Dokumen Akreditasi

09+059 UNTUK LATIHAN
BAB.I. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP).

Puskesmas : Puskesmas Kelurahan Rawaterate
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior
:
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN

ANALISIS
EP 1. 1. Ditetapkan Visi, Misi, Tujuan dan Tata 10 10 Sudah ada SK
nilai perencanaan, akses
EP 2 2. Diyang menjadi
tetapkan acuan dalam
jenis-jenis pelayanan yang di 5 10 sudah ada SK jenis-
sediakan berdasarkan jenis pelayanan tetapi
EP 3 3. Rencana lima tahunhasil identifikasi
disusun dengan dan sudah ada Rencana
melibatkan lintas program dan lintas sektor lima tahunan dari
kecamatan
serta serta berdasarkan rencana strategis dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota (R,D,W)
10 10
EP 4 4. Rencana usulan (RUK) disusun dengan 5 10 sudah ada SOP RUK
EP 5 melibatkan
5. Rencana lintas programkegiatan
pelaksanaan dan lintas sektor,
bulanan 10 10 sudahlaporan
dan ada SOPkegiatan
RPK dan
Ep 6 disusun
6. sesuai
Rencana dengan rencana
pelaksanaan kegitanpelaksanaan
(RPK) sudah adaRPK
Monev SOPbulanan
RPK dan
Bulanan disusun sesuai dengan Rencana Monev RPK bulanan
Pelaksanaan Kegiatan Tahunan serta hasil
pemantauan dan capaian kerja bulanan
(R,D,W) 10 10
Ep 7 7. Apabila ada perubahan kebijakan Berdasarkan arah
pemerintah dan pemerintah daerah dilakukan kebijakan Sekda dan
Dinas Kesehatan dan di
revisi perencanaan sesuai kebijakan yang dukung dengan Usulan
ditetepkan (D,W) Perubahan Anggaaran
0 10
Jumlah 50 70 71.43%
Kriteria 1.1.2. SKOR Maksimal

FAKTA DAN
ANALISIS
EP 1. 1. Di tetapkan kebijakan tentang hak dan adanya SK kebijakan
kewajiban pasien dan jenis-jenis pelayanan tentang Hak dan
Kewajiban pasien
serta kegiatan yang disediakann oleh
puskesmas (R)
10 10
EP 2 2.Dilakukan sosialisasi tentang hak dan terdapat jenis-jenis
kewajiban pasien, jenis-jenis pelayanan serta pelayanan yang
diberikan puskesmas
kegiatan yang disediakan oleh puskesmas tetapi tidak ada flyer
(D,W) tentang hak dan
kewajiban pasien
5 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut tidak dilakukan
terhadap penyampaian informasi terkait hak evaluasi dan tindak
lanjut
dan kewajiban pasien, jenis - jenis pelayanan
dan kegiatan puskesmas terhadap pengguna
layanan, lintas program maupun lintas
program serta pemanfaatan pelayanan dan
kesesuaian pelaksanaan kegitan dengan jadwal
yang disusun (D,W)
0 10
Ep 4 4. Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan pasien disuruh mengisi
balik dari masyarakat serta dilakukan evaluasi kritik dan saran setelah
pelayanan diberikan
dan tindak lanjut terhadap umpan balik
( D,O,W )
10 10
Jumlah 25 40 62.50%
Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

FAKTA DAN
ANALISIS
EP 1. 1. Ada struktur organisasi puskesmas yang

ditetapkan oleh Dinas Kesehatan daerah
Adanya struktur
kab/kota dengan kejelasan uraian tugas, Organisasi beserta
tanggung jawab, wewenang, dan persyaratan uraian tugas
jabatan (R,D)
10 10
EP 2 2. Kepala puskesmas menetapkan
penanggung jawab dan koordinator pelayanan
puskesmas (R, D) 10 10
EP 3 Ditetapkan kode perilaku Pimpinan dan
pegawai yang ada di Puskesmas ( R,D,W)
0 10
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
dalam pendelegasian wewenang dari kepala
penanggung jawab upaya kepada koordinator
pelayannan dan dari koordinator pelayanan
kepada pelaksana pelayanan kegiatan apabia
meninggalkan tugas tugas atau terdapat
kekosongan pengisian jabatan (R,D)
10 10
Jumlah 30 40 75.00%
Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

FAKTA DAN
ANALISIS
EP 1 1.Ditetapkan pedoman tata naskah puskesmas
sebagaimana di minta dalam pokok pikiran
(R) 10 10
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan pedoman/panduan,

prosedur dan kerangka acuan untuk KMP,
penyelenggaraan UKM serta Penyelenggaraan
UKP, kefamasian dan lanoratorium.
didasarkan pada ketentuan peraturan
perundangan-undangan dan berbasis bukti
ilmiah terkini. (R)
0 10
Jumlah 10 20 50.00%

FAKTA DAN
ANALISIS
EP 1 1. Disusun indikator kinerja keberhasilan
pembinaan ( R, D)
0 10
EP 2 2. Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan
puskesmas dan jejaring puskesmas di wilayah
kerja puskesmas untuk optimalisis koordinasi
dan atau rujukan di bidang upaya kesehatan .
(D)
0 10
EP 3 3. Disusun dan dilaksanakan program
pembinaan terhadap jaringan pelayanan dan
jejaring puskesmas dengan jadwal dan
penanggung jawab yang jelas serta terdapat
bukti dilakukan pembinaan sebagaimana
diminta dalam pokok pikiran (R,D,W)
0 10
EP 4 4.Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap rencana dan jadwal pelaksanaan
program pembinaan jaringan dan jejaring (D)
0 10
Jumlah
0 40 0.00%

FAKTA DAN
ANALISIS
EP 1 1. Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan,
analisis data dan pelaporan serta distribusi
informasi sesuai dengan ketentuan
perundang0undangan terkait sistem informasi
puskesmas (R,D,W)
0 10
EP 2 2.Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap penyelenggara sistem informasi
puskesmas secara periodik (D,W) 0 10
EP 3 3. Terdapat perbaikan kinrja dan peningkatan
mutu pelayanan kesehatan berbasis data dan
informasi secara periodik. (D,W)
0 10
Jumlah
0 30 0.00%

FAKTA DAN
ANALISIS
EP 1 1. Puskesmas mempunyai Prosedur pelaporan
dan solusi bila terjadi dilema etik dalam
asuhan pasien dan dalam pelayanan UKM
(R,D,W)
0 10
EP 2 2. Dilaksanakan Pelaporan apabila terjadi
dilema etik dalam pelayanan UKP dan dalam
pelayanan UKM. (D,W)
0 10
EP 3 3.Terdapat bukti pimpinan pimpi.nan 0 10
Jumlah Puskesmas mendukung penyelesaian dilema 0 30 0.00%
etik dalam pelayanan UKP dan pelayanan
UKM telah dilaksanakan sesuai regulasi ( D, FAKTA DAN
W) ANALISIS
EP 1 1. Dilakukan analisis jabatan dan analisis
beban kerja sesuai kebutuhan pelayanan dan
ketentuan peraturan perundang-undangan.(R)
0 10
EP 2 2. Di susun peta jabatan, uraian jabatan, dan

kebutuhan tenaga berdasar analisis jabatan dan
analisis beban kerja (R,D,W)
0 10
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan
kebutuhan tenaga baik dari jenis, jumlah dan
kompetensi sesuai dengan peta jabatan dan
hasil analisis beban kerja (D,W)
0 10
EP 4 4. Tersedia Mekanisme yang menjamin
pegawai memiliki pendidikan, keterampilan
dan kompetensi , pengalaman , orientasi dan
pelatihan yang relevan dan terkini ( D,W)
0 10
EP 5 5. Tersedia hasil kredensialing yang mencakup
seritifikasi dan lisensi. ( D,W)
0 10
Jumlah 0 50 0.00%

FAKTA DAN
ANALISIS
EP 1 1. Ada penetapan uraian tugas yang berisi
tugas pokok dan tugas tambahan untuk setiap
pegawai (R)
10 10
EP 2 2. Ditetapkan indicator penilaian kerja Indikator penilaian
pegawai sebagaimana diminta dalam pokok kerja pegawai Belum
aada SK dan SOP
pikiran (R)
0 10
EP 3 3. Dilakukan penilaian kinerja pegawai
minimal setahun sekali dan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja pegawai untuk
upaya perbaikan (D,W)
0 10
EP 4 4. Ditetapkan Indikator dan mekanisme survei

kepuasan pegawai terhadap penyelenggaraan
kepemimpinan dan manajemen, UKM , UKPP
dan kinerja pelayanan Puskesmas. ( R)
0 10
EP 5 5. Dilakukan pengumpulan data , analisis dan
upaya perbaikan dalam rangka meningkatkan
kepuasan pegawai. (D, W)
0 10
Jumlah 10 50 20.00%

FAKTA DAN
ANALISIS
EP 1 1. Tersedia inmformasi mengenai peluang
untuk meningkatkan kompetensi bagi semua
tenaga yangada di Puskesmas ( R,D)
0 10
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen bagi semua
tenaga Puskesmas untuk memanfaatkan
peluang tersebut ( D,W)
0 10
EP 3 3. Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan
kompetensi, dilakukamn evaluasi penerapan
terhadap hasil peningkatan kompetensi
tersebut di tempat kerja ( D,W)
0 10
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan peningkatan kompmetensi yang
dilakukan oleh pegawai Puskesmas ( D,W)
0 10
Jumlah 0 40 0.00%

FAKTA DAN
ANALISIS
EP 1 1.Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi file 0 10
EP 2 kepegawaian
2. Di evaluasiuntuk tiap pegawai
dan tindak yang bekerja
lanjut secara
di puskesmas
periodik yangkelengkapan
terhadap terpilihara sesuai
dan dengan
prosedur yang telah
pemuntakhiran dataditetapkan (R,D,O,W)
kepegawaian. (D,W)
0 10
Jumlah 0 20 0.00%

FAKTA DAN
ANALISIS
EP 1 1. Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai
kerangka acuan yang disusun (D,W)
0 10
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan orientasi (D,W) 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

FAKTA DAN
ANALISIS
EP 1 1. Program K3 bagi pegawai disusun,
ditetapkan dilaksanakan dan di evaluasi
(R,D,W) 5 10
EP 2 2. Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala
terhadap pegawai dan menjaga kesehatan
sesuai dengan program yang telah ditetapkan
oleh kepla puskesmas (D,W)
5 10
EP 3 3. Ada program dan pelaksanaan imunisasai
bagi pegawai sesuai dengan tingkat risiko
dalam pelayanan (D,W)
5 10
EP 4 4. Dilakukan konseling dan tindak lanjut

terhadap pegawai yang terpapar penyakit
infeksi, kekersasan atau cidera akibat kerja
(D,W)
5 10
Jumlah 20 40 50.00%

FAKTA DAN
ANALISIS
EP 1 1. Terdapat petugas yang bertanggung jawab Program MFK belum
dalam MFK serta tersedia program MFK yang ditetapkan dan belum
memiliki SK Pemegang
diterapkan setiap tahun berdasarkan Program dan Program
identifikasi resiko (R) MFK
5 10
EP 2 2. Dilakukan identifikasi terhadap area-area Belum ada identifikasi
beresiko yang meliputi huruf a sampai huruf f terhadap area yang
beresiko
pada pokok pikiran (D,W)
0 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per Evaluasi Triwulan tidak
triwulan perhadap pelaksanaan program MFK berjalan
meliputi huruf f pada pokok pikiran.(D)
0 10
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per tri Evaluasi Triwulan tidak
wulan terhadap pelaksanaan program MFK berjalan
meliputi huruf a sampai huruf f pada pokok
pikiran. (D)
0 10
Jumlah 5 40 12.50%

FAKTA DAN
ANALISIS
EP 1 1.Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung,

petugas dan tugas ahli daya (outsourcing)
(D,O,W)
0 10
EP 2 2. Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala Sudah dilakukan
meliputi bangunan, prasarana dan peralatan inspeksi fasilitas
beserta pengukuran
(D,O,W) lingkungan fisik
10 10
EP 3 3. Dilakukan simulasi terhadap kode darurat Belum ada simulasi
secara berkala (D,O,W) kode darurat
0 10
EP 4 4. Dilakukan pemantauan terhadap pekerja
konstruksi terkait keamanan dan pencegahan
penyebaran infeksi (D,O,W)
0 10
Jumlah 0 40 0.00%

FAKTA DAN
ANALISIS
EP 1 1. Dilaksanakan program pengelolaan B3 dan
Telah dilaksanakan
limbahnya sesuai angka satu sampai tujuh program pengelolaan
huruf B (R) B3 dan limbahnya
dengan bukti manifest
pemusnahan limbah
10 10
EP 2 2. Pengelolaan limbah B3 sesuai standar Telah dilaksanakan
(penggunaan, dan pemilahan, pewadahan, dan program pengelolaan
B3 dan limbahnya
penyimpanan/TPS B3 serta pengolahan akhir) dengan pemilahan
(D,O,W) limbah, pewadahan
10 10 dan penyimpanan dan
dibuktikan bukti
EP 3 3. Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan Tidak tersedianya
manifest IPAL
pemusnahan
peraturan perundang-undangan (D,O) yang sesuai
limbahdengan
ketentuan
0 10
EP 4 4. Ada laporan, analisis, dan tindak lanjut

penanganan tumpahan, paparan/pajangan B3
dan atau limbah B3. (D,W)
10 10
Jumlah 10 40 25.00%

FAKTA DAN
ANALISIS
EP 1 1.Dilakukan identifikasi resiko terjadinya Belum ada
bencana internal dan eksternal sesuai dengan pengidentifikasian
resiko terjadi bencana
letak geografis puskesmas dan akibatnya internal dan eksternal
terhadap pelayanan (D) sesuai dengan letak
geografis puskesmas
0 10
EP 2 2. Dilaksanakannya program manajemen
bencana meliputi angka satu sampai dengan
angka tujuh huruf c pada kriteria 1.4.1 (D,W)
0 10
EP 3
3. Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan
meliputi angka dua sampai dengan angka
enam huruf c pada kriteria 1.4.1 terhadap
program kesiapan menghadapi bencana yang
telah disusun dan dilanjutkan dengan
debriefing setiap selesai simulasi (D,W) 0 10
EP 4 4. Dilakukan perbaikan terhadap program
kesiapan menghadapi bencana sesuai hasil
simulasi dan evaluasi tahunan (D)
0 10
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.4.5
SKOR SKOR Maksimal
FAKTA DAN
ANALISIS
1.Dilakukan program pencegahan dan Sudah dilakukan

penanggulangan kebakaran angka satu sampai pelatihan program
pencegahan dan
EP 1 empat huruf d pada kriteria 1.4.1 (D,O,W) penanggulangan
kebakaran dan
pembentukan tim
5 10 namun belum ada SK
2. Dilakukan inspeksi, pengujian dan Telah dilakukan
pemeliharaan terhadap alat deteksi dini, alarm, inspeksi dan
pemeliharaan terhadap
EP 2 jalur evakuasi serta keberfungsian alat utilitas terkait
pemadam api (D,O,W) kebakaran dengan
10 10 perawatan APAR setiap
setahun sekali dan
belum dilakukan
3. Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan checklist pemeliharaan
terhadap program pengamanan kebakaran simulasi dan belum ada
EP 3 evaluasi tahunan
(D,W) terhadap program
0 10 pengamanan
kebakaran
Telah ditetapkan
4. Ditetapkan kebijakan larangan merokok dan
pengunjung diarea puskesmas ( R) kebijakan larangan
EP 4 merokok di area
10 10 puskesmas dengan
Jumlah Pergub tentang
5 40 12.50% larangan merokok di
fasilitas kesehatan
FAKTA DAN
ANALISIS
1.Dilakukan inventarisasi alat kesehatan Telah dilakukan
EP 1 sesuai dengan ASPAK ( R ) inventarisasi alkes yang
sesuai dengan ASPAK
5 10 namun belum lengkap
EP 2 2. Dilakukan insepksi dan pengujian terhadap Tidak dilakukan
alat kesehatan secara periodik (D,O,W) inspeksi dan pengujian
terhadap alat
0 10 kesehatan secara
EP 3 periodik
Telah dilakukan
3. Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi
terhadap alat kesehatan secara periodik pemeliharaan dan
kalibrasi terhadap alat
(D,O,W) kesehatan secara
10 10
periodik
EP 4 4. Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi Telah dilakukan
terhadap alat kesehatan secara periodik pemeliharaan dan
kalibrasi terhadap alat
(D,O,W) kesehatan secara
10 10
periodik
Jumlah 25 40 62.50%

FAKTA DAN
ANALISIS
1. Dilakukan inventarisasi system utilitas Sudah dilakukan
sesuai dengan ASPAK ( R) inventaris sarana
EP 1 prasarana dan alkes
tapi belum semua
5 10 diinput keadalam
2.Dilaksanakan program pengelolaan system ASPAK
utilitas dan system penunjang lainnya sesuai
EP 2 huruf f pada kriteria 1.4.1 (R)
0 10
2. Sumber air, listrik dan gas medik tersedia Tersedia sumber air,
selama tujuh (Tujuh) hari 24 jam untuk listrik dan gas selama
24 jam
EP 3 Pelayanan Puskesmas (D,O)
10 10
Jumlah 15 30 50.00%
Kriteria 1.4.8 FAKTA DAN

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal
ANALISIS
1. Ada rencana program pendidikan Belum ada rencana
manajemen fasilitas dan keselamatan bagi program pendidikan
manajemen fasilitas
EP 1 petugas (R) dan keselamatan bagi
petugas
0 10
2. Dilaksanakan program pendidikan Belum ada program
manajemen fasilitas dan keselamatan bagi pendidikan manajemen
fasilitas dan
EP 2 petugas sesuai rencana (D,W) keselamatan bagi
petugas
0 10
3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Belum ada evaluasi dan

perbaikan dalam pelaksanaan program tindak lanjut perbaikan
EP 3 dalam pelaksanaan
manajemen fasilitas dan keselamatan bagi program manajemen
petugas (D,W) fasilitas dan
0 10 keselamatan bagi
Jumlah 0 30 0.00% petugas
FAKTA DAN
Kriteria.1.5.1 Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal
ANALISIS
1.Ditetapkan petugas Pengelola Keuangan Terdapat SK Gubernur
Puskesmas dengan kejelasan tugas, untuk Bendahara
Pengeluaran
tanggungjawab dan wewenang. ( R) Pembantu, Bendahara
Penerimaan BLUD dan
EP 1 Bendahara
Pengeluaran BLUD
serta Uraian Tugas
untuk masing-masing
pegawai dan staf
keuangan
0 10
EP 2 3.Ditetapkan kebijakan dan prosedur
manajemen keuangan dalam pelaksanaan
pelayanan Puskesmas . (R)
0 10
Jumlah
0 20 0.00%
Kriteria 1.6.1
FAKTA DAN
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal
ANALISIS
1. Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas tidak adanya SOP

sesuai dengan jenis-jenis pelayanan yang dalam indikator kinerja
EP 1. puskesmas
disediakan dan kebijakan pemerintah Pusat
dan Daerah (R)
0 10
EP 2 2. Dilakukan pengawasan, pengendalian dan indikator kinerja

penilaian kinerja sec ara periodik sesuai puskesmas dikerjakan
setiap bulan secara
dengan kebijakan dan prosedur yang periodik tetapi hasilnya
ditetapkan, dan hasilnya diumpan balikan pada tidak di infokan/
lintas program dan lintas sektor (R,D,W) diumpanbalikan pada
lintas program dan
lintas sektor
5 10
EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindaklanjut terhadap
hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian
kinerja terhadap target yang ditetapkan dan
hasil kaji banding dengan Puskesmas lain (D)
0 10
EP 4 Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan,
pengendalian dan penilaian kinerja untuk
digunakan dalam perencanaan kegiatan
masing-masing Upaya Puskesmas, dan untuk
perencanaan Puskesmas ( D)
0 10
EP 5 Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk
perbaikan kinerja disediakan dan digunakan
sebagai dasar untuk memperbaiki kinerja
pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan revisi
perencanaan kegiatan bulanan (D,W)
0 10
EP 6 Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk
Laporan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP),
serta upaya perbaikan kinerja dilaporkan
kepada Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota ( D)
0 10
Jumlah
5 60 8.33%
Kriteria 1.6.2
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN
ANALISIS
dilakukannya secara
Dilakuakan Lokakarya mini bulanan dan rutin lokakarya mini
tribulanan secara konsisten dan periodik
EP 1. untuk mengkomunikasikan, 10 bulanan dan
tribulanan dan sudah
mengkoordinasiakan dan mengintegrasikan ada laporan
upaya-upaya Puskesmas ( D,W)
kegiatannya
10
EP 2 Dilakukan pembahasan permasalahan,
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan dan
rekomendasi tindak lanjut dalam lokakarya
mini ( D,W) 10 10
EP 3 Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendas dilakukan tindak lanjut
lokakarya mini bulanan dan triwulan dalam tetapi tidak ada
dokumentasinya.
bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan (D,W)
5 10
Jumlah
15 20 75.00%
Total Skor #REF!

Total EP #REF!
Capaian #REF!
REKOMENDASI PENGINGAT
PENANGGUNG JAWAB
akan dibuat poster

tentang jenis-jenis
akan dibuat makalah

RUK puskesmas kel
KEKET
adanya perubahan
dalam rencana usulan
kegiatan tetapi tidak
ada nya dokumen
usulan perubahan
anggaran.
akan dibuat flyer

tentang hak dan
kewajiban pasien
KEKET
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus Diisi
unggun
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
unggun
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Membuat SK dan
menentukan program
MFK
Melakukan identifikasi
terhadap area-area
yang beresiko
Menjalankan evaluasi
MFK per Triwulan
Menjalankan evaluasi
MFK per Triwulan
Fakta&Analisis dan
Melaksanakan simulasi
terhadap kode darurat
secara berkala
Fakta&Analisis dan
Membuat perencanaan
dan membuat
ketersediaan IPAL yang
sesuai dengan
ketentuan
Fakta&Analisis dan
Membuat
pengidentifikasian
resiko terjadi bencana
internal dan eksternal
sesuai dengan letak
geografis puskesmas
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Membuat SK
penanggulangan
kebakaran
Dilakukan simulasi dan

evaluasi tahunan
terhadap program
pengamanan
kebakaran
Melengkapi
inventarisasi alat
kesehatan dalam
ASPAK
Melakukan dilakukan
inspeksi dan pengujian
terhadap alat
kesehatan secara
periodik
Melengkapi
inventarisasi sarana
prasarana dan alkes
dalam sistem ASPAK
Fakta&Analisis dan
membuat rencana
program pendidikan
manajemen fasilitas
dan keselamatan bagi
petugas
membuat rencana
program pendidikan
manajemen fasilitas
dan keselamatan bagi
petugas
membuat evaluasi dan

tindak lanjut perbaikan
dalam pelaksanaan
program manajemen
fasilitas dan
keselamatan bagi
petugas
tidak adanya
bendahara di
puskesmas kelurahan
rawaterate
KEKET
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
BAB II UPAYA KESEHATA MASYARAKAT(UKM)

Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 2.1.1.
Elemen Penilaian SKOR
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat,keluarga dan
individu yang merupakan sasaran pelayanan SK belum ada dokumentasi
UKM sesuai dengan kebijakan dan prosedur identifikasi kebutuhan
yang telah ditetapkan (R,D,W) masyarakat ada
5 10
EP 2 2. Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat dianalisis bersama dengan lintas
program dan lintas sektor sebagai bahan untuk sudah ada bukti pertemuan dan
pembahasan dalam menyusun rencana kegitan notulen
UKM(D,W)
10 10
EP 3 3. Data capaian kinerja pelayanan UKM
puskesmas dianalisis bersama lintas program dan
lintas sektor dengan memperhatikan hasil
pelaksanaan PIS PK sebagai bahan untuk dokumen bukti kegiatan tidak
pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan lengkap
yang berbasis wilayah kerja. (D,W)
5 10
EP 4 4. Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK)

UKM yang disusun secara terpadu berbasis
wilayah kerja puskesmas berdasarkan hasil
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil RUK UKM ada , bukti RUK di
pembahasan analisis data capaian kinerja susun berdasarkan hasil analisis
pelayanan UKM dengan mempertahankan hasil untuk mempertahankan hasil
pelaksaaan PISPK belum ada
pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W)
5 10
Jumlah 25 40 62.50%
KRITERIA 2.1.2. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Terdapat kegiatan fasilitasi pemberdayaan kegiatan pemberdayaan

masyarakat yang dituangkan dalam RUK dan masyarakat ada,bukti kegiatan
tidak lengkap
RPK Puskesmas dan sudah disepakati bersama
masyarakat sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang telah ditetapkan. (D,W)
5 10
EP 2 2. Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam sudah dilakukan , bukti kegiatan
kegiatan pemberdayaan masyarakat mulai dari tidak lengkap
perencanaan, pelaksanaan, perbaikan dan
evaluasi untuk mengatasi masalah kesehatan
diwilayahnya. (D,W)
5 10
EP 3 3. Terdapat kegitan pemberdayaan masyarakat ada, namun tertuang dalam
dalam pelaksanaan pelayanan UKM puskesmas rencana kegiatan pelayanan
UKM
yang bersumber dari swadaya masyarakat dan
atau kontribusi swasta yang tertuang dalam
rencana kegitan pelayanan UKM. (D,W)
0 10
EP 4
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
belum dilakukan evaluasi dan
kegitan pemberdayaan masyarakat. (D) tindak lanjut terhadap kegiatan
0 10 pemberdayaan masyrakat
Jumlah 10 40 25.00%
EP 1 1. Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan
(RPK) tahunan UKM yang terintegrasi dalam
rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan Sudah ada RPK UKM tahunan
puskesmas sesuai dengan ketentutan yang yang terintegrasi
berlaku.(R)
10 10
EP 2 2. Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing
pelayanan UKM yang disusun setiap bulan
Sudah ada RPK bulanan masing-
dengan kejelasan pelaksana tiap kegiatan. (R) masing pelayanan UKM
10 10
EP 3 3. tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK)
untuk tiap kegitan dari masing-masing pelayanan
UKM sesuai dengan RPK yang disusun. (R) Sudah ada KAK semua program
UKM
10 10
EP 4
Di lakukan evaluasi terhadap rencana pelaksanaan sudah di kerjakan tetapi bukti
pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan kegiatan tidak lengkap
(D,W) 5 10
Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan

pelayanan UKM berdasarkan Hasil pemantauan, belum ada dokumentasi tentang
EP 5 0 10 perubahan rencana pelayanan
kebijakan atau kondisi tertentu maka dilakukan
UKM
penyesuaian rencana pelaksanaan kegiatan (D)
Jumlah 35 50 70.00%
KRITERIA 2.2.1 Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Belum semua program yang
yang disusun berdasarkan hasil kesepakatan punya dokumentasi penyusunan
jadwal melibatkan masya dan
dengan sasaran, masyarakat, kelompok sasaran
masyarakat, lintas program dan lintas sektor
terkait. (D,W)
5 10
EP 2 2.Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM sudah dikerjakan tetapi bukti
diinformasikan kepada sasaran, masyarakat, kegiatan tersebut tidak di
dokumentasikan dengan
kelompok masyarakat, lintas program, dan lintas lengkap
sektor melalui media komunikasi yang sudah
ditetapkan (D,W)
5 10
EP 3 3. Tersedia bukti penyampaian informasi Belum ada dokumentasi bukti
perubahan jadwal jika terjadi perubahan jadwal penyampaian informasi
perubahan jadwal
pelaksanaan kegiatan (D,W)
0 10
EP 4 4. Hasil penyampaian informasi jadwal belum dilakukan evaluasi terkait
pelaksanaan kegiatan UKM dievaluasi dan penyampaian informasi jadwal
pelaksanaan kegiatan UKM
ditindak lanjuti (D.W)
0 10
Jumlah
10 40 25.00%
EP 1 1. Dilakukan penyampaian informasi tentang
kegiatan UKM puskesmas, mulai dari tujuan,
pentahapan, dan jadwal kegitan pada kelompok
masyarakat, masyarakat, sasaran, lintas program
dan lintas sektor terkait (D,W)
0 10
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan

metode dan teknologi yang dikenal oleh
masyarakat atau sasaran. (D,W)
0 10
EP 3 3.Umpan balik/ keluhan dari masyarakat,
kelompok masyarakat, dan sasaran
diidentifikasikan dan ditindak lanjuti. (D,W)
0 10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 1. Penanggung jawab UKM koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
puskesmas melakukan komunikasi dan
sudah dikerjakan tetapi bukti kegiatan
koordinasi kepada lintas program dan lintas 5 10 tersebut tidak di dokumentasikan
sektor terkait sesuai kebijakan, panduan dan dengan lengkap
prosedur yang ditetapkan .(D,W)
EP 2 2. Dilakukan evaluasai dan tindak lanjut belum dilakukan evaluasi dan

terhadap pelaksanaan komunikasi dan koordinasi tindak lanjut terhadap
0 10 komunikasi yang telah
yang sudah dilaksanakan (D,W) dilaksanakan
Jumlah
5 20 25.00%
EP 1 1. Penanggung jawab UKM melakukan belum di tunjuk penanggung
pembinaan kepada koordinator pelayanan dan jawab UKM
pelaksana kegiatan UKM secara periodik sesuai
dengan jadwal yang di sepaati.(D,W)
0 10
EP 2 2. Penanggung jawab UKM, koordinator

Puskesmas mengidentifikasi dan menganalisis
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiaan UKM, (D,W)
0 10 belum di tunjuk penanggung jawab UKM
melaksanakan tindak lanjut untuk mengatasi
masalah dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan UKM. (D,W)

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil pelaksanaan pada elemen penilaian 3 (tiga).
(D,W)
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 1. Dibentuk Tim Pembina Keluarga, tenaga Terdapat SK Pembina Keluarga
administrasi dan surveior dengan uraian tugas dan Uraian Tugas
yang jelas. (R)
10 10
EP 2 2.Tim Pembina Keluarga melakukan kunjungan Tim pembina keluarga sudah
keluarga dan intervensi awal yang telah melakukan kunjungan keluarga
dan intervensi sesuai yang di
direncanakan melalui proses persiapan, dan rencanakan dan sudah di
didokumentasikan. (D,W) dokumentasi tetapi belum
lengkap
5 10
EP 3 3. Tim Pembina Keluarga melakukan Dokumen Penghitungan IKS

penghitungan Indeks Keluarga Sehat (IKS) pada sudah ada dan sudah di
laporkan melalui MMRW dan
tingkat keluarga, RT, RW, desa/kelurahan, dan sudah dilakukan pengimputan di
Puskesmas secara manual atau secara elektronik aplikasi keluarga sehat
(dengan Aplikasi Keluarga Sehat). (D)
5 10
EP 4 4. Tim Pembina Keluarga menyampaikan Sudah menyampaikan informasi
informasi masalah kesehatan kepada Kepala kepada Penanggung UKM,
kordinator pelyanan dan
Puskesmas, Penanggung jawab UKM, pelksana melalui MMRW tetapi
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan dokumen belum ada
UKM untuk bersama-sama melakukan analisis
hasil kunjungan keluarga. (D,W)
5 10
EP 5 5.Tim Pembina Keluarga bersama Penanggung Sudah di lakukan Tindak lanjut
jawab UKM, koordinator pelayanan dan tetapi bentuk dokuemntasi
belum lengkap
pelaksana kegiatan UKM menyusun intervensi
lanjut kepada keluarga sesuai permasalahan
kesehatan pada tingkat keluarga (D,W)
5 10
EP 6 6. Penanggung jawab UKM mengkoordinir penanggung jawab program
pelaksanaan intervensi lanjut. (D,W) sudah mengkoordinir
pelaksanaan intervensi lanjutan
dengan lintas program tetapi
belum ada dokumentasi
5 10
Jumlah 35 60 58.33%
EP 1 1. Tim pembina keluarga bersama dengan tim PISPK dengan penanggung membuat laporan
penanggung jawab UKM melakukan analisis jawab program sudah kegiatan intervensi
melakukan analisis IKS dan lanjutan
IKS awal dan pemetaan masalah ditiap tingkatan sudah melakukan pemetaan
wilayah, sebagai dasar dalam menyusun rencana masalah dari tiap wilayah
intervensi lanjut secara terintegrasi lintas sebagai dasar dalam menyusun
program dan dapat melibatkan lintas sektor rencana intervensi lanjutan
terkait(D,W) dengan berintegrasi dengan
lintas program dan lintas sektor.
tetapi belum membuat
dokumen laporan kegiatan
intervensi lanjutan
5 10
EP 2 2. Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan rencanan intervensi di minlok
dan dikoordinasikan dalam loka karya mini bulanan
bulanan dan loka karya triwulan Puskesmas.
(D,W)
5 10
EP 3 3. Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai sudah dilakukan intervensi
dengan rencana yang disusun (D,W) lanjutan sesuai dengan rencana
yang disusun tetapi
dokumentasi belum lengkap
5 10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas penanggung jawab program
berkoordinasi dengan Penanggung jawab UKPP, PISPK sudah berkoordinasi
dengan penanggung jawab
Penanggung jawab Jaringan dan Jejaring UKPP, penangguang jawab
Pelayanan Puskesmas melakukan perbaikan jaringan dan jejaring pelayanan
pelaksanaan intervensi lanjutan yang dilakukan untuk melaksanakan intervensi
(D,W) lanjutan tetapi belum ada
dokumentasi
5 10
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut sudah melakukan tindak lanjut

perbaikan pada setiap tahapan PISPK antara lain perbaikan pada setiap tahapan
PISPK tetapi belum ada evaluasi
melalui supervisi, laporan, loka karya mini dan
pertemuan-pertemuan penilaian kinerja. (D,W)
5 10
EP 6 6. Koordinator pelayanan dan pelaksana sudah melakukan uudate data
kegiatan UKM melaksanakan intervensi lanjut PISPK tetapi belum semua
wilayah
dan melaporkan hasil yang telah dilaksanakan
kepada tim pembina keluarga dan selanjutnya
dilakukan pemuktahiran/update dokumentasi.
(D,W)
5 10
Jumlah 30 60 50.00%
EP 1 1. Ditetapkannya sasaran Germas dalam
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas oleh
Kepala Puskesmas.(R) 0 10
EP 2 2. Dilaksanakan perencanaan pembinaan Germas
secara terintegrasi dalam kegiatan UKM
Puskesmas. (D,O,W)
0 10
EP 3 3. Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan
Germas yang melibatkan lintas program dan
lintas sektor terkait untuk mewujudkan
perubahan perilaku sasara Germas. (D,W)
0 10
EP 4 4. Dilakukan pemberdayaan masyarakat,

keluarga dan individu dalam mewujudkan
gerakan masyarakat hidup sehat yang ditandai
dengan semakin membaiknya IKS tingkat
keluarga dan wilayah dan terbentuknya UKBM.
(D,W)
0 10
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat
hidup sehat. (D,W) 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 1. Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM
esensial promosi kesehatan sesuai dengan yang
diminta oleh pokok pikiran. (R,D)
0 10
EP 2 2.dilaksanakan upaya-upaya promotif dan
preventif untuk mencapai kinerja pelayanan
UKM sesensial promosi kesehatan sebagaimana
pokok pikiran yang sudah tercantum di dalam
RPK sesuai dengan kebijakan, prosesdur dan
kerangka acuan kegitan yang telah ditetapkan
(D,W,O) .
0 10
EP 3 3. dilkukan pemantauan dan penilaian serta
tindak lanjut secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian indikator
dan upaya yang telah dilakukan (D,W,O)
0 10
EP 4 4. Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan

hasil pemantauan dan penilaian yang terintegrasi
ke dalam RUK. (D,W)
0 10
EP 5 5.Di laksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan .(D,W,O)
0 10
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 1. Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Tercapainya indikator kinerja
esensial Kesehatan Lingkungan (R.D) pelayanan kesehatan
lingkungan dibuktikan dengan
10 10 rekap capaian indikator dan
EP 2 2. Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan dokumen
Telah pelaksanaan
dilaksanakan upaya
preventif untuk mencapai kinerja pelayanan promotif preventif dalam
kesehatan lingkungan secara
UKM esensial Kesehatan Lingkungan berkala terhadap indikator
sebagaimana pokok pikiran, yang sudah pelayanan kesehatan
tercantum didalam RPK sesuai dengan lingkungan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan
yang telah ditetapkan (D.W.O)
10 10
EP 3 3. Dilakukan pemantauan dan penilaian serta Telah dilakukan pemantauan
tindak lanjut secara periodik dan dan penilaian secara periodik
dibuktikan dengan inspeksi
berkesinambungan terhadap capaian indikator kesehatan lingkungan yang
dan upaya yang telah dilakukan (D.W.O) berkelanjutan
10 10
EP 4 4. Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan Telah membuat rencana tindak
hasil pemantauan dan penilaian yang terintegrasi lanjut yang dituangkan dalam
RUK tahun kedepan
kedalam RUK (D.W.O)
10 10
EP 5 5. Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai Pelaporan sudah berjalan Melaporkan

dengan prosedur yang telah ditetapkan (D.W.O) namun belum rutin kegiatan secara
rutin
5 10
Jumlah 45 50 90.00%
EP 1 1. Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM belum ada SK dan tidak
Esensial Kesehatan Keluarga (R.D) tercapainya SPM kesehatan
keluarga
0 10
EP 2 2. Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan sudah ada beberapa bukti
preventif untuk mencapai kinerja pelayanan kegiatan upaya promotif dan
preventif
UKM esensial Kesehatan Keluarga sebagaimana
pokok pikiran, yang sudah tercantum didalam
RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan
(D.W.O)
5 10
EP 3 3. Dilakukan pemantauan dan penilaian serta sudah ada pemantauan capaian
tindak lanjut secara periodik dan indikator tetapi tidak lengkap
dan upaya yang telah dilakukan.(D.W.O)
5 10
EP 4 4. Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan belum ada dokumentasi RTL
hasil pemantauan dan penilaian yang terintegrasi integrasi dengan RUK
ke dalam RUK 0 10
EP 5 5. Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan sudah ada laporan tetapi belum
pelaporan sesuai dengan prosedur yang telah lengkap
ditetapkan.(D.W.O) 5 10
Jumlah
15 50 30.00%
esensial Gizi. (R.D) 0 10
EP 2 2. Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan
UKM esensial Gizi sebagaimana pokok pikiran,
yang sudah tercantum didalam RPK sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)
0 10
EP 3 3. Dilakukan pemantauan dan penilaian serta
dan upaya yang telah dilakkan (D.W.O)
0 10
kedalam RUK (D.W.O)
0 10
EP 5 5. Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)
0 10
Jumlah 0 50 0.00%
esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit.
(R.D)
0 10

UKM esensial Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit sebagaimana pokok pikiran, yang
sudah tercantum didalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan
yang telah ditetapkan (D.W.O)
0 10
dan upaya yang telah dilakkan.(D.W.O)
0 10
kedalam RUK (D.W.O)
0 10
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)
0 10
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan UKM
Pengembangan sesuai dengan hasil analisa. (R) 0 10
belum semua program ukm
pengembangan memiliki sk

Pengembangan. (R,D) belum adanya sk pelayanan ukm
0 10
(lihatjugaKMP1.8.1,UKM2.9.5) pengembangan

sudah dikerjakan tetapi bukti kegiatan
UKM Pengembangan sebagaimana pokok 5 10 tersebut tidak di dokumentasikan
pikiran (D.W.O) dengan lengkap

berkesinambungan terhadap capaian indikator belum dilakukan pemantauan
dan upaya yang telah dilakukan.(D.W.O) 5 10 dan penilaian terhadap capaian
indikator

dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O) sudah dilakukan pelaporan
10 10 sesuai prosedur
Jumlah 20 50 40.00%
EP 1 1. Penanggung Jawab UKM menyusun kerangka KAK sudah disusun tetapi jadwal
acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan seupervisi pelayanan belum
dibuat
pelayanan UKM Puskesmas. (R,D)
5 10
EP 2 2. Kerangka acuan dan jadwal supervisi KAK sudah disusun tetapi jadwal
pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas seupervisi pelayanan belum
dibuat
diinformasikan kepada koordinator pelayanan
dan pelaksana kegiatan UKM. (D.W)
5 10
EP 3 3. Koordinator pelayanan dan pelaksana Belum ada analisa mandiri dan

kegiatan UKM Puskesmas melaksanakan dokumen belum lengkap
analisis mandiri terhadap proses pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas sebelum supervisi
dilakukan. (D,W)
0 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Supervisi belum dilakukan
UKM Puskesmas melakukan supervisi sesuai sesuai KAK
dengan kerangka acuan kegiatan supervisi dan
jadwal yang disusun. (D,W)
0 10
EP 5 5. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Supervisi belum dilakukan
UKM Puskesmas menyampaikan hasil supervisi sesuai KAK
kepada Koordinator pelayanan dan pelaksanan
kegiatan (D,W)
0 10
EP 6 6. Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan Supervisi belum dilakukan
UKM menindak lanjuti hasil supervisi dengan sesuai KAK
tindakan perbaikan sesuai dengan permasalahan
yang ditemukan. (D,W)
0 10
Jumlah 10 60 16.67%
EP 1 1. Dilakukan pemantauan kesesuaian Pemantaua kegiatan sudah ada,
pelaksanaan kegiatan terhadap kerangka acuan tetapi belum lengkap
dokumennya
dan jadwal kegiatan pelayanan UKM. (D,W)
5 10
EP 2 2. Dilakukan pembahasan terhadap hasil hasil capaian sudah di

pemantauan dan hasil capaian kegiatan sampaikan saat minlok dan
minlok triwulan
pelayanan UKM oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas,
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM dalam loka karya mini bulanan dan
lokakarya mini triwulan.(D,W)
5 10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas, belum semua program
koordinator pelayanan dan pelaksana melakukan mempunyai upaya tindak lanjut
perbaikan
tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil
pemantauan. (D,W)
0 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab rencana penyesuaian rencana
UKM bersama Lintas Program dan Lintas Sektor kegiatan sudah dilakukan,
dokumentasi tidak lengkap
terkait melakukan penyesuaian rencana kegiatan
berdasarkan hasil perbaikan dan dengan tetap
mempertimbangkan kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran. (D,W)
0 10
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas sudah dilakukan secara verbal,
menginformasikan penyesuaian rencana kegiatan dokumentasi tidak tertulis
belum lengkap
kepada koordinator pelayanan, pelaksanan
kegiatan, sasaran kegiatan, lintas program dan
lintas sektor terkait. (D,W)
0 10
Jumlah 10 50 20.00%
EP 1 1. Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. Belum ada SK Indikator kinerja

(R) UKM
0 10
EP 2 2. Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan data capaian indikator UKM di
UKM melakukan pengumpulan data capaian kumpulkan setiap bulan.
dokumen sudah ada
indikator kinerja pelayanan UKM sesuai dengan
periodisasi pegumpulan yang telah ditetapkan.
(D,W)
5 10
EP 3 3. Penanggung Jawab UKM dan Koordinator capaian indikator di bahas saat
pelayanan serta pelaksana kegiatan melakukan minlok bulanan, tetapi
dokumentasi tidak lengkap
pembahasan terhadap capaian kinerja bersama
dengan lintas progam. (D,W)
5 10
EP 4 4. Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan belum semua program
hasil pembahasan capaian kinerja pelayanan melakukan rencana tindak
lanjut
UKM. (D,W)
0 10
EP 5 5. Dilakukan pelaporan data capaian kinerja sudah ada laporan kinerja yang
beserta kegiatan UKM kepada Dinas Kesehatan dikirim ke puskesmas
kecamatan
Daerah Kabupaten/Kota.(D)
10 10
EP 6 6. Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Belum ada umpan balik dari
Kesehatan Daerah Kabupaten/kota terhadap hasil penilaian kinerja
laporan upaya perbaikan capaian kinerja
pelayanan UKM Puskesmas secara periodik. (D)
0 10
EP 7 7. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik belum ada dokumentasi hasil
dari Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota. umpan balik yang ditindak
lanjuti
(D) 0 10
Jumlah 20 70 28.57%
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab UKM, pertemuannya dilaksakanan ,

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan bukti kegiatan, notulen tidak
lengkap
UKM melakukan pembahasan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun (D,W)
5 10
EP 2 2. Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil Rencana Tindak Lanjut belum di
pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM dokumentasikan tersendiri
(D,W). 0 10
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada sudah ada laporan kinerja yang
dinas kesehatan kabupaten/kota(D) dikirim ke puskesmas
10 10 kecamatan
EP 4 4. Ada bukti umpan balik (feedback)dari Dinas Belum ada umpan balik dari
Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota terhadap hasil penilaian kinerja
laporan hasil penilaian kinerja pelayanan UKM
(D)
0 10
EP 5 5. Hasil umpan balik (feedback) dari dinas belum ada dokumentasi hasil
kesehatan daerah kabupaten/kota ditindak umpan balik yang ditindak
lanjuti
lanjuti.(D) 0 10
Jumlah 15 50 30.00%
Total Skor 285

Total EP 960
CAPAIAN 29.69%
PENANGGUNG JAWAB
PENGINGAT
Fakta&Analisis dan Rekomendasi

Harus Diisi
michelle
michelle

Harus Diisi
michelle

Harus Diisi
michelle
PENGINGAT

Harus Diisi
michelle

Harus Diisi
michelle

Harus Diisi
michelle
PENGINGAT
michelle
michelle
michelle
michelle
michelle
PENGINGAT

Harus Diisi
ira

Harus Diisi
ira

Harus Diisi
ira

Harus Diisi
ira
PENGINGAT

Harus Diisi

Harus Diisi

Harus Diisi
PENGINGAT

Harus Diisi

Harus Diisi
PENGINGAT

Harus Diisi

Harus Diisi

Harus Diisi

Harus Diisi
PENGINGAT

Harus Diisi

Harus Diisi

Harus Diisi

Harus Diisi

Harus Diisi
PENGINGAT
TITIN

Harus Diisi

Harus Diisi

Harus Diisi

Harus Diisi

Harus Diisi
PENGINGAT

Harus Diisi
TITIN

Harus Diisi

Harus Diisi

Harus Diisi

Harus Diisi
PENGINGAT
Fakta&Analisis dan Rekomendasi TITIN

Harus Diisi

Harus Diisi

Harus Diisi

Harus Diisi

Harus Diisi
PENGINGAT
rahmat
PENGINGAT

Harus Diisi

Harus Diisi

Harus Diisi

Harus Diisi

Harus Diisi
PENGINGAT
Harus Diisi TITIN

Harus Diisi

Harus Diisi

Harus Diisi

Harus Diisi
PENGINGAT

Harus Diisi
TITIN

Harus Diisi

Harus Diisi

Harus Diisi

Harus Diisi
PENGINGAT

Harus Diisi
michelle

Harus Diisi
michelle

Harus Diisi
michelle

Harus Diisi
michelle
michelle
PENGINGAT

Harus Diisi

Harus Diisi

Harus Diisi

Harus Diisi

Harus Diisi

Harus Diisi
PENGINGAT

Harus Diisi

Harus Diisi

Harus Diisi

Harus Diisi

Harus Diisi
PENGINGAT

Harus Diisi

Harus Diisi

Harus Diisi

Harus Diisi

Harus Diisi

Harus Diisi
PENGINGAT

Harus Diisi

Harus Diisi

Harus Diisi

Harus Diisi
BAB.III. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan Dan Penunjang ( UKPP)

Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :
PENANGGUNG JAWAB
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT
EP 1 1. Puskesmas menyediakkan informasi
yang jelas, mudah dipahami dan mudah
diakses tentang tarif, jenis pelayanan ,
alur dan proses pendaftaran , alur dan Fakta&Analisis dan
proses pelayanan, rujukan, dan Rekomendasi Harus
ketersediaan temapat timdur untuk Diisi
Puskesmas perawatan/rawat inap (D,W)
5 10 RIZKI
EP 2 2. Pendaftaran dilakukan sesuai dengan
kebijakan, pedoman dan prosedur yang
ditetapkan dengan menginformasikan
Fakta&Analisis dan
hak dan kewajiban serta memperhatikan Rekomendasi Harus
keselamatan pasien ( R,O,W,S) Diisi
10 10
EP 3 3. Persetujuan umum diminta saat
pertama kali pasien masuk rawat jalan Fakta&Analisis dan
dan setiap kali masu rawat Inap ( D,W) Rekomendasi Harus
Diisi
10 10
EP 4 4. Pasien/keluarga pasien memperoleh

informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
yang akan dilakukan sebelum
Fakta&Analisis dan
memberikan persetujuan atau penolakan Rekomendasi Harus
( Informed Consent ) termasuk Diisi
konsekuensi dari keputusan penolakan
tersebut ( D )
10 10
EP 5 Tersedia kebijkan dan prosedur yang
mengatur identifikasi dan pemenuhan Fakta&Analisis dan
kebutuhan pasien dengan risiko, kendala Rekomendasi Harus
dan kebutuhan khusus. Diisi
10 10
Jumlah 45 50 90.00%
KRITERIA 3.2.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal PENGINGAT
EP 1 1. Dilakukan pengkajian awal secara
paripurna oleh tenaga yang kompeten
untuk mengidentifikasi kebutuhan Fakta&Analisis dan
pelayanan sesuai panduan praktik klinis, Rekomendasi Harus
termasuk penanganan nyeri dan di catat Diisi
dalam rekam medis ( R,D,O,W)
0 5 DOK ECA
EP 2 2. Dalam keadaan tertentu jika tidak
tersedia tenaga medis dapat dilakukan
pelimpahan wewenang tertulis kepada
perawat dan atau bidan yang telah Fakta&Analisis dan
mengikuti pelatihan untuk melakukan Rekomendasi Harus
kajian awal medis dan pemberian Diisi
asuhan medis sesuai kewenangan
delegatif yang diberikan (R.D)
0 5
EP 3 3. Rencana asuhan dibuat berdasarkan

hasil penmgkajin awal , dilaksanakan
dan dimonitor, serta direvisi berdasarkan
hasil kajian lanjut sesuai dengan Fakta&Analisis dan
perubahan kebutuhan pasien. ( D,W) Rekomendasi Harus
Diisi
0 5
EP 4 4. Dilakukan asuhan pasien termasuk
jika diperlukan asuhan secara
kolaboratif sesuai rencana asuhan dan
panduan praktik klinis dan atau Fakta&Analisis dan
prosedur-prosedur asuhan klinis , agar Rekomendasi Harus
tidak perlu dan tercatat di rekam medis Diisi
(D,W)
0 5
EP 5 5. Dilakukan penyuluhan/pendidikan
kesehatan dan evaluasi serta tindaklanjut
bagi pasien dan keluarga dengan metode Fakta&Analisis dan
yang dapat dipahami oleh pasien dan Rekomendasi Harus
Diisi
keluarga (D,O)
0 0
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 1. Pasien di prioritaskan atas dasar sudah terdapat garis
kegawatdaruratan sebagai tahap triase triase untuk
memprioritaskan Fakta&Analisis dan
sesuai dengan kebijakan, pedoman dan pasien berdasarkan Rekomendasi Harus
prosedur yang ditetapkan (W,O,S) kegawatdaruratan Diisi
5 10 ENDAH
EP 2 2. Pasien gawat darurat yang perlu pasien yang tidak bisa

dirujuk ke FKRTL diperiksa dan ditangani di puskesmas
akan dirujuk ke FKRTL
dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sebelum dirujuk
sesuai kemampuan puskesmas dan dilakukan stabilisasi Fakta&Analisis dan
dipastikan dapat diterima di FKRTL terlebih dahulu tetapi Rekomendasi Harus
sesuai dengan kebijakan, pedoman dan belumada pedoman Diisi
prosedur yang ditetapkan (D,O) dan prosedur yang
ditetapkan
5 10
Jumlah 10 20 50.00%
KRITERIA 3.4.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT
EP 1 Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh yang melakukan
tenaga kesehatan yang kompeten sesuai anestasi lokal adalah
tenaga kesehatan yang
dengan kebijakan dan prosedur (D,O,W) sudah memiliki STR dan
SIP
10 10 ENDAH
EP 2 2. Jenis dosis dan tehnik anestesi lokal sudah melakukan
dan pemnatauan status fisiologi pasien dokumentasi
pemantauan anestesi
selama pemberian anestesi lokal oleh
petugas dan dicatat dalam rekam medis
pasien (D)
10 10
Jumlah 20 20 100.00%

EP 1 1. Disusun rencana asuhan gizi berdasar Sudah ada SOP Asuhan
kajian kebutuhan pasien (D) Gizi dan pencatatan
rencana asuhan gizi
dalam rekam medis
10 10 YULI S
EP 2 2. Makanan disiapkan dan disimpan Tidak ada pelayanan
dengan cara yang baku untuk penyediaan makanan Fakta&Analisis dan
pasien Rekomendasi Harus
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan ( D,W) Diisi
0 10
EP 3 2. Distribusi dan pemberian makanan Tidak ada pelayanan

dilakukan sesuai jadwal dan pemesanan penyediaan makanan Fakta&Analisis dan
pasien Rekomendasi Harus
dan direkomendasikan ( D,W)
Diisi
0 10
EP 4 3. Pasien dan atau keluarga diberi Edukasi gizi diberikan
edukasi tentang pembatasan diit pasien ke pasien /
pendamping Fakta&Analisis dan
dan keamanan/kebersihan makanan, bila
keluarga ikut menyediakan makanan Rekomendasi Harus
bagi pasien ( D) Diisi
5 10
EP 5 4. Proses Kolaboratif digunakan untuk Sudah dilakukan proses
merencanakan, memberikan dan kolaboratif tapi belum Fakta&Analisis dan
memantau terapi gizi ( D,W)
maksimal Rekomendasi Harus
Diisi
5 10
EP 6 5. Respons pasien terhadap terapi gizi Sudah dilakukan
dipantau dan dicatat dalam rekam monitoring pasien Fakta&Analisis dan
terhadap terapi gizi tapi
medisnya ( D) belum lengkap/semua Rekomendasi Harus
Diisi
5 10
Jumlah 25 60 41.67%

SKOR SKOR Maksimal PENGINGAT
EP 1 1. Dokter/dokter gigi, perawat/bidan,
dan pemberi asuhan yang lain
melaksanakan pemulangan, rujukan dan Fakta&Analisis dan
asuhan tindak lanjut sesuai dengan Rekomendasi Harus
rencana yang disusun dan kriteria Diisi
pemulangan
0 10
EP 2 2. Resume medis diberikan kepada
pasien dan pihak yang berkepentingan Fakta&Analisis dan
saat pemulangan atau rujukan Rekomendasi Harus
Diisi
0 10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 1. Pasien /keluarga pasien memperoleh
informasi rujukan dan memberi
persetujusn untuk dilakukan rujukan
berdasarkan kebutuhan pasien dan Fakta&Analisis dan
kriteria rujukan untuk menjamin Rekomendasi Harus
kelangsungan layanan ke fasilitas Diisi
kesehatan yang lain (D,W)
10 10 RIZKI
EP 2 2. Dilakukan komunikasi dengan
fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan
rujukan dan tindakan stabilisasi pasien
sebelum dirujuk sesuai kondisi pasien,
indikasi medis dan kemampuan dan Fakta&Analisis dan
wewenang yang dimiliki agar Rekomendasi Harus
kseselamatan pasien selama pelaksanaan Diisi
rujukan dapat terjamin ( D,W)
10 10
EP 3 3. Dilakukan serah terima pasien yang Fakta&Analisis dan
disertai dengan informasi yang lengkap ( Rekomendasi Harus
SBAR) kepada petugas Diisi
10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Dokter/dokter gigi penanggung jawab sudah dilakukan kajian
pelayanan melakukan kajian ulang ulang sebelum
menindaklanjuti umpan
kondisi medis sebelum menindaklanjuti balik fkrtl, sop belum Fakta&Analisis dan
umpan balik dari FKRTL sesuai dengan ada Rekomendasi Harus
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan Diisi
(D,O)
5 10 RIZKI
EP 2 2. Dokter/dokter gigi penanggung jawab sudah dilakukan

pelayanan melakukan tindak lanjut pelayanan tindak lanjut
dan sop tidak ada
terhadap rekomendasi umpan balik Fakta&Analisis dan
rujukan sesuai dengan kebijakan dan Rekomendasi Harus
prosedur yang ditetapkan (D,O,W) Diisi
5 10 dewi rizki
EP 3 3. Monitoring dalam proses rujukan belum dilakukan
balik harus dicatat dalam forum pencatatan rujukan Fakta&Analisis dan
dalam forum Rekomendasi Harus
monitoring (D) monitoring Diisi
5 10 dewi rizki
Jumlah 15 30 50.00%

EP 1 1. Penyelenggaraan Rekam medis yang
meliputi a sampai dengan i termasuk
riwayat alergi obat, dilakukan sesuai Fakta&Analisis dan
dengan kebijakan dan prosedur yang Rekomendasi Harus
Diisi
ditetapkan (D,O,W)
0 10 UNGGUN
EP 2 2. Rekam medis diisi secara lengkap dan
degnan tulisan yang terbaca serta harus
dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan
dokter, dokter gigi, dan atau tenaga
kesehatan yang melaksanakan pelayanan
kesehatan perseorangan, serta apabila Fakta&Analisis dan
ada kesalahan dalam melakukan Rekomendasi Harus
pencatatan di rekam medis dilakukan Diisi
koreksi sesuai ketentuan peraturan
perundang - undangan ( D,O,W)
0 10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 1. Kepala puskesmas menetapkan nilai

normal rentang nilai rujukan untuk
setiap jenis pemeriksaan yang Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
disediakan, dan nilai kristis pemeriksaan Diisi
laboratorium (R)
0 10
EP 2 2. Reagensia Esensial dan bahan lain
tersedia sesuai dengan jenis pelayanan
yang ditetapkan, pelabelan, dan Fakta&Analisis dan
penyimpanannya termasuk proses untuk Rekomendasi Harus
menyatakan jika reagen tidak tersedia Diisi
(D,W)
0 10
EP 3 3. Penyelenggaraan pelayanan
laboratorium yang meliputi a samapi
dengan i dilaksanakan sesuai dengan Fakta&Analisis dan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan Rekomendasi Harus
(D,O,W) Diisi
0 10
EP 4 Dilakukan pemantapan mutu internal
dan pemantapan mutu eksternal terhadap
pelayanan laboratorium sesuai ketentuan Fakta&Analisis dan
peraturan perundang-undangan dan Rekomendasi Harus
dilakukan perbaikan jika terjadi Diisi
penyimpangan (D,O,W)
0 10
EP 5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
waktu pelaporan hasil pemeriksaan
Fakta&Analisis dan
laboratorium ( D,W)
Rekomendasi Harus
Diisi
0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Tersedia daftar formularium obat Terdapat daftar

puskesmas (D) formularium obat
puskesmas
10 10 Ummi
EP 2 2. Dilakukan pengelolaan sediaan Telah Dilakukan
farmasi dan bahan medis habis pakai pengelolaan sediaan
farmasi dan bahan
oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan medis habis pakai oleh
prosedur yang telah ditetapkan (D,O,W) tenaga kefarmasian
sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan
10 10 Ummi
EP 3 3. Dilakukan rekonsiliasi obat, dan Dilakukan pelayanan
pelayanan farmasi klinik oleh tenaga farmasi klinik, belum
dilakukan rekonsiliasi
kefarmasian sesuai dengan prosedur dengan monitoring
yang telah ditetapkan (D,O,W) terapi obat
5 10 Ummi
EP 4 4. Dilakukan kajian resep dan pemberian Telah ilakukan kajian
obat dengan benar pada setiap pelayanan resep dan pemberian
obat dengan benar
pemberian obat (D,O,W) pada setiap pelayanan
pemberian obat
10 10 Ummi
EP 5 5. Dilakukan edukasi pada setiap pasien Telah dilakukan edukasi
tentang indikasi dan cara penggunaan pada setiap pasien
tentang indikasi dan
obat ( D,O,W) cara penggunaan obat
10 10 Ummi
EP 6 6. obat emergency tersedia pada unit- Belum dilakukan Lakukan update expire
unit dimana diperlukan, dan dapat update expired date date pada form
obat emergency pemantauan
diakses untuk memenuhi kebutuhan
yang bersifat emergency, dipantau dan
di ganti tepat waktu setelah digunakan
atau bila kadaluarsa ( O,D,W )
5 10 Ummi
EP 3 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Obat disediakan sesuai
ketersediaan obat kesesuaiaan peresapan formularium,
diusahakan lengkap
dengan formularium (D,W) sesuai formularium.
10 10 Jika tidak ada maka Ummi
langsung dilakukan
permintaan ke gudang
Jumlah 60 70 85.71%
Total Skor 185
Total EP 390
CAPAIAN 47.44%
0
10
BAB.IV. Program Prioritas Nasional (PPN)

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
SKOR
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS
Maksimal
EP 1 Sudah ada indikator dan
target kinerja, tetapi Belum
1. Ditetapkan indikator dan target ada SK penetapan
kinerja stunting disertai analisis 0 10 indikator kinerja dan
capaiannya. (R,D,W) belum membuat analisa
capaian kinerja
EP 2 Sudah ada SK Tim

2. Ditetapkannya program
Percepatan Penurunan
pencegahan dan penurunan stunting. 5 10
Stunting tapi belum ada SK
(R) program
EP 3
3. Kegiatan pencegahan dan
penurunan stunting dalam bentuk
intervensi gizi spesifik dan sensitif Sudah ada Laporan
dikoordinasikan dan dilaksananakan kegiatan koordinasi
Rembuk stunting tapi
sesuai dengan rencana yang disusun 0 10 belum ada dokumen
bersama lintas program dan lintas rencana bersama lintor
sektor sesuai dengan kebijakan, program penurunan
pedoman atau panduan, prosedur dan stunting
kerangka acuan yang telah ditetapkan
(D,O,W)
EP 4
4.Dilakukan pemantauan, evaluasi Sudah ada kohort
dan tindak lanjut terhadap 0 10
pemantauan balita
pelaksanaan program pencegahan dan stunting tapi belum ada
penurunan stunting. (D,W) evaluasi dan analisanya
EP 5
5. Dilakukan pencacatan dan Sudah ada Laporan
pelaporan sesuai prosedur yang telah 5 10 kegiatan tapi belum
ditetapkan. (D,W,O) lengkap
Jumlah 10 50 20.00%
KRITERIA 4.2.1
SKOR
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 1.Ditetapkannya indikator dan target sudah ditetapkan indikator
kinerja pelayanan kesehatan ibu, bayi dan target kinerja
pelayanan KIA
dan balita yang disertai capaian dan
analisisnya (R,D)
5 10
EP 2 2. Ditetapkannya program penurunan ditetapkan program
jumlah kematian ibu dan jumlah penurunan AKI dan AKB
melalui RUK dan RPK
kematian bayi (R,D,W) Puskesmas
5 10
EP 3 3. Tersedia alat, obat, bahan habis Ada alat pemeriksaan ANC

pakai dan prasarana pendukung ( stetoskop, tensi meter,
Palu Hammer, LILA,
pelayanan kesehatan ibu dan bayi Metlin, Alat pengukur
baru lahir termasuk standar alat berat badan, alat pengukur
kegawat daruratan maternal dan tinggi badan, Doppler,
neonatal sesuai dengan standar dan Oksigen ) Kesehatan Anak (
dikelola sesuai dengan prosedur Pengukur berat badan,
pengukur panjang badan,
(R,D,O,W) pengukur lingkar kepala,
termometer ), anafilaktif
syok.
10 10
EP 4 4. Dilakukan pelayanan kesehatan tidak ada layanan Ruang
pada masa hamil, masa persalinan, Bersalin
masa sesudah melahirkan dan bayi
baru lahir sesuai dengan prosedur
yang ditetapkan, kewajiban
penggunaan partograph pada saat
pertolongan persalinan dan upaya
stabilisasi pra rujukan pada kasus
komplikasi termasuk pelayanan pada
puskesmas mampu PONED sesuai
dengan kebijakan pedoman /
panduan, prosedur dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan. (R,D,W)
0 10
EP 5 5. Kegiatan penurunan jumlah

kematian ibu dan jumlah kematian
bayi dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan rencana
kegiatan disusun bersama lintas
program dan lintas sektor. (D,W)
5 10
EP 6 Dilakukan pemantuan, evaluasi dan ada RPK pelayanan UKM
tindak lanjut terhadap pelaksanaan KIA, terdapat form hasil
monitoring pelaksanaan
program penurunan jumlah kematian kegiatan pelayanan
ibu dan jumlah kematian bayi Puskesmas
termasuk pelayanan kesehatan pada
masa hamil, persalinan dan bayi baru
lahir di Puskesmas. (D,W)
5 10
EP 7 Dilaksanakan pencacatan dan Belum ada SK dinas
dilakukan pelaporan kepada Dinas tentang pencatatan dan
pelaporan
Kesehatan Kabupaten/ Kota sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan (D,W,O)
5 10
Jumlah 35 70 50.00%
KRITERIA 4.3.1.
SKOR
EP 1 1. Ditetapkannya Indikator dan target Sudah ada indikator dan

kinerja imunisasi yang disertai target kinerja, tetapi Belum
membuat analisa capaian
capaian dan analisisnya (R,D) kinerja
5 10
EP 2 2. Ditetapkan program imunisasi sk program imunisasi
(R,D,W) belum di buat
0 10
EP 3 3. Tersedia Vaksin dan Logistik pelaksanaan sudah
sesuai dengan kebutuhan program terdapat mikroplanning
sesuai dengan program
imunisasi (D,O,W) imunisasi
10 10
EP 4 4. Dilakukan pengelolaan vaksin terdapat pencatatan dan
untuk memastikan rantai vaksin pelaporan program
imunisasi meliputi stok,
dikelola sesuai dengan prosedur pemakaian vaksin, kondisi
(R,D,O,W) rantai dingin vaksin
10 10
EP 5 5. Kegiatan peningkatan cakupan dan cakupan dan mutu
mutu imunisasi dikoordinasikan dan imunisasi belum terdapat
sk/ regulasi, dokumen
dilaksanakan sesuai dengan rencana lintas program dan lintas
dan prosedur yang telah ditetapkan sektor sudah dibuat
bersama lintas program dan lintas
sektor sesuai dengan kebijakan
pedoman / panduan dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan (R,D,W)
5 10
EP 6 Dilakukan pemantauan, dan evaluasi pemantauan sudah

serta tindak lanjut upaya perbaikan dilakukan, tetapi evaluasi
dan tindak lanjut belum
program imunisasi (D,W)
0 10
EP 7 Dilakukan pencatatan dan pelaporan pelaporan bulanan belum
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/ ada regulasi, dokumentasi
pelaporan bulanan sudah
Kota sesuai prosedur yang telah ada
ditetapkan (R,D)
0 10
Jumlah 30 70 42.86%
KRITERIA 4.4.1
SKOR
EP 1 1. Ditetapkannya Indikator dan target indikator dan target kinerja
kinerja pengendalian tuberkulosis pengendalian dan capaian
sudah ada tapi belum
yang disertai capaian dan analisisnya sesuai
(R,D)
5 10
EP 2 2. Ditetapkan rencana program rencana program
penanggulangan tuberkulosis. (R) penanggulangan belum
dilakukan
0 10
EP 3 3. Ditetapkan tim TB DOTS di sudah di bentuk tim tb

puskesmas yang minimal terdiri dari dots yg terbentuk dari
dokter, peraat dan analis
dokter, perawat, analisis laboratorium lab
dan petugas pencatatan pelaporan
terlatih (R)
10 10
EP 4 4. Logistik baik OAT maupun non logistik di sediakan sesaui
OAT disediakan sesuai dengan kebutuhan program
kebutuhan program serta dikelola
sesuai dengan prosedur (R,D,O,W)
10 10
EP 5 5. Dilakukan tata laksana kasus tatalaksana pengobatan tb
tuberkulosis mulai dari diagnosis, sudah dilakukan sesuai
dengan kebijakan /
pengobatan, pemantauan, evaluasi pedoman yg telah di
dan tindak lanjut sesuai dengan tetapkan
kebijakan, pedoman / panduan yang
telah ditetapkan (R,D,O,W)
10 10
EP 6 Program penanggulangan sudah dilakukan koordinasi
tuberkulosis dikoordinasikan dan lintor dan lintas program
untuk penanggulangan tb,
dilaksanakan sesuai dengan rencana dokumen belum ada
yang disusun bersama lintas program
dan lintas sektor (D,W)
5
EP 7 Dilakukan pemantauan dan evaluasi sudah dilakukan evaluasi

serta tindak lanjut upaya perbaikan pemantauan tetapi
dokumen belum lengkap
program penanggulangan
tuberculosis. (D,W)
5
EP 8 Dilakukan pencatatan dan pelaporan sudah dilakukan
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/ pencatatan dan pelaporan
sesuai prosedur namun
Kota sesuai dengan prosedur yang belum lengkap
telah ditetapkan. (D,W,O).
5
Jumlah 50 50 100.00%
KRITERIA 4.5.1
SKOR
EP 1 1. Ditetapkan indikator kinerja sudah ada indikator kinerja
pengendalian penyakit tidak menular p2tptm tapi dokumen tidak
ada
yang disertai capaian dan analisisnya
(R,D,W)
5 10
EP 2 2. Ditetapkan program pengendalian belum ada rencana
penyakit tidak menular termasuk kapasitas tenaga
rencana peningkataan kapasitas
tenaga terkait P2PTM (R, D, W)
0 10
EP 3 3. Kegitan pengendalian penyakit sudah dilakukan kegiatan

tidak menular dikoordinasikan dan pengendalian penyakit dan
koordinasi dengan lintor
dilaksanakan sesuai dengan rencana sesuai dengan kebijakan
yang telah disusun bersama lintas pedoman
program dan lintas sektor sesuai
dengan kebijakan pedoman / panduan
dan kerangka acuan yang telah
ditetapkan (D,O,W)
0 10
EP 4 4. Diselenggarakan tahapan kegiatan sudah dilakukan kegiatan
dan pemeriksaan PTM di Posbindu posbindu pemeriksaan ptm
di posbindu
sesuai dengan ketentuan yang berlaku
(R,D,O,W)
10 10
EP 5 5. Dilaksanakan tata laksana penyakit sudah dilakukan
tidak menular secara terpadu mulai tatalaksana oleh tenaga
kesehatan, sk belum ada
dari diagnosis, pengobatan, dan belum ada sop
pemantauan, evaluasi, dan tindak
lanjut sesuai dengan panduan praktis
klinis dan algoritma pelayanan PTM
oleh tenaga kesehatan yang
berkompeten (R,D,O,W)
5 10
EP 6 Dilakuakan pemantauan, evaluasi dan belum ada evaluasi tindak

tindak lanjut terhadap pelaksanaan lanjut terhadap
pelaksanaan program
program pengendalian penyakit tidak
menular (D,W)
0 10
EP 7 Dilakukan pencatatan dan pelaporan sudah dilakukan
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/ pencatatan dan pelaporan
ke dinkes
Kota sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan. (D,W,O)
10 10
Jumlah 30 70 42.86%
Total Skor
155
Total EP
310
CAPAIAN
50.00%
PENANGGUNG JAWAB
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS Yuli s
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
DIISI
hilda damayanti
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
hilda damayanti
hilda damayanti
PMK No. 97 Tahun 2014

tentang Pelayanan
Kesehatan masa sebelum
hamil, masa hamil,
persalinan dan masa
sesudah melahirkan ,
Penyelenggaraan
pelayanan kontrasepsi
serta pelayanan kesehatan
seksual 2. SK Tim
Pelayanan ANC Terpadu
Puskesmas 3. SOP
Pelayanan ANC di
Puskesmas
hilda damayanti
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
hilda damayanti
Akan melengkapi hasil
monitoring pelayanan KIA
hilda damayanti
membuat SK dinas tentang
pencatatan dan pelaporan
hilda damayanti
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS Dewi Kurnia
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
DIISI
Dewi Kurnia
Dewi Kurnia
FAKTA&ANALISIS DAN
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
Dewi Rizki
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
Dewi Rizki
Dewi Rizki
Dewi Rizki
Dewi Rizki
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
Dewi Rizki
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
Dewi Rizki
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
Dewi Rizki
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
dewi rizki
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
dewi rizki
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
dewi rizki
dewi rizki
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
dewi rizki
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
dewi rizki
dewi rizki
BAB.V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 1.Kepala Puskesmas menetapkan program Sk penetapan program
peningkatan mutu dan tim atau petugas diberi mutu, keselamatan pasien
dan PPI ada tetapi Sk
tanggung jawab untuk peningkatan mutu, manajemen risiko belum
keselamatan pasien, manajemen risiko, dan ada
PPI yang memenuhi persyaratan kompetensi
yang dilengkapi dengan uraian tugas masing-
masing. (R,D,W)
5 10
EP 2 2. Tim Mutu menyusun dan memperbaharui Belum menyusun dan
program peningkatan mutu secara berkala, memperbarui program
secara berkala dan belum
mengimplementasikan, mengevaluasi dan mengimplementasi,menge
melakukan upaya perbaikan mutu. (D,W) valuasi upaya perbaikan
0 10
EP 3 3. Program peningkatan mutu Peningkatan mutu
dikomunikasikan kepada lintas prgram dan komunikasi dengan lintas
program tetapi belum
lintas sektor. (D,W) komunikasi dengan lintas
sektor
5 10
EP 4 4.Dilakukan pengawasan, pengendalian, Hasil pemantauan Belum

penilaian, tindak lanjut, dan upaya perbaikan dilakukan penilaian
kesesuaian dengan target
berkesinambungan terhadap pelaksanaan untuk disusun Rencana
program peningkatan mutu, keselamatan Tindak Lanjut perbaikan
pasien, program manajemen risiko, dan mutu
program PPI. (D,O,W)
0 10
Jumlah 10 40 25.00%

EP 1 1.Terdapat kebijakan tentang prioritas
peningkatan mutu pelayanan, dan pencapaian
sasaran keselamatan pasien, dan PPI.(R)
0 10
EP 2 2.Dilakukan pengumpulan dan analisis
capaian Indikator Mutu.(D,W)
0 10
EP 3 3.Dilakukan evaluasi efektivitas upaya
peningkatan mutu Puskesmas berdasarkan
hasil analisis capaian Indikator Mutu
Puskesmas. (D,W)
0 10
EP 4 4.Terdapat rencana peningkatan pengetahuan
dan keterampilan staf yang terlibat dalam
perencanaan dan perbaikan mutu sesuai
dengan peran masing-masing.(D,W)
0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1.Dilakukan pengumpulan data hasil

pengukuran indikator mutu menggunakan
metode dan teknik statistik sesuai kebutuhan
(D,W)
0 10
EP 2 2.Dilakukan validasi data hasil pengumpulan
pengukuran indikator sebagaimana diminta
pada pokok pikiran. (D,O,W)
0 10
EP 3 3.Terdapat analisis data yang dilakukan
melalui kaji banding seperti yang disebutkan
dalam pokok pikiran dan hasilnya
disampaikan kepada Kepala Pusksmas untuk
tindak lanjut perbaikan. (D,W)
0 10
EP 4 Dilakukan penyampaian informasi tentang
kinerja mutu kepada masyarakat. (D,W)
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 1.Terdapat bukti Puskesmas telah membuat
rencana perbaikan mutu dan keselamatan
pasien dan telah diuji cobakan berdasarkan
hasil capaian indikator mutu.(D,W)
0 10
EP 2 2. Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan

evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil uji
coba perbaikan.(D.W)
0 10
EP 3 3. Keberhasilan-keberhasilan telah
didokumentasikan, dikomunikasikan serta
disosialisasikan dan dijadikan laporan PMP.
(D,W)
0 10
EP 4 Dilakukan pelaporan program peningkatan
mutu kepada Dinas Kesehatan daerah
kabupaten/ Kota minimal setahun sekali.
(D,W)
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1.Dilakukan identifikasi, analisis dan atau
upaya untuk meminimalkan dan atau
memitigasi risiko yang dapat terjadi dalam
area KMP, UKM, dan UKPP. (D,W)
0 10
EP 2 2. Hasil identifikasi, analisis dan upaya untuk
meminimalkan dan atau memitigasi risiko
yang dapat terjadi didokumentasikan dalam
register risiko. (D)
0 10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 1.Program manajemen risiko disusun

berdasaran analisis kejadian yang sudah
terjadi dan hasil identifikasi proses berisiko
tinggi dan menjadi bagian terintegrasi dalam Belum ada program
management resiko yang
perencanaan Puskesmas (D,W) disusun
0 10
EP 2 2. Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa
strategi reduksi dan mitigasi risiko dan
pemantauan pelaksanaan tatalaksana terkait
kesehatan dan keselamatan kerja,sarana Belum ada strategi reduksi
prasarana,dan infeksi (D,W) dan mitigasi resiko
0 10
EP 3 3. Dilakukan pelaporan kepada Kepala Belum ada pelaporan
Puskesmas dan Dinas Kesehatan Daerah kepada kepala puskesmas
kecamatan
Kabupaten/ Kota serta dikomunikasikan
kepada pemangku kepentingan tentang hasil
program manajemen risiko, dan rencana
tindak lanjut risiko yang telah diidentifikasi.
(D,W)
0 10
EP 4 4. Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan belum ada bukti menindak
menindak lanjuti failure mode effect analysis lanjuti failure mode effect
(analisis efek modus kegagalan) setahun
sekali pada proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan (D,W)
0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1.Dilakukan identifikasi pasien sebelum sebagian sudah

dilakukan prosedur diagnostik, tindakan, mendokumentasikan
pemberian obat, pemberian imunisasi, dan dilakukan nya identifikasi
pemberian diit, sesuai dengan kebijakan dan pasien
prosedur yang ditetapkan.(D,O,W)
5 10
EP 2 2. Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada sukah dilakukan tapi tidak
kondisi khusus seperti disebutkan pada pokok ada dokumen
pikiran (D,O,W)
0 10
Jumlah 5 20 25.00%

EP 1 1. Pemberian perintah secara verbal ditulis Belum ada dokumentasi
lengkap dan dibaca ulang oleh penerima perintah verbal yang di
tulis
perintah serta dikonfirmasi oleh pemberi
perintah. (D,W)
0 10
EP 2 2. Pelaporan kondisi pasien,dan pelaporan tidak tersedianya
nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium laboratorium di puskesmas
ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima
pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan
dilakukan sesuai prosedur, dan dicatat dalam
rekam medis termasuk identifikasi ke pada
siapa nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium dilaporkan. (D,O,W,S)
0 10
EP 3 3. Proses komunikasi serah terima pasien belum dilakukan

yang memuat hal-hal kritial dilakukan secara pendokumentasian terkait
serah terima pasien
konsisten sesuai dengan prosedur, metoda,
dan menggunakan form yang dibakukan
(D,O,W,S)
0 10
Jumlah 0 10 0.00%
EP 1 1.Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai

dan obat dengan nama atau rupa mirip serta
dilakukan pelabelan dan penataan obat yang
perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau
rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang disusun. (D,O,W)
0 10
EP 2 2.Dilakukan pengawasan dan pengendalian
penggunaan obat-obatan psikotropika
/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu
diwaspadai (highalert). (D,W)
0 10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 1. Dilakukan penandaan sisioperasi/tindakan

medis secara konsisten oleh pemberi
pelayanan yang akan melakukan tindakan
sesuai kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (O,W)
0 10
EP 2 2. Dilakukan verifikasi sebelum
operasi/tindakan medis untuk memastikan
prosedur telah dilakukan dengan benar. (D,
O, W)
0 10
EP 3 3. Dilakukan time-out sebelum
operasi/tindakan medis,untuk memastikan
semua pertanyaan sudah terjawab atau
meluruskan kerancuan. (D,W)
0 10
Jumlah 0 10 0.00%

EP 1 1. Dilakukan penapisan pasien dengan risiko
jatuh sesuai dengan kebijakan dan prosedur
serta dilakukan upaya untuk mengurangi
risiko tersebut (O,W,S)
0 10
EP 2 2. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk
mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi
yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien
jatuh (D,O,W).
0 10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 1. Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sudah dilakukan dokumen

sesuai kebijakan dan prosedur yang tidak lengkap
ditetapkan kepada tim keselamatan pasien
yang disertai dengan analisis, investigasi
insiden, dan tindak lanjut terhadap insiden.
(D,W)
5 10
EP 2 2. Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional sudah di laporkan ketika
Keselamatan pasien (KNKP)terhadap ada kejadian , monitoring
terhadap RTL tidak ada
insiden, analisis, dan tindak lanjut sesuai
kerangka waktu yang ditetapkan.(D)
5 10
Jumlah
10 20 50.00%

EP 1 1. Dilakukan identifikasi dan pelaporan yang belumada identifikasi dan
tidak mendukung budaya keselamatan/”tidak pelaporan
dapat diterima” dan upaya perbaikannya
(D,O,W)
0 10
EP 2 2. Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan sudah pernah dilakukan
keselamatan pasien pada semua tenaga tetapi dokumentasi tidak
kesehatan pemberi asuhan (D,W) 0 10 ada
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 1. Puskesmas menyusun rencana dan belum ada penyusunan
melaksanakan program PPI secara pelaksanaan program PPI
komprehensif dalam penyelenggaraan
pelayanan dipuskesmas.(R,D,O)
0 10
EP 2 2. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan sudah ada pemantauan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan program pemakaian APD
PPI dengan menggunakan indikator yang
ditetapkan. (D,W)
5 10
Jumlah 5 20 25.00%

EP 1 1.Dilakukan identifikasi dan kajian risiko belum konsisten dalam
infeksi terkait dengan penyelenggaraan melakukan identifikasi dan
kajian resiko
pelayanan di Puskesmas.(O,W) 5 10
EP 2 2.Disusun dan dilaksanakan strategi untuk belum ada strategi untuk
meminimalkan risiko infeksi terkait dengan meminimalkan resiko
infeksi
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas
dan dipastikan ketersediaan aj sampai gj
didalam pokok pikiran.(D,W)
0 10
Jumlah
5 20 25.00%

EP 1 1.Terdapat bukti penerapan dan pemantauan Belum ada bukti
prinsip-prinsip kewaspadaan standar sesuai penerapan dan prinsip-
prinsip kewaspadaan
pokok pikiran huruf a sampai dengan huruf I
sesuai prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)
0 10
EP 2 2. Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran tidak ada pengelolaan yang
huruf f sampai dengan huruf h yang dilakukan oleh pihak ke
tiga, puskesmas belum
dilaksanakan oleh pihak ketiga, Puskesmas memastikan standar mutu
harus memastikan standar mutu diterapkan sesuai dengan peraturan
oleh pihak ketiga sesuai keten tuan peraturan perundang undangan
perundang-undangan. (D,W)
0 10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 1. Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada sudah ada edukasi untuk
tenaga medis, tenaga kesehatan, seluruh pasien dan keluarga , untuk
karyawan Puskesmas,pasien dan karyawan belum ada bukti
keluargapasien.(D,W) kegiatan
5 10
EP 2 2. Perlengkapan dan peralatan untuk sudah tersedian peralatan
kebersihan tangan tersedia di tempat kebersihan tangan di
pelayanan.(D,O) 10 10
pelayanan
EP 3 3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut belum ada evaluasi tindak
terhadap pelaksanaan kebersihan tangan. lanjut
(D,W)
0 10
Jumlah 15 20 75.00%

EP 1 1. Dilakukan identifikasi penyakit infeksi belum ada dokumentasi
yang ditularkan melalui transmisi air borne identifikasi airbone
dan prosedur atau tindakan yang
menimbulkan aero solisasi yang dilayani
diPuskesmas serta upaya pencegahan
penularan infeksi melalui transmisi airborne
dengan pemakaian APD, penataan ruang
periksa, penempatan pasien, maupun transfer
pasien, sesuai dengan regulasi yang disusun.
(D,O,W)
0 10
EP 2 2. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut belum ada evaluasi

terhadap hasil pemantauan terhadap terhadap pemantauan
pelaksanaan penataaan ruang periksa,
penggunaan APD,penempatan pasien,transfer
pasien untuk mencegah transmisi infeksi
(D.O.W)
0 10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kemungkinan belum ada identifikasi
terjadinya out break infeksi baik yang kemungkinan outbreak
terjadidi Puskesmas atau di wilayah kerja
Puskesmas. (D,W)
0 10
EP 2 2. Jika terjadi out break infeksi, dilakukan belum ada dokumentasi
penanggulangan sesuai dengan kebijakan, apa bila terjadi outbreak
panduan, protokol kesehatan, dan prosedur
yang disusun serta dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
penanggulangan sesuai dengan regulasi yang
disusun (D.W)
0 10
Jumlah 0 20 0.00%
Total Skor
50
Total EP 420
CAPAIAN 11.90%
PENANGGUNG JAWAB
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
ira
ira
ira
ira
ira
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
ira
ira
REKOMENDASI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI
endah
endah
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
TOTAL
NO BAB MAKSIMUM CAPAIAN
SKOR
E.P
BAB.I. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN

1 PUSKESMAS (KMP). #REF! #REF! #REF!
2 BAB II UPAYA KESEHATA MASYARAKAT(UKM) 285 960 29.69%
BAB.III. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan
3 Perseorangan Dan Penunjang ( UKPP) 185 390 47.44%
4 BAB.IV. Program Prioritas Nasional (PPN) 155 310 50.00%
5 BAB.V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS 50 420 11.90%
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P #REF! #REF!
CAPAIAN Puskesmas #REF!
Puskesmas :
Kab./ Kota :
Tanggal :
Surveior :
1
2
3
Keputusan Akreditasi Pencapaian Nilai
Bab 1 Bab 2 Bab 3 Bab 4 Bab 5
Terakreditasi Dasar ≥60% ≥60% ≥20% ≥60% ≥60%
Terakreditasi Madya ≥75% ≥75% ≥40% ≥75% ≥75%
Terakreditasi Utama ≥80% ≥80% ≥60% ≥80% ≥80%

Terakreditasi Paripurna ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80%

Dokumen Akreditasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dokumen Akreditasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

09+059 UNTUK LATIHAN

BAB.I. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP).

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN

Kriteria 1.1.2. SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 1. Ada struktur organisasi puskesmas yang

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 2 2. Ditetapkan kebijakan pedoman/panduan,

Kriteria 1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 2 2. Di susun peta jabatan, uraian jabatan, dan

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 4 4. Ditetapkan Indikator dan mekanisme survei

Kriteria 1.3.3 SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.4 SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.5 SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.6 SKOR SKOR Maksimal

EP 4 4. Dilakukan konseling dan tindak lanjut

Kriteria 1.4.1 SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.4.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1.Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung,

Kriteria 1.4.3 SKOR SKOR Maksimal

EP 4 4. Ada laporan, analisis, dan tindak lanjut

Kriteria 1.4.4 SKOR SKOR Maksimal

1.Dilakukan program pencegahan dan Sudah dilakukan

Kriteria 1.4.7 SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.4.8 FAKTA DAN

3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Belum ada evaluasi dan

1. Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas tidak adanya SOP

EP 2 2. Dilakukan pengawasan, pengendalian dan indikator kinerja

Total Skor #REF!

akan dibuat poster

akan dibuat makalah

akan dibuat flyer

Dilakukan simulasi dan

membuat evaluasi dan

BAB II UPAYA KESEHATA MASYARAKAT(UKM)

EP 4 4. Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK)

EP 1 1. Terdapat kegiatan fasilitasi pemberdayaan kegiatan pemberdayaan

Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan

EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan

EP 2 2. Dilakukan evaluasai dan tindak lanjut belum dilakukan evaluasi dan

EP 2 2. Penanggung jawab UKM, koordinator

0 10 belum di tunjuk penanggung jawab UKM

EP 3 3. Tim Pembina Keluarga melakukan Dokumen Penghitungan IKS

EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut sudah melakukan tindak lanjut

EP 4 4. Dilakukan pemberdayaan masyarakat,

EP 4 4. Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan

EP 5 5. Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai Pelaporan sudah berjalan Melaporkan

EP 2 2. Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan

EP 2 2. Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM

EP 3 3. Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan

EP 4 4. Dilakukan pemantauan dan penilaian serta

EP 5 5. Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai

EP 3 3. Koordinator pelayanan dan pelaksana Belum ada analisa mandiri dan

EP 2 2. Dilakukan pembahasan terhadap hasil hasil capaian sudah di

EP 1 1. Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. Belum ada SK Indikator kinerja

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab UKM, pertemuannya dilaksakanan ,

Total Skor 285

Fakta&Analisis dan Rekomendasi

Fakta&Analisis dan Rekomendasi

Fakta&Analisis dan Rekomendasi