Self Assesment Akhir-2

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : Pasiran Jaya
Kab./Kota : Tulang bawang
Tanggal : 19 Januari 2018
Surveior :
Kriteria SKOR SKOR FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI

1.1.1. Maksimal
EP 1. 10 10 Sudah ada SK tentang Jenis Pelayanan yang disediakan, sudah ada brosur/leaflet, poster,
dll. Sudah dilakukan survei identifikasi kebutuhan & harapan masy. Sudah dilakukan SMD.
EP 2 10 10 Sudah ada leaflet dan papan pemberitahuan jenis pelayanan.

Sudah dilaksanakan lokmin lintas sektor. Sudah ada SK Metode dan Media untuk menjalin
EP 3 10 10
komunikasi dg masy.
Sudah dilakukan SMD/MMD, Survei identifikasi kebutuhan, lokmin lintas sektoral untuk
EP 4 10 10
memberi masukan ttg kinerja Puskesmas.
Sudah dilakukan SMD/MMD, Survei identifikasi kebutuhan, lokmin lintas sektoral untuk
EP 5 10 10
memberi masukan ttg kebutuhan & kinerja Puskesmas. Sudah membuat RUK dan RPK.
Sudah dilakukan lokmin bulanan (penyusunan RUK dan RPK sesuai dg

Ep 6 10 10
kebutuhan,harapan,visi,misi & tupoksi)
Jumlah 60 60 100.00%
Kriteria SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI
1.1.2. Maksimal
Sudah dilakukan survei kebutuhan masyarakat. Sudah dilakukan survei kepuasan

EP 1. 10 10
pelanggan dan belum ada bukti survei. Sudah dilakukan pertemuan lintas sektoral.
EP 2 10 10 Sudah dilakukan lokmin lintas sektoral. Sudah ada SOP identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat. Hasil identifikasi dan analisis umpan balik masy.
EP 3 10 10 Sudah dilakukan lokmin lintas sektoral. Ada bukti respon thd umpan balik masy.
Jumlah 30 30 100.00%
Kriteria SKOR
1.1.3. Maksimal
Sudah dilakukan lokmin bulanan membahas identifikasi peluang perbaikan. Ada hasil
EP 1 10 10
identifikasi peluang perbaikan dan TL.
Sudah dilakukan motivasi & pengarahan kepada staf Puskesmas melalui Lokmin bulanan
EP 2 10 10
untuk melakukan inovasi kegiatan.
EP 3 10 10 Sudah ada bukti hasil perbaikan inovasi.
Jumlah 30 30 100.00%
Kriteria SKOR
1.1.4. Maksimal
EP 1 10 10 Sudah ada RUK dan Rencana Lima Tahunan.
EP 2 10 10 Sudah ada RPK.
EP 3 10 10 Sudah dilakukan lokmin lintas sektoral membahas penyusunan RUK dan RPK.
EP 4 10 10 Sudah ada RUK dan RPK.
EP 5 10 10 Sudah ada RUK, RPK, Rencana Lima Tahunan, dan SPM Dinas Kesehatan.
Jumlah 50 50 100.00%

1.1.5. Maksimal
Sudah dilakukan lokmin bulanan membahas kinerja secara periodik dg indikator yg jelas.
EP 1 10 10
Sudah ada ceklis laporan bulanan UKP/UKM. Sudah ada SK Mekanisme Monitoring.
Sudah ada SK Penetapan indikator prioritas untuk monitoring dan menilai kinerja. Sudah
EP 2 10 10 ada SK Kepala Dinas Kesehatan Kab tentang indikator prioritas dalam pelayanan
kesehatan di Kab.
Sudah dilakukan lokmin bulanan membahas kinerja secara periodik dg indikator yg jelas.
EP 3 10 10
Sudah ada ceklis laporan bulanan UKP/UKM. Sudah ada SK Mekanisme Monitoring.
EP 4 5 10 Sudah dilakukan revisi rencana, program kegiatan, dan pelaksanaan program berdasarkan
hasil monitoring bila diperlukan.
Jumlah 35 40 87.50%
Kriteria SKOR
1.2.1 Maksimal
EP 1 10 10 Sudah ada SK Jenis Pelayanan yg disediakan.
EP 2 10 10 Sudah dilakukan sosialisasi/pemahaman tentang jenis pelayanan yang disediakan, melalui
lokmin bulanan, leaflet, dan poster.
Jumlah 20 20 100.00%
Kriteria SKOR
1.2.2. Maksimal
EP 1 5 10 Sudah dilakukan lokmin lintas sektoral untuk menyampaikan informasi ttg tujuan, sasaran,
tupoksi dan kegiatan Puskesmas.
EP 2 5 10 Sudah ada hasil evaluasi dan TL thd penyampaian informasi kpd masy.
Jumlah 10 20 50.00%
1.2.3. SKOR SKOR FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI

Maksimal
Sudah dilakukan lokmin bulanan dan lokmin lintas sektoral untuk menyampaikan tentang
EP 1 10 10 akses kemudahan menjangkau Puskesmas. Sudah ada hasil evaluasi kemudahan akses thd
petugas dan Puskesmas.
Sudah dilakukan lokmin bulanan membahas evaluasi kemudahan akses petugas dan
EP 2 10 10
jangkauan Puskesmas.
EP 3 10 10 Sudah ada evaluasi ketepatan pelaksanaan pelayanan thd jadwal.
EP 4 10 10 Sudah ada bukti tindak lanjut dlm bentuk perbaikan mekanisme kerja atau penggunaan
teknologi.
Ep 5 10 10 Sudah ada SK Media Komunikasi yang digunakan. Sudah ada kotak saran dan Call Center.
Ep 6 10 10 Sudah ada bukti adanya media komunikasi yg disediakan dan bukti adanya komunikasi dg
masyarakat.
Jumlah 60 60 100.00%

1.2.4. Maksimal
EP 1 10 10 Sudah ada jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas.
EP 2 10 10 Sudah ada bukti upaya kesepakatan jadwal dalam pertemuan.
EP 3 10 10 Sudah ada hasil evaluasi thd pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 30 30 100.00%
Kriteria SKOR
1.2.5. Maksimal
EP 1 10 10 SUdah ada SOP/KAK Koordinasi & integrasi penyelenggaraan program dan pelayanan.
Sudah dilakukan Lokmin bulanan dan lokmin lintas sektoral.
EP 2 10 10 Sudah ada SK Tata Naskah. Sudah ada Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi.
EP 3 5 10 Sudah dilakukan pelaksanaan kajian masalah spesifik dan tindak lanjutnya.
EP 4 5 10 Sudah dilakukan pelaksanaan kajian masalah potensial terjadi dan tindak lanjutnya.
EP 5 5 10 Sudah ada bukti monitoring pelaksanaan kegiatan dan pelayanan Pkm.
EP 6 10 10 Sudah ada bukti pemberian informasi kpd masy ttg kegiatan program & pelayanan Pkm
EP 7 5 10 Sudah ada perbaikan alur pelayanan Pkm

EP 8 10 10 Sudah ada bukti pelaksanaan konsultasi pelaksana dg penanggung jawab.
EP 9 10 10 Sudah ada SOP/KAK Koordinasi dalam Pelaksanaan Program.
Sudah ada SK Tertib Administrasi, Sudah ada SOP UKM, SOP UKP, SOP tertib administrasi
EP 10 10 10 surat menyurat, SOP tertib adminitrasi keuangan, SOP tertib adminitrasi kepegawaian,
SOP tertib adm logistik.
Sudah ada dukungan, motivasi, dan arahan dari Kepala Puskesmas dan kesempatan
EP 11 10 10
berkonsultasi dlm pelaksanaan kegiatan program dan pelayanan di Pkm.
Jumlah 90 110 81.82%
Kriteria SKOR
1.2.6. Maksimal
Sudah ada SOP keluhan dan umpan balik dari masyarakat, pengguna pelayanan, media
EP 1 10 10
komunikasi yg disediakan untuk menyampaikan umpan balik.
Sudah dilakukan pertemuan untuk membahas dan menindaklanjuti keluhan/umpan balik

EP 2 10 10
masyarakat. Sudah ada hasil analisis dan RTL keluhan dan umpan balik.
EP 3 10 10 Sudah ada bukti tindak lanjut thd keluhan dan umpan balik.
EP 4 10 10 Sudah ada bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan balik.
Jumlah 40 40 100.00%

1.3.1. Maksimal
EP 1 10 10 Sudah ada SOP Penilaian Kinerja oleh Pimpinan dan Penanggung Jawab.
Sudah ada bukti pelaksanaan penilaian kinerja. Sudah ada bukti pelaksanaan perbaikan
EP 2 5 10
berdasarkan evaluasi penilaian kinerja.
EP 3 10 10 Sudah ada SK indikator penilaian kinerja. Sudah ada bukti pengumpulan data indikator
kinerja.
EP 4 10 10 Sudah ada RUK, RPK, dan Rencana Lima Tahunan.
EP 5 5 10 Sudah ada bukti pelaksanaan monitoring & penilaian kinerja hasil & Tlnya.
Jumlah 40 50 80.00%
Kriteria SKOR
1.3.2. Maksimal
Membuat bukti hasil penilaian kinerja & distribusi hasil penilaian kinerja pd pihak
EP 1 5 10 Sudah ada bukti hasil penilaian kinerja & distribusi hasil penilaian kinerja pd pihak terkait
terkait
Melaksanakan kaji banding. Membuat membandingkan data kinerja thd standar & kaji
EP 2 10 10 Sudah membandingkan data kinerja thd standar & kaji banding dg Pkm lain.
banding dg Pkm lain.
EP 3 5 10 Sudah ada bukti TL penilaian kinerja dlm bentuk upaya perbaikan kinerja. Membuat bukti TL penilaian kinerja dlm bentuk upaya perbaikan kinerja.
EP 4 10 10 Sudah ada PKP, RUK, RPK.
EP 5 10 10 Sudah ada PKP.
Jumlah 40 50 80.00%
Total 535
Skor
Total EP 590
CAPAIAN 90.68%
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
Kabuaten/Kota : Tulang bawang
Surveior :
KRITERIA SKOR
2.1.1. Maksimal
EP 1 10 10 Sudah ada bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas
EP 2 10 10 Sudah ada bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian

Puskesmas
Sudah bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan
EP 3 10 10
pelayanan
EP 4 10 10 Sudah bukti izin operasional Puskesmas
Jumlah 40 40 100.00%
KRITERIA SKOR
2.1.2. SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 10 10 Bangunan Puskesmas yang permanen

EP 2 10 10 Bangunan Puskesmas tidak bergabung dengan rumah dinas
Sudah ada hasil evaluasi thd bangunan fisik Puskesmas dan TL. Bangunan
EP 3 10 10
Puskesmas Sudah memenuhi persyaratan.
Jumlah 30 30 100.00%
KRITERIA SKOR
2.1.3. Maksimal
EP 1 10 10 Sudah melakukan lokmin bulanan membahas penataan ruangan.
EP 2 10 10 Sudah ada denah Puskesmas.
Pengaturan ruangan Sudah mengakomodasi dengan kepentingan orang
EP 3 8 10
disabilitas, anak-anak dan usia lanjut
Jumlah 28 30 93.33%
KRITERIA SKOR
2.1.4. Maksimal
EP 1 10 10 Sudah ada bukti evaluasi thd kondisi prasarana Puskesmas
EP 2 10 10 Sudah ada bukti rencana dan jadwal pemeliharaan Prasarana
EP 3 10 10 Sudah ada bukti monitoring pelaksanaan pemeliharaan
EP 4 10 10 Sudah ada bukti monitoring fungsi prasarana
EP 5 10 10 Sudah ada bukti tindak lanjut monitoring
Jumlah 50 50 100.00%
KRITERIA SKOR SKOR FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI

2.1.5. Maksimal
EP 1 10 10 Sudah ada bukti evaluasi ketersediaan peralatan medis. Sudah ada

daftar inventaris peralatan medis dan non medis.
Sudah ada bukti jadwal pelaksanaan pemeliharaan peralatan medis dan
EP 2 10 10
non medis.
Sudah ada bukti pelaksanaan monitoring pemeliharaan peralatan medis
EP 3 10 10
dan non medis.
Sudah ada bukti pelaksanaan monitoring fungsi peralatan medis dan non
EP 4 10 10
medis
EP 5 10 10 Sudah ada bukti tindak lanjut hasil monitoring
Sudah dilakukan kalibrasi pada sebagian alat. Sudah ada jadwal kalibrasi Mengusulkan kembali kalibrasi alat hematology analyzer dan dental unit ke Dinkes
EP 6 5 10
alat. Kabupaten
EP 7 0 10 Belum ada bukti perizinan peralatan. Mengajukan bukti perizinan peralatan
Jumlah 55 70 78.57%
KRITERIA SKOR
2.2.1. Maksimal
EP 1 10 10 Sudah ada bukti profil kepegawaian Kepala Puskesmas
EP 2 10 10 Sudah ada SK Persyaratan Kompetensi Kepala Puskesmas
EP 3 10 10 Sudah ada uraian tugas Kepala Puskesmas
EP 4 10 10 Sudah ada dokumen profil kepegawaian Kepala Puskesmas
Jumlah 40 40 100.00%
KRITERIA SKOR
2.2.2. Maksimal
EP 1 10 10 Sudah ada bukti analisis kebutuhan tenaga
Sudah ada SK persyaratan kompetensi untuk setiap jenis tenaga yang
EP 2 10 10
ada
EP 3 10 10 Sudah ada bukti evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga thd

persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan, dan tindak lanjut.
EP 4 5 10 Sudah ada uraian tugas untuk setiap tenaga yang ada
EP 5 5 10 Sudah ada kelengkapan surat izin kepegawaian setiap tenaga yang ada.
Jumlah 40 50 80.00%
KRITERIA SKOR
Sudah ada struktur organisasi Puskesmas. Sudah ada struktur organisasi

EP 1 10 10
yg ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Sudah ada SK Kepala Puskesmas tentang Penetapan Penanggung Jawab
EP 2 10 10 Setiap Program Puskesmas
EP 3 10 10 Sudah ada SOP komunikasi dan kordinasi
Jumlah 30 30 100.00%
KRITERIA SKOR
2.3.2. Maksimal
Sudah ada uraian tugas kepala puskesmas, penangung jawab program
EP 1 10 10
dan pelaksana kegiatan
Sudah dilakukan sosialisasi uraian tugas kepala puskesmas, penangung
EP 2 10 10
jawab, penangung jawab dan pelaksana kegiatan
EP 3 10 10 Sudah ada bukti evaluasi pelaksana uraian tugas
Jumlah 30 30 100.00%
2.3.3. Maksimal
EP 1 10 10 Sudah dilakukan evaluasi terhadap struktur organisasi Puskesmas
EP 2 5 10 Sudah ada bukti hasil tindak lanjut kajian struktur organisasi

Jumlah 15 20 75.00%
KRITERIA SKOR
2.3.4. Maksimal
Sudah ada SK persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung
EP 1 10 10 Jawab Program, dan pelaksana kegiatan.
EP 2 10 10 Sudah ada bukti rencana pengembangan kompetensi.
EP 3 10 10 Sudah ada pola ketenagaan dan pemetaan kompetensi.
Sudah ada kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di
EP 4 5 10
Puskesmas yang terbaru
EP 5 10 10 Sudah ada bukti pelaksanaan pengembangan kompetensi (sertifikat,dll)
EP 6 5 10 Sudah ada bukti evaluasi dan tindak lanjut penerapan hasil pelatihan
Jumlah 50 60 83.33%
KRITERIA SKOR
SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI
2.3.5.
Sudah ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program

EP 1 10 10 orientasi bagi kepala puskesmas, penangung jawab program dan
pelaksana kegiatan yang baru
Sudah ada bukti pelaksanaan kegiatan orientasi. Sudah ada SOP dan
EP 2 10 10
KAK.
Sudah ada SK dan SOP untuk mengikuti seminar pendidikan dan
EP 3 10 10
pelatihan.
Jumlah 30 30 100.00%
KRITERIA SKOR
2.3.6. Maksimal
Sudah ada SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai
EP 1 10 10 Puskesmas. Sudah dilakukan lokmin bulanan membahas visi, misi, tata
nilai Puskesmas.
Sudah dilakukan lokmin bulanan membahas visi, misi, tujuan dan tata
EP 2 10 10 nilai Puskesmas. Sudah ada SOP tentang sosialisasi Visi, Misi, Tujuan dan
Tata Nilai Puskesmas.
Sudah ada SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan
EP 3 10 10
Puskesmas
Sudah ada SOP penilaian kinerja sesuai visi, misi, tujuan dan tata nilai
EP 4 10 10
puskesmas . Sudah dilakukan Lokmin penilaian kinerja Puskesmas.
Jumlah 40 40 100.00%
KRITERIA SKOR
2.3.7. Maksimal
Sudah ada SK Pengarahan Kepala Puskesmas. Sudah ada SOP tentang

pengarahan Kepala Puskesmas maupun oleh penangung jawab program
EP 1 10 10
dalam pelaksanaan tugas dan tangung jawab. Sudah dilakukan
pengarahan Kepala Puskesmas.
Sudah ada SK dan SOP Penilaian Kinerja Pegawai. Sudah dilakukan

EP 2 10 10
penilaian kinerja.
Sudah dilakukan penilaian thd efektifitas struktur organisasi di UKM dan
EP 3 5 10
UKP. (kajian struktur)
EP 4 10 10 Sudah ada SOP pencatatan dan pelaporan
Jumlah 35 40 87.50%
KRITERIA SKOR
2..3.8 Maksimal
Sudah ada SK Pemberdayaan Masyarakat. Sudah ada SOP Pelaksanaan
EP 1 10 10
SMD dan MMD.
EP 2 10 10 Sudah ada SOP pemberdayaan masyarakat.
Sudah ada SK dan SOP komunikasi dengan sasaran program dan
EP 3 10 10
masyaraka tentang penyelengaraan program dan kegiatan Puskesmas
Jumlah 30 30 100.00%
KRITERIA SKOR
2.3.9. Maksimal
EP 1 10 10 Sudah ada SOP dan KAK Penilaian Kinerja Pegawai.
EP 2 10 10 Sudah ada SK dan SOP pendelegasian wewenang .
Sudah ada SK dan SOP penyampaian umpan balik dari pelaksana keg kpd
EP 3 10 10
PJ program & Kepala Puskesmas
Jumlah 30 30 100.00%

2.3.10. Maksimal
Sudah dilakukan lokmin bulanan dan lokmin linsek ttg peran pihak
EP 1 10 10
terkait (lintas sektor)
s EP 2 10 10 Sudah ada bukti identifikasi peran masing2 pihak terkait.
Sudah ada SOP komunikasi dan koordinasi. Sudah dilaksanakan lokmin
EP 3 10 10 bulanan dan lokmin lintas sektoral
EP 4 10 10 Sudah ada SOP evaluasi peran pihak terkait dan hasil tindak lanjutnya
Jumlah 40 40 100.00%
KRITERIA SKOR
2.3.11. Maksimal
Sudah ada panduan manual mutu Puskesmas. Sudah ada Pedoman/KAK
EP 1 10 10
UKM. Sudah ada Pedoman Pelayanan Puskesmas.
Sudah ada Pedoman/KAK UKM. Sudah ada Pedoman Pelayanan
EP 2 10 10 Puskesmas.
EP 3 10 10 Sudah ada SOP pelaksanaan kegiatan upaya Puskesmas
EP 4 10 10 Sudah ada SK, SOP, dan Pedoman pengendalian dokumen dan rekaman
EP 5 10 10 Sudah ada Panduan penyusunan dokumen (tata naskah)
Jumlah 50 50 100.00%
KRITERIA SKOR
2.3.12. Maksimal
EP 1 10 10 Sudah ada SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal
EP 2 10 10 Sudah ada SOP Komunikasi internal
EP 3 10 10 Sudah ada dokumen pelaksanaan komunikasi internal (DUN,LOKMIN)
EP 4 10 10 Sudah ada dokumen pelaksanaan komunikasi internal (DUN,LOKMIN)
EP 5 10 10 Sudah ada bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal
Jumlah 50 50 100.00%
KRITERIA SKOR
2.3.13. Maksimal
Sudah dilakukan lokmin membahas kajian dampak keg Puskesmas thd
EP 1 5 10
lingkungan dan tindak lanjut
EP 2 10 10 Sudah ada SK tentang penerapan manajeman resiko
Sudah ada pelaksanaan tindak lanjut hasil kajian dampak negatif thd
EP 3 5 10
lingkungan.
Jumlah 20 30 66.67%
KRITERIA SKOR
2.3.14. Maksimal
Sudah dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan

EP 1 10 10 kesehatan yg ada di wilayah kerja Puskesmas. Sudah ada daftar jaringan
dan jaringan Puskesmas.
Sudah dilakukan rencana penyusunan jadwal pembinaan jaringan dan
EP 2 5 10
jejaring
EP 3 5 10 Sudah dilakukan pembinaan jaringan dan jejaring
EP 4 5 10 Sudah dilakukan evaluasi thd keg pembinaan jaringan dan jejaring dan TL
EP 5 5 10 Sudah ada bukti pelaporan keg pembinaan jaringan dan jejaring.

Jumlah 30 50 60.00%
KRITERIA SKOR
2.3.15. Maksimal
Sudah dilakukan lokmin bulanan membahas perencanaan penyusunan

EP 1 10 10 program dan anggaran, keterlibatan PJ UKM dan PJ UKP dalam
monitoring pencapaian kinerja dan penggunaan anggaran.
EP 2 10 10 Sudah ada SK dan uraian tugas pengelola keuangan
EP 3 10 10 Sudah ada panduan penggunaan anggaran. (JKN dan BOK)
EP 4 10 10 Sudah ada panduan pembukuan anggaran. (JKN dan BOK)
EP 5 10 10 Sudah ada SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan
EP 6 5 10 Sudah ada hasil audit kinerja pengelola keuangan
Jumlah 55 60 91.67%
KRITERIA SKOR
2.3.16. Maksimal
EP 1 10 10 Sudah ada SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan
EP 2 10 10 Sudah ada SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan
Sudah ada panduan pengelolaan keuangan, pembukuan, dan Poa
EP 3 5 10 anggaran. Sudah ada bukti pemeriksaan audit oleh Kepala Puskesmas
thd pelaksana pengelola keuangan.
Sudah ada Juknis JKN, Juknis BOK. Sudah ada dokumen
EP 4 10 10
pertanggungjawaban keuangan.
EP 5 5 10 Sudah ada bukti audit dan tindak lanjut audit keuangan.
Jumlah 40 50 80.00%
KRITERIA SKOR
2.3.17. Maksimal
Sudah ada SK Pengelola Data dan Informasi beserta uraian tugasnya.

EP 1 10 10
Sudah ada SK ketersediaan data dan informasi di Puskesmas.
Sudah ada SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving (pencarian
EP 2 10 10 kembali) data.
EP 3 10 10 Sudah ada SOP analisis data
EP 4 10 10 Sudah ada SOP pelaporan dan distribusi informasi
Sudah ada bukti evaluasi dan tindak lanjut thd kinerja pengelolaan data
EP 5 10 10
dan informasi
Jumlah 50 50 100.00%

2.4.1. Maksimal
Sudah ada SK hak dan kewajiban sasaran program dan pasien pengguna
EP 1 10 10
pelayanan Puskesmas, sudah ada brosur/leaflet dan poster.
Sudah dilakukan sosialisasi hak dan kewajiban masy/sasaran/pasien kpd

EP 2 10 10 masy,sasaran,pasien,toma, lintas sektoral, dan staf Puskesmas melalui
Lokmin bulanan dan Lokmin Lintas Sektoral.
Sudah ada SK dan SOP pemenuhan hak dan kewajiban bagi pengguna
EP 3 10 10
pelayanan puskesmas
Jumlah 30 30 100.00%

2.4.2. Maksimal
Sudah dilakukan lokmin bulanan membahas penyusunan peraturan
EP 1 10 10
internal dan Sudah ada SK Peraturan Internal.
Sudah dilakukan lokmin bulanan membahas penyusunan peraturan

EP 2 10 10
internal mempertimbangkan visi,misi,tujuan dan tata nilai.
Jumlah 20 20 100.00%

2.5.1. Maksimal
Sudah ada SK tentang penyelenggaraan kontrak /perjanjian kerjasama

EP 1 10 10
dengan pihak ketiga. Sudah SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja.
EP 2 10 10 Sudah ada dokumen kontrak kerja sama yg jelas dengan pihak ketiga
EP 3 10 10 Sudah ada dokumen kontrak kerja sama yg jelas dengan pihak ketiga
Jumlah 30 30 100.00%
KRITERIA SKOR
2.5.2. Maksimal
EP 1 10 10 Sudah ada kejelasan indikator dan standar kinerja dalam dokumen

kontrak
EP 2 10 10 Sudah ada SK dan SOP monitoring kinerja pihak ketiga
EP 3 5 10 Sudah ada bukti tindak lanjut hasil monitoring kinerja pihak ketiga
Jumlah 25 30
KRITERIA SKOR
Sudah ada SK tentang penanggung jawab pengelola barang dan uraian

EP 1 10 10 tugas.
EP 2 10 10 Sudah ada Daftar inventaris sarana dan peralatan Puskesmas
EP 3 10 10 Sudah ada bukti pelaksanaan pemeliharaan barang dan peralatan

puskesmas
Sudah ada bukti pelaksanaan pemeliharaan barang dan peralatan
EP 4 10 10
puskesmas
EP 5 10 10 Sudah ada ketersediaan tempat penyimpanan/gudang sarana dan

peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 10 10 Sudah ada SK penanggung jawab kebersihan lingkungan Puskesmas serta

urain tugasnya
Sudah ada bukti pelaksanaan program kerja pemeliharaan kebersihan
EP 7 10 10
lingkungan.
EP 8 10 10 Sudah ada SK penanggung jawab kendaraan /perawatan kendaraan
EP 9 10 10 Sudah ada bukti pelaksanaan program kerja pemeliharaan kendaraan.
EP 10 10 10 Sudah ada dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris
Jumlah 100 100 100.00%
Total Skor 1113
Total EP 1210
CAPAIAN 91.98%
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Kab/ Kota : Tulang bawang
Surveior :
KRITERIA SKOR
3.1.1. Maksimal
EP 1 10 10 Sudah ada SK PJ Manajemen Mutu
Sudah ada Uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab PJ Manajemen
10
EP 2 10 Mutu
Sudah dilakukan Lokmin bulanan penyusunan Pedoman PMKP.

(1.)Menyusun jadwal dan melaksanakan Lokakarya penyusunan
10 pedoman peningkatan mutu dan kinerja, (2) Membuat Pedoman -1
Peningkatan Mutu dan kinerja Pkm, (3) Bukti pelaksanaan Lokakarya
untuk penyusunan Kebijakan Mutu, Pedoman Mutu, Tata Nilai, dan
Penggalangan Komitmen Bersama)
EP 3 10
Sudah dilakukan Lokmin bulanan membahas penyusunan kebijakan

mutu dan tata nilai. (1) Menyusun jadwal dan melaksanakan Lokakarya
10 Penyusunan Kebijakan Mutu dan Tata Nilai, (2) Membuat SK Kepala
Puskesmas tentang Kebijakan Mutu (3) Bukti pelaksanaan Lokakarya
penyusunan Kebijakan Mutu dan Tata Nilai
EP 4 10
EP 5 10 10 Sudah dilakukan penggalangan Komitmen
Jumlah 50 50 100.00%
KRITERIA SKOR
Sudah dilakukan Lokmin bulanan penyusunan Pedoman PMKP. Sudah

10
ada rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 1 10
Sudah ada bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja, Sudah
5
EP 2 10 dilakukan pertemuan tinjauan manajemen.
Sudah dilaksanakan pertemuan tinjauan manajemen mutu. Sudah ada
10 SOP pertemuan tinjauan manajemen mutu.
EP 3 10
EP 4 5 10 Sudah ada RTL dan TL thd temuan tinjauan manajemen mutu.
Jumlah 30 40 75.00%
KRITERIA SKOR
10 Sudah dilakukan sosialisasi kebijakan mutu dan program mutu. Sudah

EP 1 10 ada SK kebijakan Mutu.
Sudah dilakukan lokmin bulanan dan lokmin lintas sektoral untuk
10
EP 2 10 mengidentifikasi peran pihak terkait.
Sudah dilakukan lokmin lintas sektoral untuk menjaring
10 ide-ide/masukan untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas baik
EP 3 10 manajerial, UKM dan UKP, dan TL
Jumlah 30 30 100.00%
KRITERIA SKOR
(1) Sudah dilakukan pengumpulan data indikator mutu/kinerja

10 (Manajemen,UKP,UKM), (2) Sudah dilakukan analisis data kinerja dan
EP 1 10 tindak lanjut thd hasil analisis data kinerja
Sudah dibentuk Tim Audit Internal, Sudah ada program kerja audit
10 internal. Sudah ada SOP audit internal. Sudah ada pelaksanaan audit
EP 2 10 internal.
EP 3 5 10 Sudah ada Laporan hasil Audit Internal
Sudah ada tindak lanjut thd temuan dan rekomendasi hasil audit
5 internal oleh masing-masing unit pelayanan, PJ Mutu, dan Kepala
EP 4 10 Puskesmas
(1) Sudah ada tindak lanjut jika terjadi masalah yg tidak dapat
diselesaikan sendiri oleh Puskesmas dlm bentuk rujukan ke Dinas
5
Kesehatan Kab, (2) Sudah ada SOP Rujukan Jika Tidak dapat
Menyelesaikan masalah hasil rekomendasi Audit Internal
EP 5 10
Jumlah 35 50 70.00%
KRITERIA SKOR
(1) Sudah dilaksanakan Lokakarya untuk mendapat masukan dari

pengguna dan lintas sektoral tentang mutu/kinerja Puskesmas, (2)
10 Sudah ada Kotak Saran, (3) Sudah ada SK dan SOP pelaksanaan
Lokakarya, (4) Sudah ada SOP untuk mendapatkan asupan pengguna
tentang kinerja
EP 1 10
10 Sudah dilaksanakan survei Identifikasi Kebutuhan Masy dan SMD.

EP 2 10
EP 3 10 10 Sudah ada hasil analisis dan TL thd hasil survei
Jumlah 30 30 100.00%
KRITERIA SKOR
(1) Sudah mengumpulkan data indikator mutu/kinerja Puskesmas, (2)

Sudah ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator mutu dan
10 kinerja Puskesmas, (3) Sudah ada SK Kepala Dinkes kab tentang
indikator mutu dan kinerja Puskesmas, (4) Sudah ada SK Kepala Dinkes
Kab tentang SPM
EP 1 10
Sudah dilaksanakan perbaikan mutu dan kinerja berdasarkan hasil
5 analisis capaian kinerja atau masukan masyarakat, lintas sektoral., atau
EP 2 10 pengguna.
EP 3 10 10 Sudah ada SOP tindakan korektif.
EP 4 10 10 Sudah ada SOP tindakan Preventif
(1) Sudah ada tindak lanjut thd masalah dlm bentuk koreksi,dan
tindakan korektif thd masalah yg terjadi, (2) Sudah ada upaya antisipasi
5
untuk menganalisis kemungkinan terjadi masalah potensial yg
ditindaklanjuti dg tindakan preventif
EP 5 10
Jumlah 40 50 80.00%
KRITERIA SKOR
(1) Sudah melakukan peyusunan rencana kaji banding, (2) Sudah ada
10
EP 1 10 Kebijakan, rencana, SOP kaji banding (Kerangka Acuan Kaju Banding)
EP 2 10 10 Sudah menyusun instrumen kaji banding kinerja
EP 3 10 10 Sudah melakukan kegiatan kaji banding kinerja
EP 4 10 10 Sudah melakukan analisis hasil kaji banding
EP 5 10 10 Sudah menyusun rencana tindak lanjut kaji banding
EP 6 10 10 Sudah ada bukti tindak lanjut kaji banding
EP 7 10 10 Sudah dilakukan evaluasi thd pelaksanaan kegiatan kaji banding.
Jumlah 70 70 100.00%
Total Skor 285

Total EP 320
CAPAIAN 89.06%
BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
Surveior :
KRITERIA SKOR SKOR

FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI
4.1.1. Maksimal
Sudah ada SOP identifikasi kebutuhan dan harapan
EP 1 10 masyarakat/sasaran terhadap kegiatan UKM
10
sudah ada Kerangka acuan, metode, instrumen analisis kebutuhan
EP 2 10 masyarakat/sasaran kegiatan UKM
10
Sudah ada catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan kegiatan
EP 3 10 UKM dan rencana kegiatan UKM
10
sudah ada rencana kegiatan untuk tiap-tiap UKM yang ditetapkan
EP 4 10 oleh kepala Puskesmas
10
EP 5 10 Sudah ada bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat,

10 kelompok masyarakat dan sasaran
Sudah ada SOP Koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintas
EP 6 10 sektor Sudah ada pedoman penyelenggaraan UKM dari
Kemenkes
10
EP 7 10 10 sudah ada rencana kegiatan untuk tiap-tiap UKM
Jumlah 70 70 100.00%
KRITERIA SKOR SKOR

4.1.2. Maksimal REKOMENDASI
Sudah ada kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik (asupan)

EP 1 10 pelaksanaan program kegiatan UKM
10
1. Sudah ada dokumentasi hasil identifikasi umpan balik 2. Sudah ada
EP 2 10 analisis dan tindak lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik
10
Sudah ada dilaksanakan pelaksanaan pembahasan umpan balik
EP 3 10 program
10
EP 4 10 10 Sudah ada bukti perbaikan rencanaa perbaikan program
EP 5 10 Sudah ada bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang
10 dilakukan
Jumlah 50 50 100.00%
KRITERIA SKOR SKOR

REKOMENDASI
4.1.3. Maksimal
1. Sudah ada sebagian dokumen eksternal yang terkait dengan
EP 1 10 program 2. Sudah ada hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi.
5
Sudah ada hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif untuk
EP 2 10 mengatasi masalah atau tercapainya kinerja
10
Sudah ada bukti pembahasan melaui forum-forum komunikasi
EP 3 10 dengan masyarakat, sasaran kegiatan UKM, Lintas program dan lintas
sektor
10
Sudah ada bukti-bukti pelaksanaan program inovasi, monitoring dan
EP 4 10 evaluasi
10
EP 5 10 Sudah ada bukti pelaksanaan evaluasi dan komunikasi hasil-hasil

10 program inovasi
Jumlah 45 50 90.00%
KRITERIA SKOR SKOR

EP 1 10 10 Sudah ada sebagian jadual kegiatan, rencana program kegiatan
EP 2 10 Sudah ada sebagian jadual kegiatan dengan kejelasan petugas yg

10 bertanggungjawab
EP 3 5 10 sudah ada bukti pelaksanaan penyampaian jadual kegiatan
Sudah ada bukti evaluasi ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan
EP 4 10 UKM Puskesmas
10
EP 5 10 Sudah ada bukti evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan kegiatan

5 UKM Puskesmas
Jumlah 40 50 80.00%
KRITERIA SKOR SKOR

REKOMENDASI
4.2.2. Maksimal
EP 1 10 Sudah ada bukti penyampaian informasi kepada masyarakat,
5 kelompok masyarakat dan sasaran kegiatan UKM
sudah ada bukti penyampaian informasi tentang program kegiatan
EP 2 10 UKM kepada lintas program terkait
10
Sudah ada bukti penyampaian informasi tentang program kegiatan
EP 3 10 UKM kepada lintas sektor terkait
10
Sudah ada bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada
EP 4 10 sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait
10
EP 5 5 10 Sudah ada bukti tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian informasi
Jumlah 40 50 80.00%
KRITERIA SKOR SKOR

REKOMENDASI
4.2.3. Maksimal
EP 1 10 10 Sudah ada evaluasi akses masyarakat terhadap pelaksanaan kegiatan UKM
EP 2 10 Sudah ada evaluasi metode dan teknologi dalam pelaksanaan

10 program, tindak lanjut
Sudah ada jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam
EP 3 10 mengkomunikasikan alur dan tahapan program kegiatan UKM
dengan masyarakat
5
Sudah ada hasil evaluasi terhadap akses masyarakat dan/atau
EP 4 10 sasaran dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
10
EP 5 10 Sudah ada bukti tindak lanjut terhadap evaluasi akses masyarakat

10 dan/atau sasaran dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
Sudah ada SOP pengaturan jika terjadi perubahan waktu dan tempat
EP 6 10 pelaksanaan kegiatan 2. Sudah ada dokumen bukti perubahan jadwal
10
Jumlah 55 60 91.67%
KRITERIA SKOR SKOR

REKOMENDASI
4.2.4. Maksimal
Sudah ada SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan
EP 1 10 kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan sasaran
kegiatan UKM dan/atau masyarakat
10
Sudah ada SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan
EP 2 10 kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan lintas
program dan lintas sektor
10
EP 3 10 Sudah ada ada bukti dan hasil pelaksanaan monitoring ketepatan

10 waktu, sasaran, dan tempat
Sudah ada bukti dan hasil pelaksanaan evaluasi ketepatan waktu,
EP 4 10 sasaran, dan tempat pelaksanaan
10
EP 5 10 10 Sudah ada tindak lanjut hasil evaluasi
Jumlah 50 50 100.00%
KRITERIA SKOR SKOR

REKOMENDASI
4.2.5. Maksimal
Sudah ada hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan
EP 1 10 kegiatan UKM
10
1. Sudah ada pelaksanaan analisis masalah dan hambatan 2. Sudah
EP 2 10 ada rencana tindak lanjut
10
Sudah ada rencana tindak lanjut perbaikan terhadap masalah yang
EP 3 10 dianalisis
10
EP 4 10 10 Sudah ada bukti pelaksanaan tindak lanjut perbaikan
EP 5 10 10 Sudah ada bukti evaluasi tindak lanjut perbaikan
Jumlah 50 50 100.00%
KRITERIA SKOR SKOR

4.2.6 Maksimal REKOMENDASI
EP 1 10 Suda ada Kebijakan tentang media komunikasi yang digunakan

10 untuk menangkap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan
EP 2 10 Sudah ada Kebijakan tentang media komunikasi yang digunakan

10 untuk umpan balik keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan
EP 3 10 10 Sudah ada bukti analisis keluhan
EP 4 10 10 Sudah ada bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap keluhan
Sudah ada bukti penyampaian informasi tentang umpan balikdan
EP 5 10 tindak lanjut terhadap keluhan
5
Jumlah 45 50 90.00%
KRITERIA SKOR SKOR
ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian

EP 1 10 kinerja UKM 2. Sudah ada Indikator dan target dari Dinas Kesehatan
Kabupaten
10
EP 2 10 Sudah ada hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang

10 ditetapkan
EP 3 10 Sudah ada hasil analisis pencapaian indikator pencapaian kegiatan

10 UKM
EP 4 10 10 Sudah ada bukti pelaksanaan tindak lanjut
Sudah ada dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut terhadap
EP 5 10 capaian kinerja
10
Jumlah 50 50 100.00%
Total Skor 495

Total EP 530
CAPAIAN 93.40%
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

Surveior :
KRITERIA SKOR
5.1.1. Maksimal
EP 1 10 SK sudah ada, belum ada pedoman penyelenggaraan UKM puskesmas

10 ada
EP 2 10 10 Sudah ada sk penetapan penanggung jawab ukm belum ada
EP 3 10 10 Sudah ada hasil analisis kompetensi sudah ada
10 Sudah dilakukan rencana untuk meningkatkan kompetensi penanggung
EP 4 10 jawab UKM Puskesmas
Jumlah 40 40 100.00%
KRITERIA SKOR SKOR

REKOMENDASI
5.1.2. Maksimal
EP 1 10
10 Sudah ada sk kebijakan kapus kewajiban mengikuti program orientasi
EP 2 10
10 Sudah ada kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan kapus
EP 3 10 10 Sudah ada sop pelaksanaan orientas
EP 4 10
10 Sudah ada hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksaan orientasi
Jumlah 40 40 100.00%
KRITERIA SKOR SKOR

REKOMENDASI
5.1.3. Maksimal
EP 1 10 10 ada tujuan, sasaran dan tata nilai ukm
EP 2 10
10 Sudah ada bukti sosialisasi tentang tujuan sasaran dan tata nilai ukm
EP 3 10 Sudah ada hasil evaluasi dan tindak lanjut trhdp sosialisasi tujuan,
10 sasaran dan tata nilai
Jumlah 30 30 100.00%
KRITERIA SKOR SKOR

REKOMENDASI
5.1.4 Maksimal
Sudah ada bukti pelaksaan pembinaan sudah ada semua ke pelaksana
EP 1 10 kegiatan ukm
10
EP 2 10 sudah ada bukti pembinaan kembali kepada semua pelaksana program

10 UKM Puskesmas
EP 3 10 10 Sudah dilakukan rapat untuk menyepakati jadwal pembinaan
EP 4 10
10 Sudah ada tahapan pelaksaan jadwal kegiatan ukm dan bukti sosialisasi
EP 5 10
10 Sudah ada bukti pelaksaan koordinasi lintas program dan lintas sektor
EP 6 10 10 Sudah ada kerangka acuan masing-masing program
Sudah ada bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksaan komunikasi
EP 7 10 dan koordinasi lintas sektor
10
Jumlah 70 70 100.00%
KRITERIA SKOR SKOR

5.1.5 Maksimal REKOMENDASI
Sudah ada hasil identifikasi resiko terhadap lingkungan dan masyarakat

EP 1 10
10
EP 2 10 10 Sudah ada hasil analisis resiko
EP 3 10 10 Sudah ada rencana pencegahan dan minimalis resiko
EP 4 10 10 Sudah ada rencana upaya pencegahan resiko
EP 5 10 10 Sudah ada hasil evaluasi upaya pencegahan resiko
EP 6 5 10 Sudah ada bukti pelaporan dan tindak lanjut
Jumlah 55 60 91.67%
KRITERIA SKOR SKOR

REKOMENDASI
5.1.6. Maksimal
EP 1 10 10 sudah ada sk tentang kewajiban penanggungjawab ukm
EP 2 10 10 Sudah ada sop, kerangka acuan pemberdayaan masyarakat
EP 3 10 10 sudah ada sop smd dan ada dokumentasi smd
EP 4 10 10 Sudah ada sop komunikasi dengan masyarakat dan sasaran ukm
EP 5 10 Sudah ada bukti perencanaan dan pelaksanaan ukm yang bersumber

5 dari swadaya masyarkat
Jumlah 45 50 90.00%
KRITERIA SKOR SKOR

REKOMENDASI
5.2.1. Maksimal
EP 1 10 10 sudah ada ruk puskesmas
EP 2 10 10 sudah ada rpk puskesmas
EP 3 10 10 sudah ada ruk dan rpk
EP 4 10 10 Sudah ada kerangka acuan tiap-tiap kegiatan ukm
EP 5 10 10 sudah ada sebagian jadwal tiap-tiap kegiatan ukm
Jumlah 50 50 100.00%
KRITERIA SKOR SKOR

REKOMENDASI
5.2.2. Maksimal
EP 1 10 10 Sudah ada hasil kajian kebutuhan masyarakat
EP 2 10 10 Sudah ada hasil kajian harapan sasaran
Sudah ada ada ada hasil analisi kajian kebutuhan dan harapan
EP 3 10 masyarakat
10
EP 4 10 sudah ada rpk puskesmas tetapi belum sesuai pertimbangan masyarakat

10
Sudah ada jadwal pelaksanaan kegiatan yang sesuai dengan usulan
EP 5 10 masyarakat
10
Jumlah 50 50 100.00%
KRITERIA SKOR SKOR

REKOMENDASI
5.2.3. Maksimal
EP 1 10 10 Sudah ada hasil monitoring
EP 2 10 10 Sudah ada sop monitoring jadwal
Sudah ada sop pembahasan hasil monitoring tapi belum ada bukti
EP 3 10 pembahasan monitoring
10
EP 4 10 10 Sudah ada bukti hasil tindak lanjut monitoring
EP 5 10 Sudah ada sop perubahan rencana kegiatan tapi belum ada bukti
10 pembahasan
EP 6 10 10 Sudah ada dokumen hasil monitoring
EP 7 10 10 Sudah ada dokumen proses hasil monitoring
Jumlah 70 70 100.00%
KRITERIA SKOR SKOR

REKOMENDASI
5.3.1. Maksimal
EP 1 10 10 sudah ada dokumen uraian tugas penanggung jawab
EP 2 10 10 SK uraian tugas penanggung jawab
EP 3 10 10 sudah ada kelengkapan uraian tugas
EP 4 10 10 sudah ada bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas
EP 5 10 10 sudah ada sosialisasi uraian tugas
EP 6 10 10 sudah ada pendistribusian uraian tugas
EP 7 10
10 sudah ada pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pada lintas program
Jumlah 70 70 100.00%
KRITERIA SKOR SKOR

EP 1 10 10 Sudah ada hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas

EP 2 10 10 Sudah ada hasil monitoring
Jumlah 40 40 100.00%
KRITERIA SKOR SKOR

REKOMENDASI
5.3.3. Maksimal
EP 1 10 10 Sudah ada sk tentang kajian ulang uraian tugas
EP 2 10 Sudah ada bukti pelaksanaan kajian ulang atau hasil tinjauan ulang
10 tentang uraian tugas
EP 3 0 10 tidak ada uraian tugas yang direvisi
EP 4 0 10 tidak ada ketetapan hasil uraian tugas yang direvisi
Jumlah 20 40 50.00%
KRITERIA SKOR SKOR

REKOMENDASI
5.4.1. Maksimal
EP 1 10 Sudah ada pedoman penyelenggaraan ukm tapi belum ada hasil

10 identifikasi pihak terkait
EP 2 10 10 Sudah ada arsip ada uraian tugas peran lintas program
EP 3 10 10 Sudah ada uraian peran lintas sektor
EP 4 10 Sudah ada kerangka acuan program memuat peran lintas program dan
10 lintas sektor
EP 5 10 Sudah ada bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas

10 sektor
Jumlah 50 50 100.00%
KRITERIA SKOR SKOR

REKOMENDASI
5.4.2. Maksimal
EP 1 10 sudah ada sk dan sop tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi

10 program
EP 2 10 10 sudah melakukan komunikasi lintas program
EP 3 10 sudah melaksanakan koordinasi antara penanggungjawab ukm dan lintas

10 programsudah ada arsip
EP 4 10 sudah mmelakukan evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi lintas

10 program dan sudah ada bukti
Jumlah 40 40 100.00%
KRITERIA SKOR SKOR

REKOMENDASI
5.5.1. Maksimal
EP 1 10 Sudah ada SK & SOP tentang pengelolaan dan pelaksanaan masing-
10 masing ukm
EP 2 10 10 Sudah ada panduan pengendalian dokumen kebijakan dan SOP
EP 3 10 10 Sudah ada sop tentang pengendalian dokumen eksternal
EP 4 10 Sudah ada sop penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan

10 penyelenggaran ukm
Jumlah 40 40 100.00%
KRITERIA SKOR SKOR

REKOMENDASI
5.5.2. Maksimal
EP 1 10 Sudah dilaksanakan monitoring pengelolaan dan pelaksaan ukm belum

10 ada sk kepala pusksmas
EP 2 10 10 Sudah ada sop monitoring
EP 3 10 10 Sudah dilakukan sosialisasi kebijakan dan prosedur monitoring
EP 4 10 10 Sudah dilaksanakan monitoring dan sudah ada hasilnya
EP 5 10 Sudah ada bukti hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur

0 monitoring
Jumlah 40 50 80.00%
KRITERIA SKOR SKOR

REKOMENDASI
5.5.3. Maksimal
EP 1 10 10 Sudah ada sk tentang evaluasi kinerja ukm
EP 2 10 10 Sudah ada sop tentang evaluasi kinerja
EP 3 10 Sudah dilakukan pelaksanakan sosialisasi kebijakan prosedur evaluasi

5 kinerja kepada penggung jawab ukm
EP 4 10 10 Sudah ada ada sop evaluasi kinerja dan belum ada hasil evaluasi
EP 5 10
10 Sudah ada hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi
Jumlah 45 50 90.00%
KRITERIA SKOR SKOR

REKOMENDASI
5.6.1. Maksimal
EP 1 10 sudah dilaksanakan monitoring tapi sudah ada sop montoring kesesuaina
10 proses pelaksanaan program kegiatan ukm
EP 2 10
10 sudah ada tindak lanjut dan rencana tindak lanjut hasil monitoring
EP 3 10 10 Sudah ada dokumen hasil monitorngdan tindak lanjut
Jumlah 30 30 100.00%
KRITERIA SKOR SKOR REKOMENDASI

5.6.2. Maksimal
EP 1 10 10 Sudah ada bukti pelaksanaan pengarahan kepada puskesmas
EP 2 10 10 Sudah ada bukti pelaksananaan kajian
EP 3 10 10 Sudah ada hasil pelaksanaan tindak lanjut
EP 4 10 10 Sudah ada dokumen hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut
EP 5 5 10 Sudah ada bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja
Jumlah 45 50 90.00%
KRITERIA SKOR SKOR

REKOMENDASI
5.6.3. Maksimal
EP 1 10 Sudah dilakukan penilaian kinerja dan Sudah ada bukti hasil penilaian
5 kinerja
EP 2 10 10 Sudah dilakukan pertemuan dan membahas penilaian kinerja
EP 3 10 Sudah ada bukti tindak lanjut laporan penilaian kinerja ke dinas

10 kesehatan kabupaten
Jumlah 25 30 83.33%
KRITERIA SKOR SKOR

REKOMENDASI
5.7.1. Maksimal
EP 1 10 10 sudah ada sk hak dan kewajiban sasaran
EP 2 10 Sudah dilakukan sosialisasi hak dan kewajiban sasaran dan sudah ada
10 sop sosialisasi hak dan kewajiban sasaran
Jumlah 20 20 100.00%
KRITERIA SKOR SKOR
EP 1 10 10 sudah ada sk aturan, tata nilai, budaya dalam melaksanak ukm
EP 2 10 sudah dilaksanakan sosialisasi aturan dan tata nilai/ budaya dalam

10 penyelenggaraan ukm
EP 3 10 10 Sudah dilakukan pelaksanaan aturan tata nilai budaya
EP 4 10 Sudah ada bukti tindak lanjut jika pelaksaan tidak sesuai dengan aturan
10 tata nilai dan budaya
Jumlah 40 40 100.00%
Total Skor 955
Total EP 1010
CAPAIAN 94.55%
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Surveior :
KRITERIA SKOR
6.1.1. Maksimal
EP 1 10 Sudah ada bukti pernyataan komitmen bersama untuk meningkatkan
10 kinerja
EP 2 10 Sudah ada SK kebijakan mutu puskesmas dan keselamatan pasien
5
EP 3 10 Sudah adanya SK tentang tata nilai dalam pengelolaan & pelaksanaan
10 kegiatan pelayanan PKM
EP 4 10 sudah melaksanaan sosialisasi tentang kebijakan mutu pkm dan
10 keselamatan pasien dan tata nilai
EP 5 10
Sudah ada rencana program mutu puskesmas dan keselamatan
pasien, yang di dalamnya memuat rencana perbaikan mutu/kinerja
5 UKM
EP 6 10 Sudah ada bukti-bukti inovasi program kegiatan UKM untuk
10 menyelesaikan masalah melalui siklus PDCA
Jumlah 50 60 83.33%
KRITERIA SKOR SKOR

EP 1 10 Sudah ada bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya

10 perbaikan
EP 2 10 1.Sudah ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator yang digunakan
untuk kinerja UKM 2. Sudah ada acuan yang digunakan untuk
10 penilaian kinerja UKM 3.Sudah ada bukti pengumpulan indikator
penilaian kinerja dan hasil-hasilnya
EP 3 10 Sudah ada bukti hasil pertemuan masing-masing program untuk
10 membahas capaian kinerja , analisis dan tindak lanjut
EP 4 10 Sudah ada rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil
monitoring/evaluasi kinerja untuk masing-masing program UKM
10
EP 5 10 Sudah ada bukti pelaksanaan perbaikan kinerja untuk masing-masing
10 program UKM
Jumlah 50 50 100.00%
KRITERIA SKOR SKOR

EP 1 10 Sudah ada pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja

10 yang melibatkan lintas program dan lintas terkait
EP 2 10 Sudah ada bukti-bukti saran inovatif dari lintas program dan lintas
10 sektor
EP 3 10 Sudah ada Bukti keterlibatan lintas program dan lintas sektor dalam
10 penyusunan rencana perbaikan kinerja
EP 4 10
Sudah ada Bukti keterlibatan lintas program dan lintas sektor dalam
10 pelaksanaan perbaikan kinerja rencana perbaikan kinerja
Jumlah 40 40 100.00%
KRITERIA SKOR SKOR

EP 1 10 1.Sudah ada panduan melaksanakan survei untuk memperoleh

masukan 2. Sudah ada instrumen survei untuk memperoleh
masukan 3. Belum ada bukti
pelaksanaan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh
masyarakat, LSM, dan/atau sasaran
10
EP 2 10 sudah melaksanakan pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM,
10 sasaran kegiatan UKM untuk memperoleh masukan
EP 3 10
sudah melibatkan lintas program dan lintas sektor dalam penyusunan
rencana perbaikan kinerja, rencana (plan of action)perbaikan
10 program kegiatan UKM
EP 4 10 sudah melibatkan tokoh masyarakat, LSM dan sasaran dalam
10 pelaksanaan perbaikan kinerja
Jumlah 40 40 100.00%
KRITERIA SKOR SKOR

EP 1 10 1. sudah ada SK Kepala Puskesmas untuk pendokumtasian kegiatan

perbaikan kinerja 2. Belum ada SOP pendokumentasian kegiatan
perbaikan kinerja
10
EP 2 0 10 Sudah ada dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja
EP 3 10 Sudah ada bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja kepada
0 pelaksana, lintas program dan lintas sektor
Jumlah 10 30 33.33%
KRITERIA SKOR SKOR

EP 1 5 10 sudah ada rencana kaji banding pelaksanaan UKM Puskesmas

EP 2 5 10 ada instrumen kaji banding
EP 3 10 sudah ada bukti pelaksanaan kaji banding kinerja dengan puskesmas
5 lain
EP 4 10 Belum ada rencana perbaikan pelaksanaan program UKM berdasar
5 hasil kaji banding
EP 5 10 sudah ada bukti pelaksanaan perbaikan kinerja berdasarkan hasil kaji
5 banding
EP 6 0 10 Belum ada hasil evaluasi kegiatan kaji banding
EP 7 10 Belum ada hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji
0 banding
Jumlah 25 70 35.71%
Total 215
Skor
Total EP 290
CAPAIAN 74.14%
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP).
Surveior :
KRITERIA SKOR
7.1.1. Maksimal
Ada SK tentang Pelayanan Klinis mulai dari pendaftaran sampai dengan pemulangan dan rujukan,
EP 1 10 10 Sudah ada SK tentang Pelayanan Klinis, Sudah ada SOP Pendaftaran
Ada SOP Pendaftaran
EP 2 10 10 Sudah ada bagan alur pendaftaran Ada bagan alur pendaftaran (banner)
EP 3 10 10 Sudah dilakukan Sosialisasi SOP pendaftaran pada petugas dan Ada bukti sosialisasinya Sudah Melakukan Sosialisasi SOP Pendaftaran pada petugas Pendaftaran dan buk
EP 4 10 10 Sudah ada papan alur pasien, brosur, leaflet, maupun poster tentang pendaftaran Ada papan alur pasien,brosur,leaflet, maupun poster pendaftaran
Belum dilakukan survey kepuasan pelanggan dan dan sudah ada kotak keluhan
EP 5 5 10 Melakukan survey kepuasan pelanggan, dan membuat kotak keluhan
pelanggan
Belum ada bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan hasil survey kepuasan dan Sudah
EP 6 5 10 Melaksanakan pertemuan pembahasan hasil survey kepuasan dan keluhan
keluhan pelanggan
EP 7 10 10 Sudah ada SOP identifikasi pasien Ada SOP Identifikasi pasien
Jumlah 60 70 85.71%
KRITERIA SKOR
SKOR
7.1.2. Maksimal
EP 1 10 10 Sudah ada media informasi berupa banner dan poster tentang Promkes
EP 2 10 10 Sudah dilakukan evaluasi thd penyampaian informasi di tempat pendaftaran Ada Bukti Evaluasi thd Penyampaian informasi ditempat Pendaftaran
Sudah ada banner tarif pelayanan umum, belum ada brosur dan leaflet tentang jenis
Ada brosur dan leaflet ttg jenis pelayanan,rujukan, dan ketersediaan rawat inap, Ada SOP
EP 3 10 10 pelayanan, rujukan, dan ketersediaan pelayanan rawat inap. Belum ada SOP
penyampaian informasi di tempat pendaftaran
penyampaian informasi
Petugas sudah memberikan tanggapan/informasi yang dibutuhkan kpd pelanggan,

EP 4 5 10 Sudah ada bukti/catatan tanggapan petugas ketika diminta tanggapan. Belum ada Membuat Logbook (catatan)tanggapan petugas ketika diminta informasi oleh Pelanggan
evaluasi thd tanggapan petugas akan permintaan informasi, dan hasil evaluasinya.
EP 5 5 10 Sebagian ada MOU dg tempat rujukan dan belum ada informasi ttg fasilitas rujukan. Ada sebagian MOU dengan tempat Rujukan
EP 6 5 10 sebagian ada informasi ttg bentuk kerjasama dg faskes rujukan lainnya. Sebagian Ada informasi ttg bentuk kerjasama dgn fasilitas rujukan lain
Jumlah 45 60 75.00%
KRITERIA SKOR
SKOR
7.1.3. Maksimal
Sudah diberikan informasi hak dan kewajiban selama proses pendaftaran. Sudah ada
Ada Informasi hak dan kewajiban pasien/keluarga dlm bentuk flyer,papan
EP 1 10 10 informasi hak dan kewajiban pasien/keluarga dalam bentuk flyer, papan pengumuman,
pengumuman,baner,Poster,dsb(Catatan :acuan UU No.36/2009 ttg kesehatan,
poster, dll. (UU No 36 th 2009)
Sudah dilakukan sosialisasi hak dan kewajiban pasien pd petugas pendaftaran, ada
EP 2 10 10 Ada Logbook untuk bukti pelaksanaan sosialisasi
bukti pelaksanaannya (notulensi).
Sudah ada SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas. Ada SOP Penyampaian Hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas ,Ada bukti
EP 3 10 10
ada bukti penyampaian informasi. pelaksanaan penyampaian informasi( Logbook)
EP 4 10 10 Sudah ada petugas yg memenuhi persyaratan kompetensi dan ada petugas yang dilatih. Ada surat permintaan petugas sesuai kompetensi,pola ketenagaan,pelatihan yang diikuti
EP 5 10 10 Sudah ada kriteria persyaratan kompetensi petugas pendaftaran. Ada kriteria persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
EP 6 10 10 Telusur Arsip Ada
Sudah ada SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dg unit2 penunjang Ada SOP Koordinasi dan Komunikasi antara pendaftaran dgn unit-unit penunjang terkait (misal
EP 7 10 10
terkait. SOP rapat antar unit kerja,SOP transfer pasien)
Belum ada sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kpd pasien maupun petugas. Belum Melakukan sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada petugas maupun pasien (misal
EP 8 10 10
ada brosur/leaflet maupun rapat. Brosur, leaflet,poster,maupun petugas mll rapat),bukti dengan notulensi/catatan
Jumlah 80 80 100.00%
KRITERIA SKOR
SKOR
7.1.4. Maksimal
Sudah ada SOP alur pelayanan pasien. Belum dilakukan sosialisasi SOP alur pelayanan Ada SOP alur pelayanan pasien,sosialisasi alur pelayanan kepada petugas,dan evaluasi
EP 1 10 10
pasien dan notulensi. pemahaman petugas ttg alur pelayanan
EP 2 10 10 Sudah diberikan informasi alur pelayanan pasien. Sudah ada SOP alur pelayanan pasien. idem dgn atas
EP 3 10 10 Sudah ada brosur/leaflet/papan pengumunan ttg jenis dan jadwal pelayanan. Sudah Brosur, papan pengumuman ttg jenis, dan jadwal pelayanan
Sudah ada Perjanjian Kerja Sama dg sarana kesehatan untuk rujukan klinis, diagnostik, Ada perjanjian kerjasama dgn sarana kesehatan,untuk rujukan klinis,rujukan diagnostik,dan
EP 4 10 10
dan konsultatif. rujukan konsultatif
Jumlah 40 40 100.00%
KRITERIA SKOR
SKOR
7.1.5. Maksimal
Sudah dilakukan pertemuan yg membahas hambatan bahasa,budaya,kebiasaan dan Sudah Ada pertemuan untuk membahas hambatan Bahasa, budaya, Kebiasaan, dan penghalang
EP 1 10 10
kendala yg sering terjadi yang sering terjadi dalam pelayanan dan tindak lanjutnya
Sudah ada pertemuan yg membahas tindak lanjut hambatan bahasa,budaya,kebiasaan Sudah SMD,MMD untuk membahas Hambatan Bahasa,Budaya, Kebiasaan dan penghalang yang
EP 2 10 10
dan kendala yg sering terjadi. sering terjadi dalam pelayanan, dan bukti tindak lanjutnya.
Sudah ada pelaksanaan upaya dalam mengatasi hambatan bahasa,budaya,kebiasaan
EP 3 10 10 Idem dgn yang diatas
dan kendala yg sering terjadi.
Jumlah 30 30 100.00%
KRITERIA SKOR
SKOR
7.2.1. Maksimal
EP 1 10 10 Sudah ada SOP pengkajian awal klinis (screening) (SOP anamnesa) Ada SOP Pengkajian awal klinis (screening), SOP anamnesa
Sudah ada pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi. Belum ada bukti hasil Ada persyaratan Kompetensi,pola ketenagaan,dan kondisi ketenagaan, serta bukti
EP 2 10 10
evaluasi/analisis kesesuaian tenaga yg ada dg persyaratan kompetensi. evaluasi/analisis kesesuaian tenaga yang ada dengan persyaratan kompetisi
Sudah ada SOP pelayanan medis (144 dx), SOP asuhan keperawatan, dan hasil Ada SOP Pelayanan Medis (144dx),SOP Asuhan Keperawatan,dan Bukti hasil monitoring
EP 3 10 10
monitoring kepatuhan thd SOP Klinis/standar asuhan klinis. kepatuhan pada SOP Klinis/Standar Asuhan Klinis
EP 4 10 10 telusur Arsip ada
Jumlah 40 40 100.00%
KRITERIA SKOR
SKOR
7.2.2. Maksimal
Sudah ada pertemuan kesepakatan praktisi klinis (dokter,perawat,bidan,praktisi

EP 1 10 10 Sudah pertemuan untuk menyusun rekam medis (lokmin pkm)
kesehatan lainnya untuk menyusun form rekam medis)
Sudah ada SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang hrs diperoleh selama Ada SOP Kajian awal yang berisi kajian media,kajian keperawatan, dan kajian profesi kesehatan
EP 2 10 10
proses pengkajian lain
Sudah ada SOP Koordinasi dan komunikasi tentang informasi kajian kepd Petugas/unit
EP 3 10 Ada SOP Koordinasi dan komunikasi dalam pelayanan yang tercatat dalam rekam medis
terkait.
Jumlah 20 30 66.67%
KRITERIA SKOR
SKOR
7.2.3. Maksimal
EP 1 10 10 Sudah ada Pedoman/SOP Triase Ada Pedoman/SOP Triase

EP 2 10 10 Telusur Ada Bukti pelaksanaan dan sertifikat kompetensi petugas yg melayani digawat darurat
EP 3 10 10 Telusur Ada Prioritas pasien dilakukan sesuai triase
Sudah ada SOP Rujukan pasien emergency (yg memuat proses stabilisasi,dan Ada SOP Rujukan,bukti resume medis pasien yg dirujuk yg menunjukkan kondisi stabil pada saat
EP 4 10
memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan) dirujuk
Jumlah 30 40 75.00%
KRITERIA SKOR
SKOR
7.3.1. Maksimal
Ada Persyaratan kompetensi praktisi klinis yg melakukan kajian pasien,pola ketenagaan dan
EP 1 10 10 Telusur kondisi ketenagaan yg memberikan pelayanan klinis,kelengkapan tdtgn/paraf praktisi klinis yg
melakukan pd rekam medis.
Sudah ada SK Kapus ttg kebijakan pelayanan klinis memuat "jika diperlukan penanganan
secara tim wajib dibentuk tim kesehatan antar profesi", Belum ada SOP penanganan Ada SK Kapus ttg Kebijakan pelayanan klinis tim kesehatan antar profesi dan SOP tim antar
EP 2 10 10
kasus yg membutuhkan penanganan secara tim antar profesi bila dibutuhkan (termasuk Profesi,dan menyiapkan rekam medis pada kasus yg ditangani antar profesi
pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/home care)
EP 3 10 10 Sudah ada SOP pendelegasian wewenang klinis Ada SOP Pendelegasian wewenang klinis
EP 4 10 10 Sudah ada petugas yg dilatih untuk diberi delegasi wewenang klinis Ada Bukti mengikuti pelatihan delegasi wewenang : sertifikat,kerangka acuan pelatihan
Jumlah 40 40 100.00%
KRITERIA SKOR
SKOR
7.3.2. Maksimal
EP 1 10 10 Sudah ada Standar peralatan klinis di Puskesmas Ada Bukti Kelengkapan Peralatan Klinis yg standar di Puskesmas
Sudah ada SOP Pemeliharaan Peralatan,SOP sterilisasi peralatan yg perlu Ada SOP Pemeliharaan Peralatan,SOP sterilisasi peralatan yg perlu disterilisasi,jadwal
EP 2 10 10
disterilisasi,jadwal pemeliharaan alat,jadwal kalibrasi. pemeliharaan alat dan jadwal kalibrasi
Sudah ada SOP pemeliharaan Sarana (gedung),Jadwal pelaksanaan ,SK Pemeliharaan Ada SOP pemeliharaan Sarana (gedung), SK pemeliharaan Sarana, SK Keamanan Peralatan yg
EP 3 10 10 sarana dan Peralatan dan SK menjamin Keamanan Peralatan yg digunakan termasuk digunakan,menyiapkan bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana,pengecekan perlatan yg telah
tidak boleh menggunakan ulang peralatan yg disposible disterilisasi,monitoring penggunaan alat disposible
Jumlah 30 30 100.00%
KRITERIA SKOR
7.4.1. SKOR Maksimal
EP 1 10 10 Sudah ada SOP Penyusunan Rencana Layanan Medis Ada SOP Penyusunan Rencana layanan Medis
Ada Bukti pelaksanaan sosialisasi ttg kebijakan layanan medis,prosedur penyusunan rencana
EP 2 10 10 Telusur
medis dan layanan terpadu
Ada SOP Audit Klinis dan menyiapkan bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dgn rencana (bukti
EP 3 10 10 Sudah ada SOP Audit Klinis
pelaksanaan audit klinis)
EP 4 10 10 Telusur Ada Bukti Tindak lanjut thd hasil evaluasi/audit klinis
EP 5 10 10 Telusur Ada Bukti evaluasi thd pelaksanaan tindak lanjut
Jumlah 50 50 100.00%
KRITERIA SKOR
SKOR
7.4.2. Maksimal
EP 1 10 10 Telusur Ada SOAP pd rekam medis

EP 2 10 10 Sudah ada rencana layanan untuk semua pasien (pelaksanaan SOAP ) bukti ada SOAP pd rekam medis
Ada rekam medis yg didalamnya mencakup kajian kebutuhan biologis,psikologis,sosial,spiritual,
EP 3 10 10 Telusur
dan tata nilai dlm rekam medis
Sudah ada SK Kapus ttg Hak dan Kewajiban pasien yg didlmnya memuat hak untuk Ada SK Kapus ttg Hak Dan kewajiban pasien yg memuat pasien untuk memilih tenaga kesehatan
EP 4 10 10
memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan jika dimungkinkan
Jumlah 40 40 100.00%
KRITERIA SKOR
SKOR
7.4.3. Maksimal
EP 1 10 10 Sudah ada SOP layanan terpadu Ada SOP layanan terpadu

EP 2 10 10 Telusur Ada Dokumentasi SOAP dalam rekam medis
EP 3 10 10 Telusur Ada Pelaksanaan Asuhan yg terkait dlm rekam medis
EP 4 10 10 Telusur Ada Bukti identifikasi risiko pd saat kajian pasien (misalnya risiko jatuh dan risiko alergi 0bat,dsb )
EP 5 10 10 Sudah ada SOP Penyampaian informasi ttg efek samping dan risiko pengobatan Ada SOP ttg efek samping dan risiko pengobatan dan bukti dalam rekam medis
EP 6 10 10 Telusur Ada Dokumentasi dalam rekam medis

Ada SK dan SOP Pendidikan/penyuluhan pasien,serta bukti catatan pendidikan pasien yg tertuang
EP 7 10 10 Sudah ada SOP dan SK ttg pendidikan/penyuluhan pasien
di rekam medis
Jumlah 70 70 100.00%
KRITERIA SKOR
SKOR
7.4.4. Maksimal
EP 1 10 10 Sudah ada SOP inform consent dan pelaksanaanya Ada SOP inform consent dan bukti pelaksanaannya
EP 2 10 10 Sudah ada form inform consent
EP 3 10 10 Telusur Ada SOP inform consent
EP 4 10 10 sudah ada inform consent pd rekam medis Ada bukti pelaksanaan inform consent di rekam medis
EP 5 10 10 Sudah ada SOP evaluasi inform consent,hasil evaluasi dan tindak lanjut Ada Bukti evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan inform consent
Jumlah 50 50 100.00%
KRITERIA SKOR
SKOR
7.5.1. Maksimal
EP 1 10 10 Sudah ada SOP Rujukan Ada SOP Rujukan

EP 2 10 10 Telusur Ada Catatan Rujukan pd rekam medis
EP 3 10 10 Sudah ada SOP persiapan pasien rujukan Ada SOP Persiapan pasien Rujukan
EP 4 10 10 Telusur Ada Komunikasi dgn fasilitas kesehatan sasaran rujukan
Jumlah 40 40 100.00%
KRITERIA SKOR
SKOR
7.5.2. Maksimal
EP 1 10 10 Sudah ada SOP Rujukan

EP 2 10 10 Sudah ada SOP Rujukan
EP 3 10 10 Sudah ada Perjanjian kerjasama dgn fasilitas kesehatan rujukan Ada perjanjian kerjasama dgn fasilitas kesehatan rujukan
Jumlah 30 30 100.00%
KRITERIA SKOR
SKOR
7.5.3. Maksimal
EP 1 10 10 Sudah ada SOP Rujukan Resume ada pd rekam medis pasien yg dirujuk
Resume berisi kondisi pasien,prosedur tindakan yg telah dilakukan dan kebutuhan pasien akan
EP 2 10 10 Telusur
tindak lanjut
EP 3 10 10 Telusur idem
EP 4 10 10 Telusur idem
Jumlah 40 40 100.00%
KRITERIA SKOR
SKOR
7.5.4. Maksimal
Ada SOP monitoring selama proses rujukan dan bukti dilakukan monitoring yg dimasukan kedlm
EP 1 10 10 Sudah ada SOP monitoring pasien selama proses rujukan
rekam medis
EP 2 10 10 Kompetensi petugas pendamping rujukan selama pelaksanaan rujukan Ada Persyaratan kompetensi petugas pendamping rujukan
Jumlah 20 20 100.00%
KRITERIA SKOR
SKOR
7.6.1. Maksimal
EP 1 10 10 Sudah ada panduan/pedoman dan SOP pelayanan klinis Ada panduan/pedoman dan SOP pelayanan Klinis
EP 2 10 10 Telusur Audit Klinis sesuai pedoman/panduan dan SOP Klinis
EP 3 10 10 Telusur pelayanan dilakukan sesuai Panduan/SOP
EP 4 10 10 Telusur Pelaksanaan layanan sesuai rencana layanan
EP 5 10 10 Telusur pendokumentasian rencana dan pelaksanaan layanan klinis dlm rekam medis
Catatan dlm rekam medis ttg perkembangan pasien perubahan rencana layanan dan pelaksanaan
EP 6 10 10 Telusur
layanan
EP 7 10 10 Telusur Kelengkapan catatan dlm rekam medis
EP 8 10 10 Telusur Ada Bukti pelaksanaan inform consent
Jumlah 80 80 100.00%
KRITERIA SKOR
SKOR
7.6.2. Maksimal
Ada daftar kasus-kasus gawat darurat yg biasa ditangani dan bukti pertemuan mengidentifikasi
EP 1 10 10 Sudah ada daftar kasus-kasus gawat darurat/beresiko tinggi yg biasa ditangani
kasus-kasus gawat darurat dan berisiko tinggi
EP 2 10 10 Sudah ada SK dan SOP penanganan pasien gawat darurat Ada SK dan SOP penanganan pasien gawat darurat
EP 3 10 10 Sudah ada SK dan SOP ttg penanganan pasien berisiko tinggi Ada SK dan SOP penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 10 10 Sudah ada MOU dgn sarana kesehatan lain untuk pelayanan gawat darurat Ada MOU kerjasama dgn sarana kesehatan lain untuk pelayanan gawat darurat
EP 5 10 10 Sudah ada Panduan/SOP kewaspadaan universal Ada SOP kewaspadaan universal dan menyiapkan buku panduan kewaspadaan universal
Jumlah 50 50 100.00%
KRITERIA SKOR
SKOR
7.6.3. Maksimal
EP 1 10 10 Sudah ada SK dan SOP ttg penggunaan dan pemberian obat dan atau cairan intra vena Ada SK dan SOP ttg penggunaan dan pemberian obat dan atau cairan intra vena
EP 2 10 10 Telusur Pencatatan pemberian obat/cairan intra vena pd rekam medis

Jumlah 20 20 100.00%
KRITERIA SKOR
SKOR
7.6.4. Maksimal
Sudah ada SK ttg indikator klinis yg digunakan untuk pemantauan dan evaluasi layanan
EP 1 10 10 Ada SK ttg indikator klinis untuk pemantauan evaluasi layanan klinis
klinis
EP 2 10 10 Telusur Menggunakan indikator yg telah ditetapkan
EP 3 10 10 Sudah ada monitoring dan evaluasi layanan klinis Data hasil monitoring dan evaluasi layanan klinis
EP 4 10 10 Telusur Data analisis hasil monitoring dan evaluasi thd capaian indikator kinerja
EP 5 10 10 Telusur Bukti tindak lanjut thd capaian kinerja yg relative lebih rendah
Jumlah 50 50 100.00%
KRITERIA SKOR
SKOR
7.6.5. Maksimal
EP 1 10 10 Sudah Ada SK dan SOP Identifikasi keluhan pasien dan penanganan keluhan Ada SK dan SOP Identifikasi keluhan pasien dan penanganan keluhan
EP 2 10 10 Sudah ada SOP Penanganan tindak lanjut pasien Ada SOP penanganan tindak lanjut pasien
EP 3 10 10 Telusur Bukti identifikasi keluhan pasien ,analisis dan tindak lanjut
EP 4 10 10 Telusur Idem
Jumlah 40 40 100.00%
KRITERIA SKOR
SKOR
7.6.6. Maksimal
Ada SK ttg kewajiban untuk menghindari Pengulangan yg tidak perlu, mll penulisan lengkap dlm
EP 1 10 10 Sudah ada SK ttg Kewajiban untuk menghindari pengulangan yg tidak perlu
rekam medis
EP 2 10 10 Telusur Ada SK dan SOP layanan klinis
Ada Integrasi (keterpaduan) dlm pelayanan klinis dan penunjang shg tdk terjadi pengulangan yg
EP 3 10 10 Telusur
tdk perlu
Jumlah 30 30 100.00%
KRITERIA SKOR
SKOR
7.6.7. Maksimal
Ada SK dan SOP hak dan kewajiban pasien yg didlmnya memuat hak untuk menolak atau tidak
Sudah ada SK dan SOP hak dan kewajiban pasien yg didlmnya memuat hak untuk
EP 1 10 10 melanjutkan pengobatan,menyiapkan form penyampaian informasi jika menolak atau tidak
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
melanjutkan pengobatan serta informasi konsekwensi dan tanggungjawab jika menolak.
EP 2 10 10 Telusur sda
EP 4 10 10 Telusur Ada Pemberian informasi ttg tersedianya alternative pelayanan dan pengobatan
Jumlah 40 40 100.00%
KRITERIA SKOR
SKOR
7.7.1. Maksimal
EP 1 10 10 Sudah ada SK ttg Jenis-jenis sedasi yg dapat dilakukan di Puskesmas Ada SK ttg Jenis-jenis sedasi yg dapat dilakukan dipuskesmas
EP 2 10 10 Sudah ada SK ttg tenaga kesehatan yg mempunyai kewenangan melakukan sedasi Ada SK ttg tenaga kesehatan yg mempunyai kewenangan melakukan sedasi
Ada SK dan SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi dipuskesmas beserta monitoringnya dlm
EP 3 10 10 Sudah ada SK dan SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi dipuskesmas
rekam medis.
Cek list/form monitoring dan bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama
EP 4 10 10 Telusur
pemberian anestesi lokal dan sedasi.
EP 5 10 10 Telusur Bukti pencatatan dalam rekam medis ttg pemberian anestesi lokal dan sedasi
Jumlah 50 50 100.00%
KRITERIA SKOR
SKOR
7.7.2. Maksimal
EP 1 10 10 Telusur Ada Catatan pd rekam medis yg membuktikan pelaksanaan kajian sebelum dilakukan pembedahan
EP 2 10 10 Sudah ada SOP Tindakan Pembedahan Ada SOP tindakan Pembedahan

EP 3 10 10 Telusur Ada Penjelasan pd pasien sebelum melakukan pembedahan
EP 4 10 10 Telusur Ada Pelaksanaan inform consent
EP 5 10 10 Telusur Ada SOP Tindakan pembedahan
EP 6 10 10 Telusur Ada Pencatatan laporan operasi dan bukti catatan anestesi pd rekam medis
EP 7 10 10 Telusur Ada Bukti catatan monitoring status fisiologis pasien pd saat dan sesudah pembedahan anestesi
Jumlah 70 70 100.00%
KRITERIA SKOR
SKOR
7.8.1. Maksimal
EP 1 10 10 Sudah ada SK dan SOP pendidikan/Penyuluhan pada pasien dan keluarga Ada SK dan SOP ttg pendidikan dan penyuluhan pasien/keluarga yg tertuang dlm rekam medis
EP 2 10 10 Telusur Ada Panduan penyuluhan pd pasien dan catatan pendidikan/penyuluhan pd rekam medis
EP 3 10 10 Telusur Ada Bukti pencatatan edukasi pasien/keluarga pd rekam medis

EP 4 10 10 Telusur Ada Hasil evaluasi thd efektifitas penyampaian informasi /edukasi pd pasien
Jumlah 40 40 100.00%
KRITERIA SKOR
SKOR
7.9.1. Maksimal
Sudah ada SOP pemesanan,penyiapan,distribusi dan pemberian makanan pd pasien Ada SOP pemesanan,penyiapan,distribusi dan pemberian makanan pada pasien rawat inap serta
EP 1 10 10
rawat inap penyediaan makan bagi pasien
EP 2 10 10 Telusur Ada Pemesanan makanan untuk pasien rawat inap
EP 3 10 10 Telusur Ada Penyusunan rencana asuhan gizi pasien rawat inap
EP 4 10 10 Sudah ada Variasi pilihan makanan dan daftar menu Ada Variasi pilihan makanan dan daftar menu oleh petugas gizi
EP 5 10 10 Sudah ada SOP pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan Ada SOP pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan ttg pembatasan diet pasien
Jumlah 50 50 100.00%
KRITERIA SKOR
SKOR
7.9.2 Maksimal
Sudah ada SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan mencerminkan upaya Ada SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan mencerminkan upaya mengurangi risiko thd
EP 1 10 10
mengurangi risiko thd kontaminasi dan pembusukan kontaminasi dan pembusukan, serta proses penyiapan dan distribusi makanan.
EP 2 10 10 Telusur Ada Proses penyimpanan makanan dan bahan makanan (SOP)

Sudah ada jadwal pelaksanaan distribusi makanan, catatan pelaksanaan kegiatan
EP 3 10 10 Ada Jadwal pelaksanaan distribusi makanan,catatan pelaksanaan kegiatan distribusi makanan
distribusi makanan
Jumlah 30 30 100.00%
KRITERIA SKOR
SKOR
7.9.3. Maksimal
EP 1 10 10 sudah ada SOP asuhan Gizi Ada SOP Asuhan Gizi pd pasien risiko nutrisi
EP 2 10 10 Telusur Ada Komunikasi dan koordinasi dlm pemberian nutrisi pd pasien dgn risiko nutrisi
EP 3 10 10 Telusur ada Pelaksanaan monitoring respon pasien thd terapi gizi
EP 4 10 10 Telusur Ada Pencatatan respon pasien thd asuhan gizi kedlm rekam medis
Jumlah 40 40 100.00%
KRITERIA SKOR
SKOR
7.10.1. Maksimal
EP 1 10 10 Sudah ada SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien Ada SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
Sudah ada SK yg memuat ttg siapa yg berhak atau bertanggungjawab untuk
EP 2 10 10 Ada SK yg memuat ttg siapa yg berhak atau bertanggungjawab memulangkan pasien
memulangkan pasien
EP 3 10 10 Telusur Ada Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
Sudah ada SOP tindak lanjut thd umpan balik dari sarana kesehatan rujukan yg merujuk Ada SOP tindak lanjut thd umpan balik dari sarana kesehatan rujukan yg merujuk balik, dan bukti
EP 4 10 10
balik yg tercatat dlm rekam medis
Sudah Ada SOP alternatif penanganan pasien yg memerlukan rujukan tetapi tidak
EP 5 10 10 Ada SOP Alternatif penanganan pasien yg memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan
mungkin dilakukan
Jumlah 50 50 100.00%
KRITERIA SKOR
SKOR
7.10.2. Maksimal
EP 1 10 10 Telusur Ada Bukti Pemberian informasi ttg tindak lanjut layanan pd saat pemulangan atau rujuk
Bukti bahwa pasien paham ttg informasi yg diberikan(dpt berupa paraf pd form informasi yg
EP 2 10 10 Telusur
disampaikan
EP 3 10 10 Sudah ada SOP evaluasi thd prosedur penyampaian informasi Ada SOP evaluasi thd prosedur penyampaian informasi dan bukti evaluasi tindak lanjut
Jumlah 30 30 100.00%
KRITERIA SKOR
SKOR
7.10.3. Maksimal
Sudah ada SOP Identifikasi kebutuhan pasien selama proses rujukan antara lain
EP 1 10 10 Ada SOP Identifikasi kebutuhan pasien selama proses rujukan antara lain transportasi rujukan
transportasi rujukan
EP 2 10 10 Telusur Ada Form rujukan,catatan dalam rekam medis yg menyatakan informasi sdh diberikan
EP 3 10 10 Telusur Pelaksanaan rujukan sesuai kriteria rujukan/SOP rujukan

EP 4 10 10 Telusur Pelaksanaan persetujuan rujukan pd form persetujuan rujukan/SOP Rujukan
Jumlah 40 40 100.00%
Total Skor 1425
Total EP 1510
CAPAIAN 94.37%
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Surveior :

8.1.1. Maksimal
Sudah ada sk dan sop ttg jenis pemeriksaan laboraturium yg

EP 1 10 10 Arsip ada
tersedia,pemeriksaan laboraturium,brosur pelayanan laboraturium
Sudah tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan yang kompeten sesuai
kebutuhan dan jam buka pelayanan
EP 3 10 10 Sudah tersedia pemeriksaan laboraturium yang dilakukan oleh Arsip ada

analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman
Sudah ada persyaratan kompetensi petugas yang melakukan interprestasi
hasil pemeriksaan lab
Jumlah 40 40 100.00%
KRITERIA SKOR
Sudah tersedia kebijakan pelayanan laboraturium,sudah ada sop

EP 1 10 10 permintaan pemeriksaan,penerimaan,pengambilan dan penyimpanan Arsip ada
spesimen
EP 2 10 10 Sudah tersedia sop pemeriksaan laboraturium Arsip ada
Sudah tersedia sop pemantauan pelaksanaan ,prosedur pemeriksaan
EP 3 10 10 laboraturium Arsip ada
Sudah tersedia sop penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil

laboraturium
EP 5 10 10 Sudah tersedia kebijakan dan sop pelayanan laboraturium diluar jam kerja Arsip ada
Sudah tersedia kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan laboraturium

EP 6 10 10 yang beresiko tinggi Arsip ada
Sudah tersedia kebijakan dan prosedur keselamatan kerja dan kewajiban

menggunakan alat pelindung diri bagi petugas laboraturium
Sudah ada sop pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur kesehatan

dan keselamatan kerja bagi petugas laboraturium
Sudah tersedia prosedur pengelolaan bahan berbahaya dan beracun serta
limbah medis hasil pemeriksaan laboraturium
EP 10 10 10 Sudah tersedia prosedur pengelolaan reagen di laboraturium Arsip ada
EP 11 10 10 Sudah tersedia prosedur pengelolaan limbah medis Arsip ada
Jumlah 110 110 100.00%
KRITERIA SKOR
SKOR
8.1.3. Maksimal
Sudah tersedia kebijakan pelayanan laboraturium ttg waktu penyampaian

hasil lab
EP 2 10 10 Sudah tersedia kebijakan penyampaian hasil pemeriksaan lab untuk Arsip ada
pasien urgen/gawat darurat
Sudah tersedia form penyampaian hasil pemeriksaan lab sesuai dengan
kerangka waktu yang ditetapkan
Jumlah 30 30 100.00%
KRITERIA SKOR SKOR

8.1.4. Maksimal
EP 1 10 10 Sudah tersedia prosedur pelaporan hasil pemeriksaan laboraturium kritis Arsip ada
EP 2 10 10 Sudah tersedia prosedur penetapan nilai ambang kritis untuk setiap tes Arsip ada
laboraturium
Sudah tersedia prosedur penerima laporan hasil pemeriksaan
laboraturium kritis
Sudah tersedia prosedur pelaporan dan pencatatan hasil pemeriksaan
EP 4 10 10 laboraturium kritis pada rekam medis pasien Arsip ada
Sudah tersedia prosedur monitoring penyampaian hasil pemeriksaan

laboraturium kritis
Jumlah 50 50 100.00%
KRITERIA SKOR SKOR

8.1.5. Maksimal
EP 1 10 10 Sudah tersedia kebijakan ttg jenis reagen esensial dan bahan lain yang Arsip ada
harus tersedia
Sudah tersedia kebijakan penyediaan reagensia,buffer stock reagen di
laboraturium
EP 3 10 10 Sudah ada sop Prosedur penyimpanan dan distribusi reagensia Arsip ada
Sudah tersedia ceklist ,pedoman monitoring dan evaluasi ketersediaan

dan penyimpanan reagensia
EP 5 10 10 Sudah tersedia sop prosedur pelabelan reagensia Arsip ada
Jumlah 50 50 100.00%
KRITERIA SKOR
SKOR
8.1.6. Maksimal
Sudah tersedia kebijakan kepala puskesmas ttg nilai yang menjadi rujukan
hasil pemeriksaan laboraturium
EP 2 10 10 Sudah tersedia form laporan rentang nilai rujukan hasil pemeriksaan Arsip ada
laboraturium
EP 3 10 10 Sudah tersedia form rentang nilai hasil pemeriksaan laboraturium luar Arsip ada
yang bekerjasama
EP 4 10 10 Sudah tersedia sop prosedur evaluasi terhadap rentang nilai Arsip ada
Jumlah 40 40 100.00%
KRITERIA SKOR
SKOR
8.1.7. Maksimal
Sudah tersedia kebijakan dan sop prosedur pengendalian mutu pelayanan
EP 1 10 10 laboraturium Arsip ada
EP 2 10 10 Sudah tersedia sop kalibrasi atau validasi instrumen/alat ukur tepat waktu Arsip ada
oleh pihak yang kompeten
Sudah tersedia bukti dokumentasi dilakukannya kalibrasi atau validasi
yang masih berlaku
EP 4 10 10 Sudah tersedia sop pelaksanaan perbaikan Arsip ada
EP 5 10 10 Sudah dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan Arsip ada

laboraturium oleh pihak yang kompeten
Sudah terdapat mekanisme rujukan spesimen apabila pemeriksaan
laboraturium tidak dilakukan oleh puskesmas
Sudah terdapat bukti dokumentasi dilakukannya pemantapan mutu
internal dan eksternal
Jumlah 70 70 100.00%
KRITERIA SKOR
Sudah terdapat program keselamatan/keamanan laboraturium yang

mengatur resiko keselamatan yang potensial
EP 2 10 10 Sudah tersusun program mutu dan keselamatan pasien di puskesmas Arsip ada
Sudah tersedia sop pelaporan kegiatan program keselamatan di

puskesmas
Sudah tersedia kebijakan dan sop ttg penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya
EP 5 10 10 Sudah tersedia sop penerapan manajemen resiko di laboraturium Arsip ada
Sudah tersedia sop orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
EP 6 10 10 kerja petugas laboraturium Arsip ada
Sudah tersedia sop pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan
EP 7 10 10 berbahaya, dan peralatan baru bagi petugas laboraturium Arsip ada
Jumlah 70 70 100.00%
KRITERIA SKOR
SKOR
8.2.1. Maksimal
EP 1 10 10 Sudah tersedia kebijakan/panduan dan sop penilaian dan pengendalian, Arsip ada
penyediaan dan penggunaan obat
EP 2 10 10 Sudah ada sop penyediaan dan penggunaan obat Arsip ada
EP 3 10 10 Sudah tersedia sk penanggungjawab pelayanan obat Arsip ada
Sudah ada sk pelayanan farmasi dan sop ttg penyediaan obat yang
menjamin ketersediaan obat
Sudah tersedia kebijakan pelayanan gawat darurat buka pelayanan obat
24 jam
EP 6 10 10 Sudah tersedia sop daftar formularium obat puskesmas Arsip ada
EP 7 10 10 Sudah ada sop evaluasi kesediaan obat terhadap formularium Arsip ada
Sudah ada sop pelaksanaan evaluasi kesesuaian peresepan dan

formularium
Jumlah 80 80 100.00%
KRITERIA SKOR
SKOR
8.2.2. Maksimal
Sudah ada kebijakan dan sop ttg ketentuan petugas yang memberikan
resep
Sudah tersedia kebijakan dan sop ttg ketentuan petugas yang
memberikan resep
Sudah tersedia kebijakan dan sop pelatihan khusus bagi petugas penyedia
obat yang tidak memenuhi persyaratan
Sudah tersedia kebijakan dan sop peresepan,pemesanan, dan pengelola
obat
EP 5 10 10 Sudah tersedia sop larangan pemberian obat kadaluwarsa kepada pasien Arsip ada
Sudah ada sop dilakukan pengawasan terhadap dan penggunaan dan

pengelola obat oleh dinas
Sudah tersedia sop peresepan obat-obat tertentu (psikotropika dan
narkotika)
Sudah ada kebijakan rekonsiliasi obat dan sudah ada sop obat yg dibawa
sendiri oleh pasien/keluarga
Sudah ada sop pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika
dan narkotika
Jumlah 90 90 100.00%
KRITERIA SKOR
EP 1 10 10 Sudah ada kebijakan dan sop TTG persyaratan penyimpanan obat Arsip ada
EP 2 10 10 Sudah ada sop penyimpanan obat sesuai dengan persyaratan Arsip ada
EP 3 10 10 Sudah ada sop pelabelan obat Arsip ada
EP 4 10 10 Sudah ada sop pemberian informasi penggunaan obat kepada pasien Arsip ada
EP 5 10 10 Sudah ada sop pemberian informasi efek samping obat Arsip ada
EP 6 10 10 Sudah ada sop penjelasan penyimpanan obat dirumah Arsip ada
EP 7 10 10 Sudah ada sop penanganan obat yang kadaluwarsa Arsip ada
EP 8 10 10 Sudah ada sop pengelolaan obat yang kadaluwarsa Arsip ada
Jumlah 80 80 100.00%
KRITERIA SKOR
SKOR
8.2.4. Maksimal
EP 1 10 10 Sudah ada sop pelaporan efek samping obat Arsip ada

EP 2 10 10 Sudah tersedia dokumentasi efek samping obat dalam rekam medis Arsip ada
Sudah ada sop pencatatan ,pemantauan, dan melaporkan kejadian efek

samping penggunaan obat
EP 4 10 10 Sudah ada sop tindak lanjut efek samping penggunaan obat (KTD) Arsip ada
Jumlah 40 40 100.00%
KRITERIA SKOR
SKOR
8.2.5. Maksimal
EP 1 10 10 Sudah tersedia sop Identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat Arsip ada
dan KNC
Sudah tersedia pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC sesuai yang
diberikan
Sudah ada sk petugas kesehatan yang bertanggungjawab mengambil
tindakan untuk pelaporan identifikasi
Sudah tersedia informasi perbaikan,pelaporan,pengelolaan dan pelayanan
EP 4 10 10 obat Arsip ada
Jumlah 40 40 100.00%
KRITERIA SKOR SKOR

8.2.6. Maksimal
EP 1 10 10 100.00% Sudah ada kebijakan dan sop penyediaan obat-obatan emergency di unit Arsip ada
pelayanan
EP 2 10 10 100.00% Sudah ada sop penyimpanan obat emergency di unit pelayanan Arsip ada
EP 3 10 10 Sudah ada sop monitoring penyediaan obat emergency di unit kerja Arsip ada
Jumlah 30 30 100.00%
KRITERIA SKOR
SKOR
8.3.1. Maksimal
EP 1 0
EP 2 0
Jumlah 0 0 #DIV/0!
KRITERIA SKOR SKOR

8.3.2. Maksimal
EP 1 0
EP 2 0
EP 3 0
EP 4 0
EP 5 0
EP 6 0
EP 7 0
Jumlah 0 0 #DIV/0!
KRITERIA SKOR
EP 1 0
EP 2 0
EP 3 0
EP 4 0
EP 5 0
Jumlah 0 0 #DIV/0!
KRITERIA SKOR
SKOR
8.3.4. Maksimal
EP 1 0
EP 2 0
EP 3 0
Jumlah 0 0 #DIV/0!
KRITERIA SKOR
SKOR
8.3.5. Maksimal
EP 1 0
EP 2 0
EP 3 0
EP 4 0
EP 5 0
EP 6 0
Jumlah 0 0 #DIV/0!
KRITERIA SKOR
EP 1 0
EP 2 0
EP 3 0
EP 4 0
EP 5 0
Jumlah 0 0 #DIV/0!
KRITERIA SKOR SKOR

8.3.7. Maksimal
EP 1 0
EP 2 0
EP 3 0
EP 4 0
EP 5 0
EP 6 0
Jumlah 0 0 #DIV/0!
KRITERIA SKOR
SKOR
8.3.8. Maksimal
EP 1 0
EP 2 0
EP 3 0
EP 4 0
EP 5 0
Jumlah 0 0 #DIV/0!
KRITERIA SKOR
SKOR
8.4.1. Maksimal
Sudah ada sk ttg standarisasi klarifikasi diagnosis dan terminalogi yang

digunakan
Sudah tersedia standarisasi klarifikasi diagnosis dan terminalogi yang
disusun oleh puskesmas
EP 3 10 10 Sudah tersedia keputusan ttg pembakuan singkatan dalam standar rekam Arsip ada
medis
Jumlah 30 30 100.00%
KRITERIA SKOR SKOR

8.4.2. Maksimal
EP 1 10 10 Sudah ada sop akses petugas terhadap rekam medis Arsip ada
Sudah ada akses petugas terhadap rekam medis sesuai tugas dan
EP 2 10 10 tanggungjawab Arsip ada
EP 3 10 10 Sudah ada sop akses petugas terhadap rekam medis Arsip ada
EP 4 10 10 Sudah ada sk akses pembatasan aksews dalam penggunaan tehnologi Arsip ada
informasi dalam tugas pelayanan
Jumlah 40 40 100.00%
KRITERIA SKOR
SKOR
8.4.3. Maksimal
Sudah ada kebijakan pengelolaan rekam medis ttg keharusan tiap pasien
mempunyai satu rekam medis
Sudah tersedia kebijakan pengelolaan rekam medis yang berisi sistem
pengkodean penyimpanan dan dokumentasi
EP 3 10 10 Sudah ada sop penyimpanan rekam medis Arsip ada
Jumlah 30 30 100.00%
KRITERIA SKOR SKOR

8.4.4. Maksimal
EP 1 10 10 Sudah tersedia kebijakan pengelolaan ttg isi rekam medis Arsip ada
EP 2 10 10 sudah tersedia sop penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis Arsip ada
EP 3 10 10 50.00% Sudah ada sop menjaga kerahasiaan rekam medis Arsip ada
Jumlah 30 30 100.00%
KRITERIA SKOR SKOR

8.5.1. Maksimal
EP 1 10 10 Sudah ada sop pemantauan kondisi fisik lingkungan puskesmas Arsip ada
EP 2 10 10 Sudah ada sop pemeliharaan dan pemantauan instalasi Arsip ada

listrik,air,ventilasi,gas dan sistem lain
EP 3 10 10 Sudah ada sop penanganan masalah listrik,api, apabila terjadi kebakaran Arsip ada
Sudah ada sk dan sop pemantauan pemeliharaan perbaikan sarana dan
peralatan
Sudah melaksanakan inspeksi pemantauan pemeliharaan dan perbaikan
EP 5 10 10 alat sesuai prosedur Arsip ada
EP 6 10 10 Ada Dokumentasi pelaksanaan pemantauan pemeliharaan dan perbaikan Arsip ada
Jumlah 60 60 100.00%
KRITERIA SKOR SKOR

8.5.2. Maksimal
Sudah ada sk dan sop iventarisasi pengelolaan penyimpanan dan

EP 1 10 10 penggunaan bahan berbahaya Arsip ada
Sudah tersedia sk dan sop pengendalian dan pembunagan limbah

EP 2 10 10 berbahaya Arsip ada
EP 3 10 10 Sudah tersedia sop pemantauan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Arsip ada
pelaksanaan penanganan bahan berbahaya
Sudah tersedia sop pemantauan pelaksanaan kebijakan dan penanganan
EP 4 10 10 bahan berbahaya Arsip ada
Jumlah 40 40 100.00%
KRITERIA SKOR
SKOR
8.5.3. Maksimal
EP 1 10 10 Sudah ada rencana penyusunan program keamanan lingkungan fisik Arsip ada
Sudah ada sk petugas penanggungjawab pengelolaan keamanan

lingkungan fisik
EP 3 10 10 Sudah ada rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas Arsip ada
Sudah ada sop monitoring dan evaluasi terhadap program keamanan

EP 4 10 10 lingkungan Arsip ada
Jumlah 40 40 100.00%
KRITERIA SKOR SKOR
8.6.1. Maksimal
Sudah ada sop pembersihan sterilisasi alat, penyimpanan, dan perawatan
EP 1 10 10 khusus Arsip ada
EP 2 10 10 Sudah ada sop sterilisasi alat Arsip ada

Sudah ada sk dan sop petugas pemantau pemelihara kebersihan dan
sterilisasi alat
EP 4 10 10 Sudah ada sop pengelolaan dan penggunaan alat jika mendapat bantuan Arsip ada
penggunaan alat
Jumlah 40 40 100.00%
KRITERIA SKOR
SKOR
8.6.2. Maksimal
EP 1 10 10 Sudah dilakukan iventarisasi peralatan klinis Arsip ada

EP 2 10 10 Sudah ada sk penanggungjawab pengelolaan dan kalibrasi Arsip ada
Sudah tersedia sop pengendalian dan monitoring peralatan,uji fungsi dan
EP 3 10 10 perawatan Arsip ada
EP 4 10 10 Ada dokumentasi hasil pemantauan Arsip ada

Sudah ada sk dan sop pemeliharaan alat penggantian dan perbaikan alat
yang rusak
Jumlah 50 50 100.00%
KRITERIA SKOR SKOR

8.7.1. Maksimal
Sudah ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis dengan persyaratan
EP 1 10 10 kompetensi dan kualitatif Arsip ada
EP 2 10 10 Sudah ada sop penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan Arsip ada
EP 3 10 10 Sudah ada sk dan sop pembentukan tim kredensial tenaga klinis Arsip ada
EP 4 10 10 Sudah ada sop peningkatan kompetensi petugas pemberi pelayanan klinis Arsip ada
Jumlah 40 40 100.00%
KRITERIA SKOR
EP 1 10 10 Sudah ada sop penilaian kinerja tenaga klinis Arsip ada
EP 2 10 10 Sudah melakukan analisis kinerja dan tindak lanjut terhadap tenaga klinis Arsip ada
EP 3 10 10 Sudah ada kebijakan mutu pelayanan klinis Arsip ada

Jumlah 30 30 100.00%
KRITERIA SKOR
SKOR
8.7.3. Maksimal
Sudah ada informasi mengenai peluang pendidikan dan pelatihan bagi
EP 1 10 10 tenaga klinis Arsip ada
EP 2 10 10 Sudah tersedia dukungan manajemen puskesmas bagi tenaga kesehatan Arsip ada
EP 3 10 10 Sudah ada sop evaluasi dan tindak lanjut bagi petugas yang mengikuti Arsip ada
pelatihan dan pendidikan
EP 4 10 10 Sudah ada pendokumentasian kegiatan pendidikan dan pelatihan Arsip ada
Jumlah 40 40 100.00%
KRITERIA SKOR
SKOR
8.7.4. Maksimal
EP 1 10 10 Sudah ada uraian tugas pemberi pelayanan klinis Arsip ada
EP 2 10 10 Sudah ada kewenangan khusus untuk tenaga kesehatan Arsip ada
Sudah dilakukan penilaian pengetahuan ketrampilan terkait kewenangan
khusus
Sudah ada evaluasi tindak lanjutnterhadap pelaksana dan wewenang bagi Arsip ada
EP 4 10 10
tenaga kesehatan
Jumlah 40 40 100.00%
Total
1330
Skor
Total EP 1330
CAPAIAN 100.00%
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Surveior :
KRITERIA SKOR
Sudah ada SK Kapus yg mewajibkan praktisi klinis berperan aktif dlm upaya
EP 1 10 10 peningkatan mutu mulai dari perencanaan,pelaksanaan,monitoring dan evaluasi Sudah Ada Sk dan lokmin serta bukti agendanya
EP 2 10 10 Sudah ada SK penetapan indikator-indikator mutu/kinerja klinis Sudah Ada
EP 3 10 10 Telusur asudah ada hasil pengumpulan data ,bukti,analisis,dan pelaporan berkala indikator mutu klinis
Sudah adaBukti kegiatan analisis dan tindak lanjut thd hsil monitoring dan penilaian mutu/kinerja klinis dgn
EP 4 10 10 Telusur Lokakarya tk puskesmas
Sudah Ada Bukti Identifikasi ,dokumentasi, dan pelaporan kasus KTD,KTC,KPC,KNC,analisis dan tindak
EP 5 10 10 Telusur
lanjutnya baik dalam bentuk RCA atau investigasi sederhana sesuai dgn tingkat risiko dari kejadian
EP 6 10 Sudah ada SK dan SOP penanganan KTD,KTC,KPC,KNC Sudah Ada

EP 7 5 10 Telusur Analisis dan tindak lanjut KTD,KTC,KPC,KNC
EP 8 10 10 Sudah Ada SK dan Panduan Manajemen Risiko dan klinis Sudah ada SK dan Panduan Manajemen Risiko Klinis,Bukti identifikasi risiko,analisis,dan tindak lanjut risiko
pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus)
EP 9 5 10 Telusur Bukti Analisis dan upaya meminimalkan risiko
Membuat program mutu klinis dan keselamatan pasien ,bukti analisis dan tindak lanjut thd insiden
EP 10 10 10 Sudah ada program mutu klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien,dan monitoring serta evaluasi thd tindak lanjut yg dilakukan.
Jumlah 80 100 80.00%
KRITERIA SKOR SKOR

9.1.2. Maksimal
Sudah ada Pedoman mandiri dan rekan (self evaluation,peer review)thd perilaku
EP 1 10 10 petugas klinis Pedoman dan bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dlm pelayanan klinis dan tindak lanjut
EP 2 10 10 Sudah ada SK yg menetapkan tata nilai budaya mutu dan keselamatan pasien Membuat SK ttg ketetapan tata nilai budaya mutu dan keselamatan pasien
EP 3 10 10 Telusur Ada Bukti keterlibatan praktisi klinis dlm menyusun indikator perilaku petugas klinis
Jumlah 30 30 100.00%
KRITERIA SKOR SKOR
9.1.3. Maksimal
EP 1 10 10 Telusur Sudah Ada Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dgn kejelasan alokasi dan kepastian
ketersediaan sumber daya
EP 2 10 10 Telusur Sudah ada Bukti Rencana program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien yg melibatkan praktisi
klinis dan bukti pelaksanaan ,evaluasi dan tindak lanjut.
Jumlah 30 30 100.00%
KRITERIA SKOR
SKOR
9.2.1. Maksimal
EP 1 5 10 Sebagian ada SK Penetapan area prioritas dgn mempertimbangkan 3H + 1P Membuat SK Penetapan area prioritas dgn mempertimbangkan 3H +1P, bukti penghitungan dgn kriteria 3H
+1P untuk menentukan area prioritas serta hasil identifikasi pemilihan area prioritas
Sudah ada Dokumentasi penggalangan komitmen, dokumentasi pelaksanaan sosialisasi ttg mutu klinis dan
EP 2 10 10 Telusur keselamatan pasien yg dilaksanakan secara periodik
EP 3 10 10 Telusur Sudah ada Bukti sosialisasi dan pelatihan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
EP 4 10 10 Sudah ada SK Kapus ttg area prioritas Ada SK ttg area prioritas dan bukti pelaksanaan pertemuan pemilihan area prioritas
EP 5 10 10 Telusur Sudah Lokakarya menyusun program mutu klinis dan keselamatan pasien
Sudah Ada Bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien sesuai dgn program yg
EP 6 10 10 Telusur
disusun dan pelaksanaan PDCA ditiap-tiap unit kerja pelayanan
EP 7 10 10 Telusur Ada Bukti Evaluasi thd pelaksanaan program mutu klinis dan keselamatan pasien dan evaluasi thd
pelaksanaan PDCA ditiap unit pelayanan
Jumlah 65 70 92.86%
KRITERIA SKOR
SKOR
9.2.2. Maksimal
EP 1 10 10 Sudah ada SOP klinis (medis,keperawatan,kebidanan,farmasi,gizi,dsb) ADA
EP 2 10 10 Telusur Ada Dokumen SOP yg mencantumkan refensi yg menjadi acuan

EP 4 10 10 Telusur Ada SOP ttg prosedur penyusunan layanan klinis
EP 5 10 10 Telusur Ada Bukti proses penyusunan standar/prosedur layanan klinis mengacu pd prosedur penyusunan
Jumlah 50 50 100.00%
KRITERIA SKOR
SKOR
9.3.1. Maksimal
EP 1 10 10 Sudah ada SK ttg indikator mutu layanan klinis Ada SK ttg indikator mutu layanan klinis dan bukti pertemuan penyusunan indikator
EP 2 10 10 Sudah ada SK ttg sasaran-sasaran keselamatan pasien Ada SK ttg sasaran-sasaran keselamatan pasien
Ada Bukti pengukuran mutu layanan klinis yg mencakup aspek penilaian pasien,pelayanan penunjang
EP 3 10 10 Telusur diagnosis,penggunaan obat antibiotika,dan pengendalian infeksi nosokomial,bukti monitoring dan tindak
lanjut pengukuran mutu layanan klinis
Ada Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien,bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu
EP 4 10 10 Telusur
layanan klinis
Jumlah 40 40 100.00%
KRITERIA SKOR
SKOR
9.3.2. Maksimal
EP 1 10 10 Sudah ada SK penetapan target yg akan dicapai dr tiap indikator mutu klinis dan Ada SK penetapan target yg akan dicapai dr tiap indikator mutu klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien
EP 2 10 10 Sudah ada SK Penetapan indikator mutu dgn target yg jelas Ada SK penetapan indikator mutu dgn Target yg jelas
Ada Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dlm menetapkan tingkat pencapaian mutu
EP 3 10 10 Telusur klinis untuk pelayanan yg prioritas akan diperbaiki,dgn lokakaryamini
Jumlah 30 30 100.00%
KRITERIA SKOR
SKOR
9.3.3. Maksimal
EP 1 10 10 Telusur Ada Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik
EP 2 10 10 Telusur Ada Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
EP 3 10 10 Telusur ada Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 30 30 100.00%
KRITERIA SKOR
EP 1 10 10 Sudah ada SK Penanggungjawab mutu klinis dan keselamatan pasien dgn Ada SK Penanggungjawab mutu klinis dan keselamatan pasien dgn kejelasan uraian tugas
kejelasan uraian tugas
EP 2 10 10 Sudah ada SK Pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan Ada SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien .uraian tugas ,program
keselamatan pasien, uraian tugas,program kerja tim kerja tim
EP 3 10 10 Telusur Ada Uraian tugas dan tanggungjawab masing-masing anggota tim
EP 4 10 10 Telusur Ada Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ,bukti pelaksanaan
program kerja ,monitoring,dan evaluasi.
Jumlah 40 40 100.00%
KRITERIA SKOR SKOR

9.4.2. Maksimal
EP 1 10 10 Telusur Ada Bukti pengumpulan data indikator mutu klinis dan keselamatan pasien
EP 2 10 10 Telusur Ada Hasil analisis ,kesimpulan,dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 3 10 10 Telusur Ada Bukti analisis penyebab masalah dan hambatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 4 10 10 Telusur Ada Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Ada Notulen Pembahasan pd waktu penyusunan program : pertimbangan apa yg digunakan dalam
EP 5 10 10 Telusur penyusunan program mutu klinis dan keselamatan pasien
Ada Program mutu klinis dan keselamatan pasien dgn kejelasan kegiatan dan penanggungjawab masing-
EP 6 10 10 Telusur
masing kegiatan
Sudah ada SK ttg petugas yg berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan

EP 7 10 10 kegiatan Ada SK ttg petugas yg berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan
Ada Bukti pelaksanaan ,bukti monitoring,bukti analisis dan tindak lanjut thd monitoring pelaksanaan
EP 8 10 10 Telusur program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 80 80 100.00%
KRITERIA SKOR
SKOR
9.4.3. Maksimal
EP 1 10 10 Telusur Ada Bukti pedokumentasian/pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 10 10 Telusur Ada Bukti Evaluasi penilaian dgn menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 3 10 10 Telusur Ada Bukti tindak lanjut,bukti perubahan prosedur/SOP jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis
EP 4 10 10 Telusur Ada Bukti Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 40 40 100.00%
KRITERIA SKOR
SKOR
9.4.4. Maksimal
Sudah ada SK dan SOP penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan
EP 1 10 10 klinis dan keselamatan pasien Ada SK dan SOP penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Ada Bukti sosialisasi dan dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan
EP 2 10 10 Telusur pasien ,laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan dan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
Ada Bukti pelaksanaan evaluasi thd sosialisasi dan komunikasi hasil-hasil yg dcapai dlm pelaksanaan program
EP 3 10 10 Telusur mutu dan keselamatan pasien
Ada Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien ke dinas
EP 4 10 10 Telusur kesehatan kabupaten/kota
Jumlah 40 40 100.00%
Total Skor 555

Total EP 580
CAPAIAN 95.69%
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul oto
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM CAPAIAN
E.P
1 535 590 90.68%

2 1113 1210 91.98%
3 285 320 89.06%
4 495 530 93.40%
5 955 1010 94.55%
6 215 290 74.14%
7 1425 1510 94.37%
8 1330 1330 100.00%
9 555 580 95.69%
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 6908 7370
CAPAIAN Puskesmas 93.73%
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
SELF ASSESMENT (SA)
AWAL
UPTD Puskesmas Rawat Inap Pasiran Jaya
Tahun 2017

Self Assesment Akhir-2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Self Assesment Akhir-2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria SKOR SKOR FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI

EP 2 10 10 Sudah ada leaflet dan papan pemberitahuan jenis pelayanan.

Sudah dilakukan lokmin bulanan (penyusunan RUK dan RPK sesuai dg

Sudah dilakukan survei kebutuhan masyarakat. Sudah dilakukan survei kepuasan

Kriteria SKOR SKOR FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI

1.2.3. SKOR SKOR FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria SKOR SKOR FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI

EP 3 5 10 Sudah dilakukan pelaksanaan kajian masalah spesifik dan tindak lanjutnya.

EP 5 5 10 Sudah ada bukti monitoring pelaksanaan kegiatan dan pelayanan Pkm.

EP 7 5 10 Sudah ada perbaikan alur pelayanan Pkm

Jumlah 90 110 81.82%

Sudah dilakukan pertemuan untuk membahas dan menindaklanjuti keluhan/umpan balik

Kriteria SKOR SKOR FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI

EP 2 10 10 Sudah ada bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian

EP 1 10 10 Bangunan Puskesmas yang permanen

KRITERIA SKOR SKOR FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 10 10 Sudah ada bukti evaluasi ketersediaan peralatan medis. Sudah ada

EP 3 10 10 Sudah ada bukti evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga thd

Sudah ada struktur organisasi Puskesmas. Sudah ada struktur organisasi

EP 1 10 10 Sudah dilakukan evaluasi terhadap struktur organisasi Puskesmas

EP 2 5 10 Sudah ada bukti hasil tindak lanjut kajian struktur organisasi

Sudah ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program

Sudah ada SK Pengarahan Kepala Puskesmas. Sudah ada SOP tentang

Sudah ada SK dan SOP Penilaian Kinerja Pegawai. Sudah dilakukan

KRITERIA SKOR SKOR FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI

Sudah dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan

EP 5 5 10 Sudah ada bukti pelaporan keg pembinaan jaringan dan jejaring.

Sudah dilakukan lokmin bulanan membahas perencanaan penyusunan

Sudah ada SK Pengelola Data dan Informasi beserta uraian tugasnya.

KRITERIA SKOR SKOR FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI

Sudah dilakukan sosialisasi hak dan kewajiban masy/sasaran/pasien kpd

KRITERIA SKOR SKOR FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI

Sudah dilakukan lokmin bulanan membahas penyusunan peraturan

KRITERIA SKOR SKOR FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI

Sudah ada SK tentang penyelenggaraan kontrak /perjanjian kerjasama

EP 1 10 10 Sudah ada kejelasan indikator dan standar kinerja dalam dokumen

Sudah ada SK tentang penanggung jawab pengelola barang dan uraian

EP 3 10 10 Sudah ada bukti pelaksanaan pemeliharaan barang dan peralatan

EP 5 10 10 Sudah ada ketersediaan tempat penyimpanan/gudang sarana dan

EP 6 10 10 Sudah ada SK penanggung jawab kebersihan lingkungan Puskesmas serta

Sudah dilakukan Lokmin bulanan penyusunan Pedoman PMKP.

Sudah dilakukan Lokmin bulanan membahas penyusunan kebijakan

Sudah dilakukan Lokmin bulanan penyusunan Pedoman PMKP. Sudah

10 Sudah dilakukan sosialisasi kebijakan mutu dan program mutu. Sudah

(1) Sudah dilakukan pengumpulan data indikator mutu/kinerja

(1) Sudah dilaksanakan Lokakarya untuk mendapat masukan dari

10 Sudah dilaksanakan survei Identifikasi Kebutuhan Masy dan SMD.

(1) Sudah mengumpulkan data indikator mutu/kinerja Puskesmas, (2)

Total Skor 285

KRITERIA SKOR SKOR

EP 5 10 Sudah ada bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat,

KRITERIA SKOR SKOR

Sudah ada kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik (asupan)

KRITERIA SKOR SKOR

EP 5 10 Sudah ada bukti pelaksanaan evaluasi dan komunikasi hasil-hasil

KRITERIA SKOR SKOR

EP 1 10 10 Sudah ada sebagian jadual kegiatan, rencana program kegiatan

EP 2 10 Sudah ada sebagian jadual kegiatan dengan kejelasan petugas yg

EP 5 10 Sudah ada bukti evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan kegiatan

KRITERIA SKOR SKOR

KRITERIA SKOR SKOR