UMPAN BALIK (PELAPORAN) DARI

PELAKSANA KEPADA
PENANGGUNG JAWAB PROGRAM
DAN KEPALA PUSKESMAS UNTUK
PERBAIKAN KINERJA
Nomor : 440/000/UPTD
Dokumen Kec. Kmpg/AKR-
A/SOP/I/2019
DAFTAR Nomor :
TILIK Revisi
Tanggal : 2019
Terbit
Halaman : 1/1
UPTD Kecamatan
UPTD Kecamatan Kamipang Puskesmas
Kamipang TTD KA.UPTD Baun Bango
Puskesmas Baun
Bango KARDI, A.Md.Kep
NIP.198411042008041001

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK TB
1.
Apakah Pelaksana menerima surat tugas dari Kepala
Puskesmas?
2. Apakah Pelaksana melaksanakan kegiatan tersebut?

3. Apakah Pelaksana membuat laporan dari hasil

kegiatan?
4. Apakah Pelaksana menyerahkan laporan hasil kegiatan
kepada penanggung jawab program?
5. Apakah Penanggungjawab program menerima laporan
hasil kegiatan?
6. Apakah Penanggung jawab menyerahkan laporan
kepada Kepalam Puskesmas.?
7. Apakah Penanggung jawab program bersama Kepala
Puskesmas mencermati dan mengevaluasi laporan dan
menilai keberhasilan dari kegiatan ?
8. Apakah Penanggung jawab program mengarsipkan hasil
laporan kegiatan ?
Compliance rate ( CR ) .....................%……………………………..,…………..

Pelaksana / Auditor