BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : PADAHERANG
Kabupaten : PANGANDARAN
Tanggal : 19 s/d 21 DESEMBER 2016
Surveior : dr. CHOIRUL ANWAR, M.Kes

Kriteria.1.1.1. REKOMENDASI
EP 1.

EP 2 Perbaiki brosur , Flyer, Leaflet dengan design yang

lebih baik dan jelas , lengkapi dengan No. Telpon
yang bisa dihubungi. Jadwal Luar gedung dan
UKM dirinci dengan jelas
EP 3

EP 4 Latih dan dampingi Kader untuk mampu

melaksanakan SMD dan MMD. Analisis hasil
survey HARBUT dengan membandingkan dengan
data Puskesmas

EP 5

Ep 6

Jumlah
Kriteria 1.1.2.
EP 1. Laksanakan survei ulang dengan methode yang
diperbaiki, pilih respondennya , merata untuk
semua status sosial, dan kuesionernya diberikan
ruang untuk jawaban terbuka . Untuk menilai
kepuasan pelanggan, gunakan skala Rensis Likert
dengan rentang 1- 4

EP 2 Lakukan workshop mutu lPuskesmas dengan

Lintas Sektoral dan pengguna, untuk menjaring
aspirasi masyarakat se - luas - luasnya untuk
perbaikan mutu Puskesmas
EP 3 Tanggapan terhadap harapan masyarakat terhadap
mutu pelayanan agar di feed back kan melalui
Pertemuan Lintas sektoral , papan pengumuman
dan bentuk komunikasi lain yang memungkinkan

Jumlah

Kriteria 1.1.3.
EP 1 Susun pemetaan masalah kesehatan untuk semua
bentuk layanan ADMEN, UKM dan UKP ,
kemudian identifikasi peluang pengembangannya
dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan melalui proses PDCA yang benar
EP 2 Lakukan identifikasi peluang perbaikan dan tindak
lanjutnya untuk memunculkan inovasi di
Puskesmas
EP 3 Rencanakan pelayanan Lansia yang lebih baik.
Manfaatkan juga mekanisme kerja dan penerapan
teknologi untuk memperbaiki mutu pelayanan .
Jumlah

Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Susun Renstra yang lebih lengkap dengan
membuat analisis situasi internal, eksternal ,
peluang dan ancaman secara terintegrasi. 2.
Susun RUK sesuai dengan tahapan dan
menggunakan format yang benar
EP 2
EP 3 Libatkan Lintas sektoral dalam penyusunan RUK
dan RPK, dengan memberikan informasi kinerja
Puskesmas selengkapnya sebelum dilaksanakan
Lokmin Lintas Sektoral
EP 4 Susun pengintegrasian UKM dan UKP dalam
dalam RUK dan RPK
EP 5 Gunakan Renstra sebagai Rencana Induk 5
tahunan, RUK untuk memperbaiki program dan
mempertahankan program yang sudah baik dan
gunakan RUK untuk penjabaran program tahunan
pada tahun berjalan, menggunakan anggaran yang
telah ditetapkan

Jumlah

Kriteria 1.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

Kriteria 1.2.1
EP 1
EP 2
Jumlah

Kriteria 1.2.2.
EP 1
EP 2 Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
penyampain informasi kepada masyarakat dan
fihak terkait
Jumlah

1.2.3.
EP 1
EP 2 Lakukan survei kepuasan pelanggan dengan
melibatkan semua stakeholder , tambahkan
pertanyaan terbuka pada kuesioner dan buat skala
Likert 1 - 4 untuk mengukur kepuasan pelanggan
EP 3
EP 4 Lakukan kajian dan usulkan perbaikan-
perbaikannya ke Dinas Kesehatan Kab.
Pangandaran. Manfaatkan teknologi dan
mekanisme kerja dalam penyelenggaraan
pelayanan untuk memudahkan akses terhadap
masyarakat.

Ep 5
Ep 6 Sampaikan dengan jelas dan lengkap kepada
pengguna layanan , berbagai akses komunikasi
untuk membantu pengguna untuk peroleh
pelayanan. Berikan nomor -2 yang bisa dihubungi
24 jam untuk semua jenis layanan
Jumlah

Kriteria 1.2.4.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

Kriteria 1.2.5.
EP 1 Lakukan integasi UKM dan UKP dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dengan pihak -
pihak terkait, misalnya : Penanganan kasus Gizi
buruk dengan melibatkan program P2, promkes,
Kesling dsb, juga penanganan kasus TB dengan
melibatkan peran PKK

EP 2
EP 3 Lakukan pembahasan masalah spesifik sesuai SOP
, dengan menggunakan metoda PDCA diikuti
dengan RTL dan Tindak lanjutnya, berulang
dengan siklus berikutnya
EP 4 Lakukan kajian terhadap masalah-masalah yang
potensial terjadi dalam proses penyelenggaraan
pelayanan dan dilakukan upaya pencegahan dengan
metoda FMEA.
EP 5
EP 6 Lakukan evaluasi terhadap kegiatan pemberian
informasi kepada pengguna layanan dan
pemahaman pengguna terhadap informasi yang
diberikan
EP 7 Lakukan kajian dan usulkan perbaikan-
perbaikannya ke Dinas Kesehatan Kab.
Pangandaran , teknologi dan mekanisme kerja
dalam penyelenggaraan pelayanan yang untuk
memenuhi kebutuhan pelanggan kususnya Lansia,
anak-2 dan kaum difable

EP 8
EP 9
EP 10
EP 11
Jumlah

Kriteria 1.2.6.
EP 1
EP 2 Lakukan analisis terhadap kegiatan tindak lanjut
yang telah ditetapkan dengan metode PDCA yang
benar
EP 3 Lakukan tindaklanjut terhadap keluhan dan umpan
balik , dengan RTL nya , melalui tahapan yang
benar
EP 4 Laksanakan evaluasi terhadap tindak lanjut
keluhan/umpan balik.
Jumlah

Kriteria 1.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

Kriteria 1.3.2.
EP 1 Umpan balikkan hasil penilaian kinerja kemudian
distribusikan hasil penilaian kinerja tersebut
kepadapada pihak-pihak terkait
EP 2
EP 3 Susun RTL perbaikan kinerja dengan tahapan yang
benar
EP 4
EP 5
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas : PADAHERANG
Kabupaten : PANGANDARAN
Tanggal : 19 s/d 21 DESEMBER 2016
Surveior : dr. CHOIRUL ANWAR, M.Kes

KRITERIA 2.1.1. REKOMENDASI

EP 1

EP 2 Usulkan penyusunan Maser Plan pengembanan Puskesmas

, sesuai dengan tataruang wilayah, dan sesuai dengan
Peraturan Kementerian Kesehatan yang berlaku , bila perlu
pindah ke lokasi lain

EP 3

EP 4

Jumlah

KRITERIA 2.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3 usul pembuatan dokumen UKL dan UPL, perbaiki TPS
untuk penampungan B-3 nya
Jumlah

KRITERIA 2.1.3.
EP 1

EP 2 Lakukan penataan ruang kembali dengan memperhatikan

akses, keamanan, dan kenyamanan
EP 3 Lakukan pengaturan ruang kembali dengan
mengakomodasi kepentingan orang dengan disabilitas,
anak-anak, dan orang usia lanjut
Jumlah
KRITERIA 2.1.4.
EP 1 Usulkan rehab Puskesmas untuk memenuhi kebutuhan
administrasi manajemen dan pelayanan

EP 2 Laksanakan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

prasarana Puskesmas, lengkap untuk seluruh prasarana
yang ada
EP 3 Sususn format kartu monitor pemeliharaan prasarana
sesuai dengan spesifikasinya
EP 4 Lakukan monitoring fungsi prasarana Puskesmas secara
berkala terhadap seluruh prasarana yang ada
EP 5 Hasil monitoring segera diikuti dengan tindaklanjutnya

Jumlah

KRITERIA 2.1.5.
EP 1 Susun TOR perencanaan alat - alat medis untuk memenuhi
kebutuhan sebagai Puskesmas Perawatan

EP 2 Lakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap seluruh

peralatan medis dan non medis
EP 3 Susun format kartu monitor pemeliharaan prasarana sesuai
dengan spesifikasinya
EP 4 Lakukan monitoring fungsi prasarana Puskesmas secara
berkala terhadap seluruh prasarana yang ada
EP 5 Hasil monitoring segera diikuti dengan tindaklanjutnya

EP 6 Susun register alat yang harus di kalibrasi, buat penjagaan

jadwal kalibrasi dan kapan jadwal kalibrasi ulangnya
EP 7
Jumlah

KRITERIA 2.2.1.
EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

Jumlah
KRITERIA 2.2.2.
EP 1

EP 2 Lengkapi penetapan persyaratan kompetensi untuk tiap-

tiap jenis tenaga yang dibutuhkan, kususnya untuk
Koordinator, tambahkan sarat kompetensi kusus dan
kemampuan Soft Skill
EP 3

EP 4 Susun dengan lengkap uraian tugas pokok dan tugas

tambahan untuk setiap tenaga yang bekerja di Puskesmas
lengkap dengan menguraikan Tugas, wewenang dan
tanggungjawabnya
EP 5
Jumlah

KRITERIA 2.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3 Susun SK dan SOP yang mengatur tentang alur
komunikasi dan koordinasi pada posisi-posisi yang ada
pada struktur
Jumlah

KRITERIA 2.3.2.
EP 1
EP 2 Lakukan sosialisasi ulang terhadap uraian tugas, termasuk
kewenangan dan tanggungjawabnya.
EP 3 Susun Check - list sesuai uraian tugas untuk digunakan
sebagai alat evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas
masing - masing karyawan
Jumlah

KRITERIA 2.3.3.
EP 1 Lakukan kajian terhadap struktur organisasi Puskesmas
secara periodik, berkaitan dengan kompetensi pemangku
jabatan dan ketersediaan tenaga yang ada dan jenis
program / upaya yang diselenggarakan di Puskesmas
EP 2
Jumlah

KRITERIA 2.3.4.
EP 1

EP 2
EP 3 Lengkapi pola ketenagaan Puskesmas , kususnya untuk
tenaga dengan tugas manajerial/ PJ Program dan upaya
EP 4
EP 5

EP 6 Lakukan evaluasi menyeluruh penerapan hasil pelatihan

terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah

KRITERIA 2.3.5.
EP 1
EP 2 Sempurnakan KAK kegiatan pelatihan orientasi bagi
karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan ,
kususnya pemisahan kurikulum antara tenaga manajerial,
tenaga teknis fungsional dan tenaga administratif

EP 3
Jumlah

KRITERIA 2.3.6.
EP 1 Susun Visi , misi tujuan dan tatanilai , bersamaan
dengan pembahasan perencanaan lima tahun ( Renstra )
atau bila ada revisi visi misi tujuan dan tatanilai,
melibatkan para pimpinan , para PJ dan pelaksana.
EP 2
EP 3
EP 4 Susun SOP untuk menilai apakah kinerja Puskesmas
sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas,
dengan langkah - langkah yang jelas bagaimana cara - cara
menilainya kemudian di- implementasikan

Jumlah

KRITERIA 2.3.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 2..3.8
EP 1 Laksanakan fasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan masyarakat dengan
melibatkannya mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan
evaluasi.
EP 2 Susun SOP pemberdayaan masyarakat, kususnya langkah -
langkah ketika petugas kesehatan memberikan konsultasi
ttg kesehatan pada pembangunan fisik maupun non fisik di
wilayah kerja
EP 3
Jumlah

KRITERIA 2.3.9.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 2.3.10.
EP 1 Lakukan Identifikasi Pihak-pihak yang terkait dalam
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas untuk semua stakeholder , dilakukan
pada awal tahun setelah RPK tersusun
EP 2
EP 3 Susun program pembinaan, komunikasi, dan koordinasi
dengan fihak - pihak terkait sesuai dengan peran masing -
masing fihak terkait
EP 4 Susun checklist peran serta fihak terkait dalam
penyelenggaraan Upaya Puskesmas kemudian lakukan
evaluasi peran fihak terkait dengan checklist tersebut
Jumlah

KRITERIA 2.3.11.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 2.3.12.
EP 1
EP 2
EP 3 Susun SOP yang denhan langkah kegiatan seuai dengan
pedoman
EP 4 Dokumentasikan semua kesepakatan, rekomendasi dari
sseemua komunikasi internal ynang dilakukan
EP 5 laksanakan tindaklanjut terhadap semua rekomendasi
komunikasi internal dan bahasan yang dibahas
Jumlah

KRITERIA 2.3.13.
EP 1
EP 2 susun Panduan manajemen risiko.
EP 3 Lakukan Kajian dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif thd lingkungan dan
pencegahannya untuk semua program dan upaya
Jumlah

KRITERIA 2.3.14.
EP 1
EP 2 Susun program pembinaan jaringan dan jejaring, dibuat
checklist nya untuk masing - masing jaringan dan jejaring .
Minta jadwal ke Dinkes .
EP 3 Laksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dengan
checklist yang telah dibakukan
EP 4 Lakukan tindak lanjut terhadap seluruh hasil pembinaan ,
baik kepada Jaringan dan Jejaring , seluruhnya
EP 5 Dokumentasikan pelaksanaan pembinaan jaringan dan
jejaring dan pelaporannya
Jumlah

KRITERIA 2.3.15.
EP 1 Libatkan penanggung jawab Admen, UKM dan UKP
mulai dari perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
maupun dalam monitoring dan evaluasi pencapaian kinerja
dan penggunaan anggaran ,
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

KRITERIA 2.3.16.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 2.3.17.
EP 1
EP 2 Susun SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving
(pencarian kembali) data disertai dengan langkah -
langkah yang jelas untuk implementasinya
EP 3 Susun SOP yang memuat prosedur/ langkah analisis data
untuk menjadi informasi
EP 4
EP 5 Susun checklist berdasarkan SOP pengumpulan ,
penyimpanan dan retriveng data, serta SOP pelaporan dan
distribusi data , kemudian gunakan checklist tersebut untuk
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi.
Jumlah

KRITERIA 2.4.1.
EP 1
EP 2 Laksanakan sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-
pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban mereka,
dengan media yang mudah difahami oleh pengguna
EP 3
Jumlah

KRITERIA 2.4.2.
EP 1
EP 2
Jumlah

KRITERIA 2.5.1.
EP 1

EP 2
EP 3 Susun Indikator kinerja untuk memonitor dan meng
evaluasi kinerja RS , dan Pengolah Limbah medis

Jumlah

KRITERIA 2.5.2.
EP 1 Susun indikator dan standar kinerja pada semua kontrak
perjanjian dengan pihak ketiga dalam melaksanakan
kegiatan.
EP 2 Susun indikator kinerja untuk monitoring dan evaluasi
pelaksanaan dengan RS , dan pengolah limbah medis
EP 3 Laksanakan tindak lanjut terhadap seluruh hasil
monitoring dan evaluasi
Jumlah

KRITERIA 2.6.1.
EP 1
EP 2
EP 3 Susun program kerja pemeliharaan untuk keseluruhan
arana dan peralatan puskesmas
EP 4 sesuaiakan pelaksanaan pemeliharaan sarpras dengan
program kerja yang telah disusun
EP 5
EP 6 Susun program kerja kebersihan lingkungan Puskesmas.
EP 7 Laksanakan kegiatan kebersihan lingkungan Puskesmas
sesuai dengan program kerja yang disusun.
EP 8 Susun program kerja perawatan kendaraan, baik roda
empat maupun roda dua, sesuai dengan manual/ buku
service kendaran yang diterbitkan oleh pabrik pembuatnya

EP 9 Bila sudah disusun program kerjanya , laksanakan

pemeliharaan kendaraan sesuai dengan tatakala dalam
program kerja pemeliharaan
EP 10
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas : PADAHERANG
Kabupaten : PANGANDARAN
Tanggal : 19 s/d 21 DESEMBER 2016
Surveior : dr. CHOIRUL ANWAR, M.Kes

KRITERIA 3.1.1. REKOMENDASI

EP 1
EP 2 Lengkapi uraian tugas penanggungjawab manajemen mutu
dengan wewenang dan tanggung jawabnya dengan jelas
EP 3 Lakukan workshop ulang untuk menyusun Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja , disusun bersama oleh
Penanggung jawab manajemen mutu dengan Kepala
Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
EP 4 Susun Kebijakan Mutu dan tata nilai , selaras dengan visi,
misi dan tujuan Puskesmas
EP 5 Lengkapi Komitmen bersama seluruh jajaran puskesmas , dan
seluruh perangkat pemerintahan Desa untuk meningkatkan
mutu dan kinerja Puskesmas, dengan memuat pernyataan
kuantitatif yang bisa dinilai keberhasilannya
Jumlah

KRITERIA 3.1.2.
EP 1 Laksanakan Lokakarya penyusunan program mutu puskesmas
dan keselamatan pasien , susun rencana kegiatan perbaikan
mutu dan kinerja Puskesmas melali proses PDCA, agar
terlaksana perbaikan mutu dan kinerja disetiap unit layanan
( Admen, UKM dan UKP )
EP 2 Setelah program perbaikan mutu tersusun dengan baik,
laksanakan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
sesuai dengan rencana kerjanya
EP 3 Laksanakan Rapat Tinjauan Mutu aksanaan kegiatan perbaikan
mutu dan kinerja sesuai dengan rencana yang disusun,
membahas umpan balik pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses layanan, hembahas
perobahan kebijakan mutu( bila ada ) srta membahas hasil
RTM sebelumnya, kemudian membuat rekomendasi untuk
perbaikan

EP 4 Laksanakan Rapat Tinjauan Manajemen dengan benar

sehingga didapatkan hasil rekomendasi yang lengkap untuk
ditindaklanjuti dan di evaluasi
Jumlah

KRITERIA 3.1.3.
EP 1 Sosialisasikan kebijakan dan program mutu, dan peran masing-
masing karyawan sehingga terjadi Pemahaman peran masing-
masing dalam peningkatan mutu
EP 2
Laksanakan Lokakarya dengan lintas sektor dan pengguna
pelayanan puskesmas, kader, tokoh masyarakat untuk
menjaring ide-ide ataupun masukan untuk peningkatan mutu
dan kinerja puskesmas baik kinerja manajerial, ukm dan ukp,
dantindak lanjut terhadap ide-ide peningkatan yang
disampaikan. Lakukan juga Pertemuan-pertemuan di tiap unit
pelayanan untuk menjaring ide-ide perbaikan dan tindak
lanjutnya
EP 3 Untuk semua Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak
terkait untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ,
dianalisis dan kemudian disusun rencana tindak lanjutnya.
Jumlah

KRITERIA 3.1.4.
EP 1 Lakukan analisis terhadap kinerja untuk meningkatkan kinerja
Puskesmas, menggunakan metoda PDCA.
EP 2 Lakukan audit internal secara periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja lengkap untuk bidang Admen,
UKM dan UKP, dan rencanakan pelatihan bagi auditor internal
Puskesmas
EP 3 Bila telah dilakukan audit internal, susun laporan dan umpan
balik hasil audit internal kepada Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Manajemen mutu dan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas
EP 4 Setelah dilakukan audit internal, laksanakan tindak lanjut
terhadap temuan dan rekomendasi dari hasil audit internal ,
dengan perencanaan yang lengkap , dengan memanfaatkan
sumberdaya yang tersedia
EP 5 Usulkan ke Dinas Kesehatan program dengan capaian rendah,
terutama rujukan masalah program Lansia dan TB
Jumlah

KRITERIA 3.1.5.
EP 1
EP 2 Perbaiki metoda survei nya dengan ditambah pertanyaan
terbuka, serta pernyataan kepuasan pengguna dengan kala 1-4.
Lengkapi bukti pelaksanaan pertemuan mponitoring dan
evaluasi kinerja yang melibatkan lintas program dan lintas
sektor
EP 3 Lakukan analisa terhadap supan dan hasil survei maupun
forum-forum pemberdayaan masyarakat dengan
menggunakan PDCA yang benar
Jumlah

KRITERIA 3.1.6.
EP 1 Laksanakan Proses penetapan indikator mutu dan kinerja
Puskesmas melalui kajian yang lengkap menggunakan siklus
PDCA
EP 2 Lakukan kajian terhadap hasil kinerja yang ada untuk
membandingkan data kinerja sebelum dan sesudah dilakukan
pelaksanaan program perrbaikan mutu dan kinerja Puskesmas

EP 3
EP 4
EP 5 Untuk hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai
lakukan tindaklanjut dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
dan tindakan preventif, untuk semua bidang upaya ( ADMEN,
UKM, UKP )
Jumlah

KRITERIA 3.1.7.
EP 1 Susun KAK kaji banding dengan lengkap, tujuan kaji
banding dan materi apa saja yang akan di gali dari Puskesmas
tujuan Kaji Banding
EP 2 Susun instrumen Kaji banding dengan membuat kuesioner,
sekurang - kurangnya memuat pertanyaan tentang perumusan
visi misi , kinerja Puskesmas, Pelaksanaan manajemen
Puskesmas, Sistem pelayanan Puskesmas, sistem pengelolaan
program, program unggulan , dan sistem pendukung

EP 3 Kirim perwakilan untuk lakukan kunjungan pendahuluan

Kegiatan kaji banding , untuk membahas pelaksanaan pada
hari - H
EP 4 Lakukan analisis PDCA untuk mengidentifikasi peluang
perbaikan.
EP 5 Susun rencana tindak lanjut kaji banding , berupa inovasi yang
terperinci smpai dengan rencana aksinya. Untuk peningkatan
mutu dan kinerja Puskesmas
EP 6 Lakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam bentuk
perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam pelaksanaan
program dan kegiatan, dengan merencanakan kegiatan
inovatif.
EP 7 Laksanakan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas : PADAHERANG
Kab./Kota : KAB. PANGANDARAN
Tanggal : 19 s/d 21 DESEMBER 2016
Surveior : dr. SUPARYANTO, M.Kes

KRITERIA 4.1.1. REKOMENDASI

EP 1

EP 2
EP 3 Lakukan identifikasi dan analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat
EP 4
EP 5

EP 6

EP 7
Jumlah

KRITERIA 4.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4 Laksanakan perbaikan rencana pelaksanaan kegiatan
UKM
EP 5 Dokumentasikan bukti tindak lanjut dan evaluasi thd
perbaikan yang dilakukan
Jumlah

KRITERIA 4.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3 Laksanakan pembahasan peluang inovatif melalui notulen
lokmin
EP 4 Melaksanakan evaluasi dan tindak lanjut inovasi
EP 5 Melaksanakan komunikasi kegiatan inovatif melalui
lokmin
Jumlah
KRITERIA 4.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5 Laksanakan evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan UKM

Jumlah

KRITERIA 4.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4 Melaksanakan evaluasi penyampaian informasi kegiatan
kepada masyarakat
EP 5 Melaksanakan rencana tindak lanjut dan evaluasi
Jumlah

KRITERIA 4.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3 Sosialisasi alur dan tahapan pelaksaaan kegiatan UKM

EP 4 Melaksanakan evaluasi akses masyarakat terhadap

kegiatan
EP 5 Melaksanakan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi akses
masyarakat terhadap kegiatan
EP 6
Jumlah

KRITERIA 4.2.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5 Menindaklanjuti hasil evaluasi terhadap ketepatan waktu

Jumlah

KRITERIA 4.2.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4 laksanakan tindak lanjut mengatasi masalah dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan
EP 5 melaksanakan evaluasi tindak lanjut masalah dan
hambatan pelaksanaan kegiatan UKM
Jumlah

KRITERIA 4.2.6
EP 1
EP 2
EP 3 laksanakan analisis keluhan masyarakat
EP 4 Laksanakan tindak lanjut berdasar hasil analisis keluhan

EP 5 Dokumentasikan bukti penyampaian informasi tentang

umpan balik dan tindak lanjut keluhan
Jumlah

KRITERIA 4.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4 Laksanakan tindak lanjut berdasar hasil analisis capaian
kinerja
EP 5 Mendokumentasikan pelaksanaan analisis dan tindak
lanjut
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

Puskesmas : PADAHERANG
Kab./Kota : KAB. PANGANDARAN
Tanggal : 19 s/d 21 DESEMBER 2016
Surveior : dr. SUPARYANTO, M.Kes

KRITERIA 5.1.1. REKOMENDASI

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 5.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4 Lakukan evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
orientasi
Jumlah

KRITERIA 5.1.3.
EP 1
EP 2

EP 3 Lakukan evaluasi dan tindak lanjut thd sosialisasi

tujuan, sasaran, dan tata nilai
Jumlah

KRITERIA 5.1.4
EP 1
EP 2 Tulis bukti pembinaan dalm buku bantu
EP 3 Tulis bukti pelksanaan pembinaan dan buat jadwal
pelaksanaan pembinaan
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7 Laksanakan evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
pembinaan

Jumlah

KRITERIA 5.1.5
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5 Laksanakan evaluasi thd upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko, pada semua program
EP 6 Laksanakan pelaporan dan tindak lanjut

Jumlah

KRITERIA 5.1.6.
EP 1

EP 2
EP 3
EP 4
EP 5 Dokumentasikan Bukti perencanaan dan pelaksanaan
program kegiatan bersumber dari swadaya
masyarakat/swasta

Jumlah

KRITERIA 5.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 5.2.2.
EP 1
EP 2

EP 3

EP 4 Sinkronkan RPK dengan hasil kajian kebutuhan dan

harapan masyarakat
EP 5 Sesuaikan Jadwal kegiatan dengan usulan masyarakat

Jumlah

KRITERIA 5.2.3.
EP 1 Catat hasil pelaksanaan monitoring, sesuai standart

EP 2
EP 3
EP 4 Buat perubahan rencana sesuai pembahasan

EP 5
EP 6 Catat dan dokumentasikan hasil monitoring
EP 7 Catat pelaksanaan hasil pembahasan monitoring
Jumlah

KRITERIA 5.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5 Catat pelaksanaan sosialisasi uraian tugas
EP 6 Catat distribusi uraian tugas
EP 7 Catat pelaksanaan sosialisasi urairan tugas pada lintas
program
Jumlah

KRITERIA 5.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3 Laksanakan tindak lanjut hasil monitoring oleh Ka PKM

EP 4 Laksanakan tindak lanjut hasil monitoring oleh

pengelola UKM
Jumlah

KRITERIA 5.3.3.
EP 1
EP 2 Lakukan kajian ulang uraian tugas
EP 3 Melaksanakan revisi uraian tugas
EP 4 Buat SK tevisi uraian tugas
Jumlah

KRITERIA 5.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3

EP 4 Buat Kerangka acuan program memuat peran lintas

program dan lintas sektor
EP 5
Jumlah

KRITERIA 5.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4 Lakukan evaluasi dan tindak lanjut mekanisme
koordinasi dan komunikasi
Jumlah

KRITERIA 5.5.1.
EP 1
EP 2 Buat Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan
EP 3 Laksanalan pengendalian dokuman
EP 4 Laksanakan Penyimpanan dan pengendalian arsip
perencanaan dan penyelenggaraan program
Jumlah

KRITERIA 5.5.2.
EP 1
EP 2 Buat jadwal dan laksanakan monitoring pelaksanaan
program
EP 3
EP 4 Dokumentasikan hasil monitoring
EP 5 Lakukan evaluasi kebijakan dan prosedur monitoring

Jumlah

KRITERIA 5.5.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5 Catat Hasil evaluasi thd kebijakan dan prosedur
evaluasi program
Jumlah

KRITERIA 5.6.1.
EP 1
EP 2 Laksanakan monitoring, rencana tindak lanjut dan bukti
tindak lanjut hasil monitoring
EP 3 Dokumentasikan hasil monitoring dan tindak lanjut
Jumlah

KRITERIA 5.6.2.
EP 1
EP 2
EP 3 Laksanakan tindak lanjut hasil kajian
EP 4 Dokumentasikan hasil kajian dan pelaksanaan tindak
lanjut
EP 5
Jumlah

KRITERIA 5.6.3.
EP 1
EP 2
EP 3 Buat laporan tindak lanjut ke Dinas Kesehatan
Jumlah

KRITERIA 5.7.1.
EP 1
EP 2 Buat SOP dan laksanakan sosialisasi hak dan
kewajiban sasaran

Jumlah

KRITERIA 5.7.2.
EP 1
EP 2
EP 3 Laksanakan aturan, tata nilai dan budaya pelaksanaan
UKM
EP 4 Melaksanakan tindak lanjut jika pelaksanaan tidak
sesuai dengan aturan, tata nilai dan budaya
pelaksanaan UKM
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Puskesmas : PADAHERANG
Kab./Kota : KAB. PANGANDARAN
Tanggal : 19 s/d 21 DESEMBER 2016
Surveior : dr. SUPARYANTO, M.Kes

KRITERIA 6.1.1. REKOMENDASI

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6 Dokumentasikan bukti inovasi kegiatan UKM dari lintas
program dan lintas sektor
Jumlah

KRITERIA 6.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4 Buat Rencana perbaikan kinerja berdasar hasil monitoring

EP 5 Catat pelaksanaan perbaikan kinerja

Jumlah

KRITERIA 6.1.3.
EP 1 Laksanakan pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja
yang melibatkan lintas program dan lintas terkait
EP 2 Dokumentasikan Bukti-bukti saran inovatif dari lintas
program dan lintas sektor
EP 3 Libatkan lintas sektor dan lintas program dalam penyusunan
rencana perbaikan kinerja
EP 4 Libatkan lintas sektor dalam pelaksanaan perbaikan kinerja

Jumlah

KRITERIA 6.1.4.
EP 1 Buat Panduan dan instrumen survey, dan laksanakan
survey
EP 2 Laksanakan pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM,
sasaran program untuk memperoleh masukan
EP 3 Melibatkan masyarakat dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja, rencana (plan of action) perbaikan
program
EP 4 Libatkan masyarakat dalam pelaksanaan perbaikan kinerja

Jumlah

KRITERIA 6.1.5.
EP 1
EP 2 Dokumentasikan kegiatan perbaikan kinerja program
EP 3 Sosialisasikan kegiatan perbaikan kinerja program ke lintas
program dan lintas sektor
Jumlah

KRITERIA 6.1.6.
EP 1 Buat Rencana kajibanding pelaksanaan program
EP 2 Buat Instrumen kajibanding
EP 3 Buat Laporan pelaksanaan kajibanding
EP 4 Buat rencana perbaikan pelaksanaan program berdasar
hasil kajibanding
EP 5 Buat Laporan pelaksanaan perbaikan
EP 6 Catat Hasil evaluasi kegiatan kajibanding
EP 7 Catat Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan
kajibanding
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas : PADAHERANG
Kab./Kota : KAB. PANGANDARAN
Tanggal : 19 S/D 21 DESEMBER 2016
Surveior : dr. EL SEMBIRING, Sp. PK

KRITERIA 7.1.1. REKOMENDASI

EP 1
EP 2 Alur pendaftaran harus di tempel atau dipajang di pendaftaran atau
diruang tunggu pendaftaran. Harus ada leaflet atau benner atau brosur
yang berisi alur pendaftaran.

EP 3 SOP pendaftaran harus disosialisasikan kepada petugas pendaftaran ( Ada

daftar hadir, undangan pertemuan sosialisasi). Pelaksanaan kepatuhan
terhadap prosedur dari SOP pendaftaran harus dievaluasi, dimonitoring
dan terdokumentasi.

EP 4 Sebaiknya ada leaflet yang berisi alur pendaftaran yang diberikan kepada
pasien pada waktu mendaftar dan terdokumentasi. Atau ada CD atau Kaset
yang diperdengarkan kepada pasien yang berisi tentang alur pendaftaran
waktu pasien menunggu diruang tunggu.

EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

KRITERIA 7.1.2.
EP 1 Alur pendaftaran harus ada terpampang atau di tempat pendaftaran dan
diruang tunggu pendaftaran. Leaflet atau brosur yang berisi alur
pendaftaran harus ada.

EP 2 Harus ada leaflet yang berisi alur pendaftaran. Harus dibuat instrumen
atau catatan (Logbook) untuk menilai penyampaian informasi yang
dibutuhkan pasien atau semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran. Dilakukan survei dengan menggunakan instrumen tersebut.
Hasil survei atau catatan untuk menilai penyampaian informasi yang
dibutuhkan pasien selama pendaftaran harus dievaluasi dan ditindak
lanjuti dan terdokumentasi.

EP 3 Harus ada Benner atau papan atau leaflet yang berisi keteersediaan
jumlah tempat tidur dan yang berisi tulisan yang menyatakan seluruh
pelayanan di Puskesmas Padaherang tidak dipungut biaya atau gratis.

EP 4 Harus dibuat catatan (Logbook) tanggapan dari petugas pendaftaran ketika

diminta informasi oleh pasien/keluarga pasien atau pelanggan Puskesmas.
Hasil evaluasi terhadap tanggapan petugas atas permintaan informasi dari
pasien harus terdokumentasi.
EP 5 MOU rujukan dengan rumah sakit rujukan harus dibuat.
EP 6 Dalam ruang lingkup atau pasal yang terdapat pada MOU dengan rumah
sakit rujukan harus tersurat atau tercantum bentuk kerjasama seperti
pelayanan rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, pelayanan penunjang
diagnostik (Laboratorium, Radiologi, Rehabilitasi Medik, CT Scan, MRI, USG,
dll)

Jumlah

KRITERIA 7.1.3.
EP 1 Hak dan kewajiban pasien / keluarga harus disosialisasikan kepada pasien
bisa melalui leaflet yang berisi hak dan kewajiban pasien/keluarga yang
diberikan kepada pasien waktu pendaftaran, penempatan benner atau
papan yang berisi tulisan hak dan kewajiban pasien di tempat pendaftaran,
ruang tunggu dan disetiap unit layanan atau melalui speker rekaman
tentang hak dan kewajiban pasien yang di perdengarkan ke pasien setiap
hari.

EP 2
EP 3 Hak dan kewajiban pasien/keluarga yang disosialisasikan kepada
pasien/keluarga pada saat pasien/keluarga mendaftar atau saat menunggu
diruang tunggu harus terdokumentasi. Harus ada leaflet yang berisi hak
dan kewajiban pasieen.

EP 4 Kompetensi untuk petugas pendaftaran di Puskesmas harus sesuai dengan

kompetensi yang telah ditetapkan. Petugas pendaftaran harus mendapat
pelatihan tentang rekam medis..

EP 5 Petugas yang bertugas di pendaftaran harus sesuai dengan kompetensi

yang telah ditetapkan.
EP 6
EP 7
EP 8 Hak dan kewajiban pasien yang disosialisasikan ke karyawan harus
terdokumentasi ( ada undangan rapat, absensi dan notulen rapat).Harus
ada leaflet yang berisi hak dan kewajiban pasien.

Jumlah

KRITERIA 7.1.4.
EP 1 Bukti sosialisasi SOP alur pelayanan dan bukti hasil evaluasi pemahaman
alur pelayanan oleh semua petugas pelayanan harus terdokumentasi.

EP 2 Informasi tahapan prosedur pelayanan klinis yang diberiakan petugas

kepada pasien dan keluarga harus terdokumentasi, bukti telah disampaikan
informasiharus dapat ditemukan pada waktu survei. Harus ada leaflet yang
berisi alur pelayanan.

EP 3

EP 4 Dalam MOU dengan RS rujukan harus jelas tercantum bentuk kerja sama
yang diinginkan. misal : rujukan diagnostik dan rujukan konsultasi harus
tersurat dalam pasal/ruang lingkup MOU rumah sakit rujukan tersebut.

Jumlah
KRITERIA 7.1.5.
EP 1 Pertemuan untuk membahas hambatan bahasa, budaya, kebiasaan dan
penghalang lainnya yang sering terjadi dalam pelayanan harus
terdokumentasi (ada absensi, ada undangan dan notulen dari pertemuan
yang berisi identifikasi hambatan yang sering terjadi).

EP 2 Untuk mengatasi hambatan yang sering terjadi dalam pelayanan harus ada
penanggung jawabnya. Misalnya kalau dari hasil identifikasi yang menjadi
hambatan adalah bahasa maka haru dibuat penanggung jawab bahasa
yakni bahasa asing dan bahasa darah.

EP 3 Jika hambatan bahasa, budaya, kebiasaan dan penghalang lainnya yang

sering terjadi dalam pelayanan sudah diidentifikasi harus dilaksanakan,
pelaksanaannya harus dievaluasi.

Jumlah

KRITERIA 7.2.1.
EP 1

EP 2 Harus dilakukan evaluasi terhadap kesusuaian tenaga yang memberikan

pelayanan dengan persyaratan kompetensi yang telah ditetapkan dan
terdokumentasi.
EP 3 Monitoring terhadap kepatuhan pada SOP pelayanan medis dan asuhan
keperawatan harus dilaksaanakan dan terdokumentasi. SOAP harus dibuat
dengan lengkap.
EP 4 Harus dilaksanakan audit rekam medis untuk menganalisa adanya
pengulangan yang tidak perlu dan terdokumentasi. SOAP untuk setiap
pasien harus dibuat lengkap.

Jumlah

KRITERIA 7.2.2.
EP 1 Ada pertemuan antara praktisi klinis (Dokter, Perawat, bidan, petugas
kesehatan lainnya) untuk membuat kesepakatan, informasi apa saja yang
perlu di tulis didalam rekam medis. Ada daftar hadir dan notulen dari
pertemuan tersebut.
EP 2
EP 3 Untuk pelayanan pasien yang memerlukan koordinasi dan komunikasi,
didalam rekam medis pasien tersebut harus tercatan adanya keterangan
tentang koordinasi dan komunikasi antara petugas/unit yang terkait
sehubungan pelayanan yang diberikan kepada pasien.

Jumlah

KRITERIA 7.2.3.
EP 1 Garis Triase di rung Gawat Darurat harus dibuat. Petugas Gawat Darurat
harus melaksakan triase untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi pada pelayanan gawat darurat sesuai dengan garis triase yang
sudah dibuat dan terdokumentasi.

EP 2 Dalam kerangka acuan pelatihan petugas gawat darurat harus dibuat jelas
latar belakang kenapa dilakukan pelatihan, siapa saja yang harus dilatih,
kegiatan apa yang dilakukan dalam pelatihan tersebut, waktu
pelaksanaannya dan sumber biaya nya. Pelaksanaan pelatihan harus
terdokumentasi.

EP 3 Garis Triase di rung Gawat Darurat harus dibuat. Petugas Gawat Darurat
harus melaksakan triase untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi pada pelayanan gawat darurat sesuai dengan garis triase yang
sudah dibuat dan terdokumentasi.

EP 4 Keadaan kondisi pasien waktu mau dirujuk harus ditulis didalam rekam
medik dan form rujukan. Bukti bahwa petugas pelayanan atau petugas
gawat darurat yang merujuk pasien sudah menghubungi RS tempat rujukan
yang dituju harus terdokumentasi. Catatan waktu menghubungi rumah
sakit rujukan harus sesuai dengan waktu pasien mau dirujuk.

Jumlah

KRITERIA 7.3.1.
EP 1 Pada semua rekam medis harus ada paraf atau tanda tangan dari klinisi
dan atau tenaga kesehatan lainnya yang melakukan kajian di rekam medis
sesuai dengan persyaratan kompetensi yang telah ditetapkan.
EP 2 Dalam rekam medis atau buku catatan petugas gizi, harus terdokumentasi
penaganan kasus yang memerlukan penanganan secara interprofesi dan
terdokumentasi.

EP 3
EP 4 Harus ditetapkan persyaratan pelatihan yg harus diikuti untuk pemenuhan
tenaga profesional (Baik untuk dokter umum, dokter gigi, perawat, bidan
dan tenaga kesehatan yang lain) yang diberi kewenangan tetapi belum
memenuhi persyaratan yang telah ditetapkan. Pelatihan yang diberikan
harus sesuai dengan persyaratan kompetensi yang telah ditetapkan, untuk
menunjang pelayanan di Puskesmas. Harus ada kerangka acuan pelatihan,
Jumlah bukti pelaksanaan pelatihan dan sertifikat pelatihan.

KRITERIA 7.3.2.
EP 1 Evaluasi kelengkapan peralatan ditempat atau setiap unit pelayanan
dibandingkan dengan standar yang telah ditetapkan di Permenkes 75 tahun
2014 harus terdokumentasi. Dokumen eksternal standar peralatan klinis
harus teerdokumentasi. Pintu kamar mandi pasien rawat inap dan rawat
jalan harus terbuka keluar.

EP 2 Daftar alat yang dikalibrasi peralatan harus dibuat. Bukti pelaksanaan

kalibrasi harus terdokumentasi.
EP 3 Instrumen yang digunakan untuk menilai pemeliharaan peralatan dan
gedung harus dibuat jelas. Bukti pengecekan peralatan yang telah
disterilkan dan bukti monitoring penggunaan peralatan sekali pakai
(disposable) harus terdokumentasi.

Jumlah

KRITERIA 7.4.1.
EP 1
EP 2 Kebijakan layanan klinis, SOP penyusunan rencana layanan medis dan SOP
penyusunan rencana layanan terpadu harus disosialisasikan. Setiap
petugas yang terkait dengan pelayanan harus memahami secara baik
kebijakan dan prosedur layanan medis serta layanan terpadu dalam
penyusunan rencana asuhan dan rencana terapi.

EP 3 Evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi dan rencana

asuhan harus dilaksanakan dan terdokumentasi. ( Bukti pelaksanaan audit
klinis harus terdokumentasi).

EP 4 Harus ada tindak lanjut dari hasil evaluasi terhadap ketidak sesuaian
rencana layanan klinis dengan rencana asuhan dan rencana terapi dan
harus terdokumentasi.

EP 5 Hasil evaluasi dari tindak lanjut ketidak sesuaian pelaksanaan layanan klinis
dengan rencana terapi atau rencana asuhan harus terdokumentasi

Jumlah

KRITERIA 7.4.2.
EP 1
EP 2 SOAP dari Dokter dan SOAP dari perawat harus lengkap dibuat untuk setiap
rencana layanan.
EP 3 Dalam penyusunan rencana layanan pasien harus mempertimbangkan
kebutuhan biologis, psikologi, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien (
misal ada pelayaan kerohanian untuk pasien).

EP 4 Pasien berhak memilih tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan

harus terpampang di tempat pendaftaran dan ruang tunggu pasien.

Jumlah

KRITERIA 7.4.3.
EP 1
EP 2 Pada form ANC, SOAP dari berbagai disiplin kilinis yang terkait harus
ditulis lengkap.
EP 3
EP 4 Identifikasi resiko yang mungkin terjadi pada pelayanan klinis harus
dilakukan pada saat kajian pasien yang memerlukan pelayanan teerpadu.
(alergi obat, side efek obat, dll).

EP 5 Didalam Rekam Medis dan form ANC harus terdokumentasi risiko yang
mungkin terjadi (alergi obat, efek samping obat, resiko jatuh, dll) pada
pasien yang mendapat palayanan terpadu.

EP 6 Rencana layanan terpadu harus terdokumentasi didalam form ANC dan

Rekam Medik pasien. Harus ditulis dengan lengkap seperti, siapa menjadi
penanggung jawab layanan kepada pasien tersebut dan tugas masing-
masing pemberi layanan terpadu.

EP 7 Pendidikan dan penyuluhan yang diberikan kepada pasien yang telah

disusun dalam rencana pelayanan harus terdokumentasi dalam form ANC
dan rekam medik.

Jumlah

KRITERIA 7.4.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4 Pengisian form inform consent harus lengkap dengan tulisan yang jelas.

EP 5 Pelaksanaan dan kelengkapan pengisian inform consent harus dievaluasi

dan tindaklanjuti serta terdokumentasi
Jumlah

KRITERIA 7.5.1.
EP 1
EP 2 Didalam rekam medis pasien dan form persetujuan rujukan harus tertulis
secara lengkap dan jelas kondisi pasien yang dirujuk untuk semua pasien

EP 3
EP 4 Bukti atau dokumentasi bahwa petugas Puskesmas telah menghubungi RS
rujukan tempat pasien yang mau dirujuk untuk memastikan kesiapan RS
rujukan tersebut menerima pasien yang dirujuk harus terdokumentasi
( dalam rekam medis atau buku ekspedisi).

Jumlah

KRITERIA 7.5.2.
EP 1 Petugas klinis harus menginformasikan kepada pasien kenapa pasien mesti
dirujuk dan terdokumentasi.
EP 2 Petugas klinis yang sudah memberikan informasi kepada pasien, kenapa
pasien dirujuk, rumah sakit tempat rujukan dan kapan pasien dirujuk harus
terdokumentasi di dalam rekam medik atau buku catatan pasien rujukan.
EP 3 Perjanjian kerja sama atau MOU rujukan dengan rumah sakit tempat
rujukan harus dibuat.
Jumlah

KRITERIA 7.5.3.
EP 1 Didalam rekam medis pasien yang dirujuk dan didalam surat rujukan harus
ditulis resume klinis pasien secara lengkap ( hanya ditulis keadaan umum
dan pemeriksaan fisik pasien).

EP 2
EP 3 Resume klinis pasien harus dibuat secara lengkap yaitu keadaan umum
pasien, pemeriksaan fisik pasien, tindakan yang telah dilakukan, obat-
obatan yang telah diberikan dan pemeriksaan penunjang yang telah
dilakukan.

EP 4 Didalam resume klinis harus mencantumkan atau mencatat kebutuhan

pelayanan pasien yang lebih lanjut yang dibutuhkan pasien.

Jumlah

KRITERIA 7.5.4.
EP 1 Bukti monitoring pasien selama proses rujukan oleh staf yang berkompeten
harus tercatat dan terdokumentasi.
EP 2
Jumlah

KRITERIA 7.6.1.
EP 1 Pedoman pelayanan klinis harus dibuat. Pada Panduan pelayanan klinis
yang sudah dibuat, definisi, ruang lingkup, tatalaksana dan pencatatan
pelaporan harus dibuat secara jelas.

EP 2 Harus dilakukan audit klinis untuk menilai kesesuaian asuhan dengan SOP
klinis, Hasil audit klinis harus terdokumentasi.
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah

KRITERIA 7.6.2.
EP 1 Bukti dilaksanakannya pertemuan untuk mengidentifikasi kasus-kasus
gawat darurat dan kasus berisiko tinggi harus terdokumentasi.

EP 2

EP 3
EP 4 Harus ada MOU dengan rumah sakit rujukan.
EP 5 Panduan kewaspadaan universal harus dibuat. Pendahuluan, ruang
lingkup, tatalaksana dan pelaporan dalam Panduan tersebut harus dibuat
lengkap dan jelas. Refrensi sebagai acuan membuat panduan kewaspadaan
universal harus ada.

Jumlah

KRITERIA 7.6.3.
EP 1
EP 2 Pemberian cairan dan atau obat secara intra vena harus terdokumentasi di
dalam dokumen rekam medik dan harus sesuai dengan prosedur dari SOP
pemberiaan cairan dan penggunaan obat / intra vena. Harus dilaksanakan
Audit klinis untuk menilai pemberiaan obat / cairan intra vena sesuai
prosedur.

Jumlah

KRITERIA 7.6.4.
EP 1
EP 2
EP 3 Pengumpulan data atau monitoring dari pengukuran indikator layanan
klinis yang telah ditetapkan harus dilakukan secara periodik dan
terdokumentasi.

EP 4 Data yang telah dikumpulkan atau yang telah dimonitoring dari indikator
layanan klinis yang telah ditetapkan harus dianalisis dan terdokumentasi.

EP 5

Pengukuran data layanan klinis harus dilakukan secara periodik. Target

indikator layanan klinis yang tidak tercapai harus ditindak lanjuti dan dicari
penyebab masalahnya. Sesudah ditemukan apa penyebab masalahnya
harus ditetap cara mengatasi masah tersebut.
Jumlah

KRITERIA 7.6.5.
EP 1
EP 2
EP 3
Hasil analisis keluhan pasien harus ditindak lanjuti dan terdokumentasi.
EP 4 Data keluhan pasien, data hasil analisis keluhan pasien dan hasil tindak
lanjut dari hasil analisis keluhan pasien harus terdokumentasi.

Jumlah

KRITERIA 7.6.6.
EP 1
EP 2

EP 3 SOAP dari pasien harus dibuat lengkap, sehingga pengulangan untuk

pemeriksaan penunjang dan teraphi yang tidak dibutuhkan tidak terjadi.
Jumlah

KRITERIA 7.6.7.
EP 1 Bukti pelaksanaan pemberitahuan hak pasien untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan harus terdokumentasi. Ada form atau catatan
untuk penolakan jika pasien menolak atau tidak melanjutkan pengobatan.

EP 2

Konsekuensi dan tanggung jawab dari keputusan pasien untuk menolak

dan tidak melanjutkan pengobatan harus diinformasikan kepada pasien
dan terdokumentasi. Bukti telah diinformasikan bisa ditulis di rekam medis
maupun dicatatan petugas pemberi pelayanan.
EP 3
Petugas pemberi pelayanan yang sudah memberitau tentang tanggung
jawab pasien/Kel.pasien jika menolak pengobatan atau tidak melanjutkan
pengobatan harus terdokumentasi di dalam rekam medis atau dicatatan
petugas pemberi pelayanan.
EP 4 Informasi yang diberikan tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan kepada pasien/kel.pasien harus terdokumentasi di dalam
rekam medik atau caatan petugas pemberi pelayanan.

Jumlah

KRITERIA 7.7.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4 Semua pasien yang mendapat pelayanan anestesi, harus dilakukan
monitoring status fisiologi pasien tersebut selama pemberian anestesi lokal
dan terdokumentasi.

EP 5 Teknik pemberian anestesi lokal dan sedasi harus ditulis di Rekam Medis.

Jumlah

KRITERIA 7.7.2.
EP 1 Kajian sebelum dilakukan tindakan pembedahan minor harus lengkap dan
terdokumentasi di Rekam Medis
EP 2

EP 3
EP 4 Form inform consent harus diisi dengan lengkap.
EP 5
EP 6 Laporan tindakan pembedahan minor harus dibuat lengkap sesuai tahapan
tindakan yang dilakukan dan terdokumentasi di Rekam Medis
EP 7 Semua pasien yang mendapat pelayanan tindakan, harus dimonitoring
status fisiologi pasien selama dan setelah tindakan atau pembedahan
minor dilakukan, dan terdokumentasi. didalam rekam medias.

Jumlah

KRITERIA 7.8.1.
EP 1 Pendidikan dan penyuluhan kesehatan yang diberikan kepada pasien
/keluarga harus terdokumentasi di dalam RM atau ada didalam catatan
pemberi pelayanan.

EP 2

Panduan penyuluhan kepada pasien harus dibuat. Didalam pendahuluan,

ruang lingkup, tatalaksana dan pencatatan pelaporan harus dibuat lengkap
dan jelas. (mencakup tentang informasi mengenai penyakit, penggunaan
obat, peralatan medik, aspek etika dan PHBS)
EP 3 Media penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien yang tidak bisa
membaca harus tersedia.
EP 4 Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian informasi /edukasi kepada
pasien/keluarga harus terdokumentasi dalam rekam medis.

Jumlah

KRITERIA 7.9.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5 Edukasi yang diberikan kepada keluarga tentang pembatasan diet karena
keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien harus terdokumentasi.
terdokumentasi.

Jumlah

KRITERIA 7.9.2
EP 1 Penyiapan dan distribusi makanan harus sesuai dengan prosedur dari SOP
penyimpanan dan SOP distribusi makanan. Tempat penyiapan makanan,
pemilahan bahan makanan dan proses pembuatan makanan harus
terpisah dan bebas dari tikus, kecoak dan lalat. Bahan makanan yang
disiapkan dan didistribusikan harus mencerminkan upaya mengurangi
risiko terhadap kontaminasi dan pembusukan makanan.

EP 2 Tempat penyimpanan bahan makanan dan bumbu masakan yang kering

harus bebas dari tikus, kecoak dan lalat. Lemari tempat penyimpanan
sayuran dan daging harus terpisah

EP 3 Jadwal pelaksanaan pemberian makanan kepada pasien harus dibuat.

Catatan pelaksanaan kegiatan pemberiaan makanan harus terdokumentasi.

Jumlah
KRITERIA 7.9.3.
EP 1
EP 2

Dalam langkah-langkah atau prosedur asuhan gizi harus tercatum atau

tersurat secara jelas sistem komunikasi dan koordinasi untuk
merencanakan pemberiaan nutrisi pada pasien dengan resiko nutrisi.
EP 3 Bukti monitoring terhadap pasien yang mempunyai respon terhadap terapi
gizi harus terdokumentasi didalam rekam medik
EP 4 Respon pasien terhadap asuhan gizi harus terdokumentasi didalam rekam
medis dan dicatatan petugas pemberi pelayanan.
Jumlah

KRITERIA 7.10.1.
EP 1
EP 2
EP 3 Bukti bahwa tindak lanjut yang dilakksanakan pasien dirumah setelah
pasien pulang dari rumah sakit telah diberikan petugas klinis kepada
pasien harus terdokumentasi.

EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 7.10.2.
EP 1 Catatan atau bukti informasi tentang tindak lanjut layanan kepada
pasien /keluarga yang pulang dan atau pasien yang dirujuk yang
disampaikan petugas harus terdokumentasi.

EP 2 Harus ada catatan atau bukti bahwa pasien / keluarga pasien yang dirujuk
atau pasien yang pulang sudah memahami atau mengetahui informasi
yang disampaikan berupa paraf pada form informasi yang disampaikan.

EP 3 Bukti evaluasi dan tindak lanjut dari prosedur penyampaian informasi

harus terdokumentasi.
Jumlah

KRITERIA 7.10.3.
EP 1 Informasi tentang alternatif sarana tujuan rujukan harus diinformasikan
kepada pasien, supaya pasien dan keluarga dapat memilih sarana
pelayanan yang diinginkan, dan terdokumentasi dalam rekam medis atau
dalam buku catatan.

EP 2 Didalam form rujukan atau dalam rekam medis harus ada catatan yang
menyatakan informasi tentang kesempatan untuk memilih sarana
pelayanan tempat rujukan yang diinginkan telah dikomunikasikan kepada
pasien.

EP 3
EP 4
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas : PADAHERANG
Kab./Kota : KAB. PANGANDARAN
Tanggal : 19 S/D 21 DESEMBER 2016
Surveior : dr. EL SEMBIRING, Sp. PK

KRITERIA 8.1.1. REKOMENDASI

EP 1 Harus ada benner atau leafet atau poster yang berisi informasi tentang
jenis-jenis pelayanan di laboratorium
EP 2
EP 3
EP 4 Harus ditetapkan kompetensi petugas yang membuat interpretasi hasil
laboratorium
Jumlah

KRITERIA 8.1.2.
EP 1 SOP permintaan spesimen harus dibuat.
EP 2
EP 3 Bukti hasil monitoring kepatuhan terhadap prosedur dan tindak lanjutnya
harus terdokumentasi.
EP 4 Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil dari hasil evaluasi ketepatan
waktu penyerahan hasil laboratorium harus dibuat dan terdokumentasi.

EP 5
EP 6
EP 7
EP 8 Instrumen atau cek list untuk memonitoring penggunaan alat pelindung
diri harus dibuat. Monitoring terhadap penggunaan APD dan tindak
lanjut dari hasil monitoring tersebut harus terdokumentasi.

EP 9
EP 10
EP 11 Pemantauan terhadap pengelolaan limbah medis apakah sudah sesuai
dengan SOP pengelolaan limbah padat dan limbah cair harus dilakukan.
Tindak lanjut terhadap hasil pemantauan pengelolaan limbah medis
harus terdokumentasi.

Jumlah

KRITERIA 8.1.3.
EP 1 Daftar atau jenis pemeriksaan apa saja yang dapat dilakukan dalam
pemeriksaan cito harus dibuat.
EP 2 Buat instrumen atau cek list untuk menilai ketepatan waktu untuk
melaporkan hasil pemeriksaan yang cito / urgen (emergensi) atau gawat
darurat. Bukti ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan
laboratorium untuk pasien cito/urgen harus terdokumentasi.

EP 3 Pemantauan ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan Laboratorium

sesuai waktu yang telah ditetapkan harus terdokumentasi. Harus adaa
cek list atau instrumen untuk memantau ketepatan pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorimm.

Jumlah

KRITERIA 8.1.4.
EP 1 Pada prosedur dari SOP pelaporan hasil kritis harus jelas misalnya siapa
yang melaporkan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, kepada
siapa hasil kritis dilaporkan, dalam waktu berapa lama setelah
pemeriksaan hasil yang kritis harus sudah dilaporkan, bagaimana cara
melaporkannya dan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis harus
terdokumentasi di dokumen RM. Bukti pertemuan kolaboratif untuk
membahas hasil laboratorium yang kritis harus terdokumentasi.

EP 2 Penetapan nilai kritis harus mempunyai refrensi. Ada pertemuan antara

klinisi dan petugas laboratorium untuk menentukan nilai kritis.

EP 3 Prosedur SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis harus

mencantumkan siapa yang melaporkan hasil pemeriksaan nilai kritis dan
kepada siapa hasil nilai kritis itu dilaporkan. Pelaksanaan pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium yang krisis harus dilakukan secara Tulis, Baca
dan Konfirmasi.

EP 4 Dalam prosedur SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang

kritis harus ditetapkan : hasil laboratorium kritis harus dicatat dalam
rekam medis, setelah dicatat oleh petugas poli klinik atau petugas
ruangan rawat inap, kemudian di paraf oleh petugas laboratorium.

EP 5 SOP Monitoring penyampaian hasil laboratorium yang kritis harus dibuat.

Harus dilakukan monitoring penyampaian hasil laboratorium yang kritis
apa sudah sesuai dengan SOP monitoring penyampaian hasil
laboratorium dan terdokumentasi. Harus ada rapat atau pertemuan
mengenai monitoring pelaksanaan penyampaian hasil laboratorium yang
kritis dan terdokumentasi.

Jumlah

KRITERIA 8.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3 Penyimpanan reagen harus sesuai dengan SOP Penyimpanan reagen.

EP 4 Pedoman untuk mengevaluasi semua reagensia harus dibuat secara

lengkap. SOP untuk mengevaluasi semua reagensia harus dibuat. Harus
ada cek list untk memonitoring dan mengevaluasi ketersediaan dan
penyimpanan reagensia. Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
terhadap ketersediaan dan penyimpanan reagensia harus ada atau
terdokumentasi. Tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan evaluasi
terhadap ketersediaan dan penyimpanan semua reagensia yang dipakai
harus dibuat dan terdokumentasi.

EP 5 Reagensia harus diberi dilabel sesuai dengan SOP

Jumlah

KRITERIA 8.1.6.
EP 1
EP 2
EP 3 Harus ada MOU dengan RS rujukan. Laboratorium rujukan harus
mencantumkan rentang nilai pada formulir hasil pemeriksaan
Laboratorium nya.

EP 4 Rentang nilai acuan nilai laboratorium harus dievaluasi. Bukti

pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut dari rentang nilai harus
terdokumentasi.

Jumlah

KRITERIA 8.1.7.
EP 1 Langkah-langkah dalam SOP PMI dan PME harus dibuat jelas dan
mencerminkan untuk dilaksanakannya PMI dan PME.
EP 2
EP 3 Daftar peralatan laboratorium yang mau dikalibrasi harus ada. Kalibrasi
peralatan Laboratorium harus dilaksanakan secara periodik.

EP 4 Bukti pelaksanaan perbaikan peralatan laboratorium harus

terdokumentasi secara rutin.
EP 5 Laboratorium Puskesmas Padaherang harus mengikuti PME.
EP 6 Bukti pelaksanaan rujukan harus terdokumentasi di dalam rekam medis
atau dalam catatan pemberi pelayanan ataupun petugas Laboratorium.

EP 7 Laboratorium harus melaksanakam PMI, hasil PMI harus dievaluasi.

Laboratorium Puskesmas Padaherang harus mengikuti PME. Hasil PME
harus dievaluasi, jika hasil PME jelek harus ditindak lanjuti dan
terdokumentasi.

Jumlah
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 Dalam Kerangka acuan Keselamatan dan Keamanan Kerja laboratorium
rincian kegiatan dan kegiatan yang dilakukan pada jadwal kegiatan harus
sesuai. Dalam rincian kegiatan harus tercantum medical chek - up
petugas dan immunisasi petugas laboratoriu, tersedianya spill kit di
setiap ruangan atau area yang mendapat pelayanan laboratorim.

EP 2 Pada Program mutu dan keselamatan kerja Puskesmas harus tercantum

Program Keselamatan dan Keamanan Kerja labotarorium.

EP 3 Bila tidak ada kejadian insiden atau kecelakaan kerja , pelaporan

dilakukan sekurang-kurangnya setahun sekali kepada tim program
keselamatan kerja Puskesmas, bila terjadi kecelakaan kerja , petugas
harus melaporkan kepada tim program keselamatan kerja Puskesmas dan
terdokumentasi. Harus dibuat SOP tertusuk jarum infeksi HIV positif.

EP 4
EP 5 Bukti pelaksanaan, identifikasi risiko, analisis dan tindak lanjut harus
dibuat. ( kalau ada kasus FMEA harus dibuat)
EP 6 Bukti pelaksanan orientasi keselamatan dan keamanan kerja
laboratorium harus trdokumentasi.
EP 7 Bukti pelaksanaan pelatihan dan pendidikan bahan berbahaya dan
peralatan baru bagi petugas laboratorium harus terdokumentasi.

Jumlah

KRITERIA 8.2.1.
EP 1 Kebijakan pelayanan farmasi yang mencantumkan metode untuk menilai,
mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat harus dibuat.

EP 2 SOP penggunaan obat harus dibuat.

EP 3 Penanggung jawab obat harus sesuai dengan kompetensi yang telah
ditetapkan. Karena kompetensi penanggung jawab obat belum sesuai
dengan kompetensi yang telah ditetapkan, maka harus mendapat
pelatihan. Bukti pelatihan harus trdokumentasi.

EP 4
EP 5
EP 6 Harus disusun Formularium obat untuk Puskesmas Padaherang. Harus
ada Refrensi untuk menyusun formularium obat Puskesmas Padaherang (
misalnya mengacu kepada Kepkes RI no:HK.02.02/MENKES/523/2015
tentang Formularium Nasional )

EP 7 Harus dievaluasi ketersediaan obat terhadap formularium obat yang

sudah ditetapkan dan terdokumentasi.
EP 8

Harus dievaluasi Kesesuaian Peresepan obat dengan Formularium obat

yang telah ditetapkan. Bukti evaluasi kesesuaian peresepan dengan
formularium obat yang telah ditetapkan harus terdokumentasi.
Jumlah

KRITERIA 8.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3 Perencana pelatihan bagi petugas penyedia obat yang belum memenuhi
persyaratan yang telah ditetapkan harus dibuat. Didalam DPA Puskesmas
harus tercantum atau terdapat anggaran untuk pelatihan bagi tenaga
farmasi yang belum memenuhi persyaratan.

EP 4
EP 5
EP 6 Dinkes Kabupaten Pangandaran harus melakukan pengawasan
penggunaan dan pengelolaan obat ke Puskesmas Padaherang. Bukti
pelaksanaan pengawasan penggunaan & pengelolaan obat oleh Dinkes
Kabupaten Pangandaran secara teratur harus terdokumentasi.

EP 7 Harus dilakukan pemantauan terhadap penulisan resep obat-obatan,

termasuk obat psikotropika dan narkotika apakah sudah sesuai dengan
Kebijakan dan SOP yang telah ditetapkan. Jika penulisan resep tidak
sesuai dengan SOP harus ditindak lanjuti dan terdokumentasi.

EP 8
EP 9 Di loket obat dan gudang obat, Obat psikotropika dan Narkotika harus
disimpan pada lemari obat doubel pintu dan kuncinya di pengang oleh
dua orang petugas. Pelaksanaan pengawasan dan pengendalian obat
psikotropika dan narkotika harus ada. Buku pedoman penggunaan obat
psikotropika dan Narkotika harus ada.

Jumlah

KRITERIA 8.2.3.
EP 1

EP 2 Kebersihan Gudang obat dan loket obat harus dijaga, suhu gudang dan
loket obat harus dipantau (Harus ada pencatatan suhu pada gudang obat
dan loket obat) sebaiknya dipasang AC. Gudang dan loket obat perlu
ditata kebali.

EP 3
EP 4 Petugas farmasi harus memberikan informasi penggunaan obat secara
lengkap di loket obat dan terdokumentasi.
EP 5 Pemberian informasi tentang efek samping obat atau efek yang tidak
diharapkan kepada pasien harus lengkap, jelas dan terdokumentasi, dan
harus diinformasikan pada saat memberikan obat ke pada pasien di loket
obat.

EP 6 Penjelasan yang diberikan oleh petugas farmasi tentang bagaimana

menyimpanan obat di rumah harus terdokumentasi (ada tanda tangan
pasien di belakang resep pasien).
EP 7

EP 8 Pemusnahan obat yang rusak dan kedaluarsa harus terdokumentasi ( Ada

surat permohonan untuk pemusnahan obat, ada berita acara
pemusnahan obat).

Jumlah

KRITERIA 8.2.4.
EP 1
EP 2 Efek samping obat harus terdokumentasi pada semua Rekam Medis

EP 3

EP 4

Jumlah

KRITERIA 8.2.5.
EP 1

EP 2
EP 3 SK tentang Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan dari kejadian
kesalahan pemberian obat harus dibuat.

EP 4
Jumlah

KRITERIA 8.2.6.
EP 1

EP 2

EP 3 Bukti Monitoring dan tindak lanjut Penyediaan Obat emergensi dan di

unit pelayanan lainnya (Ruang perawatan, poli umum, dll) harus
terdokumentasi

Jumlah

KRITERIA 8.3.1.
EP 1
EP 2
Jumlah

KRITERIA 8.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

KRITERIA 8.3.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 8.3.4.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 8.3.5.
EP 1

EP 2

EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

KRITERIA 8.3.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 8.3.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

KRITERIA 8.3.8.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 8.4.1.
EP 1

EP 2
EP 3

Jumlah

KRITERIA 8.4.2.
EP 1

EP 2

EP 3
EP 4

Jumlah

KRITERIA 8.4.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 8.4.4.
EP 1
EP 2 Kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis harus dinilaidan dievaluasi.
Jika tidak sesuai kelengkapan dan ketepatan pengisian rekam medis
harus ditindak lanjuti dan terdokumentasi

EP 3
Jumlah

KRITERIA 8.5.1.
EP 1 Harus semua lingkungan fisik dipantau. Instrumen untuk menilai
pemantauan lingkungan fisik Puskesmas harus jelas dan tidak spesifik.
Proses pemantauan lingkungan fisik Puskesmas harus terdokumentasi.
EP 2 Pematauan dan pemeliharaan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan
pencahayaan ruangan harus dilaksanakan. Harus dibuat instrumen untuk
pematauan dan pemeliharaan instalasi listrik, gas, ventilasi dan
pencahayaan ruangan. Hasil evaluasi pemeliharaan dan pemantauan
instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem pencahayaan ruangan harus
terdokumentasi. terdokumentasi..

EP 3 Jumlah APAR harus sesuai dengan luas ruangan yang ada di Puskesmas
(APAR yang berat 2 kg untuk luas ruangan 15 m2), jenis APAR yang
digunakan disesuaikan dengan penempatannya. Bukti pelatihan
penggunaan APAR untuk semua petugas Puskesmas harus
terdokumentasi.

EP 4
EP 5 Jadwal dan pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan alat-
alat kesehatan harus dibuat. Bukti pemantauan, pemeliharaan dan
perbaikan harus terdokumentasi. Pelaksanaan pemeliharaan dan
perbaikan semua alat-alat kesehatan harus terdokumentasi. Instrumen
atau cek list untuk pemantauan dan pemeliharaan peraltan harus dibuat.

EP 6 Pemeliharaan dan perbaikan semua peralatan kesehatan harus

dilaksanakan dan terdokumentasi.
Jumlah

KRITERIA 8.5.2.
EP 1 Daftar bahan- bahan berbahaya harus dibuat. penyimpanan bahan
berbahaya harus sesuai dengan SOP yang telah ditetapkan.

EP 2 Dalam ruang lingkup atau pasal-pasal dalam MOU dengan PT Medivest

harus tercantum kapan limbah medis diangkut dan bagaimana sistem
pengangkutannya. Penyimpanan limbah medis padat infeksius harus
ditempat tertutup dan bebas dari kecok, tikus dan lalat. Spill kit di tiap
ruangan harus ada.

EP 3 Penanganan bahan berbahaya harus sesuai dengan SOP penangan

bahan berbahaya. Bukti pelaksanaan penanganan bahan berbahaya
sesuai dengan SOP harus terdokumentasi.

EP 4 Evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan penanganan bahan

berbahaya apakah sudah sesuai dengan kebijakan dan SOP penangan
limbah berbahaya harus terdokumentasi.

Jumlah

KRITERIA 8.5.3.
EP 1 Perencanaan program keamanan lingkungan fisik Puskesmas harus
lengkap. Dalam perencanaan program harus ada, pendahuluan, latar
belakang, tujuaan umum dan khusus, kegiatan pokok dan rinciaan
kegiatan, cara melaksanakan kegiatan, jadwal pelaksanaan kegiatan,
Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan, Pencatatan, pelaporan dan
evaluasi dari kegiatan.

EP 2
EP 3 Dalam kegiatan pokok Perencanaan program keamanan lingkungan fisik
Puskesmas harus memuat perencanaan yang akan dilaksanakan,
pendidikan , pelatihan bagi petugas, pemantauan dan evaluasi dari
kegiatan program tersebut.

EP 4

Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas harus dibuat,

kegiatan program keamanan lingkungan fisik Puskesmas harus dievaluasi,
dari hasil evaluasi ada yang tidak sesuai dengan rencana kegiatan yang
telah ditetapkan harus ditindak lanjuti dan terdokumentasi
Jumlah

KRITERIA 8.6.1.
EP 1

EP 2 Pemantauan terhadap kebersihan dan sterilisasi peralatan harus

dilaksanakan dan terdokumentasi. Instrumen atau cek list untuk menilai
kebersihan dan pelaksanaan sterilisasi harus dibuat.

EP 3 Instrumen atau cek list untuk pemantauan pemeliharaan dan sterilisasi

dari peralatan kesehatan harus dibuat. Pelaksanaan pemantauan
terhadap pemeliharaa dan sterilisasi peralatan harus dilaksanakan dan
EP 4 terdokumentasi..
Bukti pengelolaan dan penggunaan alat yang baru yang didapat dari
bantuan harus terdokumentasi.

Jumlah

KRITERIA 8.6.2.
EP 1

EP 2 Harus dibuat daftar alat yang dikalibrasi ditiap unit pelayanan.

EP 3 SOP tentang kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk
peralatan klinis yang digunakan harus dibuat. Uji fungsi terhadap
peralatan yang baru harus dilaksanakan. Bukti pelaksanaannya harus
terdokumentasi.

EP 4 Semua peralatan medis yang digunakan harus ada pemantauan terhadap

kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin. Hasil pemantauan
yang sudah dilaksanakan harus terdokumentasi.

EP 5 Bukti pelaksanaan pemeliharaan alat, perbaikan alat dan penggantian

alat harus terdokumentasi.

Jumlah

KRITERIA 8.7.1.
EP 1
EP 2 Kewenangan klinis dari pemberi pelayanan harus ditetapkan. Usulan
kewenangan klinis bagi tenaga klinis yang memberi pelayanan harus
terdokumentasi.

EP 3 SK pembentukan Tim kredential tenaga klinis harus dibuat. Kredential

terhadap tenaga yang memberi pelayanan harus dilaksanakan.

EP 4 Bukti pelaksaanan diklat untuk meningkatkan kompetensi klinis harus

ada dan terdokumentasi.
Jumlah

KRITERIA 8.7.2.
EP 1 Kinerja tenaga klinis harus dievaluasi dan terdokumentasi.
EP 2 Harus dilakukan penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan. hasil
penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan harus dianalisis kemudian
dievaluasi dan terdokumentasi.

EP 3 Keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan meningkatkan mutu pelayanan

Puskesmas dan keselamatan pasien harus terdokumentasi. Bukti
pelaksanaan perbaikan mutu secara berkesinambungan di masing-
masing unit pelayanan harus teerdokumentasi.

Jumlah

KRITERIA 8.7.3.
EP 1 Penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan bagi
tenaga yang memberikan pelayanan klinis di Puskesmas bisa di tempel
atau di tulis dipapan pengumuman dan melalui apel pagi.
EP 2 Ka.Puskesmas harus membuat rencana tentang pendidikan dan pelatihan
petugas pelayanan klinis sesuai kebutuhan untuk peningkatan mutu
pelayanan di Puskesmas dan harus jelas pelatihan atau pendidikan mana
yang diprioritas terlebih dahulu serta terdokumentasi.

EP 3 Evaluasi paska pendidikan dan pelatihan bagi petugas yang mendapat

pendidikan dan pelatihan harus dilakukan dan terdokumentasi

EP 4
Jumlah

KRITERIA 8.7.4.
EP 1 Kewenangan klinis petugas pemberi pelayanan dari perhimpunan profesi
masing-masing keahlian harus ada, Kewenangan klinis dari petugas
pemberi pelayanan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas harus
mengacu kepada kewenangan klinis dari perhimpunan profesi masing
petugas pemberi pelayanan.

EP 2 SK tentang pemberian kewenangan khusus jika tidak tersedia tenaga

kesehatan yang memenuhi persyaratan harus dibuat. Harus dibuat SK
atau kebijakan untuk petugas yang diberi Kewenangan khusus.

EP 3 SOP kredensial tentang pengetahuan dan keterampilan bagi petugas

yang diberi kewenangan khusus harus dibuat.Tim Kredensial harus
dibentuk. Bukti dilakukan kredensial kepada petugas yang diberi
kewenangan khusus harus terdokumentasi.

EP 4 Uraian tugas pemberi pelayanan klinis harus di evaluasi dan tindak lanjut.
Evaluasi dilakukan terhadap pelaksanaan uraian tugas pelayanan klinis
dan kewenangan klinis. apakah uraian tugas itu sudah dilaksanakan
semua ?, apakah uraian tugas itu masih relevan dilaksanakan ?, apakah
batas waktu pemberian kewengan klinis sudah relevan terhadap
Jumlah kewenangan yang diberikan? dan semuanya terdokumentasi.

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Puskesmas : PADAHERANG
Kab./Kota : KAB. PANGANDARAN
Tanggal : 19 S/D 21 DESEMBER 2016
Surveior : dr. EL SEMBIRING, Sp. PK

KRITERIA 9.1.1. REKOMENDASI

EP 1 Dalam Kebijakan tentang kewajiban tenaga klinis ikut dalam peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien harus tercantum perencanaan,
pelaksanaan. monitoring dan evaluasi dari mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien. Buku pedoman keselamatan pasien Rumah Sakit sebagai
refrensi keselamatan pasien harus ada.

EP 2
EP 3 Pengumpulan data layanan klinis harus dilakukan setiap bulan secara
periodik. Data yang terkumpul harus dianalisa, kalau dari hasil analisa
ditemukan mutu layanan klinis tidak mencapai target yang telah ditetapkan,
maka harus ditindak lanjuti.

EP 4 Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis harus memonitoring penilaian

mutu klinis kemudian dievaluasi dan dianalisis. Hasil dari analisis penilaian
mutu klinis harus ditindak lanjuti dan terdokumentasi. ( ada undangan
pertemuan, ada absen pertemuan, ada notulen pertemuan)

EP 5 Semua ruangan pemeriksaan, rawat inap, jalan ke ruang perawatan dan

semua jalan ke tempat pelayanan harus diidentifikasi apakah menimbulkan
KPC.

EP 6
EP 7
EP 8 Panduan manajemen risiko harus dibuat. Identifikasi risiko dari unit
pelayanan yang diprioritaskan harus ditetapkan.
EP 9 Harus dilakukan Analisis risiko dan upaya-upaya yang dapat
meminimalkan risiko pelayanan klinis dan terdokumentasi.
EP 10 Kerangka acuan dan perencanaan program keselamatan kerja harus
dibuat.. KTD ,KTC, KPC dan KNC harus diidentifikasi dan dianalisa

Jumlah

KRITERIA 9.1.2.
EP 1 Harus dibuat instrumen untuk menilai perilaku tenaga klinis dalam
memberikan pelayanan. Pertanyaan dalam instrumen penilaian harus
mencerminkan budaya keselamatan pasien. Pelaksanaan evaluasi dan tindak
lanjut harus dilakukan secara berkelanjutan dan terdokumentasi

EP 2 Budaya mutu dan keselamatan pasien harus diimplementasikam didalam

pelayanan klinis. Kebijakan yang menetapkan tata nilai budaya mutu dan
keselamatan pasien harus dibuat.
EP 3 Bukti adanya pertemuan petugas pelayanan klinis untuk menyusun indikator
penilaian perilaku petugas pemberian pelayanan (ada absensi, ada notulen
pertemuan) harus terdokumentasi. Ide-ide perbaikan untuk merubah perilaku
petugas pemberi pelayanan menjadi lebih baik harus terdokumentasi.

Jumlah

KRITERIA 9.1.3.
EP 1 Perencanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus dibuat.
Kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya harus ada. Harus
ada bukti pertemuan pembahasan program mutu dan keselamatan pasien
dan rencana penyediaan sumber daya.

EP 2 Kerangka acuan atau program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

harus dibuat. Rincian kegiatan dan siapa pelaksananya dalam kerangka acuan
perencanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus jelas
dibuat. Tujuan khusus dan umum dari program kerja peningkatan mutu dan
keselamatan pasien harus ada dalam kerangka acuan program. Bukti analisis
dan tindak lanjut dari kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
EP 3 keselamatan
Evaluasi dan tindak
pasienlanjut
harus dari
terdokumentasi.
pelaksanaan program peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien harus dilaksanakan dan terdokumentasi.

Jumlah

KRITERIA 9.2.1.
EP 1 Bukti proses identifikasi pemelihan pelayanan yang diprioritaskan
berdasarkan perhitungan dengan kriteria High risk, high volume, high cost
dan kecendrungan terjadinya masalah harus ada dan terdokumentasi.

EP 2 Pelaksanaan sosialisasi tentang mutu pelayanan klinis dan keselamatan

pasien yang dilaksanakan secara priodik harus terdokumentasi.

EP 3 Bukti sosialisasi mutu klinis dan keselamatan pasien kepada semua tenaga
klinis dan manajemen harus terdokumentasi. Bukti telah dilaksanakan
pelatihan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien untuk layanan
klinis harus terdokumentasi.

EP 4
EP 5
EP 6 Pelaksanaan perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan program yang disusun
dan kegiatannya secara PDCA untuk tiap-tiap unit pelayanan harus
terdokumentasi.
EP 7 Pertemuan untuk mengevaluasi dan tindak lanjut terhadap program mutu
klinis dan keselamatan pasien serta evaluasi terhadap pelaksanaan PDCA
ditiap unit pelayanan harus terdokumentasi.

Jumlah

KRITERIA 9.2.2.
EP 1 Pertemuan pelaksanaan penyusunan SOP klinis (SOP medis, keperawatan,
kebidanan, farmasi dan gizi) harus terdokumentasi.
EP 2 Semua SOP pelayanan klinis harus mencantumkan refrensi yang menjadi
acuan.
EP 3 SK penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam penyusunan
standar pelayanan klinis sesuai yang dipersyaratkan harus dibuat. Lampiran
daftar buku atau peraturan yang menjadi refrensi yang digunakan untuk
menyusun SOP pelayanan klinis harus terdokumentasi.

EP 4
EP 5 Bukti proses penyusunan standar / prosedur layanan klinis harus
terdokumentasi.
Jumlah

KRITERIA 9.3.1.
EP 1
EP 2 Bukti pertemuan penyusunan sasaran-sasaran keselamatan pasien harus
terdokumentasi.
EP 3 Pengukuranan mutu layanan klinis harus mencakup aspek penilaian pasien,
pelayanan penunjang diagnostik, penggunaan obat anti biotik dan infeksi
nosokomial. harus dilakukan secara periodik.

EP 4 Bukti pelaksanaan pengukuran terhadap indikator keselamatan pasien ( tidak

terjadi kesalahan identifikasi pasien, tidak terjadi kesalahan pemberian obat,
tidak terjadi nya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan,
pengurangan terjadinya infeksi di Puskesmas dan tidak terjadinya pasien
jatuh) harus ada dan terdokumentasi. Bukti monitoring dan tindak lanjut dari
sasaran keselamatan pasien (Identifikasi pasien mudah terjatuh) harus ada
dan terdokumentasi.

Jumlah

KRITERIA 9.3.2.
EP 1 Sudah ditetapkan target mutu layanan klinis. Mutu keselamatan pasien sudah
terdokumentasi.
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 9.3.3.
EP 1 Pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara
periodik harus dilaksanakan secara periodik dan terdokumentasi.
EP 2 Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien harus dikumpulkan secara
periodik dan terdokumentasi.

EP 3 Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien harus dikumpulkan secara
periodik. Data dari mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ini harus
dianalisis. Hasil dari analisis data ini dipakai untuk menyusun rencana atau
langkah-langkah perbaikan untuk peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien dan terdokumentasi.

Jumlah

KRITERIA 9.4.1.
EP 1 Uraian tugas masing-masing semua petugas yang terlibat dalam mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien harus dibuat.

EP 2 Program kerja Tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
harus dibuat.

EP 3
EP 4 Program kerja tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
harus dibuat.. Bukti monitorng dan evaluasi dari pelaksanaan program
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien harus dibuat.

Jumlah

KRITERIA 9.4.2.
EP 1 Mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang direncanakan harus
dikumpulkan secara periodik.
EP 2 Mutu layanan klinis dan keselamatan pasien harus dikumpulkan secara
periodik kemudian dianalisis. Dari hasil analisis mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien dapat ditetapkan masalah mutu laayanan klinis dan
keselamatan pasien yang harus ditindak lanjuti.

EP 3 Bukti analisis penyebab masalah dan hambatan peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien harus spesifik kepada penyebabnya dan
terdokumentasi.

EP 4 Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

harus dibuat. Dalam rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien harus jelas kegiatan apa yang mau dilakukan.dalam
perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.

EP 5 Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun harus mertimbangan peluang keberhasilan dan jumlah SDM yang
tersedia. Bukti notulen pembahasan pada waktu penyusunan program,
pertimbangan apa yang digunakan dalam penyusunan program mutu
pelayanan klinis dan keselamatan pasien harus terdokumentasi.
EP 6 SK petugas penanggung jawab pelaksanaan kegiatan yang direncanakan
untuk program mutu klinis dan keselamatan pasien harus dibuat.

EP 7
EP 8 Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil monitoring pelaksanaan
program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien harus
terdokumentasi.

Jumlah

KRITERIA 9.4.3.
EP 1 Pencatatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien harus terdokumentasi.

EP 2 Evaluasi peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien setelah

pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien harus terdokumentasi.

EP 3 Bukti tindak lanjut dari hasil evaluasi peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien setelah pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien harus terdokumentasi.

EP 4 Seluruh upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien harus
terdokumentasikan .
Jumlah

KRITERIA 9.4.4.
EP 1 SOP penyampaian informasi peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus
dibuat.
EP 2 Hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien harus
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada semua petugas yang
memberikan pelayanan klinis

EP 3 Pelaksanaan kegiatan sosialisasi dan komunikasi dai hasil evaluasi

peningkatan mutu klinis dan keselamatan kepada semua petugas yang
memberikan pelayanan klinis harus dievaluasi dan terdokumentasi.

EP 4 Dokumen hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

harus dilaporankan ke Dinkes Kabupaten Pengandaran. Bukti pelaporan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kabupaten Pengandaran
harus terdokumentasi.

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN