Soft Ware Penilaian Ukm

Gambaran umum UPTD Puskesmas Rawat Inap Kotagajah
Dengan status akreditasi : Dasar

Puskesmas Kotagajah memiliki 4 kampung yang masuk dalam wilayah kerjanya, yang terdiri dari:
1. Kampung Kotagajah
2. Kampung Kotagajah Timur
3. Kampung Purworejo
4. Kampung Sumber rejo
Dengan jumlah penduduk : 24.515 jiwa dari 6.427 KK
SDM yang dimiliki terdiri dari :\
- PNS : 39 orang
- TKS : 28 orang
Kontrak : 2 Orang
eamanan : 1 Orang
Dengan rincian :
1. Dokter : 2 dokter umum, 1 dokter gigi
2. Perawat : PNS : 10 TKS : 8
3. Bidan : PNS : 12 TKS : 8
Analis Kesehatan :2
5. Apoteker :1
Asisten Apoteker :2
7. Sanitasi :2
8.
Gizi :1
9.
Perawat Gigi :1
Sarana dan prasarana yang dimiliki : ..................................................................
Pelaksanaan Audit Internal sudah dilaksanakan tapi belum Rapat Tinjauan Manajemen
nya, yang terdiri dari:
dokter gigi
anajemen
Lampiran 4.a. Software Penilaian
BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS
EP 1. 10 10 Ada SK jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan oleh kepala puskesmas

Tersedianya informasi ttg Jenis layanan DIBUKTIKAN DENGAN Brosur, leaflet papan
EP 2 10 10 NAMA, papan pengumuman
Ada upaya Menjalin Komunikasi dg masyarakat DIBUKTIKAN DENGAN Rekam kegiatan
menjalin komunikasi melalui (pertemuan SMD, MMD, Lokmin tribulanan , pertemuan
kader, pert LS,, dll --> Undangan, daftar hadir, notulen, foto-2 kegiatan )
EP 3 10 10
Ada identifikasi kebutuhan masy lewat SMD dan MMD sudah dilakukan di semua desa
dan Survey Kepuasan pelanggan belum dianalisa dengan baik . Survey IKM belum
EP 4 10 10 dilakukan
ada RUK, RPK dan jenis layanan yang disediakan dan terintegrasi dengan kebutuhan
EP 5 10 10 masyarakat berdasarkan SMD dan MMD,
Tidak semua notulen ada dalam proses penyusunan perencanaan dan belum melakukan anal
Ep 6 10
Jumlah 50 60 83.33%
Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal
Pengguna pelayanan diikutsertakan dalam memberikan umpan balik dengan

EP 1. 10 10 dilakukannya MMD dan rapat lintas sektor
Ada SOP mekanisme identifikasi terhadap tanggapan masyarakat tentang mutu layanan.
EP 2 10
ada pencatatan dan notulen rapat dalam memberikan umpan balik kpd masy tetapi,
masukan dari masyarakat sangat sedikit sedangkan bukti tindak lanjutnya kurang lengkap
(bukti dan dokumen perbaikan mekanisme kerja)
EP 3 10 10
Ada dokumen hasil-hasil perbaikan mekanisme kerja (antrian loket, dan sistim
Jumlah 20 30 66.67% pelaporan))
Ada identifikasi peluang perbaikan dan rencana tindak lanjut pada upaya puskesmas
EP 1 10 10
Ada upaya mendorong inovasi program dan Bukti inovasi perbaikan sebagian mekanisme
kerja.Tetapi Inovasi program dan kegiatan upaya kesehatan belum dilakukan.
EP 2 10 10
Ada dokumen hasil-hasil perbaikan mekanisme kerja (antrian loket, dan sistim
EP 3 10 10 pelaporan))
Jumlah 30 30 100.00%
Ada RUK dan RPK Puskesmas yang dibuat menunjukkan indikator Rencana Lima tahunan
Puskesmas menunjukkan korelasi antara perencanaan dengan target kinerja yang telah
ditetapkan serta penganggaran.
EP 1 10 10
EP 2 10 10 Ada RPK Puskesmas Yang sesuai dengan alokasi anggaran yang ditetapkan
Proses penyusunan dan RUK dilakukan secara LP / LS DIBUKTIKAN DENGAN Notulen
rapat penyusunan perencanaan Puskesmas: keselarasan rencana dengan informasi
kebutuhan harapan masyarakat, serta pertemuan di tingkat program
EP 3 10 10
RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi lintas Program yang ada di
EP 4 10 10 puskesmas
Belum ada bukti yang memadai untuk menjelaskan RUK dan RPK Puskesmas disusun
sebagai rencana yang terintegrasi, dengan rencana lima tahunan dan pencapaian Kinerja
yang ditetapkan Puskesmas
EP 5 10
Jumlah 40 50 80.00%
EP 1 10 Ada SPO monitoring

Ada SK kapusk dan kadinkes tentang penetapan indikator prioritas untuk monev dan
EP 2 10 penilaian kinerja (PKP)
Ada SOP monitoring tetapi tidak dilengkapi checklis monitoring secara lengkap
EP 3 10
Belum seluruhnya melakukan revisi rencana berdasarkan hasil monitoring yg dilakukan
EP 4 10 sebagian upaya program & kegiatan
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 Ada SK Kapus tentang jenis pelayanan yang disediakan puskesmas

EP 2 10 10 Ada papan pengumuman, brosur, leaflet yang menjelaskan jenis jenis layanan.
Jumlah 20 20 100.00%
AdA Rekam bukti pemberian informasi linprog linsek ttg tujuan, sasaran, tupoksi &
EP 1 10 10 kegiatan.
ada penyampaian informasi kpd masy. Dan ada bukti notulen yang menjelaskan informasi
yang disosialisasikan kepada masyarakat dan dilakukan tindak lanjutmasukan dari
EP 2 10 10 masyarakat
Jumlah 20 20 100.00%
1.2.3. SKOR SKOR Maksimal
Sudah dilakukan survey Kepuasan yg menunjukkan aksesnya mudah. Adanya denah

EP 1 10 yang menggambarkan ketersediaan ruangan fasilitas layanan
Survey IKM belum dilakukan, mendapatkan kemudahan layanan dari petugas petugas
EP 2 10 yang profesional.
EP 3 10 Ada jadwal pelayanan dan evaluasi pelaksanaannya dilakukan
belum begitu melakukan perbaikan layanan dengan memanfaatkan teknologi yang ada
EP 4 10 hanya ada mekanisme pelayanan menggunakan sistem antrian,
Ada buktiKomunikasi dg masyarakat untuk memperoleh kemudahan pelayanan dilakukan
Ep 5 10 lewat SMD, MMD, ertemuan lintas sektor, dan pertemuan lainnya
Ada banyak media menjalin komunikasi dg masy yg dilaksanakan Kotak saran, SMS,
Ep 6 10 Telpon,
Jumlah 0 60 0.00%
EP 1 10 Ada Jadwal pelaksanaan kegiatan program dan kegiatan puskesmas

Ada proses kesepakatan penyusunan jadwal antara pelaksana & penanggungjawab
EP 2 10 program
hasil evaluasi jadwal kegiatan sudah sebagian sudah dilakukan

EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
Ada SOP Koordinasi dan integrasi melalui minilokakarya, tetapi belum dibuat dan
dilaksanakan sesuai pedoman. (Waktu Pelaksanaan, dan cara melakukan kegiatan tidak
sesuai dengan Pedoman dan program) Hanya ada Pembukaan, analisa masalah dan
pemecahann masalah
EP 1 10
ada bukti pendokumentasian prosedur dan pencatatan kegiatan tetapi belum sesuai
EP 2 10 pedoman dan SOP yang dibuat.
Ada kajian terhadap sebagian masalah spesifik berhubungan dengan pelayanan medis
sedangkan non medis belum dilakukan kajian serta belum dilakukan tindak lanjut
EP 3 10
ada hasil kajian dan tindak lanjut terhadap sebagian masalah2 yg potensial terjadi dlm
pelayanan tetapi hanya sebagian masalah yang ditindak lanjutiberpotensi menurunkan
EP 4 10 kualitas pelayanan
Ada sebagian bukti dilakukan kegiatan monitoring dan namun belum dilengkapi dengan
EP 5 10 bukti bukti tindak lanjut hasil monitoring
ada bukti tertulis kegiatan penyampaian informasi langsung.. linsek dg kader, walaupun
EP 6 10 belum dilakukan secara konsisten s
Sudah Dilakukan perbaikan proses alur kerja disebagian kecil upaya pelayanan
EP 7 10
ada kemudahan dan kesempatan konsultasi lewat pertemuan setelah apel dan pertemuan
insidentil. Buku harian tidak ada konsultasi dilakukan lewat group WA.belum dibuat
EP 8 10 pencatatan dengan tertib
EP 9 10 Ada SOP Koordinasi dalam pelaksanaan program dan pelayanan
Ada SK Penerapan manajemen resiko ada, penulisan Kebijakan di SOP berdasar pada SK
yang dibuat. Baik SOP pelaksanaan program, pelayanan, maupun tertib administrasi
EP 10 10
ada bukti tertulis dukungan Kepala Puskesmas termasuk dalam pelaksanaan kegiatan baik
di puskesmas maupun kegiatan di masyarakat. Dibuktikan dengan kehadiran dan
EP 11 10 pemberian pengarahan.
Jumlah 0 110 0.00%
EP 1 10 Ada SOP Pengaduan / keluhan dan umpan balik masyarakat.

ada 1 bukti tertulis ttg respon,identifikasi,analisa dan rencana tindak lanjut pada
pengaduan masyarakat dan petugas kesehatan (media kotak saran) tetapi surat aduan ke
EP 2 10 kotak saran tidak ada termasuk pengaduan langsung juga belum ada.
Tidak ada bukti Keluhan dianalisa dan ditindak lanjuti termasuk feedback pengaduan ke
pelanggan belum dilakukan termasuk informasi bahwa keluhan pelanggan sudah
EP 3 10 ditindaklanjuti.
EP 4 10 Tidak Ada bukti dokumen bukti evaluasi TL keluhan dan umpan balik
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 10 Ada SOP penilaian kinerja

EP 2 10 Ada dokumen tertulis fokus peningkatan kinerja
EP 3 10 Ada dokumen tertulis indikator penilaian kinerja (Kinerja,sasaran MUTU)
Tidak Ada SK yang menjelaskan ttg target tahunan dan tengah tahunan masing masing
EP 4 10 program termasuk target perbulan indikator mutu dan kinerja
Hasil supervisi monitoring kinerja tidak direkap dan tidak dianalisis dengan baik terutama
EP 5 10 superfisi ke jaringan
Jumlah 0 50 0.00%
Ada evaluasi hasil kinerja tetapi tidak semuanya didistribusikan ke pihak terkait (hanya
kedinas kesehatan saja secara lengkap)
EP 1 10
Ada Hasil perbandingan tindak kaji banding dengan menngkatkan kinerja puskesmas
EP 2 10 Kalirejo
Ada Hasil perbandingan tindak kaji banding dengan menngkatkan kinerja puskesmas
EP 3 10 Kalirejo
EP 4 10 Ada sebagian kecil saja rekam hasil analisis kinerja ke RUK
EP 5 10 Tidak Ada Laporan tindak lanjut perbaikan kinerja ke dinkes
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 180

Total EP 590
CAPAIAN 30.51%
an Puskesmas (PPP)
REKOMENDASI
Lakukan survey IKM dan survey kepuasan untuk mendapatkan masukan dari masyarakat tentang pelayanan yang diberikan
puskesmas.
Lakukan Setiap proses perencanaan dan pertemuan dibuktikan dengan notulen yang lengkap dan tertib sehingga
kebutuhan masyarakat selaras dengan visi misi puskesmas (pertemuan sinkronisasi kegiatan sesuai visi misi, lengkapi
catatan MMD)
Lakukan dokumentasi kegiatan sebagai bukti respon umpan balik dan perbaikan SOP sebagai bukti perbaikan mekanisme
kerja dengan lengkap. Upayakan meningkatkan teknik untuk menggali masukan masyarakat melalui pertemuan
pertemuan.
Ada upaya mendorong inovasi program dan Bukti inovasi perbaikan program dan kegiatan upaya kesehatan. Inovasi
program dilakukan antara lain
Susun RUK dan RPK yg terintegrasi dengan rencana limatahunan puskesmas dan pencapaian Kinerja Puskesmas
Lengkapi SOP monitoringdengank dilengkapi checklis monitoring secara lengkap (Kinerja, Kegiatan, sarana prasarana dan
Prosedur Kerja yang menggambarkan sistem berjalan))
Lakukan revisi rencana berdasarkan hasil monitoring yang sudah dilakukan
Lakukan survey IKM untuk mendapatkan informasi yang benar apakah masyarakat merasakan kemudahan mendapatkan
pelayanan petugas.Tambah petugas pelayanan di puskesmas.
Lakukan perbaikan layanan dengan memanfaatkan teknologi yang ada hanya ada dalam memperbaiki pelayanan dan
disepakati dg masyarakat.
Lengkapi evaluasi jadwal terutama yang berhubungan dengan Lokakarya mini puskesmas, lokmin lintas sektor dan MMD
serta kegiatan lainnya (ketepatan waktu) sehingga intervensi masalah bisa cepat dilakukan.
Lengkapi mekanisme minilokakaryadisesuaikan dengan pedoman, KAK dan SOP yang dibuat diselaraskan sehingga terjadi
efisiensi dan keberlangsungan pelayanan (waktu, cara pelaksanaan, notulen, Monitoring) terutama pembuatan
komitmen/kesepakatan diakhir lokmin dan pembahasan kesepakatan diawal lokmin pada lokmin bulan berikutnya
Lakukan pendokumentasian prosedur dan pencatatan kegiatan sesuai pedoman dan SOP yang dibuat. Dengan
melihat/mencatat secara riil
Lakukan kajian terhadap masalah spesifik berhubungan dengan pelayanan non medis serta dilakukan tindak lanjut
Lakukan kajian dan tindak lanjut terhadap masalah2 yg potensial terjadi dlm pelayanan baik Admen, UKP Maupun UKM
(pengaturan parkir, Jalur ambulan, kebersihankebersihan dll)
Lengkapi kegiatan monitoring penyelenggaraan pelayanan ( misalnya SOP) dan lengkapi dengan bukti bukti tindak lanjut
hasil monitoring
Lakukan perbaikan alur kerja untuk meningkatkan efisiensi agar dapat memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna
layanan
Lakukan pencatatan hasil konsultasi lewat buku harian petugas atau buku khusus konsultasi secara konsisten
Lengkapi tertulis ttg adanya pengaduan masyarakat baik lewat kotak saran dan bukti sudah dilakukan
respon,identifikasi,analisa dan rencana tindak lanjut pada pengaduan masyarakat dan petugas kesehatan.
Lakukan Tindak lanjut semua Keluhan dan ditindak lanjuti sesuai dengan media yang dimiliki untuk menginformasikan
kepada pelanggan bahwa keluhan sudah ditindaklanjuti.
Lengkapi bukti dokumen bukti evaluasi TL keluhan dan umpan balik
Lengkapi SK yang menjelaskan ttg target tahunan dan Bulanan masing masing program dengan seluruh indikator mutu dan
kinerja
Lakukan rekapitulasi dan analisis hasil monitoring kinerja
Lakukan evaluasi hasil kinerjadan semuanya didistribusikan ke pihak terkait terutama Kepala desa dan lintas sektor
sehingga mereka faham tentan g masalah kesehatan dan puskesmas mendapatkan dukungan dalam peningkatan kinerja
Lengkapi hasil analisis kinerja dan rekam hasil analisis kinerja ke RUK
Laporkan tindak lanjut perbaikan kinerja ke dinkes. Beserta rekam kegiatannya
BAB.II.
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
Jumlah 10 40 25.00%
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
Jumlah 10 30 33.33%
EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
Jumlah 15 50 30.00%
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
EP 7 0 10
Jumlah 30 70 42.86%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
Jumlah 25 30 83.33%
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
Jumlah 10 30 33.33%
EP 1 5 10
EP 2 5 10
Jumlah 10 20 50.00%
EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 25 60 41.67%
EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
Jumlah 20 30 66.67%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
Jumlah 30 40 75.00%
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%
KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
Jumlah 20 30 66.67%
EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 20 30 66.67%
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%
EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 40 50 80.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
Jumlah 45 50 90.00%
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%
EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 10 50 20.00%
EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
Jumlah 40 60 66.67%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
Jumlah 45 50 90.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
Jumlah 25 50 50.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
Jumlah 25 30 83.33%
EP 1 10 10
EP 2 0 10
Jumlah 10 20 50.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
Jumlah 15 30
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
EP 7 0 10
EP 8 10 10
EP 9 0 10
EP 10 10 10
Jumlah 55 100 55.00%
Total Skor 700

Total EP 1210
CAPAIAN 77.78%
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
FAKTA/ANALISIS
Sudah ada Ijin Penyelenggaraan Puskesmas
Bangunan Puskesmas adalah bangunan permanen Rawat Inap

Puskesmas merupakan area tersendiri yang dibatasi pagar keliling.
Memenuhi Persyaratan bangunan Puskesmas, dinding, lantai, atap, pencahayaan,
Udara, limbah, Sampah, kebisingan dll. Dan sudah dilakukan inspeksi sarana
puskesmas
Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal kebutuhan pelayanan DIBUKTIKAN

DENGAN tata ruang puskesmas memenuhi fungsi pelayanan dasar di Puskesmas,
Kemudahan akses, pertimbangan keamanan dan kenyamanan DIBUKTIKAN

DENGAN Denah Puskesmas an hasil survey kepuasan masyarakat. Walaupundekat
dengan jalan raya yag berdebu.
Ada Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang dengan disabilitas,

anak-anak, dan usia lanjut (pegangan kamar mandi,railing, bidang miring, Kursi
roda)
prasarana terpenuhi (air sumur yang jernih, listrik 2.200 WATT ada 2 meteran,
sistim sirkulasi udara cukup baik karena area puskesmas yang cukup luas
ada Jadwal pemeliharaan & sebagian bukti pemeliharaan sebagian besar sarana
prasarana puskesmas mulai kebersihan, dan pemeliharaan alat) namun kalibrasi
alat dilakukan sebagian
Ada Bukti pelaksanaan monitoring sebagian besar peralatan dan sarana
Ada sebagian Bukti monitoring terhadap prasarana seperti, kamar mandidan
tetapi monitoring beberapa peralatan termasuk genset belum dilakukan..
Belum Dilakukan tindak lanjut hcil asil monitoring fungsi alat tersebut
Ada daftar inventaris ruangan dan up todate

Ada jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaannya
Ada sebagian Bukti monitoring alat
Ada Monitoring pemelharaan fungsi alat tetapi hanya sebagian alat
Ada bukti tindak lanjut hasil monitoring bara ng
Sebagian alat sudah dilakukan kalibrasi alat
Tidak ada peralatan Rontgen, IPAL dll. Yang ada pengelolaan limbah via septik tank
Kepala Puskesmas berpendidikan sarjana Kesehatan Masyarakat (sarjana

Ksehatan)
ada dokumen syarat kompetensi KA PKM. Terlatih Manajemen Puskesmas
Ada uraian tugas KA PKM
ada dokumen lengkap file kepegawaian KA PKM
Ada Analisis kebutuhan tenaga berdasar permenkes 75

Ada persyaratan standar kompetensi tiap jenis tenaga yang ada
ada usulan ke DINKES utk pemenuhan kebutuhan tenaga
ada uraian tugas tiap petugas
ada SIP, SIK, SIPB bagi tenaga medis,paramedis dan bidan yang lengkap belum
direkapitulasi untuk memastikan seluruh petugas memiliki ijin bekerja.
Ada SK KADINKES tentang struktur organisasi PKM

Ada SK Ka. Puskesmas tentang penetapan penanggung jawab program
Ada SOP alur Komunikasi dan Koordinasi tetapi tidak jelas jenjang antara
Pelaksana, PJ dan Kepala Puskesmas
ada dokumen uraian tugasi,ttg jwb dan kewenangan Ka PKM, Penanggungjawab
dan pelaksana Program
uraian tugas dipahami oleh sebagian petugas. Sebagian petugas belum memegang
uraian tugas
Tidak ada evaluasi pelaksanaan uraian tugas
Ada Bukti evaluasi thd SO

Ada Bukti tindak lanjut kajian SO termasuk usulan melakukan perubahan sesuai
dengan Permenkes 75
ada Pedoman ttg persyaratan standar dan kompetensi tenaga kesehatan
Belum Dilakukan pemetaan kompetensi & rencana pengembangan tenaga
ada pola ketenagaan &sebagian pemetaan kompetensi berdasar kebutuhan
file kepegawaian setiap pegawai cukup lengkap lengkap terutama kenaikan

pangkat, hasil pelatihan, seminar, pendidikan dll
ada bukti pelaksanaan pengembangan spt sertifikat pelatihan dll tetapi tidak
lengkap
Ada sebagian bukti evaluasi dan TL Penerapan hasil pelatihan yang dilakukan
pelaporan kepada pimpinan saja. Sosialisasi dilakukan tetapi bukti telusurnya tidak
lengkap
ada SK tentang kewajiban mengikuti prog orientasi utk KA PKM, pj program dan
pelaksana upaya kes yg baru
ada Kegiatannya tetapi belum lengkap materi/kurikulum yang diberikan bagi
peserta. Termasuk klasifikasi antara petugas baru atau petugas lama
ada SOP mengikuti seminar, pendidikan, pelatihan
ada dokumen penyusunan dan SK ttg visi, misi, tujuan dan tata nilai PKM
Ada SOP ttg komunikasi /sosialisasi visi, misi, tujuan dan tata nilai PKM dan
dilakukan secara berkala dan terjadwal terutama saat apel pagi, ,dan
lokakaryamini.
SOP ada dan Bukti tinjauan ulang visi misi, tujuan, nilai ada
Tidak Ada SOP ttg penilaian sebagian kinerja yang mengatur kesesuaian kinerja
dengan visi, misi dan tata nilai
Ada SOP pengarahan tugas dan ada notulen tercatat setiap hari, ada di catatan
sebagian buku harian petugas, notulen dan buku pengarahan.
SOP penilaian kinerja. Dan ada bukti pelaksanaan penilaian kinerja
ada struktur organisasi pj jawab tiap program dan upaya PKM
Ada SOP pencatatan dan pelaporan tetapi tidak jelas jenis pencatatan dan
pelaporannya
uraian tugas petugas memfasilitasi pembangunan berwawasan kes dan

pemberdayaan masy.
ada SOP pemberdayaan masy dlm perencanaan dan pelaksanaan program dan
dilaksanakan sesuai Pedoman
Ada SOP komunikasi dgn sasaran/masy ttg prog dan kegiatan PKM tetapi tidak jelas
perbedaannya dengan peran serta masyarakat
Tidak ada KAK dan SOP tentang Akuntabilitas kinerja
ada SK dan SOP pendelegasian wewenang dan jelas tata cara penyerahan
pendelegasihan wewenangnya
ada SOP umpan balik /laporan dari pelaksana ke Pj prog/KA PKM utk perbaikan
kinerja dan TL
Ada dokumen LOKMIN LP dan LS ttg identifikasi pihak2 terkait sesuaitupoksinya

tetapi identifikasi dlm keg PKM dalam RKP belum dilakukan
Ada Uraian tugas pihak terkait Lintas program dan lintas sektor ditetapkan
(petugas, PJ dan Ka puskesmas)
Ada SOP komunikasi dan Koordinasi LP dan LS
Belum dilakukanl evaluasi pihak lintas sektor yang terkait

Ada pedoman manual mutu
Ada sebagian Panduan kerja penyelenggaraan upaya kes
Ada sebagian SOP dalam mendukung penyelenggaraan program
Ada SK, Pedoman,SOP pengendalian dokumen dan SOP pengendalian rekaman
Ada Panduan penyusunan manual mutu
ada SK ttg pelaksanaan komunikasi internal antara petugas dengan P.. PJ dengan
Ka. Puskesmas dan staf dengan Ka. Puskesmas melalui berbagai pertemuan Apel
pagi, lokmin, pertemuan bulanan
ada SOP komunikasi internal
ada dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal utk koordinasi dan membahas
berbagai hal
ada bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal/ foto2
Ada sebagian Bukti tindak lanjut komunikasi internaldan terdokumentasi dengan
baik kecuali apel pagi atau breefing
ada kajian dampak negatif keg PKM terhadap lingkungan tetapi belum dilakukan
secara menyeluruh
Ada Bukti Hasil pelaksanaan penerrapan manajemen resikodan dibuat tatakelola

resiko akibat penyelenggaraan puskesmas terutama bidang UKP
Ada bukti melakukan kajian tindak lanjut thd resiko dan pencegahannya tetapi
bukti tindak lanjut hanya sebagian
ada daftar fasilitas jaringan dan jejaring pelayanan kesehatan tetapi belum
keseluruhan
Baru ada jadwal pembinaan tapi belum semua jaringan dan jejaring puskesmas
dilakukan pembinaan. Belum ada ceklist yang baik pada masing masing jaringan.
Jadwal juga tidak lengkap.
ada sebagian bukti rekam kegiatan pembinaan
Tidak ada bukti tindak lanjut hasil pembinaan

Hanya (sebagian kecil) yaitu supervisi fasilitatif tetapi dokumentasi foto
pelaksanaan pembinaan dan pelaporannya tetapi tidak lengkap.
Tidak Semua pengelola program terlibat dalam perencanaan, penggunaan,
terutama monitoring evaluasi anggaran kurang dilibatkan. Jarang dibahas di
pertemuan miniloka.
Ada SK Ka.PKM untuk pengelola keuangan, uraian tugas & tanggung jawabnya
Ada panduan (pedoman) penggunaan anggaran (BOK,JKN ,APBD, dll)

Ada panduan pembukuan anggaran (BOK,JKN,APBD, dll)
Ada SOP audit penilaian kinerja pengelolaan keuangan. Tetapi hanya
menggambarkan proses yang tidak menggambarkan proses. Dasar hukum juga
kurang jelas.
Ada sebagian kecil bukti Hasil audit pengelolaan kinerja keuangan
Ada SK Ka.PKM untuk penetapan petugas penglola keuangan, ada uraian tugas &
tanggungjawabnya
IDEM No. 1 untuk pembuktiannya
Ada pedoman pengelolaan dari Dinkes, dokumen rencana anggaran & proses
pengelolaan anggaran keuangan
Ada laporan keuangan & pertanggungjawaban keuangan
Ada sebagian bukti pelaksanaan & tindak lanjut dari audit keuangan seperti (berita
acara dll)
Ada SK tentang ketersediaan data, SK pengelolaan keuangan informasi, uraian

tugas & tanggungjawab serta jenis jenis data yang disediakan.
Ada SOP Prosedur pengumpulan, penyimpanan & pencarian kembali data
Tidak Ada SOP analisa data termasuk lampirannya
Ada SOP pelaporan dan distribusi informasi tetapi belum jelas jenis pelaporan dan
distribusinya
Bukti kegiatan evaluasi dan TL pengelolaan data dan informasi belum lengkap
Ada SK tentang hak & kewajiban sasaran program & pasien
Ada media yang menyampaikan hak & kewajiban pasien, (leaflet, Poster dll)
Ada SK tetapi tidak ada SOP pemenuhan hak & kewajiban pengguna
Ada SK tentang peraturan internal bagi karyawan dalam pelaksanaan keg. Prog. &
yankes
Dilakukan Pembahasan bagaimana melaksanakan peraturan internal sesuai visi,

tata nilai & tujuan PKM tetapi belum memonitor dan evaluasi peraturan internal
PKS ada dan SK pengelola PKS yaitu Ka. TU

Semua kerjasama dituangkan dalam bentuk PKS misalnya dengan rumah Sakit
Muhammadiyah
Dokumen PKS memuat ketentuan/panduan penyusunan
Ada kejelasan indikator dan standart kinerja dalam dokumen kontrak
ada SOP tetapi hanya sebagian kecil dilakukan monev dan hasil monev PKS
Tidak Ada bukti tindak lanjut sebahasil monitoring. 6 bulan tidak diambil tidak ada
surat tertulis/Pengaduan.
ada SK dan uraian tugas, serta tanggung jawab pengelola barang

ada daftar inventarissarana dan peralatan
Tidak Ada Program pemeliharaan alat tersebut. Yang ada hanya jadwal saja
Pelaksanaan program kerja pemeliharaan terlaksana sebagian
Ada Gudang penyimpanan barang tetapi belum dilakukan pengelolaan barang

dengan baik. Barang dicampur campur antara yg rusak, akan dimusnahkan dan
baru
Ada SK Kebersihan namun tidak jelas program kerjanya
program kebersihan lingkungan sebagian sudah dilaksanakan sesuai program

rencana. Puskesmas masih kurang bersih. Kaca dan lawa lawa masih ada…
Ada SK penanggungjawab kendaraan pemeliharaan kendaraan bermotor

Program pemeliharaan belum berjalan dengan baik, belum dilakukan pengecekan
rutin kondisi kendaraan.
Pencatatan RR barang inventaris secara menyeluruh dan up todate di beberapa
ruangan
Manajemen Puskesmas (KMP)
REKOMENDASI
Lakukan pemeliharaan semua sarana prasarana puskesmas disertai bukti pemeliharaannya termasuk lakukan Kalibrasi pad
peralatan puskesmas
Lakukan monitoring pada semua alat dan sarana prasarana puskesmas (termasuk inkubator, incenerator dll)
Lakukan Bukti monitoring terhadap prasarana seperti Pusling, kamar mandidan monitoring genset
Lakukan tindak lanjut jika dilakukan monitoring fungsi alat
Lengkapi Bukti monitoring alat

Lengkapi bukti Monitoring pemelharaan fungsi alat termasuk inkubator, dan alat lainnya secara lengkap
Lakukan terkalibrasi semua alat yang harus dikalibrasi dan rutin dianggarkan
Susun persyaratan standar kompetensi tiap jenis tenaga yang ada
Lakukan Rekapitulasi SIP, SIK, SIPB bagi tenaga medis,paramedis dan bidan untuk memastikan seluruh petugas memiliki
ijin bekerja.
Susun SOP alur Komunikasi dan Koordinasi sehingga jelas jelas jenjang komun ikasi dan koordinasi antara Pelaksana, PJ da
Kepala Puskesmas
Semua petugas harus menerima uraian tugas dan lakukan upaya peningkatan pemahaman uraian tugas
SUSUN pemetaan kompetensi & rencana pengembangan tenaga
Lengkapi sertifikat pelatihan yang sudah dilakukan staf puskesmas
Lakukan sosialisasi. Lengkapi bukti evaluasi dan TL Penerapan hasil pelatihan, seminar, workshop dll
Lengkapi bukti pelaksanaannya termasuk materi yang diberikan kepada tenaga yg di orientasi . Serta dibegi antara petuga
yang baru atau petugas lama yang dilakukan penggeseran posisi.
Lakukan pembagian kinerja berdasarkan misi dan tatanilai puskesmas dan ukur pencapaiannya.
LengkapiSOP pencatatan dan pelaporandengan jenis pencatatan dan pelaporannya serta mech evaluasi
Buat SOP komunikasi dgn sasaran/masy ttg prog dan kegiatan PKM yang menggambarkan kegiatan yang bersentuhan
langsung dengan masyarakat
Lengkapi kajian akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas dengan melengkapi instrume
dan ukuran yang jelas untuk mencapai hal tersebut.
Lakukan identifikasi pihak pihak terkait dalam penyelenggaraan Upaya puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
Lengkapi uraian tugas semua LP dan LS serta lakukan analisa peran sertanya berhubungan dengan pelaksanaan kegiatan
yang tertuang dalam RPK Puskesmas
Lengkapi Panduan kerja penyelenggaraan upaya kes semua jenis upaya puskesmas
Lengkapi SOP sesuai program kerja/KAK yang sudah disusun
Lengkapi Bukti tindak lanjut komunikasi internal (apel/brefing) dan terdokumentasi dengan baik
Lakukan kajian dampak negatif keg PKM terhadap lingkunganbukan hanya fokus UKP tetapi aspek UKM dan mengkaji
keselamatan pasien sebelum sampai keluar ruangan puskesmas
Lengkapi Bukti Hasil pelaksanaan penerrapan manajemen resikodan dibuat tatakelola resiko akibat penyelenggaraan
puskesmas baik bidang administrasi, UKM dan UKP
Lengkapi bukti melakukan kajian tindak lanjut thd resiko dan pencegahannya (rekam kegiatan, foto dll)
Lengkapi identifikasi data dengan menyiapkan daftar semua Jaringan dan jejaring (mis: nama, alamat, jenis layanan, ijin,
penanggung jawab, kontak person dll)
Lengkapi program yang disusun mulai identifikasi, penyusunan instrumen,jadwal monitoring, pertemuan pembinaan dan
evaluasi program)
Lengkapi bukti semua rekam kegiatan pembinaan jejaring dan jaringan termasuk rekap monitoring jaringan dan jejaring
Lengkapi rekam tindak lanjut hasil pembinaan
Lengkapi hasil pembinaan dengan hasil laporn masing masing jaringan

Lengkapi bukti semua petugas terlibat mulai proses perencanaan, penggunaan dan monev termasuk evaluasi anggaran sa
minilok LP dan LS
Perbaiki SOP audit penilaian kinerja pengelolaan keuangan. Sehingga menggambarkan prosesaudit keuangan yang jelas.
Lakukan Audit pengelolaan kinerja keuangan termasuk buktinya
Lengkapi bukti pelaksanaan & tindak lanjut dari audit keuangan dan lakukan evaluasi bersama (dibuktikan dg notulen)
Buat SOP dan lampiran SOP dengan daftar data/ informasi yang dianalisa oleh tim pengelola data dan informasi
Lengkapi SOP pelaporan dan distribusi informasi dan jelas lampirannya distribusi informasinya kemana saja
Lengkapi bukti evaluasi pengelolaan data dan informasi dan hasil tindak lanjut
Buat SOP pemenuhan hak & kewajiban pengguna

Lengkapi peraturan internal sesuai visi, tata nilai & tujuan PKM dan menjelaskan hubungan dengan visi, misi, tujuan
termasuk melakukan monev peraturan internal tsb
Lakukan monev kerjasama seluruh PKS yang ada dengan menggunakan ceklist yg berisi apakah Hak dan kewajiban Para
pihak yg melakukan kerjasama benar benar dilaksanakan sesuai kontrak
Lengkapi bukti tindak lanjut hasil monitoring……..
Buat program pemeliharaan alat dengan jadwal kegiatan ada didalam KAK tersebut
Laksanaan program kerja pemeliharaan sesuai dengan program yang telah disusun I rekanandan lengkapi bukti service da
Manfaatkan Gudang penyimpanan barang dan dilakukan pengelolaan dengan baik. Barang dipisah antara yg rusak,
dipelihara dan baru
Lengkapi SK dengan program kerja kebersihan dan SOP tata cara membersihkan.
Laksanakan program kebersihan lingkungan sesuai program Trencana sehingga kebersihan nampak terjaga
Lakukan pemeliharaan kendaraan sesuai dengan program pemeliharaan

BAB.
Puskesmas :
Kab/ Kota
Tanggal :
Surveior :
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 15 50 30.00%
EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 5 30 16.67%
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 10 70 14.29%
Total Skor 115

Total EP 320
CAPAIAN 35.94%
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA/ANALISIS
Ada SK penanggung jawab manajemen mutu.

Ada Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab penanggung jawab
manajemen mutu,
Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja . DIBUKTIKAN DENGAN Pedoman
peningkatan mutu dan kinerja puskesmas dengan melibatkan seluruh
penanggung jawab upaya puskesmas
Ada Proses penyusunan kebijakan mutu dan tata nlai. DIBUKTIKAN DENGAN
SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu
Adanya Pernyataan ditempel didinding Komitmen bersama seluruh jajaran
puskesmas. bukti pertemuan untuk penggalangan peningkatan mutu dan
kinerja dan ada daftar hadir pertemuannya termasuk notulen dan materi yg
disampaikan
Sudah disusun rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas dan
tetapi tahapan pencapaiannya belum dibuat dan tidak lengkapbukti yang
disampaikan
Ada Bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja tetapi sebagian yang sesuai
dengan yang direncanakan
Belum Pernah melakukan rapat tinjauan manajemen (RTM),
Belum ada tindak lanjut terhadap temuan tinjauan

manajemen,dokumentasikan dan disusun evaluasi perencanaannya karena
belum melakukan Rapat Tinjauan Manajemen
Karyawan tidak semua faham peran masing-masing dalam peningkatan mutu.

Tidak faham target kinerja dan mutu pelayanan misalnya Loket atau unit
pelayanan lainnya. Karena Tupoksi dan Target kinerja belum didistribusikan
dengan baik.
Tidak ada Ada identifikasi Keterlibatan pihak terkait dalam peningkatan mutu
dan kinerja Puskesmas tetapi hanya sebagian kecil yang dilakukan evaluasi
pihak terkait tersebut
Tidak ada ide-ide peningkatan mutu dan kinerja dari masyarakat . Termasuk
bukti Notulen rapat atau catatan yang menunjukkan adanya penjaringan
aspirasi atau inovasi dari pihak terkait dan tidak ada usulan dan pembuatan
Tindak lanjut,
Ada sebagian Laporan kinerja, Analisis data kinerja PKP, sedangkan Kinerja SPM
dan mutu yang telah ditetapkan tidak dianalisis
Ada Pelaksanaan audit internal dilaksanakan 1 kali tetapi sesuai harapan

(Pengamatan proses pelayanan terstandart belum dilakukan ), ada SOP audit
internal. Pembentukan tim audit internal. Pelatihan Tim Audit belum dilakukan
Ada Laporan dan umpan balik hasil audit internal tapi hanya sebagian. Belum
menyentuh melakukan peer review untuk memastikan SOP yang ada
dilaksanakan.
Tidak ada Laporan tindak lanjut temuan audit internal walaupun sudah
melakukan Audit internal
Tidak Ada mekanisme Rujukan masalah yang tidak dapat diselesaikan. BUKTI
SOP rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil rekomendasi audit
internal. belum ada bukti pernah dilakukan rujukan atau surat ke dinas
kesehatan.
Ada SOP asupan pengguna layanan tentang sebagian kinerja puskesmas tetapi
hanya memanfaatkan jajaran birokrasi belu menyentuh sasaran Forum
pemberdayaan masyarakat seperti FKMPP atau Badan Penyantun Puskesmas
Tidak Ada Kelompok Pemberdayaan Masyarakat (FMPK)/Komite yang dibentuk
Tidak Ada dokumen dananalisis dan tindak lanjut terhadap asupan
Ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator mutu dan kinerja

Puskesmas, tetapi data hasil pengumpulan indikator mutu dan kinerja belum
dikumpulkan secara periodik.
Ada Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja namun hanya sebagian saja
Ada SOP tindakan korektif
Ada SOP tindakan preventif
Ada sebagian bukti dilakukan pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang
tidak sesuai.
Ada proposal kaji Banding tetapi tidak jelas latar belakang, masalah dan
tujuannya sesuai kondisi masalah puskesmas(kaji bandingakreditasi)
Ada Instrumen kaji banding tetapi tidak lengkap
Tidak ada Hasil kaji banding dalam rangka menyelesaikan masalah puskesmas
Tidak Ada Analisis Analisis Kaji banding dalam menyelesaikan masalah

puskesmas
Tidak Ada rencana tindak lanjut hasil kaji banding tetapi hanya sebagian kecil
(tidak memadai untuk menyelesaikan masalah di puskesmas )
Tidak Ada bukti melakukan sebagian tindak lanjut hasil kaji banding
Tidak ada Evaluasi hasil tindak lanjut kajing banding
Mutu Puskesmas (PMP)
REKOMENDASI
Lengkapi rencana perbaikan mutu dan kinerja termasuk rencana audit dan manajemen mutu. Dan buti bukti
pelaksanaannya
Lengkapi Bukti bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja sesuai dengan yang direncanakan
Lakukan rapat tinjauan manajemen (RTM) sesuai jadwal dan agenda termasuk membahas masalah pengelolaan keluhan
masyarakat, dan hasil-hasil pertemuan sudah dilakukan analisa secara keseluruhan termasuk rekomendasi
Susun perencanaan tindak lanjut & lengkapi bukti bukti hasil pelaksanaan tindak lanjut setelah melaksanakan Rapat
Tinjauan manajemen
Buat agenda peningkatan pemahaman mutu dan kinerja bagi semua karyawan. Bagikan target kinerja bagi
karyawan.Karyawan harus faham target Kinerja dan mutu layanan lewat pertemuan pertemuan rutin atau lokmin.
Lakukan identifikasi keterlibatan pihak terkait kinerja dan mutu dengan melihat RPK yang sudah disusun dan membuat
indikator dukungan/peran terhadap kegiatan puskesmas
Gali lebih dalam ide ide peningkatan mutu dan kinerja serta lakukan tindak lanjut pada ide ide tersebut Lengkapi bukti
Notulen setiap melaksanakan kegiatan pertemuan di Puskesmas
Lakukan pengumpulan data dan analisis evaluasi Kinerja PKP dan indikator kinerja mutu dan SPM yang sudah ditetapkan.
Lakukan Audit dengan mengamati proses pelayanan terstandart termasuk melakukan peer review kepatuhan terhadap SOP
yang disusun serta melakukan self audit berkala untuk mempercepat standarisasi layanan. Ikuti pelatihan Audit Internal.
Buat Laporan dan umpan balik hasil audit internal secara keseluruhan. Buktikan kalau hasil audit ditindaklanjuti dan
diselesaikan oleh auditee
buat laporan tindak lanjut temuan audit internal lengkap
Lakukan rujukan masalah yang tidak dapat diselesaikan dibuktikan dengan surat ke dinas. Setiap tindak lanjut yang bersifat
sementara harusnya tetap ditindak lanjuti dengan surat ke dinas agar setiap masalah bisa diselesaikan secara permanen
Buat SOP asupan pengguna layanan tentang seluruh kinerja puskesmas dengan peserta dari Forum forum lain diluar lintas
sektor seperti Badan penyantun puskesmas, Paguyuban dll
Advokasi ke Camat untuk membentuk forum forum sebagai jembatan antara puskesmas dan masyarakat dan Lengkapi
Rekam hasil pelaksanaan kegiatan forum pemberdayaan masyarakat
Buat dokumen analisis dan tindak lanjut terhadap asupan
Lakukan pengumpulan data indikator mutu dan kinerja secara periodik.

Bukti pelaksanaan pengumpulan indikator agar dilakukan secara berkala dan kontinyu serta terdokumentasi dgn tertib
Buat SOP tindakan korektif sebagai upaya untuk melakukan perbaikan jika ada hasil pelayanan yang tidak sesuai
Buat SOP tindakan preventif sebagai upaya untuk melakukan pencegahan agar tidak terjadi hasil pelayanan yang tidak
sesuai
Lakukan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai baik tindakan korektif maupun preventif
Buat Proposal berdasarkan masalah yang ada di puskesmasbertujuan untuk mencari upaya untuk menyelesaikan masalah
puskesmas tersebut
Lengkapi instrumen sebelum melakukan kaji banding dengan mempertimbangkan (6 M dan Environment dan proses
mendapatkan input tersebut)
Buat perencanaan yang detail yang sesuai sebelum melakukan kaji banding
Lakukan Analisis semua hasil Kaji banding MULAI INPUT PROSES OUTPUT terutama KINERJA
Lakukan tindak lanjut semua hasil kaji banding, dengan instrumen yang lebih memadai
Lakukan tindak lanjut hasil kaji banding, dengan lengkap sesuai instrumen/checklist yang lengkap
Lakukan evaluasi hasil tindak lanjt kaji banding
BAB
Puskesmas : Sukanegara
Kab./Kota : Lampung Tengah
Tanggal : 22 Juli 2022
Surveior :
KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 35 70 50.00%

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 30 50 60.00%

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 15 50 30.00%

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 40 50 80.00%

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
EP 6 10 10
Jumlah 55 60 91.67%

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
Jumlah 40 50 80.00%

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 30 50 60.00%
Total Skor 395

Total EP 530
CAPAIAN 74.53%
BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
FAKTA/ANALISIS
Dilakukan kegiatan SMD tanggal 14 Desember 2018 15 Januari 2019 Dilakukan di 8

kampung dengan sampel 1944 KK
Terdapat kerangka acuan metode dan instrumen cara analisis yang disusun oleh SMD
Terdapat hasil identifikasi dan analisis diantaranya Penyakit darah tinggi Merokok
didalam rumah dan tidak berolahraga tiap hari
Terdapat satu kegiatan tentang kawasan bebas rokok yang masuk pada RUK tahun 2020
namun kegiatan tersebut memang sudah direncanakan dari tahun sebelumnya bukan
berdasarkan hasil SMD
kegiatan kegiatan tersebut belum dikomunikasikan kepada masyarakat

Belum dikomunikasikan kepada LP dan LS
Tidak terdapat kegiatan UKM yang disusun dari hasil SMD
Terdapat kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik melalui pertemuan

konsultatif kotak saran SMS call center dan WA
Terdapat hasil identifikasi umpan balik yang didokumentasikan dan dianalisis

diantaranya pemeriksaan air bersih posbindu tiap dusun penyuluhan merokok dll
Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik dari masyarakat maupun sasaran dengan
lintas sektor terkait pada tanggal 4 Februari 2019
belum ada perbaikan atau rencana perbaikan yang berasal dari hasil identifikasi
Tidak ada perbaikan rencana yang dilakukan sehingga tidak ada tindak lanjut dan
evaluasi
Terdapat hasil identifikasi permasalahan dalam pelaksanaan terkait regulasi dan

peubahan acuan yaitu tentang target indikator imunisasi Baduta dan rekomendasi
penyuntikan IPV
Tidak ada peluang peluang inovatif untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk
mengatasi permasalahan tersebut
Tidak ada perbaikan yang dibahas karena tidak ada peluang inovatif
Tidak ada inovasi yang dilakukan
Tidak ada yang dilaporkan ke Dinkes Kabupaten karena tidak ada inovasi
Pelaksanaan kegiatan dilakukan berdasarkan jadwal perencanaan
beberapa program dilaksanakan oleh petugas yang tidak sesuai dengan basic
pendidikannya seperti tenaga gizi dipegang oleh bidan Kesling dipegang oleh perawat
jadwal pelaksanaan kegiatan diluar gedung ditempelkan digedung penyelenggaraan

Pelaksanaan kegiatan dilakukan sesuai jadwal yang ditetapkan
Terdapat hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan
Informasi tentang kegiatan UKM disampaikan kepada masyarakat contohnya didesa

sukanegara pada tanggal 13 Febuari 2019
Informasi disampaikan pada lintas program pada tanggal 23 Januari 2019
Informasi disampaikan pada pertemuan linsek 11 febuari 2019
Terdapat hasil evaluasi terhadap kejelasan informasi yang dilakukan dengan
menyebarkan kuesioner
Dilakukan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi
Terdapat hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap akses

Terdapat hasil evaluasi tentang metode dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran
Terdapat alur atau tahapan kegiatan yang dikomunikasi dengan jelas kepada masyarakat
Tidak dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
Tidak ada evaluasi sehingga tidak ada yang ditindaklanjuti

Terdapat bukti dilakukannya komunikasi perubahan waktu melalui wa
Terdapat SOP cara untuk menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan
masyarakat dan atau sasaran
Terdapat SOP untuk menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan lintas
program dan lintas sektor terkait
Terdapat hasil monitoring Triwulan 1 dan 2
terdapat hasil evaluasi terhadap ketepatan waktu ketepatan sasaran dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM
Hasil evaluasi semua baik sehngga tidak ada yang perlu tindak lanjut
Terdapat daftar identifikasi permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan setiap

kegiatan namun tidak ada hambatan dan masalah yang terjadi selama ini
Tidak ada analisis yang dilakukan karena tidak terdapat hambatan dan masalah
Tidak ada tindak lanjut yang direncanakan karena tidak ada masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan
Tidak ada tindak lanjut yang dilakukan karena tidak ada perencanaan
Tidak dilakukan evaluasi karena tidak ada tindak lanjut yang dilakukan
Terdapat sk tentang media komunikasi untuk menangkap dan memberikan umpan balik
No 800 006 PKM Skep I 2019 tanggal 3 Januari 2019
Terdapat sk tentang media komunikasi untuk menangkap dan memberikan umpan balik
No 800 006 PKM Skep I 2019 tanggal 3 Januari 2019
Terdapat hasil analisis keluhan diantaranya agar dilakukan pemeriksaan air bersih SPAL
dll
Beberapa keluhan telah ditindak lanjuti
Tidak ada informasi yang disampaikan kepada masyarakat terkait umpan balik
Terdapat SK penetapan indikator mutu dan kinerja No 800 180 PKMSKep III 2019
Terdapat data indikator kinerja dievaluasi bulan Juli 2019
Terdapat hasil analisis terhadap capaian indikator indikator yang telah ditetapkan pada
bulan Juli 2019
Terdapat tindak lanjut terhadap hasil analisis diantaranya tentang kematian neonatal
cakupan kunjungan bayi yang masih kurang PHBS yang masih kurang dll Namun belum
semua hasil analisis telah ditindak lanjuti
Hanya terdapat dokumentasi hasil analisis tidak terdapat dokumen tindaklanjut

erorientasi Sasaran (UKMBS)
REKOMENDASI
Tetapkan kegiatan yang didasarkan dari hasil SMD

komunikasikan kegiatan kegiatan yang didapat dari hasil SMD kepada masyarakat kelompok masyarakat maupun individ
yang menjadi sasaran
komunikasikan kegiatan kegiatan yang didapat dari hasil SMD klinas program dan lintas sektor
Tetapkan kegiatan yang didasarkan dari hasil SMD jika memungkinkan beberapa kegiatan yang dapat dimasukan pada
beberapa program kegiatan UKM
Manfaatkan hasil identifikasi untuk perbaikan rencana dan atau pelaksanaan kegiatan
Lakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan
Lakukan identifikasi peluang peluang inovatif untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi permasalahan
tersebut maupun untuk menyesuaikan dengan perkembangan teknologi regulasi maupun pedoman acuan
Jika terdapat peluang inovatif maka lakukan pembahasan dalam forum forum komunikasi
Jika terdapat peluang inovatif maka rencanakan dan laksanakan inovasinya serta lakukan evaluasi setelahnya
Jika terdapat inovasi yang dilaksanakan maka komunikasikan dengan lintas program lintas sektor dan Dinkes Kab kota
Mintalah Dinkes Kabupaten untuk melakukan pemenuhan SDM sesuai dengan kompetensinya
lakukan tindaklanjut jika hasil evaluasi mengindikasikan masyarakat mengalami kesulitan dalam mengakses tempat dan
waktu kegiatan
Berikan informasi umpan balik kepada masyarakat atau sasaran tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan
Lakukan tindak lanjut terhadap semua hasil analisis capaikan kinerja yang belum mencapai target
Dokumentasikan tindak lanjut yang telah dilaksanakan

BAB.V. Kepemimpinan dan
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 30 40 75.00%
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
Jumlah 20 30 66.67%
KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
EP 7 10 10
Jumlah 45 70 64.29%
KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
Jumlah 35 50 70.00%
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
Jumlah 35 50 70.00%
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%
EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 0 10
EP 7 10 10
Jumlah 35 70 50.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%
EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 25 40 62.50%
EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 35 40 87.50%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 45 50 90.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 45 50 90.00%
EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 20 30 66.67%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
Jumlah 45 50 90.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 25 40 62.50%
Total Skor 790

Total EP 1010
CAPAIAN 78.22%
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).
FAKTA/ANALISIS
Terdapat SK tentang persyaratan kompetensi PJ UKM No

800 122 PKM Skep II 2019 tanggal 12 Februari 2019
Terdapat SK penetapan i PJ UKM No 800 123 PKM Skep II

2019 tanggal 12 Februari 2019 PJ UKM Dwi Kartono Amd
Kep
Terdapat analisis kompetensi terhadap Penanggung jawab
UKM Puskesmas oleh kapus
Tidak ada tindak lanjut karena tidak ada kesenjangan pada
hasil analisis kompetensi
Terdaat SK kewajiban orientasi No 800 102 PKM Skep II

2019 Tanggal 1 Februari 2019
Terdapat kerangka acuan kegiatan orientasi untuk

Penanggung jawab maupun Pelaksana yang baru ditugaskan
Terdapat bukti bahwa kegiatan orientasi untuk PJ dan

pelaksana yang baru ditugaskan elum sesuai dengan KAK
Terdapat hasil evaluasi pelaksanaan orientasi yang
dilakukan oleh kepala PKM namun tidak sesuai KAK
Terdapat ketetapan tentang tujuan sasaran dan tata nilai

namun secara umum bukan per kegiatan
Terdapat bukti dilakukannya komunikasi tentang tujuan

sasaran dan tata nilai kepada pelaksana dan lintas program
tidak dilakukan kepada lintas sektor
Terdapat bukti dilakukannya evaluasi penyampaian
informasi dengan menggunakan kuesioner
Terdapat bukti dilakukannya pembinaan per tiga bulan

terakhir 5 juli 2019
isi pembinaan lebih mengarah kepada hasil monitoring dan

evaluasi kinerja tidak fokus pada pembinaan per program
Tidak terdapat jadwal pembinaan sehingga tidak diketahui

apakah pembinaan telah dilakukan sesuai jadwal atau
belum
Tidak terdapat bukti komunikasi tentang tujuan tahapan

pelaksanaan kegiatan penjadwalan kepada lintas program
dan lintas sektor terkait
Terdapat bukti koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan

kepada lintas program dan lintas sektor terkait tapi hanya
dua kegiatan
Terdapat kejelasan peran lintas program dan lintas sektor

terkait namun hanya dibuat oleh PKM dan indikasinya
tidak diketahui oleh pihak terkait
Belum waktunya melakukan evalusi
Terdapat hasil identifikasi kemungkinan terjadinya risiko

terhadap lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan
kegiatan
Terdapat hasil analisis resiko dari
Terdapat perencanaan terhadap upaya pencegahan dan

minimalisasi resiko
Terdapat bukti dilakukannya upaya pencegahan dan
minimalisasi resiko
Terdapat dokumen tentang evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko
selama ini belum terjadi kejadian yang tidak diharapkan
Terdapat SK tentang kewajiban PJ UKM dalam pelaksanaan

untuk emmfasilitasi Peran serta masyarakat No 800 126
PKM Skep II 2019 tanggal 13 Februari 2019
Terdapat rencana kerangka acuan dan prosedur

pemberdayaan masyarakat
Kader terlibat dalam SMD namun tidak untuk tahap
selanjutnya
Bukti komunikasi yang diberikan terbatas hanya dengan 3

surat kegiatan UKM
Terdapat beberapa kegiatan yang bersumber dari swadaya

masyarakat seperti senam lansia didesa dan kesehatan
kerja
RUK tahun 2020 belum mulai dibuat sementara RUK tahun

2019 tidak tersedia
RUK tahun 2019 tidak tersedia
Terdapat kejelasan sumber biaya pada BOK tahun 2019

Terdapat KAK beberapa kegiatan UKM
Terdapat bukti bahwa jadwal kegiatan disusun oleh

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
Hanya dilakukan melalui SMD

Tidak terdapat bukti dilakukannya kajian kebutuhan dan
harapan sasaran
Tidak terdapat bukti dilakukannya pembahasan untuk
penyusunan RUK
Tidak terdapat bukti dilakukannya pembahasan untuk
penyusunan RPK
Sebagian jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan dengan

memperhatikan usulan masyarakat atau sasaran sebagian
lagi ditetapkan oleh PKM
Terdapat bukti dilakukannya monitoring pada TW 1 2 April

2019 TW 2 5 Juli 2019 Sementara pada SOP disebutkan
bahwa monitoring dilakukan setiap 6 bulan sekali
Terdapat SK dan SOP tentang monitoring pelaksanaan
Terdapat bukti dilakukan pembahasan terhadap hasil

monitoring oleh Kepala Puskesmas Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan Pelaksana pada tanggal 2 April 2019
dan 5 Juli 2019
Tidak terdapat penyesuaian rencana karena dianggap
belum perlu
Tidak ada perubahan rencana sehingga tidak ada
pembahasan lebih lanjut
Terdapat bukti dalam proses monitoring tapi hanya dalam
bentuk foto
Tidak ada perubahan rencana kegiatan sehingga tida aka

dokumentasi
Terdapat uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas

yang ditetapkan oleh Kapus
Terdapat uraian tugas 15 Pelaksana yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas
Pada uraian tugas berisi tugas tanggung jawab dan
kewenangan
Pada uraian tugas terdapat tugas pokok dan tugas integrasi

Terdapat bukti bahwa uraian tugas disosialisasikan kepada
pelaksana
Terdapat bukti dokumen uraian tugas didistribusikan
kepada pengemban tugas
Terdapat bukti jika uraian tugas disosialisasikan pada
pertemuan lintas program bulan Febuari 2019
Terdapat bukti dilakukannya monitoring terhadap PJ UKM

dalam melaksanakan uraian tugas
Terdapat bukti dilakukannya monitoring terhadap

pelaksana dalam melaksanakan uraian tugas
Hingga survei akreditasi dilakukan tidak terdapat kasus
penyimpangan uraian tugas
Hingga survei akreditasi dilakukan tidak terdapat kasus
penyimpangan uraian tugas
Terdapat SK dan SOP tentang kajian ulang uraian tugas SK

No 800 127 PKM Skep II 2019 tanggal 14 Februari 2019
dan SOP No 440 035 PKM SOP II 2019 tanggal 29 Februari
2019 Pada SOP disebutkan kajian ulang uraian tugas
dilakukan setahun sekali
Belum waktunya melakukan kajian ulang kajian ulang akan
dilakukan pada Februari 2020
Tidak ada perubahan terhadap uraian tugas karena belum
dilakukan kajian ulang
Tidak ada perubahan uraian tugas yang ditetapkan
Terdapat hasil identifikasi namun untuk lintas program

masih internal UKM
Terdapat hasil identifikasi namun dilakukan oleh PJ UKM
sendiri
Terdapat hasil identifikasi namun dilakukan oleh PJ UKM
sendiri
Tidak terdapat KAK peran lintas program dan lintas sektor
Terdapat bukti pertemuan lintas sektor namun tidak

terlihat agenda pembicaraan tentang peran lintas program
dan lintas sektor
Terdapat SK Kapus dan SOP tentang komunikasi dan

koordinasi program SK No 800 009 A PKM Skep II 2019 dan
SOP No 440 008 A PKM SOP II 2019 tanggal 6 Februari 2019
Dokumentasi yang tersedia hanya dokumentasi komuniksai

yg dilakukan katika pertemuan linsek tanggal 9 februari
2019
Dokumentasi koordinasi hanya ada untuk kegiatan BIAS dan
PIS PK
Evaluasi hanya dilakukan terhadap beberapa kegiatan
Terdapat SK dan Sop pengelolaan dan pelaksanaan UKM SK

NO 800 129 PKM Skep II 2019 tanggal 14 Februari 2019
dan SOP No 440 014 PKM SOP II 2019 tanggal 19 Februari
2019
Beberapa peraturan kebijakan prosedur dan format
format dokumen yang digunakan dikendalikan
Semua peraturan perundangan dan pedoman pedoman

yang menjadi acuan dikendalikan sebagai dokumen
eksternal
Terdapat bukti bahwa catatan atau rekaman yang

merupakan hasil pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan
Terdapat SK monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap peraturan
pedoman kerangka acuan rencana kegiatan dan prosedur
pelaksanaan kegiatan No 800 130 PKM Skep II 2019
Terdapat SOP monitoring
PJ UKM kurang memahami kebijakan dan prosedur

monitoring
Terdapat bukti dilakukannya monitoring per enam bulan

sesuai SK dan SOP monitoring
Belum waktunya melakukan evaluasi
Terdapat SK tentang evaluasi kinerja yang dilaksanakan

setiap 6 bulan
Terdapat SK tentang Evaluasi kinerja UKM No 800 131 PKM
Skep II 2019 tanggal 14 Februari 2019 Pada SK disebutkan
bahwa evaluasi kinerja dilaksanakan 6 bulan sekali
PJ UKM kurang memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja
Terdapat bukti dilakukannya evaluasi kinerja pada bulan Juli

2019
belum waktunya melaksanakan evaluasi terhadap prosedur

evaluasi kinerja
Terdapat bukti tertulis jika Kepala Puskesmas dan PJ UKM

melakukan monitoring sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan
Tidak jelas tindak lanjut yang dilakukan adalah hasil
monitoring atau evaluasi kinerja karena hasil monitoring
dan evaluasi kinerja hampir sama dan dilakukan diwaktu
hampir bersamaan juga setiap 6 bulan
Belum jelas tindak lanjut dari hasil monitoring namun
terdapat dokumentasi
Terdapat bukti pengarahan yang diberikan Penanggung

jawab UKM Puskesmas kepada pelaksana untuk
pelaksanaan kegiatan pada tanggalk 29 Mei 2019
Terdapat bukti PJ UKM melakukan kajian secara periodik
terhadap pencapaian kinerja
Beberapa kegiatan sudah dilakukan untuk menindaklanjuti

hasil evaluasi kinerja bulan Juli 2019 diantaranya adalah
DBD penemuan kasus baru TB balita gizi kurang dll
Terdapat beberapa dokumentasi tindak lanjut dan laporan
ke Kapus
Telah dilakukan pertemuan untuk membahas hasil

penilaian kinerja bersama dengan Kepala Puskesmas pada
tanggal 6 Juli 2019
Terdapat bukti dilakukannnyapenilaian kinerja periode

Januari Juli 2019 Ini sesuai SK dan SOP yang menetapkan
evaluasi kinerja setiap 6 bulan
Terdapat bukti dilakukannya pertemuan evaluasi kinerja
pada bulan Juli 2019
Terdapat beberapa hasil penilaian kinerja yang telah

ditindaklanjuti didokumentasikan dan dilaporkan hingga
bulan September 2019
Terdapat SK Kapus tentang hak dan kewajiban sasaran No
800 132 PKM Skep II 2019 tanggal 14 Februari 2019
Sosialisasi dilaksanakan disetipa kampung pada bulan
Februari 2019
Terdapat SK peraturan Internal UPTD Sukanegara No 800

116 PKM Skep II 2019 tanggal 8 Februari 2019 yang berisi
aturan tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
PJ UKM dan Pelaksana kurang memahami aturan tersebut

Terdapat hasil evaluasi namun tidak jelas indikator yang
dinilai
Berdasarkan hasil evaluasi tidak ada pelaksana yang

melanggar aturan namun indikator penilaian tidak jelas
najemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).
REKOMENDASI
Kegiatan orientasi harus dilakukan sesuai KAK yang telah ditetapkan
Evaluasi pelaksanaan orientasi harus berisi penilaian yang sesuai dengan KAK Orientasi
Tetapkan tujuan sasaran dan tata nilai untuk tiap kegiatan UKM
Lakukan komunikasi tentang tujuan sasaran dan tata nilai kepada lintas sektor
Lakukan pembinaan per program agar lebih fokus
Buatlah jadwal pembinaan untuk tiap pelaksana
Lakukan sosialisasi dan komunikasi tentang tujuan tahapan pelaksanaan kegiatan penjadwalan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait
Buatlah dokumentasi tertulis semua kegiatan yang membutuhkan koordinasi dengan Linsek
Buatlah kesepakatan bersama antara PKM dan Linsek untuk peran masing masing kemudian ditandatangani bersama
untuk menandai kesepakatan
Libatkan kader dalam tahap perencanaan pelaksanaan monitoring dan evaluasi SMD
Dokumentasikan semua komunikasi yang berhubungan dengan kegiatan UKM baik dari medsos maupun dari surat
menyurat
Buatlah RUK tahun kedepan paling lambat bulan Mei di tahun berjalan sesuai siklus manajemen PKM
Buatlah RUK tahun kedepan paling lambat bulan Mei di tahun berjalan sesuai siklus manajemen PKM
Buatlah KAK tiap kegiatan UKM
Lakukan kajian kebutuhan masyarakat community health analysis selain SMD
Lakukan kajian kebutuhan dan harapan sasaran
Lakukan pembahasan hasil kajian kebutuhan dan harapan untuk penyusunan RUK
Lakukan pembahasan hasil kajian kebutuhan masyarakat dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK
Untuk kegiatan di desa diluar gedung sebaiknya jadwal pelaksanaan berdasarkan usulan masyarakat
Lakukan monitring sesuai prosedur
Lakukan penyesuai rencana kegiatan berdasarkan hasil monitoring
Buatlah perubahan rencana kegiatan berdasarkan hasil monitoring jika hal tersebut dianggap perlu
Buatlah instrument monitoring agar monitoring berjalan sesuai ketentuan

Buatlah identifikasi untuk pihak pihak dilaur program UKM lintas program seperti Farmasi IGD TU dll
PJ UKM harus membahas bersama Lintas program tentang peran masing masing
PJ UKM harus membahas bersama Lintas sektor tentang peran masing masing
Buatlah KAK peran lintas program dan lintas sektor
ketika pertemuan Linsek lakukan pembahasan yang terinci tentang peran lintas program dan lintas sektor
Dokumentasikan semua komunikasi yang dilakukan yang terkait pelaksanaan program
Dokumentasikan semua koordinasi yang dilakukan ketika akan melaksanakan kegiatan kegiatan UKM
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi untuk setiap kegiatan UKM
Semua peraturan kebijakan prosedur dan format format dokumen yang digunakan harus dikendalikan
PJ UKM harus memahami dengan baik tentang kebijakan dan prosedur monitoring sehingga dapat melakukan monitoring
sesuai prosedur yang telah ditetapkan
PJ UKM harus memahami dengan baik kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja
Harus jelas tindak lanjut dari hasil monitoring dan bedakan dengan hasil evaluasi kinerja
Tindak lanjut hasil monitoring harus dibedakan dengan tindaklanjut hasil evaluasi kinerja
Dokumentasikan semua tindak lanjut yang telah dilaksanakan

PJ UKM dan Pelaksana harus memahami dengan baik tentang aturan tersebut sehingga dapat mengimplementasikannya
ketika menjalankan tugas
PJ UKM harus melakukan evaluasi berdasarkan indikator pelaksanaan terhadap aturan tata nilai dan budaya yang telah
ditetapkan
PJ UKM harus melakukan evaluasi berdasarkan indikator pelaksanaan terhadap aturan tata nilai dan budaya yang telah
ditetapkan
B
Puskesmas : sukanegara
Kab./Kota : Lampung Tengah
Tanggal :
Surveior :
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 55 60 91.67%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
Jumlah 40 50 80.00%
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
Jumlah 15 40 37.50%
EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 15 40 37.50%
EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
Jumlah 15 30 50.00%
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 10 70 14.29%
Total Skor 150
Total EP 290
CAPAIAN 27.27%
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
FAKTA/ANALISIS
Ada komitmen untuk meningkatkan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan

kegiatan UKM Puskesmas secara berkesinambungan
Terdapat SK peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM No
800 181 PKM Skep III2019 tanggal 5 Maret 2019
Terdapat SK Tata nilai dalam pengelolaan UKM No 800 181 A PKM Skep III
2019 Tanggal 5 Maret 2019 Tatanilai sehati
Ketika dilakukan wawancara PJ UKM dan pelaksana kurang memahami upaya

perbaikan kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Berdasarkan hasil telusur didapati bahwa rencana perbaikan kinerja
merupakan bagian terintegrasi dari perencanaan mutu PKM
Terdapat peluang inovasi gelanset gerakan lansia sehat Yang lain masih dalam
perencanaan diantaranya lomba balita sehat lomba dusun sehat dady ready
wodulmarah
Dilakukan pertemuan untuk membahas perbaikan kinerja UKM pada tanggal 6

Juni 2019 Bukti DAUN
Terdapat bukti jika penilaian kinerja dilakukan berdasarkan indikator indikator
kinerja yang ditetapkan untuk masing masing UKM
Peningkatan kinerja secara berkesinambungan arahnya belum jelas analisis
secara PDCA belum tepat
Terdapat rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja bulan Juli 2019
Telah dilakukan perbaikan kinerja pada beberapa kegiatan
Evaluasi kinerja baru dilakukan bulan Juli 2019 Pertemuan Linsek bulan Agustus
belum dilakukan sehingga hasil evaluasi kinerja belum dibahas di Linsek
Tidak ada saran inovatif yang diberikan oleh Lintas program dan lintas sektor
terkait perbaikan kinerja karena belum dilakukan pertemuan
Belum terdapat rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil evaluasi kinerja
bulan Juni 2019
Belum ada pelaksanaan perbaikan kinerja karena belum ada perencanaan
Dilakukan survey untuk memperoleh masukan bersamaan dengan rapat lintas

sektor Namun isi kuesioner masih belum menggambarkan masukan untuk
perbaikan kinerja hanya pertanyaan ttg pengetahuan responden
Dilakukan pertemuan untuk memberikan masukan perbaikan kinerja pada 8
Mei 2019
Tidak terlihat keterlibatan tokoh masyarakat lembaga swadaya masyarakat dan

atau sasaran dalam perencanaan perbaikan kinerja tahun 2020 mereka hanya
menghadiri pertemuan
Perencanaan perbaikan kinerja tahun 2020 belum dilaksanakan
Terdapat SK dan SOP tentang pendokumentasian perbaikan kinerja UKM No

800 182 PKM Skep III 2019 dan SOP No 440 035 PKM SOP III 2019 M Tanggal 5
Maret 2019
Dokumentasi hanya foto dan surat tentang kegiatan BIAS
Kegiatan perbaikan kinerja belum disosialisasikan
Tidak terdapat rencana kaji banding meskipun kaji banding telah dilakukan
Terdapat instrumen kaji banding namun isinya tidak sesuai dengan tujuan
kegiatan
Berdasarkan hasil wawancara disebutkan telah dilakukan kaji banding namun
tidak terdapat SPT kaji banding
Tidak terdapat identifikasi peluang perbaikan berdasarkan hasil kaji banding
yang dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja
Belum dilakukan perbaikan kinerja setelah pelaksanaan kaji banding
Tidak dilakukan evaluasi kegiatan kaji banding
Tidak dilakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah kaji banding

erja dan MDGs. (SKM).
REKOMENDASI
PJ UKM dan pelaksana harus mempelajari lagi tentang upaya perbaikan kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam
pelaksanaan kegiatan UKM
PJ UKM dan pelaksana harus mempelajari lagi tentang PDCA peningkatan kinerja secara berkesinambungan
Lakukan perbaikan klnerja secara berkesinambungan pada terhadap tiap kegiatan UKM yang belum mencapai target
lakukan pertemuan lintas program dan lintas sektor terkait monitoring dan evaluasi kinerja segera setelah monitoring dan
evaluasi kinerja dilaksanakan
Pada pertemuan lintas program dan lintas sektor berikan kesempatan kepada lintas program dan lintas sektor untuk
memberikan saran saran inovatif terkait perbaikan kinerja
Jika PKM telah merumuskan rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil evaluasi kinerja bulan Juli 2019 maka libatkan
lintas progran dan lintas sektor dalam penyusunan rencana kegiatan
Ketika melaksanakan perbaikan kinerja nantinya libatkan lintas program dan lintas sektor dalam pelaksanaannya
Buatlah kuesioner yang berisi masukan dari toma LSM dan sasaran untuk perbaikan kinerja
Libatkan tokoh masyarakat lembaga swadaya masyarakat dan atau sasaran dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja
tahun 2020
Libatkan tokoh masyarakat lembaga swadaya masyarakat dan atau sasaran dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja
tahun 2020
Dokumentasikan semua kegiatan perbaikan kinerja

Sosialisasikan kegiatan perbaikan kinerja kepada pelaksana lintas program dan lintas sektor terkait
uatlah rencana kaji banding sebelum melakukan kaji banding
Buatlah instrumen kaji banding sebelum melakukan kaji banding Instrumen dapat berbentuk kuesioner daftar tilik
panduan wawancara dll Isi instrumen kaji banding harus dapat menjawab tujuan kaji banding dilakukan
Setiap melakukan kaji banding administrasi PKM harus lengkap dan didokunetasikan
lakukan identifikasi peluang perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja
Lakukan perbaikan kinerja setelah pelaksanaan kaji banding
lakukan evaluasi kegiatan kaji banding
Lakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah kaji banding

Puskesmas
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 7.1.1. SKOR

SKOR
Maksimal
10 10
EP 1
10 10
EP 2
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
5 10
EP 6
5 10
EP 7
Jumlah 55 70 78.57%

SKOR
Maksimal
EP 1 10 10
5 10
EP 2
EP 3 0 10
5 10
EP 4
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 40 60 66.67%

SKOR Maksimal
EP 1 10 10
10 10
EP 2
10 10
EP 3
5 10
EP 4
5 10
EP 5
10 10
EP 6
10 10
EP 7
5 10
EP 8
Jumlah 65 80 81.25%

SKOR
Maksimal
EP 1 10 10
10 10
EP 2
10 10
EP 3
10 10
EP 4
Jumlah 40 40 100.00%

SKOR
Maksimal
10 10
EP 1
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
Jumlah 30 40 75.00%

SKOR
Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

SKOR
Maksimal
10 10
EP 1
EP 2 10 10
10 10
EP 3
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

SKOR
Maksimal
EP 1 5 10
10 10
EP 2
10 10
EP 3
EP 4 0 10
Jumlah 25 40 62.50%

SKOR
Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
Jumlah 25 30 83.33%

SKOR
Maksimal
10 10
EP 1
0 10
EP 2
0 10
EP 3
0 10
EP 4
0 10
EP 5
Jumlah 10 50 20.00%

SKOR Maksimal
5 10
EP 1
5 10
EP 2
5 10
EP 3
10 10
EP 4
Jumlah 25 40 62.50%

SKOR
Maksimal
EP 1 10 10
10 10
EP 2
0 10
EP 3
0 10
EP 4
10 10
EP 5
5 10
EP 6
EP 7 10 10
Jumlah 45 70 64.29%

SKOR
Maksimal
10 10
EP 1
EP 2 10 10
EP 3 10 10
10 10
EP 4
0 10
EP 5
Jumlah 40 50 80.00%

SKOR
Maksimal
EP 1 10 10
10 10
EP 2
10 10
EP 3
5 10
EP 4
Jumlah 35 40 87.50%
SKOR
Maksimal
10 10
EP 1
5 10
EP 2
EP 3 10 10
Jumlah 25 30 83.33%

SKOR
Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

SKOR
Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

Maksimal
EP 1 10 10
10 10
EP 2
0 10
EP 3
5 10
EP 4
EP 5 0 10
0 10
EP 6
5 10
EP 7
5 10
EP 8
Jumlah 35 80 43.75%

SKOR
Maksimal
EP 1 10 10
5 10
EP 2
10 10
EP 3
EP 4 10 10
10 10
EP 5
Jumlah 45 50 90.00%

SKOR
Maksimal
5 10
EP 1
5 10
EP 2
Jumlah 10 20 50.00%

SKOR Maksimal
5 10
EP 1
EP 2 0 10
0 10
EP 3
0 10
EP 4
0 10
EP 5
Jumlah 5 50 10.00%

SKOR
Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
0 10
EP 4
Jumlah 20 40 50.00%

SKOR Maksimal
10 10
EP 1
EP 2 10 10
5 10
EP 3
Jumlah 25 30 83.33%

Maksimal
10 10
EP 1
5 10
EP 2
5 10
EP 3
0 10
EP 4
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR
Maksimal
10 10
EP 1
10 10
EP 2
EP 3 10 10
0 10
EP 4
0 10
EP 5
Jumlah 30 50 60.00%

SKOR
Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

SKOR Maksimal
EP 1 10 10
5 10
EP 2
EP 3 10 10
5 10
EP 4
Jumlah 30 40 75.00%

SKOR
Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
0 10
EP 5
Jumlah 40 50 80.00%
KRITERIA 7.9.2 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1 10 10
0 10
EP 2
5 10
EP 3
Jumlah 15 30 50.00%

SKOR
Maksimal
5 10
EP 1
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
Jumlah 15 40 37.50%

SKOR
Maksimal
EP 1 10 10
10 10
EP 2
10 10
EP 3
EP 4 0 10
10 10
EP 5
Jumlah 40 50 80.00%

SKOR
Maksimal
10 10
EP 1
5 10
EP 2
0 10
EP 3
Jumlah 15 30 50.00%

SKOR
Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 30 40 75.00%
Total Skor 985

Total EP 1510
CAPAIAN 65.23%
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA/ANALISIS
Sudah memperbaiki SOP dan menyesuaikan pelaksanaan di lapangan

sesuai SOP
Alur pendaftaran sudah dibuat dengan memasukkan untuk pasien yang
berkebutuhan khusus
Petugas dapat menjelaskan dengan baik prosedur pendaftaran
sudah disosialisasikan alur pendaftaran
Sudah dilaksanakan survey kepuasan pelanggan
Hasil survey belum dibahas dalam pertemuan
Pelaksanaan identifikasi pasien sudah dilakukan secermat mungkin untuk

terjadinya kesalahan
Tersedia Leaflet tentang pelayanan

Petugas pendaftaran masih merangkap sebagai petugas yang memberikan
informasi
Media Informasi belum terpasang
Petugas pendaftaran masih merangkap sebagai petugas yang memberikan
informasi
Terdapat informasi pusat layanan rujukan dari puskesmas
Tersedia MOU dengan RS
ada informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga

Hak dan kewajiban pasien disampaikan saat melakukan pendaftaran
dengan memberikan cap pada Rekam Medis setelah dijelaskan Hak dan
Kewajiban pasien
Terdapat SOP pendaftaran (didalamnya ada penyampain informaasi ttg hak

dan kewajiban)
Membuat pola ketenagaan yang diperbarui per tahun dan dilakukan
analisa
petugas pendaftaran belum sesuai kompetensi (penjab SMA) dan belum

pernah mengikuti pelatihan tentang Rekam Medis ataupun pelatihan yang
lainnya mengenai pengarsipan atau yang berhubunga dengan rekam medis
SOP pendaftaran; petugas ramah, efisien, responsif terhadap kebutuhan
pasien ada
Membuat SOP koordinasi dan komunikasi atau SOP transfer pasien dan
sudah disesuaikan di alur pelayanan
memastikan pasien sudah mengerti tentang hak dan kewajiban saat pasien
mendaftar
SOP Alur Pelayanan ada

bukti penyampaian alur pelayanan klinis ada berupa poster dan leaflet
untuk pelayanan kesehatan umum
Tersedia jenis pelayanan Puskesmas beserta jadwalnya (papan
pengumuman)
Tersedia MoU rujukan dengan faskes rujukan; (diagnostik, klinis, konsul)
dan bukti pelaksanaan rujukan
dilaksanakan pertemuan untuk melakukan identifikasi hambatan.

Hambatan yang diidentifikasi adalah bahasa. Identifikasi hambatan lain
lebih ke arah hambatan oleh petugas (hasil upaya tindak lanjut ada) lansia
pelaksanaan upaya mengatasi hambatan sudah dilakukan

bukti adanya upaya tindak lanjut mengatasi hambatan ada
melaksanakan pengkajian awal sesuai SOP

Membuat pola ketenagaan yang diperbarui per tahun
Melakukan pemeriksaan sesuai SOP
Melaksanaan SOP memuat adanya pengulangan tindakan/layanan di
rekam medis
Belum Dilaksanakan
Belum Dilaksanakan
Belum Dilaksanakan
pelayanan sistem triase dilaksanakan di UGD; SOP dan pedoman triase ada
sudah disusun dan dilaksanakan pelatihan petugas gawat darurat
pemilahan pasien dalam pelayanan UGD berdasarkan triase sudah
dilakukan
SOP rujukan pasien emergensi ada
Membuat pola ketenagaan yang diperbarui per tahun

SOP pembentukan tim antar profesi sudah ada dan sudah
didokumentasikan di RM
melaksanaan pendelagasian wewenangsesuai dengan SOP yang telah di
susun
Belum dilaksanakan
sudah dilakukan inventarisasi alat

SOP pemeliharaan kalibrasi dan sterilisasi sudah dibuat
jadwal pelaksanaan sudah dibuat
kebijakan rencana layanan klinis/terpadu; SOP rencana layanan

klinis/terpadu ada
Belum semua petugas memaham thd rencana layanan klinis/terpadu dan
terhadap SOP dengan baik (hasil wawancara di lapangan)
SOP audit klinis ada tetapi bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan
rencananya belum sesuai
bukti evaluasimasih perlu diperbaiki, kesesuaian antara rencana layanan
dengan pelaksanaanya dan tindak lanjut bila ada ketidaksesuaian belum
lengkap (belum dilaksanakan KAK juga belum ada) tetapi ada SOP untuk
evaluasi dilakukan dalam 3bulan sekali
bukti kegiatan tindak lanjut yg sudah dilaksanakan ada tetapi belum

lengkap dan perlu diperbaiki
Proses penyusunan rencana layanan sudah melibatkan pasien tetapi belum

dicatat dalam rekam medis.
Rencana layanansudah disusun dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapaitetapi belum terdokumentasikan dalam RM
SOP ada tetapi tidak ada kebijakandan bukti pelaksanaan dalam RM
SK hak kewajiban pasien sudah memuat hak pasien memilih tenaga

kesehatan yg melayani pada hari itu dan tidak sedang tugas luar, bila
mungkin pasien boleh memilih tenaga profesi yg diinginkan tidak ada
tersedia SOP layanan terpadu inter profesi ada

SOP sudah ada dan ada bukti di RM( kajian SOAP oleh masing2 anggota tim
terhadap kondisi pasien serta belum adanya pentahapan waktu yang di
tentukan)
rencana layanan terpadu belum mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan

sumber daya
rencana layanan terpadu belum mengidentifikasi risiko yang mungkin
terjadi
SOP penyampaian informasi tentang efek samping dan risiko pengobatan
ada
rencana layanan terpadu belum di dokumentasikan di dalam rekam medik
secara lengkap
sudah dokumentasikan pelaksnaan penyuluhan di RM dalam KIE
proses pemberian informasi tentang tindakan medik/pengobatan berisiko;

SOP tentang informed concern ada
tersedia format informed concern
Tersedia SOP tentang informed concern
Tersedia dokumentasi bukti pelaksanaan informed concern di dalam rekam
medis sesuai dengan Sop yang sdh di tetapkan
belum di lakukan evaluasi terhadap informed concern, bukti pelaksanaan
dan tindak lanjutnya(register informed concern)
SOP rujukan serta jejaring rujukannya ada

ada form rujukan isinya lengkap dan sudah berdasarkan kebutuhan psien
pasien/keluarga dipersiapkan sebelum di rujuk; SOP rujukan menyebutkan

hal itu (SOP persiapan pasien rujukan) tetapi tidak didokumentsikn
melakukan komunikasi ke faskes rujukan (SOP rujukan menyebutkan hal

itu) tetapi tidak di dokumentasikan
informasi rujukan mudah dipahami oleh pasien; SOP rujukan menyebutkan
hal itu
SOP rujukan memuat alasan rujukan, faskes yang dituju, kapan waktu
pelaksanaannya ; tidak didokumentasikan dalam rekam medis
MoU dengan faskes rujukan ada
resume klinis pasien dikirim ke faskes rujukan sudah lengkap

SOP rujukan menyebutkan selama proses rujukan, pasien didampingi

petugas yang kompeten, form monitoring sudah ada
Ada penetapan kompetensi
SOP layanan klinis ada

rencana layanan mengacu pada pedoman dan prosedur yang berlaku
proses pelaksanaan layanan tidak sesuai pedoman
proses pemberian layanan tidak sesuai rencana layanan
layanan belum semua didokumentasikan di rekam medis

perubahan rencana layanan berdasarkan perkembangan pasien tidak
didokumentasikan di rekam medis
perubahan rencana layanan berdasarkan perkembangan pasien tidak
didokumentasikan di rekam medis (hasil telusur RM)
bila ada tindakan medis, diberikan informasi, dimintakan persetujuan,
dituangkan dalam informed concern tetapi belum lengkap
daftar kasus gawat darurat yang dapat ditangani ada

kebijakan penanganan kasus gawat darura belum adat; SOP penanganan
kasus gawat darurat ada tetapi pelaksanaan belum sesuai SOP
kebijakan penanganan kasus risiko tinggi ada, SOP penanganan kasus risiko
tinggi ada
MoU kerja sama rujukan dengan faskes lain ada
SOP dan panduan pencegahan kemungkinan terjadinya infeksi akibat
pelayanan ada
SK penanganan, penggunaan dan pemberian obat/cairan intravena ada,

SOP ada tetapi pelaksanaan belum sesuai
catatan pemberian obat/cairan intra vena di rekam medis pasien ada tetapi
belum lengkap hanya tulisan infus RL
daftar indikator layanan klinis ada tetapi belum lengkjap untuk semua
pelayanan
monitoring dan evaluasi indikator layanan klinis belum dilakukan
data hasil monitoring dan evaluasi indikator layanan klinis belum sesuai
dengan daftara indikator
hasil analisis data monitoring dan evaluasi indikator layanan klinis belum
ada
data tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi indikator layanan klinis ada
SK & SOP identifikasi dan penanganan keluhan pelanggan

Tersedia SOP identifikasi dan penanganan keluhan pelanggan
belum terdokumentasikan keluhan psien/keluarga pasien
belum terdokumentasikan hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak
lanjutnya secara lemngkap
catat semua pelayanan ke dalam Rekam Medis untuk menghindari

pengulangan yang tidak perlu dalam pelaksanaan layanan sesuai SK dan
SOP
SK Ka Puskesmas tentang layanan klinis; SOP layanan klinis
sudah ada SK dan SOP layanan klinis yang menjamin kesinmabungan tapi
belum ada dokumentasi
SK Ka Puskesmas tentang hak kewajiban pasien, memuat penolakan
layanan/pengobatan; pelaksanaan pemberian informasi ke pasien tentang
hak menolak tsb ada; SOP penolakan layanan/pengobatan ada
pelaksanaan pemberian informasi tentang konsekuensi terhadap

penolakan sudah dilakukan tetapi tidak terekam di rekam medis
pelaksanaan pemberian informasi tentang tanggung jawab terhadap
penolakan sudah dilakukan tetapi tidak terekam di rekam medis
tidak ada bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang alternatif

pelayanan dan pengobatan
SK Ka Puskesmas tentang jenis sedasi/anestesi yang dapat dilakukan di

Puskesmas ada
SK Ka Puskesmas tentang tenaga kesehatan yang berwenang melakukan
sedasi/anestesi ada
SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas ada
belum terdokumentasi pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien
selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
belum terdokumentasi dalam rekam medik tentang pemberian anestesi
lokal dan sedasi, beserta teknis pemberiannya
belum ada tindakan pembedahan
Dokumentasi pelaksanaan ada

panduan penyuluhan pasien; bukti penyuluhan belum dicatat dalam rekam
medik
panduan penyuluhan pasien memuat media menyuluhan ada;
hasil evaluasi thd efektivitas penyampaian informasi/ edukasi pada pasien
sudah ada belum sesuai SOP
Ada SOP pemesanan makanan

Ada SOP pemesanan makanan.
SOP asuhan gizi ada
Ada SOP pemesanan makanan. Ada variasi menu pilihan
bukti pemberian edukasi ada ttg pembatasan diit psien tidak ada
ada SOP penyiapan makanan

SOP pemyimpanan makanan tidak ada
SOP distribusi makanan ada. Penetapan jam distribusi ada. Tapi bukti
pelaksanaan distribusi tidak ada
SOP asuhan gizi ada tetapi belum di dokuemntasikan di dalam Rekam

medis pada saat kajian awal
SOP asuhan gizi ada tapi pelaksanaan tidak dicatat dalam RM
dilaksanakan tetapi belum tertuang di RM
Tidak ada pencatatan dalam RM
Ada SOP pemulangan dan tindak lanjut

sudah ada SK yang menyebutkan untuk penanggung jawabproses
pemulangan/rujukan
Ditetapkan kriteria pemulangan. Pemulangan pasien sesuai kriteria
belum didokumentasikan umpan balik pada pasien rujukan

Ada SOP alternatif penanganan pasien yang memrlukan rujukan tetapi
tidak mungkin dilakukan
SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien, SOP rujukan mengatur
langkah penyampaian informasi yang dibutuhkanttg tindak lanjut layanan. .
ada bukti pemahaman pasien/keluarga ttg edukasi yang diberikan tapi

kurang lengkap
belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian
informasi pada psien/keluarga pasien
SOP transportasi rujukan

belum ada informed choice dalam inform concern rujukan
SOP rujukan
Melengkapi pengisian informed concern sesuai dengna Sop
s yang Berorientasi Pasien (LKPP).
REKOMENDASI
mengetaui dan mengikuti prosedur pendaftaran

Bukti sosialisasi belum ada, buat dokumentasi
Melakukan survey kepuasan pelanggan secara periodik
Lakukan pertemuan tingkat puskesmas untuk membahas tindak lanjut serta bagaimana melakukan monev terhadap tind
lanjut yang sudah kita buat serta dokumentasikan tindak lanjut yang dilakukan
Sarpras untuk keselamatan belum terpasang
Mengusulkan untuk penambahan petugas
Membuat media informasi
Mengusulkan untuk penambahan petugas
melakukan tindaklanjut
membuat pengajuan pelatihan

Melakukan feedback sebulan setelah kunjungan berikutnya
membuat analisa dan tindak lanjutpola ketanagaan sesuai dengan dokumen yang dimiliki
melakukan audit atau evaluasi terhadap SOP
Melakukan pertemuan yang membahas tentang informasi yang harus ada dalam rekam medis
membuat pengajuan pelatihan di puskesmas
melakukan OTJ bagi nakes
melengkapi bukti pelaksanaan
Lakukan sosialisasi kebijakan dan SOP rencana layanan klinis melalui pertemuan yang menghadirkan pemberi layanan klin
tim mutu melakukan evaluasi pada SPO secara periodik dan dilakukan evaluasi serta tindak lanjut (buat jadwal audit dan
tentukan tim serta buat KAK pelaksanaan)
dokumentasikan semua proses tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan kebijakan dan
prosedur
dokumentasikan dan perbaiki bukti kegiatan yang sudah dilaksanakan
Kepala Puskesmas membuat instruksi kepada tim kesehhatan untuk mencatat rencana layanan yang melibatkan pasien
dalam rekam medis.
dokumentasikan rencana layanan ke dalam RM

Tetapkan kebijakan dan SOP Penyusunan rencana layanan yang mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial
spiritual dan tata nilai budaya pasien . Cata dalm RM
identifikasi kembali berapa keperluan sumber daya dalam perencanaan layanan terpadu (bukti pelaksanaan di
dokumentasikan di RM)
Buat identifikasi risiko yang mungkin terjadi dalam layanan
perbaiki dan lengkapi pencatatan rencanan layanan terpadu dalam RM
dokumentasikan seluruh proses evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed consent.
mendokumentasikan
dokumentasikan alasan rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus dilakukan dalam rekam medis
dokumentasikan proses pelayanan yang sesuai dengan pedoman dan prosedur yang berlaku dalam rekam medis
dokumentasikan pemberian layanan yang sesuai dengan rencana layanan dalam rekam medis (SOP monitoring kesesuain
proses pelaksanaan pelayanan keg UKP)
dokumentasikan layanan yang diberikan kepada pasien dalam rekam medis
dokumentasikan perubahan rencana layanan berdasarkan perkembangan pasien dalam rekam medis
dokumentasikan perubahan rencana layanan berdasarkan perkembangan pasien dalam rekam medis
Lengkapi isi informed consent pada saat menginfokan sebelum memberikan persetujuan mengenai tindakan yang akan
dilakukan yang dituangkan dalam informed consent
susun kebijakan serta laksanakan penanganan sesuai SOP yang sudah di tetapkan
pelaksanaan sesuaikan dengan SOP serta dokumentasikan ke dalam RM
lengkapi pencatatan dan pelaporan pemberian obat/cairan intravena
Lengkapi dan perbaiki indikator untuk memantau dan menilai pelaksanaan layanan klinis.
dokumentasikan monitoring dan evaluasi indikator layanan klinis belum dilakukan
dokumentsikan data sesuai daftar layanan klinis
dokumentasikan hasil analisis data monitoring danlakukan evaluasi indikator layanan klinis
dokumentasikan pelaksanaan monitoring serta evaluasi dan tindak lanjutnya
Dokumentasikan seluruh keluhan analaisis serta di buat tindak lanjut

Dokumentasikan seluruh keluhan analaisis serta di buat tindak lanjut
dokumentasikannya pelaksanaan layanan klinis dan penunjang menjamin kesinambungan

pelaksanaan pemberian informasi tentang konsekuensi terhadap penolakan sudah dilakukan agar direkam di rekam medi
pelaksanaan pemberian informasi tentang tanggung jawab terhadap penolakan sudah dilakukanagar direkam direkam di
rekam medis
dokumentasikan pelaksanaan pemberian informasi tentang alternatif pelayanan dan pengobatan
dokumentasi pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
dokumentasi dalam rekam medik tentang pemberian anestesi lokal dan sedasi, beserta teknis pemberiannya
belum ada tindakan pembedahan

lakukan evaluasi thd efektivitas penyampaian informasi/ edukasi pada pasien
dokumentasikan pemberian edukasi pada keluarga tentang pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut menyediakan
makanan bagi pasien.
susun SOP bagaimana penyimpanan makanan dengan cara yang baku mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
Lakukan pencatatan dan evaluasi terhadap jam distribusi makanan
Dokumentasikan asuhan gizi yang sudah di lakukan pasa saat pasien mempunyai resiko nutrisi dan harus mendapat terapi
gizi
Lakukan pencatatan pelaksanaan asuhan gizi sesuai SOP dalam RM
catat dalam RM yang mengambarkan pelaksanaan monitoring terhadap pelaksanaan asuhan gizi
lakukan pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi dalam rekam medis
membuat dokumentasi umpan balik pada pasein rujukan

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi pada psien/keluarga pasien
membuat informed choice

BAB.V
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
SKOR
Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 5 10
EP 8 5 10
EP 9 5 10
EP 10 5 10
EP 11 0 10
Jumlah 55 110 50.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
Jumlah 5 30 16.67%
SKOR
Maksimal
EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
Jumlah 15 50 30.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 5 10
Jumlah 20 50 40.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
Jumlah 30 40 75.00%
SKOR
KRITERIA 8.1.7. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 5 10
EP 7 0 10
Jumlah 35 70 50.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 5 70 7.14%
SKOR
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
Jumlah 80 80 100.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
EP 9 10 10
Jumlah 80 90 88.89%
SKOR
Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
Jumlah 80 80 100.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%
SKOR
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
Jumlah 20 40 50.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
Jumlah 25 30 83.33%
SKOR
Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
Jumlah 40 60 66.67%
SKOR
Maksimal
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 15 40 37.50%
SKOR
Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 5 10
Jumlah 30 50 60.00%

Maksimal
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
Jumlah 10 30 33.33%
SKOR
Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 15 40 37.50%
Total Skor 1205

Total EP 1720
CAPAIAN 70.06%
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA/ANALISIS
Tersedia SK tentang Jenis-jenis pemeriksaan laboratorium, SOP

pemeriksaan laboratorium, informasi jenis pemeriksaan
laboratorium (leaflet
Pola ketenagaan sudah sesuai dengan kompetensi, jam pelayanan

belum diinformasikan melalui media informasi (leaflet pelayanan)
hanya jenis pelayanan
sesuai kompetensi
Persyaratan kompetensi petugas interpretasi hasil laboratorium
sudah ada
Tersedia SK dan SOP untuk permintaan, pemeriksaan, penerimaan

spesimen dan pengambilan dan penyimpanan spesimen
Belum semua SOP di setiap jenis pemeriksaan di laboratorium ada
tersedia SOP pematauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan

laboratorium dan ada hasil audit internal tetapi belum di
laksanaakan
belum dilakukan evaulasi tetapi tidak di dokumentasikan hasil
evaluasi terhadap ketepatan waktu
Ada kebijakan SK dan SOP pemeriksaan lab di luar jam kerja
Tersedia SK dan SOP untuk pemeriksaan yang beresiko tinggi
Tersedia SOP kesehatan dan keselamatan kerja serta APD bagi

petugas laboratorium tetapi langkah2 perlu diperbaiki, teliusur ke
lapangan APD belum di pake sesuai protap
SOP penggunaan APD; SOP pemantauan terhadap penggunaan

APD ada ; tetapi pelaksanaan belum sesuai SOP
Tersedia SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun serta
limbah medis hasil pemeriksaan laboratorium pd saat di check di
lapangan berlakuan pemyimpanan Limbah belum sesuai SOP
Tersedia SOP pengelolaan reagen pelaksanaan belum sesuai
belum dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap

pengelolaan limbah medis apakah sesuai dengan prosedur
Belum ada SK waktu penyampaian hasil pemeriksaan

laboratorium
SOP tentang pemantauan waktu penyampaian hasil lab; SOP

tentang pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab
urgen/ cito ada, pemantauan waktu penyampaian hasil tidak ada
Belum terdokumentaskan i hasil laboratorium yang dilaporkan

dalam kerangka waktu
Belum terdokumentasikan proses kolaboratif dalam menyusun

prosedur pelaporan hasil kritis dan pemeriksaan diagnostik, SOP
sudah ada tetapi belum di sosialisasikan SOP pelaporan hasil lab
kritis dan nilai ambang kritis
belum di susun SOP penetapan nilai ambang kritis untuk setiap tes
Tersedia SOP pelaporan hasil lab yang kritis tetapi belum sesuai
Sudah ada SOP tetapi telusur RM belum ada

belum dilakukan monitoring untuk memenuhi ketentuan dan
dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring
Terdapat SK jenis-jenis reagen esensial dan bahan lain yang harus

tersedia di labortorium
belum di susun SK batas buffer stock penggunaan reagen
laboratorium
Terdapat SOP pengelolaan regaen perlu perbaikan
belum disusun panduan tertulis untuk mengevaluasi reagensiai
SOP pelabelan reagensia lengkap dan akurat ada tetapi belum

semua reagen di beri pelabelan yang akurat
Terdapat SK tentang nilai rujukan hasil pemeriksaan laboratorium
Terdapat rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan

laboratorium belum ada
terdapat rentang nilai rujukan yang dilakukan oleh laboratorium
luar
terdapat SOP evaluasi terhadap rentang nilai rujukan hasil
pemeriksaan (tetapi tidak ada dokumen hasil evaluasi dan tindak
lanjut hasil evaluasi)
Tersedia SK dan SOP pengendalian mutu laboratorum
Tersedia SOP pelaksanaan kalibrasi dan validasi instrumen alat

ukur tepat waktu dan belum dilakukan oleh pihak yang kompeten
Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya kalibrasi

belum dilakukan tindakan perbaikan apabila di temukan
penyimpanagan
belum dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan
laboratorium (dokumentasi terakhir tahun 2014)
Terdapat prosedur untuk rujukan spesimen (rujukan lewat dinas)
tada SOPperbaikilangkah2nya
Belum dokumentasi dilakukan pemantapan mutu internal
KAK program keselamatan dan keamanan lab belum ada.;

belum di susun panduan program keselamatan pasien di
puskesmas ada
belum dilakukan identifikasi pelaporan program keselamatan dan
pelaporan insiden minimal 1 kali tiap tahun dan bila tidak ada
kejadian tetap harus dilaporkan
SK dan SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya ada, pembuangan limbah belum sesuai SOP (pada saat
check kelapangan penanganan limbah bahan berbahaya belum
sesuai SOP) penampungan semenatara di puskesmas, setealh itu
dikirim ke RS
belum dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko

keselamatan di laboratorium
Tidak ada SOP program orientasi keselamatan kerja, tidak ada
program dan pelaksanaan
pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya,

peralatan baru, bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan tidak
ada
Terdapat SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan

penggunaan obat
Terdapat SOP penyediaan dan penggunaan obat
Terdapat SK penanggungjawab pelayanan obat
Terdapat SOP penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
SK pelayanan obat selama 24 jam (Puskesmas yang memberikan

pelayanan gawat darurat) ada
Terdapat SK Penetapan standard formularium obat puskesmas dan
daftar formularium obat di puskesmas
membuat evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium ,
untuk obat yang tidak tersedia (stock kosong) dilakukan pengajuan
pengadaan obat
membuat evaluasi kesesuaian peresepan obat dengan

formularium
SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep ada
SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan

obat(apoteker)
Terdapat SK tentang pelatihan petugas yang diberi kewenangan

menyediakan tugas, tetapi belum ada dokumetasi pelatihan
khusus bagi petugas yang di beri kewenangan
Terdapat SK dan SOP tentang peresepan, pemesanan dan
pengelolaan obat
Terdapat sop menjaga tidak terjadinya pemberian obat kadaluarsa,
pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu stok.kendali
Terdapat dokumentasi hasil supervisi puskesmas yang di supervisi
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten
Terdapat SK dan SOP tentang yang berhak peresepan Narkotika
dan Psikoropika( sdh dikonfirmasi dilapangan dgn melihat resep yg
ada obat narkotika)
ada SOP penggunaan obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
Terdapat lemari narkotika terkunci dengan dua kunci di pegang
oleh 2 orang, pembatasan yang boleh meresepkan, dan
memberikan
Melakukan penyimpanan obat sesuai bentuk sediaan dan secara

alfabetis, obat psikotropik disimpan didalam lemari psikotropik,
obat LASA dan High Alert diberikan stiker, penerimaan dan
pengeluaran obat dicatat dalam kartu stock
Membuat checklist monitoring suhu harian dan melalukan

monitoring secara rutin setiap hari kerja pada pagi dan siang hari
pemberian obat kepada pasien sesuai dengan SOP pemberian obat
kepada pasien
Memberikan obat kepada pasien disertai dengan informasi

mengenai nama obat, dosis, kegunaan, cara pakai, cara
penyimpanan obat, dan efek samping yang paling sering muncul,
serta didokumentasikan pada resep dan dibubuhi tanda tangan
pasien yang telah menerima informasi tersebut
Memberikan informasi efek samping obat yang paling sering
muncul sesuai dengan SOP
Memberikan informasi penggunaan obat sesuai SOP dan
mendokumentasikannya pada checklist pemberian informasi obat
dan diberikan tanda tangan pasien
SK dan SOP penanganan obat kadaluwarsa/ rusak ada
bukti pelaksanaan SOP penanganan obat kadaluwarsa/rusak ada

Terdapat SOP Pelaporan efek samping obat pelaksanaan belum
sesuai
Tidak semua didokumentasikan dalam rekam medis
ada SK , SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping
obat dan KTD
belum terdokuementasikan dan tindak lanjuti kejadian efek
samping obat dan KTD
SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
belum ada dokumentasi laporan kesalahan pemberian obat dan

KNC
terdapat SK penanggung jawab tindak lanjut pelaporan kesalahan
pemberian obat dan dokumentasi KNC
belum ada dokumentasi tindak lanjut laporan dan bukti perbaikan
pelayanan obat
SK dan SOP penyediaan obat emergensi di unit pelayanan ada
Melakukan penyimpanan obat emergensi sesuai dengan SOP dan

disertai dengan daftar obatnya
Terdapat SOP monitoring penyimpanan obat di unit, diganti secara

tepat waktu berserta dokumentasi monitoring dan tindak lanjut
Terdapat SK tentang Standarisasi kode kalsifikasi diagnosis dan
terminologi
Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi

yang disusun oleh Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
Terdapat pembakuan singkatan yang digunakan dalam pelayanan
Terdapat SK dan SOP tentang akses petugas terhadap informasi

medis
akses petugas thd informasi yg dibutuhkan sesuai tugas dan
tanggung jawab belum ada bukti
SOP sudah ada tetapi Belum ada bukti pelaksanaan sosialisasi
kebijakan dan prosedur akses terhadap rekam medis
hak mengakses mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan

keamanan informasi belum ada
Terdapat rekam medis bagi setiap pasien dengan metoda

identifikasi yang baku (pembedaan warna pada RM putih, kuning
dan pink)
Terdapat SK sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi
rekam medis tp belum sesuai
terdapat SK dan SOP penyimpanan berkas rekam medis dengan
masa retensi
Terdapat SK tentang isi rekam medis

belum ada dokumetasi penilaian isi rekam medis ;
terdokumentasikan hasil evaluasi isi rekam medis tetapi belum
ditindak lanjuti dengan baik
Isi SOP tidak membahas tentang menjaga kerahasiaan rekam

medis
SOP pemantauan lingkungan fisik Puskesmas ada, jadwal belum

ada dan bukti pelaksanaan ada
SOP pemeliharaan pemantuan instalsi listrik, air,ventilasi, gas ;
bukti pemantauan tidak ada
SOP bila terjadi kebakaran dan ketersediaan APAR ; pelatihan

penanggulangan kebakaran ada; pelatihan penggunaan APAR ada
SK dan SOP pemantauan pemeliharaan perbaikan sarpras dan

peralatan ada
bukti pelaksanaan inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan
perbaikan alat dilakukanbelum ada
dokumentasi pelaksanaan inspeksi, pemantauan, pemeliharaan

dan perbaikan alat; tindak lanjutnya belum ada.
SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan

penggunaan bahan berbahaya ada; penyimpanannya belum sesuai
prosedur
SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya

belum ada; pengendalian dan pembuangan limbah belum sesuai
prosedur (pembuangan limbah oleh pihak ke 3)
SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan bahan berbahaya ada; bukti pemantauan dan tindak
lanjutnya tidak ada
SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur

penanganan limbah berbahaya belum ada; bukti pemantauan dan
tindak lanjutnya tidak ada
belum di susun t rencana program keamanan lingkungan fisik

puskesmas belum dilengkapi dan di dukung dengan KAK belum
sesuai
belum di tetapkan petugas yang bertanggung jawab dalam

perencanaan dan pelaksanaan program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
belum di susun rencana program keamanan lingkungan fisik

Puskesmas, meliputi perencanaan, pelaksanaan, pendidikan,
pelatihan petugas, pemantauan dan evaluasi tetapi belum lengkap
serta tidak di dokumentasikan dgn baik
tidak terdapat dokumentasi monitoring, evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan program
terdapat SK dan SOP tentang memisahkan alat yang bersih dan

kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yag membutuhkan
perawatan lebih lanjut serta alat yang membutuhkan persyaratan
khusus untuk peletakannya
SOP sterilisasi ada dan dilaksanakan sesuai SOP tetapi da

pelaksanaannya belum sesuai dengan SOP yang dibuat
belum dilakukan pemantauan pemantauan terhadap pelaksanaan
prosedur secara berkala
SOP penanganan bantuan peralatan belumada
Daftar inventaris ada.
SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi ada

SOP kontrol peralatan, testing, perawatan secara rutin untuk
peralatan klinis yang digunakan perlu diperbaiki
Dokumentasi hasil pemantauan tidak ada
SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak; kegiatan
dilaksanakan belum sesuai SOP
pola ketenagaan ada; persyaratan kompetensi tenaga yang

memberi pelayanan klinis ada tetapi belum di analisa sudah sesuai
belum dengan permenkes
SOP cara penilaian kualifikasi tenaga klinis dan penetapan

kewenangan ada pada pelaksanaannya belum sesuai (uraian tugas
belum ada)
SOP kredensial ada tp siapa timya untuk kredential sudah ada
tetapi belum dilaksanakan
SOP peningkatan kompetensi; pemetaan kompetensi belum sesuai
dengan rencana peningkatan kompetensi; bukti pelaksanaan ada
tp belum lengkap
terdapat SOP evaluasi kinerja tenaga kesehatan serta dokumentasi

evaluasi kinerja petugas yanis blum ada
belum dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
SK ada tetapi tidak terdokumentasi dengan baik bagaimana

keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis harus aktif dalam
peningkatan mutu klinis
bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan

pelatihan bagi tenaga pelaksana layanan klinis ada
ada dokumentasi dukungan dari management Puskesmas dalam

pendidikan dan pelatihan bagi petugas layanan klinis berupa surat
pengantar ke Dinkes kab untuk melanjutkan pendidikan tetapi
belum sesuai dengan pelatihan yang dibutuhkan
belum diSOP evaluasi hasil mengikuti diklat; tidak terdokumentasi

bukti pelaksanaan evaluasi belum ada
dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan dilakukan
berupa bukti sertifikat diklat yang diikuti petugas ada(tetapi
sertifikat bnyk yang sudah kadaluarsa) jd perlu penyegaran
kembali
uraian tugas tenaga klinis adatetapi belum ada penetapan

kewenangan klinis (admen)
SK pemberian kewenangan jika tidak ada tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan; bukti pemberian kewenangan khusus
pada petugas ada tetapi tidak terdapat kejelasan masa berlaku
penilaian oleh tim kredensial tentang kompetensi terhadap tenaga

kesehatan yang diberi wewenang khusus; bukti penilaian belum
ada
SOP evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian kewenangan

pada petugas klinis ada ; bukti evaluasi belum ada
men Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
REKOMENDASI
Lengkapi semua Pemerikasaan laboratorium untuk setiap Jenis Pelayanan yang di berikan
lakukan pemantauan secara berkala terhadap pelaksanaan prosedur yang sudah di tetapkan
Lakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
susun SOP dan keselamatan kerja, dan alat pelindung diri bagi petugas laboratorium dan di laksanakan sesuai SOP
lakukan pemantauan penggunaan APD sesuai dengan SOP

Agar mengelola limbah sesuai dengan SOP yg ada
Pengelolaan Reagen dilakukan sesuai SOP
Lakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap pengelolaan limbah medis apakah sesuai dengan prosedur
susun SK dalam penetapan waktu yang diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.
Susun Laporanan hasil pemeriksaan yang urgen/gawat darurat yang diukur.
Laporkan hasil pemeriksaan laboratorium dalam kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan pasien
Dokumentasikan seluruh proses kolaboratif dalam menyusun prosedur pelaporan hasil kritis dan pemeriksaan diagnostik
serta SOP yg sudah dibuat agar di sosialisasikan
susun SOP untuk enetapan nilai ambang kritis untuk setiap tes
susun SOP pelaporan hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
Catat dan dokumentasikan ke dalam RM sesuai SOP yang sudah di tetapkan
lakukan monitoring untuk memenuhi ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring
susun SK batas buffer stock penggunaan reagen laboratorium

Perbaiki langkah2 SOP termasuk reagen yang mandiri bukan dropping dr dinkes
susun pedoman tertulis yang dilaksanakan untuk mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan
presisi
Susun pelabelan untuk Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan akurat
susun Rentang nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan
dokumentasikan hasil evaluadi nilai rujukan secara berkala serta di analisis dan dibuat tindak lanjutnya
Lakukan tindakan perbaikan apabila ditemukan penyimpangan
Lakukan pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak yang kompeten
susun SOP mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan di Puskesmas, dan
Puskesmas memastikan bahwa pelayanan tersebut diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
dokumentasikan dilakukan pemantapan mutu internal
Susun KAK program keselamatan dan keamanan lab belum ada.
susun panduan program keselamatan pasien di puskesmas
lakukan pelaksanaan program keselamatan kepada pengelola program keselamatan di Puskesmas sekurang-kurangnya
setahun sekali dan bila terjadi insiden keselamatan
Lakukan prosedur penanganan dan pembuangan limbah berbahaya sesuai dengan SOP yang telah di tetapkan
lakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko keselamatan di laboratorium
Susun SOP orientasi keselamatan kerja, susun program dan laksanakan
adakan peltihan dan pendidikan bagi prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya
melakukan pengajuan pengadaan obat sesuai foermularium yang tidak tersedia dan diperlukan untuk pelayanan
apabila terdapat ketidaksesuaian peresepan dengan formularium dilakukan konfirmasi kepada penulis resep supaya
diberikan obat sesuai formularium dan mensosialisasikan kembali formularium yang digunakan di UPTD Puskesmas Rawat
Inap Kotagajah
dokumentasikan pelaksanaan pelatihan khusus bagi petugas yang di beri kewenangan

Belum terdapat kejadian efek samping obat
Belum terdapat kejadian efek samping obat
Belum terdapat kejadian efek samping obat dan KTD
Belum terdapat kejadian kesalahan pemberian obat dan KNC
Belum terdapat kejadian kesalahan pemberian obat dan KNC
Melakukan monitoring rutin terhadap obat emergensi di unit pelayanan

dokumentasikan akses petugas thd informasi yg dibutuhkan sesuai tugas dan tanggung jawab
Segera melaksanaan sosialisasi kebijakan dan prosedur akses terhadap rekam medis
buat SOP dalam mengakses mengakses informasi tersebut mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan keamanan
informasi
susun SK untuk Sistem pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi memudahkan petugas untuk menemukan rekam
pasien tepat waktu maupun untuk mencatat pelayanan yang diberikan kepada pasien
lakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
perbaiki isi SOP menjaga kerahasiaan rekam medis
susun jadwal pemantauan sevcara berkala dan rutin dilakukan serta dokuemnetasikan pelaksanaan sesuai jadwal yang
dibuat
susun jadwal pemantauan secara periodik untuk instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan sistem lain yang digunakan
bukti pelaksanaan inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan alat dilakukan harus sesuai jadwal
dokumentasi pelaksanaan inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan alat dengan lengkap
lakukan sesuai SOP
susun SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya, pengelolaan limbah di sesuaikan dengan SOP
dilakukan pemantauan hasil dari pemantauan di analisis sesuai atau tidak dengan SOP yang dibuat serta di analisis dan
ditindak lanjuti
dilakukan pemantauan hasil dari pemantauan di analisis sesuai atau tidak dengan SOP yang dibuat serta di analisis dan
ditindak lanjuti
susun rencana program keamanan lingkungan fisik dengan membuat KAK
Tetapkan petugas yang bertanggung jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman (SK Ka PKM)
susunn rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas, meliputi perencanaan, pelaksanaan, pendidikan, pelatihan
petugas, pemantauan dan evaluasi tetapi belum lengkap serta tidak di dokumentasikan dgn baik
dokumentasikan kegiatan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program
Dokumentasikan dan laksanakan prosedur sterilisasi sesuai SOP yg sdh di tetapkan
Dokumentasikan pelaksanaan pemantauan dengan baik

Tetapkan SOP yang mengatur perolehan bantuan peralatan, persyaratan-persyaratan fisik, teknis, maupun petugas yang
berkaitan dengan operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
perbaiki SOP di sesuaikan dengan kondisi PKM
dokumentasikan pelaksanaan pemantauan
pelaksanaan sesuai SOP
lakukan analisa terhadap pola ketenagaan yang ada apakah sesuai kompetensi belum gar bisa di tindak lanjurti
pelaksanaan sebaiknya dilakukan SOP yang sdh di tetapkan (dibuat uraian tugasnya dan pembagian wewenang)
pelaksanaan sebaiknya dilakukan SOP yang sdh di tetapkan
bukti pelaksanaan untuk dilengkapi
lakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis secara berkala
Lakukan dan dokumentasikan hasil evaluasi dengaan lengkpa jangan hanya identifikasi masalah tetapi juga dianalisis hasil
evaluasi tersebut serta dibuat tindak lanjut serta pemantauan terhadap tindak lanjut yang sudah di tetapkan
dokumentasikan semua kegiatan pelayanan klinis dalam meningkatkan mutu pelayanan klinis
buat surat ke dinas kesehatan sesuai dengan identifikasi pelatihan apa saja yang dibutuhkan, check kembali ijazah atau
sertifikat atau ijin praktek dari semua tenaga kesehatan yang ada di puskesmas
Dokumentasikan evaluasi penerpan hasil pelatihan di tempat kerja

identifikasi kembali semua tenaga medis yang ada pastikan kembali masa berlaku ijin praktek, STR serta sertifikat pelatihan,
sehingga dalam mengajukan pelatihan ke dinkes sesuai dengan kebutuhan
tetapkan uraian tugas dan wewenang bagi setiap tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis yang
didokumentasikan dengan jelas
Dokumentasikan dengan jelas masa berlaku Surat Perintah Tugas dengan kewenangan khusus
Belum adanya bukti lengkap tentang proses penilaian kredensialing
dokumentasikan bukti evaluasi

BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
SKOR
KRITERIA 9.1.1. SKOR FAKTA/ANALISIS
Maksimal
Terdapat SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam

peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien tetapi
EP 1 5 10
belum melihatkan bagaimana aplikasi peran aktif
tenaga klinis di puskesmas
ada ketetapan mengenai target Indikator mutu klinis

EP 2 5 10 dan pencapaiannya (tetapi perlu diperbaiki) belum
lengkap untuk semua pelayanan
terdokumentasi pelaporan mutu klinis dan analisa

EP 3 5 10 untuk diperbaiki tetapi data dasar dikonfirmasi kembali
ndak ada (ujuk2 ada pelaporan dan analisa)
terdokumentasikan pimppinan puskesmas bersama

tenaga klinis dmelakukan evaluasi tetapi belum
EP 4 5 10
dilakukan tindak lanjut terhadap monitoring dan
peningkatan mutu klinis
bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus

EP 5 5 10 KTD, KTC, KPC, KNC tetapi belum dianalisis dan di tidak
lanjuti
EP 6 10 10 SK ada, SOP penangan KTD, KTC, KPC, KNC
Terdokumentasi analisis dan tindak lanjut dari kasus
EP 7 5 10 KTD, KTC, KNC tetapi belum dimonitoring bagaimana
pelaksanaan dari RTL
SK tentang penerapan manajemen risiko klinis ada,

EP 8 0 10 bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko
pelayanan klinis (FMEA) belum ada
Terdokumentasi analisis dan upaya meminimalkan

EP 9 5 10 risiko tetapi belum ditinjut sesuai dengan
permasalahan yang ada
KAK, perencanaan program keselamatan pasien ada

EP 10 5 10 tetapi bukti pelaksanaan, bukti evaluasi, dan tindak
lanjut tidak lengkap
Jumlah 50 100 50.00%
SKOR
belum Terdokumentasi pelaksanaan evaluasi perilaku

petugas layanan klinis dan tindak lanjut dengan baik
EP 1 5 10
(baru ada daftar tilik saja)pedoman pelaksanaan
evaluasi belum ada
Sudah ada pedoman pelaksanaan budaya mutu dan

EP 2 5 10 keselamatan pasien dalam pelayanan, tetapi belum
terdokumentasikan dengan baik
belum ada SK dan SOP tentang penyusunan indikator

klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan
penilaiannya serta ada lampiran ketetapan indikator
EP 3 0 10
klinis dan indikator perilku pemberi layanan klinis
tetapi belum ada dokumentasi bgmn proses
penyusunan dan penetapan indikator tersebut
Jumlah 10 30 33.33%
SKOR
Maksimal
pengalokasian sumber daya untuk rencana

peningkatan mutu dan keselamatan pasien agar
EP 1 0 10 direncanakan dengan baik agar dapat menempatkan
sumber daya sesuai dengna kemampuan dan
persyaratan yang sudah di tetapkan
Terdokumentasi KAK, Rencana program peningkatan

EP 2 5 10 mutu klinis dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan,
bukti evaluasi dan tindak lanjut belum ada
belum terdokumentasi Pelaksanaan, evaluasi, tindak

EP 3 0 10 lanjut program peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
Jumlah 5 30 16.67%
SKOR
Maksimal
ada SK pemilihan area prioritas dan SOP Penetapan
EP 1 5 10 prioeitas pelayanan yang akan di perbaiki dan belum
dilakukan
sudah Terdokumentasi penggalangan komitmen,

EP 2 10 10 pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan
keselamatan pasien dilaksanakan secara periodik
belum semua tenaga klinis dan manajemen memahami

EP 3 5 10 tentang peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien
EP 4 0 10 belum Dilakukan penetapan area prioritas
Program perbaikan pelayanan prioritas tidak
EP 5 0 10 ditetapkan
terdokumentasi saat Kepala Puskesmas bersama
EP 6 5 10 dengan tenaga klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis tetapi belum sesuai dengan rencana
ada dokumentasi pelaksanaan evaluasi terhadap

EP 7 5 10 pelaksanaan kegiatan perbaikan pelayanan klinis tetapi
belum dilakukan monitoring terhadap RTL yang dibuat
Jumlah 30 70 42.86%
SKOR
Maksimal
EP 1 10 10 SK dan SOP tentang standar layanan klinis ada
Terdapat acuan yang jelas yang dipakai dalam

EP 2 5 10 menyusun SOP-SOP layanan klinis tetapi dalam
pelaksanaan belum sepenuhnya sesuai dgn SOP yg ada
Dalam SK belum tercantum referensi dokumen

EP 3 0 10
eksternal;
terdapat dokumentasi SOP tentang prosedur
EP 4 5 10 penyusunan layanan klinis tetapi belum terlaksana dgn
baik
belum terdokumentasi Penyusunan standar/prosedur

EP 5 0 10
layanan klinis sesuai dengan prosedur
Jumlah 20 50 40.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 5 10 Tersedia SK tentang penetapan indikator mutu klinis

indikator belum lengkap
Tersedia SK tentang sasaran - sasaran keselamatan
EP 2 10 10
pasien
belum di lakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan
EP 3 0 10 pengendalian infeksi nosokomial
belum dilakukan pengukuran terhadap indikator-

EP 4 0 10 indikator keselamatan pasien sebagaimana tertulis
dalam Pokok Pikiran
Jumlah 15 40 37.50%
SKOR
Maksimal
Terdapat penetapan target yang akan dicapai dari tiap
EP 1 5 10 indikator mutu klinis dan keselamatan pasien tetapi
belum lengkap
Tidak ada pertimbangan yang jelas tentang penetapan
EP 2 0 10 target mutu layanan klinis
bukti keterlibatan tenaga pelayanan klinis dalam

EP 3 5 10 penetapan tingkat pencapaian mutu klinis untuk
pelayanan yang prioritas akan diperbaiki belum lengkap
Jumlah 10 30 33.33%

Maksimal
data ada tetapi belum terdokumentaskan bagaimana

EP 1 5 10 pengumpulan data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien secara periodik (belum terjadwal)
data ada tetapi belum terdokumentaskan bagaimana
EP 2 5 10 pengumpulan data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien secara periodik
terdapat dokumentasi penyusunan rencana

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien ; belum terdokumentasi analisis data mutu
EP 3 5 10
layanan dan keselamatan pasien serta bgaimana
evaluasi serta tindak lanjut dan bagaimana monev dari
RTL yg sdh dibuat
Jumlah 15 30 50.00%
SKOR
Maksimal
Terdapat SK tentang tenaga klinis yang terlibat dalam
EP 1 10 10 peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan
pasien
terdapat SK tim peningkatan mutu layanan klinis dan

EP 2 10 10 keselamatan pasien ada; uraian tugas, program kerja
tim
terdapat uraian tugas dan tanggung jawab masing-
EP 3 10 10
masing anggota tim
terdokumentasi rencana dan program tim peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien; bukti
EP 4 5 10
pelaksanaan program kerja, monitoring & evaluasi
belum lengkap
Jumlah 35 40 87.50%
0
SKOR
Maksimal
EP 1 5 10 laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien sdh ada tetapi belum lengkap
terdokumentasi kesimpulan dan rekomendasi hasil

monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan
EP 2 5 10 pasien; tidak terdokumentasi analisis untuk
menetapkan masalah mutu layanan klinis dan masalah
keselamatan pasien
EP 3 0 10 tidak terdapat dokumentasi analisis penyebab masalah
terdapat dokumentasi hambatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien; tidak
EP 4 5 10
terdokumentasi analisis penyebab masalah dalam
rencana perbaikan mutu
rencana perbaikan program peningkatan mutu layanan

EP 5 5 10 klinis dan keselamatan pasien belum disusun dengan
menggunakan analisis yang baik
EP 6 10 10 terdapat SK tentang petugas penanggung jawab

pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
belum ada SK tentang petugas penanggung jawab

EP 7 0 10
untuk memantau kegiatan perbaikan
belum ada dokumentasi bukti pelaksanaan, monitoring,

EP 8 0 10 tindak lanjut ; tidak terdokumentasi hasil analisis
pemantauan upaya peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
Jumlah 30 80 37.50%
SKOR
Maksimal
belum terdokumentasikan dgn lengkap pelaksanaan
EP 1 0 10 kegiatan peningkatan mutu layanan klinis ada dan
keselamatan pasien
Belum terdokumentasikannya evaluasi penilaian dg

EP 2 0 10 menggunakan indikator mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien dengan lengkap
tidak ada bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur

EP 3 0 10
jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis
belum terdokumentasi keseluruhan upaya

EP 4 0 10
keselamatanyg ada
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
belum di susun SK dan SOP distribusi informatif dan

komunikatif hasil-hasil peningkatan mutu layanan klinis
EP 1 0 10
dan keselamatan pasien tetapi pada pelaksanaan
belum sesuai SOP
dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis

dan keselamatan pasien, laporan pemantauan dan
EP 2 0 10
evaluasi kegiatan, hasil-hasil kegiatan peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien belum ada
terdokumentasi hasil pelaksanaan sosialisasi dan

EP 3 5 10 komunikasi tersebut ; evaluasi dan tindak lanjut tidak
terdokumentasikan
dokumentasi pelaporan kegiatan peningkatan mutu

EP 4 0 10 layanan klinis dan keselamatan pasien ke dinkes belum
dilakukan
Jumlah 5 40 12.50%
Total Skor 225
Total EP 580
CAPAIAN 38.79%
Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
REKOMENDASI
Notulensi pertemuan dengan agendanya. Bukti kegiatan perbaikan mutu di tiap-tiap unit pelayanan
klinis umtuk di dokumentasikan
tetapkan indikator mutu layanan klinis untuk monitoring dan penilaian mutu layanan klinis
Dokumentasikan dengan baik proses pengambilan data secara periodik agar dapat di analisa dan di buat
perbaikan
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
setelah mendapatkan data apa saja kejadian yang ada di analisis kemudian di lihat penyebab
permasalahan setelah itu ditindak lanjuti
identifikasi setetlah itu analaisa dan buatrencana tindak lanjut risiko pelayanan klinis
susun Panduan manajemen risiko klinis ada, bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko
pelayanan klinis (minimal dillakukan FMEA untuk satu kasus)
akukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
susun perencanaan program setelah itu laksanakan sesuai rencana yang sudah di tetapkan kemudian di
evaluasi pelaksanaan dan di tindaklanjuti
setelah dilakukan Penyusunan indicator dan instrument penilaian perilaku petugas klinis secara
kolaboratifdilanjutkan dengan melakukan evaluasi perilaku petugas klinis berdasar indicator
/instrument yang disusun. Susun Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan (self evaluation,
peer review) terhadap perilaku petugas klinis
setelah di tetapkan pedoman di sosiaisasikan kepada seluruh karywan dan diimpelemtasikan dalam
pelayanan yg ada di PKM serta didokumentasikan
dokumentasikan seluruh proses penyusunan dan penetapan indikator

identifikasi kembali bagaimana pengalokasian sumber daya yang cukup untuk kegiatan perbaikan mutu
layanan klinis dan upaya keselamatan pasien.
dokumentasikan bukti pelaksanaan, bukti evaluasi dan tindak lanjut
Rencanakan peningkatan mutu dan kesealamatan pasien, dokumentasikan bukti pelaksaaan

monitoring, bukti evaluasi dan tindak lanjut
lakukan identifikasi fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria yang
ditetapkan
sosialisasikan secara berkala bagaimana program peningakatan mutu dan keselamatan dalam layanan
klinis
Semua tenaga klinis harus terlibat dalam menetapkan prioritas pelayanan
menyusun rencana perbaikan pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang jelas
Rencanakan perbaikan pelayanan klinis yang prioritas dokumentasikan bukti monitoring dalam
pelaksananaannya
dokumentasikan seluruh kegiatan pelaksanaan evaluasi terhdap pelaksanaan kegiatan perbaikan

pelayanan klinis
kerjakan semua pelayanan klinis sesuai dengan SOP yang sudah di tetapkan
susun dokumen yang menjadi acuan dalam penyusunan standar

sosialisaikan dan evaluasi pelaksanaan dari SOP yang sdh di tetapkan
dokumentasikan rapat ataaupun pertemuan pada saat penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur
Lengkapi indikator mutu layanan klinis yang sudah di seapakati oleh Puskesmas
Lakukan pengukuran penggunaan antibiotika dan infeks nosokomial. Lakukan tindak lanjut
dokumentasikan pengukuran keselamatan pasien , bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran
indikator-indikator keselamatan pasien
lengkapi target mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang akan dicapai
Tetapkan target dengan mempertimbangkan pencapaian mutu klinis sebelumnya, pencapaian optimal
pada sarana kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang dimiliki
dokumentasi dielngkapi semua kegiatan yang sudah dilakukan dibuat undangan, notulensi serta
bagaimana tindak lanjut dari pertemuan tersebut
dokumentasikan semua proses perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
sebaiknya ada kesesuaian anatara perencenaan pelaksanaan monitoring pelaksanaan serta evaluasi dari
pelaksanaan kemudian dilakukan tindak lanjut dari program yang sudah di tetapkan
dokumentasikan seluruh kegiatan monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Dokumentasikan analisis untuk menetapkan masalah mutu layanan klinis dan masalah keselamatan
pasien
dokumentasikan analisis penyebab masalah
dokumentasikan analisis penyebab masalah dalam rencana perbaikan mutu
rencana yang diambil harus di disusun dengan mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya (analisis terlebih dahulu sebelum di tetapkan)
susun kejelasan Penanggung jawab untuk memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan (SK KaPKM)
Dokumentasikan hasil analisis pemantauan upaya peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
dokumentasikan dengan baik semua proses kegiatan secara periodik
dokumentasikan semua langkah-langkah yang diambil dalam menilai adanya perbaikan sehingga kita
dapat mengevaluasi perbaikan yang ada
dokumentasikan bukti tindak lanjut dam lakukan evaluasi pelaksanaan tindak lanjut
dokumentasikan semua uapaya yang sudah dilakukan
tetapkan kebijakan dan prosedur distribusi informasi dan komunikasi hasil-hasil peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien (SK dan SOP)
dokumentasikan pemantauan dan evaluasi kegiatan; hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
Buat dokumentasi evaluasi & tindak lanjutnya
dokumentasikan pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke dinkes
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 180 590
2 700 1210
3 115 320
4 395 530
5 790 1010
6 150 290
7 985 1510
8 1205 1720
9 225 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 4745 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
30.51%
77.78%
35.94%
74.53%
78.22%
27.27%
65.23%
70.06%
38.79%
61.15%

Soft Ware Penilaian Ukm

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Soft Ware Penilaian Ukm

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Gambaran umum UPTD Puskesmas Rawat Inap Kotagajah

Dengan status akreditasi : Dasar

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1. 10 10 Ada SK jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan oleh kepala puskesmas

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

Pengguna pelayanan diikutsertakan dalam memberikan umpan balik dengan

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 Ada SPO monitoring

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Ada SK Kapus tentang jenis pelayanan yang disediakan puskesmas

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

Sudah dilakukan survey Kepuasan yg menunjukkan aksesnya mudah. Adanya denah

EP 1 10 Ada Jadwal pelaksanaan kegiatan program dan kegiatan puskesmas

hasil evaluasi jadwal kegiatan sudah sebagian sudah dilakukan

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 Ada SOP Pengaduan / keluhan dan umpan balik masyarakat.

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 Ada SOP penilaian kinerja

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

Total Skor 180

Lakukan revisi rencana berdasarkan hasil monitoring yang sudah dilakukan

Lengkapi bukti dokumen bukti evaluasi TL keluhan dan umpan balik

Lakukan rekapitulasi dan analisis hasil monitoring kinerja

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

Total Skor 700

Sudah ada Ijin Penyelenggaraan Puskesmas

Bangunan Puskesmas adalah bangunan permanen Rawat Inap

Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal kebutuhan pelayanan DIBUKTIKAN

Kemudahan akses, pertimbangan keamanan dan kenyamanan DIBUKTIKAN

Ada Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang dengan disabilitas,

Ada daftar inventaris ruangan dan up todate

Kepala Puskesmas berpendidikan sarjana Kesehatan Masyarakat (sarjana

Ada Analisis kebutuhan tenaga berdasar permenkes 75