Jumlah 70 70 100.00%
Jumlah 40 40 100.00%
Jumlah 40 40 100.00%
Jumlah 20 20 100.00%
Jumlah 40 40 100.00%
Jumlah 30 30 100.00%
Kriteria 1.2.5
EP 1 Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan solusi 10 10
bila terjadi dilema etik dalam asuhan pasien dan dalam
pelayanan UKM. (R,D,W)
Jumlah 30 30 100.00%
Jumlah 50 50 100.00%
Kriteria 1.3.3
EP 1 ersedia informasi mengenai peluang untuk 10 10
meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga yang ada
di Puskesmas (R,D).
Jumlah 40 40 100.00%
Jumlah 20 20 100.00%
Jumlah 20 20 100.00%
Kriteria 1.3.6 SKOR SKOR
Maksimal
EP 1 Program K3 bagi pegawai disusun, ditetapkan, 10 10
dilaksanakan, dan dievaluasi. (R, D, W)
Jumlah 40 40 100.00%
Jumlah 40 40 100.00%
Jumlah 40 40 100.00%
Jumlah 40 40 100.00%
Jumlah 40 40 100.00%
Kriteria 1.4.5 SKOR SKOR
Maksimal
EP 1 Dilakukan program pencegahan dan penanggulangan 10 10
kebakaran angka satu sampai angka empat huruf d pada
kriteria 1.4.1. (D, O, W)
Jumlah 40 40 100.00%
Jumlah 40 40 100.00%
Jumlah 30 30 100.00%
Jumlah 30 30 100.00%
Kriteria 1.5.1
EP 1 Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan Puskesmas 10 10
dengan kejelasan tugas, tanggung jawab dan
wewenang. (R)
Jumlah 20 20 100.00%
Kriteria 1.6.1 SKOR SKOR
Maksimal
EP 1 Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan 10 10
jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan
pemerintah Pusat dan Daerah (R)
Jumlah 60 60 100.00%
Jumlah 60 60 100.00%
Jumlah 80 80 100.00%
1. Dokumen RUK lengkap ( Tahun N 1. Rapat Perencanaan /Penyusunan 1. Ketua tim manajemen,
dan N+1 ), RUK (GAUN), 2. PJ / Koordinator terkait
2. SK pemberlakuan RUK (jika ada), 2. Keterkaitan Renstra dan RUK
dengan Penilaian Kinerja
1. Dokumen RPK Tahunan 1. Daftar alokasi anggaran, 2. B 1. Ketua Tim manajemen,
Rapat perencanaan RPK (GAUN), 3. PJ/Koordinator terkait
Breakdown anggaran ke Pelayanan,
4. dokumen
Pendukung lain
Ada Tim Pengelola umpan balik dan 1. Register umpan balik/ keluhan, 2. 1. Penataan dan kelengkapan Petugas terkait, pasien/
keluhan masyarakat, (Jangan Sarana dan Media untuk Media untuk menjaring umpan pengunjung
mengharuskan ada Tim pengelola memperoleh umpan balik, balik, 2.
umpan balik, karena memang tdk 3. Analisa dari umpan balik, Penyampaian feed back dari
diminta ada R, selain itu Tim ini 4. Rekam bukti TL dari hasil hasil evaluasi UB
mestinya sdh menjadi satu dg Tim evaluasi umpan balik,
Mutu ) 5 Hasil Survei
Kepuasan
1. Pedoman penyusunan peta Ada peta jabatan, uraian jabatan dan ka subbag TU, koord
jabatan, kebutuhan tenaga berdasarkan kepegawaian / msdm…
2. ,uraian jabatan dan kebutuhan analisis jabatan dan analisis beban tentang pemahaman uraian
tenaga kerja tugas dll
1. Ada SK Penyelenggaraan
Pengelolaan B3 dan Limbah B3,
2. Ada Panduan Program
Pengelolaan B3 dan Limbah B3,
3. Ada SOP Pengelolaan B3
1. Ada standart pengelolaan B3 dan Tempat penyimpanan b# dan PJ MFK, Pelaksana pengelola
limbah B3, Limbah B3 sesuai standart dan B3, …ttg standart B3
2. Ada Rekam bukti pengelolaan tata graha
sesuai standart,
3. Ada monitoring secara
periodik terhadap pengelolaan B3
dan Limbah B3,
4. Ada Hasil monitoring
Ada SK Penunjukan pengelola sistem 1. Ada program kerja pengelolaan Pengamatan terhadap PJ MFK, dan pelaksana ttg
utilitas sistem utilitas, kecukupan dan pemenuhan operasionalisasi sistem utilitas
2. Ada rekam bukti pelaksanaan kebutuhan sistem utilisasi
kegiatan pemeliharaan sistem
utulitas,
3. Ada catatan hasil pemeliharaan, 4.
Ada jadwal pemantauan
pemeliharaan sistem utilitas,
5. Ada catatan hasil
pemantauan, 6. Ada analisa
dan intervensi tindak lanjut dari hasil
analisa
1. Ada dokumen bukti-bukti Pengamatan terhadap tingkat
pemeliharaan, kecukupan air ,listrik ,dan Gas
2. Ada rekam bukti kecukupan medik. Pengamatan terhadap
ketersediaan (kwitansi pembelian/isi sarana prasarananya. .ini yg
ulang dsbnya). , ditanyakan ttg kecukupan
.3. Ada hasil Uji Kualitas Air prasarana / sistem utilitas….
minimal 6 bulan sekali. Bukan sarananya
1. Ada SK tentang Pengawasan dan 1. Ada program kerja, Ka Pusk, PJ dan koord
Pengendalian Kinerja, 2, Ada jadwal kegiatan , pelayanan….ttg pemahaman
2. Ada Pedoman pelaksanaan 3. Ada rekam bukti thd kegiatan pengawasan
Pengawasan , pengendalian dan pelaksanaan kegiatan pengawasan, pengendalian dan penilaian
penilaian Kinerja, pengendalian dan penilaian kinerja, kinerja
3. Ada SOP untuk melaksanakan sesuai dengan rencana,
pengawasan, pengendalian dan 4. Ada analisa
Penilaian Kinerja ( SOP Monitoring dan umpan balik hasil kegiatan pada
dan Evaluasi Kegiatan ) (SOP LP dan LP (GAUN).
Monitong dan Evaluasi Pelayanan
Kegiatan, SOP Analisis Data PDSA,
SOP Penilaian Kinerja, SOP Umpan
balik ),
4. Ada SK dan SOP Umpan Balik
Kegiatan.
Ada KAK dan SOP Pertemuan Ada Rekam bukti Pelaksanaan PTM Ka Puskesmas, PJ Mutu dan
Tinjauan Manajemen (PTM) sesuai KAK (GAUN), Tim Mutu Internal
2. Ada Rekomendasi perbaikan dari Puskesmas… tentang proses
hasil PTM RTM dan hasilnya
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
10
Jumlah 40
KRITERIA 2.1.2. SKOR
EP 1
Terdapat kegiatan fasilitasi pemberdayaan
masyarakat yang dituangkan dalam RUK dan RPK
Puskesmas dan sudah disepakati bersama
masyarakat sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang telah ditetapkan. (D, W)
10
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
10
Jumlah 40
KRITERIA 2.1.3.
EP 1
Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
tahunan UKM yang terintegrasi dalam Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas
sesuai dengan ketentuan yang berlaku. (R)
10
EP 2
Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing
pelayanan UKM yang disusun setiap bulan dengan
kejelasan pelaksana tiap kegiatan. (R)
10
EP 3
Tersedia Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) untuk tiap
kegiatan dari masing-masing Pelayanan UKM sesuai
dengan RPK yang disusun (R)
10
EP 4
10
EP 5
Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan
pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan,
kebijakan atau kondisi tertentu maka dilakukan
penyesuaian rencana pelaksanaan kegiatan (D)
10
Jumlah 50
10
EP 3
10
EP 4
10
Jumlah 40
10
EP 2
10
EP 3
10
Jumlah 30
10
EP 2
10
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi dan
tindaklanjut terhadap hasil pelaksanaan pada elemen
penilaian 3 (tiga). (D,W)
10
Jumlah 40
10
EP 2
10
EP 3
Tim Pembina Keluarga melakukan penghitungan
Indeks Keluarga Sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT,
RW, desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual
atau secara elektronik (dengan Aplikasi Keluarga
Sehat). (D)
10
EP 4
Tim Pembina Keluarga menyampaikan informasi
masalah kesehatan kepada Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama
melakukan analisis hasil kunjungan keluarga. (D,W)
10
EP 5
Tim Pembina Keluarga bersama Penanggung jawab
UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM menyusun intervensi lanjut kepada keluarga
sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat
keluarga.(D,W)
10
EP 6
10
Jumlah 60
10
EP 3
10
EP 4
10
EP 5
10
EP 6
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil
yang telah dilaksanakan kepada tim pembina
keluarga dan selanjutnya dilakukan
pemuktahiran/update dokumentasi. (D, W)
10
Jumlah 60
10
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan
individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat
hidup sehat yang ditandai dengan semakin
membaiknya IKS tingkat keluarga dan wilayah dan
terbentuknya UKBM. (D,W)
10
EP 5
10
Jumlah 50
10
EP 2
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial
Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, yang
sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan
yang telah ditetapkan (D.W.O)
10
EP 3
10
EP 4
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke dalam
RUK. (D,W)
10
EP 5
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)
10
Jumlah 50
KRITERIA 2.6.2 SKOR
EP 1
10
EP 2
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial
Kesehatan Lingkungan sebagaimana pokok pikiran,
yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan
yang telah ditetapkan (D.W.O)
10
EP 3
10
EP 4
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke dalam
RUK (D.W.O)
10
EP 5
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)
10
Jumlah 50
10
EP 2
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial
Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran, yang
sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan
yang telah ditetapkan (D.W.O)
10
EP 3
10
EP 4
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke dalam
RUK
10
EP 5
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)
10
Jumlah 50
10
EP 2
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Gizi
sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di
dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan
(D.W.O)
10
EP 3
10
EP 4
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke dalam
RUK (D.W.O)
10
EP 5
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)
10
Jumlah 50
10
EP 2
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sebagaimana
pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka
acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)
10
EP 3
10
EP 4
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke dalam
RUK (D.W.O)
10
EP 5
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)
10
Jumlah 50
10
EP 3
10
EP 4
10
EP 5
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)
10
Jumlah 50
10
EP 4
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan
kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang
disusun. (D,W)
10
EP 5
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada
Koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan
(D,W)
10
EP 6
10
Jumlah 60
10
EP 2
Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan
dan hasil capaian kegiatan pelayanan UKM oleh
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM dalam lokakarya mini bulanan dan
lokakarya mini triwulan. (D,W)
10
EP 3
10
EP 4
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
bersama Lintas Program dan Lintas Sektor terkait
melakukan penyesuaian rencana kegiatan
berdasarkan hasil perbaikan dan dengan tetap
mempertimbangkan kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran.(D,W)
10
EP 5
10
Jumlah 50
10
EP 2
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melakukan pengumpulan data capaian indikator
kinerja pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi
pengumpulan yang telah ditetapkan. (D,W)
10
EP 3
Penanggung Jawab UKM dan Koordinator pelayanan
serta pelaksana kegiatan melakukan pembahasan
terhadap capaian kinerja bersama dengan lintas
program. (D,W)
10
EP 4
10
EP 5
10
EP 6
Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/kota terhadap laporan
upaya perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM
Puskesmas secara periodik. (D)
10
EP 7
10
Jumlah 70
10
10
10
10
40 100.00%
SKOR Maksimal
Ada SK dan SOP tentang
Pemberdayaan Masyarakat ( ada di
slide PDF)
10
10
10
10
40 100.00%
SKOR Maksimal
1. Ada RPK Tahunan Puskesmas, 2. Ada
RPK Tahunan UKM, memuat kerangka
waktu pelaksanaan. 3. Ada RPK
Tahunan masing-2 Pelayanan
10
1. Ada RPK Bulanan UKM, 2. Ada RPK
Bulanan Pelayanan, memuat jadwal
kegiatan
10
Ada KAK Pelayanan UKM sesuai
dengan RPK bulanan.
10
10
Ada Kebijakan tentang perubahan
rencana ??? (mungkin jadi satu dengan
SK Perencanaan )
10
50 100.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 100.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 100.00%
SKOR Maksimal
1. Ada kebijakan / SK yang mengatur
tentang Koordinasi dan Komunikasi , 2.
Ada Pedoman / Panduan tentang
Koordinasi dan Komunikasi, 3. Ada
SOP ttg koordinasi dan komunikasi, 4.
Ada KAK pelaksanaan Kegiatan
10
10
20 100.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 100.00%
SKOR Maksimal
1. Ada SK tentang pembentukan Tim
pembina keluarga , tenaga admin dan
surveior dengan uraian tugas yang
jelas 2. Ada Pedoman pelaksanaan
PIS-PK 3. Ada SOP-2 tentang
pelaksanaan PIS-PK sesuai Kebijakan
dan Pedoman
10
10
10
10
10
10
60 100.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 100.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
50 100.00%
SKOR Maksimal
1. Ada Pedoman tehnis pelaksanaan
kegiatan Promosi Kesehatan
(mencakup Indikator Kinerja
Promkes) , 2. Ada penetapan
indikator kinerja Promkes dan
targetnya, 3. Ada Program kerja
Pelayanan Promosi Kesehatan, (sesuai
RPK) 4. Ada SOP-2 Kegiatan
Pelayanan Promosi, 5. Ada KAK
Kegiatan Promosi Kesehatan
10
10
10
10
SOP Pencatatan dan pelaporan
10
50 100.00%
SKOR Maksimal
1. Ada Pedoman tehnis pelaksanaan
kegiatan Kesehatan Lingkungan
(mencakup Indikator Kinerja Keshling) ,
2. Ada penetapan indikator kinerja
Kesling dan targetnya, 3. Ada Program
kerja Pelayanan Kesling, (sesuai RPK)
4. Ada SOP-2 Kegiatan Pelayanan
Kesling, 5. Ada KAK Kegiatan Kesling
10
10
10
10
SOP Pencatatan dan pelaporan
10
50 100.00%
SKOR Maksimal
1. Ada Pedoman tehnis pelaksanaan
kegiatan Kesehatan Keluarga
(mencakup Indikator Kinerja Kesehatan
Keluarga) , 2. Ada penetapan/SK
indikator kinerja Kesga dan targetnya,
3. Ada Program kerja Pelayanan Kesga,
(sesuai RPK) 4. Ada SOP-2 Kegiatan
Pelayanan Kesga, 5. Ada KAK Kegiatan
Kesga
10
10
10
10
SOP Pencatatan dan pelaporan
10
50 100.00%
SKOR Maksimal
1. Ada Pedoman tehnis pelaksanaan
kegiatan Pelayanan Gizi (mencakup
Indikator Kinerja elayanan Gizi) , 2.
Ada penetapan indikator kinerja Gizi
dan targetnya, 3. Ada Program kerja
Pelayanan Pelayanan Gizi, (sesuai RPK)
4. Ada SOP-2 Kegiatan Pelayanan Gizi,
5. Ada KAK Kegiatan Gizi
10
10
10
10
SOP Pencatatan dan pelaporan
10
50 100.00%
SKOR Maksimal
1. Ada Pedoman tehnis pelaksanaan
kegiatan Pelayanan P2Pi (mencakup
Indikator Kinerja pelayanan P2P) , 2.
Ada penetapan indikator kinerja P2Pi
dan targetnya, 3. Ada Program kerja
PelayananP2P, (sesuai RPK) 4. Ada
SOP-2 Kegiatan PelayananP2P, 5. Ada
KAK Kegiatan P2P
10
10
10
10
SOP Pencatatan dan pelaporan
10
50 100.00%
SKOR Maksimal
SK penetapan jenis pelayanan UKM
Pengembangan.(tertuang dalam RUK )
10
1. Ada Pedoman tehnis pelaksanaan
kegiatan Pelayanan UKM
Pengembangan (mencakup Indikator
Kinerja Pelayanan P2P) , 2. Ada
penetapan indikator kinerja UKM
Pengembangan dan targetnya, 3. Ada
Program kerja kegiatan Pelayanan
UKM Pengembangan, (sesuai RPK) 4.
Ada SOP-2 Kegiatan Pelayanan UKM
Pengembangan , 5. Ada KAK Kegiatan
UKM Pengembangan
10
10
10
SOP Pencatatan dan pelaporan
10
50 100.00%
SKOR Maksimal
1. Ada Program kerja Monitoring dan
supervisi pelaksanaan pelayanan UKM
Puskesmas, 2. Ada KAK.
10
10
10
10
10
10
60 100.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 100.00%
SKOR Maksimal
1. Ada SK penetapan Indikator kinerja
UKM Bisa jadi satu dengan SK
Payung ttg Pengawasan Pengendalian
dan Penilaian Kinerja (lihat 1.5.1.1-2)
10
10
10
10
10
10
10
70 100.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 100.00%
100.00%
BAB II. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
SKOR
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR
Maksimal
EP 2
EP 4
Jumlah 50
EP 2
EP 4
Jumlah 50 50 100.00%
Jumlah 20 20 100.00%
EP 2
Jumlah 20 20 100.00%
EP 2
EP 3
EP 4
Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang pembatasan diit
pasien dan keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga ikut 10 10
menyediakan makanan bagi pasien. (D)
SKOR
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR
Maksimal
EP 5
EP 6
Jumlah 60 60 100.00%
EP 2
Jumlah 20 20 100.00%
EP 2
EP 3
Jumlah 30 30 100.00%
KRITERIA 3.7.2
EP 1
Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan
kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan balik
10 10
dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
(D,O)
EP 2
Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan tindak
lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan sesuai dengan 10 10
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)
Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang terbaca
serta harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan Dokter, Dokter
Gigi dan atau Tenaga Kesehatan yang melaksanakan pelayanan
EP 2 10 10
kesehatan perseorangan, serta apabila ada kesalahan dalam
melakukan pencatatan di rekam medis dilakukan koreksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan. (D, O, W)
Jumlah 20 20 100.00%
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah 50 50 100.00%
EP 2
EP 4
EP 5
EP 7
Jumlah 70 70 100.00%
SKOR
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISA REGULASI DOKUMEN OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
Maksimal
Kegiatan pencegahan dan penurunan stunting dalam 1. Ada KAK, 2. Ada Rekam bukti pertemuan
1. Ada SK Tim Penurunan Stunting Puskesmas, 2.
bentuk intervensi gizi spesifik dan sensitif koordinasi pelaksanaan penc stunting,
Ada SK Tim Penurunan Stunting Kecamatan, 3.
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan intervensi dan TL nya, 3. Ada rekam bukti
Ada Pedoman Pelaksanaan Intervensi Penurunan
EP 3 rencana yang disusun bersama lintas program dan 10 10 bahwa pelaksanaan kegiatan sesuai dg lihat di lapangan, PJ UKM, koord Pelayanan Gizi, Sasaran
Stunting Terintegrasi di Kecamatan, 4.Ada KAK
lintas sektor sesuai dengan kebijakan, rencana, 4. Ada keterlibatan LP dan LS, 5. Ada
Kegiatannya, 5.Ada SOP Surveilans gizi dan SOP
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan Pencatanatan Hasil kegiatan, 6. Ada
lainnya (disini tidak diminta R nya)
yang telah ditetapkan. (D, O, W) pelaporan
Jumlah 50 50
KRITERIA 4.2.1
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
Ada evaluasi secara priodik, ada hasil analisa
Ditetapkannya indikator dan target kinerja pelayanan SK penetapan indikator Kinerja pelayan IBU Bayi 1. Kapusk, 2. Pengelola Pelayanan KIA,
pencapaian kinerja, ada penetapan masalah,
kesehatan ibu, bayi dan balita yang disertai capaian dan Balita, 2. Ada Pedoman Pengelolan Program … proses pemilihan dan pebetapan
ada rencana pemecahan masalah/ RTL dan TL
dan analisisnya. (R,D) Pelayan , 3. Ada SOP-2, indikator dll
nya. (GAUN, RUK dan RPK )
10 10
EP 2
Ada proses pembahasan untuk Penetapan
Program kerja , dilakukan berdasarkan
Ada Program kerja pencegahan dan penurunan
analisa, pemetaan masalah di wilayah dan
stunting (sama seperti stunting : Program kerja
Ditetapkan program penurunan AKI dan AKB. (R, D, W) identifikasi penyebab masalah yang
termasuk Regulasi, Pedoman dan SOP sudah
melibatkan LP dan LS secara Terintegrasi
masuk di EP 1
( lengkapi GAUN), tercantum dalam RUK dan
RPK.
10 10
EP 3
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana Observasi tingkat
pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru kecukupan alkes, obat,
lahir termasuk standar alat kegawatdaruratan dan BHP,
maternal dan neonatal sesuai dengan standar dan penyimpanan, R/R,
dikelola sesuai dengan prosedur. (R,D, O, W) 1. Ada ASPAK peralatan KIA, dg nilai tata graha gudang
1. Ada Pedoman / Panduan Pelaksanaan kecukupan memenuhi standart, 2. Tersedian penyimpanan, sarana
Pelayanan KIA, 2. Ada Standart kecukupan obat dan BHP utk pelayanan KIA pencatatan di gudang PJ UKM , Koordinator KIA, Bidan
10 10 Kegawatdaruratan Maternal / Neonatal sesuai standart dsb… Pelaksana
EP 4
10 10
EP 5
Kegiatan penurunan AKI dan AKN dikoordinasikan dan 1. Ada program kerja Penurunan AKI dan AKB
dilaksanakan sesuai dengan rencana kegiatan yang ada SK dan SOP Media Komunikasi dan dan rekam bukti penyusunannya dengan PJ UKM, koord Pelayanan KIA, Bidan
disusun bersama lintas program dan lintas sektor. (D, Koordinasi di Puskesmas melibatkan LP dan LS (Lengkapi GAUN, RUK Pelaksana, LP/LS
W) dan RPK ), 2. Ada rekam bukti Komunikasi
dan Koordinasi dalam kegiatan AKI dan AKB,
3. Ada Rekam bukti pelaksanaan kegiatan
10 10 sesuai rencana/ program kerja.
EP 6
1. Ada form pemantauan, 2. Ada jadwal
pemantauan, 3. Ada hasil pemantauan, 4. Ada
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut
rekam bukti pembahasan / analisa hasil
terhadap pelaksanaan program penurunan AKI dan Koord. KIA… ttg proses pemantauan
pemantauan, 5. Ada Rencana Tindak lanjut
AKN termasuk pelayanan kesehatan pada masa hamil, dan TL nya … PDSA
intervensi hasi evaluasi, 6. Ada rekam bukti
persalinan dan bayi baru lahir di Puskesmas. (D, W)
pelaksanaan tindak lanjut. 7. ada evaluasi
hasil intervensi Tindak lanjut
10 10
EP 7
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan Ada Kebijakan penetapan form laporan, Ada
Ada dokumen laporan secara lengkap dan
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai Pedoman / panduan laporan, ada SOP
benar
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O) Pencatatan dan Pelaporan
10 10
Jumlah 70 70
KRITERIA 4.3.1
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
1. Ada hasil Kinerja imunisasi, 2. Ada evaluasi
1. Kapusk, 2. Pengelola Pelayanan
1. SK penetapan indikator Kinerja imunisasi, 2. dan analisa hasil kinerja imunisasi, 3. Ada
Ditetapkannya indikator dan target kinerja imunisasi Imunisasi,… proses pemilihan dan
Ada Pedoman Pengelolaan Pelayanan Imunisasi, prioritas masalah, ada rencana pemecahan
yang disertai capaian dan analisisnya. (R,D) penetapan indikator, tata laksana
3. Ada SOP-2, masalah/ RTL dan TL nya (GAUN, RUK dan
pengukuran indikator dll
RPK)
10 10
EP 2 Ditetapkan program Imunisasi. (R, D, W) 10 10 Ada Program kerja Imunisasi (lihat EP1 ) Ada dokumen Rencana kerja
EP 3
Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan
program imunisai. (D,O,W) Ada Dokumen Perencanaan kebutuhan Vaksin
dan Logistiknya , Ada Permintaan Vaksin dan Cek Keberadaan stock Pelaksana Imunisasi ttg Pengelolaan
10 10 Logistik , Ada Kartu stock, Ada Laporan vaksin vaksin
EP 4
1. Ada SK Pengelolaan Vaksin, 2.Ada SOP
1. Ada kartu pencatatan suhu kulkas, Ada
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan Distribusi Vaksin, 3. Ada SOP Penyimpanan
pencatatan stock vaksin yg memuat ED vaksin
rantai vaksin dikelola sesuai dengan prosedur. (R,D, O, Vaksin, 4. Ada SOP Pemakaian Vaksin, 5. Ada
dan Logistik , 3. Ada ketersediaan sarana
W) SOP Pelaksanaan Imunisasi, 6.Ada SOP
coldchain
Pemantauan KIPI dll
10 10
EP 5
1. Ada KAK, 2. Ada Rekam bukti pertemuan
Kegiatan Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi
koordinasi pelaksanaan penc stunting,
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
intervensi dan TL nya, 3. Ada rekam bukti
rencana dan prosedur yang telah ditetapkan bersama ada SK dan SOP Media Komunikasi dan
bahwa pelaksanaan kegiatan sesuai dg lihat di lapangan, PJ UKM, koord Pelayanan Gizi, Sasaran
lintas program dan lintas sektor sesuai dengan Koordinasi di PUSKESMAS.
rencana, 4. Ada keterlibatan LP dan LS, 5. Ada
kebijakan, pedoman/panduan dan kerangka acuan
Pencatanatan Hasil kegiatan, 6. Ada
yang telah ditetapkan. (R,D, W)
pelaporan
10 10
EP 6
1. Ada form pemantauan, 2. Ada jadwal
pemantauan, 3. Ada hasil pemantauan, 4. Ada
Dilakukan pemantauan, dan evaluasi serta rekam bukti pembahasan / analisa hasil
Koord. Gizi… ttg proses pemantauan
tindaklanjut upaya perbaikan program imunisasi. (D, pemantauan, 5. Ada Rencana Tindak lanjut
dan TL nya … PDSA
W) intervensi hasi evaluasi, 6. Ada rekam bukti
pelaksanaan tindak lanjut. 7. ada evaluasi
hasil intervensi Tindak lanjut
10 10
EP 7
Ada Kebijakan penetapan form laporan, Ada
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan
Pedoman / panduan laporan, Ada SOP Ada dokumen [encatatan dan laporan secara
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai
Pencatatan dan Pelaporan Imunisasi, Ada SOP lengkap dan benar
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)
Pelaporan KIPI
10 10
Jumlah 70 70
KRITERIA 4.4.1
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
1.SK penetapan indikator Kinerja dan target TB, Ada evaluasi secara priodik, ada hasil analisa
Ditetapkannya indikator dan target kinerja 1. Kapusk, 2. Pengelola Pelayanan Gizi,
2. Ada Pedoman Pengelolaan program TB, pencapaian kinerja, ada penetapan masalah,
pengendalian tuberkulosis yang disertai capaian dan … proses pemilihan dan pebetapan
3.Ada KAK dan SOP-SOP terkait Kegiatan ada rencana pemecahan masalah/ RTL dan TL
analisisnya. (R,D) indikator dll
Pelayanan TB nya. (GAUN, RUK dan RPK )
10 10
EP 2
1.Ada SK Penetapan Program Penanggulangan
Ditetapkan rencana program penanggulangan
Tuberkulosis, 2. Ada Program kerja pencegahan
tuberkulosis. (R)
dan penurunan stunting
10 10
EP 3 Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari
dokter, perawat, analis laboratorium dan petugas Ada SK Penetapan TIM TB DOTS di Puskesmas, lihat di lapangan, PJ UKM, koord Pelayanan Gizi, Sasaran
pencatatan pelaporan terlatih (R) 10 10 Ada Pedoman Kerja, Ada SOP terkait.
EP 4
Ada SK Pengelolaan Pelayanan TB, Ada Rencana
Ada Identifikasi Kebutuhan logistik TB sesuai
Kebutuhan obat / alat Pelayanan TB (LOGISTIK
Logistik baik OAT maupun non OAT disediakan sesuai dengan standart kebutuhan Pelayanan TB
OAT dan Non OAT), Ada SOP Permintaan OAT, Koord. Gizi… ttg proses pemantauan
dengan kebutuhan program serta dikelola sesuai yang dikelola, Ada rekam bukti usulan /
SOP Penerimaan OAT, SOP Pengelolaan OAT , dan TL nya … PDSA
dengan prosedur (R,D, O, W) permintaan, drooping obat/alkes TB, Ada
SOP Pendistribusian OAT dan SOP Pemusnahan
Rekam bukti Pengelolaan logistik sesuai SOP
OAT dan Non OAT
10 10
EP 5
1. Jadwal kegiatan Pelayanan TB, 2. Ada
Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari Rekam pelaksanaan Pelayanan TB sesuai
diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan 1. Ada Pedoman Tatalaksana pelayanan TB , rencana / jadwal , 3. Ada Pencatatan Hasil
tindak lanjut sesuai dengan, kebijakan, 2.Ada KAK Pelaksanaan Kegiatan Pelayanan TB , kegiatan, 4. Ada Analisa Hasil Kegiatan, 5.
pedoman/panduan dan prosedur yang telah 3. Ada SOP-SOP Terkait tata laksana kasus. Monitoring dan Evaluasi serta RTL nya
ditetapkan. ( R,D, O, W). kegiatan Pelayanan TB, 6. Ada TL dan
pelaporan, (Pengisian aplikasi INM )
10 10
EP 6
1. Ada KAK, 2. Ada Rekam bukti pertemuan
koordinasi pelaksanaan penc stunting,
Program penanggulangan tuberkulosis
intervensi dan TL nya, 3. Ada rekam bukti
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
bahwa pelaksanaan kegiatan sesuai dg
rencana yang disusun bersama lintas program dan
rencana, 4. Ada keterlibatan LP dan LS, 5. Ada
lintas sektor. (D, W)
Pencatanatan Hasil kegiatan, 6. Ada
pelaporan
10 10
EP 7 Dilakukan pemantauan, dan evaluasi serta
tindaklanjut upaya perbaikan program
penanggulangan tuberculosis (D,W) 10 10
EP 8
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan 1. Ada Kebijakan penetapan form laporan, 2.
Ada dokumen pencatatan dan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai Ada Pedoman / panduan laporan, 3.Ada SOP
secara lengkap dan benar
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O) Pencatatan dan Pelaporan Program TB.
10 10
Jumlah 80 80
KRITERIA 4.5.1
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
1. SK penetapan indikator dan target Kinerja Ada evaluasi secara priodik, ada hasil analisa
Ditetapkan indikator kinerja Pengendalian Penyakit 1. Kapusk, 2. Pengelola Pelayanan Gizi,
PTM, 2. Ada Pedoman Pengelolaan Pelayanan pencapaian kinerja PTM, ada penetapan
Tidak Menular yang disertai capaian dan analisisnya. … proses pemilihan dan pebetapan
PTM, 3. Ada SOP--SOP Terkait Pengelolaan masalah, ada rencana pemecahan masalah/
(R,D,W) indikator dll
Pelayanan PTM RTL dan TL nya. (GAUN, RUK dan RPK )
10 10
EP 2 Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak 1. Ada Program kerja pencegahan dan
Menular termasuk rencana peningkatan kapasitas penurunan stunting. 2. Ada KAK Program
tenaga terkait P2PTM. (R, D, W) 10 10 Pengendalian Pelayanan PTM
EP 3
1. Ada KAK, 2. Ada Rekam bukti pertemuan
Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular
koordinasi pelaksanaan penc stunting,
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
intervensi dan TL nya, 3. Ada rekam bukti
rencana yang telah disusun bersama Lintas program
bahwa pelaksanaan kegiatan sesuai dg lihat di lapangan, PJ UKM, koord Pelayanan Gizi, Sasaran
dan Lintas Sektor sesuai dengan kebijakan,
rencana, 4. Ada keterlibatan LP dan LS, 5. Ada
pedoman/panduan dan kerangka acuan yang telah
Pencatanatan Hasil kegiatan, 6. Ada
ditetapkan. (D, O, W)
pelaporan
10 10
EP 4
1. Ada form pemantauan, 2. Ada jadwal
pemantauan, 3. Ada hasil pemantauan, 4. Ada
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan rekam bukti pembahasan / analisa hasil
Regulasi sama dengan permintaan di EP 1 dan EP Koord. Gizi… ttg proses pemantauan
PTM di Posbindu sesuai dengan ketentuan yang pemantauan, 5. Ada Rencana Tindak lanjut
2 dan TL nya … PDSA
berlaku. (R, D, O, W) intervensi hasi evaluasi, 6. Ada rekam bukti
pelaksanaan tindak lanjut. 7. ada evaluasi
hasil intervensi Tindak lanjut
10 10
EP 5
1. Jadwal kegiatan Pelayanan PTM 2. Ada
Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara
Rekam pelaksanaan Pelayanan PTM sesuai
terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan,
1. Ada Pedoman Tatalaksana pelayanan PTM, rencana / jadwal , 3. Ada Pencatatan Hasil
pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut sesuai
2.Ada KAK Pelaksanaan Kegiatan Pelayanan PTM kegiatan PTM , 4. Ada Analisa Hasil Kegiatan,
dengan panduan praktik klinis dan algoritma
, 3. Ada SOP-SOP Terkait tata laksana kasus. 5. Monitoring dan Evaluasi serta RTL nya
pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan yang
kegiatan Pelayanan PTM, 6. Ada TL dan
berkompeten. ( R,D, O, W)
pelaporan.
10 10
EP 6
10 10
EP 7
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan 1. Ada Kebijakan penetapan form laporan PTM ,
Ada dokumen Pencatatan dan Pelaporan
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai 2. Ada Pedoman / panduan laporan, 3.Ada SOP
secara lengkap dan benar
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O) Pencatatan dan Pelaporan Program PTM
10 10
Jumlah 70 70
POKOK PIKIRAN:
● Penyelenggaraan pelayanan baik pelayanan manajemen, pelayanan upaya kesehatan masyarakat, maupun upaya kesehata
keluarga, masyarakat, dan lingkungan. Yang dimaksud dengan pasien adalah individu yang menerima manfaat layanan
masyarakat.
● Agar upaya peningkatan mutu di Puskesmas dapat dikelola dengan baik dan konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tat
dibantu oleh Tim Mutu Puskesmas (TMP). Tim Mutu Puskesmas terdiri dari koordinator-koordinator mutu seperti koordin
kemampuan SDM yang tersedia di Puskesmas sesuai dengan yang diuraikan di dalam buku Pedoman TKM di Puskesmas.
● Jika sumber daya tersedia maka dapat dibentuk Tim Peningkatan Mutu, Tim Manajemen Risiko, Tim Keselamatan Pasien, d
namun jika tidak tersedia sumber daya maka cukup dengan penunjukan Penanggung Jawab Mutu, Keselamatan Pasien, PPI, d
● Penunjukan dan persyaratan kompetensi Penanggungjawab Mutu ditentukan oleh Kepala Puskesmas. Persyaratan kompe
kapasitas untuk mengelola mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI, serta mempunyai pengalaman kerja di Pu
Tata Kelola Mutu.
● Para Tim atau petugas yang bertanggung jawab tersebut, mempunyai tugas untuk menyusun program, melakukan fasilitas
mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, dan pencegahan dan pengendalian infeksi. Para tim tersebut juga haru
berkelanjutan.
● Perlu ditetapkan kebijakan, dan prosedur, serta pedoman dan program peningkatan mutu Puskesmas sebagai acuan bagi Ke
Koordinator, serta pelaksana kegiatan Puskesmas dalam hal 1) peningkatan mutu, 2) keselamatan pasien, 3) manajemen risiko
● Program peningkatan mutu yang dibuat harus mencakup minimal tujuan, target, pembagian tanggung jawab yang jelas se
target tersebut. Program peningkatan mutu perlu diperbaharui secara berkala. Program peningkatan mutu dikomunikasikan k
● Kepala Puskesmas perlu memfasilitasi, mengalokasikan, dan menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk program m
di Puskesmas
● Program peningkatan mutu, program keselamatan pasien, program manajemen risiko, dan program PPI disusun sec
pengendalian, sampai dengan penilaian dan tindak lanjut
● Program peningkatan mutu, keselamatan pasien, program manajemen risiko, dan program PPI disusun sesuai dengan perke
undangan, perkembangan teknologi dan pedoman yang berlaku dalam rangka upaya-upaya perbaikan berkesinambungan
pelayanan
● Proses, hasil kegiatan, penilaian dan tindak lanjut program peningkatan mutu, keselamatan pasien, program manajem
dikomunikasikan kepada semua petugas kesehatan yang memberikan pelayanan.
5.1.2 Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamata
secara berkesinambungan melalui pengelolaan indikator mutu.
POKOK PIKIRAN:
● Kepala Puskesmas bertanggung jawab menetapkan prioritas program dan kegiatan yang perlu diperbaiki, den
tinggi (high risk), melibatkan populasi dalam volume besar (high volume), membutuhkan biaya besar bila tidak
performance), atau cenderung menimbulkan masalah (problem prone)
● Area prioritas perbaikan untuk tingkat Puskesmas ditetapkan setiap tahun berdasarkan masalah kesehatan yang a
masyarakat yang menjadi fokus untuk melakukan inovasi. Upaya tersebut harus didukung semua bagian mulai
Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP), Kefarmasian, dan Laboratorium.
● Keberhasilan perbaikan terhadap area prioritas diukur dengan indikator area prioritas.
● Dalam rangka upaya perbaikan mutu yang berkesinambungan, Kepala Puskesmas memberlakukan Indikator Mutu
a. Indikator Mutu Prioritas Puskesmas (IMPP) Indikator ini dirumuskan berdasarkan prioritas masalah kesehatan yan
● Indikator mutu yang diprioritaskan berdasarkan permasalahan kesehatan di wilayah kerja disebut dengan Indika
harus didukung oleh KMP. UKM dan UKPP. Contoh: masalah tingkat Puskesmas yang ditetapkan sesuai dengan perm
tuberkulosis, maka dilakukan upaya perbaikan pada kegiatan UKP yang terkait dengan penyediaan pelayanan
perbaikan kinerja pelayanan UKM untuk menurunkan prevalensi tuberkulosis, dan dukungan manajemen untuk men
● Indikator Sasaran Keselamatan pasien (SKP) untuk masing-masing sasaran meliputi ketepatan identifikasi pasien
kewaspadaan tinggi, upaya untuk memastikan benar pasien, benar prosedur, dan benar sisi pada pasien yang m
mengurangi risiko jatuh.
● Dalam rangka upaya perbaikan mutu yang berkesinambungan, Kepala Puskesmas memberlakukan Indikator Mutu
a. Indikator Mutu Prioritas Puskesmas (IMPP) Indikator ini dirumuskan berdasarkan prioritas masalah kesehatan yan
● Indikator mutu yang diprioritaskan berdasarkan permasalahan kesehatan di wilayah kerja disebut dengan Indika
harus didukung oleh KMP. UKM dan UKPP. Contoh: masalah tingkat Puskesmas yang ditetapkan sesuai dengan perm
tuberkulosis, maka dilakukan upaya perbaikan pada kegiatan UKP yang terkait dengan penyediaan pelayanan
perbaikan kinerja pelayanan UKM untuk menurunkan prevalensi tuberkulosis, dan dukungan manajemen untuk men
● Indikator Sasaran Keselamatan pasien (SKP) untuk masing-masing sasaran meliputi ketepatan identifikasi pasien
kewaspadaan tinggi, upaya untuk memastikan benar pasien, benar prosedur, dan benar sisi pada pasien yang m
mengurangi risiko jatuh.
● Kepala Puskesmas dan Petugas yang diberi tanggung jawab dalam perencanaan dan penerapan peningkatan mut
ketrampilan sesuai dengan peran masing masing melalui pelatihan, lokakarya, kají banding, on the job training atau
● Indikator mutu yang sudah tercapai dan dapat dipertahankan selama tahun berjalan dapat diganti dengan indika
dapat tetap menjadi prioritas untuk tahun berikutnya.
5.1.3 Dilakukan analisis dan validasi hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai informasi yang menjadi bahan
mutu Puskesmas dan untuk penyampaian informasi tentang kinerja kepada masyarakat.
POKOK PIKIRAN:
● Manfaat dan keberhasilan program perbaikan mutu hanya bisa ditunjukkan jika didukung oleh ketersediaan da
pengukuran yang sahih terhadap indikator indikator yang ditetapkan.
● Untuk menjamin bahwa data dari masing-masing indikator mutu yang dikumpulkan sahih dan dapat dimanfaatk
menyampaikan informasi tentang mutu pelayanan Puskesmas kepada masyarakat maka perlu dilakukan validasi dat
● Untuk menjamin bahwa data dari masing-masing indikator mutu yang dikumpulkan sahih dan dapat dimanfaatk
menyampaikan informasi tentang mutu pelayanan Puskesmas kepada masyarakat maka perlu dilakukan validasi dat
● Pelaksanaan validasi data hasil pengukuran indikator mutu dilakukan oleh petugas yang diberikan tanggungjawa
tenaga, maka petugas yang diberi tanggung jawab untuk validasi data dapat dirangkap oleh petugas penanggung jaw
● Dalam rangka mencapai sebuah kesimpulan dan membuat keputusan maka data harus digabungkan, dianalisis da
● Analisis data melibatkan individu di dalam tim PMP yang memahami manajemen informasi, mempunyai ketera
menggunakan berbagai alat statistik. Hasil analisis data harus dilaporkan kepada Kepala Puskesmas oleh penanggun
yang diukur sebagai dasar untuk melakukan tindak lanjut perbaikan
● Teknik statistik dapat berguna dalam proses analisis data, khususnya dalam menafsirkan variasi dan memutuskan
kontrol, histogram, dan diagram Pareto adalah contoh metode statistik yang sangat berguna untuk memahami pola
● Dalam menetapkan frekuensi pengumpulan data dan analisisnya harus mempertimbangkan kebutuhan untuk pe
dan analisis data indikator mutu pelayanan laboratorium cukup dilakukan mingguan, sedangkan kepatuhan melakuk
tiap minggu. Ketepatan waktu pengumpulan dan analisis data akan dapat digunakan untuk mengukur konsisten
memprediksi kecenderungan pada waktu mendatang,
● Analisis data dapat dilakukan membandingkan data-data Puskesmas . melalui kaji banding dalam empat hal:
a) membandingkan data di Puskesmas dari waktu ke waktu untuk melihat kecenderungan (trend) misalnya data PIS
b) membandingkan dengan Puskesmas lain bila memungkinkan dengan Puskesmas yang sejenis seperti melalui data
d) jika memungkinkan, membandingkan dengan praktik yang diinginkan yang dalam literatur digolongkan sebagai
lebih baik) atau practice guidelines (panduan praktik klinik).
● Sebagai badan publik, Puskesmas wajib menyediakan informasi publik yang akurat, benar dan faktual. Informa
perlu disampaikan kepada publik/masyarakat. Penyampaian informasi tentang kinerja Puskesmas dapat mendoro
kesehatan di wilayah kerja Puskesmas
● Kinerja mutu adalah indikator-indikator mutu yang merupakan tolak ukur yang digunakan untuk mengukur keberh
5.1.4 Peningkatan mutu dicapai dan dipertahankan.
POKOK PIKIRAN:
● Informasi dari analisis data digunakan untuk mengidentifikasi potensi perbaikan dan mengurangi atau menceg
dalam mengenal masalah dan potensi perbaikan, terutama untuk indikator-indikator mutu prioritas yang sudah dite
● Metode untuk meningkatkan dan mempertahankan mutu dan keselamatan pasien/masyarakat antara lain dap
coba perbaikan), Study (mempelajari/menganalisis hasil uji coba perbaikan), Action (menindak lanjuti hasil analisis u
● Setelah perbaikan direncanakan, dilakukan uji coba perubahan dan dipelajari hasilnya dengan mengumpulkan
untuk membuktikan bahwa perubahan yang dilakukan benar-benar menghasilkan perbaikan.
● Dengan demikian dapat dipastikan bahwa dilakukan proses perbaikan berkelanjutan berdasarkan pengumpulan d
● Perubahan yang efektif yang dapat dilakukan antara lain adalah: perbaikan kebijakan, perbaikan alur pelaya
ketepatan waktu ketersediaan peralatan, dan berbagai bentuk perubahan yang lain. Jika perubahan tersebut dinilai
● Perbaikan-perbaikan tersebut baik yang bersifat mempertahankan capaian, maupun upaya peningkatan didokum
keselamatan pasien dan program perbaikan.
● Program peningkatan mutu Puskesmas dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah kabupaten/kota minimal setah
5.2.1 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat
penatalaksanaannya
POKOK PIKIRAN:
● Pelaksanaan setiap kegiatan Puskesmas dapat menimbulkan risiko terhadap pengguna layanan, keluarga, ma
dikelola oleh penanggung jawab dan pelaksana untuk mengupayakan langkah-langkah pencegahan dan/ atau min
kerugian.
● Manajemen risiko merupakan pendekatan proaktif yang komponen komponen pentingnya meliputi:
a. identifikasi risiko,
b. prioritas risiko,
c. pelaporan risiko,
d. manajemen risiko
e. investigasi terhadap insiden yang terjadi baik pada pengguna layanan, petugas keluarga dan pengunjung
f. manajemen terkait tuntutan (klaim)
● Kategori risiko di Puskesmas adalah Risiko yang mungkin ataupun telah terjadi terkait dengan KMP, UKPP, dan UK
● Register Risiko harus dibuat sebagai dasar penyusunan Program Manajemen risiko, dan untuk membantu petuga
akibatnya, sehingga dapat melakukan perlindungan terhadap sasaran program, pasien, keluarga, masyarakat, petug
5.2.2 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pasien, keluarga, masyarakat, petugas, d
ditindak lanjuti
POKOK PIKIRAN:
● Program Manajemen Risiko (MR) yang berisi strategi dan kegiatan untuk mereduksi atau memitigasi risiko, dis
berdasarkan identifikasi dan analisis risiko baik yang sudah berakibat terjadinya kejadian/ insiden maupun yang berp
● Strategi reduksi dan mitigasi dapat berupa kontrol risiko (Risk control) dan pembiayaan risiko (Risk Financing)
Kontrol risiko-terdiri dari : Menghindari risiko (risk avoidance). Mencegah kerugian (Loss Prevention- Frequency). M
dan Transfer Kontraktual yang bukan Asuransi (Contractual non Insurance) misalnya dengan konsinyasi.
Pembiayaan risiko (Risk Financing) adalah memindahkan risiko kepada pihak lain melalui pembiayaan, misalnya: asu
● Satu alat/metode analisis proaktif terhadap proses kritis dan berisiko tinggi adalah failure mode effect analysis (
proses kritis atau berisiko tinggi yang dipilih setiap tahun.
● Untuk menggunakan metode/ alat ini atau alat-alat lainnya yang serupa secara efektif, Kepala Puskesmas harus m
daftar proses yang berisiko tinggi dari segi keselamatan pasien, pengguna layanan dan staf, dan kemudian menerap
Puskesmas mengambil tindakan untuk mendesain ulang proses atau mengambil tindakan untuk mengurangi risiko p
dan Transfer Kontraktual yang bukan Asuransi (Contractual non Insurance) misalnya dengan konsinyasi.
Pembiayaan risiko (Risk Financing) adalah memindahkan risiko kepada pihak lain melalui pembiayaan, misalnya: asu
● Satu alat/metode analisis proaktif terhadap proses kritis dan berisiko tinggi adalah failure mode effect analysis (
proses kritis atau berisiko tinggi yang dipilih setiap tahun.
● Untuk menggunakan metode/ alat ini atau alat-alat lainnya yang serupa secara efektif, Kepala Puskesmas harus m
daftar proses yang berisiko tinggi dari segi keselamatan pasien, pengguna layanan dan staf, dan kemudian menerap
Puskesmas mengambil tindakan untuk mendesain ulang proses atau mengambil tindakan untuk mengurangi risiko p
POKOK PIKIRAN:
● Salah identifikasi pasien dapat terjadi di Puskesmas baik pada proses pelayanan sebagai akibat dari kelalaian pe
kondisi lain yang menyebabkan terjadinya salah identitas.
● Kebijakan dan prosedur identifikasi pasien perlu disusun termasuk identifikasi pasien pada kondisi tertentu, m
kesadaran, koma, gangguan jiwa, datang tanpa identitas yang jelas, dua atau lebih pasien mempunyai nama yang sa
● Identifikasi harus dilakukan minimal dengan dua cara yang relatif tidak berubah, antara lain: nama lengkap tang
dan tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien dirawat.
● Proses identifikasi dengan benar harus dilakukan mulai dari skrining, pada saat pendaftaran. setiap akan melakuk
pemberian diit.
5.3.2 Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan
POKOK PIKIRAN:
● Kesalahan pembuatan keputusan klinis, tindakan, dan pengobatan dapat terjadi akibat komunikasi yang tidak ef
waktu, akurat, lengkap, jelas, dan dapat dipahami penerima, mengurangi kesalahan dan menghasilkan perbaikan ke
● Komunikasi yang rentan terjadi kesalahan antara lain: 1) terjadi pada saat pemberian perintah secara verbal, 2)
kritis pemeriksaan penunjang diagnosis, 4) serah terima antar shift, dan 5) pemindahan pasien dari unit yang satu ke
● Kebijakan dan prosedur komunikasi efektif perlu disusun dan diterapkan dalam penyampaian pesan verbal, pesan
penunjang diagnosis, serah terima pasien pada serah terima jaga maupun serah terima dari unit yang satu k
pemindahan pasien ke unit lain.
● Pelaporan kondisi pasien dalam komunikasi verbal atau lewat telpon antara lain dapat dilakukan dengan m
Recommendation)
● Pelaksanaan serah terima pasien dilakukan dengan teknik SBAR. memperhatikan kesempatan untuk bertanya d
formulir yang baku, dan berisi informasi kritikal yang harus disampaikan antara lain: tentang status/kondisi pasien,
5.3.2 Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan
POKOK PIKIRAN:
● Kesalahan pembuatan keputusan klinis, tindakan, dan pengobatan dapat terjadi akibat komunikasi yang tidak ef
waktu, akurat, lengkap, jelas, dan dapat dipahami penerima, mengurangi kesalahan dan menghasilkan perbaikan ke
● Komunikasi yang rentan terjadi kesalahan antara lain: 1) terjadi pada saat pemberian perintah secara verbal, 2)
kritis pemeriksaan penunjang diagnosis, 4) serah terima antar shift, dan 5) pemindahan pasien dari unit yang satu ke
● Kebijakan dan prosedur komunikasi efektif perlu disusun dan diterapkan dalam penyampaian pesan verbal, pesan
penunjang diagnosis, serah terima pasien pada serah terima jaga maupun serah terima dari unit yang satu k
pemindahan pasien ke unit lain.
● Pelaporan kondisi pasien dalam komunikasi verbal atau lewat telpon antara lain dapat dilakukan dengan m
Recommendation)
● Pelaksanaan serah terima pasien dilakukan dengan teknik SBAR. memperhatikan kesempatan untuk bertanya d
formulir yang baku, dan berisi informasi kritikal yang harus disampaikan antara lain: tentang status/kondisi pasien,
adanya perubahan status/kondisi pasien yang signifikan. dan keterbatasan maupun risiko yang mungkin dialami oleh
● Pelaksanaan komunikasi efektif verbal atau lewat telpon ditulis lengkap (T). dibaca ulang oleh penerima perintah (
● Nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang yang berada di luar rentang angka normal secara mencolok harus
bertanggung jawab dalam pelayanan penunjang kepada dokter penanggung jawab pasien sesuai dengan ketentuan
● Untuk meningkatkan kompetensi dalam melakukan komunikasi efektif maka perlu dilakukan edukasi kepad
lokakarya, on the job training atau bentuk lain yang dianggap efektif transfer skill dan pengetahuan terhadap pe
efektif
5.3.3 Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan
POKOK PIKIRAN:
● Pemberian obat pada pasien perlu dikelola dengan baik dalam upaya keselamatan pasien. Kesalahan pengguna
pada pasien.
● Obat yang perlu diwaspadai (high alert) adalah obat-obat yang dalam penggunaannya sering menyebabkan
penyalahgunaan, antara lain: obat-obatan dengan rentang terapi yang sempit, insulin, anti koagulan, kemoterapi, ob
dan rupa mirip Kesalahan pemberian obat dapat juga terjadi akibat adanya obat dengan nama dan rupa obat mirip (
● Perlu ditetapkan dan dilaksanakan kebijakan dan prosedur pengelolaan obat yang perlu diwaspadai dan obat d
peresepan, pelabelan, penyiapan, penggunaan, evaluasi penggunaan obat-obat yang perlu diwaspadai termasuk
mirip
● Obat yang perlu diwaspadai (high alert) adalah obat-obat yang dalam penggunaannya sering menyebabkan
penyalahgunaan, antara lain: obat-obatan dengan rentang terapi yang sempit, insulin, anti koagulan, kemoterapi, ob
dan rupa mirip Kesalahan pemberian obat dapat juga terjadi akibat adanya obat dengan nama dan rupa obat mirip (
● Perlu ditetapkan dan dilaksanakan kebijakan dan prosedur pengelolaan obat yang perlu diwaspadai dan obat d
peresepan, pelabelan, penyiapan, penggunaan, evaluasi penggunaan obat-obat yang perlu diwaspadai termasuk
mirip
5.3.4 Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan
POKOK PIKIRAN:
● Terjadinya cedera dan kejadian tidak diharapkan dapat diakibatkan oleh salah orang, salah prosedur, salah sisi pad
● Puskesmas harus menetapkan tindakan operatif, tindakan invasif dan prosedurnya, yang meliputi semua tind
jaringan, pencabutan gigi, pemasangan implan, dan tindakan atau prosedur invasif yang lain yang menjadi kewen
pertama.
● Puskesmas harus mengembangkan suatu sistim untuk memastikan benar pasien, benar prosedur, benar sisi
(Universal Protocol), yang meliputi:
a) Proses verifikasi sebelum dilakukan tindakan;
b) Penandaan sisi yang akan dilakukan tindakan prosedur; dan
c) Time out yang dilakukan segera sebelum dimulainya prosedur.
● Proses verifikasi sebelum dilakukan tindakan bertujuan untuk verifikasi benar orang, benar prosedur, benar sisi, m
medis, hasil pemeriksaan penunjang tersedia dan diberi label, memastikan obat-obatan, cairan intravena, jika ada a
tersedia dan siap digunakan.
● Penandaan sisi yang akan dilakukan tindakan/ prosedur melibatkan pasien jika memungkinkan dan dilak
membingungkan. Tanda harus dilakukan secara seragam dan konsisten. Penandaan dilakukan pada semua organ y
dari dua anggota badan, satu dari sepasang organ), beberapa struktur (seperti jari, jari kaki, lesi), atau beberap
pencabutan gigi, penandaannya bila perlu, menggunakan hasil rontgen gigi atau odontogram. Penandaaan harus dil
akan melakukan seluruh prosedur dan tetap bersama pasien selama prosedur berlangsung
● Penandaan sisi dapat dilakukan kapan saja sebelum prosedur dimulai selama pasien terlibat secara aktif dalam pe
Adakalanya pasien tidak memungkinkan untuk berpartisipasi, misalnya: pasien anak, atau ketika pasien tidak kompe
● Jeda/ time out merupakan peluang untuk menjawab semua pertanyaan yang belum terjawab atau melurusk
dilakukan, tepat sebelum memulai prosedur, dan melibatkan seluruh tim yang akan melakukan tindakan operasi ata
● Jeda/ time out merupakan peluang untuk menjawab semua pertanyaan yang belum terjawab atau melurusk
dilakukan, tepat sebelum memulai prosedur, dan melibatkan seluruh tim yang akan melakukan tindakan operasi ata
5.3.5 Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan
POKOK PIKIRAN:
● Cedera pada pasien dapat terjadi karena jatuh di fasilitas kesehatan. Risiko jatuh dapat terjadi pada pasien denga
gangguan keseimbangan, gangguan visus, gangguan mental, dan sebab yang lain.
● Penapisan dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang disusun untuk meminimalkan terjadinya risiko ja
● Penapisan risiko jatuh dilakukan pada pasien di rawat jalan dengan mempertimbangkan :
1) kondisi pasien, contoh: pasien geriatri, dizziness, vertigo, gangguan keseimbangan, gangguan penglihatan, p
konsumsi alkohol
2) diagnosis, contoh pasien dengan diagnosis penyakit Parkinson 3) situasi: Pasien yang mendapatkan sedasi atau
untuk pemeriksaan penunjang dari ambulans, perubahan posisi akan meningkatkan risiko jatuh
4) lokasi: hasil identifikasi area-area di Puskesmas yang berisiko terjadi pasien jatuh, antara lain lokasi yang dengan
lain, misalnya tempat pelayanan fisioterapi, tangga.
● Kriteria untuk melakukan penapisan kemungkinan terjadinya risiko jatuh harus ditetapkan baik untuk pasien
mencegah atau meminimalkan kejadian jatuh di fasilitas kesehatan.
● Contoh alat untuk melakukan penapisan pada pasien rawat inap adalah skala Morse untuk pasien dewasa, dan
dengan menggunakan get up and go test, atau dengan menanyakan tiga pertanyaan:
a. apakah dalam enam bulan terakhir pernah jatuh
b. apakah menggunakan obat yang mengganggu keseimbangan
c. apakah jika berdiri dan/atau berjalan membutuhkan bantuan orang lain. Jika satu dari pertanyaan tersebut men
jatuh
● Kriteria untuk melakukan penapisan kemungkinan terjadinya risiko jatuh harus ditetapkan baik untuk pasien
mencegah atau meminimalkan kejadian jatuh di fasilitas kesehatan.
● Contoh alat untuk melakukan penapisan pada pasien rawat inap adalah skala Morse untuk pasien dewasa, dan
dengan menggunakan get up and go test, atau dengan menanyakan tiga pertanyaan:
a. apakah dalam enam bulan terakhir pernah jatuh
b. apakah menggunakan obat yang mengganggu keseimbangan
c. apakah jika berdiri dan/atau berjalan membutuhkan bantuan orang lain. Jika satu dari pertanyaan tersebut men
jatuh
5.4.1 Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis, dan penyusunan rencana penyelesaian masalah, upaya perbaikan
POKOK PIKIRAN:
● Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau be
Insiden keselamatan pasien terdiri atas: 1) Kejadian tidak diharapkan (KTD). 2) Kejadian nyaris cedera (KNC), 3) K
Kejadian sentinel (KS)
● Insiden keselamatan pasien terdiri atas: 1) Kondisi Potensial Cedera (KPC). 2) Kejadian Nyaris Cedera (KNC); 3) K
dan 5) Kejadian Sentinel (KS)
● Upaya keselamatan pasien dilakukan untuk mencegah terjadinya insiden. Jenis Insiden terdiri dari :
1) Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), yaitu insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien. Misalnya pasien jatuh da
2) Kejadian tidak cedera (KTC) adalah insiden yang sudah mengenai / terpapar pada pasien tapi tidak terjadi cedera.
Misalnya Perawat salah memberikan obat pada pasien, obat telah diminum tapi pasien tidak mengalami cedera.
3) Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah semua situasi atau kondisi terkait perawatan pasien yang sangat berpot
rusak di letakkan di ruang pemeriksaan, timbangan bayi yang rusak dan diletakkan di ruang gizi
4) Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah insiden yang terjadi tapi belum mengenai terpapar pada pasien karena d
pasien, ketika di cek ternyata obat yang diberikan oleh farmasi milik pasien yang lain yang namanya mirip, sehingga
5.4.1 Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis, dan penyusunan rencana penyelesaian masalah, upaya perbaikan
POKOK PIKIRAN:
● Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau be
Insiden keselamatan pasien terdiri atas: 1) Kejadian tidak diharapkan (KTD). 2) Kejadian nyaris cedera (KNC), 3) K
Kejadian sentinel (KS)
● Insiden keselamatan pasien terdiri atas: 1) Kondisi Potensial Cedera (KPC). 2) Kejadian Nyaris Cedera (KNC); 3) K
dan 5) Kejadian Sentinel (KS)
● Upaya keselamatan pasien dilakukan untuk mencegah terjadinya insiden. Jenis Insiden terdiri dari :
1) Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), yaitu insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien. Misalnya pasien jatuh da
2) Kejadian tidak cedera (KTC) adalah insiden yang sudah mengenai / terpapar pada pasien tapi tidak terjadi cedera.
Misalnya Perawat salah memberikan obat pada pasien, obat telah diminum tapi pasien tidak mengalami cedera.
3) Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah semua situasi atau kondisi terkait perawatan pasien yang sangat berpot
rusak di letakkan di ruang pemeriksaan, timbangan bayi yang rusak dan diletakkan di ruang gizi
4) Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah insiden yang terjadi tapi belum mengenai terpapar pada pasien karena d
pasien, ketika di cek ternyata obat yang diberikan oleh farmasi milik pasien yang lain yang namanya mirip, sehingga
5) Sentinel suatu kejadian yang tidak diinginkan (unexpected occurrence) yang mengakibatkan kematian atau ceder
a) Kematian yang tidak diduga, termasuk dan tidak terbatas hanya pada:
- kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit atau kondisi pasien (contoh: kematian akibat prose
- kematian bayi aterm
- bunuh diri
b) Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit atau kondisi pasien
d) Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah bukan rumah orang tuanya
e) Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian atau kehilangan fungsi seca
anggota keluarga, staf, dokter, pengunjung atau vendor/pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan Puskesmas
● Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut pelaporan insiden adalah suatu sistem untuk men
insiden terdiri dari Laporan Insiden Internal dan Laporan Insiden Eksternal.
● Sistem pelaporan diharapkan dapat mendorong individu di dalam Puskesmas untuk peduli akan bahaya atau
penting digunakan untuk memantau upaya pencegahan terjadinya kesalahan (error) sehingga dapat mendorong
proses pembelajaran untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
● Puskesmas perlu melakukan analisis dengan menggunakan matriks grading risiko yang akan menentukan jenis inv
Investigasi terdiri dari Investigasi sederhana Root Cause Analysis (RCA)
● Puskesmas perlu menetapkan sistem pelaporan insiden yang meliputi: kebijakan, alur pelaporan, formulir pelapo
3) Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah semua situasi atau kondisi terkait perawatan pasien yang sangat berpot
rusak di letakkan di ruang pemeriksaan, timbangan bayi yang rusak dan diletakkan di ruang gizi
4) Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah insiden yang terjadi tapi belum mengenai terpapar pada pasien karena d
pasien, ketika di cek ternyata obat yang diberikan oleh farmasi milik pasien yang lain yang namanya mirip, sehingga
5) Sentinel suatu kejadian yang tidak diinginkan (unexpected occurrence) yang mengakibatkan kematian atau ceder
a) Kematian yang tidak diduga, termasuk dan tidak terbatas hanya pada:
- kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit atau kondisi pasien (contoh: kematian akibat prose
- kematian bayi aterm
- bunuh diri
b) Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit atau kondisi pasien
d) Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah bukan rumah orang tuanya
e) Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian atau kehilangan fungsi seca
anggota keluarga, staf, dokter, pengunjung atau vendor/pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan Puskesmas
● Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut pelaporan insiden adalah suatu sistem untuk men
insiden terdiri dari Laporan Insiden Internal dan Laporan Insiden Eksternal.
● Sistem pelaporan diharapkan dapat mendorong individu di dalam Puskesmas untuk peduli akan bahaya atau
penting digunakan untuk memantau upaya pencegahan terjadinya kesalahan (error) sehingga dapat mendorong
proses pembelajaran untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
● Puskesmas perlu melakukan analisis dengan menggunakan matriks grading risiko yang akan menentukan jenis inv
Investigasi terdiri dari Investigasi sederhana Root Cause Analysis (RCA)
● Puskesmas perlu menetapkan sistem pelaporan insiden yang meliputi: kebijakan, alur pelaporan, formulir pelapo
yaitu semua jenis insiden termasuk kejadian sentinel, kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera maupun
yang dilaporkan adalah IKP yang menunjukkan grading kuning dan merah berdasarkan hasil analisis. Ditentukan
investigasi dan tindak lanjutnya .
peraturan perundang-undangan.
5.4.2 Tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayana
POKOK PIKIRAN:
● Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga kesehat
● Tenaga kesehatan adalah tenaga medis, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan lain yang diberi wewenang dan be
POKOK PIKIRAN:
● Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga kesehat
● Tenaga kesehatan adalah tenaga medis, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan lain yang diberi wewenang dan be
● Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pem
terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik pada sistem pelayanan maupu
dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan.
5.5.1 Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas
terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.
POKOK PIKIRAN:
● Pencegahan dan pengendalian infeksi yang selanjutnya disingkat PPI adalah upaya untuk mencegah dan meminim
masyarakat sekitar fasilitas kesehatan.
● Tujuan PPI adalah meningkatkan kualitas pelayanan di fasilitas pelayanan kesehatan, sehingga melindungi sumbe
infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.
● Risiko infeksi yang didapat dan/ atau ditularkan di antara pasien, staf, tenaga profesional pemberi asuhan, te
diidentifikasi dan dicegah atau diminimalkan melalui kegiatan PPI.
● Puskesmas perlu menyusun program PPI yang meliputi implementasi kewaspadaan isolasi yang terdiri dar
pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau workshop) baik bagi petugas maupun pasien dan keluarg
5.5.1 Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas
terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.
POKOK PIKIRAN:
● Pencegahan dan pengendalian infeksi yang selanjutnya disingkat PPI adalah upaya untuk mencegah dan meminim
masyarakat sekitar fasilitas kesehatan.
● Tujuan PPI adalah meningkatkan kualitas pelayanan di fasilitas pelayanan kesehatan, sehingga melindungi sumbe
infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.
● Risiko infeksi yang didapat dan/ atau ditularkan di antara pasien, staf, tenaga profesional pemberi asuhan, te
diidentifikasi dan dicegah atau diminimalkan melalui kegiatan PPI.
● Puskesmas perlu menyusun program PPI yang meliputi implementasi kewaspadaan isolasi yang terdiri dar
pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau workshop) baik bagi petugas maupun pasien dan keluarg
terkait pelayanan kesehatan, monitoring pelaksanaan kewaspadaan isolasi, surveilans penyakit infeksi terkait pelay
dilakukan pelaporan sesuai peraturan perundang-undangan.
● Kegiatan yang tercantum dalam program PPI tergantung pada kompleksitas kegiatan klinis dan pelayanan Puske
populasi yang dilayani, geografis, jumlah pasien, dan jumlah pegawai dan merupakan bagian terintegrasi dengan Pro
● Agar pencegahan dan pengendalian infeksi dapat dilaksanakan dengan optimal perlu ditetapkan staf yan
pelaksanaan prinsip-prinsip dan program PPI dalam pelayanan berdasarkan kebijakan dan pedoman yang mengacu
● Untuk memantau dan menilai pelaksanaan program PPI disusun indikator indikator sebagai bukti dilaksanakannya
5.5.2 Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun da
Pokok Pikiran:
● Puskesmas melakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi baik dalam penyelenggaraan pelayanan upaya keseh
mungkin atau pernah terjadi terhadap pasien, pengunjung, petugas, keluarga, dan masyarakat. Pelaksanaan identi
PPI.
● Berdasarkan hasil kajian tersebut disusun strategi dalam pencegahan dan pengendalian infeksi melalui kewaspad
dan kewaspadaan berdasar transmisi, penggunaan antimikroba secara bijak, dan pelaksanaan bundles infeksi terk
infeksi daerah operasi, infeksi saluran kemih akibat pemasangan kateter, dan infeksi-infeksi lain yang mungkin terja
● Renovasi bangunan di area Puskesmas dapat merupakan sumber infeksi. Pemaparan debu dan kotoran konstruks
bahaya potensial terhadap fungsi paru dan keamanan karyawan dan pengunjung. Oleh karena itu Puskesmas haru
yang dituangkan dalam bentuk regulasi tentang penilaian risiko dan pengendalian infeksi (infection control risk asse
5.5.2 Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun da
Pokok Pikiran:
● Puskesmas melakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi baik dalam penyelenggaraan pelayanan upaya keseh
mungkin atau pernah terjadi terhadap pasien, pengunjung, petugas, keluarga, dan masyarakat. Pelaksanaan identi
PPI.
● Berdasarkan hasil kajian tersebut disusun strategi dalam pencegahan dan pengendalian infeksi melalui kewaspad
dan kewaspadaan berdasar transmisi, penggunaan antimikroba secara bijak, dan pelaksanaan bundles infeksi terk
infeksi daerah operasi, infeksi saluran kemih akibat pemasangan kateter, dan infeksi-infeksi lain yang mungkin terja
● Renovasi bangunan di area Puskesmas dapat merupakan sumber infeksi. Pemaparan debu dan kotoran konstruks
bahaya potensial terhadap fungsi paru dan keamanan karyawan dan pengunjung. Oleh karena itu Puskesmas haru
yang dituangkan dalam bentuk regulasi tentang penilaian risiko dan pengendalian infeksi (infection control risk asse
5.5.3 Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan perlu melaksanakan dan men
baik bagi pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat, dan lingkungan.
POKOK PIKIRAN:
● Program pencegahan dan pengendalian infeksi di Puskesmas adalah untuk mengidentifikasi dan mengurangi r
keluarga dan masyarakat dan lingkungan melalui penerapan kewaspadaan isolasi yang terdiri dari kewaspada
antimikroba secara bijak, dan bundles untuk infeksi terkait pelayanan kesehatan.
● Pelaksanaan program tersebut perlu dipantau secara terus menerus untuk menjamin penerapan yang konsiste
peraturan perundang-undangan, melalui
a. Kebersihan tangan:
Kebersihan tangan merupakan salah satu cara yang sangat efektif dalam pencegahan infeksi yang wajib dilakukan b
luas. Penerapan dan edukasi tentang kebersihan tangan perlu dilakukan secara terus menerus agar dapat dilaksanak
b. Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) secara benar dan sesuai indikasi Alat Pelindung Diri (APD) digunakan d
Pelindung Diri (APD) digunakan dengan benar untuk mencegah dan mengendalikan infeksi Alat Pelindung Diri (APD
infeksi, APD yang dimaksud meliputi tutup kepala (topi), masker, google (perisai wajah), sarung tangan, gaun pelin
petugas Puskesmas, dan digunakan sesuai dengan indikasi dalam pemberian asuhan pasien
c. Etika batuk dan bersin
Etika batuk dan bersin diterapkan untuk semua orang untuk kasus infeksi dengan transmisi droplet atau airbo
menggunakan tisu atau lengan dalam baju, segera buang tisu yang sudah dipakai ke dalam tempat sampah, kemud
pencuci tangan berbasis alkohol, dan wajib menggunakan masker.
d. Penempatan pasien dengan benar
Pasien dengan penyakit infeksi harus ditempatkan terpisah dengan pasien bukan penyakti infeksi. Penempata
sebaiknya ditempatkan di ruangan tersendiri. Bila tidak tersedia ruangan tersendiri dapat dilakukan kohorting. Jara
satu meter.
e. Penyuntikan yang aman
Tindakan penyuntikan yang aman perlu memperhatikan kesterilan alat yang digunakan dan prosedur penyuntikan
dan berlaku juga pada penggunaan vial multi dosis untuk mencegah timbulnya kontaminasi mikroba saat obat dipa
meliputi:
(1) menerapkan teknik aseptik untuk mencegah kontaminasi alat
injeksi.
(2) semua alat suntik yang dipergunakan harus sekali pakai untuk satu pasien dan satu prosedur walaupun jarum su
(3) gunakan single dose untuk obat injeksi dan cairan pelarut/ flushing.
(4) proses pencampuran obat dilaksanakan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
(5) pengelolaan limbah tajam bekas pakai perlu dikelola dengan benar sesuai perundang-undangan yang berlaku.
- pembersihan merupakan proses secara fisik membuang semua kotoran darah, atau cairan tubuh lainnya dari per
bersih dengan detergen (golongan disinfenktan dan klorin dengan komposisi sesuai dengan standar yang berl
disinfeksi atau sterilisasi
● sterilisasi merupakan proses menghilangkan semua mikroorganisme termasuk endospore menggunakan uap
kimiawi, atau cara sterilisasi yang lain.
Dekontaminasi lingkungan yaitu pembersihan permukaan lingkungan yang berada di sekitar pasien dari kemu
Pembersihan dilakukan dengan menggunakan cairan desinfektan seperti call klorin 0,05% untuk ukaan lingkungan d
dan produk darah. Selain klorin dapat digunakan desinfektan lain sesuai ketentuan.
5.5.4 Kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.
POKOK PIKIRAN:
● Puskesmas harus menerapkan kebersihan tangan yang terbukti menurunkan risiko infeksi yang terjadi pada fasilit
● Prosedur kebersihan tangan perlu disusun dan disosialisasikan, serta ditempel pada tempat yang mudah dibaca.
diedukasi tentang kebersihan tangan. Sosialisasi kebersihan tangan perlu juga dilakukan untuk pasien, dan keluarga
● Kebersihan tangan merupakan kunci efektif pencegahan dan pengendalian infeksi sehingga Puskesmas harus men
● Setiap karyawan Puskesmas harus memahami 6 (enam) langkah dan 5 (lima) kesempatan melakukan kebersihan t
● Puskesmas wajib menyediakan perlengkapan dan peralatan untuk melakukan kebersihan tangan antara lain:
(1) fasilitas cuci tangan meliputi air mengalir, sabun, tisu pengering tangan/handuk sekali pakai; dan/atau
(2) hand rubs berbasis alkohol yang ketersediaannya harus terjamin di Puskesmas
● Puskesmas wajib menyediakan perlengkapan dan peralatan untuk melakukan kebersihan tangan antara lain:
(1) fasilitas cuci tangan meliputi air mengalir, sabun, tisu pengering tangan/handuk sekali pakai; dan/atau
(2) hand rubs berbasis alkohol yang ketersediaannya harus terjamin di Puskesmas
5.5.5 Dilakukan upaya pencegahan penularan infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasar transmisi dalam p
melalui transmisi air borne.
POKOK PIKIRAN:
● Program PPI dalam kewaspadaan isolasi terdiri dari kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasarkan tran
terhadap penularan melalui kontak, droplet dan air borne,
● Penularan penyakit air borne disease termasuk penularan yang diakibatkan oleh prosedur atau tindakan yang m
diwaspadai dan mendapat perhatian khusus di Puskesmas.
● Untuk mengurangi risiko penularan air borne disease diantaranya dengan menggunakan APD, penataan ruang
sesuai dengan prinsip PPI. Upaya pencegahan juga perlu ditujukan untuk memberikan perlindungan kepada staf, p
benar setiap hari selama pasien tinggal di puskesmas dan pembersihan kembali setelah pasien pulang harus dilakuk
● Untuk mencegah penularan airborne disease perlu melakukan identifikasi pasien yang berisiko dengan memb
kohorting dan mengajarkan etika batuk.
● Untuk pencegahan penularan transmisi airborne ditetapkan alur dan SOP pengelolaan pasien sesuai ketentuan.
5.5.6 Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik di Puskesmas atau di wilayah kerja Pu
POKOK PIKIRAN:
● Puskesmas menetapkan kebijakan tentang outbreak bagaimana penanggulangan sesuai dengan wewenangnya,
untuk menjamin perlindungan kepada petugas, pengunjung dan lingkungan pasien.
● Dalam keadaan outbreak disusun dan diterapkan panduan, protokol protokol kesehatan dan prosedur yang sesua
● Kriteria outbreak infeksi terkait pelayanan kesehatan di Puskesmas adalah:
(1) terdapat kejadian infeksi yang sebelumnya tidak ada atau sejak lama tidak pernah muncul yang diakibatkan ol
baik di Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas.
(2) peningkatan kejadian 2 kali lipat atau lebih dibanding periode sebelumnya.
(3) kejadian dapat meningkat secara luas dalam kurun waktu yang sama
(4) kejadian infeksi yang ditetapkan sebagai outbreak oleh pemerintah.
● Dalam keadaan outbreak disusun dan diterapkan panduan, protokol protokol kesehatan dan prosedur yang sesua
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 5.1.1.
SKOR
SKOR
Maksimal
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah 40 40
EP 3
EP 4
Jumlah 40 40
KRITERIA 5.1.3.
SKOR
SKOR
Maksimal
EP 1
EP 2
EP 3
10 10
10 10
Jumlah 40 40
EP 2
EP 3
Keberhasilan-keberhasilan telah
didokumentasikan, dikomunikasikan serta
10 10
disosialisasikan dan dijadikan laporan PMP.
(D,W)
Jumlah 40 40
KRITERIA 5.2.1 SKOR
SKOR
Maksimal
EP 1
EP 2
Jumlah 20 20
EP 2
Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa
strategi reduksi dan mitigasi risiko dan
pemantauan pelaksanaan tata laksana terkait 10 10
kesehatan dan keselamatan kerja, sarana
prasarana, dan infeksi (D,W)
EP 3
Dilakukan pelaporan kepada Kepala
Puskesmas dan Dinas Kesehatan daerah
Kabupaten/Kota serta dikomunikasikan
kepada pemangku kepentingan tentang hasil 10 10
program manajemen risiko, dan rencana
tindak lanjut risiko yang telah diidentifikasi.
(D, W)
EP 4
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan
menindak lanjuti failure mode effect analysis
(analisis efek modus kegagalan) setahun sekali 10 10
pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan
(D,W)
Jumlah 40 40
EP 2
Jumlah 20 20
EP 2
EP 3
10 10
Jumlah 20 20
EP 2
Jumlah 30 30
Jumlah 20 20
KRITERIA 5.4.1
SKOR
SKOR
Maksimal
EP 1
Jumlah 20 20
EP 2
Jumlah 20 20
EP 2
Jumlah 20 20
EP 2
Jumlah 20 20
Jumlah 20 20
EP 2
Jumlah 30 30
EP 2
Jumlah 20 20
Jumlah 20 20
REGULASI
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
SK dan SOP komunikasi efektif
100.00%
100.00%
100.00%
Bukti penyusunan standar perilaku SK tentang standar perilaku yang
(pertemuan, ditentukan perilaku apa mendukung budaya keselamatan,
yang tidak boleh dilakukan di perilaku yang tidak boleh. SOP tentang
Puskesmas) pelaporan jika mengalami perlakuan
Ditetapkan kebijakan dan prosedur yang tidak sesuai.
penerapan budaya mutu dan
keselamatan pasien
SK tentang Standar Perilaku (yang
mendukung budaya keselamatan,
perilaku yang tidak boleh)
100.00%
100.00%
SK tentang Penerapan Kewaspadaan
Standar, SOP kebersihan tangan,
penggunaan APD, penyuntikan yang
aman, penggunaan peralatan
perawatan pasien, pengendalian
kesehatan lingkungan, penanganan
limbah infeksius dan non infeksius,
benda tajam dan jarum, darah dan
komponen darah, pemrosesan
peralatan pasien dan penatalaksanaan
linen dan laundry, kesehatan
karyawan/perlindungan petugas
kesehatan. penempatan pasien,
hygiene respirasi/etika batuk, tertusuk
jarum
100.00%
100.00%
100.00%
B V. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
DOKUMEN OBSERVASI
Surat tugas tim validasi data.Bukti Cara melakukan validasi data dan hasil
validasi data indikator mutu IMPP, validasi
INM, SKP, Indikator Mutu Pelayanan
dan PPI
Bukti FMEA
Bukti komunikasi saat serah terima Proses komunikasi serah terima pasien
pasien (form serah terima pasien)
Keberhasilan PDSA
Cara melakukan identifikasi dan
analisis risiko yang sudah terjadi dalam
area KMP, UKM dan UKPP
penatalaksanaan risiko
hasil program manajemen risiko,
rencana tindak lanjut dan tindaklanjut
risiko
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
Puskesmas :
Kab./ Kota :
Tanggal :
Surveior :
1
2
3
4
5
6
7
B
tomatis.
CAPAIAN
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
1.1 perencanaan terpadu 2.1 perencanaan pelayanan UKM
puskesmas terpadu
1.1.1 perencanaan terpadu 2.1.1 identifikasi KH 4.1.1-5 EP
puskesmas 2
2.1.2 Keg pemberdayaan tertuang
dalam perenc
2.1.3 RPK