Standar Akreditasi Puskesmas 2023

BAB I KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)
Puskesmas
Kab./Kota
STANDAR 1.1. Perencanaan dan kemudahan akses bagi pengguna layanan.

Puskesmas wajib menyediakan jenis2 pelayanan yg ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan, tata nilai, hasil analisis kebutuhan & harapan masy, hasil analisis peluang
KRITERIA 1.1.1. pengembangan pelayanan, hasil analisis risiko pelayanan, hasil analisis data kinerja, dan ketentuan peraturan perundang-undangan yg dituangkan dalam perencanaan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata

nilai Puskesmas yang menjadi acuan
dalam penyelenggaraan Puskesmas mulai
EP 1. dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan 0 10 0
hingga evaluasi kinerja Puskesmas. ( R )
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang

disediakan berdasarkan hasil identifikasi
dan anlisis sesuai dengan yang diminta
EP 2 0 10 0
dalam pokok pikiran pada paragraf
terakhit (R,D,W)
Rencana Lima Tahunan disusun dengan

melibatkan lintas program dan lintas
EP 3 sektor erta berdasarkan Rencana 0 10 0
Strategis Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota )R,D,W)
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun

dengan melibatkan lintas program dan
lintas sektor , berdasarkan rencana
EP 4 0 10 0
Strategis Dinas Kesehatan Kota , Rencana
Lima Tahunan Puskesmas dan Hasil
Penilaian Kinerja . (R,D,W)
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Puskesmas disusun bersama Lintas
EP 5 Program sesuai dengan Alokasi Anggaran 0 10 0
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kota. (R, D,W)
Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan
disusun sesuai dengan Rencana
EP 6 Pelaksanaan Tahunan serta hasil 0 10 0
pemantauan dan capaiak Kinerja
Bulanan (R,D,W)
Apabila ada perubhaan kebijakan

Pemerintah dan Pemerintah Daerah
EP 7 0 10 0
dilakukan Revisi Perencanaan sesuai
Kebijkan yang ditetapkan (R, D, W)
Jumlah 0 70 0.00%
Masyarakat sebagai penerima manfaat layanan LP dan LS mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak dan kewajiban pasien, jenis2 pelayanan, dan
KRITERIA 1.1.2
kegiatan2 Puskesmas serta akses thd pelayanan dan akses penyampaian umpan balik
Ditetapkan kebijakan tentang hak dan

EP 1. 0 10 0.00%
kewajiban pasien (R).
Dilakukan sosialisasi tentang hak &

kewajiban pasien serta jenis2 pelayanan
yg disediakan oleh Puskesmas kpd
pengguna layanan dan kpd petugas
EP 2 0 10 0.00%
dengan menggunakan strategi
komunikasi yg ditetapkan Puskesmas (R,
D, O, W).
Dilakukan evaluasi dan TL kepatuhan
petugas dalam implementasi pemenuhan
hak dan kewajiban pasien, dan hasil
EP 3 sosialisasi jenis2 pelayanan yg disediakan 0 10 0.00%
oleh Puskesmas kpd pengguna layanan
(D, O, W).
Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik

pengguna layanan dan pengukuran kepuasan
pasien serta penanganan aduan/keluhan dari
EP 4 pengguna layanan maupun TL nya yg 0 10 0.00%
didokumentasikan sesuai dg aturan yg telah
ditetapkan dan dpt diakses oleh publik (R, D, O,
W).
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR 1.2 Tata Kelola Organisasi
Kriteria 1.2.1. Struktur organisasi ditetapkan dg kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab, tata hubungan kerja, dan persyaratan jabatan.
Kepala Puskesmas menetapkan

Penanggung jawab dan Koordinator
EP 1 0 10 0.00%
pelayanan Puskesmas sesuai struktur
organisasi yg ditetapkan (R).
Ditetapkan kode etik perilaku yg berlaku

utk seluruh pegawai yg bekerja di
EP 2 Puskesmas serta dilakukan evaluasi thd 0 10 0.00%
pelaksanaannya dan dilakukan tindak
lanjutnya (R, D, W).
Terdapat kebijakan dan prosedur yg jelas
dalam pendelegasian wewenang
manajerial dari kepala Puskesmas kpd
EP 3 penanggung jawab upaya, dari 0 10 0.00%
Penanggung jawab upaya kpd koordinator
pelayanan, dan dari koordinator
pelayanan kpd pelaksana kegiatan (R, D).
Jumlah 0 30 0.00%
Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan dan dikendalikan termasuk
Kriteria 1.2.2
pengendalian dokumen bukti pelaksanaan kegiatan
EP 1 Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R). 0 10 0.00%
Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan,

prosedur, dan kerangka acuan untuk KMP,
penyelenggaraan UKM serta penyelenggaraan
UKP, laboratorium, dan kefarmasian yg didasarkan
EP2 pada ketentuan peraturan perundang-undangan 0 10 0.00%
dan/atau berbasis bukti ilmiah terkini (R, W).
Dilakukan pengendalian, penataan, & distribusi

dokumen sesuai dg prosedur yg telah ditetapkan
EP 3 (R, D, O, W) 0 10 0.00%
Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria 1.2.3 Jaringan pelayanan dan jejaring di wilker Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan mutu pelayanan kpd masyarakat.
Ditetapkan indikator kinerja pembinaan

EP 1 jaringan pelayanan dan jejaring 0 10 0.00%
Puskesmas (R).
Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan

EP 2 dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas 0 10 0.00%
untuk optimalisasi koordinasi dan/atau
rujukan di bidang upaya kesehatan (D).
Disusun dan dilaksanakan program

pembinaan thd jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas dalam rangka
EP 3 mencapai indikator kinerja pembinaan dg 0 10 0.00%
jadwal dan penanggung jawab yg jelas (R,
D, W).
Dilakukan evaluasi dan TL thd

pencapaian indikator kinerja pembinaan
EP 4 jaringan pelayanan dan jejaring 0 10 0.00%
Puskesmas (D).
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.2.4 Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan Sistem Informasi puskesmas

Dilaksanakan pengumpulan,
penyimpanan, analisis data, dan
pelaporan serta distribusi informasi
EP 1 sesuai dengan ketentuan peraturan 0 10 0.00%
perundang-undangan terkait sistem
informasi Puskesmas (R, D, W).
Dilakukan evaluasi dan TL terhadap

EP 2 penyelenggaraan sistem informasi 0 10 0.00%
Puskesmas secara periodik (D, W).
Terdapat informasi pencapaian kinerja

EP 3 Puskesmas melalui sistem informasi 10 0.00%
Puskesmas (D, O).
Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria 1.2.5 Penyelenggaraan pelayanan UKM & UKP dilaksanakan dg pertimbangan etik dlm pengambilan keputusan pelayanan.

Puskesmas mempunyai prosedur
pelaporan dan penyelesaian bila terjadi
EP 1 dilema etik dalam pelayanan UKP dan 0 10 0.00% 0.00%
pelayanan UKM (R).
Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi

EP 2 dilema etik dalam pelayanan UKP dan 0 10 0.00% 0.00%
pelayanan UKM (D, W).
Terdapat bukti bahwa pimpinan

dan/atau pegawai Puskesmas
mendukung penyelesaian dilema etik
EP 3 0 10 0.00% 0.00%
dalam pelayanan UKP dan pelayanan
UKM dan telah dilaksanakan sesuai
regulasi (D, W).
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR 1.3 Manajemen Sumber Daya Manusia
Kriteria 1.3.1 Tersedia SDM dengan jenis, jumlah, dan kompetensi sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-undangan
Dilakukan Analisis jabatan dan analisis

beban kerja sesuai kebutuhan pelayanan
EP 1 0 10 0.00%
dan ketentuan peraturan perundang-
undangan (D, W).
Disusun Peta jabatan, uraian jabatan dan
kebutuhan tenaga berdasar hasil analisis
EP 2 0 10 0.00%
jabatan dan hasil analisis beban kerja (D,
W).
Dilakukan upaya untuk pemenuhan
kebutuhan tenaga baik dari jenis, jumlah
EP 3 maupun kompetensi sesuai dengan peta 0 10 0.00%
jabatan dan hasil analisis beban kerja (D,
W).
Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan

kredensial &/atau rekredensial Nakes
kpd Tim kredensial dinkes kab/kota &
EP 4 0 10 0.00%
dilakukan TL thd hasil kredensial &/atau
rekredensial sesuai ketentuan yg berlaku
(D, W)
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.3.2 Setiap pegawai Puskesmas mempunyai uraian tugas yg menjadi dasar dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penilaian kinerja pegawai.
Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok

EP 1 dan tugas tambahan untuk setiap pegawai (R). 0 10 0.00%
EP 2 Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R). 0 10 0.00%
Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun

sekali dan tindak lanjutnya untuk upaya perbaikan sesuai
EP 3 dengan mekanisme yang telah ditetapkan (R, D, W). 0 10 0.00%
Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan
pegawai terhadap penyelenggaraan KMP, UKM, UKP,
EP 4 0 10 0.00%
laboratorium, dan kefarmasian serta kinerja pelayanan
Puskesmas (R).
Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya

EP 5 perbaikan dalam rangka meningkatkan kepuasan 0 10 0.00%
pegawai sesuai kerangka acuan (R, D, W).
Jumlah 0 50 0.00%
Kriteria 1.3.3 Setiap pegawai mendapatkan kesempatan untuk mengembangkan ilmu dan keterampilan yang diperlukan.

Tersedia informasi mengenai peluang utk meningkatkan
EP 1 kompetensi bg semua tenaga yg ada di Puskesmas (D). 0 10
Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yg ada di

EP 2 Puskesmas untuk memanfaatkan peluang tersebut (R, W). 0 10
Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan

kompetensi,dilakukan evaluasi penerapan terhadap hasil
EP 3 peningkatan kompetensi tersebut di tempat kerja (R, D, W). 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria 1.3.4 Setiap pegawai mempunyai dokumen kepegawaian yang lengkap dan mutakhir.
Ditetapkan dan tersedia isi dokumen kepegawaian yang

lengkap dan mutakhir untuk tiap pegawai yang bekerja di
EP 1 Pukesmas, serta terpelihara sesuai dengan prosedur 0 10 0.00%
yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
Dilakukan evaluasi & TL secara periodik thd
EP 2 kelengkapan & pemutakhiran dokumen kepegawaian (D, 0 10 0.00%
W).
Jumlah 0 20 0.00%
Pegawai baru dan pegawai alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung jawab yg diberikan
Kriteria 1.3.5
kepadanya.
Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka acuan
EP 1 yang disusun (R, D, W). 0 10 0.00%
Dilakukan evaluasi dan TL thd pelaksanaan orientasi

EP 2 0 10 0.00%
pegawai (D, W).
Jumlah 0 20 0.00%
Kriteria 1.3.6 Puskesmas menyelenggarakan pelayanan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)
Ditetapkan petugas yg bertanggung jawab thd

Pelayanan K3 dan pelayanan K3 Puskesmas serta
EP 1 dilakukan evaluasi thd pelaksanaan Pelayanan K3 (R, D, 0 10 0.00%
W).
Dilakukan pemeriksaan kesehatan scr berkala thd pegawai

EP 2 untuk menjaga kesehatan pegawai sesuai dg pelayanan yg 0 10 0.00%
telah ditetapkan oleh kepala Puskesmas (R, D, W).
Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai

EP 3 0 10 0.00%
sesuai dg tingkat risiko dalam pelayanan (R, D, W).
Apabila ada pegawai yg terpapar penyakit infeksi,

EP 4 kekerasan, atau cedera akibat kerja, dilakukan konseling 0 10 0.00%
dan tindak lanjutnya (D, W).
40 0.00%
STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Disusun dan diterapkan pelayanan MFK yg meliputi Manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas, Manajemen bahan berbahaya beracun (B3) dan limbah B3,
Kriteria 1.4.1
Manajemen kedaruratan dan bencana, Manajemen pengamanan kebakaran, Manajemen alat kesehatan, Manajemen sistem utilitas, dan Pendidikan MFK.
Terdapat petugas yg bertanggung jawab

dalam MFK serta tersedia pelayanan MFK
EP 1 0 10 0.00%
yg ditetapkan setiap tahun berdasarkan
identifikasi risiko (R).
Puskesmas menyediakan akses yg mudah

EP 2 dan aman bagi pengguna layanan dg 0 10 0.00%
keterbatasan fisik (O, W).
Dilakukan identifikasi terhadap area2

EP 3 0 10 0.00%
berisiko (D, W).
Disusun daftar risiko (risk register) yg

EP 4 mencakup seluruh lingkup pelayanan 0 10 0.00%
MFK (D).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per
EP 5 triwulan terhadap pelaksanaan pelayanan 0 10 0.00%
MFK (D)
Jumlah 0 50 0.00%
Kriteria 1.4.2. Puskesmas merencanakan dan melaksanakan manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas.
Dilakukan identifikasi terhadap

EP 1 pengunjung, petugas dan pekerja alih 0 10 0.00%
daya (outsourcing) (R, O, W).
Dilakukan inspeksi fasilitas secara
EP 2 berkala yang meliputi bangunan, 0 10 0.00%
prasarana dan peralatan (R, D, O, W).
Dilakukan simulasi terhadap kode

EP 3 0 10 0.00%
darurat secara berkala (D, O, W, S).
Dilakukan pemantauan thd pekerjaan

EP 4 konstruksi terkait keamanan dan 0 10 0.00%
pencegahan penyebaran infeksi (D, O, W).
Jumlah 0 40 0.00%
Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan, dan penggunaan bahan berbahaya beracun (B3), pengendalian dan pembuangan limbah B3 dilakukan berdasarkan
Kriteria 1.4.3
perencanaan dan ketentuan peraturan perundang-undangan
Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah

EP 1 0 10 0.00%
B3 (D).
Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah

EP 2 0 10 0.00%
B3 (R, D, W).
Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan

EP 3 peraturan perundang-undangan (D, O, 0 10 0.00%
W).
Apabila terdapat tumpahan dan /atau
paparan/pajanan B3 dan/atau limbah
EP 4 B3, dilakukan penanganan awal, 0 10 0.00%
pelaporan, analisis, dan Tindak Lanjutnya
(D,O, W).
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.4.4 Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi manajemen kedaruratan dan bencana
Dilakukan identifikasi risiko terjadinya

bencana internal & eksternal sesuai dg
EP 1 0 10 0.00%
letak geografis Puskesmas dan akibatnya
terhadap pelayanan (D).
Dilaksanakan manajemen kedaruratan

EP 2 0 10 0.00%
dan bencana (D, W).
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan

terhadap manajemen kedaruratan dan
bencana yang telah disusun, dan
EP 3 0 10 0.00%
dilanjutkan dengan debriefing setiap
selesai simulasi. (D, W).
Dilakukan perbaikan thd manajemen

EP 4 kedaruratan & bencana sesuai hasil 0 10 0.00%
simulasi & evaluasi tahunan (D
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.4.5. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan melakukan evaluasi manajemen pengamanan kebakaran termasuk sarana evakuasi.
Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran (D, O,

EP 1 0 10 0.00%
W).
Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan

EP 2 terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta 0 10 0.00%
keberfungsian alat pemadam api (D, O).
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap

EP 3 0 10 0.00%
manajemen pengamanan kebakaran (D, W, S).
Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas,

pengguna layanan, dan pengunjung di area Puskesmas
EP 4 0 10 0.00%
(R, O, W).
Jumlah 0 40 0.00%
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan pelayanan untuk memastikan semua peralatan kesehatan berfungsi dan mencegah terjadinya
Kriteria 1.4.6
ketidaktersediaan dan kegagalan fungsi alat Kesehatan
Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dg ASPAK

EP 1 0 10 0.00%
(D).
Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf dalam

EP 2 0 10 0.00%
mengoperasikan alat kesehatan tertentu (D, W).
Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat

EP 3 kesehatan secara periodik (R, D, O, W). 0 10 0.00%
Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria 1.4.7 Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan untuk memastikan semua sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadinya ketidaktersediaan dan kegagalan fungsi sistem utilitas.
Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai dengan

EP 1 0 10 0.00%
ASPAK (D).
Dilaksanakan manajemen sistem utilitas dan sistem

EP 2 0 10 0.00%
penunjang lainnya (R, D).
Sumber air, listrik, dan gas medik beserta cadangannya
EP 3 tersedia selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di 0 10 0.00%
Puskesmas (O).
Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria 1.4.8 Puskesmas menyusun dan melaksanakan pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) bagi petugas.
Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas dan

EP 1 0 10 0.00%
keselamatan bagi petugas (R).
Dilakukan pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas &

EP 2 0 10 0.00%
keselamatan bg petugas sesuai rencana (D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan

EP 3 pelaksanaan pemenuhan pendidikan manajemen 0 10 0.00%
fasilitas dan keselamatan bagi petugas (D, W).
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR 1.5 Manajemen keuangan
Kriteria 1.5.1 Kepala Puskesmas dan penanggung jawab keuangan melaksanakan manajemen keuangan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen keuangan

dalam pelaksanaan pelayanan Puskesmas serta petugas
EP 1 pengelola keuangan Puskesmas dg kejelasan tugas,
0 10 0.00%
tanggung jawab, dan wewenang (R).
Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan kebijakan

EP 2 dan prosedur manajemen keuangan yang telah ditetapkan (D, 0 10 0.00%
O, W).
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 1.6 Pengawasan, Pengendalian, dan Penilaian kinerja

Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dg menggunakan indikator kinerja yg ditetapkan sesuai dg jenis pelayanan yg disediakan dan
Kriteria 1.6.1
kebijakan pemerintah
Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dg jenis2
EP 1 pelayanan yg disediakan dan kebijakan pemerintah 0 10 0.00%
pusat dan daerah (R).
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian thd

kinerja Puskesmas scr periodik sesuai dg kebijakan dan
EP 2 0 10 0.00%
prosedur yg ditetapkan, dan hasilnya diumpanbalikkan
kpd LP dan LS (R, D, W).
Dilakukan evaluasi dan TL thd hasil pengawasan,

pengendalian, dan penilaian kinerja thd target yg
EP 3 0 10 0.00%
ditetapkan dan hasil kaji banding dg Puskesmas lain (D,
W).
Dilakukan analisis thd hasil pengawasan, pengendalian,

dan penilaian kinerja untuk digunakan dalam
EP 4 0 10 0.00%
perencanaan kegiatan masing2 upaya Puskesmas, dan
untuk perencanaan Puskesmas (D, W).
Hasil pengawasan & pengendalian dlm bentuk perbaikan

kinerja disediakan dan digunakan sbg dasar utk
EP 5 0 10 0.00%
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Pusk dan
revisi renc pelaksanaan kegiatan bulanan (D, W).
Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja

dibuat dalam bentuk laporan penilaian kinerja
EP 6 0 10 0.00%
Puskesmas (PKP), serta upaya perbaikan kinerja
dilaporkan kpd dinkes kab/kota (D).
Jumlah 0 60 0.00%
Kriteria 1.6.2 Lokakarya mini LP dan lokakarya mini LS dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur.
Dilakukan Lokmin bulanan dan Triwulanan scr konsisten

dan periodik untuk mengomunikasikan,
EP 1 0 10 0.00%
mengoordinasikan, dan mengintegrasikan upaya2
Puskesmas (D, W).
Dilakukan pembahasan permasalahan dan hambatan
EP 2 dalam pelaksanaan kegiatan, serta rekomendasi TL 0 10 0.00%
dalam Lokmin bulanan dan triwulanan (D, W).
Dilakukan TL thd rekomendasi lokmin bulanan dan
EP 3 lokmin triw dalam bentuk perbaikan pelaksanaan 0 10 0.00%
kegiatan (D, W).
Jumlah 0 30 0.00%
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab melakukan pengawasan, pengendalian kinerja, dan kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal dan pertemuan tinjauan manajemen yg terencana sesuai dg masalah kesehatan
Kriteria 1.6.3
prioritas, masalah kinerja, risiko, maupun rencana pengembangan pelayanan
Kepala Pusk membentuk Tim audit internal dg

EP 1 uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab yg 0 10 0
jelas (R).
Disusun rencana program audit internal tahunan

yg dilengkapi kerangka acuan dan dilakukan
EP 2 kegiatan audit internal sesuai dg rencana yg telah 0 10 0
disusun (R, D, W).
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal

EP 3 kpd kepala Pusk, tim mutu, pihak yg diaudit dan 0 10 0
unit terkait (D, W).
Tindak lanjut dilakukan thd temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal, baik oleh
EP 4 kepala Pusk, Pj maupun pelaksana (D, W). 0 10 0
Kepala Pusk bersama dg tim mutu merencanakan

pertemuan tinjauan manajemen dan pertemuan
tinjauan manajemen tsb dilakukan dg agenda
EP 5 sbgm tercantum dalam pokok pikiran (D, W). 0 10 0
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan
manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi 0
EP 6 0 10
(D, W).
60 0.00%
STANDAR 1.7 Pembinaan Puskesmas oleh dinkes kab/kota

Puskesmas harus mendapatkan pembinaan dan pengawasan terpadu dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dalam rangka perbaikan kinerja, termasuk
Kriteria. 1.7.1
peningkatan mutu pelayanan di Puskesmas
Terdapat penetapan organisasi Puskesmas sesuai dg

EP 1 0 10
ketentuan peraturan perundangan (R).
Dinkes kab/kota menetapkan kebijakan dan jadwal

EP 2 0 10
pembinaan terpadu Pusk secara periodik (R, D, W).
Ada bukti bahwa dinkes kab/ kota melaksanakan

pembinaan scr terpadu melalui TPCB sesuai ketentuan,
kpd Puskesmas scr periodik, termasuk jika terdapat
EP 3 0 10
pembinaan teknis sesuai dg pedoman (D, W).
Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil pembinaan,

termasuk jika ada hasil pembinaan teknis oleh masing2
EP 4 bagian di dinkes, kpd kepala dinkes kab/kota dan 0 10
memberikan umpan balik kpd Pusk (D, W).
Ada bukti bahwa TPCB melakukan pendampingan

EP 5 penyusunan RUK dan RPK Puskesmas, yg mengacu 0 10
pada rencana lima tahunan Puskesmas (R, D, W).
Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil
pelaksanaan lokmin dan pertemuan tinjauan
manajemen Puskesmas yg menjadi kewenangannya
EP 6 dalam rangka membantu menyelesaikan masalah 0 10
kesehatan yg tidak bisa diselesaikan di tingkat Pusk (D,
W).
Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan

umpan balik hasil pemantauan dan evaluasi
EP 7 penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas secara 0 10
berkala (D, W).
Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan balik

EP 8 hasil pembinaan dan evaluasi kinerja oleh TPCB (D, W) 0 10
Jumlah 80 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1020
CAPAIAN 172.88%
KESMAS (KMP)
n, tata nilai, hasil analisis kebutuhan & harapan masy, hasil analisis peluang
tentuan peraturan perundang-undangan yg dituangkan dalam perencanaan
DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ada SK Ka. Puskesmas tentang Visi Misi , Tujuan dan Tata nilai Puskesmas, Format SK
mengacu kepada tata naskah
Ada SK Ka Puskesmas tentang Jenis2 Pelayanan dan kegiatan puskesmas, ada

dokumen identifikasi dan analisis HARBUT, Peluang Pengembangan dan Identifikasi
Resiko
Ada dokumen Renlita Puskesmas, Ada Bukti Penyusunan melibatkan LP dan LS
Ada dokumen RUK tahun N dan N+1, ada bukti penyusunan melibatkan LP dan LS
Ada Dokumen RPK Tahun N, ada bukti penyusunan melibatkan Lintas Program
Ada dokumen RPK BULANAN Tahun N, ada bukti penyusunan melibatkan LP
Ada dokumen Rencana Perubahan, ada bukti proses perubaha rencana
akses informasi tentang hak dan kewajiban pasien, jenis2 pelayanan, dan
k
Ada SK Kepala Puskesmas tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Ada SK Kepala
Puskesmas tentang Jenis-Jenis Pelayanan dan Kegiatan Puskesmas (Format SK
Mengacu kepada Tata Naskah)
Ada bukti kegiatan sosialisasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien dan jenis-jenis
Pelayanan dan kegiatan -kegiatan Puskesmas melalui berbagai macam media. Ada
Media Sosialisasi dalam bentuk brosue, leaflet, baliho, dsb. Wawanara kepada petugas
entang kegiatan sosialisai dan pengetahuan tentang Hak dan Kewajiban Pasien dan
Jenis-jenis Pelayanan dan kegiatan Puskesmas. Wawancara kepada Pasien dan
keluarganya, tentang kegiatan sosialisasi dan pengetahuan tentan Hak dan Kewajiban
Pasien dan jenis-jenis pelayanan
Ada bukti kegiatan evaluasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan
dan kegiatan-kegiatan Puskesmas yang menhasilkan RTL perbaikan kegiatan sosialisasi.
Ada bukti dilakukan jajak pendapat kepada pengguna layanan tentang Hak dan
Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas. Wawancara
kepada petugas tentang kegiatan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan sosialisasi
tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan
Puskesmas. Wawancara kepada pengguna layanan, LP dan LS, tentang kegiatan
sosailisasi dan pengetahuan tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan
dan kegiatan-kegiatan Puskesmas. Wawancara kepada pengguna layanan LP dan LS
tentang keseuaian pelaksanaan kegiatan dengan jadwal yang disusun.
Ada sarana, media untuk menampung umpan balik dan keluhan dari masyarakan dan
pengguna layanan antara lain kotak saran, media sosial, pertemuan-pertemuan dengan
masyarakat. Wawancara kepada pengguna layanan, LP, LS tentang pengelolaan umpan
balik dan keluhan dari masyarakat dan pengguna layanan.
hubungan kerja, dan persyaratan jabatan.
Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur Organisasi Puskesmas (fungsional) mengacu

pada PMK 43 tahun 2019 dilengkapi dengan uraian jabatan, uraian tugas, tanggung
jawab dan wewenang serta persyaratan jabatan
Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur Organisasi Puskesmas (fungsional ) : Mengacu

pada PMK 43 tahun 2019 , Penetapan dg mengisi kotak2 struktur dalam SK Ka Dinkes ,
Karena keterbatasan jumlah tenaga, dimungkinkan terjadai perangkapan jabatandengan
tenaga Puskesmas yang memenuhi persyarata jabatan,
Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pendelegasian Wewenang : Format SK mengacu
kepada Tata naskah
giatan, disusun, didokumentasikan dan dikendalikan termasuk
Ada pedoman tata naskah Puskesmas : Sesuai yang diminta pikiran Kriterian 1.2.2 ,
Komponen Tata naskah Puskesmas sebaiknya mengacu kepada Pedoman Tata Naskah
yang ditetapkan oleh Dinkes Kab/Kota
Ada SK, Pedoman/ Panduan, SOP dan KAK untuk KMP, Penyelenggaraan UKM serta
Penyelenggaraan UKP, Laboratorium dan Kefarmasian
Ada dokumen regulasi ( SK, Pedoman/ Panduan, SOP, KAK untuk KMP,
Penyelenggaraan UKM, Penyelenggaraan UKPP, Kefarmasian dan Laboratorium,
Format dokumen Regulasi harus mengacu kepada Pedoman Tata naskah
uk meningkatkan akses dan mutu pelayanan kpd masyarakat.

Ada dokumen bukti identifikasi jaringan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas, Ada
register data2 jaringan dan Jejaring Puskesmas
Ada dokumen program pembinaan jaringan dan jejaring

Puskesmas : Ada bukti pelaksanaan pembinaan, wawancara
kepada petugas tentang bagaimana melakukan pembinaan
Jaringan dan Jejaring Puskesmas ( harus cocok dg bukti
dokumen)
Ada dokumen evaluasi Pembinaan jaringan dan jejaring di

wilayah kerja Puskesmas, Ada dokumen RTL pembinaan jaringan
dan jejaring Puskesmas, Ada dokumen bukti pelaksanaan tindak
lanjut pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas
Ada dokumen evaluasi dan Tl terhadap indikator kinerja

pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring puskesmas
em Informasi puskesmas

Ada SK Ka. Puskesmas tentang Sistem Informasi Puskesmas
mengacu pada PMK 31/2019 , SK tersebut mencakup Tim
Pengelola SIP, (Pencatatan, Pengumpulan, Penyimpanan Data,
Analisa data, Pelaporan dan dan Distribusi Informal) : Menjamin
ketersediaan data dan informasi untuk Pengambilan Keputusan
merencanakan, melaksanakan, memantau dan mengevaluasi
keberhasilan upaya kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pengguna layanan : Ada SOP pengelola SIP (SOP Pencatatan, SOP
Pengumpulan, SOP Penyimpanan Data, SOP Analisa Data, SOP
Pelaporan Distribusi Informasi) ; Format SK dan SOP mengacu
ke tata naskah; Ada dokumen bukti pelaksanaan Sistem
Informasi Puskesmas : Pencatatan data, pengumpulan data,
penyimpanan data, analisa data, pelaporan dandistribusi Sistem
Informasi Puskesmas dan Pemanfaatan data/informasi untuk
pelayanan maupun untuk manajemen
Ada dokumen evaluasi pelaksanaan sistem informasi Puskesmas,

Ada dokumen RTL, berdasarkan hasil evaluasi pelaksanaan
sistem informasi Puskesmas ; Ada dokumen pelaksanaan tindak
lanju pelaksaaan Sistem Informasi Puskesmas ; wawancara
kepada petugas tentang evaluasi pelaksanaan Sistem Informasi
Puskesmas
Ada dokumen informasi dan observasi pencapaian kinerja

puskesmas melalui sistem informasi Puskesmas
n.

Ada SK Ka. Puskesmas tentang Sistem Informasi Puskesmas mengacu pada PMK
31/2019 , SK tersebut mencakup Tim Pengelola SIP, (Pencatatan, Pengumpulan,
Penyimpanan Data, Analisa data, Pelaporan dan dan Distribusi Informal) : Menjamin
ketersediaan data dan informasi untuk Pengambilan Keputusan merencanakan,
melaksanakan, memantau dan mengevaluasi keberhasilan upaya kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pengguna layanan : Ada SOP pengelola SIP (SOP Pencatatan,
SOP Pengumpulan, SOP Penyimpanan Data, SOP Analisa Data, SOP Pelaporan
Distribusi Informasi) ; Format SK dan SOP mengacu ke tata naskah; Ada dokumen
bukti pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas : Pencatatan data, pengumpulan data,
penyimpanan data, analisa data, pelaporan dandistribusi Sistem Informasi Puskesmas
dan Pemanfaatan data/informasi untuk pelayanan maupun untuk manajemen
Ada dokumen evaluasi pelaksanaan sistem informasi Puskesmas, Ada dokumen RTL,
berdasarkan hasil evaluasi pelaksanaan sistem informasi Puskesmas ; Ada dokumen
pelaksanaan tindak lanju pelaksaaan Sistem Informasi Puskesmas ; wawancara kepada
petugas tentang evaluasi pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas
Ada dokumen informasi dan observasi pencapaian kinerja puskesmas melalui sistem
informasi Puskesmas
tuan peraturan perundang-undangan
Ada SK Penetapan Uraian Tugas; Ada SK indikator Kinerja Pegawai; Ada Dokumen
hasil Penilaian Kinerja pegawai dan RTL
Ada SK indikator Kinerja Pegawai
Ada dokumen tentang pemenuhan kebutuhan tenaga dan dilakukan wawancara
Ada Dokumen hasil Penilaian Kinerja pegawai dan RTL
un penilaian kinerja pegawai.
Ada SK Penetapan Uraian Tugas; Ada SK indikator Kinerja Pegawai; Ada Dokumen
hasil Penilaian Kinerja pegawai dan RTL
Ada SK indikator Kinerja Pegawai
Ada dokumen tentang pemenuhan kebutuhan tenaga dan dilakukan wawancara

Ada Dokumen hasil Penilaian Kinerja pegawai dan RTL
Ada bukti pengumpulan data, Analisis dan upaya meningkatkan kepuasan pegawai
pilan yang diperlukan.
Ada dokumen untuk meningkatkan kompetensi semua nakes
Ada SK Peningkatan kompetensi tenaga kesehatan dan dilakukan wawancara
Ada SK Tenaga yang mengikuti peningkatan kompetensi, Ada dokumen evaluasi terhadap hasil
peningkatan kompetensi tenaga kesehatan dan dilakukan wawancara
Ada SK Pelaksanaan Orientasi ; Ada KAK Orientasi ; Ada dokumen bukti pelaksanaan
orientasi sesuai KAK ;
Ada dokumen bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi
mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung jawab yg diberikan
Ada orientasi umum dan Orientasi khusus
Ada SK Ka. Puskesmas tentang Tim K3 sesuai PMK 52 tahun 2018 tentang K3
Fasyankes, Satukan SK d 1.2.1.1
Ada dokumen program K3 dan pelaksanaan program K3
Ada program dan pelaksaaan imunisasi bagi pegawai yang beresiko tinggi
Ada identifikasi terhadap daerah yang beriko kekerasan; Adakonseling dan tindalk
lanjut jika terjadi kekerasan di tempat kerja
eamanan fasilitas, Manajemen bahan berbahaya beracun (B3) dan limbah B3,
men alat kesehatan, Manajemen sistem utilitas, dan Pendidikan MFK.
Ada SK Ka. Puskesmas tentang Pj. MFK
Ada Program MFK dan Identifikasi Area Berisiko : Keselamatan &

keamanan ; Pengelolaan B3 limbah B3 ; Manajemen
kedaruratan ; Pengamanan kebakaran ; peralatan kesehatan ;
sistem utilisasi ; diklat MFK
Monev dan tindalk lanjut setiap 3 bln ; Ada perbaikan dan

minimalisir resiko
Ada daftar resiko
Ada evaluasi dan TL terhadap pelaksanaan MFK
Ada KAK program keselamatan dan keamanan

Melakukan assesment cecara komprehensif dan proaktih untuk mengidentifikasi
bangunan, ruangan/area, peralatan, perabot dan fasilitas lainnya yang berpotensi
menimbulan cedera
Bukti simulasi terhadap kode darurat secara berkala
Bukti dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait keamanan dan

pencehgahan penyebaran infeksi
n (B3), pengendalian dan pembuangan limbah B3 dilakukan berdasarkan
Program Pengelolaan B3 dan Limbah B3 meliputi : Penetapan jenis dan area/lokasi

penyimpanan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan ; Pengelolaan ,
penyimpanan dan penggunaan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan;
Sistem pelabelan B3 sesuai B3 sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan ;
Sistem pendokumentasian dan perizinan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang -
undangan; penanganan tumpahan dan paparan B3 sesuai ketentuan peraturan
perundang - undangan ; Sistem pelaporan dan investigasi jika terjadi tumpahan dan atau
paparan sesuai ketentuan perundangan - undangan; pembuangan limbah B3 yang
memadai sesuai peraturan perundang - undangan : Penggunakan APD sesuai
ketentuan peraturan perundangan - undangan
Dalam pengolahan limbah mulai dari pemilahan, penyimpanan/TPS B3 serta pengolahan

akhir menggunakan wadah sesuai dengan standar.
Tersedianya IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

Tersedianya laporan, analisa dan tindak lanjut penanganan tumpahan, paparan/pajanan
dan atau limbah B3,
edaruratan dan bencana
Ada program penanggulangan bencana internal dan eksternal : Identifikasi risiko

bencana internal & eksternal ; Hazard vulnerability assesment; Pembentukan Tim
tnaggap / penanggulangan bencana ; Penyusunan Disaster plan: Edukasi & simulasi
penanggulangan bencana
Tersedianya strategi dan rencana untuk menghadapi bencana sesuai dengan potensi
bencana yang mungkin terjadi berdasarkan hasi penilaian kerentanan bahaya (Hazard
Vulnerability Assesment ( Identifikasi jenis, kemungkinan dan akibat dari bencana yang
mungkin terjadi; menentukan peran Puskesmas jika terjadi bencana dengan tetap
memeperhatikan keberlangsunagn layanan dan tindak lanjut terhadap bencana; strategi
omunikasi jika terjadi bencana; manajemen sumber daya; penyediaan pelayanan dan
alternatinya; identifikasi peran dan tanggung jawab tiap karyawan; manajemen konflik
yang mungkin terjadi saat bencana)
Simulasi dan Evaluasi Tahunan : Kegiatan simulasi berupa ( emergency/dril, workshop,

seminar , dll) ; Diprogramkan dan dilaksanakan minimal setahun sekali, diikuti seluruh
staf dan karyawan serta komunikasi secara luas; melakukan debriefing sesuai simulasi ;
menindak lanjuti debriefing hasil simulasi; hasil debriefing didokumentasikan
Bukti perbaikan terhadap program kesiapan menghadapi bencana sesuai hasil simulasi
dan evaluasi tahunan.
men pengamanan kebakaran termasuk sarana evakuasi.
Program Pengamanan Kebakaran : identifikasi risiko kebakaran ; Inspeksi pengujian,

pemeliharaan sistem proteksi & penanggulangan kebakaran ; Alur evakuasi ; Edukasi
dan simulasi (Proteksi dan evakuasi) ; Larangan merokok
Bukti pemeriksaan kelengkapan, kondisi kelayakan sistem proteksi dan sarana

penanganan kebakaran; Bukti pemeriksaan kelayakan sarana jalur dan tanda petunjuk
arah evakuasi; Bukti uji coba terhadap sistem proteksi dan sarana penanggulangan
kebakaran; Bukti pemasangan label tanda bahaya di lokasi risiko kebakaran, Bukti
pemeriksaan pengujian dan pemeliharaan dilakukan periodik minimal sekali dalam
setahun; Bukti evaluasi dan dokumentasikan, up date jika perlu
Melatih staf dan karyawan Puskesmas menghadapi situasi TANGGAP DARURAT

KEBAKARAN ; Melatih staf dan karyawan Puskesmas menggunakan sarana
penanggulangan kebakaran ; Melatih staf dan karyawan Puskesmas melakukan
evalkuasi ; Melatih staf dan karyawan puskesmas menangani korban ;
SK larangan merokok : Puskesmas menerbitkan Kebijakan larangan meroko diarea

Puskesmas sesuai UU No.32 th 2010 ; Sosialisasi dan edukasi kepada masyarakat
tentang bahaya meroko bagi kesehatan dan bahaya kebakaran ; Pantauan kepatuhan
larangan meroko secara berkesinambungan ; Evaluasi pelaksanaan kepatuhan thd
larangan merokok didokumentasikan ; Simulasi dan pelatiahn merupakan kegiatan
tahunan
semua peralatan kesehatan berfungsi dan mencegah terjadinya
Dokumen ASPAK Puskesmas terisi minimal 60 %
Inspeksi dan pengujian kompetensi bagi staf dlm mengoperasikan alkes tertentu
Ada bukti Pemeliharaan dan kalibrasi thd alkes scr periodik
dan mencegah terjadinya ketidaktersediaan dan kegagalan fungsi sistem utilitas.
Ada program pengelolaan sistem utilitas : Ketersediaan listrik, air, gas medis; Identifikasi
& ketersediaan sistem utilitas kunci yang lain ; Identifikasi area beresiko kegagalan listrik,
air ; Pemeriksaan kualitas air; Pemeliharaan system utiltas ( Ada uji coba sumber air dan
listrik cadangan
Ketersediaan air, listrik dan gas medis di Puskesmas
Tersedia sumber air, listrik, dan gas medik serta cadangan selama (7-24 jam) untuk
pelayanan di puskesmas
amatan (MFK) bagi petugas.

Ada program diklat MFK ( Sosialisasi program MFK)
Diklat terkait MFK
Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam pelaksanaan progmam MFK
raturan perundang-undangan
Adanya SK Kepala Puskesmas tentang
Ada bukti pengelolaan keuangan sesuai kebijakan dan prosedur
tor kinerja yg ditetapkan sesuai dg jenis pelayanan yg disediakan dan

Ada SK Struktur Puskesmas dari Dinas Kesehatan Kabupaten,
Ada SK dan Program kerja dari Dinas Kesehatan yang disampaikan ke Puskesmas
Ada Perencanaan Perbaikan Srategis (PPS)
Pada saat dilakukan pendampingan pengisian, tambahkan satu kolom untuk rencana
pelaksanaan kegiatannya sebagai bahan monitoring progress pencapaian PPS
Hasil lokmin , jika ada rekomendasi untu ditindak lanjuti oleh Dinas maka dibuat surat
dan lampirankan notulen
Ada feedback hasil Penilaian Kinerja Puskesmas dari Dinas Kesehatan Kab/Kota
Ada jadwal lokmin bulanan, ada undangan lokmin tribulan , ada notulen lokmin bulanan
dan tribullan,
Dalam notulen tergambar pembahasan hambatan dan permasalahan dalam
pelaksanaan kegiatan dan kesepakatan pemecahan sebagai rekomendasi tindak lanjut
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya mini bulanan dan triwulan
dalam bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan (D,W)
ja melalui audit internal dan pertemuan tinjauan manajemen yg terencana sesuai dg masalah kesehatan
Ada Pedoman audit dan Pertemuan Tinjauan Manajemen, Asa SK Tim Audit
dilengkapai dengan uraian tugas dan wewenang dan tanggung jawab; Format mengacu
kepada Pedoman Tata Naskah. Ada Tim Audit Internal
Ada rencana program tahunan audit Puskesmas ; Ada kerangka acuan audit internal ,
Pelaksanaan sesuai dengan jadwal audit termasuk persiapan instrumen audit
Ada laporan audit internal, Ada umpan balik auditor berupa temuan rekomendasi dan
RTL
Temuan hasil audit harus ditindak lanjuti berdasarkan rekomendasi dan RTL yang telah
dibuat oleh unit terkait ecara berjenjang ( Pelaksana - Pj - Kepala Puskesmas - Dinkes
Kota ) ; Auditor melakukan monitoring terhadap pelaksanaan TL
Ada SOP Pertemuan Tinjauan Manajemen ( Priodik dan terlaksana dengan baik ); Ada
Agenda PTM , Ada undangan PTM , Ada laporan PTM
Ada tindak lanjut dari rekomendasi PTM
hatan daerah kabupaten/kota dalam rangka perbaikan kinerja, termasuk
Ada penetapan Kapus tentang Organisasi Puskesmas
Ada SK TPCB dan jadwal pembinaan secara periodik
Ada bukti TPCB melakukan pembinaan secara terpadu kepada puskesmas
Ada bukti TPCB melakukan pembinaan thd kinierja puskesmas
Ada bukti TPCB melakukan pendampingan thd kinierja puskesmas

Ada bukti TL Lokmin dan Pertemuan Tinjauan Manajemen oleh TPCB
Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan umpan balik hasil pemantauan
dan evaluasi penyelenggaraan pelayanan puskesmas secara berkala
Ada bukti menerima dan menindaklanjuti umpan balik hasil pembinaan dan evaluasi
kinerja oleh TPCB
BAB.II. PENYELENGGARAAN UKM YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF
Puskesmas
Kabupaten/Kota
STANDAR 2.1 Perencanaan terpadu pelayanan UKM.

Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun scr terpadu berbasis wilker Puskesmas dg melibatkan LP dan LS sesuai
Kriteria 2.1.1 dengan analisis kebutuhan dan harapan masy, data hasil penilaian kinerja (capaian indikator kinerja) Puskesmas termasuk
memperhatikanElemen hasilPenilaian
pelaksanaan PIS-PK danSKOR
capaian target SPM daerah kab/kota.
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ada laporan dan bukti telah dilakukan
identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat (dikumpulkan dr berbagai
Dilakukan Identifikasi kebutuhan dan Harapan masy, sumber atau sesuai SOP atau KAK.
kelompok masy, keluarga dan individu yg merupakan Contoh alat bukti : Sumber data SMD,
EP 1 0 10 PIS-PK, MMD Laporan/notulen
sasaran pelayanan UKM sesuai dg kebijakan dan
prosedur yg telah ditetapkan (R, D, W). pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat, Bukti pendukung
proses (GAUN/DAUN)
Ada hasil dan bukti telah dilakukan

Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masy analisa (sesuai SOP atau KAK atau PMK
EP 2 dianalisis bersama dengan LP dan LS sebagai bahan 0 10 44/2016) contoh alat bukti : Data hasil
untuk pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan analisis IKH, Bukti Pendukung Proses
UKM (D, W). DAUN/GAUN berdasarkan RUK.
Ada data capaian kinerja UKM, ada hasil

analissi ( sesuai SOP atau KAK atau PMK
Data capaian kinerja pelayanan UKM Pusk dianalisis 44/2016) serta bukti pendukung proses.
bersama LP dan LS dg memperhatikan hasil Contoh : Data Kinerja UKM periode
EP 3 pelaksanaan PIS PK sbg bahan utk pembahasan dlm 0 10 sebelumnya, Laporan/Notulen hasil anlisis
menyusun renc kegiatan (RUK) yg berbasis wilker (R, data kinerja,Bukti pendukung proses
D, W) GAUN/DAUN), memperhatikan hasil
PIS-PK.
1. Tersedia RUK UKM (sesuai tahun atau
siklus perencanaan)
2. Ada bukti
Tersedia RUK UKM yg disusun scr terpadu dan proses penyusunan.
berbasis wilker Pusk berdasarkan hasil analisis
EP 4 kebutuhan dan harapan masy, hasil pembahasan analisis 0 10
data capaian kinerja pelayanan UKM dg memperhatikan
hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK (D, W). Contoh : Laporan
pelaksanaan identifikasi dan harapan
masyarakat(IKH,PIS-PK)berdasarkan
RUK yg telah disusun,RUK UKM atau
RUK PKM yg di dlmnya terdpt UKM,
Bukti pendukung proses penyusunan
Jumlah 0 40 0.00% DAUN/GAUN.
Catatan : Tatacara dan siklus

Penyusunan RUK mengacu PMK 44/2016
Manajemen PK dan kebijakan yg
dikeluarkan msg2 daerah.
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masy untuk mengatasi permasalahan kesehatan
Kriteria 2.1.2 dan meningkatkan PHBS yg proses kegiatan pemberdayaan masy tersebut dilakukan oleh masy sendiri dg difasilitasi oleh
Puskesmas.
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
1. Ada kegiatan fasilitasi pemberdayaan
masyarakat yg tertuang dlm RUK & RPK
( tahun berjalan sesuai siklus
Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan Masy yg perencananan).
dituangkan dlm RUK dan RPK Puskesmas termasuk 2. Ada bukti
kegiatan Pemberdayaan Masy bersumber dari swadaya proses penyususnan (DAUN/GAUN)
EP 1 0 10
masy dan sudah disepakati bersama masy sesuai dg
kebijakan dan prosedur yg telah ditetapkan (R, D, W).
Contoh : RUK Dan RPK
UKM (tahun berjalan ) yg didalamnya
terdpt kegiatan fasilitasi pemberdayaan
masyarakat, Bukti pendukung Proses
Ada bukti keterlibatan
Penyusunan (DAUN/GAUN) Masyarakat dalamke
Mengacu
kegiatan pemberdayaan
PMK 8/2019 mulai P1,P2
, SOP, KAK,dll
hingga P3.
Terdapat bukti keterlibatan masy dalam kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat mulai dari perencanaan, Contoh : Ada bukti
EP 2 pelaksanaan, perbaikan, & evaluasi utk mengatasi 0 10 proses (jika pertemuan/fasilitasi
masalah kesehatan di wilayahnya (D, W). GAUN/DAUN, Intervensi lapangan
(Laporan kegiatan lapangan,dll), Mulai
saat P1,P2 maupun P3 dpt berupa rapat :
DAUN/GAUN, kegiatan
lapangan:laporan,foto kegiatan,RTL,dll.
1. Ada kegiatan Pemberdayaan

Masyarakat yang bersifat Swadaya dan
atau kontribusi swasta tertuang dlm RPK .
2 Ada bukti
pelaksanaan kegiatan pemberdayaan
Dilakukan evaluasi dan TL thd kegiatan
EP 3 0 10 (DAUN/GAUN,dll)
Pemberdayaan Masyarakat (D, W).
Contoh : Ada kegiatan pemberdayaan

masyarakat (swadaya dan atau swasta0
tertuang dlm RPK , Ada bukti pelaksanaan
kegiatan pemberdayaan
(DAUN/GAUN,dll.CSR,bantuan
masyarakat,perorangan,dll)
1.Ada data cakupan kegiatan, ada hasil
evaluasi dan rumusan RTL (tertulis).
EP 4 0 10 2.Ada bukti
proses evaluasi dan RTL. Contoh : Ada
data cakupan kegiatan ( sbg dasar atau
bahan yg akan di evaluasi), Ada hasil
evaluasi dan rumusan RTL ( dlm bentuk
tertulis/dokumen), Ada bukti proses
Jumlah 0 40 0.00%
(DAUN/GAUN,dll)
Kriteria 2.1.3 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi LP dan mengacu pada RUK Puskesmas
1. Tersedia RPK UKM
2. Tersedia Dokumen RPK Tahunan
Puskesmas (sesuai tahun berjalan atau
Tersedia RPK tahunan UKM yg terintegrasi dlm RPK mengikuti siklus perencanaan PMK
EP 1 0 10
tahunan Pusk sesuai dg ketentuan yg berlaku (R). 44/2016. Contoh :
RPK Pelayanan UKM, Dokumen RPK
Puskesmas.
1. Tersedia RPK bulanan UKM

2. Tersedia bukti proses penyusunan.
EP2 Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk masing2 0 10 Contoh : RPK Bulanan UKM dgn Pj,
pelayanan UKM yang disusun setiap bulan (R). Bukti proses penyusunan
(DAUN/GAUN,dll).
Tersedia KAK setiap kegiatan UKM

Tersedia KAK untuk tiap kegiatan dari masing2 Contoh : Tersedia KAK tiap kegiatan
EP3 0 10 UKM. Bukti proses penyusunan ,
pelayanan UKM sesuai dg RPK yg disusun (R).
mengacu pd RPK.
Ada hasil evaluasi dan bukti proses
evaluasi (rapat/diskusi,dll).
Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan Contoh : Tersedia hasil evaluasi rencana
EP4 UKM berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau 0 10 kegiatan, Bukti proses evaluasi atau
kondisi tertentu, dilakukan penyesuaian RPK (D, W). diskusi terhadap rencana pelaksanaan
(DAUN/GAUN).
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR 2.2 Kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap pelayanan UKM.
Penjadwalan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas disepakati bersama dg memperhatikan masukan sasaran, masy,
Kriteria 2.2.1
kelompok masyarakat, LP dan LS yg dilaksanakan sesuai dg rencana.
1. Ada jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
(UKM essensial dan pengembangan)
Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan kegiatan UKM
EP 1 yg disusun berdasarkan hasil kesepakatan dg sasaran, masy, 0 10
kelompok masy, LP dan LS terkait (D, W). 2. Ada bukti
proses penyusunan bersama.
Ada bukti penyampaian informasi jadwal

Contoh
pelaksanaan kegiatan UKM: Tersedia
(UKM jadwal
kegiatan, Ada bukti proses
essensial dan Pengembangan).penyusunan
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan kpd jadwal (GAUN/GAUN) dgn sasaran,
EP 2 sasaran, masy, kelompok masy, LP, dan LS melalui 0 10 masyarakat,LP danContoh
LS. : Melalui
media komunikasi yg sudah ditetapkan (D, W). pertemuan (GAUN/DAUN, Melalui surat
ke desa,RW,RT,dll,Melalui
leaflet,medsos,dll)
Ada bukti penyampaian informasi jika
ada perubahan jadwal pelaksanaan
Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal kegiatan UKM
EP 3 bilamana terjadi perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan (D, 0 10
W).
Contoh :
Pemberitahuan melalui surat, papan
Jumlah 0 30 0.00% informasi, WA Group.
Kriteria 2.2.2 Pj UKM, Koordinator pelayanan dan Pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masy untuk menyampaikan umpan balik dan keluhan.
1. Ada rincian kegiatan UKM , tujuannya,
tahap pelaksannaan dan jadwal kegiatan
2. Tersedia bukti
penyampaian kepada sasaran, masyarakat,
EP 1 Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik yg 0 10 kelompok, LP dan LS terkait.)
diperoleh dari masy, kelompok masy dan sasaran (D,W)
Contoh : Tersedia rincian kegiatan UKM

mencakup tujuan, tahapan,jadwal (KAK,
jadwal kegiatan,dll), Tersedia bukti
penyampaian baik kpd sasaran, kelompok
masyarakat,LP dan LS dlm bentuk
DAUN/GAUN (dapat terpisah atau
bersama-sama)
1. Kegiatan UKM dilaksanakan dgn
metode/teknologi yg sudah dikenal (sesuai
juknis,juklak,PMK,dll) yg dituangkan dlm
KAK,SOP,dll. 2.
Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan.
Contoh :Rencana kegiatan dilengkapi
EP 2 Hasil identifikasi umpan balik dianalisis & disusun RTL 0 10 KAK yg mencakup metode pelaksanaan,
utk pengembangan & perbaikan pelayanan. (D,W) mengacu pd aturan,kebijakan program
(masing-masing).Bukti pelaksanaan
kegiatan sesuai KAK (rapat/pelatihan :
GAUN/DAUN.Pelayanan atau intervensi
lapanagan:laporan,dll)
1. Ada sumber umpan balik antara lain :

Kotak saran, survey kepuasan pelanggan,
quesioner, catatan dr pertemuan, masukan
lewat medsos (WA,FB,email,dll).
2.Tersedia rekapan umpan
Umpan balik dan keluhan dari masy, kelompok masy, balik/keluhan,ada bukti di tindak lanjuti.
EP 3 0 10 Contoh : Tersedia sarana sumber umpan
dan sasaran ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W).
balik,tersedia
rekapan/identifikasi,Tersedia bukti tindak
lanjut terhadap keluhan (ditempel di papan
pengumuman, jawab medsos,surat,dll)
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR 2.3 Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM.
Kriteria 2.3.1 Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM Puskesmas
1. Ada kebijakan, panduan dan SOP ttg
koordinasi dan komunikasi.
Ditetapkan mekanisme komunikasi dan koordinasi 2. Ada bukti koordinasi dan komunikasi oleh
EP 1 untuk mendukung keberhasilan pelayanan UKM 0 10 PJ UKM, koordinasi dan pelaksana. Contoh :
kepada LP dan LP terkait kebijakan dan prosedur (R). Tersedia SK,panduan, SOP komunikasi dan
koordinasi, Ada bukti pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi.
1. Ada informasi, catatan, data yg

dikumpulkan dr kegiatan komunikasi dan
koordinasi sbg bahan evaluasi.
Dilakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan 2. Ada hasil dan bukti
EP 2 pelayanan UKM kepada LP dan LS terkait sesuai 0 10 tindak lanjutnya.
kebijakan, dan prosedur yg ditetapkan. (D, W)
Contoh : Tersedia informasi,catatan, data dr

kegiatan komunikasi dan koordinasi
(keluhan,masukan,pengisian ceklist
Jumlah 0 20 0.00% evaluasi,dll, Tersedia hasil evaluasi dan bukti
tindak lanjutnya sesuai permasalahan yg
muncul selama komunikasi dan koordinasi.
STANDAR 2.4 Pembinaan berjenjang pelayanan UKM.

Kriteria 2.4.1 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan,
1. Ada pencapaian
jadwal pembinaankinerja, pelaksanaan
yg direncanakan
kegiatan UKM, dan penggunaan sumber daya oleh PJ UKM ke koordinator dan pelaksana
UKM.
2. Tersedia bukti pembinaan.
Pj. UKM melakukan pembinaan kepada koordinator Contoh :

EP 1 pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM secara periodik 0 10 Jadwal pembinaan PJ.UKM ke koordinator
sesuai dengan jadwal yg disepakati (D, W) dan pelaksana ( Tahunan , bulanan ).Bukti
pembinaan PJ UKM ke koordinaror dan
pelaksana sesuai jadwal yg telah dibuat
(Catatan pembinaan, diskusi,
rapat,presensi,ceklist, foto,dll)
1. Tersedia sumber data untuk identifikasi dan
analisis permasalahan ( ceklist
monitoring,pembinaan,laporan,dll.
Pj. UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan 2. Ada dokumen hasil
UKM Puskesmas mengidentifikasi, menganalisis identifikasi dan analisis permasa
EP 2 permasalahan dan hambatan dlm pelaksanaan kegiatan 0 10 lahan/hambatan pelaksanaan kegiatan.
UKM, dan menyusun RTL (D, W).
Contoh :
Kumpulan catatan hasil pembinaan PJ UKM
kpd koordinator maupun pelaksanaa kegiatan.
Hasil identifikasi dan analisi
masalah/hambatan pelaksanaan kegiatan.
Ada tindak lanjut mengatasi masalah atau
hambatan pelaksanaan kegiatan sesuai hasil
Pj. UKM, Koordinator pelayanan dan Pelaksana pembinaan.
kegiatan UKM melaksanakan TL untuk mengatasi Contoh : Kumpulan identifikasi masalah dan
EP 3 masalah 10 hambatan hasil pembinaan PJ UKM kpd
dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM (D, koordinator maupun pelaksana kegiatan,
W). Bukti Tindak lanjut sesuai permaslahan( da
dokumentasi alat bukti misalnya bibingan
teknis,job training,dukungan sumber
1.Ada data/dokumen hasil evaluasi
daya,logistic,dll)
pelaksanaan tindak lanjut sesuai masalah pd
EP sebelumny.
2.Tersedia bukti proses evaluasi

antara PJ UKM, koordinator dan pelaksana.
Pj. UKM, Koordinator pelayanan dan Pelaksana

kegiatan UKM melakukan evaluasi berdasarkan hasil 3.Tersedia bukti telah
EP 4 0 10 dilakukan tindak lanjut jika masih
pelaksanaan pada elemen penilaian EP 3 dan melakukan diperlukan,Tersedia bukti telah dilakukan
tindaklanjut atas hasil evaluasi (D,W). tindak lanjut jika masih diperlukan.
Contoh:Data/dokumen
hasil evaluasi pembinaan PJ UKM k
koordinator dan pelaksanaan
(Tahunan,Bulanan),Bukti Tindak Lanjut
sesuai permaslahan (dokumentasi alat bukti
misalnya jika ada bimbingan teknis,job
training,dukungan sumber daya,logistik,dll),
Jumlah 0 40 0.00% Bukri proses evaluasi (DAUN/GAUN)
STANDAR 2.5 Penguatan Pelayanan UKM dengan PIS PK.
Pj. UKM, Koordinator pelayanan, dan Pelaksana kegiatan UKM bersama dg tim pembina keluarga melaksanakan pemetaan
Kriteria 2.5.1
dan intervensi kesehatan berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dg jadwal yg sudah disepakati.
Ada Tim Pembina keluarga yg sudah
dibentuk,tenaga admin dan sumber dgn
Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola data uraian tugas yg jelas.
EP 1 0 10
PIS-PK dg uraian tugas yg jelas (R).
Contoh : SK Tim Pembina keluarga dgn
uraian tugas yg jelas.
1. Ada rencana kunjungan dan intervensi

awal dr Tim Pembinan Keluarga.
Tim pembina keluarga melakukan kunjungan keluarga dan

EP 2 intervensi awal yg telah direncanakan melalui proses 0 10 2. Tersedia bukti pelaksanaan kunjungan
persiapan dan mendokumentasikan kegiatan tersebut (D, keluarga dan intervensi awal sesuai rencana.
W). Contoh :Rencana
kunjungan dan intervensi awal, Bukti
kunjungan keluarga dan intervensi awal( Data
kunjungan
1. Tersedia rumah,laporan,foto kegiatan,dll)
data IKS semua kegiatan.
Tim pembina keluarga melakukan penghitungan Indeks

2. Ada bukti pengisian aplikasi atau secara
Keluarga Sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW,
EP 3 0 10 manual.
desa/kelurahan, dan Puskesmas scr manual atau scr
elektronik (dg Aplikasi Keluarga Sehat) (D).
Contoh :Ada penyampaian
1. Ada bukti data IKS Keluarga,RT,RW,desa &
informasi masalah
Kecamatan.Data
kesehatan telah diinput
berdasarkan ke dalam
pendataan PIS-PK.
Aplikasi Keluarga sehat atau manual.
Tim pembina keluarga menyampaikan informasi masalah 2. Tersedia hasil analisis bersama
kesehatan kepada kepala Puskesmas, Pj. UKM, Koordinator
EP 4 pelayanan, dan Pelaksana kegiatan UKM untuk bersama- 0 10 atas hasil kunjungan keluarga.
sama melakukan analisis hasil kunjungan keluarga dan
mengomunikasikan dengan Pj mutu (D, W)
Contoh :Bukti
penyampaian informasi
(DAUN/GAUN),Hasil analisi kunjungan
keluarga.
1. Ada rencana intervensi lanjut sesuai
permasalahan keluarga.
Tim pembina keluarga bersama Pj UKM, Koord pelayanan, 2. Tersedia bukti proses
dan Pelaksana kegiatan UKM menyusun intervensi lanjut penyusunan.
EP 5 0 10
kepada keluarga sesuai permasalahan kesehatan pada
tingkat keluarga (D, W).
Contoh :
Rencana Intervensi Lanjut, Bukti proses
PJ UKM mengkoordinir
penyusunan pelaksanaan
rencana intervensi lanjut
intervensi
(DAUN/GAUN)lanjut.
Pj UKM mengkoordinasikan pelaksanaan intervensi lanjut Contoh : Ada rekam

EP 6 0 10
bersama dg pihak terkait (D, W). jejak/proses yg membuktikan PJ UKM
mengkoordinir pelaksanaan intervensi lanjut
sesuai rencana di EP sebelumnya
(DAUN/GAUn jika rapat koordinasi PIS-PK
oleh PJ UKM,catatan lapangan,foto kegiatan)
Jumlah 0 60 0.00%
Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan terintegrasi dengan pelayanan UKM
Kriteria 2.5.2 Puskesmas
1. Ada hasil analisis IKS Awal dan pemetaan
masalah ditiap tingkatan wilayah serta
rencana intervensi lanjut.
2. Tersedia bukti proses analisi dan

Tim pembina keluarga bersama dengan Pj.UKM melakukan
EP 1 analisis IKS awal dan pemetaan masalah di tiap tingkatan 0 10 pemetaan di maksud.
wilayah, sebagai dasar dalam menyusun rencana
Contoh : Hasil analisis awal dan
pemetaan wilayah PIS-PK, Ada rencana
intervensi lanjut,Tersedia bukti proses analisi
dan pemetaan dimaksud (DAUN/GAUN).
Ada rencana intervensi lanjut sbg bahan yg
akan disampaikan,tersedia bukti
penyampaian dlm minilok dan
Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan tribulanan.Contoh : Rencana intervensi
EP 2 dikoordinasikan dalam lokmin bulanan dan lokmin Triw 0 10 lanjut,bukti dikomunikasikan dan
Puskesmas.(D, W). dikoordinasikan
Minilokakarya(DAUN/GAUn),Bukti
dikomunikasikan dan dikoordinasikan
Tribulanan dgn LS (DAUN/GAUN)
Bukti pelaksanaan intervensi lanjut sesuai
rencana
Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana yg

EP 3 0 10 Contoh :Bukti kegiatan mengikuti jenis
disusun (D, W).
intervensi lanjut yg dibutuhkan sesuai
rencana (misalnya jika
pelatihan(DAUN/GAUN,jika pelayanan-
laporan,foto kegiatan,dll)
Ada bukti koordinasi dr PJ UKM dgn UKPP,Pj

Jaringan dan Pj Jejaring dlm pelaksanaan
intervensi lanjutan.
Pj. UKM Puskesmas berkoordinasi dg Pj. UKP, laboratorium, Contoh:Bukti koordinasi dgn Pj
dan kefarmasian, Pj. Jaringan pelayanan dan jejaring UKPP:rapat,diskusi,turun bersama
EP 4 0 10
Puskesmas dalam melakukan perbaikan pelaksanaan kelapangan,dll,(DAUN/GAUN),Bukti
intervensi lanjutan yg dilakukan (D, W). koordinasi dgn Pj Jaringan :
rapat,sidkusi,turun bersama ke lapangan,dll,
(DAUN/GAUN), Bukti koordinasi dgn Pj
Jejaring : rapat,diskusi,turun bersmaa ke
lapngan,dll,(DAUN/GAUN).
Ada data,catatan yg dikumpulkan misalnya
melalui ceklist monitoring sbg bahan evaluasi
dan tindak lanjut perbaikan.Tersedia bukti
proses evaluasi dan tindak lanjut utk
perbaikan dimaksud.
Dilakukan evaluasi dan TL perbaikan pada setiap tahapan
Contoh: Data capaian,ceklist
EP 5 PIS PK antara lain melalui supervisi, laporan, lokmin dan 0 10
supervisi,monitoring,laporan kegiatan bahan
pertemuan2 penilaian kinerja (D, W).
evaluasi dan RTL, Hasil evaluasi dan tindak
lanjut perbaikan (dokumen,laporann
evaluasi,dll),Bukti proses evaluasi, Hasil
evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
(laporan,dll) DAUN/GAUN.
Koordinator pelayanan dan Pelaksana kegiatan UKM

Laporan hasil intervensi lanjut,Telah
melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil yg dilakukan pemutakhiran data.
EP 6 telah dilaksanakan kpd tim pembina keluarga dan 0 10
Contoh :Laporan hasil intervensi lanjut,Bukti
selanjutnya dilakukan pemuktahiran/update dokumentasi pemutakhiran data PIS-PK
(D, W)
Jumlah 0 60 0.00%
Kriteria 2.5.3 Pelaksanaan Germas sbg bagian dari intervensi lanjut dalam bentuk peran serta masy thd masalah2 kesehatan.
Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan Ada SK penetapan sasaran germas. Contoh :
EP 1 0 10
UKM Puskesmas oleh kepala Puskesmas (R). SK penetapan sasaran Germas
Ada rencana kerja pembinaan Germas,

Tersedia bukti proses penyusunan rencana.
Dilaksanakan penyusunan perencanaan pembinaan Germas

EP 2 0 10
scr terintegrasi dlm kegiatan UKM Puskesmas (D, W) Contoh : RUK yg di dalamnya terdpt rencana
pembinaan Germas, Tersedia bukti proses
penyusunan (DAUN/GAUN). Terdapat
rencana pembinaan Germas.
Ada bukti pelaksanaan pembinaan Germas
sesuai rencana kerja melibatkan LP dan LS.
Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yg

EP 3 melibatkan LP dan LS terkait untuk mewujudkan perubahan 0 10 Contoh : Bukti pembinaan Germas mengikuti
perilaku sasaran Germas (D, W). jenis kegiatan yg tertuang dlm rencana
kegiatan(rapat/pertemuan
(DAUN/GAUN,kunjungan
lapangan,penyuluhan,dll-Laporan
kegiatan,foto,dll. Dgn LP dan LS.
Ada bukti kegiatan pemberdayaan
masyarakat,keluarga dan individu.
Dilakukan pemberdayaan masy, keluarga & individu dlm
EP 4 0 10
mewujudkan gerakan masy hidup sehat (D, W).
Contoh :Ada bukti
pelaksanaan kegiatan pemberdayaan
masyarakat (bukti)
Ada data capaian,ceklist monitoring sbg dasar
melakukan evaluasi dan tindak lanjut.Tersedia
bukti proses evaluasi dan bukti tindak lanjut.
Dilakukan evaluasi dan TL terhadap pelaksanaan pembinaan Contoh :
EP 5 0 10 Ada data capaian,hasil monitoring,surpervisi
gerakan masyarakat hidup sehat (D,W).
serta hasil evaluasi dan tindak lanjut. Trsedisa
bukti evaluasi dan tindak lanjut
(DAUN/GAUN,laporan kunjungan
lapanagn,dll)
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial

Kriteria 2.6.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan
1.Tersedia data capaian pelayanan promkes
sesuai kebijakan puskesmas(bulanan,tiga
bulanan,tahunan).
2.Ada indikator/target kinerja utk promosi
kesehatan tahunan dan bulanan. Contoh :Ada
data capaian kinerja promkes sesuai
EP 1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan 0 10 (Bulanan,tiga bulanan dan tahunan).Ada
indikator kinerja promkes (tahunan dan
bulanan)
1.ADa rencana kerja Promkes sesuai RPK, ada

jadwal pelaksanaan kegiatan.
Dilaksanakan upaya2 promotif & preventif utk mencapai

2.Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan
kinerja pelayanan UKM Esensial Promkessebagaimana
EP 2 pokok pikiran, & tertuang di dalam RPK, sesuai dg 0 10
kebijakan, prosedur dan KAK yg telah sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan KAK yang telah ditetapkan R, D, W)
Contoh : Ada rencana kerja Promkes
sesauai RPK, Ada jadwal pelaksanaan
(BUlanan),Tersedia bukti proses pelaksanaan
(DAUN/GAUN),catatan pelaksanaan,dll.
1.Ada rencana atau jadwal pemantaun dan
penilaian
2.Tersedia
bukti proses pemantauan dan penilaian
secara periodik dan berkesinambungan
Dilakukan pemantauan scr periodik & berkesinambungan
EP 3 0 10
thd capaian indikator & upaya yg telah dilakukan (D, W) 3.Ada bukti tindak
lanjut sesuai hasil pemantauan.Contoh :Ada
rencana atau jadwal pemantauan sesuai RPK,
Tersedia bukti proses pemantauan dan
penilaian ( Ceklist pemantauan, catatan
pelaksanaan,dll),Tersedia bukti tindak lanjut
sesuai
1. Ada hasil pemantauan.
rencana tindak lanjut sesuai hasil
pemantauan dan penilaian
Disusun RTL dan dilakukan TL berdasarkan hasil 2.Tersedia bukti penyusunan rencana
pemantauan yg terintegrasi ke dlm dokumen perencanaan dan bukti tindaklanjut
EP 4 0 10
(D, W).
Contoh : Ada rencana tindak lanjut,
tersedia bukti proses penyusunana rencana
tindak lanjut (DAUN/GAUN)
1. Ada bukti pencatatan dan pelaporan
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kpd 2.Tersedia prosedur pencatatan dan
EP 5 kepala puskesmas dan dinkes kab/kota sesuai dg prosedur 0 10 pelaporan
yg telah ditetapkan (R, D, W)
Contoh : Pencatatan dan
pelaporan mengacu ke SOP, SOP Pencatatan
Jumlah 0 50 0.00% dan Pelaporan.
Kriteria 2.6.2 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Lingkungan

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN
1. Tersedia YANGpelayanan
data capaian HARUS ADAkesling
sesuai kebijakan Puskesmas (bulanan,tiga
bulanan,tahunan)
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial 2.Ada indikator/target kinerja utk kesling
EP 1 Penyehatan Lingkungan sesuai dg pokok pikiran disertai dg 0 10 (Tahunan dan bulanan)
analisisnya (R, D, W).
1.Ada rencana kerja kesling sesuai RPK,serta

jadwal pelaksanaan kegiatan bulanan
Dilaksanakan upaya2 promotif dan preventif untuk
mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Penyehatan
EP 2 Lingkungan sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di 0 10 2.Tersedia bukti pelaksanaan
dalam RPK, sesuai dg kebijakan, prosedur dan kerangka kegiatan (GAUN/DAUN,catatan
acuan kegiatan yg telah ditetapkan (R, D, W) pelaksanaan,dll)
1. Ada rencana atau jadwal pemantauan dan

penilaian
2.Tersedia bukti proses pemantauan dan

Dilakukan pemantauan scr periodik dan berkesinambungan penilaian secara periodik dan
EP 3 0 10
thd capaian indikator dan upaya yg telah dilakukan (D, W). berkesinambungan ( ceklist
pemantauan,catatan pelaksanaan,dll)
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil

pemantauan.
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil
Disusun RTL dan dilakukan TL berdasarkan hasil pemantauan dan penilaian
EP 4 pemantauan yg terintegrasi ke dalam dokumen 0 10
perencanaan (D, W).
2.Tersedia bukti penyusunan rencana
dan bukti
1.Ada tindaklanjut.(DAUN/GAUN)
bukti pencatatan dan pelaporan
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kpd
EP 5 kepala puskesmas dan dinkes kab/kota sesuai dg prosedur 0 10
yg telah ditetapkan (R, D, W).
2.Tersedia pencatatan dan pelaporan.
( Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan)
Jumlah 0 50 0.00%
Kriteria 2.6.3 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga

1.Tersedia data capaian pelayanan kesga
sesuai kebijakan Puskesmas(bulanan,tiga
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial
bulanan,tahunan)
EP 1 Kesehatan Keluarga sesuai dg pokok pikiran disertai dg 0 10
analisisnya (R, D)
2. Ada indikator/target kinerja untuk
kesling(tahunan dan bulanan)
1.Ada rencana kerja kesga sesuai RPK,serta
jadwal pelaksanaan kegiatan (Bulanan)
Dilaksanakan upaya2 promotif dan preventif untuk
mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Kesehatan
EP 2 Keluarga sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di dalam 0 10 2.Tersedia bukti proses
RPK, sesuai dg kebijakan, prosedur dan KAK yg telah pelaksanaan kegiatan.(DAUN/GAUN,,catatan
ditetapkan (R, D, W) pelaksanaan,dll)
1.Ada rencana atau jadwal pemantauan dan

penilaian
Dilakukan pemantauan scr periodik dan berkesinambungan 2.Tersedia bukti proses pemantauan dan
EP 3 0 10
thd capaian indikator dan upaya yg telah dilakukan (D, W). penilaian secara periodik dan
berkesinambungan
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai

hasil pemantauan.
Disusun RTL dan dilakukan TL berdasarkan hasil
perencanaan (D, W).
1. Ada 2.Tersedia bukti penyusunan
bukti pencatatan rencana
dan pelaporan
dan bukti tindaklanjut.

2.Tersedia prosedur pencatatan dan
pelaporan ( Mengacu ke SOP Pencatatan dan
yg telah ditetapkan (R, D, W) Pelaporan))
Jumlah 0 50 0.00%
Kriteria 2.6.4 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Gizi

1. Tersedia data capaian pelayanan gizi sesuai

kebijakan Puskesmas(bulanan,tiga
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial gizi
EP 1 sebagaimana yg diminta dalam pokok pikiran disertai dg 0 10 bulanan,tahunan)
2.Ada
analisisnya (R, D)
indikator/target kinerja utk Gizi (Tahunan dan
bulanan)
1. Ada rencana kerja Gizi sesuai RPK, serta
jadwal pelaksanaan kegiatan
Dilaksanakan upaya2 promotif dan preventif utk mencapai
kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi sebagaimana pokok
EP 2 0 10
pikiran & tertuang di dlm RPK, sesuai dg kebijakan, prosedur 2.Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan
dan KAK yg telah ditetapkan (R, D, W).
1.Ada rencana atau jadwal pemantauan dan

penilaian
Dilakukan pemantauan scr periodik dan berkesinambungan 2.Tersedia bukti proses pemantauan dan
EP 3 0 10
thd capaian indikator dan upaya yg telah dilakukan (D, W). penilaian secara periodik dan
berkesinambungan
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai

hasil pemantauan.
1,Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil
perencanaan (D, W). 2.Tersedia bukti
penyusunana rencana dan bukti tindaklanjut.
(DAUN/GAUN)
1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan kpd kepala
EP 5 puskesmas dan dinkes kab/kota sesuai dg prosedur yg telah 0 10
ditetapkan (R, D, W).
2.Tersedia pencatatan dan pelaporan.
(Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan)
Jumlah 0 50 0.00%
Kriteria 2.6.5 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
1.Tersedia data capaian pelayanan P2P sesuai
kebijakan
Puskesmas( bulanan,tigabulanan,tahunan)
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial P2P
EP 1 0 10
sesuai dengan pokok pikiran disertai dg analisisnya (R, D).
2.Ada
indikator/target kinerja utk P2P (Tahunan dan
bulanan)
1.Ada rencana kerja P2P sesuai RPK,serta
jadwal pelaksanaan kegiatan (Bulanan)
kinerja pelayanan UKM Esensial P2P sbgm pokok pikiran, &
EP 2 0 10 2.Tersedia bukti proses
tertuang di dlm RPK, sesuai dg kebijakan, prosedur dan KAK
yg telah ditetapkan (R, D, W). pelaksanaan kegiatan ( DAUN/GAUN,catatan
pelaksanaan,foto,dll)
penilaian

Dilakukan pemantauan scr periodik dan berkesinambungan
EP 3 0 10 penilaian secara periodik dan
thd capaian indikator & upaya yg telah dilakukan (D, W).
berkesinambungan ( Ceklist pemantauan,
catatan pelaksanaan,dll)
3.Ada bukti
tindak
1. Ada lanjut
rencanasesuai hasil
tindak pemantauan.
lanjut sesuai hasil
Disusun RTL dan dilakukan TL berdasarkan hasil pemantauan dan penilaian
pemantauan yg terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan
EP 4 (D, W). 0 10 2.Tersedia bukti penyusunan rencana
dan bukti tindaklanjut. ( DAUN/GAUN,dll)
1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan

yg telah ditetapkan (R, D, O, W) 2.Tersedia prosedur pencatatan dan
pelaporan. (Mengacu ke SOP Pencatatan dan
Pelaporan)
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR 2.7 Ppenyelenggaraan UKM Pengembangan

Kriteria 2.7.1 Cakupan & pelaksanaan UKM Pengembangan dilakukan utk mencapai tujuan pemb kesehatan di wilkernya.
1.Ada penetapan jenis-jenis pelayanan UKM

Pengembangan (Tertuang di dlm RUK)
2.Tersedia bukti proses pemilihan dan

EP 1 Ditetapkan jenis2 pelayanan UKM Pengembangan sesuai dg 0 10 penetapannya.
hasil analisis permasalahan di Wilker Puskesmas (R, D)
Contoh : SK Penetapan jenis

pelayanan,Tersedia bukti proses penyusunan
pemilihan dan penetapannya(DAUN?
GAUN,dll),lihat PMK 44/2016
1. Tersedia data capaian pelayanan UKM
Pengembangan sesuai kebijakan
Puskesmas(bulanan,tigatahuanan,tahunan)
2. Ada Indikator / target Kinerja

(Tahunan dan bulanan).
EP 2 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM 0 10
Pengembangan disertai dg analisisnya (R,D).
Catatan : Dokumen
berisikan capaian penilaian kinerja Puskesmas
: a.Indikator sesuai dgn yg ditetapkan pd SK
Indikator. b.SK Indikator UKM
Pengembanagan tdk harus dibuat tersendiri.
1.Ada rencana kerja UKM Pengembangan
sesuai RPK,serta jadwal pelaksanaan kegiatan
(Bulanan)
kinerja pelayanan UKM Pengembangan yg telah ditetapkan 2.Tersedia bukti proses
EP 3 0 10
& tertuang di dlm RPK, sesuai dg kebijakan,prosedur dan pelaksanaan kegiatan. (DAUN/GAUN,catatan
KAK yg telah ditetapkan (R, D, W) pelaksanaan,foto,dll))

penilaian

Dilakukan pemantauan scr periodik dan berkesinambungan
EP 4 0 10 penilaian secara periodik dan
thd capaian indikator dan upaya yg telah dilakukan (D, O, W)
berkesinambungan (Ceklist pemantauan,
catatan pelaksanaan, dll)
3.Ada bukti
tindak lanjutpencatatan
1.Ada bukti sesuai hasildan
pemantauan.
pelaporan
EP 5 Disusun RTL berdasarkan hasil pemantauan yg terintegrasi 0 10

ke dlm dokumen perencanaan (D, W)
2. Tersedia prosedur pencatatan dan
pelapaoran (Mengacu ke SOP Pencatatan dan
Pelaporan)
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kpd Ada bukti pencatatan dan Pelaporan ke
EP 6 kepala puskesmas dan dinkes kab/kota sesuai dg prosedur 0 10 Dinkes Kab/Kota sesuai prosedur yg
yg telah ditetapkan (R, D, W) ditetapkan
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR 2.8 Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja pelayanan UKM.
Kepala Puskesmas dan Pj UKM Puskesmas melakukan supervisi untuk pengawasan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas
Kriteria 2.8.1
yg dapat dilakukan scr terjadwal atau sewaktu-waktu.
Tersedia KAK dan Jadwal Supervisi
Pj UKM menyusun KAK dan jadwal supervisi pelaksanaan
EP 1 0 10
pelayanan UKM Puskesmas (R,D
1.Ada KAK dan jadwal Supervisi oleh Pj UKM
KAK dan Jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM
EP 2 Puskesmas diinformasikan kpd Koordinator pelayanan dan 0 10
Pelaksana kegiatan UKM (D, W).
2.Tersedia bukti proses penyampaian
(DAUN/GAUN)
1.Ada data dan informasi yg telah
dikumpulkan oleh masing-masing koordinator
dan pelaksana kegiatan.
Koord pelayanan dan Pelaksana kegiatan UKM Puskesmas 2.Tersedia hasil analisis mandiri oleh
melaksanakan analisis mandiri thd proses pelaksanaan masing-masing koordinator dan pelaksana
EP 3 kegiatan UKM Puskesmas sebelum supervisi dilakukan (D, 0 10 kegiatan.
W).
Contoh : Format survei sudah
dilakukan pengisian (D),Pd format survei
tersedia bagian yg diisi sendiri oleh
pelaksana, dan bagian yg akan dikonfirmasi
oleh Kepala Puskesmas dan Pj.UKM (O)
1. Ada KAK dan Jadwal survei Kapus dan PJ
UKM ( yg telah di sosialisasikan sebelumnya)
2.Tersedia bukti Kapus

Kepala Pusk & Pj.UKM Pusk melakukan supervisi sesuai dg dan PJ UKM telah melaukan supervisi sesuai
EP 4 0 10 KAK dan Jadwal.
KAK supervisi jadwal & yg disusun (D, W).
Contoh :Tersedia bukti proses

pelaksanaan supervisi sesuai jadwal dan KAK
(DAUN/GAUN), Rekam kegiatan supervisi,
apakah setiap petugas/pelaksana UKM sudah
di supervisi.
1. Tersedia data/informasi hasil supervisi
(masing-masing Kapus dan Pj.UKM
Kepala Puskesmas dan Pj UKM Puskesmas menyampaikan

2. Tersedia bukti penyampaian hasil
EP 5 hasil supervisi kpd Koord pelayanan dan Pelaksanan 0 10
supervisi.
kegiatan (D, W).
Contoh : Kepala Puskesmas

dan Pj catatan,informasi
1.Ada UKM secara periodik
hasilmenyampaikan
supervisi Kapus
hasil
dan Pjsupervisi
UKM ygsbg umpan
perlu balik kpd para
ditindaklanjuti
pelaksana dan pelaksana UKM
koordinator
2. Tersedia bukti telah ditindaklanjuti.

Koord pelayanan dan Pelaksana kegiatan UKM menindak
EP 6 lanjuti hasil supervisi dg tindakan perbaikan sesuai dg 0 10
permasalahan yg ditemukan (D, W).
Contoh : Bukti hasil tindak lanjut
bila berupa kegiatan maka berupa rekam
kegiatan (D/W), bila berupa pengadaan atau
usulan maka surat/usulan pengadaan barang
sesuai dgn kebutuhan yg di maksud (D/W)
Jumlah
0 60 0.00%
Pj UKM wajib melakukan pemantauan dlm upaya pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dg jadwal yg sudah disusun agar dpt
Kriteria 2.8.2
mengambil langkah TL untuk perbaikan.
1.Ada jadwal dan pemantauan yg
direncanakan oleh Pj.UKM
2. Tersedia KAK kegiatan UKM

yg akan di pantau.
3. Tersedia bukti
pelaksanaan pemantauan sesuai jadwal
EP 1 Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan 0 10
thd KAK dan jadwal kegiatan pelayanan UKM (D, W).
Contoh :
Bukti hasil tindak lanjut berupa rekam
kegiatan (D/W),pemahaman Pj.UKM dan
Pelaksana ttg bgmn dan kapan dilakukannya
Pemantauan Pelaksanaan kegiatan,
Pemantauan didasarkan pd kesesuain dgn
Jadwal pelaksanaan kegiatan ( Jadwal
tersedia, Pj UKM dan Pelaksana
memperhatikan jadwal pd saat menyusun
1.Ada data/catatan
kegiatan,prinsip hasil pemantauan
5 W1H.
pelaksanaan kegiatan yg telah dikumpulkan
sebelumnya. (GAUN/DAUN)
Dilakukan pembahasan thd hasil pemantauan dan hasil
capaian kegiatan pelayanan UKM oleh kepala Puskesmas, Pj
EP 2 0 10 2.Tersedia
UKM Puskesmas, Koord pelayanan, dan Pelaksana kegiatan
UKM dalam lokmin bulanan dan lokmin triw (D, W). bukti pembahasan hasil pemantauan dalam
minilokarya dan tribulan.
1.Ada rencana tidak lanjut sesuai hasil
pembahasan dan pemantauan
2. Tersedia bukti pelaksanaan tindak

lanjut perbaikan.
Catatan :
Pj. UKM Puskesmas, Koord pelayanan, dan Pelaksana
EP 3 melakukan tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil 0 10 Bukti hasil tindak lanjut.Bila berupa kegiatan
maka berupa rekam kegiatan (D/W),Tindak
pemantauan (D, W)
lanjut disini adalah hal-hal yg bisa dilakukan
oleh Pj.UKM dan pelaksana UKM segera utk
mengatasi maslah dlm pelaksana
kegiatan.Sedangkan yg membutuhkan
sumberdaya yg besar dan harus dibahas dgn
pimpinan atau memerlukan minlok utk
dibahas bersama sama dgn upaya lain,
dilakukan pd Ep4 dan Ep 5.
1. Ada penyesuaian rencana (jika diperlukan)
2. Tersedia bukti proses perbaaikan

(diskusi,rapat,dll)
Kepala Puskesmas dan Pj UKM bersama LP dan LS terkait
EP 4 melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan hasil 0 10
perbaikan & dg tetap mempertimbangkan kebutuhan &
Bila diperlukan
harapan masy/sasaran (D, W)
perubahan rencana,baik bulanan,maupun
perubahan terhadap RPK,misalnya PAK.Maka
perlihatkan bukti rencana/jadwal yg berubah
(D). Pelaksana/Pj.UK M memahami kenapa
terjadi perubahan kegiatan,penyebab dan
bentuk perubahan
1.Ada jadwal (W). penyesuaian rencana
baru atau
Pj. UKM Puskesmas menginformasikan penyesuaian rencana kegiatan yg akan dikoordinasikan
EP 5 kegiatan kpd Koord pelayanan, Pelaksanan kegiatan, 0 10
sasaran kegiatan, LP dan LS terkait (D, W)
2. Tersedia bukti koordinasi dgn
koordinator,pelaksana,sasaran,LP dan LS.
Jumlah 0 50 0.00%
Kriteria 2.8.3 Kepala Puskesmas dan Pj. UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM
Tersedia keteapan ttg Indikator Kinerja
pelayanan UKM
Catatan: Penetapan Kepala

EP 1 Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R) 0 10 Puskesmas ttg Indikator Kinerja berdasarkan :
Standar Pelayanan Minimal,
Kebijakan/Pedoman dr Kemenkes,
Kebijakan/Pedoman dr Dinkes
Prop,Kebijakan/Pedoman Dinkes
Kota,Kebijakan Puskesmas.
Koord pelayanan dan Pelaksana kegiatan UKM melakukan Tersedia data capaian pelayanan UKM
pengumpulan data capaian indikator kinerja pelayanan UKM (periode sesuai kebijakan
EP 2 0 10
sesuai dg periodisasi pengumpulan yg telah ditetapkan (R, puskesmas,bulanan,tigabulanan,tahunan))
D, W) oleh koordinator dan pelaksana kegiatan.
1.Tersedia data capain pelayanan UKM sesuai
periode yg dibutuhkan atau mengacu pd
Pj. UKM dan Koordinator pelayanan serta Pelaksana kebijakan Puskesmas (bulanan,tiga
EP 3 kegiatan melakukan pembahasan thd capaian kinerja 0 10 bulanan,tahunan).
bersama dg LP (D, W) 2. Ada analisis capaian dgn
membandingkan indikator/target kinerja
masing-masing UKM (Tahunan dan bulanan)

pembahasan capaian kinerja UKM
EP 4 0 10
pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM. (D,W)
2.Tersedia bukti proses penyusunan
rencana tindak lanjut (DAUN/GAUN)
Ada bukti pelaporan kinerja yg dikirm ke
Dinkes (periode laporan) sesuai kebijakan
Dilakukan pelaporan data capaian kinerja kepada dinkes
EP 5 0 10 masing-masing daerah), bukti pengiriman
kab/kota. (D)
pelaporan kinerja (bisa terpisah,bisa bersama
dgn semua kegiatan puskesmas)
Ada umpan balik dinkes terhadap laporan yg

dikirim.
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinkes kab/kota thd Bukti kegiatan tdk arus jawaban
EP 6 laporan upaya perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM 0 10 surat bisa bisa pertemuan di Dinkes atau
Puskesmas secara periodik (D) kunjungan ke Puskesmas. Bukti pembahasan
bersma dgn pelaksana dan Pj.UKM yg capaian
kinerjanya diperhatikan.Misalnya, krn tdk
tercapai. Bisa juga dibuktikan dgn fasilitasi yg
diberikan utk rencana perbaikan.
umpan balik dr Dinkes
2.Tersedia bukti tindak proses

Dilakukan TL terhadap umpan balik dari dinas kesehatan penyusunan rencana tindak lanjut
EP 7 0 10
daerah kabupaten/kota. (D (DAUN/GAUN).
Tindak lanjut
hasil feedback dr Dinkes,dibuktikan dgn
rekam kegiatan,laporan dan bentuk kegiatan
lainnya yg dilaksanakan sbg perbaikan dr
permaslahan kinerja.
Jumlah
0 70 0.00%
Penilaian kinerja thd penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan scr periodik untuk menunjukan akuntabilitas dalam
KRITERIA 2.8.4.
pengelolaan pelayanan UKM.
Kepala Puskesmas, Pj. UKM , Koord pelayanan dan 1.Ada jadwal pembahasan kinerja yg
Pelaksana kegiatan UKM melakukan pembahasan sudah ditetapkan
EP 1 penilaian kinerja paling sedikit dua kali dalam setahun 0 10
(R, D, W). 2. Tersedia bukti pembahasan kinerja
sesuai jadwal (DAUN/GAUN)
pembasan kinerja
EP 2 Disusun RTL terhadap hasil pembahasan penilaian kinerja 0 10

pelayanan UKM (D, W
2.
1.Ada laporan
Tersedia bukti penilaian kinerja rencana
proses penyusunan
Puskesmas
tindak lanjut(siklus pelaporan)
(DAUN/GAUN)
EP 3 Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinkes kab/kota 0 10
(D)
2. Tersedia bukti pengiriman lapran

Ada bukti umpan balik (feedback) dr dinkes kab/kota thd kinerja
Ada umpan balik dr Dinas atas laporan yg
EP 4 0 10
laporan hasil penilaian kinerja pelayanan UKM (D). dikirim
Ada tindak lanjut atas umpan balik dr

Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah
EP 5 0 10 Dinas atas laporan yg dikirim.(tersedia
kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D)
bukti tindak lanjut,
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 0
Total EP 950
CAPAIAN 0.00%
BAB.III. PENYELENGGARAAN UPAYAN KESEHATAN PERORANGAN DAN PENUNJANG (UKPP)
Puskesmas LABORATORIUM, DAN KEFARMASIAN
Kab/ Kota
STANDAR 3.1. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
KRITERIA 3.1.1. Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari penerimaan pasien dilaksanakan dg efektif dan efisien sesuai dg kebutuhan pasien, serta mempertimbangkan hak dan kewajiban pasien.
Tersedia kebijakan dan prosedur yg mengatur

EP 1 identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien dg 0 10 Ada SK , SOP dan Panduan pendaftaran
risiko, kendala, dan kebutuhan khusus ®
Pendaftaran dilakukan sesuai dg kebijakan,

pedoman, protokol kesehatan, dan prosedur yg
EP 2 ditetapkan dg menginformasikan hak dan kewajiban Ada format informed concent sesuai dengan Permenkes nomor
0 10
serta memperhatikan keselamatan pasien (R, O, W, 290/Menkes/Per/III/2008
S).
Puskesmas menyediakan informasi yg jelas, mudah

dipahami, dan mudah diakses tentang Tarif, Jenis Adanya informasi yg jelas tentang Tarif, Jenis Layanan, Proses dan Alur
EP 3 pelayanan, Proses dan Alur pendaftaran, Proses dan 0 10 pendaftaran, Ada proses dan alur pelayanan, Rujukan, dan Ketersediaan
Alur pelayanan, Rujukan, dan Ketersediaan tempat tempat tidur (Pusk Rawat inap)
tidur untuk Puskesmas rawat inap (O, W).
Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien

EP 4 masuk rawat jalan & setiap kali masuk rawat inap 0 10 Ada persetujuan umum dari pasien
(D, W).
Jumlah
0 40 0.00%
STANDAR 3.2 Pengkajian, rencana asuhan, dan pemberian asuhan.
Penapisan (skrining) dan proses kajian awal dilakukan scr paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga, serta dg mencegah penularan infeksi. Asuhan pasien
KRITERIA 3.2.1.
dilaksanakan berdasarkan rencana asuhan medis, keperawatan, dan asuhan klinis yg lain dg memperhatikan kebutuhan pasien dan berpedoman pada panduan praktik klinis.
Dokumen pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga yang kompeten dan
Dilakukan skrining dan pengkajian awal scr paripurna oleh Dokumen Rencana Asuhan
tenaga yg kompeten untuk mengidentifikasi kebutuhan
EP 1 0 10
pelayanan sesuai dg panduan praktik klinis, termasuk penangan
nyeri dan dicatat dalam rekam medis (R, D, O, W).
Tenaga medis dapat memberikan pelimpahan wewenang untuk melakukan
tindakan kedokteran atau kedokteran gigi tertentu kepada perawat, bidan
Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga atau tenaga kesehatan pemberi asuhan yang lain secara tertulis. Pelimpahan
medis, dpt dilakukan pelimpahan wewenang tertulis wewenang tersebut hanya dapat dilakukan dalam keadaan tenaga medis
EP 2 kepada perawat dan/atau bidan yg telah mengikuti tidak berada ditempat, dan/atau karena keterbasatan ketersediaan tenaga
0 10
pelatihan, untuk melakukan kajian awal medis dan medis. PMK 26 Tahun 2019 , Pasal 27 .Pelimpahan wewenang untuk
pemberian asuhan medis sesuai dg kewenangan melakukan tindakan medis dari dokter dapat berupa :
delegatif yg diberikan (R, D). pelimpahan wewenang delegatif
Pelimpahan wewenang mandat. ( dokter ke perawat dan dokter ke bidan)
Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil

pengkajian awal, dilaksanakan dan dipantau, serta
EP 3 direvisi berdasarkan hasil kajian lanjut sesuai dg 0 10 Format Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
perubahan kebutuhan pasien (D, W).
Dilakukan asuhan pasien, termasuk jika diperlukan

asuhan scr kolaboratif sesuai dg rencana asuhan
EP 4 dan panduan praktik klinis dan/atau prosedur 0 10 Format Form Pemberian Edukasi
asuhan klinis agar tercatat di rekam medis dan tidak
terjadi pengulangan yg tidak perlu (D, W).
Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan

EP 5 evaluasi serta tindak lanjut bagi pasien dan keluarga
0 10 Bukti penyuluahn dan evaluasi serta TL thd pasien dan keluarga
dengan metode yg dapat dipahami oleh pasien dan
keluarga (D, O).
Pasien atau keluarga pasien memperoleh informasi

mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yg
Bukti pasien dan keluarga memperoleh informasi mengenai tindakan
EP 6 berisiko yg akan dilakukan sebelum memberikan
0 10 medis/pengobatan tertentu yg beresiko yg akan dilakukan sblum
persetujuan atau penolakan (informed consent),
memberikan persetujuan atau penolakan,
termasuk konsekuensi dari keputusan penolakan
tersebut (D).
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR 3.3 Pelayanan Gawat Darurat
KRITERIA 3.3.1. Prosedur penanganan pasien gawat darurat disusun berdasar panduan praktik klinis untuk penanganan pasien gawat darurat dg referensi yg dapat dipertanggungjawabkan
Ada pemisahan kegawatdaruratan pasien berdasarkan triase; Ada SK dan
Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan SOP tentang kegawatan daruratan
EP 1 sebagai tahap triase sesuai dg kebijakan, pedoman 0 10
dan prosedur yg ditetapkan (R, D, O, W, S).
Pasien gawat darurat yg perlu dirujuk ke FKRTL
diperiksa & distabilisasi terlebih dahulu sesuai dg Ada SK dan SOP pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL,
EP 2 kemapuan Pusk dan dipastikan dapat diterima di 0 10 diperiksa dan dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sesuai kemampuan
FKRTL sesuai dg kebijakan, pedoman dan prosedur Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRT
yg ditetapkan (R, D, O)
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 3.4 Pelayanan anestesi lokal dan tindakan.
KRITERIA 3.4.1. Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai dg standar dan peraturan perundang-undangan.
Ada SK dan SOP dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di
Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh Nakes yg Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga
EP 1 kompeten sesuai dg kebijakan & prosedur (R, D, O, 0 10 berencana kadang-kadang memerlukan tindakan tindakan yang
W). membutuhkan lokal anestesi. Pelaksanaan anestesi lokal tersebut harus
memenuhi standar dan peraturan perundang-undangan yang berlaku,
Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan

Ada rekam medis pasien untuk mencatat Jenis, dosis dan teknik anestesi
EP 2 pemantauan status fisiologi pasien selama
0 10 lokal dan pemantauan status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal
pemberian anestesi lokal oleh petugas dicatat dalam
oleh petugas (D)
rekam medis pasien (D).
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 3.5 Pelayanan Gizi
KRITERIA 3.5.1 Pelayanan Gizi dilakukan sesuai dg status gizi pasien dan konsisten dg asuhan klinis yg tersedia scr reguler.
Ada dokumen rencana terapi Gizi kepada pasien dengan resiko gangguan
gizi di Puskesmas diberikan secara reguler sesuai dengan rencana asuhan
Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian kebutuhan gizi pd berdasarkan hasil penilaian status gizi dan kebutuhan pasien sesuai Proses
EP 1 pasien sesuai dg kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien (R, D, 0 10 Asuhan Gizi Terstandar (PAGT) yang tercantum di dalam Pedoman Pelayanan
W). Gizi di Puskesmas ; Ada Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas; Formulir
Simple Nutrition Screening Toll (SNST); Formulir Asuhan Gizi; Formulir
Asuhan Gizi Pada Dewasa
Makanan disiapkan & disimpan dg cara yg baku utk mengurangi

EP 2 0 10 Ada jadwal dan dokumen distribusi makanan ( ada format )
risiko kontaminasi & pembusukan (R, D, O, W).
Ada dokumen edukasi ke pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai dg jadwal pembatasan diit pasien dan keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga
EP 3 0 10
dan pemesanan, serta hasilnya didokumentasikan (R, D, O, W) ikut menyediakan makanan bagi pasien. (D) (ada formulir Pemberian
Edukasi Gizi)
Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi tentang

EP 4 pembatasan diet pasien dan keamanan/kebersihan makanan Ada dokumen kolaborasi untuk merencankan dan memberikan dan
0 10
bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien (D). memantaua terapi gizi (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)
Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat dalam rekam
EP 5 memberikan, & memantau pelayanan gizi (D, W). 0 10
medisnya. (D)
Respons pasien pelayanan Gizi dipantau dan dicatat dalam

EP 6 0 10 Ada bukti respon pasien dipantau dan dicata dalam rekam medisnya
rekam medisnya (D).
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR 3.6 Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien
KRITERIA 3.6.1 Pemulangan dan tindak lanjut pasien yg bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur baku.
Pemulangan pasien dilakukan berdasar kriteria yang ditetapkan oleh

dokter/dokter gigi yang bertanggung jawab terhadap pasien untuk
memastikan bahwa kondisi pasien layak untuk dipulangkan dan akan
Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi memperoleh tindak lanjut pelayanan sesudah dipulangkan, misalnya pasien
EP 1 asuhan yg lain melaksanakan pemulangan, rujukan, rawat jalan yang tidak memerlukan perawatan rawat inap, pasien rawat inap
0 10
dan asuhan tindak lanjut sesuai dg rencana yg tidak lagi memerlukan perawatan rawat inap di Puskesmas, pasien yang
disusun dan kriteria pemulangan (R, D) karena kondisinya memerlukan rujukan ke FKRTL, pasien yang karena
kondisinya dapat dirawat di rumah atau rumah perawatan, pasien yang
menolak untuk perawatan rawat inap, pasien/ keluarga yang meminta
pulang atas permintaan sendiri. (Format Perencanaan Pulang).
Informasi tentang resume pasien pulang yang diberikan kepada pasien/

Resume medis diberikan kpd pasien & pihak yg keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain
EP 2 berkepentingan saat pemulangan atau rujukan (D, 0 10 diperlukan agar pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu
O, W dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal (Format Resume
Medis Rawat Inap)
Jumlah 20 0.00%
STANDAR 3.7 Pelayanan Rujukan

KRITERIA 3.7.1 Pelaksanaan pelayanan rujukan dilakukan sesuai dg kebijakan dan prosedur yg telah ditetapkan dan mengacu pada ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pasien/kel terdekat pasien memperoleh informasi

Selama proses rujukan pasien secara langsung, pemberi asuhan yang
rujukan & memberi persetujuan utk dilakukan
EP 1 kompeten terus memantau kondisi pasien, dan fasilitas kesehatan penerima
rujukan berdasarkan kebutuhan pasien & kriteria 0 10
rujukan diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan
rujukan utk menjamin kelangsungan layanan ke
yang telah dilakukan (Format Surat Persetujuan Rujukan)
faskes yg lain (D, W).
Dilakukan komunikasi dg faskes yg menjadi tujuan

rujukan dan dilakukan tindakan stabilisasi terlebih
EP 2 dahulu kpd pasien sblm dirujuk sesuai kondisi Format Cek List Persiapan Pasien Rujukan, Format Monitoring Selama
0 10
pasien, indikasi medis dan kemampuan dan Rujukan
wewenang yg dimiliki agar keselamatan pasien
selama pelaksanaan rujukan dapat terjamin (D, W).
Dilakukan serah terima pasien yg disertai dg

Pada saat serah terima di tempat rujukan, petugas yang mendampingi pasien
EP 3 informasi yg lengkap meliputi Situation,
0 10 memberikan informasi secara lengkap (SBAR) tentang kondisi pasien kepada
Background, Assessment, Recomendation (SBAR)
petugas penerima transfer pasien. (Format Surat Rujukan)
kepada petugas (D, W).
Jumlah 30 0.00%
KRITERIA 3.7.2 Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL
Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan

EP 1 melakukan kajian ulang kondisi medis sblm
0 10
menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL sesuai dg
kebijakan dan prosedur yg ditetapkan (R, D, O).
Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan Format catatan perkembangan pasien yang terintegrasi
EP 2 melakukan tindak lanjut thd rekomendasi umpan
0 10
balik rujukan sesuai dg kebijakan dan prosedur yg
ditetapkan (D, O, W).
EP 3 Pemantauan dalam proses rujukan balik harus

0 10
dicatat dalam formulir pemantauan (D).
Jumlah 30 0.00%
STANDAR 3.8 Penyelenggaraan Rekam Medis
KRITERIA 3.8.1 Tata Kelola Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara berurutan dari sejak pasien

Penyelenggaraan rekam medis dilakukan scr masuk sampai pasien pulang, dirujuk atau meninggal, meliputi. Regulasi
berurutan dari sejak pasien masuk sampai pasien yang harus disusun antara lain :(1) SK Pelayanan Rekam Medis yang
pulang, dirujuk, atau meninggal meliputi kegiatan minimal mengatur : bentuk rekam medis, simbol dan singkatan,
(1) Registrasi pasien; (2) Pendistribusian rekam registrasi pasien, pendisitribusian rekam medis, isi rekam medis dan
medis; (3) Isi rekam medis dan pengisian informasi pengisian rekam medis, pengolahan data dan pengkodean, klaim
EP 1 klinis; (4) Pengolahan data dan pengkodean; (5) 0 10 pembiayaan, penyimpanan rekam medi, penjaminan mutu, pelepasan
Klaim pembiayaan; (6) Penyimpanan rekam medis; informasi kesehatan, pemusnahan rekam medis, koreksi pengisian
(7) Penjaminan mutu; (8) Pelepasan informasi rekam medis. (2) Pedoman Pelayanan Rekam Medis. (3) SOP Pelayanan
kesehatan; (9) Pemusnahan rekam medis; dan (10) rekam medis seperti SOP Akses rekam medis, SOP Penyimpanan Rekam
Riwayat alergi obat, dilakukan sesuai dg kebijakan Medis. Untuk Dokumen Bukti antara lain Form Rekam Medis,
dan prosedur yg ditetapkan (R, D, O, W). kelengkapan pengisian rekam medis, bukti pelaksanaan penilaian
kelengkapan rekam medis, berita acara pemusnahan rekam medis.
Rekam medis diisi scr lengkap dan dg tulisan yg Bukti kelengkapan pengisian rekam medis termasuk waktu, nama dan
terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu tanda tangan PPA, bukti koreksi pengisian rekam medis sesuai dengan
pemeriksanaan, dan tanda tangan dokter, dokter gigi SK dan SOP
dan/atau Nakes yg melaksanakan pelayanan
EP 2 kesehatan perseorangan; apabila ada kesalahan 0 10
dalam melakukan pencatatan di rekam medis,
dilakukan koreksi sesuai dg ketentuan peraturan
perundang-undangan (D, O, W).
Jumlah 20 0.00%
STANDAR 3.9 Penyelenggaraan Pelayanan Laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
KRITERIA 3.9.1 Pelayanan Laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
Regulasi yang disusun : (1)SK Pelayanan Laboratorium yang mengatur
jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan sesuai dengan
kebutuhan masyarakat dan kemampuan Puskesmas, waktu penyerahan
hasil pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan laboratorium yang berisiko
tinggi, proses permintaan pemeriksaan, penerimaan specimen, pengambilan,
dan penyimpanan specimen,pelayanan pemeriksaan di luar jam kerja pada
Puskesmas rawat inap atau puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar
jam kerja, proses pemeriksaan laboratorium kesehatan dan keselamatan
3.9.1.1 Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang
EP 1 nilai rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yg disediakan, dan kerja dalam pelayanan laboratorium, penggunaan alat pelindung diri,
0 10
nilai kritis pemeriksaan laboratorium (R). pengelolaan reagen dan terutama menetapkan nilai normal, rentang nilai
rujukan dan nilai kritis (2)Pedoman Pelayanan Laboratorium (3) SOP
Pelayanan Laboratorium seperti Permintaan, penerimaan, pengambilan dan
penyimpanan spesimen, pengelolaan reagen, pelaksanaan pemeriksaan, dan
penyampaian hasil pemeriksaan dan penyampaian hasil pemeriksaan kepada
pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan
berbahaya dan beracun (B3). Dokumen yang dibutuhkan adalah Form
hasil pemeriksaan laboratorium mencantumkan nilai normal dan nilai
rentang rujukan
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dg Bukti penyimpanan dan pelabelan reagensia sesuai dengan regulasi (check
EP 2 jenis pelayanan yg ditetapkan, pelabelan, dan list), bukti perhitungan kebutuhan reagensia termasuk buffer stock, bukti
0 10
penyimpanannya, termasuk proses untuk pemesanan reagensia, check list monev ketersediaan reagensia (Format
menyatakan jika reagen tidak tersedia (R, D, W). Material Safety Data Sheet (MSDS).
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium, yg meliputi (1) Hasil monev kepatuhan terhadap prosedur pelayanan lab dan TL, bukti
EP 3 Sampai dg (9), Dilaksanakan sesuai dg kebijakan dan prosedur 0 10 monitoring penggunaan APD dan TL (Format Monitoring Pelayanan
yg ditetapkan (R, D, O, W). Laboratorium)
Pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu

eksternal dilakukan thd pelayanan laboratorium Bukti pelaksanaan PMI dan PME dan Bukti pelaksanaan perbaikan bila
EP 4 sesuai dg ketentuan peraturan perundang-undangan 0 10 terjadi penyimpangan (Format Monitoring Pelaksanaan Pemantapan Mutu
dan dilakukan perbaikan jika terjadi penyimpangan Internal)
(R, D, O, W).
Form hasil pemeriksaan laboratorium , Hasil pemantauan pelaporan , hasil

Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap
EP 5 pemeriksaan laboratorium (Format Evaluasi Ketepatan Waktu Penyerahan
waktu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium (D, 0 10
Hasil Laboratorium, Tindak Lanjut Hasil Evaluasi Ketepatan Waktu
W).
Penyerahan Hasil Laboratorium)
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR 3.10 Penyelenggaraan Pelayanan Kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perudang-undangan
KRITERIA 3.10.1 Pelayanan Kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosesdur yang ditetapkan
Regulasi yang dibutukan : SK, Pedoman dan SOP Pelayanan Kefarmasian
yang minimal mengatur pengelolaan sedian farmasi dan BMHP, pelayanan
farmasi, peresepan obat termasuk psikotropika dan narkotika, obat
kadaluarsa, formularium obat, obat yang perlu diwasapadai, obat emergensi.
Dokumen yang dibutuhkan adalah Tersedia Formularium Puskesmas,
EP 1 Tersedia daftar formularium obat puskesmas (D). 0 10
Formularium obat yang merupakan daftar obat terpilih yang dibutuhkan dan
harus tersedia di Puskesmas perlu disusun sebagai acuan dalam pemberian
pelayanan pada pasien, mengacu pada formularium nasional dan pemilihan
jenis obat melalui proses kolaboratif antar pemberi asuhan, dengan
mempertimbangkan kebutuhan pasien, keamanan, dan efisiensi.
Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan

medis habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai Dokumen yang dibutuhkan adalah tersedianya Dokumen LPLPO serta bukti
EP 2 dg pedoman dan prosedur yg telah ditetapkan (R, D, 0 10 pengawasan pengelolaan dan penggunaan obat oleh Dinas Kesehatan, kartu
O, W). stok, bukti penanganan obat kadaluarsa,
Rekonsiliasi Obat merupakan proses membandingkan instruksi pengobatan

Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi dengan Obat yang telah didapatkan pasien dengan tahapan antara lain
EP 3 klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai dg prosedur yg 0 10 pengumpulan data, komparasi, konfirmasi dan komunikasi. Dokumen yang
telah ditetapkan (R, D, O, W) dibutuhkan antara lain Ada Form rekonsiliasi obat, bukti asuhan farmasi
dalam rekam medis
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dg

EP 4 benar pd setiap pelayanan pemberian obat (R, D, O, 0 10 Dokumen yang dibutuhkan adalah Ada dokumen bukti kajian/telaah resep.
W).
EP 5 Dilakukan edukasi kepada setiap pasien tentang

0 10 Dokumen yang dibutuhkan adalah dokumen bukti pelaksaaan PIO (
indikasi dan cara penggunaan obat (R, D, O, W).
Obat gawat darurat tersedia pd unit yg diperlukan

EP 6 dan dpt diakses utk memenuhi kebutuhan yg Dokumen yang dibutuhkan adalah Ada dokumen bukti penyediaan
0 10
bersifat gawat darurat, lalu dipantau & diganti tepat obat emergensi serta monitoringnya
waktu setelah digunakan / kadaluasrsa (R, D, O, W).
Dokumen yang dibutuhkan adalah(1) Ada dokumen hasil evaluasi dan

EP 7 Dilakukan evaluasi dan TL thd ketersediaan obat
0 10 tindak lanjut ketersediaan obat terhadap formularium, (2) Hasil evaluasi dan
dan kesesuaian peresepan dg formularium (D, W)
tindak lanjut keseuaian dengan resep dengan formularium
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 0
Total EP 420
CAPAIAN 0.00%
BAB.IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)
Puskesmas
Kab./Kota
STANDAR 4.1 Pencegahan dan Penurunan Stunting

Pencegahan dan penurunan stunting direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan dievaluasi dg melibatkan LP, LS, dan pemberdayaan
KRITERIA 4.1.1.
masyarakat.
Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
1. Adanya SK tentang Indikator dan Target Program Gizi

Ditetapkan indikator dan Target kinerja stunting 2.
dalam rangka mendukung pelayanan pencegahan Secara periodik seusuai ketentuan , lakuka evaluasi :
EP 1 dan penurunan, yg disertai capaian dan analisisnya 0 10 untuk melihat capaian, analisis, dan RTL yang akan
(R, D, W). dilakukan kemudian lakukan tindak lanjut (Indikator,
taget, capaian, masalah, analisis, RTL)
1. Berdasarkan analisa maka diperoleh pemetaan

mengenai masalah stunting di Wiayahnya sampai
diperoleh identifikasi masalah penyebab stunting di
wilayah
2. SK dan KAK tentanag Program Pencegahan dan
Ditetapkan pelayanan pencegahan dan penurunan Penurunan Stunting.
EP 2 stunting (R, W). 0 10 3. Pencegahan dan penurunan stunting dilakukan
bersama LP dan LS yang terintegrasi yang tercantum
dalam RUK dan RPK.
1. Ada Pedoman Pelaksanaan Intervensi Penurunan
Stunting terintegrasi di Kabupaten/Kota
2. Ada SK Tim : Tim Penurunan Stunting Puskesmas, SK
Tim Penurunan Stunting Kecamatan X
3. Ada Pedoman/Panduan Penurunan Stuynting 4
Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan Ada Kerangka Acuan Kegiatan 5.
pencegahan dan penurunan stunting dalam bentuk Ada SOP : Misalnya SOP surveilans Gizi 6.
intervensi gizi spesifik dan sensitif sesuai dg rencana Dokumentasikan kegiatan pelaksanaan kegiatan
EP 3 yg disusun bersama LP dan LS sesuai dg kebijakan, 0 10 ( Notulen Lokmin LP dan LS, Laporan MMD, Laporan
prosedur, dan kerangka acuan yg telah ditetapkan Pelaksanaan surveilans gizi)
(R, D, W).
1. Bukti pemantauan dan evaluasi dengan mengacu

kepada RPK contohnya dilakukan pada Lokmin Bulanan
dan Tribulanan atau Pertemuan Tinjauan Manajemen
(Daftar hadir, undangan, notulensi, foto)
2. Bukti Tindak lanjut dari hasil evaluasi dan pemantauan
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan TL thd 3. Ada Grafik
EP 4 pelaksanaan pelayanan pencegahan & penurunan 0 10 PWS - KIA, ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan Program
stunting (D, W). Gizi 4. Hasil Monev
dibahas secara terintegrasi baik UKM maupun UKP untuk
tindak lanjut
1. SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan Penurunan

Program Stunting
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan 2. Bukti Pencatatan dan Pelaporan Program Stunting
EP 5 kpd kepala puskesmas dan dinkes kab/kota sesuai dg 0 10 3. Pelaporan Program Pencegahan dan Penurunan
prosedur yg telah ditetapkan (R, D, W). Stunting (EPPGBM, KOHORT IBU, PWS) kpd Kapus
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR 4.2 Penurunan Jumlah Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB)
KRITERIA 4.2.1. Pusk melaksanakan Yankes ibu hamil, Yankes Bulin, Yankes masa sesudah melahirkan, dan Yankes bayi BBL.
1. Ada SK tentang Indikator dan Target Pencapaian
KJinerja Kematian Ibu dan Bayi Puskesmas Tahun 2021
2. Secara Periodik sesuai
Ditetapkannya indikator dan target kinerja dalam ketentuan , lakukan evaluasi untuk melihat capaiannya,
rangka penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah jika belum sesuai tetapkan masalah , analisis dan RTL
EP 1 kematian bayi yg disertai capaian dan analisisnya (R, 0 10 yang yang akan dilakukan kemudian lakukan tindak
D, W). lanjut (dokumen Analis masalah (Indikator, taget,
capaian, masalah, analisis, RTL)
1. Hasil data Evaluasi data kinerja, hasil IKH, Data PIS PK

dianalisis dan dilakukan Perumusan masalah (Identifikasi
Ditetapkan program penurunan jumlah kematian ibu masalah, Prioritas masalah, penentuan akar masalah,
EP 2 dan jumlah kematian bayi (R, W). 0 10 alternatif pemecahan masalah, RUK dan RPK
1. PMK No. 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas ( Cek

ketersedian Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu , lihat
kondisinya
2. Asuhan Kebidanan kehgawatdaruratan maternal
Tersedia alat, obat, BHP dan prasarana pendukung neonatal
Yankes ibu dan BBL termasuk standar alat 3. Susun Perencanaan kebutuhan alat, obat, BHP dan
EP 3 kegawatdaruratan maternal dan neonatal sesuai dg 0 10 prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan
standar dan dikelola sesuai dg prosedur (R, D, O, W). bayiu
1. PMK No. 97 Tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan

masasebelum hamil , masa hamil, persalinan dan masa
sesudah melahirkan , penyelenggaraan pelayanan
kontasepsi serta pelayanan kesehatan seksual
2. SK Tim Pelayanan ANC Terpadu
Puskesmas 3. SOP Pelayanan ANC di Puskesmas
Dilakukan Yankes pd masa hamil, masa persalinan,
masa sesudah melahirkan, dan pada BBL sesuai dg
prosedur yg ditetapkan; ditetapkan kewajiban
penggunaan partograf pada saat pertolongan
EP 4 persalinan dan upaya stabilisasi prarujukan pada 0 10
kasus komplikasi, termasuk pelayanan pada
Puskesmas mampu PONED, sesuai dg kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur, dan KAK yg telah
ditetapkan (R, D, W).
1. PMK No. 97 Tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan
masasebelum hamil , masa hamil, persalinan dan masa
sesudah melahirkan , penyelenggaraan pelayanan
kontasepsi serta pelayanan kesehatan seksual
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program 2. SK Jenis pelayanan (Pelayanan
penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah persalinan) 3. SK Tim Ruang Bersalin di
EP 5 kematian bayi sesuai dg regulasi dan rencana 0 10 Puskesmas 4. SK Pelayanan Persalinan
kegiatan yg disusun bersama LP dan LS (R, D, W). Normal 5. KAK Asuhan Persalinan
normal di Puskesmas
1. Pertemuan penyususnan rencana kegiatan KIA (dapat

dilakukan bersama dengan Program lain dalam satu
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan TL thd pertemuan (Bukti pelaksanaan kegiatan pelayanan KIA
pelaksanaan pelayanan penurunan jumlah kematian dalam rangka penurunan AKI/AKB) 2. RPK Pelayanan
EP 6 ibu dan jumlah kematian bayi termasuk Yankes pada 0 10 UKM KIA 3. Bukti
masa hamil, persalinan dan pada BBL di Puskesmas pelaksanaan komunikasi dan koordinasi kegiatan
(D, W). pelayanan UKM KIA (Penurunan AKI/AKB)
1. RPK Pelayanan UKM KIA

2. Hasil monitoring pelaksanaan kegiatan pelayanan
Puskesmas ( Pelayanan ANC secara kuantitas,
Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan pelaporan Pelayanan ANC secara kualitas)
EP 7 kpd kepala puskesmas dan dinkes kab/kota sesuai dg 0 10
prosedur yg telah ditetapkan (R, D, W).
1. SK Kepala Dinas tentang pencatatan dan pelaporan

2. SOP Pencatatan dan Pelaporan 3.
0 Bukti Pencatatan dan Pelaporan
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR 4.3 Peningkatan Cakupan dan Mutu Imunisasi
KRITERIA 4.3.1.Program imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi.
1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target
Ditetapkan indikator dan target kinerja pelayanan pencapaian pelayanan UKM 2.
EP 1 imunisasi yg disertai capaian dan analisisnya (R, D, 0 10 Contoh format draf : Jenis UKM, Kriteria (Input,
W). Proses,Output ), Indikator, Nilai, Keterangan
1. SK Penyelenggaan program imunisasi 2.
Pedoman Penyelenggaraan Program Imunisasi 3.
SOP Penyimpanan Vaksin 4.
EP 2 Ditetapkan pelayanan imunisasi (R, W). 0 10 KAK Pelaksanaan Bias Campak 5.
DLL
1. Ada perencanaan kebutuhan vaksin dan logistik

2. PMK No. 12 Tahun 2017 tentang Penyelenggaran
Imunisasi Pasal 15 (Logistik Program Imunisasi), Bab III
Tersedia vaksin dan logistik sesuai dg kebutuhan Pasal 12(2)
EP 3 pelayanan imunisasi (R, D, O, W). 0 10
3.Juknis Pelayanan Imunisasi pada Masa Pandemi Covid-
19
1. SK Pengelolaan vaksin
2. SOP DIstribusi Vaksin
3.SOP Penyimpanan Vaksin 4.
SOP Pemakaian Vaksin 5.
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan SOP Pelaksanaan Imunisasi 6.
EP 4 rantai vaksin dikelola sesuai dg prosedur (R, D, O, 0 10 SOP Pemantauan KIPI, dll 7.
W). Ada Form Pencatatan stok vaksin dan logistik 8.
Form Pencatatan suhu
1. Ada Bukti pertemuan penyusunan

Rencana Kegiatan Imunisasi (dapat
Kegiatan peningkatan cakupan dan dilakukan bersama program lain dalam
mutu imunisasi dikoordinasikan dan satu pertemuan) : ada RUK Pelayanan
dilaksanakan sesuai dg rencana dan UKM Imunisasi (Tahunan dan Bulanan)
EP 5 prosedur yg telah ditetapkan bersama 0 10 2. Pelaksanaan
secara LP dan LS sesuai dg kebijakan, Komunikasi dan koordinasi kegiatan
pedoman/panduan, prosedur dan KAK imunisasi (untuk pencapaian cakupan
yg telah ditetapkan (R, D, W). imunisasi) 3. Ada
SK, SOP media komunikasi yang
digunakan di Puskesmas
1. Ada BRPK Program imunisasi
2. Ada hasil monitoring
pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM
Dilakukan pemantauan dan evaluasi
imunisasi Puskesmas
EP 6 serta TL upaya perbaikan pelayanan 0 10
3. Ada hasil monitoring
imunisasi (D, W).
pelaksanaan kegiatan pelayanan UKP
imunisasi Puskesmas
1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang
Dilaksanakan pencatatan dan Pencatatan dan Pelaporan
dilakukan pelaporan kpd kepala 2. Ada
EP 7 puskesmas dan dinkes kab/kota sesuai 0 10 SOP Pencatatan dan Pelaporan
dg prosedur yg telah ditetapkan (R, D, 3. Ada bukti Pencatatan dan
W). Pelaporan 4. Ada Form
pencatatan dan pelaporan imunisasi
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR 4.4 Program Penanggulangan Tuberkulosis
Puskesmas melaksanakan pelayanan kepada pasien TBC mulai dari penemuan kasus TBC pada orang yg terduga TBC, Penegakan diagnosis,
KRITERIA 4.4.1. Penetapan klasifikasi dan tipe pengguna layanan TBC, serta Tata laksana kasus yg terdiri atas pengobatan pasien beserta pemantauan dan
evaluasinya.
1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan
Target Kinerja Pengendalian Tuberculosis
(dapat dijadikan satu SK dengan indikator
program lainnya) 2.
Ditetapkan indikator dan target kinerja DItetapkannya indikator dan target kinerja
EP 1 penanggulangan TB yg disertai capaian 0 10 pengendalian tuberculosis yang disertai
dan analisisny. (R, D, W). capaian dan analisisnya
3. Adacapaian
dan analisis kesenjangan terhadap target
kinerja
1. Ada Permenkes RI No. 67 Tahun 2016
Ditetapkan rencana pelayanan 2. Ada Kerangka Acuan Kegiatan
EP 2 0 10 tentang Program Penanggulangan Tuberculosis
penanggulangan Tuberkulosis (R).
di Puskesmas
1. Ada SK tentang Tim TB DOTS di Puskesmas
Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas (Tim yangbertanggungjawab thd
yg terdiri dari dokter, perawat, analis pelaksanaan program TB minimal tdd : dokter,
EP 3 0 10 perawat, analisis laboratorium, petugas
laboratorium dan petugas pencatatan
pencatatan dan pelaporan
pelaporan terlatih (R). 2. Ada Permenkes RI No. 67 Tahun 2016
1. Ada SOP Permintaan OAT
2. Ada SOP Penerimaan OAT
3. AdaSOP
Pengelolaan OAT
4. Ada SOP Pendistribusian OAT
Tersedia logistik, baik OAT maupun non- 5. Ada Pemusnahan OAT
EP 4 OAT, sesuai dg kebutuhan pelayanan serta 0 10 6. Ada surat
dikelola sesuai dg prosedur (R, D, O, W). permintaan, tanda terima, berita acara terkait
permintaan, penerimaan, pengelolaan,
pendistribusian dan pemusnahan OAT dan
nob OAT 7. Perlu dihindari stock
out OAT dan non OAT, agar kesinambungan
pelayanan dan pengobatan selalu terjaga
1. Ada Petunjuk teknis Penatalaksanaan
Tuberculosis Resistan obat di Indonesia
2. Ada SOP
Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis Pencatatan dan pelaporan Program
mulai dari Diagnosis, Pengobatan, Penanggulangan Tuberculosis
EP 5 Pemantauan, Evaluasi, dan TL sesuai dg 0 10 3. Ada bukti tata laksana kasus
kebijakan, pedoman/panduan, dan (diagnosis Pengobatan Pemantauan Evaluasi
prosedur yg telah ditetapkan ( R, D, O, W). Tindak Lanjut) tdd : rekam medis, register
laboratorium, Panduan wawancara (instrumen)
1. Ada Rencana Program Penanggulangan TB

2. Ada
Dikoordinasikan dan dilaksanakan bukti koordinasi, Pelaksanaan, Pemantauan
pelayanan penanggulangan TB sesuai dg dan Pelaksanaan Monitoring Pelaksanaan
EP 6 0 10 Program Penanggulanagan Tuberculosis (LP
rencana yg disusun bersama secara LP dan
LS (R, D, W). dan LS) 3. AdaPanduan
Wawancara
1. Ada SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan

Dilakukan pemantauan & evaluasi serta TL Program Penaggulanagn Tuberculosis
EP 7 upaya perbaikan pelayanan 0 10 2. Ada bukti Pencatatan
penanggulangan TB (D, W). dan Pelaporan Program Penaggulangan
Tuberculosis 3.
Ada register Pasien TB
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan
pelaporan kpd kepala puskesmas, dinkes
EP 8 0 10
kab/kota sesuai dg prosedur yg telah
ditetapkan (R, D,W).
Jumlah 0 80 0.00%
STANDAR 4.5 Pengendalian Penyakit Tidak Menular dan Fakttor Resikonya
Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular serta Faktor Resikonya direncanakan , dilaksanakan, dipantau dan
KRITERIA 4.5.1.
ditindak lanjuti
1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan Target
Kinerja Pengendalian Penyakit Tidak Menular (dapat
dijadikan satu SKM dengan Indikator program lainnya) 2.
Ada bukti target nasional dan daerah yang harus
dicapai, capaian target tahun sebelumnya, analis situasi
wilayah kerja, kebutuhan dan harapan masyarakat
Ditetapkan indikator kinerja pengendalian 3. Ada capaian dan analisis kesenjangan
EP 1 PTM yg disertai capaian dan analisisnya (R, 0 10 terhadap target kinerja (Tabel capaian dan analisis
D, W). indikator Program Penyakit Tidak Menular (Indikator,
target, capaian, GAP, Analisis, Upaya Pemecahan
Masalah)
1. Ada KAK tentang Program Pengendalian

Ditetapkan pelayanan pengendalian Penyakit Tidak Menular
EP 2 PTM termasuk renc pngktan kapasitas 0 10 2. Ada panduan
tenaga terkait P2PTM (R, W). wawancara
1. Ada Rencana Program Pengendalian

Penyakit Tidak Menular
Kegiatan pengendalian PTM 2. Ada bukti
dikoordinasikan & dilaksanakan sesuai dg koordinasi, Pelaksanaan, Pemantauan dan
rencana yg telah disusun bersama LP dan Pelaksanaan Monitoring Pelaksanaan Program
EP 3 0 10
LS sesuai dg kebijakan, Pengendalian Penyakit Tidak Menula (LP dan
pedoman/panduan, prosedur & KAK yg LS) 3. Ada Panduan Wawancara
telah ditetapkan (R, D, W).
1. Ada Pedoman/Panduan, SOP, Kerangka

Diselenggarakan tahapan kegiatan & acuan kegiatan
EP 4 pemeriksaan PTM di Posbindu sesuai dg 0 10 2. Ada Buku Pedoman
ketentuan yg berlaku (R, D, O, W). Manajemen Penyakit Tidak menular
1. Ada Tata Laksana Kasus (Diagnosis
Pengobatan Pemantauan Evaluasi Tindak
Dilakukan tata laksana PTM scr terpadu Lanjut untuk terdiri dari Rekam Medis,
mulai dari diagnosis, pengobatan, Regiter Laboratorium, Panduan wawancara,
pemantauan, evaluasi, dan TL sesuai dg ada Panduan adaptasi kebiasaan baru 2.
EP 5 0 10
panduan praktik klinis dan algoritma Ada Buku pedoman manajemen Penyakit
pelayanan PTM oleh Nakes yg berkompeten Tidak Menular
( D, O, W).
1. Pengendalian PTM diselenggrakan melalui

upaya : a.
Peneyelenggaraan UKBM melalui Pos
Pembinaan Terpadu PTM
b. Deteksi dini
kanker payudara melalui SADANIS
c. Deteksi dini kankers
leher Rahim melalui pemeriksaan IVA
d.
Menindaklanjuti Program Rujukan Balik (PRB)
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan TL PTM e.
EP 6 thd pelaksanaan pelayanan pengendalian 0 10 Peneyelenggaraan Pelayanan Penyakit DM, HT,
PTM (D, W). kanker payudara/leher rahim dan penyakity
katastropik lainnya sesuai PPK
f. Peningkatan kapasitas
SDM dalam penanganan PTM dan faktor risiko
PTM g.
Dan Lain-lain
2. Ada Bukti Pemantauan,
evaluasi dan tindak lanjut (Monitoring
Pelaksanaan Program Pengendalian Penyakit
Tidak Menular )
1. Ada SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan

Program Pengendalian Penyakit Tidak Menular
2. Ada bukti Pencatatan
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan dan Pelaporan Program Pengendalian Penyakit
pelaporan kepada kepala puskesmas dan Tidak Menular 3. Ada
EP 7 0 10 register kunjungan di Posbindu
dinkes kab/kota sesuai dg prosedur yg
telah ditetapkan (R, D, W). 4. Ada Register Pemeriksaan IVA
5. Ada Register Pasien Program
Rujuk Balik (PRB)
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 0
Total EP 340
CAPAIAN 0.00%
Hasil evaluasi data kinerja, hasil IKH, Data PIS PK dianalisys untuk perumusan masalah
( Identifikasimasalah, Prioritas masalah, Penentuan akar masalah, Alternatif pemecahan
masalah, RUK) 2. Ada Kajian hasil dan pelaksanaan tindak lanjut (Indikator kinerja, Target,
Cakupana, Hasil kajian) lanjutkan dengan identifikasi masalah/hambatan Pelaksanaan kinerja
program , Tindak lanjut, evaluasi tindak lanjut
BAB.V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
Puskesmas
Kab./Kota
STANDAR 5.1 Peningkatan Mutu dilaksanakan secara berkesinambungan
KRITERIA 5.1.1. Kepala Puskesmas menetapkan Pj. Mutu, Tim mutu dan Pelayanan peningkatan mutu Puskesmas.
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai dg Ada SK Tim Mutu, Uraian Tugas Tim Mutu, Ada
EP 1 persyaratan dilengkapi dg uraian tugas, dan 0 10 Program Mutu, Program Kes. Pasien dan
menetapkan Pelayanan peningkatan mutu (R, W). Program Manajemen Resiko
Puskesmas bersama tim mutu mengimplementasikan Bukti Implementasi dan Evaluasi program
EP 2 0 10
& mengevaluasi prog peningkatan mutu (D, W). peningkatan mutu
Tim Mutu menyusun Pelayanan peningkatan mutu dan

Ada bukti pelayanan peningkatan mutu dan TL
EP 3 melakukan TL upaya peningkatan mutu scr 0 10
nya scr berkesinambungan
berkesinambungan (D, W).
Hasil Pemantauan dilakukan penilaian

Pelayanan peningkatan mutu dikomunikasikan kpd LP
kesesuaiaan dengan target untuk disusun
dan LS, serta dilaporkan scr berkala kpd kepala
EP 4 0 10 Rencana Tindak Lanjut perbaikan Mutu, Bukti
Puskesmas dan dinkes kab/kota sesuai dg prosedur yg
pertemuan evaluasi yang dapat dilakukan pada
telah ditetapkan (D, W).
PTM maupun lokmin bulanan
Jumlah 0 40 0.00%
Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yg diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan
KRITERIA 5.1.2.
mutu scr berkesinambungan melalui pengelolaan indikator mutu.
Terdapat kebijakan tentang indikator mutu Puskesmas SK Indikator Nasional Mutu Puskesmas, SK
EP 1 0 10
yang dilengkapi dengan profil indikator (R). Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) dan PPI
Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai profil Ada bukti pengukuran indikator mutu sesuai
EP 2 0 10
indikator (D, W). profil indikator
Ada evaluasi thd upaya peningkatan mutu

Dilakukan evaluasi thd upaya peningkatan mutu Pusk Pusk berdasarkan TL
EP 3 0 10
berdasarkan TL dr rencana perbaikkan (D, W).
Jumlah 0 30 0.00%
Dilakukan validasi & analisis hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai bahan pertimbangan dlm pengambilan keputusan utk peningkatan mutu Puskesmas dan
KRITERIA 5.1.3.
kinerja.
Dilakukan validasi data thd hasil pengumpulan data Ada bukti Puskesmas melakukan pengumpulan
EP 1 0 10
indikator sbgm diminta pd pokok pikiran (D, O, W). data baik melalui aplikasi dan manual
Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan dalam

EP 2 0 10 Ada bukti validasi data sesuai ketentuan
pokok pikiran (D, W).
Disusun RTL berdasarkan hasil analisis dalam bentuk

EP 3 0 10 Ada bukti Puskesmas melalukan analisis data
Pelayanan peningkatan mutu. (R, D, W)
Dilakukan TL dan evaluasi terhadap Pelayanan Ada bukti dilakukan TL dan Evaluasi thd
EP 4 0 10
peningkatan mutu pada huruf (D, W) pelayanan peningkatan mutu
Dilakukan pelaporan indikator mutu kpd kepala Ada bukti pelaporan INM kpd Kepala
EP 5 puskesmas dan dinkes kab/kota sesuai dg prosedur 0 10 puskesmas dan Dinkes Kab/kota sesuai dg
yang telah ditetapkan (D, W) prosedur
Jumlah 50 0.00%
KRITERIA 5.1.4 Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan.
Terdapat bukti Puskesmas telah mengujicobakan

Ada dokumen rencana perbaikan mutu dan
EP 1 rencana peningkatan mutu berdasarkan kriteria 5.1.1 0 10
keselamatan pasien dan melaksanakan PDCA
dan 5.1.2 (D, W).
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi

EP 2 0 10 Ada dokumen bukti melakukan evaluasi
dan TL thd hasil uji coba peningkatan mutu (D, W).
Keberhasilan program peningkatan mutu di Puskesmas

Bukti komunikasi dan sosialisasi kpd LP dan
dikomunikasikan dan disosialisasikan kepada LP dan
EP 3 0 10 LS beserta dokumentasi kegiatan peningkatan
LS serta dilakukan pendokumentasian kegiatan
mutu
program peningkatan mutu (D, W).
Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu

EP 4 0 10 Ada dokumen bukti komunikasi dan sosialisasi
kepada dinkes kab/kota minimal setahun sekali (D, W).
Jumlah 40 0.00%
STANDAR 5.2
KRITERIA 5.2.1 Puskesmas melaksanakan penatalaksanaan risiko sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Disusun pelayanan manajemen risiko untuk Adanya SK tentang pelayanan manajemen

EP 1 0 10
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas (R, W). resiko
Tim Mutu Puskesmas memandu penatalaksanaan

EP 2 0 10 Ada penatalaksanaan resiko oleh Tim Mutu
risiko (D, W)
Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yg

EP 3 dapat terjadi di Puskesmas yg didokumentasikan 0 10 Register Resiko Pelayanan UKM dan UKP
dalam daftar resiko (D, W).
Disusun profil risiko yang merupakan risiko prioritas

berdasar evaluasi terhadap hasil identifikasi dan Ada dokumen identifikasi dan analisis resiko
EP 4 0 10
analisis risiko yg ada pada daftar risiko yg memerlukan dan potensi resiko
penanganan lebih lanjut (D,W)
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 5.2.2 Puskesmas melaksanakan penatalaksanaan risiko sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Disusun rencana penanganan risiko yg diintegrasikan

EP 1 dalam perencanaan tingkat Puskesmas sebagai upaya 0 10 Ada dokumen analisi dan identifikasi kejadian
untuk meminimalkan dan/atau memitigasi risiko (D).
Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan terhadap Ada dokumen mitigasi dan reduksi dan
EP 2 0 10
rencana penanganan (D,W). Pemantauan
Dilakukan pelaporan kpd Kepala Puskesmas dan kpd

EP 3 0 10 Ada bukti FMEA
Dinkes kab/kota serta LP dan LS terkait (D, W).
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan
menindaklanjuti analisis efek modus kegagalan (failure
EP 4 0 10 Ada bukti program MR dan Tindak Lanjut
mode effect analysis) minimal setiap tahun satu kali
pada proses beresiko tinggi yang diprioritaskan (D, W)
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR 5.3 Sasaran Keselamatan Pasien
KRITERIA 5.3.1. Proses Identifikasi pasien dilakukan dengan benar
Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan

prosedur diagnostik, tindakan, pemberian obat,
EP 1 0 10 Ada bukti identifikasi pasien sesuai prosedur
pemberian imunisasi, dan pemberian diet sesuai dg
kebijakan dan prosedur yg ditetapkan (R, D, O, W
Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila dijumpai

pasien dg kondisi khusus seperti yg disebutkan pada
EP 2 0 10 Ada SOP identifikasi pada kondisi khusus
pokok pikiran sesuai dg kebijakan dan prosedur yg
ditetapkan (R, D, O, W).
Jumlah 0 20 0.00%
KRITERIA 5.3.2. Proses untuk meningkatkan efektivitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan.
Pemberian perintah scr verbal lewat telepon

EP 1 menggunakan teknik SBAR dan TBAK sesuai dalam 0 10 Ada dokumen bukti komunikasi efektif
pokok pikiran (D, W).
Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis

hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan sesuai dg
prosedur, yaitu ditulis lengkap, dibaca ulang oleh
EP 2 penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan, 0 10 Ada Format pelaporan nilai kritis
dan dicatat dalam rekam medis, termasuk identifikasi
kpd siapa nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium
dilaporkan (D,W, S).
Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah terima

pasien yg memuat hal kritikal dilakukan scr konsisten
EP 3 0 10 Ada Format Serah Terima Pasien
sesuai dg prosedur dan metode SBAR dg menggunakan
formulir yg dibakukan (R, D, W, S).
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 5.3.3. Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan
Disusun daftar obat yg perlu diwaspadai dan obat dg

nama atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan Ada daftar obat yg perlu diwaspadai dan
EP 1 penataan obat yg perlu diwaspadai dan obat dg nama 0 10 pelabelan thd obat yg mirip serta penataan thd
atau rupa mirip sesuai dg kebijakan dan prosedur yg oba yg perlu diwaspadai
disusun (R, D, O, W).
Ada bukti pengawasan dan pengendalian

Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan
pengamanan obat-obatan
EP 2 obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan 0 10
psikotropika/narkotika dan obat-obat lain yg
lain yang perlu diwaspadai (high alert) (D, O, W).
perlu diwaspadai
Jumlah 0 20 0.00%
KRITERIA 5.3.4. Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan
Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis scr

konsisten oleh pemberi pelayanan yg akan melakukan
EP 1 0 10 Ada SOP Penandaan Lokasi Pembedahaan
tindakan sesuai dg kebijakan dan prosedur yg
ditetapkan (R, O, W, S).
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis

Ada bukti pengisian Formulir Penandaan
EP 2 untuk memastikan bahwa prosedur telah dilakukan dg 0 10
Lokasi Operasi
benar (D, O, W).
Dilakukan penjedaan (time out) sebelum

operasi/tindakan medis untuk memastikan semua Bukti proses verifikasi sebelum tindakan
EP 3 0 10
pertanyaan sudah terjawab atau meluruskan dilakukan sesuai kebijakan
kerancuan (O, W).
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 5.3.5 Proses kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan resiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
Ditetapkan standar kebersihan tangan yg mengacu

EP 1 0 10 SOP Pengkajian Pasien Risiko Jatuh
pada standar WHO (R).
Dilakukan kebersihan tangan sesuai dg regulasi yg
EP 2 0 10 Dokumen pengkajian risiko jatuh
ditetapkan (D, O, W)
Jumlah 0 20 0.00%
KRITERIA 5.3.6 Proses untuk mengurangi resiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan
Dilakukan penapisan pasien dg risiko jatuh di rawat SOP Pengkajian Pasien Risiko Jatuh
jalan dan pengkajian risiko jatuh di IGD dan rawat
EP 1 0 10
inap sesuai dg kebijakan & prosedur serta dilakukan
upaya utk mengurangi risiko tersebut (R, O, W, S).
Dokumen pengkajian risiko jatuh
Dilakukan evaluasi & TL utk mengurangi risiko thd
EP 2 situasi & lokasi yg diidentifikasi berisiko terjadi pasien 0 10
jatuh (D, W).
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 5.4 Pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan
Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis akar masalah, dan penyusunan tindakan korektif sebagai upaya perbaikan, dan pencegahan potensi insiden keselamatan
KRITERIA 5.4.1
pasien.
Regulasi tentang Keselamatan Pasien, Pedoman

Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai dg Pelaporan Keselamatan Pasien, SOP
kebijakan & prosedur yg ditetapkan kpd tim
EP 1 0 10
keselamatan pasien & kepala pusk yg disertai dg
analisis, investigasi insiden, & TL thd insiden (R, D, W).
Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional Mekanisne Pelaporan IKP, Formulir Pelaporan
Keselamatan Pasien (KNKP) thd insiden, analisis, dan IKP Internal,Tindakan Sesuai Grading Risiko,
EP 2 0 10 Matrik Grading Resiko, Investigas Sederhana,
tindak lanjut sesuai dg kerangka waktu yg ditetapkan
(D, O, W). RCA dan Hasil Investigasi dan Analisis
Jumlah 0 20 0.00%
Tenaga Kesehatan Pemberi Asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya
KRITERIA 5.4.2
keselamatan
SK tentang Standar Perilaku yang Mendukung
Budaya Keselamatan, Perilaku yang tidak
Dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien dg boleh; Bukti Penyusunan Standar Perilaku,
menlakukan survei budaya keselamatan pasien yg SOP Tentang Pelaporan Jika mengalami
EP 1 0 10
menjadi acuan dalam program budaya keselamatan perlakuan yang tidak sesuai; Form Pelaporan
(D,W). Perilaku yang tidak sesuai; Tindak Lanjut
Laporan Perilaku yang Tidak Sesuai
Kerangka Acuan Kegiatan tentang Pendidikan

Puskesmas membuat sistem untuk mengidentifikasi &
menyampaikan laporan perilaku yg tidak mendukung dan Pelatihan atau Workshop Mutu dan
EP 2 0 10 Keselamatan Pasien; Bukti Pelaksanaan Diklat
budaya keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan
upaya perbaikannya (D, W). atau Workshop Mutu dan Keselamatan Pasien
Ada bukti dilakukan edukasi tentang mutu

Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan klinis dan keselamatan pasien pada semua
EP 3 keselamatan pasien pada semua tenaga kesehatan 0 10 Nakes pemberi asuhan
pemberi asuhan (D, W).
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas scr komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan
KRITERIA 5.5.1
risiko terjadinya infeksi yg terkait dg pelayanan kesehatan.
Dokumen Perencanaan Program PPI di
1 Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan Puskesmas; Bukti Pelaksanaan Program PPI di
program PPI yang terdiri atas (R, D): Puskesmas; Dokumen Bukti Monev dan RTL
(1) Implementasi kewaspadaan isolasi yg terdiri atas Program PPI
kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar
transmisi,
(2) Pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa
pelatihan atau lokakarya) baik bagi petugas maupun
pasien dan keluarga, serta masyarakat,
(3) Penyusunan dan penerapan bundel infeksi terkait
EP 1 0 10
pelayanan kesehatan,
(4) Pemantauan (monitoring) pelaksanaan
kewaspadaan isolasi,
(5) Surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan
kesehatan dan,
(6) Penggunaan anti mikroba scr bijak dan
komprehensif dlm penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas
Evaluasi dari skedul (jadwal) kegiatan; Laporan

Hasil Audit PPI dibuat setiap bulan oleh Tim
Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan
PPI Puskesmas; Laporan Surveilance dibuat
pelaporan terhadap pelaksanaan program PPI dengan
EP 2 0 10 setiap bulan; Pelaporan penerapan program PPI
menggunakan indikator yang ditetapkan (D, W).
kepada Kepala Puskesmas
Jumlah 0 20 0.00%
Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko-risiko
KRITERIA 5.5.2
tersebut
Format ICRA (Infection Control Risk Assesment)

Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait
EP 1 0 10
penyegelenggaraan pelayanan di Puskesmas (D, W).
Disusun dan dilaksanakan strategi utk meminimalkan POA

risiko infeksi terkait dg penyelenggaraan pelayanan di
EP 2 Puskesmas dan dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) 0 10
yg tercantum dlm bagian Pokok Pikiran (D, W).
Jumlah 0 20 0.00%
Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kessehatan perlu melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI, untuk mengurangi
KRITERIA 5.5.3
risiko infeksi baik bagi pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat dan lingkungan
Regulasi (SK tentang penerapan kewaspadaan

standar; KAK Program PPI;SOP Kebersihan
tangan; SOP Penggunaan APD; SOP
Penyuntikan yang aman; SOP Penggunaan
Peralatan Pasien; SOP Pengendalian Kesehatan
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip Lingkungan; SOP Penanganan Limbah
kewaspadaan standar sesuai dg Pokok Pikiran pada Infeksius dan Non Infeksius; SOP Pemrosesan
EP 1 0 10
angka (1) sampai dg angka (9) sesuai dg prosedur yang peralatan pasien dan penatalaksanaan linen
ditetapkan (R, D, O, W). dan laundry; SOP Kesehatan
karyawan/perlindungan petugas kesehatan;
SOP Penempatan Pasien; SOP hygiene
respirasi/etika batuk; SOP Tertusuk Jarum)
Koordinator atau TIM PPI dalam menyusun

regulasi, wajib mengacu Pedoman Pencegahan
Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran angka (6)
dan Pengendalian Infeksi di FKTP dan Pedoman
sampai dengan angka (8) yg dilaksanakan oleh pihak
PPI lainnya yang dikeluarkan oleh Kemenkes RI
EP 2 ketiga, Puskesmas harus memastikan standar mutu 0 10
serta harus sesuai dengan pelaksanaan
diterapkan oleh pihak ketiga sesuai dg ketentuan
kegiatan yang dilakukan di Puskesmas
peraturan perundang-undangan (D, W).
Jumlah 0 20 0.00%
KRITERIA 5.5.4 Puskesmas melakukan upaya kebersihan tangan sesuai standar.

Tersedia Dokumen (SOP Kebersihan Tangan,
Tersedia Banner/Poster/Leaflet tentang
Edukasi kebersihan tangan, Instrumen Audit
Kepatuhan Kebersihan Tangan, Instrumen
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pd seluruh Monitoring Kelengkapan Fasilitas Kebersihan
EP 1 karyawan Puskesmas, pasien, & keluarga pasien (D, 0 10 Cuci Tangan, Bukti Pelaksanaan Edukasi
W). Kebersihan Tangan yang dilakukan di
Puskesmas dan wilayah kerja Puskesmas,
Bukti Hasil Audit Kepatuhan Kebersihan
Tangan)
Wastafel, Sabun Cuci Tangan, handuk kertas,

Sarana dan prasarana untuk kebersihan tangan cairan antibakterial, fasilitas cuci tangan
EP 2 0 10 bersih, ada tempat sampah, handrub, poster
tersedia di tempat pelayanan (O).
Dilakukan evaluasi dan TL thd pelaksanaan Instrumen Penilaian Kebersihan Tangan Lima
EP 3 kebersihan tangan scr periodik sesuai dg ketentuan yg 0 10 Momen, Instrumen Monitoring Kelengkapan
ditetapkan (D, W). Fasilitas Kebersihan Tangan
Jumlah 0 30 0.00%
Dilakukan upaya pencegahan penularan infeksi dg penerapan kewaspadaan berdasar transmisi dalam penyelenggaraan pelayanan pasien yg dapat ditularkan melalui
KRITERIA 5.5.5
transmisi.
Bukti Identifikasi Penyakit Infeksi terutama
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yg ditularkan saat penerimaan pasien di Puskesmas; Alur
melalui transmisi airborne dan prosedur atau tindakan Penatalaksanaan Pasien Infeksius; Bukti
yg dilayani di Puskesmas yang menimbulkan Monitoring dan Tindak Lanjut dari Pemantauan
EP 1 aerosolisasi serta upaya pencegahan penularan infeksi 0 10 Pencegahan Transmisi Infeksi
melalui transmisi airborne dg pemakaian APD,
penataan ruang periksa, penempatan pasien, ataupun
transfer pasien sesuai dg regulasi yg disusun (R, O, W)
Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil

Dilakukan evaluasi dan TL thd hasil pemantauan thd pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan
pelaksanaan penataaan ruang periksa, penggunaan ruang periksa, penggunaan APD, penempatan
EP 2 0 10 pasien, transfer pasien untuk mencegah
APD, penempatan pasien, & transfer pasien untuk
mencegah transmisi infeksi (D, W). transmisi infeksi
Jumlah 0 20 0.00%
KRITERIA 5.5.6 Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik di Puskesmas atau di Wilayah Kerja Puskesmas
Dokumen Identifikasi kejadian outbreak infeksi
Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan
di Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas
EP 1 terjadinya outbreak infeksi, baik yg terjadi di 0 10
Puskesmas maupun di wilker Puskesmas (D, W).
Bukti Penatalaksanaan Kejadian Outbreak
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan Infeksi; Bukti Monitoring dan Tindak Lanjut
penanggulangan sesuai dg kebijakan, panduan, dari Penanggulangan Kejadian Outbreak
EP 2 protokol kesehatan, dan prosedur yg disusun serta 0 10 infeksi.
dilakukan evaluasi dan TL thd pelaksanaan
penanggulangan sesuai dg regulasi yg disusun (D, W).
Jumlah 0 20 0.00%
SKOR
Total Skor 0
Total EP 540
CAPAIAN 0.00%
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 1020 Err:509
2 0 950
3 0 420
4 0 340
5 0 540
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 1020 Err:509
CAPAIAN Puskesmas
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
Err:509

Standar Akreditasi Puskesmas 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Standar Akreditasi Puskesmas 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)

STANDAR 1.1. Perencanaan dan kemudahan akses bagi pengguna layanan.

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang

Rencana Lima Tahunan disusun dengan

Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun

Apabila ada perubhaan kebijakan

Ditetapkan kebijakan tentang hak dan

Dilakukan sosialisasi tentang hak &

Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik

STANDAR 1.2 Tata Kelola Organisasi

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Kepala Puskesmas menetapkan

Ditetapkan kode etik perilaku yg berlaku

EP 1 Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R). 0 10 0.00%

Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan,

Dilakukan pengendalian, penataan, & distribusi

Ditetapkan indikator kinerja pembinaan

Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan

Disusun dan dilaksanakan program

Dilakukan evaluasi dan TL thd

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Dilakukan evaluasi dan TL terhadap

Terdapat informasi pencapaian kinerja

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi

Terdapat bukti bahwa pimpinan

STANDAR 1.3 Manajemen Sumber Daya Manusia

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Dilakukan Analisis jabatan dan analisis

Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok

EP 2 Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R). 0 10 0.00%

Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun

Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yg ada di

Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Ditetapkan dan tersedia isi dokumen kepegawaian yang

Dilakukan evaluasi dan TL thd pelaksanaan orientasi

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Ditetapkan petugas yg bertanggung jawab thd

Dilakukan pemeriksaan kesehatan scr berkala thd pegawai

Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai

Apabila ada pegawai yg terpapar penyakit infeksi,

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Terdapat petugas yg bertanggung jawab

Puskesmas menyediakan akses yg mudah

Dilakukan identifikasi terhadap area2

Disusun daftar risiko (risk register) yg

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Dilakukan identifikasi terhadap

Dilakukan simulasi terhadap kode

Dilakukan pemantauan thd pekerjaan

Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah

Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah

Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Dilakukan identifikasi risiko terjadinya

Dilaksanakan manajemen kedaruratan