Disetujui oleh,
Tanggal Terbit : 23 Maret 2017 Kepala UPTD Puskesmas
DAFTAR No. Revisi :0
Rawat Inap Pasiran Jaya
TILIK Nengah Suwile
Halaman : 1/1
NIP. 19681019 198812 1 001
Unit : ................................................................................
Nama Petugas : ................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ................................................................................
Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah menetapkan metode evaluasi kepuasan pelanggan?
2 Apakah menyiapkan instrumen untuk melakukan evaluasi kepuasan pelanggan?
3 Apakah menunjuk staf untuk melakukan evaluasi kepuasan pelanggan?
Apakah menunjuk staf yang menyebarkan instrumen kepada pihak pelanggan
4
Puskesmas Pasiran Jaya?
Apakah instrumen yang telah diisi dikembalikan oleh pelanggan kepada staf yang
5
bertugas?
Apakah staf yang bertugas melakukan tabulasi dan analisis terhadap data yang sudah
6
masuk?
Apakah staf yang bertugas membuat laporan tentang hasil evaluasi kepuasan
7
pelanggan?
Apakah menyampaikan laporan kepada Tim menejemen mutu dan Kepala Puskesmas
8
Pasiran Jaya?
Apakah Kepala Puskesmas Pasiran Jaya melakukan tindak lanjut yang diperlukan,
9
berdasarkan laporan evaluasi kepuasan pelanggan?
..................................................