BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : Gebang
Kab./Kota : Cirebon
Tanggal : 27 - 29 Juli 2016
Surveior : Drg.Titien Irawati, Mkes

Kriteria.1.1.1. REKOMENDASI
EP 1.
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5 RUK dan RPK agar disusun berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat
Ep 6 Rencana kegiatan disusun agar mengacu pada visi, misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas.

Kriteria 1.1.2.
EP 1. Agar dibuat dokumentasi pengelolaan umpan baik melalui SMS,
EP 2
EP 3

Kriteria 1.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3 Agar dibuat sekat antara ruang tunggu TB dan loket obat

Kriteria 1.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3 Rencana kegiatan agar disusun dengan menyelaraskan anatara kebutuhan mayarakat dengan visi, misi,
fungsi dan tugas pokok Puskesmas.
EP 4
EP 5 Dalam Penyuunan RUK dan RPK agar selalu merujuk pada program/kegiatan dalam Renstra

Kriteria 1.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3 Dokumentasi laporan agar disusun lengkap dalam satu dokumen: (KAK, surat undangan, notulen, daftar
hadir, hasil monitoring penyelenggaraan pelayanan, RTL).
EP 4 Agar dilakukuan pengkajian pelaksanaan kegiatan terhadap perencanaan yang telah disusun apakah
perlu dilakukan revisi.

Kriteria 1.2.1
EP 1
EP 2 Agar disusun dokumentasi khusus untuk kegiatan sosialisasi jenis-jenis pelayanan yang disediakan
Puskesmas.

Kriteria 1.2.2.
EP 1
EP 2
Agar dibuat dokumentasi lengkap hasil sosislisasi program dan pelayanan yang disediakan masyarakat.

1.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4 Alur pelayanan pasien agar dipindah tempatnya sehingga pengunjung Puskesmas dapat dengan mudah
menemukan tempat pelayanan yang dituju.
Ep 5
Agar disusun dokumentasi khusus untuk pelaksanaan sosialisasi komuniikasi kemudahan akses kepada
masyarakat
Ep 6

Kriteria 1.2.4.
EP 1
EP 2
EP 3
Agar disusun hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan setiap bulan, kegiatan mana yang tidak dapat
dilaksanakan sesuai jadwal, apa penyebab dan solusinya.

Kriteria 1.2.5.
EP 1
EP 2 Agar disusun dokumentasi hasil evaluasi prosedur dan pencatatan kegiatan dalam 1 dokumen sehingga
memudahkan dalam upaya Penelusuran dan peningkatan kinerja (mulai dari KAK, Surat undangan,
Daftar hadir, Notulen, hasil kegiatan/RTL) per kegiatan.
EP 3
Agar disusun dokumentasi hasil kajian dalam 1 dokumen sehingga memudahkan dalam upaya koreksi
agar tidak terulang kembali (idem diatas)
EP 4 Agar disusun laporan lengkap hasil kajian terhadap masalah masalah potensial terjadi dalam pelaksanaan
kegiatan agar dapat dilakukan upaya pencegahan sejak awal.
EP 5 Agar disusun laporan lengkap hasil monitoring pelaksanaan kegiatan dan tindak lanjutnya. (tidak hanya
berupa selembar matriks)
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10
EP 11

Kriteria 1.2.6.
EP 1
EP 2
Agar disusun dokumentasi lengkap dalam satu dokumen: mulai dari identifikasi keluhan, analisis keluhan,
RTL, hasil tindak lanjut (Tidak hanya dalam 1 matriks)
EP 3
EP 4 Agar disusun laporan hasil evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan / umpan balik

Kriteria 1.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5 Agar dibuat rencana/ KAK monitoring dan penilaian kinerja dan pendokumentasian sampai tindak
lanjutnya.

Kriteria 1.3.2.
EP 1 Agar hasil Penilaian Kinerja Puskesmas didistribusikan kepada pihak terkai secara periodik misal 3 bulan
atau 6 bulan sekali. (Ada tanda terima penerimaan laporan penilaian kinerja).
EP 2
EP 3 Agar dibuat laporan upaya perbaikan kinerja Puskemas berdasarkan hasil penilaian kinerja.
EP 4
EP 5 Agar dibuat dan dilaporkan hasil tindak lanjut penlainan kinerj ke Dinkes Kabupaten.
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

Puskesmas : Gebang
Kabuaten/Kota : Cirebon
Tanggal : 27 - 29 Juli 2016
Surveior : Drg.Titien Irawati, Mkes

KRITERIA 2.1.1. REKOMENDASI

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 2.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3 Agar dilakukan kajian untuk pembuatan IPAL

KRITERIA 2.1.3.
EP 1
EP 2 Denah Puskesmas agar dipindah letaknya sehingga memudahkan pengguna
EP 3

KRITERIA 2.1.4.
EP 1 Agar dibuat kajian dan pembuatan IPAL
EP 2
EP 3 Agar disusun dokumentasi laporan hasil monitoring pemeliharaan prasarana Puskesmas
EP 4
EP 5 Agar disusun dokumentasi monitoring dan tindak lanjutnya (KAK, Hasil monitoring, RTL )

KRITERIA 2.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4 Agar dilengkapi dokumentasi monitoring dan hasil monitoring (KAK, Pelaksanaan monitoring, hasil monitoring dan RTL dalam satu dokumen
monitoring.
EP 5 Agar dilengkapi dokumentasi monitoring dan hasil monitoring (KAK, Pelaksanaan monitoring, hasil monitoring dan RTL dalam satu dokumen
monitoring.
EP 6
EP 7

KRITERIA 2.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 2.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 2.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 2.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Agar dilakukan evaluasi terhadap uraian tugas dan disusun dokumentasi hasil evaluasi pelaksanaan uraian tugas tersebut.

KRITERIA 2.3.3.
EP 1
Agar dibuat laporan hasil kajian terhadap pelaksanaan struktur organisasi dan hasilnya dilaporkan ke Dinkes Kabupaten.

EP 2
Hasil kajian agar disampaikan ke Dinas Kesehatan sebagai masukan apabila ada perubahan Struktur Organisasi di Kabupaten

KRITERIA 2.3.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6 Agar dilaksanakan hasil evaluasi dan penerapan hasil pelatihan serta dibuat laporan lengkapnya.

KRITERIA 2.3.5.
EP 1
EP 2 Agar dibuat laporan hasil orientasi secara lengkap
EP 3

KRITERIA 2.3.6.
EP 1
EP 2
Agar selalu dikomunikasikan Visi, Misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas kepada selurh staf Puskesmas agar semua memahaminya

EP 3
Agar dibuat dokumentasi hasil peninjauan ulang tata nilai, dan tujuan Puskesmas yang relevan dengan harapan pengguna.

EP 4 Agar dibuat kegiatan untuk evaluasi penilaian kinerja apakah sejalan denagn tata nilai dan tujuan Puskesmas.

KRITERIA 2.3.7.
EP 1
EP 2
EP 3 Agar dibuat Struktur Organisasi tiap program
EP 4

KRITERIA 2..3.8
EP 1
EP 2
EP 3 Komunikasi program dan masyarakat agar dilaksanakan sesuai dengan SOP yng telah disusun

KRITERIA 2.3.9.
EP 1
EP 2
Agar dilkukn kajian dan revisi SK dan SOP pendelegasian wewenang agr jelas siapa yang melaksanakan wewenang
EP 3
Disusun Dokumentasi hasil umpan balik pelaksana kegiatan dengan penanggung jawab dan penanggung jawab dengan Pimpinan.

KRITERIA 2.3.10.
EP 1 Identifikasi peran serta Lintas terkait agar disusun bersama-sama Lintas terkait dengan Puskesmas secara partisipatif sehingga lebih paham akan
peran masing-masing.
EP 2 Uraian tugas agar dsusun bersama
EP 3
EP 4 Agar disusun dokumen evaluasi dan hasilnya dalam satu dokumen.

KRITERIA 2.3.11.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4 Agar dibuat SK kepala Puskesmas untuk pengendalian dokumen
EP 5

KRITERIA 2.3.12.
EP 1
EP 2
EP 3 Agar disusun dokumentasi dalam satu dokumen per kegiatan
EP 4
Agar disusun dokumentasi dalam satu dokumen per kegiatan: ada KAK, daftar hadir, hasil, RTL) dalam satu dokumen.

EP 5
Agar dibuat laporan bukti tindak lanjut terhadap rekomendasi dalam satu dokumen yang jelas (tidak hanya dibuat satu lembar hasilnya saja)

KRITERIA 2.3.13.
EP 1 Agar dibuat kajian dampak negatif terhadap lingkunga Puskesmas.
EP 2
EP 3 Agar dibuat kajian dampak negatif terhadap lingkunga Puskesmas dan dibuat RTL nya.

KRITERIA 2.3.14.
EP 1 Agar dilakukan identifikasi jaringan Puskesmas: Pustu, Polindes, Bdan Desa
EP 2 Agar dibuat jadwal pembinaan jejaring dan jaringan Puskesmas: Pustu, Polindes, Bdan Desa
EP 3 Agar direkap dan dikaji hasil pembnaan ke Pustu, Bidan di Desa
EP 4 Agar dibuat kajian hasil pembinaan ke jejaring dan jaringan Puskesmas.
EP 5 Agar dokumentasi dibuat lengkap dengan pembinaan/monev ke Pustu dan Bidan di Desa,

KRITERIA 2.3.15.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
KRITERIA 2.3.16.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 2.3.17.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Agar disusun laporan hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pengelolaan data dan informasi dalam satu dokumen

KRITERIA 2.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 2.4.2.
EP 1
EP 2

KRITERIA 2.5.1.
EP 1 Agar dibuat SK Kepala Puskesmas tentang penunjukan petugas pengelola kontrak
EP 2
EP 3

KRITERIA 2.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3 Agar dibuat laporan hasil monitoring dan evaluasi kontrak dengan RSUD Walet

KRITERIA 2.6.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Agar dilengkapi laporan/Berita Acara pemeliharan sarana dan peralatan yang ditanda tangan Kepala Puskesmas.

EP 5
EP 6
EP 7 Agar dibuat laporan tentang kegiatan kebersihn lingkungan Puskesmas
EP 8
EP 9 Agar dibuat laporan pemeliharaan kendaraan per jenis kendaraan
EP 10
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

Puskesmas
Kab/ Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 3.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 3.1.2.
EP 1
EP 2

EP 3

EP 4

KRITERIA 3.1.3.
EP 1

EP 2

EP 3

KRITERIA 3.1.4.
EP 1
EP 2

EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 3.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 3.1.6.
EP 1
EP 2

EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 3.1.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

EP 5
EP 6

EP 7
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

: Gebang
: Cirebon
: 27 - 29 Juli 2016
: Drg.Titien Irawati, Mkes

REKOMENDASI

Agar disusun Kerangka Acuan Program dan jadwal kegiatan untuk 1 tahun
Agar disusun pendokumentasian per kegiatan mulai KAK, Surat undangan, Notulen, daftar hadir, hasil
Kegiatan, Tinjauan manajemen, RTL
Agar disusun Dokumentasi hasil pembahasan secara lengkap per jenis pembahasan (tidak dijadikan satu),
jlas KAK, Tanggal pelaksanaan, surat undangan, materi pembahassan, hasil kegiatan, RTL.
Agar disusun hasil tinjauan per kegiatan dan tinjauan manajemen dalam atu dokumen.

Agar dilakukan sosialisasi berkala peran dan tanggung jawab masing-masing dan melibatkan semua
anggota Tim dalam evaluasi dan Tinjauan manajemen.
Agar disusun bersama peran masing-masing program dan pihak terkait dalam peningkatan mutu dan
kinerja Puskesmas.
Agar dibuat laporan identifikasi tentang masukan / ide-ide pihak terkait

Agar dibuat laporan hasil analisis kinerja Puskesmas.

Agar dibuat program kerja yang jelas selama satu tahun (Kerangka Acuan Program) dan dilaksanakan
sesuai rencana kegiatan.
Agar disusun dokumen lengkap hasil audit internal per pelaksanaan kegiatan
Agar disusun dokumen tindak lanjut hasil audit internal per pelaksanaan kegiatan

Agar dibuat rujukan tertulis ke Diinkes tentang masalah yang tidak dapat diselesaikan Puskesmas.

Agar dibuat dokumentasi kebutuhan lengkap masysrakat dan harapan pengguna.

Lengkapi dokumentasi dan hasil analisis per kegiatan (ada KAK, Daftar hadir, Notulen, hasil kegiatan, RTL)

Agar dibuat kajian sederhana kaitan peningkatan kinerja pelayanan dengan upaya perbaikan mutu dan
kinerja pelayanan.
Agar dilengkapi dokumentasi proses dan hasil tindakan korektif
Agar dilengkapi dokumentasi proses dan hasil tindakan preventif agar tidak terjadi lagi
Agar dilengkapi dokumentasi proses dan hasil tindak lanjut tindakan korektif dan preventif.

Agar disusun dokumen hasil kaji banding lengkap dalam satu dokumen (KAK, RAB, surat permohonan kaji
banding, Jawaban surat, Notulen, Hasil kaji banding, rencana tindak lanjut)
Agar disusun dokumentasi Rencana Tindak lanjut, lengkap dengan hasil analisisnya.
Agar disusun dokumentasi hasil perbaikan / Tindak lanjut berupa narasi, matriks yang sudah dibuat sebagai
lampiran.

Agar disusun dokumen kaji banding lengkap dalam satu dokumen (KAK, RAB, surat permohonan kaji
banding, Jawaban surat, Notulen, Hasil kaji banding, rencana tindak lanjut, hasil tindak lanjut)
 BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 4.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7

KRITERIA 4.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 4.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 4.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 4.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

EP 5
KRITERIA 4.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

EP 5

EP 6

KRITERIA 4.2.4.
EP 1
EP 2
EP 3

EP 4

EP 5

KRITERIA 4.2.5.
EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5

KRITERIA 4.2.6
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 4.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

EP 5
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

: Gebang
: Kabupaten Cirebon
: 27-29 Juli 2016
: Ni Made Indra Maharani, SKM.

REKOMENDASI

lakukan tinjut dari perbaikan rencana (pemecahan masalah hasil monev) dan evaluasi hasil tindak
lanjut, buat dokumentasi hasil evaluasi tindak lanjutnya

laksanakan monev dan buat laporan hasil kegiatan (monev)

lakukan evaluasi dan buatkan laporan hasil pelaksanaan evaluasi thd kegiatan inovatif (input, proses,
output)

lakukan evaluasi dan analisis hasilnya tentang pemberian informasi kepada sasaran LP/LS dan buat
laporannya
buat rencana tinjut berdasarkan hasil evaluasi, laksanakan tinjut tsb dan buat laporannya
lakukan evaluasi dan buat dokumen hasil evaluasi tentang akses masyarakat terhadap pelaksanaan
kegiatan UKM puskesmas sebagai dasar membuat rencana tinjut dan lakukan tinjut tsb

lakukan tinjut hasil evaluasi dan buat dokumen hasil tinjut tentang akses masyarakat terhadap
pelaksanaan kegiatan UKM

buat dokumen hasil komunikasi tentang penyampaian informasi (waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan) termasuk jika terjadi perubahan waktu atau tempat.

lakukan monitoring program lainnya oleh penanggung jawab UKM tentang ketepatan pelaksanaan
kegiatan UKM (waktu, tempat dan sasaran)
lakukan evaluasi pada semua program UKM dan buat laporan hasil evaluasi (ketepatan waktu, tempat
dan sasaran kegiatan)
lakukan tindaklanjut hasil evaluasi dan buat laporan tindak lanjut hasil evaluasi

lakukan identifikasi permasalahan dan hambatan dalam pelaksananan kegiatan UKM oleh kepala
puskesmas, penanggung jawab UKM dan pelaksana
lakukan analisis permasalahan dan hambatan dalam pelaksananan kegiatan UKM oleh kepala
puskesmas, penanggung jawab UKM dan pelaksana. Analisis dimulai dari identifikasi permasalahan,
proritas masalah potensial, mencari penyebab masalah, pemecahan masalah dengan
mempertimbangkan potensi yang ada. Buat dokumennya

buat RTL sesuai dengan pemecahan masalah tsb diatas (dokumen RTL) oleh penanggung jawab dan
pelaksana UKM
lakukan tindak lanjut dan buat catatan pelaksanaan kegiatan tindak lanjut oleh pelaksana dan
penanggung jawab UKM
lakukan evaluasi tindak lanjut dan buat laporannya

lakukan tindak lanjut buat bukti/ laporan pelaksanaan tindak lanjutnya

buat catatan tentang penyampaian informasi baik langsung atau melalui media tentang umpan balik
dan tinjut keluhan
lakukan tindak lanjut sesuai hasil analisis capaian indikator oleh kepala puskesmas bersama
penanggung jawab/pelaksana UKM
buat dokumen hasil tinjut analisis capaian indikator secara lengkap (semua upaya UKM)
 BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 5.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 5.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3

EP 4

KRITERIA 5.1.3.
EP 1

EP 2

EP 3

KRITERIA 5.1.4
EP 1
EP 2

EP 3

EP 4

EP 5
EP 6

EP 7

KRITERIA 5.1.5
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6

KRITERIA 5.1.6.
EP 1
EP 2
EP 3

EP 4

EP 5

KRITERIA 5.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 5.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 5.2.3.
EP 1

EP 2
EP 3

EP 4

EP 5
EP 6

EP 7

KRITERIA 5.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7

KRITERIA 5.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 5.3.3.
EP 1
EP 2
EP 3

EP 4

KRITERIA 5.4.1.
EP 1

EP 2
EP 3

EP 4
EP 5
KRITERIA 5.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3

EP 4

KRITERIA 5.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 5.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3

EP 4

EP 5

KRITERIA 5.5.3.
EP 1
EP 2
EP 3

EP 4
EP 5

KRITERIA 5.6.1.
EP 1

EP 2

EP 3

KRITERIA 5.6.2.
EP 1
EP 2

EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 5.6.3.
EP 1
EP 2

EP 3

KRITERIA 5.7.1.
EP 1
EP 2

KRITERIA 5.7.2.
EP 1

EP 2

EP 3

EP 4
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

: Gebang
: Kabupaten Cirebon
: 27-29 Juli 2016
: Ni Made Indra Maharani, SKM.

REKOMENDASI

buat rencana peningkatan kompetensi penanggung jawab UKM, lakukan, analisis hasilnya dan buat
dokumen laporannyapeningkatan kompetensi, hasilnya dianalisis

lakukan orientasi sesuai dengan kerangka acuan dan SOP, buat laporan kegiatan orientasi secara
keseluruhan/lengkap

lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi dan buat laporan hasil evaluasi disertai
dokumen pelaksanaan orientasi

buat KAK kegiatan UKM sesuai dengan ketentuan (pendahuluan/latbel, tujuan umum/khusus, sasaran,
tata nilai, kegiatan pokok dan rincian kegiatan, metode, monev, R/R dan evalusi)
lakukan komunikasi/sosialisasi kegiatan UKM kepada pelaksana, LP/LS (bisa dilakukan pada saat rakor
LP/LS baik yang dilakukan oleh puskesmas, kecamatan atau sektor lain) dan buat laporan
komunikasi/sosialisasi (daftar hadir, undangan, notulen, foto)

lakukan evaluasi hasil komunikasi/sosialisasi kegiatan UKM kepada sasaran, pelaksana, LP/LS dan buat
tindak lanjutnya baik untuk puskesmas (petugas LP)/LS, sasaran, buat laporan komunikasi/sosialisasi
(daftar hadir, undangan, notulen, foto)

buat notulen pembinaan yang mencakup tujuan, tahapan pelaksanaan, dan tehnis pelaksanaan kegiatan
UKM sesuai KAK, SOP (pembinaan lintas program UKM mulai dari P1, P2 dan P3)
lakukan pembinanan dan buat catatan tentang pembinaan (jadual pembinaan secara periodik/sesuai
kebutuhan, materi pembinaan, peserta pembinaan/pelaksana UKM)
lakukan komunikasi/sosialisasi oleh PJ.UKM tentang tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, penjadwalan
kepada lintas program (admen, UKM, UKP) dan lintas sektor terkait
lakukan identifikasi peran LP/LS (melalui orientasi kepada sasaran atau kegiatan) dan buat kesepakatan
peran LP/LS dalam pelaksananan kegiatan UKM
lakukan evaluasi (proses PDCA) oleh Penanggung jawab UKM, buat tindak lanjut hasil evaluasi
pelaksanaan komunikasi/koordinasi LP/LS

lakukan kegiatan pencegahan/minimalisasi risiko sesuai dengan rencana yang dibuat (EP.3)
lakukan evaluasi thd pelaksanaan (EP.4) dan buat laporan dengan lengkap
buat laporan kegiatan minimalisasi akibat risiko dan tindaklanjutnya, laporkan segera ke dinas kesehatan
kab/kota

lakukan SMD sesuai SOP dan buat dokumentasi pelaksanaan SMD secara lengkap sesuai tahapan
pelaksanaan SMD, buat laporan hasil SMD (hasil identifikasi masalah dan identifikasi potensi untuk
mengatasi masalah)

buat SK tentang jenis2 media yang digunakan utk berkomunikasi dengan masyarakat. Buat SOP sesuai
ketentuan tentang langkah2 membuat/menggunakan media sesuai dengan media yang sudah ditetapkan

buat rencana kegiatan UKM yang bersumber dari swadaya masyarakat dan swasta (alfamart) yang
menjadi bagian dari perencanaan puskesmas secara keseluruhan

lakukan monitoring sesuai dengan jadual yang dibuat, dan buat instrumen monitoring pelaksanaan
kegiatan terpisah sesuai dengan kegiatan UKM dan buat laporan hasil monitoring
buat SOP tentang pembahasan hasil monitoring dan lakukan pembahasan sesuai prosedur siklus
pemecahan masalah sampai menghasilkan rekomendasi dan dokumentasikan dengan lengkap
lakukan penyesuaian rencana, bila perlu perubahan rencana atas dasar rekomendasi hasil monev dan
buat dokumentasinya

buat dokumentasi hasil monitoring mencakup semua upaya UKM mulai dari pelaksanaan kegiatan
monitoring, pembahasan hasil monitoring serta proses perubahan rencana kegiatan

buat dokumentasi hasil monitoring mencakup semua upaya UKM mulai dari pelaksanaan kegiatan
monitoring, pembahasan hasil monitoring serta proses perubahan rencana kegiatan

lakukan revisi uraian tugas berdasarkan hasil kajian ulang bila diperlukan perubahan dan
dokumentaasikan
buat SK tentang revisi uraian tugas berdasarkan hasil kajian ulang yang diusulkan oleh penanggung jawab
UKM, bila diperlukan revisi

lakukan identifikasi (orientasi kepada kegiatan/ sasaran) pihak terkait baik LP/LS dalam pengelolaan UKM
oleh penanggung jawab UKM dan kepala puskesmas dengan memanfaatkan pertemuan2 yang ada
(lokmin/rakordes/rakorcam)

lakukan identifikasi (orientasi kepada kegiatan/ sasaran) peran masing2 sektor untuk tiap program
puskesmas oleh penanggung jawab UKM bersama LS
lakukan koordinasi untuk tiap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas kepada lintas
program/lintas sektor terkait, sasaran oleh penanggung jawab/pelaksana UKM dan buat
laporannya
lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasikegiatan LP/LS sesuai dengan siklus pemecahan
masalah oleh penanggung jawab UKM Puskesmas. Buat tindak lanjut hasil evaluasi dan buat
dokumennya

lakukan peningkatan pemahaman kebijakan dan prosedur monitoring kesesuaian melalui tugas baca,
pertemuan2, konsultasi
lakukan monitoring oleh penanggung jawab UKM sesuai ketentuan yang berlaku kepada pelaksana
kegiatan UKM dan buat laporan hasil monitoringnya
lakukan evaluasi hasil monitoring tentang kesesuaian pengelolaan UKM thd kebijakan dan prosedur
monitoring (setahun sekali)

lakukan peningkatan pemahaman kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja melalui tugas baca,
pertemuan2, konsultasi

lakukan evaluasi kebijakan dan prosedur thd UKM puskesmas setiap tahun oleh kepala puskesmas dan
buat laporan hasil evaluasinya

buat SOP kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan UKM. Lakukan monitoring kesesuaian proses
sesuai SOP yang dibuat dan buat laporan pelaksanaanyan
lakukan tindak lanjut untuk perbaikan berdasarkan hasil monitoring (EP.1) melalui siklus pemecahan
masalah mencakup upaya UKM esensial/pengembangan
buat dokumen hasil monitoring dan hasil tindak lanjut mencakup semua upaya UKM
esensial/pengembangan
lakukan kajian pencapaian kinerja secara periodik dan buat dokumentasinya secara lengkap dimulai dari
proses perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi hasil kajian pencapaian kinerja

buat hasil tinjut sesuai dengan EP.2 dan EP.3

lakukan pertemuan untuk membahas hasil penilaian kinerja bersama kepala puskesmas, dokumentasikan
hasilnya

lakukan penilaian kinerja puskesmas oleh kepala puskesmas dan penanggung jawab UKM
lakukan pertemuan penilaian kinerja minimal 2 kali setahun dan buat hasil penilaian kinerja secara detail
dan lengkap
lakukan tindak lanjut dari EP.2 dan buat dokumentasinya dan dilaporkan ke dinas kesehatan kab/kot (ada
bukti pelaporan/buku ekspedisi ke dinkes kab/kota)

lakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban sasaran kepada sasaran, pelaksana, LP/LS terkait. Buat
laporan (undangan/nota dinas, daftar hadir, notulen, foto)

lakukan pertemuan untuk membahas aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM (kepala
puskesmas, penanggung jawab dan pelaksana UKM). Buat SK tentang aturan, tata nilai, budaya dalam
pelaksanaan UKM

lakukan peningkatan pemahaman dengan pertemuan2, monitoring kedisiplinan dalam melaksanakan

pekerjaan sesuai standar, kelengkapan atribut
lakukan penerapan aturan yang sudah disepakati bersama (EP.1) sesuai dengan hasil monitoring terhadap
pelaksanaan kegiatan UKM (cross reference…EP….)
lakukan tindak lanjut atas dasar hasil monitoring EP.3 bila tidak sesuai dengan aturan yang disepakati.
Buat catatan/bukti teguran sesuai dengan aturan kepegawaian
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 6.1.1.
EP 1

EP 2
EP 3
EP 4

EP 5

EP 6

KRITERIA 6.1.2.
EP 1

EP 2
EP 3
EP 4

EP 5

KRITERIA 6.1.3.
EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

KRITERIA 6.1.4.
EP 1

EP 2

EP 3
EP 4

KRITERIA 6.1.5.
EP 1
EP 2

EP 3

KRITERIA 6.1.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

EP 6
EP 7
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

: Gebang
: Kabupaten Cirebon
: 27-29 Juli 2016
: Ni Made Indra Maharani, SKM.

REKOMENDASI
lakukan pertemuan rutin untuk meningkatkan komitmen kepala puskesmas dan semua staf dalam
upaya meningkatkan kinerja puskesmas, buat laporan/notulen

lakukan peningkatan pemahaman Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana UKM
terhadap upaya perbaikan kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas.
buat rencana perbaikan kinerja yang terintegrasi (admen, UKM dan UKP) dengan rencana mutu
puskesmas oleh penanggung jawab UKM
lakukan pertemuan pembahasan peluang inovasi oleh penanggung jawab UKM dengan pelaksana, LP, LS
terkait untuk perbaikan kinerja pengelolaan UKM dengan proses PDCA, buat dokumentasi kegiatan
secara runut mengikuti proses PDCA

lakukan pertemuan internal pokja UKM agar dapat membahas semua upaya UKM (esensial dan
pengembangan) secara berkesinambungan dan buat laporan secara detail

buat rencana perbaikan kinerja oleh semua pelaksana program berdasarkan hasil monitoring dan
penilaian kinerja bersama penanggung jawab UKM dan buat laporan/dokumen secara detail
lakukan perbaikan kinerja sesuai dengan rencana dan buat dokumentasinya mencakup semua program
UKM

lakukan monev kinerja dengan langsung (on the spot) dan tidak langsung (pertemuan/lokmin
puskesmas/kecamatan, telaah laporan/dokumen) dengan melibatkan LP/LS, buat laporannya
buat catatan lengkap tentang saran/masukan inovatif dari LP/LS untuk perbaikan kinerja (melalui
pertemuan atau membuat usulan2 tersendiri)
lakukan pertemuan untuk membahas perbaikan kinerja, dan bila memang ada kinerja yang harus
diperbaiki buat rencana perbaikannya, serta laporan secara lengkap
buat catatan/laporan tentang keterlibatan LP/LS dalam pelaksanaan perbaikan kinerja secara lengkap
buat rencana survei untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, LSM dan sasaran untuk
perbaikan kinerja (panduan survei, pelaksana survei, jadual survei, instrumen) untuk replanning
(perbaikan kinerja)

lakukan pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM dan sasaran untuk mendapatkan masukan
perbaikan kinerja dan buat laporannya
buat bukti keterlibatan toma, LSM dan sasaran dalam bentuk daftar hadir, undangan
buat catatan/laporan tentang keterlibatantoma, LSM dan sasaran dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
(daftar hadir, undangan, foto2 kegiatan)

buat dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja sesuai dengan SOP oleh semua pengelola program UKM

lakukan sosialisasi tentang kegiatan2 perbaikan kinerja kepada pelaksana, LP, LS dan buat laporannya

lakukan perbaikan kinerja dan buat laporan pelaksanaan perbaikan kinerja secara menyeluruh untuk
semua upaya UKM
lakukan evaluasi kegiatan kaji banding dan catat hasilnya oleh penanggung jawab UKM
lakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja oleh penanggung jawab UKM
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 7.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3

EP 4
EP 5
EP 6
EP 7

KRITERIA 7.1.2.
EP 1
EP 2

EP 3
EP 4
EP 5
EP 6

KRITERIA 7.1.3.
EP 1

EP 2
EP 3

EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
KRITERIA 7.1.4.
EP 1

EP 2

EP 3
EP 4

KRITERIA 7.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 7.2.1.
EP 1
EP 2

EP 3

EP 4

KRITERIA 7.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 7.2.3.
EP 1
EP 2

EP 3
EP 4

KRITERIA 7.3.1.
EP 1

EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 7.3.2.
EP 1

EP 2
EP 3

KRITERIA 7.4.1.
EP 1
EP 2

EP 3

EP 4

EP 5

KRITERIA 7.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3

EP 4

KRITERIA 7.4.3.
EP 1
EP 2
EP 3

EP 4

EP 5
EP 6

EP 7

KRITERIA 7.4.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 7.5.1.
EP 1
EP 2

EP 3
EP 4

KRITERIA 7.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 7.5.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 7.5.4.
EP 1
EP 2

KRITERIA 7.6.1.
EP 1
EP 2

EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8

KRITERIA 7.6.2.
EP 1

EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 7.6.3.
EP 1
EP 2

KRITERIA 7.6.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 7.6.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 7.6.6.
EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 7.6.7.
EP 1

EP 2

EP 3

EP 4
KRITERIA 7.7.1.
EP 1
EP 2
EP 3

EP 4

EP 5

KRITERIA 7.7.2.
EP 1

EP 2
EP 3

EP 4

EP 5
EP 6

EP 7

KRITERIA 7.8.1.
EP 1

EP 2

EP 3
EP 4

KRITERIA 7.9.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 7.9.2
EP 1
EP 2
EP 3

Jumlah

KRITERIA 7.9.3.
EP 1
EP 2
EP 3

EP 4

KRITERIA 7.10.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

EP 5

KRITERIA 7.10.2.
EP 1

EP 2

EP 3

KRITERIA 7.10.3.
EP 1

EP 2

EP 3
EP 4
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

: Gebang
: Kabupaten Cirebon
: 27 s/ d 29 July 2016
: EL Sembiring,dr.SpPK

REKOMENDASI

SOP pendaftaran harus disosialisasikan kepada petugas pendaftaran ( Ada daftar hadir, undangan
pertemuan sosialisasi). Pelaksanaan kepatuhan terhadap prosedur dari SOP pendaftaran harus
dievaluasi, dimonitoring dan terdokumentasi.

Harus dibuat instrumen atau catatan (Logbook) untuk menilai penyampaian informasi yang dibutuhkan
pasien atau semua pihak yang membutuhkan informasi selama pendaftaran. Dilakukan survei dengan
menggunakan instrumen tersebut. Hasil survei atau catatan untuk menilai penyampaian informasi yang
dibutuhkan pasien selama pendaftaran harus dievaluasi dan ditindak lanjuti dan terdokumentasi.

Tanggapan petugas atas permintaan informasi dari pasien harus dievaluasi dan terdokumentasi.

Dalam ruang lingkup atau pasal yang terdapat pada MOU dengan rumah sakit rujukan harus tersurat
bentuk kerjasama seperti pelayanan rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, pelayanan penunjang
diagnostik (Laboratorium, Radiologi, Rehabilitasi Medik, CT Scan, MRI, USG, dll)

Hak dan kewajiban pasien/keluarga harus diinformasikan kepada pasien selama di pendaftaran ( ada
logbook atau catatan bukti penyampaian informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga.)

Petugas pendaftaran harus mensosialisasikan / menginformasikan hak dan kewajiban pasien/keluarga

kepada pasien/keluarga pada saat pasien mendaftar bukti sosialisasi harus terdokumentasi.

Semua petugas pendaftaran harus diberi pelatihan sebagai petugas pendaftaran

Bukti bahwa hak dan kewajiban pasien telah sampaikan atau disosialisasikan kepada pasien/keluarga
harus terdokumentasi.
Bukti sosialisasi SOP alur pelayanan dan bukti hasil evaluasi pemahaman alur pelayanan oleh semua
petugas pelayanan harus terdokumentasi.
Harus ada bukti bahwa pasien mendapat informasi dan paham terhadap tahapan dan prosedur
pelayanan klinis yang diterima nya.

Rujukan diagnostik dan rujukan konsultasi harus tersurat dalam pasal/ruang lingkup MOU rumah sakit
rujukan.

Evaluasi atau analisis terhadap kesesuaian tenaga klinis yang ada dengan persyaratan kompetensi yang
dipersyaratkan harus dilaksanakan dan terdokumentasi.
Monitoring terhadap kepatuhan pada SOP pelayanan medis dan asuhan keperawatan harus
dilaksaanakan dan terdokumentasi.
Harus dilaksanakan audit rekam medis untuk menganalisa adanya pengulangan yang tidak perlu dan
terdokumentasi.

Koordinasi dan komunikasi antara petugas/unit yang terkait sehubungan pelayanan yang diberikan
kepada pasien harus terdokumentasi, bisa di rekam medis atau dalam bentuk log book/catatan misal
transfer pasien, pelaporan kasus dan koordinasi pada kasus yang memerlukan penanganan terintegrasi.

Dalam kerangka acuan pelatihan harus jelas latar belakang kenapa dilakukan pelatihan, siapa saja yang
harus dilatih, kegiatan apa yang dilakukan dalam pelatihan tersebut, waktu pelaksanaannya dan sumber
biaya harus jelas. Pelaksanaan pelatihan harus terdokumentasi.

Bukti bahwa petugas pelayanan/ gawat darurat yang merujuk pasien sudah menghubungi RS tempat
rujukan yang dituju harus terdokumentasi. Catatan waktu menghubungi rumah sakit rujukan harus
sesuai dengan waktu pasien mau dirujuk.

Pada rekam medis harus ada paraf atau tanda tangan dari klinisi dan atau tenaga kesehatan lainnya
yang melakukan kajian di rekam medis sesuai dengan persyaratan kompetensi yang telah diteapkan.
Dalam rekam medis atau buku catatan, harus terdokumentasi penaganan kasus yang memerlukan
penanganan secara interprofesi.
Harus ditetapkan persyaratan pelatihan yg harus diikuti untuk pemenuhan tenaga profesional (Baik
untuk dokter umum, dokter gigi, perawat, bidan dan tenaga kesehatan yang lain) yang diberi
kewenangan tetapi belum memenuhi persyaratan yang telah ditetapkan. Pelatihan yang diberika harus
sesuai dengan persyaratan kompetensi yang telah ditetapkan, untuk menunjang pelayanan di PKM.
Harus ada kerangka acuan pelatihan, bukti pelaksanaan pelatihan dan sertifikat pelatihan.

Pintu kamar mandi diruang rawat inap Poned harus terbuka keluar. Kelengkapan peralatan disetiap
ruangan harus dievaluasi dan terdokuentasi.

Instrumen yang digunakan untuk menilai pemeliharaan gedung harus dibuat jelas. Bukti pengecekan
peralatan yang telah disterilkan dan bukti monitoring penggunaan peralatan sekali pakai (disposable)
harus terdokumentasi.

Kebijakan dan SOP penyusunan rencana layanan medis serta SOP penyusunan rencana layanan terpadu
harus disosialisasikan. Setiap petugas yang terkait dengan pelayanan harus memahami secara baik
kebijakan dan prosedur layanan medis serta layanan terpadu dengan rencana asuhan dan atau rencana
terapi.

Evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi dan rencana asuhan harus dilaksanakan dan
terdokumentasi. ( Bukti pelaksanaan audit klinis harus terdokumentasi).
Harus ada tindak lanjut dari hasil evaluasi terhadap ketidak sesuaian rencana layanan klinis dengan
rencana asuhan dan rencana terapi dan harus terdokumentasi.
Hasil evaluasi dari tindak lanjut ketidak sesuaian pelaksanaan layanan klinis dengan rencana terapi atau
rencana asuhan harus terdokumentasi

SOAP dari Dokter dan SOAPIE dari perawat harus lengkap dibuat untuk setiap rencana layanan.
Dalam penyusunan rencana layanan pasien harus mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologi,
sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien ( misal ada pelayaan kerohanian untuk pasien).

SOAP dari dokter dan petugas gizi harus terdokumentasi pada rekam medis pasien.
Asuhan layanan terpadu yang diberikan harus sesuai dengan praktisi klinis yang terkait sesuai dengan
disiplin ilmu yang dibutuhkan pasien dan harus terdokumentasi di dalam Rekam Medik pasien.

Didalam Rekam Medis harus terdokumentasi risiko yang mungkin terjadi (alergi obat, efek samping
obat, resiko jatuh, dll) pada pasien yang mendapat palayanan terpadu.
Didalam Rekam Medis harus terdokumentasi risiko yang mungkin terjadi (alergi obat, efek samping
obat, resiko jatuh, dll) pada pasien yang mendapat palayanan terpadu.
Rencana layanan terpadu harus terdokumentasi didalam Rekam Medik pasien. Harus ditulis dengan
lengkap seperti, siapa menjadi penanggung jawab layanan kepada pasien tersebut dan tugas masing-
masing pemberi layanan terpadu.

Pendidikan dan penyuluhan yang diberikan kepada pasien yang telah disusun dalam rencana pelayanan
harus terdokumentasi dalam rekam medik.

Pengisian form inform consent harus lengkap dengan tulisan yang jelas.
Pelaksanaan dan kelengkapan pengisian inform consent harus dievaluasi dan tindaklanjuti serta
terdokumentasi

Didalam rekam medis pasien harus terdokumentasi alasan kenapa pasien dirujuk dan kondisi pasien saat
dirujuk.

Bukti atau dokumentasi bahwa petugas Puskesmas telah menghubungi RS rujukan tempat pasien yang
mau dirujuk untuk memastikan kesiapan RS rujukan tersebut menerima pasien yang dirujuk harus
terdokumentasi.

Dalam resume klinis harus ditulis kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut ditempat rujukan

Kriteria atau Persyaratan kompetensi petugas yg menyertai pasien selama dalam perjalanan ke RS
tempat rujukan harus ditetapkan dan terdokumentasi.

Harus dilakukan audit klinis untuk menilai kesesuaian asuhan dengan SOP klinis, Hasil audit klinis harus
terdokumentasi.
Bukti dilaksanakannya pertemuan untuk mengidentifikasi kasus-kasus gawat darurat dan berisiko tinggi
harus terdokumentasi.

Ruang lingkup dari panduan kewaspadaan universal harus jelas. Tatalaksana pada Panduan
kewaspadaan universal harus diuraikan secara jelas.

Pemberian cairan dan atau obat secara intra vena harus terdokumentasi di dalam dokumen rekam
medik dan harus sesuai dengan prosedur dari SOP pemberiaan cairan dan penggunaan obat / intra vena.
Harus dilaksanakan Audit klinis untuk menilai pemberiaan obat / cairan intra vena sesuai prosedur.

Data hasil monitoring dan evaluasi yang sudah dianalisis, yang tidak mencapai target harus di
tindaklanjuti

hasi analisis keluhan pasien harus ditindak lanjuti dan terdokumentasi.

Data hasil analisis dari keluhan pasien yang tidak mencapai target harus ditindak lanjuti.

Bukti pelaksanaan pemberitahuan hak pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan harus
terdokumentasi. Ada form atau catatan untuk penolakan jika pasien menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan.

Informasi yang diberikan oleh petugas pemberi pelayanan tentang konsekuensi menolak dan tidak
melanjutkan pengobatan harus terdokumentasi di rekam medik atau buku catatan.
Harus terdokumentasi informasi yang diberikan tentang tanggung jawab dari keputusan
pasien/kel.pasien menolak pengobatan
Harus terdokumentasi informasi yang diberikan tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan kepada pasien/kel.pasien
Monitoring pasien selama pemberian anatesi lokal harus terdokumentasi di rekam medik atau cek list
monitoring pemberiaan anastesi.
Semua pasien yang mempunyai pelayanan anestesi, harus dilakukan monitoring status fisiologi pasien
selama pemberian anestesi lokal dan terdokumentasi.
Teknik pemberian anestesi lokal dan sedasi harus ditulis di Rekam Medis.

Kajian sebelum dilakukan tindakan pembedahan minor harus lengkap dan terdokumentasi di Rekam
Medis

Pemberi pelayanan yang sudah memberikan penjelasan kepada pasien tentang resiko dan komplikasi
yang potensial yang mungkin terjadi akibat tindakan pembedahan dan manfaat dari tindakan
pembedahan, harus terdokumentasi.

Sebelum melakukan tindakan, pemberi pelayanan mendapat persetujuan dari pasien /keluarga dalam
bentuk inform consent. Form inform consent harus diisi dengan lengkap.

Laporan tindakan pembedahan minor harus dibuat lengkap sesuai tahapan tindakan yang dilakukan dan
terdokumentasi di Rekam Medis
Semua pasien yang mendapat pelayanan anestesi pada tindakan pembedahan minor harus dimonitoring
status fisiologi pasien selama dan setelah tindakan pembedahan minor dilakukan, dan terdokumentasi.

Pendidikan dan penyuluhan kesehatan yang diberikan kepada pasien /keluarga harus terdokumentasi di
dalam RM atau ada didalam catatan pemberi pelayanan.
Ruang lingkup dan tatalaksananya pada panduan penyuluhan kepada pasien harus lengkap dan jelas.

Media penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien yang tidak bisa membaca harus tersedia.
Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian informasi /edukasi kepada pasien/keluarga harus
terdokumentasi dalam rekam medis.

Edukasi yang diberikan kepada keluarga tentang pembatasan diet karena keluarga ikut menyediakan
makanan bagi pasien harus terdokumentasi. terdokumentasi.

Tempat penyimpanan bahan makanan dan bumbu masakan yang kering harus bebas dari tikus, kecoak
dan lalat. Lemari tempat penyimpanan sayuran dan daging harus terpisah
Jadwal pelaksanaan pemberian makanan kepada pasien harus dibuat. Catatan pelaksanaan kegiatan
pemberiaan makanan harus terdokumentasi.

Bukti monitoring terhadap pasien yang mempunyai respon terhadap terapi gizi harus terdokumentasi
didalam rekam medik
Respon pasien terhadap asuhan gizi harus terdokumentasi didalam rekam medik

Tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan yang merujuk balik pasien ke Puskesmas
harus terdokumentasi di rekam medik.

Catatan atau bukti informasi tentang tindak lanjut layanan kepada pasien /keluarga yang pulang dan
atau pasien yang dirujuk yang disampaikan petugas harus terdokumentasi.
Harus ada catatan atau bukti bahwa pasien / keluarga pasien yang dirujuk atau pasien yang pulangan
sudah memahami atau mengetahui informasi yang disampaikan berupa paraf pada form informasi yang
disampaikan.

SOP evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi harus dibuat. Bukti evaluasi dan tindak lanjut
dari prosedur SOP penyampaian informasi harus terdokumentasi.

Informasi tentang alternatif sarana tujuan rujukan harus diinformasikan kepada pasien, supaya pasien
dan keluarga dapat memilih sarana pelayanan yang diinginkan, dan terdokumentasi dalam rekam medis
atau dalam buku catatan.

Dalam SOP rujukan harus ada klosul yang menyatakan pasien diberi kesempatan untuk memilih sarana
pelayanan tempat rujukan yang diinginkan. Atau dalam form rujukan atau dalam rekam medis harus ada
catatan yang menyatakan informasi tentang kesempatan untuk memilih sarana pelayanan tempat
rujukan yang diinginkan.
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 8.1.1.
EP 1

EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 8.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

EP 5
EP 6
EP 7

EP 8

EP 9
EP 10
EP 11

KRITERIA 8.1.3.
EP 1
EP 2

EP 3

KRITERIA 8.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3

EP 4

EP 5

KRITERIA 8.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3

EP 4

EP 5

KRITERIA 8.1.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 8.1.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7

KRITERIA 8.1.8.
EP 1

EP 2
EP 3

EP 4
EP 5
EP 6
EP 7

KRITERIA 8.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7

EP 8

KRITERIA 8.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9

KRITERIA 8.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6

EP 7
EP 8

KRITERIA 8.2.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 8.2.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 8.2.6.
EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 8.3.1.
EP 1
EP 2

KRITERIA 8.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7

KRITERIA 8.3.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 8.3.4.
EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 8.3.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6

KRITERIA 8.3.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 8.3.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6

KRITERIA 8.3.8.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 8.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 8.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 8.4.3.
EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 8.4.4.
EP 1
EP 2

EP 3

KRITERIA 8.5.1.
EP 1
EP 2

EP 3

EP 4

EP 5
EP 6

KRITERIA 8.5.2.
EP 1

EP 2

EP 3
EP 4
KRITERIA 8.5.3.
EP 1

EP 2
EP 3

EP 4

KRITERIA 8.6.1.
EP 1

EP 2
EP 3

EP 4

KRITERIA 8.6.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

EP 5

KRITERIA 8.7.1.
EP 1
EP 2
EP 3

EP 4

KRITERIA 8.7.2.
EP 1
EP 2

EP 3

KRITERIA 8.7.3.
EP 1
EP 2

EP 3
EP 4

KRITERIA 8.7.4.
EP 1

EP 2
EP 3

EP 4
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

: Gebang
: Kabupaten Cirebon
: 27 s/ d 29 July 2016
: EL Sembiring,dr.SpPK

REKOMENDASI
Harus ada benner atau leafet atau poster yang berisi informasi tentang jenis-jenis pelayanan di
laboratorium.

Harus ditetapkan kompetensi petugas yang membuat interpretasi hasil laboratorium

Bukti hasil monitoring kepatuhan terhadap prosedur dan tindak lanjutnya harus terdokumentasi.
Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil dari hasil evaluasi ketepatan waktu penyerahan hasil
laboratorium harus dibuat dan terdokumentasi
SOP pelayanan laboratorium diluar jam kerja harus dibuat.

Dalam kebijakan pelayanan laboratorium harus tersurat kewajiban menggunakan APD dan keselamatan
kerja.
Monitoring terhadap penggunaan APD dan tindak lanjut dari hasil monitrng tersebut harus
terdokumentasi.

Harus dibuat daftar pemeriksaan apa saja yang dapat dilakukan untuk pemeriksaan cito.
SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien gawat darurat
(emergensi) harus dibuat. Bukti ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan laboratorium untuk
pasien cito/urgen harus terdokumentasi., SK SDH ADA. SOP BLM

Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan Laboratorium harus dibuat dan terdokumentasi

Prosedur dari SOP pelaporan hasil kritis harus jelas misalnya siapa yang menyampaiankan dan kepada
siapa hasil kritis disampaikan, dalam waktu berapa lama harus sudah disampaikan dan terdokumentasi di
dokumen RM. Bukti pertemuan kolaboratif untuk membahas hasil laboratorium yang kritis harus
terdokumentasi.
Nilai kritis pemeriksaan laboratorium harus ditetapkan
Bukti pelaksanaan pelaporan hasi laboratorium yang krisis dan pelaksanaan pelaporannya harus
terdokumentasi atau tercatat di rekam medis. ( Tulis, Baca dan Kompirmasi).
Nilai keritis laboratorium harus ditetapkan, Pencatatan nilai keritis dalam Rekam Medis harus sesuai
dengan SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis,
SOP monitoring penyampaian hasil laboratorium yang kritis harus dibuat. Prosedur dari SOP Monitoring
dan pelaksanaan monitoring harus jelas, dan memuat bagaimana langkah-langkah (prosedur)
memonitoring penyampaian hasil kritis pemeriksaan laboratorium.

Prosedur atau langkah-langkah SOP penyimpanan dan pendistribusian reagensia harus jelas dan lengkap,
bagaimana pendistribusian reagensia dari gudanng farmasi. .
Harus dibuat Panduan atau SOP untuk mengevaluasi reagensia dengan jelas. Bukti evaluasi dan tindak
lanjut dari semua reagensia yang dipakai harus terdokumentasi
Semua reagensia harus diberi label sesuai dengan SOP penglabelan.

SOP evaluasi terhadap rentang nilai pemeriksaan laboratorium harus dibuat. Bukti pelaksanaan evaluasi
dan tindak lanjut dari rentang nilai harus terdokumentasi.

SOP validasi peralatan laboratorium harus dibuat.

Bukti pelaksanaan perbaikan peralatan laboratorium harus terdokumentasi secara rutin.

Pelaksanaan rujukan spesimen harus sesuai dengan SOP rujukan dan terdokumentasi.
SOP PMI harus dibuat. Bukti pelaksanaan PMI harus terdokumentasi.

Dalam Kerangka acuan Keselamatan dan Keamanan Kerja, rincian kegiatan dan kegiatan yang dilakukan
pada jadwal kegiatan harus sesuai. Dalam rincian kegiatan belum ada medical chek - up petugas dan
immunisasi petugas laboratorium. Belum ada spill kit di setiap ruangan atau area yang mendapat
pelayanan laboratorim.

Program mutu Laboratorium, Program Keselamatan dan Keamanan Kerja labotarorium harus dibuat,
( Dalam program keselamatan dan keamanan PKM, didalamnya harus memuat progra keselamatan dan
keamanan laboratorium).
Bila tidak ada kejadian insiden atau kecelakaan kerja , pelaporan dilakukan sekurang-kurangnya setahun
sekali kepada tim program keselamatan kerja PKM, bila terjadi kecelakaan kerja , petugas harus
melaporkan kepada tim program keselamatan kerja PKM dan terdokumentasi.

Bukti pelaksanaan, identifikasi risiko, analisis dan tindak lanjut harus terdokumentasi.
Bukti pelaksanaan program orientasi harus terdokumentasi.
Prosedur dari SOP Pelatihan dan Pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan baru
harus jelas. Bukti pelaksanaan pelatihan dan pendidikan bahan berbahaya dan peralatan baru bagi
petugas laboratorium harus terdokumentasi.

Evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat terhadap formularium obat harus dibuat dan
terdokumentasi.
Evaluasi dan tindak lanjut kesesuain resep obat terhadap formularium obat harus dibuat dan
terdokumentasi.

lakukan pemantauan agar penulisan resep obat-obatan berjalan sesuai ketentuan

Di loket obat, Obat psikotropika dan Narkotika harus disimpan pada lemari obat doubel pintu dan
kuncinya di pengang oleh dua orang petugas. PERBAIKAN

Harus ada pencatatan suhu gudang obat dan lemari es.

Pemberian informasi tentang efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan kepada pasien harus
terdokumentasi, dan harus diinformasikan pada saat memberikan obat ke pada pasien di loket obat
Penjelasan yang diberikan oleh petugas farmasi tentang bagaimana menyimpanan obat di rumah harus
terdokumentasi.

Pemusnahan obat yang rusak dan kedaluarsa harus terdokumentasi.

Efek samping obat harus terdokumentasi di Rekam Medis

Harus dibuat SK tentang Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan

Bukti Monitoring dan tindak lanjut Penyediaan Obat emergensi di unit kerja harus terdokumentasi
Untuk pertimbangan kerahasiaan dan keamanan informasi di Rekam Medis, harus ditetapkan siapa yang
berhak mengakses informasi ke berkas Rekam Medis sesuai dengan Kebijakan akses terhadap Rekam
Medis. Dalam kebijakan tersebut harus ditetapkan pembatasan-pembatasan akses kepada petugas
maupun karyawan.

Kelengkapan dan ketepatan mengisi rekam medis harus dinilai ,dievaluasi dan ditindak lanjuti dan
terdokumentasi
SOP tentang kerahasiaan Rekam Medis harus dibuat dengan jelas

Bukti pemantauan instalasi listrik,air, ventilasi , gas, AC dan sistem lainnya harus dievaluasi, kemudian
ditindak lanjuti dan terdokumentasi.
Jumlah APAR harus sesuai dengan luas ruangan yang ada di Puskesmas (APAR yang berat 2 kg untuk luas
ruangan 15 m2), jenis APAR yang digunakan disesuaikan dengan penempatannya .Bukti pelatihan
penggunaan APAR untuk semua petugas PKM harus terdokumentasi.

SOP perbaikan sarana dan peralatan harus dibuat. Pemeliharaan dan perbaikan sarana dan semua
peralatan harus terdokumentasi dan waktu pelaksanaan survei harus dapat ditunjukan bukti
pelaksanaannya.

Pemantauan dan pemeliharaan dan perbaikan semua peralatan harus terdokumentasi.

Tindak lanjut dari pemeliharaan dan perbaikan semua peralatan kesehatan harus terdokumentasi.

SOP Penggunaan dan penyimpanan bahan berbahaya harus dibuat. SK tentang inventarisasi, pengelolaan
penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya sebaiknya dibuat tersendiri, supaya jelas dalam hal
memutuskan dan menetapkan.

Limbah cair infeksius sebaiknya harus langsung ditampung ke IPAL atau UKP/UPL. Spill kit di tiap ruangan
harus tersedia, Harus ada SOP pengangkutan limbah cair atau padat yang infeksius dari ruangan ke tempat
penampungan limbah sementara, kalau disimpan ditempat penampungan sementara, harus terpisah
limbah infeksius cair dan limbah infeksius yang padat. Sebaiknya dibuat SK terpisah untuk pengendalian
dan pembuangan limbah berbahaya, supaya lebih jelas dalam memutuskan dan menetapkan.

Bukti pemantauan terhadap pelaksanaan penanganan bahan berbahaya harus terdokumentasi.

Bukti pemantauann, evaluasi dan tindak lanjut terhadap kebijakan dan prosedur penanganan limbah
berbahaya harus terdokumentasi. Bukti pelaksanaan limbah berbahaya harus terdokumentasi.
Perencanaan program keamanan lingkungan fisik Puskesmas harus lengkap. Dalam perencanaan program
harus ada, pendahuluan, latar belakang, tujuaan umum dan khusus, kegiatan pokok dan rinciaan kegiatan,
cara melaksanakan kegiatan, jadwal pelaksanaan kegiatan, Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan,
Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan.

Dalam kegiatan pokok Perencanaan program keamanan lingkungan fisik Puskesmas harus memuat
perencanaan yang akan dilaksanakan, pendidikan , pelatihan bagi petugas, pemantauan dan evaluasi dari
kegiatan program tersebut.

Bukti pelaksanaan Rencana program keamanan lingkungan fisik PKM harus terdokumentasi, kemudian
dievaluasi, ditindak lanjuti dan harus terdokumentasi

Prosedur dari SOP pemmisahan alat bersih dan kotor harus jelas dibuat dan bukti pelaksanaannya
terdokumentasi.

Bukti pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan harus terdokumentasi

Semua peralatan medis yang digunakan harus ada pemantauan terhadap kontrol peralatan, testing, dan
perawatan secara rutin.Hasil pemantauan ini harus terdokumentasi.

SOP tentang penggantian dan perbaikan alat yg rusak harus terpisah. Bukti pelaksanaan SOP harus
terdokumentasi

Penetapan kewenangan klinis harus terdokumentasi.

SK pembentukan Tim kredential tenaga klinis harus dibuat. SOP kredensial harus dibuat dengan lengkap,
Bukti pelaksanaan kredensial harus terdokumentasi.
Bukti pelaksaanan diklat untuk meningkatkan kompetensi klinis harus ada dan terdokumentasi.

Hasil evaluasi kinerja tenaga klinis harus terdokumentasi.

Analisis kinerja petugas pemberi pelayanan atau tenaga klinis harus di evaluas. Rencana tindak lanjutnya
dan hasil dari tindak lanjut harus terdokumentasi
Ka.Puskesmas harus membuat rencana tentang pendidikan dan pelatihan petugas pelayanan klinis sesuai
kebutuhan untuk peningkatan mutu pelayanan di Puskesmas dan harus jelas pelatihan atau pendidikan
mana yang diprioritas terlebih dahulu serta terdokumentasi.
Evaluasi paska pendidikan dan pelatihan harus dilakukan dan terdokumentasi

Kewenangan klinis harus ada dari perhimpunan profesi masing-masing keahlian dan ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas
Bukti kewenangan khusus yang diberikan kepada petugas harus terdokumentasi.
SOP kredensial tentang pengetahuan dan keterampilan bagi petugas yang diberi kewenangan khusus
harus dibuat.Tim Kredensial harus dibentuk. Bukti dilakukan kredensial tentang kompetensi petugas yang
diberi kewenangan khusus harus terdokumentasi.

Uraian tugas pemberi pelayanan klinis harus di evaluasi dan tindak lanjut. Evaluasi dilakukan terhadap
pelaksanaan uraian tugas pelayanan klinis dan kewenangan klinis. apakah uraian tugas itu sudah
dilaksanakan semua ?, apakah uraian tugas itu masih relevan dilaksanakan ?, apakah batas waktu
pemberian kewengan klinis sudah relevan terhadap kewenangan yang diberikan? dan semua
terdokumentasi.
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 9.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

EP 5
EP 6
EP 7
EP 8

EP 9
EP 10

KRITERIA 9.1.2.
EP 1

EP 2

EP 3

KRITERIA 9.1.3.
EP 1

EP 2

EP 3

KRITERIA 9.2.1.
EP 1
EP 2

EP 3

EP 4

EP 5

EP 6

EP 7

KRITERIA 9.2.2.
EP 1

EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 9.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3

EP 4

KRITERIA 9.3.2.
EP 1

EP 2
EP 3

KRITERIA 9.3.3.
EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 9.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 9.4.2.
EP 1
EP 2

EP 3

EP 4

EP 5

EP 6
EP 7
EP 8

KRITERIA 9.4.3.
EP 1
EP 2
EP 3

EP 4

KRITERIA 9.4.4.
EP 1
EP 2

EP 3

EP 4
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

: Gebang
: Kabupaten Cirebon
: 27 s/ d 29 July 2016
: EL Sembiring,dr.SpPK

REKOMENDASI

Harus ada bukti pelaporan pencapaian indikator mutu klinis ke Tim mutu atau kepala Puskesms.
Bukti pertemuan untuk membahas evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan penilaian
indikator mutu klinis harus ada.
Kasus KNC di pelayanan obat yang terjadi harus ditindak lanjuti dan terdokumentasi.

Kasus KNC di pelayanan obat harus ditindak lanjuti secara benar dan terdokumentasi.
Ruang lingkup dan tatalaksana panduan dan manajemen risiko harus jelas dan lengkap. Analisis dan tindak
lanjut risiko pelayanan klinis harus dibuat secara spasifik
Analisis dan upaya meminimalkan risiko pelayanan klinis harus spesifik dan terdokumentasi.
Tujuan khusus dan rencana kegiatan dalam kerangka acuan harus dibuat jelas rincinnya.

Pertanyaan dalam instrumen penilaian harus di pertegas yang mencerminkan budaya keselamatan pasien.
Pelaksanaan ini harus dievaluasi dan ditindak lanjuti, terdokumentasi
Harus ada pertemuan yang membahas tata nilai budaya mutu dan keselamatan pasien dan
terdokumentasi.

SOP tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan penilaiannya
harus dibuat. Bukti ada pertemuan petugas pelayanan klinis untuk menyusun indikator penilaian perilaku
dalam pemberian pelayanan klinis (ada absensi, ada notulen pertemuan) harus terdokumentasi.

Kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya harus ada. Harus ada bukti pertemuan
pembahasan program mutu dan keselamatan pasien dan rencana penyediaan sumber daya.

Rincian kegiatan dan siapa pelaksananya dalam kerangka acuan perencanaan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien harus jelas dibuat. Bukti analisis dan tindak lanjut dari kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien harus terdokumentasi.

Evaluasi dan tindak lanjut dari pelaksanaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
harus dilaksanakan dan terdokumentasi.

Penetapan area pelayanan yang prioritas harus ditetapkan. Harus ada pertemuan praktisi klinis untuk
menentukan area prioritas pelayanan klinis (ada absensi, undangan dan notulen hasil pertemuan).
Pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara priodik
harus terdokumentasi.
Bukti sosialisasi mutu klinis dan keselamatan pasien kepada semua tenaga klinis dan manajemen harus
terdokumentasi. Bukti telah dilaksanakan pelatihan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
untuk layanan klinis harus terdokumentasi.

Bukti pelaksanaan pertemuaan pemilihan area prioritas harus terdokumentasi.. Keputusan Kepala
Puskesmas tentang area prioritas harus dibuat.
Pelaksanaan pertemuan menyusun program perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien harus
terdokumentasi.
Pelaksanaan perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan program yang disusun dan pelaksanaan kegiatan
PDCA untuk tiap-tiap unit pelayanan harus terdokumentasi.
Pertemuan evaluasi dan tindak lanjut terhadap program mutu klinis dan keselamatan pasien dan evaluasi
terhadap pelaksanaan PDCA ditiap unit pelayanan harus terdokumentasi.

Pertemuan pelaksanaan penyusunan SOP klinis (SOP medis, keperawatan, kebidanan, farmasi dan gizi)
harus terdokumentasi.
Semua SOP pelayanan klinis harus mencantumkan refrensi yang menjadi acuan.

Bukti proses penyusunan standar / prosedur layanan klinis harus terdokumentasi.

Bukti pertemuan penyusunan indikator mutu pelayanan klinis harus terdokumentasi.

Bukti pertemuan penyusunan sasaran-sasaran keselamatan pasien harus terdokumentasi.
Pengukuranan mutu terhadap pengendalian infeksi nosokomial harus ada. Tindak lanjut dari hasil
monitoring harus terdokumentasi.
Bukti monitoring dan tindak lanjut dari sasaran keselamatan pasien harus terdokumentasi.

Target indikator keselamatan pasien harus ditetapkan, dan waktu pelaksanaan survei harus bisa di
temukan.

Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu
klinis untuk pelayanan prioritas yang akan diperbaiki harus terdokumentasi. ( ada pertemuan, absensi,
surat undangan, notulen pertemuan)

Analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien harus
dibuat dan terdokumentasi
Program kerja tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien harus dibuat.. Bukti
monitorng dan evaluasi dari pelaksanaan program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien harus dibuat.

Rekomendasi dari hasil monitoring dan analisis mutu layanan klinis dan keselamatan pasien kurang tepat
dan tidak spesifik.
Bukti analisis penyebab masalah dan hambatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
harus spesifik kepada penyebabnya.
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien harus jelas kegiatan apa yang
mau dilakukan.dalam perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien..
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun berdasarkan
pertimbangan peluang keberhasilan dan SDM harus ada. Bukti notulen pembahasan pada waktu
penyusunan program, pertimbangan apa yang digunakan dalam penyusunan program mutu pelayanan
klinis dan keselamatan pasien harus terdokumentasi.

Hasil monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien harus
terdokumentasi.

Hasil perbaikan dari penilaian kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien harus
ditindak lanjuti, hasil dari tindak lanjut ini digunakan untuk perbaikan dari mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

Seluruh upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien harus terdokumentasikan .

Hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien harus disosialisasikan dan dikomunikasikan
kepada semua petugas yang memberikan pelayanan klinis
Pelaksanaan kegiatan sosialisasi dan komunikasi hasil evaluasi dan tindak lanjut peningkatan mutu klinis
kepada semua petugas yang memberikan pelayanan klinis harus dievaluasi

Dokumen hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien harus dilaporankan ke Dinkes
Kabupaten Cirebon. Bukti pelaporan ke Dinas Kabupaten Cirebon harus terdokumentasi.