RDOWS Bab 1 - 5-1

BAB I.
Kepemimpinan Manajemen Puskes

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Kriteria. 1.1.1 Elemen Penilaian SKOR SKOR FAKTA DAN ANALISA REGULASI
Maksim
al
EP 1. Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas 10 10 SK Ka Puskesmas tentang Visi, Misi,
yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas Tujuan dan Tatanilai Puskesmas
mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga
evaluasi kinerja Puskesmas. (R)
EP 2 Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan 10 10 SK Penetapan jenis-jenis pelayanan

berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai dengan
yang diminta dalam pokok pikiran pada paragraf
terakhir. (R,D,W)
EP 3 Rencana Lima Tahunan disusun dengan melibatkan 10 10 1. Renstra Dinas. 2.

lintas program dan lintas sektor serta berdasarkan Renstra Puskesmas / RSB, 3. SK
rencana strategis Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Pemberlakuan Renstra (jika ada)
Kota. ( R, D,W)
EP 4 Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan 10 10 1. Dokumen RUK lengkap ( Tahun N
melibatkan lintas program dan lintas sektor, dan N+1 ),
berdasarkan rencana strategis Dinas Kesehatan Daerah 2. SK pemberlakuan RUK (jika ada),
Kabupaten/ Kota, Rencana Lima Tahunan Puskesmas
dan hasil penilaian kinerja. (R, D, W).
EP 5 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas disusun 10 10 1. Dokumen RPK Tahunan

bersama lintas program sesuai dengan alokasi anggaran
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/ Kota. (R,D,W)
EP 6 Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun sesuai 10 10 1. Dokumen RPK Pelayanan , 2.
dengan Rencana Pelaksanaan Kegiatan Tahunan serta POA bulanan masing masing
hasil pemantauan dan capaian kinerja bulanan. (R, D, W) pelayanan
EP 7 Apabila ada perubahan kebijakan Pemerintah dan 10 10

Pemerintah Daerah dilakukan revisi perencanaan sesuai
kebijakan yang ditetapkan. (D, W).
Jumlah 70 70 100.00%
Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR

Maksim
al
EP 1 Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien, 10 10 SK penetapan Hak dan Kewajiban
dan jenis-jenis pelayanan serta kegiatan yang disediakan
oleh Puskesmas. (R)
EP 2 Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien, 10 10
jenis-jenis pelayanan serta kegiatan yang disediakan
oleh Puskesmas. (D,W)
EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 10 10

penyampaian informasi terkait hak dan kewajiban
pasien, jenis-jenis pelayanan dan kegiatan- kegiatan
Puskesmas terhadap pengguna layanan, lintas program
maupun lintas sektor serta pemanfaatan pelayanan dan
kesesuaian pelaksanaan kegiatan dengan jadwal yang
disusun. (D, W)
EP 4 Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik dari 10 10 Ada Tim Pengelola umpan balik dan
masyarakat serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut keluhan masyarakat, (Jangan
terhadap umpan balik. (D, O, W) mengharuskan ada Tim pengelola
umpan balik, karena memang tdk
diminta ada R, selain itu Tim ini
mestinya sdh menjadi satu dg Tim
Mutu )
Jumlah 40 40 100.00%
Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR
Maksim
al
EP 1 Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh 10 10 1. SK SO dari Kadinkes (lengkap
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota dengan dengan uraian tugas, wewenang dan
kejelasan uraian jabatan yang ada dalam struktur tanggungjawab, dan kompetensi /
organisasi yang memuat uraian tugas, tanggung jawab, persyaratan jabatan serta tahubja ),
wewenang, dan persyaratan jabatan. (R)
EP 2 Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab dan 10 10 SK Kepala Puskesmas ttg penetapan
Koordinator pelayanan Puskesmas. (R) personil yg menduduki jabatan
EP 3 Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam 10 10 SK Ka Puskesmas dan SOP tentang
pendelegasian wewenang dari Kepala Puskesmas pengaturan pendelegasian
kepada Penanggung jawab upaya, dari Penanggung wewenang
jawab upaya kepada koordinator pelayanan, dan dari
koordinator pelayanan kepada pelaksana pelayanan
kegiatan apabila meninggalkan tugas atau terdapat
kekosongan pengisian jabatan. (R)
Jumlah 30 30 100.00%

Maksim
al
EP 1 Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas 10 10 1. Pedoman Tata Naskah Dinas
sebagaimana diminta dalam pokok pikiran mulai dari Kesehatan,
huruf a sampai huruf g. (R) 2. Pedoman tata naskah Puskesmas,
3. Pedoman
Pengendalian Dokumen
EP 2 Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan 10 10 1. Ada SK / Peraturan yang disusun,
kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM 2. Ada
serta penyelenggaraan UKP, Kefarmasian dan Pedoman / Panduan baik eksternal
Laboratorium. (R) maupun Internal, 3. Ada
SOP Masing2 pelayanan, Ada
Kerangka Acuan
Jumlah 20 20 100.00%

Maksim
al
EP 1 Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan Puskesmas dan 10 10
jejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas untuk
optimalisasi koordinasi dan atau rujukan di bidang
upaya kesehatan. (D)
EP 2 Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap 10 10 Ada Program kerja Pembinaan
jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas dengan Jaringan dan jejaring, lengkap dengan
jadwal dan penanggung jawab yang jelas serta terdapat schedule yang jelas
bukti dilakukan pembinaan sebagaimana diminta dalam
pokok pikiran. (R, D, W)
EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap rencana 10 10

dan jadwal pelaksanaan program pembinaan jaringan
dan jejaring. (D)
Jumlah 30 30 100.00%

Maksim
al
EP 1 Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis data 10 10 1. SK Penetapan pengelola
dan pelaporan serta distribusi informasi sesuai dengan Manajemen Data dan Informasi
ketentuan perundang-undangan terkait Sistem (MDI) ,
Informasi Puskesmas (R, D, W). 2. Pedoman/ Panduan MDI,
3. SOP terkait MDI 9 (SOP
Pencatatan, SOP Pengumpulan, SOP
Pemyimpanan Data, SOP Analisis
Data, SOP Pelaporan , dan SOP
Distribusi Informasi)

penyelenggaraan Sistem informasi Puskesmas secara
periodik. (D, W)
Jumlah 20 20 100.00%

Maksim
al
EP 1 Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja 10 10 SK Kompetensi jabatan, Pedoman
sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan analisa jabatan
perundang-undangan. (R)
EP 2 Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan 10 10 1. Pedoman penyusunan peta
tenaga berdasar analisis jabatan dan analisis beban jabatan,
kerja. (R, D, W) 2. ,uraian jabatan dan kebutuhan
tenaga
EP 3 Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga 10 10

baik dari jenis, jumlah dan kompetensi sesuai dengan
peta jabatan dan hasil analisis beban kerja, (D, W)
Jumlah 30 30 100.00%

Maksim
al
EP 1 Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok dan 10 10 Ada SK penetapan uraian tugas
tugas tambahan untuk setiap pegawai. (R) (pokok dan tambahan ) masing
masing pegawai
EP 2 Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai 10 10 Ada SK tentang Indikator penilaian
sebagaimana diminta dalam pokok pikiran. (R) kinerja pegawai ( sebaiknya berupa
SK Payung untuk penilaian kinerja
pegawai, mulai dari Tata cara
penilaian Kinerja, indikator kinerja,
periodisasi, cara analisa data, dan
tindak lanjutnya )
EP 3 Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun 10 10

sekali dan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja
pegawai untuk upaya perbaikan. (D, W)
Jumlah 30 30 100.00%

Maksim
al
EP 1 Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi file 10 10 Ada SK penetapan kelengkapan file
kepegawaian untuk tiap pegawai yang bekerja di kepegawaian
Pukesmas yang terpelihara sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan. (R, D, O, W)
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik 10 10
terhadap kelengkapan dan pemutakhiran data
kepegawaian. (D, W)
Jumlah 20 20 100.00%

Maksim
al
EP 1 Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai kerangka acuan 10 10
yang disusun. (D, W)

pelaksanaan orientasi (D.W)
Jumlah 20 20 100.00%
Kriteria 1.3.5. SKOR SKOR

Maksim
al
EP 1 Program K3 bagi pegawai disusun, ditetapkan, 10 10 Ada SK tentang Pengelola/ TIM K3,
dilaksanakan, dan dievaluasi. (R, D, W) SK tentang Pengelolaan K3, Pedoman
K3, Rencana Kerja K3
EP 2 Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala terhadap 10 10

pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai sesuai
dengan program yang telah ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas. (D, W)
EP 3 Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai 10 10
sesuai dengan tingkat risiko dalam pelayanan. (D, W)
EP 4 Dilakukan konseling dan tindak lanjut terhadap pegawai 10 10

yang terpapar penyakit infeksi, kekerasan, atau cedera
akibat kerja. (D, W)
Jumlah 40 40 100.00%

Maksim
al
EP 1 Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK 10 10 Ada SK Penunjukan PJ / Tim MFK.
serta tersedia program MFK yang ditetapkan setiap
tahun berdasarkan identifikasi risiko (R)
EP 2 Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko yang 10 10
meliputi huruf a sampai huruf f pada pokok pikiran.
(D,W)
EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per tri wulan 10 10

terhadap pelaksanaan program MFK meliputi huruf a
sampai huruf f pada pokok pikiran. (D)
Jumlah 30 30 100.00%
SKOR SKOR
Maksim
al
EP 1 Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas 10 10
dan petugas alih daya (outsourcing) (D,O,W)
EP 2 Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala meliputi 10 10
bangunan, prasarana dan peralatan (D,O,W)
EP 3 Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara 10 10

berkala. (D, O,W).
EP 4 Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan 10 10

konstruksi terkait keamanan dan pencegahan
penyebaran infeksi. (D,O,W)
Jumlah 40 40 100.00%

Maksim
al
EP 1 Dilaksanakan program pengelolaan B3 dan limbahnya 10 10 1. Ada SK Penyelenggaraan
sesuai angka satu sampai tujuh huruf b pada kriteria Pengelolaan B3 dan Limbah B3,
1.4.1.(R) 2. Ada Panduan Program
Pengelolaan B3 dan Limbah B3,
3. Ada SOP Pengelolaan B3
EP 2 Pengolahan limbah B3 sesuai standar (penggunaan dan 10 10
pemilahan, pewadahan dan penyimpanan/TPS B3 serta
pengolahan akhir)
EP 3 Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan 10 10

perundang- undangan. (D, O)
EP 4 Ada laporan, analisis, dan tindak lanjut penanganan 10 10
tumpahan, paparan/pajanan B3 dan atau limbah B3.
(D,W)
Jumlah 40 40 100.00%

Maksim
al
EP 1 Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal 10 10 Ada pembentukan Tim Tanggap/
dan eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas Penanggulangan Bencana
dan akibatnya terhadap pelayanan. (D)
EP 2 Dilaksanakannya program manajemen bencana meliputi 10 10
angka satu sampai dengan angka tujuh huruf c pada
kriteria 1.4.1. (D, W).
EP 3 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan meliputi angka 10 10
dua sampai dengan angka enam huruf c pada kriteria
1.4.1. terhadap program kesiapan menghadapi bencana
yang telah disusun, dan dilanjutkan dengan debriefing
setiap selesai simulasi. (D, W)
EP 4 Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan 10 10

menghadapi bencana sesuai hasil simulai dan evaluasi
tahunan. (D)
Jumlah 40 40 100.00%

Maksim
al
EP 1 Dilakukan program pencegahan dan penanggulangan 10 10
kebakaran angka satu sampai angka empat huruf d pada
kriteria 1.4.1. (D, O, W)
EP 2 Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan 10 10

terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta
keberfungsian alat pemadam api. (D, O, W)
EP 3 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap 10 10

program pengamanan kebakaran. (D, W)
EP 4 4. Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas, 10 10 Ada SK Larangan merokok di
pengguna layanan, dan pengunjung di area Puskesmas. Puskesmas
®
Jumlah 40 40 100.00%

Maksim
al
EP 1 Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan 10 10 Ada SK Pengelola ASPAK,
ASPAK. (R) 2. Ada Panduan Program
pengelolaan ASPAK
EP 2 Dilakukan inspeksi dan pengujian terhadap alat 10 10
kesehatan secara periodik (D, 0, W)
EP 3 Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat 10 10

kesehatan secara periodik (D,O,W)
Jumlah 30 30 100.00%

Maksim
al
EP 1 1. Dilaksanakan program pengelolaan sistem utilitas 10 10 Ada SK Penunjukan pengelola sistem
dan sistem penunjang lainnya sesuai huruf f pada utilitas
kriteria 1.4.1.
EP 2 Sumber air, listrik dan gas medik tersedia selama 7 hari 10 10

24 jam untuk pelayanan di Puskesmas. (D,O)
Jumlah 20 20 100.00%

Maksim
al
EP 1 Ada rencana program pendidikan Manajemen Fasilitas 10 10
dan Keselamatan bagi petugas.
EP 2 Dilaksanakan program pendidikan Manajemen Fasilitas 10 10

dan Keselamatan bagi petugas sesuai rencana. (D,W)
EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam 10 10

pelaksanaan program Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan bagi petugas. (D,W)
Jumlah 30 30 100.00%
Maksim
al
EP 1 Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan 10 10 1. Ada SK dan SOP tentang Penilaian
jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan kinerja, 2.
pemerintah Pusat dan Daerah (R) Ada SK Penetapan Indikator Kinerja,
3. Ada
SK Penunjukan petugas
penanggungjawab penilaian kinerja.
Bisa dibuat SK Payung menjadi SK
Peningkatan Mutu dan Kinerja
Puskesmas.
EP 2 Dilakukan pengawasan, pengendalian dan penilaian 10 10 1. Ada SK tentang Pengawasan dan

kinerja secara periodik sesuai dengan kebijakan dan Pengendalian Kinerja,
prosedur yang ditetapkan, dan hasilnya 2. Ada Pedoman pelaksanaan
diumpanbalikkan pada lintas program dan lintas sektor Pengawasan , pengendalian dan
(R, D, W) penilaian Kinerja,
3. Ada SOP untuk melaksanakan
pengawasan, pengendalian dan
Penilaian Kinerja ( SOP Monitoring
dan Evaluasi Kegiatan ) (SOP
Monitong dan Evaluasi Pelayanan
Kegiatan, SOP Analisis Data PDSA,
SOP Penilaian Kinerja, SOP Umpan
balik ),
4. Ada SK dan SOP Umpan Balik
Kegiatan.
EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil 10 10

pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja
terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji banding
dengan Puskesmas lain (D)
EP 4 Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, 10 10
pengendalian dan penilaian kinerja untuk digunakan
dalam perencanaan kegiatan masing-masing upaya
Puskesmas, dan untuk perencanaan Puskesmas (D)
EP 5 Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk 10 10

perbaikan kinerja disediakan dan digunakan sebagai
dasar untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas dan revisi perencanaan kegiatan bulanan (D,
W)
EP 6 Hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja 10 10

dalam bentuk Laporan Penilaian Kinerja Puskesmas
(PKP), serta upaya perbaikan kinerja dilaporkan kepada
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota (D)
Jumlah 60 60 100.00%

Maksim
al
EP 1 Dilakukan lokakarya mini bulanan dan tribulanan secara 10 10
konsisten dan periodik untuk mengkomunikasikan,
mengkoordinasikan dan mengintegrasikan upaya –
upaya Puskesmas (D,W)
EP 2 Dilakukan pembahasan permasalahan, hambatan dalam 10 10

pelaksanaan kegiatan dan rekomendasi tindak lanjut
dalam lokakarya mini (D,W)
EP 3 Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi 10 10

lokakarya mini bulanan dan triwulan dalam bentuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan. (D,W)
Jumlah 30 30 100.00%
Maksim
al
EP 1 Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal 10 10 Ada SK Penunjukan Tim Audit
dengan uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab Internal dengan Uraian Tugas,
yang jelas. (R) Wewenang dan Tanggung Jawabnya.
EP 2 Disusun rencana program audit internal tahunan yang 10 10 1. Ada Pedoman Audit Internal, 2.
dilengkapi kerangka acuan audit dan dilakukan kegiatan Ada Audit Plan,
audit sesuai dengan rencana yang telah disusun. (R) 3. Ada KAK dan SOP Audit Internal.
EP 3 Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada 10 10

Kepala Puskesmas, Tim Mutu, pihak yang diaudit dan
unit terkait. (D)
EP 4 Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan 10 10
rekomendasi dari hasil audit internal baik oleh kepala
Puskesmas, penanggung jawab maupun pelaksana. (D)
EP 5 Kepala Puskesmas bersama dengan Tim Mutu 10 10 Ada KAK dan SOP Pertemuan
merencanakan pertemuan tinjauan manajemen dan Tinjauan Manajemen (PTM)
pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen dilakukan
dengan agenda sebagaimana pokok pikiran. (D, W)
EP 6 Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen 10 10

ditindaklanjuti dan dievaluasi. (D)
Jumlah 60 60 100.00%

Maksim
al
EP 1 Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota menetapkan 10 10 Ada SK Kepala Dinas tentang Struktur
struktur organisasi Puskesmas sesuai dengan ketentuan Organisasi Puskesmas ( lengkap
peraturan perundang- undangan. (R) dengan uraian tugas, tanggung
jawab, wewenang dan persyaratan
jabatan, serta Tata hubungan
kerjanya)
EP 2 Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota menetapkan 10 10 Ada SK TPCB / TPMDK, 2. Ada
kebijakan pembinaan Puskesmas secara periodik yang Pedoman Pelaksanaan TPCB / TPMDK
dituangkan dalam program kerja yang jelas dan terukur
(R, D)
EP 3 Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota 10 10

melaksanakan pembinaan secara terpadu termasuk
pembinaan oleh tim TPMDK sesuai ketentuan kepada
Puskesmas secara periodik dengan menggunakan
indikator pembinaan program dan menyampaikan hasil
pembinaan kepada Puskesmas. (D,W)

melakukan pendampingan penyusunan Rencana Usulan
Kegiatan Puskesmas dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
(D, W)

menindaklanjuti pelaksanaan lokakarya mini Puskesmas
yang menjadi wewenang dalam rangka membantu
menyelesaikan masalah kesehatan yang tidak bisa
diselesaikan di tingkat Puskesmas. (D, W)

melakukan verifikasi dan memberikan umpan balik
evaluasi kinerja Puskesmas. (D, W)
EP 7 Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil 10 10

pembinaan Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota.
(D, W)
Jumlah 70 70 100.00%
Total Skor 840

Total EP 840
CAPAIAN 100.00%
en Puskesmas (KMK)
DOKUMEN OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
1. Rapat penetapan jenis 1. Kepala Puskesmas.

layanan(GAUN) 2. 2. Ketua tim perencana,
analisa Kebutuhan dan Harapan 3. Pengelola program
program / masyarakat sbg dasar pelayanan,
penetapan jenis layanan. 3.
Analisa kinerja,
4. analisa Resiko 5.
Peluang pengembangan
1. Dokumen Renstra. 1. Ketua tim manajemen

2. Pertemuan penyusunan puskesmas
Renstra (GAUN)
1. Rapat Perencanaan /Penyusunan 1. Ketua tim manajemen,

RUK (GAUN), 2. PJ / Koordinator terkait
2. Keterkaitan Renstra dan RUK
dengan Penilaian Kinerja
1. Daftar alokasi anggaran, 2. B 1. Ketua Tim manajemen,

Rapat perencanaan RPK (GAUN), 3. PJ/Koordinator terkait
Breakdown anggaran ke Pelayanan,
4. dokumen
Pendukung lain
1. Pertemuan Pra Lokakarya Mini PJ / Koordinator program
Puskkesmas dan/ Lokakarya Mini Pelayanan
Puskesmas (GAUN), 2. Ada rekam
bukti penyusunan POA Bulanan
1. Rapat lokakarya mini Puskesmas / Ketua manajemen, Bendahara,

rapat pembahasan perubahan PJ / Koordinator pelayanan
perencanaan (GAUN), 2.
Dokumen usulan perubahan, 3.
Rekam bukti perubahan perencanaan
Rekam bukti sosialisasi Hak dan Koord Promosi, Petugas loket,

Kewajiban, sosialisasi Jenis-jenis Pasien dan klg
pelayanan dan ada bukti -bukti
Media sosialisasi nya.
1.Rekam bukti evaluasi sosialisasi HK, 1. Petugas terkait, Pasien/klg

2.
Rekam bukti TL dari hasil sosialisasi,
3.
Bukti evaluasi pemanfaatan dan
kesesuaian pelaksanaan kegiatan
dengan jadwal
1. Register umpan balik/ keluhan, 2. 1. Penataan dan kelengkapan Petugas terkait, pasien/
Sarana dan Media untuk Media untuk menjaring umpan pengunjung
memperoleh umpan balik, balik, 2.
3. Analisa dari umpan balik, Penyampaian feed back dari
4. Rekam bukti TL dari hasil hasil evaluasi UB
evaluasi umpan balik,
5 Hasil Survei
Kepuasan
Form Pendelegasian wewenang
Pemahaman ttg penyusunan

dokumen dan pengendalian
dokumen
Ada Daftar Pengendalian dokumen /

Regester Pencatatan Dokumen
Regulasi
Ada daftar nama Jaringan dan
jejaring lengkap dg alamat dan data
lainnya
1. Jadwal pembinaan, 2. PJ Jaringan / jejaring,

Form / ceklist pembinaan, Koordinator Jaringan / Jejaring
3. Rekam bukti pembinaan,
4. Hasil pembinaan,
5. Analisa hasil pembinaan,
6. bukti Pertemuan / rapat
( GAUN) pembinaan
1. Rekam bukti evaluasi hasil

pembinaan dan RTL nya ,
2. Rekam bukti pelaksanaan
Tindak Lanjut dari hasil evaluasi
pembinaan
1. Ada program kerja, Koordinator MDI

2. Ada kegiatan pengumpulan,
pengolahan, analisa data,
penyimpanan dan pelaporan data,
3, Rekam Bukti kegiatan MDI (absensi
laporan, bukti laporan, rekap laporan
dsb), 4.
Notulen pertemuan MDI
1. Ada Rekam bukti kegiatan evaluasi Koordinator MDI

Datin dan RTL nya , 2. Ada
intervensi TL hasil evaluasi Datin
Dokumen analisis jabatan dan
analisis beban kerja sesuai
kebutuhan pelayanan
Ada peta jabatan, uraian jabatan dan ka subbag TU, koord
kebutuhan tenaga berdasarkan kepegawaian / msdm…
analisis jabatan dan analisis beban tentang pemahaman uraian
kerja tugas dll
Surat usulan penambahan tenaga kasubbag TU, / koordr

maupun peningkatan kompetensi kepegawaian
1. Penyusunan uraian tugas pegawai Setiap pegawai harus

2, memahami uraian tugas
sosialisasi uraian tugas, dan masing masing…
pemahaman uraian tugas
Ada dokumen hasil penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Kasubbag

pegawai ( SKP , DP3 atau yg lainnya ) TU ….. Ttg proses penilaian
kinerja pegawai, indikator, dan
pemanfaatan TL nya
Ada dokumen kepegawaian yg uji kelengkapan file koord. Kepegawaian.

disusun secara lengkap dan rapi Kepegawaian dan penataannya
sejumlah pegawai
Ada kegiatan evaluasi kelengkapan koord. Kepegawaian.
file kepegawaian secara periodik. Ada
Rekam bukti permintaan
kelengkapan file kepegawaian
Ada KAK, Ada Rekam bukti Koord Kepegawaian, peserta

pelaksanaan orientasi (UANG) sesuai orientasi … ttg proses
dengan KAK, pelaksanaan orientasi
Ada rekam bukti evaluasi Koord Kepegawaian, peserta
pelaksanaan orientasi orientasi … ttg proses
( permasalahan yg ditemukan, dan pelaksanaan orientasi
solusinya ) bisa dilakukan Pre dan
Post Test.?>??
Ada Pertemuan penyusunan Tim K3, Ka Pusk, Tim K3, Tim MFK…
penyusunan program kerja, tentang program kerja,
Penyusunan format K3 , R/R (GAUN) integrasi dan pelaksanaannya,
dll….
1. Ada KAK, Koord. K3, … ttg pengelolaan

2. Ada program/rencana kerja K3 di Puskesmas
pemeriksaan kesehatan karyawan
secara berkala, 3.
Ada pelaksanaan kegiatan
pemeriksaan kesehatan sesuai
rencana,
4. Ada rekam kegiatan
pemeriksaan berkala,
5. Ada R/R
Ada program kerja imunisasi Koord. K3, … ttg pengelolaan
karyawan, K3 di Puskesmas
2. Ada pelaksanaan imunisasi sesuai
rencana, 3.
Ada R/R
1. Ada regester kasus K3, Koord. K3, … ttg pengelolaan

2. Ada rekam kegiatan konseling, K3 di Puskesmas
3. Ada rekam bukti TL
konseling
1. Ada hasil identifikasi resiko dari 6 PJ. MFK ttg resiko MFK
unsur MFK,
2. Ada Penetapan prioritas area
beresiko.
1. Ada program kerja MFK,

2. Ada rekam bukti pelaksanaaan
kegiatan MFK,
3. Ada hasil kegiatan MFK,
4 Ada evaluasi dan TL pelaksanaan
kegiatan MFK tiap tribulan
1. Ada kebijakan/ aturan ttg pengamatan terhadap Petugas, dan Pengunjung

identifikasi pengunjung puskesmas, 2 identifikasi : KARTU IDENTITAS, tentang pemahaman terhadap
Ada rekam bukti identifikasi terhadap seragam karyawan, penandaan / identifikasi
pengunjung, outsourching, identifikasi
pasien dan pengunjung
1. Ada Format monitoring, pengamatan terhadap wawancara kepada PJ MFK,
2. Ada jadwal kegiatan inspeksi pemeliharaan fasilitas dan Pelaksana / Pengguna fasilitas
fasilitas, 3. fungsinya ttg proses pemeliharaan dan
Ada rekam bukti inspeksi fasilitas uji fungsi fasilitas
secara berkala,
4. Ada dokumen hasil inspeksi dan TL
nya
1. Ada KAK, Pengamatan terhadap Pelaksana Kedaruratan, terkait

2. Ada Rekam bukti simulasi pengetahuan dan ketrampilan pemahaman kode-2 darurat
terhadap kode Darurat, petugas dalam operasionalisasi
3. Ada TL berupa perbaikan fasilitas
prosedur dari hasil simulasi
1. Ada format pemantauan pekerjaan Pengamatan terhadap proses PJ K3, PJ MFK, Pelaksana
konstruksi, 2. pekerjaan konstruksi terhadap bangunan, Sanitarian, ttg ICRA
Ada dokumen ICRA, resiko cidera dan infeksi konstruksi
3. Ada penetapan area prioritas
pekerjaan konstruksi,
4. Ada upaya mereduksi resiko,
5. Ada rekam bukti kegiatan
pemantauan,
6. Ada hasil pemantauan,
7 Ada Tindak lanjut
Intervensi mengurangi resiko
1. Ada standart pengelolaan B3 dan Tempat penyimpanan b# dan PJ MFK, Pelaksana pengelola
limbah B3, Limbah B3 sesuai standart dan B3, …ttg standart B3
2. Ada Rekam bukti pengelolaan tata graha
sesuai standart,
3. Ada monitoring secara
periodik terhadap pengelolaan B3
dan Limbah B3,
4. Ada Hasil monitoring
Ada hasil pemeriksaan kualitas air Ada IPAL, Hasil pengelolaan

buangan IPAL sesuai standart
1. Ada Petugas yg sudah dilatih Petugas penanggungjawan,
menangani tumpahan B3, Pelaksana … ttg penanganan
2. Ada spilkit, tumpahan / pajanan B3,
3. Ada laporan kasus prosedur dan Tindakan yang
tumpahan / pajanan B3, diambil untuk mengatasi
4. Ada analisa kasus, pajanan
5. Ada
Intervensi TL tumpahan / pajanan B3,
1. Ada dokumen HVA,

2. Ada Peta Bencana,
3. Ada Rencana
kontingensi,
1. Ada Program Penanggulangan Pelaksana Penanggulangan
Bencana, bencana... ttg Manajemen
2. Ada Pelaksanaan kegiatan sesuai Bencana
dengan Rencana,
3. Ada rekam bukti Pelaksanaan
kegiatan,
4. Ada Rencana Kontingensi,
1. Ada KAK, Pelaksana Penanggulangan
2. Ada rekam bukti bencana... ttg Proses simulasi
Pelaksanaan simulasi sesuai dengan
KAK, 3. Ada rekam
bukti debriefing, Ada Intervensi TL
sebagai hasil dari debriefing
( perbaikan prosedur dan tehnis )
1. Ada Rencana perbaikan prosedur

kesiapsiagaan bencana sesuai dengan
hasil debriefing,
2. Ada rekam bukti Tindak lanjut
perbaikan sesuai dengan yg
direncanakan
1. Ada Rencana kerja pencegahan Pengamatan terhadap sarana PJ MFK, Pelaksana operasional
dan penanggulangan kebakaran, penanggulangan baik aktif sarpras, …ttg rencana kerja
2. Ada rekam bukti kegiatan maupun pasif
sesuai dengan rencana
1. Ada format pemantauan, Pengamatan terhadap sarana PJ MFK, Pelaksana operasional

2. Ada jadwal pemantauan, penanggulangan baik sistim sarpras, …ttg pelaksanaan
pengujian dan pemeliharaan, proteksi aktif maupun pasif, uji pengelolaan sarana
3. Ada rekam bukti kegiatan fungsi, dan pemeliharaannya.
pemantauan, pengujian, dan
pemeliharaan sesuai dengan rencana
kerja, 4.
Ada Instruksi kerja alat (jika ada), 5.
Ada catatan hasil pemantauan, 6.
Ada analisa hasil pemantauan dan TL
nya
1. Ada KAK, PJ MFK, Pelaksana operasional

2. Ada rekam bukti pelaksanaan sarpras, …ttg pelaksanaan
simulasi, simulasi
3. Ada rekam bukti debriefing,
4. Ada perbaikan prosedur
1. Ada Media larangan merokok,
2. Ada rekam bukti sosialisasi
larangan merokok,
3. Ada rekam bukti evaluasi
larangan merokok
1. Ada format pemantauan, Pengamatan terhadap Pelaksana Alkes dan Pelaksana

2. Ada jadwal pemantauan, kebersihan dan fungsi alkes pemberi pelayanan di
pengujian dan pemeliharaan alkes, ruangan… tentang
3. Ada rekam bukti kegiatan pemeliharaan dan uji fungsi
pemantauan, pengujian, dan alkes
pemeliharaan sesuai dengan rencana
kerja, 4.
Ada Instruksi kerja alat (jika ada), 5.
Ada catatan hasil pemantauan, 6.
Ada analisa hasil pemantauan dan TL
nya
1. Ada usulan kalibrasi, fungsi alat PJ MFK dan Pelaksana alkes

2. Ada rekam bukti pelaksanaan
kalibrasi,
3. ada sertifikat kalibrasi
1. Ada program kerja pengelolaan Pengamatan terhadap PJ MFK, dan pelaksana ttg
sistem utilitas, kecukupan dan pemenuhan operasionalisasi sistem utilitas
2. Ada rekam bukti pelaksanaan kebutuhan sistem utilisasi
kegiatan pemeliharaan sistem
utulitas,
3. Ada catatan hasil pemeliharaan, 4.
Ada jadwal pemantauan
pemeliharaan sistem utilitas,
5. Ada catatan hasil
pemantauan, 6. Ada analisa
dan intervensi tindak lanjut dari hasil
analisa
1. Ada dokumen bukti-bukti Pengamatan terhadap tingkat

pemeliharaan, kecukupan air ,listrik ,dan Gas
2. Ada rekam bukti kecukupan medik. Pengamatan terhadap
ketersediaan (kwitansi pembelian/isi sarana prasarananya. .ini yg
ulang dsbnya). , ditanyakan ttg kecukupan
.3. Ada hasil Uji Kualitas prasarana / sistem utilitas….
Air minimal 6 bulan sekali. Bukan sarananya
1. Ada Rencana kerja / Program PJ MFK

Diklat MFK sinkronkan dengan
RUK/RPK
1. Ada rekam bukti pelaksanaan PJ MFK
kegiatan sesuai dengan rencana kerja
1. Ada evaluasi pelaksanaan MFK, 2. PJ MFK

Ada intervensi TL dari hasil evaluasi
sebagai upaya perbaikan, 3. Ada
pemantauan peningkatan kinerja
sebagai hasil dari Diklat.
1. Ada program kerja, Ka Pusk, PJ dan koord
2, Ada jadwal kegiatan , pelayanan….ttg pemahaman
3. Ada rekam bukti thd kegiatan pengawasan
pelaksanaan kegiatan pengawasan, pengendalian dan penilaian
pengendalian dan penilaian kinerja, kinerja
sesuai dengan rencana,
4. Ada analisa
dan umpan balik hasil kegiatan pada
LP dan LP (GAUN).
1. Ada evaluasi hasil kegiatan

pengawasan pengendalian dan
penilaian kinerja,
2. Ada upaya prioritas masalah,
3. Ada kegiatan intervensi
tindak lanjut sebagai upaya
perbaikan. 4.Ada rekam bukti dan
hasil Kaji Banding.
1. Ada Rekam bukti hasil analisis PJ dan Koord…. Ttg hasil
digunakan sebagai bahan analisis yg digunakan sbg
perencanaan kegiatan Bulanan dan bahan perencanaan
Tahunan.
1. Ada rekam bukti perbaikan kinerja PJ dan Koord…. Ttg hasil

berdasarkan pada hasil analisis, analisis yg digunakan sbg
2. Ada bahan perencanaan
perbaikan / revisi perencanaan
berdasarkan pada hasil analisis
1, Ada rekam bukti pengiriman

laporan Penilaian kinerja Puskesmas
dan Laporan Upaya Perbaikannya.
2. Ada bukti
verifikasi dan Umpan Balik hasil PKP
dari Dinas Kesehatan
1. Ada rekam bukti pelaksanaan Ka Pusk , PJ , Koord

lokakarya mini bulanan / Pelayanan… ttg proses
tribulanan….. (notulen harus ada pelaksanaan minlok
rekomendasi perbaikan dan bisa
menggambarkan proses perbaikan
berkesinambungan ..PDCA/PDSA)
lengkapi GAUN
Dalam Notulen minilokakarya harus Ka Pusk , PJ , Koord

menggambarkan permasalahan yg Pelayanan… ttg proses
dibahas dan ada rekomendasi pelaksanaan minlok
perbaikan
Ada rekam bukti intervensi tindak Ka Pusk , PJ , Koord

lanjut dari rekomendasi minlok, dan Pelayanan… ttg proses
dilaporkan dalam minlok berikutnya pelaksanaan minlok
Ada rekam bukti pelaksanaan Audit
Internal sesuai dengan rencana kerja
dan jadwal yang ada.
1. ada dokumen laporan hasil audit,

dengan tembusan kepada Tim Mutu,
auditee, dan unit terkait
1. ada rekam bukti pelaksanaan
intervensi Tindak Lanjut dari AI, Ada
hasilnya..
Ada Rekam bukti Pelaksanaan PTM Ka Puskesmas, PJ Mutu dan

sesuai KAK (GAUN), Tim Mutu Internal
2. Ada Rekomendasi perbaikan dari Puskesmas… tentang proses
hasil PTM RTM dan hasilnya
1. Ada Rekam bukti intervensi dari

Rekomendasi perbaikan,
2. Ada perubahan-2 yang
diperlukan untuk perbaikan
1. Ada program kerja pembinaan ke
Puskesmas,
2. Ada jadwal pembinaan,
3. Ada Format pembinaan,
4. Ada hasil pembinaan
1. Ada surat pemberitahuan

pembinaan ke puskesmas,
2. Ada Rekam bukti pembinaan
oleh Dinas Kesehatan ( buku tamu,
hasil feed back hasil pembinaan,
rekam bukti pertemuan dsb)
Ada rekam bukti pendampingan Ketua Tim Manajemen

Dinas dalam penyusunan RUK ( ada Puskesmas… ttg proses
lembar verifikasi dsb…) konsultasi perencanaan
1. Ada usulan Puskesmas ke Dinas

sebagai hasil rekomendasi dari
minilokakarya, Ada tanggapan dari
Dinas Kesehatan berupa Surat dll
1. Ada dokumen PKP, Ka Pusk, Ketua tim

2. Ada rekam bukti verifikasi PKP manajemen puskesmas
oleh Dinas Kesehatan, Ada RTL dari
hasil verifikasi dan umpan balik
1. Ada feed back hasil pembinaan

oleh Dinas Kesehatan,
2. Ada Rencana menindaklanjuti
hasil feedback,
3 Ada rekam bukti intervensi tindak
lanjut dari yang ditrencanakan.
pembinaan Dinas Kesehatan ke
Puskesmas
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
SKOR
KRITERIA 2.1.1.Elemen Penilaian SKOR
Maksimal
EP 1
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan. (R,D, W))
10 10
EP 2
Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat

dianalisis bersama dengan lintas program dan lintas
sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan UKM. (D,W)
10 10
EP 3
Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas
dianalisis bersama lintas program dan lintas sektor
dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK
sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun
rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja. (D,W)
10 10
EP 4
Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM yang
disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data
capaian kinerja pelayanan UKM dengan
memperhatikan hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK
(D,W)
10 10
Jumlah 40 40 100.00%
KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
Terdapat kegiatan fasilitasi pemberdayaan
masyarakat yang dituangkan dalam RUK dan RPK
Puskesmas dan sudah disepakati bersama masyarakat
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan. (D, W)
10 10
EP 2
Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam

kegiatan pemberdayaan masyarakat mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi
untuk mengatasi masalah kesehatan di wilayahnya.
(D.W)
10 10
EP 3
Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam

pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas yang
bersumber dari swadaya masyarakat dan atau
kontribusi swasta yang tertuang dalam rencana
kegiatan pelayanan UKM. (D,W)
10 10
EP 4
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

kegiatan pemberdayaan masyarakat. (D)
10 10
Jumlah 40 40 100.00%
KRITERIA 2.1.3. SKOR Maksimal

EP 1
Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
tahunan UKM yang terintegrasi dalam Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas
sesuai dengan ketentuan yang berlaku. (R)
10 10
EP 2 Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing
pelayanan UKM yang disusun setiap bulan dengan
kejelasan pelaksana tiap kegiatan. (R) 10 10
EP 3 Tersedia Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) untuk tiap
kegiatan dari masing-masing Pelayanan UKM sesuai
dengan RPK yang disusun (R) 10 10
EP 4
Dilakukan evaluasi terhadap rencana pelaksanaan

pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan (D.W)
10 10
EP 5
Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan
pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan,
kebijakan atau kondisi tertentu maka dilakukan
penyesuaian rencana pelaksanaan kegiatan (D)
10 10
Jumlah 50 50 100.00%
KRITERIA 2.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1
Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM yang
disusun berdasarkan hasil kesepakatan dengan
sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas
program dan lintas sektor terkait. (D,W)
10 10
EP 2
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan

kepada sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat,
lintas program, dan lintas sektor melalui media
komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W).
10 10
EP 3
Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan
jadwal jika terjadi perubahan jadwal pelaksanaan
kegiatan (D,W)
10 10
EP 4
Hasil penyampaian informasi jadwal pelaksanaan

kegiatan UKM dievaluasi dan ditindaklanjuti (D.W)
10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1
Dilakukan penyampaian informasi tentang kegiatan
UKM Puskesmas, mulai dari tujuan, pentahapan, dan
jadwal kegiatan pada kelompok masyarakat,
masyarakat, sasaran, lintas program dan lintas sektor
terkait. (D,W)
10 10
EP 2
Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan

teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau sasaran.
(D,W)
10 10
EP 3
Umpan balik/keluhan dari masyarakat, kelompok

masyarakat, dan sasaran diidentifikasi dan
ditindaklanjuti. (D,W)
10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM Puskesmas melakukan
komunikasi dan koordinasi kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai kebijakan, panduan dan
prosedur yang ditetapkan. (D,W)
10 10
EP 2

pelaksanaan komunikasi dan koordinasi yang sudah
dilaksanakan (D.W). 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

EP 1
Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan

kepada koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM secara periodik sesuai dengan jadwal
yang disepakati.(D,W)
10 10
EP 2

pelaksana kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi
dan menganalisis permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM, (D,W)
10 10
EP 3

pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut
untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM.(D,W)
10 10
EP 4
pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi dan
tindaklanjut terhadap hasil pelaksanaan pada elemen
penilaian 3 (tiga). (D,W)
10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1
Dibentuk Tim Pembina Keluarga, tenaga administrasi

dan surveior dengan uraian tugas yang jelas. (R)
10 10
EP 2
Tim Pembina Keluarga melakukan kunjungan

keluarga dan intervensi awal yang telah direncanakan
melalui proses persiapan, dan didokumentasikan.
(D,W)
10 10
EP 3
Tim Pembina Keluarga melakukan penghitungan
Indeks Keluarga Sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT,
RW, desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual
atau secara elektronik (dengan Aplikasi Keluarga
Sehat). (D)
10 10
EP 4
Tim Pembina Keluarga menyampaikan informasi
masalah kesehatan kepada Kepala Puskesmas,
pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama
melakukan analisis hasil kunjungan keluarga. (D,W)
10 10
EP 5
Tim Pembina Keluarga bersama Penanggung jawab
UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM menyusun intervensi lanjut kepada keluarga
sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat
keluarga.(D,W)
10 10
EP 6
Penanggung jawab UKM mengkoordinir pelaksanaan

intervensi lanjut. (D,W)
10 10
Jumlah 60 60 100.00%

EP 1
Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung
jawab UKM melakukan analisis IKS awal dan
pemetaan masalah di tiap tingkatan wilayah, sebagai
dasar dalam menyusun rencana intervensi lanjut
secara terintegrasi lintas program dan dapat
melibatkan lintas sektor terkait (D, W)
10 10
EP 2
Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan

dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan
lokakarya triwulan Puskesmas.(D,W)
10 10
EP 3
Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan

rencana yang disusun (D,W)
10 10
EP 4
Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi

dengan Penanggung jawab UKPP, Penanggung jawab
Jaringan dan Jejaring Pelayanan Puskesmas
melakukan perbaikan pelaksanaan intervensi lanjutan
yang dilakukan (D,W)
10 10
EP 5
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada

setiap tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi,
laporan, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan
penilaian kinerja.(D,W)
10 10
EP 6
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil
yang telah dilaksanakan kepada tim pembina
keluarga dan selanjutnya dilakukan
pemuktahiran/update dokumentasi. (D, W)
10 10
Jumlah 60 60 100.00%

EP 1
Ditetapkannya sasaran Germas dalam pelaksanaan

kegiatan UKM Puskesmas oleh Kepala Puskesmas. (R)
10 10
EP 2
Dilaksanakan perencanaan pembinaan Germas secara
terintegrasi dalam kegiatan UKM Puskesmas. (D,O,W)
10 10
EP 3
Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas

yang melibatkan lintas program dan lintas sektor
terkait untuk mewujudkan perubahan perilaku
sasaran Germas. (D,W)
10 10
EP 4
Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan
individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat
hidup sehat yang ditandai dengan semakin
membaiknya IKS tingkat keluarga dan wilayah dan
terbentuknya UKBM. (D,W)
10 10
EP 5

pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat hidup
sehat. (D,W)
10 10
Jumlah 50 50 100.00%
EP 1
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial

Promosi Kesehatan sesuai dengan yang diminta
dalam pokok pikiran. (R,D).
10 10
EP 2
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial
Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, yang
sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan
yang telah ditetapkan (D.W.O)
10 10
EP 3
Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak

lanjut secara periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan upaya yang telah
dilakukan (D.W.O)
10 10
EP 4
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke dalam
RUK. (D,W)
10 10
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O) 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1

Kesehatan Lingkungan (R.D)
10 10
EP 2
Kesehatan Lingkungan sebagaimana pokok pikiran,
yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan
10 10
EP 3

dilakukan (D.W.O)
10 10
EP 4
RUK (D.W.O)
10 10
dengan prosedur yang telah ditetapkan (D.W.O) 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial

Kesehatan Keluarga (R.D)
10 10
EP 2
Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran, yang
sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan
10 10
EP 3

dilakukan. (D.W.O)
10 10
EP 4
RUK
10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1

Gizi. (R.D)
10 10
EP 2
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Gizi
sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di
dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan
(D.W.O)
10 10
EP 3

dilakukan (D.W.O)
10 10
EP 4
RUK (D.W.O)
10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit. (R.D)
10 10
EP 2
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sebagaimana
pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka
acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)
10 10
EP 3

dilakukan. (D.W.O)
10 10
EP 4
RUK (D.W.O)
10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1
Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM
Pengembangan sesuai dengan hasil analisa. (R)
10 10
EP 2
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM

Pengembangan. (R,D) (lihat juga KMP 1.8.1, UKM
2.9.5)
10 10
EP 3

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM
Pengembangan sebagaimana pokok pikiran (D.W.O)
10 10
EP 4

dilakukan. (D.W.O)
10 10
Jumlah 50 50 100.00%
EP 1 Penanggung Jawab UKM menyusun kerangka acuan
dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM
Puskesmas. (R,D) 10 10
EP 2
Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas diinformasikan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM .
(D.W)
10 10
EP 3

Puskesmas melaksanakan analisis mandiri terhadap
proses pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
sebelum supervisi dilakukan. (D,W)
10 10
EP 4
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan
kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang
disusun. (D,W)
10 10
EP 5
Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada
Koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan
(D,W)
10 10
EP 6

menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan
perbaikan sesuai dengan permasalahan yang
ditemukan. (D,W)
10 10
Jumlah 60 60 100.00%

EP 1
Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan

kegiatan terhadap kerangka acuan dan jadwal
kegiatan pelayanan UKM. (D, W)
10 10
EP 2
Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan
dan hasil capaian kegiatan pelayanan UKM oleh
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM dalam lokakarya mini bulanan dan
lokakarya mini triwulan. (D,W)
10 10
EP 3
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator
pelayanan dan pelaksana melakukan tindak lanjut
perbaikan berdasarkan hasil pemantauan. (D,W)
10 10
EP 4
bersama Lintas Program dan Lintas Sektor terkait
melakukan penyesuaian rencana kegiatan
berdasarkan hasil perbaikan dan dengan tetap
mempertimbangkan kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran.(D,W)
10 10
EP 5
Penanggung jawab UKM Puskesmas
menginformasikan penyesuaian rencana kegiatan
kepada koordinator pelayanan, pelaksanan kegiatan,
sasaran kegiatan, lintas program dan lintas sektor
terkait. (D,W)
10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1
Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)
10 10
EP 2
melakukan pengumpulan data capaian indikator
kinerja pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi
pengumpulan yang telah ditetapkan. (D,W)
10 10
EP 3
Penanggung Jawab UKM dan Koordinator pelayanan
serta pelaksana kegiatan melakukan pembahasan
terhadap capaian kinerja bersama dengan lintas
program. (D,W)
10 10
EP 4
Disusun rencana tindaklanjut berdasarkan hasil

pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM. (D,W)
10 10
EP 5
Dilakukan pelaporan data capaian kinerja beserta

kegiatan UKM kepada Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota. (D)
10 10
EP 6
Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/kota terhadap laporan
upaya perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM
Puskesmas secara periodik. (D)
10 10
EP 7
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari

Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota. (D)
10 10
Jumlah 70 70 100.00%

EP 1
Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab UKM ,
melakukan pembahasan penilaian kinerja paling
sedikit dua kali setahun (D,W)
10 10
EP 2
Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil
pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM (D,W).
10 10
EP 3
Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota (D)
10 10
EP 4 Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/kota terhadap laporan
hasil penilaian kinerja pelayanan UKM (D) 10 10
EP 5
Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D)
10 10
Jumlah 50 50 100.00%
Total Skor 960

Total EP 960
CAPAIAN 100.00%
BAB II. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
REGULASI DOKUMEN
Ada SK tentang jenis layanan, SOP dan Ada rekam bukti telah dilakukan
KAK Identifikasi Kebutuhan dan identifikasi kebutuhan dan harapan
Harapan Masyarakat masyarakat (dikumpulkan dari berbagai
sumber Data, bisa dari PIS-PK, SMD-
MMD dll atau sesuai SOP atau KAK) ,
Ada hasil identifikasi, diolah dan
dianalisa. Lengkapi dengan GAUN.
Ada hasil identifikasi KH Masy, Ada

rekam bukti pembahasan secara Lintas
Program / Lintas sektor (GAUN), Ada
Hasil analisa KH Masyarakat, Ada
Kegiatan yg perlu difasilitasi oleh
Puskesmas (cocokkan dg yg tertuang di
RUK))
Ada data capaian kinerja UKM, ada

hasil analisis (Sesuai SOP atau KAK
atau PMK 44/2016) serta bukti
pendukung proses(Dokumen Monev
capaian kinerja dan GAUN)
Tersedia RUK PUSKESMAS yang

didalamnya ada RUK UKM (Sesuai
tahun atau siklus perencanaan N dan
N+1 ) , mendasar pada hasil analisa IKH
masyarakat, hasil analisa kinerja
pelayanan (PKP), hasil PIS-PK, SPM dll.
Ada rekam bukti proses penyusunan
RUK (GAUN)
Ada SK dan SOP tentang 1.Dalam RUK / RPK tertuang kegiatan

Pemberdayaan Masyarakat ( ada di fasilitasi pemberdayaan masyarakat
slide PDF) (tahun berjalan sesuai siklus
perencanaan )
2.Ada rekam bukti proses penyusunan
(DAUN/GAUN)
1. Ada rekam bukti keterlibatan
Masyarakat dalam kegiatan
pemberdayaan mulai pada P1, P2
hingga P3. ( keterlibatan dalam
perencanaan, dalam pelaksanaan,
dalam monev, dalam intervensi
masalah kesehatan masyarakat sendiri
…. Contoh : proses SMD / MMD yg
benar). Lengkapi dengan GAUN,
Laporan Kegiatan Lapangan, foto dll
1. Ada Kegiatan UKBM, 2. Ada rekam

bukti peran swasta / swadaya
masyarakat dalam pelaksanaan
kegiatan pemberdayaan/ GAUN,
3. Ada kontribusi pihak swasta /
swadaya masyarakat dalam pelaksa
pemberdayaan ( CSR)(tertuang dalam
RPK PKM ).
1.Ada data cakupan kegiatan, diolah

dan dianalisi, 2. ada hasil evaluasi dan
rumusan RTL (tertulis) / GAUN dll
3.Ada rekam bukti pelaksanaan TL dan
evaluasinya
1. Ada RPK Tahunan Puskesmas, 2. Ada

RPK Tahunan UKM, memuat kerangka
waktu pelaksanaan. 3. Ada RPK
Tahunan masing-2 Pelayanan
1. Ada RPK Bulanan UKM, 2. Ada RPK Ada rekam bukti pembahasan RPK
Bulanan Pelayanan, memuat jadwal bulanan tiap bulan dalam pra / minlok
kegiatan
Ada KAK Pelayanan UKM sesuai
dengan RPK bulanan.
1. Ada rekam bukti monev pelaksanaan

kegiatan pelayanan UKM, 2. Ada Hasil
monev 3. Ada analisa hasil monev dan
RTLnya, (PDSA) 3. Ada rekam bukti
proses evaluasi (rapat/diskusi, dll) /
GAUN
Ada Kebijakan tentang perubahan 1. Ada rekam bukti pembahasan

rencana ??? (mungkin jadi satu dengan perubahan rencana dan alasan
SK Perencanaan ) perubahan (GAUN), 2. Ada rekam bukti
Dokumen perubahan
1.Ada jadwal pelaksanaan kegiatan
UKM (UKM esensial dan
Pengembangan)
2.Ada rekam bukti kesepakatan /
proses penyusunan jadwal bersama
(GAUN)
1. Ada rekam bukti penyampaian

informasi jadwal pelaksanaan kegiatan
UKM (UKM esensial dan
Pengembangan)melalui : 1. Pertemuan
(GAUN) ; 2. Surat ke Desa/RW/RT dll. ;
3.Leafiet, Medsos dll sesuai SOP
Penyampaian Informasi
Ada rekam bukti penyampaian

informasi JIKA ADA PERUBAHAN jadwal
pelaksanaan kegiatan UKM ( Papan
Informasi, GRUP WA, melalui Surat dll)
1. Ada hasil Evaluasi Penyampaian

Informasi Jadwal Pelaksanaan UKM
(kesesuaiannya dengan SOP, KAK
maupun umpan balik audien), data bisa
berupa Quesioner umpan balik,
notulen hasil diskusi, Medsos dll. 2.
Ada hasil / rekapan evaluasi beserta
RTL dan TL nya sesuai masalah yang
muncul.
1.Ada rincian kegiatan UKM, tujuannya,

tahap pelaksanaan, KAK, dan jadwal
kegiatan
informasi ttg kegiatan UKM kepada
sasaran, masyarakat, kelompok , LP dan
LS terkait (GAUN)
1. Tersedia rekam bukti pelaksanaan

Kegiatan UKM yang dilaksanakan
dengan metode/tehnologi yang sudah
dikenal (sesui Juknis, Juklak, PMK, dll)
yang dituangkan dalam KAK, SOP, dll
(GAUN, Laporan dll)
1. Ada rekam bukti kegiatan umpan
balik / keluhan / saran dari masyarakat
yang diperoleh dari media yang
disediakan puskesmas( kotak saran,
hasil survei,Medsos/ WA,FB dll, 2. Ada
Rekapan Umpan Balik / Identifikasi
Keluhan , 3.Umpan balik diidentifikasi,
dianalisa, dan di TL ( Papan
Pengumuman, Jawaban di Medsoso,
Surat dll)
1. Ada kebijakan / SK yang mengatur 1. Ada rekam bukti pelaksanaan

tentang Koordinasi dan Komunikasi , 2. kegiatan koordinasi maupun
Ada Pedoman / Panduan tentang komunikasi UKM baik UKM esensial
Koordinasi dan Komunikasi, 3. Ada maupun pengembangan,
SOP ttg koordinasi dan komunikasi, 4. 2. Ada data/catatan/informasi dari
Ada KAK pelaksanaan Kegiatan hasil koordinasi / komunikasi (Surat,
Notulen, bukti Konsultasi/Diskusi,
GRUP WA dll)
1..Ada rekam bukti hasil evaluasi

(pengisian form Evaluasi ) dan bukti
Tindak lanjutnya sesuai permasalahan
yang muncul selama komunikasi dan
koordinasi.
1. Ada jadwal pembinaan yang

direncanakan oleh PJ UKM ke
koordinator dan pelaksana UKM
2. Tersedia bukti pembinaan PJ ke
koordinator dan pelaksana sesuai
jadwal yg telah dibuat (catatan
pembinaan, diskusi, rapat, presensi,
ceklist, foto, dll)
1. Ada rekam bukti kegiatan monitoring

dengan menggunakan media yg
tersedia (ceklist monitoring,
pembinaan, laporan, dll)
2. Ada data hasil monitoring,
diidentifikasi dan dianalisa
permasalahan / hambatan yang
ditemui.
1. Ada rekam bukti pelaksanaan
PDCA / PDSA, terhadap permasalahan
yang ditemukan.
Ada masalah yg ditemukan (P)
Ada analisa penyebab masalah
(P) Ada rencana solusi dan
solusi terpilih(P) Ada Implementasi
pelaksanaan solusi terpilih (D)
2. Ada rekam
Bukti Tindak lanjut sesuai
permasalahan (ada dokumentasi alat
bukti misalnya bimbingan teknis, job
training, dukungan sumber daya,
logistic, dll) (D)
1. Ada rekam Bukti proses evaluasi

( DAUN/GAUN) dari Intervensi TL yg
dilakukan; (S)
2. Ada rekam bukti TL dari hasil
evaluasi yg dilaksanakan. (A)
1. Ada SK tentang pembentukan Tim

pembina keluarga , tenaga admin dan
surveior dengan uraian tugas yang
jelas 2. Ada Pedoman pelaksanaan
PIS-PK 3. Ada SOP-2 tentang
pelaksanaan PIS-PK sesuai Kebijakan
dan Pedoman
1. Ada Rencana kunjungan dan

intervensi awal
2. Ada rekam Bukti kunjungan
keluarga dan intervensi awal (Data
kunjungan rumah, Laporan, foto
kegiatan, dll) 3. Ada hasil
kunjungan dan didokumentasikan
1. Ada data IKS keluarga, RT, RW, desa

& Kecamatan
2. Data telah diinput kedalam
Aplikasi Keluarga sehat atau manual

informasi masalah kesehatan
berdasarkan pendataan PIS PK
(DAUN/GAUN)
2.Tersedia hasil analisis bersama
atas hasil kunjungan keluarga
1.Ada rencana intervensi lanjut sesuai
permasalahan keluarga
2.Bukti proses penyusunan rencana
Intervensi Lanjut (DAUN/GAUN)
Ada rekam jejak/proses yang

membuktikan PJ UKM mengkoordinir
pelaksanaan Intervensi lanjut sesuai
rencana di EP sebelumnya.
(DAUN/GAUN jika Rapat koordinasi PIS
PK oleh PJ UKM, catatan lapangan, foto
kegiatan, dll)
1. Hasil analisis awal dan pemetaan

wilayah PIS PK 2. Ada rencana
intervensi lanjut 3. Tersedia bukti
proses analisis dan pemetaan dimaksud
(DAUN/GAUN) ---- dianggap jelas
1.Ada rencana intervensi lanjut

sebagai bahan yang akan di sampaikan
2. Bukti dikomunikasikan dan
dikoordinasikan Minilokakarya
(DAUN/GAUN) ----jelas tdk perlu
contoh 3. Bukti
dikomunikasikan dan dikoordinasikan
Tribulanan dengan LS
(DAUN/GAUN) ---jelas
Bukti kegiatan mengikuti jenis

intervensi lanjut yang dibutuhkan
sesuai rencana
(misalnya jika pelatihan –DAUN/GAUN,
Jika pelayanan –laporan, foto kegiatan
dll)
1. Bukti koordinasi dengan Pj UKPP :

rapat, diskusi, turun bersama ke
lapangan, dll (DAUN/GAUN) 2.
Bukti koordinasi dengan Pjj Jaringan :
rapat, diskusi, turun bersama ke
lapangan, dll (DAUN/GAUN) 3.Bukti
koordinasi dengan Pj Jejaring : rapat,
diskusi, turun bersama ke lapangan, dll
(DAUN/GAUN)
1. Data capaian, cecklist supervisi,
monitoring, laporan kegiatan sebagai
bahan evaluasi dan RTL 2. Hasil
evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
(dokumen, laporan evaluasi dll)
3. Bukti Proses evaluasi Hasil
evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
(laporan, dll)—DAUN/GAUN ---
dianggap jelas tidak perlu contoh
1. Ada Laporan hasil intervensi lanjut

2. Ada Bukti pemutakhiran data
PIS-PK
1. Ada Kebijakan Penyelenggaraan

Germas ( termasuk didalamnya
penetapan sasaran Germas ), 2. Ada
Pedoman Penyelenggaraan Germas, 3.
Ada SOP Pelaksanaan Kegiatan, 4. Ada
KAK Pelaksanaan Kegiatan Germas
1. Ada RUK yang didalamnya terdapat
rencana pembinaan Germas
2. Tersedia bukti proses penyusunan
perencanaan Germas (DAUN/GAUN)
1. Ada rekam bukti Pelaksanaan

pembinaan Germas sesuai dengan
rencana (rapat/pertemuan
---DAUN/GAUN, kunjungan
lapangan,penyuluhan dll –Laporan
kegiatan, foto, dll) 2. Ada bukti
keterlibatan Lintas Program dan atau
Lintas Sektor
1. Ada bukti keterlibatan masyarakat

dalam pelaksanaan Germas, 2. Ada
upaya update data, 3. Ada
peningkatan IKS, 4. Terbentuk kegiatan
UKBM,
1. Ada data capaian, hasil monitoring,

supervisi serta hasil evaluasi dan tindak
lanjut 2. Ada rekam bukti
kegiatan evaluasi pelaksanaan kegiatan
dan tindak lanjutnya
(DAUN/GAUN, laporan kunjungan
lapangan, dll)
1. Ada Pedoman tehnis pelaksanaan 1. Ada data capaian Indikator Kinerja
kegiatan Promosi Kesehatan Promkes sesuai target (bulanan,
(mencakup Indikator Kinerja tigabulanan dan tahunan 2. Ada
Promkes) , 2. Ada penetapan hasil pengolahan dan analisa data
indikator kinerja Promkes dan
targetnya, 3. Ada Program kerja
Pelayanan Promosi Kesehatan, (sesuai
RPK) 4. Ada SOP-2 Kegiatan
Pelayanan Promosi, 5. Ada KAK
Kegiatan Promosi Kesehatan
1. Ada rencana kerja Promkes sesuai

RPK 2. Ada jadwal
pelaksanaan (Bulanan) 3.
Tersedia bukti proses pelaksanaan
kegiatan Promkes sesuai dengan
rencana (DAUN/GAUN)
1.Ada rekam bukti proses pemantauan

dan penilaian (Ceklist pemantauan,
catatan pelaksanaan, dll) 2 Ada
hasil monitoring, 3. Ada analisa hasil
monitoring kegiatan promkes. 4.
Disusun rencana TL dan rekam bukti
pelaksanaan tindak lanjut
1. Disusun rencana tindak lanjut sesuai

hasil pemantauan dan penilaian, ada
proses penyusunannya (GAUN), 2. Ada
RTL nya.
SOP Pencatatan dan pelaporan Ada bukti pencatatan dan pelaporan

kegiatan Kesehatan Lingkungan Kesling sesuai target (bulanan,
(mencakup Indikator Kinerja Keshling) , tigabulanan dan tahunan 2. Ada
2. Ada penetapan indikator kinerja hasil pengolahan dan analisa data
Kesling dan targetnya, 3. Ada Program
kerja Pelayanan Kesling, (sesuai RPK)
4. Ada SOP-2 Kegiatan Pelayanan
Kesling, 5. Ada KAK Kegiatan Kesling
1. Ada rencana kerja Kesling sesuai RPK

2. Ada jadwal pelaksanaan
(Bulanan) 3. Tersedia bukti
proses pelaksanaan kegiatan Kesling
sesuai dengan rencana (DAUN/GAUN)
1.Ada rencana atau jadwal
pemantauan sesuai RPK , 2 . Ada rekam
bukti proses pemantauan dan
penilaian (Ceklist pemantauan, catatan
pelaksanaan, dll) capaian indikator , 3
Ada hasil monitoring, 4. Ada analisa
hasil monitoring kegiatan Kesling.

proses penyusunannya(GAUN), , 2.
Ada RTL nya.

kegiatan Kesehatan Keluarga Kesehatan Keluarga sesuai target
(mencakup Indikator Kinerja Kesehatan (bulanan, tigabulanan dan tahunan )
Keluarga) , 2. Ada penetapan/SK 2. Ada hasil pengolahan dan analisa
indikator kinerja Kesga dan targetnya, data
3. Ada Program kerja Pelayanan Kesga,
(sesuai RPK) 4. Ada SOP-2 Kegiatan
Pelayanan Kesga, 5. Ada KAK Kegiatan
Kesga
1. Ada rencana kerja Kesga sesuai RPK

2. Ada jadwal pelaksanaan
(Bulanan) 3. Tersedia bukti
proses pelaksanaan kegiatan Kesga
sesuai dengan rencana (DAUN/GAUN)

monitoring kegiatan Kesga. 4. Disusun
rencana TL dan rekam bukti

hasil pemantauan dan penilaian , ada
proses penyusunannya( GAUN) , 2. Ada
RTL nya

kegiatan Pelayanan Gizi (mencakup Pelayanan Gizi sesuai target (bulanan,
Indikator Kinerja elayanan Gizi) , 2. tigabulanan dan tahunan 2. Ada
Ada penetapan indikator kinerja Gizi hasil pengolahan dan analisa data
dan targetnya, 3. Ada Program kerja
Pelayanan Pelayanan Gizi, (sesuai RPK)
4. Ada SOP-2 Kegiatan Pelayanan Gizi,
5. Ada KAK Kegiatan Gizi
1. Ada rencana kerja Pelayanan Gizi

sesuai RPK 2. Ada jadwal
kegiatan Pelayanan Gizi sesuai dengan
rencana (DAUN/GAUN)

monitoring kegiatan Pelayanan Gizi. 4.

hasil pemantauan dan penilaian , ada
proses penyusunannya (GAUN ), 2.
Ada RTL nya.

kegiatan Pelayanan P2Pi (mencakup Pelayanan P2P sesuai target (bulanan,
Indikator Kinerja pelayanan P2P) , 2. tigabulanan dan tahunan 2. Ada
Ada penetapan indikator kinerja P2Pi hasil pengolahan dan analisa data
dan targetnya, 3. Ada Program kerja
PelayananP2P, (sesuai RPK) 4. Ada
SOP-2 Kegiatan PelayananP2P, 5. Ada
KAK Kegiatan P2P
1. Ada rencana kerja Pelayanan P2P

sesuai RPK 2. Ada jadwal
kegiatan Pelayanan P2P sesuai dengan
rencana (DAUN/GAUN)
monitoring kegiatan Pelayanan P2P. 4.

proses penyusunannya (GAUN), 2. Ada
RTL nya.
SK penetapan jenis pelayanan UKM Tersedia bukti proses penyusunan,

Pengembangan.(tertuang dalam RUK ) pemilihan dan penetapan jenis layanan
UKM Pengembangan (DAUN/GAUN,
dll)

kegiatan Pelayanan UKM Pelayanan UKM Pengembangan sesuai
Pengembangan (mencakup Indikator target (bulanan, tigabulanan dan
Kinerja Pelayanan P2P) , 2. Ada tahunan 2. Ada hasil pengolahan
penetapan indikator kinerja UKM dan analisa data
Pengembangan dan targetnya, 3. Ada
Program kerja kegiatan Pelayanan
UKM Pengembangan, (sesuai RPK) 4.
Ada SOP-2 Kegiatan Pelayanan UKM
Pengembangan , 5. Ada KAK Kegiatan
UKM Pengembangan
1. Ada rencana kerja Pelayanan UKM

Pengembangan sesuai RPK 2.
Ada jadwal pelaksanaan (Bulanan)
3. Tersedia bukti proses
pelaksanaan kegiatan Pelayanan UKM
Pengembangan sesuai dengan rencana
(DAUN/GAUN)

monitoring kegiatan Pelayanan UKM
Pengembangan. 4. Disusun rencana TL
dan rekam bukti pelaksanaan tindak
lanjut

1. Ada Program kerja Monitoring dan 1. Ada KAK Monitoring / Supervisi Pj
supervisi pelaksanaan pelayanan UKM UKM 2. Ada Jadwal
Puskesmas, 2. Ada KAK. Supervisi Pj UKM
1. Ada Jadwal Supervisi 2. Ada
format supervisi / ceklis dsb, 3. Ada
rekam bukti proses penyampaian
informasi KAK dan jadwal supervisi,
1. Ada data dan informasi yang telah

dikumpulkan oleh masing masing
koordinator dan pelaksana kegiatan
2. Tersedia hasil analisis
pelaksanaan kegiatan secara mandiri
masing-masing koordinator dan
pelaksana UKM, 3. Ada Rencana yg
akan dilakukan dalam supervisi
1. Ada KAK Supervisi Pj UKM

2. Ada Jadwal Supervisi Kepala
Puskesmas 3. Ada Jadwal
Supervisi Pj UKM 4. Tersedia
bukti proses pelaksanaan supervisi
sesuai jadwal dan KAK
1. Data hasil supervisi Kapus 2.

Data hasil supervisi Pj UKM 3.
Ada rekam Bukti penyampaian Data
hasil supervisi / umpan balik hasil
supervisi, 4. Ada rekomendasi
perbaikan
1. Catatan yang perlu ditindak lanjuti

dari hasil supervisi Kapus dan PJ UKM
yang perlu ditindaklanjuti koordinator
dan pelaksana UKM ( rekomendasi
hasil supervisi) 2. Ada
rekam Bukti telah dilakukan tindak
lanjut sesuai hasil supervisi Kapus dan
PJ UKM
1.Ada jadwal dan pemantauan yang

direncanakan oleh PJ UKM.
2.Tersedia KAK kegiatan UKM yang
akan di pantau.
3.Tersedia bukti pelaksanaan
pemantauan sesuai jadwal / KAK
1. Ada data hasil pemantauan
pelaksanaan kegiatan UKM 2.
Data diolah dan dianalisa, 3. Tersedia
rekam Bukti pembahasan melalui
Minilokakarya / pra minlok (GAUN), 4.
Ada rekomendasi perbaikan
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil

pembahasan dan pemantauan (sesuai
rekomendasi) 2. Tersedia
bukti pelaksanaan tidak lanjut
1.Ada penyesuaian rencana (jika

diperlukan)
2.Tersedia bukti proses perbaikan jika
ada penyesuaian rencana (diskusi,
rapat, dll)
1.Ada jadwal baru atau penyesuaian

rencana kegiatan yang akan di
kordinasikan (jika diperlukan)
2. Tersedia bukti koordinasi terhadap
penyesuaian rencana dengan
koordinator, pelaksana, sasaran, LP dan
LS
1. Ada SK penetapan Indikator kinerja

UKM Bisa jadi satu dengan SK
Payung ttg Pengawasan Pengendalian
dan Penilaian Kinerja (lihat 1.5.1.1-2)
Tersedia data capaian pelayanan UKM

(periode - sesuai kebijakan puskesmas)
oleh koordinator dan pelaksana
kegiatan (bulanan, tigabulanan dan
tahunan)
1. Ada rekam bukti pertemuan

pembahasan hasil kinerja ( pra
minlok / minlok), 2. Ada hasil
pembahasan ( analisa data capaian dan
RTL nya ),
1. Ada rencana tindak lanjut sesuai
hasil pembahasan capaian kinerja UKM
2.Tersedia bukti proses penyusunan
RTL nya (GAUN)
1.Ada bukti pelaporan kinerja yang
dikirim ke Dinkes (periode laporan
sesuai kebijakan masing-masing
daerah) 2. BuktI
pengiriman pelaporan kinerja (bisa
terpisah, bisa bersama dengan semua
kegiatan puskesmas
Ada umpan balik dari Dinkes terhadap

laporan yang dikirim
1. Ada rekam bukti pembahasan hasil

feedback dari Dinas Kesehatan
( GAUN), 2.Ada rencana tindak lanjut
sesuai hasil umpan balik dari Dinkes
3.Tersedia bukti tindak
lanjut
1. Ada rekam bukti pertemuan

pembahasan hasil penilaian kinerja
secara periodik sesuai dengan rencana
kerja( GAUN) , 2. Ada hasil
pembahasan , analisa dan RTL nya.
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil

pembahasan kinerja 2.Tersedia
bukti proses penyusunan rencana tidak
lanjut
1. Ada Laporan kinerja sesuai tahun

berjalan (siklus pelaporan)
2.Ada bukti pengiriman laporan kinerja
dimaksud
Ada umpan balik dari Dinas atas

laporan yang dikirim
1.Ada tindak lanjut atas umpan balik

dari Dinas atas laporan yang dikirim
2. Tersedia bukti tindak
lanjut
ehatan Masyarakat (UKM)
OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
PJ Program dan Koord

Pelayanan, tentang proses
kegiatan untk
mengidentifikasi KH
Koord Pelayanan, tentang

proses olah data dan analisa
data, terkait bahan
perencanaan
PJ Program dan Koord

Pelayanan, tentang proses
penyusunan RUK masing
masing Pelayanan
PJ UKM, Koord
Pelayanan, ..tentang
kegiatan pemberdayaan
PJ UKM, dan Koord.
Pelayanan… tentang proses
monitoring dan evaluasi
program
Pengisian data pelaksanaan
kegiatan secara mandiri
masing-masing koordinator
dan pelaksana UKM
REKOMENDASI REKOMENDASI
BAB III. Upaya Kesehatan Perseorangan Dan Penunjang (UKPP)
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR

Maksimal
EP 1
Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman, protokol

kesehatan dan prosedur yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan
keselamatan pasien (R, O, W, S)
10 10
EP 2
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan

medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan dilakukan
sebelum memberikan persetujuan atau penolakan (informed
consent) termasuk konsekuensi dari keputusan penolakan tersebut.
(D)
10 10
Jumlah 20

EP 1
Dilakukan penapisan (skrining) dan pengkajian awal secara

paripurna oleh tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan sesuai panduan praktik klinis, termasuk
penangan nyeri dan dicatat dalam rekam medik (R, D, O, W)
10 10
EP 2
Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat
dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada perawat dan/
atau bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian
awal medis dan pemberian asuhan medis sesuai kewenangan
delegatif yang diberikan. (R,D)
10 10
EP 3
Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan asuhan secara

kolaboratif sesuai rencana asuhan dan panduan praktik klinis
dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis, agar tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu dan tercatat di rekam medis. (D, W)
10 10
EP 4
Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi serta

tindaklanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode yang dapat
dipahami oleh pasien dan keluarga. (D,O)
10 10
Jumlah 40 40 100.00%

SKOR
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR
Maksimal
EP 1 Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai tahap
triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang
ditetapkan. (W,O,S) 10 10
EP 2
Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL, diperiksa dan
dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas
dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai dengan kebijakan,
pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (D,O)
10 10
Jumlah 20 20 100.00%

EP 1
Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur . (D, O, W)
10 10
EP 2 Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status
fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh petugas dan
dicatat dalam rekam medis pasien (D) 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

EP 1
Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian kebutuhan gizi pada
pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien. (D)
10 10
EP 2 Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal dan
pemesanan dan didokumentasikan. (D, W) 10 10
EP 3 Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang pembatasan diit
pasien dan keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien. (D) 10 10
EP 4 Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, memberikan
dan memantau terapi gizi. (D,W) 10 10
EP 5 Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat dalam
rekam medisnya. (D) 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1
Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang lain
melaksanakan pemulangan, rujukan dan asuhan tindak lanjut sesuai
dengan rencana yang disusun dan kriteria pemulangan. (D)
10 10
EP 2
Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang
bekepentingan saat pemulangan atau rujukan. (D, O, W)
10 10
Jumlah 20 20 100.00%

EP 1
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi rujukan dan

memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan berdasarkan
kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk menjamin
kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang lain (D, W)
10 10
SKOR
Maksimal
EP 2
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi

tujuan rujukan dan tindakan stabilisasi pasien sebelum dirujuk
sesuai kondisi pasien, indikasi medis dan kemampuan dan
wewenang yang dimiliki agar keselamatan pasien selama
pelaksanaan rujukan dapat terjamin. (D,W)
10 10
EP 3
Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi yang
lengkap (SBAR) kepada petugas.
10 10
Jumlah 30 30 100.00%
KRITERIA 3.7.2
EP 1
Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan
kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan balik
dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
(D,O)
10 10
EP 2
Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan tindak
lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)
10 10
EP 3 Monitoring dalam proses rujukan balik harus di catat dalam form
monitoring. (D) 10 10
30 30
Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi a sampai dengan i

EP 1 termasuk riwayat alergi obat, dilakukan sesuai dengan kebijakan 10 10
dan prosedur yang ditetapkan. (D, O, W)
Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang terbaca
serta harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan Dokter, Dokter
Gigi dan atau Tenaga Kesehatan yang melaksanakan pelayanan
EP 2 10 10
kesehatan perseorangan, serta apabila ada kesalahan dalam
melakukan pencatatan di rekam medis dilakukan koreksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan. (D, O, W)
Jumlah 20 20 100.00%

EP 1
Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan
untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis
pemeriksaan laboratorium. (R)
10 10
EP 2
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis
pelayanan yang ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya,
termasuk proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia. (D,
W)
10 10
SKOR
Maksimal
EP 3
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang meliputi a sampai
dengan i, dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (D, O, W)
10 10
EP 4
Dilakukan pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu
eksternal terhadap pelayanan laboratorium sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan dan dilakukan perbaikan jika
terjadi penyimpangan (D,O,W)
10 10
EP 5
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium. (D,W)
10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1
Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D)
10 10
EP 2
Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis
pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman dan
prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)
10 10
EP 3
Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi klinik oleh
tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.
(D,O,W)
10 10
EP 4
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada
setiap pelayanan pemberian obat (D, O, W)
10 10
EP 5
Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang indikasi dan cara
penggunaan obat. (D,O,W)
10 10
EP 6
Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana diperlukan, dan
dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi,
dipantau dan diganti tepat waktu setelah digunakan atau bila
kadaluarsa. (O, D, W)
10 10
EP 7
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat, kesesuaian

peresepan dengan formularium. (D,W)
10 10
Jumlah 70 70 100.00%
Total Skor 370

Total EP 370
CAPAIAN 100.00%
BAB IV. Program Perioritas Nasional (PPN)
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
SKOR
Maksimal
Ditetapkannya indikator dan target kinerja stunting

EP 1 10 10
disertai analisis capaiannya (R,D,W)
Ditetapkan program pencegahan dan penurunan

EP 2 10 10
stunting. (R)
Kegiatan pencegahan dan penurunan stunting dalam

bentuk intervensi gizi spesifik dan sensitif
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
EP 3 rencana yang disusun bersama lintas program dan 10 10
lintas sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan. (D, O, W)
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut

EP 4 terhadap pelaksanaan program pencegahan dan 10 10
penurunan stunting (D, W).
Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur 10

EP 5 10
yang telah ditetapkan. (R,D)
Jumlah 50 50
KRITERIA 4.2.1 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Ditetapkannya indikator dan target kinerja pelayanan
kesehatan ibu, bayi dan balita yang disertai capaian
dan analisisnya. (R,D)
10 10
EP 2
Ditetapkan program penurunan AKI dan AKB. (R, D, W)
10 10
EP 3
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana
pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru
lahir termasuk standar alat kegawatdaruratan
maternal dan neonatal sesuai dengan standar dan
dikelola sesuai dengan prosedur. (R,D, O, W)
10 10
EP 4
Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil,
masa persalinan, masa sesudah melahirkan dan bayi
baru lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
termasuk kewajiban penggunaan partograph pada
saat pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi pra
rujukan pada kasus komplikasi sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan. (R, D, W)
10 10
EP 5 Dilakukan pelayanan persalinan sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan. (R,D, O, W) 10 10
EP 6
Kegiatan penurunan AKI dan AKN dikoordinasikan dan

dilaksanakan sesuai dengan rencana kegiatan yang
disusun bersama lintas program dan lintas sektor. (D,
W)
10 10
EP 7
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan program penurunan AKI dan
AKN termasuk pelayanan kesehatan pada masa hamil,
persalinan dan bayi baru lahir di Puskesmas. (D, W)
10 10
EP 8
Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur
10 10
Jumlah 80 80
KRITERIA 4.3.1 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Ditetapkannya indikator dan target kinerja imunisasi

yang disertai capaian dan analisisnya. (R,D)
10 10
EP 2 Ditetapkan program Imunisasi. (R, D, W) 10 10
EP 3
Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan
program imunisai. (D,O,W)
10 10
EP 4
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan
rantai vaksin dikelola sesuai dengan prosedur. (R,D, O,
W)
10 10
EP 5
Kegiatan Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi
rencana dan prosedur yang telah ditetapkan bersama
lintas program dan lintas sektor sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan. (R,D, W)
10 10
EP 6
Dilakukan pemantauan, dan evaluasi serta

tindaklanjut upaya perbaikan program imunisasi. (D,
W)
10 10
EP 7
10 10
Jumlah 70 70
KRITERIA 4.4.1 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Ditetapkannya indikator dan target kinerja
pengendalian tuberkulosis yang disertai capaian dan
analisisnya. (R,D)
10 10
EP 2
Ditetapkan rencana program penanggulangan
tuberkulosis. (R)
10 10
EP 3 Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari
dokter, perawat, analis laboratorium dan petugas
pencatatan pelaporan terlatih (R) 10 10
EP 4
Logistik baik OAT maupun non OAT disediakan sesuai

dengan kebutuhan program serta dikelola sesuai
dengan prosedur (R,D, O, W)
10 10
EP 5
Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari
diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan
tindak lanjut sesuai dengan, kebijakan,
pedoman/panduan dan prosedur yang telah
ditetapkan. ( R,D, O, W).
10 10
EP 6
Program penanggulangan tuberkulosis

rencana yang disusun bersama lintas program dan
lintas sektor. (D, W)
10 10
EP 7
10 10
Jumlah 70 70
KRITERIA 4.5.1 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Ditetapkan indikator kinerja Pengendalian Penyakit
Tidak Menular yang disertai capaian dan analisisnya.
(R,D,W)
10 10
EP 2 Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak
Menular termasuk rencana peningkatan kapasitas
tenaga terkait P2PTM. (R, D, W) 10 10
EP 3
Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular
rencana yang telah disusun bersama Lintas program
dan Lintas Sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan dan kerangka acuan yang telah
ditetapkan. (D, O, W)
10 10
EP 4
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan

PTM di Posbindu sesuai dengan ketentuan yang
berlaku. (R, D, O, W)
10 10
EP 5
Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara
terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan,
pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut sesuai
dengan panduan praktik klinis dan algoritma
pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan yang
berkompeten. ( R,D, O, W)
10 10
EP 6
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan program pengendalian penyakit
tidak menular. (D, W)
10 10
EP 7
yang telah ditetapkan. (D)
10 10
Jumlah 70 70
Total Skor 340

Total EP 340
CAPAIAN 1
FAKTA DAN ANALISA REGULASI
1.SK penetapan indikator dan Target Kinerja

Pencegahan dan Penurunan Stunting ,
2. Ada Pedoman Pecegahan dan Penurunan
Stunting,
3. Ada SOP-SOP Terkait
Ada Program kerja pencegahan dan penurunan

stunting (tdk perlu berbentuk SK, karena
Program kerja itu sendiri sudah termasuk
sebagai dokumen regulasi )
1. Ada SK Tim Penurunan Stunting Puskesmas, 2.

Ada SK Tim Penurunan Stunting Kecamatan, 3.
Ada Pedoman Pelaksanaan Intervensi Penurunan
Stunting Terintegrasi di Kecamatan, 4.Ada KAK
Kegiatannya, 5.Ada SOP Surveilans gizi dan SOP
lainnya (disini tidak diminta R nya)
Ada Kebijakan penetapan form laporan, Ada

Pedoman / panduan laporan
SK penetapan indikator Kinerja pelayan IBU Bayi

dan Balita, 2. Ada Pedoman Pengelolan Program
Pelayan , 3. Ada SOP-2,
Ada Program kerja pencegahan dan penurunan
stunting (sama seperti stunting : Program kerja
termasuk Regulasi, Pedoman dan SOP sudah
masuk di EP 1
1. Ada Pedoman / Panduan Pelaksanaan

Pelayanan KIA, 2. Ada Standart
Kegawatdaruratan Maternal / Neonatal
1.Ada SK Tim Pelayanan ANC Terpadu

Puskesmas, 2. Ada SOP Pelayanan ANC Terpadu
Puskesmas . Lihat EP 1,2,3
Ada Pedoman, Panduan, SOP dan KAK kegiatan

pelayanan KIA
ada SK dan SOP Media Komunikasi dan

Koordinasi di Puskesmas

Pedoman / panduan laporan, ada SOP
Pencatatan dan Pelaporan
1. SK penetapan indikator Kinerja imunisasi, 2.

Ada Pedoman Pengelolaan Pelayanan Imunisasi,
3. Ada SOP-2,
Ada Program kerja Imunisasi (lihat EP1 )

1. Ada SK Pengelolaan Vaksin, 2.Ada SOP
Distribusi Vaksin, 3. Ada SOP Penyimpanan
Vaksin, 4. Ada SOP Pemakaian Vaksin, 5. Ada SOP
Pelaksanaan Imunisasi, 6.Ada SOP Pemantauan
KIPI dll
ada SK dan SOP Media Komunikasi dan

Koordinasi di PUSKESMAS.

Pedoman / panduan laporan, Ada SOP
Pencatatan dan Pelaporan Imunisasi, Ada SOP
Pelaporan KIPI
1.SK penetapan indikator Kinerja dan target TB,

2. Ada Pedoman Pengelolaan program TB,
3.Ada KAK dan SOP-SOP terkait Kegiatan
Pelayanan TB
1.Ada SK Penetapan Program Penanggulangan

Tuberkulosis, 2. Ada Program kerja pencegahan
dan penurunan stunting
Ada SK Penetapan TIM TB DOTS di Puskesmas,

Ada Pedoman Kerja, Ada SOP terkait.
Ada SK Pengelolaan Pelayanan TB, Ada Rencana

Kebutuhan obat / alat Pelayanan TB (LOGISTIK
OAT dan Non OAT), Ada SOP Permintaan OAT,
SOP Penerimaan OAT, SOP Pengelolaan OAT ,
SOP Pendistribusian OAT dan SOP Pemusnahan
OAT dan Non OAT
1. Ada Pedoman Tatalaksana pelayanan TB ,
2.Ada KAK Pelaksanaan Kegiatan Pelayanan TB ,
3. Ada SOP-SOP Terkait tata laksana kasus.
1. Ada Kebijakan penetapan form laporan, 2.

Ada Pedoman / panduan laporan, 3.Ada SOP
Pencatatan dan Pelaporan Program TB.
1. SK penetapan indikator dan target Kinerja

PTM, 2. Ada Pedoman Pengelolaan Pelayanan
PTM, 3. Ada SOP--SOP Terkait Pengelolaan
Pelayanan PTM
1. Ada Program kerja pencegahan dan

penurunan stunting. 2. Ada KAK Program
Pengendalian Pelayanan PTM
Regulasi sama dengan permintaan di EP 1 dan EP

2
1. Ada Pedoman Tatalaksana pelayanan PTM,

2.Ada KAK Pelaksanaan Kegiatan Pelayanan PTM
, 3. Ada SOP-SOP Terkait tata laksana kasus.
1. Ada Kebijakan penetapan form laporan PTM ,
2. Ada Pedoman / panduan laporan, 3.Ada SOP
Pencatatan dan Pelaporan Program PTM
DOKUMEN OBSERVASI
Ada evaluasi secara priodik, ada hasil analisa

pencapaian kinerja, ada penetapan masalah,
ada rencana pemecahan masalah/ RTL dan TL
nya. (GAUN, RUK dan RPK)
1. Ada KAK, 2. Ada Rekam bukti pertemuan

koordinasi pelaksanaan penc stunting,
intervensi dan TL nya, 3. Ada rekam bukti
bahwa pelaksanaan kegiatan sesuai dg lihat di lapangan,
rencana, 4. Ada keterlibatan LP dan LS, 5. Ada
Pencatanatan Hasil kegiatan, 6. Ada
pelaporan
1. Ada form pemantauan, 2. Ada jadwal

pemantauan, 3. Ada hasil pemantauan, 4. Ada
rekam bukti pembahasan / analisa hasil
pemantauan, 5. Ada Rencana Tindak lanjut
intervensi hasi evaluasi, 6. Ada rekam bukti
pelaksanaan tindak lanjut. 7. ada evaluasi
hasil intervensi Tindak lanjut (bisa di bahas di
minlok / pra minlok atau pertemuan khusus
lainnya )
Ada dokumen{encatatan dan Pelaporan

secara lengkap dan benar

nya. (GAUN, RUK dan RPK )
Ada proses pembahasan untuk Penetapan
Program kerja , dilakukan berdasarkan
analisa, pemetaan masalah di wilayah dan
identifikasi penyebab masalah yang
melibatkan LP dan LS secara Terintegrasi
( lengkapi GAUN), tercantum dalam RUK dan
RPK.
1. Ada ASPAK peralatan KIA, dg nilai Observasi tingkat kecukupan alkes,

kecukupan memenuhi standart, 2. Tersedian obat, dan BHP, penyimpanan, R/R,
kecukupan obat dan BHP utk pelayanan KIA tata graha gudang penyimpanan,
sesuai standart sarana pencatatan di gudang dsb…
1. Ada Kohort ibu, anak, 2. Rekam medik, 3.

Partograph, 4 terdokumentasi secara lengkap
dan benar
Ada Rekam bukti Pemberian pelayanan sesuai Observasi Tingkat Kepatuhan

standart (lihat kohort ) pelayanan, / SOP
1. Ada program kerja Penurunan AKI dan AKB

dan rekam bukti penyusunannya dengan
melibatkan LP dan LS (Lengkapi GAUN, RUK
dan RPK ), 2. Ada rekam bukti Komunikasi
dan Koordinasi dalam kegiatan AKI dan AKB,
3. Ada Rekam bukti pelaksanaan kegiatan
sesuai rencana/ program kerja.

hasil intervensi Tindak lanjut
Ada dokumen laporan secara lengkap dan

benar
1. Ada hasil Kinerja imunisasi, 2. Ada evaluasi

dan analisa hasil kinerja imunisasi, 3. Ada
prioritas masalah, ada rencana pemecahan
masalah/ RTL dan TL nya (GAUN, RUK dan
RPK)
Ada dokumen Rencana kerja
Ada Dokumen Perencanaan kebutuhan Vaksin
dan Logistiknya , Ada Permintaan Vaksin dan
Logistik , Ada Kartu stock, Ada Laporan Cek Keberadaan stock vaksin
1. Ada kartu pencatatan suhu kulkas, Ada

pencatatan stock vaksin yg memuat ED vaksin
dan Logistik , 3. Ada ketersediaan sarana
coldchain

pelaporan

Ada dokumen [encatatan dan laporan secara

lengkap dan benar

nya. (GAUN, RUK dan RPK )
lihat di lapangan,
Ada Identifikasi Kebutuhan logistik TB sesuai

dengan standart kebutuhan Pelayanan TB
yang dikelola, Ada rekam bukti usulan /
permintaan, drooping obat/alkes TB, Ada
Rekam bukti Pengelolaan logistik sesuai SOP
1. Jadwal kegiatan Pelayanan TB, 2. Ada
Rekam pelaksanaan Pelayanan TB sesuai
rencana / jadwal , 3. Ada Pencatatan Hasil
kegiatan, 4. Ada Analisa Hasil Kegiatan, 5.
Monitoring dan Evaluasi serta RTL nya
kegiatan Pelayanan TB, 6. Ada TL dan
pelaporan, (Pengisian aplikasi INM )

bahwa pelaksanaan kegiatan sesuai dg
pelaporan
Ada dokumen pencatatan dan pelaporan


pencapaian kinerja PTM, ada penetapan
masalah, ada rencana pemecahan masalah/
RTL dan TL nya. (GAUN, RUK dan RPK )

pelaporan

1. Jadwal kegiatan Pelayanan PTM 2. Ada

Rekam pelaksanaan Pelayanan PTM sesuai
rencana / jadwal , 3. Ada Pencatatan Hasil
kegiatan PTM , 4. Ada Analisa Hasil Kegiatan,
5. Monitoring dan Evaluasi serta RTL nya
kegiatan Pelayanan PTM, 6. Ada TL dan
pelaporan.
1. Ada form pemantauan Program Pelayanan
PTM, 2. Ada jadwal pemantauan, 3. Ada hasil
pemantauan, 4. Ada rekam bukti pembahasan
/evaluasi dan analisa hasil pemantauan, 5.
Ada Rencana Tindak lanjut intervensi hasi
evaluasi, 6. Ada rekam bukti pelaksanaan
tindak lanjut. 7. ada evaluasi hasil intervensi
Tindak lanjut
Ada dokumen Pencatatan dan Pelaporan

WAWANCARA SIMULASI
1. Kapusk, 2. Pengelola Pelayanan Gizi,

… proses pemilihan dan pebetapan
indikator dll
PJ UKM, koord Pelayanan Gizi, Sasaran
Koord. Gizi… ttg proses pemantauan

dan TL nya … PDSA
1. Kapusk, 2. Pengelola Pelayanan KIA,

indikator dll
PJ UKM , Koordinator KIA, Bidan
Pelaksana
PJ UKM, koord Pelayanan KIA, Sasaran
PJ UKM, koord Pelayanan KIA, Bidan

Pelaksana, LP/LS
Koord. KIA… ttg proses pemantauan

dan TL nya … PDSA
1. Kapusk, 2. Pengelola Pelayanan

Imunisasi,… proses pemilihan dan
penetapan indikator, tata laksana
pengukuran indikator dll
Pelaksana Imunisasi ttg Pengelolaan
vaksin

dan TL nya … PDSA

indikator dll

dan TL nya … PDSA
indikator dll

dan TL nya … PDSA
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1
Kepala Puskesmas menetapkan program

peningkatan mutu dan tim atau petugas diberi
tanggung jawab untuk peningkatan mutu,
keselamatan pasien, manajemen risiko, dan 10
PPI yang memenuhi persyaratan kompetensi
yang dilengkapi dengan uraian tugas masing-
masing. (R, D, W)
10
EP 2
Dilakukan pengawasan, pengendalian,
penilaian, tindak lanjut, dan upaya perbaikan
berkesinambungan terhadap pelaksanaan
10
program peningkatan mutu, keselamatan
pasien, program manajemen risiko, dan
program PPI. (D,O,W)
10
Jumlah 20 20
KRITERIA 5.1.2. SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Terdapat kebijakan tentang prioritas

peningkatan mutu pelayanan, dan pencapaian 10
sasaran keselamatan pasien, dan PPI. (R)
10
EP 2
Dilakukan pengumpulan dan analisis capaian
Indikator Mutu dan Sasaran Keselamatan 10
Pasien. (D,W)
10
EP 3
Dilakukan evaluasi efektivitas upaya
peningkatan mutu Puskesmas berdasarkan
hasil analisis capaian Indikator Mutu 10
Puskesmas. (D,W)
10
EP 4
Terdapat rencana peningkatan pengetahuan
dan keterampilan staf yang terlibat dalam
10
perncanaan dan perbaikan mutu sesuai
dengan peran masing-masing. (D,W)
10
Jumlah 40 40

SKOR Maksimal
EP 1
Dilakukan pengumpulan data hasil
pengukuran indikator mutu menggunakan 10
metode dan teknik statistik sesuai kebutuhan
(D,W)
10
EP 2
Dilakukan validasi data hasil pengumpulan
pengukuran indikator sebagaimana diminta 10
pada pokok pikiran. (D, O, W)
10
EP 3
Terdapat analisis data yang dilakukan melalui

kaji banding seperti yang disebutkan dalam 10
pokok pikiran dan hasilnya disampaikan
kepada Kepala Puskesmas untuk tindak lanjut
perbaikan. (D,W) 10
Jumlah 30 30
KRITERIA 5.1.4 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Terdapat bukti Puskesmas telah membuat

rencana perbaikan mutu dan keselamatan
10
pasien dan telah diuji cobakan berdasarkan
hasil capaian indikator mutu. (D,W)
10
EP 2
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan
evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil uji 10
coba perbaikan. (D.W)
10
EP 3
Keberhasilan-keberhasilan telah
didokumentasikan, dikomunikasikan serta
disosialisasikan dan dijadikan laporan PMP. 10
(D,W)
10
Jumlah 30 30
KRITERIA 5.2.1 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Dilakukan identifikasi dan analisis risiko yang
sudah terjadi dalam area KMP, UKM, dan 10
UKPP yang dituangkan dalam register risiko.
10
EP 2
Dilakukan identifikasi dan analisis potensi
risiko yang belum terjadi dalam area KMP, 10
UKM, dan UKPP yang dituangkan dalam
Identifikasi Daftar Potensi Risiko. (D,W)
10
Jumlah 20 20
KRITERIA 5.2.2 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Program manajemen risiko disusun berdasar

analisis kejadian yang sudah terjadi dan hasil
identifikasi proses berisiko tinggi dan menjadi 10
bagian terintegrasi dalam perencanaan
Puskesmas (D, W)
10
EP 2
Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa
strategi reduksi dan mitigasi risiko dan
pemantauan pelaksanaan tata laksana terkait 10
kesehatan dan keselamatan kerja, sarana
prasarana, dan infeksi (D,W)
10
EP 3
Dilakukan pelaporan hasil program
manajemen risiko, dan rencana tindak lanjut 10
risiko yang telah diidentifikasi. (D, W)
10
EP 4
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan
menindak lanjuti failure mode effect analysis
(analisis efek modus kegagalan) setahun sekali 10
pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan
(D,W)
10
Jumlah 40 40
KRITERIA 5.3.1 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Dilakukan identifikasi pasien sebelum
dilakukan prosedur diagnostik, tindakan,
pemberian obat, pemberian imunisasi, dan 10
pemberian diit, sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)
10
EP 2
Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada

kondisi khusus seperti disebutkan pada pokok 10
pikiran (D,O,W)
10
Jumlah 20 20
KRITERIA 5.3.2 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Pemberian perintah secara verbal ditulis
lengkap dan dibaca ulang oleh penerima 10
perintah serta dikonfirmasi oleh pemberi
perintah. (D,W)
10
EP 2
Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai
kritis hasil pemeriksaan
laboratorium ditulis lengkap, dibaca ulang
oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh
pemberi pesan dilakukan sesuai prosedur, dan
dicatat dalam rekam medis termasuk 10
identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium dilaporkan.
(D,O,W,S)
10
EP 3
Proses komunikasi serah terima pasien yang
memuat hal-hal kritial dilakukan secara 10
konsisten sesuai dengan prosedur, metoda,
dan menggunakan form yang dibakukan
(D,O,W,S) 10
Jumlah 30 30
KRITERIA 5.3.3 SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan
obat dengan nama atau rupa mirip serta
dilakukan pelabelan dan penataan obat yang
perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau 10
rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang disusun.(D,O,W)
10
EP 2
Dilakukan pengawasan dan pengendalian
penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain 10
yang perlu diwaspadai (high alert). (D, W)
10
Jumlah 20 20
KRITERIA 5.3.4 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Dilakukan penandaan sisi operasi/ tindakan
medis secara konsisten oleh pemberi
pelayanan yang akan melakukan tindakan 10
sesuai kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (O,W)
10
EP 2
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan
medis untuk memastikan prosedur telah 10
dilakukan dengan benar. (D, O, W)
10
EP 3
Dilakukan time-out sebelum operasi/ tindakan
medis, untuk memastikan semua pertanyaan
10
sudah terjawab atau meluruskan kerancuan.
(D, W)
10
Jumlah 30 30
KRITERIA 5.3.5 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko
jatuh sesuai dengan kebijakan dan prosedur
10
serta dilakukan upaya untuk mengurangi risiko
tersebut (O,W,S)
10
EP 2
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk
mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi 10
yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh
(D, O, W).
10
Jumlah 20 20
KRITERIA 5.4.1 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
kepada tim keselamatan pasien yang disertai 10
dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak
lanjut terhadap insiden. (D,W)
10
EP 2
Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional
Keselamatan pasien (KNKP) terhadap insiden, 10
analisis, dan tindak lanjut sesuai kerangka
waktu yang ditetapkan. (D)
10
Jumlah 20 20
KRITERIA 5.4.2 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Dilakukan identifikasi dan pelaporan perilaku
yang tidak mendukung budaya keselamatan/ 10
"tidak dapat diterima" dan upaya
perbaikannya (D,O,W)
10
EP 2
Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan

keselamatan pasien pada semua tenaga 10
kesehatan pemberi asuhan. (D,W)
10
Jumlah 20 20

SKOR Maksimal
EP 1
Puskesmas menyusun rencana dan

melaksanakan program PPI secara 10
komprehensif dalam penyelenggaraan
pelayanan di puskesmas. (R, D, O)
10
EP 2
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan program PPI 10
dengan menggunakan indikator yang
ditetapkan. (D, W)
10
Jumlah 20 20
KRITERIA 5.5.2 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi
terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di 10
Puskesmas. (O,W)
10
EP 2
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk
meminimalkan risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan 10
dipastikan ketersediaan a) sampai g) di dalam
pokok pikiran. (D,W)
10
Jumlah 20 20
KRITERIA 5.5.3 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan

prinsip-prinsip pengelolaan sesuai pokok
pikiran huruf a sampai dengan huruf e sesuai 10
prosedur yang ditetapkan . (D,O,W)
10
EP 2
Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran huruf
a sampai dengan huruf e yang dilaksanakan
oleh pihak ketiga, Puskesmas harus
memastikan standar mutu pada pihak ketiga 10
sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan. (D,W)
10
Jumlah 20 20
KRITERIA 5.5.4 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada
tenaga medis, tenaga kesehatan, seluruh 10
karyawan Puskesmas, pengguna layanan dan
keluarga pengguna layanan. (D,W)
10
EP 2
Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan
tangan tersedia di tempat pelayanan. (D,O) 10
10
EP 3
Perlenkapan peralatan untuk kebersihan
tangan tersedia di tempat pelayanan. (D.O)
10 10
Jumlah 30 30
KRITERIA 5.5.5 SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang

ditularkan melalui transmisi airborne dan
prosedur atau tindakan yang menimbulkan
aerosolisasi yang dilayani di Puskesmas serta
upaya pencegahan penularan infeksi melalui 10
transmisi airborne dengan pemakaian APD,
penataan ruang periksa, penempatan pasien,
maupun transfer pasien, sesuai dengan
regulasi yang disusun. (D,O,W)
10
EP 2
hasil pemantauan terhadap pelaksanaan
penataaan ruang periksa, penggunaan APD, 10
penempatan pasien, transfer pasien untuk
mencegah transmisi infeksi (D.O.W)
10
Jumlah 20 20
KRITERIA 5.5.6 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya
outbreak infeksi baik yang terjadi di
Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas. 10
(D,W)
10
EP 2
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan
penanggulangan sesuai dengan kebijakan,
panduan, protokol kesehatan, dan prosedur
yang disusun serta dilakukan evaluasi dan 10
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
penanggulangan sesuai dengan regulasi yang
disusun (D.W)
10
Jumlah 20 20
Total Skor 470

Total EP 470
CAPAIAN
BAB V. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
REGULASI DOKUMEN
SK PJ Mutu dan Tim mutu, dengan Bukti komitmen kepala Puskesmas dan
uraian tugas dan fungsi; SK program tim Mutu, bukti penyusunan program
peningkatan mutu, Pedoman Mutu, secara kolaboratif , bukti perencanaan
Program peningkatan mutu, Program Program peningkatan mutu,
Keselamatan Pasien, Program Keselamatan Pasien, manajemen
manajemen risiko dan Program PPI, resiko dan PPI, bukti sosialisasi
SOP program, Bukti pelatihan tim
Mutu,Data capaian kinerja 2 tahun
terakhir, evaluasi program UKM, UKP,
admen, PIS-PK,PKP, SPM
Hasil pemantauan, Pengawasan,

pengendalian, penilaian kesesuaian
dengan target, RTL,tindak lanjut dan
upaya perbaikan berkelanjutan
Program. Bukti pertemuan evaluasi
yang dapat dilakukan pada pertemuan
RTM maupun Lokmin LP
100.00%
SK Indikator Mutu Puskesmas (meliputi Bukti pertemuan pemilihan/Penetapan

Indikator Nasional Mutu, Indikator area prioritas perbaikan Puskesmas
Mutu Prioritas, Indikator Sasaran
Keselamatan Pasien, Indikator PPI)
beserta profil indikatornya
Data capaian indikator mutu dan

Sasaran Keselamatan Pasien serta
analisisnya
Bukti evaluasi upaya peningkatan
mutu, hasil analisis capaian indikator2
mutu
Rencana dan Kerangka Acuan Kegiatan

peningkatan pengetahuan dan
keterampilan staf yang terlibat dalam
perencanaan dan perbaikan mutu.
Bukti pelaksanaan kegiatan
100.00%
Bukti pengumpulan data indikator

mutu menggunakan aplikasi INM
maupun manual
Surat tugas tim validasi data.Bukti

validasi data indikator mutu IMPP,
INM, SKP, Indikator Mutu Pelayanan
dan PPI
Bukti puskesmas melakukan analisis

(contohnya melihat trend dari waktu
ke waktu); Dokumen kaji banding data
indikator mutu
100.00%
Hasil pengukuran /pengumpulan data

capaian indikator mutu secara
periodik, analisis dan tindak lanjut.
Bukti dilakukan PDSA mulai dari
perencanaan perbaikan mutu dan
keselamatan pasien berdasarkan hasil
capaian indikator mutu. Bukti
melakukan perbaikan dan uji coba
Bukti PDSA :dilakukan evaluasi hasil uji

coba perbaikan. Bukti tindak lanjut
perbaikan ( perubahan kebijakan,
prosedur, replikasi?)
Bukti dokumentasi pelaksanaan PDSA.
Bukti komunikasi,sosialisasi hasil
peningkatan mutu puskesmas. Bukti
pelaporan kegiatan PDSA/Peningkatan
mutu
100.00%
Register Risiko. Bukti pertemuan

identifikasi dan analisis risiko
Identifikasi Daftar Potensi Risiko.Bukti

pertemuan identifikasi dan analisis
risiko
100.00%
Bukti penyusunan Program

Manajemen Risiko. Ada analisa
kejadian yang sudah terjadi ( RR) . Ada
analisa hasil identifikasi proses berisiko
tinggi . Hasil analisa terintegrasi dalam
RUK Puskesmas. Bukti pelaksanaan
program sesuai rencana
Bukti tatalaksana program yang

disusun ( reduksi dan mitigasi risiko).
Bukti pemantauan pelaksanaan tata
laksana terkait K3, sarpras dan infeksi
Laporan hasil program manajemen

risiko, rencana tindak lanjut dan
tindaklanjut risiko
Bukti FMEA
100.00%
SK dan SOP identifikasi pasien Bukti dilakukan identifikasi sesuai

prosedur sebelum dilakukan prosedur
diagnostik, tindakan, pemberian obat,
pemberian imunisasi dan pemberian
diit
Bukti dilakukan prosedur tepat

identifikasi pada kondisi
khusus,misalnya pasien tidak dapat
menyebutkan identitas, penurunan
kesadaran, koma, gangguan jiwa,
datang tanpa identitas yang jelas, dua
atau lebih pasien mempunyai nama
yang sama atau mirip.
100.00%
SK dan SOP komunikasi efektif Bukti dilakukan komunikasi

efektif/SBAR dalam pemberian asuhan
( CPPT rekam medis)
Bukti pelaporan kondisi pasien (TBK) .

Bukti pelaporan dalam form pelaporan
nilai kritis
Bukti komunikasi saat serah terima

pasien (form serah terima pasien)
100.00%
SK daftar obat dan SOP pengawasan Daftar obat yang perlu diwaspadai
dan pengendalian penggunaan obat ( high alert) dan obat dengan nama
psikotropika/narkotika dan high alert atau rupa mirip ( LASA/NORUM)
Bukti pengawasan dan pengendalian

penggunaan obat
psikotropika/narkotika dan high alert
100.00%
SK dan SOP Penandaan lokasi pra

operasi/tindakan medis
Bukti proses verifikasi sebelum

tindakan dilakukan ( Form penandaan
lokasi operasi/tindakan medis)
bukti dilakukan time-out sebelum

operasi
100.00%
SK dan SOP penapisan pasien dengan

risiko jatuh
Bukti evaluasi dan tindak lanjut untuk

mengurangi resiko pasien jatuh
100.00%
SK dan SOP pelaporan insiden Laporan insiden internal,analisa risiko,

keselamatan pasien investigasi insiden, dan tindak lanjut
insiden
Laporan insiden eksternal/ ke KNKP

( aplikasi laporan IKP Puskesmas).
Bukti analisis, investigasi dan tindak
lanjut insiden sesuai kerangka waktu
100.00%
SK tentang standar perilaku yang Bukti penyusunan Standar Perilaku,

mendukung budaya keselamatan, Form pelaporan perilaku yang tidak
perilaku yang tidak boleh. SOP tentang sesuai / tidak mendukung budaya
pelaporan jika mengalami perlakuan keselamatan pasien. Tindak lanjut
yang tidak sesuai. laporan perilaku yang tidak sesuai
KAK pendidikan dan pelatihan atau

Workshop Mutu dan Keselamatan
Pasien. Bukti pelaksanaan Diklat atau
Workshop mutu dan keselamatan
pasien pada semua nakes pemberi
asuhan
100.00%
SK , Pedoman dan SOP PPI KAK Program PPI.Bukti proses

penyusunan program dan indikator
PPI.Dokumen perencanaan sd
penyusunan RUK, RPK Program PPI
Puskesmas yang terintegrasi dg
perencanaan Pusk, bukti Pelaksanaan
kegiatan dalam program PPI di
puskesmas
SK indikator PPI dan profil indikatornya Pengumpulan data capaian indikator
PPI. Bukti pelaksanaan program
PPI.Analisa, evaluasi dan
rencana/tindak lanjut program PPI
setiap bulan.Bukti pemantauan/
pelaporan hasil audit PPI setiap bulan
oleh tim PPI. Laporan surveillance tiap
bulan. Laporan PPI ke Kepala
Puskesmas
100.00%
Bukti identifikasi ( POA) dan kajian

risiko infeksi terkait pelayanan pada
pasien, pengunjung dan petugas
termasuk penunjang layanan ( Form
Kajian Risiko PPI)
Bukti penyusunan POA dan strategi

ICRA dalam pelaksanaan Program PPI
pada renovasi bangunan
100.00%
SK tentang Penerapan Kewaspadaan Bukti penerapan dan pemantauan
Standar, SOP kebersihan tangan, prinsip-prinsip kewaspadaan standar
penggunaan APD, penyuntikan yang di puskesmas
aman, penggunaan peralatan
perawatan pasien, pengendalian
kesehatan lingkungan, penanganan
limbah infeksius dan non infeksius,
benda tajam dan jarum, darah dan
komponen darah, pemrosesan
peralatan pasien dan penatalaksanaan
linen dan laundry, kesehatan
karyawan/perlindungan petugas
kesehatan. penempatan pasien,
hygiene respirasi/etika batuk, tertusuk
jarum
MOU dengan pihak ketiga dan

evaluasinya
100.00%
SOP kebersihan tangan Bukti sosialisasi kebersihan tangan

pada tenaga medis, tenaga kesehatan,
seluruh karyawan Puskesmas, pasien
dan keluarga pasien . banner, leaflet
tentang kebersihan tangan
Hasil monitoring kelengkapan fasilitas

kebersihan tangan
Instrumen audit kepatuhan kebersihan

tangan 5 momen. Bukti hasil audit,
evaluasi dan tindak lanjut, aplikasi INM
100.00%
SOP penatalaksanaan pasien infeksius Alur penatalaksanaan pasien
infeksius.Bukti identifikasi penyakit
infeksi terutama saat penerimaan
pasien di puskesmas
Bukti pemantauan, tindak lanjut

pencegahan transmisi infeksi
100.00%
SK kriteria outbreak puskesmas . Alur penatalaksanaan outbreak.

Panduan. SOP penanganan outbreak Dokumen bukti identifikasi kejadian
infeksi akibat pelayanan di Puskesmas outbreak infeksi di puskesmas atau di
wilayah kerja puskesmas
Bukti penatalaksanaan kejadian

outbreak infeksi. Bukti monitoring dan
tindak lanjut dari penanggulangan
kejadian outbreak infeksi
100.00%
100.00%
u Puskesmas (PMP)
OBSERVASI WAWANCARA
Pemahaman petugas terhadap
Program peningkatan mutu, Program
Keselamatan Pasien, Program
manajemen resiko dan Program PPI
Pelaksanaan Program peningkatan Tindak lanjut dan perbaikan

mutu, Program Keselamatan Pasien, pelaksanaan Program peningkatan
Program manajemen resiko dan mutu, Keselamatan Pasien, manajemen
Program PPI resiko dan PPI
Cara pengumpulan data, pengambilan

sampel dan analisis capaian2 indikator
mutu dan Sasaran Keselamatan Pasien
Hasil analisis capaian indikator mutu
Rencana peningkatan pengetahuan

dan keterampilan staf yang terlibat
dalam perencanaan dan perbaikan
mutu
cara pengumpulan data hasil

pengukuran indikator mutu
Cara melakukan validasi data dan hasil Tanyakan kepada petugas cara input
validasi dan validasi data indikator mutu
cara melakukan analisis; Pemahaman

kaji banding indikator mutu
PDSA mulai dari perencanaan,

perbaikan, uji coba
evaluasi dan tindak lanjut terhadap

hasil uji coba perbaikan
Keberhasilan PDSA
Cara melakukan identifikasi dan

analisis risiko yang sudah terjadi dalam
area KMP, UKM dan UKPP
Cara melakukan identifikasi dan

analisis potensi risiko yang belum
terjadi dalam area KMP, UKM dan
UKPP
Proses penyusunan Program

Manajemen Risiko. Pelaksanaan
program sesuai rencana
penatalaksanaan risiko
hasil program manajemen risiko,

rencana tindak lanjut dan tindaklanjut
risiko
proses berisiko tinggi yang

diprioritaskan
Pelaksanaan identifikasi pasien Pasien/petugas: apakah d ilakukan
sebelum dilakukan prosedur identifikasi pasien sebelum dilakukan
diagnostik, tindakan, pemberian obat, prosedur diagnostik, tindakan,
pemberian imunisasi dan pemberian pemberian obat, pemberian imunisasi
diit dan pemberian diit
Pelaksanaan identifikasi pasien pada Pasien/petugas: apakah d ilakukan

kondisi khusus,misalnya pasien tidak identifikasi pasien sebelum dilakukan
dapat menyebutkan identitas, prosedur diagnostik, tindakan,
penurunan kesadaran, koma, gangguan pemberian obat, pemberian imunisasi
jiwa, datang tanpa identitas yang jelas, dan pemberian diit
dua atau lebih pasien mempunyai
nama yang sama atau mirip.
Pelaksanaan komunikasi efektif dalam Petugas: proses komunikasi efektif

pemberian asuhan pasien dalam pemberian asuhan pasien
Pelaksanaan komunikasi efektif dalam Petugas:Pelaporan kondisi pasien

pemberian asuhan pasien dalam komunikasi verbal atau lewat
telepon
Proses komunikasi serah terima pasien Petugas:Proses komunikasi serah

terima pasien
pelabelan, penataan dan penyimpanan Petugas farmasi dan
obat yang perlu diwaspadai dan obat medis :pengawasan dan pengendalian
dengan nama atau rupa mirip penggunaan obat
Petugas farmasi dan

medis :pengawasan dan
pengendalian,penggunaan obat
Penandaan sisi operasi/tindakan medis Tenaga medis/ pasien: penandaan sisi

operasi/tindakan medis
verifikasi sebelum tindakan Petugas: pelaksanaan verifikasi

sebelum tindakan
Petugas :Pelaksanaan time-out

sebelum operasi/tindakan medis
Petugas: penapisan pasien risiko jatuh Petugas : upaya penapisan pasien

dan tindak lanjutnya dengan risiko jatuh
Tindak lanjut terhadap situasi dan Petugas: tindak lanjut untuk

lokasi yang diidentifikasi berisiko mengurangi risiko terhadap situasi dan
terjadi pasien jatuh. lokasi yang diidentifikasi berisiko
terjadi pasien jatuh.
Tim keselamatan pasien: prosedur
pelaporan jika terjadi insiden
Petugas: pelaksanaan standar perilaku Petugas kesehatan: pemahaman

yang mendukung budaya mutu dan tentang standar perilaku dan
keselamatan pasien penerapan budaya mutu dan
keselamatan pasien
Tenaga kesehatan pemberi asuhan:

tentang penerapan budaya mutu klinis
dan keselamatan pasien
Pelaksanaan program PPI di puskesmas

Pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan program PPI dengan
menggunakan indikator yang
ditetapkan
Pelaksanaan identifikasi dan kajian Pelaksanaan identifikasi dan kajian

risiko infeksi terkait dengan risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan penyelenggaraan pelayanan
Tim PPI : tentang penyusunan dan

pelaksanaan strategi untuk
meminimalkan risiko infeksi
Penerapan prinsip kewaspadaan Pemantauan prinsip kewaspadaan
standar standar
Petugas kesling: pengelolaan

(kebersihan lingkungan, pengelolaan
limbah, pengelolaan linen)
Pemahaman tenaga medis, tenaga

kesehatan, seluruh karyawan
Puskesmas, pasien dan keluarga
pasiententang kebersihan tangan
Perlengkapan dan peralatan untuk

kebersihan tangan di tempat
pelayanan
evaluasi dan tindak lanjut terhadap
penilaian kepatuhan kebersihan tangan
pelaksanan identifikasi pasien beresiko pelaksanan identifikasi pasien beresiko
dan upaya pencegahan dan upaya pencegahan infeksi
infeksi,pemakaian APD, penataan
ruang periksa, penempatan pasien,
maupun transfer pasien
penataan ruang periksa, penggunaan pemantauan, tindak lanjut upaya

APD, penempatan pasien, transfer pencegahan transmisi infeksi
pasien untuk mencegah transmisi
infeksi
Petugas : outbreak infeksi baik yang

terjadi di puskesmas atau di wilayah
kerja puskesmas
Penanggulangan outbreak, evaluasi

dan tindak lanjut
SIMULASI REKOMENDASI
pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium
Proses serah terima pasien

Petugas : upaya mengurangi risiko
terhadap situasi dan lokasi yang
diidentifikasi berisiko terjadi pasien
jatuh.
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 BAB I. Kepemimpinan Manajemen Puskesmas 840 840

2 BAB II. Upaya Kesehatan Masyarakat 960 960
3 BAB III. Upaya Kesehatan Perseorangan Dan Penunjang 370 370
4 BAB IV. Program Perioritas Nasional 340 340
5 BAB V. Peningkatan Mutu Puskesmas 470 470
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 2980 2980
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Surveio :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
ncul otomatis.
CAPAIAN
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
1.1 perencanaan terpadu 2.1 perencanaan pelayanan UKM
puskesmas terpadu
1.1.1 perencanaan terpadu 2.1.1 identifikasi KH 4.1.1-5 EP
puskesmas 2
2.1.2 Keg pemberdayaan tertuang
dalam perenc
2.1.3 RPK
1.2 Akses 2.2 kemudahan akses pelayanan

UKM
5.1.1 Program peningkatan mutu
ditetapkan program 5.1.1.1 ditetapkan program

pelaksanaan pelayanan peningkatan mutu
5.1.1.2

RDOWS Bab 1 - 5-1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

RDOWS Bab 1 - 5-1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I.

Kepemimpinan Manajemen Puskes

EP 2 Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan 10 10 SK Penetapan jenis-jenis pelayanan

EP 3 Rencana Lima Tahunan disusun dengan melibatkan 10 10 1. Renstra Dinas. 2.

EP 5 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas disusun 10 10 1. Dokumen RPK Tahunan

EP 7 Apabila ada perubahan kebijakan Pemerintah dan 10 10

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR

EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 10 10

Kriteria 1.2.2 SKOR SKOR

Kriteria 1.2.3 SKOR SKOR

EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap rencana 10 10

Kriteria 1.2.4 SKOR SKOR

EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 10 10

Kriteria 1.3.1 SKOR SKOR

EP 3 Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga 10 10

Kriteria 1.3.2 SKOR SKOR

EP 3 Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun 10 10

Kriteria 1.3.3 SKOR SKOR

Kriteria 1.3.4 SKOR SKOR

EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 10 10

Kriteria 1.3.5. SKOR SKOR

EP 2 Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala terhadap 10 10

EP 4 Dilakukan konseling dan tindak lanjut terhadap pegawai 10 10

Kriteria 1.4.1 SKOR SKOR

EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per tri wulan 10 10

EP 3 Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara 10 10

EP 4 Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan 10 10

Kriteria 1.4.3 SKOR SKOR

EP 3 Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan 10 10

Kriteria 1.4.4 SKOR SKOR

EP 4 Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan 10 10

Kriteria 1.4.5 SKOR SKOR

EP 2 Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan 10 10

EP 3 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap 10 10

Kriteria 1.4.6 SKOR SKOR

EP 3 Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat 10 10

Kriteria 1.4.7 SKOR SKOR

EP 2 Sumber air, listrik dan gas medik tersedia selama 7 hari 10 10

Kriteria 1.4.8 SKOR SKOR

EP 2 Dilaksanakan program pendidikan Manajemen Fasilitas 10 10

EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam 10 10

EP 2 Dilakukan pengawasan, pengendalian dan penilaian 10 10 1. Ada SK tentang Pengawasan dan

EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil 10 10

EP 5 Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk 10 10

EP 6 Hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja 10 10

Kriteria 1.5.2 SKOR SKOR

EP 2 Dilakukan pembahasan permasalahan, hambatan dalam 10 10

EP 3 Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi 10 10

EP 3 Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada 10 10

EP 6 Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen 10 10

Kriteria 1.6.1 SKOR SKOR

EP 3 Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota 10 10

EP 4 Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota 10 10

EP 5 Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota 10 10

EP 6 Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota 10 10

EP 7 Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil 10 10

Total Skor 840

DOKUMEN OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI

1. Rapat penetapan jenis 1. Kepala Puskesmas.

1. Dokumen Renstra. 1. Ketua tim manajemen

1. Rapat Perencanaan /Penyusunan 1. Ketua tim manajemen,

1. Daftar alokasi anggaran, 2. B 1. Ketua Tim manajemen,

1. Rapat lokakarya mini Puskesmas / Ketua manajemen, Bendahara,

Rekam bukti sosialisasi Hak dan Koord Promosi, Petugas loket,