BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS RTL WAKTU

Membuat SK ada, tata naskah belum benar,kebenaran isi diperbaiki di point mengingat 2 dan 3, lampiran tidak ada, Bukti
rapat tim perencana puskesmas penetapan jenis pelayanan belum ada tahun 2019 dan 2020,
EP 1. 0 10 Sk ada, tata naskah belum benar,kebenaran isi diperbaiki di point mengingat 2 dan 3, lampiran tidak 3/9/2020
ada, Bukti rapat tim perencana puskesmas penetapan jenis pelayanan belum ada tahun 2019 dan 2020,
EP 2 10 10 Tersedianya informasi tentang jenis pelayanan : brosur dan papan pemberitahuan
EP 3 10 10 Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan masyarakat melalui kegiatan survey mawas diri,
EP 4 10 10 Tersedianya dokumen
EP 5 0 10
Ep 6 0 10
Jumlah 30 60 50.00%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 0 10 MMD dan SMD ada tapi tidak lengkap dengan DUN,SURVEY KEPUASAN PELANGGAN ADA Melengkapi dokumentasi undangan notulen
EP 2 10 10
EP 3 0 10
Jumlah 10 30 33.33%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Tidak tersedianya hasil identifikasi perbaikan dan tindak lanjutnya Membuat hasil identifikasi perbaikan dan tindak lanjut,contoh surat terlambat (surat teguran)
EP 2 0 10 Tidak tersedianya bukti pengembangan program melalui siklus PDCA Membuat bukti pengembangan program melalui siklus PDCA
EP 3 0 10 SOP mekanisme kerja dan teknologi ada,tapi belum direvisi membuat SOP mekanisme kerja dan teknologi yang sudah di revisi
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Tersedianya RUK puskesmas yang kegiataan sesuai dengan rencana lima tahunan puskesmas
Susun RPK puskesmas dengan membandingkan RUK yang sudah disusun dg keberadaan anggaran yang tersedia dalam DPA
EP 2 10 10 Tersedianya RPK Puskesmas namun khusus untuk kegiatan BOK saja yang sudah ditetapkan.RUK dan RPK merangkum semua kegiataan puskesmas dari semua sumber keuangan puskesmas

EP 3 5 10 RUK dan RPK dilakukan lintas program dan belum melibatkan lintas sektoral serta notulen yang tersedia proses penyusunan RUK dan RPK Puskesmas dilakukan melalui pembahasan lintas program dan lintas sektor
tidak sesuai dengan RUK dan RPK yang disusun
Susun RUK dan RPK dari upaya puskesmas secara terintegrasi dan berdasarkan prioritas kebutuhan termasuk operasional
dan sapras puskesmas dan dilakukan pembahasan lintas program dan lintas sektor
EP 4 5 10 tersedianya dokumen RUK dan RPK namun belum terintegrasi berbagai upaya puskesmas dan tidak
mengakomodir upaya penunjang seperti pengadaan obat,alkes dan rehab puskesmas

sebelum melakukan proses RUK dan RPK puskesmas harus mempunyai dan mempelajari rencana lima tahun
EP 5 10 10 tersedia dokumen RUK dan RPK, namun tidak terintegrasi dengan rencana lima tahun dan SPM puskesmas dan target SPM puskesmas.
Jumlah 40 50 80.00%

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

SK, SOP ada tapi perlu direvisi karena ada perubahan Permenkes. Panduan monitoring kinerja belum Membuat SK, SOP sesuai perubahan Permenkes. Membuat Panduan monitoring kinerja, bukti-bukti pelaksanaan
EP 1 0 10 ada, bukti-bukti pelaksanaan monitoring belum lengkap monitoring dilengkapi
SK perlu revisi terkait perubahan permenkes. Bukti pelaksanaan monitoring menggunakan indikator Merevisi SK terkait perubahan permenkes. Membuat Bukti pelaksanaan monitoring menggunakan indikator yang
EP 2 0 10 yang ditetapkan belum ada ditetapkan

SK, SOP ada tapi perlu direvisi karena ada perubahan Permenkes. bukti-bukti pelaksanaan monitoring
dan tindak lanjut baik oleh kepala puskesmas maupun para penanggung jawab, dengan menggunakan Merevisi SK, SOP sesuai perubahan Permenkes. membuat bukti-bukti pelaksanaan monitoring dan tindak lanjut baik oleh
EP 3 0 10 indikator yang ditetapkan belum ada kepala puskesmas maupun para penanggung jawab, dengan menggunakan indikator yang ditetapkan
EP 4 0 10 Dokumen belum ada Melengkapi dokumentasi
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

 Membuat Sk , tata naskah dengan benar,kebenaran isi diperbaiki di point mengingat 2 dan 3, lampiran, Bukti rapat tim
perencana puskesmas penetapan jenis pelayanan tahun 2019 dan 2020 dilengkapi,
Sk ada, tata naskah belum benar,kebenaran isi diperbaiki di point mengingat 2 dan 3, lampiran tidak
EP 1 0 10 ada, Bukti rapat tim perencana puskesmas penetapan jenis pelayanan belum ada tahun 2019 dan 2020,
EP 2 0 10 rekam jejak sosialisasi jenis-jenis pelayanan belum ada Melengkapi rekam jejak sosialisasi jenis-jenis pelayanan belum ada
Jumlah 0 20 0.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

Hasil evaluasi tentang akses terhadap petugas yang melayani program dan terhadap puskesmas ada tapi Melengkapi Hasil evaluasi tentang akses terhadap petugas yang melayani program dan terhadap puskesmas
EP 1 10 10 belum lengkap
Proses penyelenggaraan pelayanan memberi kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan
EP 2 5 10 belum ada Tersedianya Proses penyelenggaraan pelayanan memberi kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan
jadwal sudah ada, tapi belum lengkap bukti evaluasi ketepatan pelayanan terhadap jadwal dan tindak Lengkapi bukti evaluasi ketepatan pelayanan terhadap jadwal dan tindak lanjut nya
EP 3 5 10 lanjut nya
EP 4 5 10 SOP Pelayanan ada tapi perlu direvisi Merevisi SOP Pelayanan

Membuat Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan akses
Ep 5 0 10 Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan akses belum ada
Ep 6 10 10 Bukti adanya media komunikasi sudah ada Bukti adanya media komunikasi sudah ada
Jumlah 35 60 58.33%

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 sudah ada jadwal, tapi dokumen belum lengkap melengkapi jadwal seluruh kegiatan puskesmas terhadap pemegang program kegiatan
EP 2 0 10 dokumen belum lengkap
EP 3 0 10 dokumen belum lengkap
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 SK, SOP koordinasi ada tapi belum direvisi, Panduan tidak ada perbaiki SK, SOP koordinasi, lengkapi Panduan
EP 2 10 10 Pendoman prosedur dan pencatatan kegiatan ada

SOP Kajian dan tindaklanjut masalah spesifik dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di perbaiki SOP Kajian dan tindaklanjut masalah spesifik dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di puskesmas ada
EP 3 5 10 puskesmas ada tapi perlu direvisi sesuai permenkes baru tapi perlu direvisi sesuai permenkes baru
hasil kajian dan tindaklanjut terhadap masalah-masalah yang potensial terjadi dalam penyelenggaraan
EP 4 10 10 pelayanan sudah ada
EP 5 0 10 Tidak tersedia bukti pelaksanaan monitoring kegiatan danpelayanan puskesmas lengkapi bukti pelaksanaan monitoring kegiatan danpelayanan puskesmas
EP 6 5 10 tersedia dokumen penyampaian informasi dan sosialisasi namun belum dievaluasi evaluasi tersedia dokumen penyampaian informasi dan sosialisasi
tersedianya bukti perbaikan alur dalam pelaksanaan program dan pelaksanaan pelayanan puskesmas

EP 7 10 10
EP 8 10 10 tersedia dokumentasi konsultasi dalam bentuk buku harian staf dan notulen hasil rapat
EP 9 0 10 SK,SOP Koordiansi dan pelaksanaan program ada tapi perlu revisi sesuai permenkes Merevisi SK,SOP Koordiansi dan pelaksanaan program sesuai permenkes
sk,sop penyelenggaraan program, pelayanan klinis, dan tertib administrasi ada tapi perlu revisi sesuai
EP 10 0 10 permenkes Merevisi sk,sop penyelenggaraan program, pelayanan klinis, dan tertib administrasi ada tapi perlu revisi sesuai permenkes
belum ada dilakukan wawancara dengan 3 orang penjab dan 3 orang pelaksana yang menyatakan
EP 11 0 10 mendapat dukungan dari ka. Puskesmas
Jumlah 55 110 50.00%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

SK, SOP komunikasi dengan masyarakat ada tapi perlu direvisi, panduan belum ada, bukti adanya umpan
balik masyarakat ada Perbaiki SK, SOP komunikasi dengan masyarakat , lengkapi Panduan
EP 1 5 10
EP 2 5 10 Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik belum ada lengkapi Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik
EP 3 10 10 Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik sudah ada
EP 4 0 10 Bukti evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan balik belum ada Lengkapi Bukti evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan balik
Jumlah 20 40 50.00%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

 SK, SOP Penilaian Kinerja ada tapi perlu direvisi
Merevisi SK, SOP Penilaian Kinerja ada tapi perlu direvisi
EP 1 5 10
EP 2 5 10 Bukti tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk perbaiki kinerja ada tapi perlu direvisi Merevisi Bukti tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk perbaiki kinerja

EP 3 5 10 SK tentang indikator-indikator yang digunakan untuk penilaian kinerja ada tapi perlu direvisi Merevisi SK tentang indikator-indikator yang digunakan untuk penilaian kinerja ada
Lengkapi Rencana lima tahunan, RUK, dan RPK dengan penetapan pencapaian indikator kinerja
Rencana lima tahunan, RUK, dan RPK dengan penetapan pencapaian indikator kinerja sudah ada tapi
EP 4 5 10 belum lengkap
EP 5 5 10 Bukti pelaksanaan monitoring dan penilaian kinerja,dan hasil tindak lanjut perlu direvisi Perbaiki Bukti pelaksanaan monitoring dan penilaian kinerja,dan hasil tindak lanjut
Jumlah 25 50 50.00%

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Bukti retribusi notulen rapat lokmin, PKP, dan RTM, serta audit internal belum lengkap Lengkapi Bukti retribusi notulen rapat lokmin, PKP, dan RTM, serta audit internal
Hasil pembandingkan data kinerja terhadap standar dan kajibanding dengan puskesmas lain serta
EP 2 0 10 tindaklanjutnya belum ada Lengkapi Hasil pembandingkan data kinerja terhadap standar dan kajibanding dengan puskesmas lain serta tindaklanjutnya
EP 3 0 10 Bukti tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk upaya perbaiki kinerja belum ada Lengkapi Bukti tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk upaya perbaiki kinerja
EP 4 10 Hasil penilaian kinerja digunakan untuk perencanaan periode berikutnya belum ada lengkapi Hasil penilaian kinerja digunakan untuk perencanaan periode berikutnya
EP 5 0 10 Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut kepada Dinas Kesehatan Kota belum ada Lengkapi laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut kepada Dinas Kesehatan Kota
Jumlah 5 50 10.00%

Total Skor 220

Total EP 590
CAPAIAN 37.29%
 PJ
drg. Euis Yoyo

Riyal Mufaldi

Resi Delvita

Resi Delvita

Resi Delvita

Nopriani
Nopriani
Riyal Mufaldi

Riyal Mifaldi

Novarianti

Ilham Mulya

Rika Mulyani

Bunga Harumi
bunga
bunga

bunga

tari
tari

Tari
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas
Kabuaten/Kota
Tanggal
Surveior

FAKTA/ANALISIS RTL WAKTU PJ

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 70 0.00%

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
Jumlah 0 100 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0.00%
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas
Kab/ Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS RTL WAKTU

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10

EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0.00%
PJ
 BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
Puskesmas : PUSKESMAS AIR TAWAR
Kab./Kota : PADANG
Tanggal : 26 - 29 AGUASTUS 2016
Surveior
SKOR
KRITERIA 4.1.1. SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS RTL WAKTU PJ

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5
10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

SKOR
KRITERIA 4.1.2. SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR
KRITERIA 4.1.3. SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR
KRITERIA 4.2.1. SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR
KRITERIA 4.2.2. SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
 Jumlah 0 50 0.00%

SKOR
KRITERIA 4.2.3. SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

SKOR
KRITERIA 4.2.4. SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR
KRITERIA 4.2.5. SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR
KRITERIA 4.2.6 SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR
KRITERIA 4.3.1. SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0.00%
 BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

Puskesmas : PUSKESMAS AIR TAWAR

Kab./Kota : PADANG
Tanggal : 26 dan 29 AGUASTUS 2016
Surveior

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS RTL WAKTU

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 10
Jumlah 15 40 37.50%

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10

EP 3 0 10
Jumlah 5 30 16.67%

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
EP 6 5 10
EP 7 0 10
Jumlah 20 70 28.57%

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10

EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10 Belum ada hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaraan Ada hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaraan
EP 3 0 10 Belum ada hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan masyarakat dan Ada hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan masyarakat dan sasaran
sasaran
EP 4 5 10 Ada RPK Puskesmas disesuaikan dengan tata naskah Ada RPK Puskesmas
EP 5 0 10 Belum ada Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan usulan Ada Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan usulan
masyarakat/sasaran belum ditanda tangani Ka.Pusk masyarakat/sasaran belum ditanda tangani Ka.Pusk

Jumlah 5 50 10.00%

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Belum ada laporan moinitoring Ada laporan moinitor
EP 2 5 10 SOP monitoring belum sesuai tata naskah, belum ada jadwal dan SOP monitoring sesuai tata naskah, ada jadwal dan pelaksanaan monitoring
pelaksanaan monitoring
EP 3 5 10
SOP pembahasan hasil monitoring belum ditanda tangani Ka. Pusk, SOP pembahasan hasil monitoring ditanda tangani Ka. Pusk, belum ada bukti
belum ada bukti pembahasan , rekomendasi hasil pembahasan pembahasan , rekomendasi hasil pembahasan
EP 4 0 10 Belum ada hasil penyesuaian rencana Ada hasil penyesuaian rencana
EP 5 5 10 SOP perubahan rencana belum ditanda tangani Ka. Pusk SOP perubahan rencana belum ditanda tangani Ka. Pusk
EP 6 0 10 Belum ada proses dan hasil monitoring Ada proses dan hasil monitoring
EP 7 0 10 Belum ada dokumentasi proses dan hasil pembahasan monitoring Ada dokumentasi proses dan hasil pembahasan monitoring
Jumlah 20 70 28.57%

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Belum semua program ada uraian tugas penanggung jawab Ada uraian tugas penanggung jawab
EP 2 5 10 Belum semua program ada uraian tugas pelaksana kegiatan Ada uraian tugas pelaksana kegiatan
EP 3 5 10 Belum lengkap isi dokumen uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan Ada isi dokumen uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan

EP 4 5 10 Belum ada isi dokumen uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas Ada isi dokumen uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas integrasi
integrasi
EP 5 0 10 Belum ada bukti pelaksnaan sosialisasi uraian tugas Ada bukti pelaksnaan sosialisasi uraian tugas
EP 6 0 10 Belum ada bukti pendistribusian uraian tugas Ada bukti pendistribusian uraian tugas

EP 7 0 10 Belum ada bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pada lintas program Belum ada bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pada lintas program
Jumlah 20 70 28.57%

KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 5 40 12.50%

KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 50 0.00%
KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10

EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 50 0.00%

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10

EP 3 10
Jumlah 30 0.00%

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 145

Total EP 1010
CAPAIAN 14.36%
PJ
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Puskesmas : PUSKESMAS AIR TAWAR

Kab./Kota : PADANG
Tanggal : 26 - 29 AGUASTUS 2016
Surveior

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS RTL WAKTU

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 40 0.00%

KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0.00%
PJ
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 7.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0.00%
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 8.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
EP 11 10
Jumlah 0 110 0.00%

KRITERIA 8.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.1.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 8.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
Jumlah 0 90 0.00%

KRITERIA 8.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 8.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 8.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%
KRITERIA 8.3.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.7.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0.00%
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Kesela

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
Jumlah 0 100 0.00%

KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0.00%
tu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas 220 590

2 Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas 0 1210
3 Peningkatan Mutu Puskesmas 0 320
4 Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi sasaran 0 530
5 Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kes Masyarakat 145 1010
6 Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat 0 290
7 Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien 0 1510
8 Manajemen Penunjang Layanan Klinis 0 1720
9 Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 365 7760
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :

1
2
3
4
5
6
7
BAB

cul otomatis.

CAPAIAN

37.29%
0.00%
0.00%
0.00%
14.36%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%

4.70%