Agustus - Rekom Puskesmas Tangkiling

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : Tangkiling
Kota : Palangkaraya
Tanggal : 27 - 30 Agustus 2018
Surveior : Titiek Rahajoe
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang Ada bukti penetapan jenis layanan yang Lakukan survey, olah hasil surveynya, kemudian
disediakan berdasarkan prioritas disediakan, namun tidak ada bukti analisis dianalisis, bahas dalam pertemuan perencanaan untuk
kebutuhan masyarakat sebagai dasar menentukan prioritas kebutuhan layanan masyarakat,
penetapannya ( jaring laba2 hasil SMD /MMD )
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis Ada bukti brosur, poster, papan
pelayanan dan jadwal pelayanan. pengumuman Puskesmas tentang jenis
layanan yang disediakan
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi Ada bukti SK dan SOP tentang pelaksanaan
dengan masyarakat. komunikasi timbal balik dengan masyarakat
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Tidak ada bukti identifikasi dari hasil survey Lakukan survey, olah hasil surveynya, kemudian
harapan masyarakat yang dikumpulkan yang menjelaskan tentang kebutuhan dan dianalisis, bahas dalam pertemuan perencanaan untuk
harapan masyarakat menentukan prioritas kebutuhan layanan masyarakat,
melalui survei atau kegiatan lainnya. (ANALISI kebutuhan , sama dgn EP 1)
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang Ada Rencana Lima Tahunan, RUK dan RPK; Lakukan penyusunan rencana lima tahuanan dan
disusun berdasarkan analisis kebutuhan namun tidak ada pembahasan tentang tahunan yang berdasarkan kebutuhan masyarakat
kebutuhan masyarakat, baik oleh lintas yang merupakan hasil pembahasan bersama lintas
masyarakat dengan melibatkan masyarakat program maupun lintas sektoral sebagai program dan lintas sektor terkait (RENSTRA
dan sektor terkait yang bersifat dasar penyususnan perencanaan tahunan PUSKEMAS)
komprehensif, meliputi promotif, preventif, dan lima tahunan
kuratif, dan rehabilitatif.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung Tidak ada bukti notulen rapat yang Lakukan pertemuan yang membahas tentang
jawab, dan Pelaksana Kegiatan membahas tentang penyusunan perencanaan Puskesmas yang menyelaraskan antara
perencanaan Puskesmas yang kebutuhan dan harapan masyarakat dengan
menyelaraskan antara kebutuhan dan menyelaraskan antara kebutuhan dan kesesuaian visi, misi, fungsi dan tupoksi puskesmas,
harapan masyarakat dengan visi, misi, harapan masyarakat dengan kesesuaian visi, selanjutnya dokumentasikan dengan tertib (DAUN
fungsi dan tugas pokok Puskesmas misi, fungsi dan tupoksi puskesmas, RAPAT LOKMIN YANG MEMBAHAS TETNTANAG
PERENCANAAN PUSKESMAS) PERENCANAAN
PROGRAM TERKAIT KEBUTUHAN MASYARAKAT.
Jumlah
Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan Ada bukti-bukti adanya umpan balik
secara aktif untuk memberikan umpan balik masyarakat (survey kepuasan, pertemuan
minilokakarya 3 bulanan, kotak saran, dsb)
tentang mutu, kinerja pelayanan dan
kepuasan terhadap pelayanan Puskesmas
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap Ada SK dan SOP yang mengatur tentang
tanggapan masyarakat tentang mutu mekanisme komunikasi dengan masyarakat
untuk mendapat umpan balik dari
pelayanan masyarakat, selanjutnya hasil komunikasi
diidentifikasi dan dianalisis
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan Tidak ada bukti bukti respons terhadap Tanggapi umpan balik dari masyarakat atau pihak
masyarakat terhadap mutu pelayanan dalam umpan balik masyarakat, dan pemanfaatan terkait, dibahas dalam rapat (minlok atau pertemuan
umpan balik pelanggan untuk perencanaan khusus) dan rencanakan tindak lanjutnya (ADA RAPAT
rangka memberikan kepuasan bagi TERKAIT MEMBAHAS UMPAN BALIK, BERUPA DAUN ,
pengguna pelayanan. TERKAIT MASALAH YANG DI ALAMI. CONTOH
KOMPAIN WAKTU TUNGGU PASIEN LAMA)
Jumlah
Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam Tidak ada bukti pelaksanaan pertemuan Laksanakan pertemuan yang membahas tentang
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan yang membahas tentang permasalahan permasalahan kesehatan yang telah diidentifikasi
kesehatan yang telah diidentifikasi selajutnya di rencanakan tindak lanjutnya atau sebagai
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi selajutnya di rencanakan tindak lanjutnya peluang perbaikan selanjutnya (DAUN DALAM
untuk perbaikan atau sebagai peluang perbaikan selanjutnya LOKMIN ATAU PERTEMUAN DGN PROGRAM TERKAIT)
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Ada bukti pertemuan yang membahas

pengembangan pelayanan, dan diupayakan inovasi yang diperkirakan dapat
meningkatkan capaian program dengan
pemenuhan kebutuhan sumber daya peran pelaksana
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi Ada bukti penerapan teknologi dalam

diterapkan dalam pelayanan untuk mekanisme pelayanan untuk memeberikan
kepuasan pelanggan
memperbaiki mutu pelayanan dalam rangka
memberikan kepuasan kepada pengguna
pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Tidak ada bukti RUK disusun berdasarkan Susun Rencana Lima Tahunan berdasarkan
disusun berdasarkan Rencana Lima Rencana Lima Tahunan, dan tidak melalui permasalahan Puskesmas termasuk rencana
analisis kebutuhan masyarakat pemenuhan kebutuhan masyarakat lima tahun
Tahunan Puskesmas, melalui analisis mendatang yang dapat digunakan sebagai acuan
kebutuhan masyarakat. dalam menyususn RUK setiap tahun ( RENCANA 5
TAHUN )
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan Ada bukti RPK sesuai dengan anggaran yang
(RPK) Puskesmas sesuai dengan anggaran ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kota
Palangkaraya
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan Ada bukti diadakan pertemuan untuk Laksanakan pertemuan penyusunan perencanaan
secara lintas program dan lintas sektoral. menyusun RUK dan RPK dilakukan secara secara lintas program dan lintas sektoral (DAUN
lintas program namun tidak secara lintas PEMBAHASAN RUK RPK)
sektoral.
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana Ada bukti RUK dan RPK merupakan rencana
terintegrasi dari berbagai Upaya dari berbagai Upaya UKP dan UKM
Puskesmas
Puskesmas.
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Ada bukti sebagian rencana tahunan (RUK Susun Rencana Pelaksanaan Kegiatan yang
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan dan RPK) sesuai dengan Rencana Lima berdasarkan Rencana Usulan Kegiatan dan mengacu
Tahunan pada Rencana Lima Tahunan Puskesmas ( RPK SESUAI
Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan RENSTRA)
Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
Jumlah
Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang Ada bukti SK dan SOP tentang mekanisme
dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan monitoring kinerja dilengkapi jadual
monitoringnya
Penanggung jawab Upaya Puskesmas
untuk menjamin bahwa pelaksana
melaksanakan kegiatan sesuai dengan
perencanaan operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Ada bukti SK yang menetapkan indikator Tetapkan dengn SK Ka. Puskesmas untuk indikator
monitoring dan menilai proses pelaksanaan untuk memonitor kinerja, namun berbeda prioritas yang digunakan untuk memonitor dan
dengan indikator yang digunakan untuk mengevaluasi kinerja Puskesmas (SK PENETAPAN
dan pencapaian hasil pelayanan. menilai kinerja puskesmas INDIKATOR MUTU PELAYANAN, PENILAIAN DAN
EVALUASI)
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan Ada bukti SOP yang mengatur tentang
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan pelaksanaan monitoring penyelenggaraan
pelayanan
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan
Puskesmas maupun Penanggung jawab
Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi Ada bukti SOP yang mengatur tentang cara
terhadap perencanaan operasional jika melakukan revisi terhadap perencanaan jika
diperlukan bila ada perubahan kebijakan
diperlukan berdasarkan hasil monitoring pemerintah.
pencapaian kegiatan dan bila ada
perubahan kebijakan pemerintah.
Jumlah
Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai Ada bukti penetapan jenis-jenis pelayanan
dengan Peraturan Perundangan dan sesuai dengan Peraturan Perundangan
dengan SK Ka.Puskesmas
Pedoman dari Kementerian Kesehatan
untuk memenuhi kebutuhan dan harapan
masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis- Ada bukti wawancana dengan pengguna
jenis pelayanan yang disediakan oleh pelayanan bahwa pengguna mengetahui
jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas dan memanfaatkan jenis-jenis Puskesmas dan memanfaatkan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan tersebut. pelayanan yang disediakan tersebut.
Jumlah
Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Ada bukti notulen rapat tentang sosialisasi
program maupun lintas sektoral mendapat ke lintas program dan lintas sektoral tentang
tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi dan
informasi yang memadai tentang tujuan, kegiatan puskesmas
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan Ada bukti wawancara dengan staf
sosialisasi yang jelas dan tepat berkaitan puskesmas dan salah satu lintas sektoral
tentang sosialisasi tujuan, sasaran, tugas
dengan program kesehatan dan pelayanan pokok, fungsi dan kegiatan puskesmas
yang disediakan oleh Puskesmas kepada
masyarakat dan pihak terkait.
Jumlah
1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh Ada bukti Puskesmas mudah dijangkau oleh
pengguna pelayanan pengguna pelayanan di setiap kelurahan
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan Ada bukti Proses pelayanan Puskesmas

memberi kemudahan bagi pelanggan untuk memberi kemudahan bagi pengguna
pelayanan di setiap kelurahan untuk
memperoleh pelayanan mengaksesnya
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Ada bukti pelayanan sesuai jadual yang
ditentukan. ditentukan
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Ada bukti teknologi dan mekanisme kerja
penyelenggaraan pelayanan memudahkan dalam penyelenggaraan pelayanan
memudahkan akses terhadap masyarakat.
akses terhadap masyarakat.
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk Ada bukti observasi tentang strategi
memfasilitasi kemudahan akses masyarakat komunikasi untuk memfasilitasi kemudahan
akses masyarakat terhadap pelayanan.
terhadap pelayanan.
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan Ada bukti rekaman wawancara tentang

pengelola dan pelaksana untuk membantu komunikasi dengan pengelola dan pelaksana
untuk membantu pengguna pelayanan
pengguna pelayanan dalam memperoleh dalam memperoleh pelayanan sesuai
pelayanan sesuai kebutuhan spesifik kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.
pengguna pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan Ada bukti dokumen tentang jadwal
kegiatan Puskesmas. pelaksanaan kegiatan Puskesmas.
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Ada bukti jadwal pelaksanaan kegiatan
bersama. disepakati bersama terutama antara
pelaksana kegiatan UKM dan kesepakatan
dg kader
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan Ada bukti pelaksanaan kegiatan sesuai

jadwal dan rencana yang disusun dengan jadwal dan rencana yang disusun
Jumlah
Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam Ada bukti koordinasi dan integrasi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga terjadi efisiensi dan menjamin
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan pelayanan.
keberlangsungan pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan Ada bukti pelaksanaan tata naskah sesuai Laksanakan pencatatan atau pendokumentasian apa
pelaksanaan kegiatan didokumentasikan. dengan pedoman kerja, prosedur namun yang dikerjakan telah sesuai dengan pedoman/
tidak dicatat / didokumentasikan prosedur kerja (DAUN)
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah- Tidak ada bukti telah melakukan kajian Laksanakan kajian terhadap masalah-masalah spesifik
masalah spesifik yang ada dalam proses terhadap masalah-masalah spesifik yang ada yang ada dalam proses penyelenggaraan pelayanan
dalam proses penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas, untuk kemudian dilakukan
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya dan Upaya Puskesmas, untuk kemudian koreksi dan pencegahan agar tidak terulang kembali
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan dilakukan koreksi dan pencegahan agar tidak (MEMBUAT PDCA ATAU SOP PDCA) PILIH 1 KASUS
koreksi dan pencegahan agar tidak terulang terulang kembali UNTUK PDCA, ADA DI BUAT DI UKP.
kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah- Tidak ada bukti telah melakukan kajian Laksanakan kajian terhadap masalah-masalah yang
masalah yang potensial terjadi dalam terhadap masalah-masalah yang potensial potensial terjadi dalam proses penyelenggaraan
terjadi dalam proses penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan upaya pencegahan.
proses penyelenggaraan pelayanan dan pelayanan dan dilakukan upaya pencegahan. ( manjemen resiko ?)
dilakukan upaya pencegahan.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara Ada bukti diselenggarakan pelayanan secara

konsisten mengupayakan agar pelaksanaan konsisten mengupayakan agar pelaksanaan
kegiatan dilakukan dengan tertib dan akurat
kegiatan dilakukan dengan tertib dan akurat agar memenuhi harapan dan kebutuhan
agar memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Ada bukti informasi yang akurat dan
diberikan kepada pengguna pelayanan dan konsisten diberikan kepada pengguna
pelayanan dan pihak terkait.
pihak terkait.
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja Ada bukti dilakukan perbaikan proses alur
untuk meningkatkan efesiensi agar dapat kerja (dalam pendaftaran) untuk
meningkatkan efesiensi agar dapat
memenuhi kebutuhan dan harapan memenuhi kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan pengguna pelayanan
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana Ada bukti kemudahan bagi pelaksana

pelayanan untuk memperoleh bantuan pelayanan untuk memperoleh bantuan
konsultatif jika membutuhkan
konsultatif jika membutuhkan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung Ada bukti SOP yang mengatur tentang
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan mekanisme yang mendukung koordinasi
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan
pelayanan
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Ada bukti SOP yang menjelaskan tentang Lakukan tertib administrasi, manfaatkan dukungan
administrasi, dan dukungan tehnologi prosedur, kejelasan tertib administrasi, dan tehnologi sesuai SOP agar resiko kesalahan atau
dukungan tehnologi namun belum penyimpangan kegiatan tidak terjadi (SOP TERTIP
sehingga pelaksanaan pelayanan minimal dilaksanakan sehingga masih terjadi ADMISTRASI)
dari kesalahan, tidak terjadi penyimpangan penyimpangan maupun keterlambatan.
maupun keterlambatan.
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan Ada bukti bahwa pelaksana kegiatan
dari pimpinan Puskesmas mendapat dukungan dari pimpinan
Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk Ada bukti SOP yang menjelaskan tentang
menerima keluhan dan umpan balik dari mekanisme dalam menerima keluhan dan
umpan balik dari pengguna pelayanan,
pengguna pelayanan, maupun pihak terkait maupun pihak terkait tentang pelayanan
tentang pelayanan dan penyelenggaraan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Upaya Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, Tidak semua keluhan dan umpan balik Lakukan tindak lanjut untuk merespons terhadap
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti direspons, diidentifikasi, dianalisa, dan semua keluhan dan umpan balik ( BUAT UMPAN BALIK
ditindaklanjuti TERKAIT KELUHAN, DI TEMPEL DI PAPAN
PENGUMUMAN)
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan Ada tindak lanjut sebagai tanggapan Lakukan pencatatan sebagai bukti bahwa semua
terhadap keluhan dan umpan balik. terhadap keluhan dan umpan balik namun keluhan dan umpan balik mendapat respons
tidak terdokumentasi dengan lengkap (REGISTER KELUHAN ATAU KOMPLAIN)
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Tidak ada bukti dilakukan evaluasi terhadap Lakukan evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan dan
keluhan/umpan balik. tindak lanjut keluhan/umpan balik. umpan balik
Jumlah
Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan Ada bukti SOP yang mengatur tentang
penilaian kinerja yang dilakukan oleh mekanisme melakukan penilaian kinerja
yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas
Pimpinan Puskesmas dan Pelanggung dan Pelanggung jawab Upaya Puskesmas
jawab Upaya Puskesmas dan kegiatan dan kegiatan pelayanan puskesmas
pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Ada bukti telah melakukan penilaian kinerja
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya difokuskan untuk meningkatkan kinerja
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan pelayanan Puskesmas
Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk Ada bukti penetapan indikator untuk
melakukan penilaian kinerja melakukan penilaian kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan Ada bukti bahwa Pimpinan Puskesmas
tahapan cakupan Upaya Puskesmas untuk menetapkan tahapan cakupan Upaya
Puskesmas untuk mencapai indikator dalam
mencapai indikator dalam mengukur mengukur kinerja Puskesmas sesuai dengan
kinerja Puskesmas sesuai dengan target target yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja Ada bukti pelaksanaan monitoring dan

dilakukan secara periodik untuk Penilaian Kinerja dilakukan secara periodik
untuk mengetahui kemajuan dan hasil
mengetahui kemajuan dan hasil pelaksanaan
pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas Ada bukti hasil penilaian kinerja di Distribusikan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas kepada
dianalisis dan diumpan balikkan pada pihak distribusikan pada semua pelaksana pihak terkait ( BUKTI DISTRIBUSI UMPAN BALIK)
kegiatan namun belum diumpan balikkan
terkait dengan pihak terkait
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan Ada bukti data hasil kinerja dibandingkan
dengan acuan standar atau jika terhadap standar dan kajibanding dengan
Puskesmas lain.
dimungkinkan dilakukan juga kajibanding
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Tidak semua hasil penilaian kinerja Laksanakan tindak lanjut hasil penilaian kinerja semua
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan digunakan untuk memperbaiki kinerja program sebagai upaya perbaikan kinerja
pelaksanaan kegiatan
Puskesmas
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Tidak semua hasil penilaian kinerja Manfaatkan hasil penilaian kinerja untuk perencanaan
perencanaan periode berikutnya digunakan untuk perencanaan periode periode berikutnya
berikutnya
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak Ada bukti hasil penilaian kinerja dan tindak
lanjutnya dilaporkan kepada Dinas lanjutnya dilaporkan kepada Dinas
Kesehatan Kota Palangka Raya
Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas
Kota : Palangkaraya
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian
Puskesmas yang mempertimbangkan tata
ruang daerah dan rasio jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan

tata ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan

rasio jumlah penduduk dan ketersediaan
pelayanan kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas
bangunan yang permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat
tinggal atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi
persyaratan lingkungan yang sehat.
Jumlah
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan
minimal dan kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses,
keamanan, dan kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi
kepentingan orang dengan disabilitas, anak-
anak, dan orang usia lanjut
Jumlah
KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai
kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal

terhadap prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap

pemeliharaan prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi
prasarana Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring
Jumlah
KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis
sesuai jenis pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal

terhadap peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap

pemeliharaan peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi

peralatan medis dan non medis
monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis
dan non medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang

memerlukan izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala

Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan
penanggung jawab sesuai dengan yang
ditetapkan.
Jumlah
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang
disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk

tiap-tiap jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan

kebutuhan tenaga sesuai dengan yang
dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap

tenaga yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan

Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi

pada posisi-posisi yang ada pada struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur
organisasi Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab

Upaya Puskesmas, dan karyawan memahami
tugas, tanggung jawab dan peran dalam
penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

uraian tugas
Jumlah
KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur
organisasi Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan

perubahan/ penyempurnaan struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar
kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan
Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola

Puskesmas dan karyawan sesuai dengan
standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang

disusun berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai

dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana
pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan

terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah
KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru
untuk mengikuti orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi

karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan dan tersedia kurikulum
pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,

Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar
atau kesempatan untuk meninjau pelaksanaan
di tempat lain.
Jumlah
KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan

tata nilai dan tujuan Puskesmas kepada
pelaksana pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata

nilai dan tujuan, serta menjamin bahwa tata
nilai dan tujuan relevan dengan kebutuhan
dan harapan pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah

kinerja Puskesmas sejalan dengan visi, misi,
tujuan dan tata nilai Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam menjalankan tugas dan
tanggung jawab mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja

pelayanan untuk mencapai tujuan yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab

Upaya Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan
yang dibakukan.
Jumlah
KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk
memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk

memfasilitasi peran serta masyarakat dalam
pembangunan berwawasan kesehatan dan
Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan

masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk
mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai
dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan,
kebijakan Puskesmas, maupun strategi
pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

wewenang dari Pimpinan dan/atau
Penanggung jawab Upaya Puskesmas kepada
Pelaksana Kegiatan apabila meninggalkan
tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan
balik dari pelaksana kegiatan kepada
Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja
dan tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan

koordinasi dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta
pihak terkait dalam penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu
dan/atau panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja

penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya

Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang

jelas untuk pengendalian dokumen dan
pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun

pedoman dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan
komunikasi internal di semua tingkat
manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.

EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk
koordinasi dan membahas pelaksanaan dan
permasalahan dalam pelaksanaan
Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan

didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah
KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas
terhadap gangguan/dampak negatif terhadap
lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan

risiko akibat penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap

gangguan/dampak negatif terhadap
lingkungan, untuk mencegah terjadinya
dampak tersebut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di
wilayah kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap

jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan dengan jadual dan penanggung
jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan

jejaring fasilitas pelayan kesehatan
dilaksanakan sesuai rencana.

pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan
Jumlah
KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
pelaksana dalam pengelolaan anggaran
Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran maupun monitoring
penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola

keuangan Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan
anggaran dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit

penilaian kinerja pengelola keuangan
Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
Jumlah
KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab

pengelola keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan
standar, peraturan yang berlaku dan rencana
anggaran yang disusun sesuai dengan rencana
operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan

dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan

keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi
yang harus tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan,

penyimpanan, dan retrieving (pencarian
kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk

diproses menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang
membutuhkan dan berhak memperoleh
informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pengelolaan data dan informasi.
Jumlah
KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan
pihak-pihak yang terkait tentang hak dan
kewajiban mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur

pemyelenggaraan Puskesmas mencerminkan
pemenuhan terhadap hak dan kewajiban
pengguna.
Jumlah
KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati
bersama oleh pimpinan Puskesmas,
Pelaksana dalam melaksanakan Upaya
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan

visi, misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas
pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang
berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja
Sama ada kejelasan, kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan tanggung jawab masing-
masing pihak, personil yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian
Kerja Sama, proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah
KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja
pada pihak ketiga dalam melaksanakan
kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh

pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga
berdasarkan indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring

dan evaluasi
Jumlah
KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang
inventaris Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan

Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan

peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan
peralatan sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana
dan peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan

Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan
Puskesmas sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan,
baik roda empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai
program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang
inventaris.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
FAKTA DAN ANALISIS

Puskesmas di renovasi tahun 2016 namun belum
mempertimbangkan ratio jumlah penduduk dan jenis
pelayanan yang disediakan
Belum dilakukan analisis pendirian puskesmas yang

mempertimbangkan tata ruang daerah
Pendirian Puskesmas tidak / belum mempertimbangkan

rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
SK Walikota Palangkaraya No: 188.45/436/2015 tanggal 8

Oktober 2015
Ada bukti Puskesmas diselenggarakan diatas bangun yang

permanen
Ada bukti Puskesmas tidak bergabung dengan tempat
tinggal atau unit kerja yang lain.
Berdasarkan pengamatan : Bangunan Puskesmas memenuhi
persyaratan lingkungan yang sehat.
Ada bukti ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan

kebutuhan pelayanan
Ada bukti tata ruang yang tidak memperhatikan akses,
keamanan dan kenyamanan
Hasil pengamatan bahwa pengaturan ruangan belum
sepenuhnya mengakomodasikan kepentingan orang dengan
disabilitas, anak-anak dan orang usia lanjut.
Ada bukti ketersediaan prasarana Puskesmas sesuai

kebutuhan
Ada bukti dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

prasarana Puskesmas
Ada bukti dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

prasarana Puskesmas
Ada bukti dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana
Puskesmas yang ada
Ada bukti dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Ada bukti tersedia peralatan medis dan non medis sesuai

jenis pelayanan yang disediakan
Ada bukti dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

Ada bukti dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

Ada bukti dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan

medis dan non medis
Ada bukti dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Ada bukti rencana dan pelaksanaan kalibrasi yang terjadual

sesuai SOP no: 445/38.1/8.1.7.1/SOP/ UKP-BB/III/2018
Tidak ada peralatan medis dan non medis yang memerlukan

izin
Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan, (dokter umum)
Ada kebijakan yang dituangkan dengan SK Ka.Puskesmas

tentang persyaratan Kepala Puskesmas sesuai kompetensi
Ada bukti uraian tugas Kepala Puskesmas
Ada bukti pemenuhan persyaratan penanggung jawab

sesuai dengan yang ditetapkan.
Ada bukti telah dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai

dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
Sudah ada bukti ditetapkan persyaratan kompetensi untuk

tiap-tiap jenis tenaga yang dibutuhkan
Ada bukti dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan

tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan dengan usulan ke
Dinas Kesehatan Kota
Ada bukti ditetapkan uraian tugas untuk setiap tenaga yang

bekerja di Puskesmas
Ada bukti kelengkapan surat izizn sesuai yang dipersyaraktan
Ada bukti Peraturan Walikota no 48 tahun 2011, tanggal 6

Juli 2011, tentang Struktur Organisasi Puskesmas dan belum
ada ketetapan lain yang mengatur tentang Struktur
Organisasi, sesuai Permenkes 75 tahun 2014
Ada bukti SK yang menetapkan Penanggung jawab Program/

Upaya termasuk penanggung jawab Tata Usaha
Ada bukti ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi dengan

SK Ka.Pus no: 445/02/2.3.1.2/SK/Admin-BB/II/2018
Ada bukti uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan
yang berkait dengan struktur organisasi Puskesmas
Ada bukti 35 % penanggung jawab dan karyawan yang

memahami tugas, tanggung jawab dan peran dalam
penyelenggaraan program Puskesmas
Tidak ada bukti dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

uraian tugas
Ada bukti dilakukan kajian terhadap struktur organisasi yang

sesuai PMK 75 tahun 2014 namun tidak terdokumentasi
Ada bukti dilakukan kajian terhadap struktur organisasi yang

sesuai PMK 75 tahun 2014 dengan merubah struktur
organisasi Puskesmas yang baru
Ada bukti telah ditetapkan persyaratan / standar

kompetensi bagi pimpinan puskesmas, penanggung jawab
upaya dan pelaksana kegiatan
Ada bukti telah disusun rencana pengembangan SDM

Puskesmas sesuai kompetensi baik yang kuantitas maupun
kualitas
Ada bukti telah disusun pola ketenagaan berdasarkan

kebutuhan baik jumlah dan jenis serta kompetensinya
Ada bukti dokumen ketenagaan dirawat dan dipelihara

dengan tertib dan rapi
Ada bukti kompetensi dan hasil pengembangan dari
pengelola maupun pelaksana pelayanan
Tidak ada bukti telah dilakukan evaluasi penerapan hasil

pelatihan
Ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti

program orientasi bagi Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab program dan pelaksana kegiatan yang baru.
Ada bukti SOP yang mengatur tentang program orientasi
Ada bukti sertifikat bagi Pimpinan maupun pelaksana yang

telah mengikuti pelatihan, seminar ataupun pendidikan
formal
Ada bukti SK Ka. Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan

tata nilai Puskesmas
Ada SOP yang mengatur tentang sosialisasi visi, misi, tujuan

dan tata nilai Puskesmas kepada semua staf Puskesmas dan
kepada masyarakat
Ada bukti SOP untuk mengkaji ulang tata nilai dan tujuan
Puskesmas jika dalam pelaksanaannya dirasa sudah tidak
sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat
Tidak ada bukti mekanisme yang mengatur tentang cara

menilai apakah kinerja puskesmas sejalan dengan visi, misi,
tujuan dan tata nilai Puskesmas
Ada bukti kebijakan yang dituangkan dalam SK Ka.Pus no: SK
Ka. Pus no : 445/61.2/2.3.9.2/ SK/ADMIN-BB/III/2018 yang
mengatur tentang Pimpinan Puskesmas memberikan arahan
dan dukungan terhadap Penanggung jawab Upaya dan
Pelaksana kegiatan dalam menjalankan tugasnya
Ada bukti kebijakan tentang monitoring kinerja dan evaluasi,

namun belum diterapkan
Ada bukti struktur organisasi Penanggung jawab setiap UKM

dan unit-unit pelayanan UKP
Ada SOP yang mengatur tentang jenis data dan informasi
yang harus di sediakan, di kumpulkan dan dibakukan di
Puskesmas, namun 50 % yang terpenuhi
Ada bukti SK Ka. Pus tentang kewajiban Pimpinan

Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan
evaluasi.
Ada bukti SOP yang mengatur tentang mekanisme untuk

memfasilitasi peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
Ada bukti sebagian komunikasi yang efektif dengan

masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Tidak ada bukti dilakukan kajian secara periodik terhadap

akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas oleh
Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah tujuan
pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari visi, misi,
tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun strategi pelayanan.
Ada sebagian kriteria dalam pendelagasian wewenang dari

Pimpinan dan/atau Penanggung jawab Upaya Puskesmas
kepada Pelaksana Kegiatan apabila meninggalkan tugas.
Ada bukti SOP yang mengatur mekanisme untuk
memperoleh umpan balik dari pelaksana kegiatan kepada
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pimpinan
Puskesmas untuk perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Ada bukti dilakukan identifikasi pihak-pihak yang terkait

dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas diidentifikasi.
Ada bukti ditetapkan dengan SK Ka.Pus tentang peran dari

masing-masing pihak ditetapkan.
Tidak ada bukti dilakukan pembinaan, komunikasi dan
koordinasi dengan pihak-pihak terkait.
Tidak ada bukti dilakukan evaluasi terhadap peran serta
pihak terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Ada bukti Panduan (manual) mutu Puskesmas, Pedoman

Pelayanan Puskesmas, Pedoman/ Kerangka acuan
Penyelenggaraan UKM
Ada bukti sebagian upaya puskesmas yang ada pedoman

dan panduan kerja
Belum semua Upaya Puskesmas ada prosedur

pelaksanaannya
Ada bukti Pedoman Pengendalian dokumen, namun belum

ada SOP nya
Belum disusun mekanisme untuk menyusun , prosedur

penyusunan dokumen yang tertib
Ada bukti SK tentang penetapan pelaksanaan komunikasi

internal di semua tingkat manajemen.
Ada SOP tentang prosedur komunikasi internal.

Ada bukti dokumen tentang komunikasi internal dilakukan
untuk koordinasi dan membahas pelaksanaan dan
permasalahan dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan
Puskesmas.
Ada bukti dokumentasi komunikasi internal dilaksanakan
Ada bukti tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi

hasil komunikasi internal.
Ada bukti dilakukan kajian dampak kegiatan Puskesmas

terhadap gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
Ada bukti tertulis tentang pengelolaan risiko akibat

penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
Tidak ada bukti dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Ada bukti dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas

pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja Puskesmas
Ada bukti dilakukan pembinaan walaupun baru sekali

dilakukan namun belum diatur dalam suatu program
pembinaan yang terencana
Ada bukti dilaksanakan satu kali pembinaan jejaring dan

jaringan fasyankes diwilayah kerja Puskesmas
Tidak ada bukti dilakukan tindak lanjut dari hasil pembinaan

jaringan dan jejaring fasyankes
Ada bukti pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring
fasyankes namun tidak ada bukti pelaporannya
Ada bukti pelaksanaan mini lokakarya yang diikuti semua
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana yang
membahas tentang pengelolaan anggaran Puskesmas mulai
dari perencanaan anggaran, penggunaan anggaran maupun
monitoring penggunaan anggaran.
Ada bukti SK tentang uraian tugas dan tanggung jawab

pengelola keuangan Puskesmas.
Ada bukti panduan penggunaan anggaran dalam
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
Ada bukti dilakukan pembukuan sesuai pedoman

pengelolaan keuangan.
Tidak ada bukti SOP yang mengatur melakukan audit
penilaian kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
Tidak ada bukti dilakukan audit penilaian kinerja pengelola

keuangan Puskesmas.
Ada bukti ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan dengan

SK Ka. Puskesmas
Ada bukti SK tentang uraian tugas dan tanggung jawab
pengelola keuangan.
Ada bukti Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang disusun
sesuai dengan rencana operasional.
Ada bukti dilakukan Laporan dan Pertanggungjawaban

keuangan dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
Tidak ada bukti telah dilakukan audit terhadap pengelolaan

keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti.
Ada bukti telah dilakukan identifikasi data dan informasi

yang harus tersedia di Puskesmas.
Ada bukti Pedoman pengelolaan data dan informasi serta

prosedur pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving
(pencarian kembali) data.
Ada bukti tersedia pedoman dan prosedur analisis data

untuk diproses menjadi informasi.
Ada bukti tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan dan
berhak memperoleh informasi.
Belum ada bukti dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pengelolaan data dan informasi.
Ada bukti SK Ka. Pus tentang kejelasan hak dan kewajiban

pengguna Puskesmas.
Ada bukti brosur, leaflet, yang merupakan upaya sosialisasi
kepada masyarakat dan pihak-pihak yang terkait tentang
hak dan kewajiban mereka.
Ada bukti kebijakan dan prosedur yang dituangkan dalam

SK.Ka.Puskesmas dan SOP tentang pemyelenggaraan
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak dan
kewajiban pengguna.
Ada bukti SK Ka. Pus tentang peraturan internal yang

disepakati bersama oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam
melaksanakan Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
Ada bukti peraturan internal tersebut namun belum ada

bukti tertulis yang menayatakan bahwa peraturan internal
tersebut sudah seuai dengan visi, misi, tata nilai, dan tujuan
Puskesmas.
Ada bukti penunjukan pengelola kerja sama /kontrak

dengan SK. Kesepakatan antara RS Islam PKU
Muhammadiyah no 847/SET/RSI- PKUM/VI/2018 dan Din
Kes Kota no: 440/323/Kesmas/VI/2018
Ada bukti dokumen kontrak/ Perjanjian kerjasama dengan

pihak ketiga sesuai peraturan yang berlaku
Ada bukti kejelasan kerjasama dan rincian kegiatan masing-
masing pihak, indikator, termasuk mengatur jika terjadi
perbedaan pendapat
Ada bukti kejelasan indikator dan standar kinerja pada pihak

ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
Tidak ada bukti dilakukan monitoring dan evaluasi oleh

pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja.
Tidak ada bukti tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan

evaluasi
Ada bukti penetapan penanggung jawab barang inventaris

dengan SK Ka. Puskesmas no 445/02.3/2.6.1.1/SK/ADMIN-
BB/ 11/ 2018 dan SK Plt Ka.Din Kes Kota Palangkaraya no
440/3/A-1/Sekrt/SK/I/2018
Ada bukti daftar inventaris sarana dan peralatan Puskesmas

yang digunakan untuk pelayanan maupun untuk
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Ada bukti program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan

Puskesmas.
Ada bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
sesuai program kerja.
Ada bukti tempat penyimpanan/ gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi persyaratan.
Ada bukti program kerja kebersihan lingkungan Puskesmas.
Ada bukti pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas

sesuai dengan program kerja.
Ada bukti program kerja perawatan kendaraan, baik roda
empat maupun roda dua.
Ada bukti pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai
program kerja
Ada bukti dilakukan pencatatan dan pelaporan barang
inventaris.
(KMP).
REKOMENDASI
Lakukan anlisis pembangunan puskesmas dengan
mempertimbangan ratio jumlah penduduk dan ketersediaan
pelayanan yang disediakan (ANALISIS PEMBANGUAN
PUSKESMAS BERDASARKAN KONDISI TERBARU)
Lakukan anlisis pembangunan puskesmas dengan

mempertimbangan tata ruang daerah ( Analisis pembangunan
peskesmas)
Lakukan analisis pembangunan puskesmas dengan

mempertimbangkan ( Analisis pembangunan peskesmas)
IZIN OPERASIONAL DLL
Lakukan kajian tata letak ruangan yang tidak memperhatikan

akses, keamanan dan kenyamanan, dokumentasikan dan
kirimkan kepada Dinas Kesehatan Kota Palangkaraya
( ANALISIS AREA PRIORITAS DAN RESIKO)(DENAH
PUSKESMAS)
Upayakan pengaturan ruangan mengakomodir kepentingan
orang dengan disablitas, anak-anak dan lanjut usia
( PENGATURAN RUANGAN BERDASARKAN POIRITAS TERHADAP
DISABILITAS, LANSIA DAN ANAK, DI BUAT BUKTI
DOKUMENTASI DAUN RAPAT )PEMBAHASAN
Lakukan kajian tentang Struktur organisasi yang disesuaikan
dengan Permenkes 75 tahun 2014, usulkan pengesahan
melalui Kepala Dinas Kesehatan Kota Palangkaraya (ADA
STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS YANG DI TETAPKAN OLEH
SK KADIS)
Lakukan sosialisasi uraian tugas, bukti pelaksanaan penjelasan
uraian tugas kepada karyawan baru; (DAUN ORIENTASI
PEGAWAI BARU)
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas

( EVALUASI SEUAI URAIAN TUGAS, DIBUATKAN CHEKLIST)
Lakukan dokumentasi hasil kajian struktur organisasi yang

dibandingkan dengan PMK 75 th 2014, termasuk alasan dan
dasar kebijakan g tertuang dalam peraturan tersebut
Lakukan evaluasi terhadap penerapan hasil pelatihan bagi
pelaksana ataupun pengelola
Susun SOP yang mengatur tentang tatacara penilaian apakah

kinerja puskesmas sudah sesuai dengan visi, misi, tujuan dan
tatanilai Puskesmas
Laksanakan telusur, monitor dan evaluasi kinerja sesuai
prosedur untuk mengendalikan agar mencapai tujuan yang
ditetapkan
Laksanakan pemenuhan jenis data dan informasi yang sudah

dibakukan untuk dipenuhi dan disediakan sebagai bahan
perumusan pengambil keputusan operasional
Lakukan komunikasi yang efektif dengan masyarakat dalam

penyelenggaraan pelayanan
Lakukan kajian secara periodik terhadap akuntabilitas

Penanggungjawab Upaya Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas
untuk mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai sesuai
dengan visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
Rumuskan kriteria yang jelas dalam pendelagasian wewenang

dari Pimpinan dan/atau Penanggung jawab Upaya Puskesmas
kepada Pelaksana Kegiatan apabila meninggalkan tugas.
Lakukan pembinaan peran pihak terkait sesuai komitmen
Lakukan evaluasi terhadap peran pihak terkait dalam

penyelenggaraan upaya puskesmas
Sususn Pedoman dan Panduan kerja untuk penyelenggaraan

setiap upaya Puskesmas
Sususn SOP yang mengatur prosedur kerja untuk setiap upaya

Puskesmas
Susun SOP tentang Pengendalian dokumen, rekaman kegiatan

sesuai Pedoman yang sudah ditetapkan
Susun SOP tentang penyusunan dokumen, rekaman tata

naskah sesuai Pedoman yang sudah ditetapkan
Lakukan evaluasi terhadap dampak negatif penyelenggaraan
pelayanan terhadap lingkungan.
Susun perencanaan program pembinaan jaringan dan jejaring

fasyankes termasuk metoda pembinaan dan tindak lanjutnya
Lakukan tindak lanjut dari hasil pembinaan jaringan dan

jejaring fasyankes
Laporkan hasil pembinaan dan tindak lanjut pembinaan
jaringan dan jejaring fasyankes
Susun SOP tentang mekanisme audit penilaian kinerja
pengelola keuangan Puskesmas
Lakukan audit penilaian kinerja pengelola keuangan
Lakukan audit terhadap pengelolaan keuangan dan lakukan

tindak lanjut dari hasil audit
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhdap pengelolaan data
dan informasi
Susun peraturan internal yang menjelaskan bahwa apa yang

diatur dalam peraturan internal sesuai, selaras dengan visi,
misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas
Lakukan monitoring dan evaluasi terhadap pihak ketiga sesuai
standar yang disepakati
Lakukan tindak lanjut hasil monitoring terhadap pihak ketiga

BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Kota : Palangkaraya
KRITERIA 3.1.1 Elemen Penilaian

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab

Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun

bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu
dengan Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan

dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi
dan tujuan Puskesmas.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja
secara konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas

dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang
tersusun dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen
yang membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan
yang perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan
balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal,
hasil penilaian kinerja, perubahan proses
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan
mutu jika diperlukan, serta membahas hasil pertemuan
tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi
untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah
KRITERIA 3.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas
dan kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan
kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam

peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait

untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas
ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap

upaya perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya
mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan
kinerja yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal

kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Manajemen mutu dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas untuk mengambil keputusan dalam strategi
perbaikan program dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan

rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan
sendiri oleh Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum

pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum

pemberdayaan masyarakat dianalisis dan
ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat

adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja
penyelenggaraan pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak

sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan
korektif, dan tindakan preventif.
Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji
banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung

jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun
instrumen kaji banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan

rencana kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding

dalam bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun
dalam pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,

tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Ada bukti penetapan penanggung jawab
manajemen mutu dengan Sk Ka. Pus no:
445/15/3.1.1.1/SK/ADMIN-BB/II/2018
Ada bukti kejelasan uraian tugas,

wewenang dan tanggung jawab
penanggung jawab manajemen mutu
Ada bukti Pedoman Mutu dan kinerja

dilengkapi dengan periode waktu
Ada bukti SK Kebijakan mutu dan tata nilai, Seyogyanya kebijakan mutu dan tata nilai yang
ada notulen pertemuan yang membahas disusun bersama dan dituangkan dalam pedoman
penyusunan kebijakan mutu dan tata nilai (manual) mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan
namun belum disesuaikan dengan visi, misi Kinerja disesuaikan dengan visi, misi dan tujuan
dan tujuan Puskesmas Puskesmas.
Ada bukti pertemuan penggalangan

komitmen bersama
Ada bukti sebagian rencana perbaikan Lakukan rencana perbaikan mutu untuk semua
mutu melalui kompetensi petugas kegiatan/ layanan termasuk peningkatan
(peningkatan SDM) namun belum kompetensi petugas
terlaksana
Belum ada bukti pelaksanaan perbaikan Lakukan perbaikan kinerja sesuai rencana
program / kegiatan yang dibahas dalam kegiatan yang tersusun dalam rapat tinjauan
pertemuan tinjauan manajemen manajemen
Ada bukti notulen pertemuan tinjauan Laksanakan tindak lanjut rekomendasi hasil rapat
manajemen, namun tidak ada bukti tindak tinjauan menejemen
lanjut terhadap rekomendasi pertemuan
tinjauan manajemen
Tidak ada bukti rencana tindak lanjut Susun rencana tindak lanjut rekomendasi dan
lakukan evaluasi tindak lanjutnya
Ada bukti 30% penanggung jawab yang Pelajari bersama pedoman dan peraturan tentang
memahami tugas dan kewajiban untuk menejemen dan peningkatan mutu dan kinerja
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas Puskesmas
Ada bukti 33% keterlibatan lintas sektor Lakukan identifikasi peran dan lakukan
dalam peningkatan mutu dan kinerja. pembinaan peran lintas sektor dan pihak terkait
dalam peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas
Tidak ada bukti ide -ide yang disampaika Lakukan pembinaan peran pihak terkait yang
oleh pihak terkait untuk meningkatkan selama ini sudah teridentifikasi, untuk selanjutnya
mutu dan kinerja Puskesmas perkuat komitmen untuk mendukung
peningkatan mutu Puskesmas
Ada 50 % data yang dikumpulkan, dianalisis Upayakan semua data kinerja yang dikumpulkan,
dan digunakan untuk meningkatkan kinerja dianalisis dan digunakan untuk meningkatkan
Puskesmas kinerja Puskesmas secara optimal
Ada bukti dilakukan audit internal namun Lakukan Audit internal secara periodik dan
baru sekali dan belum berdasarkan standar terjadual, serta tetapkan standar mutu sebagai
yang ditetapkan dasar pengukuran pencapaian sasaran
mutu/kinerja
Tidak ada bukti Pimpinan Puskesmas Laporkan hasil audit internal kepada Pimpinan
mengambil keputusan berdasarkan laporan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen mutu
hasil audit internal dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas,
selanjutnya tetapkan strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
Tidak ada bukti tindak lanjut rekomendasi Laksanakan tindak lanjut rekomendasi hasil audit
hasil audit internal internal sesuai proses P-D-C-A
Ada bukti melaksanakan rujukan jika
Puskesmas tidak dapat menyelesaikan
masalah
Tidak ada bukti mekanisme untuk Buat SOP yang mengatur tentang mekanisme
mendapatkan asupan dari pengguna untuk mendapatkan asupan dari pengguna
tentang kinerja Puskesmas. tentang kinerja Puskesmas
Tidak ada bukti dilakukan survei tentang Lakukan survei untuk mengetahui apakah
pemenuhan kebutuhan dan harapan kebutuhan dan harapan masyarakat sudah
masyarakat terpenuhi
Tidak ada bukti analisis dan tindak lanjut Lakukan analisis dan tindak lanjut terhadap
terhadap masukan atau umpan balik dari asupan dan umpan balik dari pengguna
pengguna
Indikator mutu belum semua dikumpukan Tetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dan digunakan untuk menilai peningktan dikumpulkan secara periodik untuk menilai
mutu dan kinerja peningkatan kinerja pelayanan.
Tidak ada bukti bahwa peningkatan kinerja Lakukan monitoring dan pengukuran secara
pelayanan sebagai akibat adanya upaya periodik pelaksanaan setiap kegiatan dan
perbaikan mutu dan kinerja perbaikannya sehingga dapat diikuti peningkatan
kinerjanya
Tidak ada bukti SOP tindakan korektif Buat SOP yang mengatur tentang prosedur
terhadap masalah/ ketidak sesuaian tindakan korektif
Tidak ada bukti SOP tindakan preventif Buat SOP yang mengatur tentang prosedur
terhadap masalah yang berpotensi terjadi tindakan preventif terhadap masalah yang
berpotensi terjadi
Belum ada bukti melakukan tindakan Laksanakan tindakan korektif dan tindakan
korektif dan preventif untuk kegiatan/ preventif untuk kegiatan/ layanan yang tidak
layanan yang tidak sesuai sesuai standar sesuai dengan SOP yang
ditetapkan
Rencana kaji banding yang disusun tidak Rencanakan kaji banding manfaatkan untuk
sesuai dengan tujuan kaji banding sesuai proses pembelajaran dengan puskesmas yang lain
pedoman untuk membandingkan antara kinerja puskesmas
dan proses pelaksanaaan
Tidak ada bukti instrumen untuk Susun instrumen sesuai tujuan kaji banding untuk
membandingkan kinerja atau proses membandingkan kinerja atau proses
pelaksanaan pelaksanaannya
Ada bukti pelaksanaan kaji banding sesuai

jadual yang direncanakan
Tidak ada bukti hasil kaji banding dianalisis Lakukan analisis dan mengidentifikasi peluang
dan diidentifikasi peluan perbaikannya perbaikan
Belum ada rencana tindak lanjut hasil kaji Susun rencana tindak lanjut kaji banding
banding
Tidak ada bukti perbaikan pelayanan/ Lakukan tindak lanjut perbaikan kaji banding itu
proses pelaksanaan sebagai tindak lanjut sendiri sejak perencanaan kaji banding, tujuan,
kaji banding menyusun instrumen, analisis hasil kaji banding,
identifikasi peluang perbaikan, RTL, TL, evaluasi
dst
Tidak ada bukti dilakukan evaluasi kaji Lakukan evaluasi kaji banding, tindak lanjut
banding, dan manfaatnya perbaikan dan manfaatnya
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorien
Puskesmas Tangkiling
Kab./Kota Palangkaraya
Tanggal 27 Agustus S/D 31 Agustus 2018
Surveior Dr. H. Budy Utomo, SKM., M.Si., MPH.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam

rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab

UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik

didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik

dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan

rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap

perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM

Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap

inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai

dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana

yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal

yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada

masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan

kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada

lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan

informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi

penyampaian informasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode

dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi

dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat

dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses

masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat

pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah
KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk

menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas

memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.

melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.5.

Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam

Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.

Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media

komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.

Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah
KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan

target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut

didokumentasikan.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
FAKTA DAN ANALISIS
Ada SOP pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat atau sasaran terhadap kegiatan UKM dan bukti
dilaksanakannya identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu yang merupakan sasaran
kegiatan UKM. Dalam telusur, ada 4 kelurahan yang melakukan
SMD dan MMD dari 7 kelurahan yang ada di wilayah kerja
Puskesmas Tangkiling.
Ada kerangka acuan identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat/sasaran kegiatan UKM dan instrumen-instrumen yang
digunakan untuk analisis kebutuhan masyarakat seperti instrumen
pendataan keluarga, instrumen SMD, instrumen survei. Dalam
telusur, PJ UKM dapat menjelaskan dengan baik namun belum ada
tata naskah puskesmas sebagai panduan dalam penyusunan
dokumen.
Ada hasil identifikasi kebutuhan masyarakat dicatat oleh masing-

masing program dan dilakukan analisis. Hasil wawancara, PJ UKM
bisa menjelaskan dengan baik namun setelah diperiksa ditemukan
ada beberapa dokumen hasil kegiatan yang analaisisnya sederhana
dan belum menjawab permasalahan yang ada.
Ada rencana usulan kegitan yang disusun dalam kerangka acuan

dari Program UKM yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas,
namun setelah dicek dokumen menunjukkan bahwa belum semua
kegiatan dilengkapi dengan KAK.
Ada bukti dokumentasi bahwa kegiatan-kegiatan UKM

dikomunikasi kepada masyarakat, kelompok masyarakat maupun
individu, namun berdasarkan hasil wawancara dengan lintas
sektor maupun tokoh masyarakat belum memahami jenis-jenis
kegiatan UKM puskesmas.
Ada bukti dokumentasi dilakukan komunikasi kepada lintas
program dan lintas sektor melalui minilok dan pertemuan-
pertemuan yang lain dalam penetapan jenis kegiatan UKM.
Ada bukti rencana kegiatan masing-masing program UKM yang

disusun dalam Rencana Usulan Kegiatan Puskesmas yang telah
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas, namun kegiatannya adalah
kegiatan rutin setiap tahun dan belum terlihat bahwa kegiatan
disusun berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada kerangka acuan dan metode untuk memperoleh umpan balik
dari masyarakat tentang pelaksanaan kegiatan UKM.
Ada bukti dokumentasi hasil identifikasi umpan balik, namun

dokumen hasil analisisnya tidak dibahas dalam rapat dengan Tim
Mutu puskesmas tetapi hanya dilakukan oleh pelaksana program
UKM dan hasil analisisnya belum menjawab permasalahan.
Ada bukti dokumentasi hasil pembahasan terhadap umpan balik

dari masyarakat dan sasaran, namun berdasarkan hasil telusur
diketahui bahwa hasilnya hanya dibahas oleh masing-masing
pelaksana program UKM dan tidak melibatkan lintas program dan
lintas sektor terkait
Ada dokumen perbaikan rencana pelaksanaan kegiatan

berdasarkan hasil identifikasi umpan balik yang dilakukan, namun
bukti identifikasi belum lengkap.
Ada bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan

pelaksanaan kegiatan progran UKM, namun belum semua
pelaksana program UKM melakukan.
FAKTA DAN ANALISIS

Kepala Puskesmas bersama PJ program UKM serta pelaksana
program melakukan identifikasi permasalahan terhadap
pelaksanaan kegiatan melalui rapat minilokakarya bulanan untuk
membahas capaian dan permasalahan program tetapi hanya
sebatas perbaikan kinerja program, belum pada tahap perubahan
regulasi dan pengembangan teknologi. Hasil wawancara dengan PJ
program UKM, dapat menjelaskan identifikasi permasalahan
dalam pelaksanaan kegiatan tetapi belum melakukan perubahan
atau revisi terhadap pedoman internal seperti tata naskah
puskesmas sebagai dasar dalam penyusunan dokumen.
Ada bukti hasil identifikasi peluang-peluang inovatif untuk

perbaikan penyelenggaraan kegiatan UKM untuk mengatasi
masalah tercapainya kinerja, namun hasil identifikasi peluang-
peluang perbaikan inovatif tidak melalui proses PDSA/PDCA.
Ada bukti dokumentasi hasil pertemuan pembahasan dengan

masyarakat, sasaran kegiatan UKM, lintas program, dan lintas
sektor terhadap peluang inovatif untuk perbaikan pelaksanaan
kegiatan UKM.
Ada bukti inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas

namun belum meliputi semua kegiatan program UKM yang
melakukan inovasi.
Ada bukti pelaksanaan evaluasi terhadap inovasi kegiatan namun

belum dikomunikasikan kepada lintas program, lintas sektor
terkait dan Dinas Kesehatan Kota, namun bukti belum lengkap.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada jadwal pelaksanaan kegiatan yang ditetapkan sesuai dengan
rencana kegiatan oleh masing-masing pelaksana kegiatan program
UKM Puskesmas.
Masih ada pelaksana kegiatan program UKM yang belum

memenuhi kompetensi berdasarkan latar belakang pendidikan dan
pelatihan yang dimiliki.
Ada jadwal pelaksanaan kegiatan namun belum lengkap dan
belum ada bukti penyampaian informasi kepada sasaran.
Ada bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang telah

ditetapkan, namun ada sebagian pelaksanaan kegiatan program
yang tidak terlaksana sesuai rencana. Berdasarkan hasil
wawancara dengan lintas sektor bahwa ada koordinasi dan
kerjasama yang baik dan kegiatan-kegiatan dari Puskesmas selalu
ada surat pemberitahuan dan lampiran jadwal kegiatan.
Ada bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan jadwal

kegiatan, namun bukti yang belum lengkap.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti dokumentasi penyampaian informasi kepada
masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran kegiatan UKM
tentang kegiatan UKM Puskesmas.
Informasi terkait tentang kegiatan disosialisasikan kepada lintas

program pada rapat minilok bulanan puskesmas. Hasil wawancara
dengan Kepala puskesmas disampaikan bahwa selalu ada
komunikasi dan koordinasi yang baik dengan PJ progran dan
pelaksana program.
Ada penyampaian informasi kepada lintas sektor terkait tentang

kegiatan UKM dan layanan yang disediakan oleh puskesmas. Hasil
wawancara terhadap lintas sektor terkait, menyebutkan bahwa
ada kerja sama yang baik antara masyarakatdan lintas sektor
dengan pihak puskesmas.
Ada bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran,

lintas program, dan lintas sektor terkait, namun bukti masih belum
lengkap.
Tidak ada bukti tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian

informasi kepada sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses.
Dalam telusur, akses pelayanan mudah dijangkau. Jadwal dan
tempat pelaksanaan kegiatan sudah disampaikan kepada lintas
sektor dan kader posyandu di desa. Ada dokumen bukti
penyampaian informasi melalui surat pemberitahuan kegiatan
masing-masing program. Puskesmas dapat dijangkau oleh
masyarakat wilayah kerja Puskesmas dan letak puskesmas berada
di jalan raya Propinsi, beraspal, dan mudah diakses kendaraan baik
roda dua maupun roda empat, ada kejelasan tanda penunjuk arah,
terdapat papan nama puskesmas, ada peta lokasi dan ada
kejelasan akses terhadap petugas yang melayani program.
Pelaksana kegiatan UKM telah mengembangkan mekanisme kerja

untuk mempermudah akses masyarakat terhadap pelayanan. Hasil
telusur, Penanggung jawab dan pelaksana program UKM bisa
menjelaskan tetapi pada beberapa kegiatan ada yang mengalami
kendala karena waktu pelaksanaannya tidak tepat.
Ada alur dan tahapan kegiatan, dan bukti penyampaian informasi

kepada lintas sektor terkait namun masih belum lengkap.
Ada evaluasi yang dilakukan terhadap akses masyarakat,

penanggung jawab program UKM dapat menjelaskan dengan baik
namun belum semua pelaksana program UKM melakukan evaluasi
terhadap akses.
Ada bukti tindak lanjut terhadap evaluai akses masyarakat dan

sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas,
namun masih ada pelaksanaan program UKM yang belum
melakukan.
Ada bukti dokumen penyampaian informasi tentang waktu dan

tempat pelaksanaan kegiatan, termasuk jika terjadi perubahan
jadwal, namun masih terdapat beberapa kegiatan yang dilakukan
tidak mengikuti SOP yang ditetapkan
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP tentang kesepakatan penyusunan jadwal dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama
dengan sasaran kegiatan UKM dan masyarakat. Hasil telusur,
penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan merupakan usulan
dan kesepakatan dengan masyarakat.
Ada dokumen SOP tentang penyusunan jadwal waktu dan tempat

pelaksanaan kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
Ada bukti penanggung jawab program UKM melakukan monitoring

pelaksanaan kegiatan. Dalam telusur, penanggung jawab program
dapat menjelaskan, namun bukti monitor seperti yang ada pada
buku catatan monitoring penanggung jawab program UKM
menunjukkan bahwa tidak semua kegiatan UKM yang dimonitor.
Ada bukti pelaksanaan evaluasi terhadap ketepatan waktu,

sasaran, dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM. Dalam telusur,
penanggung jawab program dapat menjelaskan, namun
pelaksanaan evaluasi belum sesuai dengan prosedur yang ada
pada SOP.
Tidak ada tindak lanjut terhadap hasil evaluasi yang dilakukan.

Dalam telusur dokumen tidak ada bukti.
FAKTA DAN ANALISIS

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan
pelaksana mengidentifikasi permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan. Dalam telusur, ada hasil identifikasi
melakukan analisis, dan tindak lanjut jika terjadi masalah dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM.
Ada bukti dokumentasi dilkukan analisis terhadap permasalahan

dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan. Dalam telusur,
penanggung jawab dan pelaksana UKM Puskesmas dapat
menunjukkan pelaksanaan pendokumentasian prosedur atau SOP
dan pencatatan kegiatan namun dalam melakukan analisis belum
sesuai dengan pedoman dan mengacu pada proses PDCA dan
belum semua pelaksanan program melakukan analisis terhadap
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
Ada rencana tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan yang disusun, namun belum semua
pelaksanan program UKM melakukan identifikasi masalah dan RTL
dalam mengatasi masalah yang ada.
Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut perbaikan, namun belum

semua pelaksanan program melakukan tindak lanjut terhadap
permasalahan dalam pelaksaanaan kegiatan.
Belum ada bukti evaluasi keberhasilan tindaklanjut yang dilakukan

oleh penanggung jawab maupun pelaksana kegiatan.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK penetapan tentang media komunikasi yang digunakan
untuk menangkap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM
ditetapkan dalam keputusan Kepala Puskesmas.
Ada SK/Ketetapan tentang media komunikasi yang digunakan

untuk umpan balik terhadap keluhan masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM.
Ada bukti analisis terhadap keluhan dan umpan balik dalam

bentuk matriks, namun analisisnya belum sesuai dengan pedoman
dan mengacu pada proses PDCA.
Ada bukti hasil tindak lanjut terhadap keluhan dan kepuasan dari
masyarakat namun hanya sebagian yang direspon dan ditindak
lanjuti.
Belum ada bukti dilakukan penyampaian informasi umpan balik

dan tindak lanjut terhadap keluhan. Dalam telusur kepada sasaran
UKM ada informasi umpan balik terhadap keluhan tetapi bukti
penyampaian belum jelas terlihat.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian
kinerja yang diwujudkan dengan sasaran kinerja (SPM) yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kota Palangkaraya.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana mengumpulkan
data berdasarkan indikator yang ditetapkan berdasarkan standar
pelayanan minimal, sesuai dengan target yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Kota.
Ada data yang telah dikumpulkan namun tidak ada bukti analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah ditetapkan.
Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut hasil analisis dalam bentuk

perbaikan dalam pengelolaan maupun pelaksanaan kegiatan
program, namun hanya beberapa kegiatan program yang
melakukan upaya perbaikan dari hasil kegiatan yang telah
dilakukan.
Hasil analisis dan tindak lanjut terhadap capaian kinerja belum di

dokumentasi dengan baik.
asaran (PPBS)
REKOMENDASI
Puskesmas perlu membuat tata naskah sebagai panduan penyusnan

dokumen. Setelah disusun perlu dibuatkan SK Kepala Puskesmas agar
ada keseragaman dalam penyusunan dokumen.
Pelaksana program UKM perlu melakukan analisis dengan baik

sehingga dapat digunakan sebagai dasar dalam menyusun rencana
kegiatan. Perlu berkoordinasi dengan Dinas Kesehatan agar dalam
menyurun RUK Puskesmas berorientasi terhadap kebutuhan sasaran.
Semua rencana kegiatan program UKM perlu disusun dalam kerangka

acuan kegiatan sebagai acuan dalam melaksanakan kegiatan.
Kegiatan-kegiatan UKM Puskesmas perlu dikomunikasikan kepada

masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi
sasaran, agar masyarakat dapat mengetahui kegiatan apa saja yang
ada di puskesmas yang menjadi kebutuhan mereka.
Dalam penyusunan rencana kegiatan untuk tiap-tiap jenis kegiatan
UKM Puskesmas yang diusulkan perlu didasarkan dan juga
memperhatikan pada hasil analisis kebutuhan masyarakat.
REKOMENDASI
Hasil identifikasi perlu dianalisis dengan baik. Perlu dirapatkan

dengan Tim Mutu sehingga hasilnya dapat menjawab permasalahan.
Harapannya umpan balik ini dapat menjawab tata nilai puskesmas.
Hasil pembahasan terhadap umpan bailk kegiatan perlu dibahas

bersama tim mutu, lintas program dan lintas sektor terkait, sehingga
dapat ditindaklanjuti secara bersama.
Lengkapi bukti hasil identifikasi untuk perbaikan rencana pelaksanaan

kegiatan UKM.
Perlu dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan

rencana maupun pelaksanaan kegiatan dengan harapan agar dapat
dibuatkan rencana perbaikan dalam pelaksanaan kegiatan
selanjutnya.
REKOMENDASI
Buat kerangka acuan tentang identifikasi permasalahan dalam
pelaksanaan penyelenggraan UKM dengan lengkap, termasuk
perubahan regulasi, pengembangan teknologi, perubahan pedoman
atau acuan dan perlu perbaikan terhadap dokumen internal baik itu
tata naskah, SK, SOP-SOP Teknis dan laporan hasil kegiatan program.
Lakukan identifikasi peluang-peluang inovatif untuk perbaikan

pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi permasalahan maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi, regulasi, maupun
pedoman/acuan. identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan UKM dalam mengatasi
permasalahan melalui proses PDSA/PDCA.
Semua program sebaiknya membuat program inovasi untuk indikator

program yang belum tercapai maupun inovasi baru yang bisa
digunakan untuk meningkatkan capaian kegiatan program.
Lengkapi bukti pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi kegiatan

dan komunikasikan kepada lintas program, lintas sektor terkait dan
Dinas Kesehatan Kota.
REKOMENDASI
Lakukan usulan tenaga yang memenuhi kompetensi berdasarkan

latar belakang pendidikan dan usulan pelatihan untuk peningkatan
kompetensi bagi pelaksana kegiatan program UKM ke Dinas
Kesehatan Kota Palangkaraya.
Melengkapi jadwal pelaksanaan kegiatan dan bukti penyampaian
informasi kepada sasaran.
Laksanakan kegiatan sesuai jadwal yang ditetapkan dan apabila

terdapat kendala selalu koordinasikan dengan lintas sektor terkait.
Melengkapi bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

jadwal kegiatan program.
REKOMENDASI
Lengkapi bukti dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi

kegiatan dengan menggunakan instrumen yang dapat memastikan
kejelasan dan ketepatan informasi yang disampaikan.
Lakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi dan selalu

tindaklanjuti evaluasi penyampaian informasi yang ada.
REKOMENDASI
Perlu dilakukan kajian ulang terhadap kegiatan yang waktu
pelaksanaannya tidak tepat dengan memperhatikan kebiasaan
sehari-hari masyarakat setempat.
Komunikasikan setiap tahapan pelaksanaan kegiatan jika ada

perubahan jadwal dan tempat kegiatan. Lengkapi bukti penyampaian
informasi kepada lintas sektor terkait.
Perlu dilakukan evaluasi terhadap akses kepada masyarakat atau

sasaran terhadap kegiatan yang dilakukan.
Perlu dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses masyarakat

terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
Melengkapi bukti dokumentasi hasil penyampaian informasi tentang

waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan, sesuai SOP yang sudah ditetapkan.
REKOMENDASI
Setiap pelaksanaan kegiatan monitoring yang dilakukan oleh
penanggung jawab UKM perlu di dokumentasikan.
Lakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan sasaran dan

tempat pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan prosedur yang ada
pada SOP.
Lakukan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi terhadap ketepatan

waktu, ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
REKOMENDASI
Lakukan analisis terhadap permasalahan dan hambatan dalam

pelaksanaan kegiatan oleh semua pelaksana program. Perlu adanya
pemahaman cara melakukan evaluasi dan menganalisis yang baik
terhadap permasalahan dan hambatan yang ada dalam
melaksanakan kegiatan.
Pelaksana program UKM Puskesmas perlu membuat rencana tindak
lanjut terhadap masalah dan hambatan dalam kegiatan yang
dilaksanakan. Lakukan evaluasi terhadap waktu dan tempat kegiatan
serta proses pelaksananaan kegiatan.
Lakukan TL sehingga bisa dilakukan evaluasi terhadap TL yang

disepakati.
Lakukan evaluasi keberhasilan terhadap tindaklanjut kegiatan yang

dilakukan.
REKOMENDASI
Lakukan analisis terhadap keluhan yang sesuai dengan pedoman

dalam bentuk matriks PDCA sehingga mudah untuk ditindaklanjuti.
Lakukan tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap semua keluhan

dari masyarakat, sebagai respon terhadap semua keluhan
masyarakat dan semua kegiatan tersebut didokumentasikan.
Perlu memberikan informasi umpan balik kepada masyarakat atau

sasaran tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk menanggapi
keluhan masyarakat dan semua kegiatan didokumentasikan.
REKOMENDASI
Lakukan analisis data terhadap capaian indikator-indikator yang
telah ditetapkan.
Setelah dilakukan analisis lakukan tindak lanjut sebagai upaya

perbaikan.
Dokumentasikan semua kegiatan yang dilakukan untuk semua

program.
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Pusk
KRITERIA 5.1.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung

jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis

kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil

analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi

terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah
KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang

tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.

mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada

melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan

lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.1.5
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
pelaksana melakukan analisis risiko.

pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.

pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.

melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi

menyusun rencana, kerangka acuan, Ada
kerangka acuan, SOP dan rencana
pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey

mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM

Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah
KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi

dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik

pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas

disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah
KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan

dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.
Jumlah
KRITERIA 5.2.3.
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan

prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil

monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring

didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan

perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas

integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan

kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas

program terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.

melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah
KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah
KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan

bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor

didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor

dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.4.2.
dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.

melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.

melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-

pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.2.
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

monitoring.
memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.

melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.5.3.
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja.

memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.

melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.6.1.
UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut

perbaikan didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.6.2.
memberikan arahan kepada pelaksana untuk

melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.

bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut

didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.6.3.
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,

didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah
KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
Jumlah
KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Pelaksana.

Pelaksana memahami aturan tersebut.

Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
AB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang persyaratan kompetensi
Penanggung Jawab UKM Puskesmas, sesuai dengan
pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan penanggung

jawab UKM yang sesuai standar kompetensi yang ada dan
kebutuhan tenaga sesuai kompetensinya.
Ada hasil analisis kompetensi yang dilakukan terhadap

penanggung jawab UKM Puskesmas. Dalam telusur
ditemukan ada kekurangan tenaga yang tidak sesuai
kompetensinya dan tenaga yang rangkap tugas dalam
beberapa program.
Ada bukti tindak lanjut yang dilakukan oleh Kepala

Puskesmas untuk peningkatan kompetensi. Dalam telusur
tidak ada bukti usulan dari Kepala Puskesmas untuk
penambahan tenaga yang sesuai dengan kompeten dan
belum ada usulan peningkatan kapasitas bagi tenaga
kesehatan yang belum sesuai standar kompetensi.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesamas tentang kewajiban mengikuti
kegiatan orientasi bagi penanggung jawab dan pelaksana
program UKM yang baru.
Ada kerangka acuan kegiatan orientasi yang ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas.
Ada kegiatan orientasi yang dilakukan oleh penanggung
jawab dan pelaksana program UKM. Dalam telusur, ada
Kerangka Acuan Kegiatan orientasi tetapi belum dijelaskan
syarat melakukan orientasi dan belum ada bukti
pelaksanaan kegiatan orientasi berupa laporan kegiatan
orientasi tersebut dan juga didalam pelaksanaannya belum
sesuai dengan prosedur/SOP dan KAK yang ditetapkan.
Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan

orientasi PJ dan Pelaksana program UKM.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang tujuan, sasaran dan tata
nilai program kegiatan UKM Puskesmas yang dituangkan
dalam kerangka acuan.
Ada bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata

nilai kegiatan program UKM kepada pelaksana, sasaran,
lintas program, dan lintas sektor melalui pertemuan lokmin
Bulanan dan di pertemuan dengan lintas sektor melalui
lokmin Tribulanan, namun bukti pelaksanaan komunikasi
belum lengkap.
Belum dilakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi

yang diberikan kepada sasaran, pelaksana, lintas program
dan lintas sektor terkait untuk memastikan informasi
tersebut dipahami dengan baik.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada pembinaan yang dilakukan oleh penanggung jawab
program kepada pelaksana program UKM. Dalam telusur,
penanggung jawab program UKM menjelaskan bahwa
dilakukan pembinaan tetapi tidak terdokumentasi dalam
buku catatan harian.
Ada bukti pembinaan yang dilakukan oleh penanggung

jawab program tentang tujuan, tahapan pelaksanaan
kegiatan. Dalam telusur, penanggung jawab program dapat
menjelaskan ada pembinaan terhadap ketaatan terhadap
SOP yang ada khususnya SOP tindakan tetapi belum semua
pelaksana program melakukan.
Ada pembinaan yang dilakukan namun dilakukan belum
secara periodik oleh penanggung jawab program. Dalam
telusur, penanggung jawab program dapat menjelaskan
tetapi tidak terdokumentasi dalam buku catatan kegiatan
program. Waktu pelaksanaan pembinaan dilakukan pada
waktu tertentu saja dan belum ada jadwal yang disepakati.
Ada rencana pelaksanaan, jadwal kegiatan UKM dan ada

bukti sosialisasi. Penanggung jawab program UKM selalu
mengkomunikasikan dengan baik tujuan, tahapan dan
jadwal kegiatan dengan lintas sektor. Dalam telusur dan
wawancara dengan lintas sektor, dijelaskan bahwa ada
konunikasi yang baik terutama terkait kegiatan selalu
dikoordinasikan melalui surat dan dilengkapi dengan jadwal.
Ada koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan oleh

penanggung jawab program kepada lintas program dan
lintas sektor. Dalam telusur, ada bukti koordinasi
pelaksanaan kegiatan kepada Lintas Program dan Lintas
Sektor terutama kegiatan-kegiatan terintegrasi seperti
Posyandu dan Posbindu yang dibahas pada lokmin LP dan LS,
namun dokumentasi yang ada tidak lengkap.
Ada bukti kesepakatan peran lintas program dan lintas

sektor yang dibahas pada lokmin lintas program dan lokmin
lintas sektor. Dalam telusur, ada dokumen peran pihak-pihak
terkait yang disepakati bersama dan sesuai pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas, namun dalam
pelaksanaan kegiatan sebagian program tidak sesuai dengan
pedoman penyelenggaraan.
Tidak ada dokumen bukti dilaksanakannya evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi lintas program dan lintas sektor.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada hasil identifikasi kemungkinan terjadinya risiko terhadap
lingkungan dan masyarakat, namun belum semua pelaksana
kegiatan UKM melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko dalam pelaksanaan kegiatan. Dalam telusur,
ada tempat sampah dan safety box yang disediakan disetiap
ruangan, ada APD yang digunakan oleh petugas dalam
bekerja.
Ada analisis risiko secara sederhana yang dilakukan, namun
belum semua dilakukan oleh pelaksana kegiatan UKM.
Ada rencana upaya pencegahan dan meminimalkan risiko,

namun belum semua dilakukan oleh pelaksana kegiatan
UKM.
Ada upaya pencegahan dan meminimalkan risiko. Dalam

telusur ditemukan pada setiap ruangan ada Hand scrub, ada
tempat sampah pada masing-masing ruangan, ada APD, Ada
safety Box, Ada APAR
Tidak ada Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan

minimalisasi risiko
Tidak ada bukti pelaporan dan tindak lanjut risiko dalam

pelaksanaan kegiatan yang dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan Kota.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan pelaksana untuk memfasilitasi
peran serta masyarakat.
Ada Rencana dan kerangka acuan pemberdayaan

masyarakat dan SOP tentang pemberdayaan masyarakat.
Dalam telusur, Penanggung jawab UKM dapat menjelaskan
penyusunan rencana kegiatan dalam kerangka acuan.
Sementara SOP pemberdayaan masyarakat belum dapat
dijelaskan dengan baik.
Ada keterlibatan masyarakat dalam SMD, dalam setiap

perencanaan dan pelaksanaan kegiatan program UKM.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang media komunikai yang
digunakan untuk menjalin komunikasi dengan masyarakat
dan bukti pelaksanaan komunikasi timbal balik dengan
masyarakat seperti melalui pertemuan LS, SMD, survei
kebutuhan dan harapan masyarakat, survei kepuasan
pelangan, kotak saran, penyuluhan, sms center dan call
center.
Ada kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang

bersumber dari swadaya masyarakat yaitu Pemberian
Makanan Tambahan (PMT) Posyandu Bayi / Balita oleh
Yayasan Usaha Mulia.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Puskesmas dengan
kejelasan kegiatan UKM untuk tahun 2018 dan untuk RUK
tahun 2019 belum tersusun. Dalam telusur, Tersedia RUK
Puskesmas namun disusun belum berdasarkan analisis
kebutuhan masyarakat, belum ada bukti melibatkan
masyarakat dan sektor terkait yang bersifat komprehensif.
Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas yang

tersusun dengan kejelasan kegiatan UKM. Dalam telusur
belum semua pelaksana kegiatan UKM memahami dan cara
penyusunan RUK dan RPK.
Ada kejelasan sumber pembiayaan untuk tiap kegiatan UKM

baik pada RUK maupun RPK yaitu bersumber dari DAK non
fisik dan APBD Kabupaten/Kota.
Ada Kerangka Acuan Kegiatan UKM yang disusun oleh

masing-masing program.
Ada jadwal kegiatan tiap-tiap Kegiatan program UKM. Dalam

telusur ada dokumen KAK yang dilampirkan dengan jadwal
FAKTA DAN ANALISIS

Ada hasil kajian kebutuihan masyarakat, namun tidak semua
pelaksana program melakukan kajian kebutuhan
berdasarkan kebutuhan sasaran.
Ada hasil kajian kebutuihan dan harapan sasaran. Dalam
telusur, Penanggung jawab program dapat menjelaskan dan
ada dokumen kajian kebutuhan dan harapan sasaran,
namun belum semua pelaksana program UKM melakukan
kajian.
Ada hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan masyarakat

dan sasaran namun belum semua pelaksana program
melakukan dan membahas hasil kajian
Ada bukti pembahasan hasil kajian kebutuhan masyarakat

sebagai dasar penyusunan RPK melalui lokakarya mini
bulanan puskesmas. Dalam telusur, ada bukti daftar hadir,
ada notulen rapat tetapi tidak nampak dalam agenda terkait
pembahasan hasil kajian kebutuhan masyarakat sebagai
dasar penyusunan RPK, yang ada hanya terkait presentasi
capaian masing-masing program.
Ada jadwal pelaksanaan kegiatan yang disusun berdasarkan

usulan masyarakat atau sasaran. Dalam wawancara juga
disampaikan bahwa jadwal kegiatan disepakati bersama
dengan Lintas sektor kemudian Puskesmas menyusun jadwal
dan ditanda tangani oleh kepala puskesmas dan
didistribusikan ke lintas sektor terkait.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti dilakukan monitoring pelaksanaan kegiatan oleh
penanggung jawab program UKM, namun bukti tidak
didokumentasikan dalam buku catatan harian pelaksana
program.
Ada Kebijakan dan SOP monitoring kinerja, namun SOP

monitoring masih belum spesifik (mekanisme monitoring
melalui lokmin bulanan, pertemuan penanggung jawab,
supervisi, dan telaah laporan).
Ada bukti pembahasan rekomendasi hasil monitoring oleh

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana kegiatan program.
Ada bukti dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
berdasarkan hasil monitoring dan jika ada perubahan yang
perlu dilakukan untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran melalui lokakarya mini
bulanan dan lintas sektor.
Ada bukti mekanisme monitoring (kebijakan, Pedoman dan

SOP) tentang monitoring pelaksanaan kegiatan. Mekanisme
monitoring melalui minlok bulanan, pertemuan masing-
masing penanggung jawab program Puskesmas, telaah
terhadap laporan bulanan, supervisi Kepala Puskesmas
terhadap penanggung jawab program, supervisi pelaksana
program UKM terhadap perubahan rencana kegiatan,
namun ada sebagian program yang tidak melaksanakan
sesuai SOP yang disusun.
Ada hasil monitoring kegiatan dan dicatat dalam buku

kegiatan program dan buku catatan pribadi masing-masing
pelaksana kegiatan, namun pelaksanaan monitoring kinerja
masih belum sesuai dengan panduan dan SOP yang disusun
dan belum semua pelaksana kegiatan program dimonitoring.
Ada dokumentasi proses dan hasil pembahasan perubahan

rencana kegiatan. Dalam telusur ada dokumentasinya yaitu
pada Lokakarya mini bulanan puskesmas, namun belum ada
bukti dokumen revisi rencana program kegiatan,
pelaksanaan program berdasarkan hasil monitoring.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada dokumen uraian tugas penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Ada dokumen uraian tugas pelaksana kegiatan program

UKM yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Ada uraian tugas yang isinya meliputi tugas, wewenang, dan
tanggung jawab PJ Program UKM dan pelaksana Program
UKM Puskesmas.
Ada uraian tugas yang isinya meliputi Tugas Pokok dan

Fungsi, Tanggungjawab, Kewenangan dan tugas terintegrasi.
Tidak ada bukti pelaksanaan sosialisasi terhadap uraian
tugas kepada pelaksana tugas kegiatan UKM. Dalam telusur,
penanggung jawab program UKM sudah memahami
tugasnya namun sebagaian pelaksana kegiatan belum
memahami tugasnya.
Ada bukti distribusi dokumen uraian tugas oleh pengendali

dokumen yaitu Kepala Tata Usaha Puskesmas, namun
distribusi dokumen uraian tugas belum pada semua
pengemban tugas.
Uraian tugas sudah disusun hanya belum disosialisasikan

kepada lintas program terkait.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada monitoring Kepala Puskesmas terhadap penanggung
jawab program UKM dalam pelaksanaan tugas berdasarkan
uraian tugas mereka, namun tidak terdokumentasi.
Monitoring yang dilakukan hanya secara lisan.
Ada monitoring oleh PJ UKM kepada pelaksana tetapi bukti

hasil monitoring tidak terdokumentasi. Monitoring yang
dilakukan secara lisan.
Tidak ada penyimpangan pelaksanaan uraian tugas oleh

penanggung jawab UKM Puskesmas.
Ada penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh

pelaksana program UKM. Dalam telusur diketahui bahwa
ada tenaga bidan yang diberikan tugas tambahan
membantu dalam pengelolaan keuangan di puskesmas.
Tidak ada bukti tindaklanjut terhadap tenaga yang diberikan
tugas tambahan tersebut.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang Kajian ulang uraian tugas
dan SOP kajian ulang uraian tugas.
Ada kajian ulang terhadap uraian tugas oleh penanggung

jawab program. Dalam telusur tidak ada bukti pelaksanaan
kajian ulang terhada uraian tugas dan Hasil tinjauan ulang.
Ada kajian ulang yang dilakukan oleh Kepala Puskesmas
terhadap uraian tugas. Dalam telusur Kepala Puskesmas
sudah melakukan revisi terhadap uraian tugas terintegrasi.
Ada penetapan uraian tugas berdasarkan hasil kajian yang

dilakukan.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada hasil identifikasi peran para pihak-pihak yang terkait
dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas. Ada hasil
lokakarya mini lintas program dan lintas sektor tentang
identifikasi pihak-pihak terkait dalam penyelenggaran
program dan kegiatan Puskesmas (ada daftar hadir dan
notulen).
Ada identifikasi dan uraian tugas para pihak-pihak yang

terkait (ada daftar hadir dan notulen), juga ada uraian tugas
masing-masing lintas program terkait.
Ada identifikasi dan uraian tugas para pihak-pihak yang

terkait (ada daftar hadir dan notulen), juga ada uraian tugas
masing-masing lintas sektor terkait.
Ada kerangka acuan yang memuat peran lintas program dan

lintas sektor, namun tidak semua kerangka acuan program
UKM memuat peran lintas program dan lintas sektor.
Ada bukti pertemuan lintas program dan lintas sektor

berupa surat undangan, daftar hadir, notulen rapat dan
dokumentasi foto kegiatan.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang mekanisme komunikasi
dan koordinasi program puskesmas dan SOP tentang
mekanisme komunikasi dan koordinasi Program Puskesmas.
Penanggung jawab UKM melakukan komunikasi kepada

pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait, namun
bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas
sektor tidak lengkap.
Penanggung jawab UKM melakukan koordinasi kegiatan
UKM kepada lintas program dan lintas sektor terkait, namun
bukti dokumentasi koordinasi kepada lintas program, lintas
sektor terkait dan sasaran tidak lengkap.
Ada bukti penanggung jawab UKM melakukan evaluasi

terhadap pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas
sektor, namun belum ada tindak lanjut hasil evaluasi
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang Pengelolaan dan
Ada bukti kebijakan, pedoman, dan prosedur untuk

pengendalian dokumen dan pengendalian rekaman
pelaksanaan kegiatan. Dalam telusur, dokumen
pedoman/kerangka acuan pelayanan kegiatan UKM
Puskesmas belum semua ada. Tidak ada tata naskah
puskesmas.
Ada SOP tentang Pengendalian dokumen Eksternal.
Ada rekaman yang merupakan hasil pelaksanaan kegiatan

disimpan dan dikendalikan. Dalam telusur, ada dokumen
pengendalian SK dan SOP.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan
dan Pelaksanaan UKM. Dalam telusur : kepatuhan terhadap
dokumen yang sudah disusun seperti kerangka acuan,
rencana kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan belum
sesuai.
Ada SOP monitoring . Dalam telaah dokumen SOPnya

terutama pengertian dan prosedurnya belum spesifik dan
belum memperhatikan sayarat penyusunan SOP.
Belum semua Penanggung jawab UKM ada pemahaman
terhadap kebijakan dan prosedur monitoring. Dalam telusur
PJ Program belum bisa menjelaskan secara rinci kebijkan dan
porsedur yang ada.
Ada pelaksanaan monitoring yang dilakukan oleh PJ UKM

tetapi hasil monitoring tidak tercatat. Dalam telusur PJ UKM
tidak dapat menunjukkan hasilnya
Evaluasi kebijakan dan prosedur monitoring dilakukan

bersamaan dengan rapat miniloka karya bulanan puskesmas.
Tidak ada jadwal khusus terkait evaluasi terhadap
pelaksanaan evaluasi dan hasil evaluasi terhadap kebijakan
dan prosedur monitoring
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang evaluasi kinerja UKM.
Ada SOP prosedur evaluasi kinerja yang ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas. namun SOP yang dibuat, prosedurnya
belum spesifik dan belum memperhatikan sayarat
penyusunan SOP.
Kebijakan dan prosedur belum sepenuhnya dipahami oleh

Penanggung jawab program UKM dan pelaksana program
UKM puskesmas. Dalam telusur penanggung jawab program
UKM belum bisa menjelaskan prosedur evaluasi kinerja.
Penanggung jawab UKM Puskesmas malakukan evaluasi

kinerja, namun hanya sebagian kegiatan program UKM yang
di evaluasi dan belum dilakukan secara periodik.
Tidak ada bukti hasil kebijakan dan prosedur evaluasi

terhadap kegiatan UKM Puskesmas dan dievaluasi setiap
tahun.
FAKTA DAN ANALISIS

Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan monitoring, namun belum semua kegiatan UKM
dimonitoring. Dalam telusur ada SOP monitoring
pelaksanaan kegiatan program UKM, namun isi SOP belum
menggambarkan mekanisme monitoring.
Ada bukti tindak lanjut hasil monitoring terhadap kegiatan
program UKM untuk perbaikan, namun tidak semua
kegiatan UKM dimonitoring dan ditindak lanjuti dan kegiatan
monitoring belum sesuai dengan panduan/SOP monitoring.
Ada dokumentasi hasil monitoring kegiatan dan tindak lanjut

dari analisis hasil monitoring namun belum lengkap.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti-bukti pelaksanaan pengarahan yang dilakukan
oleh penanggung jawab UKM kepada penanggung kegiatan
untuk pelaksaanaan kegiatan UKM melalui rapat pertemuan
maupun kegiatan konsultatif.
Ada bukti enanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

kajian terhadap pencapaian kinerja, namun dilakukan belum
secara periodik dan belum semua kegiatan program UKM
dilakukan kajian pencapaian kinerjanya.
Ada hasil penilaian kinerja UKM Puskesmas (hasil analisis

data kinerja) oleh penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM, namun masih belum dibandingkan dengan acuan
standar atau kajibanding dengan puskesmas lain serta
belum ada bukti dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
penilaian kinerja UKM.
Ada dokumentasi hasil kajian, namun belum ada bukti

pelaksanaan tindak lanjut hasil kajian.
Ada bukti pertemuan untuk membahas hasil penilaian

kinerja UKM pada kegiatan minilokarya bulananan, namun
belum ada konsistensi bukti tindak lanjut penilaian kinerja
dalam bentuk upaya perbaikian kinerja perlu ditingkatkan.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti hasil penilaian kinerja yang dilakukan oleh Kepala
Puskesmas dan penanggung jawab UKM. Penilaian kinerja
berdasarkan pada hasil laporan kegiatan masing-masing
pelaksana kegiatan UKM yang dilakukan pada rapat minilok
bulanan.
Ada pertemuan penilaian kinerja yang dilakukan setiap bulan
yaitu pada minilokakarya bulanan puskesmas, namun bukti
pertemuan terhadap penilaian kinerja belum lengkap, belum
ada catatan dalam notulen rapat.
Ada laporan hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti dan

didokumentasikan. Laporan hasil penilaian kinerja UKM
dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kota namun belum ada bukti
surat pengantar dan tercatat dalam buku ekpedisi, juga
belum ada umpan balik dari Dinas Kesehatan Tentang
Kinerja Puskesmas.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepla Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran
Ada bukti dikomunikasikan hak dan kewajiban sasaran

kepada sasaran, pelaksana program UKM, namun belum ada
bukti sosialisasi kepada lintas sektor terkait
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang aturan, tata nilai dan
budaya dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas. Ada
Vsi Misi yang mengacu pada Visi Misi Dinas Kesehatan kota.
Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas,
yang proses penyusunan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
dilakukan bersama Penanggung jawab dan pelaksana
kegiatan UKM.
Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan program UKM

belum sepenuhnya memahami aturan, tata nilai dalam
Pelaksanaan kegiatan UKM di Puskesamas.
Penanggung jawab UKM dan Pelaksana dapat menjelaskan

aturan, tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM,
namun tidak semua pelaksana kegiatan melaksanakan
aturan tata nilai dan budaya yang telah ditentukan, masih
ada pelaksana kegiatan UKM yang tidak patuh terhadap
SOP.
Ada tindak lanjut dari penanggung jawab UKM Puskesmas

kepada pelaksana jika melakukan tindakan yang tidak sesuai
namun tidak tercatat. Penyampaian dilakukan hanya secara
liasan.
Puskesmas (KMPP).
REKOMENDASI
Perlu dilakukan analisis yang baik sesuaikan dengan kompetesinya

dan perlu dibandingkan tenaga yang ada di puskesmas dengan
kebutuhan tenaga yang ada di Permenkes 75 Tahun 2014
Perlu mengusulkan ke Dinas Kesehatan Kota terkait kebutuhan

tenaga sesuai Permenkes 75 Tahun 2014. Usulkan peningkatan
kapasitas tenaga sesuai dengan standar kompetensinya.
REKOMENDASI
Implementasikan SK tentang Kewajiban Pelatihan Orientasi bagi
penanggung jawab dan pelaksana program UKM yang baru dan
pelaksanaannya sesuaikan dengan KAK dan prosedur/SOP yang
ditetapkan, serta dokumentasikan.
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi bagi

penanggung jawab dan pelaksana program UKM yang baru.
REKOMENDASI
Lengkapi pukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata

nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas program, dan lintas sektor.
Lakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi tersebut.
REKOMENDASI
Dokumentasikan setiap pembinaan yang dilakukan dalam buku
catatan kegiatan harian program.
Perlu dilukan pembinaan mengenai penjelasan tentang tujuan,

tahapan pelaksanaan kegiatan, dan tehnis pelaksanaan kegiatan
program UKM dan melakukan pembinaan sesuai jadwal yang
disepekati dan dokumentasikan setiap pembiaan yang dilakukan
sesuai pedoman yang berlaku.
Perlu dibuat jadwal pembinaan dan dilakukan secara periodik dan
wajib dicatat dalam buku catatan kegiatan program.
Lengkapi bukti dokumentasi pertemuan kegiatan koordinasi

kepada Lintas Program dan Lintas Sektor.
Buat Ketetapan/SK tentang peran dari masing-masing pihak,

untuk melengkapi hasil identifikasi dan uraian tugas para pihak-
pihak yang terkait dalam penyelenggaraan program dan kegiatan
Puskesmas.
Lakukanlah evaluasi terhadap peran pihak-pihak terkait, tindak

lanjut terhadap hasil evaluasinya kemudian didokumentasikan
dengan baik.
REKOMENDASI
Perlu dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya risiko
terhadap lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan
kegiatan, misalnya sampah medis, keselamatan dan kecelakaan
kerja, penularan penyakit nosokomial, dll.
Semua pelaksana kegiatan UKM perlu melakukan analisis dan
tindak lanjut (register risiko) dan upaya langkah-langkah
pencegahan jika terjadi kejadian yang berdampak negatif
terhadap lingkungan atau masyarakat.
Penanggung jawab UKM dan pelaksana perlu mengupayakan

langkah-langkah pencegahan atau meminimalisasi risiko jika
terjadi kejadian yang berdampak negatif terhadap lingkungan
atau masyarakat.
Perlu dilakukan evaluasi upaya pencegahan dan meminimalkan

resiko dalam pelaksanaan kegiatan untuk semua program UKM
Setiap ada laporan masyarakat harus dilakukan tindak lanjut

secepatnya dalam upaya penanggulangan masalah risiko dan
dilaporkan oleh Kepala Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten.
REKOMENDASI
Perbaiki SOP pemberdayaan masyarakat.

REKOMENDASI
Dalam penyusunan RUK Puskesmas perlu juga memperhatikan
kebutuhan masyarakat dan berdasarkan hasil analisis kebutuhan
masyarakat.
Buat perencanaan Puskesmas (RUK dan RPK) yang disusun

berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat, serta melibatkan
masyarakat dan sektor terkait yang bersifat komprehensif dan
dokumentasikan buktinya.
REKOMENDASI
Lakukan kajian kebutuhan yang baik dengan mengacu pada
kebutuhansasaran atau masyarakat.
Perlu dilkukan kajian kebutuhan dan harapan sasaran untuk
semua pelaksana kegiatan program UKM.
Perlu dilakukan analisis kajian kebutuhan dan harapan

masayarakat oleh semua pelaksana program UKM.
Perlu dilakukan pembahasan bersama terkait penyusunan RPK

yang salah satu agendanya adalah pembahasan hasil kajian
kebutuhan masyarakat sebagai dasar penyusunan RPK.
Dokuemntasikan dalam notulen pertemuan.
REKOMENDASI
Setiap monitoring pelaksanaan kegiatan yang dilakukan oleh
penanggung jawab program, perlu di dokumentasikan baik dalam
buku catatan harian program maupun buku catatan harian
pelaksana program.
Lengkapi SK Monitoring Kinerja, dengan Panduan dan SOP untuk

menjamin bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai
dengan perencanaan operasional, kemudian laksanakan
mekanisme monitoring sesuai dengan panduan dan SOP yang
disusun, misalnya rapat, lokmin bulanan, supervisi, audit internal
dan dokumentasikan kegiatannya.
Buat dokumen revisi rencana, program kegiatan, pelaksanaan
program berdasar hasil monitoring yang sudah dilaksanakan baik
dalam bentuk superfisi, telaah dokumen laporan, minilokakarya
bulanan maupun pertemuan oleh masing - masing PJ upaya
Puskesmas. Lakukan sesuai SOP yang sudah disusun.
Lakukan mekanisme monitoring sesuai dengan panduan dan SOP

yang telah disusun baik oleh pimpinan puskesmas maupun
penanggung jawab program UKM, dan semua pelaksana kegiatan
program dimonitoring kemudian bukti monitoring
didokumentasikan.
Perlu dibuat mekanisme (Kebijakan, Pedoman, SOP) untuk

melakukan revisi terhadap perencanaan operasional jika
diperlukan, misalnya kebijakan untuk melakukan revisi melalui
lokakarya mini berdasarkan hasil monitoring pencapaian kegiatan
dan atau bila ada perubahan kebijakan pemerintah.
REKOMENDASI
Pimpinan Puskesmas perlu melakukan sosialisasi uraian tugas,
penjelasan uraian tugas dan pemahaman tentang tugas dan
tanggung jawabnya kepada seluruh pelaksana tugas.
Semua pengemban tugas atau karyawan perlu dan harus

mengetahui uraian tugasnya masing-masing.
Sosialisasikan uraian tugas yang ada kepada lintas program

terkait.
REKOMENDASI
Dokumentasikan setiap hasil monitoring terhadap penanggung
jawab program UKM dalam pelaksanaan uraian tugas.
Dokumentasikan setiap hasil monitoring terhadap pelaksana

kegiatan program UKM dalam pelaksanaan uraian tugas mereka.
Perlu dilakukan kajian ulang terhadap uraian tugas bagi tenaga

kesehatan yang diberikan tugas tabahan diluar kompetensinya..
REKOMENDASI
Lakukan kajian ulang terhadap uraian tugas sesuai dengan waktu

yang telah ditetapkan.
REKOMENDASI
Semua kegiatan program UKM perlu melengkapi peran lintas

program dan lintas sektor terkait dan uraiakan secara rinci dalam
kerangka acuan kegiatan.
REKOMENDASI
Lengkapi bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas

sektor.
Lengkapi bukti pelaksanaan koordinasi lintas program, lintas
sektor terkait dan sasaran.
Lakukan evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor,
kemudian dokumentasikan.
REKOMENDASI
Susun pedoman dan panduan semua upaya pelayanan kegiatan

UKM Puskesmas. Buat tata naskah puskesmas.
REKOMENDASI
Perlu dilakukan monitoring secara kontinu baik oleh kepala
puskesmas maupun PJ UKM dan Tim mutu terhadap kepatuhan
SOP dalam melaksanakan pelayanan.
Revisi SOP yang ada. Perhatikan sayarat penyusunan SOP.

PJ UKM perlu melakukan sosialisasi kepada pelaksana sehingga
ada pemahaman terkait kebijakan dan prosedur monitoring
PJ UKM perlu melakukan sosialisasi kepada PJ Program sehingga

ada pemahaman terkait kebijakan dan prosedur monitoring
Perlu dilakukan evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur

monitoring untuk perbaikan pelayanan.
REKOMENDASI
Perlu memperhatikan syarat dan prosedur dalam penyusunan

SOP .
Perlunya penanggung jawab dan pelaksana Program UKM,

memahami kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja.
Lakukan Evaluasi kinerja semua kegiatan program UKM secara

periodik berdasarkan ketentuan yang berlaku.
Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM Puskesmas perlu

dievaluasi setiap tahunnya.
REKOMENDASI
Perlu adanya perbaikan SOP monitoring. Lakukan monitoring
terhadap semua kegiatan UKM dan lakukan sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan.
Lakukan tindak lanjut hasil monitoring terhadap semua kegiatan
UKM puskesmas untuk menjaga agar pelaksanaan kegiatan sesuai
dengan rencana yang disusun dan mencapai sasaran dan target
yang ditetapkan.
Lengkapi bukti hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan dan

didokumentasikan.
REKOMENDASI
Lakukan kajian terhadap pencapaian kinerja secara periodik

terhadap semua kegiatan UKM Puskesmas.
Lakukan analisis hasil data kinerja dan bandingkan dengan acuan

standar dan/atau lakukan juga kajibanding dengan Puskesmas lain
untuk peningkatan kinerja pelaksana kegiatan UKM puskesmas.
Tindaklanjuti hasil kajian pencapaian kinerja UKM puskesmas dan

didokumentasikan.
Lakukan tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk upaya

perbaikian kinerja yang konsisten, serta dokumentasikan
buktinya.
REKOMENDASI
Lengkapi bukti dokumen hasil pelaksanaan pertemuan penilaian
kinerja seperti undangan, daftar hadir dan notulen rapat.
Laporan hasil penilaian kinerja UKM Puskesmas perlu ditindak

lanjuti kemudian di laporkan ke Dinas Kesehatan kota, serta
dokumentasikan buktinya (ada bukti ekpedisi) dan
dokumentasikan umpanbalik dari Dinas Kesehatan Tentang
Kinerja Puskesmas.
REKOMENDASI
Sosialisasikan surat keputusan tentang hak dan kewajiban sasaran

kepada sasaran, pelaksana kegiatan UKM, lintas program dan
lintas sektor terkait.
REKOMENDASI
Perlu dilakukan sosialisasi tentang aturan, tata nilai dan budaya

yang telah ditetapkan.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan semua pelaksana

kegiatan perlu melaksanakan aturan tata nilai dan budaya yang
telah disusun kedalam tiap upaya yang dilakukan.
Perlu dilakukan penilaian perilaku dan tindak lanjut jika petugas

melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan aturan dan tata
nilai yang ada dan didokumentasikan.
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MD
KRITERIA 6.1.1.
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam

pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun

rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan

indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.

dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait

memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.

berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.

berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh

masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan

sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan

kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
Jumlah
KRITERIA 6.1.6.
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.

Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.

dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.

dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.

melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.

melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada Bukti pertemuan penggalangan komitmen Pernyataan komitmen
bersama seluruh staf puskesmas untuk meningkatkan mutu dan
kinerja puskesmas dalam bentuk pernyataan dan tanda tangan
bersama dan ditempelkan dibeberapa tempat/lokasi didinding
Puskesmas. Komitmen tersebut sudah dibuat dalam bentuk
Pernyataan Komitmen Bersama antara kepala Puskesmas dan seluruh
staf Puskesmas.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja Puskesmas,

namun Isi SK belum menyebutkan fokus penilaian kinerja dalam
meningkatkan kinerja pelaksanaan kegiatan UKM maupun UKP.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang tujuan, sasaran dan tata nilai

pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM, namun dalam lampiran
SK belum menjelaskan maksud dari tata nilai Puskesmas.
Ada Upaya perbaikan dalam pelaksanaan kegiatan di puskesmas,

namun penanggung jawab dan pelaksana UKM belum terlalu
memahami upaya perbaikan kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas. Dalam telusur, ditemukan
masih ada beberapa kegiatan program yang tidak didukung dengan
KAK, dan ada beberapa kegiatan yang dilakukan tidak sesuai SOP.
Ada dokumen rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja

puskesmas, namun masih belum disusun melalui pertemuan bersama
tim mutu dan Rencana kegiatannya belum konsisten sebagai rencana
kegiatan perbaikan mutu dan Kinerja.
Ada kegiatan yang dilakukan dalam memberikan peluang inovasi
kepada pelaksana kegiatan UKM untuk perbaikan kinerja pengelolaan
dan pelaksanaan kegiatan UKM. Ada bukti hasil identifikasi peluang-
peluang inovatif, namun hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan
inovatif tidak melalui proses PDSA/PDCA dan belum semua pelaksana
melaksanakan identifikasi peluang inovatif untuk perbaikan
FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti pelaksanaan pertemuan minilokakarya bulanan di
puskesmas dan ada bukti pertemuan berupa daftar hadir dan
notulen. Dalam telusur : Tidak ada dokumen pertemuan khusus
membahas tinjauan manajemen oleh Tim Mutu.Tidak ada notulen
tinjauan manajemen puskesmas yang membahas tentang perbaikan
kinerja. Pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas
belum dilakukan pada semua semua program UKM
Ada penilaian kinerja UKM dilakukan berdasarkan indikator-indikator

kinerja yang ditetapkan untuk masing-masing UKM Puskesmas. Ada
SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian kinerja
yang diwujudkan dengan sasaran kinerja dan mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Dinas Kesehatan Kota, proses
penyusunan kebijakan mutu sudah disusun secara bersama namun isi
dari kebijakan mutu yang tertuang dalam SK tidak sama dengan isi
kebijakan mutu yang tertuang dalam pedoman manual mutu
puskesmas/ pedoman peningkatan mutu dan kinerja.
Ada bukti kegiatan pelaksanaan pertemuan yang membahas

komitmen bersama dari penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana dan jajaran puskesmas untuk peningkatkan mutu dan
kinerja Puskesmas, namun dalam notulen pertemuan belum lengkap
membahas tentang proses komitmen untuk peningkatan kinerja .
Ada bukti pertemuan yang membahas tentang penyusunan rencana

perbaikan kinerja, namun belum ada bukti dokumen terhadap
rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja yang disusun secara komprehensif.
Tidak ada bukti dokumen kegiatan yang dilakukan dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja UKM secara berkesinambungan.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada keterlibatan lintas program dan lintas sektor terkait dalam
pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja melalui pertemuan lintas
progran dan lintas sektor, namun dalam notulen rapat belum
menunjukkan peran lintas sektor dalam upaya perbaikan kinerja UKM
Puskesmas. Dalam wawancara dengan lintas sektor disampaikan
bahwa ada koordinasi yang baik tetapi bukti pendokumentasiannya
tidak lengkap.
Hasil notulen rapat minilok lintas program dan lintas sektor terkait,
belum ada saran-saran inovatif yang disampaikan untuk perbaikan
kinerja UKM Puskesmas
Ada pertemuan minilok lintas program dan lintas sektor, namun

belum ada bukti peran aktif lintas sektor terkait dalam penyusunan
rencana perbaikan kinerja UKM. Pada notulen rapat, tidak ada bukti
peran lintas sektor yang membahas permasalahan program dan
rencana perbaikan kinerja.
Tidak ada bukti keterlibatan lintas sektor dalam kegiatan perbaikan

kinerja UKM
FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti hasil pelaksanaan survei untuk memperoleh masukan dari
tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat atau sasaran dalam
upaya untuk perbaikan mutu dan kinerja UKM, namun belum ada
panduan survei dan instrumen survei sangat sederhana dan belum
lengkap.
Ada bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM,

sasaran kegiatan UKM untuk memperoleh masukan perbaikan kinerja
UKM, namun bukti dokumentasi belum lengkap, tidak ada bukti
notulen pertemuan.
Tidak ada bukti keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja.
Tidak ada keterlibatan tokoh masyarakat LSM dan sasaran dalam

pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja UKM.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan dan prosedur
pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja, namun belum ada
SOP tentang prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja.
Walaupun ada SK tetapi belum semua kegiatan perbaikan kinerja

dilakukan. Dalam telusur ada beberapa kegiatan yang dilakukan tidak
sesuai SOP dan belum ada bukti evaluasi kepatuhan terhadap SOP.
Tidak ada bukti sosialisasi perbaikan kinerja kepada pelaksana, lintas

program dan lintas sektor.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada rencana kaji banding yang tertuang dalam kerangka acuan kaji
banding dan proses penyusunan rencana kajibanding sudah
melibatkan kepala puskesmas dan penanggung jawab UKM, namun
kerangka acuan kegiatan tersebut belum terstruktur dan belum
konsisten untuk tujuan peningkatan kinerja.
Sudah ada instrumen kaji banding, namun belum semuanya secara

spesifik untuk mendapatkan informasi apa yang harus digali guna
meningkatkan mutu dan kinerja UKM puskesmas dan instrumen kaji
banding belum disusun bersama antara Kepala Puskesmas,
penanggung jawab serta pelaksana program UKM.
Sudah dilakukan kaji banding, namun pelaksanaan kajibanding belum

menunjukkan adanya pembandingan semua data kinerja sesuai
dengan rencana kaji banding untuk meningkatkan mutu dan kinerja
kegiatan UKM Puskesmas.
Ada hasil kaji banding, namun belum ada bukti dilakukan analisis hasil
kaji banding yang secara konsisten untuk mendapatkan daya ungkit
untuk mengidentifikasi peluang perbaikan kinerja.
Belum ada tindak lanjut dari hasil kaji banding yang telah dilakukan
oleh penanggung jawab dan pelaksana dalam melakukan perbaikan
kinerja UKM.
Belum ada bukti telah dilakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
Belum ada bukti dilakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja

setelah dilakukan kaji banding.
).
REKOMENDASI
Perlu memperbaiki SK tentang peningkatan kinerja dengan

menyebutkan fokus penilaian kinerja dalam meningkatkan kinerja
pelaksanaan kegiatan UKM maupun kegiatan UKP.
Pada lampiran SK Perlu dijelaskan mengenai maksud dari tata nilai

Puskesmas.
Penanggung jawab dan pelaksana UKM perlu memahami upaya

perbaikan kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas. Tim Mutu perlu melakukan monitoring
dalam pelaksanaan kegiatan terkait SOP sesuai prosedur yang sudah
ditetapkan.
Perbaiki dan lengkapi dokumen rencana tahunan program/kegiatan

perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas Susunlah rencana tahunan
perbaikan mutu dan kinerja puskesmas, yang disusun dan dibahas
melalui pertemuan bersama tim mutu, dan sempurnakan rencana
kegiatannya yang lebih spesifik sebagai rencana kegiatan perbaikan
mutu dan kinerja.
Semua pelaksana kegiatan UKM perlu membuat program inovasi untuk
indikator program yang belum tercapai maupun inovasi baru yang bisa
digunakan untuk meningkatkan capaian kegiatan UKM. Penanggung
jawab UKM perlu juga melibatkan lintas program dan lintas sektor
terkait mengenai hal tersebut.
REKOMENDASI
Lakukan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas disemua unit
pelayanan yang ada di puskesmas kemudian didokumentasikan dengan
baik. Lakukan RTM (2 - 4 kali dalam setahun) sesuai dengan mekanisme
dan jadwal yang telah ditetapkan. Laksanakan kegiatan perbaikan mutu
dan kinerja puskesmas pada semua unit pelayanan yang ada di
Puskesmas.
Perlu perbaikan SK Kinerja dengan menyebutkan fokus penilaian kinerja

adalah untuk meningkatkan kinerja pelaksanaan kegiatan UKM.
Penilaian kinerja puskesmas yang tertuang dalam bagian isi SK kepala
Puskesmas perlu disusun secara bersama-sama oleh kepala Puskesmas
dan penanggung jawab program UKM serta manajemen mutu dan
kemudian dituangkan kedalam pedoman manual mutu puskesmas atau
pedoman peningkatan mutu dan kinerja.
Lengkapi notulen pertemuan yang membahas tentang penggalangan

komitmen serta bukti-bukti lainnya yang telah dilakukan dalam proses
penggalangan komitmen.
Perlu dilakukan penyusunan rencana perbaikan kinerja berdasarkan

hasil monitoring dan penilaian kinerja dan dokumentasikan.
Penanggung jawab program UKM maupun pelaksana kegiatan perlu
melakukan perbaikan kinerja. Lakukan pertemuan dengan Tim mutu
untuk membahas perbaikan kinerja UKM.
REKOMENDASI
Dokumentasikan setiap kegiatan yang dilakukan sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan yang melibatkan lintas sektor terkait.
Kepala Puskesmas dan penanggungjawab UKM, harus mendorong

munculnya saran inovatif dari lintas program dan lintas sektor terkait
dalam upaya perbaikan kinerja UKM Puskesmas.
Perlu melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait agar berperan
aktif dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja.
Perlu melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait agar berperan
aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja UKM.
REKOMENDASI
Buat panduan survei dan instrumen survei yang lengkap untuk dapat
memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, LSM maupun sasaran
program dalam upaya perbaikan kinerja UKM.
Lengkapi bukti dokumen (notulen pertemuan) pelaksanaan pertemuan

dengan tokoh masyarakat, LSM, sasaran kegiatan UKM dalam
memberikan masukan perbaikan kinerja.
Libatkan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
Libatkan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan sasaran

dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
REKOMENDASI
Buat SOP tentang prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
Lakukan perbaikan kinerja pada semua upaya yang dilakukan dan

dokumentasikan dengan baik. Tim Mutu perlu melakukan evaluasi
minimal 6 bulan sekali untuk menilai kepatuhan petugas terhadap SOP
yang ada.
Lakukan sosialisasi perbaikan kinerja kepada pelaksana, lintas program

dan lintas sektor terutama program-program UKM yang bermasalah.
REKOMENDASI
Susun rencana kaji banding yang tertuang dalam kerangka acuan kaji
banding yang melibatkan kepala puskesmas danpenanggung jawab
UKM puskesmas dalam proses penyusunan rencana kajibanding
tersebut, serta yang konsisten untuk tujuan peningkatan mutu dan
kinerja UKM.
Buat instrumen kaji banding yang disusun bersama antara Kepala

Puskesmas, penanggung jawab serta pelaksana program UKM
puskesmas serta susunlah instrumen kaji banding yang konsisten untuk
mendapatkan informasi apa yang harus digali guna meningkatkan mutu
dan kinerja UKM.
Laksanakan dan buatlah laporan kaji banding yang pelaksanaannya

sesuai dengan rencana kaji banding untuk meningkatkan mutu dan
kinerja UKM Puskesmas, kemudian dokumentasikan buktinya.
Buat laporan hasil kaji banding yang disusun bersama-sama oleh Tim
Kaji banding. Lakukan analisis yang konsisten untuk mendapatkan daya
ungkit terhadap hasil kaji banding untuk mengidentifikasi peluang
perbaikan kinerja.
Perlunya tindak lanjut terhadap pelaksanaan hasil kaji banding yang

telah dilakukan untuk perbaikan kinerja UKM.
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, lakukan tindak

lanjut, kemudian dokumentasikan.
Lakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah dilakukan kaji

banding.
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorienta
Puskesmas : TANGKILING
Kab./Kota : PALANGKARAYA
Surveior : dr Hj. DWIDIA MERTASARI, MPH

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.

EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti
prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur

yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan

tidak puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat

pendaftaran.
Jumlah
KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama

dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah
KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan

petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang

terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,

ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak

dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana

kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah
KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi

atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Jumlah
KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

kompeten untuk melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin

tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
Jumlah
KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas

kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat

stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah
KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah

mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
Jumlah
KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di

tempat pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang

digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas
Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan

rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
dan hasil tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,

pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah
KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan

tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan

dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut

didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan

medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.

terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/

keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah
KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan

rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien

akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana

layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien

didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan pasien gawat darurat (emergensi)

penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah
KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur
Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk

mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan

analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
Jumlah
KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien

ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan

menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.

tentang konsekuensi dari keputusan mereka.

tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.

tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi

dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi

lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien
Jumlah
KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.

melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus

mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah
KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Jumlah
KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,

makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus
Jumlah
KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk

merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi

dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk

menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang

disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut
Jumlah
KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan

SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS

SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Pelayanan Klinis
(mulai dari pendaftaran sampai dengan pemulangan dan
rujukan) ADA Panduan pendaftaran ADA SOP pendaftaran
ADA
Bagan alur pendaftaran ADA
Bukti pelaksanaan sosialisasi TIDAK ADA bukti
pelaksanaan monitoring kepatuhan thd prosedur pendaftaran
TIDAK ADA Petugas PAHAM prosedur pendaftaran
Papan alur pasien, brosur, leaflet, poster ADA Pasien paham
prosedur pendaftaran
Panduan survei kepuasan pelanggan di tempat pendaftaran
ADA Prosedur survey pelanggan ADA Hasil survei
kepuasan pelanggan di tempat pendaftaran ADA berupa
tabulasi harian dan analisa bulanan
Bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan hasil survey dan

complain pelanggan TIDAK ADA Bukti pelaksanaan tindak
lanjut TIDAK ADA
SOP pendaftaran ADA SOP identifikasi pasien ADA Proses
pendaftaran dan pengambilan RM memperhatikan SOP
identifikasi sehingga tidak terjadi kesalahan pasien YA
Media informasi di tempat pendaftaran ADA
Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat

pendaftaran TIDAK ADA Pada wawancara pasien sebagian
paham tentang informasi yang disampaikan petugas
SPO penyampaian informasi pada pasien/masyarakat ADA
Ketersediaan informasi tentang sarana pelayanan : tarif, jenis
pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk
Puskesmas perawatan/rawat inap , informasi lain ADA Pada
wawancara pasien merasa mudah untuk mendapatkan
informasi
Bukti pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang dibutuhkan
ketika meminta informasi kepada petugas ADA berupa
logbook.
Hasil evaluasi terhadap tanggapan petugas atas permintaan
informasi TIDAK DILAKUKAN
Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan ADA MOU

dengan tempat rujukan ADA
Ketersediaan informasi tentang bentuk kerjasama dengan
fasilitas rujukan lain TIDAK ADA
Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga ADA
Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien pada karyawan

ADA melalui miniloka karya. Proses pelayanan rawat
jalan/rawat inap MEMPERHATIKAN hak dan kewajiban
pasien Petugas PAHAM dan mampu mensimulasikan
penyampaian hak dan kewajiban pasien
SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien

dan petugas ADA Bukti pelaksanaan penyampaian informasi
ttg hak dan kewajiban pasien ADA baik kepada petugas
maupun pasien
Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran terkait
pelatihan/sosialisasi ttg hak dan kewajiban pasien TIDAK
ADA Bukti pelatihan / sosialisasi hak dan kewajiban ADA
Persyaratan kompetensi petugas ADA Analisa pola
ketenagaan ADA . Pola ketenagaan sesuai persyaratan
kompetensi ADA Petugas pelatihan sesuai persyaratan
Proses pendaftaran pasien dilakukan dengan ramah,
responsive, efisien YA
Panduan /kebijakan koordinasi dan komunikasi antara

pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait TIDAK ADA
SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan
unit-unit penunjang terkait TIDAK ADA Bukti pelaksanaan
koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-
unit penunjang terkait ADA berupa kegiatan briefing pagi
Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien

maupun karyawan ADA Proses layanan memperhatikan hak
dan kewajiban pasienYA
SOP alur pelayanan pasien ADA. Evaluasi pemahaman
petugas tentang alur pelayanan TIDAK ADA Petugas
PAHAM tentang alur pelayanan.
Bukti pemberian informasi alur pelayanan ADA Pasien /

pelanggan PAHAM tentang alur pelayanan.
Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal

pelayanan ADA
Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk rujukan

klinis, rujukan diganostik, dan rujukan konsultatif, ADAC.
Bukti pelaksanaan rujukan ADA
Pertemuan untuk membahas hambatan bahasa, budaya,

kebiasaan, dan penghalang yang sering terjadi dalam
pelayanan TIDAK ADA Hasil identifikasi hambatan bahasa,
budaya, bahasa, kebiasaan dan penghalang lain TIDAK ADA
Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan

dalam pelayanan TIDAK ADA
Bukti pelaksanaan upaya tindak lanjut untuk mengatasi

hambatan dalam pelayanan TIDAK ADA
SOP pengkajian awal klinis medis ADA , keperawatan ADA

Kebidanan ADA Gizi ADA
Persyaratan kompetensi petugas pengkajian awal ADA Pola

ketenagaan / kondisi ketenagaan yang melakukan kajian klinis
ADA
Pada wawancara petugas menyatakan pengkajian awal
dilakukan berdasarkan SOP . SOP pengkajian klinis ADA
( medis , keperawatan, kebidanan, gizi) Pada telusur proses /
RM pengkajian dilakukan sesuai SOP.
Kebijakan tentang pengulangan pemeriksaan yang tidak perlu

baik pemeriksaan penunjang maupun terapi ADA SOP
pelayanan medis menjamin pemgulanagan tidak perlu ADA
yaitu dengan mencatat seluruh kegiatan yang dilakukan dalam
RM. RM membuktikan tidak melakukan pengulangan yang
tidak perluYA
Kebijakan layanan klinis tentang informasi terkait pengkajian

awal yang harus ada dalam RM TIDAK ADA . Pertemuan
pemberi layanan klinis yang membahas informasi pengkajian
awal yang harus ada dalam RM TIDAK ADA
SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus
diperoleh selama proses pengkajian ADA ( medis,
keperawatan , kebidanan, gizi ) Form kajian masing-masing
profesi ADA . Bukti telusur RM ADA
Kebijakan pelayanan klinis mengatur koordinasi dan

komunikasi antar praktisi klinis lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi secara tepat waktu
(proses transefer, pergantian shift, laporan kasus dll ) TIDAK
ADA
SOP koordinasi dan komunikasi tentang informasi kajian
kepada petugas/unit terkait ( SOP Transfer ADA SOP
pergantian shift, TIDAK ADA SOP laporan kasus TIDAK
ADA
Pedoman). Koordinasi
Triase ADA danSOP
komunikasi
Triase ADA dalamProses
pelayanan
Triasetercatat
pada
dalam rekam medis TIDAK ADA . Proses
saat telusur dan simulasi TIDAK ADA PASIEN koordinasi dan
komunikasi dalam pelayanan pada saat telusur TIDAK JELAS
Bukti pelaksanaan pelatihan Triase TIDAK ADA . Ada KAK

tapi belum dilaksanakan
Bukti pelaksanaan Triase memprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan TIDAK ADA PASIEN Hasil wawancara dan
simulasi proses Triase petugas mampu menjelaskan SOP yaitu
pasien dilayani berdasarka kriteria merah, kuning, hijau dan
hitam
SOP persiapan rujukan pasien emergensi memuat proses

stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk
menerima rujukan ADA Bukti pelaksaan dalam RM ADA .
Proses rujukan kegawatdaruratan pada saat telusur TIDAK
ADA PASIEN
Bukti kelengkapan STR, SIP, SIK petugas pemberi asuhan

pelayanan klinis ADA
Kebijakan pelayanan klinis memuat pembentukan tim
kesehatan antar profesi bila diperlukan penanganan tim ADA
SOP penangan kasus yang membutuhkan penanganan secara
tim antar profesi ADA . Bukti rekam medis pada kasus yang
SOP pendelegasian
ditangani wewenang
antar profesi ADA tapipetugas
ADA. Penjelasan tidak mengatur
proses
langkah jelas tentang kriteria/persyaratan, pelaksana
penangan antar profesi dilakukan sesuai kebutuhan klinis dan
mekanisme
pasien. Misal penderita hipertensi dan DM dilayani dg tidak
pendelegesaian wewenang apabila petugas
sesuai kewenangannya
berkolaborasi dg gizi
Persyaratan pelatihan yang harus diikuti apabila tidak tersedia
tenaga profesional memenuhi persyaratan kompetensi ADA
sebagian . Ada yang tidak diatur. Bukti mengikuti pelatihan
(sertifikat, kerangka acuan pelatihan) ADA sebagian
Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas ADA Standar

peralatan klinis di Puskesmas Permenkes 75 th 2014 .
Evaluasi kelengkapan peralatan dibandingkan dengan standar
TIDAK ADA
Kebijakan menjamin kualitas peralatan (pemeliharaan ,
sterilisasi, kalibrasi ) ADA SOP pemeliharaan peralatan
ADA (SOP sterilisasi peralatan , SOP Kalibrasi , SOP
pemantauan rutin, SOP perawatan khusus) Jadwal
pemeliharaan alat ADA ( Jadwal sterilisasi , jadawal
pemantauan rutin) . Jadwal kalibrasi ADA . Bukti
pemeliharaan alat ADA (Bukti sterilisasi, pemantauan rutin) .
Bukti kalibrasi TIDAK ADA
SOP pemeliharaan gedung ADA . Jadwal pelaksanaan ADA .

Bukti pemeliharaan ADA
Kebijakan layanan klinis yang mengatur penyusunan rencana

layanan medis ADA SOP penyusunan rencana layanan medis
ADA SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika
diperlukan penanganan secara tim ADA
Bukti sosialisasi tentang kebijakan pelayanan klinis, dan
prosedur penyusunan rencana layanan medis, dan layanan
terpadu TIDAK ADA Pada saat wawancara petugas
MEMAHAMI prosedur penyusunan layanan klinis yaitu
mengacu pada SOP Klinis. Tetapi petugas tidak
memahaminPPK
Kebijakan / panduan audit klinis ADA SOP Audit Klinis

ADA Bukti audit klinis kesesuaian layanan klinis dengan
rencana terapi/rencana asuhan TIDAK ADA
Bukti tindak lanjut terhadap audit klinis TIDAK ADA
Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut TIDAK

ADA
Bukti keterlibatan pasien didalam penyusunan rencana

pelayanan ADA sebagian yaiu bila dilakukan informed
consent tertulis. Keterlibatan lain tidak tercatat dalam RM
Bukti pelaksanaan SOAP pada RM ADA
Kebijakan penyusunan rencana layanan mempertimbangkan

kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien ADA Form kajian kebutuhan biologis,
psikologis, social, spiritual, dan tata nilai dalam rekam medis
pasien ADA Bukti kajian kebutuhan biologis, psikologis,
social, spiritual, dan tata nilai dalam rekam medis pasien
TIDAK ADA
SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang

di dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan jika
dimungkinkan (informed choice) ADA
SOP Layanan terpadu ADA . Bukti pelaksanaan layanan

dengan pendekatan tim ADA . Wawancara petugas terkait
pelaksanaan layanan dengan pendekatan tim sesuai SOP yaitu
sesuai kebutuhan klinis pasien
Bukti rencana layanan oleh masing-masing anggota tim
terhadap kondisi pasien dengan pentahapan waktu yang
direncanakan ADA kecuali gizi
Bukti rencana layanan berupa SOAP dalam rekam medis
sesuai dengan profesi terkait yang diperlukan ADA
Bukti identifikasi risiko pada saat kajian pasien (resiko jatuh,

alergi obat dll) TIDAK ADA
Bukti pemberian informasi / edukasi tentang efek samping dan

risiko pengobatan kepada pasien dalam RM TIDAK ADA
Bukti pendokumentasian rencana layanan (SOAP) dalam

rekam medis ADA.
Bukti catatan pendidikan pasien pada rekam medis ADA
Bukti pelaksanaan informed consent ADA sebagian.

Wawancara pada pasien/praktisi klinis ttg pelaksanaan
informed consent dilakukan pada kasus tindakan di UGD. Poli
gigi dan KB tidak melakkan informed consent bila melakukan
tindakan
Form informed consent ADA Daftar tindakan yang

memerlukan informed consent TIDAK ADA
Kebijakan / Panduan informed consent ADA . SOP informed
consent ADA
Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam
medis ADA untuk UGD . Poli gigi dan KB tidak melakukan
informed consent bila melakukan tindakan
Bukti evaluasi (audit ) informed consent TIDAK ADA Bukti
tindak lanjut hasil audit informed consent TIDAK ADA
Kebijakan / panduan rujukan yang mencantumkan kriteria

rujukan ADA SOP rujukan ADA
Bukti pelaksanaan rujukan sesuai dengan kebutuhan pasien
(kriteria rujukan) dalam telusur RM / proses ADA .
Wawancara tentang kriteria rujukan , proses dan kepastian
tempat rujukan PAHAM
SOP persiapan pasien rujukan ADA
Bukti komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi

tujuan rujukan ADA
Bukti penyampaian informasi tentang rujukan pada

pasien/keluarga pada saat telusur proses dan pada RM
TIDAK ADA Simulasi penyampaian informasi dan proses
rujukan oleh petugas kepada keluarga yang disampaikan
adalah tentang alasan dan tujuan rujukan
Dalam catatan pada rekam medis mencakup informasi tentang

alasan rujukan, tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus
dilakukan TIDAK ADA
Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas kesehatan rujukan
ADA
Kebijakan rujukan mengatur isi resume klinis ADA Bukti

adanya Resume klinis pasien yang dirujuk ADA
Resume klinis pasien yang dirujuk memuat kondisi pasien YA

Resume klinis pasien yang dirujuk memuat prosedur atau
tindakan klinis yang dilakukan termasuk pengobatan yang
diberikan ADA
Resume klinis pasien yang dirujuk memuat kebutuhan tindak
lanjut ADA
Kebijakan rujukan mengatur monitoring kondisi pasien selama

dirujuk ADA . Bukti monitoring kondisi pasien selama
rujukan ADA
Kebijakan rujukan mengatur persyaratan kompetensi petugas
yang melakukan monitoring TIDAK ADA . Proses rujukan
didampingi petugas yang kompeten . Simulasi kegiatan yang
dilakukan saat mendampingi rujukan seuai SOP dilakukan
monitoring kondisi klinis pasien
Panduan pelayanan klinis ADA SOP pelayanan klinis ADA
Acuan yang digunakan untuk menyusun PPK maupun SOP klinis

ADA
Bukti pelaksanaan audit / compliance terhadap panduan dan SOP

TIDAK ADA Wawancara petugas menyatakan acuan layanan
adalah PPK dan SOP layanan klinis
Bukti kelengkapan SOAP pada rekam medis ADA

Kesesuaian rencana layanann dengan kondisi pasien telaah
rekam medis tertutup/terbuka SESUAI.
Pendokumentasian rencana dan pelaksanaan layanan klinis
dalam rekam medis (SOAP) ADA
Perubahan rencana dan pelaksanaan layanan sesuai
perkembangan pasien ADA
Catatan dalam rekam medis tentang perkembangan pasien,
perubahan rencana layanan, dan pelaksanaan layanan ADA
Bukti pelaksanaan informed consent tindakan medis ADA
sebagian. Tindakan gigi dan KB tidak ada informed consent
Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa

ditangani ADA Bukti pelaksanaan pertemuan untuk
mengidentifikasi kasus-kasus gawat darurat dan berisiko
tinggi ADA
Kebijakan penanganan pasien gawat darurat ADA SOP
penanganan pasien gawat darurat ADA
Kebijakan penanganan pasien berisiko tinggi ADA SOP

penanganan pasien berisiko tinggi ADA
MOU dengan faskes lain untuk penanganan kegawatdaruratan
dan resiko tinggi bila layanan tidak 24 jam ADA
Panduan Kewaspadaan Universal TIDAK ADA SOP

Kewaspadaan Universal ADA (cuci tangan, APD, limbah
medis, sterilisasi)
SK Kepala Puskesmas penggunaan dan pemberian obat

dan/atau cairan intravena ADA SOP penggunaan dan
pemberian obat dan/atau cairan intravena ADA
Hasil pengamatan proses pemberian cairan intravena TIDAK
ADA PASIEN Hail wawancara sesuai SOP yaitu sesuai
kebutuhan klinis, menggunakan informed consent dan form
monitoring
SK Kepala Puskesmas tentang indikator klinis yang

digunakan untuk pemantauan dan evaluasi layanan klinis
ADA
Bukti pelaksanaan pemantauan Indikator Layanan Klinis ADA
Wawancara proses pemantauan indikator layanan klinis
dilakukan secara peer review, oleh masing2 umit atau tim
audit sesuai definisi operasional
Data hasil monitoring ADA Maret - Juli 2018
Bukti analisis hasil monitoring TIDAK JELAS. Rapat

minilok? Rapat tidak membuat kesimpulan hasil pengukuran
indikator mutu
Bukti tindak lanjut hasil analisa TIDAK ADA
Kebijakan identifikasi keluhan pelanggan ADA SOP ADA
Kebijakan menangani dan menindaklanjuti keluhan pelanggan

ADA SOP tindak lanjut penanganan keluhan ADA
Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut TIDAK

ADA
Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut
keluhan TIDAK ADA
Kebijakan Kepala Puskesmas menghindari pengulangan yang

tidak perlu ADA SOP layanan klinis memuat kewajiban
mencatat dalam RM semua pemeriksaan, pengobatan dan
tindakan yang dilakukan dan jika terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan, atau pemberian
obat, petugas kesehatan wajib memberitahu kepada dokter
yang bersangkutan ADA Hasil wawancara petugas tentang
cara menghindari pengulangan yang tidak perlu dengan
melakukan pencatatan dan saling mengingatkan
SK Kepala Puskesmas layanan klinis yang menjamin

kesinambungan layanan (alur pelayanan, pemeriksaan
penunjang, rujukan) ADA SOP layanan klinis yang
menjamin kesinambungan layanan ADA Wawancara petugas
tentang cara menjamin kesinambungan layanan bila
puskesmas tidak mampu melayani maka pasien dirujuk
Bukti keterpaduan dengan baik layanan klinis baik pengobatan
maupun pemeriksaan penunjang sehingga tidak terjadi
pengulangan yang tidak ADA berupa pencatatan dalam RM.
Wawancara menyebutkan bahwa untuk menghindari
pengulangan tidak poerlu dilakukan dengan mencatat semua
kegiatan yg dilakukan dalam RM
SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang

didalamnya memuat hak untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan ADA . SOP tentang penolakan pasien
untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan ADA .
Form penolakan ADA . Bukti pelaksanaan form penolakan
ADA . Wawancara petugas bila pasien menolak pengobatan
diperbolehkan dan menanda tangani informed consent.
Simulasi penolakan pengobatan pasien diminta mengisi
lembar informed consent
Bukti informasi yang diberikan kepada pasien dan

keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan mereka
TIDAK ADA . Wawancara petugas dan simulasi
DISAMPAIKAN informasi tentang konsekuensi penolakan
pengobatan sesuai kondisI pasien
Bukti petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan

keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan
keputusan tersebut TIDAK ADA . Wawancara petugas dan
simulasi DILAKUKAN pemberian informasi terkait tanggung
jawab atas penolakan pengobatan
Bukti petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan

keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan TIDAK ADA Wawancara dan simulasi tentang
pemberian informasi alternatif pengobatan TIDAK
DILAKUKAN.
SK tentang jenis-jenis sedasi/anaestesi lokal yang dapat

dilakukan di Puskesmas ADA Jenis sedasi anastesi yang
tersedia sesuai kebijakan ADA
SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan
melakukan sedasi/anestesi lokal ADA Tenaga pelaksana
sedasi anastesi sesuai kewenangan
Kebijakan pemberian anastesi dan sedasi ADA SOP
pemberian anestesi lokal dan sedasi ADA
Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama
pemberian anestesi lokal dan sedasi TIDAK ADA .
Wawancara dan observasi pelaksanaan anastesi sedasi TIDAK
DILAKUKAN pemantauan kondisi fisik pasien pra, durante
dan pasca anastesi
Bukti anestesi lokal dan sedasi ADA Teknik anestesi lokal

dan sedasi TIDAK ditulis dalam rekam medis pasien
Catatan pada rekam medis membuktikan pelaksanaan kajian

sebelum dilakukan pembedahan (asesmen pra bedah) TIDAK
SEMUA ADA
Bukti catatan RM tentang rencana asuhan pembedahaan
sesuai hasil kajian TIDAK SEMUA ADA
Bukti penyampaian informasi/edukasi tentang risiko, manfaat,

komplikasi potensial, dan alternatif pada pasien/keluarga
sebelum pembedahan ADA sebagian yaitu UGD. Poli gigi
dan KB tidak dilakukann. Hasil wawancara kepada dokter
tentang proses asesmen, rencana pembedahan, tindakan
pembedahan, dan penyampaian informasi pada pasien
DILAKUKAN tapi tidak semua
Pelaksanaan informed consent sebelum pembedahan ADA di

UGD. Poli gigi dan KB TIDAK ADA
SOP tindakan pembedahan ADA
Bukti pencatatan laporan operasi dalam rekam medis TIDAK

ADA
Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama
pembedahan dan setelah pembedahan TIDAK ADA
Kebijakan pelayanan klinis memuat kewajiban untuk

penyuluhan dan pendidikan pasien ADA SOP
pendidikan/penyuluhan pada pasien ADA
Bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien ADA
Panduan / Materi penyuluhan ADA Bukti pelaksanaan
pendidikan dan penyuluhan berisi tentang penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di Puskesmas
dan PHB ADA sebagian
Media / metode penyuluhan kesehatan bagi pasien dan
keluarga ADA Wawancara , observasi dan simulasi
penyuluhan dengan memperhatikan kondisi sasaran/penerima
informasi (misal bagi yang tidak bisa membaca) petugas
menggunakan alat bantu dan leflet
Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian

informasi/edukasi pada pasien TIDAK ADA Petugas
melakukan recek pemahaman pasien dan dicatat dalam RM
TIDAK ADA
Hasil observasi penyediaan makanan secara reguler TIDAK

ADA. Tidak memilki dapur gizi dan tidak bekerja sama dg
pihak ke tiga. Pasien / keluarga membawa makanan sendiri
SOP pemesanan makanan pasien rawat inap TIDAK ADA
Bukti catatan pemesanan makanan TIDAK ADA
Bukti catatan asesmen gizi pada RM TIDAK ADA
Variasi menu pilihan (informed choice) sesuai kondisi pasien

berdasarkan asesmen gizi TIDAK ADA
Bukti pemberian edukasi tentang pembatasan diit pasien untuk

pasien yang memerlukan pembatasan diit, bila keluarga
menyediakan makanan TIDAK ADA Hasil wawancara
dengan petugas tentang jika keluarga membawa makanan
sendiri dijelaskan untuk menyiapkan makanan sesuai kondisi
klinis pasien. Apa yhang harus disiapkan dan apa yang garus
dihindari
SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan

mencerminkan upaya mengurangi risiko terhadap
kontaminsasi dan pembusukan ADA. Proses penyiapan
makanan mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
TIDAK ADA proses penyiapan makanan .
TIDAK ADA proses penyimpanan makanan secara baku yg
mengurangi resiko kontaminasi dan pembusukan. TIDAK
ADA proses penyimpanan makanan .
Jadual pelaksanaan distribusi makanan, catatan pelaksanaan
kegiatan distribusi makanan TIDAK ADA
SOP Asuhan Gizi ADA Bukti pelaksanaan kajian awal pada

pasien dengan risiko nutrisi dan pelaksanaannya TIDAK ADA
Catatan pada rekam medis yang menunjukkan kerjasama

antar profesi yang menangani dalam perencanaan, pemberian,
monitoring pemberian asuhan gizi. ADA sebagian. Petugas
gizi pada sebagian kasus melakukan KIE gizi tapi tanpa dasar
pengkajian yang jelas
TIDAK dilakukan monitoring respon pelaksanaan asuhan gizi
Pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi dalam rekam

medis TIDAK ADA
SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien ADA
SK tentang penetapan penanggung jawab dalam pemulangan

pasien TIDAK ADA
Kebijakan layanan klinis yang memuat tentang kriteria

pemulangan pasien dan tindak lanjut TIDAK ADA
SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan

rujukan yang merujuk balik ADA Bukti umpan balik dan
tindak lanjut dari sarana kesehatan lain ADA
SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan

tetapi tidak mungkin dilakukan ADA Bukti pelaksanaan
penyampaian alternatif pelayanan pada pasien yang
semestinya dirujuk tatapi tidak mungkin dirujuk TIDAK ADA
Bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan pada
saat pemulangan atau rujukan TIDAK ADA
Bukti pemahaman pasien/keluarga tentang edukasi yang

diberikan (paraf pasien tanda paham) TIDAK ADA
SOP pemulangan pasien/rujukan yang didalamnya memuat

penyampaian informasi tindak lanjut pada saat pemulangan
atau rujukan ADA Bukti evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan SOP TIDAK ADA
Kebijakan dan SOP identifikasi kebutuhan rujukan

( tranportasi rujukan, petugas kompeten yang mendampingi,
sarana medis , keluarga yang menemani) ADA Bukti
dilakukan identifikasi kebutuhan pasien pada saat rujukan
TIDAK ADA
Bukti penyampain infromasi tentang pilihan tempat rujukan

(informed choice). TIDAK ADA Wawancara dengan petugas
tentang peluang pilihan tempat rujukan sebetulnya bisa
dilakukan pilihan tempat rujukan tapi tidak dilakukan
Kebijakan yang memuat kriteria pasien-pasien yang

perlu/harus dirujuk ADA
Bukti pelaksanaan informed consent rujukan ADA
Pasien (LKPP).
REKOMENDASI
Sosialisasikan SOP pendaftaran. Lakukan monitoring dan evaluasi

pelaksanaan prosedur pendaftaran.
Lakukan pertemuan untuk membahas hasil survei kepuasan pelanggan.

Lakukan tindak lanjut hasil survei kepuasan pelanggan
Lakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat pendaftaran

agar diketahui pemahaman pasien terhadap informasi yang disampaikan
Lakukan evaluasi terhadap tanggapan petugas atas permintaan informasi
pelanggan yg sudah dicatat dalam logbook
Sediakan informasi tentang bentuk kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Tetapkan persyaratan kompetensi petugas pendaftaran terkait pelatihan

tentang hak dan kewajiban pasien.
Susun panduan / kebijakan koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran

dengan unit-unit penunjang terkait . Susun SOP koordinasi dan komunikasi
antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait .
Lakukan evaluasi pemahaman petugas tentang alur pelayanan.
Lakukan pertemuan untuk membahas hambatan bahasa, budaya,

kebiasaan, dan penghalang yang sering terjadi dalam pelayanan .
Identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan dan penghalang
lain.
Rencanakan tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan.
Laksanakan tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan.

Susun kebijakan layanan klinis tentang informasi terkait pengkajian awal
yang harus ada dalam Rekam Medis. Lakukan pertemuan pemberi layanan
klinis yang membahas informasi apa saja yang harus diperoleh selama
proses pengkajian dan dicatat dalam RM
Susun kebijakan pelayanan klinis mengatur koordinasi dan komunikasi

antar praktisi klinis lain untuk menjamin perolehan dan pemanfaatan
informasi tersebut secara tepat waktu (proses transefer, pergantian shift,
laporan kasus dll ). Susun SOP . Lakukan dan catat dalam RM
Laksanakan pelatihan Triase sesuai KAK

Susun SOP pendelegasian wewenang yang mengatur langkah secara jelas
mekanisme pendelegesaian wewenang apabila petugas tidak sesuai
kewenangannya
Tetapkan persyaratan pelatihan yang harus diikuti apabila tidak tersedia

tenaga profesional yang memenuhi persyaratan kompetensi . Lakukan
pelatihan bila tidak memenuhi persyaratan
Lakukan evaluasi kelengkapan peralatan dibandingkan dengan standar
Lakukan kalibrasi sesuai kebijakan dan jadwal
Lakukan sosialisasi kebijakan dan SOP rencana layanan medis sehingga

seluruh petugas paham
Lakukan audit klinis kesesuaian layanan klinis dengan rencana

terapi/rencana asuhan sesuai SOP
Susun rencana tindak lanjut hasil audit klinis dan laksanakan
Lakukan evaluasi hasil pelaksanaan tindak lanjut audit klinis
Catat keterlibatan pasien didalam penyusunan rencana pelayanan dalam

RM secara lengkap
Lakukan kajian kebutuhan biologis, psikologis, social, spiritual, dan tata

nilai dalam rekam medis pasien dan catat dalam RM
Catat hasil identifikasi risiko pada saat kajian pasien dalam RM (misalnya
risiko jatuh, resiko alergi obat, dsb)
Catat pemberian informasi / edukasi tentang efek samping dan risiko

pengobatan pada RM
Berikan informasi kepada pasien/keluarga pasien mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan dilakukan dan
laksanakan informed consent untuk semua kasus yg memerlukan
tindakan bukan hanya UGD
Tetapkan daftar tindakan yang memerlukan informed consent
Dokumentasikan pelaksanaan informed consent untuk semua unit yang

melakukan tindakan bukan hanya UGD
Lakukan audit pelaksanaan informed consent . Lakukan tindak lanjut

hasil audit informed consent
Lakukan penyampaian informasi tentang rujukan pada

pasien/keluarga dan catat dalam RM
Sampaikan informasi tentang alasan rujukan, tujuan rujukan, dan

kapan rujukan harus dilakukan dan catat dalam RM
Tetapkan kebijakan rujukan yang mengatur persyaratan kompetensi
petugas yang melakukan monitoring .
Laksanakan audit pelaksanaan layanan berdasarkan panduan/SOP

Lakukan nformed consent bila melakukan tindakan medis di semua
unit bukan hanya UGD
Susun Panduan Kewaspadaan Universal Puskesmas Tangkiling.

Lakukan analisa hasil monitoring indikator mutu untuk menemukan
masalah mutu
Susun rencana tindak lanjut hasil analisa masalah mutu dan

laksanakan tindak lanjut sesuai rencana
Lakukan identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut
Dokumentasikan hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut keluhan
Tetapkan SK Kepala Puskesmas layanan klinis yang menjamin

kesinambungan layanan. Susun SOP layanan klinis yang menjamin
kesinambungan layanan
Catat dalam RM / informed consent bahwa pasien dan keluarganya
paham tentang konsekuensi dari keputusan mereka menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan.
Catat dalam RM / informed consent bahwa pasien dan keluarganya

bertanggung jawab berkaitan dengan keputusan tersebut.
Jelaskan kepada pasien dan keluarga tentang alternatif pengobatan

lain. Catat dalam RM/ informed consent bahwa petugas pemberi
pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang
tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.
Lakukan monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi
lokal dan sedasi dan catat dalam RM
Lakukan pencatatandalam RM tekhnik anestesi lokal dan sedasi yang

diberikan.
Catat pada rekam medis pelaksanaan kajian sebelum dilakukan

pembedahan (asesmen pra bedah) untuk semua kasus pembedahan
Catat dalam RM rencana pembedahan minor sesuai hasil kajian untuk

semua kasus pembedahan
Catat penyampaian informasi/edukasi tentang risiko, manfaat,

komplikasi potensial, dan alternatif pada pasien/keluarga sebelum
pembedahan untuk semua kasus
Lakukan informed consent sebelum pembedahan untuk semua unit

bukan hanya UGD
Buat laporan operasi dalam rekam medis
Lakukan monitoring status fisiologi pasien selama pembedahan dan

setelah pembedahan dan catat dalam RM
Lakukan pendidikan dan penyuluhan pada pasien mencakup
informasi mengenai penyakit, penggunaan obat, peralatan medik,
aspek etika di Puskesmas dan PHBS.
Lakukan evaluasi terhadap efektivitas penyampaian

informasi/edukasi pada pasien dengan cara melakukan recek
pemahaman pasien
Sediakan makanan pasien secara reguler sesuai kebutuhan pasien

melalui penyelenggaraan dapur gizi puskesmas atau bekerja sama
dengan pihak ke-2
Susun SOP pemesanan makanan pasien rawat inap yang mengatur
langkah berdasarkan penilaian kondisi klinis pasien. Catat pemesanan
makanan dalam buku pemesanan
Lakukan pengkajian gizi dan catat pada RM
Susun Variasi menu pilihan (informed choice) sesuai kondisi pasien

berdasarkan asesmen gizi
Catat pemberian edukasi tentang pembatasan diit pasien untuk pasien

yang memerlukan pembatasan diit, bila keluarga menyediakan
makanan
Lakukan proses penyiapan makanan mengurangi risiko kontaminasi

dan pembusukan. Higiene dalam penyiapan makanan. Jelaskan
kepada pasien bila pasien menyiapkan sendiri
Simpan makanan dengan cara yang baku mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan . Jelaskan kepada keluarga bila
keluarga menyiapkan sendiri makanan.
Susun jadual pelaksanaan distribusi makanan, Catat pelaksanaan
kegiatan distribusi makanan. Bila keluarga yg menyiapkan makanan
maka jelaskan untk meyiapkan makanan sesuai jadwal
SLakukan kajian awal pada pasien dengan risiko nutrisi dan berikan
terapi gizi sesuai kondisi
Catat pada rekam medis perencanaan, pemberian, monitoring

pemberian asuhan gizi yang menunjukkan kerjasama antar profesi
yang menangani
Lakukan monitoring respon pelaksanaan asuhan gizi
Catat respons pasien terhadap asuhan gizi dalam rekam medis
Tetapkan SK tentang penetapan penanggung jawab dalam

pemulangan pasien
Tetapkan kebijakan layanan klinis yg di dalamnya mengatur kriteria

pemulangan pasien dan tindak lanjut
Lakukan penyampaian alternatif penanganan pasien yang

memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan dan catat bukti
pelaksanaan dalam RM
Catat pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan pada saat
pemulangan atau rujukan pada RM
Catatan pada rekam medis pemahaman pasien/keluarga tentang

edukasi yang diberikan. Bisa berupa paraf pasien / keluarga tanda
paham
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan penyampaian
informasi pd saat pemulangan pasien
Lakukan identifikasi kebutuhan pasien pada saat rujukan sesuai

kebijakan
Catat penyampain infromasi tentang pilihan tempat rujukan

(informed choice)
0
10
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK
KRITERIA 8.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas

kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan

laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman
Jumlah
KRITERIA 8.1.2.
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk

pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di

laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil

pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang

dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi

berkala seperlunya
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi

instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan

pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk

prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Jumlah
KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan

dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,

pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak

terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap

penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan

persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang

penyimpanan obat di rumah

penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

kebijakan dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis

mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD

ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan

bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti
secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah
KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi risiko
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing

peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah
KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
melakukan pengawasan administrasi
mempertahankan program kontrol mutu
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi
metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Jumlah
KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan

yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
Jumlah
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang

dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan

dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut

kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan

rekam medis
Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas
dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,

pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut.
Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang

perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola

alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut

didokumentasikan

penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga
untuk memberikan pelayanan yang sesuai
dengan kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang

mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut

terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan

pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi

kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS

SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang
tersedia ADA SOP semua pemeriksaan laboratorium
ADA brosur pelayanan laboratorium ADA
Persyaratan kompetensi petugas lab ADA . Pola

ketenagaan ADA Analisa kebutuhan ADA
Persyaratan kompetensi analis/petugas laboratorium

ADA . Pemenuhan kompetensi 1 orang D3 analis , 2
orang D3 Keperawatan tapi belum dilakukan
pelatihan sesuaipersyaratan kompetensi
Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan
interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium ADA
Wawancara dengan petugas menyatakan bahwa yang
melakukan intepretasi hasil adalah dokter dan perawat
/ bidan untuk Hb , protein urine danGDS
Kebijakan pelayanan laboratorium ADA SOP

permintaan pemeriksaan ADA SOP penerimaan
spesimen ADA SOP pengambilan dan penyimpanan
spesimen ADA
SOP pemeriksaan laboratorium ADA sesuai jenis
pemeriksaan yg dimilki
Bukti pemantauan dan tindak lanjut kepatuhan SOP
pemeriksaan lab TIDAK ADA
Hasil evaluasi dan tindak lanjut penilaian ketepatan
waktu penyerahan hasil lab TIDAK ADA .
SK pelayanan di luar jam kerja ADA SOP pelayanan
di luar jam kerja ADA
Kebijakan pemeriksaan laboratorium yang berisiko

tinggi TIDAK ADA SOP pemeriksaan laboratorium
yang berisiko tinggi ADA
Kebijakan keselamatan kerja ADA SOP kesehatan
dan keselamatan kerja bagi petugas ADA
Ketersediaan APD di lab ADA
SOP penggunaan alat pelindung diri ADA Dilakukan
pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri
TIDAK ADA Hasil pemantauan TIDAK ADA
Tindak lanjut TIDAK ADA
SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun ADA
SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan
laboratorium ADA cair ke IPAL , padat ke
penampungan sementara dan selanjutnya ke pihak ke
3. IPAL belum ada ijin dan tidak dilakukan
monitoring kualitas air
SOP pengelolaan reagen ADA
Hasil pemantauan pengelolaan limbah TIDAK ADA

Tindak lanjut TIDAK ADA . Obsevasi pengelolaan
limbah padat ke penampungan sementara dan cair ke
IPAL . Simulasi pengelolaan limbah medis cair
dibuang ke IPAL dan limbah padat ke penampungan
sementara dan dikirim ke pihak ke-3. Kualitas air
hasil IPAL tidak pernah dipantau
SK tentang waktu penyampaian laporan hasil

pemeriksaan laboratorium ADA SK tentang waktu
penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium
untuk pasien urgen (cito) TIDAK ADA
Hasil pemantauan waktu penyampaian laporan hasil
pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen/gawat
darurat TIDAK ADA
Hasil pemantauan waktu pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium TIDAK ADA
Bukti proses kolaboratif dalam menyusun prosedur
pelaporan hasil krtis dan pemeriksaan diagnostik
TIDAK ADA SOP pelaporan hasil lab kritis ADA
Penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes pada
prosedur pelaporan hasil pemeriksaan ADA
SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang
kritis TIDAK menyebutkan oleh siapa dan kepada
siapa hasil harus dilaporkan
SOP menetapkan apa yang dicatat dalam rekam medis
pasien TIDAK ADA
SOP monitoring pelaporan hasil lab kritis TIDAK
ADA Hasil monitoring pelaporan lab kritis TIDAK
ADA Tindak lanjut monitoring terhadap
penyampaian hasil kritis TIDAK ADA
SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain

yang harus tersedia ADA
SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak
tersedia (batas buffer stock untuk melakukan order)
ADA
SOP penyimpanan dan distribusi reagensia ADA .
Bukti pelaksanaan pada saat observasi penyimpanan
tidak sesuai SOP. Tidak memperhatikan syarat suhu,
paparan matahari dan tidak 5R. Ada yang ED
Panduan tertulis untuk evaluasi reagensia ADA tapi

tidak menjelaskan secara spesifik kegiatan evaluasi yg
harus dilakukan. Bukti evaluasi reagensia dan tindak
lanjut TIDAK ADA
SOP Pelabelan reagensia ADA . Bukti dilakukan
pelabelan pada reagensia TIDAK LENGKAP sesuai
SOP
SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil

pemeriksaan laboratorium ADA
Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium memuat
rentang nilai normal ADA
Kebijakan pemeriksaan laboratorium luar harus

memuat rentang nilai normal TIDAK ADA Form
laporan hasil pemeriksaan laboratorium luar memuat
rentang nilai normal TIDAK ADA
Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap rentang nilai
TIDAK PERNAH DILAKUKAN. Hasil evaluasi dan
tindak lanjut TIDAK ADA
Kebijakan pengendalian mutu laboratorium ADA

SOP PME ADA SOP PMI ADA tapi tidak jelas ,
tidak spesifik sesuai kegiatan PMI yg dilakukan (Uji
giemsa). Petugas kurang paham maksud PMI
SOP Kalibrasi dan validasi ADA
Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi

TIDAK ADA
SOP Perbaikan ADA . Bukti pelaksanaan perbaikan
TIDAK ADA.
Bukti pelaksanaan PME ADA Hasil PME ADA.
SOP rujukan laboratorium ADA . Bukti pelaksanaan

rujukan lab TIDAK ADA . Wawancara tentang
proses rujukan ke lab luar pernah dilakukan untuk
serum hepatitis ibu hamil. Dilakukan sesuai SOP.
Belum ada hasil balik
Bukti pelaksanaan PMI ADA uji giemsa dan PME

ADA slide malaria ke dinkes
Kerangka acuan program keselamatan/keamanan

laboratorium TIDAK ADA Bukti pelaksanaan
program TIDAK ADA
Program Keselamatan Pasien di Puskesmas
didalamnya memuat program keselamatan/keamanan
laboratorium TIDAK ADA
SOP pelaporan program keselamatan pasien ADA
SOP pelaporan insiden keselamatan pasien ADA
Bukti laporan TIDAK ADA kejadian
SK tentang penanganan dan pembuangan bahan

berbahaya ADA SOP tentang penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya ADA
Bukti pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi
risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko bila terjadi
insiden keselamatan pasien TIDAK ADA Bukti
FMEA lab TIDAK ADA Risk register lab TIDAK
ADA
Bukti pelaksanaan program orientasi prosedur dan

praktik keselamatan/keamanan kerja TIDAK
DILAKUKAN
Bukti pelaksanaan pelatihan dan pendidikan untuk
prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan baru (jika
ada) TIDAK ADA
Kebijakan pelayanan farmasi yang di dalamnya

mengatur penilaian, pengendalian, penyediaan dan
penggunaan obat ADA SOP penilaian dan
pengendalian SOP penyediaan SOP penggunaan obat
ADA
SOP penyediaan obat ADA SOP penggunaan obat

ADA
SK Penanggung jawab pelayanan obat ADA tapi
hanya 1 orang. Dalam pelaksanaan ada 2 orang
Kebijakan Pelayanan farmasi yang didalamnya
memuat kebijakan untuk menjamin ketersediaan obat
ADA
SOP tentang penyediaan obat yang menjamin
ketersediaan obat ADA
Kebijakan tentang pelayanan obat 24 jam ADA
Formularium obat ADA
Bukti pelaksanaan evaluasi ketersediaan obat

terhadap formularium ADA Hasil evaluasi dan tindak
lanjut ADA
Bukti pelaksanaan evaluasi kesesuaian peresepan
dengan formularium. Hasil evaluasi dan tindak lanjut
ADA
SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi

resep ADA
SK tentang persyaratan petugas yang berhak
menyediakan obat ADA
Kebijakan pelayanan faramasi yang didalamnya

memuat ketentuan tentang petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat jika petugas yang
memenuhi persyaratan tidak ada dan kewajiban untuk
mengikuti pelatihan khusus TIDAK ADA Bukti
pelaksanaan pelatihan bagi petugas yang diberi
kewenangan menyediakan obat jika belum sesuai
persyaratan TIDAK ADA
Kebijakan peresepan, pemesanan, dan pengelolaan

obat ADA , SOP peresepan SOP pemesanan ADA
SOP pengelolaan obat ADA
Kebijakan untuk tidak memberikan dan menghindari
pemberian obat kedaluarsa dg FIFO FEFO. Bukti
pelaksanaan FIFO dan FEFO ADA SOP penyerahan
obat mengatur langkah pengecekan apakah obat yang
diberikan kadaluwarsa TIDAK ADA
Bukti pengawasan dan tindak lanjut pengelolaan obat

puskesmas oleh Dinas Kesehatan ADA
Kebijakan peresepan psikotropika dan narkotika
ADA SOP peresepan psikotropika dan narkotika
ADA
Kebijakan penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga (rekonsiliasi obat) TIDAK ADA .
SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga (rekonsiliasi obat) ADA
SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan
psikotropika dan narkotika ADA Bukti laporan
penggunaan psikotropika ADA Observasi
penyimpanan psikotropika dilakukan pada lemari
double kunci
Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya

memuat tentang persyaratan penyimpanan obat ADA
SOP penyimpanan
Observasi obat ADA
penyimpanan obat sesuai SOP
Pelaksanaan pelabelan obat ADA ( nama, tgl, aturan

pakai, obat luar / dalam)
Pada observasi pemberian informasi obat

DILAKUKAN dengan bahasa yang dipahami pasien.
Observasi pemberian informasi obat TIDAK

menjelaskan tentang efek samping obat atau efek
yang tidak diharapkan
Observasi pemberian informasi obat TIDAK

menjelaskan tentang petunjuk penyimpanan obat di
rumah
Kebijakan obat kedaluwarsa dan rusak ADA SOP

penanganan obat kedaluwarsa/rusak ADA
Bukti pelaksanaan penanganan obat

kedaluwarsa/rusak sesuai SOP ADA
SOP pelaporan efek samping obat ADA
Bukti dokumen efek samping obat didokumentasikan

dalam rekam medis TIDAK ADA
Kebijakan pencatatan, pemantauan, pelaporan efek

samping obat dan KTD ADA . SOP pencatatan,
pemantauan, pelaporan efek samping obat ADA SOP
pencatatan, pemantauan, pelaporan KTD ADA
Bukti tindak lanjut efek samping obat dan KTD

TIDAK ADA
SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian

obat dan KNC ADA
Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC TIDAK

ADA KEJADIAN
SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan insiden

keselamatan pasien ADA
Laporan dan bukti perbaikan terhadap insiden

keselamatan pasien TIDAK ADA KEJADIAN
Tersedia obat emergensi dan mudah diakses. Tapi

TIDAK ADA dasar jenis dan jumlah obat yag hatus
disediakan
Kebijakan penyediaan , penyimpanan, monitoring

dan penggantian obat-obat emergensi di unit
pelayanan ADA Daftar obat emergensi di unit
pelayanan ADA tapi tidak spesifik sesuai kebutuhan
masing-masing unit (UGD, Kamar Bersalin, Poli
Gigi, Poli KB, Poli Imunisasi ). SOP penyediaan
penyimpanan, monitoring dan penggantian obat-obat
emergensi di unit kerja ADA tapi tidak spesifik
nmengatur secara jelas bagaiamana monitoring
ketersediaan obat emergensi agar setiap saat ada dan
mudah diakses
Bukti monitoring penyediaan dan penggantian obat
emergensi di unit pelayanan TIDAK ADA
Tidak ada pelayanan radiodiagnostik



SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan

terminologi yang digunakan ADA Telusur RM kode
klasifikasi dan terminologi sesuai kebijakan.
SK tentang Standarisasi kode klasifikasi diagnosis
dan terminologi di Puskesmas minimal untuk 10
penyakit terbanyak ADA
SK pembakuan singkatan yang digunakan ADA
Kebijakan akses rekam medis ADA SOP akses

rekam medis ADA
Ketetapan tentang pemberian hak akses kepada praktisi

kesehatan yang boleh mengakses ADA
Pelaksanaan akses terhadap rekam medis sesuai kebijakan

dan prosedur YA Wawancara dengan petugas petugas
rekam medis yang berhak mengakses rekam medis adalah
petugas kesehatan sesuai SK Kepala Puskesmas . Cara
melakukan proteksi thd kerahasiaan isi rekam medis
dengan mengatur petugas yang boleh mengakses langsung
RM
Kebijakan pengelolaan rekam medis yang ditetapkan
mempertimbangkan kerahasiaan dan keamanan
dengan melakukan pembatasan akses kepada petugas
maupun karyasiswa TIDAK JELAS
Kebijakan pengelolaan rekam medis tentang

keharusan tiap pasien mempunyai satu rekam medis
dan metode identifikasi pasien ADA Observasi
kepemilikan RM setiap pasien dan metode identifikasi
dilakukan ADA. Wawancara penggunaan metode
identifikasi sesuai SOP yaitu menggunakan kode
wilayah, kode dalam keluarga , no urut kepala
keluarga
Kebijakan pelayanan rekam medis tentang sistem

pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis
ADA yaitu disimpan sesuai kode wilayah, family
folder dan diurut sesuai no kepala keluarga
Kebijakan pelayanan rekam medis memuat kebijakan

penyimpanan dan masa retensi rekam medis ADA
SOP penyimpanan rekam medis ADA
Kebijakan RM medis mengatur tentang isi rekam

medis ADA Telaah RM kelengkapan pemeriksaan,
diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan (SOAP) ADA
Bukti penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam
medis ADA Bukti analisa tindak lanjut TIDAK
DILAKUKAN
SOP kerahasiaan rekam medis ADA
SOP pemantauan fisik lingkungan ADA Jadwal

pelaksanaan ADA . Bukti pelaksanaan rutin
pemantauan fisik lingkungan ADA
SOP pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas
dan sistem lain secara periodik ADA Jadual
pelaksanaan ADA . Bukti pemantauan secara periodik
ADA
Program pelatihan penanggulangan kebakaran ADA
SOP penanggulangan kebakaranADA Ketersediaan
APAR ADA . Simulasi penggunaan APAR oleh
petugas ADA
Kebijakan pemantauan, pemeliharaan, perbaikan
sarana dan peralatan ADA SOP pemantauan,
pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan ADA
(control rutin, sterilisasi, kalibrasi, )
Jadual pemeliharaan peralatan ADA . Bukti
pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, perbaikan
sarana dan peralatan sesuai jadwal ADA
Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan,
dan perbaikan ADA
SK inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan

penggunaan bahan berbahaya ADA SOP
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya ADA
SK pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
ADA , SOP pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya ADA
Bukti pelaksanaan inventarisasi, pengelolaan,
penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
TIDAK ADA. Observasi peletakan dan penyimpanan
bahan berbahaya TIDAK SESUAI SOP . TIdak ada
label khusus B3. Tidak dipisahkan secra khusus dari
bahan lain. Simulasi penanganan jika terjadi
tumpahan atau paparan thd bahan berbahaya TIDAK
BISA DIJELASKAN
Bukti pelaksanaan penanganan limbah berbahaya
ADA IPAL dan penampungan sementara serta MOU
pembuangan limbah B3 padat ke RS Muhamadiyah.
Bukti pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan penanganan limbah berbahaya TIDAK
ADA. IPAL belum ada perijinan. Tidak ada
monitoring mutu air hasil IPAL secara berkala
Rencana program keamanan lingkungan fisik

Puskesmas ADA
SK penanggung jawab pengelola keamanan
lingkungan fisik Puskesmas ADA
Rencana program keamanan lingkungan fisik

Puskesmas TIDAK memuat perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, dan
evaluasi . Hanya pemantauan
Bukti pelaksanaan program ADA hanya pemantauan.
Bukti monitoring , evaluasi, dan tindak lanjut
pelaksanaan program TIDAK ADA.
Kebijakan pengelolaan alat yang habis digunakan

yang mengatur pemisahan alat yang bersih dan alat
yang kotor, alat yang membutuhkan perawatan
khusus, alat-alat yang membutuhkan persyaratan
khusus untuk peletakannya ADA SOP memisahkan
alat yang bersih dan alat yang kotor ADA SOP
sterilisasi ADA SOP alat yang membutuhkan
perawatan khusus TIDAK ADA SOP penyimpanan
alat yang Sterilisasi
Panduan membutuhkan persyaratan
TIDAK ADA SOP khusus TIDAK
sterilisasi
ADA
ADA
Bukti pemantauan pelaksanaan prosedur sterilisasi
secara berkala ADA. Hasil pemantauan dan tindak
lanjut TIDAK ADA . Observasi pelaksanaan
prosedur sterilisasi dilakukan di masing2 unit sesuai
SOP. Wawancara pelaksanaan prosedur sterilisasi
petugas mampu menjelaskan sesuai SOP
SOP tentang penanganan bantuan peralatan ADA
tapi TIDAK mengatur tentang persyaratan-
persyaratan fisik, tehnis, maupun petugas yang
berkaitan dengan operasionalisasi alat tersebut dapat
dipenuhi
Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas ADA
SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan

kalibrasi ADA
SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara

rutin untuk peralatan klinis yang digunakan ADA
Jadual pelaksanaan ADA
Bukti pelaksanaan kontrol peralatan, testing, dan
perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang
digunakan ADA
Kebijakan pemeliharaan alat yang mengatur
penggantian dan perbaikan alat yang rusak ADA SOP
penggantian dan perbaikan alat yang rusak ADA
Persyaratan kompetensi tenaga yang memberi

pelayanan klinis ADA. Pola ketenagaan ADA.
Analisa kebutuhan tenaga ADA
Kebijakan penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan
kewenangan (kredensial) ADA tapi isi kebijakan
tidak jelas. SOP penilaian kualifikasi tenaga dan
penetapan kewenangan (kredensial) ADA tapi
langkah tidak jelas . Bukti pelaksanaan TIDAK ADA
Bukti pelaksanaan kredensial dan bukti yang

mendukung (sertifikasi, lisensi ) TIDAK ADA
Rencana peningkatan kompetensi TIDAK ADA
Bukti pelaksanaan peningkatan kompetensi ADA tapi
sporadik tidak berdasarkan hasil analisa pola
ketenagaan dan kebutuhan peningkatan kompetensi
SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan
klinis TIDAK ADA Instrumen penilaian kinerja
petugas pemberi pelayanan klinis TIDAK ADA
Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja tenaga klinis
TIDAK ADA
Bukti analisa hasil evaluasi kinerja tenaga klinis

TIDAK ADA Bukti tindak lanjut hasil analisa
TIDAK ADA
Bukti-bukti keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan
mutu puskesmas dan keselamatan pasien ADA
Wawancara peran petugas dalam peningkatan mutu
layanan klinis TIDAK DIPAHAMI. Bukti-bukti
pelaksanaan perbaikan mutu berkesinambungan di
unit masing-masing baru dilakukan pengukuran
indikator belum melakukan analisa dan TL . Belum
ada bukti PDCA
Bukti penyediaan informasi tentang peluang

pendidikan dan pelatihan ADA (surat dinas, brosur)
Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk

pendidikan dan pelatihan ADA (surat tugas / surat
ijin)
Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut TIDAK
ADA
Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan

ADA (sertifikat )
Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan

kewenangan klinis masing-masing petugas (by name)
ADA tapi hanya 10 dari 70 petugas
SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia
tenaga kesehatan yang memenuhai persyaratan
TIDAK ADA
SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia

tenaga kesehatan yang memenuhai persyaratan
mengatur persyaratan dan proses penilaian thd
pengetahuan dan keterampilan yang bersangkutan
TIDAK ADA SOP kredensial pengetahuan dan
keterampilan bagi petugas yang diberi kewenangan
khusus TIDAKpelaksanaan
Bukti evaluasi ADA Bukti uraian
penilaian oleh
tugas dantim
kredensial
pemberian ttg kompetensi
kewenangan petugas
pada yang
petugas diberi
pemberi
kewenangan khusus TIDAK ADA
pelayanan klinis TIDAK ADA Bukti tindak lanjut
TIDAK ADA
inis (MPLK).
REKOMENDASI
Lakukan pelatihan untuk petugas yang tidak

memenuhi persyaratan kompetensi
Lakukan pemantauan dan tindak lanjut kepatuhan

SOP pemeriksaan lab
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut ketepatan waktu
penyerahan hasil lab
Susun kebijakan pemeriksaan laboratorium yang
berisiko tinggi.
Lakukan pemantauan dan tindak lanjut penggunaan

APD
Buat perijinan IPAL. Lakukan pemantauan mutu air

hasil pengolahan IPAL
Lakukan pemantauan dan tindaklanjut pengelolaan

limbah berdasarkan SOP . Lakukan pemantauan
mutu air IPAL
Susun SK tentang waktu penyampaian laporan hasil

pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen (cito)
Lakukan pemantauan waktu penyampaian hasil

pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen/gawat
darurat.
Lakukan pemantauan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium
Lakukan proses kolaboratif dalam menyusun
prosedur pelaporan hasil krtis dan pemeriksaan
diagnostik.
Sususn SOP pelaporan hasil pemeriksaan

laboratorium kritis menyebutkan oleh siapa dan
kepada siapa hasil harus dilaporkan.
Sususn SOP yang menetapkan apa yang dicatat dalam
rekam medis pasien. Lakukan pencatatan
Sususn SOP monitoring pelaksanaan hasil lab kritis.
Lakukan monitoring dan tindak lanjut penyampaian
hasil lab kritis.
Laksanakan penyimpananan distribusi reagensia

sesuai SOP. Perhatikan syarat suhu penyimpanan,
paparan matahari, tanggal kedaluwarsa. Simpan
dengan memperhatikan 5 R (Ringkas, Rapi, Resik,
Rawat, Rajin)
Sususn panduan tertulis untuk evaluasi reagensia

dengan menetapkan jenis kegiatan yg spesifik.
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut
Lakukan pelabelan yang lengkap pada reagensia

sesuai SOP
Sususn kebijakan pemeriksaan laboratorium luar
harus memuat rentang nilai normal .
Dokumentasikan Form laporan hasil pemeriksaan
laboratorium luar memuat rentang nilai normal
Susun SOP evaluasi terhadap rentang nilai .
Laksanakan evaluasi terhadap rentang nilai dan
tindak lanjut
Pahami PMI. Susun SOP PMI sesuai kegiatan yg

dilakukan . Contoh pra analitik (uji giemsa ,
kalibrasi), analitik ( kepatuhan SOP ), pasca analitik
(waktu penyampaian hasil lab )
Laksanakan kalibrasi atau validasi
Sususn SOP Perbaikan. Laksanakan perbaikan bila

ditemukan penyimpangan hasil kalibrasi
Dokumentasikan proses rujukan lab sesuai SOP
Susun kerangka acuan program

keselamatan/keamanan laboratorium, Laksanakan
program keselamatan lab
Susun Program Keselamatan Pasien di Puskesmas
didalamnya memuat program keselamatan/keamanan
laboratorium
Laksanakan manajemen risiko: identifikasi risiko,

analisis, dan tindak lanjut risiko bila terjadi insiden
keselamatan pasien. Lakukan FMEA lab. Buat risk
register lab
Laksanakan program orientasi prosedur dan praktek

keselamatan kerja
Laksanakan pelatihan dan pendidikan untuk

prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan baru (jika
ada)
Tetapkan SK Penanggung jawab pelayanan obat

sesuai pelaksana yg ditugaskan
Tetapkan kebijakan pelayanan faramasi yang
didalamnya memuat ketentuan tentang petugas yang
diberi kewenangan dalam penyediaan obat jika
petugas yang memenuhi persyaratan tidak ada, dan
kewajiban untuk mengikuti pelatihan khusus
Laksanakan pelatihan bagi petugas yang diberi
kewenangan menyediakan obat jika belum sesuai
persyaratan
Susun SOP penyerahan obat yang mengatur langkah

pengecekan apakah obat yang diberikan kadaluwarsa
Tetapkan kebijakan penggunaan obat yang dibawa
sendiri oleh pasien/keluarga (rekonsiliasi obat).
Lakukan pemberian informasi tentang efek samping

obat atau efek yang tidak diharapkan
Lakukan penjelasan tentang petunjuk penyimpanan

obat di rumah
Dokumentasikan efek samping obat dalam rekam
medis
Laksanakan tindak lanjut efek samping obat.

Laksanakan tindak lanjut KTD
Sediakan obat emergensi di unit pelayanan yang

mudah diakses berdasarkan SK Kepala Puskesmas
tentang jenis ndan jumlah obat emergensi yg harus
tersedia di unit terkait (UGD, Kamar Bersalin, Poli
KB, Poli Gigi, Poli Imunisasi).
Tetapkan daftar obat emergensi di unit pelayanan
terkait pelayanan yg beresiko kejadian emergensi
(UGD, Kamar Bersalin, Poli KB, Poli Gigi, Poli
Imunisasi) sesuai dengan jumlah kasus dan jenis
kunjungan. Susun SOP penyediaan, penyimpanan,
monitoring dan penggantian obat-obat emergensi di
unit pelayanan.
Lakukan monitoring dan tindak lanjut penyediaan
dan penggantian obat emergensi di unit pelayanan
pada setiap pertukaran petugas shift jaga atau setiap
setelah pemakaian dengan menggunakan form
monitoring
Tetapkan kebijakan pengelolaan RM yang
mempertimbangkan kerahasiaan dan keamanan
dengan melakukan pembatasan akses kepada petugas
maupun karyasiswa
Lakukan tindak lanjut hasil penilaian dan analisa

kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis.
Susun SOP pemantauan pelaksanaan inventarisasi,
pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya . Lakukan pemantauan evaluasi dan
tindak lanjut pelaksanaan inventarisasi, pengelolaan,
penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya.
Pasang label B3 dan pisahkan dari bahan non B3.
Susun SOP bila terjadi paparan B3 (basuh dengan air
bila mata atau kulitb yang terpapar. Muntahkan bila
melalui mulut, segera keluar dari ruangan bila lewat
pernapasan )
Lakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan penanganan limbah berbahaya.
Lakukan pemantauan mutu air hasil IPAL. Urus
perijinan IPAL
Susun rencana program keamanan lingkungan fisik

Puskesmas memuat: perencanaan, pelaksanaan,
pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan
evaluasi
Laksanakan program keamanan lingkungan fisik
yang direncanakan. Lakukan monitoring, evaluasi
dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program
lingkungan fisik.
Susun SOP alat yang membutuhkan perawatan

khusus. Susun SOP penyimpanan alat yg
membutuhkan persyaratan khusus
Susun panduan sterilisasi
Laksanakan pemantauan berkala pelaksanaan

prosedur sterilisasi . Lakukan tindak lanjut hasil
pemantauan.
Susun SOP tentang penanganan bantuan peralatan
yang mengatur persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi alat
tersebut dapat dipenuhi.
Susun SOP penilaian kualifikasi tenaga dan

penetapan kewenangan. Laksanakan penilaian
kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan.
Laksanakan kredensial sesuai SOP, sertifikasi dan

lisensi .
Lakukan pemetaan kompetensi. Rencana
peningkatan kompetensi Laksanakan peningkatan
kompetensi
Susun SOP penilaian kinerja petugas pemberi
pelayanan klinis. Laksanakan evaluasi kinerja tenaga
klinis
Lakukan analisa terhadap hasil evaluasi kinerja

tenaga klinis. Lakukan tindak lanjut hasil analisa
Sosialisasikan peran tenaga klinis dalam kegiatan

mutu puskesmas dan keselamatan pasien agar lebih
dipahami. Lakukan perbaikan mutu
berkesinambungan di unit masing-masing (PDCA)
sebagai tindak lanjut dari pengukuran mutu yang
dilkukan
Laksanakan evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan

pelatihan.
Susun uraian tugas untuk semua petugas pemberi

pelayanan klinis dan kewenangan klinis
Tetapkan SK tentang pemberian kewenangan jika
tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai
persyaratan.
Susun SPO kredensial bagi petugas yang diberi

kewenangan khusus. Lakukan penilaian oleh tim
kredensial ttg kompetensi petugas yang diberi
kewenangan khusus
Laksanakan evaluasi pelaksanaan uraian tugas dan

pemberian kewenangan pada petugas pemberi
pelayanan klinis . Lakukan tindak lanjut
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan P

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu

klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC

dilakukan analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya

kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien

diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
Jumlah
KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan

sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen

dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen

memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga

klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki

klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas

klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana

kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan

standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan

pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-

indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah
KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait
Jumlah
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik

pasien didokumentasikan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan

untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah

EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan
mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
Jumlah
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk

perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap

keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
Jumlah
KRITERIA 9.4.4.
distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis

sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan

ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
X.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
FAKTA DAN ANALISIS

SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
mulai dari perencanaan pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi ADA Bukti pertemuan ADA . Bukti
kegiatan perbaikan mutu di tiap-tiap unit pelayanan
klinis (PDCA) TIDAK ADA . Wawancara peran
tenaga klinis dalam peningkatan mutu TIDAK
PAHAM
SK penetapan indikator mutu/kinerja klinis ADA
Hasil pengumpulan data ADA Bukti analisis dan

pelaporan berkala indikator mutu klinis TIDAK
ADA . Hanya dilakukan pengukuran
Bukti evaluasi dan tindak lanjut hasil pengukuran
indikator mutu layanan klinis TIDAK ADA
Bukti identifikasi, dokumentasi .pelaporan kasus

Insiden keselamatan pasien (KTD, KTC, KPC, KNC
) ADA tapi TIDAK dilakukan analisa dan tindak
lanjut
SK penanganan insiden keselamatan pasien (KTD,

KTC, KPC, KNC) ADA SOP penanganan insiden
keselamatan pasien (KTD, KTC, KPC, KNC) ADA
Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC,

KNC TIDAK ADA
Bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut
risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA
untuk satu kasus) ADA (pelayanan emergency di
UGD). Register resiko pelayanan klinis ADA
Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko ADA
dengan mengubah prosedur sesuai hasil FMEA.
Register resiko pelayanan klinis ADA
Bukti analisis dan tindak lanjut terhadap insiden
keselamatan pasien, dan monitoring serta evaluasi
terhadap tindak lanjut yang dilakukan TIDAK ADA
Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan

(self evaluation, peer review) terhadap perilaku
petugas klinis ADA Bukti pelaksanaan evaluasi
perilaku petugas dalam pelayanan klinis dan tindak
lanjut ADA tapi indikator tidak jelas, tidak terukur
secara obyektif
Kebijakan yang menetapkan tata nilai budaya mutu

dan keselamatan pasien ADA BARIGAS (Bersih
Akuntabel Ramah Inovativ Giat Amanah
Bukti peran aktif
Sederhana) tenagapenerapan
Observasi klinis dalam
tatamenyusun
nilai dalam
indikator perilaku ADA notulensi pertemuan.
pelayanan klinis TIDAK sepenuhnya dilaksanakan. Tapi
diskusi aktifkurang
Puskesmas yang menunjukkan
mencerminkan proses
5R dankolaboratif
tidak
tidak ada. Hanya kesimpulan akhir
memiliki inovasi . Wawancara dan simulasi
penerapan tata nilai dalam pelayanan klinis petugas
kurang paham
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien

dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan
sumber daya ADA untuk kegiatan rutin pengukuran
dan pelaporan. Tidak ada kegiatan yg merupakan
tindak lanjut analisa masalah mutu. KAK yang
disusun tidak singkron dg DPA
Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan

pasien ADA Bukti keterlibatan tenaga klinis dalam
pertemuan penyusunan program peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien TIDAK JELAS
Bukti pelaksanaan hanya pengukuran rutin indikator

mutu . Bukti evaluasi dan tindak lanjut TIDAK
ADA
Kebijakan penetapan area prirotias dengan
mempertimbangkan 3 H + 1 P ADA Bukti
penghitungan dengan kriteria 3 H + 1 P untuk
menentukan area prirotias ADA Hasil identifikasi
pemilihan area prioritas ADA Proses penetapan area
prioritas melalui pertemuan pemberi layanan klinis
TIDAK JELAS. Notulensi tidak menggambarkan
proses kolaboratif . Hanya menyebutkan hasil akhir .
Dokumentasi penggalangan komitmen ADA

Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu
klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan
secara periodik TIDAK ADA . Baru mengukur
bulan maret sp awal agustus dan belum dilakukan
analisa, tindak lanjut dan sosialisasi
Bukti sosialisai dan pelatihan peningkatan mutu

klinis dan keselamatan pasien ADA Wawancara
tentang pemahaman setiap tenaga klinis dan
manajemen tentang pentingnya peningkatan mutu
dan keselamatan dalam layanan klinis hanya 1 orang
yang menjawab hampir benar. Yang lain TIDAK
PAHAM.
Keputusan Kepala Puskesmas tentang area prirotias

ADA Bukti pelaksanaan pertemuan pemilihan area
prioritas melibatkan pemberi layanan klinis TIDAK
JELAS. Notulensi tidak menggambarkan proses
kolaboratif . Hanya menyebutkan hasil akhir .
Rencana program peningkatan mutu klinis pada area

prioritas TIDAK ADA Bukti keterlibatan praktisi
klinis dalam proses penyusunan program
peningkatan mutu pada area priroitas TIDAK ADA
Bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis

dan keselamatan pasien pada area prioritas sesuai
dengan program yang disusun TIDAK ADA Bukti
pelaksanaan PDCA di tiap-tiap unit TIDAK ADA
Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan program mutu
klinis dan keselamatan pasien, dan evaluasi terhadap
pelaksanaan PDCA di tiap unit pelayanan TIDAK
ADA
Panduan Praktik Klinis ADA SOP layanan klinis
(medis, keperawatan, kebidanan, gizi, farmasi, lain
ADA Bukti pertemuan penyusunan TIDAK ADA
Referensi (dokumen eksternal) SOP ADA
SK tentang penetapan dokumen eksternal yang

menjadi acuan dalam penyusunan standar pelayanan
klinis ADA
SOP tentang penyusunan Panduan Praktik Klinis/
SOP layanan klinis ADA
Dokumentasi proses penyusunan Panduan Praktik
Klini/SOP layanan klinis TIDAK ADA Wawancara
tentang proses penyusunan dokumen tidak bisa
dijelaskan
SK tentang indikator mutu layanan klinis ADA

Bukti pertemuan penyusunan ADA tapi notulensi
tidak menggambarkan proses diskusi kolaboratif.
Hanya mencatat hasil akhir
SK tentang sasaran keselamatan pasien ADA
Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang

mencakup aspek penilaian pasien ADA, pelayanan
penunjang diagnosis ADA , penggunaan obat
antibiotika TIDAK ADA , dan pengendalian infeksi
nosokomial TIDAK ADA . Bukti monitoring ADA .
Bukti tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
TIDAK ADA.
Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien

TIDAK ADA. Bukti monitoring dan evaluasi
TIDAK ADA Bukti tindak lanjut pengukuran
sasaran keselamatan pasien TIDAK ADA
Penetapan target yang akan dicapai dari tiap

indikator mutu klinis dan keselamatan pasien ADA
Bukti pertemuan penyusunan indikator dan dasar
penetapan target pada pertemuan tersebut TIDAK
ADA Wawancara tentang dasar penetapan target
TIDAK ADA
Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan
klinis dalam menetapkan target mutu klinis TIDAK
ADA
Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien secara periodik ADA bulan
maret-juli 2018.
Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
ADA
Bukti analisis dan penyusunan rencana peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien TIDAK
ADA
Kebijakan penanggung jawab peningatan mutu

puskesmas dan keselamatan pasien, memuat
kewajiban semua pihak yang terlibat dalam upaya
peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan
SK pembentukan
pasien ADA Uraiantimtugas
peningkatan mutuperan
berdasarkan layanan
dan
klinis dan keselamatan pasien ADA Bukti
fungsi masing-masing (Pedoman Mutu) TIDAK
pelaksanaan
ADA .Hanyakegiatan
ketua timTim Mutu
mutu yangADA pegumpulan
memilki uraian
data
tugaspengukuran indikator mutu klinis
Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing
anggota tim TIDAK LENGKAP. Hanya ketua tim
mutu yang memiliki uraian tugas
Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien ADA tapi hanya
kegiatan rutin pengukuran. Tidak ada kegiatan
tindak lanjut dari hasil analisa permasalahan mutu.
Bukti pelaksanaan program kerja hanya pengukuran
rutin. TIDAK dilakukan monitoring dan evaluasi.
Bukti pengumpulan data monitoring mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien yang disusun secara
periodik ADA maret-Juli 2018
Bukti analisis dengan kesimpulan masalah mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien TIDAK ADA
Bukti analisis penyebab masalah mutu TIDAK

ADA
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien berdasarkan analisis masalah
mutu/kinerja TIDAK ADA
Wawancara tentang pertimbangan dalam menyususn
rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien (peluang keberhasilan,
ketersediaan sumber daya ) TIDAK ADA
SK penanggung jawab tiap-tiap kegiatan yang

direncanakan dalam program perbaikan mutu
TIDAK ADA
SK petugas pemantau pelaksanaan kegiatan TIDAK
ADA
Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis
dan tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan
perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien TIDAK ADA
Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien TIDAK
ADA
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dengan menggunakan indikator mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien TIDAK ADA
Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika

diperlukan untuk perbaikan layanan klinis TIDAK
ADA
Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien TIDAK ADA
Kebijakan pendistribusian informasi hasil

pasien TIDAK ADA SOP distribusi informasi
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien TIDAK ADA
Bukti sosialisasi dan komunikasi hasil kegiatan
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
kepada semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis TIDAK ADA
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi proses dan
hasil peningkatan mutu dan keselamatan pasien
TIDAK ADA
Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota ADA tapi isi laporan
tidak jelas. Bukan terkait PDCA yg telah dilakukan.
n Pasien (PMPK).
REKOMENDASI
Lakukan perbaikan mutu (PDCA) di tiap-tiap unit
pelayanan klinis melalui kegiata pengukuran, analisa
dan tindak lanjut indikator mutu yg ditetapkan .
Sosialisasikan kembali peran tenaga klinis dalam
peningkatan mutu agar seluruh petugaspaham
Lakukan analisa dan pelaporan berkala indikator mutu

klinis
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut hasil pengukuran

indikator mutu klinis
Lakukan identifikasi, dokumentasi .pelaporan kasus,

analisa dan tindak lanjut Insiden Keselamatan Pasien yg
terjadi
Lakukan analisis, dan tindak lanjut Insiden

Keselamatan Pasien
Laksanakan program tindak lanjut hasil analsa insiden
keselamtan pasien sebagai upaya perbaikan /
peningkatan keselamaan pasien. Susun rencana kerja.
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut perilaku petugas

dalam pelayanan klinis berdaarkan indikator yg terukur
secara obyektif. Contoh Bersih diukur dg kepuasan
pelanggan ttg kebersihan, Akuntabel diukur dg
kepatuhan SOP, Ramah diukur dg kepuasan pelanggan
pd keramahan petugas dll)
Lakukan pelayanan yang memperhatikan budaya mutu

dan keselamatan pasien yang mencerminkan nilai2
budaya mutu BARIGAS yg telah ditetapkan. Perbaiki 5
Lakukan peran aktif
R. Rencanakan tenaga
kegiatan klinissebagai
inovatif dalam menyusun
pemecahan
indikator perilaku melalui proses kolaboratif yg secara
masalah mutu. Patuhi pedoman dan SOP sebagaiwujud
aktif melibatkan
akuntabel. Dsb. seluruh pemberi layanan klinis.
Dokumentasikan proses lengkap bukan hanya
kesimpulan akhir.
Susun rencana peningkatan mutu dan keselamatan

pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian
ketersediaan sumber daya yg terdiri dari program rutin
dan program tindak lanjut guna menyelesikan masalah
mutu sesuai hasil analisa. Singkronkan antara dana yg
tersedia di DPA dan rencana kegiatan yg dilakukan dg
memperhatikan area prioritas
Susun Program peningkatan mutu klinis dan

keselamatan pasien dg melibatkan tenaga klinis dalam
penyusunan
Laksanakan program peningkatan mutu klinis dan

keselamatan pasien yang telah direncanakan Lakukan
monitoing, evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
program peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien
Tetapkan pelayanan prioritas untuk diperbaiki dengan
kriteria 3H +1P melalui pertemuan pemberi layanan
klinis. Dokumentasikan seluruh proses yg
menggambarkan kolaboratif dan diskusi aktif seluruh
pemberi layanan klinis bukan hanya hasil akhir
Dokumentasikan pelaksanaan sosialisasi mutu klinis

dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara
periodik
Lakukan sosialisasi dan pelatihan peningkatan mutu

klinis dan keselamatan pasien. Berikan pemahaman agar
setiap tenaga klinis dan manajemen memahami
pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan dalam
layanan klinis
Lakukan pertemuan pemilihan area prioritas

melibatkan pemberi layanan klinis. Dokumentasikan
seluruh proses yg menggambarkan kolaboratif dan
diskusi aktif seluruh pemberi layanan klinis bukan
hanya hasil akhir
Rencanakan perbaikan pelayanan klinis pada area

prioritas . Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam proses
penyusunan program peningkatan mutu pada area
priroitas.
Laksanakan perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamtan pasien pada area prioritas dan lakukan
PDCA
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan program mutu

klinis dan keselamatan pasien, dan evaluasi terhadap
pelaksanaan PDCA di tiap unit pelayanan
Susun PPK dan SOP Layanan Klinis melalui pertemuan
yg melibatkan pemberi layanan klinis
Lakukan proses penyusunan Panduan Praktik

Klini/SOP layanan klinis sesuai SOP dan
dokumentasikan proses.
Lakukan pertemuan penyusunan indikator mutu layanan

klinis. Dokumentasikan seluruh proses yg
menggambarkan proses kolaboratif dan diskusi aktif
seluruh pemberi layanan klinis bukan hanya hasil akhir
Lakukan pengukuran mutu layanan klinis yang

mencakup aspek penggunaan obat antibiotika, dan
pengendalian infeksi nosokomial. Lakukan evaluasi dan
tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis.
Lakukan pengukuran sasaran keselamatan pasien.

Lakukan evaluasi dan tindak lanjut pengukuran sasaran
keselamatan pasien
Laksanakan pertemuan penetapan indikator mutu kliniis

dan keselamatan pasien beserta targetnya. Tetapkan
target pencapaian mutu klinis yang rasional di
Puskesmas berdasarkan berbagai pertimbangan
Libatkan tenaga pemberi layanan klinis dalam
menetapkan target mutu klinis
Lakukan analisa dan susun rencana peningkatan mutu

Tetapkan kebijakan penanggung jwab peningatan mutu

puskesmas dan keselamatan pasien yg memuat
kewajiban semua pihak yang terlibat dalam upaya
peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan
pasien, dengan uraian tugas berdasarkan peran dan
fungsi masing-masing (Pedoman Mutu)
Uraikan tugas dan tanggung jawab masing-masing

anggota tim
Susun rencana dan program tim peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien bukan hanya
pengukuran. Lengkapi dg kegiatan yg merupakan tindak
lanjut dari masalah mutu sesuai hasil analisa
(PDCA)Laksanakan program kerja, monitoring, dan
evaluasi
Lakukan analisis hasil monitoring mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien yang disusun secara periodik
guna menyimpulkan masalah mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Lakukan analisis penyebab masalah mutu
Susun rencana program perbaikan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien berdasarkan analisis masalah
mutu/kinerja
Susun rencana program perbaikan mutu layanan klinis
dan keselamatan dengan pertimbangan yang jelas (area
prioritas, peluang keberhasilan, dan ketersediaan
sumber daya dll)
Tetapkan SK penanggung jawab tiap-tiap kegiatan yang

direncanakan dalam program perbaikan mutu
Tetapkan SK petugas pemantau pelaksanaan kegiatan
Laksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan

pasien sesuai rencana. Lakukan monitoring , analisis
dan tindak lanjut pelaksanaan perbaikan mutu layanan
Lakukan pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan

Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan

pasien dengan menggunakan indikator mutu layanan
Lakukan tindak lanjut dan perubahan prosedur jika

diperlukan untuk perbaikan layanan klinis
Dokumentasikan keseluruhan upaya peningkatan mutu

Tetapkan kebijakan pendistribusian informasi hasil

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
. Susun SOP distribusi informasi hasil peningkatan
Lakukan sosialisasi dan komunikasi hasil kegiatan
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi proses dan hasil
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Laporkan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
NO BAB
1 BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP).

2 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
3 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
4 BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
5 BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
6 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
7 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
8 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
9 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P
CAPAIAN Puskesmas
Kota : Palangkaraya
Surveior :
1: Titiek Rahajoe, SKM

2: DR. Budi Utomo, SKM.M.Si.MPH
3: dr. Dwidia Mertasari, MPH
ELURUH BAB
muncul otomatis.
SKOR
TOTAL SKOR MAKSIMUM CAPAIAN
E.P
#REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! 290 #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF!

Agustus - Rekom Puskesmas Tangkiling

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Agustus - Rekom Puskesmas Tangkiling

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Ada bukti pertemuan yang membahas

EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi Ada bukti penerapan teknologi dalam

EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan Ada bukti Proses pelayanan Puskesmas

Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan Ada bukti rekaman wawancara tentang

EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan Ada bukti pelaksanaan kegiatan sesuai

EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara Ada bukti diselenggarakan pelayanan secara

EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana Ada bukti kemudahan bagi pelaksana

EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja Ada bukti pelaksanaan monitoring dan

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan

EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan

EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi

EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang

EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala

EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk

EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan

EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan

EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan

EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola

EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang

EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai

EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan

EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi

EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,

EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan

EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata

EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah

EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja

EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab

EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk

EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan

EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.

EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan

EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja

EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya

EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang

EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun

EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.

EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan

EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan

EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap

EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap

EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola

EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.

EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit

EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.

EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab