BAB I KEPEMIMPINAN & MANAJEMEN PUSKESMAS

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal SA :
Pelaksana SA :

STANDAR, KRITERIA, EP SKOR SKOR FAKTA DAN ANALISIS

Maksimal
1.1 PERENCANAAN PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT (PUSKESMAS) DILAKUKAN SECARA TERPADU
Perencanaan Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu yang berbasis wilayah kerja Puskesmas bersama dengan lintas prog
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan serta dalam pelaksanaan kegiatan harus memperhatikan kemudahan akses pengguna laya

Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai, analisis kebutuhan dan harapan, analisis peluang pengemb
1.1.1 risiko pelayanan, dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang dituangkan dalam perencanaan. (lihat juga PMP 5.1; dan PMP 5.2 )

Ditetapkan visi, misi, tujuan dan tatanilai yang menjadi acuan dalam
EP.1 penyelenggaraan Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan 10
kegiatan hingga evaluasi kinerja Puskesmas (R)

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan berdasarkan hasil

EP.2 identifikasi dan analisis sesuai dengan yang diminta dalam pokok pikiran 10
pada paragraf terakhir. (R,D,W)

Rencana Lima Tahunan disusun dengan melibatkan lintas program dan

EP.3 lintas sektor serta berdasarkan rencana strategis Dinas Kesehatan Daerah 10
Kabupaten/ Kota. ( R, D,W)

Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan melibatkan lintas program

dan lintas sektor, berdasarkan rencana strategis Dinas Kesehatan Daerah
EP.4 10
Kabupaten/ Kota, Rencana Lima Tahunan Puskesmas dan hasil penilaian
kinerja. (R, D, W).

Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas disusun bersama lintas

EP.5 program sesuai dengan alokasi anggaran yang ditetapkan oleh Dinas 10
Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota. (R,D,W
 Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun sesuai dengan Rencana
EP.6 Pelaksanaan Kegiatan Tahunan serta hasil pemantauan dan capaian kinerja 10
bulanan. (R, D, W)

Apabila ada perubahan kebijakan Pemerintah dan Pemerintah Daerah

EP.7 10
dilakukan revisi perencanaan sesuai kebijakan yang ditetapkan. (D, W).

SKOR 0 70

Masyarakat sebagai penerima manfaat layanan, lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak dan kewajiban pasien, jenis-jenis pe
1.1.2 kegiatan Puskesmas serta akses terhadap pelayanan dan penyampaian umpan balik (Lihat juga UKM : 2.2.1; 2.2.2;

Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien, dan jenis-jenis

EP.1 10
pelayanan serta kegiatan yang disediakan oleh Puskesmas. (R )

Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien, jenis-jenis

EP.2 10
pelayanan serta kegiatan yang disediakan oleh Puskesmas. (D,W)

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi

terkait hak dan kewajiban pasien, jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-
EP.3 kegiatan Puskesmas terhadap pengguna layanan, lintas program maupun 10
lintas sektor serta pemanfaatan pelayanan dan kesesuaian pelaksanaan
kegiatan dengan jadwal yang disusun. (D, W)

Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat serta

EP.4 10
dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap umpan balik. (D, O, W)

SKOR 0 40

Sub total skor 1.1 0 110

1.2 TATA KELOLA ORGANISASI PUSKESMAS DILAKSANAKAN SESUAI DENGAN KETENTUAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN

1.2.1 Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab, dan tata hubungan kerja serta persyaratan jabatan

Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan

Daerah Kabupaten/ Kota dengan kejelasan uraian jabatan yang ada dalam
EP.1 10
struktur organisasi yang memuat uraian tugas, tanggung jawab, wewenang,
dan persyaratan jabatan. (R)
 Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab dan Koordinator
EP.2 10
pelayanan Puskesmas. (R )

Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam pendelegasian

wewenang dari Kepala Puskesmas kepada Penanggung jawab upaya, dari
EP.3 Penanggung jawab upaya kepada koordinator pelayanan, dan dari 10
koordinator pelayanan kepada pelaksana pelayanan kegiatan apabila
meninggalkan tugas atau terdapat kekosongan pengisian jabatan. (R)

SKOR 0 30

1.2.2 Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan, termasuk pengendalian dokumen

Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas sebagaimana diminta dalam

EP.1
pokok pikiran (R) 10
Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan
EP.2 untuk KMP, penyelenggaraan UKM serta penyelenggaraan UKP, 10
Kefarmasian dan Laboratorium. (R)

SKOR 0 20

1.2.3 Jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan mutu pelayanan kepada masyar
EP.1
Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring Puskesmas
di wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi koordinasi dan atau rujukan 10
di bidang upaya kesehatan. (D)
EP.2 Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas dengan jadwal dan penanggung jawab yang jelas
10
serta terdapat bukti dilakukan pembinaan sebagaimana diminta dalam
pokok pikiran. (R, D, W) )
EP.3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap rencana dan jadwal
10
pelaksanaan program pembinaan jaringan dan jejaring. (D)

SKOR 0 30
 1.2.4 Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas

Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis data dan pelaporan

EP.1 serta distribusi informasi sesuai dengan ketentuan perundang- undangan 10
terkait Sistem Informasi Puskesmas (R, D, W)

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan Sistem

EP.2 10
informasi Puskesmas secara periodik. (D, W)

SKOR 0 20

Sub total skor 1.2 0 100

1.3 MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA PUSKESMAS DILAKUKAN SESUAI DENGAN KETENTUAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
1.3.1 KETERSEDIAAN SDM SESUAI JUMLAH, JENIS & KOMPETENSI SESUAI KEBUTUHAN & PERATURAN
Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja sesuai kebutuhan
EP.1 10
pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-undangan. (R )
Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan tenaga berdasar
EP.2 10
analisis jabatan dan analisis beban kerja. (R, D, W)

Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga baik dari jenis,

EP.3 jumlah dan kompetensi sesuai dengan peta jabatan dan hasil analisis beban
kerja, (D, W) 10

SKOR 0 30

1.3.2 URAIAN TUGAS

EP.1 Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok dan tugas tambahan
10
untuk setiap pegawai. (R)
EP.2 Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai sebagaimana diminta dalam
10
pokok pikiran. (R)
EP.3 Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun sekali dan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja pegawai untuk upaya perbaikan. (D, W) 10

SKOR 0 30

1.3.3 DOKUMEN KEPEGAWAIAN

 Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi file kepegawaian untuk tiap
EP.1 pegawai yang bekerja di Pukesmas yang terpelihara sesuai dengan prosedur 10
yang telah ditetapkan. (R, D, O, W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik terhadap kelengkapan
EP.2 10
dan pemutakhiran data kepegawaian. (D, W)

SKOR 0 20

1.3.4 Pegawai baru dan alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya

EP.1 Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai kerangka acuan yang disusun. (D, W) 10

EP.2 10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi (D.W)
SKOR 0 20
1.3.5 Penyelenggaraan K3
EP.1 Program K3 bagi pegawai disusun, ditetapkan, dilaskanakan dan dievaluasi
10
(R,D,W)
EP.2
Dilakukan pemeriksaan berkala terhadap pegawai untuk menjaga kesehatan
pegawai sesuai dengan program yang telah ditetapkan oleh Kepala 10
Puskesmas
EP.3 Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai sesuai dengan tingkat
10
risiko dalam pelayanan (D,W)

Dialkukan konseling dan tindak lanjut terhadap pegawai yang terpapar

EP.4 10
penyakit infeksi, kekerasan atau cedera akibat kerja (D,W)

SKOR 0 40

Sub total skor 1.3 0 140

1. 4 PROGRAM MFK

Disusun dan diterapkan rencana program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi keselamatan dan keamanan fasilitas, pengelolaan bahan dan limbah be
1.4.1
bencana, pengamanan kebakaran, alat kesehatan dan sistem utilisasi
 EP.1 Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK serta tersedia
program MFK yang ditetapkan setiap tahun berdasarkan identifikasi risiko. 10
(R)
EP.2 Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko yang meliputi huruf a
10
sampai huruf f pada pokok pikiran. (D,W)
EP.3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per tri wulan terhadap pelaksanaan
10
program MFK meliputi huruf a sampai huruf f pada pokok pikiran. (D)
SKOR 0 30

1.4.2 Puskesmas melaksanakan program keselamatan dan keamanan

Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan petugas alih daya

EP.1 10
(outsourcing) (D,O,W)
Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala meliputi bangunan, prasarana
EP.2 10
dan peralatan (D,O,W)

EP.3 Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkala. (D, O,W). 10

Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait keamanan

EP.4 10
dan pencegahan penyebaran infeksi. (D,O,W)

SKOR 0 40

Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya beracun serta pengendalian dan pembuangan limbah bahan berbahaya beracun dilakukan berdas
1.4.3
memadai dan ketentuan perundangan
EP.1 Dilaksanakan Program pengelolaan B3 dan limbahnya sesuai angka satu
10
sampai tujuh huruf b (R)
EP.2 Pengolahan limbah B3 sesuai standar (Penggunaan dan pemilahan,
10
pewadahan dan penyimpanan/TPS B3 serta pengolahan ahkir) (D,O,W)
EP.3
Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
10
(D,O)

Ada laporan, analisis, dan tindak lanjut penanganan tumpahan,

EP.4 10
paparan/pajanan B3 dan atau limbah B3. (D,W)
SKOR 0 40

1.4.4 Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi program tanggap darurat bencana internal dan eksternal
 Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal dan eksternal sesuai
EP.1 10
dengan letak geografis dan akibatnya terhadap pelayanan (D)

Dilaksanakannya program manajemen bencana meliputi angka satu sampai

EP.2 10
dengan angka tujuh huruf c pada kriteria 1.4.1. (D, W).

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan meliputi angka dua sampai dengan
angka enam huruf c pada kriteria 1.4.1. terhadap program kesiapan
EP.3 10
menghadapi bencana yang telah disusun, dan dilanjutkan dengan
debriefing setiap selesai simulasi. (D, W)

EP.4 Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan menghadapi bencana 10

sesuai hasil simulai dan evaluasi tahunan. (D)
SKOR 0 40

1.4.5 Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan melakukan evaluasi program pencegahan dan penanggulangan bahaya kebakaran termasuk sarana evakuasi

dilakukan program pencegahan dan penanggulangan kebakaran angka satu

EP.1 10
sampai angka empat huruf d pada kriteria 1.4.1 (D,O,W)

Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan terhadap alat deteksi dini,

EP.2 10
alarm, jalur evakuasi, serta keberfungsian alat pemadam api. (D, O, W)

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap program pengamanan

EP.3 10
kebakaran. (D, W)

Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas, pengguna layanan,

EP.4 10
dan pengunjung di area Puskesmas. (R)

SKOR 0 40

1.4.6 Puskesmas menyusun program untuk menjamin ketersediaan alat kesehatan yang dapat digunakan setiap saat

EP.1 Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan ASPAK ® 10

Dilakukan inspeksi dan pengujian terhadap alat kesehatan secara periodik

EP.2 10
(D, 0, W)
 Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat kesehatan secara
EP.3 10
periodik (D,O,W)

SKOR 0 30

1.4.7 Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan semua sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadinya ketidaktersediaan, kegagalan, atau kontamina

Dilaksanakan program pengelolaan sistem utilitas dan sistem penunjang

EP.1 10
lainnya sesuai huruf f pada kriteria 1.4.1. (R )

Sumber air, listrik dan gas medik tersedia selama 7 hari 24 jam untuk
EP.2 10
pelayanan di Puskesmas. (D,O)

SKOR 0 20

1.4.8 Puskesmas menyusun dan melaksanakan program Manajemen Fasilitas dan Kesealmatan (MFK) bagi Petugas

Ada rencana program pendidikan Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

EP.1 10
(MFK) bagi Petugas (R )

Dilaksanakan program pendidikan Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

EP.2 10
bagi petugas sesuai rencana. (D,W)

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam pelaksanaan

EP.3 10
program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan bagi petugas. (D,W)

SKOR 0 30

Sub total skor 1.4 0 270

1.5 PENGAWASAN, PENGENDALIAN DAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

1.5.1 Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan dan kebi

Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan jenis-jenis pelayanan

EP.1 10
yang disediakan dan kebijakan pemerintah Pusat dan Daerah (R)
 Dilakukan pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja secara periodik
EP.2 sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan, dan hasilnya 10
diumpan balikkan pada lintas program dan lintas sektor (R,D,W)

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pengawasan,

EP.3 pengendalian dan penilaian kinerja terhadap target yang ditetapkan dan 10
hasil kaji banding dengan Puskesmas lain (D)

Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian

EP.4 kinerja untuk digunakan dalam perencanaan kegiatan masing-masing upaya 10
Puskesmas, dan untuk perencanaan Puskesmas (D)

Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk perbaikan kinerja disediakan

EP.5 dan digunakan sebagai dasar untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan 10
kegiatan Puskesmas dan revisi perencanaan kegiatan bulanan (D,W)

SKOR 0 50

1.5.2 Lokakarya mini lintas program dan lokakarya mini lintas sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur

Dilakuan minilokakarya Bulanan dan tribulanan secara konsisten dan

EP.1 periodik untuk mengkomunikasikan, mengkoordinasikan dan 10
mengintegrasikan upaya – upaya Puskesmas (D,W)

Dilakukan pembahasan permasalahan, hambatan dalam pelaksanaan

EP.2 10
kegiatan dan rekomendasi tindak lanjut dalam lokakarya mini (D,W)

Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya mini bulanan dan

EP.3 10
triwulan dalam bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan. (D,W)

SKOR 0 30
 Kepala Puskesmas dan penanggung jawab melakukan pengawasan, pengendalian kinerja, dan kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal dan rapat tinjauan manajeme
1.5.3
dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko, maupun rencana pengembangan pelayanan

Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal dengan uraian tugas,

EP.1 10
wewenang, dan tanggung jawab yang jelas (R )

Disusun rencana program audit internal tahunan yang dilengkapi kerangka

EP.2 acuan audit dan dilakukan kegiatan audit sesuai dengan rencana yang telah 10
disusun. (R)

Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada Kepala Puskesmas,
EP.3 10
Tim Mutu, pihak yang diaudit dan unit terkait. (D)

Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari hasil audit
EP.4 internal baik oleh kepala Puskesmas, penanggung jawab maupun pelaksana. 10
(D)

Kepala Puskesmas bersama dengan Tim Mutu merencanakan pertemuan

EP.5 tinjauan manajemen dan pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen 10
dilakukan dengan agenda sebagaimana pokok pikiran. (D, W)

Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen ditindaklanjuti dan

EP.6 10
dievaluasi. (D)

SKOR 0 60

Sub total skor 1.5 0 140

1.6 PERAN DINAS KESEHATAN DAERAH KABUPATEN/KOTA

1.6.1 Peran Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota dalam upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan Puskemas melalui Akreditasi

Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota menetapkan struktur organisasi

EP.1 10
Puskesmas sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. (R)
 Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota menetapkan kebijakan pembinaan
EP.2 Puskesmas secara periodik yang dituangkan dalam program kerja yang jelas 10
dan terukur (R, D)

Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota melaksanakan

pembinaan secara terpadu termasuk pembinaan oleh tim TPMDK sesuai
EP.3 ketentuan kepada Puskesmas secara periodik dengan menggunakan 10
indikator pembinaan program dan menyampaikan hasil pembinaan kepada
Puskesmas. (D,W)

Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota melakukan

EP.4 pendampingan penyusunan Rencana Usulan Kegiatan Puskesmas dan 10
Rencana Pelaksanaan Kegiatan. (D, W)

Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota menindaklanjuti

pelaksanaan lokakarya mini Puskesmas yang menjadi wewenang dalam
EP.5 10
rangka membantu menyelesaikan masalah kesehatan yang tidak bisa
diselesaikan di tingkat Puskesmas. (D, W)

Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota melakukan verifikasi

EP.6 10
dan memberikan umpan balik evaluasi kinerja Puskesmas (D,W)

Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan Dinas

EP.7 10
Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota. (D, W)

SKOR 0 70

Sub total skor 1.6 0 70

TOTAL SKOR (1.1 +1.2+1.3+1.4+1.5+1.6) 0 830

 REKOMENDASI

ma dengan lintas program dan lintas sektor

akses pengguna layanan

nalisis peluang pengembangan pelayanan, analisis

an pasien, jenis-jenis pelayanan, dan kegiatan-
pengendalian dokumen bukti pelaksanaan kegiatan

elayanan kepada masyarakat

NGAN
epadanya

an bahan dan limbah berbahaya, manajemen

eracun dilakukan berdasarkan perencanaan yang
arana evakuasi
gagalan, atau kontaminasi

ang disediakan dan kebijakan pemerintah

apat tinjauan manajemen yang terencana sesuai
 BAB II. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal SA :
Pelaksana SA :

SKOR
STANDAR, KRITERIA, EP SKOR MAKSIMAL FAKTA DAN ANALISIS

2.1 PERENCANAAN UKM SECARA TERPADU

Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas s
kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pend
capaian target Satndar Pelayanan Minimal (SPM) daerah Kabupaten/Kota
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analis
2.1.1 masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS PK) dan capaian
Minimal daerah Kabupaten/Kota.

Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok

masyarakat, keluarga dan individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM
2.1.1.1 10
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan. (R,D, W)

Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dianalisis bersama

dengan lintas program dan lintas sektor sebagai bahan untuk pembahasan
2.1.1.2 10
dalam menyusun rencana kegiatan UKM. (D,W)

Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas dianalisis bersama lintas

program dan lintas sektor dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK
2.1.1.3 sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan yang 10
berbasis wilayah kerja. (D,W)

Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM yang disusun secara terpadu
berbasis wilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data capaian kinerja pelayanan
2.1.1.4 UKM dengan memperhatikan hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W) 10
 SKOR 0 40

Perencanaan pelayanan U K M Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan meningkatkan perilaku hidupbersih
2.1.2 Pemberdayaan Masyarakat dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas.
Terdapat kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat yang dituangkan dalam
RUK dan RPK Puskesmas dan sudah disepakati bersama masyarakat sesuai
2.1.2.1 dengan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan. (D, W) 10

Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan pemberdayaan

2.1.2.2
masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi 10
untuk mengatasi masalah kesehatan di wilayahnya. (D.W)

Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam pelaksanaan pelayanan

UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat dan atau kontribusi
2.1.2.3 swasta yang tertuang dalam rencana kegiatan pelayanan UKM. (D,W) 10

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan pemberdayaan

2.1.2.4 masyarakat. (D) 10

SKOR 0 40

2.1.3 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu pada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Puskesmas.
Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan UKM yang terintegrasi
2.1.3.1
dalam Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan 10
ketentuan yang berlaku. (R)

Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing pelayanan UKM yang disusun

2.1.3.2 setiap bulan dengan kejelasan pelaksana tiap kegiatan. (R) 10

Tersedia Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan dari masing-
2.1.3.3 masing Pelayanan UKM sesuai dengan RPK yang disusun (R) 10

Dilakukan evaluasi terhadap rencana pelaksanaan pelayanan UKM berdasarkan

2.1.3.4 hasil pemantauan (D.W) 10

Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan UKM berdasarkan hasil

2.1.3.5 pemantauan, kebijakan atau kondisi tertentu maka dilakukan penyesuaian 10
rencanapelaksanaan kegiatan (D)

SKOR 0 50
 Sub total skor 2.1 0 130

2.2 AKSES PELAYANAN UKM

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap pe

Penjadwalan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan memperhatikan masukan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan
2.2.1 tepat waktu sesuai dengan rencana.
Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM yang disusun berdasarkan hasil
2.2.1.1 kesepakatan dengan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas 10
program dan lintas sektor terkait. (D,W)

Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan kepada sasaran, masyarakat,

2.2.1.2 kelompok masyarakat, lintas program, dan lintas sektor melalui media 10
komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W).

Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal jika terjadi perubahan

2.2.1.3 jadwal pelaksanaan kegiatan (D,W) 10

Hasil penyampaian informasi jadwal pelaksanaan kegiatan UKM dievaluasi dan

2.2.1.4 ditindaklanjuti (D.W) 10

SKOR 0 40

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat terhadap informasi, kegiatan UKM, dan akses un
2.2.2 keluhan
Dilakukan penyampaian informasi tentang kegiatan UKM Puskesmas, mulai dari
2.2.2.1
tujuan, pentahapan, dan jadwal kegiatan pada kelompok masyarakat, 10
masyarakat, sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait. (D,W)

Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan teknologi yang dikenal

2.2.2.2 oleh masyarakat atau sasaran. (D,W) 10

Umpan balik / keluhan dari masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran di

2.2.2.3 identifikasi dan ditindaklanjuti. (D,W) 10

SKOR 0 30
 Sub total skor 2.2 0 70

2.3 PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN PELAYANAN UKM DIKOORDINASIKAN ENGAN LINTAS PROGRAM DAN LINTAS SEKTORAL
Penggerakan dan Pelaksanaan Pelayanan UKM dilakukan dan dikoordinasikan dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait
2.3.1 Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM Puskesmas.
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas melakukan komunikasi dan koordinasi kepada lintas program dan
2.3.1.1 lintas sektor terkait sesuai kebijakan, panduan dan prosedur yang ditetapkan. 10
(D,W)

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi dan

2.3.1.2 koordinasi yang sudah dilaksanakan (D.W). 10

SKOR 0 20

Sub total skor 2.3 0 20

2.4 PELAYANAN UKM DENGAN METODE PEMBINAAN SECARA BERJENJANG

Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dab efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan.
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencap
2.4.1 kegiatan UKM, dan penggunaan sumber daya.
Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada koordinator pelayanan
2.4.1.1 dan pelaksana kegiatan UKM secara periodik sesuai dengan jadwal yang 10
disepakati. (D, W)
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan pelaksana kegiatan UKM
2.4.1.2 Puskesmas mengidentifikasi dan menganalisis permasalahan dan hambatan 10
dalam pelaksanaan kegiatan UKM. (D,W)
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
2.4.1.3 melaksanakan tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam 10
pelaksanaan kegiatan UKM. (D,W)
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
2.4.1.4 melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pelaksanaan pada elemen 10
penilaian 3 (tiga). (D,W)
 SKOR 0 40

Sub total skor 2.4 0 40

2.5 PELAYANAN UKM DIPERKUAT DENGAN PIS-PK

Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan PIS-PK
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan Tim Pembina Keluarga melaksanakan pemetaan dan intervensi kesehatan b
2.5.1 sesuai dengan jadwal yang sudah disepakati.
Dibentuk Tim Pembina Keluarga, tenaga administrasi dan surveior dengan
2.5.1.1 uraian tugas yang jelas. (R) 10

Tim Pembina Keluarga melakukan kunjungan keluarga dan intervensi awal yang
2.5.1.2 telah direncanakan melalui proses persiapan, dan di dokumentasikan. (D,W) 10

Tim Pembina Keluarga melakukan penghitungan Indeks Keluarga Sehat (IKS)

pada tingkat keluarga, RT, RW, desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual
2.5.1.3 atau secara elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat). (D) 10

Tim Pembina Keluarga menyampaikan informasi masalah kesehatan kepada

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan
2.5.1.4 pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama melakukan analisis hasil 10
kunjungan keluarga. (D,W)

Tim Pembina Keluarga bersama Penanggung jawab UKM, koordinator

2.5.1.5
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM menyusun intervensi lanjut kepada 10
keluarga sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga. (D,W)

2.5.1.6 Penanggung jawab UKM mengkoordinir pelaksanaan intervensi lanjut. (D,W) 10

SKOR 0 60
2.5.2 Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakandan dilaksanakan terintegrasi dengan pelayanan UKM Puskesma
Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab UKM melakukan
analisis IKS awal dan pemetaan masalah di tiap tingkatan wilayah, sebagai dasar
2.5.2.1 dalam menyusun rencana intervensi lanjut secara terintegrasi lintas program 10
dan dapat melibatkan lintas sektor terkait (D, W)
 Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan dikoordinasikan dalam
2.5.2.2 lokakarya mini bulanan dan lokakarya triwulan Puskesmas. (D,W) 10

2.5.2.3 Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana yang disusun (D,W) 10
Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi dengan Penanggung jawab
UKPP, Penanggung jawab Jaringan dan Jejaring Pelayanan Puskesmas
2.5.2.4 melakukan perbaikan pelaksanaan intervensi lanjutan yang dilakukan (D,W) 10

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada setiap tahapan PIS PK
antara lain melalui supervisi, laporan, lokakarya mini dan pertemuan-
2.5.2.5 pertemuan penilaian kinerja. (D,W) 10

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melaksanakan intervensi

lanjut dan melaporkan hasil yang telah dilaksanakan kepada tim pembina
2.5.2.6 keluarga dan selanjutnya dilakukan pemuktahiran/update dokumentasi. (D,W) 10

SKOR 0 60
2.5.3 Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervensi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat terhadap masalah - masalah kesehatan.
Ditetapkannya sasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
2.5.3.1 oleh Kepala Puskesmas. (R) 10

Dilaksanakan perencanaan pembinaan Germas secara terintegrasi dalam

2.5.3.2 kegiatan UKM Puskesmas. (D,O,W) 10

Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang melibatkan lintas

program dan lintas sektor terkait untuk mewujudkan perubahan perilaku
2.5.3.3 sasaran Germas. (D,W) 10

Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu dalam

2.5.3.4 mewujudkan gerakan masyarakat hidup sehat yang ditandai dengan semakin 10
membaiknya IKS tingkat keluarga dan wilayah dan terbentuknya UKBM. (D,W)

Dilakukan evaluasi dan tindak anjut terhadap pelaksanaan pembinaan gerakan

2.5.3.5 masyarakat hidup sehat. (D,W) 10

SKOR 0 50

Sub total skor 2.5 0 170

2.6 PENYELENGGARAAN UKM ESENSIAL

2.6.1 Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Promosi Kesehatan
2.6.1.1 sesuai dengan yang diminta dalam pokok pikiran. (R, D) 10

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja

pelayanan UKM esensial Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, yang
2.6.1.2 sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan 10
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)

Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara periodik dan
2.6.1.3 berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan. 10
(D.W.O)
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan penilaian
2.6.1.4 yang terintegrasi ke dalam RUK. (D,W) 10

Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur yang telah

2.6.1.5 ditetapkan. (D.W.O) 10

SKOR 0 50

2.6.2 Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Lingkungan

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan Lingkungan
2.6.2.1 (R.D) 10

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja

pelayanan UKM esensial Kesehatan Lingkungan sebagaimana pokok pikiran,
2.6.2.2 yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan 10
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)

Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara periodik dan
2.6.2.3 berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan 10
(D.W.O)
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan penilaian
2.6.2.4 yang terintegrasi ke dalam RUK (D.W.O) 10

Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur yang telah

2.6.2.5 ditetapkan. (D.W.O) 10

SKOR 0 50
2.6.3 Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga.
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Kesehatan Keluarga.
2.6.3.1 (R.D) 10

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja

pelayanan UKM esensial Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran, yang
2.6.3.2 sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan 10
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)

Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara periodik dan
2.6.3.3 berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan. 10
(D.W.O)
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan penilaian
2.6.3.4 yang terintegrasi ke dalam RUK. 10

Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur yang telah

2.6.3.5 ditetapkan. (D.W.O) 10

SKOR 0 50

2.6.4 Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Gizi

2.6.4.1
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Gizi. (R.D) 10

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja

pelayanan UKM esensial Gizi sebagaimana pokok pikiran, yang sudah
2.6.4.2 tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka 10
acuan kegiatan yang telah ditetapkan. (D.W.O)

Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara periodik dan
2.6.4.3 berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan. 10
(D.W.O)
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan penilaian
2.6.4.4 yang terintegrasi ke dalam RUK. (D.W.O) 10

Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur yang telah

2.6.4.5 ditetapkan. (D.W.O) 10

SKOR 0 50

2.6.5 Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Pencegahan dan
2.6.5.1 Pengendalian Penyakit. (R.D) 10

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja

pelayanan UKM esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sebagaimana
pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan,
2.6.5.2 10
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)

Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara periodik dan
2.6.5.3 berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan. 10
(D.W.O)
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan penilaian
2.6.5.4 yang terintegrasi ke dalam RUK. (D.W.O) 10

Dil aksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur yang telah
2.6.5.5 ditetapkan. (D.W.O) 10

SKOR 0 50

Sub total skor 2.6 0 250

2.7 PENYELENGGARAAN UKM PENGEMBANGAN

2.7.1 Cakupan dan pelaksanaan UKM pengembangan.

Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan sesuai dengan hasil
2.7.1.1 analisa. (R) 10

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Pengembangan. (R,D) (lihat juga

2.7.1.2 KMP 1.8.1, UKM 2.9.5) 10

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja

2.7.1.3 pelayanan UKM Pengembangan sebagaimana pokok pikiran (D.W.O) 10

Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara periodik dan
2.7.1.4 berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan. 10
(D.W.O)
 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur yang telah
2.7.1.5 ditetapkan. (D.W.O) 10

SKOR 0 50

Sub total skor 2.7 0 50

2.8 PENGAWASAN, PENGENDALIAN DAN PENILAIAN KINERJA PELAYANAN UKM PUSKESMAS DILAKUKAN DENGAN MENGGUNAKAN INDIKATOR KINERJ
2.8.1 Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas secara periodik
Penanggung Jawab UKM menyusun kerangka acuan dan jadwal supervisi
2.8.1.1 pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas. (R,D) 10

Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas

2.8.1.2 diinformasikan kepada koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM. 10
(D.W)

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas melaksanakan

2.8.1.3
analisis mandiri terhadap proses pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas 10
sebelum supervisi dilakukan. (D,W)

Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

2.8.1.4 supervisi sesuai dengan kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang 10
disusun. (D,W)

Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menyampaikan

2.8.1.5 hasil supervisi kepada Koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan. (D,W) 10

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM menindaklanjuti hasil

2.8.1.6
supervisi dengan tindakan perbaikan sesuai dengan permasalahan yang 10
ditemukan. (D,W)

SKOR 0 60

Penanggung jawab UKM wajib melakukan pemantauan dalam upaya

2.8.2 pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan jadwal yang sudah disusun agar dapat mengambil tindak lanjut untuk perbaikan.

Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan terhadap kerangka

2.8.2.1 acuan dan jadwal kegiatan pelayanan UKM. (D, W) 10
 Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil capaian kegiatan
pelayanan UKM oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
2.8.2.2 koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM dalam lokakarya mini 10
bulanan dan lokakarya mini triwulan. (D,W)

Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan dan pelaksana

2.8.2.3 melakukan tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil pemantauan. (D,W) 10

Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM bersama Lintas Program dan
Lintas Sektor terkait melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan
2.8.2.4 hasil perbaikan dan dengan tetap mempertimbangkan kebutuhan dan harapan 10
masyarakat atau sasaran. (D,W)

Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan penyesuaian rencana

2.8.2.5 kegiatan kepada koordinator pelayanan, pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, 10
lintas program dan lintas sektor terkait. (D,W)

SKOR 0 50

2.8.3 Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM.

2.8.3.1 Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R) 10

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan pengumpulan

data capaian indikator kinerja pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi
2.8.3.2 pengumpulan yang telah ditetapkan. (D,W) 10

Penanggung Jawab UKM dan Koordinator pelayanan serta pelaksana kegiatan

melakukan pembahasan terhadap capaian kinerja bersama dengan lintas
2.8.3.3 10
program. (D,W)

Disusun rencana tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian kinerja

2.8.3.4 pelayanan UKM. (D,W) 10

Dilakukan pelaporan data capaian kinerja beserta kegiatan UKM kepada Dinas
2.8.3.5 Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota. (D) 10

Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/kota
2.8.3.6 terhadap laporan upaya perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas 10
secara periodik. (D)
 Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari Dinas Kesehatan Daerah
2.8.3.7 Kabupaten/Kota. (D) 10

SKOR 0 70

2.8.4 Penilaian kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara periodik untuk menunjukan akuntabilitas dalam pengelolaan pelayanan UKM.
Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan dan
2.8.4.1 pelaksana kegiatan UKM melakukan pembahasan penilaian kinerja paling 10
sedikit dua kali setahun. (D,W)
Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil pembahasan penilaian kinerja
2.8.4.2 pelayanan UKM (D,W). 10

Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah

2.8.4.3 kabupaten/kota (D) 10

Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/kota
2.8.4.4 terhadap laporan hasil penilaian kinerja pelayanan UKM. (D) 10

Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota

2.8.4.5 ditindaklanjuti. (D) 10

SKOR 0 50

Sub total skor 2.8 0 230

TOTAL SKOR (2.1 - 2.8) 0 960

 REKOMENDASI

am dan lintas sektor sesuai dengan analisis

at dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK) dan

uai dengan analisis kebutuhan dan harapan

S PK) dan capaian (SPM) target Standar Pelayanan
laku hidupbersih dan sehat, dimana proses kegiatan
at terhadap pelaksanaan pelayanan UKM

ntas program dan lintas sektor yang dilaksanakan

KM, dan akses untuk menyampaikan umpan balik dan

erkait

etapkan.
tujuan, pencapaian kinerja, pelaksanaan
ensi kesehatan berdasarkan permasalahan keluarga

n UKM Puskesmas.
asalah kesehatan.
IKATOR KINERJA PELAYANAN UKM
odik
UKM.
 BAB III UPAYA KESEHATAN PERORANGAN & PENU
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal SA :
Pelaksana SA :

SKOR
STANDAR, KRITERIA, EP SKOR Maksimal

3.1 Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dilaksana

3.1.1
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari penerimaan dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesua
kewajiban pasien dan keluarga.
pendaftaran pasien rawat jalan, pendaftaran pasien rawat.
pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan informe
waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika pasien masuk rawat inap
Informasi dan penjelasan tentang infomed consent di berikan oleh dokter yang bertanggung jawab y
bersangkutan berhalangan namun tetap dengan sepengetahuan dokter yang bertangjawab tersebut

3.1.1 EP 1 Pendaftaran dilakukan sesuai dengan

kebijakan, pedoman dan prosedur yang
ditetapkan dengan menginformasikan hak dan
kewajiban serta memperhatikan keselamatan 10
pasien (R, O, W, S)

3.1.1 EP 2
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
mengenai tindakan medis/pengobatan
tertentu yang berisiko yang akan dilakukan
sebelum memberikan persetujuan atau 10
penolakan (informed consent) termasuk
konsekuensi dari keputusan penolakan
tersebut. (D)

SKOR 0 20
SKOR 3.1 0 20
 3.2.1

Pengkajian, Rencana Asuhan, dan Pemberian Asuhan dilaksanakan secara paripurna.

proses Kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayan
profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis. Pelaksanaan asuhan dan pendidik
dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan sesuai dengan peraturan yang berlaku. Kajian aw
yang lain meliputi: status fisis/neurologis/mental, psikososiospiritual, ekonomi, riwayat kesehatan, ri
fungsional (gangguan fungsi tubuh), asesmen risiko gizi, , kebutuhan edukasi, dan rencana pemulanga
Tenaga medis dapat memberikan pelimpahan wewenang untuk melakukan tindakan kedokteran atau
kesehatan pemberi asuhan yang lain secara tertulis. Pelimpahan wewenang tersebut hanya dapat dil
dan/atau karena keterbasatan ketersediaan tenaga medis.

3.2.1 EP 1
Dilakukan pengkajian awal secara paripurna
oleh tenaga yang kompeten untuk
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan
0 10
sesuai panduan praktik klinis, termasuk
penangan nyeri dan dicatat dalam rekam
medik (R, D, O, W)

3.2.1 EP 2 Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia

tenaga medis, dapat dilakukan pelimpahan
wewenang tertulis kepada perawat dan/
atau bidan yang telah mengikuti pelatihan,
untuk melakukan kajian awal medis dan
pemberian asuhan medis sesuai 0 10
kewenangan delegatif yang diberikan. (R,D)

3.2.1 EP 3
Dilakukan asuhan pasien termasuk jika
diperlukan asuhan secara kolaboratif sesuai
rencana asuhan dan panduan praktik klinis
0 10
dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis,
agar tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu dan tercatat di rekam medis. (D, W)

3.2.1 EP 4
Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan
dan evaluasi serta tindaklanjut bagi pasien
0 10
dan keluarga dengan metode yang dapat
dipahami oleh pasien dan keluarga. (D,O)

SKOR 0 40
SKOR 3.2 0 40
 3.3.1
Pelayanan gawat darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan.
darurat diberikan prioritas untuk asesmen dan pelayanan sesegera mungkin sebagai bentuk pelaksana
gawat darurat disusun berdasar panduan praktik klinis untuk penanganan pasien gawat darurat deng
darurat diidentifikasi dengan proses triase mengacu pada pedoman tata laksana triase sesuai ketentu
dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera, termasuk melakukan deteksi dini tanda tanda da

3.3.1 EP 1
Pasien diprioritaskan atas dasar
kegawatdaruratan sebagai tahap triase 10
sesuai dengan kebijakan, pedoman dan
prosedur yang ditetapkan. (W,O,S)
3.3.1 EP 2
Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke
FKRTL, diperiksa dan dilakukan stabilisasi
terlebih dahulu sesuai kemampuan 10
Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di
FKRTL sesuai dengan kebijakan, pedoman
dan prosedur yang ditetapkan. (D,O)

SKOR 0 20
SKOR 3.3 0 20
3.4.1
Pelayanan anastesi lokal dan tindakan di Puskesmas dilaksanakan sesuai standar.
yang membutuhkan lokal anestesi. Pelaksanaan anestesi lokal tersebut harus memenuhi standar dan p
prosedur yang berlaku di Puskesmas. •Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas t
berencana kadang-kadang memerlukan
standar dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

3.4.1 EP 1
Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh
tenaga kesehatan yang kompeten sesuai 10
dengan kebijakan dan prosedur . (D, O, W)

3.4.1 EP 2
Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan
pemantauan status fisiologi pasien selama
10
pemberian anestesi lokal oleh petugas dan
dicatat dalam rekam medis pasien (D)

SKOR 0 20
SKOR 3.4 0 20
3.5.1
Terapi gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundang-undangan.
pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler.
gangguan gizi di Puskesmas diberikan secara reguler sesuai dengan rencana asuhan berdasarkan hasil p
Terstandar (PAGT) yang tercantum di dalam Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas.
Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan konsisten dengan ka
dari petugas kesehatan yang berkompeten dan disimpan dalam kondisi yang baik untuk mencegah kon
Test, Form Asuhan Gizi)
3.5.1 EP 1 Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian
kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan 10
kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien. (D)
3.5.1 EP 2
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan
sesuai jadwal dan pemesanan dan 10
didokumentasikan. (D, W)

3.5.1 EP 3
Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi
tentang pembatasan diit pasien dan
10
keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga
ikut menyediakan makanan bagi pasien. (D)

3.5.1 EP 4 Proses kolaboratif digunakan untuk

merencanakan, memberikan dan memantau 10
terapi gizi. (D,W)
3.5.1 EP 5 Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau
dan dicatat dalam rekam medisnya 10

SKOR 0 50
SKOR 3.5 0 50
3.6.1

Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan. Pemulangan d
dipandu oleh prosedur yang baku.
kriteria yang ditetapkan oleh dokter/dokter gigi yang bertanggung jawab terhadap pasien untuk mema
memperoleh tindak lanjut pelayanan sesudah dipulangkan, misalnya pasien rawat jalan yang tidak mem
memerlukan perawatan rawat inap di Puskesmas, pasien yang karena kondisinya memerlukan rujukan
atau rumah perawatan, pasien yang menolak untuk perawatan rawat inap, pasien/ keluarga yang mem
Informasi tentang resume pasien pulang yang diberikan kepada pasien/ keluarga pada saat pemulangan
pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang op

3.6.1 EP 1
Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan
pemberi asuhan yang lain melaksanakan
pemulangan, rujukan dan asuhan tindak lanjut 10
sesuai dengan rencana yang disusun dan
kriteria pemulangan. (D)

3.6.1 EP 2 Resume medis diberikan kepada pasien dan

pihak yang bekepentingan saat pemulangan 10
atau rujukan. (D, O, W)
SKOR 0 20
SKOR 3.6 0 20
 3.7.1
Pelaksanaan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan da
proses rujukan pasien secara langsung, pemberi asuhan yang kompeten terus memantau kondisi pasien,
mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan. •Pada saat serah terima di tempat ruju
lengkap (SBAR) tentang kondisi pasien kepada petugas penerima transfer pasien.

Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL. •Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, p
dengan umpan balik rujukan dan dicatat dalam rekam medis. •Jika Puskesmas menerima umpan balik ruj
kesehatan lain, maka tindak lanjut dilakukan sesuai prosedur yang berlaku melalui proses kajian dengan m

3.7.1 EP 1
Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi rujukan dan memberi persetujuan
untuk dilakukan rujukan berdasarkan
10
kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk
menjamin kelangsungan layanan ke fasilitas
kesehatan yang lain (D, W)

3.7.1 EP 2
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan dan
tindakan stabilisasi pasien sebelum dirujuk
sesuai kondisi pasien, indikasi medis dan 10
kemampuan dan wewenang yang dimiliki
agar keselamatan pasien selama
pelaksanaan rujukan dapat terjamin. (D,W)

3.7.1 EP 3
Dilakukan serah terima pasien yang disertai
dengan informasi yang lengkap (SBAR) 10
kepada petugas.

SKOR 0 30

3.7.2

3.7.2 EP 1
1.Dokter/dokter gigi penangggung
jawab pelayanan melakukan kajian
ulang kondisi medis sebelum 10
menindaklanjuti umpan balik dari
FKRTL sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (D,O)
3.7.2 EP 2 2.Dokter/dokter gigi penanggung
jawab pelayanan melakukan tindak
lanjut terhadap rekomendasi umpan 10
balik rujukan sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan.
(D,O,W)
3.7.2 EP 3
3.Monitoring dalam proses rujukan
balik harus di catat dalam form 10
monitoring. (D)

SKOR 0 30
SKOR 3.7 0 60
3.8.1 Penyelenggaraan Rekam Medis
penyelenggaraan rekam medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara berurutan dari sejak pasien masuk sampai pasien pula
Pendistribusian rekam medis, Isi rekam medis dan pengisian informasi klinis, Pengolahan data dan peng
mutu, Pelepasan informasi kesehatan, Pemusnahan rekam medis.
didokumentasikan dalam rekam medis.

3.8.1 EP 1
Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi
a sampai dengan i termasuk riwayat alergi 10
obat, dilakukan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (D, O, W)

3.8.1 EP 2
Rekam Medis diisi secara lengkap dan
dengan tulisan yang terbaca serta harus
dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan
Dokter, Dokter Gigi dan atau Tenaga
Kesehatan yang melaksanakan pelayanan 10
kesehatan perseorangan, serta apabila ada
kesalahan dalam melakukan pencatatan di
rekam medis dilakukan koreksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.
(D, O, W)

SKOR 0 20
SKOR 3.8 0 20
3.9.1 Penyelenggaraan Pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
laboratorium perlu disusun sebagai acuan, yang meliputi kebijakan dan pedoman, serta prosedur-prose
pelayanan laboratorium yang disediakan sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan kemampuan Puskes
pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi, proses permintaan pemeriksaan, penerimaan specimen
di luar jam kerja pada Puskesmas rawat inap atau puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar jam
proses pemeriksaan laboratorium, kesehatan dan keselamatan kerja dalam pelayanan laboratorium, pe

3.9.1 EP 1
Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal,
rentang nilai rujukan untuk setiap jenis 10
pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis
pemeriksaan laboratorium. (R )
3.9.1 EP 2
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia
sesuai dengan jenis pelayanan yang
ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya, 10
termasuk proses untuk menyatakan jika
reagen tidak tersedia. (D, W)

3.9.1 EP 3
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium
yang meliputi a sampai dengan i, 10
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (D, O, W)
3.9.1 EP 4
Dilakukan pemantapan mutu internal dan
pemantapan mutu eksternal terhadap
pelayanan laboratorium sesuai ketentuan 10
peraturan perundang-undangan dan
dilakukan perbaikan jika terjadi
penyimpangan (D,O,W)

3.9.1 EP 5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu

pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium. 10
(D,W)
SKOR 0 50
SKOR 3.9 0 50
3.10.1
Penyelenggaraan Pelayanan kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
dan prosedur yang ditetapkan. Pelayanan farmasi di Puskesmas terdiri dari: a.Pengkajian resep dan pen
pasien (khusus Puskesmas rawat inap, e.Rekonsiliasi obat, f.Pemantauan terapi obat (PTO), g. Evaluasi p
Habis Pakai (BMHP) terdiri dari: Perencanaan kebutuhan, Permintaan Penerimaan Penyimpanan Pend
Pemantauan dan evaluasi pengelolaan

3.10.1 EP 1
Tersedia daftar formularium obat 10
puskesmas. (D)
3.10.1 EP 2
Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan
bahan medis habis pakai oleh tenaga 10
kefarmasian sesuai dengan pedoman dan
prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)

3.10.1 EP 3
Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan
farmasi klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai 10
dengan prosedur yang telah ditetapkan.
(D,O,W)

3.10.1 EP 4
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat
dengan benar pada setiap pelayanan 10
pemberian obat (D, O, W)
3.10.1 EP 5
Dilakukan edukasi pada setiap pasien
tentang indikasi dan cara penggunaan obat. 10
(D,O,W)
3.10.1 EP 6
Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana diperlukan, dan dapat diakses untuk
memenuhi kebutuhan yang bersifat 10
emergensi, dipantau dan diganti tepat waktu
setelah digunakan atau bila kadaluarsa. (O,
D, W)

3.10.1 EP 7
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat, kesesuaian peresepan 10
dengan formularium. (D,W)

SKOR 0 70

SKOR 3.10 0 70

TOTAL SKOR (3.1 - 3.10) 0 370

PERORANGAN & PENUNJANG (UKPP)

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

ngan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan mutu pelayanan .

gan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien, serta mempertimbangkan hak dan
Penerimaan pasien meliputi:
Salah satu cara melibatkan pasien dalam
an cara memberikan informed consent. lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik
ka pasien masuk rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko.
er yang bertanggung jawab yang akan melakukan tindakan atau dokter lain apabila dokter yang
ng bertangjawab tersebut
 paripurna. Proses skrining dan
na dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar
sanaan asuhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan sesuai rencana yang disusun,
berlaku. Kajian awal dilakukan oleh tenaga medis, keperawatan/kebidanan, dan disiplin
onomi, riwayat kesehatan, riwayat alergi, asesmen nyeri, asesmen risiko jatuh, asesmen
kasi, dan rencana pemulangan.
an tindakan kedokteran atau kedokteran gigi tertentu kepada perawat, bidan atau tenaga
ang tersebut hanya dapat dilakukan dalam keadaan tenaga medis tidak berada ditempat,
elayanan. Pasien gawat
kin sebagai bentuk pelaksanaan triase. Prosedur penanganan pasien
n pasien gawat darurat dengan referensi yang dapat dipertanggungjawabkan. •Pasien gawat
aksana triase sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. •Dalam penanganan pasien
n deteksi dini tanda tanda dan gejala penyakit menular misalnya infeksi melalui udara/airborne.

andar. Tindakan tindakan

us memenuhi standar dan peraturan perundang-undangan yang berlaku, serta kebijakan dan
n rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga
Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai

uran perundang-undangan. Pemberian terapi makanan dan terapi gizi sesuai dengan status gizi
Terapi Gizi kepada pasien dengan resiko
a asuhan berdasarkan hasil penilaian status gizi dan kebutuhan pasien sesuai Proses Asuhan Gizi
kesmas.
uai dan konsisten dengan kajian kebutuhan pasien dan rencana asuhan dengan sepengetahuan
ng baik untuk mencegah kontaminasi (Form Simple Nutrition Screening
ng ditetapkan. Pemulangan dan tindak lanjut pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan
Pemulangan pasien dilakukan berdasar
erhadap pasien untuk memastikan bahwa kondisi pasien layak untuk dipulangkan dan akan
n rawat jalan yang tidak memerlukan perawatan rawat inap, pasien rawat inap tidak lagi
isinya memerlukan rujukan ke FKRTL, pasien yang karena kondisinya dapat dirawat di rumah
pasien/ keluarga yang meminta pulang atas permintaan sendiri.
uarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar
capai hasil pelayanan yang optimal.
dur yang telah ditetapkan dan mengacu pada ketentuan peraturan perundang- undangan. •Selama
s memantau kondisi pasien, dan fasilitas kesehatan penerima rujukan diberi resume tertulis
t serah terima di tempat rujukan, petugas yang mendampingi pasien memberikan informasi secara
sien.

kesinambungan pelayanan, pasien yang dirujuk balik dari FKRTL dilaksanakan tindak lanjut sesuai
as menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut atau fasilitas
elalui proses kajian dengan memperhatikan rekomendasi umpan balik rujukan.
 Tata kelola
an perundang-undangan.
n masuk sampai pasien pulang, dirujuk atau meninggal, meliputi kegiatan : Registrasi pasien,
s, Pengolahan data dan pengkodean, Klaim pembiayaan, Penyimpanan rekam medis, Penjaminan
Efek obat, efek samping obat, dan kejadian alergi

ntuan peraturan perundang-undangan. Pelayanan

an. Regulasi pelayanan
oman, serta prosedur-prosedur pelayanan laboratorium yang mengatur tentang: jenis-jenis
akat dan kemampuan Puskesmas, waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium,
saan, penerimaan specimen, pengambilan, dan penyimpanan specimen, pelayanan pemeriksaan
iakan pelayanan di luar jam kerja
pelayanan laboratorium, penggunaan alat pelindung diri, pengelolaan reagen.
tuan peraturan perundang-undangan. 1.Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan
a.Pengkajian resep dan penyerahan obat, b.Pemberian informasi obat (PIO), c.Konseling, d.Visite
rapi obat (PTO), g. Evaluasi penggunaan obat. Pengelolaan sediaan farmasi dan Bahan Medis
rimaan Penyimpanan Pendistribusian Pengendalian Pencatatan, pelaporan dan pengarsiapan,
 BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal SA :
Pelaksana SA :

SKOR
STANDAR, KRITERIA, EP SKOR MAKSIMAL FAKTA DAN ANALISIS

4.1 PENCEGAHAN DAN PENURUNAN STUNTING

(Standar)
Puskesmas melaksanakan pencegahan dan penurunan stanting beserta pemantauan dan evaluasinya sesuai ketentuan peraturan perundang-un
4.1.1 Pencegahan dan penurunan stunting direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dengan melibatkan lintas program, lintas sektor dan
(Kriteria) masyarakat.
Ditetapkannya indikator dan target kinerja stunting disertai analisis
4.1.1.1 capaiannya (R,D,W) 10

4.1.1.2 Ditetapkan program pencegahan dan penurunan stunting. (R) 10

Kegiatan pencegahan dan penurunan stunting dalam bentuk
intervensi gizi spesifik dan sensitif dikoordinasikan dan dilaksanakan
sesuai dengan rencana yang disusun bersama lintas program dan
4.1.1.3
lintas sektor sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur 10
dan kerangka acuan yang telah ditetapkan. (D, O, W)

Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap

4.1.1.4 pelaksanaan program pencegahan dan penurunan stunting (D, W). 10

Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur yang telah

4.1.1.5 ditetapkan. (R,D) 10

SKOR 0 50

subtotal skor 4.1 0 50

 4.2 PENURUNAN ANGKA KEMATIAN IBU (AKI) & ANGKA KEMATIAN BAYI (AKB)
Puskesmas memberikan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan ibu bersalin, pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan, pel
baru lahir beserta pemantauan dan evaluasinya sesuai dengan ketentuan perundang-undangan

4.2.1 Puskesmas melakukan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan ibu bersalin, pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan dan pelayanan keseh
Ditetapkannya indikator dan target kinerja pelayanan kesehatan ibu,
4.2.1.1 bayi dan balita yang disertai capaian dan analisisnya. (R,D) 10

4.2.1.2 Ditetapkan program penurunan AKI dan AKB. (R, D, W) 10

Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana pendukung
pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir termasuk standar alat
4.2.1.3 kegawatdaruratan maternal dan neonatal sesuai dengan standar dan 10
dikelola sesuai dengan prosedur. (R,D, O, W)

Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa persalinan,

masa sesudah melahirkan dan bayi baru lahir sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan, kewajiban penggunaan partograph pada
saat pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi pra rujukan pada
4.2.1.4 kasus komplikasi termasuk pelayanan pada Puskesmas mampu 10
PONED sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan
kerangka acuan yang telah ditetapkan. (R, D, W)

Dilakukan pelayanan persalinan sesuai dengan kebijakan,

4.2.1.5 pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang telah 10
ditetapkan. (R,D, O, W)

Kegiatan penurunan AKI dan AKN dikoordinasikan dan dilaksanakan

4.2.1.6 sesuai dengan rencana kegiatan yang disusun bersama lintas 10
program dan lintas sektor. (D, W)

Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan program penurunan AKI dan AKN termasuk pelayanan
4.2.1.7 kesehatan pada masa hamil, persalinan dan bayi baru lahir di 10
Puskesmas. (D, W)

Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur yang telah

4.2.1.8 ditetapkan. (R,D) 10

SKOR 0 80
 subtotal skor 4.2 0 80

4.3 PENINGKATAN CAKUPAN DAN MUTU IMUNISASI

Puskesmas melaksanakan program imunisasi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

4.3.1 Program imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian akhir cakupan dan mutu imunisasi.
Ditetapkannya indikator dan target kinerja imunisasi yang disertai
4.3.1.1 capaian dan analisisnya ( R,D ) 10

4.3.1.2 Ditetapkan program Imunisasi. (R, D, W) 10

Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan program
4.3.1.3 imunisasi. (D,O,W) 10

Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai vaksin

4.3.1.4 dikelola sesuai dengan prosedur. (R, D, O, W) 10

Kegiatan Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi dikoordinasikan

dan dilaksanakan sesuai dengan rencana dan prosedur yang telah
ditetapkan bersama lintas program dan lintas sektor sesuai dengan
4.3.1.5 10
kebijakan, pedoman / panduan dan kerangka acuan yang telah
ditetapkan. (R, D, W)

Dilakukan pemantauan, dan evaluasi serta tindaklanjut upaya

4.3.1.6 perbaikan program imunisasi. (D , W) 10

Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur yang telah

4.3.1.7 ditetapkan. (R,D) 10

SKOR 0 70

subtotal skor 4.3 0 70

4.4 PROGRAM PENANGGULANGAN TUBERKULOSIS

Puskesmas memberikan pelayanan kepada pengguna layanan TB mulai dari penemuan kaus TB kepada orang yang terduga TB, penegakan diagn
klasifikasi fan tipe pengguna layanan TB, tatalaksana kasus terdiri dari pengobatan pengguna layanan beserta pemantauan dan evaluasinya unt
penularan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
 Puskesmas melaksanakan pelayanan kepada pengguna layanan TB mulai dari penemuan kasus TB kepada orang yang terduga TB, penegakan diagnosis, penetapan klas
4.4.1 layanan TB, tata laksana kasus terdiri dari pengobatan pengguna layanan beserta pemantauan dan evaluasinya.

Ditetapkannya indikator dan target kinerja pengendalian

4.4.1.1 tuberkulosis yang disertai capaian analisisnya. (R,D) 10

4.4.1.2 Ditetapkan rencana program penanggulangan tuberkulosis. (R) 10

Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari dokter,
4.4.1.3 perawat, analis laboratotium dan petugas pencatatan pelaporan 10
terlatih (R)
Logistik baik OAT maupun non OAT disediakan sesuai dengan
4.4.1.4 kebutuhan program serta dikelola sesuai dengan prosedur (R,D,O,W) 10

Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari diagnosis,

pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan
4.4.1.5 kebijakan pedoman / panduan dan prosedur yang telah ditetapkan. 10
(R,D,O,W)

Program penanggulangan tuberkulosis dikoordinasikan dan

4.4.1.6 dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun bersama lintas 10
program dan lintas sektor. (D, W)
Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur yang telah
4.4.1.7 ditetapkan. (R,D) 10

SKOR 0 70

subtotal skor 4.4 0 70

4.5 PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR & FAKTOR RISIKONYA

Puskesmas melaksanakan pengendaluan penyakit tifdak menualar utama yang meliputi hipertensi, diabetes mellitus, kanker payudara dan lehe
layanan Rujuk Balik (PRB) Penyakit Tidak Menular (PTM) dan penyakit katastropik lainnya sesuai kompetensi di tingkat promer, serta penangan

4.5.1 Program pencegahan dan pengendalian penyakit tidak menular serta faktor resikonya direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan ditindaklanjuti.

4.5.1.1 Ditetapkan indikator kinerja Pengendalian Penyakit Tidak Menular

yang disertai capaian dan analisisnya. (R,D,W) 10
4.5.1.2 Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak Menular termasuk
rencana peningkatan kapasitas tenaga terkait P2PTM. (R, D, W) 10

4.5.1.3 Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular dikoordinasikan dan

dilaksanakan sesuai dengan rencana yang telah disusun bersama
Lintas program dan Lintas Sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan dan kerangka acuan yang telah ditetapkan. (D 10
O,W)

4.5.1.4 Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan PTM di

Posbindu sesuai dengan ketentuan yang berlaku. (R, D, O, W) 10

4.5.1.5 Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara terpadu mulai
dari diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut
sesuai dengan panduan praktik klinis dan algoritma pelayanan PTM
oleh tenaga kesehatan yang berkompeten. ( R,D, O, W) 10

4.5.1.6 Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan program pengendalian penyakit tidak menular. (D, W) 10

Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur yang telah

4.5.1.7 ditetapkan. (D) 10

SKOR 0 70

subtotal skor 4.5 0 70

TOTAL SKOR (4.1 - 4.5) 0 340

 REKOMENDASI

raturan perundang-undangan.
ram, lintas sektor dan pemberdayaan
sudah melahirkan, pelayanan kesehatan bayi

rkan dan pelayanan kesehatan bayi baru lahir.

a TB, penegakan diagnosis, penetapan
n dan evaluasinya untuk memutus mata rantai
diagnosis, penetapan klasifikasi dan tipe pengguna

ker payudara dan leher rahim, Pengguna

omer, serta penanganan faktor risiko PTM.

ti.
 BAB V PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal SA :
Pelaksana SA :

SKOR
STANDAR, KRITERIA, EP SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

5.1 Kepala Puskesmas menetapkan Tim dan Program Peningkatan Mutu Puskesmas
5.1.1 Tim dan Program Peningkatan Mutu Puskesmas
Kepala Puskesmas menetapkan program peningkatan
mutu dan tim atau petugas diberi tanggung jawab untuk
peningkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen
risiko, dan PPI yang memenuhi persyaratan kompetensi
5.1.1.1 yang dilengkapi dengan uraian tugas masing-masing. (R, 0 10
D, W)

Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak

lanjut, dan upaya perbaikan berkesinambungan terhadap
pelaksanaan program peningkatan mutu, keselamatan
5.1.1.2 pasien, program manajemen risiko, dan program PPI. 0 10
(D,O,W)

SKOR 0 20

5.1.2 Indikator mutu

Terdapat kebijakan tentang prioritas peningkatan mutu
pelayanan, dan pencapaian sasaran keselamatan pasien,
5.1.2.1 dan PPI. (R) 0 10

Dilakukan pengumpulan dan analisis capaian Indikator

5.1.2.2 Mutu dan Sasaran Keselamatan Pasien. (D,W) 0 10
 Dilakukan evaluasi efektivitas upaya peningkatan mutu
Puskesmas berdasarkan hasil analisis capaian Indikator
5.1.2.3 Mutu Puskesmas. (D,W) 0 10

Terdapat rencana peningkatan pengetahuan dan

keterampilan staf yang terlibat dalam perncanaan dan
5.1.2.4 perbaikan mutu sesuai dengan peran masing-masing. 0 10
(D,W)

SKOR 0 40

5.1.3 Analisis dan Validasi

Dilakukan pengumpulan data hasil pengukuran indikator

mutu menggunakan metode dan teknik statistik sesuai
5.1.3.1 kebutuhan (D,W) 10

Dilakukan validasi data hasil pengumpulan pengukuran

indikator sebagaimana diminta pada pokok pikiran. (D, O,
5.1.3.2 W) 10

Terdapat analisis data yang dilakukan melalui kaji

banding seperti yang disebutkan dalam pokok pikiran
5.1.3.3 dan hasilnya disampaikan kepada Kepala Puskesmas 10
untuk tindak lanjut perbaikan. (D,W)

SKOR 0 30

subtotal skor 5.1 0 90

Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap
5.2
pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan dilakuka
5.2.1 penatalaksanaannya
 Dilakukan identifikasi dan analisis risiko yang sudah
5.2.1.1 terjadi dalam area KMP, UKM, dan UKPP yang 10
dituangkan dalam register risiko. (D,W)

Dilakukan identifikasi dan analisis potensi risiko yang

belum terjadi dalam area KMP, UKM, dan UKPP yang
5.2.1.2 dituangkan dalam Identifikasi Daftar Potensi Risiko. 10
(D,W)

SKOR 0 20

5.2.2 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan yang telah diidentifikasi dianalisis da

Program manajemen risiko disusun berdasarkan analisis

kejadian yang sudah terjadidan hasil identifikasi proses
5.2.2.1 berisiko tinggi dan menjadi bagian terintegrasi dalam 10
perencanaan Puskesmas (D, W)

Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa strategi reduksi

dan mitigasi risiko dan pemantauan pelaksanaan tata
5.2.2.2 laksana terkait kesehatan dan keselamatan kerja, sarana 10
prasarana, dan infeksi (D,W)

Dilakukan pelaporan hasil program manajemen risiko,

dan rencana tindak lanjut risiko yang telah diidentifikasi.
5.2.2.3 (D, W) 10

Ada bukti puskesmas telah melakuakn dan menindak

lanjuti failure mode effect analysis (analisis efek modus
5.2.2.4 kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko tinggi 10
yang diprioritaskan (D,W)

SKOR 0 40

subtotal skor 5.2 0 60

5.3 SASARAN KESELAMATAN PASIEN

5.3.1 IDENTIFIKASI PASIEN

 Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur
diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian
5.3.1.1 imunisasi, dan pemberian diit, sesuai dengan kebijakan 10
dan prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)

Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi

5.3.1.2 khusus seperti disebutkan pada pokok pikiran (D,O,W) 10

SKOR 0 20

5.3.2 KOMUNIKASI EFEKTIF

Pemberian perintah secara verbal ditulis lengkap dan
5.3.2.1 dibaca ulang oleh penerima perintah serta dikonfirmasi 10
oleh pemberi perintah. (D,W)

Pelaporan kondisi pasien,dan pelaporan nilai kritis hasil

pemeriksaan laboratorium ditulis lengkap, dibaca ulang
oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi
pesan dilakukan sesuai prosedur, dan dicatat dalam
5.3.2.2 rekam medis termasuk identifikasi kepada siapa nilai 10
kritis hasil pemeriksaan laboratorium dilaporkan.
(D,O,W,S)

Proses komunikasi serah terima pasien yang memuat

hal-hal kritial dilakukan secara konsisten sesuai dengan
5.3.2.3. prosedur, metoda,dan menggunakan form yang 10
dibakukan (D,O,W,S)

SKOR 0 30

5.3.3 KEAMANAN OBAT

Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat
dengan nama atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan
dan penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat
5.3.3.1 dengan nama atau rupa mirip sesuai dengan kebijakan 10
dan prosedur yang disusun.(D,O,W)
 Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan
5.3.3.2 obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain 10
yang perlu diwaspadai (high alert). (D, W)

SKOR 0 20

5.3.4 TEPAT PASIEN, TEPAT PROSEDUR, TEPAT POSISI

dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara
konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan
5.3.4.1 tindakan sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. 10
(O,W)

Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis

5.3.4.2 untuk memastikan prosedur telah dilakukan dengan 10
benar. (D, O, W)

Dilakukan time-out sebelum operasi/ tindakan medis,

5.3.4.3 untuk memastikan semua pertanyaan sudah terjawab 10
atau meluruskan kerancuan. (D, W)

SKOR 0 30

5.3.5 RISIKO PASIEN JATUH

Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai

dengan kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya
5.3.5.1 untuk mengurangi risiko tersebut (O,W,S) 10

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi

risiko terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi
5.3.5.2 berisiko terjadi pasien jatuh (D, O, W). 10

SKOR 0 20

subtotal skor 5.3 0 120

5.4 PELAPORAN INSIDEN & BUDAYA MUTU KESELAMATAN PASIEN

5.4.1 Pelaporan IKP
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan kepada tim keselamatan
5.4.1.1 pasien yang disertai dengan analisis, investigasi insiden, 10
dan tindak lanjut terhadap insiden. (D,W)

Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional Keselamatan

pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak
5.4.1.2 lanjut sesuai kerangka waktu yang ditetapkan. (D) 10

SKOR 0 20

5.4.2 Budaya mutu dan budaya keselamatan

Dilakukan identifikasi dan pelaporan perilaku yang tidak
mendukung budaya keselamatan/ "tidak dapat diterima"
5.4.2.1 dan upaya perbaikannya (D,O,W) 10

Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan

pasien pada semua tenaga kesehatan pemberi asuhan.
5.4.2.2 (D,W) 10

SKOR 0 20

subtotal skor 5.4 0 40

5.5 PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI

Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan
5.5.1 infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan

Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan

program PPI secara komprehensif dalam
5.5.1.1 penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. (R, D, O) 10
 Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program PPI dengan
5.5.1.2 menggunakan indikator yang ditetapkan. (D, W) 10

SKOR 0 20

5.5.2 Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko-risiko ter
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait
dengan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. (O,W)
5.5.2.1 10

Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan

risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan
5.5.2.2 di Puskesmas dan dipastikan ketersediaan (a sampai g) di 10
dalam pokok pikiran. (D,W)

SKOR 0 20
Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan perlu melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI, untuk mengurangi risiko in
5.5.3 pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat, dan lingkungan

Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip-

prinsip kewaspadaan standar sesuai pokok pikiran huruf
5.5.3.1 a sampai dengan huruf i sesuai prosedur yang ditetapkan 10
. (D,O,W)

Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran huruf f sampai

dengan huruf h yang dilaksanakan oleh pihak ketiga,
Puskesmas harus memastikan standar mutu diterapkan
5.5.3.2 oleh pihak ketiga sesuai ketentuan peraturan perundang- 10
undangan. (D,W)

SKOR 0 20

5.5.4 Kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
 Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada tenaga medis,
tenaga kesehatan, seluruh karyawan Puskesmas, pasien
5.5.4.1 dan keluarga pasien. (D,W) 10

Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan tangan

5.5.4.2 tersedia di tempat pelayanan. (D,O) 10

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

5.5.4.3 pelaksanaan kebersihan tangan. (D, W) 10

SKOR 0 30
Dilakukan upaya pencegahan penularan infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasar transmisi dalam proses penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditula
5.5.5 transmisi air borne

Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan

melalui transmisi airborne dan prosedur atau tindakan
yang menimbulkan aerosolisasi yang dilayani di
Puskesmas serta upaya pencegahan penularan infeksi
melalui transmisi airborne dengan pemakaian APD,
5.5.5.1 penataan ruang periksa, penempatan pasien, maupun 10
transfer pasien, sesuai dengan regulasi yang disusun.
(D,O,W)

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil

pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan ruang
5.5.5.2 periksa, penggunaan APD, penempatan pasien, transfer 10
pasien untuk mencegah transmisi infeksi (D.O.W)

SKOR 0 20

5.5.6 Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik di Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas
Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya outbreak
infeksi baik yang terjadi di Puskesmas atau di wilayah
5.5.6.1 kerja Puskesmas. (D,W) 10
 Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan
sesuai dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan,
dan prosedur yang disusun serta dilakukan evaluasi dan
5.5.6.2 tindak lanjut terhadap pelaksanaan penanggulangan 10
sesuai dengan regulasi yang disusun (D.W)

SKOR 0 20

subtotal skor 5.5 0 130

TOTAL SKOR (5.1 - 5.5) 0 440

REKOMENDASI
 dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan

n diidentifikasi, dianalisis dan dilakukan

n yang telah diidentifikasi dianalisis dan ditindak lanjuti
untuk mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya
egi untuk mengurangi risiko-risiko tersebut

ogram PPI, untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi

n pelayanan pasien yang dapat ditularkan melalui
 REKAPITULASI BAB 1 - BAB 5

TOTAL SKOR SKOR CAPAIAN SA

BAB 1 830

BAB 2 960

BAB 3 370

BAB 4 340

BAB 5 440