Disetujui oleh,
Tanggal Terbit : 25 Maret 2017 Kepala UPTD Puskesmas
DAFTAR No. Revisi :0
Rawat Inap Pasiran Jaya
TILIK Nengah Suwile
Halaman : 1/1
NIP. 19681019 198812 1 001
Unit : ................................................................................
Nama Petugas : ................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ................................................................................
Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
Apakah Penanggung jawab Program dan Pelaksana Kegiatan melaksanakan
1
program/pelayanan sesuai dengan panduan yang telah disusun?
Apakah Penanggung jawab Program dan Pelaksana Kegiatan mendokumentasikan
hasil pelaksanaan program/pelayanan yang meliputi : rencana program, laporan hasil
2
pelaksanaan program, dokumentasi pelaksanaan program dan bukti pelaksanaan
program?
Apakah Penanggung jawab Program dan Pelaksana Kegiatan melaporkan hasil
3
kegiatan?
Apakah Kepala Sub. Bagian Tata Usaha, Penanggung jawab UKP dan Penanggung
4
jawab UKM melaporkan hasil kegiatan kepada Kepala Puskesmas?
..................................................