PEMERINTAH KOTA TANJUNGPINANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNGPINANG
Jln. Ir. Juanda No. 1 Telepon (0771) 21642
TANJUNGPINANG 29112

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS TANJUNGPINANG
Nomor : C/IX/SK/7/2016/007

TENTANG
PENANGANAN KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN,KEJADIAN
POENSIAL CEDERA,DAN KEJADIAN NYARIS CEDERA
KEPALA PUSKESMAS KOTA TANJUNGPINANG

Menimbang :

a. bahwa dalam rangka peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien maka tenaga klinis wajib berperan aktif dalam pelaksanaannya;
b. bahwa untuk melaksanakan tanggung jawab tersebut, perlu penanganan
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Potensial Cedera dan
Kejadian Nyaris Cedera;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana yang dimaksud pada
point a dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala Puskesmas
Kota Tanjungpinang tentang Penanganan Kejadian Tidak Diharapkan,
Kejadian Potensial Cedera dan Kejadian Nyaris Cedera;
Mengingat :

1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999 tentang

Perlindungan Konsumen;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembar Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan di Kabupaten/Kota;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
128/Men.Kes/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
7. Undang-UndangNomor 25 Tahun 2002 tentang Pembentukan Provinsi
Kepulauan Riau (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor
111, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4237);
8. Undang-UndangNomor 5 Tahun 2001 tentangPembentukan Kota
Tanjungpinang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 85,
tambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4112);
9. Undang-UndangNomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara
JaminanSosial (Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116,
TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256);
10. Peraturan Presiden Nomor 28 Tahun 2016 tentang Perubahan Ketiga Atas
Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 62);
11. Undang-UndangNomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial
Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150,
TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456);
12. PeraturanMenteriKesehatanNomor 75 Tahun 2014
tentangPusatKesehatanMasyarakat (Berita Negara RepublikIndoneisaTahun
2014 Nomor 1676);
13. PeraturanMenteriKesehatanNomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, KlinikPratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 1049);
14. Peraturan Daerah Kota Tanjungpinang Nomor 10 Tahun 2008 tentang Urusan
Pemerintah Yang Menjadi Kewenangan Pemerintah Kota Tanjungpinang
(Lembaran Daerah Kota Tanjungpinangtahun 2008 Nomor 10);
15. Peraturan Daerah Kota Tanjungpinang Nomor 2 Tahun 2009 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Dinas Daerah Kota Tanjungpinang Pembentukan
dan Susunan Organisasi Dinas Daerah Kota Tanjungpinang (Lembaran Daerah
Kota TanjungpinangTahun 2009 Nomor 2);
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :

PERTAMA : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KOTA TANJUNGPINANG

TENTANG PENANGANAN KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN,
KEJADIAN POTENSIAL CEDERA, DAN KEJADIAN NYARIS
CEDERA

KEDUA : Penanganan Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Potensial Cedera

dan Kejadian Nyaris Cedera sesuai dengan SOP Penanganan Kejadian
Tidak Diharapkan, Kejadian Potensial Cedera dan Kejadian Nyaris
Cedera;

KETIGA : Kewajiban untuk melaksanakan penanganan Kejadian Tidak

Diharapkan, Kejadian Potensial Cedera dan Kejadian Nyaris Cedera
merupakan tanggung jawab Tim Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis
dan Keselamatan Pasien;

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tanjungpinang
Pada tanggal : 01 Juli 2016
KEPALA PUSKESMAS TANJUNGPINANG

Dr. R. Lisa Riantuti

PenataTk I
NIP.19741007 200502 2 00642
 Lampiran Surat Keputusan Kepala Puskesmas Tanjungpinang
Nomor : C/IX/SK/7/2016/007
Tanggal : 01 Juli 2016

TENTANG

PENANGANAN KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN,

KEJADIAN POTENSIAL CEDERA, DAN KEJADIAN NYARIS CEDERA

A. PENDAHULUAN
Keselamatan pasien adalah suatu sistem dimana puskesmas membuat asuhan pasien
lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar
dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan untuk tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut insiden adalah setiap kejadian
yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian
Potensial Cedera dan Kejadian Nyaris Cedera.

B. TEMA
Penanganan Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Potensial Cedera dan Kejadian
Nyaris Cedera akan meningkatkan mutu pelayanan medis.

C. TUJUAN
a. Terciptanya budaya keselamatan pasien di Puskesmas
b. Meningkatnya akuntabilitas Puskesmas terhadap pasien dan masyarakat
c. Menurunnya Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Potensial Cedera dan Kejadian
Nyaris Cedera di Puskesmas
d. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi penanggulangan
Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Potensial Cedera dan Kejadian Nyaris Cedera
D. SASARAN
a. Puskesmas
b. Puskesmas Pembantu
c. Poskesdes
d. Posyandu
E. BENTUK KEGIATAN
Penanganan terhadap terjadinya kasus Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Potensial
Cedera dan Kejadian Nyaris Cedera adalah sebagai berikut :
1. Identifikasi kasus
2. Pelaporan kepada Tim Manajemen Mutu Puskesmas
3. Analisis kasus oleh Tim Manajemen Mutu Puskesmas
4. Penyusunan Rencana Perbaikan oleh Tim Manajemen Mutu
Puskesmas
5. Implementasi / Pelaksanaan Perbaikan pada Mutu Layanan
Klinis oleh semua tenaga klinis di Puskesmas
6. Pencegahan terulangnya kembali kasus yang sama oleh semua
tenaga klinis di Puskesmas

F. PENUTUP
Demikian program ini disusun untuk memberikan gambaran mengenai penanganan
Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Potensial Cedera dan Kejadian Nyaris Cedera di
Puskesmas Kota Tanjungpinang.

KEPALA PUSKESMAS

dr. Hj.R.LISA RIANTUTI

PENATA TK.I
NIP. 19741007 200502 2 006