ToT Perawatan Paliatif

28 November 2019

Tatalaksana Sesak
pada Pasien Paliatif
dr. Fenny Lovitha Dewi, SpKFR
Menyampaikan Materi
dr. Selly C Anggoro, SpKFR
 Principles of palliative care

• Providing relief from distressing symptoms

through early identification, assesment and
treatment.
• Affirming life and regarding dying as a normal
process
• Intending neither to haster nor postpone death
• Integrating the psychosocial, emotional and
spiritual aspects to holistic care patients
• Supporting family and caregivers during patient's
illness and after patient's death

Allyn Hum et al. The bedside palliative medicine handbook, 2013

Gejala Gangguan Pernapasan
pada Pasien Paliatif

1.Sesak

2.Batuk

3.Batuk darah

3
 Sesak
• Perasaan atau sensasi subyektif yang tidak
menyenangkan saat bernapas
• SOB bervariasi pada setiap individu, meski jumlah
stimuli sama
• Interaksi multifaktor baik fisiologis, psikologis, sosial,
dan lingkungan sehingga muncul respon fisiologis dan
perilaku
• Korelasi signifikan dengan kualitas hidup dan masa
hidup
• SOB menyebabkan depresi, gangguan aktivitas umum, mood,
dan gangguan kenyamanan (Reddy et al., 2009)
• Komponen tahap/fase akhir dari morbiditas dan mortalitas
• Dialami hampir semua pasien kanker lanjut, gagal jantung, dan
penyakit paru kronis, serta pada 3 hari terakhir menjelang
kematian. (Lynn J, et al, 1997)
• Pada 11,4% pasien end-of-life care tidak mengalami sesak (Currow et
al., 2010)

• Dialami oleh pasien demensia, usia lanjut, dan HIV (Fantoni, 1996)
• Pada pasien end-of-life, SOB pada hampir 50% pasien; sesak
berat pada separoh kasus, dan bertambah secara signifikan pada
kurun waktu 3 dan 1 bulan sebelum kematian (Lynn, 1997; Elmqvist, 2009)

Target utama intervensi dalam palliative care

 Palliative Prognostic Scale
Dyspnea No 0
Ye 1
s
Anorexia No 0
Yes 1,5
>30 0
Karnofsky Performance Status
10-20 2,5
>12 0
11-12 2
Clinical Prediction of Survival 7-10 2,5
(weeks) 5-6 4,5
3-4 6
1-2 8,5
<8,5 0
Total WBC (x10 g/L) 8,6-11 0,5
>11 1,5
20-40 0
Lymphocyte Percentage 12-19,9 1
<12 2,5

Risk Group 30 Day Survival TOTAL SCORE

Pirovano 1999; A >70% 0-5,5
Glare 2004
B 30-70% 5,6-11
C <30% 11,1-17,5
HOW to TREAT…
or NO TREAT ???
Palliative care

Hospice care

Symptom management

Comfort care
 Pendekatan Terapi

Farmakologis dan Non-Farmakologis

Dua jenis intervensi dasar:

1. Non-spesifik, berdasarkan gejala

2. Spesifik, sesuai kausa atau penyakit

dasarnya
 Tatalaksana Sesak
pada Pasien Paliatif

12
 Tatalaksana Sesak Pasien terminal sangat takut sesak —>
kunci pelayanan paliatif adalah symptom
control
Untuk itu, pasien perlu menyadari (aware)
dan mampu mengkomunikasikan gejalanya;
caregiver perlu memberikan dukungan
farmakologis, psikologis, dan spiritual
berdasarkan temuan fisik, skala pengukur
gejala, evaluasi psikologis dan laboratoris.
Peran keluarga juga penting dalam
memonitor dan membantu kontrol gejala
secara aktif

Consider active treatment of:

Infection
Pleural effusion
Pneumothorax
PE
Airway obstruction SCVO
Anaemia
CCF

13
 Terapi Farmakologis Spesifik (1)
Masalah Jenis Obat
Bronko-konstriksi Albuterol dan ipratropium
bromide inhaler dan nebulizer
Overload cairan Diuretics
Batuk Anti-tusif dan opioid (opioid
mengurangi nyeri, sesak, dan
batuk)
Dyspnea sekunder dari end stage Steroid
COPD dengan eksaserbasi akut
Dyspnea sekunder dari obstruksi Steroid
vena cava superior
Dyspnea secunder dari lymphangitic Steroid
carcinomatosis
Gagal jantung Diuretika dan reduksi afterload
 Terapi Farmakologis Spesifik (2)
Problem Drug intervention

Ansietas dan depresi Selective Serotonin Reuptake Inhibitors

(SSRIs)
Ansietas dan depresi SSRIs dan benzodiazepine
dengan serangan panik
Pneumonia atau proses Antibiotika
infeksi lain dengan tujuan
untuk mengurangi sesak
Terminal pneumonia AB seringkali tidak menolong. Atasi gejala
dengan suplementasi oksigen via nasal
cannula, opioid untuk mengurangi SOB,
ansiolitik untuk ansietas, serta obat untuk
mengurangi sekresi seperti atropin,
scopolamin dan glycopyrolat
 Terapi Farmakologis Non-spesifik

• Oksigen - hipoksik dan non-hipoksik

• Opioid - variasi kompleks dari efek sentral
• Chlorpromazin - mulai dengan 10 mg po q6h
• Benzodiazepin - literatur inkonsisten, namun
pengalaman klinis cukup luas
Benzodiazepin & Opioid

• Belum banyak literatur yang menyebut

penggunaannya untuk sesak, namun pada
pasien paliatif cukup banyak digunakan

• Opioid adalah obat ansiolitik lini pertama

untuk sesak sekunder
• g
Terapi Opiod
20
 Pendekatan Non-Spesifik
untuk Mengurangi Sesak

• Membuat pasien lebih tenang

• Posisi duduk atau semi-reclined
• Buka jendela
• Kipas angin
 Krisis Sesak
• Posisikan pasien senyaman mungkin
• Idealnya, berikan obat via akses vena
• Pendekatan umum non-spesifik:
1. Tenangkan pasien dan keluarga

2. Oksigen

3. Opioid

4. CPZ, Methoptrimeprazine, Benzodiazepine (lorazepam,

midazolam)
 Tatalaksana Non-Farmakologis Sesak

• Positioning
• Aliran udara: gunakan
kipas atau jendela
• Relaksasi / Distraksi
• Rehabilitasi respirasi:
Latihan pernapasan
• Teknik konservasi
energi
• Dukungan psikososial

24

Paul Lidgate, NHS

Posisi yang
Nyaman saat
Sesak

25
 Relaksasi
• Waktu
• Lingkungan
• Dengarkan musik rileks
• Visual imagery
• ‘Calming hand’
• Sentuhan tangan pada
punggung
• Distraksi

26
 Rehabilitasi
Paliatif Fokus pada Respirasi

Untuk meminimalkan efek penyakit, atau

pengobatannya terhadap pasien. Terlepas dari
prognosisnya, kualitas hidup para pasien dapat
ditingkatkan dengan dengan cara membantu
mereka untuk mencapai potensi kemampuan
fungsional dan kemandirian mereka secara
maksimal, atau membantu mengatasi gejala-gejala
yang yang menyusahkan mereka.

ACPOPC -Association of Chartered Physiotherapists in Oncology and Palliative Care 1993

 Rehabilitasi
Tujuan-tujuan
- Pencegahan
- Pemulihan
- Bantuan
- Perawatan paliatif

Perawatan fungsi dan peningkatan kualitas

hidup tetap menjadi tujuan.

Deiz, Model Rehabilitasi Kanker 1996

 Manfaat Melakukan Latihan
• Latihan merupakan sebuah penentu utama dari kapasitas
fungsional
• Penelitian telah menunjukan bahwa latihan yang teratur
berkaitan dengan penurunan sebesar 15%-16% pada:
a. risiko mortalitas akibat penyakit kanker
b. mortalitas, apapun penyebabnya, setelah diagnosa
terhadap kanker payudara atau prostat, atau kanker
kolorektal yang bisa dioperasi.
 Rehabilitasi Paliatif
• Modifikasi Rumah
Pemasangan grab bar (pegangan),ramp, pengganjal, draw
sheet, keset anti selip, tempat tidur rumah sakit.
 Rehabilitasi Paliatif
• Alat-alat Bantu
commode (kursi toilet), tongkat jalan, quad
stick, walking frame, tempat kencing pria,
alas kaki yang tepat, mesin penghasil
oksigen.
Latihan
Pernapasan

• Mulai dengan posisi nyaman

• Bahu dan dada rileks
• Fase ekspirasi 2x inspirasi
• Relaxation breathing
• Pursed lips breathing
• Diaphragmatic ‘tummy’
breathing

32
33
34
 Teknik Konservasi Energi-
Pacing activities
• Dukung pasien melakukan
aktivitas ringan
• Berikan cukup ruang dan waktu
• Interval istirahat - mulai dan
berhenti
• Rasio Inspirasi : ekspirasi saat
aktivitas
• Alat bantu mobilisasi
• Modifikasi fungsional, mis: posisi
saat menyetrika, memasak, dll

35
 Dukungan Psikososial
• Analisa dan atasi penyebab dasar kecemasan dan
depresi

• Konseling suportif psikiatri/psikolog

• Yakinkan dan berikan dukungan psikosoial dari keluarga
dan/atau orang terdekat

• Terapi kognitif perilaku

• Terapi relaksasi, terapi musik/seni, terapi pijat
• Dukungan atau konseling bagi pelaku rawat
Terima Kasih