Dokumen Akreditasi Per Kriteria

DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS PER KRITERIA
BAB I
(Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas)
Kriteria 1.1.1
Kebijakan 1. SK tentang Jenis-jenis Pelayanan (yang didalamnya terdapat jadwal semua jenis
pelayanan)
2. SK tentang Cara Menjalin Komunikasi dengan Masyarakat/Mendapatkan Umpan Balik
3. SK Tim Perencana Puskesmas (Cat. Melibatkan PJ dan Pelaksana)
Pedoman/Panduan 1. Pedoman tentang Perencanaan Tingkat Puskesmas
2. Pedoman tentang Cara Melakukan Identifikasi Kebutuhan masyarakat
3. PEDOMAN MINLOK
4. UU NO 25 TAHUN 2009 tentang Pelayanan Publik
5. PERMENKES NO 75 TH.2014
SOP 1. SOP tentang Perencanaan Tingkat Puskesmas

2. SOP tentang Cara Melakukan Identifikasi Kebutuhan dan Harapan Masyarakat
terhadap Mutu Pelayanan
3. SOP tentang menjalin komunikasi dengan masyarakat
KAK 1.KAK Menjalin Komunikasi dengan Masyarakat
2.KAK survey kebutuhan masyarakat
3.KAK MINLOK
Dokumen Lain 6. Brosur, Flyer, Poster, Papan Pemberitahuan tentang Jenis Pelayanan
7. Bukti hasil kegiatan menjalin komunikasi dengan masyarakat (notulen.daftar
hadir,foto,undangan)
8. Bukti hasil survei identifikasi kebutuhan masyarakat
9. Dokumen RUK, RPK
10. Bukti pertemuan rapat penyusunan perencanaan puskesmas (UANF)
11. Dokumen Visi, Misi dan Tupoksi puskesmas
12. Dokumen profil puskesmas
13. Bukti hasil kegiatan MINLOK tentang PERENCANAAN PUSKESMAS(notulen, daftar
hadir,foto)
14.
Catatan Diperlihatkan hubungan antara perencanaan puskesmas dan hasil survei kebutuhan
masyarakat serta visi, misi dan tupoksi puskesmas
Kriteria 1.1.2
Kebijakan 1. SK tentang Jenis dan Cara Pengelolaan Survei Kepuasan Pelanggan
2. SK tentang Cara Menjalin Komunikasi dengan Masyarakat/Mendapatkan Umpan Balik
Pedoman/Panduan 1. Pedoman tentang Jenis-jenis dan Cara Pengelolaan Survei Kepuasan Pelanggan di
Puskesmas
1
SOP 1. SOP tentang Jenis-jenis dan Cara Pengelolaan Survei Kepuasan Pelanggan di
Puskesmas
2. SOP tentang Cara Melakukan Identifikasi Kebutuhan dan Tanggapan Masyarakat
3. SOP tentang Cara Mendapatkan Umpan Balik
4.
KAK 1.KAK UMPAN BALIK
2.KAK FGD tentang mendapatkan tanggapan masyarakat terhadap mutu pelayanan
Dokumen Lain 1. Bukti hasil survei pengukuran kepuasan pelanggan

2. Bukti hasil survei pengukuran kepuasan pelanggan oleh Tim Pengaduan Keluhan dan
Survei Kepuasan Masyarakat
3. Bukti bukti penanganan keluhan pelanggan/dokumen bukti respon thd umpan balik
masy
4. Bukti pertemuan Tim Pengaduan Keluhan dan Survei Kepuasan Masyarakat (UANF)
Catatan …
Kriteria 1.1.3
Kebijakan 1. SK tentang Rencana Pengembangan Pelayanan
2. SK TIM PENGELOLA DATA DAN ENTRI DATA
Pedoman/Panduan …
SOP SOP PENGEMBANGAN PELAYANAN
SOP PENGELOLAAN DATA DAN ENTRI DATA
KAK KAK PENGELOLAAN DATA DAN ENTRI DATA
Dokumen Lain 1. Bukti hasil identifikasi peluang pengembangan pelayanan puskesmas
2. Bukti inovasi dalam perbaikan program dan pelayanan di puskesmas
3. Bukti hasil perbaikan kinerja dan/atau penggunaan teknologi untuk peningkatan
mutu pelayanan
Catatan Penggunaan teknologi untuk peningkatan mutu pelayanan misalnya, sistem antrian,
rekam medik online, survei kepuasan real time, ambulan calls, dll)
Kriteria 1.1.4
Kebijakan 1. SK Tim Perencana Puskesmas (Cat. Melibatkan PJ dan Pelaksana)
Pedoman/Panduan 1. Pedoman tentang Perencanaan Tingkat Puskesmas
SOP 1. SOP tentang Perencanaan Tingkat Puskesmas
KAK …
Dokumen Lain 1. Dokumen RUK, RPK
2. Dokumen eksternal; SPM kabupaten/kota
3. Dokumen eksternal; Renstra Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
4. Dokumen eksternal; Pedoman PTP dari Kementerian Kesehatan
5. Bukti pertemuan Tim Perencana Puskesmas (UANF)
6. Bukti keikutsertaan dalam Musrenbangdes/Musrenbangcam (UANF)
7. Dokumen Visi, Misi dan Tupoksi puskesmas
Catatan Diperlihatkan hubungan antara perencanaan puskesmas dan hasil survei kebutuhan
2
masyarakat serta visi, misi dan tupoksi puskesmas
Kriteria 1.1.5
Kebijakan 1. SK tentang Indikator Prioritas Pelayanan
Pedoman/Panduan 1. Pedoman tentang Monitoring dan Tindaklanjut Indikator Prioritas di Puskesmas
SOP 1. SOP tentang Monitoring dan Tindaklanjut Indikator Prioritas di Puskesmas
KAK …
Dokumen Lain 1. Dokumen eksternal; SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tentang Indikator-
indikator Prioritas Pelayanan Kesehatan di Puskesmas
2. Bukti pelaksanaan monitoring pimpinan
3. Bukti pertemuan-pertemuan monitoring indikator
4. Bukti hasil tindaklanjut, revisi dan implementasi hasil monitoring indikator
Catatan …
Kriteria 1.2.1
pelayanan)
Pedoman/Panduan …
SOP …
KAK …
Dokumen Lain 1. Brosur, flyer jenis-jenis pelayanan yang ada di puskesmas
Catatan …
Kriteria 1.2.2
Kebijakan …
Pedoman/Panduan …
SOP …
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti pemberian penyuluhan atau pemberian informasi terhadap lintas sektor dan
masyarakat tentang tugas pokok dan sasaran kinerja puskesmas
2. Bukti pertemuan penyuluhan atau pemberian informasi terhadap lintas sektor dan
masyarakat tentang tugas pokok dan sasaran kinerja puskesmas (UANF)
3. Bukti evaluasi dan tindak lanjut penyuluhan atau pemberian informasi terhadap lintas
sektor dan masyarakat tentang tugas pokok dan sasaran kinerja puskesmas
4. Bukti pertemuan pembahasan hasil penyuluhan atau pemberian informasi terhadap
lintas sektor dan masyarakat tentang tugas pokok dan sasaran kinerja puskesmas
(UANF)
Catatan …
Kriteria 1.2.3
pelayanan)
Pedoman/Panduan 1. Pedoman tentang Jenis Pelayanan di Puskesmas (Pedoman kerja tentang pelayanan
masing-masing unit)
SOP 1. SOP tentang Alur Pelayanan di Puskesmas
3
2. SOP tentang Alur Pelayanan pada masing-masing Unit
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti hasil evaluasi terhadap survei kepuasan pelanggan (yang didalamnya
mencantumkan terkait akses pelayanan)
2. Bukti hasil evaluasi terhadap pelayanan
3. Bukti laporan hasil cakupan semua jenis pelayanan unit dan program
4. Bukti pertemuan evaluasi terhadap pelayanan (UANF)
5. Bukti pertemuan penyuluhan atau pemberian informasi terhadap lintas sektor dan
masyarakat tentang pelayanan di puskesmas (UANF)
6. Brosur, flyer jenis-jenis pelayanan yang ada di puskesmas
Catatan …
Kriteria 1.2.4
Kebijakan 1. SK tentang Jenis-jenis Pelayanan yang ada di Puskesmas (yang didalamnya terdapat
jadwal semua jenis pelayanan)
2. SK tentang Jadwal Kegiatan dan Program
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Penyusunan Jadwal Kegiatan dan Program
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti pertemuan penyusunan jadwal kegiatan dan program di puskesmas (UANF)
2. Bukti pertemuan evaluasi terhadap jadwal kegiatan dan program di puskesmas
(UANF)
3. Bukti laporan hasil evaluasi terhadap jadwal kegiatan dan program di puskesmas
Catatan …
Kriteria 1.2.5
Kebijakan 1. SK tentang Koordinasi dan Integrasi Penyelenggaraan Program dan Pelayanan
2. SK tentang Penerapan Manajemen Risiko
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Koordinasi dan Integrasi Penyelenggaraan Program dan Pelayanan
2. SOP tentang Kajian dan Tindaklanjut Terhadap Masalah-masalah Spesifik dalam
Penyelenggaraan Program dan Pelayanan
3. SOP tentang Tertib Administrasi dan Pengembangan Teknologi untuk Mempercepat
Proses Pelayanan
4. SOP tentang Penyelenggaraan Program dan Pelayanan (pada semua unit)
KAK …
Dokumen Lain 1. Pedoman eksternal; Dokumen Lokakarya Mini Puskesmas dari Kementerian Kesehatan
2. Bukti-bukti dokumen pencatatan dan dokumentasi prosedur kegiatan
3. Bukti pertemuan yang bertujuan mengkaji masalah-masalah spesifik yang terjadi
dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di puskesmas (UANF)
4. Bukti hasil kajian dan RTL terhadap masalah-masalah spesifik yang terjadi dalam
penyelenggaraan program dan pelayanan di puskesmas
5. Bukti pelaksanaan monitoring dan RTL pelaksanaan kegiatan dan program
6. Bukti pertemuan yang bertujuan mengkaji pelaksanaan kegiatan dan program
(undangan, daftar hadir, notulen)
4
7. Bukti perbaikan sistem kerja setelah dilakukan pertemuan kajian
8. Bukti laporan adanya catatan arahan kepala puskesmas atau penanggungjawab
(konsultasi) dalam perbaikan program dan pelayanan
9. Bukti laporan hasil kajian terhadap pelaksanaan kegiatan dan program
10. Bukti hasil penyuluhan atau pemberian informasi tentang pelayanan kepada
masyarakat
Catatan Penerapan manajemen risiko saat ini wajib pada 2 unit wajib (laboratorium dan apotik)
dan 2 unit pilihan berdasarkan skor area prioritas
Kriteria 1.2.6 = (1.1.2)

Kebijakan 1. SK tentang Jenis dan Cara Pengelolaan Survei Kepuasan Pelanggan
2. SK tentang Cara Menjalin Komunikasi dengan Masyarakat/Mendapat Umpan Balik
Pedoman/Panduan 1. Pedoman tentang Jenis-jenis dan Cara Pengelolaan Survei Kepuasan Pelanggan di
Puskesmas
SOP 1. SOP tentang Jenis-jenis dan Cara Pengelolaan Survei Kepuasan Pelanggan di
Puskesmas
2. SOP tentang Cara Melakukan Identifikasi Kebutuhan dan Tanggapan Masyarakat
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti hasil survei pengukuran kepuasan pelanggan
2. Bukti laporan hasil survei pengukuran kepuasan pelanggan oleh Tim Pengaduan
Keluhan dan Survei Kepuasan Masyarakat
3. Bukti penanganan keluhan pelanggan
4. Bukti pertemuan Tim Pengaduan Keluhan dan Survei Kepuasan Masyarakat (UANF)
Catatan …
Kriteria 1.3.1
Kebijakan 1. SK tentang Penilaian Kinerja Puskesmas
2. SK tentang Indikator Program dan Pelayanan dan Penetapan Tahapan untuk Mencapai
Target
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Penilaian Kinerja Puskesmas
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti hasil penilaian kinerja seluruh pegawai
2. Bukti rencana monitoring terhadap kinerja
3. Bukti rencana tindak lanjut monitoring terhadap kinerja
4. Bukti pertemuan pembahasan capaian kinerja (UANF)
5. Bukti laporan hasil penilaian kinerja
Catatan …
Kriteria 1.3.2
Kebijakan 1. SK tentang Penilaian Kinerja Puskesmas
2. SK tentang Indikator Program dan Pelayanan dan Penetapan Tahapan untuk Mencapai
Target
5
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Penilaian Kinerja Puskesmas
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti hasil penilaian kinerja seluruh pegawai
2. Bukti rencana monitoring terhadap kinerja
3. Bukti rencana tindak lanjut monitoring terhadap kinerja
4. Bukti pertemuan pembahasan capaian kinerja (UANF)
5. Bukti kaji banding kinerja dengan puskesmas lain
6. Bukti laporan hasil penilaian kinerja
7. Dokumen RUK
Catatan …
6
BAB II
(Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas)
Kriteria 2.1.1
Kebijakan …
Pedoman/Panduan …
SOP …
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti analisis kebutuhan pendirian puskesmas
2. Dokumen IMB
3. Dokumen Izin Operasional
4. Dokumen tata ruang daerah
5. Dokumen profil puskesmas
Catatan …
Kriteria 2.1.2
Kebijakan 1. SK tentang Pengelolaan Sampah dan Kebersihan Lingkungan
Pedoman/Panduan 1. Pedoman tentang Pengelolaan Sampah dan Kebersihan Lingkungan
SOP 1. SOP tentang Pengelolaan Sampah dan Kebersihan Lingkungan
KAK …
Dokumen Lain 1. Dokumen AMDAL
2. Dokumen UKL/UPL
Catatan Kriteria ini menekankan pada upaya dokumentasi menjadikan puskesmas yang memiliki
persyaratan lingkungan yang sehat
Kriteria 2.1.3
pelayanan)
2. SK tentang Pelayanan Mengakomodasi Kepentingan Pasien dengan Disabilitas, Anak-
anak dan Usia Lanjut
Pedoman/Panduan ...
SOP ...
KAK …
Dokumen Lain 1. Dokumen site plan/gambar denah tata ruang puskesmas
2. Brosur, flyer, poster, papan pemberitahuan tentang Jenis pelayanan
Catatan ...
Kriteria 2.1.4 (≈ 2.1.5)

Kebijakan 1. SK tentang Jenis dan Jumlah Sarana dan Prasarana Puskesmas
Pedoman/Panduan 1. Pedoman tentang Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Puskesmas
SOP 1. SOP tentang Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Puskesmas
2. SOP tentang Penanganan Kerusakan Sarana dan Prasarana Puskesmas
KAK …
7
Dokumen Lain 1. Dokumen perizinan yang berlaku terhadap, misalnya (pemakaian air tanah, IPAL,
instalasi listrik, APAR, genset, penangkal petir, radio ORARI, dll)
2. Dokumen eksternal; Pedoman standar sarana puskesmas (Permenkes No. 75 tahun
2014)
3. Dokumen peralatan yang perlu dikalibrasi
4. Bukti analisis kebutuhan sarana dan prasarana puskesmas
5. Bukti jadwal pemeliharaan sarana dan prasarana
6. Bukti dokumen hasil kalibrasi dan pemeliharaan alat
7. Buku daftar serah terima kerusakan barang
8. Bukti monitoring terhadap rencana pemeliharaan sarana dan prasarana
9. Bukti tindak lanjut terhadap hasil monitoring pemeliharaan sarana dan prasarana
Catatan Telusur Fisik; bangunan puskesmas, sarana klinis dan non klinis, ambulans, jalur sumber
air, IPAL, instalasi listrik, ketersediaan APAR, genset, penangkal petir, radio ORARI, jalur
evakuasi, dll)
Kriteria 2.1.5 = (2.1.4)

Kebijakan 1. SK tentang Jenis dan Jumlah Sarana dan Prasarana Puskesmas
Pedoman/Panduan 1. Pedoman tentang Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Puskesmas
SOP 1. SOP tentang Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Puskesmas
2. SOP tentang Penanganan Kerusakan Sarana dan Prasarana Puskesmas
KAK …
Dokumen Lain 1. Dokumen perizinan yang berlaku terhadap, misalnya (pemakaian air tanah, IPAL,
instalasi listrik, APAR, genset, penangkal petir, radio ORARI, dll)
2. Dokumen eksternal; Pedoman standar sarana puskesmas (Permenkes No. 75 tahun
2014)
3. Dokumen peralatan yang perlu dikalibrasi
4. Bukti analisis kebutuhan sarana dan prasarana puskesmas
5. Bukti jadwal pemeliharaan sarana dan prasarana
6. Bukti dokumen kalibrasi dan pemeliharaan alat
7. Buku daftar serah terima kerusakan barang
8. Bukti monitoring terhadap rencana pemeliharaan sarana dan prasarana
9. Bukti tindak lanjut terhadap hasil monitoring pemeliharaan sarana dan prasarana
Catatan Telusur Fisik; bangunan puskesmas, sarana klinis dan non klinis, ambulans, jalur sumber
air, IPAL, instalasi listrik, ketersediaan APAR, genset, penangkal petir, radio ORARI, jalur
evakuasi, dll)
Kriteria 2.2.1
Kebijakan 1. SK tentang Jenis dan Kompetensi Ketenagaan Puskesmas
Pedoman/Panduan ...
SOP ...
KAK …
Dokumen Lain 1. Dokumen eksternal; Pedoman tentang Standar Ketenagaan Puskesmas (Permenkes No.
75 tahun 2014)
2. Dokumen profil kepegawaian kepala puskesmas
3. Bukti izasah terakhir kepala puskesmas
8
4. Bukti tupoksi kepala puskesmas
5. Bukti sertifikat dari pelatihan dan pendidikan yang pernah diikuti kepala puskesmas
6. Dokumen profil kepegawaian
7. Dokumen analisis ketenagaan (dasar Permenkes No. 75 Tahun 2014)
Catatan ...
Kriteria 2.2.2 (≈ 2.3.4)

Pedoman/Panduan 1. Pedoman tentang Analisis Kebutuhan Ketenagaan Puskesmas
SOP 1. SOP tentang Analisis Kebutuhan Ketenagaan Puskesmas
KAK …
Dokumen Lain 1. Dokumen persyaratan kompetensi seluruh tenaga yang ada di puskesmas
2. Bukti hasil evaluasi terhadap pemenuhan kebutuhan ketenagaan dan tindak lanjutnya
3. Bukti uraian tugas tiap jenis tenaga yang ada di puskesmas
4. Dokumen profil kepegawaian disertai Sertifikat dari diklat yang pernah diikuti
Catatan ...
Kriteria 2.3.1
Kebijakan 1. SK tentang Struktur Organisasi Puskesmas (SK Kepala Dinas)
2. SK tentang Struktur Organisasi Internal Puskesmas (hasil kajian)
3. SK tentang Penanggungjawab dan Pelaksana Program
Pedoman/Panduan ...
SOP 1. SOP tentang Komunikasi dan Koordinasi di Puskesmas
KAK …
Dokumen Lain ...
Catatan 1. Dalam SK tersebut harus ada kejelasan tugas dan tanggung jawab, alur kewenangan
dan komunikasi, kerja sama dan keterkaitan dengan pengelola lain.
2. Masukkan uraian tugas bagi kepala puskesmas, penanggungjawab dan pelaksana
untuk; memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat (Kriteria 2.3.8)
Kriteria 2.3.2
2. SK tentang Struktur Organisasi Internal Puskesmas (hasil kajian puskesmas)
Pedoman/Panduan ...
SOP ...
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti evaluasi terhadap uraian tugas
2. Bukti catatan terhadap evaluasi uraian tugas
3. Bukti pertemuan terhadap evaluasi uraian tugas (UANF)
Catatan Uraian tugas yang ada pada SK di atas di buat lembaran ketikan tersendiri dan di
tempatkan di meja masing-masing atau di tempel.
Kriteria 2.3.3
9
Kebijakan 1. SK tentang Struktur Organisasi Internal Puskesmas (hasil kajian puskesmas)
Pedoman/Panduan ...
SOP ...
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti dokumen kajian terhadap struktur organisasi puskesmas
2. Bukti pertemuan pengkajian terhadap struktur organisasi puskesmas (UANF)
3. Bukti tindak lanjut kajian terhadap struktur organisasi puskesmas
4. Bukti pengusulan struktur hasil kajian struktur organisasi puskesmas yang baru
5. Bukti melengkapi uraian tugas dan tanggung jawab, alur kewenangan dan komunikasi,
kerja sama dan keterkaitan dengan pengelola lain dalam struktur yang baru tersebut
Catatan ...
Kriteria 2.3.4
Pedoman/Panduan 1. Pedoman tentang Analisis Kebutuhan Ketenagaan Puskesmas
SOP 1. SOP tentang Analisis Kebutuhan Ketenagaan Puskesmas
KAK …
Dokumen Lain 1. Dokumen eksternal; Permenkes Nomor 75 tahun 2014
2. Dokumen persyaratan kompetensi seluruh tenaga yang ada di puskesmas
3. Bukti hasil evaluasi terhadap pemenuhan kebutuhan ketenagaan dan tindak lanjutnya
4. Bukti uraian tugas tiap jenis tenaga yang ada di puskesmas
5. Dokumen pola ketenagaan, pemetaan kompetensi dan rencana pengembangan
kompetensi
6. Dokumen profil kepegawaian disertai sertifikat dari pelatihan dan pendidikan yang
pernah diikuti
Catatan ...
Kriteria 2.3.5
Kebijakan 1. SK tentang Kewajiban Orientasi Bagi Pegawai Baru
Pedoman/Panduan 1. Pedoman tentang Orientasi Bagi Pegawai Baru
SOP 1. SOP tentang Orientasi Bagi Pegawai Baru
2. SOP tentang Tata Cara Mengikuti Kegiatan Pengembangan Kompetensi
KAK 1. KAK tentang Orientasi Bagi Pegawai Baru
Dokumen Lain 1. Bukti Program Orientasi Bagi Pegawai Baru
Catatan ...
Kriteria 2.3.6
Kebijakan 1. SK tentang Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas
Pedoman/Panduan ...
SOP 1. SOP tentang Cara Mengkomunikasikan Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas
2. SOP tentang Peninjauan Kembali Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas
3. SOP tentang Penilaian Kinerja Puskesmas (yang mencerminkan kesesuaian terhadap
Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai)
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti pertemuan peninjauan kembali Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai serta Tujuan
10
Penyelenggaraan Program dan Pelayanan Puskesmas
Catatan ...
Kriteria 2.3.7
Kebijakan 1. SK tentang Struktur Organisasi Pada Tiap Program
Pedoman/Panduan ...
SOP 1. SOP tentang Pemberian Arahan dan Bimbingan di Puskesmas
2. SOP tentang Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP)
3. SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan (SP2TP)
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti dokumen pelaksanaan pemberian arahan
2. Bukti dokumen penilaian kinerja
3. Dokumen struktur organisasi pada tiap program
4. Bukti dokumen pencatatan dan pelaporan (SP2TP)
Catatan Tempelkan atau di bingkai struktur organisasi pada tiap program
Kriteria 2.3.8
2. SK tentang Struktur Organisasi Internal Puskesmas (hasil kajian puskesmas)
Pedoman/Panduan ...
SOP 1. SOP tentang Pemberdayaan Masyarakat dalam Perencanaan dan Pelaksanaan Program
2. SOP tentang Komunikasi dengan Sasaran Program dan Masyarakat
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti berbagai bentuk pertemuan dengan masyarakat (UANF)
2. Bukti foto-foto dokumentasi pertemuan dengan masyarakat
3. Bukti hasil survei mawas diri, Survei Kebutuhan dan Harapan
Catatan ...
Kriteria 2.3.9
Kebijakan 1. SK tentang Pendelegasian Wewenang (dari unsur pimpinan ke bawahan/pelaksana)
bila meninggalkan tugas
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Penilaian Akuntabilitas PJ Program dan PJ Pelayanan
2. SOP tentang Pendelegasian Wewenang (dari unsur pimpinan ke bawahan/pelaksana)
bila meninggalkan tugas
3. SOP tentang Umpan Balik (pelaporan) dari Pelaksana dan PJ Kepada Pimpinan
KAK 1. KAK tentang Penilaian Akuntabilitas PJ Program dan PJ Pelayanan
Dokumen Lain 1. Dokumen instrumen tentang Penilaian Akuntabilitas PJ Program dan PJ Pelayanan
2. Bukti hasil Penilaian Akuntabilitas PJ Program dan PJ Pelayanan
3. Bukti laporan umpan balik dari perbaikan kinerja dari PJ dan Pelaksana kepada
Pimpinan
Catatan …
Kriteria 2.3.10
11
Kebijakan …
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Komunikasi dan Koordinasi dengan Pihak Terkait (Lintas Sektor)
2. SOP tentang Evaluasi Peran Pihak Terkait (Lintas Sektor)
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti pelaksanaan lokakarya mini puskesmas dan lokakarya mini lintas sector
2. Bukti terkait dengan koordinasi dengan pihak terkait dilengkapi dengan tupoksinya
3. Bukti dilakukan koordinasi dan pertemuan dengan pihak terkait (lintas sektor) (UANF)
4. Bukti pelaksanaan pertemuan evaluasi program dan tindak lanjutnya dengan pihak
terkait (lintas sektor)
Catatan …
Kriteria 2.3.11
Kebijakan 1. SK tentang Pengendalian Dokumen dan Rekaman Pelaksanaan Kegiatan
Pedoman/Panduan 1. Pedoman tentang Alur dan Penyelenggaraan Kerja Masing-masing Unit
2. Pedoman tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
3. Pedoman tentang Pengendalian Dokumen dan Rekaman Pelaksanaan Kegiatan
4. Panduan tentang Penyusunan Pedoman, Panduan, SOP dan KAK
SOP 1. SOP tentang Pelaksanaan Kegiatan-kegiatan Upaya Puskesmas (Mis. SOP Pelaksanaan
Posyandu, SOP Imunisasi, SOP Penyuluhan Masyarakat, dll)
2. SOP tentang Pengendalian Dokumen dan Rekaman Pelaksanaan Kegiatan
KAK 1. KAK tentang Kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Dokumen Lain …
Catatan …
Kriteria 2.3.12
Kebijakan 1. SK tentang Komunikasi Internal
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SK tentang Komunikasi Internal
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti pelaksanaan komunikasi internal
2. Bukti catatan komunikasi internal
3. Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal
Catatan …
Kriteria 2.3.13
Kebijakan 1. SK tentang Penerapan Manajemen Risiko
Pedoman/Panduan 1. Panduan tentang Manajemen Risiko
SOP 1. SOP tentang Kajian Dampak Kegiatan Puskesmas terhadap Lingkungan
KAK …
Dokumen Lain 1. Dokumen hasil kajian dampak kegiatan puskesmas terhadap lingkungan/dokumen
UKL-UPL
2. Bukti hasil pelaksanaan manajemen risiko, identifikasi risiko, analisis risiko,
pencegahan risiko
3. Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut perbaikannya terhadap dampak negatif kegiatan
12
puskesmas
Catatan 1. Perlu diperhatikan SOP terkait tentang penanganan bila terjadi berbagai
gangguan/risiko; kebakaran, gas beracun, dll
2. Perhatikan tanda-tanda atau sticker tentang jalur evakuasi, sticker
“HAZARD”/”INFECTIOUS”/”FLAMEBLE”/”BERBAHAYA”/”LICIN”/”MUDAH MELEDAK”,
dsb
Kriteria 2.3.14
Kebijakan …
Pedoman/Panduan …
SOP …
KAK 1. KAK tentang Program Pembinaan Jaringan dan Jejaring Puskesmas (termasuk
dilengkapi jadwal dan penanggung jawab tiap kegiatan pembinaan)
Dokumen Lain 1. Bukti identifikasi jaringan dan jejaring puskesmas
2. Bukti catatan hasil pertemuan pembinaan pada jejaring puskesmas
3. Bukti catatan hasil tindak lanjut pembinaan terhadap jejaring
4. Bukti catatan pelaporan kepada pimpinan terhadap hasil pembinaan dan tindak
lanjutnya
Catatan …
Kriteria 2.3.15
Kebijakan 1. SK tentang Tim Perencana Puskesmas (Cat. Melibatkan PJ dan Pelaksana)
2. SK tentang Uraian Tugas dan Tanggung Jawab Pengelola Keuangan
Pedoman/Panduan 1. Pedoman tentang Pengelolaan Keuangan
2. Panduan tentang Pengelolaan Pembukuan Anggaran
SOP 1. SOP tentang Audit Penilaian Kinerja Pengelola Keuangan
KAK …
Dokumen Lain 1. Dokumen bukti tentang pertemuan pembahasan anggaran dan keuangan
2. Dokumen pencatatan keuangan
3. Dokumen hasil audit kinerja pengelola keuangan
Catatan …
Kriteria 2.3.16 (= 2.3.15)

Kebijakan 1. SK tentang Tim Perencana Puskesmas (Cat. Melibatkan PJ dan Pelaksana)
2. SK tentang Uraian Tugas dan Tanggung Jawab Pengelola Keuangan
Pedoman/Panduan 1. Pedoman tentang Pengelolaan Keuangan
2. Panduan tentang Pengelolaan Pembukuan Anggaran
SOP 1. SOP tentang Audit Penilaian Kinerja Pengelola Keuangan
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti tentang pertemuan pembahasan anggaran dan keuangan
2. Dokumen pencatatan keuangan
3. Bukti hasil audit kinerja pengelola keuangan
Catatan …
13
Kriteria 2.3.17
Kebijakan 1. SK tentang Ketersediaan Data dan Informasi di Puskesmas
2. SK tentang Pengelola Informasi (dengan Uraian Tugas dan Tanggung Jawab)
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Pengumpulan, Penyimpanan dan Retrieving (Pencarian Kembali) Data
2. SOP tentang Analisis Data
3. SOP tentang Pelaporan dan Distribusi Informasi
KAK …
Dokumen Lain 4. Bukti tentang evaluasi dan tindak lanjut terhadap pengelolaan data dan informasi
Catatan …
Kriteria 2.4.1
Kebijakan 1. SK tentang Hak dan Kewajiban Sasaran Program dan Pasien Pengguna Pelayanan
Puskesmas
2. SK tentang Memenuhi Hak dan Kewajiban Pengguna Pelayanan
Pedoman/Panduan …
SOP …
KAK …
Dokumen Lain 1. Brosur, leaflet, banner, poster, dll tentang Hak dan Kewajiban Pengguna Pelayanan
Puskesmas, Sasaran Program dan Pasien Pengguna Pelayanan Puskesmas
2. Bukti sosialisasi melalui Running Texs pemutaran kaset, CD, TV, dll tentang Hak dan
Kewajiban Pengguna Pelayanan Puskesmas, Sasaran Program dan Pasien Pengguna
Pelayanan Puskesmas
Catatan …
Kriteria 2.4.2
Kebijakan 1. SK tentang Peraturan Internal Puskesmas (Cat. Bagi karyawan untuk melaksanakan
upaya dan pelayanan puskesmas)
2. SK tentang Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas
Pedoman/Panduan 1. Pedoman Kerja Puskesmas
2. Pedoman Internal pada setiap unit
SOP …
KAK …
Dokumen Lain …
Catatan 1. Perhatikan korelasi Pedoman Internal Puskesmas dan Visi, Misi, Tata Nilai dan Tujuan
Puskesmas
Kriteria 2.5.1
Kebijakan 1. SK tentang Penyelenggaraan Kontrak/Perjanjian Kerja Sama dengan Pihak ke Tiga
2. SK tentang Penetapan Pengelola Kontrak Kerja
Pedoman/Panduan …
SOP …
KAK …
Dokumen Lain 1. Dokumen eksternal; Peraturan tentang Pengadaan Barang dan Jasa (Perpres No.
70/2012)
14
2. Dokumen kontrak dengan pihak ke tiga
Catatan …
Kriteria 2.5.2
Kebijakan 1. SK tentang Instrumen Monitoring dan Evaluasi dan Hasil Monitoring Kinerja Pihak
Ketiga
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Monitoring Kinerja Pihak Ketiga
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti evaluasi terhadap kontrak kerja dengan pihak ketiga (Cat. Lengkap dengan
kejelasan indikator dan standar kinerjanya
Catatan …
Kriteria 2.6.1
Kebijakan 1. SK tentang Penanggung Jawab Pengelola Barang (Cat. Lengkap dengan uraian tugas
dan tanggung jawab)
2. SK tentang Penanggung Jawab Kebersihan Lingkungan Puskesmas
3. SK tentang Penanggung Jawab Program Kerja Perawatan Kendaraan Roda 4 dan Roda 2
Pedoman/Panduan …
SOP …
KAK 1. KAK tentang Program kerja (perencanaan) pemeliharaan dan bukti pelaksanaan
program pemeliharaan
Dokumen Lain 1. Bukti catatan daftar inventaris barang
2. Bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
3. Bukti dokumen kalibrasi
4. Dokumen eksternal; Permenkes No. 75/2014 tentang Puskesmas
5. Dokumen eksternal; Peraturan tentang Pengelolaan Barang dan Barang Berbahaya
6. Dokumen program kerja kebersihan lingkungan puskesmas
7. Dokumen evaluasi hasil program kerja kebersihan lingkungan puskesmas
8. Dokumen program kerja perawatan kendaraan roda 4 dan roda 2
9. Bukti evaluasi pelaksanaan pelaksanaan kegiatan perawatan kendaraan roda 4 dan
roda 2
10. Bukti pencatatan dan pelaporan barang inventaris
Catatan Perlu di cek kebersihan dan kerapian gudang sarana dan peralatan yang memenuhi
persyaratan
15
BAB III
(PenINGKATAN MUTU Puskesmas)
Kriteria 3.1.1
Kebijakan 1. SK tentang Penanggung Jawab Manajemen Mutu (cat. Lengkap dengan uraian tugas,
wewenang dan tanggung jawab
2. SK tentang Tim Penyusun Manual Mutu
3. SK tentang Kebijakan Mutu
Pedoman/Panduan 1. Pedoman tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) (cat. Lengkap
disertai peran dan tanggung jawab masing-masing, seperti Kepala Puskesmas, PJ,
Pelaksana, dll)
SOP 1. SOP tentang Rapat Tinjauan Manajemen (RTM), Hasil dan Rekomendasi
KAK …
Dokumen Lain 1. Dokumen manual mutu
2. Bukti proses penyusunan manual mutu (UANF)
3. Bukti proses penyusunan kebijakan mutu (UANF)
4. Bukti pelaksanaan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM)
5. Bukti evaluasi dan hasil tindak lanjut dari Rapat Tinjauan Manajemen (RTM)
Catatan …
Kriteria 3.1.2
Kebijakan …
Pelaksana, dll)
SOP 1. SOP tentang Rapat Tinjauan Manajemen (RTM), Hasil dan Rekomendasi
KAK …
Dokumen Lain 1. Dokumen Rencana Tahunan Perbaikan Mutu dan Kinerja Puskesmas
2. Bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas
3. Bukti evaluasi terhadap rencana perbaikan mutu dan pelaksanaannya
4. Bukti pelaksanaan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM), evaluasi dan tindak lanjutnya
Catatan …
Kriteria 3.1.3
Kebijakan …
Pelaksana, dll)
SOP …
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti hasil identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-masing
2. Bukti pertemuan pembahasan mutu, penjaringan aspirasi dan inovasi dengan lintas
sektor (UANF)
Catatan …
16
Kriteria 3.1.4
Kebijakan 1. SK tentang Penanggung Jawab Manajemen Mutu (cat. Lengkap dengan uraian tugas,
wewenang dan tanggung jawab
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Rujukan Jika Tidak Dapat Menyelesaikan Masalah Hasil Rekomendasi
Audit Internal
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti data hasil laporan kinerja dan analisisnya
2. Bukti perencanaan audit/program kerja tim audit internal
3. Bukti hasil-hasil audit (format-format)
4. Bukti laporan berkala dari hasil dan tindak lanjut temuan tim audit internal
5. Bukti pertemuan berkala tim audit internal (UANF)
6. Dokumen surat tugas tim audit internal
Catatan …
Kriteria 3.1.5
Kebijakan …
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Cara Mendapatkan Asupan Pengguna tentang Kinerja Puskesmas
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum pemberdayaan masyarakat
2. Bukti hasil survei yang dilakukan analisis dan tindak lanjunya terhadap asupan
Catatan …
Kriteria 3.1.6
Kebijakan 1. SK tentang Penetapan Indikator Mutu dan Kinerja Puskesmas
2. SK (Kepala Dinas) tentang SPM
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang tindakan korektif
2. SOP tentang tindakan preventif
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti hasil pengumpulan indikator mutu dan kinerja secara periodic
2. Bukti pelaksanaan adanya perbaikan mutu dan kinerja
3. Bukti pertemuan berkala Tim Manajemen Mutu
4. Bukti analisis masalah mutu / hasil yang tidak sesuai dan tindak korektif
5. Bukti analisis masalah mutu / hasil yang tidak sesuai dan tindak preventif
Catatan …
Kriteria 3.1.7
Kebijakan …
Pedoman/Panduan …
SOP …
KAK 1. KAK tentang Kaji Banding
Dokumen Lain 1. Dokumen instrumen kaji banding
17
2. Bukti pertemuan penyusunan rencana kaji banding
3. Bukti pertemuan penyusunan instrumen kaji banding
4. Bukti evaluasi dan analisis pelaksanaan kaji banding
5. Bukti laporan kaji banding
6. Bukti rencana dan pelaksanaan tindak lanjut serta evaluasi dari hasil kaji banding
Catatan …
18
BAB IV
(UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI SASARAN)
Kriteria 4.1.1 (Analisis terhadap kebutuhan UKM)

Kebijakan 1. SK tentang Rencana Kegiatan UKM (hasil dari Survei Kebutuhan dan Harapan
Masyarakat dan analisis)
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Cara Melakukan Identifikasi Kebutuhan dan Harapan Masyarakat
KAK 1. KAK tentang Cara Melakukan Identifikasi Kebutuhan dan Harapan Masyarakat
Dokumen Lain 1. Bukti instrumen identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat
2. Bukti analisis identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat
3. Bukti perencanaan UKM (per program)
4. Dokumen eksternal; Pedoman Penyelenggaraan UKM dari Kemenkes
Catatan …
Kriteria 4.1.2 (Upaya konsultatif dengan masyarakat)

Kebijakan …
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Pembahasan Umpan Balik
KAK 1. KAK tentang Memperoleh Umpan Balik Pelaksanaan Program UKM
Dokumen Lain 1. Bukti identifikasi hasil umpan balik, dilakukan analisis dan dilakukan tindak lanjut
2. Bukti pertemuan pembahasan umpan balik antara puskesmas, masyarakat dan lintas
sektor (UANF)
3. Bukti perbaikan terhadap pelaksanaan program kegiatan UKM
4. Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan
Catatan …
Kriteria 4.1.3 (Kegiatan inovatif)

Kebijakan …
Pedoman/Panduan …
SOP …
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi, dll
2. Bukti hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif
3. Bukti pertemuan pembahasan dengan lintas sektor terhadap permasalahan dan
peluang inovatifnya
4. Bukti dokumen rencana perbaikan inovatif, evaluasi dan tidak lanjutnya
5. Bukti dokumen pertemuan sosialisasi evaluasi dan tidak lanjutnya terhadap
permasalahan dan peluang inovatifnya
Catatan …
Kriteria 4.2.1 (Akses masyarakat terhadap UKM)

19
Kebijakan …
Pedoman/Panduan …
SOP …
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti jadwal kegiatan dan rencana program kegiatan UKM
2. Dokumen data kepegawaian pelaksana UKM Puskesmas
3. Bukti pelaksanaan sosialisasi tentang jadwal kegiatan UKM (UANF)
4. Bukti pelaksanaan kegiatan UKM
5. Bukti evaluasi dan tindak lanjut kegiatan UKM
Catatan …
Kriteria 4.2.2
Kebijakan …
Pedoman/Panduan …
SOP …
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti penyampaian informasi kegiatan UKM kepada masyarakat
2. Bukti penyampaian informasi kegiatan UKM kepada lintas program terkait (UANF)
3. Bukti penyampaian informasi kegiatan UKM kepada lintas sektor terkait (UANF)
4. Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kegiatan UKM Kepada masyarakat, lintas
program dan lintas sektor
5. Bukti rencana tindaklanjut dari hasil evaluasi pelaksanaan kegiatan UKM
Catatan …
Kriteria 4.2.3
Kebijakan …
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Pengaturan Jika Terjadi Perubahan Waktu dan Tempat Pelaksanaan
Kegiatan
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti jadwal pelaksanaan kegiatan UKM (ditempel di papan)
2. Bukti rencana kegiatan program, hasil evaluasi tentang metode dan teknologi dalam
pelaksanaan program dan tindaklanjutnya
3. Bukti kegiatan mengkomunikasikan kegiatan UKM dengan masyarakat (UANF)
4. Bukti hasil evaluasi akses masyarakat terhadap kegiatan UKM
5. Bukti dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap akses kegiatan UKM
6. Bukti pertemuan evaluasi kegiatan UKM (UANF)
7. Bukti terjadi perubahan jadwal
Catatan …
Kriteria 4.2.4
Kebijakan …
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Penyusunan Jadwal dan Tempat Pelaksanaan Kegiatan UKM
2. SOP tentang Monitoring Pelaksanaaan Kegiatan UKM
20
3. SOP tentang Evaluasi Hasil Kegiatan UKM
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti hasil monitoring dan evaluasi serta tindaklanjut terhadap kegiatan UKM
Catatan …
Kriteria 4.2.5
Kebijakan …
Pedoman/Panduan …
SOP …
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM
2. Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan serta rencana tindaklanjut kegiatan
UKM
3. Bukti pertemuan melakukan analisis dan rencana tindak lanjut (UANF)
4. Bukti pelaksanaan dan evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan
kegiatan UKM
Catatan …
Kriteria 4.2.6
Kebijakan 1. SK tentang Media Komunikasi untuk Menangkap Keluhan Masyarakat dan Kegiatan
UKM
2. SK tentang Media Komunikasi untuk Umpan Balik Terhadap Keluhan Masyarakat
Pedoman/Panduan …
SOP …
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti dilakukan analisis terhadap keluhan
2. Bukti pelaksanaaan tindak lanjut terhadap keluhan
3. Bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan
Catatan …
Kriteria 4.3.1
Kebijakan 1. SK tentang Indikator dan Target Pencapaian Kinerja UKM
Pedoman/Panduan …
SOP …
KAK …
Dokumen Lain 1. Dokumen eksternal; Indikator dan target kinerja dari Dinkes kabupaten/kota
2. Bukti hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan
3. Bukti hasil analisis pencapian indikator pencapian kegiatan UKM
4. Bukti pertemuan analisis pencapaian indikator UKM
5. Bukti pelaksanaan tindak lanjut hasil analisis
Catatan …
21
BAB V
(KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT)
Kriteria 5.1.1
Kebijakan 1. SK tentang Persyaratan Kompetensi Penanggungjawab UKM
2. SK tentang Penanggungjawab UKM
Pedoman/Panduan …
SOP …
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti hasil analisis terhadap kompetensi penanggungjawab UKM
2. Bukti perencanaan peningkatan kompetensi penanggungjawab UKM
Catatan …
Kriteria 5.1.2
Kebijakan 1. SK tentang Kewajiban Mengikuti Program Orientasi Pegawai Baru
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Pelaksanaan Orientasi Pegawai Baru
KAK 1. KAK tentang Program Orientasi Pegawai Baru
Dokumen Lain 1. Bukti laporan pelaksanaan orientasi Pegawai Baru
2. Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi Pegawai Baru
Catatan …
Kriteria 5.1.3
Kebijakan 1. SK tentang Tujuan, Sasaran dan Tata Nilai Kegiatan UKM
Pedoman/Panduan …
SOP …
KAK 1. KAK tentang Pelaksanaan Program Kegiatan UKM
Dokumen Lain 1. Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tat nilai kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor
2. Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi tujuan sasaran dan tata nilai
kegiatan UKM
Catatan …
Kriteria 5.1.4
Kebijakan …
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Pelaksanaan Pembinaan Penanggungjawab UKM kepada Pelaksana
KAK 1. KAK tentang Pembinaan dan Bukti Pembinaan Penaggungjawab Kepada Pelaksana
2. KAK tentang Kerja Sama dan Peran Lintas Program dan Lintas Sektor
Dokumen Lain 1. Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwalnya penanggungjawab kepada pelaksana
2. Bukti dilakukan koordinasi lintas program dan lintas sektor
3. Bukti evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program
22
dan lintas sector
Catatan …
Kriteria 5.1.5
Kebijakan …
Pedoman/Panduan …
SOP …
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti hasil identifikasi resiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan
kegiatan UKM
2. Bukti hasil analisis risiko kegiatan UKM
3. Bukti rencana pencegahan dan minimalisasi risiko kegiatan UKM
4. Bukti pelaksanaan upaya pencegahan risiko dan minimalisasi risiko kegiatan UKM
5. Bukti hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko kegiatan UKM
6. Bukti pelaporan dan tindak lanjut jika terjadi KTD dalam kegiatan UKM
Catatan …
Kriteria 5.1.6
Kebijakan 1. SK tentang Kewajiban Penanggungjawab UKM dan Pelasksana untuk Memfasilitasi
Peran Serta Masyarakat
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Pemberdayaan Masyarakat
2. SOP tentang Pelaksanaan SMD
3. SOP tentang Komunikasi Petugas dengan Masyarakat dan Sasaran UKM
KAK 1. KAK tentang Kerja Sama dan Peran Lintas Program dan Lintas Sektor
Dokumen Lain 1. Bukti perencanaan pemberdayaan masyarakat
2. Bukti pelaksanaan dan hasil SMD
3. Bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM yang bersumber dari swadaya
masyarakat/swasta
Catatan …
Kriteria 5.2.1
Kebijakan …
Pedoman/Panduan …
SOP …
KAK 1. KAK kegiatan UKM tiap Unit
Dokumen Lain 1. Dokumen RUK
2. Dokumen RPK
3. Dokumen rencana Kegiatan UKM tiap unit
Catatan …
Kriteria 5.2.2
Kebijakan …
Pedoman/Panduan …
SOP …
23
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti hasil kajian kebutuhan masyarakat
2. Bukti hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran
3. Bukti hasil analisis kajian kebutuhan harapan masyarakat atau sasaran
4. Dokumen RPK
5. Bukti jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
6. Bukti evaluasi kesesuaian jadwal terhadap usulan masyarakat atau sasaran
Catatan …
Kriteria 5.2.3
Kebijakan …
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Monitoring, Jadwal dan Pelaksanaan Monitoring
2. SOP tentang Pembahasan Hasil Monitoring, Bukti Pembahasan, Rekomendasi Hasil
Pembahasan
3. SOP tentang Perubahan Rencana Kegiatan
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti hasil monitoring terhadap pencapaian kegiatan dan proses pelaksanaan serta
tindak lanjut kegiatan UKM
2. Bukti hasil penyesuaian rencana kegiatan UKM berdasarkan hasil monitoring jika
terjadi perubahan
3. Bukti dokumentasi hasil monitoring
4. Bukti dokumentasi proses dan hasil pembahasan
Catatan …
Kriteria 5.3.1
Kebijakan 1. SK Tentang Penanggungjawab UKM (Masukkan uraian tugas)
2. SK Tentang pelaksana UKM (Masukkan uraian tugas)
Pedoman/Panduan …
SOP …
KAK …
Dokumen Lain 1. Dokumen uraian tugas penanggungjawab UKM
2. Dokumen uraian tugas pelaksana kegiatan UKM
3. Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas penanggungjawab dan pelaksana UKM
4. Bukti pendistribusian uraian tugas penanggungjawab dan pelaksana UKM
5. Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pada lintas program
Catatan …
Kriteria 5.3.2
Kebijakan …
Pedoman/Panduan …
SOP …
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas
24
2. Bukti hasil monitoring terhadap pelaksana dalam melaksanakan uraian tugas
3. Bukti hasil tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Catatan …
Kriteria 5.3.3
Kebijakan 1. SK tentang Kajian Ulang Uraian Tugas
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Kajian Ulang Uraian Tugas
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil tinjauan ulang
2. Bukti uraian tugas yang telah dilakukan revisi
3. Bukti ada SK yang telah direvisi terkait dengan uraian tugas baru
Catatan …
Kriteria 5.4.1 (Komunikasi dan koordinasi)

Kebijakan …
Pedoman/Panduan …
SOP …
KAK 1. KAK tentang Peran Lintas Program dan Lintas Sektor
Dokumen Lain 1. Bukti hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-masing
2. Bukti uraian peran lintas program untuk tiap program
3. Bukti uraian peran lintas sektor untuk tiap program
4. Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor
Catatan …
Kriteria 5.4.2
Kebijakan 1. SK tentang Mekanisme Komunikasi dan Koordinasi Program
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Mekanisme Komunikasi dan Koordinasi Program
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor
2. Bukti pelaksanaan koordinasi
3. Bukti hasil evaluasi, rencana tindak lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi lintas
program dan lintas sector
Catatan …
Kriteria 5.5.1 (Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan UKM)

Kebijakan 1. SK tentang Pengelolaan dan Pelaksanaan Program UKM
Pedoman/Panduan 1. Panduan tentang Pengendalian Dokumen Kebijakan dan SOP
SOP 1. SOP tentang Pengelolaan dan Pelaksanaan Program UKM
2. SOP tentang Pengendalian dan Pelaksanaan Pengendalian Dokumen Eksternal
3. SOP tentang Penyimpanan dan Pengendalian Arsip Perencanaan dan
Penyelenggaraan Program UKM
KAK …
25
Dokumen Lain …
Catatan …
Kriteria 5.5.2
Kebijakan 1. SK tentang Monitoring Pengelolaan dan Pelaksanaan Program UKM
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Monitoring, Jadwal dan Pelaksanaan Monitoring
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti hasil monitoring pengelolaan dan pelaksanaan program UKM
2. Bukti hasil monitoring terhadap kebikan dan prosedur program UKM
3. Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring program UKM
Catatan …
Kriteria 5.5.3
Kebijakan 1. SK tentang Evaluasi Kinerja Program UKM
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Evaluasi Kinerja Program UKM
2. SOP tentang Evaluasi Kinerja dan Hasil Evaluasi Terhadap Kebijakan dan Prosedur
Program UKM
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi program UKM
Catatan …
Kriteria 5.6.1
Kebijakan …
Pedoman/Panduan …
SOP SOP tentang Monitoring Kesesuaian Proses Pelaksanaan Program UKM
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti pelaksanaan monitoring terhadap pengelolaan dan pelaksanaan program UKM
2. Bukti hasil monitoring, rencana tindak lanjut hasil monitoring
3. Bukti tindaklanjut hasil monitoring
4. Bukti dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut
Catatan …
Kriteria 5.6.2
Kebijakan …
Pedoman/Panduan …
SOP …
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti pelaksanaan pengarahan penanggungjawab UKM pada pelaksana
2. Bukti pelaksanaan kajian penanggungjawab UKM secara periodik terhadap
pencapaian kinerja
3. Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja
4. Bukti dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut
5. Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja (UANF)
26
Catatan …
Kriteria 5.6.3
Kebijakan …
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Pertemuan Penilaian Kinerja
KAK 1. KAK tentang Pertemuan Penilaian Kinerja
Dokumen Lain 1. Bukti pelaksanaan pertemuan (UANF)
2. Bukti hasil penilaian kinerja
3. Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinkes Kabupaten/Kota
Catatan …
Kriteria 5.7.1 (Hak dan kewajiban sasaran)

Kebijakan 1. SK tentang Hak dan Kewajiban Sasaran
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Sosialisasi Hak dan Kewajiban Sasaran
KAK …
Dokumen Lain …
Catatan …
Kriteria 5.7.2 (Peraturan internal UKM)

Kebijakan 1. SK tentang Aturan, Tata Nilai, Budaya Dalam Pelaksanaan UKM (masuk dalam
peraturan internal puskesmas)
Pedoman/Panduan …
SOP …
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti tindak lanjut terhadap pelaksanaan peraturan internal yang tidak sesuai
Catatan …
27
BAB VI
(SASARAN KINERJA UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT)
Kriteria 6.1.1
Kebijakan 1. SK tentang Peningkatan Kinerja Program UKM
2. SK tentang Tata Nilai Pengelolaan dan Pelaksanaan Program UKM
Pedoman/Panduan …
SOP …
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti adanya komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja program UKM
(pertemuan, penggalangan komitmen, dll)
2. Bukti rencana perbaikan kinerja dan tindaklanjutnya
3. Bukti inovasi program UKM atas masukan pelaksana lintas program/lintas sektor
Catatan …
Kriteria 6.1.2
Kebijakan …
Pedoman/Panduan …
SOP …
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan program UKM (UANF)
2. Bukti indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya (masuk dalam SK indikator kinerja
Puskesmas untuk setiap UKM --- mengacu pada SPM Dinkes)
3. Bukti komitmen meningkatakan kinerja secara berkesinambungan
4. Bukti rencana perbaikan berdasarkan hasil monitoring
5. Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja program UKM
Catatan …
Kriteria 6.1.3
Kebijakan …
Pedoman/Panduan …
SOP …
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja UKM (melibatkan
lintas program dan lintas sektor)
2. Bukti upaya inovatif dari lintas program dan lintas sektor
3. Bukti keterlibatan lintas program dan lintas sektor dalam penyusunan rencana dan
pelaksanaan perbaikan kinerja
Catatan …
Kriteria 6.1.4
Kebijakan …
28
Pedoman/Panduan 1. Panduan tentang Cara Memperoleh Umpan Balik (Kebutuhan Masyarakat)
SOP …
KAK …
Dokumen Lain 1. Form tentang cara memperoleh umpan balik (kebutuhan masyarakat)
2. Bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM, dan sasaran program
UKM
3. Bukti keterlibatan tokoh masayarakat, LSM atau sasaran dalam penyusunan rencana
dan pelaksanaan perbaikan kinerja program UKM
Catatan …
Kriteria 6.1.5
Kebijakan 1. SK tentang Pendokumentasian Kegiatan Perbaikan Kinerja
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Pendokumentasian Kegiatan Perbaikan Kinerja
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja
2. Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja kepada lintas program dan lintas sektor
Catatan …
Kriteria 6.1.6
Kebijakan …
Pedoman/Panduan …
SOP …
KAK 1. KAK tentang Pelaksanaan Kaji Banding
Dokumen Lain 1. Bukti rencana kaji banding pelaksana program UKM
2. Form instrumen kaji banding
3. Bukti laporan pelaksanaan kaji banding
4. Bukti rencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan UKM berdasarkan hasil kaji
banding
5. Bukti laporan pelaksanaan perbaikan kinerja berdasarkan hasil kaji banding
6. Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan kinerja berdasarkan hasil kaji banding
Catatan …
29
BAB VII
(LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN)
Kriteria 7.1.1
Kebijakan 1. SK tentang Penilaian Kepuasan Pelanggan (Umpan Balik Pelanggan)
2. SK tentang Kebijakan Pelayanan Klinis Puskesmas
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Pendaftaran (cat. Terdapat bagan alir pendaftaran
2. SOP tentang Penilaian Kepuasan Pelanggan (Umpan Balik Pelanggan)
3. SOP tentang Identifikasi Pasien di Bagian Pendaftaran
KAK …
Dokumen Lain 1. Form survei kepuasan pelanggan
2. Dokumen bukti pelaksanaan survei kepuasan pelanggan
3. Bukti laporan rekapan hasil survei kepuasan pelanggan dan tindak lanjutnya
4. Bukti pertemuan Tim Penanganan Keluhan dan Survei Kepuasan Pelanggan (UANF)
Catatan 1. Alur pelayanan di dinding
2. Pemahaman petugas terhadap alur pelayanan (uji petik)
3. Pemahaman pasien terhadap alur pelayanan (uji petik)
4. Penanganan sistem antrian
5. Loket khusus lansia dan difabel
Kriteria 7.1.2
Kebijakan …
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Penyampaian Informasi dan Ketersediaan Informasi
KAK …
Dokumen Lain 1. Brosur, leaflet, banner tentang informasi pelayanan
2. Papan tarif, jenis, pemberi pelayanan, jam buka dan tutup, rujukan, ketersediaan
tempat tidur, fasilitas rujukan lainnya, dll, tentang pelayanan
3. Bukti hasil evaluasi terhadap pemberian informasi di tempat pendaftaran
4. Dokumen MOU dengan fasilitas rujukan lainnya
Catatan 1. (Uji petik) Pemberian informasi sejak di loket pendaftaran
2. (Uji petik) Cara petugas memberikan tanggapan terhadap pertanyaan pasien
3. Running teks, TV, pengumuman tentang pemberian informasi pelayanan
Kriteria 7.1.3
Kebijakan …
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Penyampaian Hak dan Kewajiban Pasien
2. SOP tentang Pendaftaran
3. SOP tentang Koordinasi dan Komunikasi antara Pendaftaran dengan Unit Penunjang
Terkait (misal. SOP tentang Rapat antar Unit Kerja, SOP tentang Transfer Pasien, dll
KAK …
Dokumen Lain 1. Dokumen eksternal; UU No. 36/2009 tentang Kesehatan
30
2. Dokumen eksternal; UU No. 44/2009 tentang Rumah Sakit
3. Brosur, leaflet, banner tentang hak dan kewajiban pasien
4. Dokumen kompetensi petugas (pisahkan untuk petugas pendaftaran)
5. Bukti-bukti penyampaian hak dan kewajiban pasien
Catatan 1. (uji petik) Pemberian informasi hak dan kewajiban pasien sejak di pendaftaran
2. Running teks, TV, pengumuman tentang penyampaian hak dan kewajiban pasien
Kriteria 7.1.4 = 7.1.2

Kebijakan …
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Alur Pelayanan Pasien
KAK …
Dokumen Lain 1. Papan tarif, jenis, pemberi pelayanan, jam buka dan tutup, rujukan, ketersediaan
tempat tidur, fasilitas rujukan lainnya, dll, tentang pelayanan
2. Dokumen PKS dengan sarana kesehatan lainnya untuk rujukan klinis, diagnostic dan
konsultatif
3. Bukti-bukti pelaksanaan rujukan
Catatan …
Kriteria 7.1.5
Kebijakan …
Pedoman/Panduan …
SOP …
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, kebiasaan dan penghalang lain
2. Bukti adanya upaya mengatasi hambatan tersebut
3. Bukti pelaksanaan mengatasi hambatan dalam pelayanan
Catatan …
Kriteria 7.2.1
Kebijakan 1. SK tentang Kajian Kebutuhan Pasien (Cat. berisi kebutuhan pelayanan yang harus
dilakukan setiap profesi; anamnesis, alloanamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang, kajian sosial, budaya, bahasa dll)
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Pengkajian Awal Klinis
2. SOP tentang Standar Profesi Pelayanan Medis (mis. SOP tentang Pemasangan Infus,
SOP tentang Penanganan Malaria, SOP tentang Pemeriksaan EKG, dll)
3. SOP tentang Asuhan Keperawatan (mis. SOP tentang Persiapan Pasien untuk Visite
Dokter, SOP tentang Memandikan Pasien, SOP tentang pemberian Obat Suntikan, dll)
4. SOP Kelengkapan Catatan Rekam Medis Pasien
KAK …
Dokumen Lain 1. Dokumen/format Pengkajian Awal Klinis
2. Dokumen kompetensi kepegawaian, pola ketenagaan dan kondisi ketenagaan yang
memberikan pelayanan klinis (cat. split dari dokumen kopetensi pokja 1)
Catatan (uji petik) dokumen rekam medis … penekanan pada kelengkapan pengisian, ada tidaknya
31
pengulangan yang tidak perlu, format lembar konsultasi antar unit, DPJP, dll.
Kriteria 7.2.2
Kebijakan …
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Pengkajian Awal Klinis
2. SOP Kelengkapan Catatan Rekam Medis Pasien
3. SOP Koordinasi dan Komunikasi Pengkajian Awal Klinis Kepada Unit Terkait
KAK …
Dokumen Lain 1. Dokumen/format Pengkajian Awal Klinis
2. Dokumen eksternal; Peraturan tentang Rekam Medis
3. Bukti catatan hasil evaluasi pengkajian awal pasien
4. Bukti hasil komunikasi dengan unit terkait dan tindak lanjut terhadap temuan
pengkajian awal pasien
Catatan …
Kriteria 7.2.3 (Proses Triase)

Kebijakan …
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Pelaksanaan Triase (cat. dengan kriterianya)
2. SOP Rujukan Pasien Emergensi (cat. memuat juga proses stabilisasi, kepastian tempat
rujukan, dll,)
KAK 1. KAK tentang Pelatihan Triase di IGD
Dokumen Lain 1. Bukti dilakukan pelatihan triase di IGD (mis, fasilitator, daftar peserta, materi, dll)
Catatan 1. Gelang identifikasi pasien
2. Jumlah tempat tidur pasien
3. (uji petik) wawancara dengan petugas IGD tentang triase
Kriteria 7.3.1 (Kepuasan layanan klinis)

Kebijakan …
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Pembentukan Tim Interprofesi yang Dibutuhkan Untuk Kajian Awal
2. SOP tentang Pendelegasian Wewenang
KAK …
Dokumen Lain 1. Dokumen form kajian klinis awal
2. Dokumen ketenagaan dan kompetensinya yang memberikan layanan klinis
3. Dokumen STR, sertifikat, ijazah, SIP, dll terkait kompetensi dari tim
Catatan …
Kriteria 7.3.2 (Peralatan dan tempat melakukan kajian awal)

Kebijakan …
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SPO tentang Pemeliharaan Alat
2. SOP tentang Sterilisasi Peralatan
32
KAK …
Dokumen Lain 1. Dokumen eksternal; Standar Peralatan Klnis di Puskesmas (Permenkes 75/2014)
2. Bukti daftar inventaris peralatan klinis puskesmas dan tiap unit
3. Bukti hasil kalibrasi, tera dan perbaikan atau pemeliharaan alat
4. Bukti perencanaan pemeliharaan alat
5. Buku daftar sterilisasi alat, buku serah terima alat yang dilakukan sterilisasi
Catatan Proses sterilisasi peralatan dengan benar
Kriteria 7.4.1 (Rencana Layanan Klinis dan Terpadu)

Kebijakan 1. SK tentang Penyusunan Rencana Layanan Klinis
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Penyusunan Rencana Layanan Klinis
2. SOP tentang Penyusunan Rencana Layanan Terpadu
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti sosialisasi tentang kebijakan dan prosedur Penyusunan Rencana Layanan Medis
dan Terpadu (UANF)
2. Bukti pertemuan evaluasi pelaksanaan tentang kebijakan dan prosedur Penyusunan
Rencana Layanan Klinis dan Terpadu (UANF)
3. Bukti evaluasi dan rencana tindak lanjutnya (bentuk laporan evaluasi)
4. Form layanan klinis
Catatan Rencana Layanan Medis dan Terpadu berisi mis. Tujuan layanan yang akan diberikan,
pendidikan kesehatan bagi pasien/keluarga, jadwal kegiatan, sumber daya yang akan
digunakan, kejelasan tanggung jawab tiap anggota dalam unit, dll.
Kriteria 7.4.2 (Rencana layanan klinis)

Kebijakan 1. SK tentang Hak dan Kewajiban Pasien (cat. didalamnya muncul hak untuk memilih
tenaga kesehatan jika memungkinkan
Pedoman/Panduan …
SOP …
KAK …
Dokumen Lain 1. Form layanan klinis
Catatan 1. Bukti rencana layanan klinis harus disusun bersama pasien dan di tanda tangani
pasien/keluarganya
2. Cek Rekam Medis; harus muncul form rencana layanan klinis
Kriteria 7.4.3 (Rencana Layanan Terpadu)

Kebijakan …
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Penyusunan Rencana Layanan Terpadu
2. SOP tentang Layanan Terpadu
3. SOP Pendidikan dan Penyuluhan Pasien
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti pemberian informasi tentang efek samping dan risiko pengobatan
Catatan 1. Cek Rekam Medis; Form bukti pemberian informasi masuk dalam rekam medis
2. Cek Rekam Medis; Form rencana layanan terpadu harus masuk dalam rekam medis
33
Kriteria 7.4.4 (Persetujuan tindakan medik/informed consent)
Kebijakan …
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Informed Consent
2. SOP tentang Evaluasi Informed Consent dan Tindak Lanjutnya
KAK …
Dokumen Lain 1. Form informed consent
2. Bukti pertemuan evaluasi informed consent
Catatan 1. Cek Rekam Medis; yang di dalamnya terdapat tindakan dan pastikan terdapat
informed consent
Kriteria 7.5.1 (Proses rujukan)

Kebijakan …
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Rujukan (pastikan di dalamnya terdapat; alasan rujukan, faskes yang
dituju, pilihan faskes lainnya, kapan dilakukan, dll)
2. SOP tentang Persiapan Pasien Rujukan
KAK …
Dokumen Lain 1. Dokumen/buku bukti Kegiatan Rujukan (didalamnya terdapat rujukan kemana, sudah
ada bukti telp ke tempat rujukan dan ada kamar serta fasilitas pelayanannnya, alasan
rujukan, faskes yang dituju, pilihan faskes lainnya, kapan dilakukan, siapa petugas yang
mendampingi)
2. Daftar nomer telpon faskes yang menjadi rujukan
Catatan …
Kriteria 7.5.2 (Komunikasi rujukan) = 7.5.1

Kebijakan …
Pedoman/Panduan …
2. SOP tentang Persiapan Pasien Rujukan
KAK …
Dokumen Lain 1. PKS dengan faskes yang menjadi rujukan
Catatan …
Kriteria 7.5.3 (Resume pengantar rujukan)

Kebijakan …
Pedoman/Panduan …
KAK …
Dokumen Lain 1. Form resume klinis pasien yang dirujuk (pastikan memuat; kondisi klinis pasien,
prosedur dan pemeriksaan yang telah dilakukan, kebutuhan pasien selanjutnya, dll)
Catatan …
34
Kriteria 7.5.4 (Petugas yang mendampingi rujukan)
Kebijakan 1. SK tentang Nama dan Kompetensi Staf yang Mendampingi Pasien Rujukan Pada Pasien
Kasus Tertentu
Pedoman/Panduan …
SOP …
KAK …
Dokumen Lain …
Catatan …
Kriteria 7.6.1 (Pelaksanaan layanan) = 7.4.1

Kebijakan 1. SK tentang Penyusunan Rencana Layanan Klinis
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Layanan Klinis (cat. semua layanan klinis)
2. SOP tentang Penyusunan Rencana Layanan Klinis
3. SOP tentang Penyusunan Rencana Layanan Terpadu
KAK …
Dokumen Lain 1. Form layanan klinis dan Rekam Medis
2. Dokumen bukti evaluasi dan rencana tindak lanjutnya (dilihat apakah rencana layanan
klinis sesuai dengan rekam medis, bila tidak karena alasan apa)
Catatan Rencana Layanan Medis dan Terpadu berisi mis. Tujuan layanan yang akan diberikan,
pendidikan kesehatan bagi pasien/keluarga, jadwal kegiatan, sumber daya yang akan
digunakan, kejelasan tanggung jawab tiap anggota dalam unit, dll.
Kriteria 7.6.2 (Layanan bagi pasien gawat darurat)

Kebijakan 1. SK tentang Kasus-kasus Gawat Darurat / Berisiko Tinggi yang Biasa Ditangani
2. SK tentang Penanganan Pasien Gawat Darurat
3. SK tentang Penanganan Pasien Berisiko Tinggi
Pedoman/Panduan 1. Panduan Kewaspadaan Universal/Umum
SOP 1. SOP tentang Penanganan Pasien Gawat Darurat
2. SOP tentang Penanganan Pasien Berisiko Tinggi
3. SOP Kewaspadaan Universal
KAK …
Dokumen Lain 1. Dokumen MOU dengan Faskes lain (bila tidak memiliki IGD)
2. Dokumen eksternal; Kewaspadaan universal
Catatan …
Kriteria 7.6.3 (Pemberian obat dan cairan intra vena)

Kebijakan 1. SK tentang Penggunaan dan pemberian Obat/Cairan Intra Vena
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Penggunaan dan pemberian Obat/Cairan Intra Vena
KAK …
Dokumen Lain …
Catatan 1. Cek rekam medis/status pasien; bagaimana pencatatan pemberian obat/cairan intra
vena
35
Kriteria 7.6.4 (Pengukuran hasil layanan)
Kebijakan 1. SK tentang Indikator Layanan Klinis (cat. Isi pengukuan baik kualitatif maupun
kuantitatif)
Pedoman/Panduan …
SOP …
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti pelaksanaan pengukuran layanan klinis
2. Form survei/pengukuran layanan klinis
3. Bukti hasil pengukuran layanan klinis
4. Bukti pertemuan pembahasan PMKP terhadap hasil pengukuran, monitoring, evaluasi
dan tindak lanjutnya
Catatan Penilaian hasil layanan;
a. Kuantitatif; Indikator klinik, kepuasan pasien
b. Kualitatif; persepsi dan pengalaman pasien/keluarga
Kriteria 7.6.5
Kebijakan 1. SK tentang Identifikasi Kebutuhan layanan dan Penanganan Keluhan
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Identifikasi Kebutuhan layanan dan Penanganan Keluhan
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti hasil Identifikasi Kebutuhan layanan dan Penanganan Keluhan
2. Bukti hasil analisis dan tindak lanjutnya terhadap Identifikasi Kebutuhan layanan dan
Penanganan Keluhan
3. Bukti pertemuan yang membahas Identifikasi Kebutuhan layanan dan Penanganan
Keluhan (UANF)
Catatan …
Kriteria 7.6.6
Kebijakan 1. SK tentang Kelengkapan Menulis Rekam Medis dengan Lengkap (cat. memuat antara
lain bila dokter melakukan terapi atau pemeriksaan yang tidak perlu harus ada petugas
kesehatan yang mengingatkan)
2. SK tentang Kesinambungan Layanan (cat. antara layanan klinis dan penunjang)
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Layanan Klinis yang Menjamin Kesinambungan Layanan (cat. memuat
antara lain bila dokter melakukan terapi atau pemeriksaan yang tidak perlu harus ada
petugas kesehatan yang mengingatkan)
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti pelaksanaan layanan yang menjamin kesinambungan antara layanan klinis dan
penunjang
Catatan …
Kriteria 7.6.7 (Menolak pelayanan atau rujukan)

Kebijakan 1. SK tentang Hak dan Kewajiban Pasien (cat. di dalamnya harus terdapat hak untuk
menolak pengobatan atau rujukan)
36
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Penolakan Pasien untuk Tidak Melanjutkan Pengobatan
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti pelaksanan pemberian informasi tentang konsekwensi dan tanggung jawab
keputusan menolak dan tidak melanjutkan pengobatan
2. Bukti pelaksanan pemberian informasi tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan
3. Dokumen form inform choice (didalamnya konsekwensi dan tanggung jawab
keputusan menolak dan tidak melanjutkan pengobatan
Catatan …
Kriteria 7.7.1 (Anestesi lokal, sedasi dan bedah minor)

Kebijakan 1. SK tentang Jenis-jenis Sedasi yang Dapat Dilakukan di Puskesmas
Memuat antara lain;
- Penyusunan rencana termasuk identifikasi dewasa, anak atau pertimbangan khusus
- Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
- Persyaratan persetujuan khusus
- Frekwensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
- Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
- Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
Persyaratan kompetensi;
- Teknik melakukan anestesi lokal dan sedasi
- Monitoring yang tepat
- Respons terhadap komplikasi
- Penggunaan zat-zat reversal
- Bantuan hidup dasar
2. SK tentang Tenaga Kesehatan yang Mempunyai Kewenangan Melakukan Sedasi
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Pemberian Anestesi Lokal dan Sedasi di Puskesmas
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal
dan sedasi
2. Form monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
3. (Uji petik rekam medis) Pencatatan pemberian dan teknik pemberian anestesi lokal
dan sedasi
Catatan …
Kriteria 7.7.2 (Bedah minor)

Kebijakan …
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Tindakan Pembedahan (cat. didalamnya terdapat penyusunan rencana
asuhan pembedahan, penjelasan sebelum tindakan)
2. SOP tentang Informed consent
3. SOP tentang Tindakan Pembedahan (cat. didalamnya terdapat monitoring status
fisiologis pasien)
37
KAK …
Dokumen Lain 1. (Uji petik rekam medis) yang membuktikan adanya pelaksanaan kajian sebelum
dilakukan pembedahan
2. Form catatan laporan tindakan/pembedahan
Catatan …
Kriteria 7.8.1 (Penyuluhan/pendidikan kesehatan)

Kebijakan …
Pedoman/Panduan 1. Panduan tentang Penyuluhan Pada Pasien (cat. meliputi antara lain informasi
mengenai penyakit, penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di puskesmas dan
PHBS)
SOP 1. SOP tentang Pendidikan/Penyuluhan Pada Pasien
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti pelaksanaan penyuluhan/pendidikan pada pasien
2. Form penyuluhan/pendidikan pada pasien
3. (Uji petik rekam medis) bukti catatan pendidikan/penyuluhan pada pasien
4. Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjutnya terhadap efektifitas penyampaian
pendidikan/penyuluhan pada pasien
5. Bukti pertemuan evaluasi terhadap efektifitas penyampaian pendidikan/penyuluhan
pada pasien (UANF)
Catatan Media penyuluhan
Kriteria 7.9.1 (Makanan dan terapi nutrisi)

Kebijakan …
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Pemesanan, Penyiapan, Distribusi dan Pemberian Makanan pada Pasien
Rawat Inap
2. SOP tentang Pemberian Edukasi Pada Keluarga tentang Pembatasan Diet Pasien
KAK …
Dokumen Lain 1. Buku daftar (form) pemesanan makanan untuk pasien rawat inap
2. Dokumen penyusunan rencana asuhan gizi pasien rawat inap
3. Form edukasi pada keluarga tentang pembatasan diet pasien
Catatan 1. Kajian kebutuhan pasien dan rencana asuhan gizi (dokumen pada petugas gizi)
2. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten
dengan asuhan klinis
Kriteria 7.9.2
Kebijakan …
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Penyimpanan Makanan dan Bahan Makanan (cat. upaya mengurangi
kontaminasi dan pembusukan)
KAK …
Dokumen Lain 1. Dokumen catatan pelaksanaan kegiatan distribusi makanan
Catatan 1. (Uji petik) Pelaksanaan penyiapan, penyiapan makanan dan bahan makanan
2. Jadwal pelaksanaan distribusi makanan
38
Kriteria 7.9.3
Kebijakan …
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Asuhan Gizi
KAK …
Dokumen Lain 1. Dokumen Pengkajian awal pasien (cat. termasuk masukkan kajian gizi yaitu adanya
risiko nutrisi
2. Bukti dokumen kerja sama / komunikasi dan koordinasi lintas profesi dalam
penanganan gizi
3. Bukti monitoring pada pasien dengan kasus gizi
4. Bukti pencatatan terhadap hasil respon intervensi gizi
Catatan …
Kriteria 7.10.1 (Pemulangan dan tindak lanjut)

Kebijakan 1. SK tentang Penetapan Penanggung Jawab Pemulangan Pasien
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Pemulangan pasien dan tindak lanjut pemulangan pasien
2. SOP tentang Tindak Lanjut Terhadap Umpan Balik Rujukan dari Fasyankes Lain
3. SOP tentang Alternatif Penanganan Pasien yang Memerlukan Rujukan Tetapi Tidak
Mungkin Dilakukan
KAK …
Dokumen Lain 1. Discharge planning (rencana kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut)
2. Bukti dokumen umpan balik dari fasyankes lain hasil rujukan
Catatan …
Kriteria 7.10.2
Kebijakan …
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Pemulangan pasien dan tindak lanjut pemulangan pasien
2. SOP tentang Rujukan
3. SOP tentang Evaluasi Terhadap Prosedur Penyampaian Informasi
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti pertemuan evaluasi daan tindak lanjut terhadap pelaksanaan pemberian
informasi (UANF)
Catatan …
Kriteria 7.10.3 (Rujukan berdasar kebutuhan pasien)

Kebijakan 1. SK tentang Kriteria Pasien yang Harus Dirujuk
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Transportasi Rujukan
2. SOP tentang Rujukan (cat. di dalamnya masukkan; dilakukan identifikasi kebutuhan
dan pilihan pasien, misalnya kebutuhan transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga yang menemani, informasi pilihan sarana
alternative
39
KAK …
Dokumen Lain 1. Dokumen kriteria pasien-pasien yang harus dirujuk
2. Form persetujuan rujukan
Catatan …
40
BAB VIII
(MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS)
Kriteria 8.1.1 (Pelayanan laboratorium)

Kebijakan 1. SK tentang Jenis-jenis Pemeriksaan Loboratorium yang Tersedia
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Pemeriksaan Laboratorium
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti sertifikat pelatihan yang pernah diikuti petugas laboratorium
2. Bukti sertifikat PME laboratorium
3. Dokumen eksternal; Panduan pemeriksaan laboratorium
4. Dokumen pola ketenagaan, kompetensi petugas, ketentuan jam pelayanan, jenis-jenis
pelayanan, dll
5. Dokumen analisis kompetensi tenaga di laboratorium (termasuk persyaratan
kompetensi petugas yang melakukan interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium)
Catatan …
Kriteria 8.1.2
Kebijakan 1. SK tentang Permintaan, Pemeriksaan, Penerimaan Spesimen, Pengambilan dan
Penyimpanan Spesimen
2. SK tentang Pelayanan Laboratorium di Luar jam Kerja
3. SK tentang Pemeriksaan Laboratorium yang Berisiko Tinggi
Pedoman/Panduan …
KAK …
SOP 1. SOP tentang Permintaan, Pemeriksaan, Penerimaan Spesimen, Pengambilan dan
Penyimpanan Spesimen
2. SOP tentang Pemeriksaan Laboratorium
3. SOP tentang Pemantauan Pelaksanaan Prosedur Pemeriksaan Laboratorium
4. SOP tentang Penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil evaluasi dan tindak
lanjut hasil evaluasi
5. SOP tentang Pelayanan Laboratorium di Luar jam Kerja
6. SOP tentang Pemeriksaan Laboratorium yang Berisiko Tinggi
7. SOP tentang Kesehatan dan Keselamatan Kerja bagi Petugas
8. SOP Penggunaan APD
9. SOP tentang Pemantauan Terhadap Penggunaan APD
10. SOP tentang Pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun
11. SOP tentang Pengelolaan Limbah Hasil Pemeriksaan Laboratorium
12. SOP tentang Pengelolaan Reagent
13. SOP tentang Pengelolaan Limbah
Dokumen Lain 1. Bukti hasil pemantauan dan tindak lanjutnya terhadap Prosedur Pemeriksaan
Laboratorium
2. Bukti pelaksanaan prosedur dan kepatuhan terhadap pemakaian APD
3. Bukti hasil pemantauan limbah
41
Catatan …
Kriteria 8.1.3
Kebijakan 1. SK tentang Waktu Penyampaian Hasil Pemeriksaan Laboratorium
2. SK tentang Waktu Penyampaian Hasil Pemeriksaan Laboratorium untuk Pasien Urgent
(Cito)
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Pemantauan Penyampaian Hasil Pemeriksaan Laboratorium untuk Pasien
Urgent (Cito)
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti hasil pemantauan terhadap Penyampaian Hasil Pemeriksaan Laboratorium untuk
Pasien Urgent (Cito)
Catatan …
Kriteria 8.1.4
Kebijakan 1. SK tentang Hasil Diagnostik Kritis
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Pelaporan Hasil Pemeriksaan Laboratorium yang Kritis (cat. termasuk
siapa yang melaporkan, kepada siapa dilaporkan, dll)
2. SOP tentang Monitoring Terhadap Monitoring Pelaksanaan Pelayanan Laboratorium
KAK …
Dokumen Lain 1. (Uji petik rekam medis) Bagaimana penanda pada rekam medis bila terdapat hasil
laboratorium kritis
2. Bukti pelaksanaan monitoring dan tindak lanjutnya terhadap pelaksanaan
pemeriksaan laboratorium yang kritis
3. Bukti pertemuan monitoring dan evaluasi terhadap pelayanan laboratorium (UANF)
Catatan Dokumen rekam medis
Kriteria 8.1.5
Kebijakan 1. SK tentang Jenis Reagensia Esensial dan Bahan Lain Yang Harus Tersedia
2. SK tentang Buffer Stock Untuk Pengadaan Reagensia Esensial dan Bahan Lain
Pedoman/Panduan 1. Panduan tentang Evaluasi dan Tindak Lanjut Penyimpanan dan Distribusi Reagensia
SOP 1. SOP tentang Penyimpanan dan Distribusi Reagensia
2. SOP Pelabelan
KAK …
Dokumen Lain …
Catatan …
Kriteria 8.1.6
Kebijakan 1. SK tentang Rentang Nilai yang Menjadi Rujukan Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Evaluasi Terhadap Rentang Nilai, Hasil Evaluasi dan Tindak Lanjut
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti laporan hasil pemeriksaan laboratorium (PMI dan PME)
2. Bukti laporan evaluasi terhadap rentang nilai pemeriksaan laboratorium
42
Catatan …
Kriteria 8.1.7 (Pengendalian mutu laboratorium)

Kebijakan 1. SK tentang Pengendalian Mutu Laboratorium
2. SK tentang Pemantapan Mutu Eksternal (PME)
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Pengendalian Mutu Laboratorium
2. SOP tentang Perbaikan Alat
3. SOP tentang Pemantapan Mutu Eksternal (PME)
4. SOP tentang Pemantapan Mutu Internal (PMI)
5. SOP tentang Rujukan Laboratorium
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti pelaksanaan kalibrasi dan validasi peralatan laboratorium
2. Buku pencatatan serah terima barang rusak kepada pengelola barang
3. Bukti pelaksanaan Pemantapan Mutu Eksternal (PME) dan Pemantapan Mutu Internal
(PMI)
Catatan 1. Petunjuk manual pengoperasian alat
2. Hasil Pemantapan Mutu Eksternal (PME)
3. Hasil Pemantapan Mutu Internal (PMI)
Kriteria 8.1.8 (Program Keselamatan Pasien di laboratorium)

Kebijakan 1. SK tentang Penanganan dan Pembuangan Bahan Berbahaya
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Penanganan dan Pembuangan Bahan Berbahaya
2. SOP tentang Penerapan Manajemen Risiko di Laboratorium
3. SOP tentang Orientasi Prosedur dan Praktik Keselamatan/Keamanan Kerja
4. SOP tentang Pendidikan dan Pelatihan Terhadap Prosedur Baru, Penggunaan Bahan
Berbahaya atau Peralatan Baru
KAK 1. KAK tentang Keselamatan/Keamanan Laboratorium
Dokumen Lain 1. Bukti pelaksanaan Program Keselamatan/Keamanan Laboratorium
2. (Dokumen Puskesmas) Panduan Program Keselamatan Pasien di Puskesmas
3. Bukti pelaporan KTD, KTC, KPT dan KNC
4. Bukti hasil pelaporan KTD, KTC, KPT dan KNC
5. Bukti pelaksanaan manajemen risiko di laboratorium (identifikasi, analisis, dan tindak
lanjut risiko)
6. Bukti pelaksanaan Program Orientasi Prosedur dan Praktik Keselamatan/Keamanan
Kerja
7. Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan terhadap prosedur baru, penggunaan
bahan berbahaya atau peralatan baru (UANF)
Catatan …
Kriteria 8.2.1 (Pelayanan Obat)

Kebijakan 1. SK tentang Penyediaan Obat yang Menjamin Ketersediaan Obat
2. SK tentang Pelayanan Obat 24 jam
43
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Penilaian, Pengendalian, Penyediaan dan Penggunaan Obat
2. SOP tentang Penyediaan dan Penggunaan Obat
3. SOP tentang Penyediaan Obat yang Menjamin Ketersediaan Obat
4. SOP tentang Evaluasi Ketersediaan Obat Terhadap Formularium, Hasil Evaluasi dan
Tindak Lanjut
5. SOP tentang Evaluasi Keseuaian Peresepan dengan Formularium, Hasil Evaluasi dan
Tindak Lanjut
KAK …
Dokumen Lain 1. Dokumen formularium
2. Dokumen rekapan dan analisis ketersediaan obat antara obat yang ada dalam
formularium dan ketersediaan
3. Dokumen rekapan dan analisis keseuaian ketersediaan obat yang ada dalam
formularium dan peresepan
Catatan …
Kriteria 8.2.2
Kebijakan 1. SK tentang Persyaratan Petugas yang Berhak Memberi Resep
2. SK tentang Persyaratan Petugas yang Berhak Menyediakan Obat
3. SK tentang Pelatihan Bagi Petugas yang Berhak Menyediakan Obat
4. SK tentang Pelatihan Bagi Petugas yang diberi Kewenangan Menyediakan Obat Tetapi
Belum Sesuai Persyaratan
5. SK tentang Peresepan, Pemesanan, dan Pengelolaan Obat
6. SK tentang Peresepan Psikotropika dan Narkotika
7. SK tentang Penggunaan Obat yang Dibawa Sendiri oleh Pasien/Keluarga
Pedoman/Panduan 1. Pedoman Penggunaan Psikotropika dan Narkotika
SOP 1. SOP tentang Peresepan, Pemesanan, dan Pengelolaan Obat
2. SOP tentang Menjaga Tidak Terjadinya Pemberian Obat Kedaluarsa
3. SOP tentang Peresepan Psikotropika dan Narkotika
4. SOP tentang Penggunaan Obat yang Dibawa Sendiri oleh Pasien/Keluarga
5. SOP Pengawasan dan Pengendalian Penggunaan Psikotropika dan Narkotika
KAK …
Dokumen Lain 1. Sertikat pelatihan petugas
2. Dokumen bukti supervisI dan pembinaan dari Dinkes Kabupaten/Kota
Catatan …
Kriteria 8.2.3 (Penyimpanan obat)

Kebijakan 1. SK tentang Penanganan Obat yang Kadaluarsa/Rusak
2. SK tentang Penanganan Obat Kadaluarsa/Rusak
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Penyimpanan Obat
2. SOP tentang Pemberian Obat Kepada Pasien dan Pelabelan (cat. terdapat di dalamnya;
tanggal, nama pasien, nama obat, dosis, cara pemakaian, frekuensi penggunaan)
3. SOP tentang Pemberian Informasi Tentang Efek Samping Obat atau Efek Yang Tidak
Diharapkan
44
4. SOP tentang Petunjuk Penyimpanan Obat di Rumah
5. SOP tentang Penanganan Obat Kadaluarsa/Rusak
KAK …
Dokumen Lain 1. Buku laporan obat yang kadaluarsa atau rusak
Catatan 1. (Uji petik gudang) Kesesuaian antara SOP penyimpanan obat dan gudang
Kriteria 8.2.4 (Efek samping obat / pelaporan KTD)

Kebijakan …
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Pelaporan Efek Samping Obat
2. SOP tentang Pencatatan, Pemantauan, Pelaporan Efek Samping Obat dan KTD, KTC,
KPT dan KNC
3. SOP tentang Tindak Lanjut Efek Samping Obat dan KTD, KTC, KPT dan KNC
KAK …
Dokumen Lain 1. (Uji petik rekam medik) Adakah pencatatan tentang pasien yang memiliki efek samping
obat
2. Bukti pelaporan KTD, KTC, KPC dan KNC
Catatan …
Kriteria 8.2.5
Kebijakan 1. SK tentang Penanggung Jawab Tindak Lanjut Pelaporan
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Identifikasi dan Pelaporan Kesalahan Pemberian Obat dan KNC
KAK …
Dokumen Lain 1. Dokumen program mutu puskesmas (cat. di dalamnya termasuk program mutu farmasi
2. Bukti pelaporan KTD, KTC, KPT dan KNC dan kesalahan pemberian obat
3. Bukti rekapan bulanan pelaporan KTD, KTC, KPT dan KNC dan kesalahan pemberian
obat
4. Bukti perbaikan terhadap hasil pelaporan KTD, KTC, KPT dan KNC dan kesalahan
pemberian obat
5. Bukti SK Tim Root Cause Analisys (RCA) ---- (bila ada kasus)
6. Bukti pertemuan pembahasan kasus KTD, KTC, KPT dan KNC dan kesalahan pemberian
obat (UANF)
Catatan …
Kriteria 8.2.6 (Obat emergensi)

Kebijakan 1. SK tentang Penyediaan Obat-obat Emergensi di Unit Kerja
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Penyimpanan Obat Emergensi di Unit Pelayanan
2. SOP tentang Monitoring Penyediaan Obat Emergensi di Unit Kerja
KAK …
Dokumen Lain 1. Dokumen daftar obat emergensi di unit pelayanan (IGD, Rawat Inap, Poli Umum, Poli
Gigi)
2. Bukti hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikannya
Catatan …
45
Kriteria 8.3.1 (Pelayanan Radiodiagnostik) ... Bila ada
Kebijakan 1. SK tentang Jenis dan Pelaksanaan Pelayanan Radiodiagnostik
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Jenis dan Pelaksanaan Pelayanan Radiodiagnostik
2. SOP tentang Pelayanan Radiodiagnostik
KAK …
Dokumen Lain …
Catatan …
Kriteria 8.3.2
Kebijakan 1. SK tentang Pengamanan Radiasi
2. SK tentang Pemenuhan Standar dan Peraturan Perundangan Penggunaan Peralatan
Radiodiagnostik
3. SK tentang Penanganan dan Pembuangan Bahan Infeksius dan Berbahaya
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Pengamanan Radiasi
2. SOP tentang Pemenuhan Standar dan Peraturan Perundangan Penggunaan Peralatan
Radiodiagnostik
3. SOP tentang Manajemen Risiko Pelayanan Radiodiagnostik
4. SOP tentang Penggunaan Peralatan Khusus Untuk Mengurangi Risiko Radiasi
5. SOP tentang Program Orientasi, Pelaksanaan Program Orientasi, Evaluasi dan Tindak
Lanjut Program Evaluasi
6. SOP tentang Pendidikan dan untuk Prosedur Baru dan Bahan Berbahaya
KAK 1. KAK tentang Pengamanan Radiasi
Dokumen Lain 1. Dokumen puskesmas; Dokumen Program Keselamatan Pasien dan Peningkatan Mutu
Puskesmas
2. Dokumen eksternal; Peraturan perundangan tentang pelayanan radiodiagnostik
3. Bukti pelaksanaan manajemen risiko (cat. termasuk penggunaan penggunaan
peralatan khusus untuk mengurangi risiko)
4. Bukti analisis permasalahan dan tindak lanjutnya
5. Bukti pertemuan evaluasi dan perencanaan tindak lanjutnya (UANF)
6. Bukti sertifikat pelatihan petugas (bukti lain terkait pendidikan dan pelatihan)
Catatan …
Kriteria 8.3.3 (Kompetensi petugas radiodiagnostik)

Kebijakan 1. SK tentang Penanggung Jawab dan Petugas Pemeriksaan Radiodiagnostik
2. SK tentang Persyaratan Penanggung Jawab dan Petugas Pemeriksaan Radiodiagnostik,
Pola Ketenagaan, Profil Pegawai dan Kesesuaian dengan Persyaratan
3. SK tentang Ketentuan Petugas yang Menginterpretasi Hasil Pemeriksaan
Radiodiagnostik
4. SK tentang Ketentuan Petugas yang Memverifikasi dan Membuat Laporan Hasil
Pemeriksaan Radiodiagnostik
Pedoman/Panduan …
SOP …
46
KAK …
Dokumen Lain 1. Dokumen analisis ketenagaan unit radiologi; (pola ketenagaan, pemenuhan kebutuhan
tenaga, kompetens, dll)
Catatan 1. Struktur organisasi unit radiologi
2. Pedoman internal unit radiologi
Kriteria 8.3.4
Kebijakan 1. SK tentang Waktu Pelaporan Hasil Pemeriksaan
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Monitoring Ketepatan Waktu, Hasil Monitoring dan Tindak Lanjut
Monitoring
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti hasil pemeriksaan radiodiagnostik (cat. didalamnya tertuang kapan hasil selesai
dan diserahkan)
Catatan …
Kriteria 8.3.5 (Pemeliharaan peralatan radiodiagnostik)

Kebijakan …
Pedoman/Panduan 1. Panduan tentang Pemeliharaan Peralatan Radiologi
2. Panduan tentang Program Inventaris
3. Panduan tentang Program Jadwal Inspeksi dan Testing
4. Panduan tentang Kalibrasi dan Perawatan Peralatan
5. Panduan tentang Monitoring dan Tindak Lanjut Peralatan
SOP …
KAK 1. KAK tentang Pemeliharaan Peralatan Radiologi
Dokumen Lain 1. Bukti dilakukan inspeksi dan testing
2. Bukti pelaksanaan kalibrasi dan perawatan peralatan
3. Bukti perencanaan kalibrasi, testing dan perawatan peralatan
4. Bukti dilakukan monitoring terhadap peralatan radio diagnostik dan tindak lanjutnya
5. Bukti pertemuan yang membahas tentang monitoring terhadap peralatan radio
diagnostik dan tindak lanjutnya (UANF)
Catatan …
Kriteria 8.3.6
Kebijakan 1. SK tentang Film, Reagensia dan Perbekalan yang Harus Disediakan
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Penyimpanan dan Distribusi Film, Reagensia dan Perbekalan
2. SOP tentang Monitoring dan Tindak Lanjut Terhadap Ketersediaan Film, Reagensia dan
Perbekalan
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti pelaksanaan monitoring
2. Bukti pertemuan evaluasi hasil monitoring dan perencanaan tindak lanjutnya (UANF)
Catatan 1. (Uji Petik) Cek gudang penyimpanan film dan bahan reagensia
2. (Uji petik) Semua perbekalan diberikan label secara lengkap dan akurat
47
Kriteria 8.3.7
Kebijakan 1. SK tentang Persyaratan Penanggung Jawab Pelayanan Radio Diagnostik
2. SK tentang Persyaratan Pelaksana Pelayanan
Pedoman/Panduan 1. Panduan tentang Pengendalian Mutu Pelayanan Radiodiagnostik
SOP 1. SOP tentang Monitoring Administrasi Radiodiagnostik
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti pengembangan kebijakan dan prosedur oleh penanggung jawab radiologi
2. Bukti pelaksanaan monitoring terhadap tertib administrasi
3. Bukti pertemuan evaluasi hasil monitoring dan perencanaan tindak lanjutnya terhadap
tertib administrasi (UANF)
4. Bukti pelaksanaan pengendalian, pelaporan dan tindak lanjutnya
5. Bukti pertemuan terkait pengendalian, pelaporan dan perencanaan tindak lanjutnya
terhadap mutu pelayanan radio diagnostik (UANF)
6. Bukti laporan hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi
Catatan …
Kriteria 8.3.8
Kebijakan …
Pedoman/Panduan 1. Panduan tentang Program Pengendalian Mutu Radiologi
SOP …
KAK …
Dokumen Lain 1. Dokumen puskesmas; Program Pengendalian Mutu Puskesmas (cat. Program
peningkatan mutu radiologi masuk di dalamnya) ... berisi antara lain; kontrol mutu
pelayanan, validasi metode tes, pengawasan harian hasil pemeriksaan,
pendolumentasian hasil, langkah-langkah perbaikan, dll)
Catatan …
Kriteria 8.4.1 (Rekam Medis)

Kebijakan 1. SK tentang Standarisasi Kode Klasifikasi Diagnosis dan Terminologi yang Digunakan
(Cat. minimal 10 besar penyakit) ... termasuk berisi pembakuan singkatan yang
digunakan (kode prosedur, simbol, istilah)
Pedoman/Panduan …
SOP …
KAK …
Dokumen Lain 1. Dokumen eksternal; Klasifikasi diagnosis
2. Dokumen eksternal; Standar Pelayanan Rekam Medis
Catatan …
Kriteria 8.4.2
Kebijakan 1. SK tentang Akses Terhadap Rekam Medis (siapa saja yang boleh mengakses rekam
medis)
Pedoman/Panduan …
SOP …
KAK …
Dokumen Lain …
48
Catatan …
Kriteria 8.4.3
Kebijakan 1. SK tentang Pelayanan Rekam Medis dan Metode Identifikasi
2. SK tentang Sistem Pengkodean, Penyimpanan dan Dokumentasi Rekam Medis
3. SK tentang Penyimpanan Rekam Medis
4. SK tentang Isi Rekam Medis
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP Penyimpanan Rekam Medis
2. SOP tentang Penilaian Kelengkapan dan Ketepatan Isi Rekam Medis
3. SOP tentang Kerahasiaan Rekam Medis
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti hasil penilaian terhadap kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
2. Bukti pertemuan terkait pembahasan terhadap kelengkapan dan ketepatan isi rekam
medis dan tindak lanjutnya (UANF)
Catatan …
Kriteria 8.5.1 (Keamanan Lingkungan)

Kebijakan 1. SK tentang Pemantauan Lingkungan Fisik Puskesmas ... (bangunan puskesmas, instalasi
listrik, air, ventilasi, gas, limbah, incinerator, dll)
2. SK tentang Pemantauan, Pemeliharaan, Perbaikan Sarana dan Peralatan
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Pemantauan dan Pemeliharaan Lingkungan Fisik Puskesmas
2. SOP tentang Penanggulangan Kebakaran
3. SOP tentang Pemantauan, Pemeliharaan, Perbaikan Sarana dan Peralatan
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti jadwal pemantauan lingkungan fisik puskesmas
2. Bukti pelaksanaan pemantauan lingkungan (bisa berupa cek list)
3. Bukti pelatihan dan simulasi penggunaan APAR (UANF)
4. Bukti pelaksanaan Pemantauan, Pemeliharaan, Perbaikan Sarana dan Peralatan
Catatan …
Kriteria 8.5.2
Kebijakan 1. SK tentang Inventerisasi, Pengelolaan, Penyimpanan dan Penggunaan Bahan
Berbahaya
2. SK tentang Pengendalian dan Pembuangan Limbah Berbahaya
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Inventerisasi, Pengelolaan, Penyimpanan dan Penggunaan Bahan
Berbahaya
2. SOP tentang Pengendalian dan Pembuangan Limbah Berbahaya
3. SOP tentang Pemantauan Pelaksanaan Kebijakan dan Prosedur Penaganan Bahan
Berbahaya
4. SOP tentang Pemantauaan Pelaksanaan Kebijakan dan Prosedur Penangganan Limbah
Berbahaya
KAK …
49
Dokumen Lain 1. Bukti pelaksanaan pemantauan dan tindak lanjut terhadap bahan dan limbah
berbahaya
2. Bukti pertemuaan yang membahas tentang pengelolaan bahan dan limbah berbahaya
Catatan …
Kriteria 8.5.3
Kebijakan 1. SK tentang Penanggung Jawab Pengelolaan Keamanan Lingkungan Fisik Puskesmas
Pedoman/Panduan …
SOP …
KAK …
Dokumen Lain 1. Dokumen rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas (berisi misalnya;
perencanaan, pelaksanaan, diklat, pemantauan dan evaluasi). Program termasuk
keselamatan gedung, halaman, peralatan, kehilanggan, pengrusakan, dll
2. Bukti pelaksanaan kegiatan (laporan)
3. Bukti evaluasi dan tindak lanjut program keamanan lingkungan fisik puskesmas
4. Bukti pertemuan yang membahas tentang program keamanan lingkungan fisik
puskesmas (UANF)
Catatan …
Kriteria 8.6.1
Kebijakan 1. SK tentang memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan
sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai) serta alat-
alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya
2. SK tentang Petugas Pemantau Peralatan
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Memisahkan Alat yang Bersih dan Alat yang Kotor, Alat yang Memerlukan
Sterilisasi, Alat yang Membutuhkan Perawatan Lebih Lanjut (tidak siap pakai) Serta
Alat-alat yang Membutuhkan Persyaratan Khusus Untuk Peletakannya
2. SOP tentang Sterilisasi Instrumen
3. SOP tentang Pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi
instrument
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti pelaksanaan pemantauan
2. Buku serah terima barang yang disterilisasi
3. Buku inventaris barang
4. Buku pencatatan barang harian (steril dan tidak steril)
5. Buku operan peralatan setiap jaga petugas
Catatan …
Kriteria 8.6.2
Kebijakan 1. SK tentang Penanggungjawab Pengelolaan Peralatan dan Kalibrasi
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Kontrol Peralatan, Testing dan Perawatan Secara Rutin
2. SOP tentang Penggantian dan Perbaikan Alat yang Rusak
KAK …
50
Dokumen Lain 1. Dokumen inventarisasi peralatan medis
2. Bukti pemeriksaan peralatan medis secara teratur
3. Bukti pemeliharaan alat medis
4. Bukti inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi
5. Bukti hasil pemantauan terhadap pemeliharaan alat
Catatan …
Kriteria 8.7.1
Kebijakan 1. SK tentang Tim Kredensialing
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Penilaian Kualifikasi Tenaga dan Penetapan Kewenangan
2. SOP tentang Kredensialing
3. SOP tentang Peningkatan Kompetensi, Pemetaan Kompetensi dan Rencana
Peningkatan Kompetensi
KAK …
Dokumen Lain 1. Dokumen pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi
pelayanan klinis
2. Bukti foto copy ijasah, STR, sertifikat petugas pelayanan klinis
3. Bukti penilaian kwalifikasi tenaga
4. Bukti pelaksanaan kredensialing
5. Bukti peningkatan kompetensi tenaga
Catatan …
Kriteria 8.7.2
Kebijakan 1. SK tentang Keterlibatan Petugas Pemberi Pelayanan Klinis Dalam Peningkatan Mutu
Klinis
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Penilaian Kinerja Petugas Pemberi Pelayanan Klinis
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja
2. Bukti evaluasi kinerja dan tindak lanjutnya
3. Bukti pertemuan tentang evaluasi kinerja pemberi pelayanan klinis (UANF)
4. Bukti analisis dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
Catatan …
Kriteria 8. 7.3
Kebijakan …
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Evaluasi Hasil Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan (Masukkan
dalam komunikasi internal)
2. Bukti dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan (pembiayaan dll)
3. Bukti pelaksanaan evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan
4. Bukti laporan petugas setelah selesai mengikuti pendidikan dan pelatihan
51
Catatan …
Kriteria 8.7.4
Kebijakan 1. SK tentang Pemberian Kewenangan Jika Tidak Tersedia Tenaga Kesehatan yang
Memenuhi Persyaratan
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Evaluasi Terhadap Uraian Tugas dan Pemberian Kewenangan Pada
Petugas Pemberi Pelayanan Klinis
KAK …
Dokumen Lain 5. Bukti uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis
6. Bukti penilaian oleh tim kredensialing tentang kompetensi petugas yang diberi
kewenangan khusus
7. Bukti penilaian kompetensi
8. Dokumen form penilaian kompetensi
9. Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjutnya
Catatan …
52
BAB IX
(PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN)
Kriteria 9.1.1
Kebijakan 1. SK tentang Kewajiban Tenaga Klinis dalam Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan
Pasien
2. SK tentang Pemilihan dan Penetapan Prioritas Indikator Mutu Klinis (cat. berdasarkan
SDM dan peralatan yang tersedia)
3. SK tentang Penanganan KTD, KTC, KPC, dan KNC
4. SK tentang Penerapan Manajemen Risiko Klinis
Pedoman/Panduan 1. Panduan tentang Manajemen Risiko
SOP 1. SOP tentang KTD, KTC, KPC, dan KNC
KAK 1. KAK tentang Perencanaan Program Keselamatan Pasien
Dokumen Lain 1. Dokumen eksternal; Pedoman Keselamatan Pasien Puskesmas/Rumah Sakit
2. Bukti hasil pengumpulan data indikator klinis dari audit internal
3. Bukti hasil laporan berkala terhadap indikator mutu klinis oleh Tim Manajemen Mutu
4. Bukti monitoring, evaluasi, analisis dan tindak lanjut terhadap mutu layanan klinis
5. Bukti pertemuan Tim Manajemen Mutu yang membahas tentang mutu klinis (UANF)
6. Bukti pelaporan KTD, KTC, KPC, KNC dan rekapan bulanannya
7. Bukti analisis dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, dan KNC
8. Bukti identifikasi risiko, analisis dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis oleh Tim
Manajemen Risiko
9. Bukti laporan dilakukan FMEA (minimal satu kasus untuk masing-masing area prioritas)
10. Bukti pelaksanaan program keselamatan pasien
Catatan 1. Cek pengaman tempat tidur supaya pasien tidak terjatuh
2. Form pelaporan KTD
Kriteria 9.1.2
Kebijakan 1. SK tentang Penyusunan Indikator Klinis dan Indikator Perilaku Pemberi Layanan Klinis
Pedoman/Panduan 1. Pedoman tentang Pelaksanaan Evaluasi Mandiri dan Rekan dalam Pelayanan Mutu
Klinis
SOP 1. SOP tentang Penyusunan Indikator Klinis dan Indikator Perilaku Pemberi Layanan Klinis
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti penilaian indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis
2. Bukti pelaksanaan evaluasi petugas dalam pelayanan klinis
3. Form evaluasi mandiri dan rekan dalam pelayanan mutu klinis
Catatan …
Kriteria 9.1.3
Kebijakan …
Pedoman/Panduan …
53
SOP …
KAK 1. KAK Perencanaan Program Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien
Dokumen Lain 2. Bukti Rencana Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (ada alokasi dan kepastian
ketersediaan sumberdaya)
3. Bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjutnya
Catatan …
Kriteria 9.2.1
Kebijakan …
Pedoman/Panduan …
SOP …
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti penetapan pelayanan pada area prioritas untuk diperbaiki
2. Dokumentasi penggalangan komitmen terhadap mutu
3. Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien
4. Bukti keterlibatan kepala puskesmas dan tenaga klinis dalam menetapkan area
prioritas pelayanan
5. Bukti pertemuan penentuan area prioritas pelayanan (UANF)
6. Bukti laporan hasil penentuan area prioritas pelayanan
7. Bukti rencana perbaikan pelayanan klinis di area prioritas
8. Bukti monitoring pelaksaanaan perbaikan pelayanan klinis
9. Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
Catatan …
Kriteria 9.2.2
Kebijakan 1. SK tentang Standart dan SOP Layanan Klinis
2. SK tentang Penetapan Dokumen Eksternal yang Menjadi Acuan dalam Penyusunan
Standar Pelayanaan Klinis
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Pelayanan Klinis (berbagai macam SOP klinis)
2. SOP tentang Prosedur Penyusunan Layanan Klinis
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti monitoring pelaksanaan standar dan SOP
2. Bukti monitoring dan tindak lanjut pelaksanaan standar dan SOP
3. Dokumen eksternal; Acuan yang digunakan untuk menyusun standar SOP layanan klinis
4. Bukti pertemuan pembahasan SOP layanan klinis (UANF)
Catatan …
Kriteria 9.3.1
Kebijakan 1. SK tentang Kebijakan Indikator Mutu Layanan Klinis
2. SK tentang Sasaran-sasaran Keselamatan Pasien
Pedoman/Panduan …
SOP …
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti pertemuan menyepakati indikator mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan
54
pasien (UANF)
2. Bukti pengukuran mutu layanan klinis (cat. didalamnya termasuk: aspek penilaian
pasien, pelayanan penunjang, penggunaan antibiotika, pengendalian infeksi
nosokomial, dll)
3. Dokumen eksternal; Pedoman pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, pengobatan
dasar, pengobatan rasional, dll)
4. Bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
5. Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien
6. Bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
Catatan …
Kriteria 9.3.2
Kebijakan …
Pedoman/Panduan …
SOP …
KAK …
Dokumen Lain 1. Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan
pasien
2. Bukti pertemuan penetapan target yang akan dicapai
3. Bukti adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional
4. Bukti keterlibatan tenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan tingkat
pencapaian mutu klinis
Catatan …
Kriteria 9.3.3
Kebijakan …
Pedoman/Panduan …
SOP …
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik
2. Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
3. Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Catatan …
Kriteria 9.4.1
Kebijakan 1. SK tentang Pihak yang Terlibat Dalam Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan
Keselamatan Pasien (uraian tugas, peran dan fungsi)
2. SK tentang Pembentukan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP),
dilengkapi uraian tugas dan program kerja
Pedoman/Panduan …
SOP …
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti terdapat rencana dan program Tim PMKP
2. Bukti pelaksanaan program kerja, monitoring dan evaluasi
55
3. Bukti pertemuan Tim PMKP (UANF)
Catatan …
Kriteria 9.4.2
Kebijakan 1. SK tentang Petugas yang Bertanggungjawab Untuk Pelaksanaan Kegiatan yang
Direncanakan
2. SK tentang Petugas yang Berkewajiban Melakukan Pemantauan Pelaksanaan Kegiatan
Pedoman/Panduan …
SOP …
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun secara periodik
2. Bukti hasil analisis, kesimpulan dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
3. Bukti pelaksanaan analisis penyebab masalah dan hambatannya
4. Dokumen Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
5. Bukti pelaksanaan, monitoring, analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring
pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Catatan …
Kriteria 9.4.3
Kebijakan …
Pedoman/Panduan …
SOP …
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
2. Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikataor mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
3. Bukti tindak lanjut, perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis
Catatan …
Kriteria 9.4.4
Kebijakan 1. SK tentang Kebijakan Penyampaian Informasi Hasil Peningkatan Mutu Layanan Klinis
dan Keselamatan Pasien
Pedoman/Panduan …
SOP …
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti laporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
2. Bukti laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan, hasil kegiatan serta tindak lanjutnya
3. Bukti pertemuan yang membahas tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien
oleh Tim PMKP (UANF)
Catatan …
56
57

Dokumen Akreditasi Per Kriteria

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dokumen Akreditasi Per Kriteria

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS PER KRITERIA

SOP 1. SOP tentang Perencanaan Tingkat Puskesmas

Dokumen Lain 1. Bukti hasil survei pengukuran kepuasan pelanggan

Kriteria 1.2.6 = (1.1.2)

Kriteria 2.1.4 (≈ 2.1.5)

Kriteria 2.1.5 = (2.1.4)

Kriteria 2.2.2 (≈ 2.3.4)

Kriteria 2.3.16 (= 2.3.15)

Kriteria 4.1.1 (Analisis terhadap kebutuhan UKM)

Kriteria 4.1.2 (Upaya konsultatif dengan masyarakat)

Kriteria 4.1.3 (Kegiatan inovatif)

Kriteria 4.2.1 (Akses masyarakat terhadap UKM)

Kriteria 5.4.1 (Komunikasi dan koordinasi)

Kriteria 5.5.1 (Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan UKM)

Kriteria 5.7.1 (Hak dan kewajiban sasaran)

Kriteria 5.7.2 (Peraturan internal UKM)

Kriteria 7.1.4 = 7.1.2

Kriteria 7.2.3 (Proses Triase)

Kriteria 7.3.1 (Kepuasan layanan klinis)

Kriteria 7.3.2 (Peralatan dan tempat melakukan kajian awal)

Kriteria 7.4.1 (Rencana Layanan Klinis dan Terpadu)

Kriteria 7.4.2 (Rencana layanan klinis)

Kriteria 7.4.3 (Rencana Layanan Terpadu)

Kriteria 7.5.1 (Proses rujukan)

Kriteria 7.5.2 (Komunikasi rujukan) = 7.5.1

Kriteria 7.5.3 (Resume pengantar rujukan)

Kriteria 7.6.1 (Pelaksanaan layanan) = 7.4.1

Kriteria 7.6.2 (Layanan bagi pasien gawat darurat)

Kriteria 7.6.3 (Pemberian obat dan cairan intra vena)

Kriteria 7.6.7 (Menolak pelayanan atau rujukan)

Kriteria 7.7.1 (Anestesi lokal, sedasi dan bedah minor)

Kriteria 7.7.2 (Bedah minor)

Kriteria 7.8.1 (Penyuluhan/pendidikan kesehatan)

Kriteria 7.9.1 (Makanan dan terapi nutrisi)

Kriteria 7.10.1 (Pemulangan dan tindak lanjut)

Kriteria 7.10.3 (Rujukan berdasar kebutuhan pasien)

Kriteria 8.1.1 (Pelayanan laboratorium)

Kriteria 8.1.7 (Pengendalian mutu laboratorium)

Kriteria 8.1.8 (Program Keselamatan Pasien di laboratorium)

Kriteria 8.2.1 (Pelayanan Obat)

Kriteria 8.2.3 (Penyimpanan obat)

Kriteria 8.2.4 (Efek samping obat / pelaporan KTD)

Kriteria 8.2.6 (Obat emergensi)

Kriteria 8.3.3 (Kompetensi petugas radiodiagnostik)

Kriteria 8.3.5 (Pemeliharaan peralatan radiodiagnostik)

Kriteria 8.4.1 (Rekam Medis)

Kriteria 8.5.1 (Keamanan Lingkungan)

(PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN)

Anda mungkin juga menyukai