BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : Puskesmas I BATURRADEN
Kab./Kota : Kabupaten Banyumas Provinsi Jawa Tengah
Tanggal : 19-23 September 2016
Surveior : dr. SOPHIATI SUTJAHJANI, M.Kes

Kriteria.1.1.1. REKOMENDASI RENCANA TINDAK LANJUT

BARU PERBAIKAN

Alternatif : SK Gabungan dengan memasukkan semua PMK

terkait denan pelayanan UKP dan UKP atau SK sendiri-sendiri
agar selanjutnya bisa memayungi dokumen pedoman, SOP,
EP 1. rencana/KAK dan pelaksanaan kegiatan. Lengkapi nomer, TT.
EP 2
EP 3
Beri kover untuk semua informasi sebagai dokumen resmi ok
EP 4 Puskesmas.

Sempurnakan RBA 2017 yang merupakan RUK Puskesmas

BLUD dengan hasil analisis kebutuhan masy. sebagai dasar. ok
EP 5

1). Masukkan fungsi dan tupok Puskesmas dalam dokumen

perencanaan melengkapi visi dan misi Puskesmas. 2). Ka
Puskesmas agar selalu menjelaskan fungsi dan tupok & fungsi
Ep 6 Puskesmas di berbagai forum pembahasan perencanaan.

Kriteria 1.1.2.
EP 1.
EP 2

Lakukan respons thd umpan balik dari survei IKM, SMS si jari ok
manis dan umpan balik lainnya melengkapi respons umpan
EP 3 balik kotak saran. Tulislah.

Kriteria 1.1.3.
EP 1
EP 2

Tunjukkan adanya perbaikan mekanisme kerja dengan

pembuatan SOP baru. Penggunaan teknologi untuk perbaikan
mutu agar didahului dengan identifikasi peluang perbaikan
sebagai hasil inovasi perbaikan. Contoh UKM : mekanisme
komunikasi dalam FKD (Forum Komunikasi Desa). Contoh UKP :
EP 3 mekanisme antrean.

Kriteria 1.1.4.

ok
Bandingkan dokumen RUK/RBA Puskesmas dengan RSB
EP 1 Puskesmas 2014-2018. Tulislah hasilnya.
EP 2
EP 3
EP 4

ok
EP 5 Sesuaikan RBA dengan RSB Puskesmas 2014-2018.

Kriteria 1.1.5.

Buat SK mekanisme monitoring (mekanisme monitoring

melalui : 1). Minlok bulanan; 2). Pertemuan masing-masing PJ
Puskesmas; 3). Telaah terhadap laporan bulanan; 4). supervisi
Ka Puskesmas thd PJ/pelaksana atau 5). supervisi PJ thd
EP 1 pelaksana kegiatan.

Buat SK Penetapan indikator prioritas untuk monitoring dan

EP 2 menilai kinerja.

Buat SOP monitoring dengan 5 mekanisme monitoring.

Dan laksanakan monitoring oleh PJ program dan PJ
EP 3 pelayanan kepada pelaksana.

EP 4 Buat revisi rencana berdasarkan hasil monitoring. Tulislah.

Kriteria 1.2.1
EP 1

Lakukan sosialisasi tentang jenis-jenis pelayanan pada

pengguna secara terus-menerus dengan berbagai media
OK
yg sesuai dengan budaya masyarakat dan sesuai dengan
usia segment pasar. Tulislah.
EP 2
Kriteria 1.2.2.

Lakukan pemberian informasi LP & LS tentang tujuan dan

tupoksi Puskesmas melengkapi pemberian informasi sasaran & Ok
kegiatan Puskesmas yg telah dilakukan terus menerus dengan
EP 1 berbagai media. Tulislah.

Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian Ok

EP 2 informasi kepada masyarakat, sasaran program, LP, LS.

Kriteria 1.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Ep 5
Ep 6

Kriteria 1.2.4.
EP 1
EP 2

Lakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan kegiatan dengan

EP 3 jadwal secara rutin.

Kriteria 1.2.5.

Sosialisasikan SOP koordinasi dan integrasi penyelenggaraan

program dan penyelenggaraan pelayanan. Evaluasi tingkat
kepatuhan terhadap SOP. Review langkah-langkah SOP.
EP 1 Tulislah.
EP 2

Sosialisasikan SOP tentang kajian dan tindak lanjut terhadap

masalah-masalah spesifik dalam penyelenggaraan program
dan pelayanan di Puskesmas. Evaluasi tingkat kepatuhan
EP 3 terhadap SOP. Review langkah-langkah SOP. Tulislah.

Lakukan sosialisasi hasil kajian masalah-masalah potensial

terjadi dalam penyelenggaraan pelayanan (Dokumen SPPLH)
secara mendalam pada lokmin internal dan eksternal. Tindak
EP 4 lanjuti. Tulislah.

Lakukan monitoring pelaksanaan kegiatan dan pelayanan

Puskesmas melalui : 1). Pertemuan masing-masing PJ
Puskesmas; 2). Telaah terhadap laporan bulanan; 3). supervisi
Ka Puskesmas thd PJ/pelaksana atau 4). supervisi PJ thd
pelaksana kegiatan melengkapi monitoring melalui lokmin
EP 5 serta lakukan tindak lanjutnya. Tulislah.
EP 6
EP 7
EP 8
Sosialisasikan SOP koordinasi dalam pelaksanaan program (&
EP 9 pelayanan). Evaluasi kepatuhan terhadap SPO dan review SOP.

Distribusikan semua SOP. Sosialisasikan SOP tentang

penyelenggaraan program untuk masing-masing UKM, SOP
untuk masing-masing penyelenggaraan pelayanan klinis, SOP
tentang tertib adminsitrasi, pemanfaatan tekonologi untuk
mempercepat proses pelayanan dan meminimalkan kesalahan.
EP 10 Evaluasi kepatuhan terhadap SPO dan review SOP.
EP 11

Kriteria 1.2.6.
EP 1
EP 2
EP 3
Lakukan evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan balik.
Tulislah. OK
EP 4

Kriteria 1.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

Buat rencana monitoring melalui 5 mekanisme monitoring dan OK

EP 5 penilaian kinerja secara periodik. Lakukan. Tulislah.
Kriteria 1.3.2.
EP 1
EP 2
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas : Puskesmas I BATURRADEN
Kabuaten/Kota : Kabupaten Banyumas Provinsi Jawa Tengah
Tanggal : 19-23 September 2016
Surveior : dr. SOPHIATI SUTJAHJANI, M.Kes

RENCANA TINDAK LANJUT

KRITERIA 2.1.1. REKOMENDASI
BARU PERBAIKAN
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
KRITERIA 2.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 Usulkan gudang alat medis non medis dan
gudang B3. ok

EP 2
EP 3
KRITERIA 2.1.4.
EP 1
EP 2 Lakukan pemeliharaan semua prasarana (11
Prasarana). Tulislah.
EP 3 Lakukan monitoring pemeliharaan semua
prasarana (11 prasaarana) Puskesmas. Tulislah

EP 4 Lakukan monitoring fungsi 11 prasarana

Puskesmas. Tulislah.

EP 5 Lakukan tindak lanjut hasil monitoring.

KRITERIA 2.1.5.
EP 1

Buat jadwal dan pelaksanaan pemeliharaan alat

EP 2 medis dan non medis UKM melengkapi alat UKP
EP 3 Lakukan monitoring pemeiliharaan alat medis
dan non medis UKM melengkapi yg UKP.

EP 4 Lakukan monitoring thd fungsi alat medis dan

non medis UKM melengkapai yg UKP.

EP 5 Lakukan tindak lanjut hasil monitoring. Tulislah.

EP 6 Buat jadwal kalibrasi. OK

EP 7
KRITERIA 2.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
KRITERIA 2.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 2.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 2.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 2.3.3.
EP 1 Lakukan evaluasi terhadap SO (Struktur OK
Organisasi). Tulislah.
EP 2 Lakukan tindak lanjut kajian Struktur Organisasi OK
(SO).

KRITERIA 2.3.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6

KRITERIA 2.3.5.

Alternatif : SK Gabungan dengan memasukkan

semua PMK terkait dengan pelayanan UKP dan UKP
ATAU SK sendiri-sendiri agar selanjutnya bisa
memayungi dokumen pedoman, SOP, rencana/KAK
EP 1 dan pelaksanaan kegiatan. Lengkapi nomer, TT.
EP 2

Tambahkan kesempatan meninjau pelaksanaan

di tempat lain dalam SOP. Sosialisasikan SOP dan
evaluasi kepatuhan terhadap SOP dan review
EP 3 SOP.

KRITERIA 2.3.6.
EP 1
 Lengkapi SOP menjadi SOP tentang komunikasi
visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas.
Distribusikan SOP, Sosialisasikan SOP. Evaluasi
kepatuhan terhadap SOP. Dan review SOP secara
EP 2 periodik.

1). Distribusikan SOP tentang peninjauan

kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas.
Sosialisasikan SOP. Evaluasi kepatuhan thd SOP
dan Review SOP secara periodik. 2). Lakukan
pelaksanaan peninjauan ulang tata nlai dan
tujuan penyelenggaraan program dan
EP 3 pelayanan.

Distribusikan SOP tentang penilaian kinerja

Puskesmas yg mencerminkan kesesuaian thd
visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas.
Sosialisasikan SOP. Evaluasi kepatuhan thd SOP
EP 4 dan Review SOP secara periodik.
KRITERIA 2.3.7.

Lakukan pelaksanaan pengarahan Kepala

Puskesmas kepada PJ; PJ kepada pelaksana, baik
melalui rapat pertemuan maupun kegiatan
konsultatif. Tulislah pada buku harian kepala
Puskesmas / PJ program dan pelayanan dan
buku konsultatif pelaksana/staf.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 2.3.8
EP 1

Distribusikan SOP tentang pemberdayaan

masyarakat dalam perencanaan dan
pelaksanaan program Puskesmas. Sosialisasikan
SOP. Evaluasi kepatuhan thd SOP dan Review
EP 2 SOP secara periodik.

Distribusikan SOP komunikasi dengan sasaran

dan masyarakat tentang penyelenggaraan
program dan kegiatan Pusksmas. Sosialisasikan
SOP. Evaluasi kepatuhan thd SOP dan Review
EP 3 SOP secara periodik.

KRITERIA 2.3.9.
 Buat instrumen penilaian akuntabilitas PJ
program dan PJ pelayanan. Distribusikan SOP
penilaian akuntabilitas PJ program dan
pelayanan. Sosialisasikan SOP. Evaluasi
kepatuhan thd SOP dan Review SOP secara
EP 1 periodik.

Tambahkan kritria yg jelas dalam SK

pendelegasian wewenang dari pimpinan
dan/atau PJ uapaya Puskesmas apabila
meninggalkan tugas. Buat SOP pendelegasian
wewenang dari pimpinan dan/atau PJ uapaya
Puskesmas apabila meninggalkan tugas.
Distribusikan SOP, Sosialisasikan SOP. Evaluasi
kepatuhan thd SOP dan Review SOP secara
EP 2 periodik.

Distribusikan SOP umpan balik (pelaporan) dari

pelaksana kepada atasan PJ program dan
pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja.
Sosialisasikan SOP. Evaluasi kepatuhan thd SOP
EP 3 dan Review SOP secara periodik.

KRITERIA 2.3.10.

Lakukan identifikasi ulang dan peran pihak-pihak

terkait dalam penyelenggaraan program dan
EP 1 kegiatan Puskesmas dalam lokmin LP dan LS.

Tambahkan uraian tugas dari pihak terkait yang

EP 2 baru. Tulislah,

Lakukan komunikasi dan koordinasi dengan

EP 3 pihak-pihak terkait yg baru diidentifikasi. Tulis.

Lakukan evaluasi peran pihak terkait yg baru dan

EP 4 tindak lanjuti. Tulis.

KRITERIA 2.3.11.
EP 1
EP 2
EP 3

Sempurnakan SK Gabungan tata kelola ….. atau

EP 4 buat SK pengendalian dokumen sendiri.
EP 5
KRITERIA 2.3.12.

Sempurnakan SK Gabungan tata kelola ….. atau

buat SK sendiri ttg komunikasi internal di semua
EP 1 tingkat manajemen.

EP 2 Tambahkan WA dalam SOP komunikasi internal.

EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 2.3.13.
EP 1

Sempurnakan SK Gabungan tata kelola …..

dengan memasukkan PMK terkait manajemen
risiko atau buat SK sendiri ttg penerapan
EP 2 manajemen risiko.

Lakukan tindak lanjut terhadap kajian

gangguan/dampak negatif pelayanan Puskesmas
terhadap lingkungan dan pencegahannya.
EP 3 Tulislah.

KRITERIA 2.3.14.
EP 1

Buat jadwal pembinaan semua jejaring,

EP 2 tentukan PJ tidap pembinaan.Tulislah.

Kembangkan pembinaan ke semua jejaring baik

EP 3 untuk pembinaan UKP maupun UKM. Tulislah.

Lakukan tindak lanjut pembinaan pada jejaring.

EP 4 Tulislah.

Lakukan rekam pelaksanaan pembinaan kepada

semua jejaring dan tulis pelaporannya,
melengkapi rekam pelaksanan pembinaan
EP 5 jaringan.

KRITERIA 2.3.15.

Libatkan PJ program/upaya Puskesmas & PJ

pelayanan & pelaksana dalam monitoring
EP 1 penggunaan anggaran.
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
KRITERIA 2.3.16.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 2.3.17.

Sempurnakan SOP dengan memasukkan PMK

terkait dalam "mengingat" atau membuat SK
tentang data dan informasi tersendiri. Masukkan
dalam SK data informasi minimal yg harus ada
yaitu : demografi; budaya & kebiasaan
masyarakat; pola penyakit terbanyak; surveilans
epidemiologi; evaluasi & pencapaian kinerja
pelayanan; evaluasi & pencapaian kinerja; data
& informasi lain yg ditetapkan Dinkes Kab/Kota,
EP 1 Provinsi & Kemenkes RI.

Distribusikan SOP pengumpulan, penyimpanan

dan retrieving (pencarian data) kembali.
Sosialisasikan SOP. Evaluasi kepatuhan thd SOP
EP 2 dan Review SOP secara periodik.

Sempurnakan SOP analisis data untuk diproses

sampai menjadi informasi. Distribusikan SOP
analisis data. Sosialisasikan SOP. Evaluasi
kepatuhan thd SOP dan Review SOP secara
EP 3 periodik.

Distribusikan SOP analisis data. Sosialisasikan

SOP. Evaluasi kepatuhan thd SOP dan Review
EP 4 SOP secara periodik.
EP 5

KRITERIA 2.4.1.

Sempurnakan SK Gabungan tata kelola …..

dengan memasukkan PMK terkait hak dan
kewajiban sasaran program dan pasien
pengguna pelayanan Puskesmas atau buat SK
sendiri tentang hak dan kewajiban sasaran
program dan pasien pengguna pelayanan
EP 1 Puskesmas .
EP 2

Distribusikan SOP untuk pemenuhan hak dan

dan kewajiban pengguna. Sosialisasikan SOP.
Evaluasi kepatuhan thd SOP dan Review SOP
EP 3 secara periodik.

KRITERIA 2.4.2.
 Sosialisasikan kesepakatan peraturan internal ok
EP 1 dalam SK Ka Puskesmas.

Lengkapi peraturan internal (code of conduct)

sesuai visi, misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas
EP 2 dalam buku saku merah.

KRITERIA 2.5.1.

Sempurnakan SK Gabungan tata kelola …..

Dengan memasukkan perpres 70 th 2012 ttg
pengadaan barang dan jasa atau buat SK sendiri
ttg penyelenggaraan kontrak/PKS dengan pihak
EP 1 ke tiga.
EP 2

Masukkan indikator dan standar kinerja dalam

EP 3 dokumen kontrak

KRITERIA 2.5.2.

Ubah tugas pokok dan fungsi menjadi indikator

dan standar kinerja yang jelas didalam
EP 1 kontrak/PKS.

Gunakan indikator da standar kinerja sebagai

EP 2 instrumen monitoring.

EP 3 Lakukan tindak lanjut hasil monitoring. Tulislah.

KRITERIA 2.6.1.
EP 1
EP 2

Buat progran pemeliharaan (jadwal

pemeliharaan) sarana dan peralatan UKP dan
EP 3 UKM.

Lakukan pembahasan program kerja dan

pelaksanaan pemeliharaan bersama dengan PJ
ruangan (UKP) dan PJ layanan luar gedung
EP 4 (UKM). Tulislah.

Lakukan pembahasan tempat peyimpanan

(gudang) sesuai standar dan usulkan ke Dinkes
EP 5 Kab Banyumas. Tulislah.

Buat program kerja kebersihan lingkungan

Puskesmas dan membahas dengan cleaning
EP 6 servis.

Buat mekanisme monitoring kepada cleaning

servis yg melaksanakan program kerja
kebersihan lingkungan dari program yg sudah
EP 7 dibuat dan tercantum dalam kartu monitoring.
EP 8
 Tentukan pelaksana monitoring terhdap
EP 9 pemeliharaan kendaraan.
EP 10
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas : Puskesmas I BATURRADEN
Kab/ Kota : Kabupaten Banyumas Provinsi Jawa Tengah
Tanggal : 19-23 September 2016
Surveior : dr. SOPHIATI SUTJAHJANI, M.Kes

KRITERIA 3.1.1. REKOMENDASI RENCANA TINDAK LANJUT

BARU PERBAIKAN
EP 1
EP 2
EP 3

Sempurnakan SK dengan PMK terkait mutu pada

"mengingat". Atau buat SK tentang Kebijakan
Mutu tersendiri. Perbaiki perihal dalam
EP 4 lampiran.

Lakukan komitmen bersama seluruh jajaran

Puskesmas untuk meningkatkan mutu & kinerja.
EP 5 Tulis dan dokumentasikan.

KRITERIA 3.1.2.
EP 1
EP 2

Sempurnakan SOP pertemuan tinjauan

manajemen dengan memasukkan 8 bahasan yg
meliputi : 1) umpan balik pelanggan; 2). Keluhan
pelanggan; 3). hasil audit internal; 4). hasil
penilaian kinerja; 5). perubahan proses
penyelenggaran UKM dan UKP, 6). perubahan
kebijakan mutu jika diperlukan; 7). hasil
pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya;
8). rekomendasi untuk perbaikan. Distribusikan
SOP, sosialisasikan SOP. Evaluasi kepatuhan
EP 3 terhadap SOP dan review isi SOP.

EP 4

KRITERIA 3.1.3.

Identifikasi pemahaman semua staf dalam peran

masing-masing untuk meningkatkan mutu dan
EP 1 kinerja.

Lakukan identifikasi pihak-pihak terkait (yg

terlibat & berperan aktif dalam peningkatan
mutu & kinerja Puskesmas) dan peran masing-
EP 2 masing. Tulislah.

Tulislah pelaksanaan tindak lanjut ide-ide

EP 3 peningkatan mutu.
KRITERIA 3.1.4.
EP 1

Distribusikan SOP audit internal. Sosialisasikan

SOP. Evaluasi kepatuhan terhadap SOP. Review
EP 2 SOP secara periodik.
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 3.1.5.

Distribusikan SOP untuk mendapatkan asupan

pengguna tentang kinerja Puskesmas.
Sosialisasikan SOP. Evaluasi kepatuhan terhadap
EP 1 SOP. Review SOP secara periodik.
EP 2
EP 3

KRITERIA 3.1.6.
EP 1
EP 2

Sempurnakan SOP tindakan korektif,.

Distribusikan SOP. Sosialisasikan SOP. Evaluasi
kepatuhan terhadap SOP. Review SOP secara
EP 3 periodik.

Distribusikan SOP tindakan preventif.

Sosialisasikan SOP. Evaluasi kepatuhan terhadap
EP 4 SOP. Review SOP secara periodik.

Lakukan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak

EP 5 sesuai. Tulislah

KRITERIA 3.1.7.
EP 1

Revisi instrumen kajibanding sesuai DO

kajibanding yang merupakan proses
membandingkan data kinerja Puskesmas I
Baturraden dengan standar dan dan/atau
membanding data kinerja Puskesmas
EP 2 Baturraden dengan 3 Puskesmas yg dikunjungi.
EP 3

Lakukan analisis hasil kaji banding untuk

mengidentifikasi peluang perbaikan dari
perbandingan data kinerja Puskesmas I
Baturraden dengan Puskesmas lain yg dilihat
EP 4 data kinerjanya.
 Buat rencana tindak lanjut kaji banding hasil
EP 5 analisis data kinerja.
EP 6

Tulis hasil evaluas dan tindak lanjut terhadap

EP 7 penyelenggaraan kegiatan kaji banding.
BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
Puskesmas : Puskesmas I BATURRADEN
Kab./Kota : Kabupaten Banyumas Provinsi Jawa Tengah
Tanggal : 19-23 September 2016
Surveior : dr. Hj. SRI ZUBAIDAH

KRITERIA 4.1.1. REKOMENDASI RENCANA TINDAK LANJUT

BARU PERBAIKAN
EP 1
melengkapi dokumen dengan kerangka
acuan kegiatan.
EP 2
EP 3
EP 4
bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
dan sasaran dilengkapi dengan KAK dan
notulen pertemuan.
EP 5
bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
dan sasaran dilengkapi dengan KAK dan
undangan pertemuan.
EP 6
EP 7

KRITERIA 4.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
rencana perbaikan pelaksanaan harus
mencakup semua program kegiatan UKM.
EP 4
semua perbaikan pelaksanaan kegiatan
tindak lanjut yang telah dilakukan harus
dievaluasi dan didokumentasikan.
EP 5

KRITERIA 4.1.3.
identifikasi masalah dan perubahan
regulasi dilakukan pada semua program
UKM dan didokumentasikan secara
lengkap.
EP 1
peluang-peluang perbaikan inovatif
harus dilakukan melalui proses
PDSA/PDCA.
EP 2
 melengkapi notulasi pembahasan dengan
materi bahasan di forum yan ada
EP 3
lengkapi dan dokumentasikan rencana
perbaikan inovatif, evaluasi, dan tindak
lanjut terhadap hasil evaluasi.
EP 4
EP 5

KRITERIA 4.2.1.
EP 1
EP 2
lengkapi bukti pelaksanaan sosialisasi
(KAK, undangan, dafdir & notulen)
EP 3
EP 4
evaluasi dan tindak lanjut harus dilakukan
di semua program UKM Puskesmas.
EP 5

KRITERIA 4.2.2.
Bukti penyampaian informasi kepada
masyarakat, kelompok masyarakat dan
sasaran kegiatan UKM dilengkapi
dengan materi yang disampaikan
tertulis dalam notulen.
EP 1
Bukti penyampaian informasi kepada
lintas program terkait kegiatan UKM
dilengkapi dengan materi yang
disampaikan tertulis dalam notulen.
EP 2
Bukti penyampaian informasi kepada
lintas sektor terkait kegiatan UKM
dilengkapi dengan materi yang
disampaikan tertulis dalam notulen.
EP 3
lakukan evaluasi tentang pemberian
informasi kepada sasaran, lintas UKM,
dan lintas sektor terkait pada semua
program UKM.
EP 4
Rencana tindak lanjut dan tindak lanjut
hasil evaluasi harus dilakukan pada
semua progam UKM.
EP 5

KRITERIA 4.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6

KRITERIA 4.2.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 4.2.5.
EP 1
EP 2
membuat rencana tindak lanjut terhadap
semua hambatan dan masalah yang
teridentifikasi pada program UKM.
EP 3
semua permasalahan dan hambatan
program UKM harus ditindak lanjuti.
EP 4
lakukan evaluasi tindaklanjut yang
dilaksanakan pada semua program UKM
yang teridentifikasi hambatan dan
masalahnya.
EP 5

KRITERIA 4.2.6
EP 1
EP 2
lakukan analisis terhadap keluhan
pelaksanaan program UKM dan
dokumentasikan secara lengkap.
EP 3
melengkapi bukti pelaksanaan tindak lanjut.
EP 4
lengkapi bukti penyampaian informasi
tentang umpan balik dan tindak lanjut
terhadap keluhan dengan KAK dan notulen.
EP 5

KRITERIA 4.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
lengkapi bukti pelaksanaan tindak lanjut
disemua program UKM dan
dokumentasikan.
EP 4
 lengkapi dokumentasi hasil analisis dan
EP 5 tindak lanjut.
 BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).
Puskesmas : Puskesmas I BATURRADEN
Kab./Kota : Kabupaten Banyumas Provinsi Jawa Tengah
Tanggal : 19-23 September 2016
Surveior : dr. Hj. SRI ZUBAIDAH

KRITERIA 5.1.1. REKOMENDASI RENCANA TINDAK LANJUT

BARU
Lengkapi dokumen yang ada di SK Kepala
Puskesmas gabungan dengan lampiran
ketetapan yang sesuai atau membuat SK per
kegiatan.
EP 1
EP 2
EP 3
lengkapi dan dokumentasikan rencana
EP 4 peningkatan kompetensi.

KRITERIA 5.1.2.
Lengkapi dokumen yang ada di SK Kepala
Puskesmas gabungan dengan lampiran
ketetapan yang sesuai atau membuat SK per
kegiatan.

EP 1
EP 2
SOP dilengkapi dengan bukti pelaksanaan
orientasi (laporan pelaksanaan orientasi).

EP 3
lengkapi dan dokumentasikan hasil evaluasi
dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi.
EP 4

KRITERIA 5.1.3.
EP 1
lengkapi bukti pelaksanaan komunikasi tujuan,
sasaran dan tata nilai kepada pelaksana, sasaran,
lintas program, dan lintas sektor KAK dan
EP 2
Notulen.
evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi
tujuan, sasaran, dan tata nilai harus
didokumentasikan.
EP 3

KRITERIA 5.1.4
 optimalkan pemanfaatan buku konsultasi
menghindari kesalahan dalam melaksanakan
kegiatan pelayanan yang seharusnya dilakukan.
EP 1
Notulen pembinaan seharusnya mencakup hal -
hal yang berisi: tujuan, tahapan pelaksanaan,
dan tehnis pelaksanaan kegiatan
EP 2
materi pembinaan sebagai bukti telah dilakukan
pembinaan harus didokumentasikan secara
lengkap.
EP 3
EP 4
lengkapi bukti pelaksanaan koordinasi lintas
program dan lintas sektor
EP 5
EP 6
lengkapi dokumen bukti hasil evaluasi dan
tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi lintas program dan lintas sektor .
EP 7

KRITERIA 5.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
Rencana upaya pencegahan risiko dan
minimalisasis risiko harus dilengkapi dengan
bukti pelaksanaan.
EP 4
dokumentasikan hasil evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 5
EP 6

KRITERIA 5.1.6.
Lengkapi dokumen yang ada di SK Kepala
Puskesmas gabungan dengan lampiran
ketetapan yang sesuai atau membuat SK per
kegiatan.
EP 1
rencana dan SOP pemberdayaan masyarakat
harus dilengkapi dengan kerangka acuannya.
EP 2
EP 3
EP 4
lengkapi dokumen perencanaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat/swasta.
EP 5

KRITERIA 5.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 5.2.2.
lengkapi dokumen hasil kajian kebutuhan
EP 1 masyarakat di semua program UKM.
lengkapi dokumen hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran pada semua program UKM.
EP 2
Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan
masayarakat dan sasaran harus dicatat secara
keseluruhan
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 5.2.3.
dokumen hasil monitoring harus mencakup
semua program UKM
EP 1
EP 2
SOP pembahasan hasil monitoring dilengkapi
dengan bukti pembahasan dan rekomendasi
hasil pembahasan.
EP 3
Hasil penyesuaian rencana semuanya harus
didokumentasikan.
EP 4
EP 5
lengkapi dokumentasi hasil monitoring.
EP 6
lengkapi dokumentasi proses dan hasil
pembahasan.
EP 7

KRITERIA 5.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
lengkapi bukti pelaksanaan sosialisasi uraian
tugas dengan KAK dan notulen.
EP 5
EP 6
lengkapi bukti pelaksanaan sosialisasi urairan
tugas pada lintas program.
EP 7
KRITERIA 5.3.2.
Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas tetapi harus didokumentasikan.
EP 1
lengkapi dokumen penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan monitoring terhadap
pelaksana dalam melaksanakan tugas
berdasarkan uraian tugas.
EP 2
dokumen Kepala Puskesmas melakukan tindak
lanjut terhadap penyimpangan pelaksanaan
EP 3 uraian tugas PJ UKM harus lengkap.
lengkapi dokumen PJ UKM melakukan tindak
lanjut terhadap penyimpangan pelaksanaan
uraian tugas pelaksana.
EP 4

KRITERIA 5.3.3.
Lengkapi dokumen yang ada di SK Kepala
Puskesmas gabungan dengan lampiran
ketetapan yang sesuai atau membuat SK per
kegiatan.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 5.4.1.
Hasil identifikasi pihak terkait dan peran
masing-masing harus dicatat/didokumentasikan
EP 1
EP 2
EP 3
Kerangka acuan program harus mencakup
semua peran lintas program dan lintas sektor.
EP 4
lengkapi bukti pelaksanaan pertemuan lintas
program dan lintas sektor dengan KAK dan
notulen.
EP 5

KRITERIA 5.4.2.
Lengkapi dokumen yang ada di SK Kepala
Puskesmas gabungan dengan lampiran
ketetapan yang sesuai atau membuat SK per
kegiatan.
EP 1
lengkapi bukti pelaksanaan komunikasi lintas
program dan lintas sektor.
EP 2
 lengkapi bukti pelaksanaan koordinasi.

EP 3
Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi lintas
program dan lintas sektor harus
didokumentasikan secara utuh.
EP 4

KRITERIA 5.5.1.
Lengkapi dokumen yang ada di SK Kepala
Puskesmas gabungan dengan lampiran
ketetapan yang sesuai atau membuat SK per
kegiatan.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 5.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 5.5.3.
Lengkapi dokumen yang ada di SK Kepala
Puskesmas gabungan dengan lampiran
ketetapan yang sesuai atau membuat SK per
kegiatan.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 5.6.1.
SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan
program kegiatan UKM harus dilengkapi
dengan bukti pelaksanaan monitoring
EP 1
melengkapi hasil monitoring dengan dokumen
rencana tindak lanjut dan bukti tindak lanjut
hasil monitoring.
EP 2
melengkapi dokumentasi hasil monitoring dan
tindak lanjut.
EP 3
KRITERIA 5.6.2.
Bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana
harus didokumentasikan.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
lengkapi bukti pelaksanaan pertemuan penilaian
kinerja.
EP 5

KRITERIA 5.6.3.
EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 5.7.1.
Lengkapi dokumen yang ada di SK Kepala
Puskesmas gabungan dengan lampiran
ketetapan yang sesuai atau membuat SK per
kegiatan.
EP 1
EP 2

KRITERIA 5.7.2.
Lengkapi dokumen yang ada di SK Kepala
Puskesmas gabungan dengan lampiran
ketetapan yang sesuai atau membuat SK per
kegiatan.
EP 1
EP 2
EP 3
Bukti tindak lanjut harus didokumentasikan.
EP 4
asyarakat (KMUKM).

ANA TINDAK LANJUT

PERBAIKAN
BAB.VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat

Puskesmas : Puskesmas I BATURRADEN

Kab./Kota : Kabupaten Banyumas Provinsi Jawa Tengah
Tanggal : 19-23 September 2016
Surveior : dr. Hj. SRI ZUBAIDAH

KRITERIA 6.1.1. REKOMENDASI RENCANA TINDAK LANJUT

EP 1 BARU PERBAIKAN
Lengkapi dokumen yang ada di SK Kepala
Puskesmas gabungan dengan lampiran
ketetapan yang sesuai atau membuat SK per
kegiatan.
EP 2
Lengkapi dokumen yang ada di SK Kepala
Puskesmas gabungan dengan lampiran
ketetapan yang sesuai atau membuat SK per
EP 3 kegiatan.
lakukan re sosialisasi agar semua pelaksana
paham terhadap kebijakan dan tata nilai.
EP 4
Rencana perbaikan kinerja, dan tindak lanjut
harus mencakup semua program UKM.
EP 5
inovasi program kegiatan UKM harus
dibuat melalui proses PDSA/PDCA dan
tetap memperhatikan masukan dari
pelaksana, lintas program, lintas sektor.
EP 6

KRITERIA 6.1.2.
lengkapi dokumen bukti pertemuan
pembahasan kinerja dan upaya perbaikan.

EP 1
EP 2
EP 3
dokumentasikan rencana perbaikan kinerja
berdasarkan hasil monitoring secara
menyeluruh (semua program UKM).
EP 4
penanggungjawab UKM mengajak semua
pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
EP 5

KRITERIA 6.1.3.
 lengkapi bukti pertemuan pembahasan
kinerja dan upaya perbaikan kurang lengkap
dengan KAK dan notulen.
EP 1
dokumentasikan semua saran-saran inovatif
untuk perbaikan kinerja dari lintas program
dan lintas sektor terkait.
EP 2
menggerakkan semua lintas program dan
lintas sektor terkait berperan aktif dalam
penyusunan rencana perbaikan kinerja.
EP 3
mengajak semua lintas program dan lintas
sektor terkait berperan aktif dalam
pelaksanaan perbaikan kinerja.
EP 4

KRITERIA 6.1.4.
lengkapi dokumen hasil survei untuk
memperoleh masukan dari tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja

EP 1
lengkapi dokumen pertemuan bersama
dengan tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran untuk
memberikan masukan perbaikan kinerja.
EP 2
lengkapi dokumen bukti keterlibatan dalam
penyusunan rencana perbaikan kinerja.

EP 3
dokumentasikan keterlibatan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran dalam pelaksanaan
kegiatan perbaikan kinerja.

EP 4

KRITERIA 6.1.5.
Lengkapi dokumen yang ada di SK Kepala
Puskesmas gabungan dengan lampiran
ketetapan yang sesuai atau membuat SK per
kegiatan.
EP 1
 lengkapi dokumentasi kegiatan perbaikan
kinerja.
EP 2
lengkapi bukti sosialisasi kegiatan perbaikan
kinerja ke lintas program dan lintas sektor
dengan ada KAK dan notulen.
EP 3

KRITERIA 6.1.6.
EP 1
Instrumen kaji banding seharusnya
mencakup semua program UKM.
EP 2
EP 3
dokumentasikan rencana perbaikan
pelaksanaan program kegiatan UKM
berdasar hasil kaji banding.
EP 4
menyusun dokumen laporan pelaksanaan
perbaikan.
EP 5
dokumentasikan hasil evaluasi kegiatan kaji
banding.
EP 6
menyusun dokumen hasil evaluasi
perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji
EP 7 banding.
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas : Puskesmas I BATURRADEN
Kab./Kota : Kabupaten Banyumas Provinsi Jawa Tengah
Tanggal : 19-23 September 2016
Surveior ; dr. BUDI MURTINI

KRITERIA 7.1.1. REKOMENDASI RENCANA TINDAK LANJUT

BARU PERBAIKAN
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Perbaiki SOP Identifikasi pasien dengan
menyebutkan apa saja yang harus ditilis
berkaitan dengan identitas pasien Untuk
mendapatkan keselamatan pelanggan
lengkapilah identitas pasien

EP 7

KRITERIA 7.1.2.
EP 1
lakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi di tempat pendaftaran
OK
EP 2
EP 3
EP 4
informasi kerjasama dengan Laboratorium
diperlukan mengingat adanya pelayanan
Persalinan 24 jam
OK

EP 5
Lakukan juga MOU dengan Laboratorium
OK
EP 6

KRITERIA 7.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Perlu pelatihan/transfer skill/transfer ilmu
tentang Rekam Medis terhadap petugas yg
belum kompeten
OK

EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Pelaksanaan rapat antar unit bisa digabung
dengan lokakarya mini atau rapat rutin tiap
Jum'at, buat notulen yang lengkap dengan
membahas bagaimana koordinasi dan
komunikasi dilakukan antara petugas
pendaftaran dgn petugas lain di unit terkait
OK

EP 8

KRITERIA 7.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
Lakukan juga MOU dengan Laboratorium

EP 4
KRITERIA 7.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 7.2.1.
Lakukan juga kajian sosial sesuai dengan
Sop pengkajian awal klinis yg telah disusun

EP 1
EP 2
EP 3
Lakukan pencatatan pada rekam medis
prosedur pengkajian yg dilakukan dengan
lengkap sehingga memungkinkan tidak
terjadinya pengulangan yang tidak perlu
OK

EP 4

KRITERIA 7.2.2.
Implementasikan SOP dan dokumentasikan
pada rekam medis agar bisa menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tepat
waktu OK

EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 7.2.3.
Upayakan UGD 24 jam dengan peralatan
penunjang UGD, bilamana mungkin atur
kembali tata ruang untuk menunjang
keberadaan UGD 24 Jam
OK

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 7.3.1.
EP 1
EP 2
Sempurnakan SOP pendelegasian
wewenang dengan melengkapi apa saja
yang bisa didelegasikan khususnya untuk
pasien di poli umum dan di PKD

EP 3
Lakukan pelatihan untuk memenuhi
persyaratan kompetensi dan buat kerangka
acuan pelatihan
OK

EP 4

KRITERIA 7.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 7.4.1.
 Kebijakan berupa SK payung/SK Gabungan ,
lakukan perbaikan SK Gabungan
,disempurnakan secara runut ditambah
Kebijakan yg sesuai dengan isi SK atau
membuat SK sendiri-sendiri sesuai
EP 1 Standar/Kriteria/EP
EP 2
dokumentasikan bukti dukung evaluasi dan
lakukan tindak lanjut

EP 3
lakukan tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi

EP 4
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan
hasil tindak lanjut.

EP 5

KRITERIA 7.4.2.
EP 1
EP 2
pertimbangkan biopsikososiokultural untuk
setiap rencana layanan

EP 3
susun kebijakan tersebut dalam suatu SK
untuk memenuhi kebutuhan pasien

EP 4

KRITERIA 7.4.3.
Lakukan koordinasi pelaksanaan layanan
terpadu oleh masing masing anggota tim

EP 1
rencanakan layanan dengan melihat
pentahapan waktu yang jelas
OK
EP 2
rencana layanan yg dilakukan
dokumentasikan pada rekam medis

EP 3
EP 4
EP 5
Lakukan pendokumentasian rencana
layanan dalam rekam medis dengan
lengkap OK

EP 6
pendidikan/penyuluhan pasien yg telah
dilakukan dokumentasikan pada rekam
medis walaupun singkat2
OK

EP 7

KRITERIA 7.4.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
 Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan informed consent

EP 5

KRITERIA 7.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3
lakukan pencatatan pada rekam medis atau
buku komunikasi sebagai bukti telah
melakukan komunikasi dengan faskes yg
dituju
OK

EP 4

KRITERIA 7.5.2.
EP 1
EP 2
Lakukan kerja sama rujukan dengan
laboratorium

EP 3

KRITERIA 7.5.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Dokumentasikan kebutuhan pasien akan
pelayanan lebih lanjut pada resume klinis
OK

EP 4

KRITERIA 7.5.4.
EP 1
EP 2

KRITERIA 7.6.1.
EP 1
EP 2
laksanakan layanan klinis sesuai prosedur yg
berlaku, laksanakan pemantauan scr rutin

EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8

KRITERIA 7.6.2.
EP 1
Kebijakan berupa SK payung/SK Gabungan ,
lakukan perbaikan SK Gabungan
,disempurnakan secara runut ditambah
Kebijakan yg sesuai dengan isi SK atau
membuat SK sendiri-sendiri sesuai
Standar/Kriteria/EP

EP 2
EP 3
 Lakukan kerja sama rujukan dengan
EP 4 laboratorium
EP 5

KRITERIA 7.6.3.

Kebijakan berupa SK payung/SK Gabungan ,

lakukan perbaikan SK Gabungan
,disempurnakan secara runut ditambah
Kebijakan yg sesuai dengan isi SK atau
membuat SK sendiri-sendiri sesuai
EP 1 Standar/Kriteria/EP
EP 2

KRITERIA 7.6.4.

Kebijakan berupa SK payung/SK Gabungan ,

lakukan perbaikan SK Gabungan
,disempurnakan secara runut ditambah
Kebijakan yg sesuai dengan isi SK atau
membuat SK sendiri-sendiri sesuai
EP 1 Standar/Kriteria/EP
EP 2
Lakukan evaluasi data hasil monitoring
secara berkala OK
EP 3
Lakukan analisa serta tindak lanjut
OK
EP 4

EP 5

KRITERIA 7.6.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 7.6.6.
Kebijakan berupa SK payung/SK Gabungan ,
lakukan perbaikan SK Gabungan
,disempurnakan secara runut ditambah
Kebijakan yg sesuai dengan isi SK atau
membuat SK sendiri-sendiri sesuai
Standar/Kriteria/EP OK

EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 7.6.7.
Kebijakan berupa SK payung/SK Gabungan ,
lakukan perbaikan SK Gabungan
,disempurnakan secara runut ditambah
Kebijakan yg sesuai dengan isi SK atau
membuat SK sendiri-sendiri sesuai
Standar/Kriteria/EP

EP 1
EP 2
EP 3
berikan alternatif pelayanan jika ada pasien
yang menolak pengobatan

EP 4
KRITERIA 7.7.1.
Kebijakan berupa SK payung/SK Gabungan ,
lakukan perbaikan SK Gabungan
,disempurnakan secara runut ditambah
Kebijakan yg sesuai dengan isi SK atau
membuat SK sendiri-sendiri sesuai
Standar/Kriteria/EP

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 7.7.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Catat laporan operasi dalam rekam medis
EP 6
EP 7

KRITERIA 7.8.1.
EP 1
EP 2
EP 3
Lakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yg disampaikan
OK
EP 4

KRITERIA 7.9.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

walaupun tidak menyiapkan makanan untuk

pasien, edukasi tentang diit tetap harus
disampaikan pada pasien dan keluarga dan
EP 5 dokumentasikan

KRITERIA 7.9.2
EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 7.9.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 7.10.1.
EP 1
EP 2
EP 3
 perjelas MOU rujukan menyangkut
kewajiban memberikan umpan balik dari
proses rujukan

EP 4
dokumentasikan alternatif penanganan
sesuai SOP

EP 5

KRITERIA 7.10.2.
EP 1
lakukan recek dan pemantauan serta
evaluasi periodik terhadap prosedur
pelaksanaan penyampaian informasi
mengenai tindak lanjut pada saat
pemulangan atau jika dirujuk ke sarana
kesehatan lain dengan melakukan audit
rekam medis

EP 2
EP 3

KRITERIA 7.10.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Puskesmas : Puskesmas I BATURRADEN
Kab./Kota : Kabupaten Banyumas Provinsi Jawa Tengah
Tanggal : 19-23 September 2016
Surveior : dr. BUDI MURTINI

KRITERIA 8.1.1. REKOMENDASI RENCANA TINDAK LANJUT

BARU PERBAIKAN

Kebijakan berupa SK payung/SK Gabungan , lakukan

perbaikan SK Gabungan ,disempurnakan secara
runut ditambah Kebijakan yg sesuai dengan isi SK
atau membuat SK sendiri-sendiri sesuai
EP 1 Standar/Kriteria/EP
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 8.1.2.

Kebijakan berupa SK payung/SK Gabungan , lakukan

perbaikan SK Gabungan ,disempurnakan secara
runut ditambah Kebijakan yg sesuai dengan isi SK
atau membuat SK sendiri-sendiri sesuai
EP 1 Standar/Kriteria/EP
EP 2
Lakukan pemantauan terhadap semua prosedur
yang ada dan lakukan tindaklanjut

EP 3
laksanakan evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi

EP 4
Kebijakan berupa SK payung/SK Gabungan , lakukan
perbaikan SK Gabungan ,disempurnakan secara
runut ditambah Kebijakan yg sesuai dengan isi SK
atau membuat SK sendiri-sendiri sesuai
Standar/Kriteria/EP. Lakukan juga MOU dengan
Laboratorium luar

EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10
EP 11
KRITERIA 8.1.1. REKOMENDASI RENCANA TINDAK LANJUT
KRITERIA 8.1.3.

Kebijakan berupa SK payung/SK Gabungan , lakukan

perbaikan SK Gabungan ,disempurnakan secara
runut ditambah Kebijakan yg sesuai dengan isi SK
atau membuat SK sendiri-sendiri sesuai
EP 1 Standar/Kriteria/EP
lakukan pemantauan dan dokumentasikan hasilnya

EP 2
lakukan pendokumentasian agar bisa mengukur
ketepatan waktu penyampaian
EP 3

KRITERIA 8.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
laksanakan tindak lanjut hasil monitoring thd
penyampaian hasil lab kritis melalui koord internal
EP 5

KRITERIA 8.1.5.
Kebijakan berupa SK payung/SK Gabungan , lakukan
perbaikan SK Gabungan ,disempurnakan secara
runut ditambah Kebijakan yg sesuai dengan isi SK
atau membuat SK sendiri-sendiri sesuai
Standar/Kriteria/EP

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 8.1.6.

Kebijakan berupa SK payung/SK Gabungan , lakukan

perbaikan SK Gabungan ,disempurnakan secara
runut ditambah Kebijakan yg sesuai dengan isi SK
atau membuat SK sendiri-sendiri sesuai
EP 1 Standar/Kriteria/EP
EP 2
EP 3
KRITERIA 8.1.1. REKOMENDASI RENCANA TINDAK LANJUT
lakukan evaluasi terhadap rentang nilai, hasil
evaluasi ditindak lanjuti
EP 4

KRITERIA 8.1.7.

Kebijakan berupa SK payung/SK Gabungan , lakukan

perbaikan SK Gabungan ,disempurnakan secara
runut ditambah Kebijakan yg sesuai dengan isi SK
atau membuat SK sendiri-sendiri sesuai
EP 1 Standar/Kriteria/EP
lakukan penjadwalan kalibrasi terhadap seluruh alat
medis yang perlu dikalibrasi
EP 2
EP 3
EP 4 lakukan perbaikan
Lakukan PME pada layanan lab yg lain yang
dilakukan di Puskesmas 1 Baturraden , misal :
laborat HIV-AIDS, sifilis.
EP 5
EP 6
laksanakan dan dokumentasikan pelaksanaan PMI,
dan Lakukan PME pada layanan lab yg lain yang
dilakukan di Puskesmas 1 Baturraden , misal :
laborat HIV-AIDS, sifilis.

EP 7

KRITERIA 8.1.8.
EP 1
EP 2
laksanakan program keselamatan sesuai SOP dan
dokumentasikan bukti pelaporan
EP 3

Kebijakan berupa SK payung/SK Gabungan , lakukan

perbaikan SK Gabungan ,disempurnakan secara
runut ditambah Kebijakan yg sesuai dengan isi SK
atau membuat SK sendiri-sendiri sesuai
EP 4 Standar/Kriteria/EP
EP 5
ikuti / diusulkan mengikuti orientasi prosedur
dan praktik keselamatan/keamanan kerja

EP 6
EP 7

KRITERIA 8.2.1.
KRITERIA 8.1.1. REKOMENDASI RENCANA TINDAK LANJUT
EP 1
EP 2
EP 3
Kebijakan berupa SK payung/SK Gabungan , lakukan
perbaikan SK Gabungan ,disempurnakan secara
runut ditambah Kebijakan yg sesuai dengan isi SK
atau membuat SK sendiri-sendiri sesuai
Standar/Kriteria/EP

EP 4
EP 5
EP 6
setelah dilakukan evaluasi ketersediaan, diinfokan
ke unit pemakai, dianalisa kemungkinan adanya
subtitusi dg obat alternatif yg ada

EP 7
Setelah dilakukan evaluasi kesesuaian peresepan dg
formularium lakukan tindak lanjut

EP 8

KRITERIA 8.2.2.
Kebijakan berupa SK payung/SK Gabungan , lakukan
perbaikan SK Gabungan ,disempurnakan secara
runut ditambah Kebijakan yg sesuai dengan isi SK
atau membuat SK sendiri-sendiri sesuai
Standar/Kriteria/EP

EP 1
EP 2
EP 3

Kebijakan berupa SK payung/SK Gabungan , lakukan

perbaikan SK Gabungan ,disempurnakan secara
runut ditambah Kebijakan yg sesuai dengan isi SK
atau membuat SK sendiri-sendiri sesuai
EP 4 Standar/Kriteria/EP
EP 5
EP 6
Kebijakan berupa SK payung/SK Gabungan , lakukan
perbaikan SK Gabungan ,disempurnakan secara
runut ditambah Kebijakan yg sesuai dengan isi SK
atau membuat SK sendiri-sendiri sesuai
Standar/Kriteria/EP

EP 7
KRITERIA 8.1.1. REKOMENDASI RENCANA TINDAK LANJUT
EP 8
EP 9

KRITERIA 8.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
jelaskan bagaimana harus menyimpan obat di
rumah OK
EP 6
Kebijakan berupa SK payung/SK Gabungan , lakukan
perbaikan SK Gabungan ,disempurnakan secara
runut ditambah Kebijakan yg sesuai dengan isi SK
atau membuat SK sendiri-sendiri sesuai
Standar/Kriteria/EP

EP 7
EP 8

KRITERIA 8.2.4.
Pahami resiko ESO dan KTD , laksanakan
identifikasi , sosialisasikan ke semua unit layanan
dan laporkan secara rutin efek samping obat

EP 1
EP 2
Lakukan pemantauan, pelaporan efek samping obat,
KTD
OK
EP 3
Lakukan pelaksanaan tindak lanjut efek samping
obat dan KTD OK
EP 4

KRITERIA 8.2.5.
EP 1
pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
lakukan dengan kontinyu
OK
EP 2
EP 3
laporan yg ada manfaatkan untuk perbaikan proses
pengelolaan dan layanan obat OK
EP 4
KRITERIA 8.1.1. REKOMENDASI RENCANA TINDAK LANJUT

KRITERIA 8.2.6.
Kebijakan berupa SK payung/SK Gabungan , lakukan
perbaikan SK Gabungan ,disempurnakan secara
runut ditambah Kebijakan yg sesuai dengan isi SK
atau membuat SK sendiri-sendiri sesuai
Standar/Kriteria/EP. Sesuaikan jenis obat
emergensi sesuai dengan prediksi kasus
kedaruratan yg akan terjadi.

EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 8.3.1.
EP 1 tidak ada pelayanan radiologi
EP 2

KRITERIA 8.3.2.
EP 1 tidak ada pelayanan radiologi
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7

KRITERIA 8.3.3.
EP 1 tidak ada pelayanan radiologi
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 8.3.4.
EP 1 tidak ada pelayanan radiologi
EP 2
EP 3

KRITERIA 8.3.5.
EP 1 tidak ada pelayanan radiologi
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
KRITERIA 8.1.1. REKOMENDASI RENCANA TINDAK LANJUT
EP 6

KRITERIA 8.3.6.
EP 1 tidak ada pelayanan radiologi
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 8.3.7.
EP 1 tidak ada pelayanan radiologi
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6

KRITERIA 8.3.8.
EP 1 tidak ada pelayanan radiologi
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 8.4.1.
Kebijakan berupa SK payung/SK Gabungan , lakukan
perbaikan SK Gabungan ,disempurnakan secara
runut ditambah Kebijakan yg sesuai dengan isi SK
atau membuat SK sendiri-sendiri sesuai
Standar/Kriteria/EP OK

EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 8.4.2.
Kebijakan berupa SK payung/SK Gabungan , lakukan
perbaikan SK Gabungan ,disempurnakan secara
runut ditambah Kebijakan yg sesuai dengan isi SK
atau membuat SK sendiri-sendiri sesuai
Standar/Kriteria/EP OK

EP 1
EP 2
KRITERIA 8.1.1. REKOMENDASI RENCANA TINDAK LANJUT
EP 3
EP 4

KRITERIA 8.4.3.
Kebijakan berupa SK payung/SK Gabungan , lakukan
perbaikan SK Gabungan ,disempurnakan secara
runut ditambah Kebijakan yg sesuai dengan isi SK
atau membuat SK sendiri-sendiri sesuai
Standar/Kriteria/EP OK

EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 8.4.4.
Kebijakan berupa SK payung/SK Gabungan , lakukan
perbaikan SK Gabungan ,disempurnakan secara
runut ditambah Kebijakan yg sesuai dengan isi SK
atau membuat SK sendiri-sendiri sesuai
Standar/Kriteria/EP OK

EP 1
Hasil pemantauan kelengkapan isi RM supaya
ditindak lanjuti
EP 2
EP 3

KRITERIA 8.5.1.
Laksanakan pemantauan dan pemeliharaan
lingkungan fisik secara berkala, dokumentasikan
pemantauan dan lakukan tindak lanjut

EP 1
EP 2
EP 3
Kebijakan berupa SK payung/SK Gabungan , lakukan
perbaikan SK Gabungan ,disempurnakan secara
runut ditambah Kebijakan yg sesuai dengan isi SK
atau membuat SK sendiri-sendiri sesuai
Standar/Kriteria/EP

EP 4
KRITERIA 8.1.1. REKOMENDASI RENCANA TINDAK LANJUT
laksanakan inspeksi dan pemeliharaan scr berkala

EP 5
laksanakan pemantauan , pemeliharaan dan
perbaikan berkala dan dokumentasikan
EP 6

KRITERIA 8.5.2.
Kebijakan berupa SK payung/SK Gabungan , lakukan
perbaikan SK Gabungan ,disempurnakan secara
runut ditambah Kebijakan yg sesuai dengan isi SK
atau membuat SK sendiri-sendiri sesuai
Standar/Kriteria/EP

EP 1
EP 2
laksanakan pemantauan penanganan bahan
berbahaya

EP 3
laksanakan pemantauan dan penanganan limbah
EP 4 berbahaya

KRITERIA 8.5.3.
bila perlu perbaiki rencana program keamanan
lingkungan fisik puskesmas lakukan penjadwalan dg
jelas, lakukan pemantauan dan evaluasi OK

EP 1
EP 2
buat rencana yg mencakup perencanan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan,
pemantauan dan evaluasi

EP 3
Perbaiki rencana ,dokumentasikan pelaksanaan,
evaluasi dan tindak lanjut program keamanan lingk
fisik puskesmas

EP 4
KRITERIA 8.1.1. REKOMENDASI RENCANA TINDAK LANJUT

KRITERIA 8.6.1.
Kebijakan berupa SK payung/SK Gabungan , lakukan
perbaikan SK Gabungan ,disempurnakan secara
runut ditambah Kebijakan yg sesuai dengan isi SK
atau membuat SK sendiri-sendiri sesuai
Standar/Kriteria/EP

EP 1
EP 2
laksanakan pemantauan pelaks SOP secara berkala ,
dokumentasikan dan tindak lanjuti hasil
pemantauan

EP 3
EP 4

KRITERIA 8.6.2.
EP 1
EP 2
laksanakan kontrol, testing dan perawatan rutin
peralatan sesuai prosedur

EP 3
laksanakan pemantauan secara berkala dan
dokumentasikan hasil pemantauan

EP 4
EP 5

KRITERIA 8.7.1.
EP 1
EP 2
KRITERIA 8.1.1. REKOMENDASI RENCANA TINDAK LANJUT
Laksanakan penilaian kinerja sdm klinis, kredensial
dan rekredensial, dan rencanakan peningkatan
kompetensi sdm klinis

EP 3
Lakukan upaya peningkatandan pengembangan sdm
klinis secara terencana melalui dana fleksibilitas BLU
atau usulan ke Dinkes Kab Banyumas.

EP 4

KRITERIA 8.7.2.
Lakukan evaluasi kinerja sdm klinis, analisis dan
tindak lanjutnya
EP 1
EP 2
Kebijakan berupa SK payung/SK Gabungan , lakukan
perbaikan SK Gabungan ,disempurnakan secara
runut ditambah Kebijakan yg sesuai dengan isi SK
atau membuat SK sendiri-sendiri sesuai
Standar/Kriteria/EP OK

EP 3

KRITERIA 8.7.3.
Kepala puskesmas agar menyediakan informasi
tentang kesempatan dan adanya pelatihan-
pelatihan kepada karyawan

EP 1
EP 2
laksanakan evaluasi hasil pelatihan

EP 3
EP 4
KRITERIA 8.1.1. REKOMENDASI RENCANA TINDAK LANJUT

KRITERIA 8.7.4.
EP 1
Kebijakan berupa SK payung/SK Gabungan , lakukan
perbaikan SK Gabungan ,disempurnakan secara
runut ditambah Kebijakan yg sesuai dengan isi SK
atau membuat SK sendiri-sendiri sesuai
Standar/Kriteria/EP

EP 2
Lakukan penilaian persyaratan kompetensi petuga
yang diberi pendelegasian wewenang

EP 3
lakukan evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
uraian tuga dan kewenangan

EP 4
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN

SK Penanggung jawab
pelayanan obat th 2017 revisi
no SK dan Lampiran. SPASI
1,5. SK Pelayanan Farmasi th
2019 spasi 1,5 tanbahkan
pada "mengingat" perbup no
61 th 2018 (peubahan nama
puskesmas)

Print evaluasi ketersediaan

obat

Print evaluasi ketersediaan

obat

SK Persyaratan Petugas yang

berhak memberi resep
perbaikan NO sk, SPASI 1,5. SK
Peresepan Psikotropik dan
Narkotik perbaikan no SK
SPASI 1,5

SK Pelayanan Farmasi th 2019

spasi 1,5 tanbahkan pada
"mengingat" perbup no 61 th
2018 (peubahan nama
puskesmas)

SK Peresepan Psikotropik dan

Narkotik perbaikan no SK
SPASI 1,5
KETERANGAN

Leaflet tentang cara

penyimpanan obat dirumah

SK Penanganan Obat
Kadaluarsa/ Rusak th 2017
perbaikan no SK, spasi 1,5. sk
th 2019 Tambahkan Perbup no
61 di "mengingat"

isi Form efek samping obat,

dan lakukan evaluasi

Kegiatan Analisa dan TL KTD,

KTC, KPC, KNC 2017 dan 2018.
2019 on proses

Evaluasi terhadap TL KTD, KTC,

KPC, KNC 2017 dan 2018.
2019 on proses

Kegiatan Analisa dan TL KTD,

KTC, KPC, KNC 2017 dan 2018.
2019 on proses

Evaluasi terhadap TL KTD, KTC,

KPC, KNC 2017 dan 2018.
2019 on proses
KETERANGAN

SK Penyedia Obat-obat
emergensi th 2019 perbaikan
no SK, SPASI 1,5, Tambahkan
Perbup 61 th 2018, Lampiran
SK. SK th 2017 perbaikan no
SK, SPASI 1,5
KETERANGAN

SK standarisasi, klasifikasi
kode diagnostik dan
termonilogi yang digunakan

SK tentang Akses Rekam

Medis
KETERANGAN

SK Pelayanan Rekam Medis

dan Mtode Identifikasi

SK Tentang ISI Rekam Medis

Sudah dilakukan audit RM tp

belum d evaluasi

Ceklist Lingkungan kerja

bulanan th 2019 dan 2017
lengkap. Buat ceklist tahun
2018.

SK Pemantauan,
Pemeliharaan, perbaikan
sarana dan peralatan
perbaikan tambahkan
lampiran
KETERANGAN

buat daftar tilik SOP

Pemantauan, pemeliharaan,
perbaikan sarana dan
peralatan. Perbaiki SOP buat
tahun 2017. buat jadwal
pemeliharaan sarana dan
prasarana (AC, Kursi Gigi, dll)
kumpul tgl 19 Juli 2019

IDEM EP 5

SK Inventarisasi, pengelolaan,
penyimpanan dan
penggunaan bahan
berbahaya. Perbaikan no SK.
SK dibuat tahun 2017. SPASI
1,5

Buat cek list pemantauan

(bulanan) Bahan Bernahaya.
Kumpul 19 juli 2019

Jadwal Pemantauan Program

Keamanan Lingkungan

Rencana Program Keamanan

Lingkungan Fisik Pusk.
Tambahkan APAR, buat jalur
Evakuasi, Siaga Bencana

membuat kerangka acuan,

undangan, daftar hadir, data
peserta dan hasil dan RTL
KETERANGAN

SK tentang pengelolaan
tindakan medis tahun 2017,
lengkapi SOP memisahkan alat
yang bersih dan kotor, SOP
sterilisasi, SOP penanganan
alat yang membutuhkan
perawatan khusus, SOP
penyimpanan alat, SOP
penyimpanan alat yang
membutuhkan persyaratan
khusus

Lakukan penilaian kesesuaian

SOP 6 bulan sekali, buat RTL
dari hasil penilaian

SOP kontrol peralatan, testing

dan perawatan secara rutin
untuk peralatan klinis yang
digunakan. Buat buku/ cek list
kontrol peralatan klinis

SOP kontrol peralatan, testing

dan perawatan secara rutin
untuk peralatan klinis yang
digunakan. Buat buku/ cek list
kontrol peralatan klinis
KETERANGAN

sudah ada SOP Kredensial

perbaiki no revisi dan tanggal
terbit, no SOP, LEMBAR kedua
dan berikut tanpa KOP. Daftar
tilik KOP masih keliru kop SOP.
Lakukan revisi pelaksanaan
kredensial

Sudah ada SOP Peningkatn

Kompetensi perbaikan
perbaikan no revisi, no SOP
dll. Sinkron kan dengan
Rencana peningkatan
kompetensi tenaga klinis
dengan bu Jam

Copy SKP semua karyawan

PNS dan CPNS

SK Keterlibatan Petugas
Pemberi Pelayanan Klinis
dalam Peningkatan Mutu
Klinis

copy RBA di bu jam tetntang

Rencana Pelatihan Karyawan

buat penilaian evaluasi hasil

pelatihan (semua karyawan
yang melakukan pelatihan th
2018 sd sekarang buat laporan
pelatihan secara tertulis). Dr.
Hasanah, b esti, Bekti, Leli,
Helmi. 2019 Yugo, esti
KETERANGAN

SK Pemberian Kewenangan
jika tidak tersedia tenaga
kesehatan yang memenuhi
persyaratan, lengkapi lampiran

Sinkronkan dengan b jam

tentang penilaian petugas
yang diberi wewenang

Sinkronkan dengan b jam

tentang evaluasi penilaian
petugas yang diberi
wewenang
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Puskesmas : Puskesmas I BATURRADEN

Kab./Kota : Kabupaten Banyumas Provinsi Jawa Tengah
Tanggal : 19-23 September 2016
Surveior : dr. BUDI MURTINI

KRITERIA 9.1.1. REKOMENDASI RENCANA TINDAK LANJUT

BARU PERBAIKAN
Kebijakan berupa SK payung/SK Gabungan ,
lakukan perbaikan SK Gabungan ,disempurnakan
secara runut ditambah Kebijakan yg sesuai
dengan isi SK atau membuat SK sendiri-sendiri
sesuai Standar/Kriteria/EP
OK

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Kebijakan berupa SK payung/SK Gabungan ,
lakukan perbaikan SK Gabungan ,disempurnakan
secara runut ditambah Kebijakan yg sesuai
dengan isi SK atau membuat SK sendiri-sendiri
sesuai Standar/Kriteria/EP
OK

EP 6
Lakukan analisis dan tindak lanjut KTD, KNC, KPC
dan KTC secara berkala, berkesinambungan
OK
EP 7
EP 8
EP 9
Susun dengan lengkap program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
OK

EP 10

KRITERIA 9.1.2.
 laksanakan evaluasi perilaku petugas dalam
pelayanan klinis dan tindak lanjut secara
berkesinambungan
OK

EP 1
EP 2
keterlibatan pemberi pelayanan klinis dalam
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
lakukan seluruhnya dengan berkesinambungan

EP 3

KRITERIA 9.1.3.
EP 1
Seluruh tenaga klinis yang ada di masing-masing
unit layanan melakukan perencanaan program
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

EP 2
Lakukan tindak lanjut program peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien belum dilakukan
sesuai rencana OK

EP 3

KRITERIA 9.2.1.
Lakukan upaya perbaikan mutu terhadap area
prioritas yg telah ditetapkan melalui RTM secara
berkala

EP 1
Lengkapi dokumentasi pelaksanaan sosialisasi
tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan secara periodik

EP 2
Lakukan sosialisasi atau workshop tentang
peningkatan mutu dan keselamatan pasien

EP 3
EP 4
lakukan monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap program mutu klinis dan keselamatan
pasien yg di laksanakan
EP 5
EP 6
EP 7

KRITERIA 9.2.2.
EP 1
lakukan pembahasan SOP layanan klinis, bila perlu
perbaiki standar berdasarkan acuan yang jelas

EP 2
Kebijakan berupa SK payung/SK Gabungan ,
lakukan perbaikan SK Gabungan ,disempurnakan
secara runut ditambah Kebijakan yg sesuai
dengan isi SK atau membuat SK sendiri-sendiri
sesuai Standar/Kriteria/EP

EP 3
EP 4
penyusunan standar dan SOP layanan klinis
lakukan sesuai dgn prosedur penyusunan yang
disepakati
EP 5

KRITERIA 9.3.1.
Kebijakan berupa SK payung/SK Gabungan ,
lakukan perbaikan SK Gabungan ,disempurnakan
secara runut ditambah Kebijakan yg sesuai
dengan isi SK atau membuat SK sendiri-sendiri
sesuai Standar/Kriteria/EP

EP 1
EP 2
Lakukan pengukuran mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien dengan indikator yang telah
ditetapkan, lakukan analisis, tindak lanjut dan
dokumentasikan .Implementasikan secara
kontinyu, berkelanjutan

EP 3
EP 4

KRITERIA 9.3.2.
EP 1
dokumentasikan bukti dukung, proses, yg telah
dilakukan yg telah dibahas pada suatu rapat
internal/rakor tentang mutu

EP 2
EP 3

KRITERIA 9.3.3.
EP 1
EP 2
 Susun langkah/tahapan penetapan strategi, dan
penyusunan rencana peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
OK

EP 3

KRITERIA 9.4.1.
Kebijakan berupa SK payung/SK Gabungan ,
lakukan perbaikan SK Gabungan ,disempurnakan
secara runut ditambah Kebijakan yg sesuai
dengan isi SK atau membuat SK sendiri-sendiri
sesuai Standar/Kriteria/EP . Pahami uraian tugas
masing masing yg terlibat dlm tim PMKP ok

EP 1
EP 2
EP 3
Rencana dan program tim peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yg ada perlu
disempurnakan dan dipahami sbg pedoman tim,
laksanakan program kerja, monitoring, dan ok
lakukan evaluasi
EP 4

KRITERIA 9.4.2.
susun hasil monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien secara periodik
EP 1
Lakukan analisa penyebab masalah dan susun
rencana perbaikan mutu dengan kejelasan
penanggung jawab tiap kegiatan, dan sumber
daya, laksanakan perbaikan mutu berdasar
rencana, pantau pelaksanaannya, dan tindak
lanjuti

EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8

KRITERIA 9.4.3.
Laksanakan dan dokumentasikan pelaksanaan
program mutu dan keselamatan pasien

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 9.4.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4