawab Upaya peningkatan mutu dan kinerja masih
Puskesmas dan Pelaksana perlu ditingkatkan
Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk
meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.

EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan ada Identifikasi pihak-pihak terkait

berperan aktif dalam peningkatan dan peran masing-masing.
mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh
pihak-pihak terkait untuk
meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, penilaian kinerja belum sesuai
dianalisis dan digunakan untuk dengan indikator dan belum sesuai
meningkatkan kinerja Puskesmas. periode yang ditentukan
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara
periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja
dalam upaya mencapai sasaran-
sasaran/indikator-indikator mutu
dan kinerja yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik
hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam
strategi perbaikan program dan
kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan
terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit
internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk
menyelesaikan masalah dari hasil
rekomendasi jika tidak dapat
diselesaikan sendiri oleh
Puskesmas.
ada Notulen rapat atau catatan yang
menunjukkan adanya penjaringan
aspirasi atau ide-ide dari pihak
terkait untuk perbaikan. Rencana
program perbaikan mutu, dan bukti
pelaksanaan.
ada SOP audit internal.ada
Pembentukan tim audit internal dan
Program kerja audit
internal.Kegiatan audit belum
ditekan pada proses pelaksanaan
kegiatan. Saat dilakukan audit
sasaran/indikator mutu belum jelas
ada laporan hasil audit namun audit
internal lebih ke terhadap input
kegiatan belum ke proses
pelaksanaan kegiatan
hasil audit belum dilakukan tindak
lanjut
belum dilakukan rujukan ke Dinas
Kesehatan atau pihak lain yang
berkompeten jika Puskesmas tidak
dapat menyelesaikan masalah hasil
rekomendasi audit internal.
Jumlah

KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk
mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja
Puskesmas.
ada SOP untuk mendapatkan asupan
pengguna tentang kinerja
Puskesmas. bukti-bukti asupan dari
kotak saran, survei belum
terdokumentasi dengan baik

EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan ada Bukti pelaksanaan survei atau

melalui forum-forum kegiatan forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk pemberdayaan masyarakat.
mengetahui bahwa kebutuhan
dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei ada analisis dan tindak lanjut
maupun forum-forum terhadap asupan.
pemberdayaan masyarakat
dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah

KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan
kinerja yang dikumpulkan secara
periodik untuk menilai
peningkatan kinerja pelayanan.
ada SK Kepala Puskesmas tentang
penetapan indikator mutu dan
kinerja Puskesmas, data hasil
pengumpulan indikator mutu dan
kinerja belum dikumpulkan secara
periodik.

EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan rencana tindaklanjut merupakan

tersebut sebagai akibat adanya upaya perbaikan kinerja
upaya perbaikan mutu dan kinerja
penyelenggaraan pelayanan

EP 3 3. Ada prosedur tindakan SOP tindakan korektif.

korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan SOP tindakan preventif.
preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan hasil audit belum disampaikan
kegiatan yang tidak sesuai kepada auditee
ditindaklanjuti dalam bentuk
koreksi, tindakan korektif, dan
tindakan preventif.

Jumlah

KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama ada Rencana kajibanding (kerangka
dengan Penanggung jawab Upaya acuan kaji banding) yang dibahas
Puskesmas menyusun rencana dalam pertemuan 25 Juli 2017
kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama ada Instrumen kaji banding.
dengan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana
menyusun instrumen kaji
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding Dokumen pelaksanaan kaji banding
dilakukan sesuai dengan rencana lebih ke dokumen akreditasi
kaji banding.

EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis kaji banding lebih ke pemenuhan

untuk mengidentifikasi peluang persyaratan dokumen akreditasi
perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut penyusunan rencana tindak lanjut
kaji banding. belum fokus untuk peningkatan
kinerja

EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak belum dilakukan pembahasan hasil

lanjut kaji banding dalam bentuk kaji banding dan tindaklanjutnya
perbaikan baik dalam pelayanan
maupun dalam pelaksanaan
program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan kaji banding, tindak
lanjut dan manfaatnya. belum dilakukan evaluasi terhadap
keseluruhan proses kaji banding
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
smas (PMP)

REKOMENDASI

untuk disesuaikan pedoman mutu

dengan kebijakan yang ada
penyusunan kebijakan mutu untuk
dilakukan melalui pembahasan dan
terdokumentasi dengan baik dalam
rekaman kegiatan

komitmen bersama dibuktikan dalam

keterlibatan semua jajaran puskesmas
dalam upaya peningkatan mutu dan
kinerja
untuk disusun rencana tahunan mutu
terintegrasi dengan perencanaan
tingkat puskesmas

untuk ditingkatkan pelaksanaan

perbaikan mutu dan kinerja dengan
rencana mutu yang jelas dan sesuai
dengan kaidah

pelaksanaan rapat tinjauan

manajemen agar sesuai dengan
ketentuan (Panduan mutu, SOP yang
berlaku)

untuk disusun rencana tindak lanjut

hasil RTM, ditindaklanjuti

tingkatkan pemahaman petugas

dalam upaya peningkatan mutu dan
kinerja pelayanan

peran pihak terkait untuk disepakati,

ditetapkan dan kembali
disosialisasikan
ditingkatkan penjaringan ide pihak
terkait guna peningkatan mutu dan
kinerja serta pendokumentasiannya,
dibahas rencana perbaikan dan
ditindaklanjuti

penilaian kinerja untuk mengacu

indikator dan sesuai periode yang
ditentukan

ditingkatkan pelaksanaan audit seiring

dengan perbaikan manajemen mutu
puskesmas

untuk dilaksanakan audit sesuai

ketentuan dan dilaporkan ke pihak
yang berkepentingan

hasil audit selanjutnya untuk

ditindaklanjuti

permasalahan yang tidakdapat

diseslesaikan oleh puskesmas untuk
dirujuk ke tingkat dinas
ditingkatkan media untuk
mendapatkan asupan dari pengguna
pelayanan , didokumentasikan ,
dikelola sesuai ketentuan

ditingkatkan pelaksanaan kegiatan

survei atau pemberdayaan dengan
aturan yang jelas

tingkatkan proses analisa hasil

kegiatan dan tindaklanjuti

SK indikator kinerja agar diperjelas

dan targetyang harus dicapai
dikumpulkan secara periodik sesuai
ketentuan

tingkatkan proses analisa data untuk

dapat menyusun upaya perbaikan
yang tepat
hasil audit untuk disampaikan guna
menyusuna rencana perbaikan

Kerangka acuan kaji banding untuk

disuusn secara jelas tujuan yang
diharapkan terutama guna
peningkatan kinerja pelayanan

Instrumen kaji banding agar lengkap

meliputi input,proses , output/kinerja

Pelaksanaan kaji banding ditingkatkan

pelaksanaannya dengan kerangka
acuan kegiatan yang jelas guna
peningkatan kinerja

kaji banding untuk lebih fokus guna

peningkatan kinerja

rencana tindak lanjut kaji banding

agar lebih ke upaya peningkatan
kinerja

hasil kaji banding dibahas guna

tindaklanjut peningkatan kinerja

evaluasi agar dilaksanakan secara

menyeluruh terhadap perencanaan,
pelakanaan , kaji banding
 BAB.IV. Program Puskesmas yang Bero
Puskesmas : Lanjas
Kab./Kota : KAB.BARITO UTARA
Tanggal : 6-10 Desember 2017
Surveior : drg. ELLY ESTALITA SIAGIAN

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.

EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.

EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

masukan untuk penyusunan kegiatan.

EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.

EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.

EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM

EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam

rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.

EP 5 5. Belu ada tindak lanjut dan evaluasi terhadap

perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.

Jumlah

KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.

EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.

EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM

Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah

KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.

EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana

yang kompeten.

EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan

diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan.

EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan kegiatan.
Jumlah

KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.

EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan

kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi

penyampaian informasi.
Jumlah

KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah

KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah

KRITERIA 4.2.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah

KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media

komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.

EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah

KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

FAKTA DAN ANALISIS

Ada identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, melalui
survey identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat ,kotak
saran.

Ada kerangka acuan identifikasi kebutuhan dan harapan

masyrakat yang dilakukan dengan survey identifikasi,tetapi KAK
belum dibuat sesuai pedoman

Ada pencatatan hasil analisis ,antara lain ,31 % responden belum

menyiapkan calon pendonor untuk donor darah bila
diperlukan,karena belum tau gol darah calon pendonor, tetapi
proses analisis tidak ada

Ada rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh Kepala

Puskesmas,ada rencana esensial dan pengembangan (termasuk
kes jiwa),dan ada beberapa kasus jiwa yang ditemui di lapangan
(hasil wawancara lintas sektor)

Ada komunikasi ,pada saat melaksanakan kegiatan di pos

yandu,uks dan ukgs,dll,tetapi belum semua kegiatan
dikomunikasikan kepada kelompok masyarakat,dan individu

Ada bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan UKM kepada

masyarakat ,melalui minlok tribulanan tanggal 20 juli 2017 dan
tanggal 29 november 2017,tetapi koordinnasi belum berjalan
secara rutin

Ada rencana kegiatan untuk tiap ukm pkm

SK untuk memperoleh umpan balik ada,tetapi KAK memperoleh
umpan balik belum ada, umpan balik didapatkan melalui kotak
saran dan minlok tribulanan

Ada dokumentasi umpan balik,tetapi belum dianalisis

Ada SOP pembahasan umpan balik,tetapi SOP belum sesuai

pedoman, bukti pembahasan umpan balik ada ,yaitu melalui
pertemuan dipkm (rapat bulanan)

Ada bukti hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan rencana

kegiatan,tetapi belum ada penentuan skala prioritas

Tindak lanjut ada,evaluasi terhadap perbaikan rencana maupun

pelaksanaan belum ada

Ada identifikasi permasalahan ,tetapi hanya permasalahn pada

waktu pelaksanaan kegiatan saja ,dan permasalahn belum semua
dapat dihimpun ,hal ini karena pelaksana belum begitu memahami
maksud identifikasi permasalahan

Ada identifikasi peluang inovatif,tetapi peluang inovatif tersebut

kecil sekali memberikan dampak untuk peningkatan kinerja bidang
UKM,yaitu pemeriksan gol darah untuk calon
pendonor,pemahaman tentang peluang inovatif masih kurang

Ada dilakukan pembahasan dengan lintas program dan lintas

sektor pada saat minlok tribulanan tg 20 juli 2017,pemeriksaan gol
darah gratis akan dilaksanakan di Rt 22 parang kampei,tetapi
masih belum ada data siapa yang akan jadi calon pendonor

Ada perencanaan dan pelaksanaan ,belum dilakukan evaluasi

Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi kegiatan belum
dikomunikasikan kepada lintas sektor terkait

Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai dengan

rencana,tetapi ada beberapa jadwal dibuat dalam dentuk
balok,bukan dibuat dalam bentuk tanggal dan bulan kegiatan

Data kepegawaian pelaksana UKM ada,belum semua kegiatan

dilakukan oleh tenaga yang kompeten,untuk mengatasinya ada
beberapa pelatihan teknis yang sudak diikuti sesuai dengan bidang
kerja masing masing

Ada bukti sosialisasi dan juga melalui surat yang disampaikan

kepada ka sekolah dan kader pos yandu.
Sesuai jadwal,tetapi ada pelaksanaan imunisasi keluar gedung
yang tidak sesuai,ada perbedaan tanggal dijadwal dan disurat
tugas.

Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

Ada bukti penyampaian informasi kegiatan,melalui minlok

tribulanan tgl 9 november 2017,tetapi pertemuan belum
dilaksanakan secara rutin dan bukti penyampaian informasi
keindividu sasaran tidak ada

Bukti penyampaian informasi lintas program terkait ada,melalui

sosialisasi tgl 13 februari 2017
Bukti penyampaian informasi kepada lintas sektor terkait
ada,melalui acara GERMAS tgl 14 agustus 2017
Ada evaluasi terhadap kejelasan informasi yang disampaikan
kepada sasaran lintas program dan lintas sektor terkait,tetapi bukti
evaluasi yang ada hanya untuk lintas program,lintas sektor belum

belum dilakukan tindak lanjut

Ada jadwal pelaksanaan kegiatan UKM dan tempat pelaksanaan
kegiatan ukm yang mudah diakses (pos yandu,kelas bumil, dll)

Ada bukti pelaksanaan kegiatan misalnya pos yandu balita,pos

yandu lansia yang sudah dikenal oleh masyarakat

Ada komunikasi tentang alur dantahapan kegiatan pada saat

minlok tribulan tgl 20 juli 2017 dan tgl 9 november 2017
Ada evaluasi terhadap akses masyarakat , hasil evaluasi puskesmas
dan pos yandu letaknya dekat kepemukiman penduduk dan
mudah dijangkau

Tidak ada tindak lanjut,karena dari hasil evaluasi akses masyarakat

terhadap kegiatan sudah memenuhi syarat

Surat disampaikan kepada pihak terkait ,buktinya ada

Ada SK penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan yang

merupakan kesepakata bersama dengan sasaran UKM

Ada SOP penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan

yang merupakan kesepakatan bersama lintas program dan lintas
sektor terkait,tetapi SOP belum sesuai pedoman

Ada monitoring pelaksanaan kegiatan,tetapi belum sesuai dengan

pedoman monitoring

Ada evaluasi terhadap ketepatan waktu,ketepatan sasaran dan

tempat,tetapi hasil evaluasi masih ada waktu pelaksanaan yang
tidak sesuai,tapi sudah saling berkoordinasi antara petugas dan
sasaran

Belum ada tindak lanjut

Ada idenifikasi permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan,(cakupan yang memakai jamban masih kurang,cakupan
pemberian vit A untuk balita masih masih kurang)

Analisis terhadap permasahan dan hambatan ada, tetapi belum

lengkap,proses analisis tidak ada

Ada rencana tindak lanjut ,dengan pemicuan STBM dan sweeping

pemberian Vit A untuk balita

Belum semua rencana tindak lanjut ditindak lanjuti,ada yang

sudah ditindak lanjuti yaitu sweeping pemberian vit A kepada 44
balita pada bulan september 2017

Belum dilakukan evaluasi keberhasilan tindak lanjut

Ada Surat Keputusan media komunikasi menangkap keluhan,tetapi

media komunikasinya hanya melalui kotak saran,hal ini disebakan
karena ketidaktahuan petugas apa yang dimaksud dengan media
komunikasi untuk menangkap keluhan

Ada SK tentang Media komunikasi untuk memberikan umpan

balik, tetapi media komunikasinya hanya melalui papan
informasi,hal ini disebakan karena ketidak tahuan petugas apa
yang dimaksud dengan media komunikasi untuk memberikan
umpan balik

Ada dilakukan analis terhadap keluhan,tetapi info keluhan yang

didapat hanya sedikit,karena tidak didata dengan benar

Belum dilakukan tindak lanjut terhadap keluhan

Belum dilakukan informasi umpan balik kepada masyarakat

Ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target UKM
berdasarkan SPM dan target dari dinkes Barito Utara
Pengumpulan data berdasarkan SPM dan PKP

Ada bukti analisis terhadap pencapaian indikator

Ada bukti tindak lanjut hasil analisis

Ada dokumentasi hasil tindak lanjut dan analisis

ran (PPBS)

REKOMENDASI

Pelajari dan pahami cara membuat KAK(latar

belakang,tujuan,kegiatan pokok dan rincian kegiatan,cara
melaksanakan kegiatan,sasaran,jadwal,evaluasi,pelaporan )

Pahami tentang proses analisis

Lakukan komunikasi kegiatan kepada masyarakat,kelompok

masyarakat ataupaun individu yang menjadi sasaran,agar terjalin
komunikasi yang lebih baik untuk suksesnya kegiatan

Lakukan koordinasi lintas progra dan lintas sektor sesuai pedoman( minlok bulanan dan minlok tribulanan)
Buat KAK untuk memperoleh umpan balik

Proses analisis dipahami dan didokumentasikan

Buat SOP umpan balik yang sesuai dengan pedoman

Buat skala prioritas

Lakukan evaluasi terhadap perbaikan rencana dan pelaksanaan

Pahami maksud identifikasi permasalahan

Tingkatkan pemahaman yang dimaksud dengan peluang

inovatif,untuk dapat menggali kembali peluang yang ada
dimasyarakat

Laksanakan pertemuan minlok bulanan dan minlok tribulanan dan

komunikasi dengan masyarakat yang lebih banyak lagi

Laksanakan evaluasi
Lakukan komunikasi dengan masyarakat terhadap hasil pelaksanaan
dan evaluasi kegiatan inovasi

Buat jadwal dalam bentuk tanggal dan bulan,supaya lebih mudah

mengetahui apakah jadwal tersebut sudah sesuai (tepat waktu)

Buat usulan kedinkes kab barito utara untuk mengikuti pelatihan

teknis bagi tenaga yang belum memenuhi syarat kompetensi

Pelaksanaan sesuaikan dengan jadwal,kalaupun ada perubahan

jadwal diinformasikan sebelumnya

Lakukan evaluasi dan tindak lanjut

Lakukan penyampaian informasi melalui media informasi yang sudah ditetapkan

Lakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi,terhadap lintas sektor

terkait

Lakukan tindak lanjut terhadap evaluasi kejelasan informasi lintas

program dan lintas sektor
Buat SOP sesuai pedoman
(pengertian,tujuan,kebijakan,refrensi,langkah langkah prosedur,unit
terkait )

Pahami dan pelajari pedoman lokakarya mini puskesmas,DEPKES RI

thn 2006

Lakukan koordinasi dengan sasaran untuk ketepatan waktu

Tindak lanjut semua hasi evaluasi

Lengkapi dokumen proses hasil analisis

Semua rencana tindak lanjut ditindak lanjuti

Lakukan evaluasi untuk mengetahui apakah tindak lanjut sudah

efektif

Lengkapi SK dengan menambah media komunikasi menangkap

keluhan yang lain ,yang selama ini sudah dipakai

Lengkapi SK dengan menambah media komunikasi untuk

memberikan umpan balik yang lain ,yang selama ini sudah dipakai

Lakukan pencatatan keluhan sebanyakbanyaknya melalui

wawancara,kotak saran,sosialisasi,dll

Lakukan tindak lanjut terhadap keluhan

Lakukan informasi umpan balik

nlok tribulanan)
 BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program P

Puskesmas : LANJAS
Kab./Kota : KAB.BARITO UTARA
Tanggal :6-10 Desember 2017
Surveior : drg. ELLY ESTALITA SIAGIAN

KRITERIA 5.1.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.

EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil

analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah

KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah

KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.

Jumlah

KRITERIA 5.1.5
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan analisis risiko.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas

melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.

Jumlah

KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas

menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.

Jumlah

KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah
KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.

EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran

dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.
Jumlah

KRITERIA 5.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan

prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
Jumlah

KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
kepada pengemban tugas.

EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas

program terkait.

Jumlah

KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah

KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah

KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas

bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.

EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor

didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah

KRITERIA 5.4.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah

KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah

KRITERIA 5.5.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

monitoring.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas

memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah

KRITERIA 5.5.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap

UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
Jumlah

KRITERIA 5.6.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan.
Jumlah

KRITERIA 5.6.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memberikan arahan kepada pelaksana untuk
pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 5.6.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah
KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
lintas program dan lintas sektor terkait.

Jumlah

KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana memahami aturan tersebut.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
B.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala puskesmas tentang kompetensi penanggung
jawab UKM puskesmas

Ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan penanggung

jawab UKM puskesmas

Ada analisis kompetensi terhadap pj ukm,tetapi proses

analisis yang dilakukan masih belum sesuai dengan
pedoman ,hasil yang didapatkan yaitu perlunya pelatihan
manajemen pkm terhadap pj ukm

Belum ditindak lanjuti

Ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajibanpenanggung

jawab UKM puskesmas yang baru dan pelaksana untuk
mengikuti orientasi

Ada kerangka acuan kegiatan orientasi untuk petugas yang

baru,pelaksanaan orientasi dilaksanakan selama 5 hari kerja
dengan lokasi orientasi pada masingmasing program

Ada SOP dan bukti laporan pelaksanaan orientasi,orientasi

dilaksanakan 5 hari kerja,orientasi diikuti oleh pj dan
pelaksana sebanyak 4 orang
Belum ada evaluasi

Ada kerangka acuan yang berisi kejelasan tentang

tujuan,sasaran dan tata nilai.

Ada bukti komunikasi kepada pelaksana dan sasaran lintas

program, tetapi lintas sektor terkait belum dikomunikasikan

Belum dievaluasi

Ada bukti pembinaan kepada pelaksana,pembinaan

dilaksanakan tgl 16 agustus2017,tetapi belum secara rutin

Ada notulen pembinaan tetapi isinya masi belum sesuai

dengan pedoman pembinaan

Ada jadwal pembinaan secara periodik ( 1 kali

sebulan ),tetapi dalam pelaksanaannya hanya 2 kali
dilakukan ditahun 2017

Ada bukti komunikasi dalam minlok tribulanan tgl 9

november 2017,tetapi belum secara rutin sesuai pedoman

Ada koordinasi kegiatan kepada lintas program dan lintas

sektor
Ada bukti kesepakatan peran lintas program dan lintas
sektor dengan penanda tanganan kesepakatan bersama
tentang tugas masing-masing, Ada kerangka acuan

Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

Ada identifikasi faktor resiko antara lain timbangan balita

dipos yandu , limbah medis, petugas tertular penyakit

Ada analisis resiko,dacin (cedera),limbah medis (lingkungan

tercemar),petugas(tertular heptitis,tbc,hiv aids)

Ada rencana pencegahan minimalisir resiko yaitu monitor

penimbangan balita,masker,APD

Ada bukti pelaksanaan upaya minimalisir resiko, yaitu

dengan melakukan monitoring pelaksanan
penimbangan,tetapi belum semua faktor resiko diminmalisir

Belum ada evaluasi

Tidak ada kejadian akibat resiko

Ada SK kepala puskesmas tentang fasilitasi penanggung
jawab dan pelaksana UKM terhadap peran serta masyarakat
dalam SMD dan pelaksanaan kegiatan UKM

Ada kerangka acuan ,tetapi belum fokus kepada

pemberdayaan masyarakat

Ada SOP pelaksanaan SMD, dokumentasi pelaksanaan, dan

hasil SMD, tetapi SOP pelaksanaan SMD belum begitu
melibatkan masyarakat

Ada komunikasi dengan masyarakat dan sasaran melalui

media komunikasi yang ditetapkan, sms dan kotak saran.

Tidak ada kegiatan bersumber daya dari swadaya

masyarakat dan kontribusi swasta

Ada RUK puskesmas dengan kejelasan tiap UKM

Ada RPK puskesmas dengan kejelasan tiap UKM

Ada sumber pembiayaan yg jelas baik pada RUK dan

RPK,tetapi sumber dana dari swadaya masyarakat tidak ada
tercantum dalam RUK atau RPK

Ada kerangka acuan untuk sebagian kegiatan UKM di

puskesmas,ada sebagian kegiatan belum ada kerangka
acuannya

Ada jadwal pelaksanaan kegiatan yang disusun oleh pj ukm

dan pelaksana
Ada hasil kajian kebutuhan masyarakat degan memakai
quesioner,tetapi hasil kajian sebagian tidak jelas

Ada hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran, tetapi

belum terperinci

Hasil kajian kebutuhan dan harapan masyarakat dan sasaran

sebagian yang dimasukkan dalam RUK,karena hasil kajian
belum terpernci

Ada RPK puskesmas, tetapi sebagian tidak

mempertimbangkan hasil kajian

Ada jadwal kegiatan ,dengan mempertimbangkan usulan

masyarakat

Ada monitoring pelaksanaan kegiatan,tetapi pelaksanaan

monitoring belum sesuai pedoman

Ada SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan

monitoring,tetapi SOP belum sesuai pedoman
Ada pembahasan hasil monitoring,tetapi SOP belum sesuai
pedoman

Ada penyesuaian rencana kegiatan oleh ka pkm,pj ukm,

berdasarkan hasil monitoring,tetapi belum maksimal,karena
monitoring dilaksanakan hanya 2x dalam tahun 2017
SOP perubahn rencana kegiatan ada,tetapi SOP belum
sesuai pedoman

Ada dokumentasi hasil monitoring,tetapi dokumentasi

proses tidak ada
Ada dokumentasi hasil pembahasan,tetapi dokumentasi
proses tidak ada

Ada SK uraian tugas penanggung jawab UKM

Ada SK kepala puskesmas tentang uraian tugas pelaksana

UKM
Ada uraian tugas yang berisi tugas ,tanggung jawab dan
kewenangan
Ada uraian tugas yang berisi tugas pokok,tetapi uraian tugas
integrasi tidak ada
Ada sosialisasi uraian tugas pokok,tetapi uraian tugas
integrasi tidak ada
Ada bukti pendistribusian uraian tugas,tetapi belum semua
petugas menerima uraian tugas tersebut,pendistribusian tgl
15 juli thn 2017

Ada sosialisasi pada saat minlok bulanan,tetapi dokumen

notulen sosialisasi tidak ada tentang sosialisasi tugas
integrasi

Ada hasil monitoring ka pkm terhadap penanggung jawab

UKM puskesmas

Ada hasil monitoring pj ukm terhadap pelaksana, tetapi

petugas belum memahamisepenuhnya prosesdur
monitoring
SOP penyimpangan uraian tugas belum ada,sejauh ini belum
ada penyimpangan uraiaan tugas

Tidak ada penyimpangan

Ada SK kepala puskesmas tentang kajian ulang terhadap

uraian tugas yang ditetapkan oleh ka pkm

Tidak ada bukti kajian ulang

Tidak ada uraian tugas yang direvisi

Tidak ada penetapan perubahan uraian tugas,karena uraian

tugas tidak direvisi

Ada hasil indentifikasi pihak terkait dengan peran masing

masing baik lintas program dan lintas sektor

Ada hasil identifikasi peran masing masing lintas program

terkait
Ada hasil identifikasi peran lintas sektor terkait,antara lain
camat,posramil,polsek,diknas,p2kb,lurah,pkk,kader,kua

Ada peran lintas program dan lintas sektor,tetapi belum

didokumensikan dalam kerangka acuan
Minlok bulanan dan minlok tribulanan tgl 13 juli thn
2017,tetapi pertemuan belum dilaksanakan secara
berkesinambungan

Ada SK kepala puskesmas tentang prosedur komunikasi dan

koordinasi program

Pelaksanaan komunikasi dilaksanakan pada minlok tribulan

tgl 9 november tahun 2017 ,tetapi komunikasi hanya
dilakukan beberapa kali saja dalam tahun 2017

Ada pelaksanaan koordinasi pada saat pertemuan minlok tgl

9 november thn 2017,tetapi koordinasi hanya dilakukan 2x
saja dalam tahun 2017

Belum dilakukan evaluasi

Ada SK kepala puskesmas tentang peraturan,kebijakan dan

prosedur pengelolaan UKM puskesmas

Ada SOP pengendalian format dokumen,tetapi isi SOP tidak

sesuai

Ada SOP pengendalian dokumen external, tetapi SOP tidak

jelas
Ada SOP dan bukti penyimpan pengendalian arsip UKM
puskesmas, tetapi belum sesuai dengan ketentuan

Ada SK kepala puskesmas tentang kebijakan monitoring

kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan UKM

Ada SOPmonitoring, tentang kesesuaian pengelolaan dan

pelaksanaan ukm terhadap
peraturan,pedoman,KAK,prosedur pelaksanaan kegiatan
tetapi tidak jelas isinya

Belum memahami secara menyeluruh

Pelaksanaan monitoring belum sesuai dengan jadwal

Belum dievaluasi

Ada SK evaluasi kinerja tiap ukm pkm

Ada SOP evaluasi kinerja,tetapi SOP belum sesuai dengan

pedoman,langkah langkahnya tidak jelas
Penanggung jawab UKM puskesmas belum begitu
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja

Ada evaluasi kinerja 2 kali dalam setahun,tetapi evaluasi

kinerja baru 1 kali dilaksanakan thn 2017

Belum dievaluasi setiap tahun

Ada SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan
program kegiatan UKM,tetapi pelaksanaan monitoring
belum sesuai prosedur

Hasil monitoring ditindak lanjuti,tetapi baru sebagian yang

ditindaklanjuti

Ada dokumentasi hasil,tetapi dokumentasi proses tidak ada

Ada bukti pengarahan ,ada notulen rapat,tetapi notulen

belum menggambarkan pengarahan

Ada bukti pelaksanaan kajian pencapaian kinerja,tetapi

hanya 1 kali dalam tahun 2017

Ada bukti tindak lanjut,tetapi tidak semua program ukm

ditindak lanjuti

Ada bukti laporan kepada ka puskesmas,tetapi belum semua

tindak lanjut dilaporkan

Ada bukti pelaksanaan pertemuan kinerja,tetapi hanya

dilakukan 1 kali

Ada hasil penilaian kinerja,tetapi prosedurnya hanya

dilaksanakan 1 kali dalam setahun

Ada SOP,pertemuan kinerja 2X setahun,tapi yang baru

dilaksanakan 1X
Ada bukti dokumentasi , tindak lanjut,dan laporan,tetapi
belum lengkap
Ada SK kepala puskesmas tentang hak dan kewajiban
sasaran

Ada komunikasi dengan masyarakat dipos

yandu,puskesmas,pustu

Ada SK kepala puskesmas tentang aturan tata nilai dan

budaya

Memahami,tetapi belum sepenuhnya

Belum seluruhnya aturan tersebut dilaksanakan

Belum ada yang melakukan pelanggaran

skesmas (KMPP).

REKOMENDASI

Lakukan proses analisis sesuai dengan pedoman

Lakukan peningkatan kompetensi melalui usulan yang ditujukan

kepada kadis kes kab Barito Utara
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan orientasi pj ukm dan
pelaksana ukm

Lakukan komunikasi dengan lintas sektor pada waktu sosialisasi

kegiatan ,minlok tribulanan

Lakukan evaluasi apakah informasi sudah dipahami dengan baik

oleh pelaksana,lintas program dan lintas sektor terkait

Lakukan pembinaan secara rutin

Lakukan pembinaan sesuai dengan pedoman yang berisi

tujuan,tahapan pelaksanaan dan teknis pelaksanaan kegiatan

Laksanakan pembinaan sesuai dengan jadwal yang sudah

ditentukan

Lakukan komunikasi sebelum pelaksanaan untuk setiap kegiatan

yang akan dilaksanakan
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut

Identifikasi seluruh faktor resiko terhadap lingkungan dan

masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan

Lengkapi dengan SOP pencegahan dan minimalisir resiko

Lakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisir

resiko
Pahami maksud pembuatan KAK dan buat SOP pemberdayaan
masyarakat

Pertajam dan lebih terfokus pelaksanaan pemberdayaan

masyarakat dalam redaksional pembuatan SOP

Tingkatkan koordinasi dan sosialisasi kegiatan dengan pihak

swasta

Sumber dana dari swadaya masyarakat cantumkan dalam RUK

atau RPK

Buat kerangka acuan untuk setiap kegiatan UKM di puskesmas

Kajian lebih terperinci untuk ketepatan dalam perencanaan

Kebutuhan dan harapan sasaran lebih terperinci

Lakukan kajian jebutuhan masyarakat dengan memperhatikan

permasalahan dimasyarakat

Penyusunan RPK lebih terperinci dan jelas serta

mempertimbangkan hasil kajian

Lakukan monitoring sesuai dengan pedoman Lokakarya mini

puskesmas,Depkes RI,thn 2006

Perjelas langkah langkah kegiatan dalam SOP

Buat SOP sesuai dengan pedoman

Lakukan monitoring setiap bulan

SOP lebih terperinci dan jelas

Doumentasikan keseluruhan proses monitoring

Dokumentasikan kseluruh proses dan hasil pembahasan

perubahan rencana kegiatan

Buat uraian tugas integrasi

Sosialisasikan tugas integrasi

Distribusikan uraian tugas untuk seluruh petugas pegemban tugas

Lengkapi dokumen sosialisasi

Pahami prosedur monitoring,sesuai dengan pedomsn minlok

puskesmas ,Depkes RI,thn 2006
Buat SOP penyimpangan uraian tugas

Buat SOP kajian ulang,sesuai dengan UU no 36 thn 2014 tentang

tenaga kesehatan

Lakukan kajian ulang untuk mengetahui apakah uraian tugas yang

lama masih sesuai dengan keadaan sekarang
Dokumentasikan dalam kerangka acuan

Lakukan pertemuan sesuai pedoman ,untuk lintas program setiap

bulan dan lintas sektor pertribulan

Harus lebih sering dilakukan sesuai kebutuhan

Lakukan koordinasi dengan lintas sektor dan setidaknya 4 kali

dalam setahun dan lintas program 12 kali dalam setahun

Lakukan evaluasi

Buat S0P tentang pengendalian format dokumen dengan isi dan

langkah langkah yg jelas

Buat SOP pengendalian dokumen external dengan kebijakan dan

langkah langkah yang jelas
Sesuaikan dengan pedoman

Buat SOP monitoring yang lebih terinci ,jelas maksud dan tujuan
serta langkah langkahnya

Pelajari dan tingkatkan pemahaman tentang kebijakan dan

prosedur
Taati jadwal

Buat evaluasi tentang kebijakan dan prosedur monitoring

Buat SOP sesuai dengan pedoman,dengan langkah langkah

kegiatan yang jelas
Pahami dan pelajari pedoman prosedur evaluasi kinerja

Lakukan evaluasi kinerja sesuai pedoman (2 kali dalam setahun )

Lakukan evaluasi terhadap kebijakan setiap tahun

Lakukan monitoring sesuai prosedur dan sesuai dengan jadwal monitoring

Lakukan tindak lanjut dari keseluruhan hasil monitoring yang bisa

ditindak lanjut

Lengkapi dokumentasi

Buat KAK pengarahan pj ukm kepada pelaksana,agar pengarahan

lebih tepat dan terarah

Waktu kajian evaluasi kinerja sesuaikan dengan pedoman

Lakukan tindak lanjutterhadap hasil penilaian kinerja yang belum

tercapai

Lakukan pertemuan pembahasan kinerja sesuai pedoman

Lakukan sesuai pedoman

Lakukan pertemuan kinerja sesuai jadwal (2 kali setahun )

Lengkapi dokumen laporan

 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan M

Puskesmas : LANJAS
Kab./Kota :KAB.BARITO UTARA
Tanggal : 6-10 Desember 2017
Surveior : drg ELLY ESTALITA SIAGIAN

KRITERIA 6.1.1.
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.

EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas

memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
Jumlah

KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait
berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Jumlah

KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah

KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
Jumlah

KRITERIA 6.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja (bukti
proses pertemuan ada,penanda tanganan ada),tetapi pelaksanaan
nya masih ada yang belum sesuai dengan komitmen

Ada SK kepala puskesmas tentang peningkatan kinerja,tetapi dalam

pelaksanaannya masih belum efektif

Ada SK kepala puskesmas tentang penetapan tata nilai dalam

pelaksanaan kegiatan ,tetapi belum dilaksanakan secara keseluruhan

Ada sosialisasi tetapi belum secara keseluruhan perbaikan kinerja dan

tata nilai dipahami ,ada jadwal yang tidak sesuai dengan pelaksanaan

Ada rencana perbaikan kinerja ,tetapi tindak lanjut belum ada

Ada peluang inovatif,pemeriksaan gol darah bagi calon pendonor,

tetapi hanya 1 saja peluang inovatif,pemahaman tentang peluang
inovatif masih kurang

Ada bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan

tanggal 13 februari 2017 tetapi isi notulan tidak menggambarkan
proses pembahasan
Ada indikator penilaian kinerja ,tetapi masih ada target kegiatan yang
tidak sesuai dengan perhitungan target wilayah kerja pkm,
monitoring kinerja belum dilaksanakan secara berkesinambungan

Ada bukti kesepakatan penandatanganan komitmen peningkatan

kinerja,tapi dalam pelaksanaan belum berjalan

Belum semua renacana perbaikan kinerja dibuat berdasarkan

monitoring,karena monitoring tidak dilaksanakan secara
berkesinambungan

Perbaikan kinerja belum dilakukan secara rutin dan berkesinambungan

Lintas program yang terlibat dalam monitoring dan evaluasi

kinerja,sedangkan lintas sektor belum

Belum berperan aktif

Lintas program sudah berperan aktif,lintas sektor belum sepenuhnya

Lintas program berperan aktif,lintas sektor belum sepenuhnya

Ada hasil survey tetapi masukan masih kurang

Ada bukti pertemuan minlok 3 bulanan, tetapi belum dilaksanakan
secara rutin

Ada keterlibatan dalam perencanaan perbaikan kinerja,tetapi belum

berperan aktif

Belum ada keterlibatan secara aktif

Ada SK kepala puskesmas .tentang kebijakan dan prosedur

pendokumentasian,tapi belum berjalan semestinya

Perbaikan kinerja belum didokumentasikan sesuai prosedur

Tidak ada bukti sosialisasi perbaikan kinerja

Ada rencana kaji banding kepkm patas kab Barito Selatan,tetapi

maksud kaji banding yang dilaksanakan adalah kaji banding akreditasi
bukan kaji banding kinerja

Ada instrumen,tetapi instrumen tidak terfokus

Pelaksanaan kaji banding ada dipkm patas,tetapi tidak sesuai dengan

maksud kaji banding

Peluang perbaikan tidak ada

Tidak dilakukan perbaikan kinerja,karena kuesioner yang dibuat tidak

sesuai dengan permasalahan dipkm lanjas
Evaluasi kaji banding tidak dilaksanakan,karena pelaksanaan kaji
banding tidak dilaksanakan dengan semestinya
Belum dilakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah kaji
banding,karena tidak ada pebaikan kinerja setelah kaji banding
M).

REKOMENDASI
Taati komitmen

Laksanakan prosedur peningkatan kinerja

Laksanakan tata nilai dalam pelaksanaan kegiatan

Untuk lebih dipahami dan dipelajari

Dibuat rencana tindak lanjut dan perbaikan

Pahami maksud peluang inovatif

Notulen dibuat lebih rinci

Koordinasikan kembali dengan Dinkes kab Barito Utara

Patuhi dan laksanakan komitmen bersama tersebut

Semua rencana perbaikan kinerja dibuat berdasarkan hasil monitoring

untuk dapat mencapai target

Lakukan perbaikan kinerja secara rutin ,untuk mengetahui sudah

sampai sejauh mana pencapaian kinerja

Pelakasanaan minlok tribulanan secara rutin

Perlu digali saran inovatif untuk perbaikan kinerja

Tingkatkan peran lintas sektor dalam penyusunan rencana perbaikan

Tingkatkan peran lintas sektor dalam pelaksanaan perbaikan

Perlu sosialisasi untuk memberi masukan apa tujuan survey

Laksanakan secara berkasinambungan sesuai pedoman

Libatkan dalam perencanaan perbaikan kinerja

Libatkan dalam pelaksanaan

Lakukan prosedur pendokumentasian

Setiap perbaikan kinerja harus didokumentasikan sesuai prosedur

Lakukan sosialisasi perbaikan kinerja kepada lintas sektor

Pahami tujuan kaji banding

instrumen sebaiknya menggambarkan apa kekurangan ditempat kita

dan apa harapan kita

Kaji banding harus jelas dan fokus dengan maksud kaji banding

Fungsi kaji banding adalah untuk mendapatkan peluang perbaikan yang

bisa diterapkan dipkm sendiri dan untuk dapat meningkatkan kinerja

Buat laporan pelaksanaan perbaikan sesuai dengan hasil kaji banding

Laksanakan evaluasi kaji banding,setelah dilakukan perbaikan kinerja

lakukan evaluasi perbaikan kinerja setelah perbaikan kinerja dilakukan
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas : PUSKESMAS LANJAS
Kab./Kota : BARITO UTARA/KALTENG
Tanggal : 6-10 DESEMBER 2017
Surveior : DRG. ELISABETH MEILINA WALUYATRIE,MDSc, SpKGA

KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian FAKTA/ANALISIS

EP 1 1. Tersedia prosedur
pendaftaran. sop pendaftaran TERSEDIA tetapi
pelaksanaan tidak sesuai dengan
kebijakaan dan prosedur dan tidak
ada pelatihan dalam berkomiunikasi
yang efektif antar petugas dengan
pasien
EP 2 2. Tersedia bagan alur
pendaftaran. BAGAN ALUR PENDAFTARAN
EP 3 3. Petugas mengetahui
dan mengikuti prosedur
tersebut.
SOP pendaftaran TERSEDIA ada
nomor dan tanggal, pemahaman
tentang prosedur pendaftran belum
terlihat fakta petugas tidak pernah
dilatih dan tidak mengkomunikasi
secara baik , terlihat prosedur tidak
dipahamidan tidak menyesuaikan
dengan sop yang dibuat dan tidak
sesuai tata nilai puskesmas
EP 4 4. Pelanggan mengetahui
dan mengikuti alur yang
ditetapkan.

PASIEN sebagian MEMAHAMI ALUR

PENDAFTARAN
EP 5 5. Terdapat cara
mengetahui bahwa
pelanggan puas terhadap SOP UNTUK MENILAI KEPUASAN
proses pendaftaran. PELANGGAN TERSEDIA ,FORM SURVEI
PASIEN BISA DILIHAT HASIL
EVALUASINYA belum terlihat KARENA
BARU DILAKSANAKAN
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut
jika pelanggan tidak puas

TERSEDIA HASIL SURVEI DAN TINDAK

LANJUT SURVEI fakta masih belum
terlihat implementasinya
EP 7 7. Keselamatan
pelanggan terjamin di
tempat pendaftaran.

TERSEDIA SOP IDENTIFIKASI PASIEn

tetapin pelaksanaannya ruang rekam
medik masih sering terbuka dan akses
masuk siapa saja yang tidak
berwenang terlihat sehingga rekam
medik dapat terekspose atau hilang,
serta sering terlupa mengingatkan
pasien akan hak dan kewajiban pasien
Jumlah

KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media
informasi tentang
pendaftaran di tempat
pendaftaran

TERSEDIA MEDIA INFORMASI

DITEMPAT PENDAFTARAN
PEMAHAMAN TENTANG HAK DAN
JEWAJIBAN PASIEN BELUM DIPAHAMI
EP 2 2. Semua pihak yang
membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh
informasi sesuai dengan
yang dibutuhkan

TERSEDIA HASIL EVALUASI

TERHADAP PENYAMPAIAN
INFORMASI DITEMPAT PENDAFTARAN
EP 3 3. Pelanggan dapat
memperoleh informasi
lain tentang sarana
pelayanan, antara lain
tarif, jenis pelayanan,
rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk
Puskesmas TERSEDIA SOP PENYAMPAIAN
perawatan/rawat inap dan INFORMASI MELALUI LEAFLET DAN
informasi lain yang BANNER DAN POSTER TETAPI
dibutuhkan PROSEDUR TIDAK SESUAI DENGAN
SOP YANG DIBUAT
EP 4 4. Pelanggan mendapat
tanggapan sesuai yang
dibutuhkan ketika
meminta informasi
kepada petugas
PASIEN terlihat sudah MENGERTI
INFORMASI DAN ALUR PENDAFTARAN
TETAPI DARI OBSERVASI ADA
BBERAPA PASIEN MASIH BELUM
MENGERTI
EP 5 5. Tersedia informasi
tersedia MOU faskes rujukan
tentang kerjasama dengan DENGAN BEBERAPA FASYAKES
fasilitas rujukan lain TERDEKAT
EP 6 6. Tersedia informasi
tentang bentuk kerjasama
dengan fasilitas rujukan
TERSEDIA MOU DENGAN TEMPAT
lain RUJUKAN
Jumlah

KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban
pasien/keluarga
diinformasikan selama
proses pendaftaran INFORMASI TENTANG HAK PASIEN
DAN KELUARGA BELUM DIPAHAMI
dengan cara dan bahasa OLEH PASIEN KARENA MEDIA
yang dipahami oleh INFORMASI berasal dari petugas,
pasien dan/keluarga banner dan POSTER TETAPI BELUM
DISOSIALISASIKAN DAN
DIKOMUNIKASIKAN DENGAN BAIK
EP 2 2. Hak dan kewajiban
pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas
selama proses pendaftaran
PETUGAS memperhatikan hak hak
pasien dengan memberikan informasi
jika pasien membjutuhkan, dengan
meletakan poster dan banner TETAPI
PENEMPATAN TIDAK pada tempat
yang representatif serta TIDAK
memberikan kesempatan kepada
pasien UNTUK MELIHAT DAN
MENERIMA INFORMASI TERSEBUT
SERTA TIDAK MEMBERIKAN
INFORMASI SESUAI DFENGAN SOP
KEPADA PASIEN
EP 3 3. Terdapat upaya agar
pasien/keluarga dan
petugas memahami hak
dan kewajiban masing-
masing
BUKTI PENYAMPAIAN INFORMASI
MELALUI MEDIA KOMUNIKASI ANTAR
PETUGAS DAN PASIEN ADALAH
,BANNER BERADA DILUAR RUANG
TUNGGU,LEAFLET,POSTER HAK DAN
KEWAJIBAN PASIEN TETAPI TIDAK
DIINFORMASIKAN SECARA LANGSUNG
AN TIDAK SESUAI DENGAN SOP DAN
JUGA TERSEDIA TELEVISI TETAPI
ISINYA HANYA PROMKES DIANJURKAN
MENGGUNAKAN VIDEO SBG MEDIA
INFORMASI DIDALAM PELAYANAN
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan
oleh petugas yang terlatih
KOMPETENSI PETUGAS
dengan memperhatikan PENDAFTARAN TIDAK SESUAI
hak-hak pasien/ keluarga DENGAN POLA KETENAGAAN
pasien TETAPIN SUDAH MEMBUATA SUTRAT
PERMINTAAN UNTUK MEMENUHI
STANDAR PETUGAS REKAM MEDIK
DAN PELATIHAN
EP 5 5. Terdapat kriteria
petugas yang bertugas di
ruang pendaftaran
PERSYARATAN KOMPETENSI PETUGAS
TIDAK sesuai DAN TIDAK ADA
PELATIHAN TAPI ADA SURAT
KEWENANGAN DARI KAPUS?
EP 6 6. Petugas tersebut
bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif
terhadap kebutuhan
pelanggan
TERSEDIA SOP PENDAFTRAN prosedur
dilapangan tidak sesuai dengan sop
EP 7 7. Terdapat mekanisme
koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan
unit lain/ unit terkait agar TERDAPAT sop koordinasi dan
pasien/ keluarga pasien komunikasi antara pendaftaran
memperoleh pelayanan dengan unit2 penunjang tetapi
pelaksanaanya belum semua terlihat
EP 8 8. Terdapat upaya
Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban
pasien/keluarga, dan
petugas dalam proses
pemberian pelayanan di
Puskesmas
TERDAPAT BUKTI SOSIALISASI HAK
DAN KEWAJIBAN PASIEN, tetapi tidak
dilaksanaakan terus menerus dan
tanpa monitoring pelaksanaan
Jumlah

KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan TERSEDIA SOP ALUR PELAYANAN
prosedur pelayanan klinis PASIEN pemberian informasi melalui
yang dipahami oleh poster TETAPI ADA PASIEN yang
masih belum mengerti
petugas
EP 2 2. Sejak awal
pasien/keluarga
memperoleh informasi TERSEDIA SOP ALUR PELAYANAN
PASIEN pemberian informasi melalui
dan paham terhadap poster TETAPI ADA PASIEN yang
tahapan dan prosedur be,lum mengerti dan memahami
pelayanan klinis proses tahapan dan prosedur
pelayanan klinis
BROSUR DAN PAPAN PENGUMUMAN
EP 3 3. Tersedia daftar jenis TENTANG JENIS DAN JADWAL
pelayanan di Puskesmas PELAYANAN
berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama
dengan sarana kesehatan
lain untuk menjamin
kelangsungan pelayanan
klinis (rujukan klinis,
rujukan diagnostik, dan tersedia MOU dengan rsud muara
rujuakn konsultatif) tetweh tidak tersedia bukti
pelaksanaan rujukan
Jumlah

KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf
Puskesmas
mengidentifikasi
hambatan bahasa, budaya, TERSEDIA HASIL IDENTIFIKASI
kebiasaan, dan HAMBATAN BAHASA tidak TERSEDIA
penghalang yang paling mengatasi hambatan ,BUDAYA,
KEBIASAAN DAN PENGHALANG LAIN
sering terjadi pada
EP 2 2. Ada upaya
masyarakat tindak
yang lanjut
dilayani
untuk mengatasi atau
membatasi hambatan pada
waktu pasien
membutuhkan pelayanan
di Puskesmas.
TERBUKTI ADANYA UPAYA TINDAK
LANJUT UNTUK MENGATASI
HAMBATAN DALAM PELAYANAN
DALAM BENTUK PEMBERIAN
HANDRAIL UNTUK DISABLE DAN
MELAKUKAN IDENTIFIKASI
KEBUTUHAN SEBAGAI TINDAK
LANJUT DAN SUDAH TERSEDIA
HANDRAIL PADA TOILET, HAMBATAN
BUDAYA, KEBIASAAN HAMBATAN
LAIN MISAL MELAKSANAKAN PROSES
PEMAKAIAN SANDAL DALAM
PUSKESMAS, MENGHENTIKAN
KEBIASAAN MEROKOK DAN TIDAK
BOLEH MEROKOK DILINGKUNGAN
PUSKESMAS, MENGGUNAKAN
MASKER BILA BATUK PILEK DLL
EP 3 3. Upaya tersebut telah
dilaksanakan.

PELAKSANAAN UPAYA UNTUK

MENGATASI HAMBATAN DALAM
PELAYANAN masih belum
tercapaiSEMUA dibeberapa layanan
masih terlihat hambatan belum
dilaksanakan misal PENYEBARAN
INFEKSI YANG BISA TERJADI ANTAR
PASIEN DENGAN MEMBIARKAN
PASIEN DENGAN PENYEBARAN
INFEKSI MELALUI UDARA TIDAK
MENGGUNAKAN MASKER DAN TIDAK
ADA PEMISAHAN RUANG PERIKSA
DAN RUANG KONSELING UNTUK
PASIEN YANG MENYEBABKAN
PENULARAN ATAU PENYEBARAN
INFEKSI
Jumlah

KRITERIA 7.2.1.
 TERSEDIA PERSYARATAN
EP 1 1. Terdapat prosedur KOMPETENSI ,POLA KETENAGAAN
DAN KONDISI KETENAGAAN YANG
pengkajian awal yang MEMBERIKAN PELAYAANAN KLINIS
paripurna (meliputi tetapi pada pelayanan terlihat tenaga
anamesis/alloanamnesis, medis dokter TERSDIA TETAPI TANPA
pemeriksan fisik dan PELATIHAN2 YANG SESUAI UNTUK
pemeriksaan penunjang PEMENUHAN KOMPETENSI,
DOKTER /DOKTER GIGI TIDAK
serta kajian sosial) untuk MEMPUNYAI
TERSEDIA SOP PENGKAJIAN
PELATIHAN BANTUAN
mengidentifikasi berbagai AWAL,TETAPI PERLU PERBAIKAN
HIDUP DASAR SEBAGAINDASAR
DALAM SOAP DAN SOSIALISASI
kebutuhan dan harapan DALAM MELAKUKAN PROSES
REKAM MEDIK BARU
pasien dan keluarga PELAYANANN KLINIS , DARI SEMUA
EP 2 2. Proses
pasien kajian dilakukan
mencakup PETUGAS KLINIS HANYA SATU
oleh tenaga yang
pelayanan medis, PERAWAT YANG MEMPUNYAI SURAT
kompeten PELATIHAN KEGAWAT DARURATAN
penunjanguntuk
medis dan TERSEDIA
DAN SOP
SOP
ASUHAN
PELAYANAN MEDIS
KEPERAWATAN
EP 3 3. Pemeriksaan
melakukan
keperawatan dan
kajian
TETAPI REKAM MEDIK MASIH DALAM
diagnosis mengacu pada TERSEDIA PENYESUAIAN
SOP PELAYANAN MEDIS
standar profesi dan DAN SOP ASUHAN KEPERAWATAN
EP 4 4. Prosedur pengkajian
standar asuhan TETAPI REKAM MEDIK MASIH DALAM
yang ada menjamin tidak PENYESUAIAN,MASIH ADA YANG
terjadi pengulangan yang MELAKUKAN PENGULANAGN YANG
TIDAK PERLU
tidak perlu
Jumlah

KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi
informasi apa saja yang
dibutuhkan dalam SOP TERSEDIA TETAPI PROSES
PENCATATN SOAP TIDAK KONSISTEN
pengkajian dan harus
EP 2 2. Informasi
dicatat dalamtersebut
rekam
meliputi
medis informasi yang
dibutuhkan untuk kajian
medis, kajian sop TERSEDIA tETAPI PROSES
keperawatan, dan kajian PENCATATN SOAP TIDAK KONSISTEN
EP 3 3.
lainDilakukan koordinasi
yang diperlukan
dengan petugas kesehatan
yang lain untuk menjamin
perolehan dan RM BARU SUDAH DIRAPATKAN BUKTI
pemanfaatan informasi SOSIALISASI RAPAT ADA
Jumlah tersebut secara tepat
waktu
KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat
Puskesmas melaksanakan
proses triase untuk SOP TRIASE TERSEDIA TETAPI PROSES
TIDAK AKAN BISA DIJALANKAN JIKA
memprioritaskan pasien PETUGAS TIDAK MEMPUNYAI
dengan kebutuhan KOMPETENSI DALAM
emergensi. MELAKSANAKAN PROSES
KEGAWATDARURATAN
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih
menggunakan kriteria ini. KA PELATIHAN UNIT GAWAT DARURAt
tersedia tetapi faktanya tidak
dilaksanakann untuk semua petugas
terlebih petugas gadar dan sopir
ambulans
EP 3 3. Pasien diprioritaskan
atas dasar urgensi
kebutuhan. PROSES PELAKSANANN TRIASE
GAWAT DARURAT PEMILAHAN
PASIEN BERDAS TRIASE TETAPI
PETUGAS ADA YANG TIDAK
TERLATIH,TATA GRAHA
DIPERHATIKAN APAKAH SUDAH
SESUAI DENGAN STANDAR, DAN
PENEMPATAN BARANG PADA GADAR
ATAU FASILITAS GADAR APAKAH
SUDAH SESUAI STANDAR
EP 4 4. Pasien emergensi
diperiksa dan dibuat stabil
terlebih dahulu sesuai
kemampuan Puskesmas
sebelum dirujuk ke
pelayanan yang SOP RUJUKAN PASIEN ,proses
mempunyai kemampuan stabilisasi belum disosialisasikan peran
puskesmas dalam stabilisasi pasien
lebih tinggi belum memenuhi standar stabilisasi
menurut puskesmas
Jumlah

KRITERIA 7.3.1.
PERSYARATAN KOMPETENSI,POLA
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh KETENAGAAN PEMBERI PELAYANAN
tenaga kesehatan yang KLINIS sebagian tersedia
EP 2 profesional dan kesehatan
2. Tersedia tim kompeten KETERSEDIAAN TIM INTERPROFESI
antar profesi yang tetapi pelaksanaan perawatan
masyarakat / home care belum
profesional untuk dilaksanakan
melakukan kajian jika
EP 3 3. Terdapatpenanganan
diperlukan kejelasan
proses pendelegasian
secara tim
wewenang secara tertulis SOP PENDELEGASIAN WEWENANG
(apabila petugas tidak tersedia tetapi kewenangan khusus
sesuai kewenangannya) untuk perawat pustu belum
PERSYARATAN terlaksana
PELATIHAN YANG
DIIKUTI,BUKTI MENGIKUTI
EP 4 4. Petugas yang diberi PELATIHAN,SERTIFIKAT,KA PELATIHAN
kewenangan telah TIDAK TERSEDIA tetapi faktanya
mengikuti pelatihan yang petugas diberi kewenangan khusus
memadai, apabila tidak dan TANPA pelatihan pengobatan
tersedia tenaga kesehatan dasar
Jumlah profesional yang
memenuhi persyaratan
KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan
tempat pemeriksaan yang
memadai untuk
melakukan pengkajian DOKUMEN INTERNAL DAN EKSTERNAL
awal pasien secara TERSEDIAPENGELOLAAN SARANA DAN
paripurna PRASARANA MENGGUNAKAN ASPAC
ONLINE
EP 2 2. Ada jaminan kualitas
terhadap peralatan di
tempat pelayanan SOP PEMELIHARAAN SARANA,JADWAL
PELAKSANAAN TERSEDIA TETAPI
KALIBRASI BELUM SEMUA
TERLAKSANA ADA BBRP ALAT HARUS
SOP PEMELIHARAAN
DIKALIBRASI SARANA
TIDAK DIKALIBRASI
TERSEDIA ,JADWAL PELAKSANAAN
EP 3 3. Peralatan dan sarana TERSEDIA tetapi pelaksanaannya
pelayanan yang tidak sesuai UNTUK STERILISASI
digunakan menjamin SESUAIKAN DENGAN ATURAN
keamanan pasien dan STERILISASI TERBARU DAN
TERSTANDAR
petugas
Jumlah ,SOP STERILISASI PERALATAN

KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan
prosedur yang jelas untuk
menyusun rencana
layanan medis dan
rencana layanan terpadu SK DAN SOP PENYUSUNAN RENCANA
LAYANAN MEDIS ADA TETAPI PROSES
jika diperlukan KEBIJAKAN DAN PROSEDUR
penanganan secara tim. PELAKSANAANYA DILAPANGAN TIDAK
SESUAI
EP 2 2. Setiap petugas yang
terkait dalam pelayanan
klinis mengetahui
kebijakan dan prosedur
tersebut serta menerapkan
dalam penyusunan
rencana terapi dan/atau PETUGAS PELAYANAN KLINIS BELUM
rencana layanan terpadu MEMAHAMI TENTANG KEBIJAKAN
DAN PROSEDURPENYUSUNAN RENCA
LAYANAN MEDIS DAN LAYANAN
TERPADU
EP 3 3. Dilakukan evaluasi
kesesuaian pelaksanaan BUKTI EVALUASI KESESUAIAN
rencana terapi dan/atau LAYANAN KLINIS DENGAN RENCANA
rencana asuhan dengan TERAPI/RENCANA ASUHAN masih
kebijakan dan prosedur dalam tahap pelaksanaan dan baru
dibuat
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut
jika terjadi
ketidaksesuaian antara
rencana layanan dengan BUKTI HASIL EVALUASI TINDAK
kebijakan dan prosedur LANJUT TERHADAP HASIL EVALUASI
TIDAK TERLAKSANA
EP 5 5. Dilakukan evaluasi
BUKTI EVALUASI TERHADAP
terhadap pelaksanaan dan PELAKSANAAN TINDAK LANJUT TIDAK
hasil tindak lanjut. DILAKSANAKAN
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan
dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam
menyusun rencana PROSES PENYUSUNAN RENCANA
layanan LAYANAN TERSEDIA, TETAPI
IMPLEMENTASI BELUM DIMENGERTI
EP 2 2. Rencana layanan
disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan SOAP TERSEDIA DALAM RM TETAPI
tujuan yang ingin dicapai PELAKSANAAN NYA dan PEMAHAMN
MASIH KURANG
EP 3 3. Penyusunan rencana
layanan tersebut
mempertimbangkan
kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN
MELIBATKAN PASIEN DAN PETUGA S
spiritual dan tata nilai PEMBERI LAYANAN dengan adanya
budaya pasien proses pemberian edukasi kepada
pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan
dan tersedia,
pasien/keluarga pasien
SK HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
diperbolehkan untuk [INFORM CHOICE] TERSEDIA TETAPI
memilih tenaga/ profesi TIDAK DILAKSANAKAN KAREN
kesehatan DOKTER yang bertugas pelayanan
klinis hanya satu dokter/dokter gigi
Jumlah

KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan
secara paripurna untuk
mencapai hasil yang
diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan BUKTI KAJIAN [SOAP] TETAPI MASIH
pasien/keluarga pasien KURANG DALAM PEMAHAMAN
PROSEDUR
EP 2 2. Rencana layanan
BUKTI KAJIAN [SOAP] TETAPI MASIH
tersebut disusun dengan KURANG DALAM PEMAHAMAN
tahapan waktu yang jelas PROSEDUR
EP 3 3. Rencana layanan
tersebut dilaksanakan
dengan
mempertimbangkan TERSEDIA BUKTI RENCANA LAYANAN
efisiensi pemanfaatan YANG DIDOKUMENTASIKAN DALAM
sumber daya manusia RM TETAPI MASIH TIDAK RUNUT DAN
TIDAK TERTATA
EP 4 4. Risiko yang mungkin
terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak
awal dalam menyusun TERBUKTI DALAM SOAP ADA
rencana layanan ASSESMEN RISIKO KLINIS YANG MUN
GKIN TERJADI SELAMA PELAYANAN
EP 5 5. Efek samping dan
risiko pengobatan APOTEK BISA MENJELASKAN BUKTI
diinformasikan PREMBERIAN INFORMASI TENTANG
EFEK SAMPING OBAT DAN RISIKO
PENGOBATAN tetapi dalam
implementasinya masih belum
konsisten
EP 6 6. Rencana layanan
tersebut
didokumentasikan dalam TERDAPAT BUKTI
rekam medis PENDOKUMENTASIAN RENCANA
LAYANAN DALAM RM tetapi tidak
semua unit pelyanan melakukannya
sesuai rencana layanan
EP 7 7. Rencana layanan yang
disusun juga memuat
pendidikan/penyuluhan
pasien. TERSEDIA BUKTI DILAKUKANNYA
PENYULUHAN DAN PENDIDIKAN
PASIEN DAN TERTULIS DIRM ,
terdapat lembar /KOLOM edukasi
dengan tandatangan pasien TETAPI
TANPA NAMA PASIEN bahwa pasien
sudah mengerti prosedur pelayanan
yang akan dilakukan petugas
Jumlah

KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien
memperoleh informasi
mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu
TERSEDIA INFORM CONSENT ,
yang berisiko yang akan PENJELASAN INFORMASI TINDAKAN
dilakukan MEDIK DENGAN PENANDATANGAN
TANPA PEMBERIAN NAMA TETAPI
YANG DIJELASKAN TIDAK DITERAPKAN
/ DITUANGKAN DALAM REKAM MEDIK
EP 2 2. Tersedia formulir
persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu
yang berisiko TERSEDIA FORM INFORM CONSENT
EP 3 3. Tersedia prosedur
untuk memperoleh
persetujuan tersebut TERSEDIA SOP INFORM CONCENT
EP 4 4. Pelaksanaan informed
consent
TERSEDIA DOKUMEN BUKTI
didokumentasikan. PELAKSANAAN INFORM CONCENT
PADA REKAM MEDIK, PENJELASAN
INFORMASI DAN PENEGRTIAN
TENTANGREKAM MEDIK DAN
PELAKSANAAN IMPLEMENTASI BELUM
TERLIHAT
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap
pelaksanaan informed TIDAK TERSEDIA SOP EVALUASI
consent. INFORM CONSENT HASIL EVALUASI
DAN TINDAK LANJUT
Jumlah

KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur
rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan SOP RUJUKAN
EP 2 2. Proses rujukan
dilakukan berdasarkan BUKTI PELAKSANAAN
kebutuhan pasien untuk RUJUKAN,KELENGKAPAN RESUME
menjamin kelangsungan KLINIS tersedia tetapi faktanya ada
layanan vbeberapa pelayanan yang
tidaknmelengkapi resume klinis
pasien.
EP 3 3. Tersedia prosedur
mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk SOP PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN
dirujuk masih ada pelaksanaan tidak sesuai
dengan sop
EP 4 4. Dilakukan komunikasi
dengan fasilitas kesehatan
yang menjadi tujuan
rujukan untuk
memastikan kesiapan BUKTI KOMUNIKASI DENGAN FASKES
fasilitas tersebut untuk RUJUKAN VIA TELP ada MOU
menerima rujukan. RUJUKAN DENGAN FASKES RUJUKAN
Jumlah

KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang
rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah TERSEDIA BUKTI PENYAMPAIAN
dipahami oleh INFORMASI TENTANG RUJUKAN
pasien/keluarga pasien TETAPI PELAKSANAAN PEMBERIAN
INFORMASI BELUM MAKSIMAL
EP 2 2. Informasi tersebut
mencakup alasan rujukan,
sarana tujuan rujukan, dan TERSEDIA INFORMASI YANG
kapan rujukan harus MENCAKUP ALASAN,TUJUAN,KAPAN
dilakukan RUJUKAN HARUS DILAKUKAN
FAKTANYA TIDAK SESUAI DENGAN
PELAKSANAAN DILAPANGAN
EP 3 3. Dilakukan kerjasama
dengan fasilitas kesehatan
lain untuk menjamin
kelangsungan asuhan
TERSEDIA MOU
Jumlah

KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien
atau resume klinis pasien
dikirim ke fasilitas
kesehatan penerima BUKTI ADANYA RESUME KLINIS
rujukan bersama pasien. PASIEN YANG DIRUJUK TETAPI ADA
PETUGAS yang rtidak menbuat
EP 2 2. Resume klinis memuat
kondisi pasien.
BUKTI ADANYA RESUME KLINIS
PASIEN YANG DIRUJUK MEMUAT
KONDISI PASIEN,implementasi masih
baru
EP 3 3. Resume klinis memuat
prosedur dan tindakan- BUKTI ADANYA RESUME KLINIS
tindakan lain yang telah PASIEN YANG DIRUJUK MEMUAT
dilakukan PROSEDURE TERMASUK
PENGOBATAN YANG DIBERIKAN tetapi
pelaksanaan implementasi masih
kurang
EP 4 4. Resume klinis memuat
kebutuhan pasien akan
pelayanan lebih lanjut BUKTI ADANYA RESUME KLINIS
PASIEN YANG DIRUJUK APAKAH
MEMUAT KEBTUHAN TINDAKLANJUT
TETAPI PADA SAAT RUJUK BALIK
LAPORAN RUJUK BALIK kadang
tersedia kadang tidak TIDAK ADA
Jumlah

KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan
secara langsung semua
pasien selalu dimonitor BUKTI MONITORING PASIEN SELAMA
oleh staf yang kompeten. PROSES RUJUKAN TERSEDIA TETAPI
proses monitoring pasien belum
terlaksana DENGAN BAIK
EP 2 2. Kompetensi staf yang
melakukan monitor sesuai
dengan kondisi pasien.
TIDAK TERSEDIA PERSYARATAN
KOMPETNSI PETUGAS (SATU ORANG
sudah mengikuti pelatihan
KEGAWATDARURATAN LAINNYA
SERTA masih dibutuhkan PELATIHAN
SOPIR AMBULANS dan pelatihan
untuk petugas lainnya)
Jumlah

KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan SOP PELAYANAN KLINIS DAN
prosedur pelayanan klinis PEDOMAN PELAYANAN KLINIS
ORGANISASI PROFESI
EP 2 2. Penyusunan dan
penerapan rencana
layanan mengacu pada PROSES PENYUSUNAN DAN
pedoman dan prosedur PENERAPAN RENCANA LAYANAN
yang berlaku TERSEDIA TETAPI IMPLEMENTASI
TIDAK TERLIHAT
EP 3 3. Layanan dilaksanakan
sesuai dengan pedoman
dan prosedur yang berlaku PETUGAS PEMBERI LAYANAN ada
yang melakukan prosedur ada yang
tidak
EP 4 4. Layanan diberikan
sesuai dengan rencana
layanan bukti pendokumentasian tidak
konsisten
EP 5 5. Layanan yang
diberikan kepada pasien
didokumentasikan BUKTI DOKUMENTASI ADANYA
INFORM CONSENT tetapi proses
edukasi pasien dituliskan dalam
rekam medik pelaksannaan
/implementasi baru dilaksanakan
faktanya terdapat edukasi pada sop
EP 6 6. Perubahan rencana
layanan dilakukan BUKTI DOKUMENTASI ADANYA
berdasarkan INFORM CONSENT tetapi proses
perkembangan pasien. edukasi pasien dituliskan dalam
rekam medik faktanya terdapat
edukasi pada sop,implementasi
kurang
EP 7 7. Perubahan tersebut
dicatat dalam rekam PERKEMBANGANJ PASIEN ADA
DALAM FREKAM MEDIK TETAPI
medis PERLAKUANNYA TIDAK
TERUSMENERUS SDILAKUKAN
EP 8 8. Jika diperlukan
tindakan medis,
pasien/keluarga pasien
memperoleh informasi
sebelum memberikan
persetujuan mengenai
tindakan yang akan
dilakukan yang
dituangkan dalam
informed consent.
TERSEDIA INFORM CONSENT
Jumlah

KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat
darurat dan/atau berisiko
tinggi yang biasa terjadi TERSEDIA DAFTAR KASUS GAWAT
diidentifikasi DARURAT/RISIKO TINGGI YANG BIASA
DITANGANI
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan
prosedur penanganan
pasien gawat darurat
(emergensi)

SK DAN SOP PENANGANAN PASIEN

GAWAT DARURAT TERSEDIA TETAPI
PELAKSANAAANYA TIDAK SESUAI SOP
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan
prosedur penanganan
pasien berisiko tinggi

SK DAN SOP PENANGANAN PASIEN

RISIKO TINGGI
EP 4 4. Terdapat kerjasama
dengan sarana kesehatan
yang lain, apabila tidak
tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam
TERDAPAT MOU
EP 5 5. Tersedia prosedur
pencegahan (kewaspadaan
universal) terhadap
terjadinya infeksi yang
mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan
baik bagi petugas maupun
pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi. SOP KEWASPADAAN UNIVERSAL DAN
PANDUAN KEWASPADAAN UNIVERSAL
TERSEDIA TETAPI PELAKSANAAN
IMPLEMENTASI TIDAK TERBUKTTI
Jumlah

KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan,
penggunaan dan
pemberian obat/cairan SK DAN SOP PENGGUNAAN OBAT
intravena diarahkan oleh ATAU CAIRAN INTRA VENA TERSEDIA
kebijakan dan prosedur TETAPI PELAKSANAAN TIDAK SESUAI
yang baku DENGAN DENGAN KEBIJAKAN DAN
PROSEDUR
EP 2 2. Obat/cairan intravena
diberikan sesuai kebijakan
REK MEDIS PASIEN:PENCATATN
dan prosedur PEMBERIAN OBAT ATAU CAIRAN
INTRA VENA DILAKUKAN TETAPI
TIDAK SEMUA MEMASUKAN
PENCATATAN DAN MONITORING
DENGAN BENAR DIDALAM REKAM
MEDIK
Jumlah

KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator
untuk memantau dan
menilai pelaksanaan DAFTAR INDIKATOR KLINIS UNTUK
layanan klinis. PEMANTAUAN DAN EVALUASI
LAYANAN KLINIS TIDAK SESUAI
DENGAN STANDAR YANG DIPRLUKAN
EP 2 2. Pemantauan dan
penilaian terhadap
layanan klinis dilakukan
secara kuantitatif maupun PEmANTAUAN DAN PENILAIAN
kualitatif SECARA KUANTITATIF DARI SURVEI
KEPUASAN PASIEN DAN
PEMANTAUAN SECARA KUALITATIF
DILAKUKAN faktanya penilaian secara
kuantitaif termasuk survei kepuasan
pasien yang dalam pelaksananya
masih belum terpenuhi
EP 3 3. Tersedia data yang
dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian
tujuan dan hasil TERSEDIA DATA HASIL MONITORING
pelaksanaan layanan DAN EVALUASI SURVEI KEPUASAN
klinis PASIEN SECRA KUANTITATIF
EP 4 4. Dilakukan analisis
terhadap indikator yang DATA ANALISIS HASIL MONITORING
DAN EVALUASI TERHADAP INDIKATOR
dikumpulkan YANG DIKUMPULKAN TIDAK
TERSEDIA
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut
terhadap hasil analisis
tersebut untuk perbaikan
DATA TINDAK LANJUT TIDAK
layanan klinis TERSEDIA
Jumlah

KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan
prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan
pasien/keluarga pasien
sesuai dengan kebutuhan
dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan SK DAN SOP IDENTIFIKASI DAN
PENANGANAN KELUHAN
EP 2 2. Tersedia prosedur
untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan
tersebut
SOP TINDAK LANJUT TERSEDIA
EP 3 3. Keluhan
pasien/keluarga pasien TERSEDIA HASIL IDENTIFIKASI
,KELUHAN,ANALISIS DAN TINDAK
ditindaklanjuti LANJUT DAN I KEPAHAMANAN
KURANG
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi TERSEDIA DOKUMENTASI HASIL
tentang keluhan dan IDENTIFIKASI ANALISIS DAN TIDAK
tindak lanjut keluhan TERSEDIA TINDAK LANJUT KELUHAN
pasien/keluarga pasien. DSERTAI PEMAHAMAN MASIH
KURANG
Jumlah

KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan
prosedur untuk
menghindari pengulangan tersedia SK KAPUS YANG
yang tidak perlu dalam MEWAJIBKAN PENULISAN LENGKAP
pelaksanaan layanan DALAM REKAM MEDIK DAN tersedia
SOP LAYANAN KLINIS
 SK KAPUS YANG MEWAJIBKAN
PENULISAN LENGKAP DALAM REKAM
MEDIK DAN SOP LAYANAN KLINIS
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan PELAKSANAAN TIDAK SESUAI DENGAN
prosedur untuk menjamin SOP
kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan
pelayanan penunjang
yang dibutuhkan
dipadukan dengan baik, TERSEDIA PELAKSANAAN LAYANAN
sehingga tidak terjadi yang menjamin kesinambungan
pengulangan yang tidak TETAPI PEMAHAMAN MASIH
perlu. TERLIHAT BELUM TERSEDIA
Jumlah

KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi
pelayanan
memberitahukan pasien
dan keluarganya tentang SK TENTANG HAK DAN KEWAJIBAN
hak mereka untuk PASIEN, SOP TENTANG PENOLAKAN
PASIEN UNTUK MENOLAK ATAU TIDAK
menolak atau tidak MELANJUTKAN PENGOBATAN
melanjutkan pengobatan. TERSEDIA TETAPI PROSES
PEMAHAMAN SUDAH BERJALAN
EP 2 2. Petugas pemberi
pelayanan
memberitahukan pasien
PETUGAS PEMBERI LAYANAN
dan keluarganya tentang TENTANG KONSEKWENSI MEOLAK
konsekuensi dari DAN TIDAK MELANJUTKAN
keputusan mereka. PENGOBATAN DENGAN INFORM
CONCRN dilaksanakan
EP 3 3. Petugas pemberi
pelayanan
memberitahukan pasien
dan keluarganya tentang
tanggung jawab mereka
PETUGAS PEMBERI LAYANAN
berkaitan dengan TENTANG TANGGUNG JAWAB
keputusan tersebut. MEOLAK DAN TIDAK MELANJUTKAN
PENGOBATAN
EP 4 4. Petugas pemberi
pelayanan
memberitahukan pasien
dan keluarganya tentang
tersedianya alternatif PETUGAS PEMBERI LAYANAN MEMBRI
INFORMASI TENTANG TERSEDIANYA
pelayanan dan ALTERNATIF PELAYANAN DAN
pengobatan. PENGOBATAN TETAPI TIDAK SESUAI
PADA PELAKSANAANNYA
Jumlah

KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan
anestesi lokal dan sedasi
sesuai kebutuhan di SK TENTANG JENIS SEDASI/ANESTESI
Puskesmas LOKAL YANG DAPAT DILAKUKAN DI
PUSKESMAS TERSEDIA
EP 2 2. Pelayanan anestesi
lokal dan sedasi dilakukan
oleh tenaga kesehatan SK TENTANG TENAGA KESEHATAN
yang kompeten YANG MEMPUNYAI KEWENANGAN
MELAKUKAN SEDASI/ANESTESI LOKAL
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi
lokal dan sedasi dipandu
dengan kebijakan dan
prosedur yang jelas SOP PEMBERIAN ANESTESI LOKAL
DAN SEDASI DI PUSKESMAS,
implementasi kurang
EP 4 4. Selama pemberian
anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan BUKTI PELAKSANAAN MONITORING
monitoring status fisiologi STATUS FISIOLOGI PASIEN SELAMA
pasien PEMBERIAN ANESTESI LOKAL DAN
SEDASI TIDAK TERSEDIA PADA SEMUA
PELAYANAAN KESEHATAN
EP 5 5. Anestesi lokal dan
sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis
dalam rekam medis pasien TERSEDIA PENCATATAN PEMBERIAN
ANESTESI LOKAL/SEDASI DALAM
REKAM MEDIK HANYA UNTUK
PELAYANAN KLINIS TERTENTU TIDAK
SEMUA LAYANAN YANG
MEMBERIKAN ANETESI LOKAL/SEDASI
DAN MEMONITORINGNYA
Jumlah

KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi
yang akan melakukan
pembedahan minor
melakukan kajian TERSEDIA CATATAN DALAM REKAM
MEDIK YANG MEMBUKTIKAN
sebelum melaksanakan PELAKSANAAN KAJIAN SEBELUM
pembedahan DILAKUKAN PEMBEDAHAN TETAPI
TIDAK SEMUA PELYANAN
MEMBERIKAN PELAKSANAAN KAJIAN
SEBELUM DILAKUKAN PEMBEDAHAN
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi
yang akan melakukan
pembedahan minor
merencanakan asuhan BUKTI SOAP UNTUK PEMBEDAHAN
pembedahan berdasarkan masih terlihat belum rapi dalam
hasil kajian. menulisakan rencana asuhan
pembedahan
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi
yang akan melakukan
pembedahan minor
menjelaskan risiko,
manfaat, komplikasi
potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga
pasien
INFORM CONSENT
EP 4 4. Sebelum melakukan
tindakan harus
mendapatkan persetujuan
dari pasien/keluarga
pasien
SOP INFORM CONSENT
EP 5 5. Pembedahan dilakukan
berdasarkan prosedur
SOP TINDAKAN PEMBEDAHAN DAN
yang ditetapkan PROSES DICATAT DALAM REKAM
MEDIK masih terlihat belum rapi
EP 6 6. Laporan/catatan operasi
dituliskan dalam rekam BUKTI PENCATATAN LAPORAN
medis OPERASI DALAM REKAM MEDIK
EP 7 7. Status fisiologi pasien
dimonitor terus menerus
selama dan segera setelah BUKTI PELAKSANAAN MONITORING
pembedahan dan STATUS FIIOLOGIS PASIEN SELAMA
dituliskan dalam rekam PEMBEDAHAN DAN SETELAH
medis PEMBEDAHANpada beberapa bagian
pelayaanan
Jumlah

KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan
pelaksanaan layanan
mencakup aspek BUKTI PELAKSANAAN PENDIDIKAN
penyuluhan kesehatan DAN PENYULUHAN PADA PASIEN
pasien/keluarga pasien TERSEDIA TETAPI MASIH
MEMERLUKAN KEPATUHAN
EP 2 2. Pedoman/materi
penyuluhan kesehatan
mencakup informasi
mengenai penyakit,
penggunaan obat,
peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan
PHBS. PANDUAN PENYULUHAN PADA
PASIEN
EP 3 3. Tersedia metode dan
media
penyuluhan/pendidikan
kesehatan bagi pasien dan
keluarga dengan
memperhatikan kondisi PANDUAN PENYULUHAN PADA
sasaran/penerima PASIEN [MEDIA
informasi (misal bagi POSTER,BANNER,LEAFLET]TERSEDIA
yang tidak bisa membaca TETAPI LEBIH BAIK LAHI
NDILAKUAKANDENGAN SOSIALISASI
KEPADA MAYARAKAT LANGSUNG
EP 4 4. Dilakukan penilaian
terhadap efektivitas
penyampaian informasi
kepada pasien/keluarga
pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam
proses layanan dan
memahami konsekuensi TERSEDIA HASIL EVALUASI TERHADAP
layanan yang diberikan EFEKTIFITAS PENYAMPAIAN EDUKASI
PADA PASIEN tetapi implementasi
tidak sesuai
Jumlah

KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi
yang sesuai untuk pasien
SOP PEMESANAN DAN PENYIAPAN ,
tersedia secara reguler DISTRIBUSI PEMBERIAN MAKANAN
PADA PASIEN RANAP TERSEDIA
EP 2 2. Sebelum makanan
diberikan pada pasien, bukti pemesanan dan pencatatn
makanan telah dipesan dilakukan sesuai prosedur tetapi
dan dicatat untuk semua pelaksanaannya tidak dilakukan oleh
pasien rawat inap. orang yang kompeten ( tenaga gizi
adalah perawat)
EP 3 3. Pemesanan makanan
didasarkan atas status gizi bukti pelaksanaan SOAP gizi tersedia
dan kebutuhan pasien TETAPI KADANG TIDAK DILAKUKAN
DAN DILAKUKLAN OLEH PETUGAS
YANG TIDAK KOMPETEN DAN TIDAK
DILAtih
EP 4 4. Bila disediakan variasi
pilihan makanan, maka
makanan yang diberikan
konsisten dengan kondisi
dan kebutuhan pasien terdapat variasi pemberian makanan
sesuai dengan kondisis pasien DAN
ADA DOKUMEN INFORMASI ADANYA
VARIASI MENU PILIHAN TERDAPAT
INFORMED CHOICE DAN DIDASARKAN
PADA SOAP GIZI TETAPI
PELAKSANAANNYA TIDAK DISERTAI
OLEH PETUGAS YANG KOMPETEN
EP 5 5. Diberikan edukasi pada
keluarga tentang
pembatasan diit pasien, ADA BUKTI PEMBATASAN DIIT PASIEN
bila keluarga ikut UNTUK PENYIAPAN MAKANAN PASIEN
menyediakan makanan YANG DIBAWA DARI RUMAH TETAPI
bagi pasien. TIDAK SEMUA DILAKUKAN SECARA
TERTULIS
Jumlah

KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan
dengan cara yang baku
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan SOP PE DAN DISTRIBUSI
MAKANANNNYIAPAN MAKANAN
EP 2 2. Makanan disimpan
dengan cara yang baku
mengurangi risiko TERDAPAT PROSES PENYIMPANAN
kontaminasi dan BAHAN MAKANAN TETAPI TIDAK
pembusukan DISIMPAN DENGAN PEMILAHAN
YANG BAIK
EP 3 3. Distribusi makanan
secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan
dan/atau kebutuhan
khusus TEDAPAT JADWAL PELAKSANAAN
DISTRIBUSI MAKANAN
Jumlah

KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian
awal berada pada risiko
nutrisi, mendapat terapi
gizi. TERSEEDIA BUKTI PELAKSANAAN
ASUHAN GIZI[PADA PASIEN HT ]
EP 2 2. Suatu proses kerjasama
dipakai untuk
merencanakan,
memberikan dan
memonitor pemberian ADANYA KERJASAMA ANTAR PROFESI
asuhan gizi PADA KASUS HT DAN DM petugas
pelayan medik dengan PETUGAS GIZI
EP 3 3. Respons pasien
terhadap asuhan gizi TERDAPAT BUKTI MONITORING
dimonitor PELAKSANAAN DILAPANGAN KURANG
EP 4 4. Respons pasien
terhadap asuhan gizi TERDAPAT BUKTI PENCATATN
dicatat dalam rekam RESPON PASIEN TERHADAP ASUHAN
medis GIZI TETAPI TIDAK DILAKUKAN TERU
MENERUS
Jumlah

KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur
pemulangan dan/tindak
lanjut pasien TERSEDIA SOP PEMULANGAN PASIEN
DAN TINDAK LANJUT APSIEN TETAPI
PELAKSANAANYA BELUM MENGIKUTI
PROSEDUR DI SOP
EP 2 2. Ada penanggung jawab
dalam pelaksanaan proses
pemulangan dan/tindak
lanjut tersebut
TERSEDIA SK PENETAPAN TANGGUNG
JAWAB DALAM PEMULANGAN
PASIEN PELAKSANAAN TIDAK SESUAI
DENGAN ATURAN YANG DIBUAT
EP 3 3. Tersedia kriteria yang
digunakan untuk
menetapkan saat TERDOKUMENTASI PEMULANAGN
pemulangan dan/tindak PASIEN DAN TIDAK SEMUA
lanjut pasien DILAKSANAKAN DAN DITINDAK LA
JUT PADAHAL DIBUTUHKAN
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut
terhadap umpan balik
pada pasien yang dirujuk
kembali sesuai dengan
prosedur yang berlaku,
dan rekomendasi dari
sarana kesehatan rujukan
TERSEDIA BUKTI UMPAN BALIK DARI
yang merujuk balik. FASKES YANG DIRUJUK TETAPI
HANAYA UNTUK BEBERPA kasus
EP 5 5. Tersedia prosedur dan
alternatif penanganan bagi
pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan
tetapi tidak mungkin
dilakukan
TERSEDIA SOP ALTERNATIGF
PENANGANA PASIEN YANG
MEMERLUKAN RUJUKAN TETAPI
TIDAK MUNGKIN DILAKUKAN
Jumlah

KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang
dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan
diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga
pasien pada saat
pemulangan atau jika
dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang
lain TERSEDIA BUKTI PEMBERIAN
INFORMASI TENTANG TINDAKLANJUT
PELAYANAN
EP 2 2. Petugas mengetahui
bahwa informasi yang
disampaikan dipahami BUKTI PEMAHAMAN NPASIEN PADA
oleh pasien/keluarga LEMBAR EDUKASI TETAPI LEMBAR
pasien EDUKASI TERSEDIA DAN HANYA
DICANTUMKAN UTK KASUS TERTENTU
EP 3 3. Dilakukan evaluasi
periodik terhadap
prosedur pelaksanaan
penyampaian informasi TIDAK TERDAPAT BUKTI EVALUASI
tersebut DAN TINDAK LANJUT TERHADAP
PENYAMPAIAN INFORMASI
Jumlah

KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi
kebutuhan dan pilihan
pasien (misalnya
kebutuhan transportasi,
petugas kompeten yang
mendampingi, sarana SOP TRANSPORTASI RUJUKAN
medis dan keluarga yang TERSEDIA TETAPI KOMPETENSI
menemani) selama proses PETUGAS TIDAK SESUAI DENGAN
rujukan. TIDAK TERSEDIA PETUGAS YANG
KOMPETEN YANG MENDAMPINGI
SELAMA RUJUKAN
EP 2 2. Apabila tersedia lebih
dari satu sarana yang
dapat menyediakan
pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga
pasien diberi informasi
yang memadai dan diberi
kesempatan untuk
memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
TERSEDIA INFORMED CHOICE tidak
dikerjakan karena dokter Cuma satu
EP 3 3. Kriteria rujukan
dilakukan sesuai dengan SOP RUJUKAN,KRITERIA PASIEN YANG
PERLU/HARUS DIRUJUK TETAPI
SOP rujukan PELAKSANAAN TIDAK SESUAI DENGAN
PROSEDUR
EP 4 4. Dilakukan persetujuan
rujukan dari TERSEDIA BUKTI PELAKSANAAN
INFORMED CONSENT TETAPI TIDAK
pasien/keluarga pasien SEMUA UNIT PELAYQNAN
MENGGUNAKAN DAN MENGISI
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
entasi Pasien (LKPP).

REKOMENDASI
disarankan agar petugas pendaftaran
diberikan pelatihan dalam berkomunikasi
yag efektif

disarankan dilakukan sosialisasi dan

evaluasi serta pelatihan berkomunikasi
yang efektif dan penataaan prosedur
pendaftran dan mengikuti aturan yang
dibuat sesuai dengan sop dan motto serta
tata nilai yang sudah disepakati

disarankan lakukakan sosialisasi kepada

pasien puskesmas mungkin dengan
pemberitahuan melalui brerbagai media
misal dengan penempatan custumer
servicedipintu depan, video bagaimana
tata cara jika ingin mendaftarserta
mengikuti prosedur sehingga
penyampaian pemahaman pasien
terpenuhi

DISARAN KAN DILaKUKAN SOSIALISASI

UNTUK MENILAI KEPuASAAN PASIEN
SECARA CONTINUE dan dievaluasi serta
dipermudah dalam menentukan survei
kepuasan
DISRANKAN DILAKUKAN
SOSIALISASI,EVALUASI ,MONITORING DAN
TINDAK LANJUT secara terus menerus dan
melakukan perubahan jika memang tidak
sesuai dengan tata nilai

disarankan dilakukan sosialisasi dan

evaluasi serta pelatihan berkomunikasi
yang efektif dan penataaan prosedur
pendaftran dan mengikuti aturan yang
dibuat sesuai dengan sop dan motto serta
tata nilai yang sudah disepakati serta
melaksanakan prosedur dipenndaftran
termasuk menjaga keamaanan rekam
medik

DISARANKAN AGAR PERLU SOSIALISASI

DAN KESIAPAN PETUGAS UNTUK TERUS
MENERUS KONSISTEN MEMBERI
PENJELASAN KLEPADA PASIEN DAN
BERIKAN PELATIHAN MINIMAL INTERNAL
DILINKUNGAN PUSKESMAS UNTUK
PETUGAS PENDAFTARAN DAN PUTUGAS
PELAYANANAN LAINNYA , ATAU JIKA
PETUGAS KURANG MAKA PENJELASAN
BISA DILAKSANAKAN DENGAN
MEMPERLIHATKAN VIDEO TENTANG
PELAYANANAN DAN PROSEDUR YANG
ADA DIPUSKESMAS

DISARANKAN AGAR PERLU SOSIALISASI

DAN KESIAPAN PETUGAS UNTUK TERUS
MENERUS KONSISTEN MEMBERI
PENJELASAN KLEPADA PASIEN DAN
BERIKAN PELATIHAN MINIMAL INTERNAL
DILINKUNGAN PUSKESMAS UNTUK
PETUGAS PENDAFTARAN DAN PUTUGAS
PELAYANANAN LAINNYA
PELAKSANAAN PENYAMPAIAN TENTANG
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN TIDAK
SESUAI DENGAN SOP PENDAFTARAN,
DISARANKAN AGAR MELAKUKAN
PELATIHAN BERKOMUNIKASI DENGAN
EFEKTIF DAN KMELAKUKAN SOSIALISASI
PROSEDUR PENDAFTRAN

DISARANKAN AGAR PERLU SOSIALISASI

DAN KESIAPAN PETUGAS UNTUK TERUS
MENERUS KONSISTEN MEMBERI
PENJELASAN KLEPADA PASIEN DAN
BERIKAN PELATIHAN MINIMAL INTERNAL
DILINKUNGAN PUSKESMAS UNTUK
PETUGAS PENDAFTARAN DAN PUTUGAS
PELAYANANAN LAINNYA

DISARANKAN PROSEDUR SOP

DISOSIALISASIKAN DAN DILAKUKAN
MONITORING UNTUK PASIEN DAN
DILAKPORKAN SECARA PERIODIK APAKAH
PASIIEN SUDAH BIASA MENGERTI JIKA
BELUM MENGERTI MAKA DILAKUKAN
SOSIALISASI DAN EVALUASI KEMBALI
DISARAN KAN AGAR MENEMPATAKAN
MEDIA INFORMASI DITEMPAT YANG
REPRESENTATIF DAN MENGINGATKAN
PASIEN AGAR MELIHAT MEDIA INFORMASI
DAN MELAKUKAN KOMUNIKASI YANG
SESUAI DENGAN SOP YANG DIBUAT

DISARANKAN AGAR MENEMPATKAN

MEDIA INFORFMASI DITEMPAT YANG
REPRESENTATIF DAN MENGINGATKAN
PASIEN AGAR MELIHAT MEDIA INFORMASI
DAN MENGUNAKAN TELEVISI PADA
RUANG TUNGGU SEBAGAI SLAH SATU
MEDIA INFORMASI YANG DIGUNAKAN

DISARANKAN PETUGAS MENGINGATKAN

PASIEN TENTANG HAK DAN KEBAJIBAN
PASIEN DAN DIHARAPKAN PETUGAS
DILATIH BAIK INTERNAL MAUPUN
EKSTERNAL JIKA MEMUNGKINKAN

DISARANKAN PETUGAS MENGINGATKAN

PASIEN TENTANG HAK DAN KEBAJIBAN
PASIEN DAN DIHARAPKAN PETUGAS
DILATIH BAIK INTERNAL MAUPUN
EKSTERNAL JIKA MEMUNGKINKAN

DISARANKAN PETUGAS MENGINGATKAN

PASIEN TENTANG HAK DAN KEBAJIBAN
PASIEN DAN DIHARAPKAN PETUGAS
DILATIH BAIK INTERNAL MAUPUN
EKSTERNAL JIKA MEMUNGKINKAN
disarankan hubungan komunikasi ant6ar
pendaftaran dengan pelayanan terkait
terealisasi semua dengan melakukan
semua standar pelayanan sesuai sop

DISARANKAN MEMBUAT PERENCANAAN

CARA MENSOSIALISASIKAN HAK DAN
KEWAJIBAN PASIEN DAN
DISOSIALISASIKAN SERTA DILAKUKAN
PENCATATAN DALAM BENTUK NOTULEN
ATUPUN MEDIA FOTO serta melakukan
pelatihan bagaimana berkomunikasi
dengan efektif denga pasien

disarankan prosedur dan tahapan

opelayanan klinis dipahami oleh petugas
oleh pasien

terlihat masih belum memahami tahapan

dan prosedur pelayanan klinis disarankan
jika dengan poster saja tidak memenuhi
dianjurkan menggunakan video dan
dilaksanakan

disarankan melakukan prosedur rujukan

dengan benar
DISARANKAN agar melaksanakan
pemasangan handrail sebagai upaya
melaksanakan 6 sasaran keselamatan
pasien, SERTA MENGATASI
HAMBATANBUDAYA, KEBIASAAN DAN
PENGHALANG LAINYA

DISARANKAN MENGATASI BERBAGAI

HAMBATAN YANG MEMPENGARUHI
PROSES PELAYANANAN AGAR TERJADI
PENINGKATAN MUTU KLINIS DEGAN
MENGIDENTIFIKASI
DANMELAKSANANAKAN PROSES DAN
KEBIJAKAN YANG SUDAH DITETAPKAN
DAN MENGANALIS SERTA
MEMONITORING DAN MELAKSANANAKN
TINDK LANJUT

disarankan agar melaksanakan

pemasangan handrail DAN MEMBERIKAN
RUANG PERIKSA TERPISAH UNTUK PASIEN
DENGAN PENYAKIT MENULAR DAN
MENSOSIALISASIKAN PENGGUNAAN
MASKER DENGAN BENAR sebagai upaya
melaksanakan 6 sasaran keselamatan
pasien DENGAN BAIK
disarankan agar memperbaiki dan
melakukan sosialisasi rekam medik baik
tata tulis dan tata aturan rekam medik

disarankan menambahkan petugas yang

kurang dan melakukan pelatihan untuk
meningkatkan kompetensi (penambahan
tenaga apoteker atau pelatihan petugas
DISARANKAN SOSIALISASI
apotek agar dapat REKAM MEDIK
melaksanaankan tugas
dan
sesuai dengan kewenwnganmedik
melatih petugas rekam yang serta
memberikan
diberikan olehpetugas dengan basic rekam
apt dinkes/kab/kota dan
medik
DISARANKAN SOP PELAYANAN MEDIK
tenaga dokter/drg diberikan pelatihan
DISOSIALISASIKAN LEBIH SERING AGAR
BHD ATAU KEGAWATDARURATAN DAN
TIDAK TERJADI PENGULANGAN
PETUGAS YANG MELAKUKAN PELAYANAN
KLINIS LAINNYA)

DISARANKAN PERLU SOSIALISASI LEBIH

LANJUT DAN KESERAGAMAN PENULISAN
SOAP OLEH PETUGAS LAYANAN KLINIS

disaRANKAN PERLU SOSIALISASI LEBIH

LANJUT DAN KESERAGAMAN PENULISAN
SOAP OLEH PETUGAS LAYANAN KLINIS

DISARANKAN PERLU SOSIALISASI LEBIH

LANJUT DAN KESERAGAMAN PENULISAN
SOAP OLEH PETUGAS LAYANAN KLINIS

disarankan dilaksanakan pelatihan

kegawatdaruratan bagi beberapa petugas
yang belum mendapatkan pelatihan
kegawatdaruratan

disarankan dilaksanakan pelatihan

kegawatdaruratan bagi beberapa petugas
yang belum mendapatkan pelatihan
kegawatdaruratan
DISARANKAN AGAR MENGACU PADA
STANDAR DAN MENYESUAIKAN
DENGAMN SOP STANDAR ( MINIMALIS
PERMENKES 75)

DISARANKAN ADANYA PELATIHAN

PELAKSANAAN TRIASE ATAU
KEGAWATDARURATAN dalam hal ini
proses stnadarisasi stabilisasi dapat
dilakukan oleh puskesmas

DISARANKAN DIBUAT TIM INTERPROFESI

UNTUK MELKUKAN KAJIAN DAN
MEMBERIKAN IJIN UTK MELAKUKAN
DISARANKAN TIM INTERPROFESI
PELATIHAN khusus atau kewenanganUNTUK
MELKUKAN KAJIAN
khusus dengan ada surat
berbekal kewenangan
pelatihan sesuai
khusus
dengna(pustu tixdak
pelayanan ygdiberi kewenngan
akan dilakukan
khusus)
disarankan agar menyediakan surat
kewenangan khusus berkait masalah
pemberian dan pengobatan pada
perawatan di pustu

DISARANKAN PETUGAS YANG

KOMPETENSI DAN PELATIHAn pengobatan
dasar serta pwmberian kewenangan
khusus pada petugas pustu BAIK DARI
DOKTER DAN APOTEKER SESUAI DENGAN
PMK 74 UNTUK APT DAN PMK 2052
UNTUK DOKTER KEPDA PETUGAS
KESEHATAN LAINNYA YANG
MEMBUTUHKAN KEWENANGAN KHYUSUS

DISARANKAN AGAR DILAKUKAN PROSES

KALIBRASI UNTUK ALAT-ALAT YANG
MEMBUTUHKAN KALIBRASI,
PELAKSANAAN PEMELOIHARAAN
DISESUAIKAN DENGAN STANDAR DAN SOP
YANG DIBUAT.
DISARANKAN AGAR DILAKUKAN PROSES
KALIBRASI UNTUK ALAT-ALAT YANG
MEMBUTUHKAN KALIBRASI,
PELAKSANAAN PEMELOIHARAAN
DISESUAIKAN DENGAN STANDAR DAN SOP
YANG DIBUAT.

disarankan AGAR DILAKUKAN PROSES

KALIBRASI UNTUK ALAT-ALAT YANG
MEMBUTUHKAN KALIBRASI dan mengikuti
prosedur sterilisasi sesuai dengan sop
sterilisasi STANDAR PPI TERBARU BISA
SEBAGAI ACUAN UTK PROSES STERILISASI
PERMENKES 27/2017

DISARANKANPENANGANAN SECARA TIM

UNTUK PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN
MEDIS DILAKSANANAKAN SESUIA
DENGAN KEBIJAKAN DAN PROSEDUR

DISARANKAN PENINGKATAN SOSIALISASI

KEBIJAKAN PENYUSUNAN RENCA
LAYANAN MEDIS DAN TERPADU

DISARANKAN PENINGKATAN SOSIALISASI

PELAKSANAAN EVALUASI LAYAANAN
KLINIS

DISARANKAN PENINGKATAN SOSIALISASI

PELAKSANAAN EVALUASI LAYAANAN
KLINIS DAN TINDAK LNJUT

DISARANKAN PENINGKATAN SOSIALISASI

TERHADAP PELAKSANAAN TINDAK
TANDUK
DISARANKAN PENINGKATAN SOSIALISASI
RENCANA LAYANAN dengan melibatkan
pasien adalah dengan adanya proses
edukasi kepada pasien dalam lembar
edukasi

DISARANKAN PENINGKATAN SOSIALISASI

RENCANA LAYANAN

DISARANKAN PENINGKATAN SOSIALISASI

RENCANA LAYANAN dengan melibatkan
pasien adalah dengan adanya proses
edukasi kepada pasien dalam lembar
edukasi

DISRANKAN DILAKSANAKAN SISTEM

MEMILIH TENAGA KLINIS DENGAN
INFORM CHOICE sesuai dengan hak dan
kewajiban pasien yang sudah ditetapkan
puskesmas dan menyediakan
penambahan dokter

DISARANKAN SOSIALISASI RM BARU AGAR

PENULISAN RUNUT DAN SISTEMATIK

DISARANKAN SOSIALISASI RM BARU

DISARANKAN SOSIALISASI RM BARU DAN

PENYAMAAN PERSEPSI TENTANG
PENULISAN DAN PEMAHAMAN
DISARANKAN MELAKUKAN IDENTIFIKASI
RESIKO DAN MENYUSUN RENCANA
LAYANAN

DISARANKAN INFORMASI EFEK SAMPING

DAN RISIKO PENGOBATAN
DIINFORMASIKAN SECARA TERUS
MENERUS UNTUK SEMUA PASIEN dan
memberikan call center untuk laporan
efek samping obat

DISARANKAN SOSIALISASI REKAM MEDIK

DAN PENYAMAAN PERSEPSI TENTYANG
PENULISAN DAN PEMAHAMAN REKAM
MEDIK

DISARANKAN PADA RM DENGAN KOLOM

EDUKASI YANG DITANDATANGANI DAN
DIBERI NAMA OLEH PELAYAN KLINIS DAN
PASIEN

DISARANKAN SETIAP MEMBERIKAN

PENJELSAN LAKUKAN PENANDATANGAN
DAN PEMBERIAN NAMA JELAS PASIEN

disarankan agar mendokumentasikan

inform concent dlam rekam medik
DISARANKANDOKUMENTASI
PELAKSANAAN REKAM MEDIK
DILAKSANAKAN DAN DISOSIALISASIKAN

DISRANKAN MELAKUKAN EVALUASI DAN

TINDAK LANJUT TERHADAP
PELAKSANAAN INFORM CONCERN

disarankan agar pelaksanaan rujukan

sesuia dengan kebutuhan pasien dan
proses disosialisasikan agar petugas
layanan klinis terbiasa dan patuh pada
proses sop

disarankan sosialisasi dan monitoring

kepatuhan akan sop

DISARankan agar pelaksanaan rujukan

sesuia dengan kebutuhan pasien dan
proses disosialisasikan agar petugas
layanan klinis terbiasa dan patuh pada
proses sop

disarankan agar petugas mengikuti

prosedur yang terdapat dalam sop dan
dilakukan monitoring serta evaluasi secara
terus menerus dan ditindaklajut
disarankan agar petugas mengikuti
prosedur yang terdapat dalam sop dan
dilakukan monitoring serta evaluasi secara
terus menerus dan ditindaklajut

DISARankan agar pelaksanaan rujukan

sesuia dengan kebutuhan pasien dan
proses disosialisasikan agar petugas
layanan klinis terbiasa dan patuh pada
proses sop

DISARANKAN AGAR melakukan proses

pembuatan resume klinis jika selesai
melakukan pelayanan medik dan
disosialisasi serta dievaluasi dan
ditindaklanjut

DISARANKAN AGAR melakukan proses

pembuatan resume klinis jika selesai
melakukan pelayanan medik dan
disosialisasi serta dievaluasi dan
ditindaklanjut

DISARANKAN AGAR melakukan proses

pembuatan resume klinis jika selesai
melakukan pelayanan medik dan
disosialisasi serta dievaluasi dan
ditindaklanjut

DISARANKAN AGAR MELAKUKAN

KOORDINASI UNTUK SURAT RUJUK DAN
RUJUK BALIK

DISARANKAN AGARPETUGAS Dilakukan

proses sosialisasi untuk monitoring pasien
selam rujuk
DISARANKAN AGARPETUGAS DIlATIH
DENGAN PELATIHAN PEMENUHAN
PERSYARATAN KOMPETENSI AGAR
KOMPETEN MENDAMPINGI PASIEN
SELAMA PROSES RUJUK( DISARANKAN
DOKTER,DRG,BIDAN DAN PETUGAS
LAINNYA MELAKSANAKAN PELATIHAN
KEGAWATDARURATAN

PPK 2014 SEBAGAI DOKUMEN EKSTERNAL

disarankan agar prosedur pelaksaan

layanan dilakukan dengan patuh dengan
sesuai sop dan dituliskan dalam rekam
medik pasien

disarankan agar prosedur pelaksaan

layanan dilakukan dengan patuh dengan
sesuai sop

disarankan agar prosedur pelaksaan

layanan dilakukan dengan patuh dengan
sesuai sop dan dituliskan dalam rekam
medik pasien

disarankan agar proses pelaksanaan sesuai

dengan sop dengan menuliskan edukasi
pada pasien dalam rekam medik

disarankan agar prosedur pelaksannan

sesuai dengan sop

disarankan agar prosedur pelaksannan

sesuai dengan sop
PELAKSANAAN INFORM CONSENT TERUS
MENERUS DIKERJAKAN ..

DISARANKAN AGAR
KEGAWATDARURATAN dan pasien
beresiko tinggi dilakukan pemisahan dan
diberi ruang seuai dengan panduan dari
kementrian kesehatan dan melengkapi diri
dengan apd yang benar ppi 27/2017

DISARANKAN AGAR PENAGNAN PASIEN

pasien beresiko tinggi dilakukan
pemisahan dan diberi ruang seuai dengan
panduan dari kementrian kesehatan dan
melengkapi diri dengan apd yang benar
ppi27/2017
disarankan pelaksanaannya benar2
dipatuhi dan masih dibutuhkan sosialisasi
terusmenrus serta komitmen untuk
mematuhi prosedur TERUTAMA PADA
SAAT MENANGANI PASIEN BERESIKO
TINGGI DAN TIDAK, serta melakukan
proses kewaspadaan universal

DISARANKAN PELAKSANAAN PEMBERIAN

OBT /CAIRAN INTRA VENA
DILAKSANANAKN SESUAI DENGAN
KOMPETENSI DAN PELATIHAN YANG
DIDAPAT DAN DILAKSANANKAN

DISARANKAN PENANGANAN DAN

PEMBERIAN OBAT DAN CAIRAN IV
DISESUAIKAN DENGAN SOP DAN
MELENGKAPI DENGA KOMPETENSI YANG
DIHARUSKAN

DISARANKAN MELAKSANAKAN LAYANAN

KLINIS SESUAI DENGAN INDIKATOR YANG
DITETAPKAN

DISARANKAN PEMANTAUAN DAN

PENILAIAN DILAKUKAN SECARA
KUALITATIF DAN KUANTITAIF DAN
DISOSIALISASIKAN
DISARANKAN PEMANTAUAN DAN
PENILAIAN DILAKUKAN SECARA
KUALITATIF DAN KUANTITAIF DAN
DISOSIALISASIKAN TERUS MENERUS

DISARANKAN MEMBUAT INDIKATOR DAN

MENGANALISIS INDIKATOR TERSEBUT

DISARANKAN MEMBUAT TINDAK LANJUT

DISARANKAN AGAR MELAKUKAN

IDENTIFIKASI KELUHAN DAN
MEMNGEVALUASI SERTA
MENINDAKLANJUTI HASIL IDENTIFIKASI

disarankan agar melakukan sosialisasi

kebijakan prosedur secra terus menerus
dan berkelanjutan

DISARANKAN AGAR MELAKUKAN

IDENTIFIKASI KELUHAN DAN
MEMNGEVALUASI SERTA
MENINDAKLANJUTI HASIL IDENTIFIKASI
DAN MELAKUKAN SOSIALISASI UNTUK
MENIDAKLANJUTI KELUHAN PASIEN DAN
KELUARGA
DISARANKAN MENGIKUTI PELAKSANAAN
PROSEDUR UNTUK MENGHINDARI
PENGULANGAN YANG TIDAK PERLU DAN
MELAKUKAN SOSIALISASI REKAM MEDIK
TERUS MENERUS

DISARANKAN AHGAR MELAKSANAKAN

PEMBERIAN INFORMASI UNTUK MENOLAK
ATAU MELANJUTKAN PENGOBATAN

DISARANKAN AGAR PETUGAS SELALU

MEMBERIKAN SARAN KEPADA PASIEN
TENTANG TERSEDIANYA ALTERNATF
PELAYANAN DAN PENGOBATAN
DISARANKAN AGAR KESELURUHAN
LAYANAN YANG MENGGUNAKAN
PEMBERIAN ANESTESI LOKAL/SEDASI
MELAKUKAN PROSES MONITORING
TERSEBUT

DISARANKAN AGAR KESELURUHAN

LAYANAN YANG MENGGUNAKAN
PEMBERIAN ANESTESI LOKAL/SEDASI
MELAKUKAN PROSES MONITORING
TERSEBUT

DISARANKAN AGAR KESELURUHAN

LAYANAN YANG MENGGUNAKAN
PEMBERIAN ANESTESI LOKAL/SEDASI
MELAKUKAN PROSES MONITORING
TERSEBUT

DISRANKAN AGAR SEMUA LAYANAN

MELAKUAKAN SESUAI PROSEDUR SOP

DISARANKAN AGAR SEMUA LAYANAN

MELAKUKAN SESUAI PROSEDUR SOP
DISARANKAN AGAR SEMUA LAYANAN
MELAKUKAN SESUAI PROSEDUR SOP dan
melakukan pencatatn laporan operasi

DISARANKAN AGAR SEMUA LAYANAN

MELAKUKAN SESUAI PROSEDUR SOP

DISARANKAN AGAR SEMUA LAYANAN

MELAKUKAN SESUAI PROSEDUR SOP

DISARANKAN AGAR MEMATUHI

PELAKSANAAN DAN DILAKUKAN TERUS
MENERUS
DISARANKAN AGAR MEMATUHI
PELAKSANAAN

DISARANKAN AGAR MEMATUHI

PELAKSANAAN

TDD

TDD

TDD
TDD

TDD

TDD

TDD

DISARANKAN MELAKSANAKAN PROSES

KERJASAMA ABTAR LAYANAN BAIK GIZI
DAN DOKTER SERTA UNIT LAYANAN
LAINNYA

DISRANKAN MELAKUKAN KERJASAMA

ANTAR LAYANAN DAN
MENSOSISALISASIKANNYA

DISARANKAN MEMBUAT MONITORING

PELAKSANAAN ASUHAN GIZI DALAM
REKAM MEDIK

DISARANKAN MEMBUAT PENCATATAN

RESPON PASIEN DALAM REKAM MEDIK
DAN DISOSIALISASIKAN SECARA TERUS
MENERUS
DISARANKAN AGAR MELAKUKAN
SOSIALISASI TERUS MENERUS AGAR
DAPAT MELAKUKAN PROSEDUR SESUAI
DENGAN STANDAR DAN SOP YANG SUDAH
DIBUAT

DISARANKAN AGAR TERJADI KOORDINASI

YANG BENAR BAIK DALAM MELAKUKAN
PROSEDUR MAUPUN DALAM MELAKUKAN
PROSES PENGISIAN DOKUMEN UNTUK
PEMULANGAN BAGI DOKTER DSAN
PERAWAT

DISARANKAN ADA PELAKSANAAN TINDAK

LANJUT pemulangan pasien

DISARANKAN untuk melakukan dan

mengingatkan proses umpan balik dari
faskes yang dirujuk

DISARANKAN untuk melakukan dan

mengingatkan SELAMA PROSES
PENANDATANGAN PERSETUJUAN UNYUK
MENOLAK ATAU TIDAK MENYETUJUI
RUJUKAN ATAU KEAADAAN TIDAK
MEMUNGKINKAN DILAKUIKAN RUJUK,
DIHARAPKAN AGAR TETAP MEMBERIKAN
EDUKASI KEPADA PASIEN DAN KELUARGA
DISARANKAN LEMBAT EDUKJKASI diisi dan
dilaksanakan dan disosialisasikan terus
menerus

DISARANKAN AGAR DIBERI INFORMASI

KEPADA PASIEN UNTUK PEMULANAGN
DAN HARUS DIALKUKAN KONSISTEN

DISARANKAN MELAKSANAKAN
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN PASIEN
SELAMA PROSES RUJUKAN TERMASUK
KESIAPAN KOMPETENSI PETUGAS SALAH
SATUNYA ADALAH
PELATIHANKEGAWATDARURATAN
DISARANKAN MELAKSANAKAN RUJUKAN
SESUAI DENGAN PROSEDUR RUJUKAN

DISARANKAN MELAKSANAKAN DAN

MENSOSIALISASIKAN PENGGUNAAN
FORM RUJUKAN DARI PASIEN DAN
KELUARGA
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas : PUSKESMAS LANJAS

Kab./Kota : BARITO UTARA/KALTENG
Tanggal : 6-10 DESEMBER 2017
Surveior : DRG. ELISABETH MEILINA WALUYATRIE,MDSc, SpKGA

KRITERIA 8. Elemen Penilaian FAKTA/ANALISIS

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis
pemeriksaan
laboratorium yang dapat TERSEDIA SK TENTANG JENIS-JENIS
dilakukan di Puskesmas PEMERIKSAAN LAB YANG TERSEDIA,
SOP PEMERIKSAAN
LABORATORIUM,BROSUR
PELAYAANN LAB TERSEDIA TETAPI
PELAKSANAAN TIDAK SESUAI
EP 2 2. Tersedia jenis dan TERSEDIA POLA
KETENAGAAN,PERSYARATAN
jumlah petugas kesehatan KOMPETENSI,KETENTUAN JAM BUKA
yang kompeten sesuai PELAYANAN ( PETUGAS ADALAH
kebutuhan dan jam buka analis dengan PELATIHAN PMI DAN
pelayanan PME ) TETAPI PELAKSANAAN DILAB
TIDAK SESUAI
EP 3 3. Pemeriksaan
laboratorium dilakukan
oleh analis/petugas yang TERSEDIA PERSYARATAN
terlatih dan KOMPETENSI ANALIS/PETUGAS LAB
berpengalaman D3 TERLIHAT BELUM TERLATIH DAN
BERPENGALAMAN
EP 4 4. Interpretasi hasil
pemeriksaan
laboratorium dilakukan TERSEDIA PERSYARATAN
oleh petugas yang terlatih KOMPETENSI PETUGAS YANG
dan berpengalaman MELAKUKAN INTREPRETASI HASIL
PEMERIKSAAN LAB TERSEDIA TETAPI
PELAKSANAANNYA TIDAK SESUAI
Jumlah

KRITERIA 8.1.2.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan
prosedur untuk
permintaan pemeriksaan, SK DAN SOP PERMINTAAN
PEMERIKSAAN,PENERIMAAN
penerimaan spesimen, SPESIMEN, PENGAMBILAN DAN
pengambilan dan PENYIMPANAN SPESIMEN TERSEDIA
penyimpan spesimen tetapi PELAKSANAAN PROSEDUR
TIDAK SESUAI
 SOP PEMERIKSAAN LABORATORIUM
TERSEDIA TETAPI PELAKSANAAN
EP 2 2. Tersedia prosedur PROSEDUR TIDAK SEDUAI DENGAN
pemeriksaan SOP
EP 3 laboratorium
3. Dilakukan pemantauan TERSEDIA SOP PEMANTAUAN
secara berkala terhadap PELAKSANAAN PROSEDUR
pelaksanaan prosedur PEMERIKSAAN LAB,HASIL
tersebut PEMANTAUAN,TINDAK LANJUT
PEMANATAUAN TIDAK TERSEDIA
EP 4 4. Dilakukan evaluasi SOP PENILAIAN KETEPATAN WAKTU
terhadap ketepatan waktu PENYERAHAN TERSEDIA TERSEDIA
penyerahan hasil HASIL EVALUASI DAN TINDAK
pemeriksaan LANJUT EVALUASI TETAPI
IMPLEMENTASI SOP TIDak trbukti
laboratorium
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan
prosedur pemeriksaan di
luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap
atau pada Puskesmas
yang menyediakan
pelayanan di luar jam
TIDAK TERSEDIA SK DAN TIDAK
kerja) tersedia SOP PELAYANAN DILUAR
JAM KERJA OK RAWAT JALAN
EP 6 6. Ada kebijakan dan
prosedur untuk
pemeriksaan yang
berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah
dan lainnya)

TERSEDIA SOP PEMERIKSAAN

LABORATORIUM YANG BERESIKO
TINGG tersedia tetapi pada
pelaksanaan nya pemeriksaan tidak
sesuai dengan sop pemeriksaan yang
beresiko tinggi TERSEDIA TATA
LIMBAH TETAPI PROSES YANG
DIHARAPKAN DIJALANKAN DARI
PROSES PENATAAN LIMBAH TIDAK
DIMENGERTI (MISAL ADA TEMPAT
PEMBUANGAN LIMBAH PADAT B3
TETAPI PROSES PELETAKAN LIMBAH
TERSEBUT TIDAK MENGGUNAKAN
APD YANG SESUAI) LAMA
PENYIMPANA JUGA TIDAK SESUAI
DENGAN PPI 27 /2017,ENAM BULAN
BARU DIANTAR KERSUD UNTUK
LIMBAH CAIR ADA IPAL TETAPI
PELAKSANAAN MASIH BARU
EP 7 7. Tersedia prosedur
kesehatan dan
keselamatan kerja, dan
alat pelindung diri bagi SOP KESEHATANDAN
petugas laboratorium KESELAMATANKERJA BAGI PETUGAS
TERSEDIA TETAPI PELAKSANAAN
TIDAK TERLIHAT IMPLEMENTASINYA
SERTA TIDAK PERNAH DILATIH k3
EP 8 8. Dilakukan pemantauan
terhadap penggunaan alat
pelindung diri dan SOP PENGGUNAAN APD,SOP
PEMANTAUAN TERHADAP
pelaksanaan prosedur PENGGUNAAN APD pada
kesehatan dan pelaksanaannya ada yang tidak
keselamatan kerja melaksanakan dengan baik dan
benar
EP 9 9. Tersedia prosedur TERSEDIA SOP PENGELOLAAN
B3B,SOP PENGELOLAAN LIMBAH
pengelolaan bahan padat HASIL PEMERIKSAAN
berbahaya dan beracun, LABORATORIUM PADA TPS
dan limbah medis hasil DIPUSKESMAS DAN ADA KERJASAMA
pemeriksaan DENGAN RSUD UNTUK TPA PADAT
laboratorium , LIMBAH B3 CAIR DIBUAT IPAL
EP 10 10. Tersedia prosedur
pengelolaan reagen di
laboratorium
SOP PENGELOLAAN REAGEN
TERSEDIA TETAPI PELAKSANAAN NYA
TIDAK SEUAI DENGAN SOP
EP 11 11. Dilakukan
pemantauan dan tindak
lanjut terhadap
pengelolaan limbah
medis apakah sesuai
dengan prosedur SOP PENGELOLAAN LIMBAH
TERSEDIA
Jumlah

KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas
menetapkan waktu yang
TERSEDIA SK TENTANG WAKTU
diharapkan untuk laporan PENYAMPAIAN LAPORAN HASIL
hasil pemeriksaan. PEMERIKSAAN LAB, SK TENTANG
PENYAMPAIAN LAPORAN HASIL
PEMERIKSAAN LAB UTK PASIEN CITO
TRETAPI PELAKSANAAN TIDAK
ASESUAI DENGAN SOP
EP 2 2. Ketepatan waktu
melaporkan hasil
pemeriksaan yang TERSEDIA SOP PEMANTAUAN
urgen/gawat darurat WAKTU PENYAMPAIAN HASIL
diukur. PEMERIKSAAN LAB UNTUK PASIEN
URGEN,HASIL PEMANTAUAN
EP 3 3. Hasil laboratorium
dilaporkan dalam
kerangka waktu guna
memenuhi kebutuhan TERSEDIA HASIL PEMANTAUAN
pasien PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN
LAB
Jumlah

KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif
digunakan untuk
mengembangkan TERSEDIA SOP PELAPORAN LAB
KRITIS TETAPI
TERSEdIA PELAKSANAAN
ADANYA TIDAK
PENETAPAN
prosedur untuk pelaporanSESUAI DENGANKRITIS
PROSEDSUR TIDAK
hasil yang kritis dan NILAI AMBANG PADA FORM
ADA METODE KOLABORATIF
PEMERIKSAAN DENGAN NILAI
pemeriksaan diagnostik DENGAN DOKTER DAN
AMBANG/NORMAL PELAYANAN
TETAPI TIDAK
LAIN
TERSEDIA METODE KOLABORATIF
EP 2 2. Prosedur tersebut YANG TERLIHAT BAIK BERUPA
menetapkan nilai ambang PERAPATAN DISERTAI NOTULEN
RAPAT DAN TIDAK TERTUANG DLAM
kritis untuk setiap tes REKAM MEDIK
EP 3 3. Prosedur tersebut
menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil
yang kritis dari TERSEDIA SOP PELAPORAN HASIL
pemeriksaan diagnostik PEMERIKSAAN LAB KRITIS OLEH
harus dilaporkan SIAPA DAN KEPADA SIAPA
DILAPORKAN
EP 4 4. Prosedur tersebut
menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam TIDAK TERSEDIA SOP PEMERIKSAAN
medis pasien LAB KRITIS DICATAT DALAM REKAM
MEDIK
EP 5 5. Proses dimonitor untuk
memenuhi ketentuan dan TERSEDIA HASIL PEMANTAUAN
dimodifikasi berdasarkan PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN
hasil monitoring LABORATORIUM TIDAK
DILAKSANAKAN TERUS MENERUS
Jumlah

KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia
esensial dan bahan lain
yang harus tersedia

TERSEDIA SK TENTANG JENIS

REGENSIA ESSENSIAL DAN BAHAN
LAIN YANG HARUS TERSEDIA TETAPI
DILAPANGAN TIDAK DITEMUI
PENYIMPANAN REAGEN YAN G
SESUAI DENGAN PERMINTAAN PMK
75 DAN PMK 37 ,TIDAK ADA
PEMOISAHAN REAGEN YANG
BERBAHAYA DAN MUDAH TERBAKAR
DENGAN REAGEN LAINNYA DAN
TIDAK ADA TEMPAT PENYIMPANAN
ERAGEN YANG SEHARUSNYA
MEMBUTUHKAN SUHU TERTENTU
(REFRIGERATOR), RUANG LAB
PENATAAN TIDAK SESUAI DENGAN
ATURAN
EP 2 2. Reagensia esensial dan
bahan lain tersedia, dan
ada proses untuk SK TENTANG MENYTAKAN KAPAN
menyatakan jika reagen REGENSIA TIDAK TERSEDIA [BATAS
tidak tersedia BUFFER STOCK UNTUK MELAKUKAN
ORDER TERSEDDIA } TETAPI
PELAKSANAAN NYA BELUM SESUAI
DENGAN SOP
EP 3 3. Semua reagensia
disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari
produsen atau instruksi
penyimpanan dan
distribusi yang ada pada SOP PENYIMPANAN DAN DISTRIBUSI
kemasan REAGENSIA tersedia TETAPI TIDAK
SESUAI DENGAN PELAKSANAAN
EP 4 4. Tersedia pedoman
tertulis yang dilaksanakan
untuk mengevaluasi
semua reagensia agar TIDAK TERSEDIA PANDUAN TERTULIS
memberikan hasil yang UNTUK EVALUASI
TERBUKTI ADAREAGENSIA,BUKTI
BEBERAPA
akurat dan presisi EVALUASI DAN TINDAK
PELABELAN PADA REGENSIALANJUT tidak
TETAPI
dikerjakan
TIDAK SELF LIFENYA (PADA SAAT
EP 5 5. Semua reagensia dan DIBUKA TIDAK LENGKAP DAN TIDAK
larutan diberi label secara DIBERI ATURAN DAN
PENJELASANNYA DALAM
lengkap dan akurat PELABELAN)
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas
menetapkan nilai/rentang
nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang TERSEDIA SK RENTANG NILAI YANG
dilaksanakan MENJADI RUJUKAN HASIL
EPEMRIKSAAN LAB TETAPI TIDAK
DITETAPKAN SESUAI DENGAN
PENETAPAN ATURAN BERSAMA
DENGAN KEPALA PUSKESMAS DAN
TIDAK TERLIHAT KOORDINASI
DENGAN PELAYANAAN LAINNYA
EP 2 2. Rentang nilai rujukan
ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada
waktu hasil pemeriksaan TERSEDIA FORM LAPORAN HASIL
dilaporkan PEMERIKSAAN LAB MEMUAT
RENTANG NILAI NORMAL
EP 3 3. Pemeriksaan yang
dilakukan oleh
laboratorium luar harus
mencantumkan rentang T5ERSEDIA FORM LAPORAN HASIL
PEMERIKSAAN LAB LUAR YANG
nilai BMEMUAT RENTANG NILAI NORMAL
TETAPI BELUM TERLIHAT
PENGERTIAN AKAN KEBUTUHAN
PERMINTAAN RENTANG NILAI LUAR
UNTUK LAB LUAR
EP 4 4. Rentang nilai
dievaluasi dan direvisi BUKTI PELAKSANAAN EVALUASI
TERHADAP RENTANG NILAI HASIL
berkala seperlunya EVALUASI DAN TINDAK LANJUT
tidak tersedia
Jumlah

KRITERIA 8.1.7.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan
prosedur pengendalian
mutu pelayanan SK DAN SOP PENGENDALIAN MUTU
laboratorium LABORATORIUM TERSEDIA, ALAT
DIKALIBRASI
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi
atau validasi
instrumen/alat ukur tepat
waktu dan oleh pihak
yang kompeten sesuai SOP KALIBRASI TERSEDIA, BUKTI
prosedur PELAKSANAANNYA TERSEDIA pada
beberapa alat saja : centrifuse 2015
DAN YANG LAINNYA MASIH
DIUSULAKAN
EP 3 3. Terdapat bukti
dokumentasi
dilakukannya kalibrasi
atau validasi, dan masih TERSEDIA BUKTI UNTUK BEBERAPA
berlaku ALAT YANG SUDAH DIKALIBARASI
HANYA CENTRIFUSE 2015
EP 4 4. Apabila ditemukan
penyimpangan dilakukan
tindakan perbaikan
BUKTI PELAKSANAAN PERBAIKAN
BUKTI PERBAIKAN TIDAK TERSEDIA
EP 5 5. Dilakukan pemantapan
mutu eksternal terhadap bukti pelaksanaan pme tersedia 1
pelayanan laboratorium X TAHUN 2016 CRO SS CHECK TB
oleh pihak yang DENGAN LABKESDA PROVINS I
kompeten TETAPI KALIBRASI TIDAK
DILAKSANAKAN
EP 6 6. Terdapat mekanisme
rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan
laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas,
dan Puskesmas
memastikan bahwa
pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan SOP RUJUKAN LABORATORIUM
kebutuhan pasien tersedia TETAPI PELAKSANAANNYA
TIDAK SESUAI DENGAN KENUTUHAN
PASIEN
EP 7 7. Terdapat bukti
dokumentasi
dilakukannya
pemantapan mutu internal TERSEDIA bukti pelaksannaan PMI
dan eksternal DAN PME tetapi pelaksanaannya tida
sesuai dengan implementasi
Jumlah

KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program
keselamatan/keamanan
laboratorium yang
mengatur risiko
keselamatan yang
potensial di laboratorium
dan di area lain yang
mendapat pelayanan
laboratorium.
KA PROGRAM KESELAMATAN
KEAMANAN LABOLATORIUM
TERSEDIA APAR TERSEDIA DI LAB
ATAU DEKAT LAB , penanganan dan
pembuanangan bahan B3 cair
dengan ipal dan padat B3 DENGAN
MEMBUANG DIRSUD 6 BULAN
SEKALI
EP 2 2. Program ini adalah
bagian dari program
keselamatan di TERSEDIA KA PROGRAM
Puskesmas KESELAMATAN DAN KEAMANAN
LABORATORIUM DAN PANDUAN
PROGRAM KESELAMATAN PASIEN DI
PUSKESMAS
EP 3 3. Petugas laboratorium
melaporkan kegiatan
pelaksanaan program
keselamatan kepada
pengelola program
TERSEDIA SOP PELAPORAN
keselamatan di PROGRAM KESELAMATAN
Puskesmas sekurang- PELAPORAN INSIDEN
kurangnya setahun sekali
EP 4 4.
danTerdapat kebijakan
bila terjadi insidendan
prosedur tertulis
keselamatan tentang
penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya TERSEDIA SK DAN SOP TENTANG
PENANGANAN PEMBUANAGAN
BAHAN BERBAHAYA TETAPI
IMPLEMENTASI TIDAK SESUAI
DENGAN SOP
EP 5 5. Dilakukan identifikasi,
analisis dan tindak lanjut
risiko keselamatan di BUKTI PELAKSANAAN MANAJEMEN
laboratorium RESIKO,IDENTIFIKASI RESIKO,
ANALISIS DAN TINDAK LANJUT
RESIKO TERSEDIA TETAPI BARU
DALAM PELAKSANAANNYA
EP 6 6. Staf laboratorium
diberikan orientasi untuk
SOP ORIENTASI PROSEDUR DAN
prosedur dan praktik PRAKTIK KESELAMATAN KEAMANAN
keselamatan/keamanan KERJA TERSEDIA ,BUKTI
kerja PELAKSANAAN PROGRAM
ORIENTASI [DOK PELAKSANAAN
APAR} untuk pelaksanaan tidak
sesuai dengan sop
EP 7 7. Staf laboratorium
mendapat
pelatihan/pendidikan
untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan
berbahaya yang baru, TERBUKTI PELAKSANAAN
maupun peralatan yang PELATIHAN DAN PENDIDIKAN
UNTUK PROSEDUR BARU,BAHAN
baru. BERBAHAYA,PERALATAN
BERBAHAYA TIDAK TERSEDIA
Jumlah

KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang
digunakan untuk menilai
dan mengendalikan TERSEDIA SOP PENILAIAN
penyediaan dan ,PENGENDALIAN,PENYEDIAAN DAN
penggunaan obat PENGGUNAAN OBAT TERSEDIA
TETAPI DALAM PELAKSANAANNYA
MASIH KURANG MAKSILMAL
EP 2 2. Terdapat kejelasan
prosedur penyediaan dan
penggunaan obat

TERSEDIA SOP PENYEDIAAN DAN

PENGGUNAAN OBAT TETAPI
IMPLEMENTASI TIDAK TERBUKTI
TERLAKSANAN DENGAN BAIK
EP 3 3. Ada kejelasan siapa
yang bertanggung jawab SK PENANGGUNG JAWAB DAN
PELAYANAN OBAT tersedia TETAPI
PELAKSANAAN TIDAK SESUAI
DENGAN KOMPETENSI YANG
TERSEDIA
EP 4 4. Ada kebijakan dan
prosedur yang menjamin SK DAN SOP TENTANG PENYEDIAAN
ketersediaan obat-obat OBAT YANG MENJAMIN
yang seharusnya ada KETERSEDIAAN OBAT, TETAPI
PROSEDUR TIDAK SESUAI SOP YANG
ADA
EP 5 5. Tersedia pelayanan
obat-obatan selama tujuh
hari dalam seminggu dan
24 jam pada Puskesmas SK TENTANG PELAYANAN OBAT 24
yang memberikan
pelayanan gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar
formularium obat
Puskesmas
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut ketersediaan
obat dibandingkan
dengan formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut kesesuaian
peresepan dengan
formularium.
DAN KURANG PENGAWASAN SERTA
Jumlah
JAM tidak tersedia PUSKESMAS
RAWAT JALAN TETAPI ADA
PELAYANAN GAWAT DARURAT
FORMULARIUM OBAT
TERBBUKTI BUKTI PELAKSANAAN
EVALUASI KETERSEDIAAN OBAT
TERHADAP FORMULASI, HASIL
EVALUASI DAN TIDAK TERSEDIA
TINDAK LANJUT PEMAHAMAN
SK TENTANG PERSYARATAN
PETUGAS YANG BERHAK
MENYEDIAKAN OBAT TERSEDIA ,
BARU DALAM PELAKSANAANNYA
TANP-A PELATIHAN
PENDISTRIBUSSIAN DAN
PENGELOLAAN OBAT (TERSEDIA
KEWENANGAN DARI APT DINKES)

KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan
petugas yang berhak
memberikan resep
TERSEDIA SK TENTANG
PERSYARATAN PETUGAS YANG
BERHAK MEMBERI RESEP TETAPI
PROSEDURAL DILAPANGAN TIDAK
TERLIHAT MEMENUHI SOP YANG
TERSEDIA , MASIH BARU
DILAKLSANAKAN.
EP 2 2. Terdapat ketentuan
petugas yang
menyediakan obat dengan
persyaratan yang jelas
SK TENTANG PERSYARATAN
PETUGAS YANG BERHAK
MENYEDIAKAN OBAT TERSEDIA
TETAPI KEWENANGAN TIDAK SESUAI
DENGAN TUIGAS SEORANG TTK
EP 3 3. Apabila persyaratan
petugas yang diberi
kewenangan dalam
penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas
PETUGAS ADALAH 1 ASISTEN
tersebut mendapat APOTEKER DAN 1 LULUSAN SMF
pelatihan khusus TIDAK PERNAH DILATIH
PROSESPENEGELOLAAN OBAT
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan
proses peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat
SOP DAN SK PERESEPAN
,PEMESANAN DAN PENGELOLAAN
OBAT TERSEDIA , PELAKSANAANNYA
DIBUAT PROSES FEFO FIFO,KARATU
STOCK DAN KENDALI TETAPI
PELAKSANAAN TIDAK SESUAI SOP
EP 5 5. Terdapat prosedur
untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat
yang kedaluwarsa kepada SOP MENJAGA TIDAK TIDAK
TERJADINYA PEMBERIAN OBAT
pasien KADALUARSA TERSEDIA ,KARTU
STOCK KENDALIERJADINYA OBAT
YANG KADALUARSA TIDAK
TERSEDIA ,PELAKSANAAN FIFO DAN
FEFO PELAKSANAAN PROSEDUR
TIDAK TERLIHAT BAIK
DIKARENAKAN TENAGA APOTEK
BUKAN SEORANG APOTEKER DAN
TIDAK TERLATIH
EP 6 6. Dilakukan pengawasan
terhadap penggunaan dan BUKTI PELAKSANAAN PENGAWASAN
pengelolaan obat oleh OLEH DINKES TERSEDIA DENGAN
MELAKUKAN MONITORING OBAT
Dinas Kesehatan DARI DISTRIBUSI OBAT SAMPAI
Kabupaten/Kota secara DENGAN MENANGANI OBAT
teratur KADALUARSA TETAPI BARU
DILAKSANAKAN
EP 7 7. Terdapat ketentuan
siapa yang berhak
SK DAN SOP PERESEPAN
menuliskan resep untuk PSIKOTROPIKA DAN NARKOTIKA
obat-obat tertentu (misal TERSEDIA PEMAHAMAN AKAN
psikotropika dan KETENTUAN SIAPA YANG
narkotika) MEMBERIKAN DAN MENULISKAN
RESEP TETAPI DOUBLE LOCK TIDAK
SESUAI STANDAR
EP 8 8. Ada kebijakan dan
prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat
inap, yang dibawa sendiri SK DAN SOP REKONSILIASI OBAT
oleh pasien/ keluarga TERSEDIA IMPLEMENTASI DAN
pasien MONITORING PELAKSANAAN
DILAKUKAN BARU
EP 9 9. Penggunaan obat-
obatan
psikotropika/narkotika
dan obat-obatan lain yang
berbahaya diawasi dan
PENGGUNAAN PENGAWASAN OBAT
dikendalikan secara ketat PSIKOTROPIKA DENGAN
PENYIMPANAN PADA LEMARI
DOUBLE LOCK TIDAK TERPENUHI.
Jumlah

KRITERIA 8.2.3.
SOP PENYIMPANAN OBAT TERSEDIA
EP 1 1. Terdapat persyaratan TETAPI PELAKSANAAN TIDAK SESUAI
penyimpanan obat DENGAN SOP
EP 2 2. Penyimpanan
dilakukan sesuai dengan
persyaratan

PELAKSANAAN SOP PENYIMPANAN

OBAT TERSEDIA TETAPI
PELAKSANAAN NYABELUM
MAKSIMAL DAN ADA PENGAWASAN
DAN PENGATURAN SUHU TERBUKTI
DENGAN TERSEDIOA ALAT
PENGATUR SUHU BAIK DIGUDANG
OBAT MAUPUN DIAPOTEK TETAPI
UNTUK OBAT2AN YANG
MEMBUTUHKAN PENANGANAN
SUHU DENGAN REFRIGERATOR
TIDAK TERSDIA SERTA
PENUMPUKAN OBAT DALAM DUS2
OBATTIDAK TERATUR DENGAN BAIK
EP 3 3. Pemberian obat kepada
pasien disertai dengan
label obat yang jelas
(mencakup nama, dosis,
cara pemakaian obat dan
SOP PEMBERIAN OBAT DAN
frekuensi PELABELAN SUDAH DILAKUKAN
penggunaannya) TETAPI KERAPIHAN MASIH BELUM
MAKSIMAL
EP 4 4. Pemberian obat disertai
dengan informasi
penggunaan obat yang
memadai dengan bahasa SOP PEMBERIAN INFORMASI
yang dapat dimengerti PENGGUNAAN OBAT TERSEDIA,
oleh pasien/keluarga PETUGAS ADALAH ORANG DAERAH
pasien DAN MENGERTI BAHASA DAERAH
SETEMPAT TETAPI PELAKSANAAN
SOP VBELUM TERSOSIALISASI
DENGAN BAIK ADA BEBERAPA
PETUGAS YANG MELAYANI TIDAK
SESUAI PROSEDUR
EP 5 5. Petugas memberikan
penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek
samping obat atau efek BUKTI
BUKTIPELAKSANAAN SOP BELUM
PETUNJUK PENJELASAN
yang tidak diharapkan MAKSIMAL
TENTANG DILAKSANAKAN
PETUNJUK PENYIMPANAN
OBAT DIRUMAH TERSEDIA TETAPI
EP 6 6. Petugas menjelaskan SK DAN SOP PENANGANAN
BELUM MAKSIMAL
OBAT
DALAM
petunjuk tentang KADALUARSA TERSEDIA DAN
PENYELENGGARAAN
PROSEDUR PELAKSANAAN
penyimpanan obat di
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan PENYIMPANAN PADA KOTAK
rumah TERPISAH TETAPI PELAKSANAAN
prosedur penanganan
TIDAK SESUA DENGAN SOP YANG
obat yang TERSEDIA
kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat
kedaluwarsa/rusak
dikelola sesuai kebijakan
dan prosedur.

ADA PELAKSANAAN PENANGANAN

OBAT KADALUARSA DENGAN
MELAPORKAN KEPADA DINKES KAB
BARU DILAKSANAKAN
Jumlah

KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur
pelaporan efek samping
obat
SOP PELAPORAN EFEK SAMPING
OBAT TERSEDIA, TIDAK PERNAH
ADA PELAPORAN SETELAH
DICERMATI FAKTANYA PUSK BAG
APOTEK TIDAK PUNYA CALL CENTER
PENGADUAN UTK PEMAKAIAN OBAT
SERTA TIDAK OPERNAH MELAKUKAN
KOORDINASI DENGAN UNIT
LEYANAN KLOINIS LAINNYA
EP 2 2. Efek samping obat
didokumentasikan dalam
rekam medis

TERSEDIA MESO DAN ESO PERNAH

ADA LAPORAN BARU SAJA DIBUAT
HANYA TERCATAT PADA BUKU APT
TIDAK TERLAPORKAN KEDINKES
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan TERSEDIA SOP PENCATATAN
prosedur untuk mencatat, tersedia PEMANTAUAN, PELAPORAN
memantau, dan EFEK SAMPING ONAT PELAKSANAAN
melaporkan bila terjadi BARU, KTD tidfak ada (PEMAHAMAN
efek samping penggunaan TENTANG MESO DAN ESO BELUM
obat dan KTD, termasuk BENAR2 DIPAHAMI)
EP 4 4. Kejadianpemberian
kesalahan efek samping
obat BUKTI PELKSANAAN TINDAK ;LANJUT
EFEK SAMPING OBAT DAN KTD tidak
obat dan KTD DILAKSANAKAN
ditindaklanjuti dan
Jumlah
didokumentasikan
KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur TERSEDIA SOP IDENTIFIKASI DAN
untuk mengidentifikasi PELAPORAN KESALAHAN
PEMBERIAN OBAT DAN KNC BARU
dan melaporkan DILAKSANAKAN
kesalahan pemberian obat
EP 2 2.
danKesalahan
KNC pemberian
obat dan KNC dilaporkan
tepat waktu
menggunakan prosedur
baku PERNAH ADA LAPORAN KESALAHAN
PEMBERIAN OBAT DAN KNC ADA
PELAKSANAANYA PENGERTIAN
MASIH BELUM SESUAI
EP 3 3. Ditetapkan petugas
kesehatan yang SK PENANGGUNG JAWAB TINDAK
LANJUT PELAPORAN TIDAK
bertanggung jawab DILAKSANAKAN
mengambil tindakan
EP 4 4. Informasi
untuk pelaporan
pelaporan
kesalahan pemberian
diidentifikasi obat
dan KNC digunakan
untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan
pelayanan obat.
LAPORAN DAN BUKTI PERBAIKAN
TIDAK DILAKSANAKAN
Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi
tersedia pada unit-unit SK DAN SOP PENYEDIAAN OBAT2AN
dimana akan diperlukan EMERGENSI DIUNIT KERJA SERTA
atau dapat terakses segera TERSEDIANYA OBAT2AN EMERGENSI
untuk memenuhi DIUNIT PELAYANAN
EP 2 kebutuhan yang bersifat
2. Ada kebijakan yang
emergensi
menetapkan bagaimana
obat emergensi disimpan,
dijaga dan dilindungi dari SK DAN SOP PENYIMPANAN OBAT
kehilangan atau EMERGENSI DI UNIT PELAYANAN
EP 3 3. Obat emergensi
pencurian
dimonitor dan diganti
secara tepat waktu sesuai
kebijakan Puskesmas
setelah digunakan atau
SOP MONITORING OBAT EMERGENSI
bila kedaluwarsa atau DI UNIT KERJA TERSEDIA TETAPI
rusak HASIL MONTORING DAN TINDAK
LANJUT BARU DILAKSANAKAN
Jumlah

KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan
radiodiagnostik
memenuhi standar
nasional, undang-undang
dan peraturan yang
berlaku. RADIOLOGI TDD
EP 2 2. Pelayanan
radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur,
dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan
pasien.
RADIOLOGI TDD
Jumlah

KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program
keamanan radiasi yang
mengatur risiko
keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi
di dalam atau di luar unit
kerja
RADILOGI TDD
EP 2 2. Program keamanan
merupakan bagian dari
program keselamatan di
Puskesmas, dan wajib
dilaporkan sekurang-
kurangnya sekali setahun
atau bila ada kejadian
RADILOGI TDD
EP 3 3. Kebijakan dan
prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi
standar terkait, undang-
undang dan peraturan
yang berlaku.
RADILOGI TDD
EP 4 4. Kebijakan dan
prosedur tertulis yang
mengatur penanganan
dan pembuangan bahan
infeksius dan berbahaya.
RADILOGI TDD
EP 5 5. Risiko keamanan
radiasi yang diidentifikasi
diimbangi dengan
prosedur atau peralatan
khusus untuk mengurangi
risiko (seperti apron
timah, badge radiasi dan
yang sejenis)
RADILOGI TDD
EP 6 6. Petugas pemberi
pelayanan
radiodiagnostik diberi
orientasi tentang prosedur
dan praktik keselamatan
RADILOGI TDD
EP 7 7. Petugas pemberi
pelayanan
radiodiagnostik mendapat
pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan
berbahaya RADILOGI TDD
Jumlah

KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas
yang melakukan
pemeriksaan diagnostik RADIOLOGI TDD
EP 2 2. Tersedia petugas yang
kompeten dan
pengalaman yang
memadai melaksanakan
pemeriksaan
radiodiagnostik
RADIOLOGI TDD
EP 3 3. Petugas yang
kompeten dan
pengalaman yang
memadai
menginterpretasi hasil
pemeriksaan. RADIOLOGI TDD
EP 4 4. Petugas yang
kompeten yang memadai,
memverifikasi dan
membuat laporan hasil
pemeriksaan
RADIOLOGI TDD
EP 5 5. Tersedia staf dalam
jumlah yang adekuat
untuk memenuhi
kebutuhan pasien RADIOLOGI TDD
Jumlah

KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas
menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan
hasil pemeriksaan.
RADIOLOGI TDD
EP 2 2. Ketepatan waktu
pelaporan hasil
pemeriksaan diukur,
dimonitor, dan ditindak
lanjuti
RADIOLOGI TDD
EP 3 3. Hasil pemeriksaan
radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu
untuk memenuhi
kebutuhan pasien
RADIOLOGI TDD
Jumlah
KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program
pemeliharaan peralatan RADIOLOGI TDD
radiologi dan
EP 2 2. Program termasuk
dilaksanakan
inventarisasi peralatan RADIOLOGI TDD
EP 3 3. Program termasuk
inspeksi dan testing
peralatan RADIOLOGI TDD
EP 4 4. Program termasuk
kalibrasi dan perawatan
peralatan RADIOLOGI TDD
EP 5 5. Program termasuk
monitoring dan tindak
lanjut RADIOLOGI TDD
EP 6 6. Ada dokumentasi yang
adekuat untuk semua
testing, perawatan dan
kalibrasi peralatan
Jumlah

KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia
dan semua perbekalan
penting ditetapkan RADIOLOGI TDD
EP 2 2. X-ray film, reagensia
dan perbekalan penting
lain tersedia RADIOLOGI TDD
EP 3 3. Semua perbekalan di
simpan dan didistribusi
sesuai dengan pedoman RADIOLOGI TDD
EP 4 4. Semua perbekalan
dievaluasi secara periodik
untuk akurasi dan
hasilnya. RADIOLOGI TDD
EP 5 5. Semua perbekalan
diberi label secara
lengkap dan akurat RADIOLOGI TDD
Jumlah

KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi
dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten RADIOLOGI TDD
EP 2 2. Pelayanan radiologi
dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten. RADIOLOGI TDD
EP 3 3. Penanggung jawab
pelayanan radiologi
mengembangkan,
melaksanakan,
mempertahankan
kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan
dilaksanakan.
RADIOLOGI TDD
EP 4 4. Penanggung jawab
pelayanan radiologi
melakukan pengawasan
administrasi ditetapkan
dan dilaksanakan.
RADIOLOGI TDD
EP 5 5. Penanggung jawab
pelayanan radiologi
mempertahankan
program kontrol mutu
ditetapkan dan
dilaksanakan.
RADIOLOGI TDD
EP 6 6. Penanggung jawab
pelayanan memantau dan
me-review pelayanan
radiologi yang disediakan RADIOLOGI TDD
Jumlah

KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol
mutu untuk pelayanan
radiodiagnostik, dan
dilaksanakan. RADIOLOGI TDD
EP 2 2. Program kontrol mutu
termasuk validasi metode
tes. RADIOLOGI TDD
EP 3 3. Program kontrol mutu
termasuk pengawasan
harian hasil pemeriksaan. RADIOLOGI TDD
EP 4 4. Program kontrol mutu
termasuk perbaikan cepat
bila ditemukan
kekurangan. RADIOLOGI TDD
EP 5 5. Program kontrol mutu
termasuk
pendokumentasian hasil
dan langkah-langkah
perbaikan.
RADIOLOGI TDD
TERSEDIA SK TENTANG
Jumlah STANDARISASI KODE KLASIFIKASI
DIAGNOSIS DAN TERMINOLOGI
YANG DIGUNAKAN DOK EKSTERNAL
KRITERIA 8.4.1. TERSEDIA[KLASIFIKASI DIAGNOSIS
EP 1 1. Terdapat standarisasi ICD X] TETAPI PELAKSANAANNYA
kode klasifikasi diagnosis BARU DILAKUKAN SEHINGGA PERLU
PENYESUAIAN
DIAGNOSIS DALAM
DAN TERMINOLOGI
dan terminologi lain yang PELAKSANAANNYA
STANDARISASI KODE KLASIFIKASI
konsisten dan sistematis DIPUSKESMAS DAN KLASIFIKASI
EP 2 2. Terdapat standarisasi
DIAGNOSIS TERSEDIA TETAPI
kode klasifikasi diagnosis PENGGUNAAN REKAM MEDIK
dan terminologi yang MASIH BERANTAKAN DAN DALAM
disusun oleh Puskesmas PELAKSANAANNYA MASIH BELUM
(minimal 10 besar KONSITEN
EP 3 penyakit)
3. Dilakukan pembakuan TERSEDIA PEMBAKUAN SINGKATAN
singkatan-singkatan yang YANG DIGUNAKAN DAN STANDAR
digunakan dalam PELAYANAN REKAM MEDIK DAN
pelayanan sesuai dengan PROSES PEMBAKUAN SINGKATAN
standar nasional atau TERSEDIA
Jumlah lokal

KRITERIA 8.4.2. TERSEDIA SK DAN SOP TENTANG

AKSES TERHADAP REKAM MEDIK
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan PELAKSANAAN
TETAPIREKAM
AKSES
I PLEMENTASI
TERHADAP
dan prosedur akses MEDIK SUDAHSESUAI
TIDAK
DENGANSOP
DISOSIALISASIKAN BARU DIMULAI
petugas terhadap
EP 2 2. Akses petugas BULAN MARET 2017 TETAPI BUKTI
informasi medis PELAKSANAAN akses masuk ke
terhadap informasi yang
rekam medIK MASIH BEBAS KELUAR
dibutuhkan dilaksanakan MASUK YANG BUKAN PETUGAS
sesuai dengan tugas dan
tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas
terhadap informasi
dilaksanakan sesuai
dengan kebijakan dan
prosedur BUKTI SOSIALISASI KEBIJAKAN DAN
PERTIMBANGAN MEMBERIREKAM
HAK
PROSEDUR AKSES TERHADAP
AKSES DIBERIKAN KEPADA PETUGAS
MEDIK TERSEDIA NOTULEN RAPAT
REKAM
TETAPI MEDIK YANG SESUAI
IMPLEMENTAS DAN
DENGAN KOMPETENSI NYA DAN
SOSIALISASI MASIH PERLU
BISA MENJAGA KERAHASIAAN
DITINGKATKANI MASIH PERLUDAN
KEAMANAN INFORMASI,
BANYAK PERBAIKAN FAKTA
KAPUS SUDAH MEMBERIKAN
EP 4 4. Hak untuk mengakses WENWENANG KEPOADA PETUGAS
informasi tersebut REK MEDIS DENGAN STATUS
mempertimbangkan LULUSAN SMA BELUM PERNAH
DILATIH TENTANG AKSES REK MEDIK
tingkat kerahasiaan dan
Jumlah keamanan informasi

KRITERIA 8.4.3.
TERSEDIA SK PELAYANAN REKAM
EP 1 1. Puskesmas mempunyai MEDIK DAN METODE
rekam medis bagi setiap IDENTIFIKASIPADA MPELAKSANAAN
pasien dengan metoda KEBIJAKAN METODE IDENTIFIKASI
identifikasi yang baku DILAPANGAN TIDAK SESUAI DENGAN
DI DOKUMEN
EP 2 2. Sistem pengkodean,
penyimpanan, dan
dokumentasi
memudahkan petugas
untuk menemukan rekam
pasien tepat waktu SK PELYAANAN REKAM MEDIK
maupun untuk mencatat MEMUAT TENTANG PENGKODEAN,
pelayanan yang diberikan PENYIMPANANDAN DOKUMENTASI
kepada pasien REKAM MEDIK TERSEDIA
TETAPINPELAKSANAAN KEBIJAKAN
BELUM MAKSIMAL
EP 3 3. Ada kebijakan dan
prosedur penyimpanan
berkas rekam medis
dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan
SK PELAYANAN REKAM MEDIK
perundangan yang MEMUAT KEBIJAKAN PENYIMPANAN
berlaku. DAN MASA RETENSI REK MEDIS DAN
SOP PENYIMPANA REKAM MEDIK
Jumlah

KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis
mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil
pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang
diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian
dan tindak lanjut
kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur
menjaga kerahasiaan
rekam medis
Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik
lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik,
kualitas air, ventilasi, gas
dan sistem lain yang
digunakan dipantau
secara periodik oleh PEMELIHARAAN
petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk
menangani masalah
listrik/api apabila terjadi
kebakaran
TERSEDIA SK TENTANG ISI REKAM
MEDIK TETAPI PENGATURAN DAN
PENULISAN MASIH BERANTAKAN
SERTA BELUMPERNAH DIEVALUASI
BUKTI PELAKSANAAN PENILAIAN
KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIK
HASIL DAN TINDAK LANJUTNYA
dilaksanakan tetapi masih terlihat
proses pengisian yang tidak sesuai
SOP KERAHASIAN REKAM MEDIK
TERSEDIA PELAKSANAANNYA
TERBUKTI TETAPI BARU
DILAKSANAKAN
TERSEDIA BUKIN PEMANTAUAN
LINGKUNAN FISIK PUSKESMAS,
JADWAL PELAKSANAAN DAN BUKTI
PELAKSAANAAN TERSEDIA TETAPI
BARU DALAM PELAKSANAAN
BUKTI PELAKSANAAN
DAN PEMANTAUAN
INSTALASI
LISTRIK,AIR,VENTILASI,GAS DAN
SISTEM LAIN TERSEDIA TETAPI
BARU DALAM PELAKSANAAN
TERSEDIA SOP JIKA TERJADI
KEBAKARAN,KETERSEDIAAN APAR,
TERSEDIA PELATIHAN PENGGUNAAN
APAR ,PELATIHAN DAN SOSIALISASI
JIKA TERJADI KEBAKARAN TIDAK
ADA TETAPI PELAKSANAAN
DILAPANGAN TIDAK SESUAI DENGAN
SOP
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan
prosedur inspeksi,
pemantauan, TERSEDIA SK DAN SOP
pemeliharaan dan PEMANTAUAN,PEMELIHARAAN,PER
perbaikan BAIKAN SARANA DAN PERALATAN
TETAPIU PELAKSANAAN BELUM
TERLAKSANAN BAIK
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan, dan
perbaikan alat dilakukan
sesuai dengan prosedur BUKTI PELAKSANAAN
dan jadwal yang PEMELIHARAAN DAN PEMANTAUAN
ditetapkan PERBAIAKAN ALAT TERSEDIA
TETAPI PETUGAS TIDAK MELAKUKAN
SESUAI DENGAN JADWAL DAN
PROSEDUR YANG SUDAH
DITETAPKAN DAN TIDAK SESUIA
DENGAN JADWAL YANG
DITETAPKAN
EP 6 6. Dilakukan
dokumentasi
pelaksanaan, hasil dan
tindak lanjut inspeksi,
pemantauan,
pemeliharaan dan
perbaikan yang telah TIDAK TERSEDIA DOKUMENTASI
PELAKSANAAN POEMANTAUAN DAN
dilakukan. PEMELIHARAAN DAN PERBAIKAN
BARU DALAM PELAKSANAAN
Jumlah

KRITERIA 8.5.2. TERSEDIA SK DAN SOP

INVENTARISASI, PENGELOLAAN
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan ,PENYIMPANANDAN PENGGUNAAN
dan prosedur BAHAN BERBAHAYA TETAPI
inventarisasi, PELAKSANAANNYA TIDAK SESUAI
DENGAN SOP
pengelolaan,
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan
penyimpanan dan
dan prosedurbahan
penggunaan
pengendalian
berbahaya dan
pembuangan limbah TERSEDIA SK DAN SOP
berbahaya PENGENDALIAN DAN PEMBUANAGN
LIMBAH BERBAHAYA TETAPI TIDAK
SESUAI DENGAN SOP DAN
KEBIJAKAN
EP 3 3. Dilakukan
pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebijakan TERSEDIA BUKTI PELAKSANAAN
dan prosedur penanganan KEBIJAKAN DAN PROSEDURTETAPI
bahan berbahaya PENANGAN AN DILAKASANAKAN
TETAPI BARU DIKERJAKAN
EP 4 4. Dilakukan
pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap tidak TERSEDIA
PEMANTAUANPEMASANGAN
pelaksanaan kebijakan KEBIJAKAN DANRPOSEDUR
dan prosedur penanganan PENANGAN LIMBAH DAN
limbah berbahaya PELAKSANAKEBIJAKAN BELUM
TERIMPLEMENTASI BAIK
Jumlah

KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program
untuk menjamin
lingkungan fisik yang TERSEDIA RENCANA PROGRAM
aman KEAMANAN LINGKUNGAN tetapi
implementasi BELUM TER;LIHAT
EP 2 2. Ditetapkan petugas
yang bertanggung jawab
dalam perencanaan dan
pelaksanaan program
untuk menjamin TERSEDIA SK PENANGGUNG JAWAB
PENGELOLA KEAMANAN
lingkungan fisik yang LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS
aman PELAKSANAANNYA DILAKUKan
PELATIHAN
EP 3 3. Program tersebut
mencakup perencanaan, TERSEDIA RENCANA PROGRAM
pelaksanaan, pendidikan KEAMANAN LINGKUNGANFISIK
dan pelatihan petugas, PUSKESMAS TETAPI PELATIH
pemantauan, dan evaluasi PETUGAS DAN PEMANTAUN DAN
EVALUas BELUM TERLAKSANA
EP 4 4. Dilakukan monitoring,
evaluasi dan tindak lanjut tidak TERSEDIA BUKTI
terhadap pelaksanaan PELAKSANAAN PROGRAM, BELUM
TERSEDIA ,EVALUASI DAN TINDAK
program tersebut. LANJUT
Jumlah

KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan SK DAN SOP MEMISAHKAN ALAT
dan prosedur untuk YANG BERSIH DAN ALAT YANG
memisahkan alat yang KOTOR ,ALAT YG MEMERLUKAN
bersih dan alat yang STERILISASI AKLAT YANG
kotor, alat yang MEMBUTUHKAN PERAWATAN YANG
LEBIH LANJUT (SISTEM STERILISASI
memerlukan sterilisasi, TERPUSAT) TETAPI PELAKSANAAN
alat yang membutuhkan BARU DAN TIDAK SESUAI DENGAN
perawatan lebih lanjut KEBIJAKAN DAN PROSEDUR
EP 2 (tidak siap pakai),
2. Tersedia prosedur serta
PELAKSANAAN PEMANTAUAN
alat-alat
sterilisasiyang
alat-alat yang SK PENANGGUNG
BERRKALA JAWAB
PELAKSANAAN
membutuhkan
perlu disterilkan PENGELOLAAN
PROSEDUR PERALATAN DAN
PEMELIHARAAN
persyaratan khusus untuk KALIBRASI INSTRUMEN
STERILISASI TERSEDIA TETAPI
TIDAK
peletakannya PELAKSANAANNYA
DIKERJAKAN,SK TIDAK
PETUGAS
TEREALISASI
PEMANTAU semua
BUKTI PELAKSANAAN
HASIL PEMANTAUAN TINDAK
EP 3 3. Dilakukan pemantauan LANJUT PEMANTAUAN TIDAK
terhadap pelaksanaan TERSEDIA
prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh
bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan SOP TENTANG PENANGANAN
fisik, tehnis, maupun BANTUAN PERALATAN tersedia
petugas yang berkaitan tetapi faktanya masih berupa usulan
dengan operasionalisasi real belum terealisasi
Jumlah alat tersebut dapat DAFTAR INVENTARIS PERALATAN
KLINIS PUSKESMAS TERSEDIA
dipenuhi (BANYAK BARANG2 MASIH LAYAK
KRITERIA 8.6.2. FUNGSI DAN PAKAI TERONGGOK
DIGUDANG PUSKESMAS DAN
EP 1 1.      Dilakukan DILETAKAN TANPA ETIKET DAN
inventarisasi peralatan PENUTUP)
yang ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan
Penanggung jawab
pengelola alat ukur dan
dilakukan kalibrasi atau TERSEDIA SK PENANNGUNG
yang sejenis secara JAWAB ,PENGELOLAAN PERALATAN
teratur, dan ada buktinya DAN KALIBRASI BUKTI KALIBRASI
TIDAK DILAKUKAN
EP 3 3. Ada sistem untuk
kontrol peralatan, testing,
dan perawatan secara SOP KONTROL
rutin PERAKLATAN,TESTINGDAN
PERAWATAN SECARA RUTIN UTK
PERALATAN KLINIS TERSEDIA TETAPI
PELAKSANAAN TIDAK SESUAI
EP 4 4. Hasil pemantauan
tersebut
DOK HASIL PEMANTAUAN GTIDAK
didokumentasikan TERSEDIA TETAPI DALAM
PELAKSANAANYA BARU DIKERJAKAN
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan
dan prosedur penggantian
dan perbaikan alat yang TERSEDIA SOP PENGGANTIAN DAN
PERBAIKAN ALAT YANG RUSAK
rusak agar tidak
Jumlah mengganggu pelayanan

KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan
kebutuhan tenaga klinis tersedfia pola ketenagaan dan
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
persyaratan kompetensi PELAKSANAAN TIDAK SESUAI
dan kualifikasi. ,PERSYARATAN KOMPETENSI TIDAK
DILENGKAPI
EP 2 2. Ada cara menilai
kualifikasi tenaga untuk TERSEDIA SOP PENILAIAN
memberikan pelayanan KUALIFIKASI TENAGA DAN
yang sesuai dengan PENETAPAN KEWENANGAN TETAPI
kewenangan CARA MENILAI KUALIFIKASI BELUM
BENAR DALAM
IMPLEMENTASINYAIN YA
EP 3 3. Dilakukan proses
kredensial yang
mencakup sertifikasi dan
lisensi SOP KREDENSIAL,TIM
KREDENTIAL,BUKU BUKTI
SERTIFIKASI DAN LISENSI TIDAK
TERSEDIA
EP 4 4. Ada upaya untuk
meningkatkan
kompetensi tenaga klinis
agar sesuai persyaratan PEMETAAN KOMPETENSUI,RENCAN
dan kualifikasi KOMPETENSIDAN TERSEDIA BUKTI
PELAKSANAANNYA TIDAK TERSEDIA
Jumlah

KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi
kinerja tenaga kesehatan
yang memberikan
pelayanan klinis secara
berkala
SOP PENILAIAN KINERJA, TERSEDIA
EP 2 2. Dilakukan analisis dan
tindak lanjut terhadap
TERSEDIA BUKTI ANALISIS DAN
hasil evaluasi TINDAK LANJUT TETAPI
PELAKSANAAN TIDAK SESUAI
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang
TERSEDIA SK TENTANG KETTERSEDIA
memberikan pelayanan TUIDAERLIBATAN
klinis berperan aktif PETUGHASPEMBERI LAYANAN KLINIS
dalam meningkatkan DALAM PDENINGKATAN MUTU
mutu pelayanan klinis TIDAK TERLIHAT KETERLIBATAN
SEMUA PIHAK TERKAIT
Jumlah

KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi
mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan
bagi tenaga kesehatan
yang memberikan TERSEDIA BUKTI PENYEDIAAN
pelayanan klinis INFORMSSI TENTANG PELUANG
PENDIDIKANDAN PELATIHAN)
EP 2 2. Ada dukungan dari
manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan BENTUK-BENTUK DUKUNGAN
untuk memanfaatkan MANAGEMEN UNTUKNPENDIDIKAN
peluang tersebut DAN LATIHAN DENGAN DIBERI IJIN
PELATIHAN ADA IMPLEMENTASINYA
(PEMBERIAN SURAT IJIN KAPUS DAN
SPPD)
EP 3 3. Jika ada tenaga
kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau TIDAK TERSEDIA SOP EVALUASI
PELAKSANAAAN EVALUASIEHASIL
pelatihan, dilakukan MENGUITI PENDIDIDKAN DAN
evaluasi penerapan hasil PELATIHAN HANYA PADA BEBERAPA
pelatihan di tempat kerja. TEMPAT TIDAK DISEMUA
PELAYANAN
EP 4 4. Dilakukan
pendokumentasian
pelaksanaan kegiatan ADA DOKUMENTASI PELAKSANAAN
pendidikan dan pelatihan PENDIDIDKN DAN PELATIHAN
yang dilakukan oleh BERUPA FOTO PELATIHAN DAN
tenaga kesehatan. SURAT SERTIFIKAT MENGIKUTI
PELATIHAN
Jumlah

KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga
kesehatan yang
memberikan pelayanan URAIAN TUGAS PETUGAS PEMBERI
klinis mempunyai uraian LAYANAN KLINIS DAN KEWENANGAN
tugas dan wewenang KLINIS TERSEDIA
yang didokumentasikan
dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia
tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan
untuk menjalankan
TERSEDIA SK TENTANG PEMBERIAN
kewenangan dalam KEWENAGAN JIKA TIDAK TERSEDIA
pelayanan klinis, TENAGAKESEHATAN YANG
ditetapkan petugas MEMENUHI PERSYARATAN
EP 3 kesehatan
3. Apabiladengan
tenaga
persyaratan tertentudiberi
kesehatan tersebut untuk
diberi kewenangan
kewenangan khusus,
khusus
dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan TIDAK TERSEDIA PENILAIAN OLEH
keterampilan yang terkait TIDAK TERSEDIA BUKTI
TIM KREDENTIAL
PELAKSANAAN TERHADAP URAIAN
EP 4 dengan kewenangan
4. Dilakukan evaluasi dan TUGAS DAN PEMBERI KEWENANGAN
khusus
tindak lanjut diberikan
yang terhadap PADA PETUGAS PEMBERI LAYANAN
pelaksanaan uraian tugas KLINIS DAN TIDAK TERSEDIA TINDAK
LANJUT
dan wewenang bagi
Jumlah setiap tenaga kesehatan

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
g Layanan Klinis (MPLK).

REKOMENDASI

DISARANKAN AGAR MEMATUHI SOP

YANG DIBUAT

DISARANKAN AGAR MENINGKATKAN

LAGI PELATYIHAN DAN PEMANTAPAN
UNTUK PELAYANANAN DAN PENATAAN
LAN

DISARANKAN AGAR MENINGKATKAN

LAGI PELATYIHAN DAN PEMANTAPAN
UNTUK PELAYANANAN DAN PENATAAN
LAN

DISARANKAN AGAR MENINGKATKAN

LAGI PELATYIHAN DAN PEMANTAPAN
UNTUK PELAYANANAN DAN PENATAAN
LAN

DISARANKAN MEMENUHI STANDAR

OPERASI PROSEDUR DALAM
PELAKSANAANNYA SEHINGGA DAPAT
MENMGHASILKAN PEMERIKSAAN YANG
TEPAT
DISARANKAN MEMENUHI STANDAR
OPERASI PROSEDUR DALAM
PELAKSANAANNYA SEHINGGA DAPAT
MENMGHASILKAN PEMERIKSAAN YANG
DISARANKAN MEMENUHI STANDAR
TEPAT
OPERASI PROSEDUR DALAM
PELAKSANAANNYA SEHINGGA DAPAT
MENMGHASILKAN PEMERIKSAAN YANG
TEPAT DAN PEMANTAUAN ,TL SERTA
MELAKUKAN PMI DAN PME LEBIH
SERING LAGI

secara terus m enerus dan DISARANKAN

PETUGAS ANALIs LAB melakukan
evaluasi serta melakukan pelatihan
atau pemnatapan

TIDAK MELAKSANAKAN PELAYANAN

DILUAR JAM KERJA

disarankan melaksanakan pembuangan

dan peletakan limbah B3 secara baik dan
benar di TPS sebelum pengambilan dan
pembuangan limbah opadat disarankan
dikelola dengan baik dengan
menggunakan penyimpanan limbah
medik sementara sesuai prosedur,
pengelolaan limbah B3 sudah
menggunakan sistem ipal
disarankan petugas dan pekerjaannya
dimonitoring dan dievaluasi
kepatuhannya dalam keselamatan kerja
dan kesehatan kerja. DAN MENYEDIAKAN
PETUGAS ANALIS LAB /PETUGAS LAB
TERLATIH SERTA PELATIHAN k3

disrankan petugas dan pekerjaannya

dimonitoring dan dievaluasi
kepatuhannya DAN PENYEDIAAN ANALIS
LAB/PETUGAS LAB TERLATIH ATAU
BERPENGALAMAN

DISARANKAN AGAR DILAKUKAN atau

dibuat sk dan sop darurat jika sampah
terlambat di jemput/DIANTAR maka ada
cara2 tertentu kebijakan pusk untuk
mengevakuasi sampah untuk sementarfa

DISARANKAN PENGELOLAAN REAGEN

DILAKUKAN SESUAI SOP DAN
DIHARAPKAN MEMINIMALISIR
PEMBUANGAN LIMBAH CAIR DAN
MELAKUKAN CEK TERUS MENERUS
UNTUK LIMBAH [PADAT DAN CAIR

DISARANKAN PENGELOLAAN REAGEN

DILAKUKAN SESUAI SOP DAN
DIHARAPKAN MEMINIMALISIR
PEMBUANGAN LIMBAH CAIR DAN
MELAKUKAN CEK TERUS MENERUS
UNTUK LIMBAH [PADAT DAN CAIR

DISARANKAN MENYEDIAKAN ANALIS

LAB/PETUGAS LAB YANG TERLATIH DAN
DILATIH TERUS MENERUS DENGAN
PELATIHAN PME DAN PMI YANG
BERKELANJUTAN
DISARANKAN MENYEDIAKAN ANALIS
LAB/PETUGAS LAB YANG TERLATIH DAN
DILATIH TERUS MENERUS DENGAN
PELATIHAN PME DAN PMI YANG
BERKELANJUTAN

DISARANKAN MENYEDIAKAN ANALIS

LAB/PETUGAS LAB YANG TERLATIH DAN
DILATIH TERUS MENERUS DENGAN
PELATIHAN PME DAN PMI YANG
BERKELANJUTAN

DISARANKAN MELAKUKAN METODE

KOLABORATIF DENGAN DOKTER DAN
PETUGAS PELAYAN KLINIS LAINNYA
UNTUK MENDAPATKAN HASIL LAB YANG
KRITIS
DISARANKAN MELAKUKAN METODE
KOLABORATIF DENGAN DOKTER DAN
PETUGAS PELAYAN KLINIS LAINNYA
UNTUK MENDAPATKAN HASIL LAB YANG
KRITIS

DISARANKAN MELAKUKAN METODE

KOLABORATIF DENGAN DOKTER DAN
PETUGAS PELAYAN KLINIS LAINNYA
UNTUK MENDAPATKAN HASIL LAB YANG
KRITIS

DISARANKAN MENCATATKAN APA SAJA

HASIL KRITIS YANG SUDAH DITETAPKAN
DALAM REKAM MEDIK
DISARANKAN MELAKUKAN METODE
KOLABORATIF DENGAN DOKTER DAN
PETUGAS PELAYAN KLINIS LAINNYA
UNTUK MENDAPATKAN HASIL LAB YANG
KRITIS
DISARNKAN AGAR MELAKSANAKAN
ATURAN SESUAI DENGAN KEINGINAN
PERATURAN MEMTERI KESEHATAN BAIK
PMK 75 MAUPUN PMK 37 ATAU ACUAN
TATA KELOLA LAB PUSKESMAS LAINNYA.

DISARANKAN ANALIS LAB / PETUGAS

YANG TERLATIH DIBERI PELATIHAN
MANAGEMEN PENATALAKSAANAAN
BAHAN DAN ALAT LAB

DISARANKAN ANALIS LAB / PETUGAS

YANG TERLATIH DIBERI PELATIHAN
MANAGEMEN PENATALAKSAANAAN
BAHAN DAN ALAT LAB

DISARANKAN ANALIS LAB / PETUGAS

YANG TERLATIH DIBERI PELATIHAN
MANAGEMEN PENATALAKSAANAAN
BAHAN DAN ALAT LAB
DISARANKAN MENYEDIAKAN ANALIS
LAB DAN PETUGAS LAB TERLATIH
MEMEBERI PELABELAN PADA TIAP
REGENSIA
DISARANKAN ANALIS LAB / PETUGAS
YANG TERLATIH DIBERI PELATIHAN
MANAGEMEN PENATALAKSAANAAN
BAHAN DAN ALAT LAB DAN
MELAKSANAKAN PENETAPAN ATURAN
BERSAMA DENGAN KAPUS DAN
KOORDINASI DENGAN BERBAGAI
PELAYANANAN LAINNYA

DISARANKAN ANALIS LAB / PETUGAS

YANG TERLATIH DIBERI PELATIHAN
MANAGEMEN PENATALAKSAANAAN
BAHAN DAN ALAT LAB

DISARANKAN ANALIS LAB / PETUGAS

YANG TERLATIH DIBERI PELATIHAN
MANAGEMEN PENATALAKSAANAAN
BAHAN DAN ALAT LAB

DISARANKAN ANALIS LAB / PETUGAS

YANG TERLATIH DIBERI PELATIHAN
MANAGEMEN PENATALAKSAANAAN
BAHAN DAN ALAT LAB

DISARANKAN AGAR MEMPERHATIKAN

DAN MENGIKUTI PROSEDUR YANG
DITETAPKAN

DISARANKAN MELAKSANAKAN KALIBRASI

TEPAT WAKTU DAN VALIDASI
INSTRUMEN DAN DISARANKAN
MEMBERIKAN PELATIHAN ANALIS LAB /
PETUGAS LAB YANG TERLATIH DAN
BERPENGALAMAN SECARA TERUS
MENERUS
 DISARANKAN MELAKSANAKAN
KALIBRASI TEPAT WAKTU DAN VALIDASI
INSTRUMEN UNTUK SEMUA INSTRUMEN

DISARANKAN MENYEDIAKAN DAN

MELAPORKAN PERBAIKAN DALAM
BENTUK MONITORING DAN EVALUASI
DAN DILAPORKAN TERCATAT

DISARANKAN MENYEDIAKAN PELATIHAN

BERKESINAMBUNGAN ANALIS LAB DAN
PETUGAS LAB agar lebih TERLATIH DAN
BERPENGALAMAN DAN MENINGKATKAN
PME UNTUK LAB LANJAS

disarankan pelaksanaan rujukan sesuai

dengan sop DAN MENYEDIAKAN ANALIS
LAB / PETUGAS LAB YANG TERLATIH DAN
BERPENGALAMAN

DISARANKAN MENYEDIAKAN PELATIHAN

BERKESINAMBUNGAN ANALIS LAB DAN
PETUGAS LAB agar lebih TERLATIH DAN
BERPENGALAMAN
DISARANKAN MELAKUkan
menindaklanjut pelaksanaan program
keselamatan keamanan lab DAN
DISARANKAN MENYEDIAKAN pelatihan
K3 untuk ANALIS LAB/PETUGAS LAB DAN
MELAKUKAN PROSES PEMBUANGAN
LIMBAH DAN PENYIMPANAN LIMBAH
BAIK UNTUK TPS DAN TPA DAN
LAKUKAN SISTEM KERJASAMA DENGAN
DENGAN DIDASARI MOU YANG JELAS
DAN TERTATA DALAM
PELAKSANAANNYA SESUAIKAN CDENGAN
ATURAN DAN KEJELASAN MENGACU
PADA PMK 27/2017

DISARANKAN MELAKUkan
menindaklanjut pelaksanaan program
keselamatan keamanan lab DAN
DISARANKAN MENYEDIAKAN pelatihan
K3 untuk ANALIS LAB/PETUGAS LAB

DISARANKAN MENYEDIAKAN ANALIS

LAB DAN PETUGAS LAB TERLATIH
disarankan agar laboratorium dapat
melporkan

DISARANKAN MELOAKSANAAKAN
PROSES SESUAI DENGAN SOP DAN SOP
DIHARAPKAN DIDASARKAN DENGAN
DASAR PERUNDANGAN YANG ACUAN
YANG JELAS SESUAIKAN DENGAN PMK
27/2017 UNTUK PROSES PENANGANAN
LIMBAH BERBAHAYA

DISARANKAN AGAR MELAKSANAKAN

IDENTIFIKASI TEPAT AGAR TEPAT
PENATALAKSANNAAN RESIKO DAN
MANAJEMEN RESIKO
DISARANKAN AGAR PETUGAS
MELAKSANAKAN SOP DAN PROGRAM
ORIENTASI K3 LAINNYA AGAR
DILAKSANAKAN

DISARANKAN MELAKUkan
menindaklanjut pelaksanaan program
keselamatan keamanan lab DAN
DISARANKAN MENYEDIAKAN pelatihan
K3 untuk ANALIS LAB/PETUGAS LAB

DISARANKAN PENAMBAHAN TENAGA

ASS APOTEKER ATAU PETUGAS TERLATIH
UNTUK MEMBANTU APOTEKER DALAM
PELAKSANAAN DAN DISTRIBUSI OBAT

DISARANKAN PETUGAS MELAKSANAKAN

PROSEDUR PENYEDIAAN DAN
PENGGUNAAN OBATDAN
MELAKSANAKAN PELATIHAN TERUS
MENERUS DAN PENINGKATAN
KOMPETENSI AGAR PENDISTRIBUSIAN
OBAT SESUAI DENGAN JADWAL DAN
TERTATA

DIBUTUHKAN PENINGKATAN KOMPTENSI

DAN REFRESH DALAM PELAYANANAN
AGAR PROSES YANG TERATUR MENJAD9I
TERBIASA DAN TERBUDAYA

DISARANKAN PETUGAS MELAKUKAN

KINERJA SESUAI DENGAN URAIAN
TUGAS DAN SESUAI SOP YANG DIBUAT
DISARANKAN AGAR MELENGKAPI DAN
MELAKSANAKAN PENYEDIAAN OBAT
DAN BAHAN SESUAI PROSEDUR
KEGAWATDARURATAN YANG TERSEDIA

DISARANKAN AGAR MELAKUKAN

EVALUASI DAN TINDAK LANJUT
KETERSEDIAAN OBAT DAN
DIBANDINGKAN DENGAN
FORMULARIUM

DISARANKAN MEMBERIKAN PELATIHAN

PENGELOLAAN DAN DISTRIBUSI OBAT
KEPADA PETUGAS TTK DISERTI DENGAN
SURAT KEWENANGAN YANGT SESUAI
DENGAN PMK 74

DISARANKAN AGAR APOTEKER DINKES

MEMBERIKAN PELATIHAN BAIK
INTERNAL KEPADA ASS APT ATAU
PERAWAT YANG BEKERJA DIAPOTEK
AGAR DAPAT MEMBANTU PROSES
PENDISTRIBUSIAN OBAT DAN
MLEAKSANAAKAN SOP SECARA BENAR

DISARANKAN AGAR APOTEKER DINKES

MEMBERIKAN PELATIHAN BAIK
INTERNAL KEPADA ASS APT ATAU
PERAWAT YANG BEKERJA DIAPOTEK
AGAR DAPAT MEMBANTU PROSES
PENDISTRIBUSIAN OBAT DAN
MLEAKSANAAKAN SOP SECARA BENAR
DISARANKAN AGAR APOTEKER DIN KES
YANG MEMBERI KEWENANGAN
MEMBERIKAN PELATIHAN KHUSUS
KEPADA PETUGAS APOTEK PUSKESMAS
YANG TIDAK KOMPETEN

DISARNKAN MENGELOLA OBAT AGAR

TIDAK TERJADI PEMBERIAN OBAT
KADALUARSA SESUAI DENGAN
PELAKSANAAN SOP STANDAR DAN
PELATIHAN KHUSUS DILAKSANAKAN
SECARA BERKELANJUTAN

DISRANKAN AGAR PELAKSANAAN

PROSEDUR DAPAT RAPI DAN
TERTANGANI BAIK DIPERLIUKAN
PENAMBAHAN ASS APT ATAU PETUGAS
YANG TERLATIH DAN DIBERI KENANGAN
KHUSUS MNELOLA OBAT DAN
PELATUHAN DILAKSANAKAN
BERKELANJUTAN

DISARANKAN MENCATATKAN
PELAKSANAAN PENGAWASAN OLEH DIN
KES SECARA TERATUR

DISARANKAN MENYIM[PAN OBAT

OBAT2AN PSIKOTROPIKA DAN
NARKOTIKA SESUAI DENGAN
PERATURAN DAN ACUAN STANDAR (PMK
3/2015 )
DISARANKAN AGAR PETUGAS APT
MELAKUKAN PELAKSANAAN
REKONSILIASI OBAT YANG DIBAWA
SENDIRI OLEH PASIEN DAN DISARANKAN
JIKA BEBAN KERJA BERLEBIH DAN TIDAK
BISA TERTANGANI SENDIRI , PUSKESMAS
MEMBUAT PERMINTAAN APT ATAU
MELATIH KHUSUS INTERNAL PETUGAS
UNTUK MEMBANTU PROSES PELAYANAN
OBAT DIAPOTEK

DISARANKAN MENGIKUTI STANDARA

PENYIMPANAN OBAT PSIKOTROPIKA
DAN NARKOTIUKASESUAI DENGAN
STANDAR( PMK 3/2015)

DSARANKAN MELAKUKAN PROSES

PENYIMPANAN OBAT SESUAI DENGAN
SOP DENGAN ACUAN YANG JELAS

DISARANKAN MELENGHKAPI DAN

MELAKUKAN PROSEDUR PEMELIHARAAN
OBAT DENGAN BAIK

DISARANKAN KEBUTUJHAN AKAN

PETUGAS TAMBAHAN
DIPERTIMBANGKAN
DISARANKAN PEMBERIAN INFORMASI
OBAT AGAR DILAKSANAKAN SECARA
BAIK MENYESUAIKAN DENGAN SOP DAN
DISOSIALISASIKAN TERUS MENERUS

SOSIALISASI
DISARANKAN PETUGAS TERUS
PELAKSANAAN SOP
MELAKSANAKAN SECARA SOP
PROSEDUR
BEKESINAMBUNGAN
KONSISTEN DAN PENAMBAHAN
DAN DISARANKAN
TENAGA / PETUGAS
MELAKUKAN FARMASI
SOSIALISASI TERUS
MENERUS DALAM PELAKSANAAN
DISARANKAN MELAKUKAN PROSEDUR
PETUNJUK TENTYANG
PENGELOLAAN PENYIMPANAN
OBAT KADALUARSA
OBAT DIRUMAH
SESUAI DENGAN SOP YANG TERSTANDAR
DAN DILAKSANANAKAN TERUS
MEMENRUS DAN PELAPORAN JUGA
DILAKSANANAKAN SACRA
BERKELANJUTAN

DISARANKAN MELAKUKAN PROSEDUR

PENGELOLAAN OBAT KADALUARSA
SESUAI DENGAN SOP YANG TERSTANDAR
DAN DILAKSANANAKAN TERUS
MEMENRUS DAN PELAPORAN JUGA
DILAKSANANAKAN SACRA
BERKELANJUTAN

DISARANKAN PASIEN DIBERI NO

PENGADUAN EFEK SAMPING OBAT JIKA
ADA DAN APT MENELUSURI KEBAG2
PELAYANAN KLOINIS APAKAH ADA
LAPORAN DARI PASIEN TENTANG EFEK
SAMPING OBAT SERTA MELAKUKAN RTL
DAN EVALUASI SERTA TL DR PROSES
TERS4EBUT DAN MEMBANGUN
MEKANISME PELAPORAN DARI KTD
DISARANKAN PASIEN DIBERI NO
PENGADUAN EFEK SAMPING OBAT JIKA
ADA DAN APT MENELUSURI KEBAG2
PELAYANAN KLOINIS APAKAH ADA
LAPORAN DARI PASIEN TENTANG EFEK
SAMPING OBAT SERTA MELAKUKAN RTL
DAN EVALUASI SERTA TL DR PROSES
TERS4EBUT
DISARANKAN PASIEN DIBERI NO
PENGADUAN
DISARANKAN EFEK SAMPING
PASIEN OBAT JIKA
DIBERI NO
ADA DAN APTEFEK
PENGADUAN MENELUSURI
SAMPINGKEBAG2
OBAT JIKA
PELAYANAN
ADA DAN APTKLOINIS APAKAHKEBAG2
MENELUSURI ADA
LAPORAN DARI
PELAYANAN PASIEN
KLOINIS TENTANG
APAKAH ADAEFEK
SAMPING OBAT SERTA MELAKUKAN
LAPORAN DARI PASIEN TENTANG EFEK RTL
DAN EVALUASI SERTA TL DR PROSES
SAMPING OBAT SERTA MELAKUKAN RTL
TERS4EBUT
DAN EVALUASI SERTA TL DR PROSES
TERS4EBUT, DIHARAPKAN JUGA
PUSKESMAS MEMBANGUN MEKANISME
PELAPORAN DARI KTD

AGAR DILAKUKAN IDENTIFIKASI DAN

PELAPORAN PEMBERIAN OBAT DAN KNC
DISARANKAN ATAU DIKERJAKAN

DISRANKAN MEMONITOR DAN

MELAPORKAN KESALAHAN PEMBERIAN
OBAT DAN KNC SECARA TERATUR DARI
SETIAP UNIT PELAYANAN KLINIS DAN
MAMPU MENGINDENTIFIKASIKAN
DISRANKAN MEMONITOR DAN
KEJADIAN RESIKO
MELAPORKAN TERSEBUTPEMBERIAN
KESALAHAN
OBAT DAN KNC SECARA TERATUR DARI
SETIAP UNIT PELAYANAN KLINIS DAN
MAMPU MENGINDENTIFIKASIKAN
KEJADIAN RESIKO TERSEBUT

DISRANKAN MEMONITOR DAN

MELAPORKAN KESALAHAN PEMBERIAN
OBAT DAN KNC SECARA TERATUR DARI
SETIAP UNIT PELAYANAN KLINIS DAN
MAMPU MENGINDENTIFIKASIKAN
KEJADIAN RESIKO TERSEBUT
DISARANKAN MONITORING PENYEDIAAN
OBAT DILAKSANAKAN SECARA
BERKESINAMBUNGAN

DISARANKAN MONITORING PENYEDIAAN

OBAT DAN MELAKUKAN SOSIALISASI
BAGAIMANA KELAYAKAN PENYIMPANAN
OBAT

DISARANKAN HASIL MONITORING DAN

TINDAK LANJUT DIKERJAKAN SESUAI
DENGAN SOP YANG DI JADIKAN ACUAN
DAN TERSTANDAR
DISARANKAN STANDARISASI KODE
KLASIFIKASI DIAGNOSIS DAN
TERMINOLOGI YANG DIGUNAKAN
DISOSIALISASIKAN DAN DIMONITORING
SERTA ADA EVALUASI DAN TINDAK
LANJUT DALAM PELAKSANAANYA
DISARANKAN STANDARISASI KODE
KLASIFIKASI DIAGNOSIS DAN
TERMINOLOGI YANG DIGUNAKAN
DISOSIALISASIKAN DAN DIMONITORING
SERTA ADA EVALUASI DAN TINDAK
LANJUT DALAM PELAKSANAANYA
DISARANKAN STANDARISASI KODE
KLASIFIKASI DIAGNOSIS DAN
TERMINOLOGI YANG DIGUNAKAN
DISOSIALISASIKAN DAN DIMONITORING
SERTA ADA EVALUASI DAN TINDAK
LANJUT DALAM PELAKSANAANYA

DISARANKAN AGAR KAPUS DAN

PETUGAS REKEM MEDIK MEPU
MENSOSIALISASIKAN PROSES
PENGELOLAAN REK MEDIK PERTEMUAN
INTERNAL
DISARANAKAN AGAR DILAKUKAN
PERTEMUAN INTRNAL MELALUI
SOSIALISASI INTERNAL DALAM
PENGELOLAAN REK MEDIK SECARA
TERUS MENERUS
DISARANAKAN AGAR DILAKUKAN
PERTEMUAN INTRNAL MELALUI
SOSIALISASI INTERNAL DALAM
PENGELOLAAN REK MEDIK SECARA
TERUS MENERUS DAN BERKELANJUTAN
DAN DIBUTUHKAN PELATIHAN REKAM
MEDIK BAGAIMANA MENATALAKSANA
REKAM MEDIK
DISARANKAN AGAR KAPUS DAN
PETUGAS REKEM MEDIK MEPU
MENSOSIALISASIKAN PROSES
PENGELOLAAN REK MEDIK PERTEMUAN
INTERNAL

DISARANKAN PUSKESMAS MEMPUNYAI

REKAM MEDIS BAGI TIAP PASIEN
DENGAN METODE IDENTIFIKASI BAKU
SERTA MENSOSIALISASIKAN
PELKAKSANAAN KEBIJAKANNYA

DISARANKAN AGAR KEBIJAKAN YANG

ADA DILAKSANAKAN ,DIELVALUASI, DAN
ADA TINDAK LANJUT

DISARANKAN AGAR PENYUSUNAN

REKAM MEDIK SESUAI TATA ATURAN
REKAM MEDIK DILAKSANAKAN DAN
DILAKUKAN MONITORING EVALUASI
BERKELANJUTAN
DISARANKAN DILAKUKAN PENILAIAN
DIEVALUASI DAN DITINDAKLANJUTI
SECARA PERIODIK SERTA TERCATAT

DISARANKAN DILAKUKAN PENILAIAN

DAN DITINDAKLANJUTI SECARA PERIODIK
SERTA TERCATAT

DISARANKAN DILAKUKAN PENILAIAN

DAN DITINDAKLANJUTI SECARA PERIODIK
SERTA TERCATAT

disarankan agar melakukan pemantauan

lingkungan fisik puskesmas secara rutin
serta didokumentasikan

disarankan agar melakukan pemantauan

lingkungan fisik puskesmas secara rutin
serta didokumentasikan

disarankan agar melakukan PELATIAHAN

APAR , pemantauaan akan pelaksanaan
apar dan melakukan cek apar secara rutin
DISARANKAN AGAR MELAKSANAKAN
PROSEDUR OPEMANTAUAN DAN
PEMELIHARAAAN DAN PERBAIKAN
SECARA BERKELANJUTAN

DISARANKAN PETUGAS PE,MELIHARA

LINGKUNGAN MEMBUAT JADWAL
PEMELIHARAAN DAN PERBAIKAN
MELKAKUKANNYA SESUAI PROSEDUR
DAN MENCTATKANNYA DIBUKU JADWAL
PEMELIHARAAN SECARA RUTIN

DISARANKAN DILAKUAKAN
TERUSMENERUS DAN
DIJADWAL,DICATAT DAN DIMONITOR
SERTA DIEVALUASI SEHINGGA DAPAT
DITINDAKLANJUTI

DISARANKAN AGAR MELAKSANANAKAN

DAN MEMBUAT SOP YANG TERSTANDAR
DAN MELAKSANANAKAN SOP SESUAI
DENGAN KEBIJKANAN DAN PROSEDUR
PENYIMPANANAN DAN PENGGUNAAN
BAHAN BERBAHAYA

DISARANKAN AGAR MELAKSANANAKAN

DAN MEMBUAT SOP YANG TERSTANDAR
DAN MELAKSANANAKAN SOP SESUAI
DENGAN KEBIJKANAN DAN PROSEDUR
PENYIMPANANAN DAN PENGGUNAAN
BAHAN BERBAHAYA
 disarankan melakukan penangan
pengelolaan limbah berbahaya secara
cepat,tepat dan benar JIKA TERPUTUS
HUBUNGAN KERJASAMA DLAM KURUN
WAKTU YANG LAMA ATAU MENUNGGU
PENGAMBILAN ATAU PENGELOLAAN
LIMBAH LANJUT ATAU ADA KEJADIAN
TIDAK DIHARAPKAN YANG
MENGHAMBAT PROSES PENGELOLAAN
SAMPAH /LIMBAH MAKA PUSKESMAS
DI HARAPKAN MEMBUAT TAMBAHAN
PENGAMBILAN KEPUTUSAN SECARA
DARURAT UNTUK SEMENTARA DALAM
PENANGANAN LIMBAH

DISARANKAN PELAKSAAN KEBIJAKAN

DAN PROSEDUR PENANGANAN LIMBAH
BERBAHAYA, CONTOH PENGGUNAAN
APD PENTING PROSEDUR PENGANAN AN
UNTUK BAHAYA DAN TINDAK LANJUT

DISARAN MEMBUAT PROGRAM YANG

MENJAMIN LINKUNGAN FISIK YANG
AMAN

DISARANKAN DILAKUKAN PELATIHAN

PETUGAS SETIAP PELAKSANAAN
DILAKUKAN PEMANTAIUAN DAN
EVALUASI

DISARANKAN DILAKUKAN PELATIHAN

PETUGAS SETIAP PELAKSANAAN
DILAKUKAN PEMANTAIUAN DAN
EVALUASI

DISARANKAN DILAKUKAN PELATIHAN

PETUGAS SETIAP PELAKSANAAN
DILAKUKAN PEMANTAIUAN DAN
EVALUASI
disarankan AGAR MELAKUKAN SISTEM
STERILISASI TERPUSAT SEPERTI
DISARANKAN DALAM PPI 27/2017
monitoring peralatan dijalankan secara
rutin dan menjalankan sesuai sop DAN
KONSISTEN DALAM HAL PROSES
STERILISASI

DISARANKAN MEMBUAT JADWAL

KALIBRASI DAN MELAKUKAN SERTA
MEMONITOR BARNG YANG DIKALIBRASI

DISARANKAN MEMBUAT JADWAL

PELAKSANAAN PEMANTAUAN BERKALA

DISARANKAN KEPALA PUSKESMAS,

PENGELOLA BARANG DAN BENDAHARA
BARANG MEMAHAMI DAN MENGELOLA
PERALATAN DENGAN TEPAT

DISARANKAN MELAKUKAN
INVENTARISASI BARANG DENGAN BENAR
AGAR DAPAT DIGUNMAKAN
SEBAGAIMANA FUNGSINYA

DISARANKAN MEMBUAT /MELAKUKAN

KALIBRASI PADA SEMUA PERALATAN DI
PUSKESMAS

DISARANKAN MEMBUAT /MELAKUKAN

KALIBRASI PADA SEMUA PERALATAN DI
PUSKESMAS

DISARANKAN PEMANTAUAN
DILAKSANAKAN DAN
DIDOKUMENTASIKAN
DISARANKAN AGAR MELAKSANAKAN
PENGGANTIAN DAN PERBAIAKN ALAT
YANG RUSAK AGAR TIDAK
MNENGGANGGU PELAYANAN

DISARANKAN MELAKUKAN
PEMANTAUAN PERHITUNGAN
KEBUTUHAN TENAGA KLINIS PUSK SSUAI
DENGAN KOMPETENSI DAN KUALIFIKASI

DISARANKAN MELAKUKAN
PEMANTAUAN PERHITUNGAN
KEBUTUHAN TENAGA KLINIS PUSK SSUAI
DENGAN KOMPETENSI DAN KUALIFIKASI

disarankan agar MEMBENTUK tim

kredential DAN melakukan pengumpulan
sertifikasi dan lisensi petugas klinis agar
dapat menilai kualifikasi tenaga yang
memberi pelayanan

DISARANKAN AGAR DIBUAT

UPAYA PENINGKATAN KOMPETENSI
ketenagaan

PELAKSANAAN EVALUASI KINERJA PERLU

DILAKUKAN SECARA BERKALA

PELAKSANAAN EVALUASI KINERJA PERLU

DILAKUKAN SECARA BERKALA SERTA
DIANALISIS DAN DITINDAKLAJUTI
DISRANKAN KOMITMEN SEMUA PIHAK
PETUGAS KLINIS DALAM PENINGKATAN
MUTU LAYANAN KLINIS

DISARANKAN SEBANYAK-BANYAKNYA
MENGMBIL PELUANG PENDIDIKAN DANB
LATIHAN

DISARANKAN SEBANYAK-BANYAKNYA
MENGMBIL PELUANG PENDIDIKAN DANB
LATIHAN

DISARANKAN SEBANYAK-BANYAKNYA
MENGMBIL PELUANG PENDIDIKAN DANB
LATIHAN

DISARANKAN SEBANYAK-BANYAKNYA
MENGMBIL PELUANG PENDIDIKAN DANB
LATIHAN

DISARANKAN AGAR PEMBERIAN

KEWENANGAN KLINIS
MENDOKUMENTASIKAN DENGAN JELAS
TUGAS DAN WEWENANG YANG SESUAI
DENGAN KOMPETENSINYA
DIHARAPKAN KAPUS SEBAGAI PEMBERI
KEWENANGAN DAN MENGETAHUI
SEMUA KEWENANGAN YANG ADA AGAR
MEMBERI KEWENANGAN SESUAI
DENGAN PERSYARATAN YANG
DIINGINKAN OLEH PERATUTRAN

disarankan MEMBENTUK tim kredential

DAN melakukan penilaian terhadap
pengetahuan dan ketrampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan
disarankan dilakukan evaluasi dsn
tindaklanjut terhadap pelaksanaan uraian
tugas dan wewenang bagi setiap tenaga
kesehatan
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Puskesmas : PUSKESMAS LANJAS

Kab./Kota : BARITO UTARA/KALTENG
Tanggal : 6-10 DESEMBER 2017
Surveior : DRG. ELISABETH MEILINA WALUYATRIE,MDSc, SpKGA

KRITERIA 9.1.1Elemen Penilaian FAKTA/ANALISIS

EP 1 1. Adanya peran aktif
tenaga klinis dalam
merencanakan dan
mengevaluasi mutu TERSEDIA SK TENTANG KEWAJUBAN
TENAGA KLINIS SERTA DOKUMEN
layanan klinis dan upaya EKSTERNAL PEDOMAN
peningkatan keselamatan KESELAMATAN tetapi pelaksanaan
pasien. upaya peningkatan keselamatan
pasien SUDAH MULAI terlihat
implementasinya
EP 2 2. Ditetapkan indikator
dan standar mutu klinis
untuk monitoring dan
penilaian mutu klinis.

TERSEDIA INDIKATOR STANDAR

MUTU KLINIS UNTUK MONITORING
BELUM DILAKSANAKAN DAN
BELUM DIPAHAMI
EP 3 3. Dilakukan
pengumpulan data,
analisis, dan pelaporan
mutu klinis dilakukan
secara berkala.

TIDAK TERSEDIA BENTUK

PELAPORAN INDIKATOR MUTU
KLINIS
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas
bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap TIDAK TERSEDIA BUKTI
hasil monitoring dan MONITORING , EVALUASI, TIDAK
penilaian mutu klinis. TERSEDIA ANALISIS DAN BUKTI
TINDAK LANJUT TIDAK
DILAKSANAKan
EP 5 5. Dilakukan identifikasi
dan dokumentasi terhadap
Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera
(KTC), Kondisi Potensial
Cedera (KPC), maupun TERSEDIA FORMULIR IDENTIFIKASI
Kejadian Nyaris Cedera DOKUMEN DAN PELAPORAN KASUS
(KNC). KTD,KNC,KTC,KPC DILAKSANAKAN
DAN DIRENCANAKAN
DITINDAKLANJUTI
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan
dan prosedur penanganan
KTD, KTC, KPC, KNC,
dan risiko dalam
pelayanan klinis. TIDAK TERSEDIA SK DAN SOP
PENANGANAN KTD ,KTC,KPC,KNC
DILAKSANAKAN RTL
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC,
dan KNC dilakukan
analisis dan tindak lanjut. TIDAK TERSEDIA UNTUK BUKTI
ANALISIS DAN BELUM TERSEDIA
UNTUK TINDAK LANJUT
EP 8 8. Risiko-risiko yang
mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis
diidentifikasi, dianalisis TERSEDIA PENDUAN MANAJEMEN
dan ditindaklanjuti. RISIKO KLINIS TETAPI
IMPLEMENTASI BELUM SESUAI
EP 9 9. Dilakukan analisis
risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan TERSEDIA BUKTI ANALISIS DAN
risiko pelayanan klinis UPAYA MEMINIMALKAN RISIKO
BARU DIKERJAKAN TETAPI
PEMAHAMAN BELUM
EP 10 10. Berdasarkan hasil
analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC,
KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan TIDAK TERSEDIA KA RENCANA
pasien direncanakan, PROGRAM KESELAMATAN PASIEN
dilaksanakan, dievaluasi, DAPAT DIBUKTIKAN DENGAN
MEMBUAT RCA,FMEA TETAPI PADA
dan ditindaklanjuti PELAKSANAANNYA BELUM
DIMENGERTI KARENA BARU
Jumlah

KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan
perbaikan perilaku dalam
pelayanan klinis oleh
tenaga klinis dalam
pelayanan klinis yang
mencerminkan budaya
keselamatan dan budaya
perbaikan yang
berkelanjutan.
SOPIDENTIFIKASI
SOPKEWASPADAAN UNIVERSAL
TENTANG KEWAJIBAN TENAGA
KLINIS DALAM PENINGKATAN
MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN
PASIEN TERSEDIA TETAPI PADA
PELAKSANAANNYA MASIHDAN
TERSEDIA PEMILIHAN BELUM
MEMPERLIHATKAN PENINGKATAN
PENETAPAN PRIORITAS INDIKATOR
AKAN
MUTUKESELAMATAN PASIEN
KLINIS DIPUSKESMAS
DIPERLIHATKAN
MENURUT KRITERIA DENGANPROSES
PUSKESMAS
STERILISASI
BERDASARKANYANGKETERSEDIAAN
BELUM SESUAI
DENGAN PPI
SUMBER DAYA YANG 27/2017 ,
TERSEDIA
KEWASPADAAN
TETAPI MASIHUNIVERSAL
ADA BEBERAPABELUM
TEREALISASI
YANG DENGAN
KOMPETENSI BAIK, BELUM
PETUGA BELUM
MELAKSANJAKAN
SESUAI PELATIHANMUTU
STANDAR PELYANAN BAIK
KEGAWATDARURATAN MAUPUN
KLINIS ,KEWASPADAAN UNIVERSAL
PELATIHAN
BELUM KEFARMASIAN
DIJALANKAN DENGANDANBAIK
DAN PENGOBATAN
MEMBUDAYA, DASAR6 SASARAN
EP 2 2. Budaya mutu dan KESELAMATAN PASIEN JUGA BELUM
DIPERHATIKAN DAN DILAKSANAKAN
keselamatan pasien DENGAN BAIK
diterapkan dalam
EP 3 3. Ada keterlibatan
pelayanan klinis tenaga HASIL PENGUMPULAN DATA,BUKTI
klinis dalam kegiatan
ANALISIS DAN PELPORAN BERKALA
peningkatan mutu yang INDIKATOR MUTU KLINIS
ditunjukkan dalam TERSEDIA, implementasi akan
penyusunan indikator kepatuhan belum semua
untuk menilai perilaku terlaksaana
Jumlah dalam pemberian
pelayanan klinis dan ide-
KRITERIA 9.1.3.ide perbaikan
EP 1 1. Dialokasikan sumber
daya yang cukup untuk
kegiatan perbaikan mutu
layanan klinis dan upaya
keselamatan pasien. TIDAK TERSEDIANYA RENCANA
PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN DENGAN
KEJELASAN ALOKASI DAN
KEPASTIAN KETERSEDIAAN SUMBER
DAYA TETAPI PELAKSANAANYA
TERSEDIA KERANGKA
BELUM SEMUA ACUAN
TEREALISASI
PERENCANAAN PROGRAM
EP 2 2. Ada program/kegiatan PENINGKTANAN MUTU KLINIS DAN
peningkatan mutu layanan KESELAMATAN PASIEN BUKTI
klinis dan keselamatan PELAKSANAANNYA TERSEDIA
pasien yang disusun dan ,EVALUASI DAN TINDAK LANJUTK
direncanakan oleh tenaga tidak trersedia
klinis.

KESELAMATAN PASIEN BUKTI
EP 3 3. Program/kegiatan
tersebut dilaksanakan MONITORING,EVALUASI
sesuai rencana, dievaluasi,
dan ditindak lanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi
fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas
untuk diperbaiki dengan
kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi
tentang komitmen dan
pemahaman terhadap
peningkatan mutu dan
keselamatan secara
berkesinambungan
ditingkatkan dalam
organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan
manajemen memahami
pentingnya peningkatan
mutu dan keselamatan
dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas
bersama dengan tenaga
klinis menetapkan
pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki
EP 5 5. Kepala Puskesmas
bersama dengan tenaga
klinis menyusun rencana
perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan
dengan sasaran yang jelas
TIDAK TERSEDIA RENCANA
PENINGKATAN MUTU DAN
PELAKSANAAN, BUKTI
TERSEDIA
DAN TINDAK LANJUT AKAN
dilaksanakan
TIDAK TERSEDIA BUKTI PELAYANAN
PRIORITAS UNTUK DIPERBAIKI
DENGAN KRITERIA PEMILIHAN
YANG JELAS IMPLEMENTASI
PEMMAHAMAN masih kurang
tersedia dokumentasi penggalangan
dokumen DILAKSANAKAN
SOSIALISASI TENTANG MUTU KLINIS
DAN KESELAMATAN PASIEN YANG
DILAKSANAKAN SECARA PERIODIK
DAN MASIH BARU
PELAKSANAANNYA
MASIH DIBUTUHKAN
PENINGKATAN PEMAHAMAN
TENTANG PENINGKATAN MUTU
KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
ADA BUKTI KETERLIBATAN KEPALA
PUSKESMAS DAN TENAGA KLINIS
DAN MENETAPKAN PRIORITAS
BUKTI KETERLIBATAN DALAM
PENYUSUSNAN RENCANA TETAPI
PROSES MASIH BARU DAN
IMPLEMENTASI MASIH HARUS
LEBIH DIPERLIHATKAN
TIDAK TERSEDIA RENCANA
PERBAIKAN PELAYANAN KLINIS
YANG PRIORITRASBESERTA BUKTI
MONITORING DAN PELAKSANAAN
TERSEDIA implementasi masih
belum terlihat keseluruhan
EP 6 6. Kepala Puskesmas
bersama dengan tenaga
klinis melaksanakan
kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai TIDAK TERSEDIA BUKTI EVALUASI
dengan rencana DAN TIDAK TERSEDIA TINDAK
LANJUT PERBAIKAN
EP 7 7. Dilakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan
kegiatan perbaikan
pelayanan klinis TIDAK TERSEDIA BUKTI EVALUASI
DAN TINDAK LANJUT PERBAIKAN
Jumlah

KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur
layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas
prioritas fungsi dan proses
pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut
disusun berdasarkan
acuan yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang
menjadi acuan dalam
penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur
penyusunan
standar/prosedur layanan
klinis
EP 5 5. Penyusunan
standar/prosedur layanan
klinis sesuai dengan
prosedur
Jumlah
TERSEDIA PANDUAN PRKATEK
KLINIS DAN SOP LAYANAN KLINIS
pelaksanaan masih belum semua
terlihat
TERDSEDIA SOP DAN ACUAN UNTUK
MENYUSUN STANDAR DAN SOP
KLINIS IMPLEMENTASI MASIH
KURANG
TERSEDIA DOKUMEN INTERNAL
DAN EKSTERNAL
TERSEDIA SOP TENTANG PROSEDUR
PENYUSUNAN LAYANAN K;LINIS
TETAPI TIDAK DITEMUKAN
PEMAHAMAN DARI BEBERAPA
PIHAK YANGBTERLIBAT
TIDAK TERSEDIA DOKUMENTASI
PROSES PENYUSUNAN PEDONMAN
PRAKTEK KLINIS /SOP LAYANAN
KLINIS DIPUSKESMAS BELUM ADSA
PEMAHAMAN DALAM PEMBUATAN

KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan
indikator mutu layanan
klinis yang telah
disepakati bersama
TERSEDIA SK TENTANG INDIKATOR
MUTU LAYANAN KLINIS TERSEDIA
PROSES KESEPAKATAN PENETAPAN
INDIKATOR LAYANAN KLINIS TETAPI
IMPLEMENTASI TERBUKTI DAN
TIDAK SESUAI DENGAN LAPANGAN
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-
sasaran keselamatan
pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok
Pikiran.

TERSEDIA SK TENTANG SASARAN

KESELAMATAN PASIEN
EP 3 3. Dilakukan pengukuran
mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian
pasien, pelayanan
penunjang diagnosis,
penggunaan obat
antibiotika, dan
pengendalian infeksi
nosokomial

TIDAK TERSEDIA BUKTI

PENGUKURAN MUTU LYANAN
KLINIS TIDAK TERLIHAT
PELAKSANAAN PENGUKURAN
MUTU KLINIS ,MONITORING DAN
TINDAK LANJUT
EP 4 4. Dilakukan pengukuran
terhadap indikator-
indikator keselamatan
pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok TUIDAK TERSEDIA BUKTI
Pikiran PENGUKURAN SASARAN
KESELAMATAM PASIEN
Jumlah

KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang TERSEDIA PENETAPAN TARGET
akan dicapai YANG AKAN DICAPAI
PELAKSANAAN MASIH KURANG
EP 2 2. Target tersebut
ditetapkan dengan
mempertimbangkan
pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian
optimal pada sarana
kesehatan yang serupa,
dan sumber daya yang TERSEDIA TARGET PENCAPAIAN
dimiliki MUTU YANG RASIONAL DISERTAI
PERTIMBANAGAN DALAM
TERSEDIA BUKTI PENGUMPULA
MENETAPKAN TARGET
DATA MUTU LAYANAN KLINIS DAN
EP 3 3. Proses penetapan target KESELAMATAN PASIEN TETAPI BARU
tersebut melibatkan tenaga PROSES BELUM
DIBUAT PENETAPAN TARGET
DIKERJAKAN
profesi kesehatan yang ( PROSEDUR DILAPANGANKLINIS
MELIBATKAN ANGGOTA UNTUK
terkait LAINNYA
CUCI
ADATANGAN TETAPI
BEBERAPA DAN PELAKSANAAN
PENGELOLAAN
DOKUMENTASI
LINEN BELUMKURANG
PENGUMPULAN SESUAI
DATADENGAN
LAYANAN PPI
Jumlah 27/2017
KLINIS DAN MENCUCI
CONTOH BELUM PERNAH
TANGAN
DINOTULENKAN
TETAPI HASIL
SELAMA SURVEI
RAPAT,PASIEN
DIPUSKESMAS TIDAK RESIKO
TERLIHAT
KRITERIA 9.3.3. JATUHBELUM
AKTIVITAS MENCUCI SELURUHNYA
TANGAN PADA
EP 1 1. Data mutu layanan TERLAKSANA, PENEKANANAN
SETIAP LINI PELAYANAN TAU
KARENA
MEMINIMALISIR
TIDAK DISEMUA PENYEBARAN
LINI LAYANANAN
klinis dan keselamatan INFEKSI TEMPAT
NASOKOMIAL BELUM
TERSEDIA CUCI TANGAN,
pasien dikumpulkan SEHINGGATERLIHAT
DENGAN)KEADAAN
secara periodik TERSEBUT TERLIHAT BELUM
EP 2 2. Data mutu layanan TERBIASA DAN MENJADI BUDAYA
klinis dan keselamatan PROSES MENCUCI TANGAN
pasien didokumentasikan TIDAK TERSEDIA BUKTI ANALISA
EP 3 3. Data mutu layanan PENYUSUNAN RENCANA MUTU
klinis dan keselamatan LAYANAN KLINIS DAN
pasien dianalisis untuk KESELAMATAN PASIEN DAN
menentukan rencana dan TERLIHAT PELAKSANAAN
langkah-langkah DILAPANGNA TIDAK MEMENUHI
PENINGKATAN MUTU LAYANAN
perbaikan mutu layanan KLINIS
Jumlah
klinis dan keselamatan
pasien
KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa
yang bertanggung jawab SK PENINGKATAN MUTU
untuk peningkatan mutu PUSKESMAS DAN KESELAMATAN
PASIEN Tersedia
layanan klinis dan
EP 2 2. Terdapat tim
keselamatan pasien TERSEDIA SK PEMBENTUKAN TIM
peningkatan mutu layanan PENINGFKATAN MUTU DISERTAI
URAIAN TUGAS YANG JELAS tetapi
klinis dan keselamatan belum BERFUNGSI DENGAN BAIK
pasien yang berfungsi
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian
tugas dan tanggung jawab
tim TERSEDIA URAIAN TUGAS DAN
TANGGUNG JAWAN MASING2
ANGGOTA TETAPI ADA BEBERAPA
TIDAK TERDAPAT PEMAHAMAN
TERHADAP URAIAN TUGAS TIM
TIDAK TERSEDIA RENCANA DAN
EP 4 4. Ada rencana dan PROGRAM TIM PENINGKTAN MUTU
program peningkatan LAYANAN KLINIS DAN
mutu layanan klinis dan KESELAMATAN PASIEN tidak
keselamatan pasien yang TERBUKTI PELAKSANNAN PROGRAM
dilaksanakan sesuai KERJA,MONITORING DAN EVALUASI
Jumlah dengan rencana yang
disusun
KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu
layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan TIDAK TERSEDIA LAPOIRAN HASIL
secara teratur MONITORING MUTU LAYANAN
KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
PELAKSANAAN KURANG BELUM
TERLAKSANAN PENYUSUNAN
SECARA PERIODIK
EP 2 2. Dilakukan analisis dan
diambil kesimpulan untuk
menetapkan masalah mutu TIDAK TERSEDIA HASIL ANALISIS
layanan klinis dan KESIMPULAN DANJHASUIL
masalah keselamatan MONITORING TETAPI
pasien PELAKSANAAN KURANG
EP 3 3. Dilakukan analisis
penyebab masalah

TIDAK TERSEDIA BUKTI ANALISIS

[PENYEBAB MASALAH TETAPI
MASIH BELUM MENGERTI DALAM
MENGIDENTIFIKASIKAN MASALAH
DENGAN BENAR
EP 4 4. Ditetapkan program-
program perbaikan mutu
yang dituangkan dalam TERSEDIA RENCANA PROGRAM
rencana perbaikan mutu MUTU DAN LAYANAN KLINIS DAN
KESELAMATAN OPASIEN
PELAKSANAAN MASIH KUTRANG
DAN BARU DIKERJAKAN
EP 5 5. Rencana perbaikan
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
disusun dengan TERSEDIA RENCANA PROGRAM
mempertimbangkan MUTU DAN LAYANAN KLINIS DAN
KESELAMATAN OPASIEN PERAN
peluang keberhasilan, dan SERTA DALAM PERIMBANAGAN
ketersediaan sumber daya PENYUSUNAN RENCANA
TERPELAKSANAAN KURANGBUKTI
EP 6 6. Ada kejelasan
Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan TIDAK TERDAPAT KEJELASAN
perbaikan yang PENANGGUNG JAWAB TIAP2
direncanakan KEGIATAN YANG DIRENCANAKAN
DALAM PROGRAM PERBAIKAN
MUTU TETAPI IMPOLEMENTASI
MASIH KURANG
EP 7 7. Ada kejelasan
Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan
kegiatan perbaikan TERSEDIA SK TENTANG BPETUGAS
YANG BERKEWAJIBAN MELAKUKAN
PEMANTAUAN KEGIATAN ADA
PENANGGUNG JAWAB UNTUK
MEMANTAU PELAKSANAAAN
KEGIATAN DAN IMPLEMENTASI
MASIH KURANG
EP 8 8. Ada tindak lanjut
terhadap hasil pemantauan
upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan TIDAK TERSEDIA BUKTI
keselamatan pasien PELAKSANAAN DAN BUKTI
MONITORING,ANALISIS DAN
TINDAK LANJUT
Jumlah

KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat
peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan TERSEDIA BUKTI PENCATATN
peningkatan mutu layanan PELAKSANAAN KEGIATAN
klinis dan keselamatan PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN
pasien KESELAMATAN PASIEN
PELAKSANAAN KURANG
EP 2 2. Dilakukan evaluasi
terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan
indikator-indikator mutu
layanan klinis dan
TIDAK TERSEDIA BUKTI EVALUASI
keselamatan pasien untuk PENILAIAN DENGAN MENGGU
menilai adanya perbaikan AKAN INDIKATOR KLINIS DAN
KESELAMATAN OPASIENB
EP 3 3. Hasil perbaikan
ditindak lanjuti untuk
perubahan
standar/prosedur
pelayanan.

TIDAK ADA BUKTI TINDAK LANJUT

EP 4 4. Dilakukan
pendokumentasian
terhadap keseluruhan
upaya peningkatan mutu tidak TERSEDIA DOKUMENTASI
layanan klinis dan BERUPA FOTO KESELUTRUHAN
keselamatan pasien UPAYA PENINGKTAN MUTU
LAYANAN KLINIS
Jumlah

KRITERIA 9.4.4.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan
dan prosedur distribusi
informasi dan komunikasi
TERSEDIA SK DAN SOP
hasil-hasil peningkatan PENYAMPAIAN INFORMASI HASIL
mutu layanan klinis dan PENINGKTATAN MUTU DAN
keselamatan pasien KESELAMATAN PASIEN
PE,AKSANAAN KURANG
EP 2 2. Proses dan hasil
kegiatan peningkatan
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
disosialisasikan dan
dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan
yang memberikan TERSEDIA DOKUMEN PENINGKTAN
pelayanan klinis MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN
PASIEN DISERTAI LAPORAN
PEMANTAUAN DAN BELUM
DILAKUKAN EVALUASI KEGITAN
DAN PELAKSANAAN KURANG
EP 3 3. Dilakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi TIDAK TERSEDIA HASIL EVALUASI
tersebut DAN TINDAK LANJUT TERHADAP
PPELAKSANAAN SOSIALISASI DAN
KOMUNIKASI TETAPI PELAKSANAAN
DILAPANGAN MASIH BELUM
MAKSIMAL
EP 4 4. Dilakukan pelaporan
hasil peningkatan mutu
layanan klinis dan TIDAK TERSEDIA DOKUMENTASI
keselamatan pasien ke PELAPORAN KEGIATAN
Dinas Kesehatan PENINGKATAN MUTU LAYANAN
Kabupaten/Kota KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
KEDINKESKAB
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
eselamantan Pasien (PMPK).

REKOMENDASI

DISARANKAN PEMBERI PELAYAN KLNIS

BERPERAN AKTIF MULAI DARI
MENGIDENTIFIKASIKAN PERMASALAHAN
MUTU LAYANAN KLIN IS ,MELAKUKAN
ANALISIS ,MENYUSUN RTL,MELAKSANAKAN
DAN MENINDAKLANJUTIPERMASALAHAN
MUTU LAYANAN KLINIS

DISARANKAN PEMBERI PELAYAN KLNIS

BERPERAN AKTIF MULAI DARI
MENGIDENTIFIKASIKAN PERMASALAHAN
MUTU LAYANAN KLIN IS ,MELAKUKAN
ANALISIS ,MENYUSUN RTL,MELAKSANAKAN
DAN MENINDAKLANJUTIPERMASALAHAN
MUTU LAYANAN KLINIS ( DISARANKAN
DINKES KAB BERSAMA SELURUH
PUSKESMAS DI KAB MELAKSANAKAN
PROSES PENETAPAN STANDAR MUTU
LAYANAN KLINIS YANG INGIN DICAPAI
OLEH DAERAH BARITO UTARA

DISARANKAN PEMBERI PELAYAN KLNIS

BERPERAN AKTIF MULAI DARI
MENGIDENTIFIKASIKAN PERMASALAHAN
MUTU LAYANAN KLIN IS ,MELAKUKAN
ANALISIS ,MENYUSUN RTL,MELAKSANAKAN
DAN MENINDAKLANJUTIPERMASALAHAN
MUTU LAYANAN KLINIS

DISARANKAN KERJASAMA PEMERINTAH

DAERAH DAN DINKES AGAR DAPAT
MEMBANGUN AKSES YANG SAFETY pada
kondisi fisik puskesmas,lingkungan
puskesmas, KARENA PUSKESMAS SUDAH
MEMBUAT SURAT PERMINTAAN KEPADA
DINKES
DISARANKAN MELAKUKAN PELAKSANAAN
PROSEDUR PELAPORAN KASUS KTD,
KNC,KTC,KPC DAN MENINDAKLANJUTI

DISARANKANMELAKUKAN IDENTIFIKASI
DALAM PELAYANAN KLINIS DAN
MELAKUKAN PELAKSAANAAN PROSEDUR
PENANGANAN DAN PELAKSANAANNYA
SECARA BERKESINAMBUNGAN

DISARANKAN JIKA TERJADFI KTD,KTC DAN

KNC DILAKUKAN ANALIS DAN
DITINDAKLANJUTI

DISARANKAN AGAR MELAKUKAN

IDENTIFIKASI RESIKO ,DIANALISIS DAN
DITINDAKLANJUTI

DISARANKAN MELAKUKAN PELAKSANAAN

PROSEDUR PELAPORAN KASUS KTD,
KNC,KTC,KPC DAN MENINDAKLANJUTI
UNTUK MEMINIMALKAN RESIKO

DISARANKAN MELAKUKAN PERENCANAAN

PROGRAM KESELMATAN PASIEN DAN
MELAKUKAN MONEV SERTA
MELAKSANAKAN TINDAKLANJUT
BERDASRKAN HASIL IDENTIFIKASI RESIKO
YANG DIDAPAT
DISARANKAN MELAKUKAN PENATAAN
PROSES STERILISASI SESUIAI PROSEDUR
PADA PPI 27/2017,MEREALISASIKAN DAN
MEMBUDAYAKAN KEWASPADAAN
UNIVERSAL , MELAKSANAKAN PELATIHAN2
PENINGKATAN
disarankan KOMPETENSI
pelatihan SECARA
pelatihan terus
dilakukan
menerus dan monitoring
untuk melengkapi standarhal2 TERTENTU
pelayanan klinis
YANG MENGHAMBAT KESELAMATAN
DAN MENSOSIALISASIKAN KEWASPADAAN
PASIEN DANSEBAGAI
UNIVERSAL MELAKUKAN SOPMUTU
BUDAYA STANDAR
DAN
SECARA BENAR PASIEN, SERTA
KESELAMATAN
MEMPERHATIKAN 6 SASARAN
KESELAMATAN PASIEN DALAM PELAYANAN
KLINIS

DISARANKAN MEMBUAT PELATIHAN dan

sosialisasi secara terus menerus

DISARANKAN AGAR DIBUAT RENCANA

UNTUK MENGALOKASIKAN SUMBER DAYA
YANG CUKUP UNTUK KEGITANA PERBAIKAN
MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
PENYEDIAAN TENAGA LAYANAN KLINIS
DAN PIHAK PUSKESMAS DIHARAPKAN
MELAPORKAN KEBUTUHAN AKAN TENAGA
PELAYAN KLINIS
DISARANKAN UNTUK MELAKUKAN
IDENTIFIKASI LAYANAN KLINIS DAN
MELAKUKAN ANALSIS BAGAIMANA
MENINGKATKAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN DAN DIMONITORING SECARA
PERIODIK
DISARANKAN PELAKSANNAAN PROGRAM
SESUAI RENCANA ,DIEVALUASI DAN
DITINDAKLANJUTI

DISARANKAN MELAKUKAN IDENTIFIKASI

FUNGSI DAN PROSES PELAYANAN YANG
PRIORITAS UNTUK DIPERBAIKI DENGAN
KRITERIA YANG DITETAPKAN

DISARANKAN MELAKUKAN SOSIALISASI

SECARA TERUS MENERUS DAN PERIODIK
DAN DIMONITORING DENGAN BAIK

DISARANKAN AGAR MELAKUKAN

PELATIHAN DAN MELENGKAPI PEMENUHAN
MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
SEPERTI PELATIHAN KEGAWATDARURATAN
dan sosialisasi pelayanan prioritas yang akan
ditetapkan

DISARANKAN LAKUKAN SOSIALISASI DAN

IDENTIFIKASI SECARA PERIODIK DENGAN
MELAKUKAN PERTEMUAN2 INTERNAL
SECARA BERSAMA2 AGAR TERBENTUK
DOKUMEN

disarankan melakukan monitoring dan

evaluasi pada perbaikan pelayanan klinis
yang prioritas
disarankan melakukan monitoring dan
evaluasi pada perbaikan pelayanan klinis
yang prioritas

DISARANKAN AGAR MEMAHAMI PROSES

PENLAKSANAAN SOP

DISARANKAN AGAR MEMAHAMI PROSES

PENLAKSANAAN SOP

DISARANKAN AGAR MEMAHAMI PROSES

PENLAKSANAAN SOP DENGAN SOSIALISASI
SOP

DISARANKAN AGAR MEMAHAMI PROSES

PENLAKSANAAN SOP
DISARANKAN AGAR EMBUAT SOP SESUAI
STANSDAR DAN MELAKUKAN SEMUA
PEKERJAAN KLINIS PUSKESMAS SESUAI
DENGAN SOP DAN APLIKASDIKAN
DILAPNGAN DENGAN BENAR DNGAN
MELAKUKAN SOSIALISASI DAN
MONITORING SECARA TERUS MENERUS

DISARANKAN MELAKUKAN PELATIHAN DAN

MELENGKAPI STANDAR UNTUK
KESELAMATAN PASIEN MELALUI PELATIHAN
KEGAWATDARURATAN BAGI BEBERAPA
TENAGA KLINIS YANG BELUM
MENDAPATKAN PELATIHAN dan meni
ngkatkan kepatuhan akan pelaksanaan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien

DISARANKAN AGAR MELAKUKAN

PEMISAHAN RUANG PERAWATAN BAGI
PASIEN DENGAN PENYKIT MENULAR DAN
BERESIKO TINGG DAN PASIEN LAKI2 DAN
PEREMPUANI DAN MELAKUKAKN PROSES
MENGENDALIKAN INFEKSI NASOKOMIAL
DENGAN CARA MENGURANGI
PENGGUNAAN DAN PENUMPUKAN BARANG
BYANG TIDAK SESUAI DENGAN PELAYANAN,
MENGURANGI ATAU MEMINIMALISIR
PENGGUNAAN LINEN JIKA TIDAK DISERTAI
TATA LINEN YANG SESUAI DENGAN
PROSEDUR, MENINGKATKAN
KEWASPADAAN UNIVERSAL DAN
MEMATUHI 6 SASARAN KESELAMATAN
PASIEN

DISARANKAN DIBUAT INDIKATOR

SASDARAN KESELAMATAN PASIEN PADA
PELAKSANAAN DILAPANGAN AGAR BENAR
BENAR DILAKUKAN SESUAI INDIKATOR
KESELAMATAN PASIEN
DISARANKAN MELAKUKAN IDENTIFIKASI
DAN PENETAPAN TARGET MUTU LAYANAN
KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

DISARANKAN MELAKUKAN PENINGKATAN

SUMBER DAYA DENGAN PELATIHAN UNTUK
PENCAPAIAN OPTIMAL

DISARANKAN AGAR MELIBATKAN SEMUA

PETUGAS DALAM PENETAPAN TARGET

DISARANKAN AGAR DILEKUKAN PROSES

PENGUMPULAN DATA SECARA PERIODIK
DAN SETIAP PENCATATN
DISARANKAN DAN RAPAT
AGAR DILEKUKAN PROSES
DILAKUKAN PENCATATAN
PENGUMPULAN AGARPERIODIK
DATA SECARA DAPAT
DILAKUKAN
DAN SETIAP ANALISIS
PENCATATNDANDAN
TINDAKLANJUT
RAPAT
DILAKUKAN PENCATATAN DAN
DINOTULENKAN AGAR DAPAT DILAKUKAN
ANALISIS DAN TINDAKLANJUT
DISARANKAN AGAR DILEKUKAN PROSES
PENGUMPULAN DATA SECARA PERIODIK
DARI DATA DASAR DENGAN IDENTIFIKASII
YANG JELAS DISERTAI SETIAP PENCATATN
DAN RAPAT DILAKUKAN PENCATATAN
AGAR DAPAT DILAKUKAN ANALISIS DAN
TINDAKLANJUT

DISARANKAN AGAR TIM MUTU

MELAKUKAN PENINGKATAN MUTU
.LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN
PASIEN SESUAI TANGGUNG JAWABNYA
DISARANKAN AGAR TIM MUTU
MELAKUKAN PENINGKATAN MUTU
.LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN
PASIEN SESUAI TANGGUNG JAWABNYA
DISARANKAN AGAR TIM MUTU
MELAKUKAN PENINGKATAN MUTU
.LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN
PASIEN SESUAI TANGGUNG JAWABNYA

DISARANKAN AGAR TIM MUTU

MELAKUKAN PERENCANAAN DAN
PROGRAM PENINGKATAN MUTU LAYANAN
KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN SESUAI
DENGAN RENCANA YANG DISUSUN

DISARANKAN MEMBUAT DAN

MENGUMPULKAN DATA MONITORING
LAYANAN KLINIS SECARA TERATUR

disaraNKAN AGAR MEMBUAT PELAPORAN

UNTUK SETIAP KEGIATAN PENINGKTAN
MUTU KLINIS dan dianalisis serta dilakukan
pembahasan secara berkala

DISARANKAN MEMBUAT DAN

MENGUMPULKAN DATA MONITORING
LAYANAN KLINIS SECARA TERATUR DAN
MELAKUKAN ANALISIS PENYEBAB MASALAH
SERTA PENTING UNTUK MENETAPKAN
IDENTIFIKASI MASALAH SECARA BENAR

disarankan MERENCANAKAN PROGRAM

MUTU DAN LAYANAN KLINIS DAN
KESELAMATANM PASIEN SERTA sosialisasi
program2 perbaikan dan peningkatan mutu
pada keseluruhan petugas

DISARANKAN MERENCANAKAN PROGRAM

MUTU DAN LAYANAN KLINIS DAN
KESELAMATANM PASIEN SERTA sosialisasi
program2 perbaikan dan peningkatan mutu
pada keseluruhan petugas
DISARANKAN ADA KEJELASAN PENGGUNG
JAWAB DAN PELAKSANAAN KEGIATAN
PERBAIKAN YANG DIRENCANAKAN DALAM
BENTUK MEMBUAT URAIAN TUGAS

DISARANKAN MEMBUAT DAN MEMATUHI

URAIAN TUGAS MASING2 SESUAI DENGAN
SK YANG ADA

DISARANKAN AGAR MEMBUAT PELAORAN

UNTUK SETIAP KEGIATAN PENINGKTAN
MUTU KLINIS

disarankan pelaksanaan kegiatan

peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien DILAKUKAN DAN DINOTULENKAN

DISARANKAN UNTUK MENGANALISA DAN

MENGEVALUASI INDIKATOR LAYTANAN
K;LINIS AGAR DAPAT MENIGKATKAN MUTU
LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN
PASIEN
DISARANKAN MENIGKATKAN MUTU
LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN
PASIEN DENGAN MELAKUKAN IDENTIFIKASI
SECARA TELITI DAN MENGANALISA SERTA
MELAKUKAN MONEV BERKESINAMBUNGAN
DAN MERUMUSKAN RTL MELAKUKAN
PERBAIKAN TERUS MENERUS DENGAN
MENINDAKLANJUTI PENINGKATAN MUTU
KLINIS DAN KESELAMATANN PASIEN

DISARANKAN DOKUMENTASIKAN SETIAP

UPAYA DAN PERTEMUAN DALAM
MENINGKATKAN MUTU LAYANAN KLINIS
JUGA MELAULI CATATAN PERTEMUAN
DSALAM HASIL NOTULEN RAPAT

DISARANKAN AGAR MELAKSANAKAN SK

DAN SOP PENYAM;PAIAN INFORMASI HASIL
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN

DISARANKAN AGAR DIBUAT PENCATAN

LAPORAN BERUPA MONITORING UTK
PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN DAN
MELAKSANAKAN SECARA MAKSIMAL
SASARAN KESELAMATAN PASIEN SERTA
DENGAN MEMINIMALISIR PENINGKATAN
INFEKSI NASOKOMIAL dengan sosialisasi
dan komunikasi secara terus menerus
terhadap semua petugas yang
memeberikan pelayanan

DISARANKAN AGAR MENINGKATKAN

SOSIALISASI DAN KOMUNIKASI
DISARANKAN AGAR DIBUAT PENCATAN
LAPORAN BERUPA MONITORING UTK
PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN kedinas kesehatan
kabupaten/kota