39 Rekomendasi Puskesmas Sumur Pandeglang

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP).
Puskesmas : SUMUR
Kab./Kota : PANDEGLANG
Tanggal Survei : 5 NOVEMBER S/D 7 NOVEMBER 2018
Surveior : dr WAHJU HARTONO
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang Jenis-jenis pelayanan ditetapkan dengan Penetapan jenis-jenis pelayanan yang disediakan
disediakan berdasarkan prioritas surat keputusan kepala puskesmas. Jenis- bagi masyarakat disesuaikan dengan kebutuhan
jenis layanan tidak disusun berdasar padamasyarakat dan permasalahan kesehatan yang ada
analisis kebutuhan masyarakat di wilayah kerja. Untuk mendapatkan masukan dari
masyarakat perlu dilakukan melalui proses
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Tersedia informasi tentang jenis Informasi tentang
pemberdayaan jenis pelayanan
masyarakat, pada board/
yaitu dengan dengan
dan jadwal pelayanan. pelayanan dan jadwal pelayanan pada papan layanan jenis pelayanan,harus mencakup
melakukan pertemuan dengan tokoh masyarakat,
board/ papan layanan dan brosur, tetapi UKM
sektor dan UKP
terkait, dan dari kegiatan survei mawas diri,
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi hanyaSK
Ada beriisi UKP
tentang menjalin komunikasi serta memperhatikan data surveilans untuk
dengan masyarakat. yang berisi metoda dan media yang akan kemudian dilakukan analisis yang selanjutnya
digunakan untuk menjalin komunikasi dituangkan dalam penyusunan rencana puskesmas.
dengan masyarakat dan SOP penggunaan
masing-masing media
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Ada hasil identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui harapan masyarakaat yang dikumpulkan
survei atau kegiatan lainnya. melalui kegiatan survei kebutuhan dan
kepuasan pengguna/ pasien thd pelayanan
EP 5 puskesmas.
5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Ada Rencana Lima Tahun (Renstra Relita, RUK, dan RPK, disusun dari hasil analisis
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat Puskesmas). RUK, dan RPK berupa kebutuhan masyarakat yang meliputi analisis
dengan melibatkan masyarakat dan sektor Rencana Kegiatan Anggaran. RUK yang kinerja, analisis epidemiologi, analisis thd adanya
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi disusun tidak melalui rapat lokmin outbreak, analisis hasil smd dan mmd, analisis hasil
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. dengan lintas program dan linsek. Tidak survey pelanggan, dan analisis hasil pertemuan dg
ada dokumen/ notulen yang masyarakat dan lintas sektor. Relita merupakan
mendokumentasikannya. Tidak ada RUK target capaian dalam lima tahun sebagai penjabaran
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, 2019
Ada penyelarsan visi dan misi dengan dari Renstra Dinkes. RUK adalah target tahunan
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara harapan/ kebutuhan masyarakat ke dalam sebagai tahapan utk mencapai Relita yang
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, perencanaan puskesmas disesuaikan dengan capaian tahunseblum dan
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas kebutuhan masyarakat
Jumlah
Kriteria 1.1.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara Ada upaya mendapatkan umpan balik dari
aktif untuk memberikan umpan balik tentang masyarakat berupa kotak saran
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap
pelayanan Puskesmas
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan Ada panduan dan SOP tentang umpan balik dari masyarakat dan pengguna
masyarakat tentang mutu pelayanan komunikasi dengan masyarakat, Hasil pelayanan Puskesmas harusf diidentifikasi sebagai
masukan melalui kotak saran belum bahan untuk penyempurnaan pelayanan Puskesmas
dilakukan analisis
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat Belum terlihat tanggapan atas masukan Hasil pembahasan terhadap masukan dari
terhadap mutu pelayanan dalam rangka dari masyarakat, walaupun telah masyarakat ditindak lanjuti dalam bentuk upaya
memberikan kepuasan bagi pengguna dilakukan analisinya perbaikan yang diinformasikan kembali kepada
pelayanan. masyarakat
Jumlah

EP 1 1. Peluang pengembangan dalam Ada pengumpulan kebutuhan masyarakat Melakukan identifikasi kebutuhan masyarakat,
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan melalui survei, tetapi belum ada melakukan analisis untuk peluang pengembangan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk pelaksanaan pertemuan untuk pelayanan/ inovasi
perbaikan membahasnya menjadi inovasi/ perbaikan
dan tindak lanjutnya
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Ada catatan rapat pada waktu kepala
pengembangan pelayanan, dan diupayakan puskesmas/ penanggung jawab
pemenuhan kebutuhan sumber daya UKM/ UKP memberi pengarahan kepada
anak buah
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Belum ada pelaksanaan pertemuan untuk Melakukan identifikasi kebutuhan masyarakat,
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu membahasnya menjadi inovasi/ perbaikan melakukan analisis untuk peluang pengembangan
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan dan tindak lanjutnya pelayanan/ inovasi
kepada pengguna pelayanan.
Jumlah

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Ada Relita/ Renstra 2017 - 2022 yang Berdasarkan penjabaran dari Renstra Dinkes dan
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan merupakan breakdown dari Renstra hasil analisis kebutuhan masyarakat, analisis
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan Dinkes. Ada RUK 2018, tetapi tidak kesehatan masyarakat, puskesmas bersama dengan
masyarakat. melalui analis kebutuhan masyarakat. sektor terkait dan masyarakat menyusun Rencana
Relita dan RUK terlihat tidak selaras. Lima Tahunan (Relita). Berdasarkan Relita,
Tidak ada RUK 2019 puskesmas menyusun Rencana Usulan Kegiatan
(RUK) tahun yang akan datang dan diusulkan ke
Dinkes, serta menyusun Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk tahun berjalan
berdasarkan anggaran yang tersedia dari Dinkes
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

Puskesmas sesuai dengan anggaran yang Puskesmas sesuai dengan anggaran yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan. Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan
(2018)
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Ada RUK dan RPK. RPK tidak RUK disusun secara terintegrasi melalui
lintas program dan lintas sektoral. menggambarkan RUK yamg ada. RUK pembentukan tim Perencanaan Tingkat Puskesmas
dan RPK tidak disusun melalui rapat (PTP). RUK dibahas dalam musrenbang desa dan
lokmin linsek kecamatan, kemudian diusulkan ke Dinkes
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana RUK dan RPK telah berisi dan telah
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. terintegrasi UKM dan UKP
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Ada Ketidaksesuaian pada sebagian RPK Berdasarkan penjabaran dari Renstra Dinkes dan
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan 2018 dan RUK 2018, dan Relita hasil analisis kebutuhan masyarakat, analisis
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan puskesmas kesehatan masyarakat, puskesmas bersama dengan
Puskesmas. sektor terkait dan masyarakat menyusun Rencana
Lima Tahunan (Relita). Berdasarkan Relita,
puskesmas menyusun Rencana Usulan Kegiatan
(RUK) tahun yang akan datang dan diusulkan ke
Dinkes, serta menyusun Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) untuk tahun berjalan berdasarkan
anggaran yang tersedia dari Dinkes
Jumlah
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan Ada Penduan dan SOP tentang Monitoring dilakukan untuk memantau pencapaian
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung monitoring kinerja yang telah ditetapkan program dalam rangka pencapaian yang optimal.
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin oleh kepala puskesmas. Tidak ada lokmin Monitoring dapat dilakukan dengan rapat bulanan,
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai bulanan yang dilaksanakan secara perodik supervisi, ataipun audit
dengan perencanaan operasional. (hanya bebrapa kali)
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Ada SK penetapan kepala puskesmas dan Indikator kinerja yang telah ditetapkan digunakan
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan SK Kepala Dinas Kesehatan sebagai acuan dalam monitoring program.
pencapaian hasil pelayanan. Kabupaten/Kota tentang indikator untuk Ketidaksesuaian hasil capaian dengan indikator
monitoring and penilaian kinerja harus dilakukan koreksi untuk tercapainya program
puskesmas. Tidak ada pelaksanaan secara optimal
monitoring menggunakan indiktor yang
telah ditetapkan itu
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan Ada SK penetapan kepala puskesmas dan Indikator kinerja yang telah ditetapkan digunakan
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan SK Kepala Dinas Kesehatan sebagai acuan dalam monitoring program.
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas Kabupaten/Kota tentang indikator untuk Ketidaksesuaian hasil capaian dengan indikator
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas. monitoring and penilaian kinerja harus dilakukan koreksi untuk tercapainya program
puskesmas. Tidak ada pelaksanaan secara optimal
monitoring menggunakan indiktor yang
telah ditetapkan itu
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi Ada kebijakan untuk merubah rencana Indikator kinerja yang telah ditetapkan digunakan
terhadap perencanaan operasional jika operasional yang ditetapkan kepala sebagai acuan dalam monitoring program.
diperlukan berdasarkan hasil monitoring puskesmas yang ermuat dalam Pedoman Ketidaksesuaian hasil capaian dengan indikator
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan Mutu. Tidak ada pelaksanaan monitoring harus dilakukan koreksi untuk tercapainya program
kebijakan pemerintah. menggunakan indiktor yang telah secara optimal
ditetapkan.
Jumlah
Kriteria 1.2.1 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai Ada penetapan jenis-jenis layanan oleh
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman kepala puskesmas melalui surat
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi keputusan. Jenis layanan sesuai peraturan
kebutuhan dan harapan masyarakat menkes
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Ada pemberitahuan/ sosialisasi tentang Perlu dibuka seluas-luasnya bagi masyarakat untuk
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan jenis layanan yang ada di puskesmas mengakses informasi dari puskesmas tentang jenis-
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang disampaikan melalui papan/ board yang jeis layanan yang disediakan. Pemberian informasi
disediakan tersebut. berisi informasi UKP, dan sebagian dapat berupa papan informasi, media sosial,
pengunjung puskesmas tidak mengeahui pertemuan2 dengan masyarakat dll
secara detail tentang layanan yang ada
Jumlah

EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Ada pemberian informasi kepada lintas
program maupun lintas sektoral mendapat program dan lintas sektor tentang tujuan,
informasi yang memadai tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi, dan kegiatan
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan puskesmas. Lintas sektor tidak
Puskesmas mengetahui secara detail tujuan, sasaran,
tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Tidak ada evaluasi terhadap pemberian Perlu dilakukan pemberian informasi kepada lintas
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program informasi yang telah diberikan kepada program dan lintas sektor tentang tujuan, sasaran,
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh masyarakat, sasaran program, lintas tugas pokok, fungsi, dan kegiatan puskesmas agar
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak terkait. program, lintas sektor. memudahkan kerjasama dan dukungan lintas
sektor. Pemberian informasi harus dilakukan
evaluasi untuk melihat efektifitasnya
Jumlah
1.2.3. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna Lokasi puskesmas dapat dijangkau oleh
pelayanan masyarakat, baik dengan roda-4 maupun
roda-2, dan tersedia penunjuk arah
menuju ke puskesmas. Masyarakat dapat
mudah bertemu/ menghubungi dengan
petugas
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi Proses penyelenggaraan pelayanan cukup

kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh mudah diikuti oleh pengguna
pelayanan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Tersedia jadwal pelayanan tertulis pada Perlu dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
ditentukan. papan/ board, tetapi belum ada evaluasi pelayanan, ketepatan waktu, ketepatan petugas dll
terhadap pelaksanaan pelayanan tersebut
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam belum ada evaluasi terhadap pelaksanaan Perlu dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses jadwal pelayanan pelayanan, ketepatan waktu, ketepatan petugas,
terhadap masyarakat. serta dilakukan tindak lanjut terhadap
penyimpangan yag terjadi
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Ada kebijakan, panduan dan SOP tentang
kemudahan akses masyarakat terhadap komunikasi dengan masyarakat
pelayanan.
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola Adanya media komunikasi yang
dan pelaksana untuk membantu pengguna disediakan untuk menerima informasi/
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai masukan dr masyarakat berupa call-center
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. dan media sosial. Ada rekam bukti adanya
komunikasi masyarakat/ pengguna
pelayanan dengan pengelola dan /atau
pelaksana menggunakan kotak saran
Jumlah

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Ada jadwal pelaksanaan kegiatan
Puskesmas. Puskesmas yang ditetapkan kepala
puskesmas
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Ada WAG sebagai media upaya
bersama. melakukan koordinasi pelaksanaan
kegiatan
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Jadwal pelaksanaan kegiatan dilakukan
dan rencana yang disusun sesuai jadwal
Jumlah

EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam Ada panduan dan SOP tentang koordinasi
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya internal/ elsternal yang ditetapkan oleh
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga kepala puskesmas. Koordinasi dilakukan
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan menggunakan rapat internal, lokmin
pelayanan. linsek dan media sosial
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Ada panduan tata naskah yang menjadi
kegiatan didokumentasikan. pedoman dan ditetapkan oleh kepala
puskesmas
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Telah dilakukan kajian beberapa masalah, Tindaklanjuti hasil kajian masalah, dan lakukan
spesifik yang ada dalam proses penyelenggaraan tetapi belum sampai pada tindak lanjut evaluasi pada tindak lanjut untuk perbaikiannya
pelayanan dan Upaya Puskesmas, untuk dan evaluasi dari tindak lajut
kemudian dilakukan koreksi dan pencegahan
agar tidak terulang kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Belum terlihat adanya hasil kajian Lakukan kajian terhadap masalah-masalh potensial
yang potensial terjadi dalam proses terhadap masalah-masalah potensial yang dan susunlah ke dalam register risiko
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan menyeluruh sebagai dasar penyusunan
upaya pencegahan. register risiko
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Ada pelaksanaan monitoring Lakukan monitoring kinerja sebagaimana telah
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan menggunakan indiktor yang telah ditetapkan kepala puskesmas, dan lakukan analisis
dilakukan dengan tertib dan akurat agar ditetapkan oleh kepala puskesmas, tetapi dan tindak lanjut
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. belum dilakukan analisis
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Pemberian informasi belum dilakukan Lakukanlah evaluasi pada pemebrian informasi
diberikan kepada pengguna pelayanan dan pihak melalui papan informasi, tetapi belum terkait efektifitasnya dan lakukan tidaklanjut untuk
terkait. dilakukan evaluasi meningkatkan efektifitasnya
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Belum ada bukti terkait perbaikan alur Perlu melakukan evaluasi dan perbaikan setiap
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi kerja dalam pelaksanaan program dan pelaksanaan kegiatan, sehingga dapat meningkatkan
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan pelayanan Puskesmas efisiensi
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Ada WAG yang merupakan sarana/ media
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika melakukan konsultasi dan diskusi
membutuhkan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi Ada panduan dan SOP tentang
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan mekanisme koordinasi internal yang
dilakukan melalui apel pagi, rapat dan
medsos
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Ada panduan tentang tertib administrasi
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga dalam penyelenggaraan pelayanan dan
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, administrasi manajemen, ketersediaan,
tidak terjadi penyimpangan maupun SOP tentang penyelenggaraan program,
keterlambatan. SOP tentang penyelenggaraan pelayanan,
SOP tentang tertib administrasi
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari Pelaksana kegiatan mendapat dukungan
pimpinan Puskesmas penuh dari pimpinan Puskesmas melalui
lokmin
Jumlah

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima Ada panduan dan SOP tentang
keluhan dan umpan balik dari pengguna komunikasi dengan masyarakat. Ada
pelayanan, maupun pihak terkait tentang umpan balik dari masyarakat melalui
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya kotak saran dan penilaian pengguna
Puskesmas. dengan emotikon "puas" dan "tidak puas"
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, Ada hasil analisis dari sebagian keluhan, Hasil analisis dari umpan balik pangguna harus
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti tetapi belum dilakukan tidak lanjut dari ditindaklanjuti
hasil analisis tersbut
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap Ada hasil analisis dari sebagian keluhan, Hasil analisis dari umpan balik pangguna harus
keluhan dan umpan balik. tetapi belum dilakukan tidak lanjut dari ditindaklanjuti
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Ada hasil analisis dari sebagian keluhan, Hasil analisis dari umpan balik pangguna harus
keluhan/umpan balik. tetapi belum dilakukan tidak lanjut dari ditindaklanjuti
Jumlah
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian Ada panduan untuk pelaaksanan penilaian
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan kinerja dan SOP tentang penilaian kinerja.
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya Penilainan kinerja baru terlaksana sejak
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas 2016. Ada analisis terhadap hasil
Penilaian kinerja
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Hasil analisis belum digunakan untuk Hasil analisis penilaian kinerja selanjutnya
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya perbaikan kinerja digunakan untuk perbaikan kinerja berikutnya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan Ada penetapan kepala puskesmas tentang
penilaian kinerja indikator kinerja berdasar pada SK
Dinkes
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Ada pentahapan pencapaian target
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai berdasar Relita yang ditetapkan oleh
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas kepala puskesmas
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan Ada monitoring dan penilaian kinerja
secara periodik untuk mengetahui kemajuan dan yang dilakukan secara periodik untuk
hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya mengetahui kemajuan dan hasil
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas
Jumlah

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Hasil penilaian kinerja Puskesmas
dan diumpan balikkan pada pihak terkait dianalisis dan diumpan balikkan pada
para PJ
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan Ada hasil analisis data kinerja yang
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan dibandingkan dengan indikator yang telah
dilakukan juga kajibanding ditetapkan
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Ada hasil analisis penilaian kinerja, Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan tetaapi belum digunakan untuk perbaikan memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas pelaksanaan kegiatan selanjutnya Puskesmas
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Ada hasil analisis penilaian kinerja, Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
perencanaan periode berikutnya tetaapi belum digunakan untuk perbaikan memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan kegiatan selanjutnya Puskesmas
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya Hasil penilaian kinerja (SA) dilaporkan
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan kepada Dinas Kesehatan, untuk
Kabupaten/Kota mendapatkan pengesahan
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
0
10
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen P
Puskesmas : SUMUR
KRITERIA 2.1.1.
Elemen Penilaian
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat.
Jumlah
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan

kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan

orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut
Jumlah
KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana

Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Jumlah
KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
jenis pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan

medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non

medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan
izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
Jumlah
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan
kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap
jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga
yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung

jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada
posisi-posisi yang ada pada struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
tugas
Jumlah
KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/
penyempurnaan struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap
pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah
KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah
KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya
Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
dibakukan.
Jumlah
KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung jawab
Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan apabila
meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi
dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas

untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
pedoman dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi
hasil komunikasi internal.
Jumlah
KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko

akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, untuk
mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual
dan penanggung jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai
rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan

terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah
KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran maupun
monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian

kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
Jumlah
KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola

keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan
dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,
dan retrieving (pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses
menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi.
Jumlah
KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak

yang terkait tentang hak dan kewajiban mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan

Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak
dan kewajiban pengguna.
Jumlah
KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, misi,
tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang
jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah
KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
evaluasi
Jumlah
KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas
sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik
roda empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai
program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
AB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
FAKTA DAN ANALISIS
Apuskesmasn ddirikan tahun 1980
Ada analisis terhadap pendirian puskesmas yang

mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
penduduk serta ketersediaan pelayanan kesehatan.
Ada analisis terhadap pendirian puskesmas yang
mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
penduduk serta ketersediaan pelayanan kesehatan.
Ada zzin operasional yang ditetpkan oleh Bupati pada

tahun 2016
FAKTA DAN ANALISIS

Bangunan puskesmas menggunakan bangunan gedung
permanen
Bangunan puskesmasn terpisah dengan bangunan/
gedung tempat tinggal atau unit lain
Bangunan fisik puskesman cukup memenuhi
persayaratan fisik bangunan puskesmas
FAKTA DAN ANALISIS

Gedung puskesmas cukup memenuhi persyaratan
minimal dan kebutuhan pelayanan sebagai puskesmas
dengan perawatan
Gedung puskesmas cukup memiliki tata ruang yang
memudahkan akses, keamanan, dan kenyamanan. Tetapi
terdapat kekurangan dalam hal akses ambulan ke ruang
UGD
Pengaturan ruang cukup mengakomodasi kepentingan
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut
FAKTA DAN ANALISIS
Tersedia sumber air bersih, instalasi sanitasi (SPAL),
instalasi listrik (PLN daan Genset), sistem tata udara,
sistem pencahayaan, pencegahan dan penanggulangan
Tidak ada program/
kebakaran, jadwal
kendaraan pemeliharaan
Puskesmas Keliling,sarana
tetapi tidak
prasarana
ada pagar. Ada rumah dinas terletak di samping gedung
puskesmas, tetapi tidak mempunyai sumebr air bersih
yang cukup.
Tidak ada jadwal pemeliharaan prasarana yang terinci
untuk masing-2 fasilitas.


FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai jenis
pelayanan
Tidak ada program/ jadwal pemeliharaan alkes yang

jelas, berikut pelaksanaan pemeliharaannya



Semua alkes tidak terkalibrasi, Centrifuge, tensimeter,

timbangan, incubagtor
Tidak ada alat medis yang harus dengan izin khusus
FAKTA DAN ANALISIS
Kepala Puskesmas adalah seorang tenaga kesehatan (D3
Keperawatan)
Ada penetapan persyaratan kepala puskesmas oleh Dinas

Kesehatan
Ada penetapan persyaratan kepala puskesmas oleh Dinas

Kesehatan
Kepala puskesmas adalah pegawai dengan pedidikan D3

Keperawatans. Kepala puskesmas belum mengikuti
diklat MP
FAKTA DAN ANALISIS

Ada analisis kebutuhan tenaga yang sudah diusulkan ke
Dinkes
Ada penetapan kepala puskesmas tentang syarat
kompetensi setiap tenaga
Telah dilakukan usulan kebutuhan tenaga melalui Dinkes
Ada penetapan kepala puskesmas tentang uraian tugas

setiap tenaga
Beberapa perawat dan bidan memiliki izin yang telah
kadaluarsa, tetapi sudah dalam proses perbaruan
FAKTA DAN ANALISIS

Ada struktur organisasi puskesmas yang sesuai dengan
Permenkes No. 75 Tahun 2014, yang ditetapkan dengan
SK Dinkes
Ada penetapan kepala puskesmas tentang
penanggungjawab program
Ada penetapan alur komunikasi berdasar bagan struktur
yang ada
FAKTA DAN ANALISIS

Ada uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan
yang berkait dengan struktur organisasi Puskesmas yag
ditetapkan kepal puskesmas
Ada bukti dilakukan sosialisasi tugas dan tanggung
jawab masing-masing petugas, semua petugas telah
mengetahui tugas masing-2
Belum dilakukan evaluasi terhadap uraian tugas
FAKTA DAN ANALISIS

Bagan struktur ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan
Bagan struktur ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan
FAKTA DAN ANALISIS

Ada penetapan tentang standar kompetensi kepala
puskesmas oleh Dinas Kesehatan
Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas dan

karyawan sesuai dengan standar kompetensi melalui
usulan kepada Dinkes
Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan kebutuhan
Ada filing tenaga puskesmas yang ter-update
Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil pengembangan

pengelola dan pelaksana pelayanan
Belum dilakukan evaluasi terhadap penerapan hasil
pelatihan terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan
FAKTA DAN ANALISIS

Ada penetapan kepala puskesmas tentang kewajiban
mengikuti program orientasi bagi Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan yang
baru.
Ada Kerangka Acuan program orientasi. Ada pegawai
baru yang mengikuti program orientasi
Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, Penanggung

jawab Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan
untuk mengikuti seminar atau kesempatan untuk
meninjau pelaksanaan di tempat lain.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas
yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan pelayanan,
Upaya/Kegiatan Puskesmas
Ada sosialisai visi, misi dan tata nilai kepada seluruh

tenaga puskesmas dan masyarakat
Ada SOP untuk meninjau ulang tata nilai dan tujuan,

serta menjamin bahwa tata nilai dan tujuan relevan
dengan kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan,
tetapi belum pernah dilakukan
Ada SOP tentang penilaian kinerja (tahunan) yang
menjelaskan dilakukannya penilaian kesesuaian
pencapaian kinerja puskesmas terhadap visi, misi,
tujuan, tata nilai Puskesmas, tetapi belum ada
pelaksanaan penilaian kinerja yang dikaitkan dengan
visi, misi, tujuan dan tata nilai
FAKTA DAN ANALISIS

Ada kebijakan yang mewajibkan dilaksanakan
pengarahan, panduan dan SOP pengarahan oleh Kepala
Puskesmas maupun oleh Penanggung jawab program.
Ada berkas 'power point' kapus untuk itu
Ada panduan, SOP monitoring kinerja dan evaluasi kinerja,

tetapi belum ada pelaksanaannya
Ada penetapan kepala puskesmas tentang struktur
organisasi penganggung jawaw program
Ada panduan, dan SOP pencatatan dan pelaporan, dan
pelaksanaan pencatatan dan pelaporan sesuai SOP
FAKTA DAN ANALISIS
Ada kebijakan pimpinan puskesmas,
penanggung jawab, dan pelaksana wajib memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat
Ada panduan dan SOP tentang fasilitasi peran serta

masyarakat. Ada pelaksanaan SMD
Ada pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat ttg

penyelenggaraan upaya puskesmas
FAKTA DAN ANALISIS

Belum ada kajian terhadap akuntabilitas
Penanggungjawab Upaya Puskesmas oleh Pimpinan
Puskesmas untuk mengetahui apakah tujuan pelayanan
tercapai dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan,
kebijakan Puskesmas, maupun strategi pelayanan.
Ada kebijakan Kepala Puskesmas dan SOP tentang

pendelegasian wewenang. Pendelegasian wewenang
dilakukan kepada petugas yang sesuai dengan bidan/ upaya
program
Ada panduan dan SOP tentang penyampaian umpan

balik (pelaporan) dari pelaksana kepada Penanggung
jawab program dan pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja. Pelaporan menggunakan nota dinas
FAKTA DAN ANALISIS

Ada hasil lokmin linsek dengan menetapkan peran/ tugas
masing-2 pihak
Ada penetapan oleh kepala puskesmas

Dilakukan pembinaan kepada pihak terkakit melalui
lokmin
Tidak ada evaluasi terhadap peran serta pihak terkait
FAKTA DAN ANALISIS

Ada pedoman/ manual mutu yang ditetapkan oleh kepala
puskesmas
Ada pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk
masingmasing Upaya Puskesmas
Ada SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya

Puskesmas baik UKM maupun UKP
Ada Pedoman, dan SOP pengendalian dokumen dan

SOP pengendalian rekaman
Ada panduan/pedoman tata naskah yang telah ditetapkan

kepaala puskesmas
FAKTA DAN ANALISIS

Ada Kebijakan Kepala Puskesmas tentang komunikasi
internal
Ada prosedur komunikasi internal
Ada dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal dan
bahasan yang dibahas
Ada dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal

berupa rapat dan print out media sosial
Ada sebagian rekomendasi dari komunikasi internal
yang ditindaklanjuti
FAKTA DAN ANALISIS

Tidak ada kajian dampak kegiatan puskesmas terhadap
lingkungan
Ada panduan manajemen risiko,
Tidak ada kajian dampak kegiatan puskesmas terhadap

lingkungan
FAKTA DAN ANALISIS

Ada daftar jaringan diidentifikasi (Pustu)
Tidak ada program pembinaan jejaring dan jaringan
FAKTA DAN ANALISIS

Ada pelaksanaan minilokakarya perencanaan untuk
penyusunan program dan anggaran yang melibatkan
penanggung jawab UKM dan UKP
Penetapan pengelola keuangan menggunakan

keputusuan Bupati untuk BOK, JKN, dan DaOp
Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran dalam
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas sesuai Juknis yang berlaku
Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran dalam
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas sesuai Juknis yang berlaku, serta arahan
Dinkes
Tidak ada panduan urtuk melakukan audit penilaian kinerja
pengelola keuangan Puskesmas. Pengelola keuangan adalah
bendahara pembantu
Tidak ada panduan urtuk melakukan audit penilaian kinerja
pengelola keuangan Puskesmas. Pengelola keuangan adalah
bendahara pembantu
FAKTA DAN ANALISIS

Ada petugas pengelolan keuangan dan uraian tugas dan
tanggung jawab yang ditetapkan dengan keputusan
bupati
Ada petugas pengelolan keuangan danuraian tugas dan
tanggung jawab yang ditetapkan dengan keputusan
bupati
Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, peraturan
yang berlaku dan rencana anggaran yang disusun sesuai
dengan rencana operasional
Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
Tidak diakukan audit terhadap pengelolaan keuangan.
Petugas adalah berlaku sebgai bendahara pembantu
FAKTA DAN ANALISIS

Ada ketetapan Kepala Puskesmas tentang jenis data dan
informasi yang perlu disediakan di Puskesmas
Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, dan
retrieving (pencarian kembali) data.
Tersedia prosedur analisis data untuk diproses menjadi
informasi.
Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi informasi
kepada pihak-pihak yang membutuhkan dan berhak
memperoleh informasi.
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada keteapan Kepala Puskesmas tentang hak dan
kewajiban sasaran program dan pasien pengguna
pelayanan Puskesmas.
Ada poster ttg hak dan kewajiban sasaran program dan
pasien/pengguna jasa Puskesmas. Bukti pelaksanaan
sosialisasi dan pemahaman karyawan akan hak dan
kewajiban pengguna, tetapi sebagian besar pengguna
belum memhaminya
Ada kebijakan tentang kewajiban karyawan puskesmas untuk

memberikan pelayanan dengan memperhatikan hak dan
kewajiban masyarakat/ pengguna. Ada prosedur pelayanan
mencerminkan perhatian terhadap hak dan kewajiban
pengguna,
misalnya hak akan privasi, hak untuk dijaga kerahasiaan
FAKTA DAN ANALISIS

Ada ketetapan kepala puskesmas dan kesepakatan tentang
peraturan internal yang berisi peraturan bagi karyawan dalam
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan di
Puskesmas, yang disusun bersama seluruh karyawan
Pembahasan peraturan internal karyawan mempertimbangkan

visi, misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas
FAKTA DAN ANALISIS

Tidak ada kewenagan melakukan kontrak dengan pihak
ketiga
ketiga

ketiga
FAKTA DAN ANALISIS

ketiga
ketiga

ketiga
FAKTA DAN ANALISIS

Penganggungjawab barang invertaris di tetapkan dengan
keputusan bupati
Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Puskesmas,
tetapi petugas tidak mamahami barang2 yang terdaftar
Hanya ada program pemeliharaan terhadap sebagian
sarpras
Hanya ada program pemeliharaan terhadap sebagian
sarpras
Tidak ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi persyaratan.
Ada program kerja kebersihan lingkungan Puskesmas
yang dilakukan setiap jumat
Ada program kerja kebersihan lingkungan Puskesmas
yang dilakukan setiap jumat
Ada program kerja perawatan kendaraan, baik roda
empat maupun roda dua.
Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai program
kerja
Ada pencatatn barang, tetapi tidak lengkap. Tidak ada
laporan rutin. ASPAK belum update
s.(KMP).
REKOMENDASI
10
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Perlu melakukan relayasa gedung agar ambulans dapat

dengan mudah akses ke ruang UGD
REKOMENDASI
Harus ada jadwal pemeliharaan yang terdokumentasi per-

prasarana dan tanggal pemeliharaannya. Pelaksanaan
pemeliharaan harus sesuai dengan jadwal yang telah dibuat


Harus ada jadwal pemeliharaan yang terdokumentasi bay

alat dan tanggal pemeliharaannya. Pelaksanaan
REKOMENDASI

alkes dan tanggal pemeliharaannya. Pelaksanaan



Semua alkes yag memerlukan kalibrasi harus terkalibrasi

REKOMENDASI
Penggantian kepala puskesmas, atau mendorong kepala
puskesmasn untuk mengikuti pendidikan setara S1
Kepala puskesmas harus berpendidikan S1 tenaga

kesehatan dan telah mengikuti pelathan MP
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Uraian tugas harus dievaluasi secara periodik sebagai
bagian peningkatan mutu
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Penerapan hasil pelatihan terhadap pengelola dan pelaksana

pelayanan perlu dievaluasi pelaksanaannya
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Perlu menyelaraskan visi, misi dengan penilaian kinerja
REKOMENDASI
Melaksanakan monitoring dan evaluasi kinerja sesuai

dengan SOP yang disusun
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Melakukan kajian terhadap akuntabilitas Penanggungjawab
Upaya Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk
mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai dan tidak
menyimpang dari visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas,
maupun strategi pelayanan.
REKOMENDASI
Peran masing-2 pihak ditetapkan oleh camat
Melakukan evaluasi terhadap peran para pihak dalam

rangka perbaikan kinerja
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Seluruh rekomendasi dari komunikasi internal harus

ditindaklanjuti
REKOMENDASI
Dilakukan kajian terhadap dampak lingkungan, minimal
terkait pencemraan air
Perlu menambahkan pengelolaan risiko akibat penyele

nggaraan puskesmas
Dilakukan kajian terhadap dampak lingkungan, minimal

terkait pencemraan air
REKOMENDASI
Membuat rogram pembinaan untuk seluruh jejaring dan
jaringan
Buat program pembinaan jaringan dengan membuat

jadwal, jeis peminaan, kulaitas alkes dll

jaringan
jaringan
REKOMENDASI
Lakukan audit keuangan menggunakan kriteria pedoman

pengelolaan keuangan yang ada
Lakukan audit keuangan menggunakan kriteria pedoman

pengelolaan keuangan yang ada
REKOMENDASI
Perlu juga melakukan audit oelh tim audit dengan
menggunakan kriteria peraturan keuangan yang berlaku
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Daftar inventaris harus memuat seluruh barang yang ada,

Membuat jadwal pemeliharaan selu\ruh sarpras, dan
melaksanakan sesuai jadwal
Membuat jadwal pemeliharaan selu\ruh sarpras, dan
melaksanakan sesuai jadwal
Mengusulkan ruang gudang kepada dinas kesehatan
Melakukan pencatatn dan pelaporan barang invetaris.

Melkukan update ASPAK
BAB.III. Peningkatan Mutu P
Puskesmas : SUMUR
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab
Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas

dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah
KRITERIA 3.1.3.
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya

perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai sasaran-
sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen mutu
dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah

dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum

pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan
secara periodik untuk menilai peningkatan kinerja
pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat

adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai

ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, dan
tindakan preventif.
Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab

Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana
kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam

bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA DAN ANALISIS

PJ Manajemen Mutu dan uraian tugasnya ditetapkan dengan
keputusan kepala puskesmas
PJ Manajemen Mutu dan uraian tugasnya ditetapkan dengan
keputusan kepala puskesmas
Ada Pedoman Mutu. Pedoman/ Manual Mutu tidak disusun
bersama PJ Mutu dan Kepala puskesmas
Ada Kebijakan Mutu dan Tata Nilai yang ditetapkan oleh

kepala puskesmas, tetapi tidak ada bukti dokumen
penyusunanya. Tidak ada petemuan penyelarasan Kebijakan
Mutu dan Tata Nilai yang dituangkan kedalalm Manual Mutu
Ada bukti penggalangan komitmen berupa penandatanganan
prasasti oleh semua karyawan puskesmas
FAKTA DAN ANALISIS

Belum ada program/ rencana mutu secara terstruktur. Ada
rencana Audit Internal yang tidak lengkap
Belum ada program/ rencana perbaikan mutu

Belum ada pelaksanaan rapat tinjauan manajemen yang
membahas : umpan balik pelanggan, hasil penilaian kinerja
sebagai bagian dari program mutu
Belum ada pelaksanaan rapat tinjauan manajemen yang

membahas : umpan balik pelanggan, hasil penilaian kinerja
sebagai bagian dari program mutu
FAKTA DAN ANALISIS

Pimpinan puskesmas dan penangung jawab program tidak
mamahami program mutu
FAKTA DAN ANALISIS

Tidak ada data kinerja yang dikumpukan dan dianalisis secara
berkala untuk perbaikan kinerja
Tidak ada pelaksanaan audit internal

FAKTA DAN ANALISIS

Ada panduan dan SOP untuk mendapatkan umpan ballik dari
masyarakat/ pengguna yang ditetapkan oleh kepala puskesmas.
Ada pelaksanaan survei dan kotak saran. Ada instrumen survei
dan hasil rekapitulai hasil survei, tetapi tidak ditemukan raw
data hasil survei dan tidak ada kejelasan kapan survei dilakukan
Ada instrumen survei dan hasil rekapitulai hasil survei, tetapi

tidak ditemukan raw data hasil survei dan tidak ada kejelasan
kapan survei dilakukan
Tidak ada hasil analisi dari hasil survei dan tindak lanjutnya
FAKTA DAN ANALISIS

Indikator mutu dan kinerja ditetapkan oleh kepala kepala
puskesmas No. 800/041/Kep/PKM-SMR/II/2018, tetapi tidak
ada monitoring terhadap hasil kinerja yang digunakan dalam
rangka perbaikan kinerja
Tidak ada analisis dari capaian kinerja yag dibandingkan dengan
indikator kinerja
Ada prosedur terkait tindakan korektif yang ditetapkan kepala

puskesmas
Ada prosedur terkait tindakan korektif yang ditetapkan kepala
puskesmas
Tidak ada analisis dari capaian kinerja yag dibandingkan dengan
indikator kinerja
FAKTA DAN ANALISIS

Rencana Kaji Banding tidak tercantum dalam RUK 2018 dan
RPK 2018. Puskesmas tunuan kani banding tida sesuai dengan ,
…
Ada instrumen kaji banding. Instrumen kaji banding tidak

disusun bersama oleh Kapus dan Penanggungjawab upaya
puskesmas dan pelaksana
Kegiatan kaji banding dilaksanakan, tetapi tidak ada rencana
kaji banding yang tercantum dalam RPK 2018
Ada laporan kaji banding, tetapi tidak ada analisis hasil kaji
banding
Ada laporan kaji banding, tetapi tidak ada analisis dan tindak
lanjut kaji banding
lanjut kaji banding
lanjut kaji banding
REKOMENDASI
Manual mutu adalah blue print puskesmas dalam menerapkan

manajemen mutu yang dibuat secara tim, yang disahkan oleh
kepala puskesmas dan digunakan sejak disahkannya
Kebiakan Mutu dan Tata Nilai disusun bersama oleh tim mutu
yang selanjutnya diselaraskan dan dituangkan dalam Manual
Mutu yang akan digunakan sebagai "Blue Print"
penyelenggaraan puskesmas\
REKOMENDASI
Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja hrus direncanakan dan
dimonitor serta ditindaklanjuti. Kepala puskesmas dan
penanggungjawab manajemen mutu secara periodik melakukan
pertemuan tinjauan manajemen untuk membahas umpan
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya,
dan rekomendasi untuk perbaikan
Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja hrus direncanakan dan

dimonitor serta ditindaklanjuti. Kepala puskesmas dan
penanggungjawab manajemen mutu secara periodik melakukan
pertemuan tinjauan manajemen untuk membahas umpan
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya,
dan rekomendasi untuk perbaikan
PTM membahas umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan,
hasil audit internal, hasil penilaian kinerja, perubahan proses
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas, maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan,
serta membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
Hasil PTM ditindaklanjuti dan dievaluasi sebagai bagian dari

proses perbaikan mutu
REKOMENDASI
Mengikuti workshop tentang peningkatan mutu
Melibatkan lintas sektor dan lintas program dalam upaya

peningkatan mutu dan kinerja
Ide yang datang dari lintas sektor dan lintas program dalam
peningkatan mutu dan kinerja perlu ditindaklanjuti
REKOMENDASI
Upaya perbaikan mutu dan kinerja harus dievaluasi apakah
mencapai sasaran-sasaran/ indikator-indikator yang telah
ditetapkan. Hasil temuan audit internal disampaikan kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab manajemen mutu
pada pertemuan lokmin. Penanggung jawab Program/ Upaya
Puskesmas dan pelaksana kegiatan melakukan perbaikan
berdasar analisis.
Membuat audit plan dan melaksanakan audit sesuai jadwal

yang telah dibuat dengan mengggunaka kaidah audit yang
sesuai. Perlu mengikuti pembelajaran lebih lanjut terkait
pelaksanaan audit
pelaksanaan audit
pelaksanaan audit
pelaksanaan audit
REKOMENDASI
Data mentah hasil survei hendaknya bisa ditampilkan bersama
dengan rekapitulasi hasil survei, dan kemudian dapat dilakukan
analisis.
Data mentah (raw data) hasil survei hendaknya bisa

ditampilkan bersama dengan rekapitulasi hasil survei, dan
kemudian dapat dilakukan analisis dan ditindaaklajuti
Data mentah (raw data) hasil survei hendaknya bisa
ditampilkan bersama dengan rekapitulasi hasil survei, dan
kemudian dapat dilakukan analisis dan ditindaaklajuti
REKOMENDASI
Bandingkan hasil monitoring kinerja dengan indikator yang
telah ditetapkkan, lakukan analisis dan tidak lanjut untuk
perbaikan kinerja
Iindikator kinerja disusun sebagai tolok ukur yang akan

dibandingkan dengan penilaian kinerja Puskesmas. Hasil
penilainan kinerja yang tidajk sesuai dengan indikator
dilakukan tindaklanjut/ koreksi.
Hasil pelayanan/program dan kegiatan dibandingkan dengan

indikator kinerja. Hasil yang tidak sesuai ditindaklanjuti dalam
bentuk koreksi, tindakan korektif, dan tindakan preventif.
REKOMENDASI
Recana kaji banding disusun bersama oelh kapus dan
penanggung jawab program dan terekam dalam RPK tahun
berjalan. Rencana kaji banding merupakan bagian untuk
meningkatkan mutu pelayanan
Instrumen kajji banding disusun bersama oleh kpus dan
penanggungjawab program
Membuat perencanaan kaji banding, dan melaksanakan kaji

banding sesuai rencana
Hasil kaji banding dianalisis untuk digunakan perbaikan
program
program
program

program
0
10
BAB.IV. Program Puskesmas yang Bero
Puskesmas : SUMUR
Surveior : ANWAR, S.KM

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam

rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik

didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik

dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan

rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan identifikasi
peluang-peluang inovatif untuk perbaikan
pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran kegiatan,
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM

Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi

kegiatan dikomunikasikan kepada lintas program,
lintas sektor terkait, dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana

yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan

diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal

yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada

lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada

lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan

informasi yang disampaikan kepada sasaran, lintas
program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi

penyampaian informasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode

dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi

dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat

dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses

masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat

pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah
KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas

memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.5.
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.

Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam

Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.

Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut
yang dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media

komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.

Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.

Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah
KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.

Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut

didokumentasikan.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
FAKTA DAN ANALISIS

Ada panduan SOP No. 800/217/SOP/PKM-SMR/I/2018 isinya
tentang identifikasi kebutuhan dan harapan, tetapi respomden yang
dipilih karena kenal secara personal bukan dengan random sampling
, Melalui beberapa kegiatan SMD, dari SMD dibawah ke MMD,
ada Lokmin Linsek dengan Muspika dari kecamatan dan UPT.
Dilaksanakan tahun 2017 bulan Maret, dilakukan SMD, Lokmin
2017 sudah dilakukan lokmin 4 kali untuk pengumpulan saran..
Sampel 10 % (24.000) diambil 240 orang, dengan perhitungan,
masksimal di 2 desa diambil 15 sampel, sisanya 10 desa, diambil
10 sampel
Di Kerangka Acuan Kegiatan yang ditullis SMD, MMD dan kotal

saran tetapi kotak tidak dilaksanakan, karena KAK No :
001/KAK/II/2018 yang dipakai sebagai pedoman, belum disusun,
KAK tanggal [enyusunan 22 pebruari 2018, sementara kegiatan
dilakukan 2017. Instrumen yng dipergunakan belum sesuai dengabn
standard identifikasi kebutuhan, karena hanya pertanyaan meliputi
kegiatan KIA, surveilans rumah dan lingkungan, dalam instrument
tidak ada nama responden secara lengkap
Catatan analisis yang dibuat belum sesuai dengan instrumen yang

disusun, karena mencantumkan analisi yang berisi antara lain :
kesehatan ibu, anak, KB, Gizi dan imunisasi., Surveilans, Rumah
dan lingkungan serta Perlilaku anggota keluarga
SK Kepala Puskesmas No : 800/046/Kep//PKM-SMR/II/2018

tentang ketetapan program UKM, disebutkan ada lampiran, tetapi
yang dilampirkan RUK tahun 2017, meskipun ada hasil tabulasi
data yang disusun, tetapi belum sesuai denganSK yang disusun
Sosialisasi rencna kegiatan yang sudah disusun melalui Lokmin

Sektor tgl 15 Februari 2018, ada agenda sosialisasi kegiatan, tetapi
dicatatan notulen tidak muncul adanya pembahasan rencana
kegiatan
SOP ; 800/036/PKM-MKR/II/2018 tentang prosedur koordinasi
dan komunikasi lintas program dan lintas sektor isinya belum sesuai
dengan kegiatan, Lokmin yang dilakukan belum diagendakan
dengan baik yang menjadi topik bahasan dalam pertemuan
Yang disajikan berupa RUK tahun 2018 , bukan penetapan rencana

kegiatan yang akan diusulkan pada RUK tahun 2019 oleh Kepala
Puskesmas Sumur
FAKTA DAN ANALISIS

KAK No 006/KAK/II/2018 Kerangka Acuan memperoleh umpan
balik (asupan) pelaksanaan kegiatan UKM, meskipun belum ada
mekanisme lengkap sesuai dengan kondisi yang ada di Puskesmas
Sumur
Hasil identifikasi umpan balik yang diterima tidak jelas berasal dari
mana dan kapan umpab balik ditu dilakukan, sehingga sulit untuk
melihat tindaklanjut yang dilakukan
Pelaksanaan pembahaaan melalui Lokmin program tetapi tidak

teragendakan dengan jelas tentang umpan balik yang masuk, yang
ada hanya daftar masalah tanpa keterangan berasal dari mana
Hasil identifikasi sudah dilakukan tindaklanjut, tetapi masih banyak

yang belum nyambung karena tidak didukung data yang valid
Bukti pelaksanaan tindaklanjut dan evaluasi kebanyakan terlambat
dilakukan, karena daftar yang ada berupa rekapan yang tidak jelas
waktunya kapan
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah dilakukan dengan beberapa langkah yang dilakukan untuk
pelaksanaan kegiatan contoh PHBS, ANC 7 T menjadi 10 T,
program TB dari CDR menjadi CNR, imunisasi UCI menjadi IDL,
meskipun belum dilampiri dengan dokumen eksternal perubahan
regulasi yang ada
Peluang inovatif sudah dilakukan tetapi belum tercatat pada forum-

forum LP dan LS dengan baik, serta belum dilakukan kajian PDCA
Sudah ada pertemuan dalam pembahasan kegiatan inovasi dalam

pertemuan lintas sektoral, sehingga memunculkan kegiatan Pager
Badak, untuk memecahkan masalah imunisasi yang rendah, tetapi
kurang didukung dengan inti permasalahan yang ada
Kegiatan inovasi sudsh dilaksanakan, tetapi tidak dilakkan secara

terencana dengan proses PDCA
Belum dilakukan evaluasi terhadap program inovasi karena hanya

dilakukan satu kali dan tidak dijadwalkan untuk dilakukan lagi,
kareana belum dilakukan PDCA, hanya PD saja
FAKTA DAN ANALISIS

Jadwal sudah disusun meskipun harus disusun ulang dengan gant
chart untuk memudahkan pemantauan PJ terhadap pelaksanaan
kegiatan masing-masing program
Daftar petugas sudah ada, meskipun perlu perubahan format untuk

melengkapi data kompetensi masing-masing petugas
Penyamaian informasi lewat Lokmin dengan lampiran jadwal dan

pemasangan di papan pengumuman yang ada, tetapi tidak efektif
Kesesuaian jadwal yang ditetapkan. meskipun belum dilakukan oleh

semua kegiatan yang ada di UKM Puskesmas Sumur
Sudah disusun tetapi masih dilakukan oleh beberapa kegiatan saja,

belum oleh semua kegiatan UKM yang ada
FAKTA DAN ANALISIS

Berupa pertemuan melalui MMD dan Lokmin sektor bulan Mei
2018, meskipun belum ada agenda yang membicarakan sosialisasi
yang ada. Materi berupa pemaparan dari pengelola program,
meskipun belum ada bukti materi yang disampaikan
Berupa pertemuan lokmin program bulanan, tetapi tidak ada agenda

yang membicarakan sosialisasi yang ada pemaparan dari pengelola
program, tidak ada mtaeri yang disampaikan
Berupa pertemuan lokmin sektor bulan mei 2018, tetapi tidak ada
agenda yang membicarakan sosialisasi kegiatan yang ada di UKM
Puskesmas, serta tidak ada bukti materi yang disampaikan
Evaluasi terhadap kejelasan penyampaiaan informasi dilakukan,

tetapi belum didukung dengan instrumen dan hasil y ang lengkap
Tindak lanjut terhadap hasil evaluasi dilakukan tetapi belum sesuai

dengan hasil evaluasi yang dilakukan, karena bersifat normatif,
berupa penyuluhan dan peningkatan pengetahuan
FAKTA DAN ANALISIS
Sudah dibuat meskipun harus dilakukan perubahan format sesuai
atau tidak sesuai, karena di format lama tidak ada diskripsi tentang
masalah di waktu, sasaran dan tempat, meskipun ada Rencana
Tindak Lanjut dan Eavaluasi
Sudah dilakukan penilaian terhadap metode dan teknologi yang

dikenal oleh masyarakat dengan format yang mencantumkan hasil
kegiatan berdasarkan metode
Sudah dilakukan penilaian sosialisasi tentang alur dan tahapan

pelaksanaan kegiatan dengan format yang sesuai
Hasil evaluasi akses sudah diakukan, tetapi belum dilakukan pada

semua kegiatan, hanya pada 2 kegiatn yang ada di UKM
Sudah dilakukan, tetapi belum sesuai dengan masalah, karena

masalah yang disusun kurang spesifik pada masing-masing kegiatan
Infoprmasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan jika terjadi

perubahan sudah dilakukan, tetapi belum waktunya belum sesuai
karena tidfak dilakukan dalam waktu segera
FAKTA DAN ANALISIS

SK Kepala Puskesmas No : 800/047/Kep/PKM-SMR/II/2018
tentang cara menyepakati dan tempat pelaksaan kegiatan
dengan masyarakat, LP dan LS. isinya, menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan
SOP Nomo r : 800/027/SOP/PKM-SMR/I/2018 tentang
prosedur cara menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan LP dan LS isinya mulai melakukan
pertemuan, menyampaikan usulan waktu, tempat dan sasaran ,
memberi kesempatan LP dan LS memberi masukan dan
menyepakati waktu yang diusulakan
Hasil monitoring pelaksanaan kegiatan berdasarkan waktu,

tempat dan sasaran serta kemudahan akses sudah disusun
Evaluasi sudah dilakukan, tetapi karena sebagian besar tidak

didapatkan adanya ketidak sesuaian, maka tidak ada perubahan
waktu, tempat dan sasaran yang dilakukan perubahan
Tindaklanjut terhadap evaluasi sudah dilakukan, meskipun

tidak terungkap permasalahan yang sesuai dengan
permasalahan yang timbul
FAKTA DAN ANALISIS

Identifikasi masalah untuk program essensial, hanya dilakukan
pada beberapa program, belum dilakukan pada semua program
yangada di UKM, yaitu P2, Gizi
Analisis masalah dan hambatan yang muncul belum sampai

pada akar masalah yang ada, serta belum dilakukan untuk
semua kegiatan yang ada
Rencana tidaklanjut sudah disusun, tetapi masih belum bersifat

segera, seperti validasi data sasaran riil dan memberikan
penanganan langsung pada siswa yang mengalami gangguan
dalam penjaringan
Pelaksanaan tindaklanjut belum mencantumkan secara rinci

hasil kegiatan yang didapatkan sebagai hasil dari rencana
tindak lanjut yang disusun
Evaluasi kegiatan sudah disusun, tetapi masih bukan pada
penyelesaian masalah yang disusun secara cepat, karena
identifikasi belum disusun dengan satuan waktu yang jelas
FAKTA DAN ANALISIS

tentang keluhan dan umpan balik masyarakat, tetapi yang
diminta tentang media komunikasi untuk menangkap keluhan,
sementrara SK yang disusun tentang menangkap keluhan
dengan tatap muka, disamping memuat umpan balik dengan
media SMS dan WA, Email, media sosial dan kotak saran (?)
Menggunakan SK diatas untuk umpan balik, padahal media

yang dipilih sangat tidak mungkinn dilakukan, yaitu berupa
email dan kotak saran untuk umpan balik terhadap keluhan
Keluhan yang dianalisia dengan rentang waktu Januari s/d

Desember, sehingga sulit menentukan aktualitas keluhan yang
ada untuk segera ditindaklanjuti oleh Puskesmas untuk
memperbaiki kegiatan
Pelaksanaan tindaklanjut menjadi tidak bisa dipahami, karena

waktu yang tidak jelas
Bukti penyampaian informasi tentang umpanbalik tidak ada

(email dan kotak saran)
FAKTA DAN ANALISIS

SK Kepala Puskesmas No : 800/004/Kep/PKM-SMR/2018 tentang
indikator dan target pencapaian kinerja UKM, dengan lampiran
SPM saja, sementara lampiran PKP dari Dinas Kesehatan
Kabupaten Pandeglang tidak ada
Hasil pengumpulan data sudah dilakukan oleh masing-masing

kegiatan, meskipun belum sesuai dengan ketetapan yang disusun,
karena hanya berisi SPM yang harus dicapai selama 5 tahun di
Kabupaten Pandeglang
Analisis yang dilakukan banyak yang tidak lengkap, karena

kegiatan yang dilakukan tidak semua tercantum dalam indikator dan
target yang sudah ditetapkan
Bukti pelaksanaan tinjdak lanjut masih banyak yang belum sesuai
dengan indikator yang disusun, lebih pada statyus tercapai dan tidak
tercapai
Dokumentasi hasil analisis terhadap capaian kinerja belum seuai

dengan permasalahan yang ada, kareana acuan indikator dan target
yang berbeda
ran (PPBS)
REKOMENDASI
Lakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu yang merupakan sasaran
kegiatan. Hitung responden sesuai pedoman dengan mengacu
pada PMK 44. Bukti dilaksanakannya identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan UKM agar dilengkapi dengan peta
masalah yang ada di wilayah Puskesmas Sumur
Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok

masyarakat, dan individu yang merupakan sasaran kegiatan
dilengkapi dengan kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.
Lengkapi dengan instrumen-instrumen yang dapat digunakan
untuk Analisis kebutuhan masyarakat . Hasil indentifikasi
masalah dibicarakan di lokmin bulanan, sebagai bahan dibawa ke
MMD
Catat hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai masukan

untuk penyusunan kegiatan. Siapkan bukti Catatan hasil analisis
dan identifikasi kebutuhan kegiatan UKM dan rencana kegiatan
UKM di Puskesmas Sumur
Tetapkan kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas
dengan mengacu pada pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu sebagai
sasaran kegiatan UKM di Puskesmas Sumur
Komunikasikan kegiatan-kegiatan tersebut masyarakat,

kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran.
Lengkapi dengan bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran sesuai dengan
pedoman notulen kegiatan
Komunikasikan dan koordinasikan kegiatan-kegiatan tersebut
dikepada lintas program dan lintas sektor terkait sesuai dengan
pedoman prosedur pelaksanaan kegiatan UKM, beruipa SOP
koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintas sektor,
lengkapi dengan bukti pelaksanaan komunikasi dan koordinasi
lintas program dan lintas sektor
Susun kegiatan-kegiatan tersebut dalam rencana kegiatan untuk

tiap UKM Puskesmas, berupa ketetapan oleh Kepala Puskesmas
Sumur, berupa rencana Kegiatan untuk tiap-tiap program UKM ,
perhatikan dalam usulan yang menjadi bahan penyusunan RUK
Puskesmas Sumur, sesuai dengan hasil identifikasi dan analisis
yang telah dilakukan
Susun kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik dari

masyarakat dan sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas, dengan mekanisme yang sesuai dengan situasi
dan kondisi yang ada di Puskesmas Sumur
Dokumentasikan dan dianalisis semua Hasil identifikasi umpan

balik, dokumentasikan dengan baik hasil identifikasi umpan
balik, analisa dan tindak lanjut terhadap hasil identifikasi umpan
balik per satuan waktu sesuai ketetapan yang dibuat di
Puskesmas Sumur
Lakukan pembahasan terhadap umpan balik dari masyarakat

maupun sasaran oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait. Susun KAK dan SOP pembahasan
Umpan Balik, dokumentasi pelaksanaan pembahasan, hasil
pembahasan dan tindak lanjut pembahasan dengan baik
Gunakan hasil identifikasi untuk perbaikan rencana dan/atau

pelaksanaan kegiatan. Bukti perbaikan rencana pelaksanaan
program kegiatan UKM dengan mengagendakannya dalam pra
lokmin UKM
Lakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan rencana
maupun pelaksanaan kegiatan, susun bukti tindak lanjut dan
evaluasi terhadap perbaikan yang dllakukann sesuai dengan
ketentuan tahapan Rencana Tindak lanjut
Identifikasi permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan

penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan regulasi,
pengembangan teknologi, perubahan pedoman/acuan oleh
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan
Pelaksana. Lengkapi dokumen eksternal perubahan regulasi
yang terkait dengan program, pedoman penyelenggaraan
program dari Kemenkes. Dokumentasikan hasil identifikasi
masalah, perubahan regulasi/kebijakan pemerintah, perubahan
tehnologi, perubahan pedoman/acuan yang terkait dengan
pelayanan di puskesmas Sumur
Lakukan identifikasi peluang-peluang inovatif oleh Kepala

Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana
untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi, regulasi,
maupun pedoman/acuan. Lakukan tahapan PDCA sebelum
menentukan kegiatan yang sifatnya inovasi
Lakukan pembahasan pada peluang inovatif untuk perbaikan

melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan pembahasan
dengan masyarakat, sasaran kegiatan, lintas program dan lintas
sektor terkait. Bukti pembahasan tersebut bisa dilakukan dengan
mengagendakannya dalam Lokmin linsek di Puskesmas Sumur
Rencanakan, laksanakan, dan evaluasi kegiatan Inovasi yang

mungkin ada dalam pelaksanaan kegiatan UKM di Puskesmas
Sumur, lengkapi dengan rencana perbaikan terhadap hasil
evaluasi
Komunikasikan hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi
kegiatan dikkepada lintas program, lintas sektor terkait, dan
Dinas Kesehatan Kabupaten Pandeglang, dengan bukti kegiatan
sosialisasi sesuai pedoman notulen
Tetapkan jadwal pelaksanaan kegiatan sesuai dengan rencana,
lengkapi dengan bukti adanya jadwal kegiatan, rencana program
kegiatan UKM di Puskesmas Sumur
Lakukan pelaksanaan kegiatan oleh pelaksana yang kompeten,

dengan bukti adanya data kepegawaian pelaksana-pelaksana
UKM di Puskesmas Sumur secara lengkap
Informasikan kepada sasaran., dukung adanya bukti pelaksanaan

sosialisasi kegiatan kepada masyarakat, kelompok masyarakat
dan sasaran
Laksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang ditetapkan,

lengkapi dengan bukti pelaksanaan kegiatan UKM Puskemas.
Lakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

kegiatan, susun bukti dilakukannya evaluasi dan tindak lanjut
Sampaikan Informasi tentang kegiatan kepada masyarakat,

kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran, lengkapi
dengan bukti penyampaian informasi dengan materi yang
disampaikan dan notulen yang lengkap
Sampaikan informasi tentang kegiatan kepada lintas program

terkait, lengkapi dengan bukti penyampaian dengan materi yang
disampaikan dan notulen yang lengkap
Sampaikan informasi tentang kegiatan kepada lintas sektor

terkait. lengkapi dengan bukti materi yang disampaikan dan hasil
notulen yang lengkap
Lakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi yang disampaikan

kepada sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait dengan
bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran, lintas
UKM dan lintas sektor terkait
Lakukan tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian informasi,

secara runtut berupa rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan hasil
evaluasi dari kegiatan
Pastikan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mudah
diakses oleh masyarakat oleh Penanggung jawab dan pelaksana
kegiatan UKM Puskesmas, rencanakan periode evaluasi dan
tindak lanjutnya terhadap pelaksanaan kegiatan UKM untuk
memastikan ketepatan waktu, pelaksanaan dan kemudahan akses
terhadap kegiatan UKM Puskesmas Sumur
Lakukan pelaksanaan kegiatan dengan metode dan teknologi

yang dikenal oleh masyarakat atau sasaran, rencanakan evaluasi
tentang metode dan teknologi dalam pelaksanaan UKM dan
tindaklanjutnya dengan format yang lengkap
Komunikasikan alur atau tahapan kegiatan dengan jelas kepada

masyarakat, siapkan jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen
dalam mengkomunikasikan program kegiatan dan tahapan
pelaksanaan UKM dengan masyarakat dengan baik
Lakukan evaluasi terhadap akses masyarakat dan/atau sasaran

terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas, dengan
bukti hasil evaluasi terhadap akses
Lakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses masyarakat

dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas dengan bukti hasil tindaklanjut yang dilakukan
Informasikan tentang waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan

UKM termasuk jika terjadi perubahan diberikan dengan jelas dan
mudah diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan UKM,
lakukan komunikasi tentang penyampaian informasi waktu dan
tempat pelaksanaan kegiatan termasuk jika terjadi perubahan
waktu atau tempat
Tetapkan oleh Kepala Puskesmas Pagelaran, cara untuk

menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan
masyarakat dan/atau sasaran sesuai dengan potensi yang ada di
Puskesmas Sumur
Tetapkan oleh Kepala Puskesmas Sumur tentang prosedur cara
untuk menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
dengan lintas program dan lintas sektor terkait berupa SOP
tentang penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan
yang mencerminkan kesepakatan
Monitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat sasaran dan

sesuai dengan tempat yang direncanakan oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas. lengkapi dengan hasil kegiatan monitoring
hasil sudah dilakukan
Lakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan sasaran
dan tempat pelaksanaan oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas, susun bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
terhadap ketepatan waktu, sasaran dan tempat pelaksanaan
kegiatan UKM
Segera tindaklanjuti hasil evaluasi oleh Penanggung jawab UKM

Puskesmas dan Pelaksana, dengan bukti tindak lanjut hasil
evaluasi yang dilakukan
Identifikasi permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan

kegiatan oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana, susun hasil identifikasi masalah dan
hambatan yang dilakukan
Lakukan analisis terhadap permasalahan dan hambatan dalam

pelaksanaan oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana, lengkapi dengan bukti pelaksanaan
analisis masalah
Segera rencanakan tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan

hambatan dalam pelaksanaan kegiatan oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan Pelaksana, dengan bukti tersusunnya
rencana tindak lanjut
Laksanakan tindak lanjut dengan bukti pelaksanaan tindak lanjut

oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana UKM
Puskesmas Sumur
Evaluasi keberhasilan tindak lanjut yang dilakukan., susun hasil
evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan oleh
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
Tetapkan media komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran oleh Kepala Puskesmas Sumur, berupa SK
tentang media komunikasi yang digunakan untuk menangkap
keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM sesuai dengan
potensi yang ada
Tetapkan media komunikasi untuk memberikan umpan balik

terhadap keluhan yang disampaikan oleh Kepala Puskesmas
Sumur, media komunikasi yang digunakan untuk umpan balik
terhadap keluhan masyarakat dan sasaran kegiatan UKM
sesuaikan dengan konsisi yang ada di Puskesmas Sumur
Lakukan analisis terhadap keluhan oleh Kepala Puskesmas,

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana, lengkapi
dengan bukti analisis keluhan yang telah dilakukan
Lakukan tindak lanjut terhadap keluhan oleh Kepala Puskesmas,

Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana, susun bukti
pelaksanaan tindak lanjut
Segera berikan informasi oleh Kepala Puskesmas, Penanggung

jawab UKM Puskesmas, dan pelaksana, tentang umpan balik
kepada masyarakat atau sasaran perihal tindak lanjut yang telah
dilakukan untuk menanggapi keluhan yang masuk
Tetapkan indikator dan target pencapaian berdasarkan

pedoman/acuan oleh Kepala Puskesmas. dengan SK Kepala
Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian kinerja
UKM, lengkapi dengan dokumen eksternal indikator dan target
dari Dinas Kesehatan Kabupaten Pandeglang
Kumpulkan data berdasarkan indikator yang ditetapkan oleh

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana, lengkapi
dengan hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang
ditetapkan
Lakukan analisis terhadap capaian indikator-indikator yang telah

ditetapkan oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana secara periodik. Dukung dengan hasil
analisa pencapaian indikator pencapaian kegiatan UKM
Tindaklanjuti hasil analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas
dan Pelaksana, lengkapi dengan bukti pelaksanaan tindak lanjut
yang dilaksanakan
Dokumentasikan semua hasil analisis dan tindak lanjut yang

telah dilakukan sesuai indikator dan target yang ada
0
10
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program P
Puskesmas : SUMUR
KRITERIA 5.1.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung

jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis

kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk peningkatan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab

dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi

terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut

dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah
KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana dalam
melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang

tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai

dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.

mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada

melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan

lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.1.5
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.

pelaksana melakukan analisis risiko.

pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.

pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.

melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan

akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey

mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.

melakukan komunikasi dengan masyarakat dan
sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM

Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah
KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi

dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada
RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah
KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran

dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan

dengan memperhatikan usulan masyarakat atau
sasaran.
Jumlah
KRITERIA 5.2.3.
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan

prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil

monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring

didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan

perubahan rencana kegiatan didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan

oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,

dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas

integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada

pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan

kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas

program terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah
KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian

sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan

perubahan terhadap uraian tugas, maka
dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah
KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektor untuk berperan
serta aktif dalam pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.

bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor

didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor

dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.4.2.
dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.

melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-

format dokumen yang digunakan dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-

pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil

pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.2.
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

monitoring.

memahami kebijakan dan prosedur monitoring.

melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring

dievaluasi setiap tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.5.3.
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

evaluasi kinerja.

memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap

UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.6.1.
UKM Puskesmas melakukan monitoring sesuai
dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk

perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan

didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.6.2.
memberikan arahan kepada pelaksana untuk

melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut

didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil

penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.6.3.
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja

paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,

didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah
KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran

dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
Jumlah
KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Pelaksana.

Pelaksana memahami aturan tersebut.

Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
B.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA DAN ANALISIS

SK/ No : 800/085/Kep/PKM-SMR/II/2018 tentang
Kebijakan persyaratan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas. Catatan: penetapan ini dapat juga
dilihat pada pola ketenagaan, atau uraian jabatan, hanya
saja yang dicantumkan persyaratan kompetensinya
belum mengacu kegiatan UKM yang ada
SK : 800/050/Kep/PKM-SMR/II/2018 tentang penetapan

Penanggung jawab UKM , meskipun belum memuat
secara lengkap kompetensi yang dimiliki oleh
Penanggung Jawab UKM yang ditunjuk
Analisa kesenjangan kompetensi sudah diubuat meskipun

belum menggambarkan kesenjangan yang nyata sebagai
penanggung jawab UKM
Rencana sudah disusun tetapi belum memenuhi jenis

kompetensi yang harus ditingkatkan
FAKTA DAN ANALISIS

SK Kepala Puskesmas No :
800/019/Kep/PKM-SMR/II/2018 tentang kewajiban bagi
PJ Puskesmas, Pelaksana Kegiatan untuk mengikuti
kegiatan orientasi sesuai dengan analisis kompetensi
Kerangka acuan sudah disusun tetapi tujuan umumnya
belum sesuai, karena memberikan gambaran tugas
pokok di puksesmas, bukan tentang bagaimana petugas
meningkatkan kompetensinya di program UKM
SOP tentang prosedur pelaksanaan orientasi isinya

tentang kegiatan orientasi pegawai yang baru diangkat,
Kegiatan orientasi sudah dilaksanakan tetapi petugas
yang ditugaskan untuk mengikuti bukan yang dimaksud
dengan kegiatan yang berkaitan dengan UKM
Hasil evaluasi yang dilakukan masih tidak sesuai, karena

petugas yang tidak sesuai
FAKTA DAN ANALISIS

800/Kep/PKM-SMR/II/2018 tentang Visi, Misi, tujuan
dan tata nilai di UPT Puskesmas, lampiaran , visi, misi,
tujuan dan tata nilai sudah disusun sesuai dengan kondisi
Puskesmas Sumur
Sosialisasi tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai

dilakukan pada kegiatan Lokmin program, tetapi tidak
ada agenda khusus untuk kegiatan tersbut
Hasil evaluasi dan tindaklanjut sosialisasi sudah

dilaksanakan, tetapi belum didukung dengan bukti yang
lengkap
FAKTA DAN ANALISIS

Pelaksanaan pembinaan diatur dengan SOP :
800/212/SOP/PKM-SMR/I/2018 tentang prosedur
pelaksanaan pembinaan yang dilakukan PJ kepada
pelaksana, tetapi tidak langkah2nya belum sesuai dengan
kegiatan pembinaan
Pembinaan sudah dilakukan tetapi masih belum berisi

tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan yang ada di UKM
Bukti pembinaan sudah dilakukan tetapi masih belum

ada kesepakatan periode pembinaan yang dilakukan,
sifatnya insidentil
Sossialisasi tujuan, tahapan pelaksanaan dan

penjadwalan sudah dilakukan, tetapi masih belum
diagendakan dengan khusus dan didukung bukti yang
lengkap
Bukti pelaksanaan koordinasi dalam pelaksanaan sudah

dilakukan pada kegiatan Lokmin Program dan Lokmin
Linsek
Bukti adanya kesepakatan peran lintas program dan

lintas sektor yang dibahas pada lokmin lintas program
dan lokmin lintas sektor belum dicatat dengan lengkap
dan baik
Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan

komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas
sektor sudah disusun, tetapi masih bersifat normatif dan
global
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah dilakukan oleh masing-2 kegitan yang ada di UKM,
tetapi belum dipahami yang ada di pokok pikiran, sehinga
risiko terhadap KTD banyak yang tidak rasional dan lebih
berhubungan dengan petugas
Hasil analisis risiko, yang dituangkan dalam register risiko,

atau analisis jika terjadi kejadian tidak diharapkan belum
sesuai
Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko yang dituangkan

dalam register risiko, atau rencana pencegahan dan
minimalisasi risiko jika terjadi kejadian belum dilakukan oleh
semua kegiatan
Rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasis risiko

dengan bukti pelaksanaan belum dilakukan oleh semua
kegiatan yang ada
Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi

risiko belum disusun karena banyak KTD yang tidak
didukung data yang pernah terjadi
Bukti pelaporan dan tindak lanjut jika terjadi kejadian tidak

diharapkan belum dilakukan, karena menganggap hanya jika
terjadi kejadian, bukan hasil evaluasi yang dilakukan
FAKTA DAN ANALISIS

800/086/Kep/PKM-SMR/II/2018, isinya kewajiban
Penanggung Jawab UKM dan pelaksana untuk
memfasilitasi Peran Serta Masyarakat dalam peningkatan
derajat kesehatan mulai dari perencanaan, pelaksanaan
SOP No : 800/013/SOP/PKM-SMR/II/s2018 tentang
prosedur pemberdayaan masyarakat, langkah2 yang
disusun kurang lengkap, hanya 4 langkah isinya belum
menunjukkan langkah dalam pemberdayaan masyarakat,
Keranngka acuan yang disusun, mencantumkan fasilitasi
dilakukan pada Posyandu Balita, Posyandu Lansia, Kelas
Ibu Hamil , Posbindu lansia, tidak tercantum kegiatan
SMD dan faslilitasi yang lain
Dokumen kegiatan SMD yang sudah dilakukan sudah

ada tetapi tidak lengkap, karena instrument yang
digunakan menyulitkan untuk melakukan tabulasi data
Bukti kegiatan komunikasi yang dilakukan sesuai dengan

media komunikasi yang ditetapkan, belum dicatat dan
didokumentasikan dengan baik. Bukti pelaksanaan SMD
nya belum lengkap
Jenis kegiatan yang bersumber daya masyarakat sudah

disusun sesuai dengan daftar UKBM yang ada, meskipun
belum dilakukan pencatatan tentang hasil kegiatan yang
dilakukan oleh masing-masing UKBM
FAKTA DAN ANALISIS

Bukti berupa lampiran RUK yang tahunnya tertulis 2017,
bukan 2019 seperti pada ketentuan, dimana tahun untuk
penyusunan RUK (N+2)
RPK nya disusun sendiri, berdasarkan pembiayaan yang
ada di BOK, rincian kegiatannya merupakan bagian dari
RPK Puskesmas
Sumber pembiayaan sudah disusun, hanya saja RUK dan
RPK yang ada tahunnya belum sesuai tahunnya,
meskipun rincian kegiatannya sesuai dengan kegiatan
yang akan dilakukan
Kerangka acuan sudah disusun oleh program yang ada di
Puskesmas Sumur
Jadwal kegiatan sudah disusun meskipun belum secara

rinci, hanya tertulis garis besarnya, seperti yang ada di
kerangka acuan kegiatan yang disusun untuk semua
kegiatan
FAKTA DAN ANALISIS

Hasil kajian ysng disajikan adalah hasil kajian dairi analisa
kebutuhan dan harapan masyarakat yang diidentifikasi deperti
pada langkah2 penyusunan kebutuhan dan harapan
masyarakat
Kebutuhan dan harapan yang ada belum disusun dengan

benar, kareana hasil yang disampaikan tidak sesuai hasil
identifikasi yangtelah dilakukan
Pembahasan kebutuhan dan harapan masyarakat dilakukan

bersama masyarakat dalam kegiatan MMD, meskipuntidak
didukung dengan Berita Acara pelaksanaan kegiatan
Musrenbangdes dan Musrenbangkec
Bukti pelaksanaan lokmin pada bulan 04 januari 2018

memuat agenda pembahasan hasil identifikasi yang
dimakasud, tetapi belum terctat pada notulen pembahasan
hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat , yang
dibahas dalam pertemuan RUK dan RPK
Jadwal pelaksanaan kegiatan belum menunjukkan kesesuaian

dengan masyarakat karena tidak ada bukti usulan kegiatan
dari masyarakat ataupun pembahasan dalam Lokmin Lintas
sektor yang dilakukan pada bulan Januari 2018
FAKTA DAN ANALISIS
Bukti pelaksanaan monitoring kegiatan UKM, dilakukan
dengan monitoring ketepatan proses pelaksanaan dengan
format yang berisi : Hasil monitoring pelaksanaan kegiatan
dengan catatan sesuai dan tidak sesuai
SOP No : 800/043/SOP/PKM-SMR/II/2018 yang disusun

berupa prosedur monitoring Jadwal, isinya penentuan sasaran
monitoring, melakukan monitoring sampai analisis dan
menyusun tindaklanjut dari hasil monitoring
Bukti pembahasan rekomendasi monitoring belum disusun

sesuai dengan hasil kegiatan monitoring yang dilaksanakan
Bukti pelaksanaan Lokmin LP dan LS tgl 4 Januari 2018,

membahas penyesusian rencana jika ada perubahan sudah
dilakukan, tetapi dtidak dibahas secara rinci dalam notulen
pertemuan, hanya beberapa catatan tentang penyesuaian
rencana kegiatan
Bukti perubahan rencana kegiatan disusun meskipun belum

secara lengkap, karena semua ditulis kesesuaian dan ketidak
sesuaian, sementara yang dimonitor hanya ketepatan waktu
pelaksanaan kegiatan
Dokumentasi hasil monitoring belum lengkap, karena hanya

dilakukan pada ketepatan waktu saja, belum pada semua
proses kegiatan yang ada dalam pelaksanaan dan belum
dilakukan pada semua kegiatan
Dokumentasi proses dan hasil pembahasan jika terjadi

perubahan belum lengkap, karena didalam pelaksanaan
Lokmin LP dan LS belum pernah dibahas secara rinci
FAKTA DAN ANALISIS

Ureaian tugas Penanggung Jawab UKM menjadi satu
bagian dari SK Kepala Puskesmas No :
800/018/Kep/PKM-SMR/II/2018 tentang Uraian Tugas
di Lingkup UPT Puskesmas DTP Sumur, dengan
lampiran uraian tugas yang meliputi semua staff yang
ada di Puskesmas Sumur
Dokumen uraian tugas pelaksana yang ditetapkan oleh

puskesmas (UKM) sudah disusun, meskipun belum
sesuai dengan unsur yang ada pedoman uraian tugas
yang ada
puskesmas (UKM) belum memuat kewenangan yang ada
pada pelaksana upaya
puskesmas (UKM) belum berisi tugas Pokok dan tugas
integrasi
Uraian tugas disosialisasikan ke pengemban tugas pada
pertemuan Lintas Program bulan Maret 2018, tercatat
dalam agenda perihal penjelasan uraian tugas
Bukti pendistribusian uraian tuugas kepada pelaksana,

berupa catatan kapan menerima, membaca dan
memahami uraian tugas yang diterima oleh pengemban
tugas
Uraian tugas disosialisasikan ke lintas program pada

pertemuan lintas Program bulan Maret 2018 bersamaan
dengan pengemban tugas, tercatat dalam agenda
pertemuan tentang penjelasan uraian tugas, meskipun
belum lengkap sesuai pedoman notulen
FAKTA DAN ANALISIS

Hasil monitoring uraian tugas sudah dilaksanakan, tetapi
masih belum sesuai dengan pedoman, karena bentuk format
uraian tugas yang hanya memuat tugas pokok dan integrasi
Haril monitoring terhadap uraian tugas belum dilakukan

dengan keterangan sesuai dan tidak sesuai,
Belum ada tindaklanjut jika terjadi penyimpanagan kareana,
semua uraian tugas dianggap sesuai, meskipun uraian tugas
yang disusun belum lengkap/sesuai dengan format uraian
tugas
Tidak ada tindaklanjut yang disusun karena dianggap tidak

ada penyimpangan dalam pelaksanaan uraian tugas, meskipun
monitoringnya tidak sesuai ketentuan
FAKTA DAN ANALISIS

SK Kepala Puskesmas tentang Kajian ulang sudah
disusun, meskipun isinya belum mencantumkan periode
untuk dilakukan kajian ulang. Pada SOP tentang
prosedur kajian uraian tugas, dimana periode kajian
ulang diatur oleh PJ UKM, juga belum ada satuan waktu
untuk dikaji ulang terhadap uraian tugas
Kajian ulang uraian tugas belum dilakukan pada semua

pengemban tugas karena tidak jelas waktunya, meskipun
sebagian sudah disusun
Belum dilakukan revisi terhadap kajian ulang yang

dilakukan
Belum ada karena tidak jelas waktu untuk melakukan

kajian uraian tugas
FAKTA DAN ANALISIS

Identifilasi pihak2 terkait dalam kegiatan sudah disusun
meskipun masih berupa garis besar dari peran program
yang ada, contohnya untuk kegiatan program kesling,
ditulis LP nya promkes, perannya koordinasi dalam
kegiatan PHBS, LS nya kades, kader, masyarakat. masih
belum sesuai
Identifikasi peran Lintas program disusun per program
bukan per kegiatan, jadi perannya belum secara secara
rinci dan jelas, contohnya bertanggung jawab dalam
segala kegiatan program (peran yang ditulis bukan
program yang terlibat tetapi pada program yang
melaksanakan kegiatan)
Uraian peran lintas sektor sudah disusun, tetapi amsih

secara garis besar pada setiap program, Karean yang
ditulis peran dari program, bukan peran dari lintas sektor
dalam pelaksanaan program yang ada
Peran LP dan LS belum ditulis pada semua kerangka
acuan yang ada, hanya beberapa memuat peran lintas
program dan lintas sektor dalam lintas hubungan kerja
yangada di kerangka acuan
Sosialisasi peran lintas program dan lintas sektor sudah

dilakukan pada Lokmin Linsek pada bula Mei 2018,
dengan bukti dokumentasi
FAKTA DAN ANALISIS

SK Nomor : 800/024/Kep/PKM-SMR/II/2018 tentang
pembinaan, komunikasi dan koordinasi dalam kebijakan
dan prosedur komunikasi dan koordinasi pelaksanaan
program, SOP : 800/036/SOP/PKM-SMR/II/2018 berisi
prosedur koordinasi dan komunikasi lintas program dan
lintas sektor, isinya prosedur merumuskan prioritas,
menggali potensi, langkah2 dalam pelaksanaan
koordinasi langsung melalui Lokakarya mini dan setiap
pertemuan bulanan
Melalui lokmin LP dan Lokmin LS, bulanan sudah 10

kali mulai Januari s/d Oktober 2018, tribulannya sudah
tiga kali yaitu Februari, Mei dan Agutsus (LS)
Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas

sektor sudah disusun tetapi masih belum dilakukan
sesuai dengan kesepakatan peran masing-masing
Hasil evaluasi dan tindaklanjut terhadap pelaksanaan
koordinasi bersama Lintas program dan Lintas sektor
sudah disusun, tetapi belum dilakukan tindaklanjut
terhadap semua kegiatan yang ada
FAKTA DAN ANALISIS

800/048/Kep/PKM-SMR/I/2018 tentang pengelolaan dan
pelaksanaan Program UKM isinya kewajiban
melaksanakan kegiatan harus sesuai dengan kerangka
acuan, rencana kegiatan program dan prosedur
pelaksanaan kegiatan program . Meskipun SOP yang
disusun, bukan untuk pengelolaan dan pelaksanaan
UKM, tetapi tentang monitoring kesesuain proses
pelaksanaan program kegaiatan UKM.
SOP :800/207/SOP/PKM-SMR/II/2018 tentang prosedur

pengendaliam dokumen, isinya pengendalian dokumen,
dokumen yang dikendalikan, dokumen tidak
dikendalikan, dokumen tidak berlaku, pedoman mutu,
prosedur kerja, program pendukung
SOP tentang prosedur pengendalian dokumen eksternal,

isinya mengumpulkan dokumen sesuai tugas,
memberikan semua dokumen ke bagian TU, melakukan
pengarsipan dokumen dan hasil pengarsipan dianalisis
oleh Kepala Puskesmas
Bukti penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan

dan penyelenggaraan UKM Puskesmas sudah disusun,
tetapi tidak dilakukan pada semua kegiatan yang ada di
UKM dengan lengkap
FAKTA DAN ANALISIS

SK No : 800/048/Kep/PKM-SMR/I/2018 tentang
pengelolaan dan pelaksanaan Program UKM isinya
keewajiban melaksanakan kegiatan harus sesuai dengan
kerangka acuan, rencana kegiatan program dan proseur
pelaksanaan kegiatan program
Prosedur monitoring pelaksanaan kegiatan diatur dalam

SOP : 800/04/SOP/PKM-SMR/II/2018, isinya jadwal
monitoring setiap bulan, kesesuaian pelaksanaan,
menganalisis hasil monitoring, perubahan, menetapkan
pelaksanaan kegiatan selanjutnya
Pemahaman penanggung jawab dalam pelaksanaan

kebijakan dan prosedur monitoring CR < 70 %
Jadwal monitoring dan pelaksanaan monitoring belum

dilakukan semua pelaksana upaya yang ada di Program
UKM, masih ada ketidak sesuaian terhadap rencana,
jadual dan pedoman yang disusun
Bukti pelaksanaan evaluasi dan hasil evaluasi terhadap
kebijakan dan prosedur belum ada
FAKTA DAN ANALISIS

800/040/Kep/PKM-SMR/II/2018 tentang evaluasi
kinerja UKM , isinya pelaksanan evaluasi, pelaksanaan
evaluasi kinerja dibahas pada pertemuan yang
diselenggarakan 3 bulan sekali
SOP No : 800/051/SOP/PKM-SMR/2018 tentang

prosedur evaluasi kinerja isinya penetapan indikator,
melakukan pengukuran dan standar pelaksanaan,
menentukan pengukuran pelaksanaan kegiatan,
melakukan pengukuran , membandingkan hasil ukuran
dan standard
Pemahaman Penanggung Jawab terhadap kebijakan dan

prosedur evakuasi kinerja CR < 70 %
Hasil evaluasi kinerja mulai januari s/d juni, tetapi tidak
dilakukan pada semua kegiatan yang ada di indikator
kinerja dan terget kinerja . Semenetara evaluasi kinerja
yang muncul belum pada akar masalah, sehingga RTL
nya kebanyakan berupa kegiatan penyuluhan dan
peningkatan pengetahuan
Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi

UKM Puskesmas belum dilakukan,
FAKTA DAN ANALISIS

SOP : 800/044/SOP/PKM-SMR/II/2018 tentang prose
dur kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan
UKM, isinya menetapkan standar dan indikator.
Monitoring kegiatan dilaksanakan, dengan satuan waktu
Januari s/d Desember sehingga tidak sesuai dengan SOP
yang disusun, berdasarkan sasaran, waktu dan tempat
Tindaklanjut yang dicantumkan berupa membuat

kesepakatan ulang, tidak memberikan gambaran tentang
apa, dari 3 unsur yang ada, tempat, sasaran aatau waktu,
sementara semua hasil tidak dilakukan RTL karena
dianggap sesuai, meskipun waktu monitoring yang
terlalu panjang
Dokumentasi hasil monitoring dan tindaklanjut tidak

lengkap dan belum dilakukan pada semua kegiatan
FAKTA DAN ANALISIS

Bukti pengarahan berupa pertemuan yang dilaukan 3
bulan sekali, belum dilaksanakan dengan format
akuntabiklitas
Bukti pengarahan berupa pertemuan yang dilakukan 3

bulan sekali, belum dilaksanakan dengan format
akuntabilitas pada masing-masing pelaksana upaya
Tindaklanjut terhadap hasil penilaian sebagai dasar
pengarahan belum dilakukan pada semua pelaksana
upaya
Bukti dokumentasi hasil pengarahan berupa hasil

pertemuan yang dilakukan 3 bulan sekali, belum
dilaporkan semua kepada Kepala Puskesmas
Pembahasan terhadap pertemuan yang dilakukan 3 bulan

sekali, belum selalu dilaksanakan setelah dilakukan
kegiatan pertemuan
FAKTA DAN ANALISIS

PKP tahun 2017, sementara untuk PKP tahun 2018
belum disusun sampai bulan Oktober 2018, baik
tribulanan, tengah tahunan atau tahunan. Belum ada
penilaian kinerja baik di Lokmin tengah tahunan,
maupun di kegiatan RTM. Dari kerangka acuan yang
disusun waktunya pada akhir tahun, tidak sesuai dengan
ketentuan harus dilakukan minumal 2 kali dalam setahun
Pada pertemuan tgl 10 Juli 2018 Lokmin bulanan, bukan

lokmin sektor, di pertemuan tidak dibahas penilaian
kinerja sebagai satu kesatuan, tetapi penyampaian
cakupan dari masing-masing pelaksana program,
sehingga tidak sesuai dengan yang dimaksud dengan
pembahasan penilaian hasil kinerja tengah tahunan
Belum ada bukti tindak lanjut hasil penilaian kinerja dan

pelaporan ke Dinas kesehatan Kabupatenn Pandeglang,
rekomendasi hasil pertemuan tengah tahunan
FAKTA DAN ANALISIS

800/084/Kep/PKM-SMR/II/2018 tentang Hak dan
kewajiban sasaran program dan pasien UPT menjadi
satu, isinya seperti pada lampiran yang memuat hak dan
kewajiban sasaran dan pasien Puskesmas
Sosialisasi dilakukan di lokbul dan tribulanan yang

diselemggarakan bulan : Mei 2018, kegiatan sosialisasi
ini tidak sesuai dengan pokok pikiran yang ada, karena
sosialisasi bisa dilakukan lewat poster, leaflet atau papan
pengumuman
FAKTA DAN ANALISIS

SK No : 800/087/Kep/PKM-SMR/II/2018 tentang aturan
tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan program UKM.
Lampirannya berupa Tata Nilai Budaya UPT yang
berbeda d tata nilai puskesmas, yaitu disiplin, ( datang
tepat waktu, isi absen, siapkan materi, isi kegiatan,
patuhi peraturan, laporkan pada atasan, instruksi agar
dilaksanakan, norma-norma jangan dilanggar)
Sosialisasinya dilakukan pada pertemuan Lokmin bulan

Maret 2018, tetapi isi pembahasannya berupa visi, misi
dan tata nilai, bukan tata nilai budaya dalam pelaksanaan
UKM yang dimaksud
Penilaian perilaku karyawan terhadap pelaksanaan aturan
yang ditetapkan dalam observasi masih kurang (CR <
70%)
Bukti tindaklanjut terhadap penilaian perilaku belum

disusun dengan benar dan lengkap, kareana tidak
tercatatat dengan baik pada masing-masing petugas yang
ada
skesmas (KMPP).
REKOMENDASI
Tetapkan persyaratan kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas oleh Kepala Puskesmas mensesuai dengan
pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas, susun untuk 1
(satu) jabatan, supaya bisa disusun persyaratan
kompetensinya secara lengkap
0
Tetapkan Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.oleh Kepala Puskesmas dengan SK
Kepala Puskesmas tentang penetapan Penanggung Jawa
UKM Puskesmas ada nama dan kompetensi di lampiran SK
yang disusun
5
Lakukan analisis kesenjangan kompetensi terhadap
Penanggung jawab UKM Puskesmas, antara persyaratan dan
fakta yang dimiliki PJ 10
Tindaklanjuti hasil analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas
oleh Kepala Puskesmas, susun rencana peningkatan
kompetensi berdasarkan kesenjangan
REKOMENDASI
Wajibkan Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk mengikuti kegiatan
orientasi. dengan SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban
mengikuti program orientasi sesuai hasil analisis kompetensi
Tetapkan kerangka acuan kegiatan orientasi oleh Kepala
Puskesmas untuk Penanggung jawab maupun Pelaksana yang
baru ditugaskan, lengkapi sasaran dan jadwal waktu
pelaksanaan orientasi, sehingga menjamin mutu pelaksanaan
kegiatan.
Segera laksanakan kegiatan orientasi untuk Penanggung

jawab dan Pelaksana yang baru ditugaskan sesuai dengan
kerangka acuan, susun SOP pelaksanaan orientasi, lengkapi
bukti pelaksanaan orientasi yang dilaksanakan
Lakukan evaluasi oleh Kepala Puskesmas terhadap

pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan, susun hasil
evaluasi dan tindak anjut terhadap pelaksanaan orientasi
REKOMENDASI
Jelaskan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari tiap-tiap UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas, tuangkan
dalam kerangka acuan program kegiatan UKM atau dapat
juga ditetapkan dalam SK Kepala Puskesmas
Komunikasikan tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut

dikepada pelaksana, sasaran, lintas program dan lintas sektor
terkait, lengkapi dengan bukti pelaksanaan komunikasi
dengan lengkap sesuai pedoman
Lakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi yang

diberikan kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas
sektor terkait untuk memastikan informasi tersebut dipahami
dengan baik, lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
sosialisasi tujuan sasaran dan tata nilai yang dilakukan
REKOMENDASI
Lakukan pembinaan oleh Penanggungjawab UKM Puskesmas
kepada pelaksana dalam melaksanakan kegiatan, sepakati
bentukmekanisme pembinaan yang dilakukan, lengkapi
dengan bukti bukti pelaksanaan pembinaan
Lakukan pembinaan , meliputi penjelasan tentang tujuan,

tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis pelaksanaan
kegiatan berdasarkan pedoman yang berlaku, susun notulen
pembinaan yang dilakukan sesuai mekanisme yang disepakati
Lakukan pembinaan secara periodik sesuai dengan jadwal

yang disepakati dan pada waktu-waktu tertentu sesuai
kebutuhan, susun bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal
pelaksanaan pembinaan yang dilakukan
Komunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan,

penjadwalan oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas
kepada lintas program dan lintas sektor terkait, lengkapi
dengan bukti komunikasi dengan lintas program dan lintas
sektor yang dilakukan
Lakukan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan oleh

Penanggung jawab UKM Puskesmas, kepada lintas program
dan lintas sektor terkait, lengkapi dengan bukti pelaksanaan
koordinasi lintas program dan lintas sektor
Jelkaskan peran lintas program dan lintas sektor terkait yang

disepakati bersama dan sesuai pedoman penyelenggaraan
UKM Puskesmas, sesuai dengan hasil identifikasi dan
disepakati melalui lokakarya mini
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut oleh Penanggung jawab

UKM Puskesmas terhadap pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi lintas program dan lintas sektor, lakukan evaluasi
dan tindak lanjuti hasil pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi lintas program dan lintas sektor
REKOMENDASI
Lakukan identifikasi kemungkinan terjadinya risiko terhadap
lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan oleh
Penanggung jawab UKM Puskesmas , lakukan identifikasi
risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat
pelaksanaan kegiatan UKM.
Lakukan analisis risiko oleh Penanggung jawab UKM

Puskesmas dan pelaksana, susun hasil analisis risiko yang ada
Rencanakan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko oleh

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana,
dokumententasikan hasil analisis risiko
Lakukan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko oleh

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana, monitor
upaya pencegahan risiko dan minimalisasi risiko dengan bukti
pelaksanaan
Lakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas,
susun hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko
Laporkan jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan akibat
risiko dalam pelaksanaan kegiatan, dilakukan minimalisasi
akibat risiko, dan kejadian tersebut oleh Kepala Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten Pandeglang secara rutin
REKOMENDASI
Tetapkan kebijakan oleh Kepala Puskesmas yang mewajibkan
Penanggung jawab dan Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan sasaran dalam
survei mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas Sumur
Susun rencana, kerangka acuan, dan prosedur pemberdayaan
masyarakat oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas,
lengkapi dengan SOP pemberdayaan masyarakat di wilayah
Puskesmas Sumur
Libatkan masyarakat dalam survey mawas diri, perencanaan,

pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas, susun SOP pelaksanaan SMD, dan
dokumentasikan pelaksanaan SMD dan hasil SMD dengan
baik
Lakukan komunikasi oleh Penanggung jawab UKM

Puskesmas dengan masyarakat dan sasaran, melalui media
komunikasi yang ditetapkan mengacu pada SOP komunikasi
dengan masyarakat dan sasaran UKM Puskesmas, lengkapi
dengan dokumentasi pelaksanaan SMD, dan hasil SMD.
sebagai bukti keterlibatan masyarakat dalam SMD, mulai
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
pelaksanaan kegiatan UKM
Identifikasi adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM

Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat serta
kontribusi swasta di wilayah kerja Puskesmas Sumur,
lengkapi dengan catatan pelaksanaan UKM Puskesmas yang
bersumber dari swadaya masyarakat/swasta tersebut
REKOMENDASI
Susun rencana untuk tahun mendatang terintegrasi dalam
RUK Puskesmas, berupa RUK Puskesmas dengan kejelasan
kegiatan tiap - tiap UKM di Puskesmas Sumur
Susun rencana untuk tahun berjalan terintegrasi dalam RPK
Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap - tiap UKM yang
ada di Puskesmas Sumur
Jelaskan sumber pembiayaan baik pada RUK maupun RPK
yang bersumber dari APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
Susun Kerangka Acuan tiap kegiatan UKM Puskesmas yang

ada di PuskesmasSumur oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas
Susun jadwal kegiatan tiap - tiap UKM disusun oleh
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
REKOMENDASI
Lakukan kajian kebutuhan masyarakat (community health
analysis) dengan analisa masalah kebutuhan berdasarkan hasil
kegiatan pelaksanaan program tahun lalu dengan
memperhatikan tempat, waktu dan orang yang ada di wilayah
Puskesmas Sumur
Lakukan kajian kebutuhan dan harapan sasaran, lengkapi

dengan hasil kajian kebutuhan dan harapan masyarakat
berdasarkan peta masalah lokal spesifik yang ada
Lakukan pembahasan oleh Kepala Puskesmas dan

Penanggung jawab terhadap hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dalam penyusunan RUK, lengkapi dengan Berita Acara
pelaksanaan Murenbangdes dan Musrenbangkec
Lakukan pembahasan oleh Kepala Puskesmas, Penanggung

jawab UKM Puskesmas hasil kajian kebutuhan masyarakat
dalam Lokakarya Mini, dimana hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran digunakan untuk penyusunan RPK.
Laksanakan Jadwal pelaksanaan kegiatan dengan

memperhatikan usulan masyarakat atau sasaran, tentang
jadwal pelaksanaan kegiatan sesuai dengan usulan masyarakat
dan sasaran
REKOMENDASI
Lakukan monitoring pelaksanaan kegiatan oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, lengkapi dengan hasil monitoring
yang dilakukan
Lakukan pelaksanaan monitoring dilakukan sesuai dengan

prosedur yang telah disusun di SOP
Lakukan pembahasan terhadap hasil monitoring oleh Kepala

Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana, sesuaib SOP monitoring, tentang jadwal dan
pelaksanaan monitoring
Lakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, lintas
program dan lintas sektor terkait berdasarkan hasil
monitoring, dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran, lengkapi dengan hasil penyesuaian
rencana
Lakukan pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan

berdasarkan prosedur yang jelas, sesuai dengan langkah2
yang ada di SOP perubahan rencana kegiatan
Dokumentasikan keseluruhan proses dan hasil monitoring

yang dilaksanakan
Dokumentasikan keseluruhan proses dan hasil pembahasan

perubahan rencana kegiatan, meliputi proses dan hasil
pembahasan jika terjadi perubahan rencana kegiatan , lakukan
pada kegiatam lokakarya mini
REKOMENDASI
Tetapkan uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas
oleh Kepala Puskesmas, lengkapi dengan dokumen uraian
tugas penanggung jawab
Tetapkan uraian tugas Pelaksana oleh Kepala Puskesmas ,

lengkapi dengan dokumen uraian tugas pelaksana
Susun uraian tugas yang berisi tugas, tanggung jawab, dan

kewenangan pada masing-masing petugas
Susun uraian tugas yang berisi tugas pokok dan tugas

integrasi.yang ada pada masing-masing petugas
Sosialisasikan Uraian tugas kepada pengemban tugas, dengan

bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas sesuai pedoman
notulen
Distribusikan dokumen uraian tugas kepada pengemban

tugas, lengkapi dengan bukti pendistribusian uraian tugas
Sosialisasikan Uraian tugas kepada lintas program terkait,

lengkapi dengan bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas
pada lintas program
Lakukan monitoring oleh Kepala Puskesmas terhadap

Penanggung jawab UKM Puskesmas dalam melaksanakan
tugas berdasarkan uraian tugas, dengan hasil monitoring
pelaksanaan uraian tugas
Lakukan monitoring oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas terhadap pelaksana dalam melaksanakan tugas
berdasarkan uraian tugas, dengan bukti hasil monitoring
Lakukan tindak lanjut oleh Kepala Puskesmas terhadap hasil
monitoring, jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan
uraian tugas oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas
dengan bukti rencana tindak lanjut
Lakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring oleh

Penanggung jawab UKM Puskesmas, jika terjadi
penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh
pelaksana dan lakukan tindak lanjut
REKOMENDASI
Tetapkan periode untuk melakukan kajian ulang terhadap
uraian tugas oleh Kepala Puskesmas, berupa SK Kepala
Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas, SOP kajian
ulang uraian tugas
Laksanakan kajian ulang terhadap uraian sesuai dengan waktu

yang ditetapkan oleh penangung jawab dan pelaksana.,
dengan bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil tinjauan
ulang
Lakukan perubahan terhadap uraian tugas, jika berdasarkan

hasil kajian, maka perlu dilakukan revisi terhadap uraian
tugas, rencanakan uraian tugas yang direvisi
Tetapkan perubahan uraian tugas oleh Kepala Puskesmas

berdasarkan usulan dari Penanggung jawab UKM Puskesmas
sesuai hasil kajian, berupa ketetapan hasil revisi uraian tugas
yang dilaksanakan
Lakukan identifikasi pihak-pihak terkait baik lintas program

maupun lintas sektor oleh Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas, untuk berperan serta
aktif dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
Sumur
Lakukan identifikasi peran masing-masing lintas program
terkait oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan lintas program. Susun uraian peran lintas program
untuk tiap program di Puskesmas Sumur
Lakukan identifikasi peran masing-masing lintas sektor terkait

oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan
lintas sektor. Susun peran lintas sektor untuk tiap program
Dokumentasikan peran lintas program dan lintas sektor
dalam kerangka acuan berupa lintas hubungan, yang memuat
peran lintas progrsam dan lintas sektor dalam suatu kegiatan
UKM yang akan dilaksanakan
Lakukan komunikasi lintas program dan lintas sektor melalui

pertemuan lintas program dan pertemuan lintas sektor,
lengkapi dengan bukti pelaksanaan pertemuan lintas program
dan lintas sektor melalui Lokmin
REKOMENDASI
Tetapkan oleh Kepala Puskesmas, kebijakan dan prosedur
komunikasi dan koordinasi program, berupa SK Kepala
Puskesmas tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi
program dan SOP tentang mekanisme komunikasi dan
koordinasi program
Lakukan komunikasi oleh Penanggung jawab UKM

Puskesmas kepada pelaksana, lintas program terkait, dan
lintas sektor terkait, lengkapi bukti pelaksanaan komunikasi
lintas program dan lintas sektor
Lakukan koordinasi oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan pelaksana, untuk tiap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas kepada lintas program terkait,
lintas sektor terkait, dan sasaran, susun bukti kegiatan
Lakukan evaluasi oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas
terhadap pelaksanaan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan,
lengkapi bukti kegiatan evaluasi yang dilakukan dengan
lengkap
REKOMENDASI
Tetapkan oleh Kepala Puskesmas peraturan, kebijakan, dan
prosedur yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas, berupa SK Kepala Puskesmas lampirkan
semua peraturan, kebijakan dan prosedur - prosedur yang
digunakan sebagai acuan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
Kendalikan semua peraturan, kebijakan, prosedur, dan

format-format dokumen yang digunakan dikendalikan, sesuai
panduan pengendalian dokumen, kebijakan pengendalian
dokumen dan SOP pengendalian dokumen
Kendalikan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman

yang menjadi acuan sebagai dokumen eksternal., sesuai SOP
Pengendalian dokumren eksternal dan pelaksanaan
pengendalian dokumen eksternal
Simpan dan kendalikan catatan atau rekaman yang merupakan

hasil pelaksanaan kegiatan disimpan, sesuai dengan SOP
penyimpanan dan pendedalian arsip perencanaan dan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, dengan bukti
penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan
penyelenggaraan UKM Puskesmas
REKOMENDASI
Tetapkan kebijakan monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas oleh Kepala Puskesmas,
terhadap peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan masing - masing
UKM
Tetapkan prosedur monitoring oleh Kepala Puskesmas dengan

SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring
Lakukan pembinaan pada Penanggung jawab UKM

Puskesmas agar lebih memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.
Puskesmas dalam melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
Lakukan evaluasi pada kebijakan dan prosedur monitoring

setiap tahun, catat haasil evaluasi terhadap kebijakan dan
prosedur monitoring
REKOMENDASI
Tetapkan kebijakan evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas
oleh Kepala Puskesmas Sumur
Tetapkan prosedur evaluasi kinerja oleh Kepala Puskesmas

Sumur

Puskesmas agar lebih memahami kebijakan dan prosedur
evaluasi kinerja.
Laksanakan evaluasi kinerja secara periodik oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
Lakukan evaluasi setiap tahun pada Kebijakan dan prosedur

evaluasi terhadap UKM di Puskesmas Sumur
REKOMENDASI
Lakukan monitoring oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan. dengan SOP monitoring kesesuaian proses
pelaksanaan program kegiatan UKM. Lengkapi dengan bukti
pelaksanaan monitoring
Tindaklanjuti hasil monitoring untuk perbaikan dalam

pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan., lengkapi dengan hasil
monitoring , rencana tindak lanjut dan bukti tindak lanjut hasil
monitoring
Dokuemntasi hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan
REKOMENDASI
Berikan arahan kepada pelaksana untuk pelaksanaan kegiatan
oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas, lengkapi dengan
notulen pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana
Lakukan kajian secara periodik terhadap pencapaian kinerja

oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas
Lakukan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja oleh
Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana ,
dengan bukti pelaksanaan tindak lanjut
Dokumentasikan hasil kajian dan tindak lanjut dan dilaporkan

kepada Kepala Puskesmas, susun dokumentasi hasil kajian
dan pelaksanaan tindak lanjut
Lakukan pertemuan untuk membahas hasil penilaian kinerja

bersama dengan Kepala Puskesmas, lengkapi dengan bukti
pelaksanaan perteman penilaian kinerja sesuai pedoman
REKOMENDASI
Lakukan penilaian kinerja sesuai dengan kebijakan dan
prosedur penilaian kinerja, Kepala Puskesmas dan
Penanggung jawab UKM Puskesmas, dengan hasil penilaian
kinerja dari lokmin evaluasi kinerja semester, rapat tinjauan
manajemen, lokmin evaluasi tahunan
Laksanakan pertemuan penilaian kinerja paling sedikit dua

kali setahun, lengkapi dengan bukti pelaksanaan perteman
penilaian kinerja paling sedikit dua kali setahun
Tindaklnjuti dan dokumentasikan hasil penilaian kinerja serta

laporkan bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten Pandeglang, untuk mendapatkan dukungan dalam
perbaikan kinerja tengah tahun kedua
REKOMENDASI
Tetapkan hak dan kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan deangan SK Kepala Puskesmas tentang hak dan
kewajiban sasaran
Komunikasikan hak dan kewajiban sasaran kepada sasaran,

pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.
REKOMENDASI
Tentukan aturan, tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana oleh
Kepala Puskesmas, dengan SK tentang aturan, tata nilai,
budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas Sumur

Puskesmas dan Pelaksana agar lebih memahami aturan
tersebut dalam penyelenggaraan UKM Puskesmas Sumur
Laksanakan aturan tersebut oleh Penanggung jawab UKM

Puskesmas dan Pelaksana , dengan bukti hasil pengamatan
pelaksanaan aturan, tata nilai dan budaya dalam
penyelenggaraan UKM Puskesmas dan lakukan pembinaan
agar penyelenggaraan UKM di Puskesmas Sumur bisa
berjalan maksimal
Lakukan tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan

yang tidak sesuai dengan aturan tersebut.lengkapi dengan
bukti tindak lanjut thd penilaian perilaku karyawan dalam
melaksanakan aturan/tata nilai yang diberlakukan
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan M
Puskesmas : SUMUR
KRITERIA 6.1.1.
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam

pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun

rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.

memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan

indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.

dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait

memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan

aktif dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja.
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan
aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh

masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau
sasaran untuk memberikan masukan perbaikan
kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan

sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
Jumlah
KRITERIA 6.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas menyusun rencana kaji
banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung

jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menyusun
instrumen kaji banding.

dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

evaluasi kegiatan kaji banding.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah
dilakukan kaji banding.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
FAKTA DAN ANALISIS

Penyusunan komitmen dilakukan tagl 31 januari 2018,
penggalangan komitmen dengan pertemuan khusus bersama
antara staf dan lmijtas sektor. Komitmen yang disusun berisi
komitmen untuk melaksanakan perbaikan mutu puskesmas dan
memberikan pelayanan prima pada masyarakat dalam rangka
mewujudkan akreditasi UPT Puskesmas Sumur
SK Kepala Puskesmas No : 800/050/Kerp/PKM-SMR/II/2018

tentang peingkatan kinerja dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan UKM, isinya pembudayaan perbaikan kinerja secara
berkesinambungan dalam pengelolaan. Isinya visi, misi, tujuan
puskesmas dan tata nilai

tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai di Puskesmas Sumur,
dengan lampiran yang isinya berupa : visi, misi, tujuan dan tata
nilai yang berlaku di Puskesmas Sumur
Pemahaman terhadap upaya perbaikan kinerja dan tata nilai yang
berlaku CR < 70 %
Rencana perbaikan kinerja sudah disusun dengan tabel

permasalahan rencana perbaikan kegiatan, tujuan , sasaran, PJ,
pelaksana , waktu dan indikator keberhasilan, dengan
menggunakan 12 indikator SPM dengan kegiatan2 berkaitan
dengan SPM, semua targetnya 100 %
Peluang inovasi kepada pelaksana dan lintas sektor dalam

kegiatan imunisasi yang dinilai rendah, sehingga muncul gerakan
pelaksanaan imunisasi bersama linsek yang diberi nama
Pagersibadak, sayangnya hanya dilakukan satu kali
FAKTA DAN ANALISIS
Di pertemuan LP dan LS, agenda yang disusun tidak
berkesinambungan, karena isinya hanya pemaparan program,
sementara di rekomendasi tidak tertulis rencana perbaikan dari
capaian program yang disampaikan pada pertemuan
Yang disajikan target yang harus dicapai bukan cakupan yang
dihasilkan per satuan waktu sesuai dengan kebijakan yang
diberlakukan di Puskesmas Sumur
Yang disajikan bukti berupa penggalangan komitmen, bukan

perbaikan kinerja yang direncanakan secara berkesinambungan
Bukti adanya pertemuan belum memuat upaya perbaikan kinerja

yang disusun berdasarkan hasil analisis, karena direkomendasi
pertemuan tidak ada rencna perbaikan yang disusun untuk
kegiatan bulan berikutnya
Bukti kegiatan PDCA pada kegiatan perbaikan kinerja belum
dilakukan oleh semua pelaksana program
FAKTA DAN ANALISIS

Lokmin dilakukan untuk program dilakukan Januari s/d Oktober
2018. Lintas sektor pada bulan Febrauri, Mei dan Agustus 2018.
lengkap dengan daftar hadir, hanya agendanya belum sesuai
dengan PMK 44 tidak menunjukkan adanya kegiatan yang
berkesinambungan
Notulen rapat yang dilaksanakan belum mencatat usulan-usulan

dari lintas program dan sektor, karenasifatnya lebih bersifat satu
arah
peran aktis dari lp dan ls dalam diskusi lebih banyak pada hal2
yang belum berkaitan dengan upaya peningkatan kinerja
Belum ada
FAKTA DAN ANALISIS

Yang dipergunakan dalam kegiatan survei untuk memperoleh
masukan dan tokoh masyarakat berupa kuesioner SMD, sehingga
tidak sesuai dengan tujuan untuk mengumpulkan perbaikan
kinerja berupa usulan dari lintas sektor
Pertemuan yang diakukan belum pernah membahas masukkan

dari lintas sektor untuk perbaikan kinerja, karena isi pertemuan
lebih banyak pada penyampaian informasi cakupan saja
Belum ada bukti keterlibatan tokoh masyarakat dalam

perencanaan perbaikan, karean tidak tercatat di laporan linsek
adanya usulan yang isinya berupa perencanaan perbaikan kinerja
Keterlibatan tokoh masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan

perbaikan kinerja belum ada
FAKTA DAN ANALISIS

Belum ada ketetapan tentang kebijakan dan prosedur
pendokumentasian perbaikan kinerja, yang ada ketetapan lain
tentang pengarsipan
Dokumentasi perbaikan kinerja yang berupa arsip kegiatan sudah

dilakukan tetapi bekum lengkap, karena tidak adanya kebijakan
yang mengatur
Kegiatan sosisalisasi perbaikan kinerja dalam pertemuan lintas
program dan lintas sektoral belum diagendakan dengan baik
sesuai ketetapan yang ada di PMK 44
FAKTA DAN ANALISIS

Karena cakupan imunisasi dan KIA rendah, merencanakan untuk
melakukan kaji banding ke Puskesmas terdekat, dengan catatan
cakupan Panimbang lebih tinggi dari Sumur, Mengusulkan ke
Dinkes mendapatkan ijin, tg 17 Oktober 2018 untuk melakukan
kaji banding
Instrumen kaji banding sudah disusun, hanya saja di instrumen

berisi daftar pertanyaan, capaian puskesmas, capaian pusk mitra,
hambatan, analisis, RTL dan Evaluasi,
Bukti pelaksanaan Kajibanding sudah ada, tetapi masih belum

mencantumkan pelajaran baik yang akan diimplementasikan
untuk perbaikan kinerja di Puskesmas Sumur
Bukti analisis hasil kaji banding sudah dilakukan tetapi ttidak
sesuai dengan fokus kajibanding yang direncanakan
Tindaklanjut kaji banding belum disusun, karena tidak ada

penentuan lokasi untuk implementasi kaji bandingn yang
dilakukan
Bukti evvaluasi pelaksanaan kajibanding belum dilakukan
Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap tindaklamnjut perbaikan

kinerja kaji banding yang dilakukan belum disusun
).
REKOMENDASI
Susun komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana untuk meningkatkan kinerja pengelolaan
dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan., dengan bukti adanya proses penyusunan
komitmen bersama untuk meningkatkan kierja, hanya saja bukti-
bukti proses dan penggalangan komitmen masih berkaitan dengan
kegiatan akreditasi
Tetapkan kebijakan peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan

pelaksanaan UKM Puskesmas oleh Kepala Puskesmas, dengan
SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja di Puskesmas
Sumur
Tetapkan tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan

oleh Kepala Puskesmas dengan SK Kepala Puskesmas tentang tata
nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM di
Puskesmas Sumur
Pahami dengan baik upaya perbaikan kinerja dan tata nilai yang
berlaku oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana,
tentang program perbaikan mutu dan kinerja dan pemahaman
terhadap tata nilai dalam pelaksanaan
Susun rencana perbaikan kinerja oleh Penanggung jawab UKM

Puskesmas yang merupakan bagian terintegrasi dari perencanaan
mutu Puskesmas dan tindak lanjut yang dilaksanakan
Berikan peluang inovasi kepada pelaksana, lintas program, dan

lintas sektor terkait untuk perbaikan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dengan bukti - bukti inovasi program kegiatan UKM
REKOMENDASI
Lakukan pertemuan membahas kinerja dan upaya perbaikan yang
perlu dilakukan Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana, dukung dengan bukti pertemuan pembahasan kinerja
dan upaya perbaikan dan tindak lanjutnya
Lakukan berdasarkan indikator-indikator kinerja yang ditetapkan
untuk masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada Standar
Pelayanan Minimal Kabupaten dan Kebijakan Dinas Kesehatan
Kabupaten Pandeglang, mengacu indikator penilaian kinerja dan
hasil - hasilnya
Tunjukkan komitmen untuk meningkatkan kinerja secara

berkesinambungan oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana, dengan bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja
secara berkesinambungan yang disusun pada setiap kegiatan
lokakarya mini, baik program maupun sektor
Susun rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring dan

penilaian kinerja oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama dengan Pelaksana dengan bukti komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan
Lakukan perbaikan kinerja secara berkesinambungan serta bukti
komitmen untuk meningkatkan kinerja secara berkesinambungan
REKOMENDASI
Libatkan lintas program dan lintas sektor terkait dalam pertemuan
monitoring dan evaluasi kinerja dengan Bukti pertemuan
pembahasan kinerja dan upaya perbaikan sesuai dengan pedoman
notulen
Berikan saran-saran inovatif untuk perbaikan kinerja. dengan

indikator penilaian kinerja dan hasil - hasilnya, susun notulen rapat
lokakarya mini, perhatikan usulan-usulan yang disampaikan dalam
rapat lintas sektor
Beri peluang Lintas program dan lintas sektor terkait untuk
berperan aktif dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja. secara
berkesinambungan dari lintas program dan lintas sektor
Beri peluang Lintas program dan lintas sektor terkait untuk
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja, mulai dari
penyusuanan rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil
monitoring dari lintas program dan lintas sektor
REKOMENDASI
Lakukan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
upaya untuk perbaikan kinerja, bukti pelaksanaan pertemuan
monitoring dan evaluasi kinerja yang melibatkan lintas priogram
dan lintas sektor dalam Lokmin, serta bukti pelaksanaan survei,
dan bukti masukan dari LSM maupun sasaran program
Lakukan pertemuan bersama dengan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja dalam Lokmin sektor, dengan bukti-bukti saran
inovatif dari lintas program dan lintas sektor, lengkapi dengan
bukti pelaksanaan pertemuan yang dilaksanakan sesuai pedoman
Libatkan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau

sasaran dalam perencanaan perbaikan kinerja, dengan munculnya
bukti-bukti saran inovatif dari lintas program dan lintas sektor
dalam pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM, dan sasaran
dalam pelaksanaan UKM di Puskesmas Sigaluh 2
Libatkan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau

sasaran dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja, dengan
bukti - bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
REKOMENDASI
Tetapkan kebijakan dan prosedur pendokumentasian kegiatan
perbaikan kinerja, dengan SK Kepala Puskesmas tentang
pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja dan SOP
pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja di Puskesmas Sumur
Dokumentasikan seluruh kegiatan perbaikan kinerja sesuai

prosedur yang ditetapkan.dengan bukti-bukti dokumentasi
perbaikan kinerja melalui proses PDCA
Sosialisasikan kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait kegiatan perbaikan kinerja, dengan bukti sosialisasi kegiatan
perbaikan kinerja ke lintas program dan linta sektor
REKOMENDASI
Susun rencana kaji banding oleh Kepala Puskesmas bersama
dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas jika dianggap perlu
dan lakukan analisa kegiatan untuk menentukan fokus kegiatan kaji
banding dalam rangka perbaikan kinerja yang ada di Puskesmas
Sumur
Susun instrumen kaji banding sesuai dengan permasalahan yang

ada di kegiatan yang dipilih oleh Kepala Puskesmas bersama
dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
Lakukan kegiatan kaji banding sesuai dengan topik masalah yang

dipilih untuk diperbaiki kinerjanya oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas bersama dengan Pelaksana
Lakukan identifikasi peluang perbaikan berdasarkan hasil kaji
banding yang dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja oleh
Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana
Lakukan perbaikan kinerja oleh Penanggung jawab UKM

Puskesmas bersama dengan Pelaksana, berdasarkan pelajaran yang
diperoleh dari kegiatan kaji banding
Lakukan evaluasi kegiatan kaji banding oleh Penanggung jawab

UKM Puskesmas Sumur
Lakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah dilakukan kaji
banding berdasarkan tindaklanjut implementasi yang dipilih oleh
Penanggung jawab UKM Puskesmas Sumur
0
10
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorie
Puskesmas : SUMUR
Surveior : dr. HARI PURWANTO. M.Kes

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti

prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur

yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan
puas terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak
puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat
pendaftaran.
Jumlah
KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain

tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah
KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan

petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang

terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait
agar pasien/ keluarga pasien memperoleh
pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh
informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana

kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah
KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi

atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Jumlah
KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

kompeten untuk melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada

standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
Jumlah
KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas

kesehatan yang lain untuk menjamin perolehan
dan pemanfaatan informasi tersebut secara
tepat waktu
Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi

kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil

terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas
sebelum dirujuk ke pelayanan yang
mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah
KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
Jumlah
KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang

digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas
Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan
klinis mengetahui kebijakan dan prosedur
tersebut serta menerapkan dalam penyusunan
rencana terapi dan/atau rencana layanan
terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan
kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah
KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan

tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan

dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien

dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan

diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan

dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga memuat

pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah
KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan

mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko
tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat (emergensi)

penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah
KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh kebijakan
dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur
Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
Jumlah
KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan
tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang

yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi
sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien
Jumlah
KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan

melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.

melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah
KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika
di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Jumlah
KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus
Jumlah
KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk

menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut
pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak
lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan
atau jika dilakukan rujukan ke sarana
kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut
Jumlah
KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga yang
menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan

SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS

ada SPO pendaftaran pasien - tetapi kurang lengkap dan perlu
diperbaiki
petugas belum memahami perbedaan alur pendaftaran dg SPO

pendaftaran - akibatnya dibuat sama
petugas dapat menyebutkan dg baik - dapat melakukan dg baik
proses pendaftaran pasien tetapi belum dapat menuliskan SPO
sesuai dg yang dikerjakan
ketika melakukan pendaftaran pasien/pelanggan mengikuti
arahan petugas pebdafaran
belum ada survey kepuasan pelanggan dilakukan
ada dokumentasi penanganan keluhan pelanggan
petugas baru memahami keselamatan pasien di pendaftaran ttg

pasien jatuh
FAKTA DAN ANALISIS

ada media informasi di pendaftaran (banner, fryer, leaflet)
proses pemberian informasi di pendaftaran masih dg

pendekatan seperti promkes -belum dengan teknis pemberian
informasi perorangan
proses pemberian informasi di pendaftaran masih dg

pendekatan seperti promkes -belum dengan teknis pemberian
informasi perorangan
ada pendokumentasi tanggapan ketika pasien/pelanggan minta

informasi tetapi masih belum optimal
ada Ikatan Kerja sama dg faskes rujukan
bentuk kerja sama dg faskes rujukan berupa kerja sama

rujukan pasien
FAKTA DAN ANALISIS

ada SK tentang penyampaian hak & kewajiban pasien di
pendaftaran mengutanakan dengan menggunakan bahasa lokal
di tempat pendaftaran petugas telah melaksanakan atau

memperhatikan hak kewajiban pasien - akan tetapi Pusk masih
belum mampu memberikan layanan sesuai hak kewajiban
pasien
ada bukti penyampaian hak kewajiban pasien ke pasien dan
juga ke petugas walaupun belum efektif
petugas pendaftaran dapat melaksanakan tugas dg baik tetapi

tidak sesuai kompetensinya dan belum mengikuti pelatihan
ada kriteria petugas yang bertugas di pendaftaran
petugas pendaftaran dapat melaksanakan tugas dg baik
ada bukti telah dilakukan koordinasi antar unit di layanan

klinis namun agendanya hanya membahas transfer pasien saja
ada bukti penyampaian hak kewajiban pasien ke pasien dan

juga ke petugas walaupun belum efektif
FAKTA DAN ANALISIS

petugas masih belum dapat membedakan alur layanan klinis
dan SPO layanan klinis shg alur layanan dianggap sama dg
SPO layanan
ada bukti penyampaian informasi ttg proses pelayanan di
pendaftaran tetapi petugas belum memahami tentang alur
layanan klinis
ada banner tentang jenis2 layanan di Puskesmas namun belum

ada SK yang menetapkan
ada kerja sama dg faskes rujukan dalam rangka layanan

rujukan
FAKTA DAN ANALISIS

ada SK tentang pelaksanaan identifikasi hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan dan penghalang lain
hambatan yg sudah diidentifikasi sdh dilakukan tindak lanjut

yang memadai
ada dokumentasi bukti pelaksanaan identifikasi hambatan
FAKTA DAN ANALISIS

ada SPO kajian awal layanan klinis - ada asuhan medis dalam
rekam medis - belum ada kajian awal keperawatan/kebidanan
kajian awal layanan klinis dilakukan oleh tenag a medis atau

petugas yang diberi delegasi wewenang oleh tenag a medis -
belum ada kajian awal asuhan keperawatan
standar profesi atau standart asuhan (PPK) belum lengkap

belum ada monitoring tingkat kepatuhan thd pelaksanan SPO
layanan klinis
FAKTA DAN ANALISIS

ada format rekam medis di Pusk tetapi bukan disusun
berdasarkan hasil identifikasi yang dilakukan tim layanan
klinis Pusk
dalam format rekam medis baru ada kajian atau asuhan medis
ada bukti dilakukan koordinasi dalam rangka pemanfaatan

informasi rekam medis namun agenda masih perlu dilakukan
perbaikan
FAKTA DAN ANALISIS
ada proses triase di layana gawat darurat
ada sebagian bukti petugas telah mengikuti pelatihan yan gadar
petugas masih banyak yang tidak lancar menetapkan kriteria

triase
ada SPO rujukan gawat darurat ke faskes rujukan tetapi perlu

diperbaiki
FAKTA DAN ANALISIS

kajian layanan klinis dilakukan oleh dokter atau petigas yang
diberi delegasi
ada SK pembentukan tim layanan terpadu tetapi uraian tugas

perlu diperbaiki
ada bukti SK tentang pendelegasian wewenang tetapi masih
belum meliputi seluruh kebutuhan - perlu dilengkapi dan
diperbaiki prosesnya
belum ada bukti dilakukan pelatihan thd petugas yang diberi

tugas delegasi
FAKTA DAN ANALISIS

belum ada daftar inventaris alat medis di setiap ruang layanan -
ada daftar invebtaris barang non medis tetapi belum lengkap
belum ada bukti dilakukan kalibrasi alat-alat kesehatan kecuali

sebagian alat di lab
belum ada bukti dilakukan pemeliharaan sarpras dan sterilisasi

secara rutin di setiap ruang layanan
FAKTA DAN ANALISIS

ada SK tentang laaayanan UKP - tetapi tak mengatur secara
lebih dalam bagaimana rencana layanan dilakukan - utamanya
layanan terpadu
belum ada bukti dilakukan sosialisasi tentang kebijakan

layanan atau maupun penyusunan rencana layanan
belum ada bukti dilakukan audit klinis untuk mengevaluasi

kesekuaian kebijakan thd pelaksanaannya


FAKTA DAN ANALISIS

ada SK tentang kewajiban petugas layanan klinis dalam
menyusun rencana layanan harus melibatkan
pasien/keluarganya dg pertimbangan yang holistik
ada rencana layanan yang disusun untuk setiap pasien didalam
rekam medisnya
dalam observasi petugas elah melakukan penyusunan rencana

layanan bersama pasien secara holistik
layanan Pusk belum memungkinkan memberikn pilihan untuk

tenag a medis yang melayani
FAKTA DAN ANALISIS

belum ada rencana layanan terpadu yang disusun oleh Pusk

FAKTA DAN ANALISIS
ada SK tentang permintaan informed concern dg kaharusan

memberikan informasi terlebih dahulu sejelas-jelasnya
ada form informed concer yg disedikan oleh Pusk
ada SPO tentang tata cara meminta informed concern
ada bukti dokumentasipelaksanaan informed concern dalam

RM
belum ada dokumen bukti dilakukan evaluasi pelaksanaan
informed concern
FAKTA DAN ANALISIS
ada SPO rujukan pasien ke faskes rujukan - perlu diperbaiki
ada penetapan kriteria rujukan pasien tetapi perlu dilengkapi
ada panduan persiapan pasien yang kan dirujuk ke faskes

rujukan
ada bukti telah dilakukan komunikasi ke faskes rujukan ketika

akan merujuk pasien
FAKTA DAN ANALISIS

ada pemberian informasi yang disesuaikan dg kondisi
pasien/keluarganya dalam SPO rujukan
petugas masih belum dapat menyebutkan informasi apa saja yg

mesti disampaikan ketika pasien mau dirujuk
ada ikatan kerja sama dengan faskes rujukan untuk pelayanan

rujukan
FAKTA DAN ANALISIS

ada SPO menyusun resume klinis untuk pasien yg dirujuk
ada form resume klinis yang isinya memuat konsisi pasien saat
akan dirujuk, pengobatan dan tindakan medis apa yang telah
diberikan serta kebutuhan layanan apa yg dibutuhkan pasien di
faskes rujukan
FAKTA DAN ANALISIS

pasien selama di perjalanan dalam rujukan selalu dimonitor
oelh petugas yang sesuai kompetensinya
petugas pendamping pasien pada waktu dirujuk sesuai dengan

kasus penyakitnya
FAKTA DAN ANALISIS

ada Panduan Praktek Klinis tetapi masih belum lengkap
belum ada dokumen hasil audit klinis kesesuaian antana

rencana layanan yang ditetapkan
belum ada dokumen hasil audit klinis kesesuaian antara

pelaksanaan layanan thd PPK
belum ada dokumen hasil audit klinis kesesuaian antara
ada dokumentasi dalam setiap rekam medis pasien yang

dilayani
perubahan layanan bila diperlukan - didokumentasikan dalam
rekammmedis
perubahan layanan bila diperlukan - didokumentasikan dalam
rekammmedis
ada dokumentasi pelaksanaan informed conern jika diperlukan
FAKTA DAN ANALISIS
ada daftar kasus gadar dan kasus risti hasil identifikasi yang
dilakukan
ada SK penetapan kasus gadar hasil identifikasi yang
dilakukan - ada SPO penanganan kasus gadar
ada SK tentang kasus risti yang dapat ditangani - belum ada

SPO penanganan kasus risti
tidak ada kerja sama layanan gadar dengan faskes lain
ada SPO kewaspadaan universal tetapi perlu diperbaiki
FAKTA DAN ANALISIS

ada SK tentang penggunaan obat / cairan intra vena di Pusk -
SPO yang terkait dg penggunaan obat intra vena/ cairan intra
vena belum lengkap
belum ada dokumen hasil evaluasi thd dari pelaksanaan SK
pada elemen 7.6.3.1 - belum ada monitoring kepatuhan thd
SPO terkait
FAKTA DAN ANALISIS

ada penetapan indikator mutu layana klinis yg akan dipantau
dan dinilai
belum ada pemilahan indikator kuantitatif dan kualitatif
ada data indikator yg dilpantau dan hasil pengukurannya -

belum dibedakan indikator kualitatif dan kuantitatif
ada analisis yg dilakukan - belum dibedakan indikator

kualitatif dan kuantitatif
belum ada tindak lanjut yang sesuai - belum berdasarkan
indikator kualitatif dan kuantitatif
FAKTA DAN ANALISIS
ada SK tentang kewajiban melakukan identirikasi keluhan
pelanggan/pasien - SPO meakukan identifkiasi perlu diperbaiki
ada SPO penanganan keluhan pelanggan/pasien tetapi masih

perlu diperbaiki
ada bukti dilakukan penanganan keluhan pelanggan tetapi
kurang sesuai dg hasil analisisnya
ada dokumentasi keluhan pelanggan yang ditangani
FAKTA DAN ANALISIS

ada SK tentang menghindari pengulangan layanan yang tidak
perlu
ada SK tentang kewajiban melakukan atau memberikan

layanan yang berkesinambungan
ada SPO layanan klinis yng dipatuhi oleh petugas layanan

klinis
FAKTA DAN ANALISIS

ada SK tentang hak kewajiban pasien - ada dokumentasi
pembeian informasi jika pasien menolak layanan yang
termasuk hak pasien
ada dokumentasi dalam informed concern penolakan dalam

rekam medis
ada dokumentasi dalam informed concern penolakan dalam

rekam medis
belum ada dokumentasi dalam rekam medis tentang alternatif

layanan yg diberikan jika pasien menolak layanan
FAKTA DAN ANALISIS
ada SK tentang pelaksanaan anestesi dan sedasi di Puskesmas -
perlu diperbaiki
ada SK tentang petugas yg diberi kewenangan melakukan
anestesi/sedasi di Puskesmas
ada SPO teknis pelaksanaan anestesi dan sedasi - tetapi perlu

diperbaiki dan dilengkapi
belum ada dokumentasi pelaksanaan monitoring status

fisiologis pasien ketika dilakukan anestesi/sedasi
belum ada dokumentasi tentang teknis pemberian obat

anestesi/sedasi tentang nama obat, dosis yg diberikan dan cara
pembeiannya
FAKTA DAN ANALISIS

belum ada dokumentasi hasil kajian pra pembedahan - tetapi
dokter/drg melakukan kajian tsb
belum ada dokumentasi dalam rekam medis tentang rencana

asuhan pembedahan yg akan dilakukan
ada dokumentasi tentang permintaan informed concern

sebelum meakukan pembedahan
ada dokumentasi tentang permintaan informed concern

sebelum meakukan pembedahan
tersedia SPO tindakan pembedahan tetapi perlu dilengkapi dan

diperbaiki
belum ada dokumentasi dalam rekam medis tentang laporan
pelaksanaan pembedahan
belum ada dokumentasi pelaksanaan monitoring status
fisiologis ketiha pembedahan dilaksanakan
FAKTA DAN ANALISIS
dalam SPO layanan klinis ada langkah kegitatan pemberian
KIE pada setiap pasien yn dilayanan sesuai dg kasus
penyakitnya
karena Panduan Praktek Klinis yg disusun belum lengkap
maka pedoman pelaksanaan KIE juga belum lengkap
ada media alat bantu pelaksanaan KIE dimasing masing

layanan klinis
belum ada dokumentasi baik di rekam medis atau dokumentasi

lain tentang hasil evaluasi pemberian KIE pada pasien
FAKTA DAN ANALISIS

belum ada layanan gizi rawat inap di Puskesmas
FAKTA DAN ANALISIS


FAKTA DAN ANALISIS

FAKTA DAN ANALISIS

ada SPO tindak lanjut pasien termasuk SPO peulangan pasien
ada SK tentang penanggung jawab pemulangan/tindak lanjut

pasien
ada kriteria pemulangan pasien - ada kriteria pasien dirujuk

perlu disempurnakan - yang ditetapkan Puuskesmas
ada dokumentasi pelaksanaan layanan rujukan balik
belum ada dokumentasi pemberian alternatif layanan apabila

pasien menolak layanan
FAKTA DAN ANALISIS

ada langkah pemberian informasi sebelum pasien dirujuk atau
pasien di pulangkan dalam SPO pemulangan atau SPO rujukan
ada SK tentang pemberian informasi kepada
pasien/keluarganya yg harus disampaian dg bahasa lokal
belum ada dokumen hasil evaliuasi pemberian informasi

dimaksud
FAKTA DAN ANALISIS

ada SK tentang pelayanan informed choice di Puskesmas
ada SK tentang pelayanan informed choice di Puskesmas
ada kriteria pemulangan pasien - ada kriteria pasien dirujuk yg

perlum disempurnakan - yang ditetapkan Puuskesmas
ada dokumentasi pelaksanaan informed concern bila pasien
dirujuk
asien (LKPP).
REKOMENDASI
lakukan perbaikan thd SPO pelaksanaan pendaftaran pasien sesuai dg
langkah2 kerja yang dilakukan - ingat ada pasien baru, pasien lama, pasien
umum, pasien BPJS, pasien lama yang tidak membawa kartu berobat
susun ulang alur layanan pendaftaran sesuai tahapan yg harus dijalani

pasien - buat yang sederhana tapi lengkap
lakukan survey kepuasan pelanggan - lazimnya bersama dg audit internal -

sebelum dilaksanakan RTM
susun program keselamatan pasien di pendaftaran mulai dari setting meja

kursi , sistem antrian, prioritas anterian, pengendalian penularan infeksi,
teknis komunikasi, dsb.
REKOMENDASI
susun kebijakan pemberian informasi di pendaftaran dg memperhatikan

jenis informasi yg harus disampaikan - lakukan prioritas dg pertimbangan
ketersediaan sumber daya dan waktutunggu pelayanan - sampaikan
informasi secara multi media agar informasi sampai ke sasaran secara lebih
baik

baik
lakukan penanganan keluhan pelanggang sebagaimana SPO pada

kriteria 7.6.5
REKOMENDASI

baik
petugas di pendaftaran idealnya memiliki kompetensi tentang rekammedis

dan komunikasi efektif - lakukan diklat setiap petugas di pendaftaran baik
secara diklat klasikal atau OJT
lakukan koordinasi internal UKP untuk membahas agar setiap pasien

yg datang ke Pusk diastikan mendapat layanan dg kesepakatan jam
pelayanan, kesepakatan layanan jam2 kritis, mekanisme transfer
pasien, pra pelayanan - pasca pelayanan, dsb.
baik
REKOMENDASI
alur pelayanan atau alur pendaftara itu untuk konsumsi pasien - kalau
SPO itu untuk dilaksanakan petugas
sebaiknya pemberian informasi ditempat pendaftaran dilakukan secara
terstruktur dg kebijakan yang terarah shg pelaksanaannya menjadi efektif
dan efisien. Lihat rekomendasi EP 7.1.2.2 dan 7.1.2.3
REKOMENDASI
REKOMENDASI
tinjau ulang SPO kajian awal yang disusun - lakukan kajian awal
layanan medis, layanan keperawatan/kebidanan, dan jika diperlukan
asuhan gizi
perbaiki dan lengkapi panduan praktek klinis yang meliputi panduan

asuhan medis/gigi, panduan asuhan keperawatan/kebidanan, dan
panduan asuhan gizi - untuk 10 diagnosis di tiap unit layanan - kecuali
layanan gadar (berdasarkan identifikasi) - tetapkan juga kode ICD X
untuk layanan medis - perbaiki dan lengkapi juga SPO layanan klinis
yang telah disusun - terkait rekomendasi EP ini : kriteria 9.2.2 - EP
8.4.1.2 - K. 7.6.2
lakukan perbaikan SPO layanan klinis dengan acuan Pedoman Pemeriksaan
Fisik (ada yang menyebutkan Diagnosis Fisik) - lakukan monitoring tingkat
kepatuhan pelaksanaannya
REKOMENDASI
lakukan pengidentifiksian informasi yg perlu dicatat dalam rekam
medis dg acuan PMK 269/2008 - informasi isi rekam medis di PMK
269/2008 itu adalah isi minimal - tdk bolek dikurang. Perlu dibahas
pula untuk kajian keperawatan/kebidanan dan kajian asuhan gizi
laksanakan asuhan keperawatan/kebidanan dan kalau perlu asuhan
gizi untuk paisen yang dilayanan baik rawat jalan, gawat darurat
maupun rawat inap
koordinasi intrnal UKP dapat diintegrasikan dg EP 7.1.3.7 dengan

agenda tambahan bagaimana isi rekam medis selalu update shg
setiap saat siapapun yg membutuhkan selalu tersedia - pengisian
rekam medis selalu real time
REKOMENDASI
gunakan acuan metode triase yang tidak sulit memahaminya -

misalnya Algoritma sistem Start. Sosialisasikan ke semua petugas -
laksanakan - dokumentasikan dalam rekam medis
gunakan acuan metode triase yang tidak sulit memahaminya -
misalnya Algoritma sistem Start. Sosialisasikan ke semua petugas -
laksanakan - dokumentasikan dalam rekam medis
lakukan tinjauan thd SPO rujukan gawat darurat - lakukan perbaikan
sesuai langkah2 yg dilakukan - bila perlu dapat dipertimbangkan
digabung dg SPO standar 7.5 dan kriteria 7.6.7 serta standar 7.10
REKOMENDASI
setiap petugas yang melaksanakan tugas di luar kompetensi yang dimiliki
wajin diberikan surat pendelegasian wewenang - identifikasi untuk
pedelegasian tugas dokter umum, dokter gigi dan apoteker
apabila akan memberikan pelimpahan wewenang : susun KAK
pelatihan - lakukan pelatihan (bisa secara klsikal atau OJT) - terbitkan
surat telah selesai mengikuti pelatihan - terbitkan surat kep ttg
pedelegasian (pelimpahan) wewenang - cantumkan pula tentang
evaluasinya
REKOMENDASI
lakukan inventarisasi sarpras di setiap unit layanan - buat pedoman
pedoman yan UKP untuk tiap unit layanan dg acuan PMK 75/2014,
termasuk persyaratan SDM nya
susun jadwal pelaksanaan kalibrasi alat2 ukur - laksanaknan sesuai
jadwal - dokumentasikan hasilnya - bila perlu tindak lanjuti sesuai
hasil kalibrasi
lakukan pengelompokan jenis sarpras sesuai karakteristiknya - susun
SPO pemeliharaan, testing fungsi, jika prlu perbaikan serta
penggantian - susun jadwal pemeliharaan - laksanakan pemeliharaan
sesuai jadwal - dokumentasikan - jika ada yg perlu perbaikan ekukan
kerbaikan - dokumentasikan
REKOMENDASI
lakukan sosialisasi kebihjakan dan SPO layanan terpadi ke seluruh

petugas yanis - dokumentasikan
lakukan audit klinis thd kesesuaian rencana layanan thd kebijakan

yang dibuat
lakukan perbaikan jika ada yang tidak sesuai
lakukan evaluasi thd perbaikan yg dilakukan
REKOMENDASI
REKOMENDASI
laksanakan layanan terpadu (Perkesmas/home care) oleh tim layanan
terpadu (kriteria 7.3.1). Laksanakan sesuai kebijakan dan SPO
(kriteria 7.4.1). Susun rencana layanan terpadu sesuai kriteria 7.4.3
dan 7.4.2
dan 7.4.2
dan 7.4.2
dan 7.4.2
dan 7.4.2
dan 7.4.2
dan 7.4.2
REKOMENDASI
lakukan evaluasi thd pelaksanaan informed concern - dapat dilakukan

dg audit klinis regulae (rekam medis)
REKOMENDASI
lakukanperbaikan SPO rujukan sesuai dengan tahapan langkahkegiatan yg
dilakukan - serta gunakan diagram alir yang tepat
sempurnakan penyusunan kriteria pasien dirujuk
REKOMENDASI
susun panduan pemberian informasi ketika pasien akan dilakukan

rujukan - laksanakan dg kepatuhan 100%
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
perbaiki dan lengkapi Panduan praktek klinis dan SPO layanan klinis
ditiap jenis layanan. Panduan praktek klinis minimal untuk 10
penyakit terbanyak di tiap jenis layanan (EP 8.4.1.2), kecuali layanan
gadar sesuai dg hasil identifikasi yang dilakukan (kriteria 7.6.2)
lakukan audit klinis untuk mengevaluasi kesesuaian antara

pelaksanaan layanan dg rencana layanan yg dibuat

pelaksanaan layanan dg pedoman (panduan) praktek klinis
pelaksanaan layanan dg rencana layanan yg dibuat
REKOMENDASI
susun SK tentang penetapan identifikasi kasus risti yg biasa dilayani

di Puskesmas- perbaiki SPO penanganan kasus risiko tinggi
susun pedoman atau SPO Kewaspadaan Universal untuk Puskesmas - ada

yang perlu lebih fokus misalnya layanan gadar - layanan bersalin - layanan
lab - rawat inap
REKOMENDASI
lakukan identifikasi cairan intravena dan obat intravena yang tersedia -
susun pedoman penggunaannya dan susun SPO tindakan medik yang
diperlukan
lakukan evaluasi thd pelaksanaan SPO pada EP 7.6.3.1 - lakukan analisis -

tindak lanjut - dokumentasikan
REKOMENDASI
tetapkan indikatorkuantitatif layanan klinis misalnya : untuk rawat jalan
(misalnya jumlah pasien Baru, Lama, jumlah kasus baru, lama, kunjungan
kasus, tingkat kepuasan pelanggan); rawat inap (misalnya BOR, ALOS,
tingkat kepuasan pelanggan); rawat darurat/kritis (misalnya NDR, % kasus
true emergency yg ditangani,tingkat kepuasan pelanggan) - tetapkan
indikator kualitatif layanan klinis : tingkat komplain (keluhan) pelanggan
untuk masing2 rawat jalan, rawat inap dan layanan gawat darurat. siapkan
datanya setiap bulan - lakukan pengolahan & analisis data - lakukan tindak
lanjut perbaikan - dokumentasikan
REKOMENDASI
tetapkan melalui media apa pasien/pelanggan dapat menyampaikan
keluhan/masukkan kepada Pusk - tetapkan dalam SK
perbaiki SPO keluhan pelanggan sesui dg prinsip penanganan keluhan

pelanggan - laksanakan - dokumentasikan
lakukan analisis untuk menemukan akar penyebab masalah - dapat dg
diagram pohon masalah, diagram fish bone atau why why analisis
REKOMENDASI
REKOMENDASI
beri informasi kepada yang menolak (melanjutkan pengobatan, dilakukan

tindakan medik, dirujuk) tentang alternatif layanan dari pilihannya tsb.-
dokumentasikan dalam rekam medis atau form informed concern
REKOMENDASI
identifikasi jenis anaestesi dan jenis sedasi yang mampu dilakukan di
Puskesmas dg pertimbangaan jenis obat anestesi/sedasi yang tersedia
perbaiki SPO pelaksanaan anestesi sesuai teknis pelaksanaan (anestesi

permukaan, anestesi infiltrasi lokal, anestesi infiltrasi regional)
masukkan langkah monitoring tanda fisiologis (pra - durante - post) dalam

SPO anestesi
dokumentasikan pemberian obat anestesi/sedasi : nama obat yg diberikan,

cara pemberian (route of administrasion) dan dosis yang diberikan - catat
dlm RM
REKOMENDASI
lakukan kajian pra pembedahan untuk setiap kali akan melakukan
pembedahan - misalnya riwayat penyakit (DM, hipertensi, alergi,
perdarahan, dsb) - dokumentasikan dalam rekam medik atau lembar khusus
pelaksanaan pembedahan dan anestesi
lakukan perencanaan pembedahan sesuai dg hasil kajian pra pembedahan

dan SPO pembedahan yang telah disusun - dokumentasikan
perbaiki dan lengkapo SPO pelaksanaan tindakan pembedahan yg

didalamnya ada SPO anestesi dg monitoring status fisiologisnya
susun laporan pelaksanaan pembedahan sesuai SPO pembedahan dan hal-
hal yang ditemukan ketika pelaksanaan pembedahan
lakukan pemantauan status fisiologis pasien yang dilakukan tindakan
pembedahan pra - durante - post operasi - dokumentasikan dalam RM
REKOMENDASI
susun panduan pemberian KIE/ edukasi pada pasien di setiap kali

memberikan layanan dalam - panduan KIE dapat mengacu pada PMK
514/2015 yg dibuat di pedoman layanan klinis masing2 diagnosis
mintalah umpan balik setiap selesai memberikan informasi pada pasien -

dokumentasikan - lakukan survey kepuasan setiap kali melakukan audit
internal - evaluasi - analisis - tindak lanjuti
REKOMENDASI
Puskesmas rawat inap wajib memberikan makanan dan layanan gizi bagi
pasien rawat inap - laksanakan
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
lakukanpemberian alternatif layanan bila ada pasien yang menolak layanan

( melanjutkan pengobatan, dilakukan tindakan medis, dirujuk) - doku
entasikan dalam rekam medis atau dalam form informed concern
REKOMENDASI
lakukan monitoring kepatuhan pemberian informasi pada tindak lanjut
layanan pasien - dokumentasikan
REKOMENDASI
sempurnakan/lengkapi kriteria pasien dirujuk

0
10
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (M
Puskesmas : SUMUR

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium
dilakukan oleh petugas yang terlatih dan
berpengalaman
Jumlah
KRITERIA 8.1.2.
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan

waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap

penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di

laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang
kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan

dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan

pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan

pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak

lanjut risiko keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Jumlah
KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan

dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang

menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas

ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium

kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak

terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap

penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan

persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai

dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang

penyimpanan obat di rumah

penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

kebijakan dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD

ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang

bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti

secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah
KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara
adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan bahan
infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi
diimbangi dengan prosedur atau peralatan
khusus untuk mengurangi risiko (seperti
apron timah, badge radiasi dan yang sejenis)
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik
diberi orientasi tentang prosedur dan praktik
keselamatan
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik
mendapat pendidikan untuk prosedur baru
dan bahan berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing

peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah
KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
melakukan pengawasan administrasi
mempertahankan program kontrol mutu
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi

metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Jumlah
KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan

yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
Jumlah
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang

dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi yang
baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan

berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas
asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan
rekam medis
Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas

dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah

listrik/api apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,

pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan limbah berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut.
Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang

perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola

alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut

didokumentasikan

penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk
memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan

kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan
wewenang yang didokumentasikan dengan
jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi
kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS

ada SK tentang jenis pemeriksaan yg dapat dilayani di
lab - ada daftar menu layanan -ada leaflet menu
layanan
petugas teknis lab tidak mencukupi untuk Pusk rawat
inap atau Pusk dg layanan persalinan yang harus buka
24 jam penuh
petugas pelaksana lab bukan seorang analis / tenaga
teknis lab
petugas yg melakukan interpretasi hasil pemeriksaan

lab bukan seorang analis/ tenaga teknis lab
FAKTA DAN ANALISIS

ada SPO permintaan pemeriksaan lab; ada SPO
penerimaan spesimen; ada SPO pengambilan
spesimen; belum ada SPO penyimpanan spesimen;
belum ada SPO pengiriman spesimen
ada SPO tiap jenis pemeriksaan lab
belum ada SPO pemantauan kepatuhan pelaksanaan

SPO; belum ada dokumen hasil pemantauan, analisi,
tindak lanjutnya.
belum ada SPO pemantauan waktu penyerahan
hasil;belum ada data waktu penyerahan hasil; belum
dilakukan evaluasi, analisis dan tindak lanjut
belum ada SK/SPO pelayanan di luar jam kerja (bukan
Puskesmas rawat inap tetapi ada layanan persalinan 24
jam shg perlu menyediakan layanan di luar jam kerja)
ada SK penetapan spesimen berisiko tinggi; belum ada

SPO pemeriksaan spesimen berisiko tinggi
belum ada Pedoman Kesehatan dan Keselamatan

Kerja (K3) di lab, yang merupakan bagian dari
Pedoman K3 Puskesmas - petugas sudah menerapkan
penggunaan APD untuk lab
ada SPO pemantauan thd penggunaan APD; ada data
pelaksanaan monitoring penggunaan APD
belum ada SPO pengelolaan bahan berbahaya dan

beracun (B3); belum ada SPO pengelolaan limbah
medis lab. - tetapi limbah medis sudah dikelola oleh
pihak ketiga yg kompeten
belum ada SPO atau pedoman pengelolaan reagen di
lab.
belum ada SPO pemantauan pengelolaan limbah
medis; belum ada data hasil pemantauan, data evaluasi
dan analisis, belum ada RTL dan TL
FAKTA DAN ANALISIS

ada SK tentang penetapan waktu penyerahan hasil
pemeriksaan lab
belum ada SPO pemeriksaan lab yg urgen dg

pemantauan waktu penyerahan hasilnya
pelaporan hasil pemeriksaan lab belum disertai dg

waktu penyerahan hasil lab
FAKTA DAN ANALISIS

ada SPO pelaporan hasil pemeriksaaan lab yang
termasuk nilai kritis - tetapi perlu diperbaiki
ada SK tentang penetapan hasil pemeriksaan lab yang

nilainya termasuk kritis
apabila ada hasil pemeriksaan lab yg masuk nilai kritis
hasil dilaporkan langsung ke pihak yang meminta
(dokter)
hasil lab kritis harus dicatat dalam RM oleh pihak yg
meminta pemeriksaan
belum ada bukti dilakukan monitoring thd SPO
pelaporan hasil lab dg nilai kritis
FAKTA DAN ANALISIS

belum ada SK tentang penetapan reagensia esensial
dan bahan pendukungnya
belum ada ketentuan kapan reagensia esensial
dintayakan kosong/ tidak tersedia
ada SPO penyimpanan reagensia tetapi masih perlu

diperbaiki
belum ada pedoman tata cara evaluasi reagen sebelum

reagen dipergunakan untuk pelayanan
SPO pelebelan reagen belum ada - belum ada

dokumen pelaksanaan pelabelan reagen
FAKTA DAN ANALISIS

rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan labada SK
tentang penetapan rentang nilai
form hasil pemeriksaan lab telah mencantumkan

rentang nilai normal
hasil pemeriksaan lab dari lab luar mencantumkn
rentang nilai rujukan normal
belum ada dokumen bukti dilakukan tevaluasi entang

nilai rujukan normal
FAKTA DAN ANALISIS

belum ada SK maupun SPO tentang pengendalian
mutu pelayanan lab
belum ada SK tentang pelaksanaan kalibrasi - belum
ada jadwal kalibrasi - belum ada bukti dilakukan
kalibrasi alat-alat lab
belum ada SK tentang pelaksanaan kalibrasi - belum
ada jadwal kalibrasi - belum ada bukti dilakukan
kalibrasi alat-alat lab
karena belum ada kalibrasi makan belum ditemukan
penyimpangan
kegiatan yang dapat diidentikan dg PME hanya
pengiriman slide pembatan sediaan pemeriksaan BTA
Tb paru - belu ada dokumentasi
tidak ada kerja saa pelayanan lab dengan lab luar
belum ada dokumen pelaksanaan PMI dan PME
FAKTA DAN ANALISIS

ada dokumen yang terkait dg program K3 lab - tetaapi
masih perlu dilakukan perbaikan
belum ada pedoman pelaksanaan K3 di Puskesmas
belum ada laporan pelaksanaan K3 di lab
belum ada SK maupun SPO tentang penanganan

maupun pembuangan B3
ada dokumen pelaksanaan FMEA tetapi masih harus

diperbaiki
belum ada bukti dilakukan orientasi SPO dan praktek
K3 untuk petugas lab
belum ada dokumen bukti dilakukan pelatihan bila

petugas lab menerima alat baru
FAKTA DAN ANALISIS

ada SK tentang pengendalian penyediaan obat - ada
SK tentang pengendalian penggunaan obat - tetpi
perlu diperbaiki
ada SPO penyediaan obat - ada SPO penggunaan obat
ada SK penanggung jawab obat tetapi perlu diperbaiki
ada SK tentang jaminan ketersediaan obat - tetapi

perlu diperbaiki
ada pelaksanaan penyediaan obat secara 24 jam penuh
tetapi belum dibuat aturan tertulisnya
ada formularium Puskesmas tetapi perlu diperbaiki
ada dokumen hasil evaluasi ketersediaan obat thd

formularium tetapi belum ditindak lanjuti
ada dokumen hasil evaluasi peresepan obat thd

formularium tetapi belum ditindak lanjuti
FAKTA DAN ANALISIS

ada SK tentang petugas yang berwenang menerbitkan
resep
ada SK tentang petugas yg berwenang menyediakan
obat
belum ada bukti diterbitkannya pendelegasian

wewenang thd petugas yg melaksanakan pelayanan
obat tetapi tak sesuai dg kompetensi yg dimiliki
ada SK tentang peresepan, pemedanan dan

pengelolaan obat tetapi perlu diperbaiki
ada SPO menjaga agar tidak terjadi pemberian obat yg

rusak/ kadaluarsa - tetapi perlu diperbaiki
belum ada dokumen pelaksanaan pengawasan obat

dari dinkes kab
ada SK tentang petugas yg berwenang menuis resep
obat2 tertentu (psikotropika & narkotik)
belum ada SK ataupun SPO tentang penggunaan obat-

obat pasien rawat inap yg dibeli senddiri oleh
pasien/keluarga nya
ada sistem pelporan khusus thd penggunaan obat
psikotropika dan narkotika
FAKTA DAN ANALISIS

ada panduan tata cara penyimpanan obat di Pusk
belum ada dokumen hasil monitoring kepatuhan thd

tata cara menyimpanobat
ada SK tentang pelaksanaan pelabelan obat - ada bukti

pelaksanaan pelabelan obat
ada SK tentang keharusan memberikan informasi obat

dg menggunakan bahasa yg dipahami oleh pasien/
keluarga pasien
informasi obat yang diberikan meliputi macam nya

obat, cara pemakaian obat, frekuensi pemakaian obat,
efeksamping yg mungkin timbul dan cara
penyimpanan obat
informasi obat yang diberikan meliputi macam nya

obat, cara pemakaian obat, frekuensi pemakaian obat,
efeksamping yg mungkin timbul dan cara
penyimpanan obat
ada SK dan SPO penanganan obat yg kadaluarsa/rusak
-
belum ada bukti dilakukan monitoring penanganan

obat yg rusak/kadaluarsa
FAKTA DAN ANALISIS
ada SPO pelaporan ESO tetapi perlu diperbaiki
ada pendokumentasian dalam RM bila ada kejadian

ESO
ada SK tentang penanagan kejadian ESO? KTD
ataupun kesalahan pemberian obat tetapi perlu
diperbaiki
ada SPO penanganan ESO / KTD / kesalahan

pemberian obat tetapi perlu perbaikan -
pendokumentasian terutama cara pelaporan perlu
diperbaiki
FAKTA DAN ANALISIS

ada SPO mengidentifikasi insiden keselamatan
(kesalahan pemberian obat/ KNC) tetapi perlu
diperbaiki
pelaporan insiden keselamatan perlu diperbaiki
belum ada SK tentang penetapan siapa yg diberi

wewenang untuk menangani keselamatan pasien
petugas belum memahami teknik identifikasi insiden

keselamatan pasien - belum memahami bagaimana
melakukan tindak lanjut
FAKTA DAN ANALISIS

ada penyediaan obat emergensi di ruang layanan -
belum ada aturan internal yg dibuat
ada SK tentang penyediaan obat emergensi di ruang
layanan tetapi isi dan maksudnya tidak jelas
belum ada SPO/ panduan tentang pengelolaan obat

emergensi di ruang layanan
FAKTA DAN ANALISIS

tidak ada layanan radiodiagnostik di Puskesmas
FAKTA DAN ANALISIS


FAKTA DAN ANALISIS

FAKTA DAN ANALISIS

FAKTA DAN ANALISIS

FAKTA DAN ANALISIS

FAKTA DAN ANALISIS


FAKTA DAN ANALISIS

FAKTA DAN ANALISIS

ada SK tentang penetapan penggunaan kode
diagnostik di Pusk (menggunakan ICD X)
ada SK tentang penetapan kode ICD X untuk 10

penyakit terbanyak di Pusk - tetapi belum untuk
masing2 jenis layanan
ada SK tentang penggunaan singkatan untuk rekam

medis tetapi perlu diperbaiki
FAKTA DAN ANALISIS

ada SK tentang akses informasi rekam medis tetapi
perlu diperbaiki dan dilengkapi - ada SPO tata cara
akses informasi rekam medis juga perlu di perbaiki
petugas yg diberi kewenangan akses informasi rekam

medis sdh sesuai tugas dan tanggung jawab
belum ada dokumentasi pelaksanaan akses thd

informasi rekam medis
petugas belum memahami bahwa akses thd informasi

rekam medis harus disertai kewajiban merehasiaknnya
FAKTA DAN ANALISIS

setiap pasien di Pusk sudah memiliki satu rekam
medis tetapi belum ada kebijakan tertulis tentang cara
identifikasinya
ada pedoman yang disusun untuk pelayanan rekam
medis tetapi isinya tidak sesuai dg yang dilaksanakan
sehari-hari
petugas belum memahami teknis penyimpanan dan

retensi rekam medis yang harus dilakukan
FAKTA DAN ANALISIS

ada SK tentang isi rekam medis di Puskesmas
ada bukti penilaian tentang ketepatan dan kelengkapan

isi rekam medis tetapi belum ada
ada SPO menjaga kerahasiaan informasi rekammedis
tetapi perlu diperbaiki
FAKTA DAN ANALISIS

belum ada SK tentang pemantauan lingkungan fisik
Puskesmas
belum ada SPO pemantauan linkungan fisik Pusk -

belum ada bukti pelaksanaan pemantauan lingkungan
fisik Pusk
ada APAR di Pusk - tetapi pedoman atau SPO tentang

bencana belum ada
belum ada SK maupun SPO tenatng pemeliharaan, test

fungsi, perbaikan dan penggantian fasilitas Pusk
belum ada bukti pelaksanaan pemeliharaan, test

fungsi, perbaikan dan penggantian fasilitas Pusk
belum ada dokumentasi tindak lanjut dari pelaksanaan

SPO pemeliharaan, testing, perbaikan dan penggantian
FAKTA DAN ANALISIS

belum ada SK maupun SPO tentang pengelolaan B3
belum ada SK maupun SPO tentang pengelolaan

limbah berbahaya
belum ada bukti dilakukan pemantauan dan tindak
lanjut pengelolaan B3
belum ada bukti dilakukan pemantauan dan tindak

lanjut pengelolaan limbah berbahaya
FAKTA DAN ANALISIS

belum ada pedoman atau panduan pengelolaan
keamanan lingkungan fisik Pusk
belum ada SK tentang penetapan penanggung jawab
keamanan lingkungan fisik Pusk
belum ada perencanaan tentang pengelolaan keamanan

lingkungan fisik Pusk
belum ada bukti dilakukan monitoring dan tindak

lanjut thd program keamanan lingkungan fisik Pusk
FAKTA DAN ANALISIS

ada SK tentang pemilahan alat bersih dan kotor - ada
SPO sterilisasi - tetapi perlu diperbaiki
ada SPO sterilisasi alat medis
belum ada SPO pemantauan pelaksanaan sterilisasi -

belum ada bukti pelaksanaan pemantauannya
belum ada SPO tata cara menerima alat baru di Pusk
FAKTA DAN ANALISIS

belum ada daftar inventaris alat medis Puskesmas
ada SK tentang penanggung jawab barang
belum ada SPO pelaksanaan pemeliharaan/ kontrol,

testing, perbaikan dan penggantian peralatan medis
Pusk
belum ada pelaksanaan pemantauan peralatan medis
Pusk
belum ada SPO pelaksanaan pemeliharaan/ kontrol,

testing, perbaikan dan penggantian peralatan medis
Pusk
FAKTA DAN ANALISIS

belum ada dokumen hasil analisis jabatan dan analisis
beban kerja - petugas belum memahami anjab abk
belum ada SPO tata cara menilai kualifikasi teenage

yang memeberi layanan klinis
belum ada bukti dilakukan proses kredensialing di

Pusk
belum ada rencana pengembangan kompetensi teenage
klinis di Pusk
FAKTA DAN ANALISIS

ada bukti dilakukan evaluasi SKP setiap tahun
belum ada dokumen bukti analisis thd hasil penilaian

SKP
belum ada SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.
FAKTA DAN ANALISIS

belum ada informsi yg sistematis tentang penyediaan
informasi tentang diklat
belum ada dukungan manajeemen yang jelas tentang

ndiklat
belum ada dokumen hasil evaluasi petugas yg selesai

mengikuti diklat
belum ada bukti dokumentasi pelaksanaan diklat atau

petugas yg mengikuti diklat
FAKTA DAN ANALISIS

ada uraian tugas yg disusun dan disahkan kepala Pusk
untuk setiap petugas pusk
ada sebagian dokumen pendelegasian wewenang bagi

petugas yg melaksanakan tugas diluar kompetensi yg
dimiliki
belum ada dokumen hasil pelaksanaan evaluasi
pelaksaan tugas khusus bagi petugas yg mendapatkan
tugas khusus
belum ada dokumen hasil evaluasi dan tindak lanjut

is (MPLK).
REKOMENDASI
0
susun SPO pelayanan lab di luar jam kerja guna
menanggulangi kekurangan petugas - dapat dikaitkan
dg EP. 8.1.2.5 5
upayakan pemenuhan petugas teknis lab sesuai dg
kompetensinya - atau ikutkan pelatihan untuk
meningkatkan kompetensi petugas 10
upayakan pemenuhan petugas teknis lab sesuai dg
kompetensinya - atau ikutkan pelatihan untuk
meningkatkan kompetensi petugas
REKOMENDASI
lengkapi SPO yang belum dibuat ( pengiriman
spesimen dan penyimpanan specimen)
susun SO pemantauan kepatuhan thd pelaksanaan

SPO pemeriksaan lab - kumpulkan data hasil
pemantauan - analisis - tindak lanjut perbaikan
susun SPO pemantauan waktu penyerahan hasil,
laksanakan pemantauan ketepatan waktu penyerahan
hasil pemeriksaan - kompilasi data - analisis -
tindaklanjuti - dokumentasikan
susun SPO layanan lab di luar jam kerja sesuai dg EP
8.1.1.2
susun SPO pemeriksaan spesimen berisiko tinggi
susun pedoman K3 untuk Puskesmas - dimana lab

adalah bagian dari Puskesmas
lakukan pemantuan thd tingkat kepatuhan

penggunaan APD - kompilasi data - analisis - tindak
lanjuti - dokumentasikan
susun panduan/pedoman pengelolaan (penggunaan,

penyimpanan, pembuangan) B3 di Puskesmas -
termasuk dimasing2 unit layanan di Pusk -
laksanakan
susun pedoman pengelolaan reagensia sejak dari
perencanaan sd penggunaan
lakukan tindak lanjuti hasil pemantauan pengelolaan
limbah yang telah dilakukan
REKOMENDASI
susun SPO layanan pemeriksaan yg urgen dg

didalamnya ada langkah mengukur waktu penyerahan
hasilnya
lakukan penyerahan hasil pemeriksaan lab disertai
dengan dokumentasi waktunya
REKOMENDASI
lakukan perbaikan pada SPO layanan lab dengan hasil
kritis (ada pelaksaan "duplo")
susun SPO monitoring kepatuhan thd waktu

pelaporan hasil kritis - kompilasi - analisis -
tindaklanjuti - dokumentasi
REKOMENDASI
susun SK tentang penetapan jenis reagensia yang
esensial -termasuk bahan pendukung lainnya
susun SPO menyatakan kapan reagen esensial
dinyatakan kosong dan harus meminta lagi
lakukan perbaikan SPO penyimpanan reagen
susun panduan tentang tata cara evaluasi reagensia

sebelum digunakan untuk pelayanan - laksanakan -
dokumentasikan
susun SPO cara pelabelan reagensia
REKOMENDASI
susun panduan evaluasi rentang nilai rujukan normal
thd hasil pemeriksaan lab - susun SPO nya -
laksanakan - tindak lanjuti - dokumentasikan
REKOMENDASI
buat SK tentang pengendalian mutu pelayanan lab -
dapat menggunakan acuan Good Lab Practice
susun SK tentang pelaksanaan kalibrasi - jadwal
kalibrasi - laksanakan sesuai dg jadwal -
dokumentasikan - tindak lanjuti jika diperlukan
laksanakan kalibrasi untuk alat lab - - bila perlu
tindak lanjuti - dokumentasikan
susun SPO tata cara perbaikan alat - laksanakan bila

ada kasus - dokumentasikan
susun SK tentang pelaksanaan PME (bila perlu biaya
mahal sebaiknya direncanakan dg baik - bila biaya
tak mencukupi, dapat dipertimbangkan kegiatan yg
anaalog dg PME dilaporkan)
lakukan PMI sesuai dg pedoman pelaksanaan PMI -

dokumentasikan - bila perlu tindak lanjuti.
REKOMENDASI
susun SPO layanan lab yg benar - lakukan identifikasi
risiko di tiap langkah kegiatannya - susun daftar
risiko tsb sebagai register risiko. Selanjutnya lakukan
FMEA - tindak lanjuti untuk mengendalikan risiko
tersebut. (risiko = KPC)
tim mutu harus menyusun KAK peningkatan mutu
dan keselamatan - termasuk didalamnya untuk
layanan lab
lakukan pelaporan hasil pelaksanaan kegiatan K3 dan
keselamatan pasien setelah melakukan RTM
susun SK tentang pengelolaan B3 - susun pula SPO

atau yg lebih sesuai dg kebutuhan tentang
penyimpanan - penggunaan - pembuangan B3 -
kaitkan dg kriteri 8.5.2
rekomendasi mengacu pada rekomendasi EP 8.1.8.1
susun pedoman/panduan orientasi prosedur atau

praktek keselamatan di lab - laksanakan -
dokumentasikan - misalnya tentang spilkit
susun SPO bila menerima alat baru - kaitkan juga dg
bahan berbahaya baru, prosedur baru
REKOMENDASI
susun SK/panduan/pedoman pengendalian
penyediaan obat (lap LPLPO, volume kebutuhan,
kapasitas gudang) - susun panduan pengendalian
penggunaan obat (lap LPLPO, aturan pemberian per
resep)
penetapan penanggung jawab obat di Pusk adalah

apoteker (sesuaikan dengan PMK 74/2016 pasal 6
ayat 2)
pahami arti buffer stock - tetapkan kebijkakan atau
SPO kapan obat dinyatakan kosong
susun aturan internal agar layanan obat yang telah
dilakukan 24 jam penuh ada dasar regulasinya
perbaiki formularium Pusk yg ada - sistematika : 1.

kelas terapi, 2. jenis sediaan, 3. bentuk sediaan, 4.
kekuatan sediaan, 5. dosis pemakaian, 6. frekuensi &
cara pemakaian, 7. efek samping, 8. cara
penyimpanan.
lakukan evaluasi kesesuaian formularium thd

penyediaan obat - lakukan analisis - tindak lanjuti
dlm penyusunan formularium yang baru dan
perencanaan obat yang akan datang
lakukan evaluasi kesesuaian formularium thd
peresepan obat - lakukan analisis - tindak lanjuti dlm
penyusunan formularium yang baru dan perencanaan
obat yang akan datang
REKOMENDASI
laksanakan pendelegasian wewenang dalam layanan

farmasi - ikuti prosedur yang ada pada Kriteria 7.3.1
dan ketentuan dalam PMK 74/2016
lakukan perbaikan SK tentang peresepan, pemesanan

dan pengelolaan obat yang telah diterbitkan
perbaiki SPO menjaga agar tidak terjadi pemberian

obat yg kadaluarsa dan rusak sejak dari tahap
perencanaan sampai dengan pelayanan obat ke pasien
apabila ada supervisi atau pengawasan obat dari

Dinkes mintalah daftar tilik pengawasan yang
dilakukan - tindak lanjuti - dokumentasikan
susun SK tentang boleh atau tidak pasien
menggunakan obat yg dibawa sendiri - bila
diperbolehkan susun SPO tata cara nya
REKOMENDASI
laksanakan evaluasi penyimpanan obat atau

monitoring tingkat kepatuhan pelaksanaan SPO
penyimpanan obat
lakukan penanganan obat yg rusak/kadaluarsa sesuai

dg SPO yang disusun - dokumentasikan
REKOMENDASI
perbaiki SPO pelaporan ESO sesuai dg kaidah
penanganan KTD
perbaiki SK penanganan KTD KTC KNC - perbaiki

SPO penanganan ESO/ kesalahan pemberian obat
dengan mengacu prinsip penanganan KTD
perbaiki SK penanganan KTD KTC KNC - perbaiki

SPO penanganan ESO/ kesalahan pemberian obat
dengan mengacu prinsip penanganan KTD - tindak
lanjuti
REKOMENDASI
lakukan perbaikan thd SPO identifikasi dan pelaporan
kesalahan pemberian obat dan KNC
lakukan pelaporan insiden keselamatan pasien dg

menggunakan form nasional keselamatan pasien -
segera investigasi - susun kronologis kejadian -
analisis akar penyebab masalah - tetapkan tindakan
korektif dan preventif -lakukan perbaikan
terbitkan SK tentang penetapan petugas yg diberi

kewenangan menngani keselamatan pasien
lakukan pelaporan insiden keselamatan pasien dg

menggunakan form nasional keselamatan pasien -
segera investigasi - susun kronologis kejadian -
analisis akar penyebab masalah - tetapkan tindakan
korektif dan preventif -lakukan perbaikan
REKOMENDASI
lakukan identifikasi kebutuhan obat emergensi di tiap
ruang layanan - tetapkan dg kebijakan - tetapkan
teknik penyimpanan - cara penggunaan - cara
melaporkan kalau sdh digunakan - cara minta ganti -
cara monitoring
lakukan identifikasi kebutuhan obat emergensi di tiap
ruang layanan - tetapkan dg kebijakan - tetapkan
teknik penyimpanan - cara penggunaan - cara
melaporkan kalau sdh digunakan - cara minta ganti -
cara monitoring
laksanakan monitoring secara berkala - lakukan
koreksi jika perlu - dokumentasikan
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
lakukan identifikasi 10 diagnosis terbanyak di tiap

jenis layanan klinis - tetapkan kode ICD X nya -
terbitkan SK - lakukan setiap tahun - kaitkan dg
Kriteria 9.2.2 dan Kriteria 7.2.1
lakukan identifikasi kebutuhan akan singkatan,

simbul dan bila perlu inisial dari tiap unit layanan
klinis mulai dari pendaftaran hingga layanan farmasi -
lakukan analisis dan sinkronisasi - tetapkan dalam
SK - laksanakan dg kepatuhan 100 %
REKOMENDASI
perbaiki SK dan SPO akese rekam medis -
laksanakan - dokumentasikan
susun SK tentang akses informasi rekam medis - dan

SPO tata cara mengakses informasi rekam medis -
sesuaikan dg referensi PMK 269/2008
pelajari PMK 269/2008 tentang akses thd rekam
medis kemudian susun aturan akses thd rekam medis
dg mengacu pada PMK tsb
REKOMENDASI
susun SK atau pedoman/panduan identifikasi pasien
dg rekam medis nya
susun pedoman layanan rekam medis yang meliputi

cara identifikasi - cara menyusun format RM - cara
mengisi RM - cara menyimpan - periode retensi -
pemusnahan - cara mengambil RM dari penympanan
- penandaan thd RM yg diambil - mengembalikan
RM pada tempat semula - pemanfaantan informasi
rekomendasi mengacu pada rekomendsi EP 8.4.3.2
REKOMENDASI
susun SPO evaluasi ketepatan dan kelengkapan RM -

laksanakan penilaian thd pengisian rekam medis dg
memperhatikan 3 hal : ketepatan mengisi RM,
kelengkapan mengisi RM dan tulisan yang layak
dibaca
perbaiki SK tentang kerahasiaan rekam medis -
gunakan PMK 269/2008 untuk acuan - kaitkan juga
dg pemberian akses thd informasi rekam medis
REKOMENDASI
susun SK tentang pemantauan lingkungan fisik
Puskesmas - susun SPO nya - susun jadwal rencana
pelaksanaannya - laksanakan - dokumentasikan
susun SPO pemeliharaan dan pemantauan sarpras

Pusk sesuai jenisnya - lakukan pembagian tanggung
jawab thd pemantauan sarana dan prasarana untuk
tiap rungan layanan - lakukan pemantauan (oleh
masing2 petugas ruangan) - dokumentasikan
lakukan identifikasi risiko kebakaran di Pusk -

tempatkan APAR dg pertimbangan prioritas risiko
dan coverage APAR - susun SPO evaluasi bila ada
bencana
lakukan pengelompokan jenis sarpras berdasarkan
sifat dan cara melakukan pememiharaan - susun SPO
pemeliharaan, test fungsi, perbaikan dan penggantian
tiap kelompok - laksanakan - dokumentasikan -
analsis - tindaklanjuti
rekomendasi mengacu pada rekomendasi EP 8.5.1.4
lakukan pendokumentasian yang baik - lengkap -

secara berkala - dari hasil pelaksanaan : pepeliharaan
- testing fungsi - perbaikan jika perlu - dan
penggantian jika perlu
REKOMENDASI
susun SK pelaksanaan inventarisasi B3 yg ada di
Pusk - susun SPO penyimpanan - pemanfaatan -
pembuangan - laksanakan - dokumentasikan
susun ulang SK pengelolaan limbah berbahaya -

susun SPO pengelolaan limbah berbahaya
susun SPO pemantauan pengelolaan B3 - laksanakan
- evaluasi - tindaklanjuti - dokumentasikan
lakukan pemantauan kerja sama dg pihak pengelola

limbah medis - ketepatan jadwal - cara pengangkutan
- manifest pengolahan - evaluasi kinerja tahunan
REKOMENDASI
susun pedoman pengelolaan keamanan lingkunagan
fisik Puskesmas
terbitkan SK tentang penunjukan penagnggung jawab
keamanan lingkungan fisik Puskesmas
susun pedoman pengelolaan keamanan lingkunagan

fisik Puskesmas
laksanakan monitoring dan evaluasi thd pelaksanaan

kegiatan pemantaun keamanan lingk fisik Pusk sesuai
pedoman
REKOMENDASI
susun inventarisasi alat medis dg kelompok : alat
medis perlu kalibrasi, alat medis perlu sterilisasi, alat
medis perlu peletakan/perlakuan khusus, alat medis
lainnya. Masing2 susun SPO pemeliharaan, testing,
perbaikan dan penggantian. Laksanakan pemeliharaan
sesuai SPO - dokumentasikan - tindak lanjuti
susun SPO pemantauan pelaksanaan sterilisasi -

lakukan pemantauan pelaksanaan sterilisasi alat
medis - dokumentasikan - analisis - tindak lanjuti
susun SPO menerima alat baru : nama alat, jumlah,
spesifikasi/type/model, kondisi fisik, nomor register
Kemenkes, sertifikat kalibrasi (unt alat ukur), testing
fungsi/uji fungsi, pelatihan petugas untuk alat
tertentu, harga.
REKOMENDASI
susun daftar inventaris alat medis di Pusk - lakukan
klasifikasi berdasarkan alat medis yg perlu sterilisasi -
alat medis yg perlu kalibrasi - alat medis yg perlu
perletakan/perlakuan khusus - alat medis lainya
susun SPO kontrol peralatan, testing dan perawatan

untuk tiap kelompok alat
laksanakan SPO pada EP 8.6.1.3 tersebit secata benar

- dokumentasikan hasilnya - tindak lanjuti bila ada
yang fungsinya tak sesuai
susun SK/SPO perbaikan alat medis yang hasil test
fungsinya kurang sesuai - laksanakan -
dokumentasikan - apabila tak berhasil diperbaiki -
usulkan penggantian
REKOMENDASI
laksanakan ANALISIS JABATAN - ANALISIS
BEBAN KERJA (Anjab-ABK) - susun kebutuhan
tenag a Pusk berdasarkan hasil tersebut
laksanakan kredensialing (re-kredensialing) dengan
acuan PMK 755/2011
laksanakan kredensialing (re-kredensialing) dengan

acuan PMK 755/2011
berdasarkan hasil Anjab ABK - dan kredensialing -
laksanakan analisis kesenjngan - rencanakan
pengembangan kompetensi atau pengembangan tenag
a
REKOMENDASI
lakukan analisis thd masing2 SKP yang diterbitkan -
lakukan perbaikan - dokumentasikan
susun tim mutu dan keselamatan yangmelibatkan
semua petugas Pusk - susun uraian tugas untuk tim
dan untuk perorangan anggota tim - cantumkan
diktum tiap orang wajib memahami ttg peningkatan
mutu dan keselamatan
REKOMENDASI
sediakan informasi tentang diklat dan pengembangan
kompetensi via sarana komunikasi internal
lakukan perencanaan pengembangan kompetensi

secara riil dalam perencaan Puskesmas
bagi petugas yang baru mengikuti diklat wajib

mendokumentasikan materi diklat - melakukan
sosialisasi hasil diklat - menerapkan hasil diklat dan
lakukan evaluasi
bagi petugas yang baru mengikuti diklat wajib
mendokumentasikan materi diklat - melakukan
sosialisasi hasil diklat - menerapkan hasil diklat dan
lakukan evaluasi
REKOMENDASI
laksanakan pendelegasian (pelimpahan) wewenang

secara tertulis - setelah proses dilakukan sesuai
dengan KRITERIA 7.3.1 - bagi petugas yang
melaksanakan tugas diluar kompetensi yang dimiliki
lakukan evaluasi thd pelaksanaan tugas limpah yang
diberikan bagi petugas yang menerima tugas limpah -
analisis - tindak lanjuti
lakukan tindak lanjut berdasarkan hasil SKP yg

disusun
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan
Puskesmas : SUMUR

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan
klinis dan upaya peningkatan keselamatan
pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis
untuk monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan

pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan
analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam

pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya

untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis dan
ide-ide perbaikan
Jumlah
KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan

sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga

klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas

klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana

kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan

yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan

dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan

standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis

sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan

pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-

indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah
KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait
Jumlah
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik

pasien didokumentasikan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang
disusun
Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan

untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan

mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan
upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien untuk
menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap

keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
Jumlah
KRITERIA 9.4.4.
distribusi informasi dan komunikasi hasil-hasil
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
X.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
FAKTA DAN ANALISIS

belum ada SK tentang kewajiban tenaga klinis
dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien.
ada SK penetapan indikator dan standar mutu

layanan klinis - tetepi masih perlu perbaikan
ada hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan

pelaporan berkala indikator mutu klinis - tetapi
masih tidak lengkap
ada bukti monitoring, belum ada bukti evaluasi, bukti
analisis, bukti tindak lanjut
ada SK tentang keharusan melakukan identifikasi,

dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KPC, KNC
- tetapi isi SK tidak sesuai dg maksudnya
ada SK dan SPO penanganan KTD, KPC, KNC. -

tetapi tidak dapat dipahami
belum ada bukti analisis, dan tindak lanjut KTD,

KPC, KNC
ada SK tentang penerapan manajemen risiko klinis,

ada Panduan Manajemen risiko klinis, ada bukti
identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko
pelayanan klinis (ada dokumen FMEA untuk satu
kasus tetapi belum selesai dan petugas tidak
memahami makssudnya)
belum ada Bukti analisis dan upaya meminimalkan

risiko
belum ada Kerangka acuan; ada Perencanaan
Program keselamatan pasien, ada bukti pelaksanaan,
bukti evaluasi, dan tindak lanjut
FAKTA DAN ANALISIS

ada SK tentang evaluasi dan perbaikan perilaku
pelayanan klinis. Belum ada SK tentang
Penanggungjawab pelaksanaan evaluasi perilaku
petugas dalam pelayanan klinis; ada bukti
pelaksanaan - belum ada evaluasi, dan tindak lanjut
belum ada SK tentang budaya mutu dan keselamatan

pasien dalam pelayanan klinis di puskesmas, tidak
bukti sosialisasi, evaluasi terhadap budaya mutu dan
ada SK dan SPO
keselamatan tentang
pasien, sertapenyusunan indikator klinis
tindak lanjutnya
dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan
penilaiannya tetapi petugas belum paham bagaimana
yang dimaksud perilaku mutu petugas
FAKTA DAN ANALISIS

belum ada Rencana peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan
kepastian ketersediaan sumber daya
belum ada Kerangka acuan, Perencanaan Program
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien,
Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut
belum ada Rencana peningkatan mutu dan

keselamatan pasien, bukti pelaksanaan, bukti
monitoing, bukti evaluasi dan tindak lanjut
FAKTA DAN ANALISIS

ada SPO untuk memilih fungsi dan proses pelayanan
yang prioritas untuk diperbaiki, kriteria menetapkan
proses prioritas, bukti identfikasi proses prioritas
ada Dokumentasi penggalangan komitmen,
Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu
klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan
belum secara periodik
masih banyak petugas pusk yang belum memahami
tentang mutu dan keselamatan baik keselamatan
paien maupun K3
belum ada Bukti keterlibatan kepala puskesmas dan

tenaga klinis dalam menetapkan prioritas pelayanan
yang akan diperbaiki
belum ada Rencana perbaikan pelayanan klinis yang
prioritas, bukti keterlibatan dalam penyusun
rencanan
belum ada Rencana perbaikan pelayanan klinis yang

prioritas, bukti monitoring dalam pelaksanaan
belum ada Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
FAKTA DAN ANALISIS

petugas belum memahami apa yang dimaksudkan
oleh elemen ini
belum ada SK tentang penyusunan standar dan SPO

klinis harus mengacu pada acuan yang jelas
ada SK tentang penetapan dokumen eksternal yang

menjadi acuan dalam penyusunan standar pelayanan
klinis - belum lengkap
belum ada SPO tentang prosedur penyusunan
layanan klinis maupun SPO menyusun panduan
praktet klinis (pedoman layanan klinis)
belum ada Dokumen evaluasi tingkat kepatuhan thd
pelaksanaan SPO menyusun SPO layanan klinis
maupun SPO menyusun panduan praktet klinis
FAKTA DAN ANALISIS
ada SK tentang indikator mutu layanan klinis - ada
proses menetapkan indikator mutu yanis tetapi belum
ada bukti bahwa itu sbg kesepatan bersama /
kesepakatan tim
ada SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien -
dan penetapan sasaran keselamatan pasien walau
masih perlu diperbaiki
ada Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, belum termasuk penggunaan
obat antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial, ada sebagian bukti monitoring dan
belum ada tindak lanjut pengukuran mutu layanan
klinis
baru sekedar ada Bukti pengukuran sasaran

keselamatan pasien, belum ada bukti monitoring dan
tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis -
karena petugas masih belum memahami
FAKTA DAN ANALISIS

ada Penetapan target yang akan dicapai dari tiap
indikator mutu klinis dan keselamatan pasien
Ada penetapan target pencapaian mutu klinis ada
yang rasional ada juga yg kurang rasional ada juga
yang belum dipahami targetnya di puskesmas yang
belum berdasarkan berbagai pertimbangan
hanya sebagian kecil keterlibatan tenaga-tenaga

pemberi layanan klinis yang terlibat dalam
menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk
pelayanan yang prioritas akan diperbaiki
FAKTA DAN ANALISIS

ada Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien belum secara periodik
ada Bukti dokumentasi pengumpulan data mutu

layanan klinis - sedang data insiden keselamatan
baru insidentil karena belum paham
ada Bukti dilakukan analisis tetapi baru seadanya,
belum ada penyusunan strategi dan rencana
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
FAKTA DAN ANALISIS

ada SK tim mutu dan keselamatan yang belum semua
pihak terlibat dalam upaya peningkatan mutu
pelayanan klinis dan keselamatan pasien, dengan
uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi masing-
ada SK dalam
masing pembentukan
tim tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien. Uraian tugas baru
untuk kelompok - belum ada uraian tugas
perorangan, belum ada program kerja tim
Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing
anggota tim belum ada - yang ada uraian tugas tim
belum ada Rencana dan program tim peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, bukti
pelaksanaan program kerja, monitoring, dan evaluasi
FAKTA DAN ANALISIS

ada pengumpulan data hasil monitoring mutu
layanan klinis dan masih minim data insiden
keselamatan pasien yang disusun secara periodik
ada Hasil analisis tetapi masih belum menemukan

akar penyebab masalah, belum ada kesimpulan, dan
rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
ada bukti dilakukan nalaisis tetapi belum

menemukan akar penyebab masalah yang tepat
belum ada Rencana program perbaikan mutu layanan
belum ada Rencana program perbaikan mutu layanan
belum ada Ketetapan tentang petugas yang

bertanggung jawab untuk pelaksanaan kegiatan yang
direncanakan
belum ada SK tentang petugas yang berkewajiban
melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan
belum ada bukti dilakukan tindak lanjut thd hasil
monitoring indikator mutu dan keselamatan apsien
FAKTA DAN ANALISIS

belum ada Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan
pasien
belum ada Bukti evaluasi penilaian dengan
menggunakan indikator mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
belum ada Bukti tindak lanjut, buktri perubahan

prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan
klinis
belum ada Dokumentasi keseluruhan upaya
pasien
FAKTA DAN ANALISIS

belum ada SK dan SPO penyampai informasi hasil
pasien
belum ada Dokumen/laporan kegiatan peningkatan

mutu klinis dan keselamatan pasien, laporan
pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil
kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien
belum ada Hasil evaluasi dan tindak lanjut
belum ada Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
n Pasien (PMPK).
REKOMENDASI
susun tim mutu dan keselamatan yangmelibatkan semua
petugas Pusk - susun uraian tugas untuk tim dan untuk
perorangan anggota tim - cantumkan diktum tiap orang
wajib memahami ttg peningkatan mutu dan keselamatan
0
lakukan perbaikan indikator mutu klinis dg
pertimbangan pengalaman yg ada, indikator di layanan
sejenis, ketersediaan sumber daya dan kemungkinan
berhasil dicapai
5
lakukan analisis thd data mutu yang telah dikompilasi -

temukan akar penyebab masalah
10
optimalkan peran kepala Puskesmas dalam evaluasi

indikator beserta tindak lanjut yang dilakukan
lalukan pemahaman secara kontinu terhada insiden

keselamatan pasien - agar dalam melakukan identifikasi
insiden dapat dilakukan secara benar
perbaiki SPO penanganan penanganan KTD KTC KNC

dengan RCA nya - perbaiki penanganan KPC dgn
FMEA nya
lakukan RCA dengan teknis analisis minimal dengan
menyusun kronologis shg dapat menemukan akar
penyebab masalah
perbaiki teknis pelaksanaan FMEA - shg hasil nya

menjadi benar2 sesuai dengan masalah yang sebenarnya
dengan melakukan analisis yg tepat dan akurat - maka

akar penyebab masalah dapat digunakan untuk
memperbaiki prosedur
berdasarkan hasil evaluasi indikator mutu dan sasaran
keselamatan pasien - susun KAK peningkatan mutu dan
keselamatan sebagai tindak lanjut
REKOMENDASI
terbitkan SK tentang penetapan indikator perilaku mutu
dan keselamatan dari petugas Pusk yang harus dipantau,
untuk menunjukkan bahwa petugas berperilaku mutu,
dengan demikian akan timbul perilaku mutu organisasi
Pusk dan jika dilaksanakan terus menerus akan
membentuk budaya mutu Pusk. indikator perilaku mutu
petugas Pusk ditetapkan secara bersama dengan acuan
tat nilai Puskesmas. selanjunya dilakukan sosialisasi ke
semua petugas bahwa akan dipantau indikator perilaku
mutu yg sdh ditetapkan setiap hari, teknis melakukan
pemantauan (self evaluation dan peer review) dan mulai
kapan dilakukan pemantauan. hasilnya dilakukan
evaluasi secara berkala - dianalisis dan ditindak lanjuti
untuk perbaikan.
REKOMENDASI
masukkan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan

dalam RUK/RPK
susun KAK peningkatan mutu dan keselamatan pasien

oleh tenaga klinis
laksanakan KAK peningkatan mutu dan keselamatan

pasien yang di EP 9.1.3.2 sesuai dengan rencana -
lakukan evaluasi - analisis - temukan akar penyebab
masalah - tindak lanjuti
REKOMENDASI
lakukan penggalangan komitmen secara berkelanjutan
dengan cara selalu membahas - memonitor -
mengevaluasi - malakukan tindak lanjut program mutu
susun tim mutu dan keselamatan pasien - libatkan semua

petugas - susun uraian tugas setiap anggota - lakukan
pemahaman ulang ttg mutu & keselamatan (EP 9.1.1.1)
dokumentasikan dengan jeas peran Ka Pusk dalam

memilih unit layanan klinis yang prioritas diperbaiki
(area prioritas)
susun KAK perbaikan unit layanan yang prioritas
diperbaiki - identifikasi masalah - lakukan RCA -
temukan akar penyebab masalah - tetapkan kriteria
sesuai perbaikan yg diinginkan - perbaiki akar penyebab
masalah
laksanakan perbaikan unit layanan yg prioritas diperbaiki

dg menerapkan PDCA cycle
lakukan evaluasi perbaikan area prioritas berdasarkan

kriteria perbaikan yang ditetapkan
REKOMENDASI
susun SPO layanan klinis untuk tiap jenis layanan, dan
Panduan Praktet Klinis untuk tiap jenis layanan yg
dimiliki minimal untuk 10 diagnosis terbanyak (EP
8.4.1.2) kecuali layanan gadar sesuai hasil identifikasi
(Kriteria 7.6.2)
lengkapai daftar dokumen eksternal yang dijadikan

acuan dalam menyusun SPO layanan klnis, juga
dokumen eksternal untuk menyusun panduan praktek
klinis
sediakan semua dokumen eksternal yg dimaksud pada

EP 9.2.2.2 di Puskesmas
perbaiki/ susun ualng SPO menyusun SPO layanan

klinis - susun SPO menyusun panduan praktek kinis
setiap SPO yang disusun - setiap panduan praktek klinis

yg disusun - sebelum disahkan Ka Pusk - diparaf oleh
Ketua Tim Mutu Puskesmas
REKOMENDASI
lakukan penetapan indikator mutu beserta targetnya
secara bersama-sama anggota tim mutu -
dokumentasikan
lakukan perbaikan penetapan sasaran keselamatan pasie

n secara tim - tetapkan target pencapaian sesuai
ketetapan yg ada
susun panduan kegiatan pengendalian infeksi di

Puskesmas sejak dari Pasien masuk hingga pasien
pulang - laksanakan - monitoring - evaluasi - tindak
lanjuti - dokumentasikan
lakukan pengukuran setiap indikator mutu yang sedah

ditetapkan - susun definisi operasional setiap indikator
mutu dg acuan PMK 129/2008 ( SPM Rumah Sakit)
REKOMENDASI
tetapkan indikator mutu dan target mutu dg

pertimbangan pengalaman yang dimiliki (bila ada),
bench marking dari layanan sejenis, ketersediaan sumber
daya dan kemungkinan berhasil dilakukan - melalui
pertemuan tim
laksanakan penetapan indikator mutu, target indikator
mutu dan target sasaran keselamatan pasien oleh tim
mutu atau oleh seluruh petugas Puskesmas
REKOMENDASI
lakukan pengumpulan data hasil pengukuran indikator
mutu yg telah ditetapkan - lakukan identifikasi insiden
keselmatan pasien - dokumentasikan secara terus
menerus
lakukan pemahaman secara lebih intensif dan ekstensif
tentang insiden keselamatan pasien - lakukan identifikasi
- laporkan dg form nasional laporan insiden keselamatan
lakukan monitoring capaian indikator mutu yang telah
diukur - monitor capaian sasaran keselamatan pasien
yang telah dilakukan identifikasi - lakukan analisis -
temukan akar penyebab masalah - tindak lanjuti dengan
menyusun tindakan perbaikan dg membandingkan akar
penyebab masalah yg ditemukan dg SPO layanan -
dokumentasikan
REKOMENDASI
susun tim mutu dan keselamatan yangmelibatkan semua
wajib memahami
lakukan pemahamanttg peningkatan mutu
ulang ttg mutu dandan keselamatan
keselamatan (EP
9.1.1.1)gerakkan semua anggota tim mutu dan
keselamatan pasien untuk aktif dalam melakukan
pengukuran, monitoring, evaluasi dan perbaikan
indikator
susun timmutu
mutudan
dansasaran keselamatan
keselamatan pasien semua
yangmelibatkan
wajib memahami ttg peningkatan mutu dan keselamatan
berdasarkan hasil evaluasi indikator mutu dan sasaran

keselamatan pasien - susun KAK peningkatan mutu dan
keselamatan - laksanakan - monitoring - lakukan
evaluasi - tindak lanjuti
REKOMENDASI
lakukan identifikasi insiden keselamatan pasien secara
lebih fokus - laporkan dg form nasional - investigasi -
susun kronologis - temukan akar penyebab masalah -
tindak lanjuti - dokumentasikan
lakukan evaluasi dan analisis data indikator mutu dan

insiden keselamatan pasien sampai dg menemukan akar
penyebab masalah yang sesungguhnya (dg bantuan
diagram fish bone, diagran pohon masalah, why why
analysis)
lihat rekomendasi EP 9.4.2.2
berdasarkan hasil analisis yang dilakukan pada EP

9.4.2.2 dan EP 9.4.2.3 maka susunlah KAK perbaikan
mutu dan keselamatan pasien yang baru
KAK perbaikan mutu dan keselamatan pasien pada EP
9.4.2.4 tersebut dalampenetapan peningkatan targetnya
pertimbangkan dua hal yaitu ketersediaan sumber daya
di Puskesmas dan kemungkinan dapat berhasil
diaksanakan
susun KAK perbaikan mutu dan keselmatan pasien -

tetapkan penanggung jawab pelaksanaan KAK
susun KAK perbaikan mutu dan keselmatan pasien -

tetapkan penanggung jawab pelaksanaan KAK
setiap semester laksanakan audit internal - survey
kepuasan pelanggan - lanjutkan dg melaksanakan RTM -
tetapkan rekomendasi RTM - susun KAK perbaikan
mutu dan keselamata pasien berdasarkan rekomendasi
RTM
REKOMENDASI
susun KAK peningkatan mutu dan keselamatan pasien
berdasarkan rekomendasi RTM - lakukan pengukuran -
monitoring - evaluasi - dokumentasikan
lakukan analisis untuk menetapkan apakah sudah ada

kenaikan atau belum berdasarkan target yg ditetapkan -
dokumentasikan
hasil analisis pada EP 9.4.3.2 bandingkan dg target

mutu/sasaran keselamatan pasien - simpulkan - tindak
lanjuti
lakukan pendokumentasian thd semua bukti pelaksanaan
REKOMENDASI
susun SK tentang keharusan melakukan distribusi
informasi dan komunikasi thd hasil kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
pada setiap melaksanakan distribusi informasi dan

komunikasi (misalnya via rapat mutu) lakukan evaluasi
thd pelaksanaan rapat tsb - tindaklanjuti untuk perbaikan
- dokumentasikan
lakuan evaluasi thd proses sosialisasi capaian kegiatan
mutu dan keselamatan pasien - dokumentasikan
susun laporan ke Dinkes setiap selesai mengadakan
RTM

39 Rekomendasi Puskesmas Sumur Pandeglang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

39 Rekomendasi Puskesmas Sumur Pandeglang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP).

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.1.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.1.3. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.1.4. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

Kriteria 1.2.1 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.2.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

1.2.3. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi Proses penyelenggaraan pelayanan cukup

Kriteria 1.2.4. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.2.5. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.2.6. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.3.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan

EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non

EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung

EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas

EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko

EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan

EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian

EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.

EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola

EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak

EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan

EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

FAKTA DAN ANALISIS

Apuskesmasn ddirikan tahun 1980

Ada analisis terhadap pendirian puskesmas yang

Ada zzin operasional yang ditetpkan oleh Bupati pada

FAKTA DAN ANALISIS

FAKTA DAN ANALISIS

Tidak ada jadwal pemeliharaan prasarana yang terinci

Tidak ada jadwal pemeliharaan prasarana yang terinci

FAKTA DAN ANALISIS

Tidak ada program/ jadwal pemeliharaan alkes yang

Tidak ada program/ jadwal pemeliharaan alkes yang

Tidak ada program/ jadwal pemeliharaan alkes yang

Tidak ada program/ jadwal pemeliharaan alkes yang

Semua alkes tidak terkalibrasi, Centrifuge, tensimeter,

Ada penetapan persyaratan kepala puskesmas oleh Dinas

Ada penetapan persyaratan kepala puskesmas oleh Dinas

Kepala puskesmas adalah pegawai dengan pedidikan D3

FAKTA DAN ANALISIS

Ada penetapan kepala puskesmas tentang uraian tugas

FAKTA DAN ANALISIS

FAKTA DAN ANALISIS