SASARAN

AUDIT STANDAR/
KRITERIA TGL& TGL&
(KEGIATAN/ INSTRUMEN
UNIT TUJUAN AUDITOR YANG METODA WAKTU WAKTU KET.
PROSES AUDIT
MENJADI AUDITI AUDITI
YANG ACUAN
DIAUDIT)
KIA Menilai Perencanaan (sebutkan Instrument Wawancara, Check list, 5 Juli sd 5 – 7 Des
proses program KIA nama) akreditasi periksa Panduan 7 Juli 2016
perencanaan perencanaan dokumen wawancara 2016
program (Bab perencanaan,
KIA
IV.1,2.3…) periksa rekam
kegiatan
lokmin
perencanaan
Menilai Cakupan (sebutkan Indikator dan Periksa Check list 10 Juli sd 10 – 12
capaian program KIA nama) target program laporan bulan indicator dan 12 Juli Des 2016
kinerja KIA KIA: K1, K4, target kinerja 2016
KIA
dst
Dst
Mengetahui, ...................., ………… 20.....
Ketua tim audit
Anggota Tim Audit: