Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB
1 Apakah petugas kesehatan yang bertugas di poli
umum adalah Dokter dan Perawat
2 Apakah petugas kesehatan yang bertugas di Poli Gigi
adalah Dokter Gigi
3 Apakah petugas kesehatan yang bertugas di KIA
adalah Bidan yang berkompetensi
4 Apakah petugas kesehatan yang bertugas di IGD
adalah Dokter, Bidan dan Perawat
5 Apakah petugas kesehatan yang bertugas di Rawat
Inap adalah Dokter, Bidan dan Perawat
6 Apakah petugas kesehatan yang bertugas di Kamar
Bersalin adalah Bidan dan Perawat
7 Apakah petugas kesehatan yang bertugas di
laboratorium adalah Analis Laboratorium
8 Apakah petugas kesehatan yang bertugas di apotek
adalah Apoteker
9 Apakah petugas kesehatan yang bertugas di Rekam
Medis adalah Rekam Medis
Jumlah
Compliance rate (CR) : ……………..%
………………………………..,…………
..
Tim Mutu
……………………………………….
NIP: ………………..........................