TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Proses Ketepatan waktu penyerahan hasil UNIT : Laboratorium

PKP 2019
Kriteria Audit

Bagian I : Rincian ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
Register tidak lengkap, tidak semua Salinan register dilakukan komparasi Cek register.wawancara dengan
pasien tercatat dengan indikator mutu tentang waktu petugas laborat
penyerahan hasil

Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan
waktu penyelesaian
Analisa akar masalah :
Petugas masih 1 orang dan ada beban kerja tambahan sebagai bendahara JKN. Sehingga kadang administrasi
laborat terbengkalai
Tindakan perbaikan :
Per Maret terdapat tambahan tenaga analis baru sehingga administrasi harus lebih rapi
waktu penyelesaian : 1 bulan

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

Setiap selesai pelayanan 1 pasien harus langsung di catat dalam register

Auditor Auditee

Tanggal: 22/1/19

Bagian 3 : Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan :

Waktu pelayanan per jenis pelayanan dibuat list dan diumumkan kepada pengguna layanan namun terlebih dulu
dikoordinasikan dg PJ UKP dan Kepala Puskesmas untuk dibuat ketetapan/kebijakan serta dicantukan dalam
pedoman internal laboratorium
Proses Pengambilan , Penerimaan dan UNIT : Laboratorium
pemeriksaan spesimen
Standar akreditasi perencanaan (Bab IV.1 sd IV.3) dan pencapaian kinerja
Kriteria Audit
KI Instrument akreditasi Bab VIII ( 8.1.2)

Bagian I : Rincian ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
Terdapat ketidaksesuaian dalam Foto Petugas tidak mengenakan Pengamatan selama proses
pengambilan spesimen darah vena kelengkapan APD sesuai yang pelayanan
tertera dalam SOP

Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan
waktu penyelesaian
Analisa akar masalah :
Kedisiplinan kurang dan petugas merasa lebih nyaman tanpa menggunakan Handscoon .Kebiasaan tidak
mengenakan APD membuat petugas justru tidak merasa leluasa jika harus melakukan tindakan dengan
mengenakan APD lengkap

Tindakan perbaikan :
Membiasakan mengenakan APD. Pengawasan dari PIC dilakukan setiap hari terutama tentang kedisiplinan
mengenakan APD dan akan diingatkan sesering mungkin setiap ditemukan petugas yang tidak patuh dalam
melaksanakan pelayanan sesuai standar keselamatan kerja

waktu penyelesaian : 1 hari

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

pengumuman tertulis di depan ruang pelayanan agar pasien tidak segan menegur petugas saat melakukan tindakan
tanpa APD
Auditor Auditee

Tanggal: 22/1/19

Bagian 3 : Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan :

Pemasangan pengumuman tertulis berkoordinasi dengan PJ UKP dan kepala Puskesmas juga ketua tim mutu

TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Proses Penggunaan APD selama UNIT : Laboratorium
pemeriksaan/pelayanan
Instrument akreditasi Bab VIII ( 8.1.2)
Kriteria Audit

Bagian I : Rincian ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
Petugas tidak mengenakan jas, apron, Foto pengamatan
handscoon. Hanya masker sesekali
saat melakukan pemeriksaan
Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan
waktu penyelesaian
Analisa Akar Masalah :
Kebiasaan petugas selama ini tidak mengenakan APD sehingga saat mengenakan APD petugas justru merasa tidak
nyaman
Tindakan perbaikan :
membiasakan mengenakan APD. Pengawasan dari PIC dilakukan setiap hari terutama tentang kedisiplinan
mengenakan APD dan akan diingatkan sesering mungkin setiap ditemukan petugas yang tidak patuh dalam
melaksanakan pelayanan sesuai standar keselamatan kerja

waktu penyelesaian : 1 hari

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :
Pengumuman tertulis di depan ruang pelayanan agar pasien tidak segan menegur petugas saat melakukan tindakan
tanpa APD
Auditor Auditee

Tanggal: 22/1/19

Bagian 3 : Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan :

Pemasangan pengumuman tertulis berkoordinasi dengan PJ UKP dan kepala Puskesmas juga ketua tim mutu

TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Proses Penggunaan APD selama UNIT : Laboratorium
pemeriksaan/pelayanan
Instrument akreditasi Bab VIII ( 8.1.2)
Kriteria Audit

Bagian I : Rincian ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
Belum terpasang STR dan SIK foto pengamatan
petugas baru

Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan
waktu penyelesaian
Analisa Akar Masalah :
STR dan SIK yang baru masih belum digandakan

Tindakan perbaikan :
Segera dipasang di dinding labortaorium sehingga dapat terlihat dan terbaca

waktu penyelesaian : 3 hari

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :
Petugas PIC untuk mengingatkan

Auditor Auditee

Tanggal: 22/1/19

Bagian 3 : Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan :

Koordinasi dengan Bendahara barang dan Kapus untuk pengadaan

TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Proses Kepatuhan pada prosedur pelayanan UNIT : KABER
Instrument akreditasi Bab VIII ( 8.1.2)
Kriteria Audit

Bagian I : Rincian ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
Tidak mengenakan APD lengkap Laporan petugas sendiri wawancara

Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan
waktu penyelesaian
Analisa Akar Masalah :
Sepatu booth tidak nyaman dipakai sehingga sulit bergerak. Kacamata

Tindakan perbaikan :
Pengadaan kacamata gogle/safety dan sepatu boot yang lebih nyaman dipakai

waktu penyelesaian : 3 bulan

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :
Segera dilakukan pengadaan sepatu boot dan kacamata gogle

Auditor Auditee

Tanggal: 26/3/19

Bagian 3 : Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan :

Koordinasi dengan PJ UKP dan Kapus untuk pengadaan

TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Proses Kepatuhan pada prosedur pelayanan UNIT : KABER
Instrument akreditasi Bab VIII ( 8.1.2)
Kriteria Audit

Bagian I : Rincian ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
Petugas belum semuanya dapat Foto wawancara
menjaga kebersihan dan
mengembalikan barang habis pakai
pada tempatnya

Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan
waktu penyelesaian
Analisa Akar Masalah :
Disiplin dan kesadaran diri masing-masing petugas dalam pemeliharaan dan perwatan alat –alat di kaber

Tindakan perbaikan :
Kerja bakti

waktu penyelesaian : 3 hari

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :
Pengawasan PIC dan saling mengingatkan untuk menjaga lingkungan kerja bagi petugas kaber

Auditor Auditee

Tanggal: 26/3/19

Bagian 3 : Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan :

Koordinasi antar petugas Kaber dan penangggung jawab

TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Proses Kepatuhan pada prosedur pelayanan UNIT : LOKET
Instrument akreditasi Bab VIII ( 8.1.2)
Kriteria Audit

Bagian I : Rincian ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
Petugas rekam medis memenuhi Data Pegawai wawancara
standar kompetensi tetapi belum
pernah mendapatkan pelatihan
tentang rekam medis

Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan
waktu penyelesaian
Analisa Akar Masalah :
Terbatasnya petugas dan setiap petugas tidak hanya bertugas sebagai petugas rekam medis namun juga sebagai
administrasi

Tindakan perbaikan :
Petugas perlu mengikuti pelatihan tentang rekam medis

waktu penyelesaian : 3 bulan

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :
Segera mencari informasi tentang pelatihan yang ada dan dikirimkan delegasi petugas untuk mengikutinya

Auditor Auditee

Tanggal: 10/4/19

Bagian 3 : Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan :

Koordinasi dengan PJ UKP dan Kapus untuk pelatihan

TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Proses Kepatuhan pada prosedur pelayanan UNIT : FARMASI
Instrument akreditasi Bab VII
Kriteria Audit

Bagian I : Rincian ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
Penataan dan penyimpanan obat yang Foto wawancara
masih tidak beraturan

Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan
waktu penyelesaian
Analisa Akar Masalah :
Petugas hanya 1 yang berkompetensi di bidangnya

Tindakan perbaikan :
Perlu kerja bakti dengan petugas lain agar dapat membantu merapikan

waktu penyelesaian : 3 hari

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :
Diberikan label tertulis setiap kotak atau kardus penyimpanan obat

Auditor Auditee

Tanggal: 9/5/19

Bagian 3 : Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan :

Koordinasi dengan PJ UKP dan Kapus

TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Proses Kepatuhan pada prosedur pelayanan UNIT :LOKET
Instrument akreditasi Bab VIII
Kriteria Audit

Bagian I : Rincian ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
Petugas rekam medis memenuhi Data Pegawai wawancara
standar kompetensi tetapi belum
pernah mendapatkan pelatihan
tentang rekam medis

Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan
waktu penyelesaian
Analisa Akar Masalah :
Terbatasnya petugas dan setiap petugas tidak hanya bertugas sebagai petugas rekam medis namun juga sebagai
administrasi

Tindakan perbaikan :
Petugas perlu mengikuti pelatihan tentang rekam medis

waktu penyelesaian : 3 bulan

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :
Segera mencari informasi tentang pelatihan yang ada dan dikirimkan delegasi petugas untuk mengikutinya

Auditor Auditee

Tanggal: 10/4/19

Bagian 3 : Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan :

Koordinasi dengan PJ UKP dan Kapus untuk pelatihan

TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Proses Kepatuhan pada prosedur pelayanan UNIT : FARMASI
Instrument akreditasi Bab VIII ( 8.1.2)
Kriteria Audit

Bagian I : Rincian ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
Pemusnahan obat-obatan kadarluarsa Foto wawancara

Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan
waktu penyelesaian
Analisa Akar Masalah :
Banyaknya Obat-obatan kadarluarsa dalam gudang penyimpanan yang menjadi satu dengan obat-obatan yang masih
dipakai
Tindakan perbaikan :
Segera dilakukan pemusnaan

waktu penyelesaian : 1 bulan

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :
Penetapan prosedur ( SOP ) pemusnaahan obat-obatan yang bisa dilakukan oleh petuas puskesmas

Auditor Auditee

Tanggal: 10/4/19

Bagian 3 : Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan :

Koordinasi dengan PJ UKP, Tim Mutu, Sanitasi dan Kapus

TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Proses Kepatuhan pada prosedur pelayanan UNIT : POLI UMUM
Instrument akreditasi Bab VIII ( 8.4.4)
Kriteria Audit

Bagian I : Rincian ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
Petugas tidak menggunakan APD Foto wawancara
sesuai SOP

Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan
waktu penyelesaian
Analisa Akar Masalah :
Pasien banyak membutuhkan pelayanan cepat sehingga petugas lebih mementingkan pelayanan cepat dibanding
dengan penggunaan APD lengkap sesuai SOP

Tindakan perbaikan :
Perlu adanya monitoring tindakan dan pengawasan dari PIC

waktu penyelesaian : 1 bulan

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :
Saling mengingatkan antar petugas di Poli umum

Auditor Auditee

Tanggal: 10/6/19

Bagian 3 : Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan :

Koordinasi dengan PJ UKP dan Kapus

TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Proses Kepatuhan pada prosedur pelayanan UNIT : POLI UMUM
Instrument akreditasi Bab VIII ( 8.4.4)
Kriteria Audit

Bagian I : Rincian ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
Perawatan sebelum dan sesudah Foto Wawancaram, data rekam medis
melakukan bedah minor yang belum
sesuai SOP

Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan
waktu penyelesaian
Analisa Akar Masalah :
Petugas tidak mengikuti prosedur SOP bedah minor

Tindakan perbaikan :
Monitoring tindakan bedah minor sesuai SOP

waktu penyelesaian : 1 bulan

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :
Pengawasan PIC dan Dokter penanggungjawab yang bertugas

Auditor Auditee

Tanggal: 10/6/19

Bagian 3 : Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan :

Koordinasi dengan PJ UkP dan Kapus

TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Proses Ketepatan waktu penyerahan hasil UNIT : KESLING
Bab
Kriteria Audit

Bagian I : Rincian ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
Petugas sering tidak ada di tempat Foto Wawancara

Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan
waktu penyelesaian
Analisa akar masalah :
Petugas masih 1 orang dan sering melakukan dinas luar

Tindakan perbaikan :
Perlu membuat jadwal kegiatan petugas kesling yang diketahui oleh Kapus

waktu penyelesaian : 1 bulan

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

Pengawasan oleh PIC dan teman seruangan

Auditor Auditee

Tanggal: 15/6/2019

Bagian 3 : Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan :

Koordinasi dengan PJ UKM dan Kapus

Proses Ketepatan waktu penyerahan hasil UNIT : AKUPUNTUR DAN BEKAM

Kriteria Audit

Bagian I : Rincian ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
Pelayanan yang membutuhkan waktu
lama

Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan
waktu penyelesaian
Analisa akar masalah :
Petugas hanya 1 orang yang berkompeten di bidangnya

Tindakan perbaikan :
Mengirim petugas lain untuk mengikuti pelatihan akupuntur dan bekam

waktu penyelesaian : 1 bulan

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

Menambah petugas yang mapu di bidang tersebut

Auditor Auditee

Tanggal: 22/1/19

Bagian 3 : Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan :

Koordinasi PJ UKP dan Kapus

TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Proses Ketepatan waktu penyerahan hasil UNIT : SEHAT PARU
PKP 2019
Kriteria Audit

Bagian I : Rincian ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
Penyimpanan obat-obat TB di ruang Foto Wawancara
perawatan yang tidak pada tempatnya

Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan
waktu penyelesaian
Analisa akar masalah :
Tidak tersediannya tempat khuus untuk menyimpan obat TB

Tindakan perbaikan :
Pengadaan rak khusus atau lemari untuk menyimpan obat-obatan TB

waktu penyelesaian : 1 bulan

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

Petugas PIC mengingatkan

Auditor Auditee

Tanggal: 17/2/19

Bagian 3 : Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan :

Koordinasi PJ UKP dan KAPUS serta bendahara barang