MASTER Pemetaan Instrumen Akreditasi 5 BAB PKM Ranomeeto

Puskesmas
Kab./Kota
STANDAR 1.1. Perencanaan Pusat kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu
KRITERIA 1.1.1. Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan dan tata nilai, analisis kebutuhan dan harapan, analisis peluan
pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang dituangkan dalam perencanaan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
EP 1. Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas 10

yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan
Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan
kegiatan hingga evaluasi kinerja Puskesmas. ( R )
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan

EP 2 berdasarkan hasil identifikasi dan anlisis sesuai dengan 10
yang diminta dalam pokok pikiran pada paragraf
terakhit (R,D,W)
Rencana Lima Tahunan disusun dengan melibatkan

EP 3 lintas program dan lintas sektor erta berdasarkan 10
Rencana Strategis Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota )R,D,W)
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan

EP 4 melibatkan lintas program dan lintas sektor , 10
berdasarkan rencana Strategis Dinas Kesehatan Kota ,
Rencana Lima Tahunan Puskesmas dan Hasil Penilaian
Kinerja . (R,D,W)
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas

EP 5 disusun bersama Lintas Program sesuai dengan Alokasi 10
Anggaran yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kota.
(R, D,W)
EP 6 Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun sesuai 10

dengan Rencana Pelaksanaan Tahunan serta hasil
pemantauan dan capaiak Kinerja Bulanan (R,D,W)
EP 7 Apabila ada perubhaan kebijakan Pemerintah dan 10
Pemerintah Daerah dilakukan Revisi Perencanaan
sesuai Kebijkan yang ditetapkan (D, W)
Jumlah 0 70 0.00%
KRITERIA 1.1.2 Masyarakat sebagai peneroma manfaat layanan, lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak dan kewjiban pasien, jen
Puskesmas serta akses terhadap pelayanan dan penyampaian umpan balik (lihat juga UKM: 2.2.1; 2.2.2)
EP 1. Ditetapkan Kebijakan tentang Hak dan Kewajiban 10

Pasien, dan Jenis-jenis pelayanan serta kegiatan yang
disediakan oleh Puskesmas ( R )
EP 2 Dilakukan Sosialisasi tentang Hak dan Kewajiban, 10
Pasien, jenis-jenis
Dilakukan
Dilakukan upaya pelayanan
untuk
evaluasi serta
lanjutkegiatan
memperoleh
dan tindak umpanyang
terhadapbalik dari
EP 3 disediakn
masyarakatoleh Puskesmas.
serta dilakukan (D, W)
evaluasi danKewajiban
tindak lanjut 10
penyampaian informasi terkait Hak dan
EP 4 terhadap umpan balik. (D, O, W)
Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan 10
Jumlah Puskesmas terhadap pengguna layanan, Lintas Program 0 40 0.00%
maupun Lintas Sektor serta pemanfaatan pelayanan
dan kesesuaian pelaksanaan kegiatan dengan jadwal
STANDAR 1.2 Tata
yang Kelola
disusun.Organisasi
(D, W) Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Kriteria 1.2.1. Struktur Organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab dan tata hubungan kerja serta persyaratan jabatan
Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota dengan
kejelasan uraian jabatan yang ada distruktur organisasi
yang memuat uraian Elemen
tugas,Penilaian
tanggung jawab, SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 wewenang dan persyaratan jabatan (R) 10
Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung Jawab dan
EP 2 Koordinator Pelayanan Puskesmas 10
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam

EP 3 pendelegasian wewenang dan Kepala Puskesmas 10
kepada Penanggung Jawab upaya, dari Penanggung
Jawab Upaya kepada koordinator pelayanan kepada
pelaksana pelayanan kegiatan apabila meninggalkan
tugas atau terdapat kekosongan pengisian jabatan (R)
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR 1.2 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Kriteria 1.2.2 Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan dan dikendalikan termasuk pengendalian

EP 1 10
Ditetapkan kebijakan , pedoman/panduan dan
Ditetapkan pedoman
kerangka acuan untuktata naskah
KMP, Puskesmas UKM
penyelenggaraan
sebagaimana diminta dalam
serta penyelenggaraan pokok ( R ) dan
UKP, Kefarmasian
EP 2 Laboratorium ( R) 10
Jumlah 0 20 0.00%
Kriteria 1.2.3 Jaringan Pelayanan Puskesmas dan Jejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akes dan mutu pelayanan kep
Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan Puskesmas
dan jejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas
Disusun
untuk optimalisasi Elemen
dan dilaksanakan Penilaian
program
koordinasi pembinaan
dan atau rujukanterhadap
di SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 bidang upaya kesehatan (D)
jaringan pelayanan dan jejaringan Puskesmas dengan 10
EP 2 jadwal yang
Dilakukan jelas serta
evaluasi terdapat
dan tindak buktiterhadap
lanjut dilakukan
rencana 10
EP 3 pembinaan sebagaimanaprogram
dan jadwal pelaksanaan diminta pembinaan
dalam pokokjaringan
pikiran 10
Jumlah (R,D,W)
dan jejaring (D) 0 30 0.00%
Kriteria 1.2.4 Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan Sistem
Dilaksanakan pengumpulan , penyimpanan, analisa data

da pelaporan serta distribusi informasi sesuai dengan
EP 1 10
ketentuan perundangan-
Dilakukan undangan
evaluasi dan tindak terkait Sistemsistem
penyelenggaraan
EP 2 Informasi Puskesmas secara
(R,D,W)periodik (D,W) 10
informasi
Jumlah 0 20 0.00%
Kriteria 1.3.1. Ketersediaan SDM
Elemen
Dilakukan analisi jabatan danPenilaian
analisis beban kerja sesuai SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 kebutuhan pelayanan dan
Disusun peta jabatan uraian ketentuan peraturan
jabatan dan kebutuhan 10
EP 2 perundang - undangan ( R )
tenaga berdasarkan analisa jabatan dan analisa beban 10
kerja (R,D,W)
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga
EP 3 baik jenis, jumlah dan kompetensi sesuai dengan peta 10
jabatan dan hasil analisis beban kerja (D,W)
Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria 1.3.2 Uraian Tugas

Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas dan tugas
EP 1 10
tambahan
Ditetapkanuntuk setiap
indikator pegawai
penilaian kinerja pegawai
EP 2 Dilakukan penilaian 10
sebagimana dimintaknerja
dalampegawai minimal setahun
pokok pikiran.
EP 3 sekali dan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja 10
Jumlah pegawai untuk upaya perbaikan (D, W) 0 30 0.00%
l
Kriteria 1.3.3 Dokumen (File) Kepegawaian. (Setiap pegawai mempunyai (file) kepegawaian yang lengkap dan mutakhir
Ditetapkan dan tersedia kelengkapan

Elemen Penilaian isi file SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
kepegawaian yang bekerja di Puskesmas yang
EP 1 Dilakukan 10
terpeliharaevaluasi dan tindak
sesuai dengan lanjut yang
prosedur secara priodik
telah
EP 2 terhadap
ditetapkankelengkapan
(R,D.O.W) dan pemutakhiran data 10
Jumlah kepegawaian (D,W) 0 20 0.00%
Kriteria 1.3.4 Orientasi Pegawai. (Pegawai Baru dan alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung jawab yang dib

Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai kerangka acuan
EP 1 10
yang disusun (D,W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
EP 2 10
orientasi (D,W)
Jumlah 0 20 0.00%
Kriteria 1.3.5 Penyelenggaraan K3

Program K3
Dilakukan bagi pegawai
pemeriksaan disusun, berkala
kesehatan ditetapkan dan
terhadap
EP 1 10
dievaluasi (R,D,W)
pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai sesuai
EP 2 10
dengan program yang telah ditetapkan oleh kepala
Puskesmas (D,W)
Ada program dan pelaksaaan imunisasi bagi pegawai
EP 3 Dilakukan konseling 10
sesuai dengan tingkatdan tindak
resiko lanjut
dalam terhadap(D,W)
pelayanan pegawai
EP 4 yang terpapar penyakit infeksi kekerasan atas cedera 10
Jumlah akibat kerja (D,W) 0 40 0.00%
STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Kriteria 1.4.1 Program MFK. Disusun dan diterapkan rencana program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi keselamatan dan keamanan fasilitas, pengelo
bencana, pengamanan kebakaran, alat kesehatan dan system utilisasi
Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK

EP 1 serta tersedia program MFK yang ditetapkan setiap 10
tahun berdasarkan identifikasi risiko ®
Dilakukan identifikasi terhadapkan area - area beresiko

EP 2 yang meliputi huruf a sampaii f pada pokok pikiran ( D, 10
W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan
EP 3 terhadap pelaksanaan program MFK meliputi huruf a 10
Jumlah sampai f pada pokok pikiran (D) 0 30 0.00%
Kriteria 1.4.2. Program Keselamatan dan Keamanan. Puskesmas melaksanakan program keselamatan dan keamanan

Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan
EP 1 10
petugas alih
Dilakukan daya (outsourcing)
inspeksi (D,O,W)
fasilitas secara berkala meliputi
EP 2 10
bangunan, prasarana dan peralatan (D,O,W)
Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkala
EP 3 10
(D,O,W)
Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi

EP 4 terkait keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi 10
(D.O. W)
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.4.3 Pengelolaan B-3 dan Limbah B-3. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya beracun serta pengendalian dan pembuangan limb
dan pembuangan limbah bahan berbahaya beracun dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai dan ketentuan perundang-undangan.

Dilaksanakan program pengelolaan B3 dan limbahnya
EP 1 Pengolahan 10
sesuai angkalimbah B3 sesuai
satu sampai tujuhstandar
huruf bpenggunaan dan
EP 2 pemilahan pewadah dan penyimpanan/TPS B3 serta 10
Tersedia IPAL:
pengolahan sesuai
akhir dengan ketentuan peraturan
(D,O,W)
EP 3 10
perundang - undangan (D,O)
Ada laporan, analisa dan tindak lanjut penanganan
EP 4 10
tumpahan, paparan/pajanan dan atau limbah B3 (D,W)
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.4.4 Program Tanggap Bencana. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi program tanggap darurat bencana internal dan eksternal
Elemen
Dilakukan identifikasi resiko Penilaian
terjadinya bencana internal SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 dan eksternal
Dilaksanakannya
Dilakukan sesuai
simulasi dengan
program
dan letak
manajemen
evaluasi geografis
tahunan Puskesmas
bencana meliputi
meliputi angka 10
EP 2 dan
angka
dua akibatnya
sampai terhadap
satu sampai
dengan pelayanan
dengan
angka (D) churuf
angkahuruf
enam tujuh padackriteria
pada 10
EP 3 kriteria1.4.1
1.4.1 (D,W)
terhadap program kesiapan menghadapi bencana 10
yang telah disusun dan dilanjutkan dengan debriefing
Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan
setiap selesai simulasi (D.W)
EP 4 menghadapi bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi 10
tahunan (D)
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.4.5. Program Pencegahan dan Penanggulanan Kebakaran. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan dan melakukan evaluasi program pencegahan dan pena
evakuasi
Elemen Penilaian
Dilakukan program pencegahan dan penanggulangan SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 kebakaran angka satu sampai angka empat huruf d pada
Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan 10
EP 2 kriteria 1.4.1
terhadap alat(D,O,W)
deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta 10
Dilakukan simulasi
keberfungsian dan evaluasi
alat pemadam apitahunan
(D,O,W)terhadap
EP 3 10
program pengamanan kebakaran (D.W)
Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas,

EP 4 pengguna layanan, dan pengunjung diarea Puskesmas 10
(R)
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.4.6 Program Jaminan Ketersediaan Alat Kesehatan. Puskesmas menyusun program untuk menjamin ketersediaan alat kesehatan yang dapat digunakan setiap saat

Dilakukan inventaris alat kesehatan sesuai dengan
EP 1 10
ASPAK ( Rinspeksi
Dilakukan ) dan pengujian terhadap alat
EP 2 10
kesehatan secara periodik
Dilakukan pemeliharaan dan (D,O,W)
kalibrasi terhadap alat
EP 3 10
kesehatan secara periodik (D.O.W)
Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria 1.4.7 Program Ketersediaan Utilitas. Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan semu sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadi keterse

Dilakukan program pengelolaan sistem utiliti dan sistem
EP 1 10
penunjang
Sumber air lainnya sesuai
listrik dan huruf f tersedia
gas medik kriteria 1.4.1 ( R7)hari
selama
EP 2 10
24 jam untuk pelayanan di Puskemas (D,O)
Jumlah 0 20 0.00%
Kriteria 1.4.8 Program Ketersediaan Utilitas. Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan semu sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadi keterse

Ada rencana program pendidikan Manajemen Fasiltas
EP 1 10
dan Keselamatan
Dilaksanakan bagi petugas
program pendidikan( RManajemen
) Fasilitas
EP 2 Dilakukan evaluasibagi
danpetugas
tindak lanjut 10
dan Keselamatan sesuaiperbaikan dalam
rencana (D,W)
EP 3 pelaksanaan program Manajemen Fasilitas dan 10
Jumlah Keselamatan bagi petugas (D,W) 0 30 0.00%
STANDAR 1.5 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja
Kriteria 1.5.1 Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediak
Elemen
Ditetapkannya indikator Penilaian
kinerja Puskesmas sesuai SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 Dilakukannya
dengan jenis pelayanan yangpengendalian
pengawasan, disediakan dan dankebijakan
penilaian 10
kinerja secara
Dilakukan
Pemerintah periodik
evaluasi
Pusat sesuai
tindak dengan
danDaerah
dan lanjut kebijakan
( R )hasil dan
pengawasan,
EP 2 10
prosedur yang
pengendalian ditetapkan
dan penilaian dan hasilnya
kinerja diumpanbalikan
terhadap
Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, target yang
EP 3 pada lintas program dan lintas sektor (R,D,W) 10
ditetapkan
pengendalian
Hasil dan hasil kaji
dan kinerja
pengawasan, banding dengan
untuk digunakan
pengendalian Puskesmas
dalam bentukdalamkinerja
EP 4 lain (D) 10
perencanaan
disediakan
Hasil dankegiatan
, pengendalian masing
digunakan
dan - masing
sebagai
penilaian dasarupaya
kinerjauntuk
dalam bentuk
EP 5 Puskesmas dan untuk perencanaan Puskesmas (D) 10
memperbaiki
Laporan kinerja
Penilaian pelaksanaan
Kinerja Puskesmas kegiatan
(PKP) Puskesmas
serta
EP 6 dan revisi perencanaan kegiatan bulanan (D,W) 10
upaya perbaikan kinerja dilaporkan kepada Dinas
Jumlah Kesehatan daerah Kabupaten/Kota (D) 0 60 0.00%
Kriteria 1.5.2 Loka Karya Mini LP dan Loka Karya Mini Lintas Program. Loka Karya Mini Lintas program dan Loka Karya Mini Lintas Sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan
Dilakukan lokakaryaElemen
mini bulanan dan tribulan secara
Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
konsisten dan periodik untuk mengkomunikasikan,
EP 1 Dilakukan pembahasan 10
mengkoordinasikan dan permasalahan,
mengitegrasikanhambatan dalam
upaya - upaya
EP 2 pelaksanaan
Dilakukan kegiatan
Puskesmastindak dan rekomendasi tindak lanjut
(D,W)lanjut terhadap rekomendasi lokarya 10
EP 3 dalam
mini lokaryatriwulan
bulanan, mini (D,W)
dalam bentuk perbaiakan 10
Jumlah pelaksanaan kegiatan (D,W) 0 30 0.00%
Kriteria 1.5.3 Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen. Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab Melakukan Pengawasan, Pengendalian Kinerja dan Kegiatan Perbaikan
Tinjauan Manajemen yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko maupun rencana pengembangan pelayanan
Kepala Puskesmas Elemen

membentuk Penilaian
tim audit internal dengan SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 uraian tugas,
Disusun wewenang
rencana programdan tanggung
audit internaljawab
tahunanyang jelas
yang 10
EP 2 (Ada
R )laporankerangka
dilengkapi acuan audit dan dilakukan
dan umpan balik hasil audit internal kepadakegiatan 10
audit
Tindaksesuai
kepada dengan
Kepala rencana
Puskesmas yang
Tim telahpihak
Mutu, disusun (R)
EP 3 Kepala lanjut dilakukan
Puskesmas terhadap
bersama temuan
dengan Mutuyang
Timdan 10
EP 4 diaudit dan
rekomendasi unit terkait
dari hasil (D)
audit internal baik
merencanakan pertemuan tinjauan manajemen dan oleh Kepala 10
EP 5 Puskesmas,
pelaksanaanpenanggung Jawab maupun
pertemuan tinjauan manajemen pelaksana (D)
dilakukan 10
Rekomendasi
dilakukan denganhasilagenda
pertemuan tinjauan manajemen
sebagaimana pokok pikiran
EP 6 10
ditindaklanjuti
(D.W) dan di evaluasi (D)
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR 1.6 Peran Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota
Kriteria 1.6.1 Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen. Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab Melakukan Pengawasan, Pengendalian Kinerja dan Kegiatan Perbaikan
Tinjauan Manajemen yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko maupun rencana pengembangan pelayanan
Elemen
Dinas Kesehatan Daerah Penilaian
Kabupaten/Kota menetapkan SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 Dinas
Ada Kesehatan
bukti Dinas Daerah
Kesehatn Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota
struktur organisasi Puskesmas sesuai dengan menetapkan
ketentuan 10
kebijakan
peraturan pembinaan
melaksanakan Puskesmas
pembinaan
perundang secara secara
-undangan ( R ) periodik
terpadu termasukyang
EP 2 10
dituangkan oleh
pembinaan dalam
timprogram
TMPDKkerja
sesuaiyang jelas dan
ketentuan terukur
kepada
EP 3 (R,D) 10
Puskesmas secara priodik dengan menggunakan
indikator pembinaan program dan menyampaikan hasil
pembinaan kepada Puskesmas (D,W)
Ada bukti Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melakukan
EP 4 pendampingan
menindaklanjutipenyusunan
pelaksanaanRencana
lokakaryaUsulan Kegiatan
mini Puskesmas 10
EP 5 Puskesmas
yangbukti
Ada menjadidan Rencana
wewenang
Dinas Kesehatan Pelaksanaan
dalam Kegiatan
rangka membantu
Kabupaten/Kota (D,W)
melakukan 10
EP 6 menyelesaikan
Puskesmas (D,W)masalah
verifikasi danmelakukan
memberikan kesehatan
umpan
tindak balik
lanjut yang tidak
evaluasihasil
terhadap kinerja 10
EP 7 bisa diselesaikan
Puskesmas
pembinaan (D,W)diKesehatan
Dinas tingkat Puskesmas
Daerah Kabupaten /Kota 10
Jumlah (D,W) 0 70 0.00%
Total Skor 0
Total EP 840
CAPAIAN 0.00%
n dan tata nilai, analisis kebutuhan dan harapan, analisis peluang pengembangan pelayanan, analisis risiko
DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ada SK ka. Puskesmas tentang Visi Misi , Tujuan dan Tata nilai Puskesmas, Format SK
mengacu kepada tata naskah
Ada SK Ka Puskesmas tentang Jenis2 Pelayanan dan kegiatan puskesmas, ada

dokumen identifikasi dan analisis HARBUT, Peluang Pengembangan dan Identifikasi
Resiko
Ada dokumen Renstra Puskesmas, Ada Bukti Penyusunan melibatkan LP dan LS
Ada dokumen RUK tahun N dan N+1, ada bukti penyusunan melibatkan LP dan LS
Ada Dokumen RPK Tahun N, ada bukti penyusunan melibatkan Lintas Program
Ada dokumen RPK BULANAN Tahun N, ada bukti penyusunan melibatkan LP

Ada dokumen Rencana Perubahan, ada bukti proses perubaha rencana
emudahan akses informasi tentang hak dan kewjiban pasien, jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan
2.2.2)
Ada bukti kegiatan evaluasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan
dan kegiatan-kegiatan Puskesmas DOKUMEN YANG HARUS
yang menhasilkan ADA
RTL perbaikan kegiatan sosialisasi.
Ada bukti dilakukan jajak pendapat kepada pengguna layanan tentang Hak dan
Ada SK Kepala
Kewajiban Puskesmas
Pasien, tentang
Jenis-jenis Hak dan
pelayanan dan Kewajiban Pasien, Ada
kegiatan-kegiatan SK Kepala
Puskesmas. Wawancara
Ada buktipetugas
kepada
Puskesmas kegiatan
tentangsosialisasi
tentang tentang
kegiatan
Jenis-Jenis Hak dan
evaluasi
Pelayanan danKewajiban Pasien
tindak lanjut
Kegiatan dan jenis-jenis
perbaikan
Puskesmas sosialisasi
(Format SK
tentang
MengacuHak
Pelayanan dan
dan
kepada Kewajiban
kegiatan Pasien,
-kegiatan
Tata Naskah) Jenis-jenismelalui
Puskesmas pelayanan dan kegiatan-kegiatan
berbagai macam media. Ada
Puskesmas. Wawancara
Media Sosialisasi kepadabrosue,
dalam bentuk pengguna layanan,
leaflet, baliho,LPdsb.
danWawanara
LS, tentangkepada
kegiatan
petugas
sosailisasi dan pengetahuan tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan
entang kegiatan sosialisai dan pengetahuan tentang Hak dan Kewajiban
dan kegiatan-kegiatan Puskesmas. Wawancara kepada pengguna layanan LP dan Pasien danLS
Ada sarana,
Jenis-jenis
tentang media pelaksanaan
Pelayanan
keseuaian untuk
danmenampung
kegiatan umpan
Puskesmas.
kegiatan balik
dengan dan keluhan
Wawancara
jadwal dari masyarakan
yangkepada Pasien dan dan
disusun.
pengguna layanan
keluarganya, antara
tentang lain kotak
kegiatan saran,dan
sosialisasi media sosial, pertemuan-pertemuan
pengetahuan dengan
tentan Hak dan Kewajiban
masyarakat. Wawancara
Pasien dan jenis-jenis kepada pengguna layanan, LP, LS tentang pengelolaan umpan
pelayanan
balik dan keluhan dari masyarakat dan pengguna layanan.
ndangan
ungan kerja serta persyaratan jabatan
Ada SK Kepala Puskesmas ttgDOKUMEN YANG HARUS

Struktur Organisasi ADA (fungsional) mengacu
Puskesmas
Ada
padaSK Kepala
PMK Puskesmas
43 tahun ttg Strukturdengan
2019 dilengkapi Organisasi Puskesmas
uraian (fungsional
jabatan, uraian tugas,) tanggung
: Mengacu
pada PMK 43 tahun 2019 , Penetapan dg mengisi
jawab dan wewenang serta persyaratan jabatan kotak2 struktur dalam SK Ka Dinkes ,
Karena keterbatasan jumlah tenaga, dimungkinkan terjadai perangkapan jabatandengan
tenaga Puskesmas yang memenuhi persyarata jabatan,
Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pendelegasian Wewenang : Format SK mengacu

kepada Tata naskah
ndangan
un, didokumentasikan dan dikendalikan termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan kegiatan

Ada pedoman tata naskah Puskesmas : Sesuai yang diminta pikiran Kriterian 1.2.2 ,
Komponen Tata naskah Puskesmas sebaiknya mengacu kepada Pedoman Tata Naskah
yang ditetapkan oleh Dinkes Kab/Kota
Ada dokumen regulasi ( SK, Pedoman/ Panduan, SOP, KAK untuk KMP,
Penyelenggaraan UKM, Penyelenggaraan UKPP, Kefarmasian dan Laboratorium,
Format dokumen Regulasi harus mengacu kepada Pedoman Tata naskah
ndangan
optimalkan untuk meningkatkan akes dan mutu pelayanan kepada masyarakat

Ada dokumen bukti identifikasi jaringan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas, Ada
Ada dokumen
register programdan
data2 jaringan pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas : Ada bukti
Jejaring Puskesmas
pelaksanaan
Ada dokumenpembinaan, wawancara
evaluasi Pembinaan kepadadan
jaringan petugas
jejaringtentang bagaimana
di wilayah melakukan
kerja Puskesmas,
pembinaan
Ada dokumen Jaringan dan Jejaring
RTL pembinaan Puskesmas
jaringan ( harusPuskesmas,
dan jejaring cocok dg bukti
Ada dokumen)
dokumen bukti
pelaksanaan tindak lanjut pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas
ndangan

Ada
Ada dokumen evaluasi pelaksanaan
SK Ka. Puskesmas sistem
tentang Sistem informasi
Informasi Puskesmas,
Puskesmas Ada dokumen
mengacu pada PMKRTL,
berdasarkan
31/2019 , SK hasil evaluasi
tersebut pelaksanaan
mencakup sistem informasi
Tim Pengelola Puskesmas
SIP, (Pencatatan, ; Ada dokumen
Pengumpulan,
pelaksanaan
Penyimpanantindak
Data, lanju pelaksaaan
Analisa Sistem dan
data, Pelaporan Informasi Puskesmas
dan Distribusi ; wawancara
Informal) kepada
: Menjamin
petugas tentang evaluasi pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas
ketersediaan data dan informasi untuk Pengambilan Keputusan merencanakan,
ndangan melaksanakan, memantau dan mengevaluasi keberhasilan upaya kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pengguna layanan : Ada SOP pengelola SIP (SOP Pencatatan,
SOP Pengumpulan, SOP Penyimpanan Data, SOP Analisa Data, SOP Pelaporan
Distribusi Informasi) ; Format SK dan SOP mengacu ke tata naskah; Ada dokumen
bukti pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas : Pencatatan data, pengumpulan data,
penyimpanan data, analisa data, pelaporan
DOKUMEN dandistribusi
YANG HARUS ADA Sistem Informasi Puskesmas
dan Pemanfaatan
Dokumen analisis data/informasi
jabatan dan untuk
analisis pelayanan
beban kerja maupun
sesuai
Peta jabatan adalah susuan nama dan tingkat jabatan struktural untukdan
manajemen
kebutuhan pelayanan yang
fungsional ;
tergambar dalam satu struktur unit organisasi dan tingkat paling rendah sampai dengan
yang tinggi
Upaya pemenuhan kebutuhan tenaga berdasarkan analisis kebutuhan tenaga dan peta
kompetensi ; ususlan kebutuhan tenaga berdasarkan analisis kebutuhan tenaga dan
peta kompetensi
ndangan

Ada SK Penetapan Uraian Tugas; Ada SK indikator Kinerja Pegawai; Ada Dokumen
R
hasil Penilaian Kinerja pegawai dan RTL
Ada SK indikator Kinerja Pegawai R
Ada Dokumen hasil Penilaian Kinerja pegawai dan RTL
ndangan
mutakhir

Ada dokumen File kepegawaian yang lengkap dan mutakhir untuk setiap tenaga
Ada dokumen evaluasi dan tindak lanjut secara periodik terhadap kelengkapan dan
pemutakhiran data kepegawaian Puskesmas
ndangan
ampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya

Ada SK Pelaksanaan Orientasi ; Ada KAK Orientasi ; Ada dokumen bukti pelaksanaan
orientasi sesuai KAK ;
Ada dokumen bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi
ndangan

Ada SK Ka. Puskesmas tentang Tim K3 sesuai PMK 52 tahun 2018 tentang K3
Fasyankes
Ada dokumen program K3 dan pelaksanaan program K3
Ada program dan pelaksaaan imunisasi bagi pegawai yang beresiko tinggi
Ada identifikasi terhadap daerah yang beriko kekerasan; Adakonseling dan tindalk
lanjut jika terjadi kekerasan di tempat kerja
MFK) yang meliputi keselamatan dan keamanan fasilitas, pengelolaan bahan dan limbah berbahaya, manajemen
Ada SK Ka. Puskesmas tentang Pj. MFK
Ada Program MFK dan Identifikasi Area Berisiko : Keselamatan & keamanan ;
Pengelolaan B3 limbah B3 ; Manajemen kedaruratan ; Pengamanan kebakaran ;
peralatan kesehatan ; sistem utilisasi ; diklat MFK
Monev dan tindalk lanjut setiap 3 bln ; Ada perbaikan dan minimalisir resiko
anan

Ada KAK program keselamatan dan keamanan
Melakukan assesment cecara komprehensif dan proaktih untuk mengidentifikasi
bangunan, ruangan/area, peralatan, perabot dan fasilitas lainnya yang berpotensi
menimbulan cedera
Bukti simulasi terhadap kode darurat secara berkala
Bukti dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait keamanan dan

pencehgahan penyebaran infeksi
n berbahaya beracun serta pengendalian dan pembuangan limbah bahan berbahaya beracun serta pengendalian
madai dan ketentuan perundang-undangan.

Program Pengelolaan B3 dan Limbah B3 meliputi : Penetapan jenis dan area/lokasi
penyimpanan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan ; Pengelolaan ,
penyimpanan dan penggunaan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan;
Sistem pelabelan B3 sesuai B3 sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan ;
Sistem pendokumentasian dan perizinan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang -
undangan;
Dalam penanganan
pengolahan limbahtumpahan
mulai daridan paparan penyimpanan/TPS
pemilahan, B3 sesuai ketentuan B3peraturan
serta pengolahan
perundang
akhir - undangan
menggunakan ; Sistem
wadah pelaporan
sesuai dengan dan investigasi jika terjadi tumpahan dan atau
standar.
Tersedianya
paparan sesuaiIPAL sesuai dengan
ketentuan ketentuan
perundangan peraturanpembuangan
- undangan; perundang-undangan
limbah B3 yang
memadai sesuai peraturan perundang - undangan : Penggunakan APD sesuai
Tersedianya laporan,perundangan
ketentuan peraturan analisa dan tindak lanjut penanganan tumpahan, paparan/pajanan
- undangan
dan atau limbah B3
program tanggap darurat bencana internal dan eksternal

Tersedianya strategi dan rencana untuk menghadapi bencana sesuai dengan potensi
Ada program
bencana yangpenanggulangan
mungkin terjadi bencana internal
berdasarkan
DOKUMEN YANG dan
hasiHARUS eksternal
penilaian : Identifikasi
kerentanan
ADA risiko
bahaya (Hazard
bencana internal
Vulnerability & eksternal
Assesment ; Hazardjenis,
( Identifikasi vulnerability assesment;
kemungkinan Pembentukan
dan akibat dari bencanaTim yang
tnaggap
Simulasi /terjadi;
mungkin penanggulangan
dan menentukan
Evaluasi Tahunanbencana
peran ; Penyusunan
Puskesmas
: Kegiatan jikaDisaster
simulasi terjadi plan:
berupabencana Edukasi
dengan
( emergency/dril,& simulasi
tetap
workshop,
penanggulangan
memeperhatikan bencana
keberlangsunagn layanan dan tindak lanjut terhadap bencana;
seminar , dll) ; Diprogramkan dan dilaksanakan minimal setahun sekali, diikuti seluruh strategi
omunikasi
staf jika terjadi
dan karyawan bencana;
serta manajemen
komunikasi sumber
secara luas; daya; penyediaan
melakukan debriefingpelayanan dan ;
sesuai simulasi
alternatinya;
menindak identifikasi
lanjuti peran
debriefing dan
hasil tanggung
simulasi; jawab
hasil tiap karyawan;
debriefing manajemen konflik
didokumentasikan
Bukti perbaikanterjadi
yang mungkin terhadap
saatprogram
bencana)kesiapan menghadapi bencana sesuai hasil simulasi
dan evaluasi tahunan.
anakan dan melakukan evaluasi program pencegahan dan penanggulangan bahaya kebakaran termasuk sarana
Bukti pemeriksaan
Program Pengamanan kelengkapan,
Kebakaran kondisi
DOKUMEN kelayakan
YANG
: identifikasi sistem
HARUS
risiko proteksi
ADA
kebakaran dan sarana
; Inspeksi pengujian,
penanganan kebakaran; Bukti pemeriksaan kelayakan sarana
pemeliharaan sistem proteksi & penanggulangan kebakaran ; Alur evakuasi jalur dan tanda; Edukasi
petunjuk
arah evakuasi;
Melatih staf danBukti uji
karyawancoba terhadap
Puskesmas sistem proteksi
menghadapi
dan simulasi (Proteksi dan evakuasi) ; Larangan merokok dan
situasi sarana
TANGGAP penanggulangan
DARURAT
kebakaran; Bukti
KEBAKARAN pemasangan
; Melatih staf danlabel tanda Puskesmas
karyawan bahaya di lokasi risiko kebakaran,
menggunakan sarana Bukti
pemeriksaan
penanggulanganpengujian dan pemeliharaan
kebakaran dilakukan
; Melatih staf dan karyawanperiodik minimalmelakukan
Puskesmas sekali dalam
setahun;
evalkuasi
SK Bukti evaluasi
; Melatih
larangan dan
staf :dan
merokok dokumentasikan,
karyawanmenerbitkan
Puskesmas up date
puskesmasKebijakan jika perlu
menanganilarangan
korban ;meroko diarea
Puskesmas sesuai UU No.32 th 2010 ; Sosialisasi dan edukasi kepada masyarakat
tentang bahaya meroko bagi kesehatan dan bahaya kebakaran ; Pantauan kepatuhan
larangan meroko secara berkesinambungan ; Evaluasi pelaksanaan kepatuhan thd
larangan merokok didokumentasikan ; Simulasi dan pelatiahn merupakan kegiatan
tahunan
etersediaan alat kesehatan yang dapat digunakan setiap saat

Dokumen ASPAK Puskesmas
Inspeksi dan pengujian
Pemeliharaan dan kalibrasi
kan semu sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadi ketersedian utilitas
Ada program pengelolaan sistem utilitas YANG

DOKUMEN : Ketersediaan
HARUS listrik,
ADA air, gas medis; Identifikasi
& ketersediaan sistem utilitas kunci yang lain ; Identifikasi area beresiko kegagalan listrik,
air ; Pemeriksaan kualitas air; Pemeliharaan system utiltas ( Ada uji coba sumber air dan
Ketersediaan air, listrik dan gas medis di Puskesmas
listrik cadangan
kan semu sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadi ketersedian utilitas

Ada program diklat MFK ( Sosialisasi program MFK)
Diklat terkait MFK
Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam pelaksanaan progmam MFK
ja yang ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah
Ada SK Penetapan
SK Monitoring IndikatorKegiatan,
dan Evaluasi Mutu Kinerja ( Manajemen,
SK Penilaian UKM,
Kinerja, SOP UKP ), dan SK
Monitoring danJenis -
Jenis Pelayanan
Evaluasi Kegiatan; SOP Penilaian Kinerja; SK Umpan Balik; SOP Umpan Balik; SOP
Tindak Lanjut Umpan Balik; Ada tabel monitoring kinerja ; grafik target dan cakupan
Evaluasi
kegiatan dan Tindak
: Umpan Lanjut
balik dari Hasil
LS,perMonitoring;
LP, MasyarakatDokumen Kaji Banding Kinerja Puskesmas
dan Dinkes
Analisis secara periodik dapat ( bulanan , triwulan, tahunan) ; Dasar perbaikan dan
Rencana
perencanaanperrbaikan
kegiatan kinerja ;
bulanan Revisi rencana
dan tahunan dapat terjadi pada : perubahan kegiatan,
PKP dilaporkan
perubahan keperubahan
target, Dinas Kesehatan untuk mendapatkan
waktu, perubahan verifikasi metode,
lokus, perubahan dan umpan balik :
perubahan
Tingkat kinerja baik ( Cakupan hasil pelayanan
anggaran dan perubahan pelaksanaan dan pihak terkait ≥ 91 % , Manajemen ≥ 8,5 ) ; Tingkat
kinerja sedang ( cakupan hasil pelayanan 81 - 90 % , Manajemen 5,4 - 8,4 )
Tingkat kinerja kurang ( Cakupan hasil pelayanan ≤ 80 % , Manajemen < 5,5 )
Karya Mini Lintas Sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur

Ada jadwal lokmin bulanan, ada undangan lokmin tribulan , ada notulen lokmin bulanan
dan tribullan,
Dalam notulen tergambar pembahasan hambatan dan permasalahan dalam
pelaksanaan
Dilakukan kegiatan
tindak lanjutdan kesepakatan
terhadap pemecahan
rekomendasi sebagai
lokakarya rekomendasi
mini bulanan tindak lanjut
dan triwulan
dalam bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan (D,W)
kan Pengawasan, Pengendalian Kinerja dan Kegiatan Perbaikan Kinerja melalui Audit Internal dan Rapat
, risiko maupun rencana pengembangan pelayanan
Ada Pedoman audit dan Pertemuan DOKUMEN YANGManajemen,

Tinjauan HARUS ADA Asa SK Tim Audit
dilengkapai dengan uraian tugas dan wewenang dan tanggung jawab; Format mengacu
Ada
kepadarencana
Pedomanprogram
Tata tahunan
Naskah audit Puskesmas ; Ada kerangka acuan audit internal ,
Pelaksanaan
Ada sesuai
laporan audit denganAda
internal, jadwal
umpanauditbalik
termasuk
auditorpersiapan instrumen
berupa temuan audit
rekomendasi dan
Temuan
RTL hasil audit harus ditindak lanjuti berdasarkan rekomendasi dan RTL yang telah
dibuat oleh unit terkait ecara berjenjang ( Pelaksana - Pj - Kepala Puskesmas - Dinkes
Ada
KotaSOP Pertemuan
) ; Auditor Tinjauan
melakukan Manajemen
monitoring ( Priodik
terhadap dan terlaksana
pelaksanaan TL dengan baik ); Ada
Agenda PTM , Ada undangan PTM , Ada laporan PTM
Ada tindak lanjut dari rekomendasi PTM
kan Pengawasan, Pengendalian Kinerja dan Kegiatan Perbaikan Kinerja melalui Audit Internal dan Rapat
, risiko maupun rencana pengembangan pelayanan

Ada SK Struktur Puskesmas dari Dinas Kesehatan Kota,
Ada SK dan program kerja dari Dinas Kesehatan yang disampaikan ke Puskesmas
Ada Perencanaan Perbaikan Srategis (PPS)
Pada saat dilakukan pendampingan pengisian, tambahkan satu kolom untuk rencana
pelaksanaan
Hasil lokmin ,kegiatannya sebagai bahan
jika ada rekomendasi monitoring
untu ditindak lanjutiprogress pencapaian
oleh Dinas PPSsurat
maka dibuat
dan lampirankan notulen
Ada feedback hasil penilaian Kinerja Puskesmas
Ada bukti Feedback Dinas Kesehatan melakukan Pembinaan dan ditindak lanjuti oleh
Puskesmas
BAB.I. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP)
Puskesmas
Kab./Kota
STANDAR/ KRITERIA NAMA STANDAR/ KRITERIA Sifat Dokumen Keterangan

EP EP Terkait
Lama Revisi Baru File ada
KRITERIA 1.1.1. Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan dan tata nilai, analisis kebutuhan dan
harapan, analisis peluang pengembangan pelayanan, analisis risiko pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
dituangkan dalam perencanaan
Kebijakan 1. SK Visi, Misi, Tujuan, dan Tata Nilai Puskesmas 1.1.1.1. 1
2. SK Jenis-Jenis Pelayanan dan Kegiatan Puskesmas 1.1.1.2. 1.1.2.1 1
3. SK Tim Perencana Puskesmas 1.1.1.3 1
4.
Pedoman/Panduan 1. Pedoman Perencanaan Tingkat Puskesmas 1.1.1.3
2. Pedoman tentang Cara Melakukan Identifikasi Kebutuhan masyarakat 1.1.1.4 1.1.1.2
3. PMK No.44 tahun 2016 ttg manajemen puskesmas 1.1.1.1
SOP 1. SOP Perencanaan Tingkat Puskesmas 1.1.1.3
2. SOP tentang Cara Melakukan Identifikasi Kebutuhan dan Tanggapan Masyarakat terhadap Mutu Pelayanan 1.1.1.2
3.
KAK 1.
2.
3.
Dokumen Lain 1. Restra / Perencanaan Lima Tahun Puskesmas Ranomeeto 2021-2026 1.1.1.3
2. RUK 2021 1.1.1.4
3. RPK 2022 1.1.1.5
4 Brosur, Flyer, Poster, Papan Pemberitahuan tentang Jenis Pelayanan 1.1.1.2 1
5 Bukti pertemuan rapat penyusunan perencanaan puskesmas (UANF) 1.1.1.1
6 Dokumen profil puskesmas 1.1.1.3
Catatan 1.
Diperlihatkan hubungan antara perencanaan puskesmas dan hasil survei kebutuhan masyarakat serta visi, misi dan tupoksi 1.1.1.2
puskesmas
2.
3.
KRITERIA 1.1.2 Masyarakat sebagai peneroma manfaat layanan, lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak
dan kewjiban pasien, jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas serta akses terhadap pelayanan dan penyampaian umpan
balik (lihat juga UKM: 2.2.1; 2.2.2)
Kebijakan 1. SK Hak dan Kewajiban Pasien 1.1.2.1 0 0
2. SK jenis-jenis pelayanan 1.1.1.2 1 1
3. SK tentang Jenis dan Cara Pengelolaan Survei Kepuasan Pelanggan 1.1.2.2 1
4. SK tentang Cara Menjalin Komunikasi dengan Masyarakat/Mendapatkan Umpan Balik 1.1.2.3 1.1.2.4 1
Pedoman/Panduan 1. Pedoman tentang Jenis-jenis dan Cara Pengelolaan Survei Kepuasan Pelanggan di Puskesmas 1.1.2.2 1
2. Pedoman tentang Cara Melakukan Identifikasi Kebutuhan masyarakat 1.1.2.3 1
3. PMP No.14 Tahun 2017 Survey Kepuasan Masyarakat 1.1.2.4
SOP 1. SOP tentang Jenis-jenis dan Cara Pengelolaan Survei Kepuasan Pelanggan di Puskesmas 1.1.2.2
2. SOP tentang Cara Melakukan Identifikasi Kebutuhan dan Tanggapan Masyarakat terhadap Mutu Pelayanan 1.1.2.4
3.
KAK 1.
2.
3.
Dokumen Lain 1. Bukti Sosialiasi Hak dan Kewajiban Pasien 1.1.2.2.
2. Bukti Evaluasi Penyamapain Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis2 Pelayanan dan Kegiatan Puskesmas 1.1.2.3
3. Bukti Analisis Umpan Balik 1.1.2.4
Sarana Fisik / Media 1. Kotak saran untuk mendapatkan umpan balik 1.1.2.4
2. Media Sosial mendapatkan umpan balik 1.1.2.4
Catatan 1.
2.
3.
Kriteria 1.2.1. Struktur Organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab dan tata hubungan kerja serta persyaratan jabatan
Kebijakan 1. SK Struktur Organisasi Puskesmas sesuai PMK No. 43 Tahun 2019 (dilengkapi uraian jabatan, uraian tugas, tanggung jawab, 1.2.1.1.
wewenang, dan persyaratan jabatan.
2. SK Kepala Puskesmas Tentang Penanggung Jawab Program PKM 1.2.1.1 1.1.1.2
3. SK Kepala Puskesmas Tentang Pendelegasian Wewenang 1.2.1.3
Pedoman/Panduan 1. PMK No. 43 Tahun 2019 1.2.1.1 1.2.1.2
2. Tata Naskah Dinas Kesehatan 1.2.1.3
3. PMK No. 44 Tentang Manajemen Puskemas Tahun 2016 1.2.1.1 1.2.1.2 1.2.1.3
SOP 1. SOP Pendelegasian wewenang 1.2.1.3 1.2.1.2
2. SOP Penanggung Jawab Program (harus nya SK) 1.2.1.1 1.2.1.2
3. SOP Komunikasi dan Koordinasi (SOP Minlok Bulanan dan Lintas Sektor) 1.2.1.1
KAK 1.
2.
3.
Dokumen Lain 1. Bukti Pendelegasian Wewenang
2.
3.
Catatan 1.
2.
3.
Kriteria 1.2.2 Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan dan dikendalikan
termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan kegiatan
Kebijakan 1. SK Tata Naskah Dinas Kesehatan
2. SK Tata Naskah Puskesmas
3.
Pedoman/Panduan 1. Pedoman Penyusunan Akreditasi FKTP
2. Tata Naskah Dinas Kesehatan
3.
SOP 1. SOP Panduan Penyusunan Tata Naskah
2. SOP Pengumpulan dan Pengiriman Laporan
3.
KAK 1. KAK Penyusunan Tata Naskah
2.
3.
Dokumen Lain 1. Bukti Uang
2.
3.
Catatan 1.
2.
3.
Kriteria 1.2.3 Jaringan Pelayanan Puskesmas dan Jejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akes
dan mutu pelayanan kepada masyarakat
Kebijakan 1.
2.
3.
Pedoman/Panduan 1. Pedoman tentang Pelayanan Masing-Masing Unit
2. PMK 31 Tahun 2019 tentang Sistem Informasi Puskesmas
3. Panduan Monitoring Jaringan dan Jejaring Fasyankes 2019
SOP 1. SOP Jejaring dan Jaringan
2.
3.
KAK 1. KAK pembinaan jaringan dan jejaring
2.
3.
Dokumen Lain 1. Laporan Monitoring Jejaring dan Jaringan Puskesmas (UANG) 1.2.3.2 1.2.3.3
2. Bukti hasil kegiatan dan pelaksanaan
3. Bukti Data jaringan dan jejaring 1.2.3.1
Catatan 1.
2.
3.
Kriteria 1.2.4 Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan Sistem
Kebijakan 1. SK kepala Puskesmas tentang Sistem Informasi Puskemas
2.
3.
Pedoman/Panduan 1. PMK 31 Tahun 2019 Tentang Sistem Informasi Puskesmas
2.
3.
SOP 1. SOP Pengelola SIP
2.
3.
KAK 1.
2.
3.
Dokumen Lain 1. Bukti Laporan Bulanan
2. Bukti Profil Puskesmas
3. Renstra, Bukti Audit
Catatan 1.
2.
3.
Kriteria 1.3.1. Ketersediaan SDM

Kebijakan 1. SK Tim Penyusunan ANJAB (Analisis Jabatan)
2.
3.
Pedoman/Panduan 1. PEDOMAN SDMK
2. PMK no 43 Tahun 2019
3. PMK no 33 tahun 2015 tentang pedoman penyuluhan perencanaan kebutuhan SDMK
SOP 1. SOP penyusunan ABK
2.
3.
KAK 1.
2.
3.
Dokumen Lain 1. ANJAB dan ABK 1.3.1.1
2. Peta Jabatan 1.3.1.2
3. RENBUT 1.3.1.2
Catatan 1.
2.
3.
Kriteria 1.3.2 Uraian Tugas

Kebijakan 1. SK Kapus Tentang Penetapan Uraian Tugas 1.3.2.1
2. SK Kapus Tentang Indikator Kinerja Pegawai 1.3.2.2 1.3.1.1
3.
Pedoman/Panduan 1. PEDOMAN SKP 1.3.2.2
2.
3.
SOP 1. SOP Pembuatan SKP
2.
3.
KAK 1.
2.
3.
Dokumen Lain 1.
2.
3.
Catatan 1.
2.
3.
Kriteria 1.3.3 Dokumen (File) Kepegawaian. (Setiap pegawai mempunyai (file) kepegawaian yang lengkap dan mutakhir
Kebijakan 1.
2.
3.
Pedoman/Panduan 1. SOP kelengkapan file pegawai
2. sop administrasi kepegawaian Puskesmas
3.
SOP 1.
2.
3.
KAK 1.
2.
3.
Dokumen Lain 1. SKP (Penilaian Kinerja Pegawai) 1.3.2.1
2. Data Pegawai Yang Ada Admen (FILE BOX) MAP OUTNER 1.3.2.1
3. UP Data Periodik (SK Fungsi, KGB, yang sekolah, pendidikan, SK Jabatan) 1.3.2.2
Catatan 1.
2.
3.
Kriteria 1.3.4 Orientasi Pegawai. (Pegawai Baru dan alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan
tanggung jawab yang diberikan kepadanya
Kebijakan 1. SK Pelaksana Orientasi 1.3.4.1
2.
3.
Pedoman/Panduan 1. Panduan Orientasi 1.3.4.1
2.
3.
SOP 1. SOP pelaksanaan Orientasi
2.
3.
KAK 1. KAK Orientasi 1.3.4.1
2.
3.
Dokumen Lain 1. Laporan Orientasi Peserta 1.3.4.1
2. Hasil Evaluasi dan RTL Orientasi 1.3.4.2
3.
Catatan 1.
2.
3.
Kriteria 1.3.5 Penyelenggaraan K3

Kebijakan 1. SK tentang TIM K3 1.3.5.1
2.
3.
Pedoman/Panduan 1. PMK S2 Tahun 2018 tentang K3 Fasilitas Pelayanan Kesehatan 1.3.5.1
2. UU No. 36 Tahun 2009 Kesehatan Kerja
3.
SOP 1. SOP TIM K3 1.3.5.1
2.
3.
KAK 1. KAK K3 Puskesmas 1.3.5.1
2.
3.
Dokumen Lain 1.
2.
3.
Catatan 1. Uraian Tugas K3 Puskesmas 1.3.5.1
2.
3.
Kriteria 1.4.1 Program MFK. Disusun dan diterapkan rencana program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi keselamatan dan
keamanan fasilitas, pengelolaan bahan dan limbah berbahaya, manajemen bencana, pengamanan kebakaran, alat kesehatan dan system
Kebijakan 1. SK Kapus tentang PJ MFK
utilisasi 1.4.1.1
2.
3.
Pedoman/Panduan 1. Panduan MFK 1.4.1.2
2.
3.
SOP 1. SOP Keselamatan dan Keamanan 1.4.1.2
2. SOP Pengelolaan Limbah B3
3. SOP Manajemen Kegawatdaruratan, dll 1.4.1.2
KAK 1. KAK diklat MFK
2.
3.
Dokumen Lain 1. Laporan Kegiatan MFK 1.4.1.3
2. Monev dan RTL 1.4.1.3
3.
Catatan 1.
2.
3.
Kriteria 1.4.2. Program Keselamatan dan Keamanan. Puskesmas melaksanakan program keselamatan dan keamanan
Kebijakan 1. 1.4.2.1 1.3.5.1
2.
3.
Pedoman/Panduan 1.
2.
3.
SOP 1. SOP assessment, identifikasi bangunan, ruangan/area, peralatan 1.4.2.2
2.
3.
KAK 1. KAK Program Keselamatan dan Keamanan 1.4.2.1
2.
3.
Dokumen Lain 1.
2.
3.
Catatan 1. Bukti Simulasi terhadap kode darurat secara berkala 1.4.2.3
2. Bukti Pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait keamanan dan pencegahan 1.4.2.4
Penyebab infeksi
3.
Kriteria 1.4.3 Pengelolaan B-3 dan Limbah B-3. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya beracun serta
pengendalian dan pembuangan limbah bahan berbahaya beracun serta pengendalian dan pembuangan limbah bahan berbahaya beracun
Kebijakan 1.
dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai dan ketentuan perundang-undangan. 1.4.3.1 1.3.5.1
2.
3.
Pedoman/Panduan 1. Panduan Pengelolaan Limbah B3 1.4.3.1
2. PP No. 22 Tahun 2021 Tentang Penyelenggaraan pengelolaan lingkungan
3. PERMEN LHK 55 TAHUN 2015 UJI KARAKTERISTIK LIMBAH
SOP 1. SOP Pengelolaan Limbah B3 1.4.3.2
2. SOP kesehatan dan Keselamatan Kerja
3.
KAK 1. KAK Pengelolaan Limbah B3 1.4.3.1
2.
3.
Dokumen Lain 1.
2.
3.
Catatan 1. Ada IPAL yang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan 1.4.3.3
2. Laporan, analisa, dan tindak lanjut penanganan limbah B3 1.4.3.4
3.
Kriteria 1.4.4 Program Tanggap Bencana. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi program tanggap darurat bencana
internal dan eksternal
Kebijakan 1. SK Kapus tentang PJ Penanggulangan Bencana 1.4.4.1
2.
3.
Pedoman/Panduan 1. Pedoman Penanggulangan Bencana Bidang kesehatan 1.4.4.1
2.
3.
SOP 1. SOP Penanggulangan Bencana 1.4.4.1
2.
3.
KAK 1. KAK Penanggulangan Bencana 1.4.4.1
2.
3.
Dokumen Lain 1.
2.
3.
Catatan 1. Ada simulasi, workshop, seminar tentang penanggulangan bencana bagi staf 1.4.4.3
2. Strategi dan Rencana menghadapi bencana sesuai dengan potensi bencana yang mungkin terjadi 1.4.4.2
3.
Kriteria 1.4.5. Program Pencegahan dan Penanggulanan Kebakaran. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan dan melakukan evaluasi
program pencegahan dan penanggulangan bahaya kebakaran termasuk sarana evakuasi
Kebijakan 1. SK Kapus tentang Kawasan Tanpa Rokok di Area Puskesmas 1.5.4.1
2.
3.
Pedoman/Panduan 1. Pedoman Pencegahan dan Penanggulangan Kebakaran 1.4.5.1
2. Perbup Kabupaten Konsel No.18/2016 tentang Kawasan Tanpa Rokok 1.4.5.1
3. UU No 32 Tahun 2010 tentang Larangan Merokok 1.4.5.1
SOP 1. SOP Penanggulangan Kebakaran 1.4.5.3
2.
3.
KAK 1. KAK Penanggulangan Kebakaran 1.4.5.3
2.
3.
Dokumen Lain 1.
2.
3.
Catatan 1. Sosialisasi dan edukasi kepada masyarakat tentang bahaya merokok bagi kesehatan 1.5.4.4
2. Bukti pemeriksaan kelengkapan, kondisi kelayakan, sistem proteksi dan sarana penanganan kebakaran 1.4.5.2
Pelatihan tanggap darurat kebakaran
3. 1.4.5.3
Kriteria 1.4.6 Program Jaminan Ketersediaan Alat Kesehatan. Puskesmas menyusun program untuk menjamin ketersediaan alat kesehatan yang dapat
digunakan setiap saat
Kebijakan 1. SK Kapus tentang PJ Alkes 1.4.6.1
2.
3.
Pedoman/Panduan 1. Pedoman tentang instrumen alkes 1.4.6.1
2.
3.
SOP 1. SOP tentang pemeliharaan Alkes 1.4.6.2
2.
3.
KAK 1.
2.
3.
Dokumen Lain 1.
2.
3.
Catatan 1. Melakukan inspeksi dan pengujian 1.4.6.2
2. Melakukan pemeliharaan dan kalibrasi 1.4.6.3
3.
Kriteria 1.4.7 Program Ketersediaan Utilitas. Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan semu sistem utilitas berfungsi dan
mencegah terjadi ketersedian utilitas
Kebijakan 1. SK Program Pengelolaan Sistem Utilitas dan Penunjang lainnya 1.4.7.1
2.
3.
Pedoman/Panduan 1. Panduan Pengelolaan Sistem Utilitas Penting
2. PMK No. 2 tahun 2019 tentang petunjuk operasional penggunaan DAK Fisik
3.
SOP 1. SOP Monitoring Prasarana 1.4.7.1
2. SOP kalibrasi alat kesehatan
3. SOP pengusulan kalibrasi alat
KAK 1. KAK Sarana dan Prasarana 1.4.7.1
2.
3.
Dokumen Lain 1. Bukti monitorig pengelolaan 1.4.7.2
2. Bukti pelaksanaan pemantauan sistem utilitas/prasarana 1.4.7.2
3.
Catatan 1.
2.
3.
Kriteria 1.4.8 Program Ketersediaan Utilitas. Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan semu sistem utilitas berfungsi dan
mencegah terjadi ketersedian utilitas
Kebijakan 1. SK Program MFK Puskesmas 1.4.8.1
2.
3.
Pedoman/Panduan 1. UU No 24 Tahun 2007 tentang Penanggulangan Bencana 1.4.8.1
2. PP No 47 Tahun 2016 Tentang Fasilitas Pelayanan Kesehatan 1.4.8.1
3. PP No 88 Tahun 2019 Tentang Kesehatan Kerja 1.4.8.1
SOP 1. SOP MFK Puskesmas 1.4.8.1
2.
3.
KAK 1. KAK Program MFK 1.4.8.1
2.
3.
Dokumen Lain 1. Sertifikat Diklat MFK 1.4.8.2
2. Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam pelaksanaan program MFK 1.4.8.3
3. Bukti monitoring 1.4.8.3
Catatan 1.
2.
3.
Kriteria 1.5.1 Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan
jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah
Kebijakan 1. SK penetapan indikator mutu kinerja puskesmas 1.5.1.1
2. SK monitoring dan evaluasi kegiatan tsk penilaian kinerja 1.5.1.2
3. SK umpan balik + SK TIM PKP 1.5.1.2
4. SK Jenis-jenis pelayanan 1.5.1.1
Pedoman/Panduan 1. Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas ranomeeto 1.5.1.1 1.5.1.2
2. PMK RI nomor 857/Menkes/SK/IX/2009 ttg pedoman PK SDM Kesehatan di PKM 1.5.1.1 1.5.1.2
3. PMK RI no 4 tahun 2019 ttg Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada Standar Pelayanan min bid kesehatan
SOP 1. SOP Umpan balik + SOP tindak lanjut umpan balik
2. SOP penilaian kinerja
3.
KAK 1. KAK Cara mendapatkan umpan balik
2. KAK Kaji Banding
3. KAK evaluasi dan tindak lanjut hasil monitoring
Dokumen Lain 1. Dokumen hasil monitoring dan tindak lanjut + umpan balik
2. Dokumen RPK dan RUK + dokumen laporan PKP
3. Dokumen Kaji Banding kinerja PKM
Catatan 1.
2.
3.
Kriteria 1.5.2 Loka Karya Mini LP dan Loka Karya Mini Lintas Program. Loka Karya Mini Lintas program dan Loka Karya Mini Lintas Sektor
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
Kebijakan 1. SK Kepala PKM ttg Lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini
2. Tri bulanan puskesmas ranomeeto
3.
Pedoman/Panduan 1. Pedoman lokakarya mini puskesmas
2. PMK nomor 44 tahun 2016 ttg pedoman manajemen puskesmas
3.
SOP 1. SOP Minlok dan Linsek
2.
3.
KAK 1. KAK minlok dan linsek
2.
3.
Dokumen Lain 1. Bukti jadwal, undangan, notulen, gambar lokmin bulanan dan tribulan
2. Bukti laporan tindak lanjut hasil perbaikan rekomendasi minlok bulanan dan tribulanan
3.
Catatan 1.
2.
3.
Kriteria 1.5.3
Kebijakan 1. SK Tim Audit 1.5.3.1
2. SK Tim Tinjuan Manajemen
3.
Pedoman 1. Pedoman audit 1.5.3.1
2. Pedoman Tata naskah
3. Panduan Tinjuan Manajemen
SOP 1. SOP audit
2. SOP tinjuan manajemen
3.
KAK 1. KAK audit
2. KAK pertemuan tinjauan manajemen
3.
Dokumen Lain 1. Dokumen laporan audit internal
2. Dokumen laporan tinjuan manajemen
3. Dokumen laporan RTL Temuan Hasil Audit
4. Dokumen laporan RTL Temuan Hasil Tinjuan Manajemen
5. Dokumen laporan tindak lanjut hasil rekomendasi dari tinjuan manajemen
STANDAR 1.6 Peran Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota
Kriteria 1.6.1 Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen. Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab Melakukan Pengawasan, Pengendalian
Kinerja dan puskesmas
SK struktur Kegiatan Perbaikan Kinerja
dari dinkes melalui Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen yang terencana sesuai dengan
kabupaten
Kebijakan 1. masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko maupun rencana pengembangan pelayanan
2. SK program kerja dari dinkes kabupaten
3.
Pedoman/Panduan 1.
2.
3.
SOP 1. SOP monitoring dari dinas kesehatan
2.
3.
KAK 1. KAK monitoring dari dinkes
2.
3.
Dokumen Lain 1. Bukti dokumen laporan monitoring perbaikan dari dinkes kabupaten
2. Bukti perencanaan dan perbaikan startegi dari dinas kesehatan
3. Bukti laporan monitoring pendamping penyusunan RUK dari dinkes
Catatan 1. Bukti hasil rekomendasi dinkes ttg minlok
2. Bukti hasil feedback PKP
3. Bukti RTL feedback dari dinas kesehatan
Keterangan
Print Out
Ada
BAB.II. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
Puskesmas
Kabupaten/Kota
STANDAR 2.1 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan linta
analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK dan capaian target SP
Kriteria 2.1.1 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan linta

EP 1 Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
incividu yang merupakan sasaran pelayanan UKM
sesuai dengan kebijkan dan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W)
10
EP 2 Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat

dianalisis bersama dengan lintas program dan Linstas
Sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan UKM (D,W) 10
EP 3 Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas
dianalisis bersama LP dan LS dengan memperhatikan
hasil pelaksanaan PIS PK sebagaibahan untuk
pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan yang
berbasis wilayah kerja (D, W)
10
EP 4 Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM yang

disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data
capaian data capaian kinerja pelayanan UKM dengan
pelaksanaan kegiatan PIS PK (D, W)
10
Jumlah
0 40 0.00%
Kriteria 2.1.2 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan meningk
dan sehat, diman proses kegiatan Pemberdayaan Masyarakat dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas

EP 1 Terdapat kegiatan fasilitas pembverdayaan masyarakat 10
EP 2 yang dituangkabn
Terdapat dalam RUK
bukti keterlibatan dan RPKdalam
masyarakat Puskesmas dan
kegiatan
sudah disepakati
pemberdayaan bersama masyarakat
masyaralkat mulai dari sesuai dengan
perencanaan,
kebijakan danperbaikan
pelaksanaan, prosedur dan
yangevaluasi
telah ditetapkan (D,W)
untuk mengatasi
masalah kesehatan di wilayahnya (D, W)
10
EP 3 Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam

pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas yang
bersumber dari swadaya masyarakat dan atau kontribusi
swasta yang tertuang dalam rencana kegiatan pelayanan
UKM (D,W)
10
EP 4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan
pemberdayaan masyarakat (D)
10
Jumlah 40
0 0.00%
Kriteria 2.1.3 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu kepada Rencana Usulan Kegiatan

EP 1 Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tehunan
UKM yang terintegrasi dalam Rencana Pelaksanaan
Kegiatan ( RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan
ketentuan yang berlaku (R)
10
EP2 Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing pelayanan
UKM yang disusun setiap bulan dengan kejelasan
pelaksanaan tiap kegiatan (R)
10
EP3 Tersedia Kerangka Acuan Kegfiatan (KAK) untuk tiap
kegiatan dari masing-masing Pelayanan sesuai dengan
RPK yang disusun
10
EP4 Dilakukan evaluasi terhadap rencana pelaksanaan
pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan (D,W)
10
EP5 Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan
UKM berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau
kondisi tertentu maka dilakukan penyesuaian rencana
pelaksanaan kegiatan (D)
10
Jumlah
0 50 0.00%
STANDAR 2.2 Penanggung Jawab UKM, Koordinator Pelayanan dan Pelaksanaan Kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sarana dan masyarakat terhad
UKM
Kriteria 2.2.1 Penjadwalan pelaksanaan UKM Puskesmas disepakti bersama denga memperhatikan masukan,sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lint
yang dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana

EP 1 Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM yang
disusun berdasarkan hasil kesepakatan dengan sasaran,
masayarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan
lintas sektor (D, W)
10
EP 2 Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan
kepada sasaran , masyarakat , lintas program dan lintas
sektor melalui media komunikasi yang sudah ditetapkan
(D,W)
10
EP 3 Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan
jadwal jika terjadi perubahan jadwal pelaksanaan
kegiatan (D,W)
10
EP 4 Hasil penyampaian informasi jadwal pelaksanaan
kegiatan UKM dievaluasi dan ditindaklanjuti (D,W)
10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR 2.2 Penanggung Jawab UKM, Koordinator Pelayanan dan Pelaksanaan Kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sarana dan masyarakat terhad
UKM
Kriteria 2.2.2 Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat terhadap informasi, k
untuk menyampaikan umpan balik dan keluhan

EP 1 Dilakukan penyampaian informasi tentang kegitan
UKM Puskesmas, mulai dari tujuan, pentahapan dan
jadwal kegiatan pada kelompok masyarakat,
masyarakat, sasaran, lintas program dan lintas sektor
terkait (D, W)
10
EP 2 Pelaksanaan kegiatan dengan metode dan teknologi
yang dikenal oleh mayarakat atau sasaran (D,W)
10
EP 3 Umpan balik/keluhan dari masyarakat, kelompok 10
Jumlah masyarakat, dan sasaran diidentifikasi dan 0 30 0.00%
ditindaklanjuti (D,W)
STANDAR 2.3 Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM dilakukan dan dikoordinasikan dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait
Kriteria 2.3.1 Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM

EP 1 Penanggungjawab UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas melakukan
komunikasi dan koordinasi kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai kebijakan, panduan dan
prosedur yang ditetapkan (D,W)
10
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi yang sudah
dilaksanakan (D,W)
10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 2.4 Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan
Kriteria 2.4.1 Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pen
kegiatan UKM dan penggunaan sumber daya

EP 1 Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksanaan kegiatan UKM
secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati
(D,W)
10
EP 2 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan 10
EP 3 pelaksana kegiatan
Penanggung jawab UKM
UKM,Puskesmas
koordinatormengidentifikasi
pelayanan dan 10
EP 4 dan menganalisis
pelaksana kegiatan permasalahan
UKM dan hambatan
melaksanakan tindakdalam
Penanggung jawab UKM , koordinator pelayanan lanjut
dan 10
Jumlah pelaksanaan
pelaksana kegiatan
untuk mengatasi
kegiatan UKM
masalah
UKM dan (D,W)
hambatan
melakukan dalamdan
evaluasi 0 40 0.00%
pelaksanaan
tindak lanjut kegiatan
terhadap UKM (D,W)
hasil pelaksanaan pada elemen
p[enilai 3 (tiga). (D, W)
Kriteria 2.5.1 Penanggung jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan Tim Pembina Keluarga melaksana pemetaan da
berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal sudah disepakati.
Dibentuknya Elemen
Tim Pembina Penilaian
Keluarga, tenaga administrasi SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 Tim
Tim pembina
Pembina Keluarga
Keluarga melakukan
melakukan kunjungan
penghitungan keluarga
indeksdan
dan surveior
intervensi dengan
awal yang uraian
telah tugas yang
direncanakan jelas (R) proses
melalui 10
EP 2 keluarga Sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW,
persiapan dan didokumentasikan
desa/kelurahan dan Pukesmas secara (D,W)manual atau secara 10
EP 3 Tim Pembina
elektronik Keluarga
(dengan bersama
Aplikasi Penanggung
Keluarga Sehat (R)Jawab UKM, 10
EP 4 koordinator
Tim pembinapelayanan dan pelaksana
Keluarga bersama kegiatan UKM
menyampaikan informasi
menyusun intervensi lanjut kepada keluarga sesuai 10
EP 5 masalah kesehatan kepada Kepala Puskesmas, Penanggung
permaslahan
Jawab kesehatan
dan pelaksana
Penanggung jawab pada
kegiatan
UKM tingkat keluarga
UKM untuk
mengkoordinir (D,W)
bersama-sama
pelaksnaan 10
EP 6 meklakukan
intervensi analisi
lanjut hasil kunjungan keluarga (D,W)
(D,W) 10
Jumlah
0 60 0.00%
Kriteria 2.5.2 Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan terintegrasi den
Puskesmas

EP 1 Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab 10
EP 2 UKM melakukan
Rencana analisis
intervensi lanjutIKS awal dan pemetaan
dikomunikasikan dan di tiap-tiap
tingkatan, sebagai dasar dalam mini
menyusun rencana 10
dikoordinasikan dala lokakarya bulanan dan lokakaraya
intervensi lanjut secara
triwulan Puskesmas teritegrasi lintas program dan dan
(D,W)
dapat melibatkan lintas sektor terkait (D,W)
EP 3 Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana
yang disusun (D,W)
10
EP 4 Penanggung jawab UKM Puksesmas berkoordinasi dengan 10
EP 5 Penanggung jawab dan
Dilakukan evaluasi UKPP, Penanggung
tindak jawab jaringan
lanjut perbaikan dan
pada setiap
jejaring Pelayanan Puskesmas melakukan perbaikan 10
EP 6 PIS PK antara lain melalui supervisi, laporan, lokakarya mini
pelaksannaan intervensi lanjutan
dan pertemuan-pertemuan yangkinerja
penilaian dilakukan (D,W)
(D,W)
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melaksanakan intervensi lanjut dan mepaorkan hasil yang
telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga dan
selanjutntya dilakukan pemutakhiran 10
Jumlah 0 60 0.00%
Kriteria 2.5.3 Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervemsi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat terhadap m

EP 1 Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan 10
EP 2 UKM Puskesmas
Dilaksanakan oleh Kepala
perencanaan Puskesmas
pembinaan (R) secara
Germas 10
EP 3 terintegrasiupaya
Dilakukann dalampelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas
pembinaan (D,O,W)
Germas yang 10
EP 4 melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait untuk
Dilakukan
mewujudkanpemberdayaan masyarakat,
perubahan perilaku sasaran keluarga dan
Germas (D,W) 10
EP 5 individu
DIlakukandalam mewujudkan
evaluasi dan tindakgerakan masyarakat hidup
lanjut terhadap 10
Jumlah sehat yang ditandai dengan semakin membaiknya
pelaksnaan pembinaan gerakan masyarakat hidup sehat IKS 0 50 0.00%
tingkat
(D,W) keluarga dan wilayah dan terbentuknya UKBM
(D,W)
STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial
Kriteria 2.6.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan

EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial
Promosi Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam
pokok pikiran (R,D)
10
EP 2 Dilaksanakan upaya -upaya promotif dan preventif 10
EP 3 untuk mencapai
Dilaksanakan kinerja
upaya pelayanan
-upaya UKM
promotif danesensial
preventif 10
EP 4 Promosi
DIsusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil yang
untuk Kesehatan
mencapai sebagaimana
kinerja pelayananpokok
UKM pikiran,
esensial 10
EP 5 sudah
Promositercantum
pemantauan dan di dalam
Kesehatan RPK
seba dan
penilaian yang sesuai dengan
terintegrasi ke dengan
dalam
Dilaksanakan pencatatan pelaporan sesuai 10
kebijakan,
RUK (D,W) prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang
Jumlah prosedur yang telah ditetapkan (D,W,O) 0 50 0.00%
telah ditetapkan (D,W,O)
Kriteria 2.6.2 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Lingkungan

EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayaan UKM esesnial 10
EP 2 Kesehatan
DilaksanakanLingkungan
upaya-upaya(R,D)
promotif, preventif unt8uk 10
EP 3 mencapai kinerja pelayanan UKM esensial
Dilakukan pemantauan dan penilaian Kesehatan
serta tindak lanjut 10
EP 4 Lingkungan
Disusun sebagaimana
secara periodik
rencanadan pokok pikiran,
berkesinambungan
tindak yang
hasilsudah
terhadap
lanjut berdasarkan capaian 10
tercantum
indikiator
pemantauan di dan
dandalam
upaya RPK
yangsesuai
penilaian telah dengan
yang dilakukan kebijakan,
(D,W,O)
terintegrasi ke dalam
prosedur dan
RUK (D,W, O) kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (D,W,O)
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sersuai derngan 10
Kriteria 2.6.3 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga

EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial 10
EP 2 Kesehatan Keluarga
Dilaksanakan (R,D) promotif dan preventif
upaya-upaya 10
EP 3 untuk mencapai kinerja
Dilakukan pemantauan dan pelayanan UKM
penilaian sertaesensial
tindak lanjut 10
EP 4 Kesehatan
secara Keluarga sebagaoimana pokok pikiran,
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil capaian
periodik dan berkesinambungan terhadap yang 10
EP 5 sudah tercantum
indikator dan
pemantauan dan di
upaya dalam
yang RPK
telah
penilaiandan
yang sesuai dengan
dilakukan
terintegrasi kebijakan
(D,W,O)
kedengan
dalam
Dilaksanakan pencatatan pelaporan sesuai 10
,RUK
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
dityetapkan (D,W,O
Kriteria 2.6.4 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Gizi

EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial 10
EP 2 Gizi (R,D)
Dilaksanalkan upaya-upaya promotif dan preventif 10
EP 3 untuk mencapai kinerja dan
Dilakukan pemantauan pelayanan UKM
penelitian esensial
serta tindakGizi
lanjut 10
EP 4 sebagaimana
Disusun pokok
secara periodik
rencanadan pikiran, yang sudah
berkesinambungan
tindak lanjut berdasarkan tercantum
terhadap di
hasil capaian 10
EP 5 dalam RPK
indikator
pemantauan sesuai
dandan
upaya dengan kebijakan,
yang dan
penilaiantelah
yang proisedur
dilakukan
terintegrasi(D,W,O)dan
ke dengan
dalam
Dilaksanakan
kerangka acuanpencatatan
kegiatan yang pelaporan
telah sesuai
ditetapkan (D,W,O) 10
Jumlah RUK (D,W,O)
prosedur yang telah ditetapkan (D,W,O) 0 50 0.00%
Kriteria 2.6.5 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial 10
EP 2 Pencegahan dan
Dilaksanakan Pengendalian
upaya-upaya Penyakit
promotif dan(R,D)
preventif 10
EP 3 untuk
Dilakukan pemantauan dan penilaian sertaesensial
mencapai kinerja pelatyanan UKM tindak lanjut 10
EP 4 Pencegahan
secara dan
periodik Pengendalian
dan Penyakit
berkesinambungan sebagaimana
terhadap
Disusun rencana tindak berdasarkan hasil pemantauan capaian 10
EP 5 pokok pikiran,
indikator dan yang
upaya
dan penilaian yang sudah
yang tercantum
telah
terintegrasi di
dilakukandalam RPK
(D,W,O)
ke dalamsesuai
RUK dengan
(D,W,O)
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan 10
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
Jumlah proisedur yangtelah
kegiatan yang telahditetapkan
ditetapkan(D,W,O)
(D,W,O) 0 50 0.00%
STANDAR 2.7 Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan
Kriteria 2.7.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Pengembangan

EP 1 Ditetapkan jenis-jenis pelayanan UKM Pengembangan 10
EP 2 sesuai dengan indikator
Tercapaianya hasil analisis (R)pelayanan UKM
kinerja 10
EP 3 Pengembangan (R,D) (lihatpromotif
Dilaksanakan upaya-upaya juga KMP 1.8.1,
dan UKM
preventif 10
EP 4 2.9.5)
untuk mencapai
Dilakukan kinerja dan
pemantauan pelayanan UKM
penilaian serta tintak lanjut 10
EP 5 Pengembangan
secara periodik
Dilakukan sebagaiman
pencatatan pokok
dan berkesinambungan pikiran (D,W,O)
terhadap
dan pelaporan sesuai capaian
dengan 10
Jumlah indikator yang
prosedur dan upatya yang(D,W,O)
ditetapkan telah dilakukan (D,W,O) 0 50 0.00%
STANDAR 2.8 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja Pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM
Kriteria 2.8.1 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas secara peri

EP 1 Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan 10
EP 2 dan jadwalacuan
Kerangka supervisi pelaksanaan
dan jadwal pelayanan
supervisi UKM
pelaksanaan 10
EP 3 Puskjesmas
pelayanan UKM
Koordinator (R,D)Puskesmas
pelayanan diinformasikan
dan pelaksana kegiatankepada
UKM 10
EP 4 koordinator
Puskesmas pelayanan
melaksnakan dan pelaksana
analisis kegiatan
mandiri
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM UKM
terhadap 10
(D,W)
proses
EP 5 Kepalapelaksnaan
Puskesmas
Puskesmas kegiatan
melakukan UKMsesuai
dan supervisi
Penanggung Puskesmas
dengan
Jawab sebelum
UKM 10
EP 6 supervisi
kerangka
Puskesmas dilakukan
acuan (D,W)
kegiatan
menyampaikan supervisidan
hasil jadwal
supervisi yang
kepada 10
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
Jumlah disusun (D,W)
Koordinator pelayanan
menindaklanjuti dan pelaksnaan
hasil supervisi dengan kegiatan
tindakan (D,W) 0 60 0.00%
perbaikan sesuai dengan permasalahan yang ditemukan
(D,W)
Kriteria 2.8.2 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas secara peri
Dialjukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil

Dilakukan pemantauan
capaian kegiatan kesesuaian
pelayanan pelaksnaan
UKM oleh kegiatan
Kepala Puskesmas,
terhadap Elemen
kerangka acuan danPenilaian
jadwal kegiatan pelayanan SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 Penanggungkawab UKM, koordinator pelayanan dan
UKM (D,W)kegiatan UKM dalam lokakarya mini bulanan dan
pelaksana 10
EP 2 Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan
lokakarya mini melakukan
dan pelaksana triwulan (D,W)
tindak lanjut perbaikan 10
EP 3 berdasarkan hasil pemantauan (D,W) 10
Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM bersama LP
dan LS melakukan penyesuaian rencana kegiatan
berdasarkan hasil perbaikan
Penanggung jawab dan dengan
UKM Puskjesmas tetap
menginformasikan
mempertimbangan
penyesuaian rencana kebutuhan dan harapan
kegiatan kepada masyarakat
koordinator
EP 4 atau sasaran (D,W) 10
pelayanan, pelaksanakan kegiatan, sasaran kegiatan, lintas
EP 5 program dan lintas sektor terkait (D,W) 10
Jumlah 0 50 0.00%
Kriteria 2.8.3 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM

EP 1 DItetapkan indikator kinerja pelayanan UKM (R) 10
EP 2 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM 10
EP 3 melakukan
Penanggungmengumpulan
jawab UKM dan datakoordinator
capaian indikator kinerja
pelayanan 10
EP 4 pelayanan
Disusun UKM
serta pelaksana sesuai
rencanakegiatan dengan periodisasi
melakukan
tindak lanjut pembahasan
berdasarkan hasil 10
EP 5 pengumpulan
terhadap
pembahasan yang
capaian telah
kinerja ditetapkan
bersama
capaian kinerja (D,W)
lintas
pelayanan program
UKM (D,W)
(D,W)
Dilakukan pelaporan data capaian kinerja berserta 10
EP 6 kegaiatan
Ada bukti UKM
umpankepada Dinas Kesehatan
balik (feedback) Daerah
dari Dinas Kesehatan 10
EP 7 Kabupaten/Kota
Daerah /Kota (D)
terhadap laporan upaya perbaikan
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari capaian 10
Jumlah kinerja pelayanan UKM Puskesmas
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota (D) secara periodik 0 70 0.00%
(D)
KRITERIA 2.8.4. Penilaian Kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara periodik untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan

EP 1 Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM, 10
EP 2 Koordinator
Disusun pelayanan
rencana tindak dan pelaksana
lanjut terhadapkegiatan
hasil UKM 10
melakukan pembahasan
pembahasan penilaian
penilaian kinerja kinerjaUKM
pelayanan paling(D,W)
sedikit
dua kali setahun (D,W)
EP 3 Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada Dinas 10
EP 4 Kesehatan
Ada Kabupaten/Kota
bukti umpan (D) dari Dinas Kesehatan
balik (feedback) 10
EP 5 Daerah
Hasil /Kotabalik
umpan terhadap laporandari
(feedback) hasil penilaian
Dinas kinerja
Kesehatan 10
Jumlah pelayanan
Daerah UKM (D) ditindaklanjuti (D)
Kabupaten/Kota 0 50 0.00%
Total Skor 0
Total EP 960
CAPAIAN 0.00%
AYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
erpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan
a Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK dan capaian target SPM daerah Kabupaten/Kota

c
Ada hasil dan bukti telah dilakukan

analisa (sesuai SOP atau KAK atau PMK
44/2016) contoh alat bukti : Data hasil
analisis IKH,Bukti Pendukung Proses
DAUN/GAUN berdasarkan RUK.
Ada data capaian kinerja UKM, ada hasil
analissi ( sesuai SOP atau KAK atau PMK
44/2016) serta bukti pendukung proses.
Contoh : Data Kinerja UKM periode
sebelumnya, Laporan/Notulen hasil anlisis
data kinerja,Bukti pendukung proses
GAUN/DAUN), memperhatikan hasil
PIS-PK.
1. Tersedia RUK UKM (sesuai tahun atau

siklus perencanaan)
2. Ada bukti
proses penyusunan.
Contoh : Laporan
pelaksanaan identifikasi dan harapan
masyarakat(IKH,PIS-PK)berdasarkan
RUK yg telah disusun,RUK UKM atau
RUK PKM yg di dlmnya terdpt UKM,
Bukti pendukung proses penyusunan
DAUN/GAUN.
Catatan : Tatacara dan siklus

Penyusunan RUK mengacu PMK 44/2016
Manajemen PK dan kebijakan yg
dikeluarkan msg2 daerah.
n pemberdayaan masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan meningkatkan perilaku hidup bersih
kat dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas

1. Ada kegiatan fasilitasi pemberdayaan
masyarakat
Ada yg tertuangMasyarakat
bukti keterlibatan dlm RUK &dalam
RPK
( tahun berjalan
kegiatan sesuai siklus
pemberdayaan mulai P1,P2
perencananan).
hingga P3.
2. Ada bukti
proses penyususnanContoh
(DAUN/GAUN)
: Ada bukti
proses (jika pertemuan/fasilitasi
GAUN/DAUN, Intervensi lapangan
(Laporan kegiatan lapangan,dll), Mulai
ContohP3
saat P1,P2 maupun : RUK Dan RPK
dpt berupa rapat :
UKM (tahun berjalan
DAUN/GAUN, kegiatan ) yg didalamnya
terdpt kegiatan fasilitasi
lapangan:laporan,foto pemberdayaan
kegiatan,RTL,dll.
masyarakat, Bukti pendukung Proses
Penyusunan (DAUN/GAUN) Mengacu ke
PMK 8/2019 ,SOP,KAK,dll
1. Ada kegiatan Pemberdayaan

Masyarakat yang bersifat Swadaya dan
atau kontribusi swasta tertuang dlm RPK .
2 Ada bukti
pelaksanaan kegiatan pemberdayaan
(DAUN/GAUN,dll)
Contoh : Ada kegiatan pemberdayaan

masyarakat (swadaya dan atau swasta0
tertuang dlm RPK , Ada bukti pelaksanaan
kegiatan pemberdayaan
(DAUN/GAUN,dll.CSR,bantuan
masyarakat,perorangan,dll)
1.Ada data cakupan kegiatan, ada hasil
evaluasi dan rumusan RTL (tertulis).
2.Ada bukti
proses evaluasi dan RTL. Contoh : Ada
data cakupan kegiatan ( sbg dasar atau
bahan yg akan di evaluasi), Ada hasil
evaluasi dan rumusan RTL ( dlm bentuk
tertulis/dokumen), Ada bukti proses
(DAUN/GAUN,dll)
ntegrasi lintas program dan mengacu kepada Rencana Usulan Kegiatan

1. Tersedia RPK UKM 2.
Tersedia Dokumen RPK Tahunan
Puskesmas (sesuai tahun berjalan atau
mengikuti siklus perencanaan PMK
44/2016. Contoh :
RPK Pelayanan UKM, Dokumen RPK
Puskesmas.
1. Tersedia RPK bulanan UKM 2.

Tersedia bukti proses penyusunan. Contoh
: RPK Bulanan UKM dgn Pj, Bukti proses
penyusunan (DAUN/GAUN,dll).
Tersedia KAK setiap kegiatan UKM

Contoh : Tersedia KAK tiap kegiatan
UKM. Bukti proses penyusunan ,
mengacu pd RPK.
Ada hasil evaluasi dan bukti proses

evaluasi (rapat/diskusi,dll).
Contoh : Tersedia hasil evaluasi rencana
kegiatan, Bukti proses evaluasi atau
diskusi terhadap rencana pelaksanaan
(DAUN/GAUN).
Jika ada perubahan rencana tersedia
penyesuain dimaksud dan alasan
perubahannya.
Contoh : Rencana awal pelaksanaan
kegiatan, Rencana yg sudah disesuaikan +
catatan alasan perubahan.
ksanaan Kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sarana dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan
ama denga memperhatikan masukan,sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor

1. Ada jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
(UKM essensial dan pengembangan)
2. Ada bukti
proses penyusunan bersama.
Contoh : Tersedia jadwal

kegiatan, Ada bukti proses penyusunan
Ada bukti
jadwal penyampaian informasi
(GAUN/GAUN) jadwal
dgn sasaran,
pelaksanaan kegiatan
masyarakat,LP dan LS. UKM (UKM
essensial dan Pengembangan).
Contoh : Melalui
pertemuan (GAUN/DAUN, Melalui surat
ke desa,RW,RT,dll,Melalui
leaflet,medsos,dll)
Ada bukti penyampaian informasi jika

ada perubahan jadwal pelaksanaan
kegiatan UKM
Contoh :
Pemberitahuan melalui surat, papan
informasi, WA Group.
Ada hasil Evaluasi Penyampaian
Informasi jadwal pelaksanaan UKM di
Evaluasi ( kesesuai dgn SOP,KAK
maupun umpan balik audien
Contoh : ada
data yg dikumpulkan : Quesioner umpan
balik,lewat diskusi/notulen,medsos atau
kotak saran,dll. Ada hasil rekapan evaluasi
beserta RTL nya sesuai masalah yg
muncul.
ksanaan Kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sarana dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan
ksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat terhadap informasi, kegiatan UKM dan akses

1. Ada rincian kegiatan UKM , tujuannya,
tahap pelaksannaan dan jadwal kegiatan
2. Tersedia bukti
penyampaian kepada sasaran, masyarakat,
kelompok, LP dan LS terkait.)
Contoh : Tersedia rincian kegiatan UKM

mencakup tujuan, tahapan,jadwal (KAK,
jadwal kegiatan,dll), Tersedia bukti
penyampaian baik kpd sasaran, kelompok
masyarakat,LP dan LS dlm bentuk
DAUN/GAUN (dapat terpisah atau
bersama-sama)
1. Kegiatan UKM dilaksanakan dgn
metode/teknologi yg sudah dikenal (sesuai
juknis,juklak,PMK,dll) yg dituangkan dlm
KAK,SOP,dll. 2.
Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan.
Contoh :Rencana kegiatan dilengkapi
KAK yg mencakup metode pelaksanaan,
mengacu pd aturan,kebijakan program
(masing-masing).Bukti pelaksanaan
kegiatan sesuai KAK (rapat/pelatihan :
GAUN/DAUN.Pelayanan atau intervensi
lapanagan:laporan,dll)
1. Ada sumber umpan balik antara lain :

Kotak saran, survey kepuasan pelanggan,
quesioner, catatan dr pertemuan, masukan
lewat medsos (WA,FB,email,dll).
2.Tersedia rekapan umpan
balik/keluhan,ada bukti di tindak lanjuti.
Contoh : Tersedia sarana sumber umpan
balik,tersedia
rekapan/identifikasi,Tersedia bukti tindak
lanjut
dan dikoordinasikan dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor terhadap keluhan (ditempel di papan
terkait
pengumuman, jawab medsos,surat,dll)
aan pelayanan UKM

1. Ada kebijakan, panduan dan SOP ttg
koordinasi dan komunikasi. 2.
Ada bukti koordinasi dan komunikasi oleh PJ
UKM, koordinasi dan pelaksana. Contoh :
Tersedia SK,panduan, SOP komunikasi dan
koordinasi, Ada bukti pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi.
1. Ada informasi, catatan, data yg

dikumpulkan dr kegiatan komunikasi dan
koordinasi sbg bahan evaluasi.
2. Ada hasil dan bukti

tindak lanjutnya.
Contoh
: Tersedia informasi,catatan, data dr kegiatan
komunikasi dan koordinasi
(keluhan,masukan,pengisian ceklist
evaluasi,dll, Tersedia hasil evaluasi dan bukti
tindak lanjutnya sesuai permasalahan yg
muncul selama komunikasi dan koordinasi.
secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan
ksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksana

EP
olehsebelumny.
PJ UKM ke koordinator dan pelaksana
UKM.
2.Tersedia
1. Tersedia sumber databukti
untukproses evaluasi
identifikasi dan
antara PJ UKM,2. koordinator
Tersedia dan
bukti
analisis permasalahan ( ceklist pelaksana.
pembinaan.
monitoring,pembinaan,laporan,dll.
2. Ada 3.Tersedia
dokumen hasilbukti telah
Ada tindaktindak
dilakukan lanjut mengatasi
lanjut jika masalah
masih
Contoh :atau
identifikasi
hambatan dan analisiskegiatan
pelaksanaan permasa sesuai hasil
diperlukan,Tersedia
Jadwal pembinaan
lahan/hambatan bukti telah
PJ.UKM
pelaksanaan ke dilakukan
koordinator
kegiatan.
pembinaan.
tindak lanjut jika
dan pelaksana masih diperlukan.
( Tahunan , bulanan ).Bukti
Contoh
pembinaan : Kumpulan
PJ UKM identifikasi masalah
koordinaror dan dan
keContoh:Data/dokumen
hambatan hasil pembinaan PJ UKM Contoh
kpd :
hasil evaluasi
pelaksana
Kumpulan pembinaan
sesuai
catatan jadwal
hasil ygPJtelah
UKM
pembinaan kPJ
dibuat UKM
koordinator
koordinator
(Catatan maupun pelaksana
dan pelaksanaan
pembinaan, diskusi, kegiatan,
kpd
Buktikoordinator maupun
Tindak lanjut sesuai pelaksanaa
permaslahan(kegiatan.
(Tahunan,Bulanan),Bukti
rapat,presensi,ceklist,
Hasil identifikasi Tindak
foto,dll)
dan analisi Lanjut da
dokumentasi
sesuai alat bukti
permaslahan misalnya bibingan
(dokumentasi alat bukti
masalah/hambatan
teknis,job pelaksanaan kegiatan.
training,dukungan
misalnya jika ada bimbingan sumber
teknis,job
daya,logistic,dll)
training,dukungan sumber daya,logistik,dll),
Bukri proses evaluasi (DAUN/GAUN)
ksana kegiatan UKM bersama dengan Tim Pembina Keluarga melaksana pemetaan dan intervensi kesehatan
sudah disepakati.
1.
1. Ada rencana
Tersedia datakunjungan
IKS semuadan intervensi
kegiatan.
awal
1. Adadrrencana
Tim Pembinan
intervensiKeluarga.
lanjut sesuai
permasalahan
Ada Tim Pembina keluarga.
keluarga yg sudah
dibentuk,tenaga
2. Tersedia admin
bukti dan sumber
pelaksanaan dgn
PJ 2.
uraian
UKMAda bukti
tugas yg pengisian
jelas.
mengkoordinir aplikasi kunjungan
atau secara
pelaksanaan
keluarga
manual. dan intervensi awal sesuai rencana.
intervensi lanjut. YANG 2. Tersedia bukti:Rencana
Contoh proses
DOKUMEN
Contoh
penyusunan. : SK Tim HARUS
Pembina ADA
keluarga
kunjungan dan intervensi awal, Bukti
dgn uraian keluarga
kunjungan tugas yg jelas.
Contoh :Ada data IKSdan intervensi awal( Data
Keluarga,RT,RW,desa &
kunjungan rumah,laporan,foto
Kecamatan.Data telah diinputContohke :kegiatan,dll)
Ada rekam
dalam
jejak/proses yg membuktikan
Aplikasi Keluarga PJ UKM
sehat atau manual. Contoh :
Rencana Intervensi
mengkoordinir Lanjut, Bukti
pelaksanaaninformasi proses
intervensimasalah
lanjut
1. Ada bukti rencana
penyusunan penyampaian
sesuai rencana
kesehatan di EP intervensi
berdasarkan sebelumnya
pendataan
lanjut
PIS-PK.
(DAUN/GAUN)
(DAUN/GAUn jika rapat koordinasi PIS-PK
oleh PJ UKM,catatan lapangan,foto kegiatan)
2. Tersedia hasil analisis bersama
atas hasil kunjungan keluarga.
Contoh :Bukti
penyampaian informasi
(DAUN/GAUN),Hasil analisi kunjungan
keluarga.
1. Ada hasil analisis IKS Awal dan pemetaan

masalah ditiap tingkatan wilayah serta
rencana intervensi lanjut.
Ada2. Tersedia
rencana bukti proses
intervensi lanjutanalisi dan yg
sbg bahan
berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan akanpemetaan di
terintegrasi maksud.
dengan pelayanan
disampaikan,tersedia buktiUKM
penyampaian dlm minilok dan
tribulanan.Contoh : Rencana intervensi
Contoh dikomunikasikan
lanjut,bukti : Hasil analisis awal
dandan
pemetaan wilayah
dikoordinasikan PIS-PK, Ada rencana
DOKUMEN
intervensi YANG bukti
lanjut,Tersedia HARUS ADAanalisi
proses
Minilokakarya(DAUN/GAUn),Bukti
dan pemetaan dimaksud
dikomunikasikan (DAUN/GAUN).
dan dikoordinasikan
Tribulanan dgn LS (DAUN/GAUN)
Ada bukti koordinasi dr PJ UKM dgn UKPP,Pj
Bukti pelaksanaan
Jaringan intervensi
dan Pj Jejaring lanjut sesuai
dlm pelaksanaan
Ada data,catatan
rencana yg dikumpulkan misalnya
intervensi lanjutan.
melalui ceklist monitoring sbg bahan evaluasi
dan tindak lanjut perbaikan.Tersedia bukti
Contoh:Bukti
proses koordinasi dgn Pj utk
Contohevaluasi dan tindak
:Bukti kegiatan
UKPP:rapat,diskusi,turun
lanjut
mengikuti
bersamajenis
perbaikan
intervensi dimaksud.
lanjut yg dibutuhkan sesuai
kelapangan,dll,(DAUN/GAUN),Bukti
Contoh: Data capaian,ceklist
rencana
koordinasi(misalnya jika
dgn Pj Jaringan : kegiatan bahan
supervisi,monitoring,laporan
pelatihan(DAUN/GAUN,jika pelayanan-
rapat,sidkusi,turun
evaluasi dan RTL, bersama
Hasil ke lapangan,dll,
evaluasi dan tindak
laporan,foto
(DAUN/GAUN), kegiatan,dll)
Bukti koordinasi dgn Pj
lanjut perbaikan (dokumen,laporann
Jejaring : rapat,diskusi,turun bersmaa
evaluasi,dll),Bukti proses evaluasi, Hasil ke
lapngan,dll,(DAUN/GAUN).
evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
(laporan,dll) DAUN/GAUN.
Laporan hasil intervensi lanjut,Telah

dilakukan pemutakhiran data.
Contoh :Laporan hasil intervensi lanjut,Bukti
pemutakhiran data PIS-PK
Ada bukti pelaksanaan pembinaan Germas

ebagai bagian dari intervemsi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat
ADa terhadap
rencana
sesuai rencana masalah-masalah
kerja pembinaan
kerja kesehatan
Germas,
melibatkan LP dan LS.
Tersedia bukti proses penyusunan rencana.
Ada data capaian,ceklist monitoring sbg dasar
Contoh : Bukti
melakukan pembinaan
evaluasi Germas
dan tindak mengikuti
lanjut.Tersedia
Contoh
jenis : RUK
DOKUMEN
kegiatan yg
yg di dalamnya
YANG
tertuang terdpt
HARUS
dlm rencana
ADA
rencana
Ada
buktiSK penetapan
proses
pembinaan sasaran
evaluasi dan germas.
bukti Contoh
tindak
Germas, Tersedia bukti proses lanjut.:
kegiatan(rapat/pertemuan
SK penetapan sasaran Germas Contoh :
penyusunan (DAUN/GAUN). Terdapat
(DAUN/GAUN,kunjungan
Ada datapembinaan
rencana capaian,hasil monitoring,surpervisi
Germas.
lapangan,penyuluhan,dll-Laporan
serta hasil evaluasiDgn
kegiatan,foto,dll. danLPtindak lanjut. Trsedisa
dan LS.
bukti evaluasi dan tindak lanjut
Ada bukti kegiatan pemberdayaan
(DAUN/GAUN,laporan kunjungan
masyarakat,keluarga
lapanagn,dll) dan individu.
Contoh :Ada bukti

pelaksanaan kegiatan pemberdayaan
masyarakat (bukti)
n

1.Tersedia data capaian pelayanan promkes
sesuai kebijakan puskesmas(bulanan,tiga
bulanan,tahunan).
1.ADa rencana atau
kerjajadwal
Promkes sesuai RPK,2.Ada
ada
1.Ada rencana
indikator/target kinerja utkpemantaun
promosi dan
jadwal
penilaianpelaksanaan kegiatan.
kesehatan tahunan dan bulanan. Contoh :Ada
data capaian kinerja promkes sesuai
(Bulanan,tiga bulanan 2.Tersedia
dan tahunan).Ada
2.Tersedia
bukti proses bukti pelaksanaan
pemantauan dan kegiatan
penilaian
1. Ada rencana
indikator kinerjatindak
promkeslanjut sesuai hasil
(tahunan dan
secara periodik
pemantauan
bulanan) dan
dan berkesinambungan
penilaian
1. Ada bukti pencatatan dan pelaporan
3.Ada bukti tindak
Contoh
lanjut 2.Tersedia
sesuai :pemantauan.Contoh
Ada rencana kerja :Ada
hasilbukti
Promkes sesauai penyusunan
RPK,pemantauan
Ada rencana
jadwal sesuai
rencana
dan buktiatau jadwal
tindaklanjut RPK,
pelaksanaan
2.Tersedia
Tersedia (BUlanan),Tersedia
prosedur
bukti bukti
pencatatan dan
proses pemantauan danproses
pelaksanaan
pelaporan (DAUN/GAUN),catatan
penilaian ( Ceklist pemantauan, catatan
pelaksanaan,dll.
pelaksanaan,dll),Tersedia buktitindak
tindaklanjut,
lanjut
Contoh : Ada rencana
sesuai hasil
tersedia pemantauan.
bukti proses penyusunana rencana
Contoh : Pencatatan dan
tindak lanjut
pelaporan (DAUN/GAUN)
mengacu ke SOP, SOP Pencatatan
dan Pelaporan.
1. Ada rencana
Tersedia dataatau jadwal
capaian pemantauan
pelayanan dan
kesling
penilaian
sesuai kebijakan Puskesmas (bulanan,tiga
ngan bulanan,tahunan)
2.Tersedia
2.Ada bukti proses
indikator/target pemantauan
kinerja dan
utk kesling
penilaian secara
(Tahunan periodik dan
dan bulanan)
berkesinambungan ( ceklist
pemantauan,catatan
1.Ada rencana tindak pelaksanaan,dll)
lanjut sesuai hasil
pemantauan dan penilaian
1.Ada rencana kerja kesling sesuai RPK,serta
3.Ada
jadwalbukti tindak lanjut
pelaksanaan sesuai
kegiatan hasil
bulanan
pemantauan.
2.Tersedia bukti penyusunan rencana
dan bukti tindaklanjut.(DAUN/GAUN)
2.Tersedia bukti pelaksanaan
kegiatan (GAUN/DAUN,catatan
pelaksanaan,dll)
1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan
2.Tersedia pencatatan dan pelaporan.

( Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan)
1.Ada rencana atau jadwal pemantauan dan

ga penilaian
1.Tersedia data capaian pelayanan kesga
sesuai kebijakan Puskesmas(bulanan,tiga
1. Ada bukti pencatatan dan pelaporan
bulanan,tahunan)
2.Tersedia bukti proses pemantauan dan
DOKUMEN
penilaian2.secara YANG dan
periodik HARUS
Ada indikator/target ADAuntuk
kinerja
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil
berkesinambungan
kesling(tahunan
pemantauan dandan bulanan)
penilaian
2.Tersedia prosedur pencatatan dan
1.Ada rencana
pelaporan kerja kesga
( Mengacu sesuai
ke tindak
SOP RPK,serta
Pencatatan dan
3.Ada bukti
jadwal pelaksanaan kegiatan lanjut sesuai
(Bulanan)
Pelaporan))
hasil pemantauan.
dan bukti tindaklanjut.
2.Tersedia bukti proses
pelaksanaan kegiatan.(DAUN/GAUN,,catatan
pelaksanaan,dll)
1.Ada rencana atau jadwal pemantauan dan

penilaian
1. Tersedia data capaian pelayanan gizi sesuai
kebijakan Puskesmas(bulanan,tiga
bulanan,tahunan)
2.Tersedia
1,Ada rencana bukti
tindakproses pemantauan
2.Ada
lanjut hasil dan
sesuaiADA
DOKUMEN
penilaian secara
indikator/target YANG
periodik HARUS
dan
pemantauan dankinerja utk
penilaian Gizi (Tahunan dan
berkesinambungan
bulanan)
1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan
1. Ada rencana kerja Gizi sesuai RPK, serta
3.Ada bukti
jadwal pelaksanaan tindak lanjut
kegiatan
2.Tersedia bukti sesuai
hasil pemantauan.
penyusunana rencana dan bukti tindaklanjut.
(DAUN/GAUN)
2.Tersedia pencatatan dan pelaporan.
2.Tersedia
(Mengacu ke SOPbukti pelaksanaan
Pencatatan dan kegiatan
Pelaporan)
Pengendalian Penyakit
1. Ada rencana atau jadwal pemantauan dan
penilaian
1.Tersedia data capaian pelayanan P2P sesuai
kebijakan
Puskesmas(
1. Ada rencanabulanan,tigabulanan,tahunan)
tindak lanjut sesuai hasil
2.Tersediadan
pemantauan bukti proses pemantauan dan
penilaian
penilaian secara periodik dan 2.Ada
DOKUMEN
berkesinambungan
indikator/target YANG utkHARUS
( Ceklist
kinerja ADA dan
pemantauan,
P2P (Tahunan
1.Ada
catatanbukti
bulanan) pencatatan dan pelaporan
pelaksanaan,dll)
1.Ada
dan rencana
bukti kerja P2P( DAUN/GAUN,dll)
tindaklanjut. sesuai RPK,serta
jadwal pelaksanaan kegiatan 3.Ada bukti
(Bulanan)
tindak lanjut sesuai hasil pemantauan.
2.Tersedia prosedur pencatatan dan
pelaporan. (Mengacu ke SOP Pencatatan dan
Pelaporan) 2.Tersedia bukti proses
pelaksanaan kegiatan ( DAUN/GAUN,catatan
1.Ada penetapan jenis-jenis
pelaksanaan,foto,dll)
1. Tersedia data capaian pelayanan
pelayanan UKM UKM
Pengembangan (Tertuang
Pengembangan sesuai kebijakan di dlm RUK)
Puskesmas(bulanan,tigatahuanan,tahunan)
2.Tersedia bukti proses
2. Ada pemilihan
Indikator dan
/ target Kinerja
1.Ada
Adarencana
penetapannya.
1. rencana kerja
atau UKM
jadwalPengembangan
pemantauan dan
(Tahunan
sesuai dan bulanan).
RPK,serta jadwal pelaksanaan kegiatan
penilaian
(Bulanan)
Contoh : SKCatatan
Penetapan jenis
: Dokumen
2.Tersedia
pelayanan,Tersedia
2.Tersedia bukti bukti
bukti proses
proses
prosesHARUS penyusunan
pemantauan dan
berisikan capaian
DOKUMEN
pelaksanaan penilaian
YANG
kegiatan. kinerjaADA
Puskesmas
(DAUN/GAUN,catatan
pemilihan
penilaian dan
secarapenetapannya(DAUN?
periodik
:pelaksanaan,foto,dll))
a.Indikator sesuai dgn yg dan
ditetapkan pd SK
1.Ada bukti pencatatan
GAUN,dll),lihat dan
PMK(Ceklist
44/2016 pelaporan
berkesinambungan
Indikator. b.SK Indikator UKMpemantauan,
catatan pelaksanaan,
Pengembanagan tdk harus dll) dibuat tersendiri.
3.Ada bukti
2. Tersedia prosedur pencatatan dan
tindak lanjut sesuai hasil pemantauan.
pelapaoran (Mengacu ke SOP Pencatatan dan
Pelaporan)
1.Ada data dan informasi yg telah
n UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan
dikumpulkan UKM
oleh masing-masing koordinator
1.
danTersedia data/informasi
pelaksana kegiatan. hasil supervisi
(masing-masing Kapus dan Pj.UKM
n supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas secara periodikhasil analisis mandiri oleh
2.Tersedia
1.Ada catatan,informasi hasil supervisi Kapus
masing-masing
dan Pj KAK
UKMdan koordinator
yg perlu dan pelaksana
ditindaklanjuti
1.Ada
kegiatan. jadwal Supervisi oleh Pj UKM
koordinator dan pelaksana UKM
2.DOKUMEN
2. Tersedia
Contoh bukti
Tersedia YANG
: Format
bukti telahHARUS
penyampaian
survei ADA
sudahhasil
ditindaklanjuti.
supervisi.
Tersedia
dilakukan
1.Ada KAK
jadwal pengisianJadwal
(D),Pd
dan pemantauan Suvervisi
format
yg survei
2.Tersedia
tersedia bagian
direncanakan bukti proses
yg diisi
oleh Pj.UKM penyampaian
sendiri oleh
(DAUN/GAUN)
pelaksana, dan bagian yg akan dikonfirmasi
oleh KepalaContoh Contoh
Puskesmas
: Buktidan: Kepala
Pj.UKM
hasil Puskesmas
tindak(O)lanjut
dan Pj UKM
1. Ada
bila KAK dan
berupa secara
kegiatan periodik
2.Jadwal
Tersedia KAK
survei
maka menyampaikan
kegiatan
Kapus
berupa danUKM
rekam PJ
hasil
1.Ada
yg
UKM supervisi
( rencana
akan
kegiatan ygdi(D/W),sbg
tidak
pantau.
telah umpan
dibila lanjut balik
sesuai
sosialisasikan
berupa kpd paraatau
hasil
sebelumnya)
pengadaan
pelaksana
pembahasan dan pemantauan
usulan maka surat/usulan pengadaan barang
sesuai dgn kebutuhan yg di maksud (D/W)
3. Tersedia
2.Tersedia bukti
bukti Kapus
pelaksanaan
dan PJ UKM 2. Tersedia
telah bukti pelaksanaan
pemantauan
melaukan sesuai jadwal
supervisi tindak
sesuai
lanjut
KAK danperbaikan.
Jadwal.
Contoh :
n UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM lanjut berupa rekam
Bukti hasil tindak Catatan :
Bukti hasil(D/W),pemahaman
kegiatan tindak lanjut.Bila
Contoh :Tersedia berupa
Pj.UKM kegiatan
bukti prosesdan
1.Ada
maka data/catatan
berupa rekam hasil pemantauan
kegiatan (D/W),Tindak
Pelaksana
pelaksanaan
n supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas secara ttg bgmn dan
supervisi kapan
sesuai dilakukannya
jadwal dan KAK
lanjut disini periodik
pelaksanaan
Pemantauan
(DAUN/GAUN),
kegiatan
adalah yg telah
hal-hal
Pelaksanaan
Rekam
dikumpulkan
yg bisa
kegiatan,
kegiatan dilakukan
supervisi,
sebelumnya.
oleh Pj.UKM (GAUN/DAUN)
apakah setiapdan
Pemantauan pelaksana
didasarkan pd UKM segera
kesesuain
petugas/pelaksana UKMdgn utk
sudah
mengatasi
Jadwal maslah dlm
pelaksanaan
di supervisi. pelaksana
kegiatan ( Jadwal
kegiatan.Sedangkan yg membutuhkan 2.Tersedia
tersedia,
bukti Pj UKM dan
pembahasan Pelaksana
hasil pemantauan
DOKUMEN
sumberdaya yg besar
memperhatikan YANG
jadwaldan HARUS
pdharus ADAdalam
dibahas
saat menyusun dgn
minilokarya
pimpinan danmemerlukan
atau tribulan. minlok utk
kegiatan,prinsip 5 W1H.
dibahas bersama sama dgn upaya lain,
dilakukan pd Ep4 dan Ep 5.
Bila diperlukan
perubahan rencana,baik bulanan,maupun
perubahan
1.Ada jadwalterhadap
baru atauRPK,misalnya
penyesuaian PAK.Maka
rencana
perlihatkan
kegiatan yg akan dikoordinasikan berubah
bukti rencana/jadwal yg
(D). Pelaksana/Pj.UK M memahami kenapa
terjadi perubahan kegiatan,penyebab dan
bentuk2.perubahan (W).koordinasi dgn
Tersedia bukti
koordinator,pelaksana,sasaran,LP dan LS.
Tersedia keteapan ttg Indikator Kinerja

pelayanan UKM
n UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM
n upaya perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM Catatan: Penetapan Kepala
Puskesmas ttg Indikator Kinerja berdasarkan :
Standar Pelayanan Minimal,
1.Tersedia
Ada umpan data
Kebijakan/Pedoman
balikcapaindr pelayanan
dinkes Kemenkes,
terhadap UKM
laporansesuai
yg
1.Ada
periode rencana tindak
yg dibutuhkan lanjut
atau sesuai
mengacu hasil
pd
Kebijakan/Pedoman
dikirim.
Tersedia
umpan data
balik capaian
dr Dinkes dr Dinkes
pelayanan UKM
kebijakanDOKUMEN
Puskesmas
Prop,Kebijakan/Pedoman YANG HARUS
(bulanan,tiga
Dinkes ADA
1.Ada
(perioderencana
sesuaitindak lanjut
kebijakan sesuai hasil
bulanan,tahunan).
Kota,Kebijakan Puskesmas.
pembahasan capaian kinerja UKM
puskesmas,bulanan,tigabulanan,tahunan))
2. Ada analisis capaian
oleh Bukti
koordinator
2.Tersedia kegiatan
dan tdkdgn
pelaksana
bukti tindak arus jawaban
kegiatan.
proses
Ada
suratbukti
membandingkan
bisa pelaporan
bisa kinerja yg
indikator/target
pertemuan di dikirm ke
kinerja
Dinkes atau
penyusunan
Dinkes
masing-masing rencana
(periode UKM tindak
laporan) lanjut
sesuai
(Tahunan kebijakan
dan bulanan)
kunjungan ke Puskesmas.
2.Tersedia
(DAUN/GAUN). Bukti
bukti proses pembahasan
penyusunan
masing-masing
bersma dgn daerah),
pelaksana bukti
dan pengiriman
Pj.UKM yg capaian
rencana
pelaporan tindak lanjut
kinerja (DAUN/GAUN) Tindak
(bisa terpisah,bisa lanjut
bersama
kinerjanya
hasilsemua
feedbackdiperhatikan.Misalnya,
dr Dinkes,dibuktikan krn tdk
dgn
dgn
tercapai. kegiatan puskesmas)
Bisa juga dibuktikan dgn fasilitasi yg
rekam kegiatan,laporan dan bentuk kegiatan
diberikan utk rencana perbaikan.
lainnya yg dilaksanakan sbg perbaikan dr
permaslahan kinerja.
n UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM
KM dilaksanakan secara periodik untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan pelayanan UKM

1.Ada jadwal pembahasan kinerja yg
sudah ditetapkan
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil
pembasan kinerja
2. Tersedia bukti pembahasan kinerja
sesuai jadwal (DAUN/GAUN)
2.
1.Adaumpan
Ada laporan penilaian
balik kinerja
dr Dinas atas laporan yg
Puskesmas
dikirim (siklus pelaporan)
Ada tindak lanjut atas umpan balik dr
Dinas atas laporan yg dikirim.(tersedia
bukti tindak lanjut,
2. Tersedia bukti pengiriman lapran
kinerja
BAB.II. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
Puskesmas
Kabupaten/Kota
STANDAR/ KRITERIA NAMA STANDAR/ KRITERIA EP EP Terkait
STANDAR 2.1 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas
dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan masyarakat, data
hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK dan capaian target
SPM daerah Kabupaten/Kota
Kriteria 2.1.1 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas
dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan masyarakat, data
hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK dan capaian target
SPM daerah Kabupaten/Kota
Kebijakan 1. -
2. -
3. -
Pedoman/Panduan 1 Buku Panduan Pelaksanaan Monitoring dan Evaluasi PIS PK 2.1.1.1
2 PMK RI, NO. 44 TAHUN 2016 TENTANG PEDOMAN MANAJEMEN PUSKESMAS 2.1.1.2 1.1.1.2
3 PMK RI, NO. 39 TAHUN 2016 TENTANG PEDOMAN PENYELENGGARAAN PIS DENGAN PK 2.1.1.2
SOP 1 SOP tentang SMD 2.1.1.1
2 SOP tentang MMD 2.1.1.1
3 SOP tentang intervensi Awal PIS PK 2.1.1.1
4 SOP tentang intervensi Lanjut PIS PK 2.1.1.1
5 SOP IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT 2.1.1.1
KAK 1 KAK tentang SMD 2.1.1.1
2 KAK tentang MMD 2.1.1.1
4 KAK tentang intervensi PIS PK 2.1.1.1
5 KAK IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT 2.1.1.1
6 KAK ANALISIS KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT 2.1.1.2
Dokumen Lain 1. Buku Register PIS PK 2.1.1.1
2. Buku Register SMD 2.1.1.1
3. Kuesioner SMD 2.1.1.1
3. Kuesioner PIS PK 2.1.1.1
4. Tabulasi Data IKS PIS PK 2.1.1.1
5. DAUN Hasil Identifikasi Kebutuhan 2.1.1.2
6. Grafik Capaian Program UKM 2.1.1.3
7. Proses Penyusunan RUK Tahunan 2.1.1.4
8. RUK dari Program-program UKM 2.1.1.4
Catatan 1. SK tidak diketahui
Tatacara dan siklus Penyusunan RUK mengacu PMK 44/2016 Manajemen PK dan kebijakan yg
2. dikeluarkan msg2 daerah.
Kriteria 2.1.2 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk mengatasi
permasalahan kesehatan dan meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat, diman proses kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas
Kebijakan 1. SK tentang Penanggungjawab Program Puskesmas 2.1.2.1
Pedoman/Panduan 1. KMK No. 585/MENKES/SKN/2007 Pedoman Pelaksanaan Promosi Kesehatan di Puskesmas 2.1.2.1
3. PMK RI, NO 2269/MENKES/PER/XI/2011 TENTANG PEDOMAN PEMBINAAN PHBS 2.1.2.1
PMK RI NO 8 TAHUN 2019 TENTANG PEMBERDAYAAN MASYARAKAT BIDANG KESEHATAN
4. 2.1.2.1
SOP 1 SOP Pembinaan PHBS di Sekolah 2.1.2.2

2 SOP Pembinaan PHBS di Rumah Tangga 2.1.2.2
3 SOP Penyediaan Bahan Media Komunikasi Informasi dan Edukasi 2.1.2.2
4 SOP Pemeriksaan Perilaku Hidup Bersih di Kantin Sekolah 2.1.2.2
5 SOP Pembinaan Posyandu 2.1.2.2
6 SOP Pendataan PHBS Tatanan Rumah Tangga 2.1.2.2
7 SOP Audensi Advokasi Penguatan GERMAS 2.1.2.2
8 SOP Germas 2.1.2.2
9 SOP advokasi kebijakan dan pengawasan PHBS TTU 2.1.2.2
10 SOP advokasi kebijakan dan penggunaan dana di bid kesehatan 2.1.2.2
11 SOP penyuluhan kelompok massal di DESA 2.1.2.2
12 SOP penyuluhan kelompok massal di posyandu 2.1.2.2
KAK 1 KAK Pemeriksaan Perilaku Hidup Bersih di Kantin Sekolah 2.1.2.2
2 KAK Pembinaan Posyandu 2.1.2.2
3 KAK Pendataan PHBS Tatanan Rumah Tangga 2.1.2.2
4 KAK Pembinaan PHBS di Sekolah 2.1.2.2
5 KAKPembinaan PHBS di Rumah Tangga 2.1.2.2
6 KAK Penyediaan Bahan Media Komunikasi Informasi dan Edukasi 2.1.2.2
7 KAK Audensi Advokasi Penguatan GERMAS 2.1.2.2
8 KAK Germas 2.1.2.2
9 KAK advokasi kebijakan dan pengawasan PHBS TTU 2.1.2.2
10 KAK advokasi kebijakan dan penggunaan dana di bid kesehatan 2.1.2.2
11 KAK penyuluhan kelompok massal di DESA 2.1.2.2
12 KAK penyuluhan kelompok massal di posyandu 2.1.2.2
Dokumen Lain 1. File Register PHBS 2.1.2.3
2. Kuesioner PHBS 2.1.2.3
3. Laporan Bulanan PHBS 2.1.2.4
Catatan
Kriteria 2.1.3 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu kepada
Kebijakan Rencana
1. ? Usulan Kegiatan
2. ?
Pedoman/Panduan 1. PETUNJUK TEKNIS BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN TAHUN 2015 2.1.3.1
2. PMK RI, NO. 44 TAHUN 2016 TENTANG PEDOMAN MANAJEMEN PUSKESMAS 2.1.3.1
SOP 1. SOP PTP 2.1.3.1
2. ?
KAK 1. ?
2. ?
Dokumen Lain 1. ?
2. ?
Catatan 1. Belum ditau, Belum dibuat
STANDAR 2.2 Penanggung Jawab UKM, Koordinator Pelayanan dan Pelaksanaan Kegiatan UKM memastikan
kemudahan akses sarana dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan UKM
Kriteria 2.2.1 Penjadwalan pelaksanaan UKM Puskesmas disepakti bersama denga memperhatikan masukan,sasaran,
masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor yang dilaksanakan tepat waktu
sesuai dengan rencana

Pedoman/Panduan 1. PMK No. 11 ttg JUKNIS Bantuan Operasional Kesehatan 2.2.1.1
SOP 1. -
KAK 1. -
Dokumen Lain 1. Jadwal Pelaksanaan UKM 2.2.1.1
2. Dokumentasi Pelaksanaan UKM 2.2.1.1
Bukti penyampaian informasi jadwal pelaksanaan kegiatan UKM (Esensial dan pengembangan)
3. 2.2.1.2
Bukti penyampaian informasi perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan UKM (Esensial dan pengembangan)
4. 2.2.1.3
5.
Catatan 1. SOP dan KAK Tidak diminta dalam kriteria akreditasi
Kriteria 2.2.2 Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses
sasaran dan masyarakat terhadap informasi, kegiatan UKM dan akses untuk menyampaikan umpan
balik dan keluhan
Kebijakan 1. -
Pedoman/Panduan 1. -
SOP 1 SOP tentang Penyampaian Infromasi kepada Masyarakat 2.2.2.1
KAK 1 KAK tentang Penyampaian Infromasi kepada Masyarakat 2.2.2.1
Dokumen Lain 2 Dokumentasi Kegiatan 2.2.2.2
3 Abesn Kegiatan 2.2.2.2
4 Undangan Kegiatan 2.2.2.2
5 Notulensi Kegiatan 2.2.2.2
Catatan 1. Kebijakan dan Pedoman Tidak diminta dalam kriteria akreditasi
STANDAR 2.3 Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM dilakukan dan dikoordinasikan dengan melibatkan lintas
program dan lintas sektor terkait
Kriteria 2.3.1 Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM
Kebijakan 1. SK tentang Komunikasi dan Koordinasi Program 2.3.1.1
2. SK tentang Penanggungjawab Program Puskesmas 2.3.1.1
Pedoman/Panduan 1. ?
2. ?
3. ?
SOP 1. SOP tentang Komunikasi dan Koordinasi Program 2.3.1.1
KAK 1. KAK tentang Komunikasi dan Koordinasi Program 2.3.1.1
Dokumen Lain 1. Dokumentasi Kegiatan 2.3.1.2
2. Absen Kegiatan 2.3.1.2
3. Undangan Kegiatan 2.3.1.2
4. Notulensi Kegiatan 2.3.1.2
Catatan 1.
STANDAR 2.4 Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif
dalam mencapai tujuan yang ditetapkan
Kriteria 2.4.1 Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung
jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksana kegiatan UKM dan penggunaan
sumber daya
Kebijakan 1. -
Pedoman/Panduan 1. -
SOP 1. SOP tentang Pembinaan Penanggung Jawab UKM dan Pelaksana 2.4.1.1
KAK 1. KAK tentang Pembinaan Penanggung Jawab UKM dan Pelaksana 2.4.1.1
Dokumen Lain 1. Dokumentasi Kegiatan 2.4.1.3
2. Abesn Kegiatan 2.4.1.3
3. Undangan Kegiatan 2.4.1.3
4. Jadwal Pembinaan Program 2.4.1.4
5. Notulensi Kegiatan 2.4.1.4
Catatan 1. Kebijakan dan Pedoman Tidak diminta dalam kriteria akreditasi
STANDAR 2.5 Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif
dalam mencapai tujuan yang ditetapkan
Kriteria 2.5.1 Penanggung jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan Tim
Pembina Keluarga melaksana pemetaan dan intervensi kesehatan berdasarkan permasalahan keluarga
sesuai dengan jadwal sudah disepakati.
Kebijakan 1. SK PIS PK
Pedoman/Panduan 1 Buku Panduan Pelaksanaan Monitoring dan Evaluasi PIS PK 2.1.1.1
2 PMK RI, NO. 44 TAHUN 2016 TENTANG PEDOMAN MANAJEMEN PUSKESMAS 2.1.1.2 1.1.1.2
3 PMK RI, NO. 39 TAHUN 2016 TENTANG PEDOMAN PENYELENGGARAAN PIS DENGAN PK 2.1.1.2
4 Buku Panduan Pelaksanaan PISPK Masa Pandemi COVID-19 dan Adaptasi Kehidupan Baru
5 Air bersih_jamban_Buku Panduan Intervensi Terintegrasi Berbasis Analisis Data Kesehatan Keluarga 2.1.1.2
PIS-PK
6 TB_Buku Panduan Intervensi Terintegrasi Berbasis Analisis Data Kesehatan Keluarga PIS-PK 2.1.1.2
7 JKN_Buku Panduan Intervensi Terintegrasi Berbasis Analisis Data Kesehatan Keluarga PIS-PK 2.1.1.2
8 Imunisasi_Buku Panduan Intervensi Terintegrasi Berbasis Analisis Data Kesehatan Keluarga PIS-PK.pptx
2.1.1.2
9 Hipertensi_rokok_Buku Panduan Intervensi Terintegrasi Berbasis Analisis Data Kesehatan Keluarga PIS-PK.pptx
2.1.1.2
10 GIKIA_Buku Panduan Intervensi Terintegrasi Berbasis Analisis Data Kesehatan Keluarga PIS-PK.pptx 2.1.1.2
11 Direktur PKP_EVALUASI PELAKSANAAN PISPK 2021 2.1.1.2
12 Buku Panduan Pelaksanaan PISPK Masa Pandemi COVID-19 dan Adaptasi Kehidupan Baru 2.1.1.2
13 Buku Panduan Intervensi Terintegrasi Berbasis Analisis Data Kesehatan Keluarga PIS-PK 2.1.1.2
SOP 1. SOP tentang intervensi Awal PIS PK 2.5.1.2
2. SOP tentang intervensi Lanjut PIS PK 2.5.1.6
KAK 1. KAK tentang intervensi PIS PK 2.5.1.6
Dokumen Lain 1. Kuesioner Intervensi

2. Data IKS 2.5.1.4
3. Dokumentasi Intervensi 2.5.1.4
Catatan 1. Intervensi lanjutan PIS PK tidak dilaksanakan
Kriteria 2.5.2 Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah
dipetakan dan dilaksanakan terintegrasi dengan pelayanan UKM Puskesmas
Kebijakan 1. ?
Pedoman/Panduan 1. ?
SOP 1. ?
KAK 1. ?
Dokumen Lain 1. ?
Catatan 1. TIDAK DILAKSANAKAN
Kriteria 2.5.3 Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervemsi lanjut dalam
bentuk SK
peran serta masyarakat
Penetaopan terhadap masalah-masalah kesehatan
Sasaran Germas
Kebijakan 1. 2.5.3.1
2. SK Pembentukan Forum Komunikasi Germas 2.5.3.1
Pedoman/Panduan 1. Buku Pedoman GERMAS 2016 2.5.3.2
SOP 1. SOP Germas 2.5.3.2
2. SOP Audensi Advokasi Penguatan GERMAS 2.5.3.2
KAK 1. KAK Germas 2.5.3.2
Dokumen Lain 1. Bukti Pembinaan Germas (Dokumentasi, Absensi, Undangan dan Notulensi) 2.5.3.3 2.5.3.4
2. Bukti Pemberdayaan Masyarakat (Poswindu, Poslansia, Posyandu, PK PR) 2.5.3.3 2.5.3.4
* berupa Undangan, Dokumentasi dan Register
Catatan 1. Evaluasi belum dilaksanakan

Kriteria 2.6.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan
Pedoman/Panduan 1. KMK No. 585/MENKES/SKN/2007 Pedoman Pelaksanaan Promosi Kesehatan di Puskesmas 2.6.1.2
2. PMK RI, NO 2269/MENKES/PER/XI/2011 TENTANG PEDOMAN PEMBINAAN PHBS 2.6.1.1
3. PMK RI NO 8 TAHUN 2019 TENTANG PEMBERDAYAAN MASYARAKAT BIDANG KESEHATAN 2.6.1.1
SOP 1 SOP Pembinaan PHBS di Sekolah 2.6.1.2 2.1.2.2
2 SOP Pembinaan PHBS di Rumah Tangga 2.6.1.2 2.1.2.2
3 SOP Penyediaan Bahan Media Komunikasi Informasi dan Edukasi 2.6.1.2 2.1.2.2
4 SOP Pemeriksaan Perilaku Hidup Bersih di Kantin Sekolah 2.6.1.2 2.1.2.2
5 SOP Pembinaan Posyandu 2.6.1.2 2.1.2.2
6 SOP Pendataan PHBS Tatanan Rumah Tangga 2.6.1.2 2.1.2.2
7 SOP Audensi Advokasi Penguatan GERMAS 2.6.1.2 2.1.2.2
8 SOP Germas 2.6.1.2 2.1.2.2
9 SOP advokasi kebijakan dan pengawasan PHBS TTU 2.6.1.2 2.1.2.2
10 SOP advokasi kebijakan dan penggunaan dana di bid kesehatan 2.6.1.2 2.1.2.2
11 SOP penyuluhan kelompok massal di DESA 2.6.1.2 2.1.2.2
12 SOP penyuluhan kelompok massal di posyandu 2.6.1.2 2.1.2.2
KAK 1 KAK Pemeriksaan Perilaku Hidup Bersih di Kantin Sekolah 2.6.1.2 2.1.2.2
2 KAK Pembinaan Posyandu 2.6.1.2 2.1.2.2
3 KAK Pendataan PHBS Tatanan Rumah Tangga 2.6.1.2 2.1.2.2
4 KAK Pembinaan PHBS di Sekolah 2.6.1.2 2.1.2.2
5 KAKPembinaan PHBS di Rumah Tangga 2.6.1.2 2.1.2.2
6 KAK Penyediaan Bahan Media Komunikasi Informasi dan Edukasi 2.6.1.2 2.1.2.2
7 KAK Audensi Advokasi Penguatan GERMAS 2.6.1.2 2.1.2.2
8 KAK Germas 2.6.1.2 2.1.2.2
9 KAK advokasi kebijakan dan pengawasan PHBS TTU 2.6.1.2 2.1.2.2
10 KAK advokasi kebijakan dan penggunaan dana di bid kesehatan 2.6.1.2 2.1.2.2
11 KAK penyuluhan kelompok massal di DESA 2.6.1.2 2.1.2.2
12 KAK penyuluhan kelompok massal di posyandu 2.6.1.2 2.1.2.2
Dokumen Lain 1. Capaian Pelayanan Promkes (Bulanan dan Tahunan) 2.6.1.3
2. Indikator Promkes 2.6.1.2
3. RPK Promkes dan Bukti Pelaksanaan Kegiatan 2.6.1.2
Catatan 1.
Kriteria 2.6.2 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Lingkungan
Pedoman/Panduan 1. PMK No. 13_2015 Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Lingkungan di Puskesmas 2.6.2.1
2. PMK No. 03_2014 Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM ).
SOP 1 SOP Inspeksi Sanitasi 2.6.2.2
2 SOP TTU 2.6.2.2
3 SOP STBM 2.6.2.2
4 SOP Inspeksi Air Bersih 2.6.2.2
5 SOP INSPEKSI SANITASI TPM 2.6.2.2
6 SOP Pengolahan Limbah Medis Cair
7 SOP Pengolahan Limbah Medis Padat
8 SOP INSPEKSI SANITASI RUMAH
9 SOP INSPEKSI SANITASI SARANA AIR BERSIH (SAB)
10 SOP VERIFIKASI ODF
11 SOP INSPEKSI SANITASI TTU
KAK 1 KAK Inspeksi Sanitasi 2.6.2.2

2 KAK TTU 2.6.2.2
3 KAK STBM 2.6.2.2
4 KAK Inspeksi Air Bersih 2.6.2.2
5 KAK TPM 2.6.2.2
6 KAK DEPOT AIR MINUM 2.6.2.2
7 KAK CTPS DI SEKOLAH 2.6.2.2
8 KAK IMAS 2.6.2.2
9 KAK INSPEKSI SANITASI RUMAH 2.6.2.2
10 KAK TPM 2.6.2.2
11 KAK KESEHATAN LINGKUNGAN 2.6.2.2
12 KAK Limbah Medis 2.6.2.2
13 KAK SAB 2.6.2.2
Dokumen Lain 1. Register Kunjungan 2.6.2.3
2. Laporan Triwulan 2.6.2.5
3. Bukti Pelaksanaan (Dokumentasi, Absen, Undangan & Notulensi) 2.6.2.3
Catatan 1.
Kriteria 2.6.3 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga

Pedoman/Panduan 1 Pelayanan ANC Terpadu Tahun 2020 2.6.3.1
2 PMK No.97 tahun 2014 Pelayanan Kesehatan dari masa sebelum hamil.pdf 2.6.3.1
3 Buku KIA Revisi 2020 2.6.3.1
4 Pedoman Nasional Standar PKPR 2.6.3.1
5 Pedoman Pelaksanaan SDIDTK 2.6.3.1
6 Buku Neonatal Essential-Combination 2.6.3.1
7 Buku Pedoman KB Pasca Persalinan 2.6.3.1
8 Buku SNPKPR 2018 2.6.3.1
SOP 1 SOP Pelayanan ANC di Posyandu 2.6.3.1
2 SOP Kelas Ibu Hamil 2.6.3.1
3 SOP Kelas Ibu Balita 2.6.3.1
4 SOP Swiping Ibu Hamil K1 2.6.3.1
5 SOP Kunjungan Nifas Resti 2.6.3.1

6 SOP Kunjungan Neonatus Resti 2.6.3.1
7 SOP Kunjungan Ibu Hamil KEK 2.6.3.1
8 SOP Kunjungan Ibu Hamil Resti 2.6.3.1
11. SOP Poslansia 2.6.3.1
12 SOP Autopsi verbal maternal dan neonatal 2.6.3.1
13. SOP STIMULASI, DETEKSI DAN INTERVENSI DINI TUMBUH KEMBANG 2.6.3.1
14. SOP Pelayanan Kesahatan Peduli Remaja (P K P R) 2.6.3.1
15 SOP Monitoring bayi 2.6.3.1
KAK 1 KAK Pelayanan ANC di Posyandu 2.6.3.1
2 KAK Kelas Ibu Hamil 2.6.3.1
3 KAK Kelas Ibu Balita 2.6.3.1
4 KAK Swiping Ibu Hamil K1 2.6.3.1
5 KAK Kunjungan Nifas Resti 2.6.3.1
6 KAK Kunjungan Neonatus Resti 2.6.3.1
7 KAK Kunjungan Ibu Hamil KEK 2.6.3.1
8 KAK Kunjungan Ibu Hamil Resti 2.6.3.1
9 KAK STIMULASI, DETEKSI DAN INTERVENSI DINI TUMBUH KEMBANG 2.6.3.1
10 KAK Pelayanan Kesahatan Peduli Remaja (P K P R) 2.6.3.1
11 KAK Poslansia 2.6.3.1
12 KAK Autopsi verbal maternal dan neonatal 2.6.3.1
13 KAK Supervisi Fasilitatif Kunjungan Nifas baru.docx 2.6.3.1
2. Laporan Bulanan 2.6.3.5
3. Bukti Pelaksanaan (Dokumentasi, Absen, Undangan & Notulensi) 2.6.3.2
Catatan 1.
Kriteria 2.6.4 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Gizi
Kebijakan 1. SK tentang Penanggungjawab Program Puskesmas

2. SK Indikator Kinerja Puskesmas
3. SK Indikator Kinerja Dinas
Pedoman/Panduan 1. PMK_No__14_Th_2019_ttg_Pelaksanaan_Teknis_Surveilans_Gizi
2. PMK_No__29_Th_2019_ttg_Penanggulangan_Masalah_Gizi_Bagi_Anak_Akibat_Penyakit
3. PERPRES No. 83_2017 Kebijakan Strategis Pangan dan Gizi
4. PMK No. 28_2019 Angka Kecukupan Gizi Masyarakat Indonesia
5. PMK No. 41_2014 Pedoman Gizi Seimbang
6. PMK No. 51_2016 Standar Produk Suplementasi Gizi
7. PMK No. 23_2014 Upaya Perbaikan Gizi
SOP 1 SOP Pemantauan Pertumbuhan Balita Di Posyandu
2 SOP Pemantauan Kesehatan Balita di Desa
3 SOP tentang Pemberian Makanan Tambahan Penyuluhan (PMT)
4 SOP Pemberian Table Fe Pada Remaja Putri
5 SOP Pemantauan Garan Beryodium
6 SOP Pemberian Kapsul Vit A pada Bufas
7 SOP Sosialisasi Stungting (Penyuluhan)
8 SOP Pemberian Kapsul Vit. A Pada Balita
9 SOP Penyuluhan ASI Eksklusif
10 SOP Surveilans Gizi
11 SOP Pemantauan Kasus Balita Resti
12 SOP Pemantauan Status Gizi Bumil KEK
13 SOP Pencatatan dan pelaporan Program Stunting
14 SOP Pemberian Vit.A anak Pra Sekolah
KAK 1. KAK tentang Pemantauan Kesehatan Balita di Desa
2. KAK PMT Penyuluhan
3. KAK Pemberian Table Fe Pada Remaja Putri
4. KAK Pemantauan Garan Beryodium
5. KAK Pelayanan Gizi Di Posyandu
6. KAK Pemberian Kapsul Vit A pada Bufas
7. KAK Sosialisasi Stungting (Penyuluhan)
8. KAK Pemberian Kapsul Vit. A Pada Balita
9. KAK tentang Penyuluhan ASI Eksklusif
10. KAK Surveilans Gizi
11. KAK Pemantauan Kasus Balita Resti
12. KAK Pemantauan Status Gizi Bumil KEK
KAK Kunjungan Rumah Balita Yang Tidak Datang Ke Posyandu
KAK Vit. A Anak Pra sekolah
Dokumen Lain 1. Register Kunjungan
2. Laporan Bulanan
3. Bukti Pelaksanaan (Dokumentasi, Absen, Undangan)
4. LHP (Laporan Hasil Pelaksanaan)
Catatan 1.
Kriteria 2.6.5 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Kebijakan 1 SE Menkes No. 334_2020 Pencegahan Penularan COVID-19 Aparat Petugas 2.6.5.1
2 SK tentang Penanggungjawab Program Puskesmas 2.6.5.1
3 SK Indikator Kinerja Puskesmas 2.6.5.1
4 SK Indikator Kinerja Program Kesehatan Dinas 2.6.5.1
5 SK tentang penetapan indikator dan target kinerja PTM 2.6.5.1
Pedoman/Panduan 1 PMK No. 27_2017 Pedoman_Pencegahan_dan_Pengendalian_Infeksi_di_FASYANKES_ 2.6.5.1 4.4.1.1.
2 KMK No. 382-2020 Prokes Bagi Masyarakat diFasilitas Umum untuk Pencegahan COVID-19 2.6.5.1
3 KMK No. HK.01.07-MENKES-328-2020 ttg Panduan Pencegahan Pengendalian COVID-19 di Perkantoran dan Industri
2.6.5.1
4 Buku Juknis Manajemen dan Tatalaksana TB Anak 2.6.5.1
5 Juknis Program Pengendalian HIV AIDS dan PIMS 2.6.5.1
6 Buku Pedoman Kusta 2.6.5.1
7 Buku Pedoman Pengendalian Tuberkulosis 2.6.5.1 4.5.1.4
8 Modul Deteksi Dini Katarak 2.6.5.1
9 Pedoman Manajemen Penyakit Tidak Menular 2.6.5.1 4.5.1.4
10 Buku Pedoman Pengendalian DM dan Penyakit Metabolik 2.6.5.1
11 Buku Pedoman Tata Laksana Sifilis untuk Pengendalian SIfilis 2.6.5.1
12 Buku Saku Penatalaksanaan Kasus Malaria 2017 2.6.5.1
13 Buku Pedoman Pencegahan dan Pengendalian DBD tahun 2017 2.6.5.1
14 PMK No. 12 Tahun 2017 2.6.5.1
15 Buku Ajar Imunisasi 2.6.5.1 4.3.1.3
16 Juknis Pelayanan imunisasi pada masa pandemi covid-19 2.6.5.1 4.3.1.3
17 Pedoman Manajemen Penyakit Tidak Menular 2.6.5.1 4.5.1.4
18 Panduan adaptasi kebiasaan baru 2.6.5.1 4.5.1.5
19 PMK No. 5 Tahun 2017 Penanggulangan Penyakit Tidak Menular 2.6.5.1 4.5.1.4
20 Juknis Posyandu Lansia Dan Posbindu Terintegrasi 2.6.5.1
21 Buku Monitoring Posbindu 2.6.5.1 4.5.1.4
22 PMK No. 15 ttg Penanggulangan Cacingan 2.6.5.1
23 Buku Monitoring Posbindu 2.6.5.1
24 Buku Ajar Imunisasi 2.6.5.1 4.3.1.3
25 Juknis Pelayanan imunisasi pada masa pandemi covid-19 2.6.5.1 4.3.1.3
26 PMK No. 12 Tahun 2017 2.6.5.1 4.3.1.3
27 Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA) 2.6.5.1
28 Juknis Posbindu PTM
SOP 1 SOP PE DBD 2021 2.6.5.5

2 SOP FOGGING 2.6.5.5
3 SOP PEMBERIAN ABATENISASI DBD 2.6.5.5
4 SOP Pengendalian Epidemiologi COVID 2.6.5.5
5 SOP Pemantauan harian selama isolasi mandiri Oleh Petugas Puskesmas 2.6.5.5
6 SOP Screening Bumil Malaria 2.6.5.5
7 SOP Surveilans Migrasi Malaria 2.6.5.5
8 SOP POPM Filariasis 2.6.5.5
9 SOP Sweeping POPM Filariasis 2.6.5.5
10 SOP Kusta Mangkir 2.6.5.5
11 SOP Pelacakan Kontak Serumah Pasien Kusta 2.6.5.5
12 SOP Pemantauan Kecacatan Kusta 2.6.5.5
13 SOP PMO 2.6.5.5
14 SOP Pemetaan HIV 2.6.5.5
17 SOP HIV Bumil 2.6.5.5
18 SOP Penyimpanan vaksin dan logistik 2.6.5.5 4.3.1.4
19 SOP Penerimaan dan Distribusi Vaksin 2.6.5.5 4.3.1.4
20 SOP penyimpanan vaksin 2.6.5.5 4.3.1.4
21 SOP pemakaian vaksin 2.6.5.5 4.3.1.4
22 SOP pelaksanaan imunisasi 2.6.5.5 4.3.1.4
23 SOP pemantauan KIPI 2.6.5.5 4.3.1.4
24 SOP pencatatan dan pelaporan 2.6.5.5 4.3.1.4
25 SOP Imunisasi BCG 2.6.5.5 4.3.1.4
26 SOP Imunisasi Polio Oral 2.6.5.5 4.3.1.4
27 SOP Imunisasi DPTHib 2.6.5.5 4.3.1.4
28 SOP Imunisasi Campak 2.6.5.5 4.3.1.4
29 SOP Imunisasi TT 2.6.5.5 4.3.1.4
30 SOP Sweeping Imunisasi 2.6.5.5 4.3.1.4
31 SOP BIAS Campak, DT dan Td 2.6.5.5 4.3.1.4
32 SOP Pemaantauan Suhu
33 SOP posbindu 2.6.5.5 4.5.1.4
34 SOP pencatatan dan pelaporan 2.6.5.5 4.5.1.7
35 SOP Pengukuran Berat Badan 2.6.5.5 4.5.1.4
36 SOP Pengukuran Tekanan Darah 2.6.5.5 4.5.1.4
37 SOP Pengukuran GDS, Cholesterol, As. Urat 2.6.5.5 4.5.1.4
KAK 1 KAK PE DBD 2021 2.6.5.5 4.3.1.4

2 KAK FOGGING 2.6.5.5
3 KAK PEMBERIAN ABATENISASI DBD 2.6.5.5
4 KAK Pengendalian Epidemiologi COVID 2.6.5.5
5 KAK Pemantauan harian selama isolasi mandiri Oleh Petugas Puskesmas 2.6.5.5
6 KAK Screening Bumil Malaria 2.6.5.5
7 KAK Surveilans Migrasi Malaria 2.6.5.5
8 KAK POPM Filariasis 2.6.5.5
9 KAK Sweeping POPM Filariasis 2.6.5.5
10 KAK Kusta Mangkir 2.6.5.5
11 KAK Pemantauan Kecacatan Kusta 2.6.5.5
13 KAK Pemetaan 2.6.5.5
15 KAK HIV PMO 2.6.5.5
16 KAK HIV Bumil 2.6.5.5
17 KAK Kegiatan KTR 2.6.5.5
18 KAK Pemeriksaan Kontak Serumah 2.6.5.5
19 KAK Penyimpanan vaksin dan logistik 2.6.5.5 4.3.1.2
20 KAK Distribusi Vaksin 2.6.5.5 4.3.1.2
21 KAK pemakaian vaksin 2.6.5.5 4.5.1.4
22 KAK pemantauan KIPI 2.6.5.5 4.3.1.2
23 KAK pencatatan dan pelaporan 2.6.5.5 4.3.1.2
29 KAK Pelaksanaan BIAS, BCG, Polio Oral, DPTHib, TT, Campak, dT, dan Td 2.6.5.5 4.3.1.2
30 KAK Sweeping Imunisasi
31 KAK Pelayanan Imunisasi
32 KAK posbindu 2.6.5.5 4.3.1.2
33 KAK pencatatan dan pelaporan 2.6.5.5 4.3.1.2
34 KAK Pengukuran Berat Badan 2.6.5.5 4.3.1.2
35 KAK Pengukuran Tekanan Darah 2.6.5.5 4.3.1.2
36 KAK Pengukuran GDS, Cholesterol, As. Urat 2.6.5.5 4.3.1.2
Dokumen Lain 1 Capaian dan Analisis Imunisasi 2.6.5.5 4.3.1.1

2 Perencanaan Kebutuhan Vaksin dan logistik 2.6.5.5 4.3.1.3
3 Form Pencatatan stok vaksin dan logistik 2.6.5.5 4.3.1.4
4 Form Pencatatan suhu 2.6.5.5 4.3.1.4
5 RUK program vaksin, Bukti penyusunan RPK 2.6.5.5 4.3.1.5
6 BRPK Program imunisasi 2.6.5.5 4.3.1.6
7 hasil monitoring pelaksanaan UKM imunisasi puskesmas 2.6.5.5 4.3.1.6
8 Register Kunjungan 2.6.5.5
9 Laporan Bulanan 2.6.5.5
10 Bukti Pelaksanaan (Dokumentasi, Absen, Undangan) 2.6.5.5
11 LHP (Laporan Hasil Pelaksanaan) 2.6.5.5
12 Bukti target nasional dan daerah yang haus dicapai, capaian target tahun sebelumnya 2.6.5.5 4.5.1.1
13 Capaian dan analisis kesenjangan terhadap target kinerja 2.6.5.5 4.5.1.1
14 RPK Program pengendalian penyakit tidak menular 2.6.5.5 4.5.1.3
15 Bukti koordinasi, pelaksanaan pemantauan dan moitoring program 2.6.5.5 4.5.1.3
16 Panduan Wawancara (Lembar Skrining) 2.6.5.5 4.5.1.2
17 Tatalaksana kasus(Rekam medis, register laboratorium) 2.6.5.5 4.5.1.5
18 Bukti pemantauan dan evaluasi dan tindak lanjut 2.6.5.5 4.5.1.6
19 Bukti pencatatan dan pelaporan 2.6.5.5 4.5.1.7
20 Buku Register Kunjungan Posbindu 2.6.5.5 4.5.1.7
21 Buku Register Pemeriksaan IVA 2.6.5.5 4.5.1.7
22 Buku Register Program Rujuk Balik(PRB) 2.6.5.5 4.5.1.7
23 Lembar Rujukan Posbindu 2.6.5.5 4.5.1.7
Catatan
STANDAR 2.7 Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan
Kriteria 2.7.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Pengembangan
Kebijakan 1 SK tentang Penanggungjawab Program Puskesmas 2.7.1.1

2 Peraturan Bersama 4 Menteri tentang UKS (2014 2.7.1.1
3 Pedoman Pembinaan dan Pengembangan UKS (Kemendikbud, 2012) 2.7.1.1
4 Pedoman Pelaksanaan UKS di Sekolah (Kemendikbud, 2014) 2.7.1.1
Pedoman/Panduan 1. PMK RI NO. 25 TAHUN 2014 TENTANG UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN 2.7.1.1
SOP 1 SOP Penjaringan Anak Sekolah 2.7.1.5
2 SOP UKS (Sikat Gigi Massal) 2.7.1.5
3 SOP UKS (Dokter Kecil) 2.7.1.5
4 SOP Kesehatan Jiwa 2.7.1.5
5 SOP Pelayanan ODGJ 2.7.1.5
6 SOP Kesehatan Olaharaga dan Pekerja 2.7.1.5
7 SOP Pelayanan Kesahatan Peduli Remaja (P K P R) 2.7.1.5
KAK 1 KAK Penjaringan Anak Sekolah 2.7.1.5
2 KAK UKS (Sikat Gigi Massal) 2.7.1.5
3 KAK UKS (Dokter Kecil) 2.7.1.5
4 KAK Kesehatan Jiwa 2.7.1.5
5 KAK Pelayanan ODGJ 2.7.1.5
6 KAK Kesehatan Olaharaga dan Pekerja 2.7.1.5
7 KAK Pelayanan Kesahatan Peduli Remaja 2.7.1.5
2. Laporan Bulanan 2.7.1.3
3. Bukti Pelaksanaan (Dokumentasi, Absen, Undangan) 2.7.1.3
4. LHP (Laporan Hasil Pelaksanaan) 2.7.1.3
Catatan 1.
STANDAR 2.8 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja Pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan
menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM
Kriteria 2.8.1 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas secara periodik
Kebijakan 1. -
2. -
3. -
Pedoman/Panduan 1.
2.
3.
SOP 1. SOP Pembinaan Supervisi
2.
3.
KAK 1.
2.
3.
Dokumen Lain 1.
2.
3.
Catatan 1.
2.
3.
Kriteria 2.8.2 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas secara periodik
Kebijakan 1.
2.
3.
Pedoman/Panduan 1.
2.
3.
SOP 1.
2.
3.
KAK 1.
2.
3.
Dokumen Lain 1.
2.
3.
Catatan 1.
2.
3.
Kriteria 2.8.3 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaian
capaian kinerja pelayanan UKM
Kebijakan 1.
2.
3.
Pedoman/Panduan 1.
2.
3.
SOP 1.
2.
3.
KAK 1.
2.
3.
Dokumen Lain 1.
2.
3.
Catatan 1.
2.
3.
KRITERIA 2.8.4. Penilaian Kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara periodik untuk
menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan pelayanan UKM
Kebijakan 1.
2.
3.
Pedoman/Panduan 1.
2.
3.
SOP 1.
2.
3.
KAK 1.
2.
3.
Dokumen Lain 1.
2.
3.
Catatan 1.
2.
3.
Sifat Dokumen Keterangan
EP Terkait
Lama Baru Revisi File ada Print Out
Ada
1 0 0 1 1
1 0 0 1 1
1 0 0 1 1
1 0 0 1 1
1 0 0 1 1
0 1 0 1 1
0 1 0 1 1
1 0 0 1 1
1 0 0 1 1
1 0 0 1 1
0 1 0 1 1
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
1 0 0 0 0
1 0 0 0 0
1 0 0 0 0
1 0 0 0 0
1 0 0 0 0
1 0 0 0 0
1 0 0 0 0
1 0 0 0 0
1 0 0 0 0
1 0 0 1 1
1 0 0 1 0
1 0 0 1 1
1 0 0 1 1
1 0 0 1 1
1 0 0 1 1
1 0 0 1 1
1 0 0 1 0
1 0 0 1 1
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 1
1 0 0 1 1
1 0 0 1 1
1 0 0 1 1
1 0 0 1 1
1 0 0 1 1
1 0 0 1 1
0 0 0 0 0
1 0 0 1 1
1 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 0 0 0 0
1 0 0 1 1
1 0 0 1 1
1 0 0 1 0
1 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 0 0 0 0
1 0 0 0 0
1 0 0 1 1
1 0 0 1 1
1 0 0 1 0
1 0 0 1 1
1 0 0 1 1
1 0 0 1 1
1 0 0 1 1
1 0 0 1 1
1 0 0 1 1
1 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 0 0 1 1
1 0 0 1 1
1 0 0 1 1
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 1
1 0 0 1 1
1 0 0 1 1
1 0 0 1 1
1 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 1 0 0 0
1 0 0 0 1
1 0 0 1 1
1 0 0 1 1
0 0 0 1 1
1 0 0 1 1
1 0 0 1 1
1 0 0 1 1
1 0 0 1 1
1 0 0 1 1
1 0 0 1 1
1 0 0 1 1
1 0 0 1 1
1 0 0 1 1
1 0 0 1 1
1 0 0 1 1
1 0 0 1 1
1 0 0 1 1
1 0 0 1 1
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 1
1 0 0 1 1
1 0 0 1 1
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
1 0 0 0 1
1 0 0 1 1
0 0 0 1 0
0 0 0 1 0
0 0 0 1 0
0 0 0 1 0
0 0 0 1 0
0 0 0 1 0
0 0 0 1 0
1 0 0 0 1
1 0 0 0 1
1 0 0 0 1
1 0 0 0 1
0 0 0 0 0
1 0 0 0 1
1 0 0 0 1
1 0 0 0 1
1 0 0 0 1
1 0 0 0 0
1 0 0 0 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
0 0 0 0 0
1 0 0 0 1
1 0 0 0 1
1 0 0 0 1
1 0 0 0 1
1 0 0 0 1
1 0 0 0 1
1 0 0 0 1
1 0 0 0 1
1 0 0 1 1
1 0 0 1 0
1 0 0 0 0
1 0 0 0 0
1 0 0 0 0
1 0 0 0 1
1 0 0 0 1
1 0 0 0 1
1 0 0 1 1
1 0 0 1 1
1 0 0 1 1
1 0 1 1 1
1 0 0 1 1
1 0 0 1 1
1 0 0 1 1
1 0 0 1 1
1 0 0 1 1
1 0 0 1 1
0 1 0 1 1
0 0 0 0 0
0 1 0 1 1
0 1 0 1 1
0 1 0 1 1
0 1 0 1 1
0 1 0 1 1
0 1 0 1 1
0 1 0 1 1
0 1 0 0 0
0 1 0 0 0
0 1 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 1 0 1 1
0 1 0 1 1
0 1 0 1 1
0 1 0 1 1
0 1 0 1 1
0 1 0 1 1
0 1 0 1 1
0 1 0 1 1
0 1 0 1 1
0 1 0 0 0
0 1 0 0 0
0 1 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 1 0 1 1
0 1 0 1 1
0 1 0 1 1
0 1 0 0 0
1 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 0 0 0 0
1 0 0 0 1
1 0 0 0 1
1 0 0 0 1
1 0 0 0 1
1 0 0 0 1
1 0 0 0 1
1 0 0 0 1
1 0 0 0 1
1 0 0 1 1
1 0 0 1 1
1 0 0 1 1
1 0 0 1 1
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 1
1 0 0 1 1
1 0 0 1 1
0 0 0 0 0
1 0 0 1 1
1 0 0 1 1
0 0 0 0 0
1 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 0 0 1 1
1 0 0 1 1
1 0 0 1 1
1 0 0 1 1
1 0 0 1 1
1 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 0 0 0 1
1 0 0 0 1
1 0 0 0 1
1 0 0 0 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
1 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 0 0 1 0
0 0 0 0 0
1 0 0 1 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 0 0 1 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
BAB.III. PENYELENGGARAAN UPAYAN KESEHATAN PERORANGAN DAN PENUNJANG (UKPP)
Puskesmas
Kab/ Kota
STANDAR 3.1. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis mulai dari penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan mutu pelayanan
KRITERIA 3.1.1. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis mulai dari penerimaan dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien serta mempertimbangkan hak dan kewajiban pasien dan

EP 1
Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan,
pedoman dan prosedur yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak dan kewajiban serta
memperhatikan keselamatan pasien (R, O, W, S)
10
EP 2
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang
berisiko yang akan dilakukan sebelum memberikan
persetujuan atau penolakan (informed consent)
termasuk konsekuensi dari keputusan penolakan
tersebut. (D)
10
Jumlah
0 20 0.00%
STANDAR 3.2 Pengkajian, Rencana Asuhan dan Pemberian Asuhan dilaksanakan secara paripurna
KRITERIA 3.2.1. Proses skrining dan proses kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional/ dan atau tim kesehatan ant
pelayanan klinis. Pelaksanaan asuhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan sesuai rencana yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan prosedur dan sesuai dengan peraturan yang b

EP 1
Dilakukan pengkajian awal secara paripurna oleh

tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan sesuai panduan praktik klinis, 10
termasuk penanganan nyeri dan dicatat dalam rekam
medis. (R,D,O,W)
EP 2
Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga

medis, dapat dilakukan pelimpahan wewenang
tertulis kepada perawat dan/ atau bidan yang telah
10
mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian awal
medis dan pemberian asuhan medis sesuai
kewenangan delegatif yang diberikan. (R,D)
EP 3
Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan
asuhan secara kolaboratif sesuai rencana asuhan dan
panduan praktik klinis dan/atau prosedur-prosedur 10
asuhan klinis, agar tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu dan tercatat di rekam medis. (D, W)
EP 4
Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan
evaluasi serta tindaklanjut bagi pasien dan keluarga
10
dengan metode yang dapat dipahami oleh pasien dan
keluarga. (D,O)
Jumlah
0 40 0.00%
STANDAR 3.3 Pelayanan Gawat Darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan
KRITERIA 3.3.1. Pasien Gawat Darurat diberikan prioritas untuk asesmen dan pelayanan sesegera mungkin sebagai bentuk pelaksanaan triase

EP 1
Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan
sebagai tahap triase sesuai dengan kebijakan,
pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (W,O,S)
10
EP 2
Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL,
diperiksa dan dilakukan stabilisasi terlebih dahulu
sesuai kemampuan Puskesmas dan dipastikan dapat
diterima di FKRTL sesuai dengan kebijakan, pedoman
dan prosedur yang ditetapkan. (D,O)
10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 3.4 Pelayanan anestesi lokal dan tindakan di Puskemas dilaksanakan sesuai dengan standar
KRITERIA 3.4.1. Pelayanan Anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan standar dan peraturan perundang-undangan yang berlaku

EP 1
Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga

kesehatan yang kompeten sesuai dengan kebijakan
dan prosedur . (D, O, W)
10
EP 2
Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan
pemantauan status fisiologi pasien selama pemberian
anestesi lokal oleh petugas dan dicatat dalam rekam
medis pasien (D)
10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 3.5 Terapi Gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundang-undangan
KRITERIA 3.5.1 Pemberian terapi makanan dan terapi gizi sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler
Elemengizi
Disusun rencana asuhan Penilaian
berdasar kajian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan kondisi 10
EP 2 kesehatan dan kebutuhan pasien. (D)
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai
jadwal dan pemesanan dan didokumentasikan. (D, W)
10
EP 3
Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang

pembatasan diit pasien dan keamanan/kebersihan
makanan, bila keluarga ikut menyediakan makanan
bagi pasien. (D)
10
EP 4
.Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan,

memberikan dan memantau terapi gizi. (D,W)
10
EP 5
Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan
dicatat dalam rekam medisnya. (D)
10
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR 3.6 Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
KRITERIA 3.6.1 Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur yang baku

EP 1
Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi

asuhan yang lain melaksanakan pemulangan,
rujukan dan asuhan tindak lanjut sesuai dengan
rencana yang disusun dan kriteria pemulangan. (D)
10
EP 2
Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak

yang bekepentingan saat pemulangan atau rujukan.
(D, O, W)
10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 3.7 Rujukan

KRITERIA 3.7.1 Pelaksanaan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan mengacu kepada ketentuan peraturan perundang-undangan

EP 1
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi

rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan
rujukan berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria
rujukan untuk menjamin kelangsungan layanan ke
fasilitas kesehatan yang lain (D, W)
10
EP 2
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan
yang menjadi tujuan rujukan dan tindakan stabilisasi
pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi pasien,
indikasi medis dan kemampuan dan wewenang yang
dimiliki agar keselamatan pasien selama
pelaksanaan rujukan dapat terjamin. (D,W)
10
EP 3
Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan

informasi yang lengkap (SBAR) kepada petugas.
10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 3.7.2 Dilakukan tindak lanjutu terhadap rujukan balik dari FKRTL
Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan

Elemen
melakukan kajian ulang Penilaian
kondisi medis sebelum SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 Dokter/dokter gigi
menindaklanjuti penanggung
umpan jawab
balik dari pelayanan
FKRTL sesuai 10
EP 2 melakukan tindakdan
dengan kebijakan lanjut terhadap
prosedur rekomendasi
yang ditetapkan. 10
umpan
(D,O) balik rujukan sesuai dengan kebijakan dan
EP 3
prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)
Monitoring dalam proses rujukan balik harus di catat
dalam form monitoring. (D)
10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR 3.8 Penyelenggaraan Rekam Medis
KRITERIA 3.8.1 Tata Kelola Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

EP 1 Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi a sampai 10
dengan i termasuk riwayat alergi obat, dilakukan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (D, O, W)
EP 2 Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan
yang terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu dan
tanda tangan Dokter, Dokter Gigi dan atau Tenaga
Kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan
perseorangan, serta apabila ada kesalahan dalam
melakukan pencatatan di rekam medis dilakukan
10
koreksi sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan. (D, O, W)
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 3.9 Penyelenggaraan Pelayanan Laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
KRITERIA 3.9.1 Pelayanan Laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan

EP 1 Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang 10
EP 2 nilai rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang
disediakan,esensial
Reagensia dan nilai
dankritis
bahanpemeriksaan
lain tersedia sesuai
laboratorium.
dengan ®
jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan
dan penyimpanannya, termasuk proses untuk
menyatakan jika reagen tidak tersedia. (D, W)
10
EP 3
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang
meliputi a sampai dengan i, dilaksanakan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,
O, W)
10
EP 4
Dilakukan pemantapan mutu internal dan
pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan
laboratorium sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan dan dilakukan perbaikan jika terjadi
penyimpangan (D,O,W)
10
EP 5
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu
pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium. (D,W)
10
Jumlah
0 50 0.00%
STANDAR 3.10 Penyelenggaraan Pelayanan Kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perudang-undangan
KRITERIA 3.10.1 Pelayanan Kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosesdur yang ditetapkan

EP 1 Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D) 10
EP 2
Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan
medis habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai
10
dengan pedoman dan prosedur yang telah ditetapkan.
(D,O,W)
Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi
EP 3 klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan 10
EP 4 prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan
benar pada setiap pelayanan pemberian obat (D, O,
W)
10
EP 5
Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang
indikasi dan cara penggunaan obat. (D,O,W)
10
EP 6
Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana

diperlukan, dan dapat diakses untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau dan
diganti tepat waktu setelah digunakan atau bila
kadaluarsa. (O, D, W)
10
EP 7
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan
obat, kesesuaian peresepan dengan formularium.
(D,W)
10
Jumlah
0 70 0.00%
Total Skor 0
Total EP 370
CAPAIAN 0.00%
PENUNJANG (UKPP)
mutu pelayanan
ertimbangkan hak dan kewajiban pasien dan keluarga
Ada SK , SOP dan Panduan pendaftaran
Ada format informed concent sesuai dengan Permenkes nomor

290/Menkes/Per/III/2008
atan profesional/ dan atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan
prosedur dan sesuai dengan peraturan yang berlaku
Dokumen pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga yang kompeten dan
Dokumen Rencana Asuhan
Tenaga medis dapat memberikan pelimpahan wewenang untuk melakukan
tindakan kedokteran atau kedokteran gigi tertentu kepada perawat, bidan
atau tenaga kesehatan pemberi asuhan yang lain secara tertulis. Pelimpahan
wewenang tersebut hanya dapat dilakukan dalam keadaan tenaga medis
tidak berada ditempat, dan/atau karena keterbasatan ketersediaan tenaga
medis. PMK 26 Tahun 2019 , Pasal 27 .Pelimpahan wewenang untuk
melakukan tindakan medis dari dokter dapat berupa :
pelimpahan wewenang delegatif
Pelimpahan wewenang mandat. ( dokter ke perawat dan dokter ke bidan)
Format Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Format Form Pemberian Edukasi

Ada pemisahan kegawatdaruratan pasien berdasarkan triase; Ada SK dan
SOP tentang kegawatan daruratan
Ada SK dan SOP pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL,
diperiksa dan dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRT
Ada SK dan SOP dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di
Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga
berencana kadang-kadang memerlukan tindakan tindakan yang
membutuhkan lokal anestesi. Pelaksanaan anestesi lokal tersebut harus
memenuhi standar dan peraturan perundang-undangan yang berlaku,
Ada rekam medis pasien untuk mencatat Jenis, dosis dan teknik anestesi
lokal dan pemantauan status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal
oleh petugas (D)
Ada dokumen rencana terapi Gizi kepada pasien dengan resiko gangguan gizi
di Puskesmas diberikan secara reguler sesuai dengan rencana asuhan
DOKUMEN
berdasarkan hasil penilaian YANG
status gizi HARUS
dan ADA pasien sesuai Proses
kebutuhan
Asuhan Gizi Terstandar (PAGT) yang tercantum di dalam Pedoman Pelayanan
Gizi di Puskesmas ; Ada Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas; Formulir
Simple Nutrition Screening Toll (SNST); Formulir Asuhan Gizi; Formulir
Asuhan Gizi
Ada jadwal Pada
dan Dewasadistribusi makanan ( ada format )
dokumen
Ada dokumen edukasi ke pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang pembatasan diit pasien dan keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien. (D) ( ada
Ada dokumen kolaborasi untuk merencankan dan memberikan dan

memantaua terapi gizi (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)
Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat dalam rekam
medisnya. (D)
Pemulangan pasien dilakukan berdasar kriteria yang ditetapkan oleh

dokter/dokter gigi yang bertanggung jawab terhadap pasien untuk
memastikan bahwa kondisi pasien layak untuk dipulangkan dan akan
memperoleh tindak lanjut pelayanan sesudah dipulangkan, misalnya pasien
rawat jalan yang tidak memerlukan perawatan rawat inap, pasien rawat inap
tidak lagi memerlukan perawatan rawat inap di Puskesmas, pasien yang
karena kondisinya memerlukan rujukan ke FKRTL, pasien yang karena
kondisinya dapat dirawat di rumah atau rumah perawatan, pasien yang
menolak untuk perawatan rawat inap, pasien/ keluarga yang meminta
pulang atas permintaan sendiri. (Format Perencanaan Pulang).
Informasi tentang resume pasien pulang yang diberikan kepada pasien/

keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain
diperlukan agar pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu
dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal (Format Resume
Medis Rawat Inap)
ran perundang-undangan
Selama proses rujukan pasien secara langsung, pemberi asuhan yang

kompeten terus memantau kondisi pasien, dan fasilitas kesehatan penerima
rujukan diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan
yang telah dilakukan (Format Surat Persetujuan Rujukan)
Format Cek List Persiapan Pasien Rujukan, Format Monitoring Selama

Rujukan
Pada saat serah terima di tempat rujukan, petugas yang mendampingi pasien
memberikan informasi secara lengkap (SBAR) tentang kondisi pasien kepada
petugas penerima transfer pasien. (Format Surat Rujukan)
Format catatan perkembangan pasien yang terintegrasi
Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara berurutan dari sejak pasien

masuk sampai pasien pulang, dirujuk atau meninggal, meliputi. Regulasi
yang harus disusun antara lain :(1) SK Pelayanan Rekam Medis yang
minimal mengatur : bentuk rekam medis, simbol dan singkatan,
registrasi pasien, pendisitribusian rekam medis, isi rekam medis dan
DOKUMEN YANG
pengisian rekam medis, pengolahan HARUS
data dan ADA
pengkodean, klaim
pembiayaan, penyimpanan rekam medi, penjaminan mutu, pelepasan
informasi kesehatan, pemusnahan rekam medis, koreksi pengisian
rekam medis. (2) Pedoman Pelayanan Rekam Medis. (3) SOP Pelayanan
rekam medis seperti SOP Akses rekam medis, SOP Penyimpanan Rekam
Medis. Untuk Dokumen Bukti antara lain Form Rekam Medis,
kelengkapan pengisian rekam medis, bukti pelaksanaan penilaian
kelengkapan rekam medis, berita acara pemusnahan rekam medis.
Bukti kelengkapan pengisian rekam medis termasuk waktu, nama dan
tanda tangan PPA, bukti koreksi pengisian rekam medis sesuai dengan
SK dan SOP
Regulasi yang disusun : (1)SK Pelayanan Laboratorium yang mengatur

jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan sesuai dengan
kebutuhan masyarakat dan kemampuan Puskesmas, waktu penyerahan
hasil pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan laboratorium yang berisiko
tinggi, proses permintaan pemeriksaan, penerimaan specimen, pengambilan,
dan penyimpanan specimen,pelayanan pemeriksaan di luar jam kerja pada
Puskesmas rawat inap atau puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar
jam kerja, proses pemeriksaan laboratorium
DOKUMEN kesehatan
YANG HARUS ADA dan keselamatan
kerja dalam pelayanan laboratorium, penggunaan alat pelindung diri,
pengelolaan reagen dan terutama menetapkan nilai normal, rentang nilai
rujukan dan nilai kritis (2)Pedoman Pelayanan Laboratorium (3) SOP
Bukti penyimpanan dan pelabelan reagensia sesuai dengan regulasi (check
Pelayanan Laboratorium seperti Permintaan, penerimaan, pengambilan dan
list), bukti perhitungan kebutuhan reagensia termasuk buffer stock, bukti
penyimpanan spesimen, pengelolaan reagen, pelaksanaan pemeriksaan, dan
pemesanan reagensia, check list monev ketersediaan reagensia (Format
penyampaian hasil pemeriksaan dan penyampaian hasil pemeriksaan kepada
Material Safety Data Sheet (MSDS).
pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan
berbahaya dan beracun (B3). Dokumen yang dibutuhkan adalah Form
hasil pemeriksaan laboratorium mencantumkan nilai normal dan nilai
Hasil
rentang monev kepatuhan terhadap prosedur pelayanan lab dan TL, bukti
rujukan
monitoring penggunaan APD dan TL (Format Monitoring Pelayanan
Laboratorium)
Bukti pelaksanaan PMI dan PME dan Bukti pelaksanaan perbaikan bila
terjadi penyimpangan (Format Monitoring Pelaksanaan Pemantapan Mutu
Internal)
Form hasil pemeriksaan laboratorium , Hasil pemantauan pelaporan , hasil

pemeriksaan laboratorium (Format Evaluasi Ketepatan Waktu Penyerahan
Hasil Laboratorium, Tindak Lanjut Hasil Evaluasi Ketepatan Waktu
Penyerahan Hasil Laboratorium)
Regulasi yang dibutukan : SK, Pedoman dan SOP Pelayanan Kefarmasian

yang minimal mengatur pengelolaan sedian farmasi dan BMHP, pelayanan
farmasi, peresepan obat termasuk psikotropika dan narkotika, obat
kadaluarsa, formularium obat, obat yang perlu diwasapadai, obat emergensi.
Dokumen yang dibutuhkan DOKUMEN
adalahYANG HARUS
Tersedia ADA
Formularium Puskesmas,
Formularium obat yang merupakan daftar obat terpilih yang dibutuhkan dan
harus tersedia di Puskesmas perlu disusun sebagai acuan dalam pemberian
Dokumen yang dibutuhkan adalah tersedianya Dokumen LPLPO serta bukti
pelayanan pada pasien, mengacu pada formularium nasional dan pemilihan
pengawasan pengelolaan dan penggunaan obat oleh Dinas Kesehatan, kartu
jenis obat melalui proses kolaboratif antar pemberi asuhan, dengan
stok, bukti penanganan obat kadaluarsa,
mempertimbangkan
Rekonsiliasi kebutuhan
Obat merupakan pasien,
proses keamanan, daninstruksi
membandingkan efisiensi.pengobatan
dengan Obat yang telah didapatkan pasien dengan tahapan antara lain
pengumpulan data, komparasi, konfirmasi dan komunikasi. Dokumen yang
dibutuhkan antara lain Ada Form rekonsiliasi obat, bukti asuhan farmasi
dalam rekam medis
Dokumen yang dibutuhkan adalah Ada dokumen bukti kajian/telaah resep.
Dokumen yang dibutuhkan adalah dokumen bukti pelaksaaan PIO (
Dokumen yang dibutuhkan adalah Ada dokumen bukti penyediaan

obat emergensi serta monitoringnya
Dokumen yang dibutuhkan adalah(1) Ada dokumen hasil evaluasi dan

tindak lanjut ketersediaan obat terhadap formularium, (2) Hasil evaluasi dan
tindak lanjut keseuaian dengan resep dengan formularium
an/kebersihan makanan, bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien. (D) ( ada formulir Pemberian Edukasi Gizi)
BAB.III. PENYELENGGARAAN UPAYAN KESEHATAN PERORANGAN DAN PENUNJANG (UKPP)
Puskesmas
Kab/ Kota

STANDAR/ NAMA STANDAR/ KRITERIA EP EP Terkait
KRITERIA Print Out
Ada
STANDAR 3.1. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis mulai dari penerimaan pasien sampai dengan
pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan mutu pelayanan
KRITERIA 3.1.1. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis mulai dari penerimaan dilaksanakan dengan efektif dan
efisien sesuai dengan kebutuhan pasien serta mempertimbangkan hak dan kewajiban
pasien dan keluarga
Kebijakan 1. SK Panduan Pendaftaran Pasien 3.1.1.1 0 0 0 0 0

2. SK Penyampaian Hak dan Kewajiban Pasien 3.1.1.1 1.1.2.1 0 0 0 0 0
3. 0 0 0 0 0
Pedoman/Panduan 1. Panduan Pendaftaran Pasien 3.1.1.1 0 0 0 0 0
2. PMK No. 290/Menkes/Per/III thn 2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran 3.1.1.2 0 0 0 0 0
3. UU No. 36/2009 Tentang kesehatan 3.1.1.2 1 0 0 1 0
4. UU No. 4/ 2009 Tentang Rumah Sakit 3.1.1.2 1 0 0 1 0
SOP 1. SOP Pendaftaran 3.1.1.1 1 0 0 1 0
2. SOP Penyampaian Hak dan Kewajiban Pasien 3.1.1.1 1 0 0 1 0
3. SOP Alur pelayanan Pasien 0 0 0 0 0
4. 0 0 0 0 0
KAK 1. 0 0 0 0 0
2. 0 0 0 0 0
3. 0 0 0 0 0
Dokumen Lain 1. Informasi tentang Hak dan Kewajiban pasien/ keluarga 3.1.1.1 1 0 0 1 0
2. Bukti pelaksanaan penyampaian informasi 3.1.1.1 0 0 0 0 0
3. Bukti sosialisasi Hak dan Kewajiban Pasien 3.1.1.1 0 0 0 0 0
4. Format informed concent sesuai PMK 290 thn 2008 3.1.1.2 0 0 0 0 0
Catatan 1.
2.
3.
STANDAR 3.2 Pengkajian, Rencana Asuhan dan Pemberian Asuhan dilaksanakan secara paripurna
KRITERIA 3.2.1. Proses skrining dan proses kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung
rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional/ dan atau tim
kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan pelayanan klinis.
Pelaksanaan asuhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan sesuai rencana yang
disusun, dipandu oleh kebijakan dan prosedur dan sesuai dengan peraturan yang berlaku
Kebijakan 1. SK Kapus tentang Kajian Kebutuhan Pasien 3.2.1.1 0 0 0 0 0

2. SK Kapus tentang Pengkajian Awal Klinis 3.2.1.1 0 0 0 0 0
3. SK Kapus tentang Pendelegasian Wewenang 3.2.1.2 1.2.1.3 0 0 1 1 0
Pedoman/Panduan 1. PMK No. 26 Tahun 2019 pasal 27 Tentang Keperawatan 3.2.1.2 1 0 0 1 0
2. Peraturan tentang Manual Rekam Medis 0 0 0 0 0
3. Panduan tentang Penyuluhan Pada Pasien 3.2.1.4 0 0 0 0 0
SOP 1. SOP tentang Pengkajian Awal Klinis 3.2.1.1 1 0 0 1 0
SOP tentang Standar Profesi Pelayanan Medis (mis. SOP tentang Pemasangan Infus,
2. SOP tentang Penanganan Nyeri, SOP tentang Pemeriksaan EKG, dll) 3.2.1.1 0 0 0 0 0
SOP tentang Asuhan Keperawatan (mis. SOP tentang Persiapan Pasien untuk Visite
3. Dokter, SOP tentang Memandikan Pasien, SOP tentang pemberian Obat Suntikan, 3.2.1.1 0 0 0 0 0
dll)
4. SOP Kelengkapan Catatan Rekam Medis Pasien 0 0 0 0 0

KAK 1. 0 0 0 0 0
2. 0 0 0 0 0
3. 0 0 0 0 0
Dokumen Lain 1. Dokumen/format Pengkajian Awal Klinis 3.2.1.1 0 0 0 0 0
Dokumen kompetensi kepegawaian, pola ketenagaan dan kondisi ketenagaan yang
2. memberikan pelayanan klinis. 3.2.1.1 0 0 0 0 0
3. Surat Pendelegasian Kewenangan 3.2.1.2 1 0 0 1 0

4. Bukti catatan hasil evaluasi pengkajian awal pasien 3.2.1.3 0 0 0 0 0
Bukti hasil komunikasi dengan unit terkait dan tindak lanjut terhadap temuan
5. pengkajian awal pasien 3.2.1.3 0 0 0 0 0
6. Bukti pelaksanaan penyuluhan/pendidikan pada pasien 3.2.1.4 0 0 0 0 0

7. Form penyuluhan/pendidikan pada pasien 3.2.1.4 0 0 0 0 0
8. Bukti catatan pendidikan/penyuluhan pada pasien 0 0 0 0 0
9.
10.
Catatan 1.
2.
3.
STANDAR 3.3 Pelayanan Gawat Darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan
KRITERIA 3.3.1. Pasien Gawat Darurat diberikan prioritas untuk asesmen dan pelayanan sesegera mungkin
sebagai bentuk pelaksanaan triase
Kebijakan 1. SK tentang kasus-kasus gawat darurat/beresiko tinggi yang biasa ditangani 3.3.1.1 0 1 0 0 0
2. 0 0 0 0 0
3. 0 0 0 0 0
PMK RI No 19 tahun 2016 tentang sistem penanggulangan Gawat Darurat Terpadu
Pedoman/Panduan 1. 3.3.1.1 0 1 0 0 0
2. Pedoman sistem rujukan nasional 3.3.1.1 0 1 0 0 0

3. Buku Asuhan keperawatan Gawat Darurat 3.3.1.1 0 1 0 0 0
4. PMK No.001_2012 Sistem Rujukan 3.3.1.1 0 1 0 0 0
5. PMK NO.47_2018 Pelayanan Kegawat Daruratan 3.3.1.1 0 1 0 0 0
SOP 1. - SOP Triage Pasien 3.3.1.1 0 1 0 0 0
2. - Asuhan Keperawatan 3.3.1.1 0 0 0 0 0
3. - SOP Penanganan Pasien Gawat Darurat 3.3.1.1 0 1 0 0 0
4. - SOP Penanganan pasien beresiko Tinggi 3.3.1.1 0 1 0 0 0
5. -SOP Penanganan Pasien GaDar Sesuai Kasus-kasus GaDar yang sering Di Tangani 0 0 0 0 0
KAK 1. Kerangka Acuan Pelatihan Bantuan Hidup Dasar 3.3.1.1 0 1 0 0 0
2. Kerangka acuan Kegiatan sosialisasi triage 3.3.1.1 0 1 0 0 0
3. 0 0 0 0 0
Dokumen Lain 1. Laporan Pelaksanaan Kegiatan Bantuan Hidup Dasar 0 0 0 0 0
2. - Register Pasien Rujukan Emergency 3.3.1.1 1 0 0 0 0
3. -Penggunaan labelisasi warna pada Triage pelayanan gawat darurat 0 0 0 0 0
4. Penggunaan Labelisasi warna pada Triage Pelayanan Gawat Darurat 0 0 0 0 0
5. Materi Triage 3.3.1.1 1 0 0 0 0
Catatan 1. 0 0 0 0 0
2. 0 0 0 0 0
3. 0 0 0 0 0
STANDAR 3.4 Pelayanan anestesi lokal dan tindakan di Puskemas dilaksanakan sesuai dengan standar
KRITERIA 3.4.1. Pelayanan Anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan standar dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku
Kebijakan 1. SK Tentang jenis-jenis sedasi yang dapat digunakan dipuskesmas 0 0 0 0 0

2. SK Tentang Tenaga Kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi 0 0 0 0 0
3. 0 0 0 0 0
Pedoman/Panduan 1. 0 0 0 0 0
2. 0 0 0 0 0
3. 0 0 0 0 0
SOP 1. SOP tentang pemberian anastesi lokal dan sedasi di Puskesmas 3.4.1.1 0 0 0 0 0
2. 0 0 0 0 0
3. 0 0 0 0 0
KAK 1. 0 0 0 0 0
2. 0 0 0 0 0
3. 0 0 0 0 0
Bukti pelayanan monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anastesi lokal
Dokumen Lain 1. dan sedasi 0 0 0 0 0
2. Form monitoring status fisiologis pasien selama pemberian anastesi lokal dan 0 0 0 0 0
sedasi
Pencatatan pemberian dan tehnik pemberian anastesi lokal dan sedasi
3. 0 0 0 0 0
Catatan 1.
2.
3.
STANDAR 3.5 Terapi Gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan
perundang-undangan
KRITERIA 3.5.1 Pemberian terapi makanan dan terapi gizi sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten
dengan asuhan klinis tersedia secara reguler
Kebijakan 1.
2.
3.
Pedoman/Panduan 1.
2.
3.
SOP tentang Pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada
SOP 1. pasien Rawat Inap 0 0 0 0 0
2. SOP tentang pemberian edukasi kepada keluarga tentang pembatasan diet pasien 0 0 0 0 0
3. 0 0 0 0 0
KAK 1. 0 0 0 0 0
2. 0 0 0 0 0
3. 0 0 0 0 0
Dokumen Lain 1. Buku daftar (form) pemesanan makanan untuk pasien rawat inap 0 0 0 0 0
2. Dokumen penyusunan rencana Asuhan gizi pasien rawat inaD 0 0 0 0 0
3. Form edukasi pada keluarga tentang pembatasan diet pasien 0 0 0 0 0
Catatan 1. Kajian kebutuhan pasien dan rencana asuhan gizi (dokumen petugas gizi) 0 0 0 0 0
Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan
2. konsisten dengan asuhan klinis 0 0 0 0 0
3. 0 0 0 0 0
STANDAR 3.6 Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
KRITERIA 3.6.1 Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan
dipandu oleh prosedur yang baku
Kebijakan 1. SK tentang Penetapan Penanggung Jawab Pemulangan Pasien 0 0 0 0 0

2. 0 0 0 0 0
3. 0 0 0 0 0
2. 0 0 0 0 0
3. 0 0 0 0 0
SOP 1. SOP tentang Pemulangan pasien dan tindak lanjut pemulangan pasien 0 0 0 0 0
2. SOP tentang Tindak Lanjut Terhadap Umpan Balik Rujukan dari Fasyankes Lain 0 0 0 0 0
3. SOP tentang Alternatif Penanganan Pasien yang Memerlukan Rjukan Tetapi Tidak 0 0 0 0 0
Mungkin Dilakukan
4. SOP tentang Rujukan 0 0 0 0 0
5. SOP tentang Evaluasi Terhadap Prosedur Penyampaian Informasi 0 0 0 0 0
KAK 1. 0 0 0 0 0
2. 0 0 0 0 0
3. 0 0 0 0 0
Dokumen Lain 1. Discharge planning (rencana kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut) 0 0 0 0 0
2. Bukti dokumen umpan balik dari fasyankes lain hasil rujukan 0 0 0 0 0
3. Format Perencanaan Pulang 0 0 0 0 0
4. Format Resume Medis Rawat Inap 0 0 0 0 0
Catatan 1. 0 0 0 0 0
2. 0 0 0 0 0
3. 0 0 0 0 0
STANDAR 3.7 Rujukan
KRITERIA 3.7.1 Pelaksanaan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang
telah ditetapkan dan mengacu kepada ketentuan peraturan perundang-undangan
Kebijakan 1. 0 0 0 0 0
2. 0 0 0 0 0
3. 0 0 0 0 0
2.
3.
SOP 1. SOP Prosedur Rujukan 3.7.1.1 1 0 0 0 0
2. SOP tentang Persiapan Pasien Rujukan 3.7.1.2 1 0 0 0 0
3. 0 0 0 0 0
KAK 1. 0 0 0 0 0
2. 0 0 0 0 0
3. 0 0 0 0 0
Dokumen Lain 1. Form persetujuan rujukan 3.7.1.1 0 0 0 0 0
2. Dokumen/buku bukti Kegiatan Rujukan 0 0 0 0 0
3. Informasi Fasilitas Rujukan (No Telp) 3.7.1.2 0 1 0 0 0
4. Pelaksanaan Pemberian Informasi tentang rujukam 0 0 0 0 0
5. Form resume klinis pasien yang dirujuk 3.7.1.2 0 1 0 0 0
6. Form Ceklist persiapan pasien rujukan 3.7.1.2 0 0 0 0 0
7. Form Monitoring pasien selama rujukan 3.7.1.2 0 0 0 0 0
8. Format Surat Rujukan (Bukti serah terima) 3.7.1.3 0 0 0 0 0
Catatan 1. 0 0 0 0 0
2. 0 0 0 0 0
3. 0 0 0 0 0
KRITERIA 3.7.2 Dilakukan tindak lanjutu terhadap rujukan balik dari FKRTL
Kebijakan 1.
2.
3.
Pedoman/Panduan 1.
2.
3.
SOP 1. SOP Tindak lanjut rujukan balik
2.
3.
KAK 1.
2.
3.
Dokumen Lain 1. Form monitoring rujukan balik
2.
3.
Catatan 1.
2.
3.
STANDAR 3.8 Penyelenggaraan Rekam Medis
KRITERIA 3.8.1 Tata Kelola Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
Kebijakan 1. SK Pelayanan Rekam Medis 0 0 0 0 0

2. 0 0 0 0 0
3. 0 0 0 0 0
Pedoman/Panduan 1. PMK No 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis 1 0 0 0 0
2.
3.
SOP 1. SOP Akses Rekam Medis 3.8.1.1 1 0 0 0 0
2. SOP Penyimpanan Rekam Medis 3.8.1.1 1 0 0 0 0
3. 0 0 0 0 0
KAK 1.
2.
3.
Dokumen Lain 1. Form Rekam Medis 0 0 0 0 0
2. Kelengkapan pengisian rekam medis dan bukti pelaksanaan pengisian rekam medis 0 0 0 0 0
3. Berita acara pemusnahan rekam medis 0 0 0 0 0
Catatan 1.
2.
3.
STANDAR 3.9 Penyelenggaraan Pelayanan Laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan
KRITERIA 3.9.1 Pelayanan Laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
Kebijakan 1. SK tentang jenis-jenis pemerikaan laboratorium yang tersedia 0 0 0 0 0
2. SK tentang Permintaan, Pemeriksaan, Penerimaan specimen, Pengambilan dan 0 0 0 0 0

penyimpanan specimen
3. SK tentang Pemeriksaan laboratorium diluar jam kerja 0 0 0 0 0
4. SK tentang Pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi 0 0 0 0 0
5. SK tentang Waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium 0 0 0 0 0
6. SK tentang Waktu penyampaian hasil pemerksaan laboratorium untuk pasien 0 0 0 0 0

urgent (cito)
7. SK tentang Hasil diagnostic kritis 0 0 0 0 0
8. SK tentang Jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia 0 0 0 0 0
9. SK tentang Buffer stock untuk pengadaan Ragensia esensial dan bahan lain 0 0 0 0 0
10. SK tentang rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium 0 0 0 0 0
11. SK tentang Pengendalian mutu laboratorium 0 0 0 0 0
12. SK tentang Pemantapan Mutu Eksternal (PME) 0 0 0 0 0
13. SK tentang Penanganan dan pembuangan bahan berbahaya 0 0 0 0 0
Panduan tentang evaluasi dan tindak lanjut penyimpanan dan distribusi reagensia
2. 0 0 0 0 0
3. 0 0 0 0 0
SOP 1. SOP tentang Pemeriksaan Laboratorium 3.9.1.1 1 0 0 1 0
2. 3.9.1.1 1 0 0 1 0
SOP tentang Permintaan, Pemeriksaan, Penerimaan Spesimen, Pengambilan dan Penyimpanan Spesimen
3. SOP tentang Pemeriksaan Laboratorium (berbagai jenis pemeriksaan) 3.9.1.1 0 0 0 0 0
4. SOP tentang Pemantauan Pelaksanaan Prosedur Pemeriksaan Laboratorium 0 0 0 0 0
5. SOP tentang Penilaian Waktu Penyerahan Hasil 3.9.1.5 0 0 0 0 0
6. SOP tentang Pelayanan Laboratorium di Luar jam Kerja 0 0 0 0 0
7. SOP tentang Pemeriksaan Laboratorium yang Berisiko Tinggi 3.9.1.1 1 0 0 1 0
8. SOP tentang Kesehatan dan Keselamatan Kerja bagi Petugas 3.9.1.3 1 0 0 1 0
9. SOP Penggunaan APD 3.9.1.3 1 0 0 1 0
10. SOP tentang Pemantauan Terhadap Penggunaan APD 3.9.1.3 1 0 0 1 0
11. SOP tentang Pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun 3.9.1.1 1 0 0 1 0
12. SOP tentang Pengelolaan Limbah Hasil Pemeriksaan Laboratorium 3.9.1.1 0 1 0 1 0
13. SOP tentang Pengelolaan Reagen 3.9.1.1 1 0 0 1 0
14. SOP tentang Pengelolaan Limbah 3.9.1.1 1 0 0 1 0
15. 3.9.1.5 1 0 0 1 0
SOP tentang Pemantauan Penyampaian Hasil Pemeriksaan Laboratorium untuk Pasien Urgent (Cito)
16. SOP tentang Pelaporan Hasil Pemeriksaan Laboratorium yang Kritis 3.9.1.1 1 0 0 1 0
17. SOP tentang MonitoringPelayanan Laboratorium 3.9.1.3 0 0 0 0 0
18. SOP tentang Penyimpanan dan Distribusi Reagensia 3.9.1.2 1 0 0 1 0
19. SOP Pelabelan 3.9.1.2 1 0 0 1 0
20. SOP tentang Evaluasi Terhadap Rentang Nilai, Hasil Evaluasi dan Tindak Lanjut 3.9.1.5 1 0 0 1 0
21. SOP tentang Pengendalian Mutu Laboratorium 3.9.1.4 1 0 0 1 0
22. SOP tentang Perbaikan Alat 0 0 0 0 0
23. SOP tentang Pemantapan Mutu Eksternal (PME) 3.9.1.4 1 0 0 1 0
24. SOP tentang Pemantapan Mutu Internal (PMI) 3.9.1.4 1 0 0 1 0
25. SOP tentang Rujukan Laboratorium 0 0 0 0 0
26. SOP tentang Penanganan dan Pembuangan Bahan Berbahaya 3.9.1.1 1 0 0 1 0
27. SOP tentang Penerapan Manajemen Risiko di Laboratorium 0 0 0 0 0
28. SOP tentang Orientasi Prosedur dan Praktik Keselamatan/Keamanan Kerja 0 0 0 0 0
29. SOP tentang Pendidikan dan Pelatihan Terhadap Prosedur Baru, Penggunaan Bahan 0 0 0 0 0
Berbahaya atau Peralatan Baru
KAK 1. KAK tentang Keselamatan/Keamanan Laboratorium 0 0 0 0 0
2. 0 0 0 0 0
3. 0 0 0 0 0
Dokumen Lain 1. Penetapan Nilai Ambang Kritis Pemeriksaan Laboratorium 3.9.1.1 0 1 0 1 0

2. Bukti sertifikat pelatihan yang pernah diikuti petugas laboratorium 0 0 0 0 0
3. Bukti sertifikat PME laboratorium 0 0 0 0 0
4. Dokumen eksternal; Panduan pemeriksaan laboratorium 0 0 0 0 0
5. Dokumen pola ketenagaan, kompetensi petugas, ketentuan jam pelayanan, jenis- 0 0 0 0 0

jenis pelayanan
6. Dokumen analisis kompetensi tenaga di laboratorium 0 0 0 0 0
7. Bukti hasil pemantauan dan tindak lanjutnya terhadap Prosedur Pemeriksaan 0 0 0 0 0

Laboratorium
8. Bukti pelaksanaan prosedur dan kepatuhan terhadap pemakaian APD 0 0 0 0 0
9. Bukti hasil pemantauan limbah 0 0 0 0 0
10. Bukti hasil pemantauan terhadap Penyampaian Hasil Pemeriksaan Laboratorium 0 0 0 0 0

untuk Pasien Urgent (Cito)
11. (Uji petik rekam medis) Bagaimana penanda pada rekam medis bila terdapat hasil 0 0 0 0 0
laboratorium kritis
12. Bukti pelaksanaan monitoring dan tindak lanjutnya terhadap pelaksanaan 0 0 0 0 0
pemeriksaan laboratorium yang kritis
13. Bukti pertemuan monitoring dan evaluasi terhadap pelayanan laboratorium 0 0 0 0 0
14. Bukti laporan hasil pemeriksaan laboratorium (PMI dan PME) 0 0 0 0 0
15. Bukti laporan evaluasi terhadap rentang nilai pemeriksaan laboratorium 0 0 0 0 0
16. Bukti pelaksanaan kalibrasi dan validasi peralatan laboratorium 0 0 0 0 0
17. Buku pencatatan serah terima barang rusak kepada pengelola barang 0 0 0 0 0
Bukti pelaksanaan Pemantapan Mutu Eksternal (PME) dan Pemantapan Mutu
18. Internal (PMI) 0 0 0 0 0
19. Bukti pelaksanaan Program Keselamatan/Keamanan Laboratorium 0 0 0 0 0
20. (Dokumen Puskesmas) Panduan Program Keselamatan Pasien di Puskesmas 0 0 0 0 0
21. Bukti pelaporan KTD, KTC, KPT dan KNC 0 0 0 0 0
22. 0 0 0 0 0
Bukti hasil pelaporan KTD, KTC, KPT dan KNC
23. Bukti pelaksanaan manajemen risiko di laboratorium (identifikasi, analisis, dan 0 0 0 0 0

tindak lanjut risiko)
24. Bukti pelaksanaan Program Orientasi Prosedur dan Praktik Keselamatan/Keamanan 0 0 0 0 0
Kerja
Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan terhadap prosedur baru, penggunaan
bahan berbahaya atau peralatan baru 0 0 0 0 0
Catatan 1. 0 0 0 0 0
2. Petunjuk Manual Pengoperasian Alat 0 0 0 0 0
3. Hasil Pemantauan Mutu Eksternal (PME) 0 0 0 0 0
4. Hasil Pemantauan Mutu Iksternal (PMI) 0 0 0 0 0
STANDAR 3.10 Penyelenggaraan Pelayanan Kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan
peraturan perudang-undangan
KRITERIA 3.10.1 Pelayanan Kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosesdur yang ditetapkan
Kebijakan 1. SK tentang Penyediaan Obat Yang Menjamin Ketersediaan Obat 0 0 0 0 0

2. SK tentang penyediaan obat-obat emergency di Unit 0 0 0 0 0
3. SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberikan Resep 0 0 0 0 0
4. Sk tentang Pesyaratan Petugas Yang Berhak Menyediakan Obat 0 0 0 0 0
5. SK tentang Peresepan, Pemesanan dan pengelolaan obat 0 0 0 0 0
6. SK tentang penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga 0 0 0 0 0
7. SK tentang penggunaan obat yang kadaluarsa/Rusak 0 0 0 0 0
8. SK tentang penanganan Obat Kadaluarsa/Rusak 0 0 0 0 0
9. SK tentang penanggung jawab tindak lanjut pelaporan 0 0 0 0 0
Permenkes No. 74 Tahun 2016 Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas
2. 1 0 0 1 0
PermenkesNomor 73 Tahun 2016tentangStandarPelayananKefarmasian di Apotek
3. Pedoman Layanan Kefarmasian 0 1 0 1 0
4. Petunjuk Teknis Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas 1 0 0 1 0
5. Kepmenkes No. 636 Tahun 2016 tentang Formularium 1 0 0 1 0
6. Pedoman Formularium Puskesmas Ranomeeto 0 1 0 1 0
SOP 1. SOP tentang Penilaian, Pengendalian, Penyediaan dan Penggunaan Obat 0 1 0 1 0
2. SOP tentang Penyediaan dan Penggunaan Obat 0 0 0 0 0
3. SOP tentang Penyediaan Obat yang Menjamin Ketersediaan Obat 0 0 0 0 0
SOP tentang Evaluasi Ketersediaan Obat Terhadap Formularium, Hasil Evaluasi dan Tindak Lanjut
4. 0 1 0 1 0
SOP tentang Evaluasi Kesesuaian Peresepan dengan Formularium, Hasil Evaluasi dan Tindak Lanjut
5. 0 1 0 1 0
6. SOP tentang Peresepan, Pemesanan, dan Pengelolaan Obat 0 0 0 0 0

7. SOP tentang Menjaga Tidak Terjadinya Pemberian Obat Kedaluarsa 0 0 0 0 0
8. SOP tentang Penggunaan Obat yang Dibawa Sendiri oleh Pasien/Keluarga 0 0 0 0 0
9. SOP tentang Penyimpanan Obat 0 1 0 1 0
SOP tentang Pemberian Obat Kepada Pasien dan Pelabelan (cat. terdapat di
10. dalamnya; tanggal, nama pasien, nama obat, dosis, cara pemakaian, frekuensi 0 0 0 0 0
penggunaan)
SOP tentang Pemberian Informasi Tentang Efek Samping Obat atau Efek Yang Tidak
11. Diharapkan 0 0 0 0 0
12. SOP tentang Petunjuk Penyimpanan Obat di Rumah 0 0 0 0 0

13. SOP tentang Penanganan Obat Kadaluarsa/Rusak 0 0 0 0 0
14. SOP tentang Pelaporan Efek Samping Obat 0 0 0 0 0
15. SOP tentang Pencatatan, Pemantauan, Pelaporan Efek Samping 0 0 0 0 0
16. SOP tentang Tindak Lanjut Efek Samping Obat 0 0 0 0 0
17. SOP tentang Penyimpanan Obat Emergensi di Unit Pelayanan 0 0 0 0 0
18. SOP tentang Monitoring Penyediaan Obat Emergensi di Unit Kerja 0 0 0 0 0
KAK 1. 0 0 0 0 0
2. 0 0 0 0 0
3. 0 0 0 0 0
Dokumen Lain 1. Dokumen formularium 0 1 0 1 0
2. Dokumen rekapan dan analisis ketersediaan obat antara obat yang ada dalam 0 0 0 0 0
formularium dan ketersediaan
3. Dokumen rekapan dan analisis kesesuaian ketersediaan obat yang ada dalam 0 0 0 0 0
formularium dan peresepan
4. Buku laporan obat yang kadaluarsa atau rusak 0 0 0 0 0
5. Dokumen daftar obat emergensi di unit pelayanan (IGD, Rawat Inap, Poli Umum, 0 0 0 0 0
Poli Gigi)
6. Bukti hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikannya 0 0 0 0 0
7. Dokumen LPLPO 0 1 0 1 0
8. Bukti pengawasan Pengelolaan dan penggunaan obat oleh Dinkes 0 0 0 0 0
9. Kartu stok obat 0 1 0 1 0
10. Bukti penanganan obat kadaluarsa 0 1 0 1 0
11. Form konsiliasi obat 0 0 0 0 0
12. Bukti asuhan farmasi dalam rekam medis 0 0 0 0 0
13. Bukti kajian/telaah resep 0 1 0 1 0
14. Bukti Pelaksanaan PIO 0 1 0 1 0
15. Bukti Penyediaan Obat emergenci serta monitoringnya 0 0 0 0 0
16. 0 0 0 0 0
Dokuumen Hasil Evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat terhadap formularium
17. 0 1 0 1 0
Dokuumen Hasil Evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian dengan resep dengan formularium
Catatan 1.
2.
3.
BAB.IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)
Puskesmas
Kab./Kota
STANDAR 4.1 Pencegahan dan Penurunan Stunting

KRITERIA 4.1.1. Pencegahan dan Penurunan Stunting direncanakan, dilaksanaka, dipantau dan dievaluasi dengan melibatkan lintas program, lintas sektor dan pemberdayaan mas
Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
Ditetapkannya indikator dan target

EP 1 kinerja stunting disertai analisis 10
capaiannya (R,D,W)'
Ditetapkan program pencegahan dan

EP 2 10
penurunan stuntiung (R)
Kegaiatan pencegahan dan penurunan
stunting dalam bentuk intervensi gizi
spesifik dan sensitif dikordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan rencana
EP 3 yang disusun bersama lintas program 10
dan lintas sektor sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan, proisedur
dan kerangka acuan yang telah
ditetapkan (R,D,O,W)
Dilakukan pemantauan, evaluyasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan
EP 4 10
program pencegahan dan penurunan
stunting (D,W)
Dilakukan pencatatan dan pelaporan

EP 5 sesuai prosedur yang telah ditetapkan 10
((R,D)
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR 4.2 Penurunan Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB)
KRITERIA 4.2.1. Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan Ibu Hamil, Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalim, Pelayanan Kesehatan Masa Sesudah melahirkan dan pelayanan kes

Ditetapkannya indiukator dan target
kinerja pelayanan kesehatan ibu, bayi
dan balita yang disertai capaian dan
EP 1 dianalisisnya (R,D) 10
Ditetapkann program penuruan AKI dan

EP 2 10
AKB (R) Lihat
Tersedia Standar
alat, obat, 1.1 dan
bahan 2.1)
habis pakai
dan prasarana pendukung pelayanan
kesehatan ibu dan bayi baru lahir
EP 3 termasuk standar alat kegawatdaruratn 10
maternal dan neonatal sesuai dengan
standar dan dikelola sesuai dengan
prosedur (R,D,O,W)
Dilakukan pelayanan kesehatan pada
masa hamil, masa persalinan, masa
sesudah melahirkan dan bayi baru lahir
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan,
kewajiban penggunaan partograph pada
saat pertolongan persalinan dan upaya
EP 4 10
stabilisasi pra rujukan pada kasus
komplikasi termasuk pelayanan pada
Puskesmas mampu PONED sesuai
dengan kebijakan, pedoman, /panduan,
prosedur dan kerangka acuan yang telah
ditetapkan (R,D,O,W) Lihat standar 3.3
Dilakukan pelayanan persalinan sesuai

Kegiatan penurunan
dengan kebijakan, AKI dan AKB
pedoman/panduan,
EP 5 Dilakukan pemantauan,
dikoordinasikan dan evaluasi, dan
diulaksanakan 10
prosedur
tindak dan terhadap
lanjut kerangka acuan yang telah
pelaksanaan
EP 6 sesuai dengan
ditetapkan rencana kegiatan yang
(R,D,O,W) 10
program penurunan
disusun bersama AKIprogram
lintas dan AKBdan
EP 7 Dilakukan pencatatan dan pelaporan 10
termasuk pelayanan
lintas sektor (D,W) kesehatan pada
EP 8 sesuai prosedur
masa hamil, yang telah
persalinan danditetapkan
bayi baru 10
Jumlah ((R,D)
lahir di Puskesmas (D,W) 0 80 0.00%
STANDAR 4.3 Peningkatan Cakupan dan Mutu Imunisasi

KRITERIA 4.3.1. Program Imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi

EP 1 kinerja imunisasi yang disertai capaian 10
dan analisisnya (R,D)
EP 2 Ditetapkan program Imunisasi (R) 10
Tersedia vaksin dan logistik sesuai

EP 3 dengan kebutuhan program imunisasi 10
(D,O,W)
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk

EP 4 memastikan rantai vaksin dikelola sesuai 10
dengan prosedur (R,D,O,W)
Kegiatan Peningkatan cakupan dan

mutu imunisasi dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan rencana dan
prosedur yang telah ditetapkan bersama
EP 5 10
lintas program dan lintas sektor sesuai
dengan kebijakan, pedoman/panduan
ditetapkan (R,D,W)
Dilakukan pemantauan dan evaluasi

EP 6 serta tindak lanjut upaya perbaikan 10
program imunisasi (D,W)
Dilakukan pencatanan dan pelaporan
(R,D)
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR 4.4 Program Penanggulangan Tuberkulosis
KRITERIA 4.4.1. Program Imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi

EP 1 kinerja pengendalian tuberculosis yang 10
disertai capaian dan analisisnya (R,D)
Ditetapkan rencana program

EP 2 10
penanggulangan tuberculosis (R)
Ditetapkan tim DOTS di Puskesmas yang

terdiri dari dokter, perawat, analisis
EP 3 10
laboratorium dan petugas pencatatan
pelaporan terlatih (R)
Logistik baik OAT maupun non OAT
disediakan sesuai dengan kebutuhan
EP 4 10
program serta dikelola sesuai dengan
prosedur (R,D,O,W)
Dilakukan tata laksana kasus
tuberculosis mulai dari diagnosis,
pengobatan, pemantauan, evaluasi dan
EP 5 10
tindak lanjut sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan dan prosedur yang
telah ditetapkan (R,D,O,W)
Program penanggunalangan tuberculosis
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai
EP 6 Dilakukan pencatatan dan pelaporan 10
dengan rencana yang disusun bersma
EP 7 sesuai prosedur yang telah ditetapkan
lintas program dan lintas sektor (D,W) 10
Jumlah ((R,D) 0 70 0.00%
STANDAR 4.5 Pengendalian Penyakit Tidak Menular dan Fakttor Resikonya
KRITERIA 4.5.1. Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular serta Faktor Resikonya direncanakan , dilaksanakan, dipantau dan ditindak lanjuti
Ditetapkan indikator kinerja

Pengendalian Penyakit Tidak Menular
EP 1 10
yang disertai capaian dan analisisnya
(R,D, W)
Ditetapkan program pengendalian

Penyakit Tidak Menular termasuk
EP 2 10
rencana peningkatan kapasitas tenaga
terkait P2PTM (R)
Kegiatan pengendalian penyakit tidak
menular dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang telah disusun bersama Lintas
EP 3 10
Program dan Lintas Sektor sesuai
dengan kebijakan, pedoman/panduan
ditetapkan (D,O,W)
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan

EP 4 pemeriksaan
Dilakukan tataPTM di Posbindo
laksana sesuai
Penyakit Tidak 10
dengan ketentuan
Menular yang berlaku
secara terpadu (R,D,OW)
mulai dari
diagnosis, pengobatan , pemantauan dan
EP 5 Dilakukan pemantauan
evaluasi dan , evaluasi
tindak lanjut dan
sesuai dengan 10
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
panduan praktik klinis dan algoritma
EP 6 10
program
pelayananpengendalian penyakit
PTM oleh tenaga tidak
kesehatan
menular (D,W)
yang berkompeten (R,D,O,W)
Dilakukan pencatatan dan pelaporan

((D)
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 0
Total EP 340
CAPAIAN 0.00%
am, lintas sektor dan pemberdayaan masyarakat
1. Adanya SK tentang Ka.Pusk tentang Indikator dan Target Program

Gizi 2. Secara periodik seusuai ketentuan , lakuka evaluasi
: untuk melihat capaian, analisis, dan RTL yang akan dilakukan
kemudian lakukan tindak lanjut (Indikator, taget, capaian, masalah,
analisis, RTL)
1. Berdasarkan analisa maka diperoleh pemetaan mengenai masalah

stunting di Wiayahnya sampai diperoleh identifikasi masalah
penyebab stunting di wilayah 2. SK dan KAK tentanag Program
Pencegahan dan Penurunan Stunting. 3.
Pencegahan dan penurunan stunting dilakukan bersama LP dan LS
yang terintegrasi yang tercantum dalam RUK dan RPK.
1. Ada Pedoman Pelaksanaan Intervensi Penurunan Stunting
terintegrasi di Kabupaten/Kota 2. Ada
SK Tim : Tim Penurunan Stunting Puskesmas, SK Tim Penurunan
Stunting Kecamatan X 3. Ada
Pedoman/Panduan Penurunan Stuynting
4 Ada Kerangka Acuan Kegiatan 5. Ada SOP :
Misalnya SOP surveilans Gizi 6. Dokumentasikan kegiatan
pelaksanaan kegiatan ( Notulen Lokmin LP dan LS, Laporan MMD,
Laporan Pelaksanaan surveilans gizi)
1. Bukti pemantauan dan evaluasi dengan mengacu kepada RPK

contohnya dilakukan pada Lokmin Bulanan dan Tribulanan atau
Pertemuan Tinjauan Manajemen (Daftar hadir, undangan, notulensi,
foto) 2. Bukti Tindak lanjut dari hasil evaluasi dan
pemantauan 3. Ada Grafik PWS -
KIA, ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan Program Gizi 4.
Hasil Monev dibahas secara terintegrasi baik UKM maupun UKP untuk
tindak lanjut
1. SOP tentabng Pencatatan dan Pelaporan Penurunan Program

Stunting 2. Bukti Pencatatan dan Pelaporan
Program Stunting 3. Pelaporan
Program Pencegahan dan Penurunan Stunting (EPPGBM, KOHORT
IBU, PWS)
a Sesudah melahirkan dan pelayanan kesehatan bayi baru lahir

1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan Target Pencapaian
KJinerja Puskesmas Tahun 2021 2. Secara Periodik sesuai ketentuan ,
lakukan evaluasi untuk melihat capaiannya, jika belum sesuai
tetapkan masalah , analisis dan RTL yang yang akan dilakukan
kemudian lakukan tindak lanjut (dokumen Analis masalah (Indikator,
taget, capaian, masalah, analisis, RTL)
1. Hasil data Evaluasi data kinerja, hasil IKH, Data PIS PK dianalisis dan
dilakukan Perumusan masalah (Identifikasi masalah, Prioritas
masalah, penentuan akar masalah, alternatif pemecahan masalah,
RUK dan RPK
1. PMK No. 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas ( Cek ketersedian Set

Pemeriksaan
1. PMK No. 97Kesehatan
Tahun 2014 Ibutentang
, lihat kondisinya
Pelayanan Kesehatan 2. Asuhan
Kebidanan
masasebelumkehgawatdaruratan
hamil , masa hamil,maternal neonatal
persalinan dan masa sesudah
3. Susun
melahirkan Perencanaan kebutuhan
, penyelenggaraan pelayanan alat, obat, BHP
kontasepsi dan
serta pelayanan
prasarana pendukung
kesehatan seksual pelayanan kesehatan ibu dan bayiu2. SK Tim
Pelayanan ANC Terpadu Puskesmas 3. SOP Pelayanan ANC di
Puskesmas
1. PMK No. 97 Tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan

masasebelum hamil , masa rencana
1. Pertemuan penyususnan hamil, persalinan dan(dapat
kegiatan KIA masa sesudah
dilakukan
melahirkan
bersama , penyelenggaraan
dengan Program lain pelayanan
dalam satu kontasepsi
pertemuan serta
(Buktipelayanan
1. RPK Pelayanan
kesehatan seksual UKM KIA 2. Hasil monitoring
2. SK Jenis
pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan
kegiatan pelayanan
pelayanan KIA dalam rangka
Puskesmas penurunan
( Pelayanan
pelayanan
1. SK Kepala
AKI/AKB) (Pelayanan
Dinas
2. RPK persalinan)
tentang
Pelayanan 3. KIA
pencatatan
UKM SKdan
Timpelaporan
Ruang Bersalin ANC
di 3.
secara kuantitas, Pelayanan
Puskesmas ANC secara kualitas)
Bukti pelaksanaan4. 2.SKSOP
Pelayanan
komunikasi dan Persalinan
Pencatatan dan Normal
Pelaporan
koordinasi kegiatan pelayanan 5. 3.
KAK
UKMAsuhan
Bukti Persalinan
Pencatatan
KIA (Penurunan normal di Puskesmas
dan AKI/AKB)
Pelaporan
mutu imunisasi

1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian
pelayanan UKM 2. Contoh
format draf : Jenis UKM, Kriteria (Input, Proses,Output ), Indikator,
Nilai, Keterangan
1. SK Penyelenggaan program imunisasi 2. Pedoman Hasil evaluasi data kinerja, hasil IKH, Data PIS PK dianalisys untuk perumusan masalah
Penyelenggaraan Program Imunisasi ( Identifikasimasalah, Prioritas masalah, Penentuan akar masalah, Alternatif pemecahan
3. SOP Penyimpanan Vaksin 4. KAKA masalah, RUK) 2. Ada Kajian hasil dan pelaksanaan tindak lanjut (Indikator kinerja, Target,
Pelaksanaan Bias Campak 5. DLL Cakupana, Hasil kajian) lanjutkan dengan identifikasi masalah/hambatan Pelaksanaan kinerja
program , Tindak lanjut, evaluasi tindak lanjut
1. Ada perencanaan kebutuhan vaksin dan logistik

2. PMK No. 12 Tahun 20172.tentang
1. SK Pengelolaan vaksin SOP DIstribusi Vaksin
Penyelenggaran Imunisasi
3.SOPPasal 15 (LogistikVaksin
Penyimpanan Program Imunisasi), Bab
III
4. Pasal 12(2)
SOP Pemakaian 3.Juknis Pelayanan Imunisasi
Vaksin pada
5. SOP Masa
Pelaksanaan
Pandemi
ImunisasiCovid-19 6. SOP Pemantauan KIPI, dll
7. Ada Form Pencatatan stok vaksin dan logistik
8. Form Pencatatan suhu
1. Ada Bukti pertemuan penyusunan Rencana Kegiatan Imunisasi

(dapat dilakukan bersama program lain dalam satu pertemuan) : ada
RUK Pelayanan UKM Imunisasi (Tahunan dan Bulanan) 2.
Pelaksanaan Komunikasi dan koordinasi kegiatan imunisasi (untuk
pencapaian cakupan imunisasi) 3. Ada SK,
SOP media komunikasi yang digunakan di Puskesmas
1. Ada BRPK Program imunisasi 2. Ada hasil monitoring

pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM imunisasi Puskesmas
3. Ada hasil monitoring pelaksanaan kegiatan
pelayanan UKP imunisasi Puskesmas
1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pencatatan dan Pelaporan
2. Ada SOP Pencatatan dan Pelaporan 3. Ada
bukti Pencatatan dan Pelaporan 4. Ada Form pencatatan dan
pelaporan imunisasi
mutu imunisasi

1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan Target Kinerja
Pengendalian Tuberculosis (dapat dijadikan satu SK dengan indikator
program lainnya) 2. DItetapkannya
indikator dan target kinerja pengendalian tuberculosis yang disertai
capaian dan analisisnya 3. Adacapaian dan
analisis kesenjangan terhadap target kinerja
1. Ada Permenkes RI No. 67 Tahun 2016 2. Ada Kerangka

Acuan Kegiatan tentang Program Penanggulangan Tuberculosis di
Puskesmas
1. Ada SK tentang Tim TB DOTS di Puskesmas (Tim

yangbertanggungjawab thd pelaksanaan program TB minimal tdd :
dokter, perawat, analisis laboratorium, petugas pencatatan dan
pelaporan 2. Ada Permenkes RI No. 67 Tahun 2016
1. Ada SOP Permintaan OAT 2. Ada SOP

Penerimaan OAT 3. AdaSOP Pengelolaan OAT
4. Ada SOP Pendistribusian OAT 5. Ada
Pemusnahan OAT 6. Ada surat permintaan,
tanda terima, berita acara terkait permintaan, penerimaan,
pengelolaan, pendistribusian dan pemusnahan OAT dan nob OAT
7. Perlu dihindari stock out OAT dan non OAT, agar
kesinambungan pelayanan dan pengobatan selalu terjaga
1. Ada Petunjuk teknis Penatalaksanaan Tuberculosis Resistan obat di
Indonesia 2. Ada SOP Pencatatan dan pelaporan Program
Penanggulangan Tuberculosis 3. Ada bukti tata laksana kasus
(diagnosis Pengobatan Pemantauan Evaluasi Tindak Lanjut) tdd :
rekam medis, register laboratorium, Panduan wawancara (instrumen)
1. Ada Rencana Program Penanggulangan TB 2. Ada bukti

koordinasi, Pelaksanaan,
1. Ada SOP tentang Pemantauan
Pencatatan dan Pelaksanaan
dan Pelaporan Program Monitoring
Pelaksanaan
Penaggulanagn Program Penanggulanagan
Tuberculosis Tuberculosis
2. Ada (LP dan LS)
bukti Pencatatan dan
3. AdaPanduan Wawancara
Pelaporan Program Penaggulangan Tuberculosis 3. Ada
register Pasien TB
antau dan ditindak lanjuti

1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan Target Kinerja
Pengendalian Penyakit Tidak Menular (dapat dijadikan satu SKM
dengan Indikator program lainnya) 2. Ada bukti
target nasional dan daerah yang harus dicapai, capaian target tahun
sebelumnya, analis situasi wilayah kerja, kebutuhan dan harapan
masyarakat 3. Ada capaian dan analisis kesenjangan
terhadap target kinerja (Tabel capaian dan analisis indikator Program
Penyakit Tidak Menular (Indikator, target, capaian, GAP, Analisis,
Upaya Pemecahan Masalah)
1. Ada KAK tentang Program Pengendalian Penyakit Tidak Menular

2. Ada panduan wawancara
1. Ada Rencana Program Pengendalian Penyakit Tidak Menular
2. Ada bukti koordinasi, Pelaksanaan, Pemantauan
dan Pelaksanaan Monitoring Pelaksanaan Program Pengendalian
Penyakit Tidak Menula (LP dan LS) 3. Ada
Panduan Wawancara
1. Ada Pedoman/Panduan, SOP, Kerangka acuan kegiatan

2. Ada Buku Pedoman Manajemen Penyakit Tidak
menular
1. Ada Tata Laksana Kasus (Diagnosis Pengobatan Pemantauan

Evaluasi Tindak Lanjut
1. Pengendalian untuk terdiri dari
PTM diselenggrakan Rekam
melalui Medis,
upaya : Regiter
Laboratorium, Panduan a. wawancara, ada Panduan
Peneyelenggaraan UKBM adaptasiPos
melalui kebiasaan
1. Ada SOP tentang
baru 2. Ada Pencatatan
Buku pedomandanmanajemen
Pelaporan Program
Penyakit Pengendalian
Tidak
Pembinaan
Penyakit Terpadu
Tidak PTM
Menular b. Deteksi dini2.kanker
Ada
Menular
payudara melalui dan
SADANIS
bukti Pencatatan Pelaporan Program Pengendalian Penyakit c.
Deteksi dini
Tidak Menularkankers leher Rahim melalui pemeriksaan IVA
3. Ada register
d. Menindaklanjuti
kunjungan di Posbindu 4. Ada Program Rujukan BalikIVA
Register Pemeriksaan (PRB)
PTM 5. Ada Register Pasien Program Rujuke.Balik Peneyelenggaraan
(PRB)
Pelayanan Penyakit DM, HT, kanker payudara/leher rahim dan
penyakity katastropik lainnya sesuai PPK f. Peningkatan
kapasitas SDM dalam penanganan PTM dan faktor risiko PTM
g. Dan Lain-lain 2. Ada Bukti
Pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut (Monitoring Pelaksanaan
Program Pengendalian Penyakit Tidak Menular )
BAB.IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)
Puskesmas
Kab./Kota

STANDAR/ KRITERIA NAMA STANDAR/ KRITERIA EP EP Terkait
STANDAR 4.1 Pencegahan dan Penurunan Stunting
KRITERIA 4.1.1. Pencegahan dan Penurunan Stunting direncanakan, dilaksanaka, dipantau dan
dievaluasi dengan melibatkan lintas program, lintas sektor dan pemberdayaan
masyarakat
Kebijakan 1. SK Kapus Tentang Indikator dan Target Program Gizi (SK DINKES) 4.1.1.1 1 1
2. SK Program pencegahan stunting 4.1.1.2
3. SK Tim Penurunan Stunting PKM 4.1.1.3
4. SK Tim Penurunan Stunting Kecamatan 4.1.1.3
Pedoman/Panduan 1. Pedoman Pelaksanaan Intervensi Penurunan Stunting terintegrasi kab/kota
4.1.1.3 1 1
2. Modul Pelatihan Konseling PMBA
3. Perpres No.72 Tahun 2021 1 1
SOP 1. SOP Surveilans Gizi 4.1.1.3 1 1
2. SOP Pencatatan dan pelaporan Program Stunting 4.1.1.5
3. SOP PMT Penyuluhan 4.1.1.3 1 1
4. SOP Pemantauan Pertumbuhan Balita Di Posyandu 4.1.1.3 1 1
5. SOP Pemberian Kapsul Vit. A Pada Balita 4.1.1.3 1 1
6. SOP Pemantauan Kasus Balita Resti 4.1.1.3 1 1
7. SOP Pemantauan Kesehatan Balita di Desa 4.1.1.3 1 1
8. SOP Pemantauan Status Gizi Bumil KEK 4.1.1.3 1 1
9. SOP Pemantauan Garan Beryodium 4.1.1.3 1 1
10. SOP Sosialisasi Stungting (Penyuluhan) 4.1.1.3 1 1
11. SOP Pemberian Table Fe Pada Remaja Putri 4.1.1.3 1 1
12. SOP Pemberian Vit.A anak Pra Sekolah 4.1.1.3 1 1
KAK 1. KAK PMT Penyuluhan 4.1.1.2 1 1
2. KAK Pelayanan Gizi Di Posyandu 4.1.1.2 1 1
3. KAK Pemberian Kapsul Vit. A Pada Balita 4.1.1.2 1 1
4. KAK Pemantauan Kasus Balita Resti 4.1.1.2 1 1
5. KAK Kunjungan Rumah Balita Yang Tidak Datang Ke Posyandu 4.1.1.2 1 1
6. KAK Pemantauan Status Gizi Bumil KEK 4.1.1.2 1 1
7. KAK Pemantauan Garan Beryodium 4.1.1.2 1 1
8. KAK Sosialisasi Stungting (Penyuluhan) 4.1.1.2 1 1
9. KAK Pemberian Table Fe Pada Remaja Putri 4.1.1.2 1 1
10. KAK Vit. A Anak Pra sekolah 4.1.1.2 1 1
Dokumen Lain 1. Indikator, target, capaian, masalah, analisis dan RTL 4.1.1.1
2. Pemetaan masalah stunting 4.1.1.2
3. Dokumetasi Pelaksanaan kegiatan ( Notulen lokmin LP dan LS, Laporan MM
4.1.1.3
4. Bukti pemantauan dan evaluasi kegiatan Stunting (daftar hadir, undangan,4.1.1.4
5. Bukti Tindak Lanjut dari evaluasi 4.1.1.4
6. Grafik PWS-KIA 4.1.1.4
7. Rencana Kegiatan Program Gizi (RPK) dan RUK 4.1.1.2 1
8. Hasil Monev terintegrasi UKM dan UKP 4.1.1.4
9. Bukti Pencatatan dan pelaporan program stunting 4.1.1.5 1
10. Pelaporan Pencegahan dan Penurunan Stunting (EPPGBM, KOHORT IBU, 4.1.1.5
Catatan 1. EPPGBM 4.1.1.5
2. KOHORT IBU 4.1.1.5
3. PWS 4.1.1.5
STANDAR 4.2 Penurunan Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB)
KRITERIA 4.2.1. Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan Ibu Hamil, Pelayanan

Kesehatan Ibu Bersalim, Pelayanan Kesehatan Masa Sesudah melahirkan dan
pelayanan kesehatan bayi baru lahir
Kebijakan 1. SK Kapus Tentang Indikator dan target Pencapaian Kinerja 2021 4.2.1.1 1.5.1.1 1 1
2. SK Tim Pelayanan ANC terpadu Puskesmas 4.2.1.4
3. SK jenis Pelayanan (pelayanan persalinan) 4.2.1.5 1.1.1.2. 1 1
4. SK Tim ruang Bersalin 4.2.1.5 1 1
5. SK Pelayanan Persalinan Normal 4.2.1.5
6. SK Kepala Dinas tentang pencatatan dan pelaporan 4.2.1.8
Pedoman/Panduan 1. PMK No.43 tahun 2019 tentang puskesmas 4.2.1.3 1 1
2. PMK no.97 tahun2014 tentang pelayanan kesehatan massa sebelum hamil4.2.1.4 2.6.3.1 1 1
3. Pelayanan ANC Terpadu Tahun 2020 4.2.1.4 2.6.3.1 1 1
4. Buku KIA Revisi 2020 4.2.1.4 2.6.3.1 1 1
SOP 1 SOP Layanan Terpadu
2 SOP Informed Consent 4.2.1.4 1 1
3 SOP Evaluasi Informed Consent
4 SOP Hak Menolak Dan Tidak Melanjutkan Pengobatan
5 SOP Cuci Tangan 4.2.1.4 1 1
6 SOP Pengukuran Tekanan Darah 4.2.1.4 1 1
7 SOP Pengukuran Pernapasan 4.2.1.4 1 1
8 SOP Pengukuran Nadi 4.2.1.4 1 1
9 SOP Pengukuran Suhu Axilla 4.2.1.4 1 1
10 SOP Pengkajian Awal Klinis
11 SOP Pemasangan Gelang Pasien
12 SOP Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) 4.2.1.4 3.9.1.3 1 1
13 SOP Pemeriksaan Antgenatal
14 SOP Penggunaan Dopler
15 SOP Pengukuran Denyut Jantung Janin
16 SOP Pemeriksaan Dalam Pada Persalinan
17 SOP Pengisian Partograf
18 SOP Asuhan Persalinan Normal
19 SOP Injeksi Intramuskuler
20 SOP Manajemen Kala II
21 SOP Manajemen Kala III
22 SOP Inisiasi Menyusui Dini
23 SOP Pemeriksaan Luka Jalan Lahir Dan Robekan Portio
24 SOP Penjahitan Robekan Perineum Derajat II
25 SOP Menimbang Bayi
26 SOP Pemberian Salep Mata
27 SOP Mencuci Alat
28 SOP Strelisasi Alat
29 SOP Penilaian Post Partum
30 SOP Pemberian Obat Oral
31 SOP Penyampaian Informasi
32 SOP Penyampaian Hak Dan Kewajiban Pasien Kepada Pasien Dan Petugas 4.2.1.4 3.1.1.1 1 1
33 SOP Koordinasi dan Komunikasi Antara Pendaftaran Dengan Unit-Unit Penunjang Terkait (Transfer pasien)
34 SOP Komunikasi Bimanual Interna dan Eksterna
35 SOP Penanganan Pasien Gawat Darurat 4.2.1.4 3.3.1.1 1 1
36 SOP Penanganan Pasien Resiko Tinggi 4.2.1.4 3.3.1.1 1 1
37 SOP Penatalaksanaan Abortus
38 SOP Penanganan Bayi Berat Badan Lahir Rendah Tanpa Asfiksia
39 SOP Penatalaksanaan Pre eklampsia
40 SOP Penilaian Kesadaran
41 SOP Penatalaksanaan Syok
42 SOP Penatalaksanaan Ketuban Pecah Dini
43 SOP Penatalaksanaan Perdarahan Post Partum
44 SOP Penatalaksaanaan Persalinan Lama
45 SOP Pendampingan Yang Dirujuk
46 SOP Penatalaksaan Eklampsia
47 SOP Perawatan Bayi Dengan Berat 2000-2499 Gram
48 SOP Ketepatan Waktu Penyerahan Penilaian Hasil Laboratorium 4.2.1.4 3.9.1.5 1 1
49 SOP Pelaporan Hasil Pemeriksaan Laboratorium Yang Kritis 4.2.1.4 3.9.1.5 1 1
50 SOP kalibrasi dan Validasi Instrumen
51 SOP Penggunaan Obat Yang Dibawa Sendiri Oleh pasien/keluarga
52 SOP Monitoring Penyediaan Obat Emergency Di Unit Kerja, Hasil Monitoring dan Tindak Lanjut
53 SOP Pemberian Informasi Penggunaan Obat
54 SOP Penyediaan Obat-Obat Emergency Di Unit Pelayanan
55 SOP Penyimpanan Obat Emergency Di Unit Pelayanan
56 SOP Persiapan Rujukan 4.2.1.4 1 1
57 SOP Alternatif Penanganan Pasien Yang Memerlukan Rujukan Terapi Tidak Mungkin Dilakukan
58 SOP Rujukan Pasien Emergency
59 SOP Transportasi Rujukan
60 SOP Pemakaian Ambulance
61 SOP RujukanEksternal
62 SOP Pemeriksaan IVA (Inspeksi Visual Asam Acetat) 4.2.1.4 1 1
63 SOP Evaluasi Hasil Mengikuti Pendidikan dan Latihan
64 SOP Permintaan Pemeriksaan Spesimen 4.2.1.4 3.9.1.3 1 1
65 SOP Pemberian Informasi Tentang Efek Samping Dan Resiko Pengobatan
66 SOP Penyusunan Rencana Layanan Medis
67 SOP Penyusunan Rencana Layanan Terpadu Jika Diperlukan Penanganan secara Team
68 SOP Melibatkaann Pasien Dalam Penyusunan Rencana Layanan
69 SOP Pelayanan Medis
70 SOP Penggunaan Dan Pemberian Obat Dan/Atau Cairan Intravena
71 SOP Identifikasi Dan Penanganan Keluhan
72 SOP Menghindari Pengulangan Yang Tidak Perlu
73 SOP Layanan Klinis Yang Menjamin Kesinambungan Layanan
74 SOP Evaluasi Terhadap Penyampaian Informasi
75 SOP Pendidikan/Penyuluhan Pasien
76 SOP Peresepan Rasiona
77 SOP Menilai Kepuasan Pelanggan (Kotak Saran, Kontak Person)
78 SOP Mengidentifikasi Hambatan
79 SOP Pelayanan Klinis
80 SOP Bantuan Hidup Dasar Pada Anak
81 SOP Konseling SADARI (Periksa Payudara Sendiri)
82 SOP Transport Pasien
83 SOP Pemeriksaan Fisik Ginekologi Wanita
84 SOP Resusitasi Cairan
85 SOP Pemasangan Kateter
86 SOP Pemasangan Infus
87 SOP Pemberian Oksigen
88 SOP Ganti Verban
89 SOP Penatalaksanaan Ruptur Perineum
90 SOP Perawatan Luka Post Partum
91 SOP Pemisahan Alat-alat
92 SOP Kontrol Peralatan Klinis, Testing dan Perawatan Secara Rutin
93 SOP Pemantauan Berkala Pelaksanaan Prosedur Pemeliharaan dan Sterilisasi Instrumen
94 SOP Penggantian dan Perbaikan Alat Yang Rusak
95 SOP Pemeliharaan Peralatan Medis
96 SOP Pemeliharaan Sarana
97 SOP Pemeliharaan, Pemantauan Pemeliharaan dan Perbaikan Sarana dan Peralatan
98 SOP Inventaris, Pengelolaan, Penyimpanan dan Penggunaan Bahan Berbahaya
99 SOP Pemantauan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) 4.2.1.4 3.9.1.3 1 1
100 SOP Pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun 4.2.1.4 3.9.1.1 1 1
101 SOP Pemeliharaan, Pemantauan Instalasi Listrik, Air, Ventilasi Gas dan Sistem lain
102 SOP Penanganan Kebakaran dengan Ketersediaan APAR
103 SOP Kewaspadaan Universal
104 SOP Koordinasi Dan Komunikasi Antara Pendaftaran dengan Unit-Unit Penunjang Terkait (Rapat Antara Unit Kerja)
105 SOP Alur Pelayanan Pasien
106 SOP Pelayanan Diluar Jam Kerja
107 SOP Alur Pelayanan Pasien
108 SOP Alur Pelacakan Bumil RESTI
109 SOP Visi, Misi, dan Tujuan Tata Nilai Puskesmas
110 SOP Layanan Klinis Yang Menjamin Kesinambungan Pelayanan
111 SOP Pemeliharaan, Pemantauan dan Perbaikan Sarana dan Prasarana
112 SOP Penanggulangan Kebakaran Dan APAR
113 SOP Penatalaksanaan Vaginitis
114 SOP Penatalaksanaan Vulvitis
115 SOP Pendelegasian Wewenang Dalam Melaksanakan Pelayanan Klinis
116 SOP Penunjuk Penyampaian Obat Dirumah
117 SOP Pembentukan Tim Interprofesi
118 SOP Penatalaksanaan Flour Albus
119 SOP Penatalaksanaan Mastitis
120 SOP Perawatan Payudara
121 SOP Tindak Lanjut Efek Samping Obat dan KTD
122 SOP Pencatatan dan Pemntauan Pelaporan dan KTD
123 SOP Pelaporan Efek Samping Obat
124 SOP Rujukan Internal
125 SOP Penanganan Resti
126 SOP Imunisasi TT 4.2.1.4 4.3.1.4
127 SOP Pemberian Zat besi Pada Ibu Hamil 4.2.1.4 1 1
128 SOP Penatalaksanaan Hiperemesis
129 SOP Pemeriksaan Refleks Patella
130 SOP Pemeriksaan Leopold
131 SOP Mengukur TFU
132 SOP penatalaksanaan Kehamilan Normal
133 SOP Pemeriksaan Antenatal
134 SOP Pengukuran LILA 4.2.1.4 1 1
135 SOP Pengukuran Tinggi Badan 4.2.1.4 1 1
136 SOP Pengukuran Berat Badan 4.2.1.4 1 1
137 SOP Kajian Awal Yang Memuat Informasi Yang Harus diperoleh Dalam Sistem Kajian
138 SOP Pengkajian Awal Klinis 4.2.1.4 3.2.1.1 1 1
139 SOP Identifikasi dan Penanganan Keluhan
140 SOP Identifikasi Pasien
SOP Pencabutan IUD 4.2.1.4 1 1
SOP pencabutan KB Implant 4.2.1.4 1 1
SOP Pelayanan KB Suntik 4.2.1.4 1 1
SOP Pemberian KB pil 4.2.1.4 1 1
141 SOP Pemanggilan Pasien di Poli KIA
142 SOP Pemakaian Masker
143 SOP Autopsi Kematian Maternal 4.2.1.4 1 1
144 SOP Kelas Balita 4.2.1.4 1 1
145 SOP Kelas Ibu Hamil 4.2.1.4 1 1
146 SOP Posyandu 4.2.1.4 1 1
147 SOP Sweeping Ibu Hamil 4.2.1.4 1 1
148 SOP Kunjungan Rumah Bumil Resti 0 0
149 SOP ANC 4.2.1.4 1 1
SOP Konseling Akseptor 4.2.1.4 1 1
KAK 1. KAK ANC Di Posyandu 4.2.1.5 1 1
2. KAK Autopsi Verbal Kematian Maternal Dan perinatal 4.2.1.5 1 1
3. KAK Kunjungan Nifas 4.2.1.5 1 1
4. KAK Sweeping Ibu Hamil Yang Tidak Datang Ke Posyandu 4.2.1.5 1 1
5. KAK Kelas Ibu Balita 4.2.1.5 1 1
6. KAK Pemantauan Bumil Resti Melalui Kunjungan Rumah 4.2.1.5 1 1
7. KAK Kelas Ibu Hamil 4.2.1.5 1 1
8. KAK Supervisi Fasilitatif Kunjungan Nifas 4.2.1.5 1 1
Dokumen Lain 1. 4.2.1.1
Evaluasi capaian, analisis dan tindak lanjut kinerja pelayanan kesehatan ibu, bayi dan balita 1 1
2. RUK dan RPK 4.2.1.2
3. Perancanaan kebutuhan alat, obat, BHP dan prasarana pendukung 4.2.1.3
4. Asuhan Kebidanan kegawatdaruratan 4.2.1.3
5. Dokumentasi penyusunan Rencana Kegiatan Program 4.2.1.6
6. RPK pelayanan UKM KIA 4.2.1.6
7. Dokumentasi pelaksanaan Kegiatan KIA 4.2.1.6
8. Monitoring Pelaksanaan Kegiatan pelayananpuskesmas 4.2.1.7
9. Bukti Pencatatan dan pelaporan 4.2.1.8
Catatan 1. Grafik PWS KIA
2.
3.
STANDAR 4.3 Peningkatan Cakupan dan Mutu Imunisasi
KRITERIA 4.3.1. Program Imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dalam
upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi
Kebijakan 1. SK Kepala puskesmas tentang indikator dan target pencapaian pelayanan 4.3.1.1
UKM 1 1
2. SK Penyelenggara Program Imunisasi 4.3.1.2 1 1
3. SK pengelolaan vaksin 4.3.1.4
4. SK kepala puskesmas tentang pencatatan dan pelaporan
Pedoman/Panduan 1. Buku Ajar Imunisasi 4.3.1.3 1 1
2. Juknis Pelayanan imunisasi pada masa pandemi covid-19 4.3.1.3 1 1
3. PMK No. 12 Tahun 2017 4.3.1.3 1 1
SOP 1. SOP Penyimpanan vaksin dan logistik 4.3.1.4
2. SOP Penerimaan dan Distribusi Vaksin 4.3.1.4 1 1
3. SOP penyimpanan vaksin 4.3.1.4
4. SOP pemakaian vaksin 4.3.1.4
5. SOP pelaksanaan imunisasi 4.3.1.4 1 1
6. SOP pemantauan KIPI 4.3.1.4
7. SOP pencatatan dan pelaporan 4.3.1.4
8. SOP Imunisasi BCG 4.3.1.4 1 1
9. SOP Imunisasi Polio Oral 4.3.1.4 1 1
10. SOP Imunisasi DPTHib 4.3.1.4 1 1
11. SOP Imunisasi Campak 4.3.1.4 1 1
12. SOP Imunisasi TT 4.3.1.4 1 1
13. SOP Sweeping Imunisasi 4.3.1.4 1 1
14. SOP BIAS Campak, DT dan Td 4.3.1.4 1 1
15. SOP Pemaantauan Suhu 4.3.1.4 1 1
KAK 1. KAK Pelaksanaan BIAS Campak, dT, Td 4.3.1.2 1 1
2. KAK Sweeping Imunisasi 4.3.1.2 1 1
3. KAK Pelayanan Imunisasi 4.3.1.2 1 1
Dokumen Lain 1. Capaian dan Analisis Imunisasi 4.3.1.1
2. Perencanaan Kebutuhan Vaksin dan logistik 4.3.1.3
3. Form Pencatatan stok vaksin dan logistik 4.3.1.4
4. Form Pencatatan suhu 4.3.1.4
5. RUK program vaksin, Bukti penyusunan RPK 4.3.1.5
6. BRPK Program imunisasi 4.3.1.6
7. hasil monitoring pelaksanaan UKM imunisasi puskesmas 4.3.1.6
8. hasil monitoring pelaksanaan UKP imunisasi puskesmas 4.3.1.6
9. Bukti Pencatatan dan pelaporan 4.3.1.7
10. Form Pencatatan dan pelaporan imunisasi 4.3.1.7
Catatan 1.
2.
3.
STANDAR 4.4 Program Penanggulangan Tuberkulosis
KRITERIA 4.4.1. Program Imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dalam
upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi
Kebijakan 1. SK tentang Penetapan Indikator dan Target Kinerja Pengendalian Tuberculosis

2. Ada SK tentang Tim TB DOTS di Puskesmas 1 1
3.
Pedoman/Panduan 1. PMK No. 67 Tahun 2016 tentang Pengendalian TB 1 1
2. Petunjuk teknis Penatalaksanaan Tuberculosis Resistan obat di Indonesia 1 1
3. PMK No.26 tahun 2020 Tentang Pengendalian TB 1 1
4. Buku Pedoman Pengendalian Tuberkulosis 4.4.1.2 2.6.5.1 1 1
SOP 1. SOP Permintaan OAT 4.4.1.4 1 1
2. SOP Penerimaan OAT
3. SOP Pengelolaan OAT
4. SOP Pendistribusian OAT 4.4.1.4 1 1
5. SOP Pencatatan dan pelaporan Program Penanggulangan Tuberculosis 4.4.1.4 1 1
6. SOP Pemusnahan OAT 4.4.1.4 1 1
7. SOP Penyimpanan OAT 4.4.1.4 1 1
KAK 1. KAK Penanggulangan TB di puskesmas
2.
3.
Dokumen Lain 1. Indikator, target, capaian, analisis, kesenjangan terhadap target kinerja
2. Pemusnahan OAT
3. Surat permintaan, tanda terima, berita acara penerimaan, pengelolaan,
distribusi, pemusnahan OAT dan non OAT
Bukti Tatalaksana kasus(RM, register lab, panduan Wawancara)
RPK Penanggulangan TB
Bukti Monev penanggulangan TB
Panduan wawancara (lembar skrining)
Bukti Pencatatan dan Pelaporan
Register Pasien TB
Catatan 1.
2.
3.
STANDAR 4.5 Pengendalian Penyakit Tidak Menular dan Fakttor Resikonya
KRITERIA 4.5.1. Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular serta Faktor
Resikonya direncanakan , dilaksanakan, dipantau dan ditindak lanjuti
Kebijakan 1. SK tentang penetapan indikator dan target kinerja PTM 4.5.1.1

2.
3.
Pedoman/Panduan 1. Pedoman Manajemen Penyakit Tidak Menular 4.5.1.4 1 1
2. Panduan adaptasi kebiasaan baru 4.5.1.5 1 1
3. PMK No. 5 Tahun 2017 Penanggulangan Penyakit Tidak Menular 4.5.1.4 1 1
4. Buku Pintar Kader Posbindu 4.5.1.4 1 1
5. Buku Monitoring Posbindu 4.5.1.4 1 1
6. Juknis Posyandu lansia dan Posbindu 4.5.1.4 1 1
7. PMK No. 82 Th 2020 Penanggulangan Gangguan Penglihatan dan Gangguan Pendengaran
4.5.1.4 1 1
8. Pedoman Pengembangan KTR 4.5.1.4 1 1
9. Juknis Posbindu PTM 4.5.1.4 1 1
10. Perbup Kabupaten Konsel No.18/2016 tentang Kawasan Tanpa Rokok 4.5.1.4 1.4.5.1 1 1
11. PMK No. 45 Tahun 2014 Penyelenggaraan Surveilans Kesehatan 4.5.1.4 1 1
SOP 1. SOP posbindu 4.5.1.4 1 1
2. SOP pencatatan dan pelaporan 4.5.1.7 1 1
3. SOP Pengukuran Berat Badan 4.5.1.4
SOP Pengukuran Tekanan Darah 4.5.1.4
SOP Pengukuran GDS, Cholesterol, As. Urat 4.5.1.4
SOP Pemeriksaan IVA 4.5.1.4 1 1
KAK 1. KAK Kegiatan Posbindu 4.5.1.2 1 1
2. KAK Kegiatan KTR 4.5.1.2
3. KAK Pemeriksaan Sadanis dan IVA 4.5.1.2
Dokumen Lain 1. bukti target nasional dan daerah yang haus dicapai, capaian target tahu 4.5.1.1
2. Capaian dan analisis kesenjangan terhadap target kinerja 4.5.1.1
3. RPK Program pengendalian penyakit tidak menular 4.5.1.3 1 1
4. Bukti koordinasi, pelaksanaan pemantauan dan moitoring program 4.5.1.3
5. Panduan Wawancara (Lembar Skrining) 4.5.1.2 1 1
6. Tatalaksana kasus(Rekam medis, register laboratorium) 4.5.1.5
7. Bukti pemantauan dan evaluasi dan tindak lanjut 4.5.1.6
8. Bukti pencatatan dan pelaporan 4.5.1.7
9. Buku Register Kunjungan Posbindu 4.5.1.7 1
10. Buku Register Pemeriksaan IVA 4.5.1.7
11. Buku Register Program Rujuk Balik(PRB) 4.5.1.7
12. Lembar Rujukan Posbindu 4.5.1.7 1 1
Catatan 1.
2.
3.
Keterangan
Print Out
Ada
BAB.V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
Puskesmas
Kab./Kota
STANDAR 5.1 Peningkatan Mutu dilaksanakan secara berkesinambungan
KRITERIA 5.1.1. Kepala Puskesmas menetapkan Tim dan Program Peningkatan Mutu Puskesmas
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 Kepala Puskesmas menetapkan program peningkatan mutu dan tim atau petug 10
EP 2 Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut, dan upaya 10
Jumlah 0 20 0.00%
KRITERIA 5.1.2. Kepala Puskesmas dan Tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambunga
EP 1 Terdapat kebijakan tentang prioritas peningkatan mutu pelayanan, dan penc 10
EP 2 Dilakukan pengumpulan dan analisis capaian Indikator Mutu dan Sasaran K 10
EP 3 Dilakukan evaluasi efektivitas upaya peningkatan mutu Puskesmas berdasar 10

EP 4 Terdapat rencana peningkatan pengetahuan dan keterampilan staf yang ter 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.3. Dilakukan analisis dan validasi hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai informasi yang menjadi bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas
EP 1 Dilakukan pengumpulan data hasil pengukuran indikator mutu menggunakan metode

10dan teknik statistik sesuai kebutuhan (D,W)
EP 2 Dilakukan validasi data hasil pengumpulan pengukuran indikator sebagaiman 10
EP 3 Terdapat analisis data yang dilakukan melalui kaji banding seperti yang d 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 5.1.4 Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan

EP 1 Terdapat bukti Puskesmas telah membuat rencana perbaikan mutu dan kesela 10
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak
EP 2 Keberhasilan-keberhasilan telah didokumentasikan, 10
lanjut terhadap hasil uji coba perbaikan. (D.W)
EP 3 dikomunikasikan serta disosialisasikan dan dijadikan laporan 10
Jumlah PMP. (D,W) 0 30 0.00%
STANDAR 5.2 Program Manajemen Risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien, staf dan sa
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga masyarakat, petugas dan lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan dilakukan penatalaksanaannya
KRITERIA 5.2.1

EP 1 Dilakukan identifikasi dan analisis potensi
risiko yang sudah
risiko yangterjadi
belumdalam area K 10
EP 2 terjadi dalam area KMP, UKM, dan UKPP yang dituangkan 10
Jumlah dalam Identifikasi Daftar Potensi Risiko. (D,W) 0 20 0.00%
STANDAR 5.2 Program Manajemen Risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien, staf dan sa
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas dan lingkungan yang telah diidentifikasi dianalisis dan ditindak lanjuti
KRITERIA 5.2.2

EP 1 Program manajemen risiko disusun berdasar analisis kejadian yang sudah ter 10
EP 2 Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa strategi reduksi dan mitigasi risi 10

EP 3 Dilakukan pelaporan hasil program manajemen risiko, dan rencana tindak lanju 10
EP 4 Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindak lanjuti failure mode effect analysis
10 (analisis efek modus kegagalan) setahun sekali pada proses berisi
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR 5.3 Sasaran Keselamatan Pasien
Identifikasi Pasien
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur diagnostik, tinda 10
Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi khusus

EP 2 10
seperti disebutkan pada pokok pikiran (D,O,W)
Jumlah 0 20 0.00%
Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan
KRITERIA 5.3.2.
Pemberian perintah secara verbal ditulis lengkap dan dibaca

EP 1 ulang oleh penerima perintah serta dikonfirmasi oleh pemberi 10
perintah. (D,W)
EP 2 Pelaporan kondisi pasien , dan pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium 10
ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi
Proses komunikasi serah terima pasien yang memuat hal-hal

EP 3 kritial dilakukan secara konsisten sesuai dengan prosedur, 10
metoda, dan menggunakan form yang dibakukan (D,O,W,S)
Jumlah 0 30 0.00%
Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan
KRITERIA 5.3.3.
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan
ELEMEN
nama atauPENILAIAN
rupa mirip, serta dilakukan pelabelan dan penataan SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 obat yang perlu
Dilakukan diwaspadai
pengawasan dan dan obat dengan
pengendalian nama atauobat-
penggunaan rupa 10
EP 2 mirip sesuai
obatan dengan kebijakandan
psikotropika/narkotik danobat
prosedur yang
- obatan disusun
lain yang perlu 10
Jumlah ( D,O,W)
diwaspadai (high alert ) (D,W) 0 20 0.00%
Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan
KRITERIA 5.3.4.
EP 1 Dilakukan penandaan sisi operasi/ tindakan medis secara konsisten oleh p 10
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk

EP 2 10
memastikan prosedur telah dilakukan dengan benar. (D, O, W
EP 3 Dilakukan time-out sebelum operasi/ tindakan medis, untuk memastikan semua pertanyaan
10 sudah terjawab atau meluruskan kerancuan. (D, W)
Jumlah 0 30 0.00%
Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan

KRITERIA 5.3.5

EP 1 Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan kebijakan da 10
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko terhadap situasi 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan
Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis,dan penyusunan rencana penyelesaian masalah, upaya perbaikan, dan pencegahan insiden keselamatan pasien
KRITERIA 5.4.1
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan kepada tim keselamatan pasien yang
EP 1 10
disertai dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut
terhadap insiden. (D,W)
EP 2 10
Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional Keselamatan pasien
(KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut sesuai
kerangka waktu yang ditetapkan. (D)
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan
Tenaga Kesehatan Pemberi Asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan
KRITERIA 5.4.2
ELEMEN
SK PENILAIAN
tentang standar prilaku yang mendukung budaya SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 keselamatan , prilaku yang tidak boleh dan SOP tentang 10
Kerangka
Pelaporan acuan kegiatan tentang
jika mengalami pendidikan
perlakuaan dan sesuai
yang tidak pelatihan
EP 2 10
atau workshop mutu dan keselamatan pasien
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang terk
KRITERIA 5.5.1

Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap
EP 1 Puskesmas menyusun
pelaksanaan rencana
program PPI dan
dengan melaksanakan
menggunakan program
indikator PPI secara kompre
yang 10
EP 2 ditetapkan. (D, W) 10
Jumlah 0 20 0.00%
Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko-risiko tersebut
KRITERIA 5.5.2

EP 1 Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan penyelengga 10
EP 2 Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan risiko infeksi terka 10
Jumlah 0 20 0.00%
Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kessehatan perlu melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI, untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi pasien, petugas,
KRITERIA 5.5.3
EP 1 Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip-prinsip kewaspadaan stan 10
EP 2 Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran huruf f sampai dengan huruf h ya 10
Jumlah 0 20 0.00%
Kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
KRITERIA 5.5.4
EP 1 Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada tenaga medis, tenaga kesehatan, 10
Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan tangan tersedia

di tempat pelayanan. (D,O)
EP 2 10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

EP 3 kebersihan tangan. (D, W) 10
Jumlah 0 30 0.00%
Dilakukan Upaya Pencegahan Penularan Infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasarkan transmisi dalam proses penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan melalui transmisi air bo
KRITERIA 5.5.5

EP 1 Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui transmisi airborne dan
10prosedur atau tindakan yang menimbulkan aerosolisasi yang dilaya
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan terhadap 10
Jumlah 0 20 0.00%
Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik di Puskesmas atau di Wilayah Kerja Puskesmas
KRITERIA 5.5.6
ELEMEN PENILAIAN
Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya outbreak infeksi SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 baik yang terjadi di Puskesmas atau di wilayah kerja 10
EP 2 Puskesmas.
Jika (D,W)
terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai dengan kebijakan, panduan,
10 protokol kesehatan, dan prosedur yang disusun serta dilakuk
Jumlah 0 20 0.00%
SKOR
Total Skor 0
Total EP 470
CAPAIAN 0.00%
Ada SK Tim Mutu, Uraian Tugas Tim Mutu, Ada

Program Mutu, Program Kes. Pasien danProgram
Manajemen Resiko
Hasil Pemantauan dilakukan penilaian kesesuaiaan dengan target untuk disusun Rencana Tindak Lanjut perbaikan Mutu, Bukti pertemuan evaluasi yang dapat dilakukan pada PTM maupun lokmin bulanan
tu secara berkesinambungan melalui pengelolaan indikator mutu
SK Indikator Nasional Mutu Puskesmas, SK Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) dan PPI
an mutu Puskesmas
Ada bukti Puskesmas melakukan pengumpulan

data baik melalui aplikasi dan manual
Ada bukti validasi data sesuai ketentuan
Ada bukti Puskesmas melalukan analisis data

Ada dokumen rencana perbaikan mutu dan
keselamatan pasien dan melaksanakan PDCA
Ada dokumen bukti melakukan evaluasi
Ada dokumen bukti komunikasi dan sosialisasi
lamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat
penatalaksanaannya

Register Resiko Pelayanan UKM dan UKP
Ada dokumen identifikasi dan analisis resiko dan
potensi resiko
lamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat
ditindak lanjuti

Ada dokumen analisi dan identifikasi kejadian
Ada dokumen mitigasi dan reduksi dan

Pemantauan
Ada bukti FMEA
Ada bukti program MR dan Tindak Lanjut
Ada bukti identifikasi pasien sesuai prosedur
Ada SOP identifikasi pada kondisi khusus
Ada dokumen bukti komunikasi efektif

Ada Format pelaporan nilai kritis
Ada Format Serah Terima Pasien

SOP Penandaan Lokasi Pembedahaan
Formulir Penandaan Lokasi Operasi

Bukti proses verifikasi sebelum tindakan dilakukan
sesuai kebijakan
SOP Pengkajian Pasien Risiko Jatuh
Dokumen pengkajian risiko jatuh

Regulasi tentang Keselamatan Pasien, Pedoman
Pelaporan Keselamatan
Mekanisne Pasien,
Pelaporan IKP, SOPPelaporan IKP
Formulir
Internal,Tindakan Sesuai Grading Risiko, Matrik
Grading Resiko, Investigas Sederhana, RCA dan
Hasil Investigasi dan Analisis

SK tentang Standar Perilaku yang Mendukung
Budaya Keselamatan,
Kerangka Perilaku
Acuan Kegiatan yang
tentang tidak boleh;
Pendidikan dan
Bukti Penyusunan
Pelatihan Standar
atau Workshop Perilaku,
Mutu SOP Tentang
dan Keselamatan
Pelaporan
Pasien; JikaPelaksanaan
Bukti mengalami perlakuan
Diklat atauyang tidak
Workshop
sesuai;
Mutu danForm Pelaporan Pasien
Keselamatan Perilaku yang tidak sesuai;
Tindak Lanjut Laporan Perilaku yang Tidak Sesuai
terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan

Dokumen Perencanaan Program PPI di Puskesmas;
Bukti Pelaksanaan
Evaluasi dari skedulProgram
(jadwal)PPI di Puskesmas;
kegiatan; Laporan
Dokumen
Hasil AuditBukti Monevsetiap
PPI dibuat dan RTL Program
bulan PPI PPI
oleh Tim
Puskesmas; Laporan Surveilance dibuat setiap
bulan; Pelaporan penerapan program PPI kepada
Kepala Puskesmas

Format ICRA (Infection Control Risk Assesment)
POA
si baik bagi pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat dan lingkungan

Regulasi (SK tentang penerapan kewaspadaan
standar; KAK Program PPI;SOP Kebersihan tangan;
SOP Penggunaan APD; SOP Penyuntikan yang
aman; SOP Penggunaan Peralatan Pasien; SOP
Pengendalian Kesehatan Lingkungan; SOP
Penanganan Limbah Infeksius dan Non Infeksius;
SOP Pemrosesan peralatan pasien dan
penatalaksanaan linen dan laundry; SOP
Kesehatan karyawan/perlindungan petugas
kesehatan; SOP Penempatan Pasien; SOP hygiene
respirasi/etika batuk; SOP Tertusuk Jarum)
Koordinator atau TIM PPI dalam menyusun

regulasi, wajib mengacu Pedoman Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di FKTP dan Pedoman PPI
lainnya yang dikeluarkan oleh Kemenkes RI serta
harus sesuai dengan pelaksanaan kegiatan yang
dilakukan di Puskesmas
Tersedia Dokumen (SOP Kebersihan Tangan,
Tersedia Banner/Poster/Leaflet tentang Edukasi
kebersihan tangan, Instrumen Audit Kepatuhan
Kebersihan Tangan, Instrumen Monitoring
Kelengkapan Fasilitas Kebersihan Cuci Tangan,
Bukti Pelaksanaan Edukasi Kebersihan Tangan
yang dilakukan di Puskesmas dan wilayah kerja
Puskesmas, Bukti Hasil Audit Kepatuhan
Kebersihan Tangan)
Wastafel, Sabun Cuci Tangan, handuk kertas,

cairan antibakterial, fasilitas cuci tangan bersih,
ada tempat sampah, handrub, poster
Instrumen Penilaian Kebersihan Tangan Lima

Momen, Instrumen Monitoring Kelengkapan
Fasilitas Kebersihan Tangan
kan melalui transmisi air borne

Bukti Identifikasi Penyakit Infeksi terutama saat
penerimaan
Bukti pasien
evaluasi di Puskesmas;
dan tindak Alur
lanjut terhadap hasil
Penatalaksanaan
pemantauan Pasien
terhadap Infeksius; Bukti
pelaksanaan penataaan
Monitoring
ruang danpenggunaan
periksa, Tindak Lanjut daripenempatan
APD, Pemantauan
Pencegahan
pasien, Transmisi
transfer pasien Infeksi
untuk mencegah transmisi
infeksi

Dokumen Identifikasi kejadian outbreak infeksi di
Puskesmas atau di wilayah
Bukti Penatalaksanaan kerja Outbreak
Kejadian PuskesmasInfeksi;
Bukti Monitoring dan Tindak Lanjut dari
Penanggulangan Kejadian Outbreak infeksi.
r
. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
Puskesmas
Kab./Kota
EP Terkait Sifat Dokumen Keterangan

STANDAR/ KRITERIA NAMA STANDAR/ KRITERIA EP
Print Out
Ada
KRITERIA 5.1.1. Kepala Puskesmas menetapkan Tim dan Program Peningkatan Mutu Puskesmas
SK Tim Mutu, dilengkapi uraian tugas Tim Mutu

Kebijakan 1. 5.1.1.1 1
2. URAIAN TUGAS MANAJEMEN MUTU
3.
4.
Pedoman/Panduan 1. Buku pedoman pengendalian dan peningkatan mutu di fasilitas kesehatan tingkat pertama (2016)
2. Buku Pedoman Tata Kelola Mutu di Puskesmas (2021)
3. Buku Panduan Manajemen Keselamatan Pasien (2017)
4. PEDOMAN TEKNIS PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
5. Pengelolaan Limbah B3 dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Fasyankes) 2018
6. Buku Pedoman Audit Internal dan Pertemuan Tinjauan Manajemen fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (2020)
7. Juknis Indikator Mutu Puskesmas (2021)
8.
SOP 1.
2.
3.
KAK 1.
2.
3.
DAUN Lokmin Evaluasi hasil pemantauan dilakukan penilaian kesesuaian dengan target
Dokumen Lain 1. untuk di susun rencana tindak lanjut
2.
3.
Catatan 1.
2.
3.
Kepala Puskesmas dan Tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu
KRITERIA 5.1.2. dan keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara
berkesinambungan melalui pengelolaan indikator mutu
SK SKP
Kebijakan 1. 5.1.2.1 0
SK PPI
2. 5.1.2.1 0
SK INM
3. 5.1.2.1 0
Pedoman/Panduan 1. 0
2.
3.
SOP 1.
2.
3.
KAK 1.
2.
3.
Dokumen Lain 1.
2.
3.
Catatan 1.
2.
3.
Dilakukan analisis dan validasi hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai informasi yang
KRITERIA 5.1.3. menjadi bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu
Puskesmas
SK INM
Kebijakan 1.
2.
3.
Pedoman/Panduan 1.
2.
3.
SOP 1.
2.
3.
KAK 1.
2.
3.
Dokumen Lain 1.
2.
3.
Catatan 1.
2.
3.
KRITERIA 5.1.4 Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan
Kebijakan 1.
2.
3.
Pedoman/Panduan 1.
2.
3.
SOP 1.
2.
3.
KAK 1.
2.
3.
Dokumen Lain 1. bukti puskesmas telah membuat rencana perbaikan mutu dan KP berdasarkan IM 5.1.4.1 1 1
2. bukti pkm melakukan evaluasi dan TL 5.1.4.2 1 1
3.
Catatan 1.
2.
3.
Program Manajemen Risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan

STANDAR 5.2 penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap
keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga
KRITERIA 5.2.1 masyarakat, petugas dan lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan dilakukan penatalaksanaannya
Kebijakan 1.
2.
3.
Pedoman/Panduan 1.
2.
3.
SOP 1.
2.
3.
KAK 1.
2.
3.
Dokumen Lain 1.
2.
3.
Catatan 1.
2.
3.
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan,

KRITERIA 5.2.2 keluarga, masyarakat, petugas dan lingkungan yang telah diidentifikasi dianalisis dan ditindak
lanjuti
Kebijakan 1.
2.
3.
Pedoman/Panduan 1.
2.
3.
SOP 1.
2.
3.
KAK 1.
2.
3.
Dokumen Lain 1.
2.
3.
Catatan 1.
2.
3.
KRITERIA 5.3.1. Identifikasi Pasien
Kebijakan 1.
2.
3.
Pedoman/Panduan 1.
2.
3.
SOP 1.
2.
3.
KAK 1.
2.
3.
Dokumen Lain 1.
2.
3.
Catatan 1.
2.
3.
Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan
KRITERIA 5.3.2. dilaksanakan
Kebijakan 1.
2.
3.
Pedoman/Panduan 1.
2.
3.
SOP 1.
2.
3.
KAK 1.
2.
3.
Dokumen Lain 1.
2.
3.
Catatan 1.
2.
3.
Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan
KRITERIA 5.3.3.
dan dilaksanakan
Kebijakan 1.
2.
3.
Pedoman/Panduan 1.
2.
3.
SOP 1.
2.
3.
KAK 1.
2.
3.
Dokumen Lain 1.
2.
3.
Catatan 1.
2.
3.
Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani
KRITERIA 5.3.4. operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan
Kebijakan 1.
2.
3.
Pedoman/Panduan 1.
2.
3.
SOP 1.
2.
3.
KAK 1.
2.
3.
Dokumen Lain 1.
2.
3.
Catatan 1.
2.
3.
KRITERIA 5.3.5 Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan
Kebijakan 1.
2.
3.
Pedoman/Panduan 1.
2.
3.
SOP 1. SOP Pengkajian Pasien Risiko Jatuh
2.
3.
KAK 1.
2.
3.
Dokumen Lain 1.
2.
3.
Catatan 1.
2.
3.
Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan

STANDAR 5.4
budaya keselamatan
Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis,dan penyusunan rencana penyelesaian masalah,

KRITERIA 5.4.1 upaya perbaikan, dan pencegahan insiden keselamatan pasien
Kebijakan 1.
2.
3.
Pedoman/Panduan 1.
2.
3.
SOP 1.
2.
3.
KAK 1.
2.
3.
Dokumen Lain 1.
2.
3.
Catatan 1.
2.
3.
Tenaga Kesehatan Pemberi Asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam
KRITERIA 5.4.2
pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan
Kebijakan 1. SK tentang Standar Prilaku yang mendukung Budaya Keselamatan
2.
3.
Pedoman/Panduan 1.
2.
3.
SOP 1. SOP tentang Pelaporan jika mengalami perlakuan yang tidak sesuai
2.
3.
KAK 1. KAK tentang Pendidikan dan Pelatihan atau Workshop Mutu dan Keselamatan Pasien
2.
3.
Dokumen Lain 1.
2.
3.
Catatan 1.
2.
3.
Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan

STANDAR 5.5 meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh
KRITERIA 5.5.1 karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko
terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
Kebijakan 1.
2.
3.
Pedoman/Panduan 1.
2.
3.
SOP 1.
2.
3.
KAK 1.
2.
3.
Dokumen Lain 1. Rencana Program PPI
2. Bukti Monev dan RTL PPI
3. Laporan bulanan penerapan PPI
Catatan 1.
2.
3.
Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar

KRITERIA 5.5.2
untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko-risiko tersebut
Kebijakan 1.
2.
3.
Pedoman/Panduan 1.
2.
3.
SOP 1.
2.
3.
KAK 1.
2.
3.
Dokumen Lain 1. Format ICRA (Infection Control Risk Assesment)
2.
3.
Catatan 1.
2.
3.
Dilakukan Upaya Pencegahan Penularan Infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasarkan

KRITERIA 5.5.5 transmisi dalam proses penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan melalui
transmisi air borne
Kebijakan 1.
2.
3.
Pedoman/Panduan 1.
2.
3.
SOP 1.
2.
3.
KAK 1.
2.
3.
Dokumen Lain 1.
2.
3.
Catatan 1.
2.
3.
Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik di Puskesmas atau di
KRITERIA 5.5.6
Wilayah Kerja Puskesmas
Kebijakan 1.
2.
3.
Pedoman/Panduan 1.
2.
3.
SOP 1.
2.
3.
KAK 1.
2.
3.
Dokumen Lain 1.
2.
3.
Catatan 1.
2.
3.
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 0 840
2 0 960
3 0 370
4 0 340
5 0 470
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 2980
CAPAIAN Puskesmas
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%

MASTER Pemetaan Instrumen Akreditasi 5 BAB PKM Ranomeeto

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

MASTER Pemetaan Instrumen Akreditasi 5 BAB PKM Ranomeeto

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Puskesmas

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 1. Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas 10

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan

Rencana Lima Tahunan disusun dengan melibatkan

Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan

Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas

EP 6 Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun sesuai 10

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 1. Ditetapkan Kebijakan tentang Hak dan Kewajiban 10

Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Dilaksanakan pengumpulan , penyimpanan, analisa data

Kriteria 1.3.1. Ketersediaan SDM

Kriteria 1.3.2 Uraian Tugas

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Ditetapkan dan tersedia kelengkapan

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria 1.3.5 Penyelenggaraan K3

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK

Dilakukan identifikasi terhadapkan area - area beresiko

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas,

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

STANDAR 1.5 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja

STANDAR 1.5 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja

STANDAR 1.5 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja

Kepala Puskesmas Elemen

STANDAR 1.6 Peran Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota

DOKUMEN YANG HARUS ADA

Ada SK Ka Puskesmas tentang Jenis2 Pelayanan dan kegiatan puskesmas, ada

Ada dokumen Renstra Puskesmas, Ada Bukti Penyusunan melibatkan LP dan LS

Ada dokumen RPK BULANAN Tahun N, ada bukti penyusunan melibatkan LP

ungan kerja serta persyaratan jabatan

Ada SK Kepala Puskesmas ttgDOKUMEN YANG HARUS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pendelegasian Wewenang : Format SK mengacu

DOKUMEN YANG HARUS ADA

optimalkan untuk meningkatkan akes dan mutu pelayanan kepada masyarakat

DOKUMEN YANG HARUS ADA

DOKUMEN YANG HARUS ADA

DOKUMEN YANG HARUS ADA

DOKUMEN YANG HARUS ADA

DOKUMEN YANG HARUS ADA

DOKUMEN YANG HARUS ADA

DOKUMEN YANG HARUS ADA

Ada SK Ka. Puskesmas tentang Pj. MFK

DOKUMEN YANG HARUS ADA

Bukti dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait keamanan dan

DOKUMEN YANG HARUS ADA

program tanggap darurat bencana internal dan eksternal