Nomor :
No.Revisi :
SOP Tgl.Diberlaku :
Halaman : 1dari 4
UPT H.Endang Mulyadi,SKM
Puskesmas DTP Panimbang Nip.197004061994031005
1/4
F. Baganalir
H. RekamanHistoris:
DiberlakukanTgl.
No Halaman Yang dirubah Perubahan
2/4
PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP PANIMBANG
Jl. Raya Tanjung Lesung Km. 01,Panimbang – Pandeglang Tlp (0253) 803449 Kode Pos 42281
3/4
Pencatatan & Pelaporan
Nomor :
Terbitke :
Datfar No.Revisi :
Tilik Tgl.Diberlaku :
Halaman : 4dari 4
DAFTAR TILIK
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
NO YA TIDAK TB
1. Pelaksana program melakukan kegiatan pelayanan
kesehatan.
2. Pelaksana program melakukan pencatatan kegiatan.
3. Hasil pencatatan disampaikan kepada pemegang program.
4. Pelaksana program & pemegang program secara bersama-
sama membuat laporan kegiatan yang disampaikan kepada
kepala Puskesmas.
Panimbang,……………
Pelaksana/ Ouditor
(………………………………)
4/4