Rekomendasi Reakred 2019

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP).
Puskesmas : Masaran 1
Kab./Kota : Sragen
Tanggal Survei : 23 - 25 April 2019
Surveior : Diding Sarifudin, MKM.
Ada SK Ka Puskesmas tentang jenis

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
pelayanan yang disediakan.
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang Ada hasil analisis kebutuhan masyarakat
disediakan berdasarkan prioritas sebagai dasar penetapan jenis-jenis
pelayanan.
Ada bukti pertemuan oleh tim
perencanaan untuk membahas analisis
kebutuhan masyarakat yang digunakan
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan untuk dasar menetapkan prioritas dan
dan jadwal pelayanan. Ada banner,
menyusun leaflet,(RUK/Renstra)
rencana papan pengumuman
EP 3 Ada SK, Panduan, SOP komunikasi

3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan masyarakat. Perbaiki langkah-langkah dalam SOP untuk
dengan masyarakat. Ada bukti pelaksanaan komunikasi melaksanakan masing-masing kegiatan dalam
timbal balik dengan masyarakat. komunikasi.
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Ada hasil identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui harapan masyarakat yang dikumpulkan
survei atau kegiatan lainnya. melalui kegiatan survei dan kegiatan
lainnya
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat Ada Rencana Lima Tahunan, RUK dan
dengan melibatkan masyarakat dan sektor RPK.
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi Ada hasil analisis kebutuhan masyarakat.
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. Ada bukti lokmin penyusunan RUK dan
RPK dengan kehadiran lintas program
dan lintas sektor.
Ada notulen rapat penyusunan
perencanaan Puskesmas terdapat agenda
paparan ka puskesmas ttg visi, misi,
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, fungsi dan tupoksi puskesmas, dan
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara paparan hasil analisis kebutuhan
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, masyarakat sebagai dasar dalam
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas penyusunan RUK dan RPK.
Ada kesesuaian antara program dengan
Jumlah visi, misi, tupoksi puskesmas, dan hasil
analisis kebutuhan masyarakat.
Kriteria 1.1.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara Ada bukti adanya umpan balik
aktif untuk memberikan umpan balik tentang masyarakat (survey, pertemuan, kotak
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap saran, dll)
pelayanan Puskesmas
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan Ada SK, Panduan, SOP komunikasi
masyarakat tentang mutu pelayanan dengan masyarakat untuk mendapat
umpan balik dari masyarakat.
Ada hasil identifikasi umpan balik
masyarakat.
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat Ada sebagian dokumen bukti respons
terhadap mutu pelayanan dalam rangka Lengkapi dokumen bukti respons terhadap umpan
terhadap umpan balik masyarakat, dan
memberikan kepuasan bagi pengguna balik masyarakat, dan pemanfaatan umpan balik
pemanfaatan umpan balik pelanggan
pelayanan. pelanggan untuk perencanaan
untuk perencanaan
Jumlah

EP 1 1. Peluang pengembangan dalam Setelah melakukan identifikasi peluang perbaikan :
Ada bukti pelaksanaan pertemuan pada
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan lengkapi rencana tindak lanjut dan tindak lanjut
tingkat puskesmas maupun unit
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk sesuai dengan siklus PDCA
pelayanan/UKM membahas
perbaikan
permasalahan.
Ada hasil identifikasi peluang perbaikan
dan sebagian tindak lanjutnya.
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam
Ada Notulen rapat pada waktu kepala
pengembangan pelayanan, dan diupayakan
puskesmas/penanggung jawab
pemenuhan kebutuhan sumber daya
UKM/UKP memberi pengarahan kepada
anak buah.
Kepala puskesmas mendorong staf untuk
berperan dalam melakukan inovasi
perbaikan
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Ada hasil perbaikan inovatif berupa :
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu Mesin antrian sejak tahun 2017, MOD,
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan kelas catin laskar sakinah dan cerita hati
kepada pengguna pelayanan. kita.
Jumlah

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Ada Rencana lima tahunan (Rencana
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan Strategi Bisnis)
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan Ada RUK Puskesmas (Rencana Bisnis
masyarakat. Anggaran)
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang RPK Puskesmas lengkap dengan rencana
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan anggaran, dan sesuai dengan alokasi
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan. anggaran dari Dinas Kesehatan
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Ada bukti pertemuan lokmin perencanaan
lintas program dan lintas sektoral. yang melibatkan lintas program dan lintas
sektor
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana RUK dan RPK Puskesmas merupakan
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. rencana terintegrasi
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Ada kesesuaian antara Rencana
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan
Puskesmas. Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
Jumlah

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan Ada SK, Panduan, ada SOP monitoring Pastikan (perbaiki) langkah-langkah dalam SOP
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung kinerja.
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin Ada bukti pelaksanaan monitoring
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai kinerja tetapi kurang sesuai dengan SOP
dengan perencanaan operasional. yang disusun:
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan Ada SK Kepala Puskesmas tentang
pencapaian hasil pelayanan. penetapan indikator prioritas untuk
monitoring dan menilai kinerja.
Belum lengkap bukti pelaksanaan Lengkapi bukti : gunakan seluruh indikator yang
monitoring menggunakan indikator yang telah ditetapkan pada saat pelaksanaan monitoring
ditetapkan (ada beberapa indikator tidak
digunakan dalam monitoring)
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan Setelah menggunakan indikator yang telah

monitoring penyelenggaraan pelayanan dan Ada SK Kepala Puskesmas tentang ditetapkan pada saat monitoring, kemudian
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas penetapan indikator prioritas untuk tindaklanjuti seluruh hasil monitoring tersebut
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas. monitoring dan menilai kinerja.
Ada sebagian bukti pelaksanaan
monitoring (beberapa indikator
monitoring) dan tindak lanjutnya baik
oleh kepala puskesmas maupun para
penanggung jawab.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi Lakukan dan buatkan dokumennya ; perbaikan
terhadap perencanaan operasional jika Ada Kebijakan untuk melakukan revisi rencana operasional berdasarkan hasil monitoring
diperlukan berdasarkan hasil monitoring rencana operasional.
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan Belum terlihat bukti perubahan rencana
kebijakan pemerintah. operasional berdasarkan hasil monitoring.
Jumlah
Kriteria 1.2.1 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman Ada ketetapan Kepala Puskesmas ttg
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi jenis pelayanan yang disediakan oleh
kebutuhan dan harapan masyarakat Puskesmas
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Ada bukti adanya
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan pemberitahuan/sosialisasi kepada
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang masyarakat/pelanggan.
disediakan tersebut.
Jumlah

EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Ada rekam bukti pemberian informasi
program maupun lintas sektoral mendapat lintas program dan lintas sektor tentang
informasi yang memadai tentang tujuan, tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi, dan
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan kegiatan puskesmas.
Puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Belum ada hasil evaluasi dan tindak
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
lanjut terhadap penyampaian informasi
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh penyampaian informasi kepada masyarakat,
kepada masyarakat, sasaran program,
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak sasaran program, lintas sektor .
lintas program, lintas sektor .
terkait.
Jumlah
1.2.3. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna
pelayanan Ada hasil evaluasi tentang akses terhadap
petugas yang melayani program, dan
akses terhadap Puskesmas.
Ada kemudahan akses: akses masuk
puskesmas, kejelasan tanda penunjuk
arah.
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi

kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh Ada kemudahan terhadap pasien dalam
pelayanan pemberian pelayanan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Ada bukti evaluasi ketepatan pelayanan
ditentukan. terhadap jadual dan tindak lanjutnya
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Ada bukti tindak lanjut dalam bentuk
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses perbaikan mekanisme kerja (dibuatkan
terhadap masyarakat. dua jalur pelayanan) dan penggunaan
mesin antrian.
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Ada Kebijakan, panduan, SOP
kemudahan akses masyarakat terhadap komunikasi dengan masyarakat.
pelayanan. Ada bukti pelaksanaan komunikasi
dengan masyarakat untuk memfasilitasi
kemudahan akses
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola Ada bukti adanya media komunikasi
dan pelaksana untuk membantu pengguna yang disediakan dan rekam bukti adanya
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai komunikasi dengan masyarakat/
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. pengguna pelayanan dengan
pengelola/pelaksana
Jumlah

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Ada jadwal pelaksanaan kegiatan
Puskesmas. Puskesmas.
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Ada sebagian bukti upaya menyepakati Lengkapi bukti menyepakati jadwal kegiatan yang
bersama. jadual . telah dibuat
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Ada sebagian hasil evaluasi terhadap
dan rencana yang disusun Lengkapi hasil evaluasi seluruh jadwal pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan apakah sesuai
kegiatan.
dengan jadwal (baru ada di UKP).
Jumlah

EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Ada SK, panduan , dan SOP koordinasi.
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga Ada bukti pelaksanaan koordinasi
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan melalui minilokakarya lintas sektor dan
pelayanan. lintas program, dan mekanisme lain
sesuai dengan SOP yang ada.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Ada Pedoman/panduan tata naskah.

kegiatan didokumentasikan. Ada bukti pendokumentasian prosedur
dan pencatatan kegiatan
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Lakukan kajian yang lebih spesifik, dan
spesifik yang ada dalam proses Ada bukti pelaksanaan kajian masalah tindaklanjuti upaya perbaikan yang
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya spesifik dan tindak lanjutnya (belum pada berkesinambungan dengan siklus PDCA
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi masalah spesifik)
dan pencegahan agar tidak terulang kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Lakukan kajian masalah potensial yang lebih
yang potensial terjadi dalam proses Ada bukti pelaksanaan kajian masalah rinci/spesifik, dan tindaklanjuti upaya perbaikan
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan potensial dan tindak lanjutnya (masih yang berkesinambungan dengan siklus PDCA
upaya pencegahan. global)
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Ada sebagian bukti pelaksanaan kegiatan

mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan Lengkapi bukti pelaksanaan kegiatan monitoring
monitoring pelaksanaan kegiatan dan
dilakukan dengan tertib dan akurat agar pelaksanaan kegiatan dengan menggunakan
pelayanan Puskesmas, serta tindak
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. indikator yang telah ditetapkan.
lanjutnya.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Ada bukti pemberian informasi kepada
diberikan kepada pengguna pelayanan dan masyarakat kegiatan program dan
pihak terkait. Lengkapi hasil evaluasi pemberian informasi
pelayanan Puskesmas.
(kesesuaian dengan kebutuhan dan konsisten).
Ada sebagian hasil evaluasi pemberian
informasi.
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi Ada bukti perbaikan alur kerja dalam
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan pelaksanaan program dan pelayanan
Puskesmas (dibuat 2 jalur)
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Ada bukti pelaksanaan konsultasi
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika pelaksana dengan penanggung jawab.
membutuhkan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan Ada SK, panduan , dan SOP koordinasi.
Ada bukti pelaksanaan koordinasi
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib

administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga Ada kebijakan tentang kewajiban
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, menjalankan tertib administrasi dalam
tidak terjadi penyimpangan maupun penyelenggaraan pelayanan dan
keterlambatan. administrasi manajemen.
Ada SOP tentang penyelenggaraan
program/pelayanan, Ada SOP tentang
tertib administrasi (misalnya tertib
administrasi surat menyurat, tertib
adminstrasi keuangan, tertib adminstrasi
kepegawaian, tertib administrasi logistik
dll).
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari Ada dukungan kepala puskesmas dan
pimpinan Puskesmas para penanggung jawab terhadap
pelaksana dalam bekerja dan
meningkatan kinerja
Jumlah

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima Ada SK, panduan, SOP komunikasi
keluhan dan umpan balik dari pengguna dengan masyarakat.
pelayanan, maupun pihak terkait tentang Ada bukti adanya umpan balik
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya masyarakat yang disampaikan
Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, Ada sebagian hasil analisis dan rencana Lengkapi analisis dan rencana tindak lanjut
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti tindak lanjut keluhan dan umpan balik. keluhan dan umpan balik.
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap Ada sebagian bukti tindak lanjut terhadap Lengkapi bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan
keluhan dan umpan balik. keluhan dan umpan balik. umpan balik.
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Belum ada bukti evaluasi thd tindak Lakukan evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan
keluhan/umpan balik. lanjut keluhan/umpan balik balik
Jumlah

EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian Buatkan panduan penilaian kinerja
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan Ada SK, belum ada Panduan, ada SOP
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya penilaian kinerja
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas Ada bukti pelaksanaan penilaian kinerja
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk

meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya Ada sebagian bukti tindak lanjut Tindaklanjuti seluruh hasil penilaian dalam bentuk
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas penilaian dalam bentuk perbaikan kinerja perbaikan kinerja
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan Ada SK tentang indikator-indikator yang
penilaian kinerja digunakan untuk penilaian kinerja.
Ada bukti pengumpulan data indikator
kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan

cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai Ada Rencana lima tahunan, RUK, dan
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas RPK dengan pentahapan pencapaian
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas indikator kinerja yang jelas.
Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan
secara periodik untuk mengetahui kemajuan Ada bukti pelaksanaan monitoring dan
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya penilaian kinerja, hasil dan tindak
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas lanjutnya
Jumlah

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Ada hasil penilaian kinerja dan ada bukti
dan diumpan balikkan pada pihak terkait distribusi hasil penilaian kinerja pada
pihak-pihak terkait.
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan Ada sebagian hasil perbandingan data
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan Lengkapi hasil perbandingan data kinerja terhadap
kinerja terhadap standar dan kajibanding
dilakukan juga kajibanding standar dan kajibanding dengan Puskesmas lain,
dengan Puskesmas lain, serta tindak
(benchmarking)dengan Puskesmas lain serta tindak lanjutnya
lanjutnya
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Ada bukti tindak lanjut penilaian kinerja
Puskesmas dalam bentuk upaya perbaikian kinerja
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Dalam RUK memuat data dan analisis
perencanaan periode berikutnya penilaian kinerja, sebagai dasar
penyusunan rencana.
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya Ada laporan penilaian kinerja dan tindak
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan lanjut kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota Kabupaten
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
0
10
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen P
Kab./Kota : Sragen
KRITERIA 2.1.1.
Elemen Penilaian
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas

yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat.
Jumlah
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan

kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut
Jumlah
KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana
Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Jumlah
KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
jenis pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan

medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non
medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan

izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
Jumlah
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap
jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga

yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada
posisi-posisi yang ada pada struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian

tugas
Jumlah
KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/

penyempurnaan struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap
pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah
KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah
KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata

nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai

dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja

Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan

untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya

Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang

dibakukan.
Jumlah
KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat

dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi

dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas
untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
pedoman dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah
KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko

akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah
kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual
dan penanggung jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring

fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai
rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan

terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah
KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan

Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian

kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.

Jumlah
KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola

keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan

dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan
dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,

dan retrieving (pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses

menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi.
Jumlah
KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-

pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan

Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak
dan kewajiban pengguna.
Jumlah
KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,

misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah
KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
evaluasi
Jumlah
KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan

sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan

Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas
sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik

roda empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai
program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
AB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
FAKTA DAN ANALISIS
Ada bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas.
Ada bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam

pendirian puskesmas.
Ada bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan

ketersediaan pelayanan (1 : 43.722)
Ada bukti izin operasional puskesmas

(440/2007/29/2016 tanggal 18 Juli 2016)
FAKTA DAN ANALISIS

Bangunan fisik puskesmas adalah bangunan permanen
Bangunan fisik puskesmas tidak bergabung dengan

tempat tinggal atau unit kerja yang lain
Bangunan fisik puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan sehat, tetapi belum ada hasil evaluasi thd
bangunan fisik puskesmas dan tindak lanjutnya.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada hasil evaluasi pemenuhan persyaratan minimal
ketersediaan ruangan.
Ruangan yang tersedia mudahan diakses,

memperhatikan keamanan dan kenyamanan ruangan
Belum ada ruangan khusus untuk pelayanan orang yang
berkebutuhan khusus, tetapi dibuat 2 (dua) jalur untuk
memudahkan mereka. Belum ada hasil identifikasi
orang dengan kebutuhan khusus dan tindak lanjut dalam
pengaturan ruang .
FAKTA DAN ANALISIS

Belum lengkap bukti evaluasi dan tindaklanjut terhadap
kondisi prasarana puskesmas apakah sesuai dengan
kebutuhan pelayanan
Belum dibuat rencana kebutuhan dan pemeliharaan
prasarana. Sudah dibuat jadwal pemeliharaan.
Ada bukti pelaksanaan pemeliharaan
Ada bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring.
Belum lengkap bukti monitoring fungsi prasarana

puskesmas
Belum ada bukti tindak lanjut monitoring
FAKTA DAN ANALISIS
Ada daftar inventaris peralatan medis dan non medis
Ada jadwal dan pelaksanaan pemeliharaan.

Ada bukti pelaksanaan pemeliharaan peralatan medis
dan non medis
Ada bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring,
dan sebagian tindak lanjut.
Ada sebagian bukti pelaksanaan monitoring fungsi

peralatan, hasil monitoring
Belum ada bukti tindak lanjut thd hasil monitoring
fungsi
Ada daftar peralatan yang perlu dikalibrasi.
Belum ada rencana kalibrasi . Ada bukti pelaksanaan
kalibrasi
Tidak ada peralatan yang memerlukan izin
FAKTA DAN ANALISIS

Ada Profil kepegawaian Kepala Puskesmas yang
menunjukkan bahwa kepala puskesmas adalah tenaga
kesehatan.
Ada Kebijakan tentang Persyaratan kompetensi Kepala

Puskesmas
Ada uraian tugas Kepala Puskesmas

Ada dokumen profil kepegawaian dan persyaratan
Kepala Puskesmas
Ada kesesuaian profil kepegawaian Kepala Puskesmas
dengan persyaratan
FAKTA DAN ANALISIS

Ada sebagian bukti analisis kebutuhan tenaga
Ada kebijakan tentang Persyaratan kompetensi untuk

tiap jenis tenaga yang ada
Belum ada hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga
terhadap persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan,
dan tindak lanjut.
Ada uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada
Ada kelengkapan surat izin sesuai yang dipersyaratkan

dan dimasukkan dalam file kepegawaian
FAKTA DAN ANALISIS

Ada Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sragen
Ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan
Penanggung jawab UKM dan UKP Puskesmas
Ada pengaturan alur pertanggung jawaban dan
pelaporan, dan mekanisme pengarahan, komunikasi dan
koordinasi antar posisi dalam struktur dan antara
penanggung jawab dengan pelaksana
FAKTA DAN ANALISIS

Ada uraian jabatan mulai dari Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan
sampai pada jabatan fungsional yang ada.
Uraian jabatan tsb berisi: tugas, wewenang, dan
tanggung jawab
Ada bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas, bukti

pelaksanaan penjelasan uraian tugas kepada karyawan
baru.
20 % perugas memahami uraian tugas
Ada sebagian bukti evaluasi terhadap pelaksanaan

uraian tugas
FAKTA DAN ANALISIS

Belum ada bukti pertemuan dan hasil kajian terhadap
struktur organisasi Puskesmas.
Belum ada bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi:

usulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten dan belum ada
perubahan struktur internal yang dapat dilakukan oleh
puskesmas
FAKTA DAN ANALISIS

Ada persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program, dan Pelaksana kegiatan
yang merupakan bagian dari uraian tugas
Belum ada rencana pengembangan kompetensi
Ada pola ketenagaan, pemetaan kompetensi
Ada kelengkapan file kepegawaian untuk semua

pegawai di Puskesmas yang update
Ada bukti pelaksanaan pengembangan kompetensi

(STTPL, sertifikat pelatihan, dsb)
Belum ada bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap
penerapan hasil pelatihan
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban
mengikuti program orientasi bagi Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan
yang baru.
Ada Kerangka acuan program orientasi.

Ada bukti pelaksanaan program orientasi
Ada bukti sertifikat mengikuti seminar, pendidikan, dan

pelatihan
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan
tata nilai Puskesmas.
Ada bukti pelaksanaan lokakarya pembahasan visi, misi,
tujuan, dan tata nilai.
Ada SOP tentang sosialisasi visi, misi, tujuan dan tata

nilai Puskesmas.
Ada bukti pelaksanaan sosialisasi visi, misi, tujuan, dan
tata nilai, ada brosur yang berisi visi, misi, tujuan dan
tata nilai.
Ada SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan

tujuan Puskesmas.
Ada bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan
tujuan penyelenggaraan program dan pelayanan.
Ada Kebijakan, panduan, dan SOP tentang penilaian

kinerja (tahunan) yang menjelaskan dilakukannya
penilaian kesesuaian pencapaian kinerja puskesmas
terhadap visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas.
Ada bukti pelaksanaan penilaian kinerja yang dikaitkan

dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai
FAKTA DAN ANALISIS

Ada kebijakan yang mewajibkan dilaksanakan
pengarahan, panduan dan SOP pengarahan oleh Kepala
Puskesmas maupun oleh Penanggung jawab program
dalam.
Ada bukti pelaksanaan pengarahan oleh kepala
puskesmas dan penanggung jawab.
Ada Kebijakan, panduan, SOP monitoring kinerja dan

evaluasi kinerja.
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi kinerja
sesuai dengan SOP yang disusun.
Ada SK ttg Struktur organisasi pada tiap-tiap UKM dan

unit-unit pelayanan UKP.
Belum ada bukti penilaian/kajian efektivitas struktur
yang ada, dan tindak lanjutnya
Ada Kebijakan, panduan, dan SOP pencatatan dan
pelaporan.
Ada bukti pencatatan dan pelaporan.
FAKTA DAN ANALISIS
Ada kebijakan yang menjelaskan bahwa pimpinan

puskesmas, penanggung jawab, dan pelaksana wajib
memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan masyarakat
Ada panduan dan SOP fasilitasi peran serta masyarakat

dalam pembangunan berwawasan kesehatan.
Ada bukti pelaksanaan fasilitasi (SMD, MMD,
pembentukan UKBM, pelayanan konsultasi)
Ada bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat

ttg penyelenggaraan upaya puskesmas
FAKTA DAN ANALISIS

Ada kerangka acuan, SOP, instrumen tentang penilaian
kinerja Penanggung jawab program dan Penanggung
jawab pelayanan sebagai wujud akuntabilitas.
Ada bukti pelaksanaan penilaian akuntabilitas kinerja
para penanggung jawab dan tindak lanjutnya.
Ada Kebijakan Kepala Puskesmas dan SOP tentang

pendelegasian wewenang, dengan kriteria yang jelas.
Ada kebijakan, panduan dan SOP tentang penyampaian

umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada
Penanggung jawab program dan pimpinan Puskesmas
untuk perbaikan kinerja.
Ada bukti pelaksanaan pertemuan evaluasi kinerja. Ada
laporan/penyampaian umpan balik pelaksanaan program
kepada pimpinan
FAKTA DAN ANALISIS

Belum ada hasil lokakarya mini lintas program dan
lintas sektor tentang identifikasi pihak-pihak terkait
dalam penyelenggaran program dan kegiatan
Puskesmas.
Ada SK penetapan peran masing-masing pihak yang

terkait
Ada bukti pelaksanaan koordinasi, pembinaan dan

komunikasi melalui lokakarya mini
Belum ada bukti evaluasi thd peran pihak terkait dalam
upaya puskesmas
FAKTA DAN ANALISIS

Ada panduan (manual) mutu Puskesmas
Ada pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk

masing-masing Upaya Puskesmas
Ada SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya

Puskesmas baik UKM maupun UKP
Ada kebijakan, Pedoman, dan SOP pengendalian
dokumen dan SOP pengendalian rekaman
Ada panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka

acuan, dan SOP (panduan/pedoman tata naskah).
Ada bukti pelaksanaan penyusunan pedoman dan SOP
sesuai dengan prosedur yang disusun
FAKTA DAN ANALISIS

Ada kebijakan Kepala Puskesmas tentang komunikasi
internal.
Ada SOP komunikasi internal
Ada dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal dan

bahasan yang dibahas
Ada bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi

internal.
Ada bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi
internal.
FAKTA DAN ANALISIS
Belum ada hasil kajian dampak kegiatan puskesmas

terhadap lingkungan dan tindak lanjutnya
Ada kebijakan Kepala Puskesmas tentang penerapan

pengelolaan risiko akibat penyelenggaraan upaya
puskesmas.
Belum ada hasil kajian dan tindak lanjut terhadap

ganggung/dampak negatif thd lingkungan dan
pencegahannya
FAKTA DAN ANALISIS
Ada Daftar jejaring dan jaringan Puskesmas

Belum ada perencanaan program pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Ada bukti pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan

jejaring.
Belum ada bukti kegiatan evaluasi dan tindaklanjut

kegiatan pembinaan jejaring dan jaringan
Ada bukti pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring

dan pelaporannya
FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti pelaksanaan minilokakarya perencanaan
untuk penyusunan program dan anggaran
Ada bukti keterlibatan penanggung jawab UKM dan
UKP dalam monitoring dan evaluasi capaian kinerja dan
penggunaan anggaran
Ada SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola

keuangan
Ada panduan penggunaan anggaran.
Ada panduan pembukuan anggaran.

Ada bukti pelaksanaan pembukuan
Ada SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan.

Ada bukti pelaksanaan audit penilaian kinerja pengelola
keuangan
Ada hasil audit kinerja keuangan.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK penetapan dan uraian tugas dan tanggung jawab
pengelola keuangan.
keuangan.
Ada panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana
anggaran, dokumen proses pengelolaan keuangan.
Ada bukti pengelolaan keuangan.
Ada bukti pemeriksaan/audit keuangan yang dilakukan
oleh Kepala Puskesmas
Ada dokumen laporan dan pertanggungjawaban
keuangan.
Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang jenis data dan
informasi yang perlu disediakan di Puskesmas.
Ada panduan pengelolaan data/informasi, SOP

pengelolaan data dan informasi: SOP pengumpulan,
penyimpanan, dan retrieving (pencarian kembali) data.
Ada SOP analisis data.
Ada SOP pelaporan dan distribusi informasi
Belum ada bukti evaluasi dan tindak lanjut (kinerja)

pengelolaann data dan informasi.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban
sasaran program dan pasien pengguna pelayanan
Puskesmas.
Ada brosur, leaflet ttg hak dan kewajiban sasaran
program dan pasien/pengguna jasa Puskesmas. Ada
bukti pelaksanaan sosialisasi dan pemahaman karyawan
akan hak dan kewajiban pengguna
Ada kebijakan yang menyatakan kewajiban karyawan

puskesmas untuk memberikan pelayanan dengan
memperhatikan hak dan kewajiban
masyarakat/pengguna.
Prosedur pelayanan mencerminkan perhatian terhadap
hak dan kewajiban pengguna
FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang
peraturan internal yang berisi peraturan bagi karyawan
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan di Puskesmas.
Ada bukti pertemuan untuk menyusun dan menyepakati
peraturan internal
Dalam notulen rapat terdapat pembahasan peraturan

internal karyawan dengan mempertimbangkan visi, misi,
tata nilai dan tujuan Puskesmas
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan
kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga, Ada
SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja
Ada dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan
pihak ketiga.
Ada kejelasan dalam dokumen kontrak/perjanjian kerja

sama : kegiatan yang harus dilakukan, peran dan
tanggung jawab masing-masing pihak, personil yang
melaksanakan kegiatan, kualifikasi, masa berlakunya
kontrak, proses kalau terjadi perbedaan pendapat,
termasuk bila terjadi pemutusan hubungan kerja.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada dokumen kontrak/perjanjian kerja sama
Belum ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi

kinerja pihak ketiga
Belum ada bukti tindak lanjut hasil monitoring dan

evaluasi kinerja pihak ketiga
FAKTA DAN ANALISIS

barang.
Ada daftar inventaris
Ada program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan

program pemeliharaan peralatan.
Ada bukti pelaksanaan program pemeliharaan.
Tersedia tempat penyimpanan peralatan, dan pemenuhan

persyaratan penyimpanan.
Ada program kerja kebersihan lingkungan puskesmas.
Ada bukti pelaksanaan kebersihan lingkungan

puskesmas.
Ada program kerja pemeliharaan kendaraan.
Ada bukti pelaksanaan program kerja pemeliharaan

kendaraan
Ada dokumen pencatatan dan pelaporan barang
inventaris.
s.(KMP).
REKOMENDASI
10
REKOMENDASI
Lakukan evaluasi thd bangunan fisik puskesmas dan tindak

lanjutnya.
REKOMENDASI
Lakukan identifikasi orang dengan kebutuhan khusus dan
tindak lanjut dalam pengaturan ruang .
REKOMENDASI
Lengkapi evaluasi dan tindaklanjut terhadap kondisi
prasarana puskesmas
Buatkan rencana kebutuhan dan pemeliharaan prasarana.
Lengkapi bukti monitoring fungsi prasarana puskesmas
Tindak lanjuti hasil monitoring termasuk monitoring

fungsi
REKOMENDASI
Tindaklanjuti hasil monitoring
Lakukan monitoring fungsi peralatan dan buatkan

dokumen hasil monitoringnya
Tindak lanjuti hasil monitoring fungsi peralatan
Buatkan rencana kalibrasi
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Lengkapi analisis kebutuhan tenaga dan buatkan rencana
kebutuhan tenaga
Lakukan evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap

persyaratan, buatkan rencana pemenuhan kebutuhan, dan
tindak lanjuti.
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Lakukan sosialisasi uraian tugas kembali
Lengkapi evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas
REKOMENDASI
Lakukan kajian terhadap struktur organisasi dan buatkan
hasil kajian terhadap struktur organisasi Puskesmas.
Tindaklanjuti kajian struktur organisasi dengan

mengusulkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten
REKOMENDASI
Buatkan rencana pengembangan kompetensi
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penerapan

hasil pelatihan
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Lakukan kajian efektivitas struktur yang ada, dan tindak
lanjuti
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Lakukan identifikasi pihak-pihak terkait dalam

penyelenggaran program dan kegiatan Puskesmas.
Lakukan evaluasi thd peran pihak terkait dalam upaya

puskesmas
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Lakukan kajian dampak kegiatan puskesmas terhadap

lingkungan dan tindak lanjuti
Lakukan kajian dan tindak lanjut terhadap

ganggung/dampak negatif thd lingkungan dan
pencegahannya, tuangkan dalam register risiko.
Dokumentasikan jika terjadi kejadian yang berdampak
negatif terhadap lingkungan atau masyarakat (lakukan
analisis dan tindak lanjut)
REKOMENDASI
Buatkan perencanaan program pembinaan jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan (perencanaan
program pembinaan bisa terintegrasi dengan kegiatan
masing-masing UKM dan UKP)
Lakukan evaluasi dan tindaklanjuti kegiatan pembinaan

jejaring dan jaringan
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut (kinerja) pengelolaann

data dan informasi.
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Lakukan monitoring dan evaluasi kinerja pihak ketiga
Tindak lanjuti hasil monitoring dan evaluasi kinerja pihak

ketiga
REKOMENDASI
BAB.III. Peningkatan Mutu P
Kab./Kota : Sragen
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab
Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan

dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik

pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah
KRITERIA 3.1.3.
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk

meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya

perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum

pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai

ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
dan tindakan preventif.
Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab

Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana
kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK Penanggung jawab mutu
Ada SK Penanggung jawab mutu, dengan kejelasan uraian

tugas
Ada Pedoman mutu dan kinerja.
Ada bukti pertemuan penyusunan pedoman mutu.
Penyusunan pedoman mutu sudah dilakukan direvisi yang
kedua kali
Ada SK Kebijakan mutu dan tata nilai.

Ada bukti pertemuan penyusunan kebijakan mutu (2017) dan
tata nilai (2015).
Ada Bukti pertemuan penggalangan komitmen Pernyataan

komitmen bersama.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada rencana program perbaikan mutu dan kinerja puskesamas
Ada sebagian (50 %) bukti pelaksanaan program kegiatan

perbaikan mutu dan kinerja.Tahun 2019 belum dilakukan
pertemuan tinjauan manajemen.
Ada bukti fisik hasil upaya perbaikan yang dilakukan (ruang
ramah anak)
Tahun 2018 : ada notulen pertemuan tinjauan manajemen, ada

bukti tindak lanjut terhadap rekomendasi pertemuan tinjauan
manajemen.
Ada sebagian bukti tindaklanjut rekomendasi hasil pertemuan
tinjauan manajemen (Desember 2018) dan sebagian sudah
dievaluasi
FAKTA DAN ANALISIS
Belum banyak yang memahami tugas dan kewajiban untuk

meningkatkan mutu dan kinerja (1 orang yang memahami dari
6 orang yang ditanya)
Ada sebagian bukti keterlibatan intas sektor dalam peningkatan

mutu dan kinerja (baru usulan-usulan dari lintas sektor)
Ada sebagian bukti tindaklanjut terhadap ide-ide dari lintas

sektor dan lintas program dalam peningkatan mutu dan kinerja.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti pengumpulan data kinerja, sebagian bukti analisis
dan tindak lanjut dalam perbaikan kinerja
Ada SK tim audit, kurang lengkap audit plan, ada kerangka

acuan kegiatan audit.
Ada bukti pelaksanaan audit dan sebagian tindak lanjut audit
dalam bentuk perbaikan
Ada laporan audit internal kepada kepala puskesmas,

penanggung jawab mutu, belum memasukan hasil kesepakatan
penyelesaian masalah dengan auditee
Ada bukti tindak lanjut audit.
Ada bukti dilaksanakan rujukan untuk masalah yang tidak dapat

diselesaikan sendiri.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada kebijakan, panduan, SOP untuk mendapat umpan balik
dari penggunan
Ada bukti pelaksanaan lokakarya untuk memperolah masukan
pengguna dan lintas sektor tentang kinerja Puskesmas, ada
bukti survei dan mekanisme lain untuk mendapat asupan dari
pengguna.
Ada bukti pelaksanaan survei, dan umpan balik dari forum-

forum pemberdayaan masyarakat
Ada sebagian bukti analisis dan tindak lanjut terhadap masukan

atau umpan balik dari pengguna
FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK penentapan indikator mutu dan kinerja
Ada bukti tindak lanjut hasil pengukuran indikator dan hasil-

hasil pelaksanaan tindak lanjut dalam bentuk perbaikan
Ada SOP tindakan korektif terhadap masalah/ketidaksesuaian,

tetapi langkahnya belum terinci melakukan tindakan korektif
Ada SOP tindakan preventif terhadap masalah yang berpotensi

terjadi (langkahnya belum menjelaskan langkah-langkah
preventif)
Belum lengkap bukti tindak lanjut dalam bentuk koreksi,

tindakan korektif, dan tindakan preventif
FAKTA DAN ANALISIS

Ada rencana kajibanding, tetapi latar belakang atau alasan
melakukan kaji banding belum sesuai.
Ada bukti proses penyusunan rencana kajibanding yang
melibatkan kepala puskesmas dan para penanggung jawab
AdaiInstrumen kajibanding, tetapi belum sesuai dengan

masalah yang dihadapi
Belum ada bukti proses penyusunan instrumen kajibanding
yang melibatkan kepala puskesmas dan para penanggung jawab
Ada bukti pelaksanaan kajibanding
Ada sebagian bukti analisis hasil kajibanding

Belum lengkap rencana tindak lanjut kajibanding
Belum lengkap bukti pelaksanaan tindak lanjut kajibanding
Belum ada bukti evaluasi pelaksanaan kajibanding

REKOMENDASI
REKOMENDASI
Laksanakan rencana program kegiatan perbaikan mutu dan

kinerja, kemudian evaluasi secara periodik untuk melakukan
perbaikan-perbaikan.
Tindaklanjuti semua rekomendasi hasil pertemuan tinjauan
manajemen dan lakukan evaluasi setelah ditindaklanjuti.
REKOMENDASI
Lakukan sosisalisasi kembali tentang program peningkatan
mutu dan kinerja, sehingga mereka akan memahami tugas dan
kewajibannya untukmeningkatkan mutudan kinerja
puskesmas.
Libatkan secara aktif lintas sektor sehingga mereka berperan
dalam program peningkatan mutu dan kinerja puskesmas
Tindaklanjuti semua ide-ide dalam rangka peningkatan mutu

dan kinerja puskesmas baik dari lintas sektor maupun lintas
program.
REKOMENDASI
Lakukan analisis (sesuaikan dengan data yang terkumpul), dan
tindaklanjuti hasil analisis sebagai upaya perbaikan kinerja
Lengkapi perencanaan audit internal, dengan melakukan

prioritas unit dan objek audit, serta dilakukan secara periodik
berdasarkan masalah dan upaya pemecahan masalahnya.
Lakukan diskusi antara auditor dengan auditee untuk

membahas kesanggupan auditee menyelesaikan masalah yang
ditemukan. Kesepakatan tersebut dimasukan dalam laporan
audit internal sebelum dilaporkan kepada Kepala Puskesmas,
tembusan laporannya dikirm juga kepada auditee.
REKOMENDASI
Lakukan analisis (sesuaikan dengan data hasil umpan balik)
dan tindaklanjuti hasil analisis berdasarkan masukan atau
umpan balik dari pengguna
REKOMENDASI
Perbaiki SOP tindakan korektif terhadap

masalah/ketidaksesuaian, dengan langkah-langkah yang lebih
terinci melakukan tindakan korektif
Perbaiki SOP tindakan preventif terhadap masalah yang
berpotensi terjadi dengan langkah-langkah preventif yang
lebih terinci
Lengkapi bukti tindak lanjut dalam bentuk tindakan korektif

dan tindakan preventif
REKOMENDASI
Buatkan rencana kaji banding berdasarkan masalah yang
ditemukan dari hasil evaluasi (sebagai latar belakang
melakukan kaji banding)
Buatkan instrumen kaji banding berdasarkan masalah yang

ditemukan sebagai latar belakang melakukan kaji banding
Lakukan analisis dari data hasil kaji banding dengan masalah
sebagai latar belakang melakukan kaji banding
Buatkan rencana tindak lanjut hasil kaji banding
Lakukan tindak lanjut hasil kaji banding berdasarkan latar
belakang masalah
Lakukan evaluasi dari tindak lanjut hasil kaji banding

0
10
BAB.IV. Program Puskesmas yang Bero
Puskesmas MASARAN I
Kab./Kota SRAGEN
Tanggal 23-25 April 2019
Surveior GIAT PURWOATMODJO, SKM, M.Kes

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam

rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik

didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik

dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal

yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat

dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses

masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah
KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk

menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.5.
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah
KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut

didokumentasikan.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
FAKTA DAN ANALISIS
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat ,

kelompokmasyarakat, dan individu yang merupakan sasaran
kegiatan, melalui : SMD/MMD/survei harbut, PIS-PK , umpan balik.
Ada KAK , SOP, dan instrumen identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat , dan kelompok masyarakat
Hasil identifikasi sudah dicatat ,ada analisis , ada pemecahan

masalah, sudah masuk dalam rencana kegiatan.
Kegiatan-kegiatan tersebut SK ditetapkan oleh Kapus.
Hasil survei harbut sudah dikomunikasikan kepada masyarakat ,

di 7 desa kelompok masyarakat yang menjadi sasaran. Ada
undangan, absensi, notulen, dan gambar/ foto.
Kegiatan -kegiatan tersebut sudah dikomunikasikan dan

dikoordinasikan kepada lintas progra dan lintas sektor , melalui
MMD di 7 desa Oktober 2018 didukung dengan bukti undangan,
absensi, notulen dan foto (UANG).
Kegiatan-kegiatan tersebut telah disusun dalam rencana kegiatan
untuk tiap UKM Puskesmas.
Ada KAK untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat dan
sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan UKM puskesmas.
Hasil identifikasi umpan balik telah didokumentasikan dan

dinanalisis, namun hanya lokmin linsek November 2018, RTL masih
kualitatif/ staetement. Lokmin linsek pada periode lainnya tidak
ada notulen dan analisis.
Sudah dilakukan identifikasi, pembahasan, tindak lanjut terhadap

umpan balik dari masyarakat maupun sasaran oleh pelaksana dan
lintas program dan lintas sektor.
Hasil identifikasi sudah digunakan untuk perbaikan rencana dan
atau pelaksanaan kegiatan. Ada PDCA semua UKM.
Sudah ada dokumentasi tindak lanjut dan evaluasi perbaikan

rencana melalui PDCA, misalnya pemberian PMT , hasil evaluasi
menunjukkan penurunan kasus KEK dari 14 kasus menjadi 6 kasus.
Kapus, PJ UKM, dan pelaksana sudah mengidentifikasi

permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan UKM puskesmas yang
terkait dengan perubahan regulasi, pengembangan teknologi,
perubahan pedoman / acuan.
Kapus, PJ UKM, dan pelaksana sudah melakukan identifikasi

peluang inovatif untuk perbaikan pelaksanan kegiatan dalam
rangka mengatasi permasalahan dan menyesuaikan dengan
perkembangan teknologi , regulasi, dan pedoman/ acuan. Namun
untuk 2018 belum ada dokumentasinya.
Peluang inovatif sudah dibahas melalui forum komunikasi ,

pertemuan lintas program dan lintas sektor, pada tgl. 20
Desember 2018. Ada UANG.
Inovasi kegiatan UKM sudah ada perencanan dan pelaksanaan ,

namun belum ada evaluasi.
INOVASI kelas Catin telah dikomunikasikan kepada lintas sektor ,
namun inovasi lainnya : 1) Cerita Hati Kita (Cegah dan cari
penderita HIV/AIDS dan TB di sekitar kita ); 2) Laskar Sakinah
( Laskar Stop Angka Kematian Ibu dan Anak); belum dilakukan
komunikasi ke lintas sektor dan belum dilaporkan ke Dinkes,
karena masih proses pelaksanaan , baru 3 bulan.
Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai rencana.

Semua pelaksana sudah mempunyai kompetensi yaitu
berpendidikan minimal D3 kesehatan.
Jadwal dan pelaksanaan kegiatan sudah dinformasikan kepada

sasaran di semua desa , melalui rapat, WAG, dan surat . Ada
UANG.
Pelaksanaan kegiatan sudah dilaksanakan sesuai jadwal, ada

check list monitoring keteaptan waktu, namun belum semua UKM.
Ada evaluasi dan tindak lanjut , meskipun sifatnya masih
kualitatif, melalui PDCA kegiatan UKM.
Informasi tenytang kegiatan sudah disampaikan kepada

masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu sasaran, melaui
rapat linsek, pertemuan kader. Ada UANG.
Penyampaian informasi kepada lintas program , melalui minilok
bulanan. Ada UANG.
Disampaikan melalui rapat lintas sektor tribulanan. Ada undangan,
absensi, notulen, dan foto.
Ada kuisioner evaluasi terhadap kejelasan informasi, namun belum

ada rekapitulasi dan analisis.
Belum ada tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian kejelasan

informasi,karena belum ada hasil evaluasi kejelasan informasi.
Memastikan waktu an tempat kegiatan , melalui telepon / WAG
dan lisan kepada para kader oleh bidan desa .
Pelaksanaan metode dan teknologi kegiatan pada umumnya

sangat dikenal oleh masyarakat.
Ada notulen tentang penyampaian alur dan tahapan kepada

masyarakat. Namun penyampaian kurang jelas/ masih samar, dan
belum mencakup semua UKM.
Telah dilakukan evaluasi akses terhadap kegiatan UKM. Pada

umumnya kegiata UKM mudah diakses, karena wilayah desa maju
dan pinggir jalan raya lintas provinsi . Dilengkapi foto lokasi
kegiatan, yaitu : posyandu, balai desa dsb.
Telah dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi akses.
Penyampaian informasi tentang waktu, dan tempat pelaksanaan

kegiatan, termasuk kalau ada perubahan dilakukan melalui WAG,
telpon, kepada kader, kepala pemerintahan, desa/ kelurahan. Ada
bukti foto pemasangan jadwal di balai desa.
Ada SK tentang cara menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan

kegiatan UKM dengan masyarakat/ sasaran.
Ada SK , tentang cara menyepakati waktu dan tempat kegiatan

UKM dengan lintas program dan lintas sektor.
Telah dilakukan monitoring pelaksanaan kegiatan , tentang :

ketepatan waktu, sasaran dan tempat, namun belum semua UKM.
Ada evaluasi ketepatan waktu, tempat dan sasaran , namun

belum semua UKM.
Ada tindak lanjut hasil evaluasi monitoring, termasuk merubah
jadwal sesuai usulan masyarakat. Namun belum semua UKM.
Ada identifikasi masalah dan hambatan , namun masih rancu

antara masalah dan hambatan.
Ada analisis terhadap masalah dan hambatan pelaksanaan

kegiatan UKM dengan PDCA, namun belum semua UKM.
Ada Rencana Tindak Lanjut mengatasi masalah dan hambatan

pelaksanaan kegiatan UKM dengan PDCA, namun belum semua
UKM.
Ada kegiatan tindak lanjut mengatasi masalah dan hambatan
dengan PDCA, namun belum semua UKM.
Ada evaluasi keberhasilan tindak lanjut yang dilakukan dengan

bukti PDCA , namun belum semua UKM.
Ada SK Kapus tentang media komunikasi untuk menangkap

keluhan masyarakat.
Ada SK Kapus tentang media komunikasi untuk umpan balik

keluhan masyarakat.
Ada analisis terhadap umpan balik, namun analisis masih kualitatif

sudah menggunakan format PDCA. Ada analisis dengan fish bone
sebagian keluhan bidang UKM.
Ada tindak lanjut terhadap keluhan , belum semua

menggunakan format PDCA.
Ada bukti penyampaian informasi dan umpan balik keluhan ,

berupa notulen tanggapan langsung saat rapat. Ada pula berupa
screenshot tanggapan keluhan masayarakat dari Kapus.
Ada SK Kapus , tentang indikator dan target pencapaian kinerja
UKM.
Ada lap bulanan semua program UKM periode dua tahun terakhir.
Ada Analisis capaian indikator , sudah menemukan akar masalah.
Ada upaya perbaikan, tindak lanjut untuk semua UKM dalam

format PDCA.
Ada dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut dalam format
PDCA.
ran (PPBS)
REKOMENDASI
Lakukan identifikasi, analisis, dan tindak lanjut umpan balik
dari rapat linsek periode lainnya dan masukan masyarakat pada
forum lainnya. RTL upayakan mengandung informasi 5W 1H.
Agar dilakukan evaluasi terhadap kegiatan inovasi.

Semua kegiatan inovasi hasil dan evaluasinya agar
dikomunikasikan ke lintas program, lintas sektor, dan dilaporkan
ke Dinkes.
Monitoring ketepatan waktu agar dilakukan terhadap semua

kegiatan UKM yang tercantum dalam RPK.Agar ditambahkan
pula tingkat kepatuhan terhadap ketepatan waktu semua
kegiatan UKM.
Evaluasi dan tindak lanjut dengan matrik PDCA hendaknya
konkrit kuantittaif.
Kuisioner evaluasi kejelasan informasi, agar direkapitulasi,

dianalisis dan diumpan balik ke lintas program, lintas sektor dan
sasaran.
Agar dilakukan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi kejelaan
informasi ke lintas program, lintas sektor, dan sasaran..
Penyampaian laur dan tahapan kegiatan harus jelas judul dan
materinya, dan mencakup semua kegiatan UKM.
Monitoring pelaksanaan kegiatan agar dilakukan terhadap

semua program UKM esensial dan pengembangan.
Agar dilakukan evaluasi ketepatan waktu, tempat, dan sasaran

terhadap semua program / kegiatan UKM esensial dan
pengembangan.
Agar dilakukan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi ketepatan
waktu, tempat dan sasarn untuk semua UKM esensial dan
pengembangan.
Agar dibuat analisis masalah (akar masalah) dan hambatan,

rencana tindak lanjut dengan PDCA, untuk semua UKM
esensial dan pengembangan.
Agar melengkapi bukti rencana tindak lanjut mengatasi masalah

dan hambatan dengan PDCA untuk semua UKM, terutama yang
ada masalah kinerja.
Agar dilakukan pelaksanaan tindak lanjut mengatasi masalah

dan hambatan untuk semua UKM.
Agar dilakukan evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan
hambatan pada semua program UKM
Agar analisis keluhan dengan PDCA dibuat kuantitatif untuk

semua keluhan bidang UKM.
Agar semua informasi keluhan harus ditindaklanjuti dengan

bukti format PDCA, terutama pada kolom Do harus jelas, riil,
upayakan kuantitatif.
0
10
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program P
Puskesmas MASARAN I
Kab./Kota SRAGEN
KRITERIA 5.1.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah
KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.1.5
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
pelaksana melakukan analisis risiko.
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.

pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi

menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.

melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah
KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi

dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah
KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran

dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.
Jumlah
KRITERIA 5.2.3.
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan

prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan

perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan

kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah
KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah
KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan

bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor

didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.4.2.
dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.
melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.2.
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

monitoring.

memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.5.3.
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja.

memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap

UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.6.1.
UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.6.2.
memberikan arahan kepada pelaksana untuk
melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.6.3.
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah
KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
Jumlah
KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Pelaksana.
Pelaksana memahami aturan tersebut.

Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
B.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK Kapus tentang persyaratan kompetensi PJ UKM dan

sudah sesuai dengan pedoman penyelenggaraan puskesmas.
Ada SK Kapus tentang PJ UKM , sesuai persyaratan

kompetensi.
Kapus sudah melaksanakan analisis kompetensi terhadap PJ

UKM.
Kapus sudah menindaklanjuti hasil analisis kompetensi ,

yaitu ,mengususlkan ke Dinkes pelatihan teknis untuk PJ
UKM.
Kapus sudah mewajibkan PJ UKM dan pelaksanan yang baru

ditugaskan untuk mengikuti kegiatan orientasi , ada bukti
kegiatan orientasi.
Ada SK Kapus dan KAK kegiatan orientasi untuk PJ maupun

pelaksanan yang baru ditugaskan.
Kegiatan orientasi untuk PJ UKM dan pelaksana yang baru

ditugaskan, sudah sesuai dengan KAK.
Telah dilakukan evaluasi proses dan output terhadap
pelaksanaan orientasi untuk PJ UKM dan pelaksana yang
baru.
Ada SK Kapus tentang kejelasan tujuan, sasaran, dan tata

nilai tiap-tiap UKM.
Tujuan, sasaran, dan tata nilai sudah dikomunikasikan

kepada pelaksana, sasaran, lintas program, dan lintas sektor.
Ada bukti notulen.
Ada blanko evaluasi terhadap penyampaian informasi tata

nilai kepada sasaran, pelaksana, lintas program , lintas
sektor. Namun, data belum direkap dan dianalisis.
Ada pembinaan rutin bulanan bersamaan dengan acara pra

lokmin, ada jadwal, ada notulen , dan ada foto.
Pembinaan meliputi : penjelasan tentang tujuan, tahapan,

dan teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan pedoman yang
berlaku.
Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai jadwal yang

disepakati / minggu pertama dan waktu-waktu tertentu
sesuai kebutuhan.
PJ UKM sudah mengkomunikasikan tujuan, tahapan,

pelaksanaan kegiatan, dan penjadwalan kepada lintas sektor
terkait, pada saat rapat linsek tribulanan.
PJ UKM telah melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas sektor terkait,
dlakukan saat lokmin bulanan dan tribulanan.
Telah ada kejelasan peran lintas program dan lintas sektor

erkait yang disepakati berama dan ssesuai pedoman
penyelenggaraan KM puskesmas, namun belum semua lintas
sektor terkait dilibatkan.
PJ UKM sudah melakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor, melalui tanggapan langsung saat
rapat dan umpan balik tertulis.
PJ UKM sudah melakukan identifikasi kemungkinan

terjadinya risiko terhadap lingkungan dan masyarakat,
namun belum semua UKM.
Ada analisis risiko secara deskriptif, belum menggunakan
metoda RCA/FMEA.
PJ UM dan pelaksana sudah merencanakan upaya

pencegahan dan minimalisasi risiko , namun belum
berdasarkan mtoda RCA/ FMEA dan belum mencakup semua
UKM yang mempunyai risiko.
Belum semua risiko ditindaklanjuti dan didokumentasikan.
Ada evaluasi terhadap upaya pencegahan minimalisasi

risiko, namun belum mncakup semua UKM yang mempunyai
risiko.
Berdasarkan keterangan PJ dan pelaksana , tidak ada

kejadian risiko pada kegiatan UKM.
Ada SK Kapus tentang kewajiban PJ UKM dan pelaksana
UKM memfasilitasi peran serta masyarakat dan sasaran
dalam survei mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring , evaluasi pelaksanaan UKM.
Ada rencana, KAK dan SOP pemberdayaan masyarakat.
Dokumen SMD / MMD semua ada di desa, sehingga tidak

dapat diidentifikasi keterlibatan masyarakat dalam kegiatan
UKM.
PJ UKM sudah melakukan komunikasi dengan masyarakat

dan sasaran, namun sudah didukung dengan notulen yang
memadai.
Ada kegiatan pelaksanaan UKM yang bersumber dari

swadaya masyarakat dan kontribusi swasta, misalnya :
sumbangan kursi roda dan PMT di posyandu dari
perusahaan swasta.
RUK sudah terintegrasi dengan RUK program/ kegiatan UKM.
Kegiatan UKM sudah terintegrasidengan RPK puskesmas.
Sumber pembiayaan RUK / RPK hanya dari : BOK, sumber

lainnya belum disebutkan.
KAK tiap UKM sudah disusun oleh PJ UKM .
Jadwal kegiatan disusun oleh PJ UKM dan pelaksanan UKM
dan ditempel di balai desa.
Ada kajian kebutuhan masyarakat sudah dilakukan melalui

SMD/MMD, survei khusus dan PIS PK. .
Ada kajian/ analisis kebutuhan dan harapan sasaran.
Ada pembahasan kajian harbut oleh Kapus, PJ UKM dalam

penyusunan RUK.
Ada pembahasan kajian harbut oleh Kapus, PJ UKM dalam

penyusunan RPK.
Ada bukti penyusunan jadwal kegiatan yang memperhatikan

usulan masyarakat, sebgian besar melalaui WA dan ada
bukti screenshot WAG.
Ada monitoring kegiatan UKM dilakukan setiap bulan,

meliputi : ketepatan waktu, tempat, dan sasaran. Namun
belum semua UKM.
Pelaksanaan monitoring sudah meliputi : ketepatan waktu,

sasaran, dan tempat, meskipun SOP belum mencantumkan
prosedur tersebut. Pelaksanaan monitoring belum rutin
bulanan.
Ada pembahasan hasil monitoring, meskipun masih bersifat
deskriptif kualitatif dan belum mencakup semua UKM.
Ada penyesuaian rencana periode tahun 2019, namun

periode tahun 2018 belum ada bukti penyesuaian rencana
secara tertulis.
Ada pembahasan rencana kegiatan, sudah sesuai SOP untuk

tahun 2019. Namun , belum ada bukti untuk tahun 2018.
Ada dokumentasi proses da hasil monitoring, meskipun

belum direkapitulasi jumlah dan proporsi kegiatannya.
Dokumentasi proses dan hasil pembahasan perubahan

rencana kegiatan tahun 2018 belum lengkap..
Ada uraian tugas PJ UKM yang ditetapkan oleh Kapus.
Ada SK Kapus tentang uraian tugas pelaksana.

Uraian tugas sudah berisi tugas, tanggung jawab, dan
kewenangan.
Uraian tugas sudah memuat tugas pokok an tgas integrasi.
Uraian tugas sudah disosialisasikan kepada pengemban

tugas. Ada bukti undangan, absensi, notulen, dan foto.
Dokumen uraian tugas sudah didistribusikan kepada
pengemban tugas.
Uraian tugas sudah disosialisasikan kepada lintas program
terkait.
Ada bukti Kapus melakukan monitoring terhadap PJ UKM

dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas,
namun tidak jelas waktu pelaksanaannya.
PJ UKM sudah melaksanakan monitoring terhadapa

pelaksana dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas, namun tidak jelas waktu pelaksanaanya.
Berdasarkan monitoring, tidak ada bukti adanya

penyimpangan pelaksanaan uraian tugas oleh PJ UKM .
Berdasrkan hasil monitoring, tidak ada penyimpangan oleh

pelaksana dalam pelaksanaan uraian tugas.
Ada SK Kapus tentang periode kajian ulang terhadap uraian

tugas, setahun sekali.
Ada dokumen kaji ulang terhadap uraian tugas.
Ada bukti usulan revisi uraian tugas pealksana dari PJ kepada

Kapus..
Ada bukti perubahan/ revisi uraian tugas dari Kapus
terhadap beberapa pelaksana program..
Ada Identifikasi peran lintas program dan lintas sektor

dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM puskesmas.
PJ UKM dan lintas program telah mengientifikasi peran

masing-masing lintas program.
PJ UKM dan lintas program telah mengientifikasi peran

masing-masing lintas sektor.
Sudah ada dokumentasi peran lintas program dan lintas
sektor dalam KAK program/ kegiatan UKM.
Komunikasi lintas program dan lintas sektor melalui Lokmin

bulanan dan tribulanan. Ada bukti undangan, absensi,
notulen, dan foto.
Ada SK Kapus tentang kebijakan dan prosedur komnikasi dan

koordinasi program.
PJ UKM telah melakukan komnikasi kepada pelakana, lntas

program, dan lintas sektor terkait. Ada bukti : undangan,
absensi, notulen, dan foto.
Proses koordinasi dilakukan melalui lokmin bulanan dan

tribulanan. Ada bukti undangan, absensi, notulen, dan foto.
Ada Evaluasi terhadap proses koordinasi PJ dengan lintas
program dan lintas sektor dengan matrik PDCA. Namun,
pengisin kolom Do belum jelas kapan waktu , tempat dan
hasil pelaksanaannya.
Kapus telah menetapkan peraturan, kebijakan, dan prosedur

yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan UKM
pusksmas.
Peraturan, kebijakan , prosedur, dan format-format

dokumen telah dikendalikan.
Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang

menjadi acuan sudah dikendalikan sebagai dokumen
eksternal.
Catatan atau rekaman yang merupakan hasil pelaksanaan

kegiatan disimpan dan dikendalikan.
Ada SK Kapus tentang kebijakan monitoring kesuaian

pengelolaan dan pelaksanaan UKM terhadap peraturan,
pedoman, kerangja acuan, renncana kegiatan, dan prosedur
Kapus telah menetapkan prosedur monitoring, namun

belum mencantukan periode minitoring dan variabel
monitoring.
Pemahaman PJ UKM terhadap kebijakan dan prosedur

monitoring masih rancu dengan evaluasi.
PJ UKM sudah melaksanakan monitoring sesuai ketentuan .

Ada bukti dilakukan evaluasi terhadap kebijakan dan
prosedur monitoring satu kali selama 3 tahun.
Ada SK Kapus tentang kebijakan evaluasi kinerja tiap UKM .
Ada SOP evaluasi kinerja UKM puskesmas
PJ UKM belum memahami sepenuhnya kebijakan dan

prosedur evaluasi kinerja UKM, masih rancu dengan
minitoring.
PJ UKM telah melakukan evaluasi knerja secara periodik

sesuai ketentuan yang berlaku, misalnya : RTM
Ada bukti evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi

UKM pada tgl. 4 Januari 2019..
Kapus dan PJ UKM telah melakukan monitoring, namun

belum mencantumkan waktu pelaksanaan monitoring.
Ada tindak lanjut, meskipun masih bersifat kualitatif.

Hasil monitoring bulanan dan tindak lanjut perbaikan sudah
didokumentasikan semua.
PJ UKM telah memberikan arahan kepada pelaksana UKM

untuk pelaksanaan kegiatan, terutama pada saat pra lokmin.
PJ UKM telah melakukan kajian periodik terhadap
pencapaian kinerja, melalui pra lokmin, lokmin bulanan, dan
PKP.
Ada tindak lanjut terhadap hasil kajian secara periodik

terhadap pencapaian kinerja, dengan PDCA.
Ada bukti kajian dan tindak lanjut sudah dilaporkan ke

Kapus.
Ada bukti pertemuan penilaian kinerja bersama Kapus

sebelum lokmin bulanan dan tribulanan..
Kapus dan PJ UKM telah melakukan penilaian kinerja sesuai

denan kebijakan dan prosedur penilaian kinerja.
Ada pertemuan penilaian kinerja semester,atau dua kali
setahun.
Hasil penilaian kinerja telah ditindaklanjuti dan
didokumentasikan.
Ada SK Kaus tentang haj dan kewajiban sasaran sesuai

dengan KAK.
Ada bukti bahwa hak dan kewajiban sasaran telah

dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksanan, lintas
program, an lintas sektor. Ada undangan, absensi, notulen,
dan foto.
Ada SK Kapus tentang aturan, tata nilai, dan budaya dalam

plaksanaan UKM yang disepakati bersama dengan PJ UKM
dan pelaksanan.
PJ UKM sudah paham, namun ada beberapa pelaksana
program yang belum memahami secara utuh tata nilai
puskesmas.
Belum ada bukti bahwa PJ uKM dan plaksana sudah

mlakanakan aturan tersebut.
Tidak ada bukti pelaksan melakukan tindakan yang tidak

sesuai dengan aturan tersebut, sehing PJ UKM belum
melakukan tindak lanjut.
skesmas (KMPP).
REKOMENDASI
10
Data hasil evaluasi penyampaian informasi ,agar
direkapitulasi dan dianalisis.
TL
Lintas sektor strategis terkait kegiatan UKM agar dilibatkan
semuanya.
Identifikasi kemungkinan terjadinya risiko terhadap lingkunan dan

masyarakat, hendaknya mencakup semua kegiatan UKM esensial
dan pengembangan.
Agar dilakukan analisis risiko dengan metoda RCA / FMEA.
Perencanaan pencegahan dan minimali risiko hendaknya

mengacu pada hasil analisis RCA/ FMEA dan mencakup semua
UKM yang mempunyai risiko.
Agar semua rencana minimalisasi risiko ditindaklanjuti dan
didokumentasikan .
Agar dilakukan evaluasi terhadap semua upaya pencegahan

dan minimalisasi risiko yang direncanakan.
Agar disebutkan semua sumber biaya dalam RUK : APBN, APBD,
BOK, swadaya masyarakat dll.
Agar kegiatan monitoring dilakukan terhadap semua kegiatan
UKM esensial dan pengembangan.
SOP monitoring agar mencantumkan prosedur dan periode

monitoring.
Pembahasan hasil monitoring agar mencakup semua kegiatan
UKM esensial dan pengembangan.
Agar dilengkapi dokumen penyesuaian rencana tahun 2018

dan 2019.
Agar dilengkapi bukti pembahasan rencana untuk tahun 2018.

Dokumentasi agar dilengkapi dengan : rekapitulasi hasil
monitoring, analisis proporsi ketepatan waktu, tempat dan
sasaran untuk bahan evaluasi.
Agar dilengkapi proses dan hasil pembahasan pada tahun

2018.
Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugasKapus terhadap PJ
agar jelas waktu pelaksanaannya. Cantumkan tanggal, bulan,
tahun .
Dokumen kegiatan monitoring PJ terhadap pelaksana agar

dilengkapi dengan waktu pelaksanaan monitoring.
Cnatumkan tanggal, bulan, dan tahun monitoring.
Waktu evaluasi harus jelas. Cantumkan tanggal, bulan, tahun
nya.
SOP monitoring agar mencantukan periode monitoring sebulan

seklai dan variabel monitoring meliputi : keteatan waktu, tempat,
dan sasaran.
PJ agar meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan dalam
melakukan monitoring.
melengkapi dokumen evaluasi terhadap kebijakan dan
prosedur monitoring. TL : ada evaluasi dengan PDCA.
PJ agar meningkatkan pengethuan dan ketrampilan dalam

melakukan evaluasi, minimal evaluasi output.
Evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi UKM

Puskesmas harus dilakukan terhadap semua program UKM.
TL : ada bukti evaluasi thd SK dan SOP tgl. 4 Jan 2019
Dokumen monioring agar mencantumkan waktui pelaksanaan

minitoring.
Tindak lanjut monitoring upayakan riil, jelas, dan kuantitatif.

Kepada para pelaksana agar dilakukan sosialisasi ulang terhadap
aturan tata nilai dan definisi operasionalnya.
Agar dilakukan penilaian pelaksanan tata nilai, setelah ada

penetapan tentang definsi operasionalnya.
Dokumentasikan semua tindak lanjut terahadap pelaksana
yang belum melaksanakan tata nilai.
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan M
Puskesmas MASARAN I
Kab./Kota SRAGEN
KRITERIA 6.1.1.
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun

rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.

memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.
berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.

berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
Jumlah
KRITERIA 6.1.6.
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.

dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.

melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
FAKTA DAN ANALISIS
Ada komitmen Kapus , PJ UKM dan pelaksana untuk meningkatkan

kinerja pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM secara
berkesinambungan. Ada KAK, ada penggalangan komitmen lintas
program dan lintas sektor. Ada undangan, absensi, notulen, dan foto.
Ada SK tentang kebijakan peningkatan kinerja dalam penelolaan dan

pelaksanan UKM pskesmas.
Ada SK Kapus tentang tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
PJ UKM dan Pelaksana program belum sepenuhnya memahami

upaya perbaikan kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam
pelakasanaan kegiatan UKM puskesmas. Perbaikan kinerja belum
menyentuh akar masalah. Tata nilai belum ada definisi
operasionalnya.
PJ UKM sudah menyusun rencana perbaikan kinerja yang merupakan

bagian terintegrasi dari perencanan mutu puskesmas , mealui : PDCA,
PKP .
Ada ide inovasi dari pelaksana, lintas progam , dan lintas asektor ,
namun belum didokumentasikan, belum ada analisis PDCA, belum
ada perencanaan, dan evaluasinya.
PJ UKM dan pelaksanan sudah melakukan pertemuan membahas

kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan. Melalui pertemuan
pra lokmin, lokmin bulanan, tribulanan. Ada undangan, absensi,
notulen, dan foto.
Penilaian kinerja sudah dilakukan secara periodik , PKP tengah
tahunnan dan akhir tahun, berdasarkan indikator kinerja yang telah
ditetapkan.
PJ UKM dan pelaksanan sudah menunjukkan komitmen untuk

meningkatkan kinerja secara berkesuinambungan, yaitu dengan
pembuatan dan pembahasan PDCA bulanan.
PJ UKM dan pelaksana sudah menyusun rencana perbaikan

berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja, melalui PDCA
semua UKM.
PJ UKM dan pelaksana sudah melakukan perbaikan kinerja secara

berkesinambungan, semua UKM membuat PDCA, namun belum
rutin bulanan.
Ada keterlibatan lintas program dan lintas sektor dalam monitoring

dan evaluasi kinerja dalam lokmin bulanan dan tribulanan. Ada
Undangan, Daftar hadir, Notuen, dan Foto.
Dokumentasi usul inovatif tercatat hanya dari Polsek tentang

penyuluhan narkoba, namun belum ada tindak lanjut..
Ada usulan perbaikan kinerja dari lintas sektor , namun terbatas pada
beberapa program saja, misalnya : FKD tentang ronda jentik/ PSN,
dan pemberian tablet Fe oleh murid SMP. Namun belum ada usulan
perbaikan kinerja untuk masalah kinerja UKM lainnya, misalnya :
masalah TB paru, PTM, kematian bayi dll.
Ada dokumentasi peran lintas program dan litas sektor dalam
pelaksanaan perbaikan kinerja, misalnya : PMT oleh klinik Hati
Bunda , Minggu bersih di desa , Sosialisasi bahaya HIV/AIDS
oleh karang taruna; PSN serentak oleh lintas sektoral setiap
Jumat.
Tidak ada bukti telah dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, LSM, dan atau sasaran dalam upaya perbaikan
kinerja.
Belum ada bukti dilakukan pembahasan bersama tokoh masyarakat,

LSM, dan atau sasaran dalam rangka perbaikan kinerja UKM.
Belum ada bukti yang memadai keterlibatan tokoh masyarakat, LSM,

dan atau sasaran dalam perencanaan perbaikan kinerja.
Belum ada bukti yang memadai keterlibatan tokoh masyarakat, LSM,

dan atau sasaran dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
Ada SK Kapus tentang prosedur pendokumentasian kegiatan

perbaikan kinerja.
Kegiatan perbaikan kinerja sudah didokumtasikan sesuai SK Kapus,
melalui pembuatan PDCA semua UKM .
Kegiatan perbaikan kinerja sudah disosialisasikan kepada pelaksana,

lintas program dan lintas sektor, melalui lokmin bulanan dan
tribulanan. Ada undangan, absensi, notulen, dan foto.
Kapus dan PJ UKM sudah menyusun KAK kaji banding.
Ada instrumen kaji banding untuk kegiatan UKM yang kinerjanya

rendah.
PJ UKM dan pelaksana sudah melaksanakan kaji banding. Ada laporan

pelaksanaan kaji banding.
PJ UKM dan pelaksana sudah mengidentifikasi peluang perbaikan
berdasarkan hasil kaji banding yang dituangkan dalam rencana
perbaikan kinerja, misalnya : penempelan jadwal di desa dan
mencetak borsur, namun belum mencakup semua UKM yang
mempunya permasalahan, misalnya : Program TB, KIA, PTM .
PJ UKM bersama pelaksana sudah melakukan perbaikan kinerja,

namun belum mencakup semua UKM yang mempunyai masalah..
Belum ada evaluasi pelaksanaan kegaitan kaji banding.
Belum ada bukti telah melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja

setelah dilakukan kaji banding.
M).
REKOMENDASI
Agar dilakukan refreshing ulang tentang perbaikan kinerja dan

penjabaran tata nilai dalam bentuk definisi operasional yang
kuantitatif.
Ide inovasi dari pelaksana, lintas program dan lintas sektor agar
didokumentasikan, direncanakan, dimonitor dan dievaluasi.
Gunakan matrik PDCA untuk analisisnya.
PDCA agar dibuat rutin bulanan, sebagai bahan rapat pra lokmin.
Agar didokumentasikan semua usulan inovatif dari lintas program

dan lintas sektor. Laporkan tindak lanjutnya berupa perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasinya.
Agar diberikan peluang kepada lintas program dan lintas sektor
untuk ikut menyusun perencanaan perbaikan kinerja UKM yang
masih rendah/ ada permasalahan. Dokumentasikan, dan ada
pembahasan yang berkesinambungan.
Agar dilakukan survei untuk memperoleh masukan dari TOMA,
LSM, dan sasaran, untuk perbaikan kinerja UKM.
Lakukan pembahasan hasil survei, jika survei kepada TOMA,

LSM, dan sasaran telah dilakukan.
Buat dokumentasi jika ada keterlibatan TOMA, LSM, dan sasaran

dalam perencanaan perbaikan kinerja.
Buat dokumentasi jika ada keterlibatan TOMA, LSM, dan sasaran

dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
Agar digali strategi pecapaian kinerja kegiatan UKM lainnya yan
masih menjadi maalah, mialnya : TB paru, KIA, dan PTM.
Agar dilakukan pelaksanaan perbaikan kinerja pasca kaji banding

terhadap semua program UKM yang mempunyai masalah/ kineja
kurang.
Agar dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil kaji
banding untu perbaikan kalji banding berikutnya.
Agar dilakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja sesudah
kegiatan kaji banding .
0
10
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorie
Puskesmas Masaran I (Ranap)
Kab./Kota Kab. Sragen, Jateng
Surveior dr. Sitti Noor Zaenab, M.Kes

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti
prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur
yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan
tidak puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat

pendaftaran.
Jumlah
KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah
KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah
KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi

atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Jumlah
KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

kompeten untuk melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada

standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin

tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
Jumlah
KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas

kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah
KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
Jumlah
KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang
digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas
Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah
KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut
didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah
KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan pasien gawat darurat (emergensi)

penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah
KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur
Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
Jumlah
KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien
Jumlah
KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.

melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah
KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Jumlah
KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,

makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus
Jumlah
KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk

menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut
Jumlah
KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan

SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS

ada SOP Pendaftaran dan tersusun rapi
ada bagan alur pendaftaran dlm leaflet dan banner
Petugas mengikuti SOP Pendaftaran dgn baik

Observasi: Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang
ditetapkan (meski ada jg yg bertanya).
Ada survei kepuasan, jg ada kotak kritik dan saran. Pembukaannya
sepekan sekali
Di Puskesmas ini ada MOD (Manajer Of Duty), tugasnya siap

membantu pengunjung yg butuh informasi termasuk kalau ada
ketidakpuasan.Langsung direspon atao dilanjutkan kepada Tim
Mutu utk saran2 yg butuh sumber daya tinggi
Ada SOP Identifikasi pasien. Proses identifikasi jelas, memakai KTP

selain kartu kunjungan. Ada mesin no.pendaftaran utk umum,
untuk lansia n kelompok rentan lainnya msh memakai nomer yg
dironce ke kawat. Lantai yg tingginya tida sama tdk diberi tanda
Tersedia media informasi tentang pendaftaran di tempat

pendaftaran, berupa banner dan leaflet.
Ada informasi lisan dan tertulis. Ada petugas MoD (Manajer of

Duty) yg ckp aktif membantu pengunjung yg kurang faham
ada SOP, dan ada informasi tertulis ttg jenis pelayanan, tarif, alur
pelayanan, alaur pendaftaran, dll. Tetapi info ttg TT tdk adaup date
Pelanggan ditanggapi dg baik, ini semua tugas MOD yg sdh bekerja

secara terstruktur
Faskes rujukan yg ber MOU: 1 RS yaitu RSUD Sragen dan 5 RS yg

Swasta. Ditandatangani oleh Kepala Dinkes dan Direktur RS.
Ada informasi bentuk MOU dgn RS tsb, tetapi kurang begitu jelas
ada informasi tertulis, dan disampaikan oleh petugas selama

proses pendaftaran. Yg sdh mendapat informasi diminta utk TT
Observasi: petugas bersikap ramah dan sabar melayani pasien
ada informasi tertulis ttg hak dan kewajiban pasien, tapi ada
petugas malah tdh hafal apa yg menjadi hak pasien
Blm Ada petugas D3 RM, pendaftaran dilakukan oleh 3 org lulusan

SMA. Tetapi 1 org mengikuti pendidikan D3 RM dan diwisuda tgl 25
April 2019
Dlm SK KaPusk, kriteria petugas pendaftaran minimal SMA terlatih,
tetapi diupayakan D3 RM
ada SOP Pendaftaran. Petugas cukup ramah ttp kurang efisien

(semua pasien inginnya diantar ke poli2)
ada SOP koordinasi, sdh dilaksanakan dgn baik
ada brosur, leaflet, poster. Tetapi pasien tdk selalu membaca shg
kurang difahami
ada SOP alur pelayanan pasien, dan petugas mantap
ada SOP alur pelayanan pasien, terpasang di tempat yg mudah

dilihat pengunjung. Yg tdk jelas dibantu MoD
Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas berserta jadwal
pelayanan.
Terdapat kerjasama dengan RS rujukan yaitu RSUD dan 5 RS
Swasta. Jg dg Lab swasta, tetapi tdk ada MOUnya
ada proses identifikasi dan didokumentasikan dgn lengkap
ada upaya dan sdh disimulasikan

Sudah dilaksanakan, tapi dokumentasi tdk jelas
ada SK ttg SOAP, mengandung unsur-unsur yg dibutuhkan, petugas

faham dan pelaksanaan rapi oleh perawat, tapi pd wkt
pemeriksaan dilengkapi oleh dokter yg dirasa perlu
Ada 2 org dokter umum dan 1 org drg utk melayanai rajal, ranap,
dan PONED, didukung perawat dan bidan. Perawat dan bidan sdh
dilatih
Medis dan paramedis blm maksimal menggunakan Pedoman

Pelayanan Klinis dari KemenKes, sehingga terkesan Dx. sedanya yg
berakibat tindakan selanjutnya tidak rasional
SOP ada, tetapi pelaksanaan blm rapi. Format utk pengkajian awal
tdk diparaf dan ditulis nama
ada SOP. Formulir mencantumkan SOAP secara terinci, jg ada
kolom edukasi, jadi SOAP-E
Mencakup informasi utk kajian medis, keperawatan, lumayan rapi.
Katanya sdh melakukan koordinasi dgn petugas kesehatan lain

(Misal gizi, Farmasis, Kesling, dll), tapi belum ada bukti adanya
upaya koordinasi dgn petugas2 tsb
Dilakukan proses triase pd setiap pasien UGD, sementara pasien

tdk melebihi kapasitas. Tapi bagus sbg sarana latihan sehingga
kalau ada banyak korban petugas Pusk sdh terampil
Pernah ada pelatihan, petugas lumayan terampil

Ada upaya penentuan prioritas, dilakukan pada semua pasien, Bed
ruang UGD ada 5 (3 di depan, 2 utk tindakan)
Pasien distabilkan dahulu sebelum dirujuk. Petugas mampu

menjelaskan dgn baik, tetapi tdk ditemukan catatannya. Waktu
survei dilakukan simulasi, petugas terampil
Ada 2 org dokter umum dan 1 org drg , didukung perawat, dan
bidan.
Ada TIM IPC utk kasus-kasus prolanis sesuai pesanan BPJS
Blm ada format P.W sesaat pd wkt dokter berhalangan, yg ada adl
pendelegasian scr umum utk pelayanan yg dilakukan paramedis,
baik di Puskesmas, Pustu, dan PKD
Sudah pernah ada pelatihan dll terkait dgn penanganan kasus2 yg

bisa didelegasikan, tetapi bagaimana pelaksanaannya tdk ada
dokumen yg jelas
Tersedia 1 meja khusus utk melakukan pengkajian awal sblm
pasien masuk kamar periksa, ada meja tulis dan kursi utk petugas
dan pasien. Ada peralatan medis sederhana
sebahagian alat medis sdh dikalibrasi, tetapi belum semua
Sterilisasi dilakukan dgn sterilisator kering bukan autoclave, sangat

diragukan efektifitasnya. Tdk tersedia manual operasionalnya
ada SK dan SOP penanganan terpadu, khususnya Program Prolanis

BPJS tp belum utk kasus lain dan pasien non BPJS
beberapa petugas yg ditanya rata2 faham meski ada yg blm

paham
Katanya sudah ada kegiatan evalusi, tapi bukti pelaksanaan tdk

jelas
Belum pernah dilakukan tindak lanjut hsl evaluasi, karena evaluasi

belum jelas
Evaluasi tindak lanjut jadinya belum jelas
Wawancara pasien: pasien dilibatkan dlm penyusunan rencana

layanan, ada diskusi2 singkat sblm resep ditulis. Tp tdk
terdokumentasi dgn baik
rencana layanan tiap pasien terrekam dgn baik dlm RM. Ada yg
lengkap ada yg tidak
Belum jelas ada pertimbangan akan kebutuhan Bio-Psiko-Sosio-

Kultural- Spiritual. Pd umumnya hanya kebutuhan biologis.
Diagnosa dan terapi ditegakkan dr keluhan biologis semata.
Karena dokter ada 2 org ada kemungkinan utk memilih dokter, tapi
klo hanya ada 1 dokter yg tugas mk diberitahukan dgn baik pd
pasien, mau nunggu besok atau dilayani oleh dokter yg ada saja.
ada Kebijakan pelayanan dg konsep IPC, meski terbatas pd pasien

BPJS spt yg sudah ditentukan
sudah disusun dg tahapan waktu yg jelas. Ada pertemuan bulanan

dgn kelompok pasien Prolanis
Sudah nampak adanya pertimbangan efisiensi, kasus2 yg sama

dikumpulkan pd suatu saat utk diberi penyuluhan dr berbagai
profesi sesuai kebutuhan
Nampak dalam point2 pd Inform Consent, dan tercatat dgn baik

dalam Rekam Medik
sdh nampak dalam Informed Consent, jg nampak wkt dilakukan
observasi
Sudah didokumentasikan meski blm utk semua pasien
ada dlm Format RM, tetapi pelaksanaan tdk jelas
Wawancara petugas mengatakan dmk, dan nampak pencatatan

ttg informasi apa sj yg telah diberikan dlm IC
Tersedia Format Persetujuan tindakan, memuat informasi yg
diberikan. Pelaksanaan lumayan rapi
ada SOP yg jelas utk pelaksanaannya

ada bukti pelaksanaan IC, tetapi kadang tdk lengkap khususnya
pada tandatangan
belum dilakukan evaluasi dan TL pelaksanaan IC
ada SOP Rujukan dengan RSUD dan 5 RS Swasta yg lain

Telusur dokumen menunjukkan ada pemenuhan kebutuhan
pasien. Jg ada pengisian Resume Klinis, ckp lengkap
ada SOP persiapan pasien rujukan, dan pelaksanaan sesuai SOP
Dilakukan komunikasi terlebih dahulu dg faskes rujukan nampak

jelas sewaku simulasi rujukan UGD , sayangnya pd observasi ada
pasien Rajal yg dirujuk dg Suspect DB tdk dilakukan komunikasi dg
faskes penerima
penyampaian informasi ckp jelas, dan tercatat dlm RM dan Inform

Consent Rujukan
wawancara dgn pasien: informasi yg disampaikan cukup lengkap

dan jelas
Sudah ada MOU dg 6 RS Rujukan. Blm ada MOU dgn institusi

laboratorium klnis. MOU ditandatangani Kadis dan Direktur RSUD.
Blm ada paraf 2 pihak tiap lembar
Resume Klinis cukup lengkap dikirim ke faskes rujukan

RK memuat kondisi pasien, cukup lengkap
RK memuat tindakan dan pengobatan yg tlh diberikan, cukup
lengkap
belum semua RK memuat kebutuhan lanjut
Format monitor tersedia dan dimonitor oleh perawat atau bidan

pd kasus2 yg berat pd saat merujuk
Kasus2 umum dimonitor perawat , kasus kebidanan oleh bidan.

Dicatat dalam buku register, yg dibawa pulang lagi oleh petugas
Tersedia Pedoman dan SOP pelayanan klinis utk (dokter, perawat,
bidan)
pedoman tsb disusun berdasar Pedoman yanis bagi dokter, drg,

perawat, bidan
pelaksanaannya kadang tdk sesuai pedoman dan SOP yg berlaku
Layanan diberikan sesuai rencana, nampak dlm RM
ada dokumentasi dalam RM, meskipun kdng tdk lengkap

Perubahan rencana layanan terkadang tdk sesuai dgn
perkembangan pasien seperti tiba2 saja berubah
Perubahan terkadang tdk semua dicatat kembali dlm RM
Informed Consent ada, aspek2 Informasi ada tp tdk terisi dg baik ,

kadang langsung consent. Kadang tidak diisi dgn lengkap
Ada daftar kasus2 GD dan Resti yg biasa terjadi
ada SK dan SOP penanganan kasus GD, cukup lengkap
ada SK dan SOP penanganan kasus Resti
Ada pelayanan GD 24 jam, dan ada MOU dg RSUD dan 5 RS

swasta lainnya, belum ada MOU dgn Lab Klinis.
ada Panduan dan SOP kewaspadaan universal, tapi pelaksanaan

belum rapi
ada SK dan SOP pemberian obat IV, cukup lengkap
Sewaktu simulasi, petugas melakukan sesuai dgn SOP yg telah
disusun
Ada SK daftar Indikator pelayanan klinis
Telah dilakukan pemantauan dan penilaian berdasar indikator yg

telah disusun, baik kualitatif maupun kuantitatif
ada data hasil monitoring ckp lengkap. Meski yg ditampilkan

langsung hsl akhir, tdk ada kertas kerja yg lengkap
Ada analisis terhadap indikator, kertas keja tidak lengkap, sering
langsung pada hasil
sudah dilakukan analisis terhadap indikator, tapi pengambilan

keputusan tdk nyambung dgn hasil analisis
ada SK dan SOP identifikasi dan penanganan keluhan dan

kebutuhan pasien/keluarganya
Ada MoD (manajer of Duty), ada SOP tindak lanjut keluhan.
Tindaklanjut keluhan dilakukan oleh MoD
Semua keluhan ditindak lanjuti, yg ringan2 langsung diselesaikan
MoD, yg agak berat disampaikan kpd Tim Mutu
Ada dokumentasi keluhan yg berat2, tindak lanjut yg ringan tdk

terdokumenyasi dgn baikbelum lengkap
ada SK dan SOP utk menghindari pengulangan yg tdk perlu,

tergambar jg dlm format RM (SOAP-E)
ada SK dan SOP yg menjamin kesinambungan pelayanan klinis.

SOAP-E tidak merupakan benang merah yg saling terkait dgn baik.
Banyak terjadi hal tiba2. Tidak ada petunjuk dlm S , tiba2 muncul
dlm O, dmk sterusnya. Akhirnya sering terjadi pengulangan
ada SK ttg hak dan kewajiban pasien, termasuk hak menolak

pengobatan.
ada pemberian informasi tentang konsekuensi dan nampak dlm IC
Ada bukti pemberian informasi ttg tanggungjawab, meski baru

beberapa saja
Tidak ada pemberian informasi alternatif lain
ada SK ttg jenis2 anestesi lokal, yg biasa dipakai di Ruang KB, dan
UGD/ Emergensi
ada SK ttg kewenangan tenaga yanis (dokter, drg, perawat, bidan)
ada kebijakan dan SOP terkait anestesi lokal
Dilakukan monitoring tp tdk tercatat dgn baik
Teknik anestesi tdk selalu ditulis dalam RM

ada kajian lengkap sebelum dilakukan pembedahan
ada SOAP pembedahan minor dan rencana asuhan pembedahan
Dokter dan drg menjelaskan resiko, manfaat, komplikai, dll sptyg

nampak dalam . Hnya kadang lupa membubuhkan TT
ada SOP Persetujuan tindakan , dan ditaati petugas. Kadang lupa

TT pasien/ keluaganya
Dilakukan sesuai SOP, nampak dalam simulasi
Laporan operasi ditulis dalam RM
Ada format monitoring. terkadang tdk dimonitor, dan atau tdk sll
ditulis dlm RM
ada dokumen penyusunan dan pelaksanaan penyuluhan . Jg ada

leaflet bbrp penyakit
ada leaflet penyuluhan lumayan banyak baik jenis maupun

jumlahnya.
Metode dan media penyuluhan blm baik, masih sebatas ceramah

rutin
belum pernah dilakukan penilaian terhdp penyampaian informasi

Disediakan oleh pihak ketiga, kadang masak di rumah kadang
masak di Puskesmas. Menu disusun petugas Gizi Puskesmas
Pemesanan dan pencatatan cukup rapi

Pemesanan makanan sama utk semua pasien sesuai menu yg telah
disusun
Makanan disiapkan pihak ketiga, variasi dan kebutuhan pasien tdk

jelas
Diberikan edukasi pd pasien baik oleh dokter maupun petugas gizi
Makanan disediakan oleh pihak ketigai, sehingga tdk terjamin

masalah ada kontaminasi dan pembusukan
Makanan disediakan oleh pihak ketiga, sehingga tdk terjamin

masalah ada kontaminasi dan pembusukan
distribusi makanan tepat waktu, 3 kali sehari, jam 7, 12, dan 18
menurut ahli gizinya, pasien yg bermasalah gizi diberi terapi

gizi. Tetapi tdk terdokumentasi dgn baik
ada kerjasama yg baik antara dokter, perawat/bidan, ahli gizi
dan laborat
ada monitor respon pasien pada asuhan gizi
pencatatan ada, tetapi kurang tertib

Tersedia SOP pemulangan dan rencana tindak lanjut pasien
setelah pulang
Ada SK penanggung jawab proses pemulangan dan/tindak
lanjut tersebut
Ada SK tentang kriteria yang digunakan untuk pemulangan

dan/tindak lanjut pasien
Puskesmas menindaklanjuti rekomendasi sarana fasyankes

rujukan, tetapi kadang-kadang fasyankes rujukan tidak
memberi rujuk balik
Tidak tersedia SOP dan alternatif penanganan bagi pasien
yang tdk mungkin dirujuk, tapi staf puskesmas mengatakan
bahwa akan dilakukan home care/ PHN
Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak lanjut layanan

diberikan oleh petugas kepada pasien/keluarga pasien pada
saat pemulangan
tidak ada mekanisme utk mengetahui masalah tsb
belum ada evalusi (apalagi periodik)terhadap SOP penyampaian

informasi
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien seperti

alat transportasi, petugas kompeten yang mendampingi, sarana
medis dan keluarga yang menemani) selama proses rujukan.
Petugas Pusk lancar waktu menerangkan hal ini
Ada 6 RS rujukan, petugas memberi arahan tetapi pasien/ klgnya
diberi esempatan utk memilih asal sesuai dg kondisi pasien
Kriteria rujukan sesuai dgn SOP rujukan
Ada bukti persetujuan rujukan pd IC rujukan

asien (LKPP).
REKOMENDASI
-
-
Petugas harus mengetahui kasus2 Gadar dan Resti yg bisa langsung ke
UGD dlu sblm pendaftaran
Perlu pengarahan terus menerus

Sebaiknya rutin dibuka setiap 3-6 hari sekali. Syukur bisa tiap hari/ atau
sesaat setelah kertas masuk yg bsa dipantau dari tutup kaca.
Upayakan mesin no.pendaftaran utk semua pasien, minimal 2 tombol

(pasien umum dan pasien kelompok lansia). bisa pasang seperti lakband dg
warna berbeda pada lantai yg tdk rata
Lengkapi info ttg ranap misalnya jumlah TT setiap saat diperbaharui kalau
ada perubahan di Ranap
Sebaiknya di tiap lembar MOU diparaf oleh kedua belah pihak utk
mnghindari pengubahan secara sepihak
informasikan bentuk kerjasama dgn faskes lain, yg mudah dilihat oleh
pasien
Upayakan petugas sdh yakin bhw pasien paham sebelum TT
Semua petugas harus memahami dgn baik hak dan kewajiban pasien
(bukan hanya petugas pendaftaran), mempermudah komunikasi
Usulkan 2 tenaga yg lain ikut pendidikan lanjut krn masih relatif muda
lakukan pekerjaan seefisien mungkin, jangan melakukan pekerjaan yg tdk

terlalu bermanfaat.
Informasi harus dilengkapi scr lisan/ bertanya kpd pasien ttg kejelasan dg
pertanyaan terbuka.
Buat MOU tertulis dg sarana laboratorium klinis
Semua aktifitas dokumentasikan dgn baik
Lakukan ABK sehingga diketahui kebutuhan dokter dan usulkan
Seluruh tenaga klinis hrs memperbanyak bacaan ttg penanganan klinis

sesuai profesinya. Pedoman2 dari Kemenkes lumayan lengkap, ditambah
dari org profesi masing2
Patuhi SOP pengkajian, susun format dgn lbh baik dan lbh lengkap. Paling
belakang Paraf dan nama pengkaji
Dokumentasikan semua kegiatan dgn baik dan rapi, begitu dibutuhkan
mudah ditemukan
Proses Triase dibutuhkan di kala jumlah pasien melebihi kapasitas yang

tersedia seperti ( Sarpras, alat, SDM, dll). Triase dilakukan di depan UGD
Lakukan pelatihan scr internal, dg pelatihnya petugas yg telah dilatih
(Learning Organization)
Semua aktifitas apapun didokumentasikan dgn baik, begitu dibutuhkan

mudah ditemukan
Lakukan juga utk kasus lain dan jg utk yg non BPJS
Buat formulir pendelegasian wewenang khusus, kepada org yg betul2

dianggap kompeten
Adakan pelatihan kpd staf terkait utk kasus2 yg bisa didelegasikan, dlm
kegiatan learning organization (1-2 jam/ minggu utk belajar bersama)
Susun jadwal perawatan rutin. Usulkan kalibrasi utk semua alat ke Dinkes
dikawal terus. Ulangi kalibrasi sesuai rekomendasi
Usulkan alat sterilisator jenis autoclave ke Dinkes
Bentuk Tim IPC sesuai kebutuhan utk bbrp kasus, trmasuk yg non BPJS.
Lakukan pembinaan bersama (bbrp profesi) utk beberapa pasien/
keluarganya dg kasus yg sama
Upayakan Pusk sbg Learning Organization, belajar bersama scr rutin,

misalnya 1-2 jam perminggu pd hari yg sdh ditentukan
Lakukan dan Dokumentasikan hasil evaluasi dgn baik dan rapi
Tindaklanjuti hasil evaluasi (kalau sdh ada), dan Dokumentasikan dgn baik
lakukan evaluasi dari tindaklanjut (kalau sdh dilakukan), dan
Dokumentasikan dgn baik
Setiap kegiatan didokumentasikan dgn baik
Rencana layanan direkam dgn baik dlm RM
Lakukan pendekatan Bio-Psiko-Sosio- Kultural- Spiritual dgn sungguh2 dlm

praktek nyata. Kemungkinan keluhan dilandasi masalah kejiwaan atau
lainnya. Banyak kasus sekarang yg bsa dibantu dg pendekatan spiritual
Lakukan ABK, akan nampak bahwa membutuhkan tambahan dokter umum
karena ini pusk ranap dan jg PONED. Usulkan tambahan dokter umum
sesuai hsl perhitungan
Lakukan juga utk pasien non BPJS dgn kasus yg sama
Dokumentasikan dgn rapi dlm RM utk semua pasien
Lakukan pendidikan/ penyuluhan pasien (terekam dlm RM). SOAP-E
lakukan pengisian IC dgn lengkap, termasuk kelengkapan nama dan

tandatangan
Lakukan Evaluasi dan TL pelaksanaan IC

Lakukan koordinasi dgn Faskes Rujukan sblm pasien dirujuk, baik pasien
UGD maupun rajal utk menjamin ketersediaan TT
Seyogyanya buat MOU jg dg Institusi Laboratorium Klinis. Setiap lembar

MOU hars diparaf oleh kedua pihak utk menjamin keamanan isi MOU dan
yakin bahwa sdh dibaca dan dipahami bersama
Lengkapi Resume Klinis dg kebutuhan lanjut pasien
Lebih baik lagi ada Format Monitoring yg berupa lembaran, yg ditinggal utk
penerima rujukan
Pelaksanaan yanis hrs sesuai pedoman dan SOP yg telah disusun
Dokumentasikan semua kegiatan pelayanan dgn lengkap
Perubahan layanan hrs sesuai perkembangan pasien
Catat dgn lengkap dlm RM, semua perubahan yg terjadi
Susun format IC dgn meliputi aspek2 Informasi, lengkap dg persetujuan. Isi

Informed Consent dg rapi dan lengkap
Susun kembali kasus-kasus GD dan Resti (menurut gejala dan tanda) yg

bisa dipahami petugas Informasi dan Pendaftaran (bukan diagnosa akhir,
spt pemahaman tenaga klinis)
Sebaiknya dibuat MOU jg dgn Lab Klinis utk membantu penegakan

diagnosa.
Lakukan kewaspadaan universal sesuai SOP yg sudah disusun.

Siapkan data yg lengkap, termasuk kertas kerja yg dipakai sblm hasil akhir
tsb didapat
lakukan analisis terhdp semua indikator, dicatat dgn baik meskipun hanya
dalam buku skrip
Tindaklanjuti semua sesuai hasil analisis indikator utk peningkatan mutu

pelayanan
Dokumentasikan manajemen keluhan pelanggan dgn lengkap baik yg berat

maupun ringan
Lakukan perencanaan dan layanan yg jelas, antara S-O-A-P-E ada garis
merah yg saling menyambung dan logis
Perlu ditinjau ulang oleh Kemenkes/organisasi profesi, apakah hak

menolak pengobatan ini cocok utk FKTP (banyak menangani kasus2
program yg hrs disukseskan bersama). Sepertinya ini cocok utk RS besar yg
menghadapi kasus2 terminal.
Lakukan utk semua kasus
Siapkan daftar alternatif pelayanan dan pengobatan
Catat perkembangan pasien dgn lengkap dlm RM
Tulis lengkap semua aktifitas pelaksanaan anestesi dlm RM

semua aktifitas termasuk informasi yg disampaikan dicatat dg rapi dlm IC
diserta paraf pasien/ klgnya
Jangan lupa paraf dan nama pasien/ klgnya
Semua hasil monitor hrs ditulis dalam RM
Cari inovasi metode dan media penyuluhan, sehingga menarik dan diikuti
oleh pasien/ klgnya
Lakukan penilaian efektifitas penyanpaian informasi penyuluhan, dgn

melakukan uji petik pada pasien/ masyarakat , pasca penyuluhan
sebaiknya pemesanan disesuaikan dgn kondisi gizi masing2 pasien
Idealnya makanan utk pasien ranap disediakan pihak puskesmas sehingga

bsa dikendalikan nlai gizi, kebersihannya, dan kesesuaian dgn kondisi
pasien

pasien

pasien
upayakan setiap kegiatan tercatat dan terdokumentasi dgn baik
Catat semua kegiatan dan kondisi dalam RM

Cantumkan dgn jelas dalam MOU tentang kewajiban RS untuk membuat
jawaban rujukan/ rujuk balik
Buat SOP yg jelas shg bisa menjadi acuan bagi staf yang mengalami hal
yang sama
Lakukan uji petik pada bbrp pasien
Lakukan evaluasi periodik kesesuaian SOP penyampaian informasi

0
10
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (M

Surveior :dr. Sitti Noor Zaenab, M.Kes

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
EP 2 Puskesmas
2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
EP 3 dan jam buka pelayanan
3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman
Jumlah
KRITERIA 8.1.2.
permintaan pemeriksaan, penerimaan
w spesimen, pengambilan dan penyimpan
EP 2 spesimen
2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan

waktu penyerahan hasil pemeriksaan
EP 5 laboratorium
5. Tersedia kebijakan dan prosedur
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
EP 9 keselamatan kerja pengelolaan bahan
9. Tersedia prosedur
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
Jumlah sesuai dengan prosedur
KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
Jumlah pasien
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
EP 3 tidak tersedia
3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal

terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan

pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Jumlah
KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas

ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang

menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak

terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak

menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan

obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan

persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai

dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang

penyimpanan obat di rumah

penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

kebijakan dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD

ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan

bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti

secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah
KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan

secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang

mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang

diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi risiko
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan

radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan

pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman

yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat

untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil

pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan

dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing

peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan

peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk

semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah
KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan

penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan

didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara

periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara

lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh

petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
melakukan pengawasan administrasi

mempertahankan program kontrol mutu
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau

dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi

metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk

pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan

cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk

pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Jumlah
KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan

yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
Jumlah
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang

dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan

dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan
rekam medis
Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas
dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,

pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut.
Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang
perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap

pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,

persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola

alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,

testing, dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga
untuk memberikan pelayanan yang sesuai
dengan kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi

kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK penetapan jenis-jenis pemeriksaan yg ckp lengkap
sbg Lab sederhana tgkt Puskesmas. Sayang tdk ada Px.
Faeces rutin
PJ dan pelaksana adalah D4 Analis Laboratorium. Bekerja
sendirian tanpa ada yg bantu, sementara parameter PX
ckp banyak
Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh Analis Lab D4

berpengalaman
Interpretasi pemeriksaan oleh D4 Analis Laboratorium

berpengalaman
Ada SK dan SOP untuk permintaan pemeriksaan,

penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
ada SOP pemeriksaan lengkap utk masing2 jenis
pemeriksaan
ada SOP pemantauan pelak SOP Px lab, telah dilakukan

pemantauan oleh Tim Mutu setiap sebulan sekali
Sudah pernah dilakukan evaluasi terhadap ketepatan
penyerahan hasil pemeriksaan, tapi baru sekali dan blm
menyeluruh
Tersedia SK dan SOP pemeriksaan di luar jam kerja,

dilakukan oleh bidan/ perawat jaga. Terbatas pd
pemeriksaan2 dgn stick
Ada SK dan SOP Px Lab yg beresiko tinggi (BTA, HIV,

Hepatitis) dll.
ada SOP K3 bagi petugas tp tdk lengkap (pedoman tak
jelas)
Pernah dilakukan pemantauan APD, tetapi pemantauan

SOP K3 blm pernah dilakukan
ada SOP pengelolaan limbah B3 dan limbah medis Lab
Ada SOP Pengelolaan reagen, tetapi belum lengkap

Ada pemantauan Pengelolaan limbah medis dari lab, tapi
belum sesuai SOP
ada SK ttg waktu penyampaian hsl lab dan hsl Px Cito
ada penetapan waktu utk melaporkan hasil yg urgen/

gawat darurat, dan ditaati petugas
Ada pelaporan hsl Px lab, tapi waktunya dirasa cukup
lama karena petugas hanya sendirian
Sudah dirapatkan bersama dlm Tim Mutu utk

menentukan SOP pelaporan hasil yg kritis
telah ditetapkan nilai ambang kritis bagi tiap Px misal
GDS, Hb, AT, Hmt, dll
ada SOP yg menyatakan bahwa hasil Px lab kritis
disampaikan yaitu kepada dokter, drg, bidan, perawat
ada SOP yg menetapkan apa yg dicatat, tetapi blm semua

dicatat dlm RM
Sudah dimonitor tp belum ada bukti monitoring, dan blm

ditindaklanjuti utk perbaikan
Telah ditetapkan dan diadakan reagensia esensial
Puskesmas, yg mencakup Px lab sederhana (sesuai
Standar Pusk Ranap), kecuali PX. Faeces rutin
Belum ada kebijakan dan prosedur yg jelas utk
menyatakan reagen tidak ada
Ada SOP penyimpanan dan distribusi reagen, dan dipatuhi

oleh petugas
Belum ada panduan tertulis evaluasi reagensia

Sudah ada Label reagensia, ckp lengkap tp ada yg kurang
akurat
Ada SK ttg rentang nilai masing-masing parameter Px Lab
Form lap hsl Px Lab memuat rentang nilai, dan disertakan

dlm catatan klinis/ RM
Ada Px lab keluar, katanya ada rentang nilai, tapi tdk bisa
ditemukan contohnya.
sudah pernah dilakukan evaluasi rentang nilai, tetapi blm
pernah ada revisi
ada SK dan SOP pengendalian mutu lab
Semua alat lab sudah dilakukan kalibrasi, tetapi

pelaksana kalibrasi adalah perusahan distributor alat tsb,
bukan oleh institusi pengkalibrasi dgn alasan blm memiliki
alat kalibrasinya
Sudah ada sertifikat kalibrasi yg dikeluarkan oleh

distributor, tetapi tdk diberi label utk digantung di alat
ybs
belum ada bukti perbaikan karena penyimpangan. Yg ada
adalah daftar alat rusak dan dimintakan perbaikan ke
Dinkes
Ada PME (dgn BP4 utk Px.BTA), dan dgn Labkesda utk px.
lainnya
Sudah ada SOP rujukan kalau px tdk dapat dilakukan di

puskesmas. Sayangnya belum ada MOU dg lab klinis luar
puskesmas
Ada bukti PME, Tapi bukti PMI tdk trdokumentasi dgn
baik
Ada program keselamatan di lab , ada identifikasi KPC

(tercampur dgn KTD, KTC, KNC). APAR terletak agak jauh
dr Laboratorium, sementara puskesmas memiliki 7 bh
APAR
program keselamatan Lab merupakan bagian dr program

keselamatan di puskesmas secara keseluruhan karena
nampak dlm Program KP Puskesmas
ada SOP pelaporan tetapi blm ada bukti pelaporan
Ada SK dan SOP ttg pengelolaan limbah B3.

Ada identifikasi KPC (yg tercampur dg KTD, KNC<,KTC).
Belum ada upayaTindak lanjut yg jelas
Ada kegiatan, tapi tidak ada bukti kegiatan orientasi

Ada pelatihan Px. Lab ttg BTA, HIV. Jg ada pelatihan waktu
mendapatkan peralatan baru
ada Pedoman penyediaan, penggunaan, pengendalian,

dan penilaian obat
ada SOP penyediaan dan penggunaan obat, penataan
obat rapi
PJ Pelayanan obat adalah AA
Ada SK dan SOP yg jelas utk menjamin ketersediaan obat

yg seharusnya tersedia.
Tersedia pelayanan obat emergensi 24 jam, tertata dg

baik, mudah diakses
Ada Formularium Puskesmas, disusun rapi berdasar

Fornas dan ketersediaan obat di Dinkess dan Puskesmas
Sudah pernah dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

ketersediaan obat dibanding Formularium, didapat angka
98 %
Belum pernah dilakukan evaluasi kesesuaian peresepan

dg formularium
ada SK ttg persyaratan petugas yg berhak memberi resep

yaitu dr dan drg, juga perawat dan bidan utk obat2
tertentu yg didelegasikan oleh dokter
petugas yg menyediakan obat yaitu Apoteker. Telah

ditunjuk bahwa Apoteker pengampu adalah dari Pusk
Masaran II, tapi tdk pernah datang. Yg ada 2 orang AA
Sudah mengikuti orientasi di Dinkes, tapi tdk ada bukti
pelatihan
ada SK dan SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan

obat.
Ada SOP utk menjaga spy tdk terjadi pemberian obat

kadaluwarsa, dan dipatuhi petugas dgn baik
Ada Kunjungan Petugas Farmasis Dinkes tapi tdk rutin,

pembinaan lebih kpd pengelolaan obat pd saat
mengantar obat
ada SK dan SOP penulisan resep psikotropika dan

narkotika, tp kenyataan dokter belum memahami teknik
penulisan obar narkotika dan psikotropikag baik
Ada SK dan SOP penggunaan obat yg dibawa pasien,

peugas mematuhi
Pemahaman ttg kunci dobel belum baik. 2 kunci berbeda

dibawa 2 org AA yg berada di ruang yg sama
Ada persayaratan/ pedoman penyimpanan obat
penyimpanan obat sesuai persayaratan. Obat berbentuk

cair diletakkan di lemari bag bawah. LASA dipisah dgn
baik. FIFO dan FEFO
ada SOP pemberian obat , tetapi pelabelan blm lengkap

Ada PIO oleh petugas obat meski tdk lengkap. Saya cek
pasien ternyata tdk paham meski sudah mengatakan "iya"
pd petugas tadi
Observasi: Petugas memberitahukan ttg efek samping

obat meski belum pada semua pasien
Petugas memberitahukan penyimpanan obat di rumah.

Khusus penyimpanan suppositoria petugas kurang
menguasai
ada SK dan SOP penanganan obat kadaluwarsa
Obat kadaluwarsa dikelola sesuai kebijakan dan prosedur
ada SOP pelaporan ESO, penyusunan blm rapi
Tdk ada dokumetasi ESO dlm RM
Ada Kebijakan dan SOP (pencatatan , pemantauan,

pelaporan), tetapi tidak jelas
Ada pencatatan ESO namun blm didokumetasikan dg baik

dan blm ditindaklanjuti
ada SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian

obat dan KNC.
tdk diketahui ada kesalahan pemberian obat dan KNC,

tdk ada catatan shg tdk ada pelaporan
ada SK PJ utk pelaporan dan identifikasi yaitu Apoteker,
tp dilakukan oleh AA
Tdk ada informasi kesalahan obat dan KNC
Obat emergensi tersedia di (Ruang Tindakan/ UGD,

Ruang KB, PONED, Tapi blm tertata dgn baik
Sudah ada SK dan SOP yg jelas utk pengamanan obat

emergensi.
Belum ada monitoring obat emerjensi
tidak ada pelayanan Radiodiagnostk





Ada SK ttg standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
terminologi, sistematis
Sudah ada standarisasi kode diagnostik, tersusun rapi.

Lebih dari 10 penyakit terbanyak
sudah ada SK ttg pembakuan singkatan yg bersifat

nasional, yg lokal tidak ada
Ada SK dan SOP ttg akses terhdp RM dan disusun dgn baik
ditetapkan petugas yg bisa mengakses yaitu medis,

paramedis, dan petugas pendaftaran. Nyatanya siapa saja
bisa akses kesitu
Kebijakan dan prosedur blm disosialisasikan, pelaksanaan

blm seperti yg diharapkan. Tidak jelas
Pihak yg meminjam RM melalui petugas pendaftaran, sdh

ada kebijakan bgaimana pihak lain boleh mengakses RM,
tapi pelaksanaannya masih longgar
Setiap pasien memiliki RM tersendiri, penyimpanan dalam

folder keluarga.dari dalam wilayah Puskesmas dan luar
wilayah Puskesmas Dibedakan pasien yg berasal, dgn
warna berbeda : merah dan hijau
ada SK penomeran RM, metode identifikasi memakai

Family Number (cocok dg fungsi Puskesmas yg tdk hanya
memperhatikan kesehatan perorangan). Sayang tidak ada
kode desa langsung kode anggota keluarga.
Sudah ada SK dan SOP Penyimpanan RM, dengan masa
"retensi" 5 tahun
Ada SK ttg isi RM, format RM sudah rapi, berbeda untuk

setiap jenis pelayanan, dan mencerminkan dgn baik apa
yg ada dlm SK
Sudah pernah dilakukan penilaian, jd blm ada tindak
lanjut.
Belum ada SOP menjaga rahasia, sehingga
pelaksanaannya jg blm jelas
Ada SOP pemantauan fisik lingkungan, dilakukan rutin,

tapi catatan belum rapi.
PJ pemantau adalah petugas Kesling dibantu dari tenaga

umum
ada SOP, ada 7 bh APAR (ada tanggal kadaluwarsanya),

sudah dilakukan pelatihan penggunaan pd seluruh staf.
ada SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan. Tapi hanya disusun seadanya, tdk sinkron
antara judul isi
Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan
alat dilakukan sesuai dengan prosedur, tetapi belum
taat betul pada jadwaldan jadwal yang ditetapkan
Sudah ada pendokumentasian, meskipun blm lengkap

Ada SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan,
dan penggunaan B3, cukup jelas
Ada SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah

B3
Sudah dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur
bagi bahan berbahaya
Blm ada pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan limbah berbahaya
sdh ada rencana program pengamanan fisik lingkungan

supaya aman
PJ perencanaan dan pelaksanaan lingkungan fisik yg aman

adalah Kasubag TU
Program sudah ada, belum jelas rincian kegiatannya
Sudah ada ada monitoring, tetapi evaluasi dan

tindaklanjut blm jelas
Ada SK dan SOP ttg pemisahan alat yg bersih dan kotor.

Alat yg perlu sterilisasi, perawatan, dll. Waktu simulasi
nampak ditaati oleh petugas
Ada SOP sterilisasi tp penyusunan tdk jelas, sdh ada
sterilisator kering (tapi bukan Autoclave). pelaksananya
masing2 unit
Sudah pernah dilakukan pemantauan pelaksanaan

prosedur, tapi belum rutin dilakukan
Sudah ada SK dan SOP tentang bantuan peralatan, tetapi

belum tegas mengatur seandainya alat tsb bukan atas
usulan Puskesmas atau tdk sesuai kebutuhan puskesmas
Sudah dilakukan inventarisasi peralatan baik yg klinis

maupun yg umum
PJ Pengelola alat ukur dan kalibrasi adalah Pembantu

Bendahara Barang sesuai SK Bupati. Belum semua alat
dikalibrasi baru beberapa saja, dan ada sertifikatnya
Ada SOP utk kontrol peralatan, testing, dan perawatan,
tetapi blm dilakukan secara rutin
Sudah ada pendokumentasian, meskipun blm lengkap
Ada SK dan SOP penggantian alat rusak supaya tdk

mengganggu pelayanan
Sudah ada perhitungan berdasar kualifikasi sbg

Puskesmas Ranap daerah pedesaan. Persyaratan
kompetensi tenaga yanis sudah disusun dgn baik.
ada SOP penilaian kualifikasi tenaga yanis, sudah pernah

dilakukan sesuai pedoman yg berlaku
Belum pernah dilakukan kredensialing dgn baik, tenaga
yanis blm memahami kredensialing
Ada rencana peningkatan kompetensi tenaga klinis,
disediakan bantuan biaya dari dana BLUD (secara
bergantian).
Sudah pernah dilakukan penilaian kinerja tenaga yanis,

tetapi baru satu kali
Sudah pernah dilakukan analisis hsl evaluasi, tetapi blm
ada tindak lajut terhdp evaluasi.
ada SK ttg keterlibatan tenaga yanis dlm peningkatan

mutu, semua terlibat dgn aktif
Ada info peluang diklat, meski dokumen2 ttg peluang tsb

belum tersusun rapi
Ada dukungan dari Kepala Puskesmas dan disediakan

anggaran dari dana BLUD
Belum Ada evaluasi pasca pelatihan. Yg ada adalah

mereka diminta utk menyampaikan apa saja hasil
diklatnya dan dibagikan pd tenagan yg lain
Sudah ada pendokumentasian proses pendidikan dan

pelatihan, meskipun belum rapi
Sudah ada Uraian tugas dan wewenang masing2 tenaga

(terutama tugas pokok dan tugas integrasi) yg disusun
sendiri oleh msng2 tenaga,dan diketahui olek Kepala
Puskesmas .
Belum ada Apoteker, maka kewenangan diberikan kepada
AA. Begutu juga karena dokter hanya 2 org maka
pelayanan di Pustu dan PKD dilaksanakan oleh perawat
dan bidan dgn kewenangan khusus
Belum pernah dilakukan evaluasi pengetahuan dan

keterampilan sesuai kewenangan yg diberikan. Tetapi
secara kenyataan mereka mampu meski tdk maksimal
Belum perna ada kegiatan evaluasi uraian tugas

is (MPLK).
REKOMENDASI
Upayakan ada Px. Faeces rutin Belum ada px faeces

Diharapkan ada perhitungan kebutuhan tenaga berdasar
ABK, atau Ka.Pusk mengkondisikan ada petugas lain yg
membantu Sudah ada ABK dan sudah pengajuan utk tambahan tena
Lakukan evalusi secara berkala, dan hasil evaluasi

tindaklanjuti Evaluasi sudah berjalan dan tindak lanjutnya
Susun SOP dengan baik dan jelas Ada
Lakukan pemantauan penggunaan APD dan K3 sesuai

SOP yg baik Pemantauan sebulan sekali
Susun SOP utk semua jenis reagen Belum lengkap SOP utk semua jenis Reagen
Lakukan pemantauan pengelolaan limbah medis sesuai
SOP yg disusun dgn jelas Pemantauan sebulan sekali
Perlu dilakukan ABK utk penentuan jumlah petugas Lab Sudah
Semua hasil pemeriksaan lab harus dicatat dalam RM Sudah di catat
lakukan monitoring proses, dan tindaklanjuti hasil

monitoring utk upaya perbaikan
Upayakan ada Px. Faeces rutin, minimal utk Px. Cacing
bagi anak sekolah dan bumil. Jg utk melihat ada darah
dlm faeces Belum
Siapkan kebijakan dan prosedur yg menggambarkan
ketersediaan reagen Ada
Susun pedoman evaluasi reagensia, meskipun itu berupa

stik Sudah
Beri label reagensia secara lengkap dan akurat
Hasil Px Lab luar harus selalu mencantumkan rentang

nilai (kalau ada permintaan keluar), dan
didokumentasikan dgn baik
Lakukan Evaluasi Rentang nilai dan tindaklanjuti dg revisi
kalau diperlukan. Dokumentasikan dgn baik
Kaji ulang dgn Dinkes, bagaimana menghadapi

permasalahan spt ini
Minta labeling utk dipasang di tiap alat yg menunjukkan:

Nama institusi pengkalibrasi, tanggal kalibrasi, kapan hrs
dilakukan kalibrasi ulang
koreksi kalau ada penyimpangan . Kmd dikalibrasi lagi
Buat MOU tertulis dg Lab Klinis supya jelas hak dan

kewajiban masing2
lakukan PMI meskipun secara sederhana, dan
dokumentasikan dengan baik
Susun program keselamatan pasien yg lengkap dan

direalisasikan dalam kegiatan sehari-hari. Identifikasi KPC
terpisan dari KTD, KNC, KTC,krn KPC belum terjadi, baru
suatu Kondisi (Hazard). Jd blm ada tanggal kejadiannya
Laporkan kpd Tim PMKP minimal sekali pertahun dan

harus diarsip
Lakukan analisis dan hasil KPC dtindaklanjuti dan

dokumentasikan
Dokumentasikan proses orientasi praktek keselamatan/

keamanan kerja
Usulkan tenaga Apoteker
Lakukan evaluasi kesesuaian peresepan dgn formularium

secara periodik (setelah Formularium tersusun)
Usulkankepada Dinkes utk membagi tugas Apotekert

tsb : 3 hari di Masaran II dan 3 hari di Masaran I
Dokumentasikan bukti pelatihan
Usulkan ada kegiatan Pengawasan rutin Dinkes frekuensi

misal 3- 6 bl sekali
Tegakkan ketentuan dan SOP. Psikoteropika sesuai

Formularium hrs tersedia di Pusk. Dokter hrs menulis dgn
baik dan lengkap sesuai ketentuan
Pintu dibuat dobel atau Kuncinya dobel dipegang 2 org

berbeda (profesi berbeda n berada di ruang berbeda)
msng2 memegang pasangan knci yg berbeda. Utk bisa
mengakses obat keduanya hrs hdr bersama.
Beri pelabelan obat yang lengkap dan jelas

mencakup (nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya). Dan disampaikan jg
secara lisan (sesuai PIO)
Beri PIO dg jelas dan lengkap dimulai dari poliklinik
sampai Ruang Obat, dan dicek apa pasien sudah faham
betul?
Informasikan dgn jelas kemungkinan ESO kpd pasien atau

keluarganya
Beri petunjuk penyimpanan obat, misal supos di lemari

es atau kamar mandi
Susun SOP dgn baik menurut pedoman yg jelas

Dokumentasikan dg baik dlm RM. Selain dlm Register
khusus ESO
Susun SK dan SOP ttg ESO dg pedoman yg benar dan

sesuaikan kondisi Puskesmas
Dokumentasikan dan tindaklanjuti ESO baik di

Puskesmas maupun Dinkes
Laporkan segera kalau ada KNC, sesuai SOP yg elah

disusun dengan baik
Usulkankepada Dinkes utk membagi tugas Apotekert
pengampu : 3 hari di Masaran II dan 3 hari di Masaran I
Kesalahan dan KNC dicatat dgn baik, dianalisis utk

perbaikan supaya hal yg sama tidak terjadi lagi
Kelola dgn baik obat2 Emergensi. Tulis jumlah dan kpn

ED dan disegel dgn baik meskipun dgn lakban tetapi
diberi tanggal kpn disegel
Lakukan monitorig rutin, Segera ganti obat emergensi yg

dipakai, prinsip "tdk boleh kurang", bukan tidak boleh
habis
Mhn kebijakan Komisi Akreditasi utk membedakan

format penilaian antara puskesmas yg memiliki
pelayanan radiodiagnostik dgn yg tdk memiliki sehingga
didapat nilai yg obyektif

































Bakukan singkatan ditambah yg bersifat lokal (yg sering
dipakai)
Tegakkan aturan dgn konsisten
Sosialisasikan prosedur tsb dan ditegakkan dgn baik
Buat Berita Acara kalau ada yg meminjam RM, batasi wkt

pengembalian, misal 24 jam dan tulis di cover RM
Idealnya memakai "kode desa".seandainya terjadi KLB

maka segera bisa terdeteksi lokasinya (bisa dilokalisir)
Masa retensi bisa diperpendek menjadi 2-3 tahun
Lakukan penilaian danTindak lanjuti hsl penilaian

sehingga nampak perbaikan dari waktu ke waktu
Susun kebijakan dan SOP kerahasiaan RM dgn baik dan
patuhi
buat catatan yg rapi sehingga mudah ditelusur
Di dapur sebaiknya disiapkan jjuga karung goni dan pasir
Perbaiki penyususnan SK dan SOP mengikuti Pedoman

Penyusunan Dokomen Akreditasi FKTP
Taati jadwal dan catat dgn rapi
Dokumentasikan proeses pelaksanaan dengan rapi dan

lengkap, yg bisa sbg bukti
Lakukan pemantauan dan Tindak lanjut dg jelas dan
tegas terhadap pelaksanaan kebijakan ttg limbah
berbahaya
Buat program dgn rincian kegiatan yg jelas

Lakukan evaluasi terhadap hasil monitoring dan
rencanakan tindak lanjutnya dgn baik
Susun SOP dan lakukan sesuai SOP. Letakkan petunjuk
pemakaian di atas alat (supaya tdk lupa)
Lakukan pemantauan secara berkala

kalau tdk sesuai usulan atau kebutuhan puskesmas
maka harus ditolak
Upayakan semua alkes dikalibrasi, ada sertifikat dan

sticker. Ulangi kalibrasi sesuai rekomendasi
Lakukan kontrol peralatan secara rutin sesuai SOP
Dokumentasikan hasil pemantauan secara lengkap
Lakukan kredentialing pd semua tenaga yanis, sehingga

ada peta ketenagaan yg jelas dan rapi
Lakukan penilaian scr berkala dgn metoda yg baik
Lakukan tindaklanjut atas hasil evaluasi
Dokumentasikan info2 penting sbg referensi. Meskipun

belum langsung dimanfaatkan saat itu
Lakukan evaluasi pasca pelatihan dan Dokumentasikan

dgn rapi
Buat pendokumentasian yg rapi utk semua kegiatan

Lakukan penilaian pengetahuan dan keterampilan ,dg
metoda yg baik
Lakukan Evaluasi dan Tindaklanjut Pelaksanaan Uraian

Tugas. Dokumentasikan dgn baik
0
uan utk tambahan tena 5
10
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan

Surveior :dr. Sitti Noor Zaenab, M.Kes

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC

dilakukan analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam

pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
Jumlah
KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan

sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki

klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana

kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis

sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah
KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan

mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait
Jumlah
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik

pasien didokumentasikan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan

mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
Jumlah
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap

keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
Jumlah
KRITERIA 9.4.4.
distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
X.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
FAKTA DAN ANALISIS
ada SK ttg kewajiban tenaga klinis dlm peningkatan

mutu klinis dan keselamatan pasien. Ada SK PMKP
beserta uraian tugasnya dgn jelas
Sudah ditetapkan Indikator dan standar mutu dg SK

Puskesmas, tapi ada yg kurang spesifik sehingga sulit
diukur
ada pengumpulan data, analisis. Sudah dilakukan scr

rutin/ berkala
Sudah pernah dilakukan evaluasi terhadap hasil

monitoring dan penilaian mutu klinis, tetapi belum ada
tindaklanjut yg jelas
ada proses identifikasi KPC, pencatatan KTD, KNC, KTC.

Tetapi blm memahami betul perbedaannya
ada SK dan SOP penanganan KTD dll. Seakan KPC

merupakan kelompok yg sama
Sudah ada analisis kejadian KTD, KNC, KTC, tetapi

tindaklanjut belum semua terdokumentasi dgn baik
ada panduan manajemen resiko klinis, identifikasi dan

analisis. Sudah ada tindaklanjut
Sudah ada upaya identifikasi meminimalkan resiko

pada bbrp unit pelayanan, tapi blm menyeluruh
Belum ada rencana perbaikan berdasar hsl analisis yg
menueluruh. Baru dilakukan sepotong-sepotong sesuai
permintaan EP
Ada tata nilai yg sudah disepakati yaitu TERKASIH,

sayangnya belum jelas definisi operasionalnya. Sudah
dievaluasi perilaku petugas dgn indikator yg blm jelas
sehingga hasilnya tdk jelas.
Budaya mutu sudah mulai nampak dg pemakaian sistem
P-D-C-A. Utk mengukur keselamatan pasien belum
disusun indikator yg jelas
Ada SK yg menunjukkan keterlibatan tenaga yanis, tidak

disusun dgn baik, sehingga implementasinya tidak jelas
Anggaran utk perbaikan mutu sdh dicantumkan dalam

rencana belanja anggaran BLUD. Jumlahnya cukup
malah bisa utk yg bersifat investasi yaitu menambah
ruangan
sudah tersusun program kegiatan peningkatan mutu yg

disusun oleh tenaga klinis berdasar hasil penilaian 3
bulan sekali
Sudah dilaksanakan, sudah ada evalusi , tapi blm ada

tindaklanjut yg didokumentasikan dgn baik
Sudah dilakukan proses identifikasi fungsi dan proses

pelayanan dgn konsep yg jelas. Prioritas diberikan pd
pelay farmasi, laboratorium, dan UGD
ada dokumen penggalangan komitmen, pelaksanaan
sosialisasi mutu klinis, tp baru 1 kali
uji petik pd beberapa tenaga yanis: belum semua paham

ttg PMKP
Blm ada penetapan pelayanan prioritas yg akan

diperbaiki. BBrp staf pernah mendengar metoda 3 H 1
P. Pemahaman pd High Cost blm bagus
Sudah ada penyusunan rencana perbaikan mutu, dgn

sasaran pelay farmasi, lab, UGD
Sudah ada perbaikan pelayanan klinis sesuai rencana yg

telah disusun, hanya saja pencatatannya kurang lengkap
Sudah dilakukan evalusi atas pelaksanaan kegiatan,
hanya pencatatannya kurang lengkap
Ada Panduan Praktek Klinik dan SOP layanan klinis,

tersusun dgn baik
standar berdasar acuan yg kurang jelas (tdk bisa
menunjukkan dgn pasti)
Pedoman yg dipakai adalah Pedoman Penyusunan
Dokumen Akreditasi FKTP, Kmen Kes RI
sudah ada SOP penyusunan SOP, blm ada pedoman yg

jelas. Penyusunan SOP jg tdk jelas
Penyusunan SOP belum semuanya sesuai SOP

penyusunan SOP
ada SK penetapan Indikator mutu layanan klinis

berdasar kesepakatan bersama, meski ada yg tdk
spesifik sehingga sulit diukur.
ada SK penetapan sasaran2 keselamatan pasien
mencakup 6 aspek, stetapi blm ditetapkan indikator dan
target masing2
Belum ada bukti pengukuran mutu layanan klinis yg

baik, karena tdk semua indikator bisa diukur.
Penggunaan AB jg blm pernah diukur
Indikator keselamatan pasien blm disusun dg jelas. Yg

ada adalah 6 sasaran keselamatan pasien, dan tdk
semua indikator bisa diukur.
Ada penetapan target mutu dan keselamatan yg akan

dicapai. Sedang target keselamatan pasien blm
ditetapkan
target pencapaian ditetapkan dgn mempertimbangkan

pencapaian sebelumnya, pencapaian optimal, tetapi
belum mempertimbangkan SD yg dimiliki
Penetapan target melibatkan tenaga pemberi layanan,

nampak dari daftar undangan notulensi pertemuan
Telah dilakukan pengumpulan data mutu layanan klinis

secara rutin, sedangkan utk keselamatan pasien belum
jelas
Sudah ada pendokumentasian mutu,tetapi

keselamatan pasien blm jelas
Sudah ada analisis dan rencana perbaikan mutu layanan

klinis, sedangkan utk keselamatan pasien belum ada
Ada SK penunjukan Tim PMKP diketuai seorang dokter
umum.
ada SK pembentukan TIM PMKP, dan berfungsi dgn baik
ada uraian tugas dan tanggung jawab Tim meskipun blm

terlalu jelas bagi masing-masing anggota
Sudah ada rencana program peningkatan mutu ,

demikian juga ttg keselamatan pasien (meski tiak secara
eksplisist dikatakan demikian). Dalam pelaksanaannya
kadang blm sinkron
Dokumen hasil monitoringpeningkatan mutu dan KP

dikumpulkan secara teratur sebulan sekali.
Ada hasil Analisis dari monitoring yg dilakukan, dan ada

pengambilan keputusan
sdh dilakukan analisis penyebab masalah tp

metodannya tdk jelas (seadanya saja)
Sudah ada program2 perbaikan mutu yg dituangkan

dalam perencanaan, sayangnya belum terlalu jelas
Rencana perbaikan sudah ada, tanpa

mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
PJ utk pelaksanan perbaikan adalah Ketua Pokja UKP

(Perawat)
PJ utk pelaksanan perbaikan adalah Ketua Tim Mutu
(dokter)
Mulai ada tindaklanjut dari hasil pemantauan PMKP,

tapi blm bisa menyeluruh
Ada pencatatan peningkatan mutu yanis dan KP setelah
pelaksanaan kegiatan
Ada evaluasi dgn menggunakan indikator mutu, tetapi

keselamatan pasien tidak jelas karena memang tdk
ditetapkan indikator utk KP
Sudah ada tindaklanjut utk perbaikan, meski blm

menyeluruh
Sudah ada pendokumentasian tetapi kurang jelas. Dan

blm menyeluruh
Ada SK dan SOP penyampaian informasi hsl PMKP lewat

Lokmin saja. Tetapi dalam kenyataannya sudah
menggunakan semua sarana yg ada
Disosialisasikan lewat Lokmin Bulanan shg kurang

efektif, karena terlalu banyak yg mau disosialisasikan
shg diragukan proses pelaksanaannya
Belum ada Evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi
Sudah ada pelaporan ke Dinkes mengenai hasil

peningkatan mutu dan keselamatan pasien, tapi seperti
monoton kurang menarik perhatian
n Pasien (PMPK).
REKOMENDASI
Susun Indikator dg kaidah yg baik (misal SMART) tentukan jg

standar dan target yg jelas 5
10
Tindaklanjuti hasil evaluasi utk peningkatan mutu klinis

berkesinambungan ckp dilakukan tia 3 bln sesuai manual
mutu
Pisahkan hasil identifikasi KPC (sesuatu yg blm terjadi) dr

KTD, KNC, KTC (sesuatu yg sdh terjadi)
Pisahkan KPC dr yg lain krn penanganan dan tindaklanjutnya

berbeda. Utk KPC ckp upaya promotif preventif saja, sdng
KTD dkk butuh kuratif rehabilitatif selain promotif preventif
Lakukan tindak lanjut berdasar hasil analisis KTD, KNC, KTC
Lakukan analisis risiko pada semua unit pelayanan

susun rencana, laksanakan, evaluasi dan tindaklanjuti hasil
analisis dgn komprehensif
Susun Indikator Perilaku yg diambil dari tata nilai, susun

Daftar tilik utk observasi perilaku petugas dg komponen
indikator tadi
6 sasaran keselamatan pasien diterjemahkan dlu dlm

INDIKATOR spy bsa dilakukan pengukuran
Libatkan tenaga klinis dlm arti sesungguhnya, susun

kebijakan/ SK yg baik sesuai pedoman yg ada di Puskesmas
Susun rencana dengan lebih terstruktur yg memenuhi 5 W 1

H (What, Why, Who, When, Where, How)
Tindaklanjuti hasil evaluasi peningkatan mutu harus

didokumentasikan dgn baik spy mudah ditelusur
Lakukan secara periodik utk selalu menyemangati staf
Puskesmas
perlu sosialisasi dan monitoring terus menerus tentang

PMKP
Pemakaian metoda 3 H 1 P (High Volume, High Risk, High

Cost, Problem Prone), hrs teliti pd High cost. Itu
mengandung makna, bahwa kalau masalah tsb tdk
dipecahkan maka efek yg mungkin terjadi membutuhkan
biaya besar utk menanggulanginya
Semua aktifitas harus tercatat dgn baik sbg rekam

implementasi, sehingga mempermudah telusur
Semua aktifitas harus tercatat dgn baik sbg rekam
implementasi, sehingga mempermudah telusur
Susun Standar berdasar acuan yg jelas (UU, PP, PMK, dll)
Peraturan perundangan yg diacu dlm penyusunan SK

maupiun SOP hrs ada dan dibaca dan difahami sblm masuk
dlm konsideran SK
susun standar/ SOP layanan klinis sesuai pedoman yg jelas

(misal Pedoman Penyusunan dokumen akreditasi)
Susun Indikator dg kaidah yg jelas ( misalnya pk kaidah

SMART).
Tentukan indikator dan target dari masing2 sasaran
(memakai kaidah SMART) supaya mudah diukur
Tinjau kembali indikator mutu yg disusun spy bisa diukur,

kmd Lakukan pengukuran utk semua aspek dan tindaklanjuti
Susun indikator keselamatan pasien dgn metoda yg jelas

supya spesifik dan bisa diukur, kmd Lakukan pengukuran utk
semua aspek dan tindaklanjuti
tetapkan indikator dan target keselamatan pasien
Kaji ulang target pencapaian mutu dgn pertimbangan

berbagai aspek. Buat dlm bentuk %ase. Susun dgn rapi
Lakukan pengumpulan data Keselamatan secara rutin tiap

bulan
Dokumentasikan semua data mutu klinis dan keselamatan

pasien dgn baik dan rapi sehingga mudah ditelusur kembali
Data2 selain dimasukkan dalam tabel2 hasil analisis, perlu

dibuat notulensi proses yg dilakukan. Lakukan juga pd
Keselamatan pasien
Susun uraian tugas dan tanggungjawab tim dg lbh rapi
Segera lakukan perbaikan mutu dan keselamatan pasien,

sinkronkan tahap pertama dgn tahap berikutnya, sehingga
tdk nampak sbg hal yg tiba2 ada.
Lakukan analisis penyebab masalah (misal dg Fish bond

analysis: 5 M 1 E = Man, Money, Material, Machine,
Methode, Environment)
Matangkan programnya dan tuangkan dlm rencana

perbaikan mutu
Susun rencana dg metoda yg jelas, mempertimbangkan

peluang keberhasilan dan sumber daya yg ada
Lakukan pemantauan dgn baik kmd tindaklanjuti dgn baik

utk seluruh aspek
Lakukan evaluasi dgn indikator yg jelas (khusus utk KP)
Tindaklanjuti dg mengubah prosedur kalau memang

dibutuhkan (dalam sebuah proses yg berangkai...siklus
PDCA)
Dokumentasikan semua kegiatan dgn baik dan rapi. Jelaskan

minimal 3 W (What, Whwn, Where)
Cantumkan dalam SK dan susun SOP penyampaian informasi

memakai semua sarana informasi yg ada (apel pagi, Fb,
WAG, dll) tdk hanya lokmin bulanan dan RTM saja
Sosialisasikan kpd semua staf, dg menggunakan berbagai

sarana (rapat, WAG, Webside, apel pagi, dll)
Lakukan evaluasi pd setiap informasi yg disampaikan,
apakah betul2 sdh difahami oleh penerima pesan
buat laporan ke Dinkes, Lengkapi dg kajian pencapain target

mutu, upaya yg dilakukan Puskesmas, dan daftar kebutuhan
yg diharapkan dari Dinkes dipasang pada halaman pertama
(sehingga menarik perhatian Kepala Dinas utk membacanya)
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
PUSKESMAS MASARAN I -KAB.SRAGEN
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP). #REF! #REF!

2 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP). #REF! #REF!
3 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) #REF! #REF!
4 BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS) #REF! #REF!
5 BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP). #REF! #REF!
6 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM). #REF! 290
7 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP). #REF! #REF!
8 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK). #REF! #REF!
9 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK). 0 #REF!
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P #REF! #REF!
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas : : Masaran 1
Kab/ Kota : : Sragen
Tanggal : : 23 - 25 April 2019
GIAT PURWOATMODJO, SKM, M.Kes
dr. Sitti Noor Zaenab, M.Kes
CAPAIAN
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!

Rekomendasi Reakred 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rekomendasi Reakred 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP).

Ada SK Ka Puskesmas tentang jenis

EP 3 Ada SK, Panduan, SOP komunikasi

Kriteria 1.1.3. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.1.4. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.1.5. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan Setelah menggunakan indikator yang telah

Kriteria 1.2.1 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.2.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

1.2.3. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi

Kriteria 1.2.4. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.2.5. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Ada Pedoman/panduan tata naskah.

EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Ada sebagian bukti pelaksanaan kegiatan

EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib

Kriteria 1.2.6. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.3.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk

EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan

Kriteria 1.3.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan

EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan

EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian

EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/

EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata

EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai

EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja

EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan

EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya

EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang

EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat

EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.

EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi

EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko

EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan

EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan

EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan

EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian

EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.

EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola

EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan

EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,

EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses

EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-

EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan

EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,