ADMEN :

BAB I
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang
EP 2 disediakan
2. Tersedia berdasarkan prioritas
informasi tentang jenis
EP 3 pelayanan dan jadwal pelayanan.
3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi
EP 4 dengan masyarakat.
4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan
EP 5 harapan masyarakat yang dikumpulkan
5. Ada perencanaan Puskesmas yang
Ep 6 disusun berdasarkan analisis kebutuhan
6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab,
Jumlah dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan

Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan
EP 2 secara aktif untuk
2. Ada proses memberikan
identifikasi umpan balik
terhadap
EP 3 tanggapan
3. Ada upayamasyarakat
menanggapi tentang mutu
harapan
Jumlah masyarakat terhadap mutu pelayanan dalam

Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam
EP 2 penyelenggaraan
2. upaya
Didorong adanya Puskesmas
inovasi dalam dan
EP 3 pengembangan pelayanan, dan diupayakan
3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan
Jumlah dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu

Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
EP 2 disusun berdasarkan
2. Ada Rencana RencanaKegiatan
Pelaksanaan Lima
EP 3 (RPK) Puskesmas
3. Penyusunan RUK sesuai dengan
dan RPK anggaran
dilakukan
EP 4 secara
4. RUK lintas program
dan RPK dan lintas
merupakan sektoral.
rencana
EP 5 terintegrasi dari berbagai
5. Ada kesesuaian antaraUpaya
Rencana Puskesmas.
Jumlah Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan

Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang
EP 2 dilakukan
2. oleh Pimpinan
Ada indikator Puskesmas
yang digunakan untukdan
EP 3 monitoring
3. dan menilai
Ada mekanisme proses
untuk pelaksanaan
melaksanakan
EP 4 monitoring penyelenggaraan pelayanan
4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi dan
terhadap perencanaan operasional jika
diperlukan berdasarkan hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
Jumlah

Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai
dengan Peraturan Perundangan dan
Pedoman dari Kementerian Kesehatan untuk
memenuhi kebutuhan dan harapan
masyarakat

EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-

jenis pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas dan memanfaatkan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan tersebut.

Jumlah

Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektoral mendapat
informasi yang memadai tentang tujuan,
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas

EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan

sosialisasi yang jelas dan tepat berkaitan
dengan program kesehatan dan pelayanan
yang disediakan oleh Puskesmas kepada
masyarakat dan pihak terkait.

Jumlah

1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh
pengguna pelayanan

EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan

memberi kemudahan bagi pelanggan untuk
memperoleh pelayanan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang
ditentukan.

EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam

penyelenggaraan pelayanan memudahkan
akses terhadap masyarakat.

Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk

memfasilitasi kemudahan akses masyarakat
terhadap pelayanan.

Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan

pengelola dan pelaksana untuk membantu
pengguna pelayanan dalam memperoleh
pelayanan sesuai kebutuhan spesifik
pengguna pelayanan.

Jumlah

Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan
kegiatan Puskesmas.

EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati

bersama.

EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan

jadwal dan rencana yang disusun

Jumlah

Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga
terjadi efisiensi dan menjamin
keberlangsungan pelayanan.

EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan

pelaksanaan kegiatan didokumentasikan.

EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-

masalah spesifik yang ada dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan
koreksi dan pencegahan agar tidak terulang
kembali

EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-

masalah yang potensial terjadi dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan
upaya pencegahan.

EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara

konsisten mengupayakan agar pelaksanaan
kegiatan dilakukan dengan tertib dan akurat
agar memenuhi harapan dan kebutuhan
pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten
diberikan kepada pengguna pelayanan dan
pihak terkait.

EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja

untuk meningkatkan efesiensi agar dapat
memenuhi kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana
pelayanan untuk memperoleh bantuan
konsultatif jika membutuhkan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan
pelayanan
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib
administrasi, dan dukungan tehnologi
sehingga pelaksanaan pelayanan minimal
dari kesalahan, tidak terjadi penyimpangan
maupun keterlambatan.

EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan

dari pimpinan Puskesmas

Jumlah

Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk
menerima keluhan dan umpan balik dari
pengguna pelayanan, maupun pihak terkait
tentang pelayanan dan penyelenggaraan
Upaya Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti

EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan

terhadap keluhan dan umpan balik.

EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut

keluhan/umpan balik.

Jumlah

Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan
penilaian kinerja yang dilakukan oleh
Pimpinan Puskesmas dan Pelanggung jawab
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas

EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan

penilaian kinerja

EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan

tahapan cakupan Upaya Puskesmas untuk
mencapai indikator dalam mengukur kinerja
Puskesmas sesuai dengan target yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota

EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan

secara periodik untuk mengetahui kemajuan
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas

Jumlah

Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas
dianalisis dan diumpan balikkan pada pihak
terkait

EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan

dengan acuan standar atau jika
dimungkinkan dilakukan juga kajibanding
(benchmarking)dengan Puskesmas lain

EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk

memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas

EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk

perencanaan periode berikutnya

EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya

dilaporkan kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota

Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (P

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI STANDAR/ELEMEN PENILAIAN

- Ada SK Ka Puskesmas ttg
-jenis pelayanan
Brosur, yang
flyer, papan
pemberitahuan, poster.
- ada upaya menjalin
komunikasi dg masyarakat,
- Pernah dilakukan survei
KS/PIS-PK, PHBS dan
- dokumen RUK Puskesmas survei
mempertimbangkan
- Dalam notulen Lokmininformasi
Puskesmas terdapat agenda

- Walaupun belum pernah

diikutkan
- Ada SOP secara langsung,
ttg identifikasi - Review dan revisi SOP ttg 1.1.2.2 Ada proses identifikasi
tanggapan masy
Pernah dicoba terhadapupaya
dilakukan mutu identifikasi
- Lakukan danterhadap tanggapan
dokumentasikan terhadap tanggapan
1.1.2.3. Ada upaya menanggapi
menanggapi harapan upaya menanggapi asupan masy harapan masyarakat terhadap

Sudah dilakukan identifikasi

peluang
Ada perbaikan
beberapa dandalam
inovasi
pengembangan pelayanan
- Ada pemanfaatan IT untuk
memperbaikan mutu pelayanan

- Ada RSB
--RPK
Ada 2019
RUK/RBA 2019,
disusun - sebaiknya buat juga RPK 1.1.4.2 Ada Rencana
menyesuaikan
- Ada notulensi (setelah
proses rapat bulanan, utk membantu monitoring Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
penyusunan perencanaan
- RPK tidak mengakomodir
semua usulan dalam
- Ada kesesuaian RUK,
antara RPK
dengan RUK dan RSB

- Ada SOP ttg monitoring, thd - Lakukan dan brainstorming ttg 1.1.5.1. Ada mekanisme
-pelaksanaan sesuai dg rencana
Ada SK Ka Puskesmas ttg -monitoring
Sebaiknya(kalau
ada SKperlu
Ka bimtek dari
Sudinkes monitoring
1.1.5.2. Adayang dilakukan
indikator yangoleh
-Penetapan Indikator Mutu
ada SOP monitoring, namundan -Kota administrasi
Review dan revisiJaktim
SOP sbg digunakan
1.1.5.3. untuk
Ada monitoring
mekanisme dan
untuk
belum jelas mekanisme analisis
- Ada SOP ttg revisi rencana monitoring
- Susun SOP ttg revisi rencana melaksanakan monitoring
1.1.5.4. Ada mekanisme untuk
operasional berdasar hasil berdasar hasil monitoring melakukan revisi terhadap
monitoring, - Lengkapi bukti pendukung nya, perencanaan operasional jika
- Tidak ditemukan dokumen adanya revisi rencana operasional diperlukan berdasarkan hasil
yang menunjukkan adanya monitoring pencapaian kegiatan
revisi rencana, program dan bila ada perubahan
kegiatan, pelaksanaan program kebijakan pemerintah.
- Ada SK Ka Puskesmas ttg
jenis pelayanan yang
disediakan.

- Dari telusur lapangan,

sebagian besar pengguna
(terutama pasien lama dan
sebagian pasien baru) tahu
jenis-2 pelayanan yang
disediakan dan
memanfaatkannya

- Ada dokumen bukti pemberian

informasi lintas program dan
lintas sektor tentang tujuan,
sasaran, tugas pokok, fungsi,
dan kegiatan puskesmas

- Kegiatan evaluasi terhadap
penyampaian informasi kepada
masyarakat, sasaran program,
lintas program, lintas sektor,
serta dan tindak lanjut, belum
didukung bukti pelaksanaan nya
- Lakukan dan buat rekam 1.2.2.2. Ada penyampaian
implementasi terhadap kegiatan informasi dan sosialisasi yang
evaluasi dan tindak-lanjut thd jelas dan tepat berkaitan
proses penyampaian informasi dan dengan program kesehatan dan
sosialisasi, agar masyarakat dan pelayanan yang disediakan oleh
pihak terkait mendapat informasi Puskesmas kepada masyarakat
yang jelas dan tepat terkait dg dan pihak terkait.
program kesehatan dan pelayanan
yang disediakan oleh Puskesmas.

- Tidak ada masalah, baik

secara geografis (aksesibilitas)
maupun secara pembiayaan
(affordable)

- Proses penyelenggaraan
pelayanan memberi kemudahan
bagi pelanggan untuk
memperoleh pelayanan
- Jadwal pelayanan dan bukti
pelaksanaan layanan sesuai
jadwal yang ditetapkan
- Tehnologi informasi sudah
dimanfaatkan dalam
kemudahan mekanisme layanan

- Pemanfaatan program KPLDH

(Ketuk Pintu Layani Dengan
Hati) sebagai strategi
komunikasi untuk memfasilitasi
kemudahan akses masyarakat
terhadap pelayanan.

- Tersedia berbagai akses

komunikasi (telefon, sms, media
sosial) dengan pengelola dan
pelaksana untuk membantu
pengguna pelayanan dalam
memperoleh pelayanan sesuai
kebutuhan spesifik pengguna
pelayanan.

- Ada kejelasan jadwal

pelaksanaan kegiatan
Puskesmas
- Menurut informasi petugas,
proses penyusunan jadwal UKM
ditangani Satpel UKM
Puskesmas Kecamatan
Pancoran dan telah melibatkan
masukan dari masyarakat

- Pernah dilakukan evaluasi thd

pelaksanaan kegiatan apa
sesuai dengan jadwal, baik utk
Pelayanan Klinis, maupun
beberapa UKM (Posyandu,
Imunisasi, ANC Terpadu, dsb)
bersama Pengurus RW, RT &
Kader
- Ada koordinasi dan integrasi
dalam penyelenggaraan
pelayanan dan Upaya
Puskesmas dengan pihak
terkait, yang menjamin
keberlangsungan pelayanan,
terutama utk program/kegiatan
yg tidak/kurang tercover
anggaran

- ada SOP ttg

pendokumentasian prosedur
dan pencatatan kegiatan,
dokumentasi kepegawaian dan
keuangan tertib.
- Sebagian besar pelaksanaan
upaya Puskesmas (UKM) telah
didokumentasikan

- ada SOP ttg kajian thd
masalah-2 spesifik,
- Petugas juga belum
sepenuhnya memahami
masalah spesifik, terutama
masalah di wilayah kerja.
- Review & revisi SOP ttg kajian
dan TL thd masalah-2 spesifik.
- Sbg bentuk implementasi
manajemen wilayah, lakukan
'penguatan petugas' terhadap
kajian terhadap masalah-2 spesifik
yang ada
1.2.5.3. Dilakukan kajian
terhadap masalah-masalah
spesifik yang ada dalam proses
penyelenggaraan pelayanan
dan Upaya Puskesmas, untuk
kemudian dilakukan koreksi dan
pencegahan agar tidak terulang
kembali

- ada SOP ttg kajian thd
masalah-2 potensial,
- Petugas juga belum
sepenuhnya memahami
masalah potensial, terutama
masalah di wilayah kerja.
- Review & revisi SOP ttg kajian
dan TL thd masalah-2 potensial.
- Sbg bentuk implementasi
manajemen wilayah, lakukan
'penguatan petugas' terhadap
kajian terhadap masalah-2
potensial yang ada
1.2.5.4. Dilakukan kajian
terhadap masalah-masalah
yang potensial terjadi dalam
proses penyelenggaraan
pelayanan dan dilakukan upaya
pencegahan.

- Kegiatan monitoring terhadap - lakukan dan buat rekam 1.2.5.5. Penyelenggara

ketertiban & keakuratan
pelaksanaan kegiatan dan
pelayanan Puskesmas pernah
dilakukan, namun belum
konsisten dan belum
didokumentasikan dg baik
implementasi ttg kegiatan
monitoring terhadap ketertiban &
keakuratan pelaksanaan kegiatan
dan pelayanan Puskesmas secara
konsisten agar memenuhi harapan
dan kebutuhan pelanggan.
pelayanan secara konsisten
mengupayakan agar
pelaksanaan kegiatan dilakukan
dengan tertib dan akurat agar
memenuhi harapan dan
kebutuhan pelanggan.
- Pemberian informasi kpd - buat rekam implementasi ttg 1.2.5.6. Informasi yang akurat
masyarakat, kegiatan program kegiatan Pemberian informasi kpd dan konsisten diberikan kepada
dan pelayanan Puskesmas tidak masyarakat, kegiatan program dan pengguna pelayanan dan pihak
terdokumentasikan dg baik. pelayanan Puskesmas terkait.
- Belum pernah dievaluasi - lakukan dan buat rekam
apakah pemberian informasi implementasi ttg evaluasi apakah
sesuai kebutuhan dan pemberian informasi sesuai
konsisten. kebutuhan dan konsisten.

- Telah dilakukan perbaikan alur

pelayanan di Puskesmas
berdasarkan masukan Dinkes
dan masyarakat
- ada kemudahan bantuan
konsultatif utk pelaksanaan jika
membutuhkan
- ada SOP ttg koordinasi dalam
pelaksanaan kegiatan
pelayanan
- Ada beberapa SOP ttg
prosedur kerja, tertib
administrasi, dan dukungan
tehnologi

- ada bukti dukungan pimpinan

Puskesmas bagi pelaksana
kegiatan

- SOP keluhan dan umpan balik - Review dan revisi SOP 1.2.6.1 Ada mekanisme yang
dari masyarakat, pengguna Pengelolaan keluhan dan umpan jelas untuk menerima keluhan
pelayanan, balik dari pengguna pelayanan, dan umpan balik dari pengguna
- disediakan media komunikasi - Tetapkan juga pengelola keluhan pelayanan, maupun pihak
untuk menyampaikan umpan dan umpan balik masyarakat terkait tentang pelayanan dan
balik. pengguna penyelenggaraan Upaya
- Tidak jelas siapa yg di tunjuk - sebaiknya merupakan bagian Puskesmas.
sbg Petugas atau Tim Pengelola dari SK/kebijakan ttg Jalinan
yang menangani keluhan komunikasi dg masyarakat
(1.1.1.3)
- Keluhan masyarakat pengguna - Lakukan pengelolaan keluhan
hanya melalui kotak saran,
belum direspon sesuai SOP
- Hasil analisis dan rencana
tindak lanjut keluhan dan umpan yg telah di revisi
balik belum di dukung bukti
- ada register keluhan
pelanggan, tindak lanjut
terhadap keluhan dan umpan
balik,
- Belum ada bukti pendukung
ttg TL keluhan, informasi
penyelesaian belum
disampaikan kpd pengguna
yang mengeluh
- pernah dilakukan kegiatan
evaluasi thd tindak lanjut
keluhan/umpan balik, namun
sekedar pembahasan internal
Puskesmas dan tidak ada bukti
pendukung
- ada SOP ttg penilaian kinerja
oleh Pimpinan dan Penanggung
jawab
1.2.6.2. Keluhan dan umpan
dan umpan balik (direspons, balik direspons, diidentifikasi,
diidentifikasi, dianalisa, dan dianalisa, dan ditindaklanjuti
ditindaklanjuti) sebagaimana SOP
- Lengkapi dokumen bukti
Lakukan tindak lanjut sebagai 1.26.3. Ada tindak lanjut
tanggapan (melalui berbagai sebagai tanggapan terhadap
media yang terdia) terhadap keluhan dan umpan balik.
keluhan (sampaikan kepada
pengguna yang mengeluh atau
melalui Forum Masyarakat) dan
umpan balik sebagai upaya
perbaikan pelayanan
Lakukan kegiatan evaluasi thd 1.2.6.4. Ada evaluasi terhadap
tindak lanjut keluhan/umpan balik, tindak lanjut keluhan/umpan
apakah solusi keluhan/umpan balik balik.
sampai pada pengguna yg
mengeluh, shg bisa dipastikan
kejadian serupa tidak terulang lagi
- Kegiatan Penilaian kinerja
dilakukan semesteran, belum di
analisa dg baik, sehingga belum
fokus pada peningkatan kinerja
- Ada SK Ka Puskesmas ttg
Penetapan Indikator Mutu dan
Kinerja Puskesmas
- Pimpinan Puskesmas belum
menetapkan tahapan
pencapaian indikator kinerja
Puskesmas sesuai dengan
target yang ditetapkan oleh
DinKes
- walaupun sudah melakukan
PKP semesteran
Monitoring dan Penilaian Kinerja
sudah dilakukan secara periodik
untuk mengetahui kemajuan
dan hasil pelaksanaan
penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas
- Lakukan kegiatan penilaian
kinerja yang difokuskan untuk
meningkatkan kinerja pelaksanaan
Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas, bisa juga
mencakup evaluasi pencapaian
SPM, indikator mutu dan sasaran
mutu
- Dokumen PKP dilengkapi
analisa (minimal analisa jaring
laba2) agar jelas program/
kegiatan prioritas utk diperbaikan
tahun ini, serta utk perencanaan
periode berikutnya.
- Sebaiknya ada SK Ka Sudinkes
Kota administrasi Jaktim sbg
referensi
- Perlu penetapan pentahapan
pencapaian target tribulanan
(dalam bentuk salah diktum SK
Indikator Kinerja)
1.3.1. 2. Penilaian kinerja
difokuskan untuk meningkatkan
kinerja pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas
1.3.1.3. Ada indikator yang jelas
untuk melakukan penilaian
kinerja
1.3.1.4. Pimpinan Puskesmas
menetapkan tahapan cakupan
Upaya Puskesmas untuk
mencapai indikator dalam
mengukur kinerja Puskesmas
sesuai dengan target yang
ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
- Ada hasil penilaian kinerja,
- Tidak ada dokumentasi
pendistribusian hasil tsb kepada
pihak-2 terkait
Telah dilakukan
membandingkan hasil data
kinerja dengan acuan standar,
namun kajibanding
(benchmarking) dilakukan
sebagaimana kaji banding pada
3.1.7 dan 6.1.6
- Data/hasil PKP 2018, yakni
bulanan, tribulanan n semester,
belum di analisa dg baik, shg
belum bisa memunculkan
gambaran kinerja dibawah
target yang akan diprioritaskan
dalam perbaikan kinerja tahun
2018
- Data/hasil penilaian kinerja
tahunan (2018) belum di analisa
dg baik, shg belum bisa
memunculkan gambaran kinerja
dibawah target yang akan
diprioritaskan dalam RUK
periode tahun 2020
Ada laporan penilaian kinerja
(PKP) kepada Suku Dinas
Kesehatan Kota Administrasisi
Jakarta Timur
- Lakukan dan dokumentasikan ttg
kegiatan analisis dan
pendistribusian (umpan balik) hasil
penilaian kinerja Puskesmas
kepada pihak terkait
- Hasil analisis data kinerja
dibandingkan dengan acuan
standar
- Kegiatan kajibanding
(benchmarking) dilakukan dengan
membandingkan data PKP dengan
data PKP Puskesmas lain, melalui
analisa gap, diharapkan bisa
didapat inspirasi tujuan
Puskesmas sasaran kaji banding
dan fokus utk perbaikan (3.1.7 dan
6.1.6)
- Lakukan dan dokumentasikan
analisa hasil PKP 2017, (bulanan,
tribulanan n semester)
- Lengkapi bukti tindak lanjut
penilaian kinerja dalam bentuk
upaya perbaikian kinerja
- Lakukan dan dokumentasikan
analisa penilaian kinerja tahunan
(2018) shg bisa memunculkan
gambaran kinerja dibawah target
yang akan diprioritaskan dalam
perencanaan periode tahun 2020
1.3.2.1. Hasil penilaian kinerja
Puskesmas dianalisis dan
diumpan balikkan pada pihak
terkait
1.3.2.2. Hasil analisis data
kinerja dibandingkan dengan
acuan standar atau jika
dimungkinkan dilakukan juga
kajibanding
(benchmarking)dengan
Puskesmas lain
1.3.2.3. Hasil penilaian kinerja
digunakan untuk memperbaiki
kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas
1.3.2. 4. Hasil penilaian kinerja
digunakan untuk perencanaan
periode berikutnya
KAN STRATEGIS (PPS)

LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU

Melakukan review dan revisi mereview dan merevisi terlaksananya review dan 18 Agustus
SOP ttg identifikasi
melakukan terhadap
dokumentasi SOP
kotakttg identifikasi
saran di setiapthdp revisi SOP ttg identifikasi
terlaksananya rekapan dan 18 2020
Agustus
upaya menanggapi asupan lantai utk memudahkan pendokumentasian serta TL 2020

membuat form monitoring membuat form tersedianya form monitoring 18 Agustus

RPK bulanan monitoring RPK bulanan RPK bulanan 2020

melakukan monitoring thdp melengkapi bukti tersedianya bukti pendukung 18 Agustus

pelaksanaan sesuai
melaksanakan dgn
monitoring pendukung monitoring
melaksanakan montoring rencana
terlaksananya monitoring 18 2020
Agustus
disertai denganmonitoring
melaksanakan bukti monitoring
mereview dan merevisi menggunakan review
terlaksananya indikator
danyg 18 2020
Agustus
disertai dengan
membuat dokumen buktiadanya SOP monitoring
mereview dan
dan merevisi revisi SOP monitoring
terlaksananya review danserta 2020
18 Agustus
revisi rencana operasional, SOP revisi rencana revisi SOP revisi rencana 2020
program kegiatan dan operasional dan operasional serta
pelaksanaan program melengkapi bukti tersedianya bukti pendukung
pendukung serta tindak lanjut
adanya bukti pelaksanaan melengkapi rekam tersedianya rekam 18 Agustus
penyampaian informasi dan implementasi thdp implementasi thdp kegiatan 2020
sosialisasi kpd masy, sasaran kegiatan evaluasi dan evaluasi dan TL thdp proses
program, lintas program, TL thdp proses penyampaian informasi dan
lintas sektor serta tindak penyampaian informasi sosialisasi
lanjutnya dan sosialisasi
melakukan review dan revisi
SOP ttg kajian dan TL
masalah2 spesifik dan
penguatan petugas thdp
kajian masalah2 spesifik
melakukan review dan revisi
SOP ttg kajian dan TL
masalah2 potensial dan
penguatan petugas thdp
kajian masalah2 potensial
melakukan rekam
implementasi ttg kegiatan
monitoring thdp ketertiban &
keakuratan pelaksanaan
kegiatan dan pelayanan
secara konsisten
mereview dan revisi terlaksananya review dan 18 Agustus
SOP ttg kajian dan TL revisi SOP ttg kajian dan TL 2020
thdp masalah2 spesifik thdp masalah2 spesifik serta
serta mengadakan penguatan petugas thdp
penguatan petugas thdp kajian masalah2 spesifik
kajian masalah2 spesifik
mereview dan revisi terlaksananya review dan 18 Agustus
SOP ttg kajian dan TL revisi SOP ttg kajian dan TL 2020
thdp masalah2 potensial thdp masalah2 potensial
serta mengadakan serta penguatan petugas
penguatan petugas thdp thdp kajian masalah2
kajian masalah2 potensial
potensial
melakukan dan terlaksana dan tersedianya 18 Agustus
melengkapi rekam rekam implementasi ttg 2020
implementasi ttg kegiatan monitoring thdp
kegiatan monitoring thdp ketertiban dan keakuratan
ketertiban dan pelaksanaan kegiatan dan
keakuratan pelaksanaan pelayanan Puskesmas
kegiatan dan pelayanan secara konsisten
Puskesmas secara
konsisten
mendokumentasikan melengkapi rekam tersedianya rekam 18 Agustus
pemberian informasi kpd implementasi thdp implementasi thdp kegiatan 2020
masy, kegiatan program dan kegiatan evaluasi dan evaluasi dan TL thdp proses
pelayanan dengan baik dan TL thdp proses penyampaian informasi dan
mengevaluasi pemberian penyampaian informasi sosialisasi
informasi sesuai kebutuhan dan sosialisasi
dan konsisten

mereview dan revisi SOP mereview dan revisi terlaksananya revisi SOP 18 Agustus
pengelolaan keluhan dan SOP pengelolaan pengelolaan keluhan dan 2020
umpan balik dari pengguna keluhan dan umpan umpan balik dari pengguna
pelayanan serta menetapkan balik dari pengguna pelayanan dan
pengelola keluhan dan pelayanan serta ditetapkannya pengelola
umpan balik masy dan menetapkan pengelola keluhan dan umpan balik
pengguna keluhan dan umpan masy dan pengguna
balik masy dan
pengguna
melakukan pengelolaan melakukan pengelolaan terlaksananya pengelolaan / 18 Agustus
keluhan dan umpan balik keluhan dan umpan respon keluhan masy 2020
sesuai SOP yg telah direvisi balik sesuai SOP pengguna sesuai SOP serta
dan melengkapi dokumen analisis, RTL dan bukti
bukti pendukung

sudah dilakukannya TL melakukan TL keluhan terlaksananya TL keluhan 18 Agustus

sebagai tanggapan thdp pelanggan dan umpan pelanggan dan umpan balik 2020
keluhan dan umpan balik balik serta bukti serta bukti pendukung
melalui media informasi pendukung

melakukan evaluasi thdp TL melaksanakan kegiatan terlaksananya kegiatan 18 Agustus

keluhan/umpan balik dan evaluasi thdp TL evaluasi thdp TL 2020
memastikan solusi sampai keluhan/umpan balik keluhan/umpan balik
pada pengguna yg mengeluh dilengkapi dgn bukti dilengkapi dgn bukti
sehingga kejadian serupa pendukung pendukung
tidak terulang
dokumen penilaian kinerja
puskesmas telah dianalisa
dengan menggunakan
analisa jaring laba2, kegiatan
penilaian kinerja (SPM,
indikator mutu) telah
dilakukan analisa per
semester
berkoordinasi dengan
Sudinkes untuk adanya SK
Ka Sudinkes Kota
administrasi Jaktim sbg
referensi penetapan indikator
mutu dan kinerja Puskesmas
menetapkan tahapan
pencapaian indikator kinerja
Puskesmas sesuai dengan
target yang ditetapkan
dokumen penilaian terlaksananya analisa 18 Agustus
kinerja puskesmas telah dokumen penilaian kinerja 2020
dianalisa dengan puskesmas
menggunakan analisa
jaring laba2, kegiatan
penilaian kinerja (SPM,
indikator mutu) telah
dilakukan analisa per
semester
berkoordinasi dengan terlaksananya koordinasi 18 Agustus
Sudinkes untuk adanya dengan Sudinkes untuk 2020
SK Ka Sudinkes Kota adanya SK Ka Sudinkes
administrasi Jaktim sbg Kota administrasi Jaktim sbg
referensi penetapan referensi penetapan
indikator mutu dan indikator mutu dan kinerja
kinerja Puskesmas Puskesmas
menetapkan tahapan sudah ditetapkannya 18 Agustus
pencapaian indikator tahapan pencapaian 2020
kinerja Puskesmas indikator kinerja Puskesmas
sesuai dengan target sesuai dengan target yang
yang ditetapkan ditetapkan
melengkapi dokumentasi
pendistribusian hasil
penilaian kinerja berupa
penyampaian hasil di minlok
linsek 3 bulanan, pengiriman
email kepada Kantor Camat
dan diinformasikan melalui
blogspot Puskesmas
Kecamatan Cakung
melengkapi terlaksananya dokumentasi 18 Agustus
dokumentasi pendistribusian hasil 2020
pendistribusian hasil penilaian kinerja berupa
penilaian kinerja berupa penyampaian hasil di minlok
penyampaian hasil di linsek 3 bulanan, pengiriman
minlok linsek 3 bulanan, email kepada Kantor Camat
pengiriman email dan diinformasikan melalui
kepada Kantor Camat blogspot Puskesmas
dan diinformasikan Kecamatan Cakung
melalui blogspot
Puskesmas Kecamatan
Cakung

melakukan kaji banding melakukan kaji banding terlaksananya kaji banding 18 Agustus
dengan membandingkan data dengan membandingkan dengan membandingkan 2020
PKP dengan data PKP data PKP dengan data data PKP dengan data PKP
Puskesmas lain PKP Puskesmas lain Puskesmas lain

s sudah dilakukan analisa sudah dilakukan analisa 30 Agustus

hasil PKP 2017; hasil PKP 2017; melengkapi 2019
melengkapi bukti TL bukti TL penilaian kinerja
penilaian kinerja dalam dalam bentuk upaya
bentuk upaya perbaikan perbaikan kinerja
kinerja

memunculkan gambaran memunculkan terlaksananya gambaran 18 Agustus

hasil analisa penilaian kinerja
2018 yang akan
diprioritaskan dalam
perencanaan tahun 2020
gambaran hasil analisa hasil analisa penilaian 2020
penilaian kinerja 2018 kinerja 2018 yang akan
yang akan diprioritaskan diprioritaskan dalam
dalam perencanaan perencanaan tahun 2020
tahun 2020
PENANGGUNG JAWAB KETERANGAN

tim admen selesai

tim mutu dan selesai
keluhan pelanggan

perencana selesai

tim admen selesai

tim admen selesai
tim admen selesai
perencana selesai
tim admen selesai
tim admen selesai

tim admen selesai

tim admen selesai

tim admen selesai

tim admen selesai

tim admen selesai

tim admen selesai

tim admen selesai

tim admen selesai

tim admen selesai

PJ Bab 1 selesai
PJ Bab 1 selesai

tim admen selesai

PJ Bab 1 selesai

tim admen selesai

ADMEN :
BAB II
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 1. Dilakukan analisis terh - Ada dokumen analisis kebutuhan Pendirian

EP 2 2. Pendirian Puskesmas me Puskesmas Kecamatan
- Ada dokumen Cakung
Pertimbangan Tata Ruang
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mem Daerah dalam Pendirian Puskesmas
- Ada dokumen Pertimbangan ratio jumlah
EP 4 4. Puskesmas memiliki periz-penduduk dan ketersediaan
Ada SK Kepala pelayanan
Unit Pelayanan Terpadu
Jumlah Satu Pintu Kota Administrasi Jakarta Timur

KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakBangunan Puskesmas adalah bangunan
EP 2 permanen
2. Puskesmas tidak bergabung
Tidak bergabung dengan tempat tinggal dan
EP 3 3. Bangunan Puskesmas mem unit kerja lain.
- Bangunan memenuhi persyaratan
Jumlah lingkungan yang sehat

KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi pKetersediaan pelayananan sesuai dg syarat
EP 2 2. Tata ruang memperhatik minimal saryankes,
- Ada Denah akses mudah bagi
Puskesmas,
EP 3 - Ada upaya
Secara
3. Pengaturan ruang mengako yg menunjukkan
fisik ada Kemudahan
fasilitas utk kepentingan
Jumlah orang dengan disabilitas, anak-anak, usia

KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Pusk - Tersedia prasarana sesuai memenuhi
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan -kebutuhan
DilaksanakanPuskesmas
pemeliharaan terhadap
EP 3 3. Dilakukan monitoring te -prasarana
Kegiatan Puskesmas,
monitoring thd pemeliharaan
EP 4 4. Dilakukan monitoring thd -prasarana
DilakukanPuskesmas, tidak
monitoring thd fungsi prasarana
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut te -dan utilitas
Karena Puskesmas
monitoring thd walaupun belum
pemeliharaan
Jumlah prasarana belum dilaksanakan secara

KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis - Tersedia peralatan medis dan non medis
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan ysesuai dengan jenis
- Dilaksanakan pelayanan
pemeliharaan yang
terhadap
EP 3 3. Dilakukan monitoring ter peralatan
- Kegiatanmedis dan non
monitoring thd medis Puskesmas
pemeliharaan
EP 4 4. Dilakukan monitoring ter peralatan
Monitoringmedis
fungsidan non medis
peralatan yangPuskesmas,
dilakukan
petugas di masing-2 unit pelayanan,
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut te - Karena monitoring thd pemeliharaan
peralatan medis dan non medis belum
dilaksanakan secara kontinyu, perbaikan-2
yang peralatan medis dan non medis
dilakukan hanya berdasarkan laporan
kerusakan

EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk Ada daftar peralatan yang perlu dikalibrasi,

ada surat keterangan kalibrasi

EP 7 7. Peralatan medis dan non tidak ada Peralatan medis dan non medis
yang memerlukan izin khusus
Jumlah

KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adala ada Profil kepegawaian Kepala Puskesmas

EP 2 2. Ada kejelasan persyarat ada Persyaratan kompetensi Kepala

Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tu ada uraian tugas Kepala Puskesmas,
mencakup kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhaada dokumen profil kepegawaian dan
persyaratan Kepala Puskesmas
Jumlah

KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebut - Ada dokumen analisis beban kerja, analisis
kebutuhan tenaga sesuai dg yang dijadikan
dasar kebutuhan tenaga pelayanan yg
disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan ko- Ada SK Kepala Puskesmas Kecamatan
Cakung ttg persyaratan/standar kompetensi
untuk setiap jenis tenaga, baik sebagai
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana
Kegiatan.
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk p - Dilakukan upaya pemenuhan kebutuhan
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
- Ada dokumen Usulan penambahan tenaga
tertentu dan pelatihan utk pemenuhan
kompetensi

EP 4 4. Ada kejelasan uraian tug Ada dokumen uraian tugas untuk semua
tenaga yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan un ada dokumen berupa surat izin
kerja/praktek, sertifikat kompetensi, sertifikat
pelatihan, dsb sesuai yang dipersyaratkan
untuk tenaga medis, paramedis dan non
medis
Jumlah

KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi - Ada Peraturan Gubernur Prov DKI Jakarta,
no 386 Tahun 2016, tgl 29 Desember 2016
ttg Pembentukan, Organisasi dan Tata kerja
Pusat Kesehatan Masyarakat ditindak-lanjuti
dg SK Ka Puskesmas Kecamatan Cakung

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas me - Ada SK Ka Puskesmas Kecamatan

Cakung ttg penetapan Penanggung jawab
program Puskesmas,
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikas- ada SOP komunikasi dan koordinasi, yang
menggambarkan tata hubungan kerja PJ
Upaya dan PJ Program
Jumlah

KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tangg - Ada uraian tugas Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program dan pelaksana
kegiatan
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Pe- Sebagian besar Pimpinan, Penanggung
jawab upaya dan karyawan Puskesmas
memahami tupoksi dan peran masing-2,
terutama terkait perbaikan mutu &
peningkatan kinerja
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terha - Dilakukan evaluasi thd pelaksanaan uraian
tugas, walaupun petugas belum memahami
esensinya.

Jumlah

KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap- Telah dilakukan upaya menyusun struktur
organisasi Puskesmas sesusai Permenkes
75 th 2014.
- Ada beberapa kali perubahan PJ dan
Pelaksana Program
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanj - Hasil kajian ditindaklanjuti dengan
perubahan/penyempurnaan struktur, salah
satunya dg kegiatan orientasi PJ n
Pelaksana program/kegiatan baru (2.3.5)
Jumlah

KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyarat - Ada SK Kepala Puskesmas Kecamatan
Cakung ttg persyaratan/standar kompetensi
untuk setiap jenis tenaga, baik sebagai
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana
Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembang- Ada upaya pemetaan kompetensi,
walaupun belum terintegrasi, masih
dilakukan oleh masing2 Pokja (admen, UKM
dan UKP)
- Usulan penambahan tenaga tertentu dan
pelatihan utk pemenuhan kompetensi
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Pus- Pola ketenagaan Puskesmas disusun,
berdasarkan kebutuhan tenaga, dan analisa
gap kompetensi
EP 4 4. Ada pemeliharaan catata ada file kepegawaian semua staf di
Puskesmas, terpelihara rapi, diperbarui,
meliputi catatan/dokumen sesuai dengan
kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompeAda dokumen bukti kompetensi (STTPL,
sertifikat pelatihan, dsb), ada dokumen
pengembangan pengelola dan pelaksana
pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hAda dokumen pernah dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan thd pengelola dan
pelaksana pelayanan
Jumlah

KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyarat - Ada SK Kepala Puskesmas ttg kewajiban
mengikuti program orientasi bagi Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab program
dan pelaksana kegiatan yang baru.

EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan o - ada KAK ttg orientasi (singkat) bagi

karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas,
walaupun belum ada kurikulum yg jelas
- Ada laporan hasil orientasi pegawai baru

EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pim- Ada SOP ttg kesempatan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan
untuk mengikuti seminar atau kesempatan
untuk meninjau pelaksanaan di tempat lain.

Jumlah

KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi - Ada SK Ka Puskesmas Kecamatan
Cakung ttg visi, misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk men
- Ada SOP ttg Komunikasi visi, misi, tujuan
dan tata nilai Puskesmas
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meni
- Ada SOP ttg peninjauan kembali tata nilai
dan tujuan Puskesmas
EP 4 4. Ada mekanisme untuk meni
- Ada SOP ttg penilaian kinerja, terkait dg
penilaian apakah kinerja Puskesmas sejalan
dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas
Jumlah

KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jel ada SOP ttg pengarahan Pimpinan
Puskesmas dlm pelaksanaan tugas bagi
penanggung jawab dan pelaksana
pelayanan Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme penelusura
ada SOP ttg penelusuran kinerja
penelusuran kinerja pelayanan untuk
mencapai tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi - Ada upaya membuat pengorganisasian di
level PJ UKM/program, dalam bentuk
'bagan', namunbelum ada uraian
tugas/tanggung jawab dari pelaksana
program UKM & UKP

EP 4 4. Ada mekanisme pencatataada SOP ttg pencatatan dan pelaporan

Jumlah

KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung - Ada uraian tugas dari Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan pelaksana kegiatan untuk
memfasilitasi pembangunan berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan masyarakat
mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan
evaluasi.

EP 2 2. Ada mekanisme yang jelaAda SOP ttg pemberdayaan masyarakat

dalam pembangunan berwawasan
kesehatan dan upaya Puskesmas
EP 3 3. Ada komunikasi yang efe - ada dokumen bukti ttg komunikasi dengan
masyarakat dalam penyelenggaraan upaya
Puskesmas
Jumlah

KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara ada SOP ttg penilaian akuntabilitas
Penanggung jawab program dan pelayanan,
namun belum sinkron dengan kerangka
acuan keg dan instrumen penilaian
akuntabilitas.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas - Ada SK Ka Puskesmas ttg Pendelegasian
wewenang
- Ada SOP ttg Pendelegasian Wewenang,
walaupun tanpa kriteria yang jelas dalam
pendelagasian wewenang apabila
meninggalkan tugas, serta tanpa kriteria
yang jelas dalam pendelegasian wewenang
medis
EP 3 3. Ada mekanisme untuk mem
ada SOP umpan balik (pelaporan) dari
pelaksana kpd Penanggung jawab program
dan pimpinan Puskesmas, namun belum
mencakup upaya perbaikan kinerja dan
tindak-lanjutnya

Jumlah

KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait - Ada identifikasi pihak-2 terkait dalam
penyelenggaran Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas
EP 2 2. Peran dari masing-masing- Ada uraian singkat peran dari masing-2
pihak terkait (stake holder), walaupun
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, kom
- Ada dokumen pelaksanaan koordinasi,
pembinaan dan komunikasi dg pihak-pihak
tekait melalui lokakarya mini lntas sektoral
dan pertemuan periodik "senenan"

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terha - Telah dicoba lakukan evaluasi peran pihak

terkait dalam penyelenggaraan upaya
Puskesmas, namun tidak di dukung
dokumen yang memadai

Jumlah

KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (m- Ada dokumen Pedoman (manual) Mutu
- Masih perlu beberapa penyempurnaan

EP 2 2. Ada pedoman atau pandua

- Ada Pedoman (eksternal n internal) dan
panduan kerja penyelenggaraan yang
dipergunakan di Puskesmas Kecamatan
Cakung

EP 3 3. Ada prosedur pelaksana - Ada SOP ttg Pelaksanaan Upaya

Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas
- Ada beberapa SOP yang revisi dan
modifikasi sesuai kebutuhan Puskesmas
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, - Ada SK Ka Puskesmas, SOP dan
Pedoman ttg Pengendalian dokumen dan
rekam kegiatan, namun konsisten
keterkaitan satu sama lain
- Ada 3 (tiga) Pedoman Pengendalian
dokumen dan rekaman pelaksanaan
kegiatan, (yakni di Manual Mutu, di Tata
naskah dan di SK), namun satu sama lain
berbeda

EP 5 5. Ada mekanisme yang jel - Ada dokumen Tata Naskah

- Ada dokumen proses penyusunan
dokumen regulasi
Jumlah

KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pe- Ada SK Ka Puskesmas ttg Komunikasi
internal, walaupun masih perlu
disempurnakan diktum keputusannya yg
mencakup substansi pesan, metode dan
media yang digunakan

EP 2 2. Ada prosedur komunikasi -i Ada SOP komunikasi internal

EP 3 3. Komunikasi internal dil - Ada dokumen (rapat bulanan, mini-

lokakarya LP) komunikasi internal dilakukan
sebagai sarana penyampaian perintah kerja,
melalui rapat staf/koordinasi

EP 4 4. Komunikasi internal dila - Ada dokumen Pelaksanaan komunikasi

internal
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang ny - Pernah dilaksanakan tindak lanjut dari
rekomendasi hasil komunikasi internal,
terutama dalam upaya persiapan re-
akreditasi
Jumlah

KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegia - Ada kajian dampak negatif kegiatan
Puskesmas terhadap lingkungan, - petugas
belum jga memahami manajemen risiko

EP 2 2. Ada ketentuan tertulis t - Ada SK Ka Puskesmas ttg Penerapan

Manajemen Risiko, walaupun belum
mencakup keseluruhan manajemen risiko
- Panduan Penerapan Manajemen Risiko
perlu disempurnakan
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak - Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap
ganggung/dampak negatif thd lingkungan
dan pencegahannya, yang dituangkan
dalam register risiko. belum
menggambarkan pola penerapan dan
tahapan pengelolaan risiko

Jumlah

KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi ja - Ada data jaringan dan jejaring pelayanan
kesehatan dari Puskesmas Kecamatan
Cakung
EP 2 2. Disusun program pembinaa
- ada kegiatan pembinaan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan, terbatas thd Bidan
Praktek Mandiri

EP 3 3. Program pembinaan terhad

- Telah dilakukan pembinaan terhadap
jejaring(Bidan Praktek Mandiri) dalam bentuk
rapat konsultasi di Puskesmas,

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut t - Dilakukan kegiatan tindaklanjut pembinaan

terhadap jaringan dan jejaring (Bidan
Praktek Mandiri), namun belum didukung dg
dokumen yang memadai
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasi
kegiatan pembinaan thd jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan (Bidan Praktek
Mandiri) yang pernah dilakukan belum
didokumentasikan dg baik

Jumlah

KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas men- Pimpinan Puskesmas melibatkan pengelola
anggaran dalam perencanaan, penggunaan
dan monitoring penggunaan anggaran.

EP 2 2. Ada kejelasan tanggung - Ada SK Gubernur DKI Jakarta, no. 114

tahun 2019, tgl 22 Januari 2019 ttg
Bendahara Penerima, Bendahara
Pengeluaran, Bendahara Penerima
Pembantu, Bendahara Pengeluaran
Pembantu dan Atasan langsung nya pada
SKPD / Unit Kerja Pemerintah Daerah TA
2019

EP 3 3. Ada kejelasan mekanism - ada Peraturan Gubernur ttg :

- Pedoman Penatausahaan Keuangan
Daerah
- Pola Pengelolaan Keuangan BLUD
- Ada Petunjuk tehnis dan Pedoman
Pelaksanaan lainnya ttg Pengelolaan
anggaran

EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan- Ada pembukuan sesuai ketentuan

EP 5 5. Ada mekanisme untuk mel- ada SOP audit penilaian kinerja pengelola
keuangan dan dokumen LPJ
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian - ada bukti hasil audit/penilaian kinerja
keuangan
Jumlah

KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Peng - Ada SK Gubernur DKI Jakarta, no. 114
tahun 2019, tgl 22 Januari 2019 ttg
Bendahara Penerima, Bendahara
Pengeluaran, Bendahara Penerima
Pembantu, Bendahara Pengeluaran
Pembantu dan Atasan langsung nya pada
SKPD / Unit Kerja Pemerintah Daerah TA
2019

EP 2 2. Ada uraian tugas dan ta - Ada SK Gubernur DKI Jakarta, no. 114
tahun 2019, tgl 22 Januari 2019 ttg
Bendahara Penerima, Bendahara
Pengeluaran, Bendahara Penerima
Pembantu, Bendahara Pengeluaran
Pembantu dan Atasan langsung nya pada
SKPD / Unit Kerja Pemerintah Daerah TA
2019

EP 3 3. Pengelolaan keuangan se- ada Peraturan Gubernur ttg :

- Pedoman Penatausahaan Keuangan
Daerah
- Pola Pengelolaan Keuangan BLUD
- Ada Petunjuk tehnis dan Pedoman
Pelaksanaan lainnya ttg Pengelolaan
anggaran

EP 4 4. Laporan dan Pertanggung- Ada dokumen Laporan dan

Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.

EP 5 5. Dilakukan audit terhadap -

- Ada bukti hasil audit/penilaian kinerja
keuangan dari Lembaga Akuntan Publik dan
tindak-lanjutnya
Jumlah

KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi da - Ada SK Ka Puskesmas ttg Ketersediaan
Data dan Informasi dan SK Ka Puskesmas
ttg Pengelola Data dan Informasi, namun
sebatas SIP (implementasi masih terbatas
SP2TP)

EP 2 2. Tersedia prosedur pengum

ada SOP ttg pengumpulan, penyimpanan,
dan retrieving (pencarian kembali) data,
namun tidak ada dasar kebijakan &
referensi, prosedur/langkah sulit dipahami
oleh Tim Pengelola data
EP 3 3. Tersedia prosedur analisi ada SOP analisis data namun tidak ada
dasar kebijakan & referensi,
prosedur/langkah sulit dipahami, tidak
sinkron dg output/hasil kegiatan

EP 4 4. Tersedia prosedur pelapoada SOP pelaporan dan distribusi informasi

namun tidak ada dasar kebijakan &
referensi, prosedur/langkah sulit dipahami,
belum pernah melakukan distribusi informasi
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan ti Dilakukan evaluasi pengelolaan data dan
informasi, namun tindak lanjut belum jelas,
dokumen tersebar

Jumlah

KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan k - Ada SK Ka Puskesmas ttg hak dan
kewajiban pengguna (sasaran program dan
pasien pengguna layanan)
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada m dilakukan sosialisasi ttg hak dan kewajiban
sasaran program dan pasien/ pengguna
pelayanan melalui poster/banner yang
diletakkan di tempat strategis (ruang tunggu
pasien, dsb)
EP 3 3. Ada kebijakan dan pros - Ada SK Ka Puskesmas ttg Kewajiban
pemenuhan terhadap hak dan kewajiban
pengguna (sasaran program dan pasien
pengguna layanan)
Jumlah

KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal - Ada SK Ka Puskesmas ttg peraturan
internal, namun masih terbatas dalam hal
tata tertib pegawai, belum mencakup
kesepakatan penataan perilaku staf
Puskesmas
EP 2 2. Peraturan internal tersebuBelum dibuat Peraturan internal karyawan
sesuai ketentuan, sesuai dengan visi, misi
dan tatanilai Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara j- Ada SK Ka Puskesmas ttg
penyelenggaraan Kontrak / Perjanjian Kerja
Sama, namun belum ditunjuk siapa
pengelolanya
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perj
- Ada dokumen MoU/Perjanjian Kerjasama
dg pihak ketiga sesuai dengan ketentuan
yang berlaku
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Pe
- Dokumen MoU/Perjanjian Kerjasama dg
pihak ketiga secara umum sudah sesuai
ketentuan
Jumlah

KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator - Sudah dibuat indikator dan standar kinerja
pada pihak ketiga, terkait kewajiban pihak
ketiga
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan - Pernah dilakukan monitoring dan evaluasi
kinerja pihak ketiga berdasarkan indikator
dan standar kinerja, namun belum dianalisis
dan dibuat RTL

EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap- Belum ada dokumen ttg tindaklanjut thd
hasil monitoring dan evaluasi kinerja pihak
ketiga

Jumlah

KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung j - Ada SK Gubernur DKI Jakarta no. 347
Tahun 2019, tgl 22 Februari 2019 ttg
Penunjukan Pengurus Barang, Pengurus
Barang Pembantu dan Atasan langsung nya
TA 2019
EP 2 2. Ada daftar inventaris s - Ada daftar inventaris (kondisi Desember
2018)
EP 3 3. Ada program kerja pemel - Ada pemeliharaan sarana/prasarana dan
dilaksanakan, namun pemeliharaan gedung,
instalasi, APAR dan sarana lainnya belum
terprogram dg baik
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan
- ada bukti pelaksanaan pemeliharaan
sarana & prasarana, namun bukti
pemeliharaan gedung, instalasi listrik/air dan
APAR tidak lengkap

EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/Ada beberapa tempat penyimpanan/gudang

sarana dan peralatan, namun tidak dikelola
dg baik

EP 6 6. Ada program kerja keber - Kegiatan kebersihan lingkungan

dilaksanakan, namun belum terprogram dan
terkelola dengan baik
- Sebaiknya PJ Kebersihan adalah Petugas
Sanitarian
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan Bukti pelaksanaan kebersihan lingkungan
tidak lengkap, tidak terkelola dg baik

EP 8 8. Ada program kerja peraw - Telah dilaksanakan

pemeliharaan/perawatan 1 (satu) buah
kendaraan R-2, namun tidak terdokumentasi
dg baik

EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaadilakukan perawatan kendaraan R-2, namun

tidak terdokumentasi dg baik

EP 10 10. Pencatatan dan pelapora- ada dokumen pencatatan dan pelaporan

barang inventaris
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)

REKOMENDASI STANDAR/ELEMEN PENILAIAN

Sempurnakan Denah Puskesmas, 2.1.3.2. Tata ruang

yang menunjukkan
- Tetapkan Kemudahan
pelanggan prioritas yg memperhatikan akses,
2.1.3.3. Pengaturan ruang
mencakup orang dengan disabilitas, mengakomodasi kepentingan

- Susun program dan laksanakan 2.1.4.2. Dilakukan pemeliharaan

-pemeliharaan
Lakukan danterhadap prasarana
dokumentasikan thd yang terjadwal
2.1.4.3. terhadap
Dilakukan monitoring
-kegiatan
Lakukanmonitoring
monitoringthd
thd fungsi terhadapDilakukan
2.1.4.4. pemeliharaan
monitoring thd
prasaranadan
Lakukan danbuat
beberapa
rekam utilitas fungsi prasarana
2.1.4.5. DilakukanPuskesmas
tindak lanjut
implementasi thd tindak lanjut dari terhadap hasil monitoring

- Sediakan dokumen ketersediaan 2.1.5.1. Tersedia peralatan medis

peralatan
- Lakukan medis dan non
monitoring medis
thd fungsi dan nonDilakukan
2.1.5.2. medis sesuai jenis
pemeliharaan
prasarana dan dokumentasikan
- Lakukan dan beberapa utilitas thd yang terjadwal
2.1.5.3. terhadap
Dilakukan monitoring
kegiatan
- Lakukanmonitoring thd
dan dokumentasikan terhadap pemeliharaan peralatan
2.1.5.4. Dilakukan monitoring
kegiatan monitoring fungsi terhadap fungsi peralatan medis
- Lakukan dan dokumentasikan 2.1.5.5. Dilakukan tindak lanjut
kegiatan tindak lanjut terhadap hasil terhadap hasil monitoring
monitoring pemeliharaan
sarana/peralatan
- Sebaiknya ada regulasi dari 2.3.1.1. Ada struktur organisasi
Dinkes, yg merupakan tindak lanjut Puskesmas yang ditetapkan oleh
Pergub 386 utk dipedomani Dinas Kesehatan
Puskesmas Kabupaten/Kota
- Lakukan secara konsisten/teratur 2.3.2.3. Dilakukan evaluasi
dan dokumentasikan kegiatan terhadap pelaksanaan uraian
evaluasi thd pelaksanaan uraian tugas
tugas, sekaligus RTL nya
- Perlu bimtek ttg Manajemen
Puskesmas
- Sepakati dan susun struktur 2.3.7.3. Ada struktur organisasi
organisasi (pengorganisasian, Penanggung jawab Upaya
bagan dengan tupoksinya) setiap Puskesmas yang efektif.
program (UKP dan UKM), yang
mencerminkan tata hubungan kerja,
koordinasi, komunikasi dan
kerjasama Tim yang efektif, sejak
perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, evaluasi serta
pelaporan program
- Lengkapi dg uraian tugas dan
tanggung jawab dari pelaksana
program UKM & UKP
- Struktur/pengorganisasian ini juga
bisa utk menentukan "unit terkait"
dalam suatu SOP
- Review dan revisi SOP dan
lakukan kajian secara periodik thd
akuntabilitas Penanggungjawab
Upaya Puskesmas oleh Pimpinan
Puskesmas untuk mengetahui
apakah tujuan pelayanan tercapai
dan tidak menyimpang dari visi,
misi, tujuan, kebijakan Puskesmas,
maupun strategi pelayanan.
- Sebaiknya tetap dalam koordinasi
Puskesmas Kecamatan Cakung
2.3.9.1. Dilakukan kajian secara
periodik terhadap akuntabilitas
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas oleh Pimpinan
Puskesmas untuk mengetahui
apakah tujuan pelayanan
tercapai dan tidak menyimpang
dari visi, misi, tujuan, kebijakan
Puskesmas, maupun strategi
pelayanan.
- Perlu fasilitasi dan regulasi ttg
Pendelegasian wewenang dari
Suku Dinas Kesehatan Jakarta
Timur
- Review dan revisi SK & SOP ttg
Pendelegasian Wewenang, dengan
kriteria yang jelas dalam
pendelagasian wewenang (baik
delegatif maupun mandatoris).
2.3.9.2. Ada kriteria yang jelas
dalam pendelagasian wewenang
dari Pimpinan dan/atau
Penanggung jawab Upaya
Puskesmas kepada Pelaksana
Kegiatan apabila meninggalkan
tugas.
- review dan revisi SOP umpan 2.3.9.3. Ada mekanisme untuk
balik (pelaporan) dari pelaksana memperoleh umpan balik dari
kpd Penanggung jawab program pelaksana kegiatan kepada
dan pimpinan Puskesmas yang bisa Penanggung jawab Upaya
digunakan upaya perbaikan kinerja Puskesmas dan Pimpinan
dan tindak-lanjutnya Puskesmas untuk perbaikan
kinerja dan tindak lanjut.

- Sebaiknya peran pihak terkait di 2.3.10.2. Peran dari masing-

tetapkan Camat (berdasarkan masing pihak ditetapkan.
masukan dari Kepala Puskesmas)
dan diintegrasikan dalam Forum
ditingkat Kecamatan
- Lakukan dan dokumentasikan
kegiatan evaluasi thd peran pihak
terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas.
- Sebaiknya dilakukan oleh Camat
2.3.10.4. Dilakukan evaluasi
terhadap peran serta pihak terkait
dalam penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.

- Manual Mutu deskripsi detail dari 2.3.11.1. Ada panduan pedoman

Kebijakan mutu, merupakan (manual) mutu dan/atau panduan
referensi utama bagi Perbaikan mutu/kinerja Puskesmas.
Mutu/kinerja Puskesmas
- Review dan revisi Manual Mutu
deskripsi detail dari Kebijakan mutu
sesuai hasil diskusi
- Utk memudahkan pemanfaatan,
lengkapi dg daftar isi

- Sebaiknya ditetapkan 2.3.11.2. Ada pedoman atau

Pemberlakuan Pedoman/Panduan panduan kerja penyelenggaraan
eksternal dan internal yg untuk tiap Upaya Puskesmas dan
dipergunakan di Puskesmas kegiatan pelayanan Puskesmas.
Kecamatan Cakung
- Review dan revisi SK, SOP dan
Pedoman ttg Pengendalian
dokumen dan rekaman
pelaksanaan kegiatan, sinkronkan
satu sama lain
- Pengendalian dokumen dan
rekaman menjadi bagian tak
terpisahkan dari Manual Mutu
2.3.11.4. Ada kebijakan,
pedoman, dan prosedur yang
jelas untuk pengendalian
dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan.
- Review dan revisi SK Ka 2.3.12.1. Ada ketetapan tentang
Puskesmas ttg Komunikasi internal, pelaksanaan komunikasi internal
sempurnakan diktum keputusannya di semua tingkat manajemen.
yg mencakup substansi pesan,
metode dan media yang digunakan

- review dan revisi SOP, karena 2.3.12.2. Ada prosedur

sebenarnya komunikasi internal komunikasi internal.
terdiri dari berbagai kegiatan yang
berbeda esensi dan substansinya
- Sebaiknya jga dikaji risiko
terhadap: Pelanggan; Petugas;
Institusi & Lingkungan
- Update (perbarui) Pedoman
Manajemen Risiko
- Review dan Revisi SK ttg
Penerapan Manajemen Risiko
- Update (perbarui) Pedoman
Manajemen Risiko
- Prioritaskan / kembangkan K3
(Keselamatan dan Kesehatan
Kerja)
2.3.13.1. Ada kajian dampak
kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif
terhadap lingkungan.
2.3.13.2. Ada ketentuan tertulis
tentang pengelolaan risiko akibat
penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
- Update (perbarui) Pedoman
Manajemen Risiko
- setiap tahapan pengelolaan risiko
perlu data pendukung
- susun register risiko sesuai
Pedoman yg ada
2.3.13.3. Ada evaluasi dan tindak
lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif
terhadap lingkungan, untuk
mencegah terjadinya dampak
tersebut.

- Susun program pembinaan 2.3.14.2. Disusun program

terhadap jaringan dan jejaring pembinaan terhadap jaringan
fasilitas pelayanan kesehatan dan jejaring fasilitas pelayanan
dengan jadual dan penanggung kesehatan dengan jadual dan
jawab yang jelas penanggung jawab yang jelas
- Esensi 2.3.14 adalah 1). Akses n
coverage, 2). Standarisasi Yankes.
- Terkait kesiapan implementasi
Permenkes 39/2016 ttg PIS PK
- Referensi bisa juga pada
Permenkes 43/2016 ttg SPM

- Susun program pembinaan

terhadap jaringan dan jejaring
fasilitas pelayanan kesehatan
dengan jadual dan penanggung
jawab yang jelas
- Esensi 2.3.14 adalah 1). Akses n
coverage, 2). Standarisasi Yankes.
- Terkait kesiapan implementasi
Permenkes 39/2016 ttg PIS PK
- Referensi bisa juga pada
Permenkes 43/2016 ttg SPM

- Lengkapi dokumentasi dari 2.3.14.4. Dilakukan tindak lanjut

kegiatan tindaklanjut pembinaan terhadap hasil pembinaan
terhadap jaringan dan jejaring.
- Buat rekam implementasi dan 2.3.14.5. Dilakukan
laporan pelaksanaan kegiatan pendokumentasian dan
pembinaan jaringan dan jejaring pelaporan terhadap pelaksanaan
fasilitas pelayanan kesehatan, kegiatan pembinaan jaringan dan
berbasis azaz pertanggungjawaban jejaring fasilitas pelayanan
(manajemen) wilayah. kesehatan
- Manajemen wilayah terkait dg :
pemetaan masalah, pemetaan
potensi jaringan dan jejaring,
Pemantauan Wilayah Setempat
(PWS), cakupan (coverage)
program dan implementasi standar
pelayanan.
- Review dan revisi SK ttg 2.3.17.1. Dilakukan identifikasi
Pengelolaan Data dan Informasi data dan informasi yang harus
Puskesmas yg meliputi (tercantum tersedia di Puskesmas.
dalam lampiran) :
1. Pengelolaan Data dan Informasi
Puskesmas, minimal mencakup
pengumpulan; analisa;
penyimpanan; retrieving; pelaporan;
distribusi (kepada pihak yang
membutuhkan dan berhak
memperoleh informasi); serta
evaluasi terhadap pengelolaannya.
2. Ketersediaan (minimal) Data
dan Informasi Puskesmas
3. Pengelola Data dan Informasi
Puskesmas
4. Mekanisme Pengelolaan Data
dan Informasi Puskesmas
(pengumpulan; analisa;
penyimpanan; retrieving; pelaporan;
distribusi data/informasi)

Agar mudah dipahami dan 2.3.17.2. Tersedia prosedur

dilaksanakan oleh Pengelola Data pengumpulan, penyimpanan, dan
& informasi, lakukan review n revisi retrieving (pencarian kembali)
3 SOP: data.
1)- SOP ttg Pengumpulan Data,
2)- SOP ttg Penyimpanan Data &
Informasi,
3)- SOP ttg Retrieving(pencarian
kembali) Data & Informasi.
Agar mudah dipahami dan 2.3.17.3. Tersedia prosedur
dilaksanakan oleh Pengelola Data analisis data untuk diproses
& informasi, lakukan review n revisi menjadi informasi.
SOP ttg Analisa Data

Agar mudah dipahami dan 2.3.17.4. Tersedia prosedur

dilaksanakan oleh Pengelola Data
& informasi, lakukan review n revisi
2 SOP:
1)- SOP Pelaporan Data &
Informasi, dan
2)- Distribusi Informasi.
pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak
yang membutuhkan dan berhak
memperoleh informasi.
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut 2.3.17.5. Dilakukan evaluasi dan
terhadap pengelolaan data dan tindak lanjut terhadap
informasi. pengelolaan data dan informasi.
- Review dan revisi SK Ka
Puskesmas tentang Peraturan
Internal (yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam
melaksanakan Upaya Puskesmas
dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas), termasuk
kesepakatan penataan perilaku
seluruh staf Puskesmas
2.4.2.1. Ada peraturan internal
yang disepakati bersama oleh
pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana
dalam melaksanakan Upaya
Puskesmas dan kegiatan
Pelayanan Puskesmas.
- Review, sepakati dan revisi 2.4.2.2. Peraturan internal
Peraturan internal karyawan untuk tersebut sesuai dengan visi, misi,
menata perilaku seluruh staf yang tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
selaras dengan visi, misi, tatanilai
dan budaya Puskesmas
- Lengkapi Perilaku staf
Puskesmas dengan Budaya
Pelayanan Publik: Siap membantu
menyelesaikan masalah dan 5S
(Senyum, Sapa, Salam, Sikap n
Santun)
- Lakukan dan dokumentasikan
kegiatan monitoring dan evaluasi
oleh pengelola pelayanan terhadap
kinerja pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja.
- Lakukan dan dokumentasikan
kegiatan tindaklanjut thd hasil
monitoring dan evaluasi kinerja
pihak ketiga dg hasil berupa
rekomendasi diteruskan atau tidak
kerjasama yang dimaksud
- Susun, laksanakan dan
dokumentasikan program kerja
pemeliharaan sarana dan peralatan peralatan Puskesmas.
Puskesmas.
2.5.2.2. Dilakukan monitoring dan
evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga
berdasarkan indikator dan
standar kinerja.
2.5.2.3. Ada tindak lanjut
terhadap hasil monitoring dan
evaluasi
2.6.1.3. Ada program kerja
pemeliharaan sarana dan
- Laksanakan dan dokumentasikan 2.6.1.4. Pelaksanaan
kegiatan pemeliharaan sarana dan pemeliharaan sarana dan
peralatan sesuai program kerja. peralatan sesuai program kerja.

kelola tempat penyimpanan/ 2.6.1.5. Ada tempat

gudang sarana dan peralatan yang penyimpanan/gudang sarana dan
memenuhi persyaratan. peralatan yang memenuhi
persyaratan.

- Susun, laksanakan dan 2.6.1.6. Ada program kerja

dokumentasikan program kerja kebersihan lingkungan
kebersihan lingkungan Puskesmas. Puskesmas.
- perlu penguatan manajemen thd
kegiatan kebersihan lingkungan
Puskesmas
Laksanakan dan dokumentasikan 2.6.1.7. Pelaksanaan kebersihan
kegiatan kebersihan lingkungan lingkungan Puskesmas sesuai
Puskesmas sesuai dengan program dengan program kerja.
kerja.

- Laksanakan dan dokumentasikan 2.6.1.8. Ada program kerja

perawatan kendaraan perawatan kendaraan, baik roda
empat maupun roda dua.

- Laksanakan dan dokumentasikan 2.6.1.9. Pelaksanaan

perawatan kendaraan pemeliharaan kendaraan sesuai
program kerja
RBAIKAN STRATEGIS (PPS)

LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN

Menyempurnakan purnakan Membuat akses Denah

Denah Puskesmas,
-Menetapkan yang
pelanggan PKM yang baru dengan
- Berkoordinasi dengan ka
prioritas yg mencakup orang UKP untuk menetapkan

- Melaksaankan pemeliharaan "1. Membuat daftar

prasarana PKM
-Melakukan dan , sesuai -pemeliharaan prasarana
Membuat daftar
-medokumentasikan thd kegiatan
Melakukan monitoring thd -pemeliharaan prasarana
Membuat daftar fungsi
-fungsi prasarana
Melakukan dan beberapa -prasarana
dan membuat Membuatper bagian
daftar prasarana
rekam implementasi thd tindak yang akan dilakukan

- Menyediakan dokumen - Membagikan form

ketersediaan peralatan medis
- Melakukan monitoring thd
fungsi prasarana dan beberapa
- Melakukan koodinasi dengan
kegiatan
- MembuatUKP thd Fungsi
daftar kegiatan
peralatan yg dilakukan pe tugas
inventaris
- Membuatperalaan medis
daftar fungsi
prasarana per bagian
- Berkoordinasi dengan
Kasatpel UKP
- mengisi form daftar
peralatan dan fungsinya
-Petugas pemeliharaan
mengidentifikasi peralatan
medis dan non medis setiap
bulan
0
- Petugs monitoring
membuat : 1 . form
Monitoring pemeliharaan
yang di isi setiap bulan 2,
dibuat rencana tindak lanjut
dan tindak lanjut, dan
dimonitoring kembali hasil
tindak lanjut nya
- Membuat SK Pembentukan, - Berkoordinasi membuat
Organisasi dan Tata kerja Pusat struktur organisasi dengan
Kesehatan Masyarakat Tim Manajemen
Kec.Cakung yg ditindak lanjuti
oleh Ka.Puskesmas
- Melakukan secara konsisten 1.
dan mendokumentasikan - Mengumpulkan uraian
kegiatan evaluasi thd tugas dasri seluruh pegawai
pelaksanaan uraian tugas, dan - Mengevaluasi
RTL nya pelaksanaan uraian
- dilakukan bimtek ttg - Membuat RTL nya
Manajemen Puskesmas 2.
- Membuat jadwal bimtek
ttg Manajemen Puskesmas

- Membuat Pertanyaan
Bimtek tentang Manajemen
Puskesmas
- Menyepakati dan menyusun
struktur organisasi
(pengorganisasian, bagan
dengan tupoksinya) setiap
program (UKP dan UKM), yang
mencerminkan tata hubungan
kerja, koordinasi, komunikasi
dan kerjasama Tim yang efektif,
sejak perencanaan,
pelaksanaan, monitoring,
evaluasi serta pelaporan
program
- Melengkapi uraian tugas dan
tanggung jawab dari pelaksana
program UKM & UKP
- Struktur/pengorganisasian ini
juga bisa utk menentukan "unit
terkait" dalam suatu SOP
- Mengadakan rapat tim
managemen, menyusun
struktur organisasi , yang
mencrminkan tata
hubungan kerja ,
koordinasi , komunikasi dan
kerja sama tim yang efektif,
sejak perencanaan,
pelaksanaan, monitoring,
evaluasi serta pelaporan
program
sejak perencanaan,
pelaksanaan, monitoring,
evaluasi serta pelaporan
program
- Semua peserta rapat
membawa referensi yang
akan dibahas sesuai tupoksi
- Mereview uraian tugas
dan tanggung jawab yang
ada , dan dan menetapkan
kan nya
- Menentukan "unit terkait"
dalam suatu SOP
- Melakukan review dan revisi
SOP, dan Melakukan kajian
secara periodik thd akuntabilitas
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas oleh Pimpinan
Puskesmas untuk mengetahui
apakah tujuan pelayanan
tercapai dan tidak menyimpang
dari visi, misi, tujuan, kebijakan
Puskesmas, maupun strategi
pelayanan dalam koordinasi
Puskesmas Kecamatan
Cakung.
- Melakukan koordinasi
dengan tim admen untuk
mereview dan revisi SOP
- Mengadakan pertemuan
untuk mengkaji akuntabilitas
Penanggungjawab upaya
Puskesmas
- Membuat review dan
revisi SOP baru
- Mensosialisasikan hasil
review dan revisi SOP baru
- Memfasilitasi dan regulasi
tentang Pendelegasian
wewenang dari Suku Dinas
Kesehatan Jakarta Timur
- Melakukan review dan revisi
SK & SOP ttg Pendelegasian
Wewenang, dengan kriteria
yang jelas dalam pendelagasian
wewenang (baik delegatif
maupun mandatoris).
- Membuat surat ke Suku
Dinas Kesehatan Jakarta
Timur untuk mengusulkan
fasilitasi dan regulasi
tentang Pendelegasian
Wewenang.
- Melakukan koordinasi
dengan tim admen untuk
mereview dan revisi SK &
SOP ttg Pendelegasian
Wewenang, dengan kriteria
sesuai rekomendasi dari
Sudinkes Jakarta Timur.
- Membuat review dan
revisi SK & SOP ttg
Pendelegasian Wewenang,
dengan kriteria sesuai
rekomendasi dari Sudinkes
Jakarta Timur.
- Mensosialisasikan hasil
review dan revisi SK & SOP
ttg Pendelegasian
Wewenang, dengan kriteria
sesuai rekomendasi dari
Sudinkes Jakarta Timur.
- Melakukan review dan revisi - Melakukan koordinasi
SOP umpan balik (pelaporan) dengan tim admen untuk
dari pelaksana kpd Penanggung mereview dan revisi SOP
jawab program dan pimpinan umpan balik (pelaporan)
Puskesmas yang bisa dari pelaksana kpd
digunakan upaya perbaikan Penanggungjawab program
kinerja dan tindak-lanjutnya. dan pimpinan Puskesmas
yang bisa digunakan upaya
perbaikan kinerja dan tindak
lanjutnya.
- Membuat review dan
revisi SOP umpan balik
(pelaporan) dari pelaksana
kpd Penanggungjawab
program dan pimpinan
Puskesmas yang bisa
digunakan upaya perbaikan
kinerja dan tindak lanjutnya.
- Mensosialisasikan hasil
review dan revisi SOP
umpan balik (pelaporan)
dari pelaksana kpd
Penanggungjawab program
dan pimpinan Puskesmas
yang bisa digunakan upaya
perbaikan kinerja dan tindak
lanjutnya.

- Melakukan koordinasi dengan - Berkoordinasi dalam

pihak-pihak terkait yang di
tetapkan oleh Camat
(berdasarkan masukan dari
Kepala Puskesmas) dan
diintegrasikan dalam Forum
ditingkat Kecamatan.
Forum ditingkat Kecamatan
antara Camat dan Kepala
Puskesmas beserta PJ
program dalam hal peran
pihak terkait sesuai
kebutuhan program
- Melakukan dan
mendokumentasikan kegiatan
evaluasi thd peran pihak terkait
dalam penyelenggaraan Upaya
Puskesmas yang
diselenggarakan bersama
Camat.
- Melakukan review dan revisi
Manual Mutu sesuai deskripsi
detail dari Kebijakan mutu
- Merevisi Manual Mutu dengan
dilengkapi dg daftar isi
-Memberlakuan
Pedoman/Panduan eksternal
dan internal yg dipergunakan di
Puskesmas Kecamatan Cakung
- Berkoordinasi dalam
melakukan kegiatan
evaluasi thd peran pihak
terkait dalam
penyelenggaraan Upaya
Puskesmas
- Mencari dan membaca
referensi dari Kemenkes
tentang penyusunan
Manual Mutu
- Mengadopsi Manual Mutu
dari Kemenkes kedalam
Manual Mutu Puskesmas
Kec. Cakung
- Menambahkan Kebijakan
Mutu kedalam Manual Mutu
- Menambahkan daftar isi
- Mensosialisasikan
Pedoman/Panduan
eksternal dan internal yg
dipergunakan di Puskesmas
Kecamatan Cakung
- Menerapkan
Pedoman/Panduan
eksternal dan internal yg
dipergunakan di Puskesmas
Kecamatan Cakung
- Melakukan review dan revisi
SK, SOP dan Pedoman ttg
Pengendalian dokumen dan
rekaman pelaksanaan kegiatan
yang sinkron dan merupakan
bagian tak terpisahkan dari
Manual Mutu
- Melakukan koordinasi
untuk mereview SK, SOP
dan Pedoman tentang
Pengendalian dokumen dan
rekaman pelaksanaan
kegiatan yang merupakan
bagian tak terpisahkan dari
Manual Mutu
- Membuat review SK,
SOP, dan Pedoman tentang
Pengendalian dokumen dan
rekaman pelaksanaan
kegiatan yang merupakan
bagian tak terpisahkan dari
Manual Mutu
- Mensosialisasikan review
SK, SOP, dan Pedoman
tentang Pengendalian
dokumen dan rekaman
pelaksanaan kegiatan yang
merupakan bagian tak
terpisahkan dari Manual
Mutu
- Melakukan review dan revisi
SK Ka Puskesmas ttg
Komunikasi internal,
menyempurnakan diktum
keputusannya yg mencakup
substansi pesan, metode dan
media yang digunakan.
- Melakukan koordinasi
untuk mereview SK Ka
Puskesmas ttg Komunikasi
internal, menyempurnakan
diktum keputusannya yg
mencakup substansi pesan,
metode dan media yang
digunakan.

- Membuat review SK Ka
Puskesmas ttg Komunikasi
internal, menyempurnakan
diktum keputusannya yg
mencakup substansi pesan,
metode dan media yang
digunakan.

- Mensosialisasikan review
SK Ka Puskesmas ttg
Komunikasi internal,
menyempurnakan diktum
keputusannya yg mencakup
substansi pesan, metode
dan media yang digunakan.

- Melakukan review dan revisi - Melakukan koordinasi

SOP, karena sebenarnya untuk mereview dan
komunikasi internal terdiri dari merevisi SOP
berbagai kegiatan yang berbeda - Membuat review dan
esensi dan substansinya revisi SOP
- Mensosialisasikan review
dan revisi SOP
Melakukan pengkajian terhadap
: Pelanggan; Petugas; Institusi
& Lingkungan dan perbaruan
Pedoman Manajemen Risiko
- Melakukan review dan revisi
SK tentang Penerapan
Manajemen Risiko
- Melakukan perbaruan
Pedoman Manajemen Risiko
- Melakukan pengembangan
K3
- Melakukan koordinasi
untuk mengkaji dan
perbaruan Pedoman
Manajemen Risiko terhadap
: Pelanggan, petugas,
institusi & lingkungan
- Mengumpulkan referensi
dan sumber Pedoman
Manajemen Risiko,
mengkaji dan perburuan
terhadap : Pelanggan,
petugas, institusi &
lingkungan
- Mensosialisasikan update
Pedoman Manajemen
Risiko
- Melakukan koordinasi
untuk mereview dan revisi
SK tentang Penerapan
Manajemen Risiko
- Membuat review dan
revisi SK tentang
Penerapan Manajemen
Risiko
- Mensosialisasikan review
dan revisi SK tentang
Penerapan Manajemen
Risiko
- Mengumpulkan referensi
Pedoman Manajemen
Risiko
- Mensosialisasikan
program K 3
- Melakukan perbaruan - Mengumpulkan referensi
Pedoman Manajemen Risiko Pedoman Manajemen
- Menyusun register risiko Risiko
sesuai Pedoman - Melakukan koordinasi
untuk revisi update
Pedoman Manajemen
Risiko
- Merevisi register risiko
sesuai Pedoman

- Menyusun program - Mengumpulkan referensi

pembinaan terhadap jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan dengan jadual dan
penanggung jawab yang jelas
- Membaca referensi dari
Permenkes 43/ 2016 ttg SPM
Permenkes 43/ 2016 ttg
SPM
- Melakukan pertemuan
dengan jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan

- Melengkapi dokumen dari -Melakukan pertemuan dan

kegiatan tindaklanjut pembinaan melakukan evaluasi
terhadap jaringan dan jejaring terhadap jaringan dan
jejaring
- Menyusun program
pembinaan terhadap jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan dengan jadwal dan
penanggung jawab yang jelas
- Mengumpulkan referensi
Permenkes 43/2016 ttg SPM
- Membuat jadwal
pembinaan terhadap
jaringan dan jejaring
fasilitas pelayanan
kesehatan
- Melakukan pembinaan
terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan berdasarkan
Permenkes 43/ 2016 ttg
SPM dan Permenkes
39/2016 ttg PIS PK
berkaitan dengan JKN
Melakukan review SK ttg Pj SDMK Berkoordinasi
Pengelolaan Data dan Informasi dengan Ka.TU,Kasatpel
Puskesmas yg meliputi: UKM dan UKP untuk
1. Pengelolaan Data dan merevisi:
Informasi Puskesmas, 1. Pengelolaan Data dan
2. Ketersediaan (minimal) DataInformasi Puskesmas,
dan Informasi Puskesmas minimal mencakup
3. Pengelola Data dan pengumpulan; analisa;
Informasi Puskesmas penyimpanan; retrieving;
4. Mekanisme Pengelolaan pelaporan; distribusi
Data dan Informasi Puskesmas 2. Ketersediaan (minimal)
(pengumpulan; analisa; Data dan Informasi
penyimpanan; retrieving; Puskesmas
pelaporan; distribusi 3. Pengelola Data dan
data/informasi) Informasi Puskesmas
4. Mekanisme Pengelolaan
Data dan Informasi
Puskesmas (pengumpulan;
analisa; penyimpanan;
retrieving; pelaporan;
distribusi data/informasi)
5. Sosialisasi data dan
informas puskesmas
kepada
Ka.Pskesmas,Ka.TU,Kasat
pel UKM, UKPdan seluruh
PJ
6. RTL dan TL apabila
kegiatan tidak sesuai jadwal
7. Dilengkapi dengan
undangan,absensi.notulen
Melaksanakan review dan revisi Pj SDMK mencari kebijakan
SOP : dan referensi untuk
1. SOP ttg Pengumpulan Data, melengkapi SOP :
2. 2)- SOP ttg Penyimpanan 1. SOP ttg Pengumpulan
Data & Informasi, Data,
3. 3)- SOP ttg 2. SOP ttg Penyimpanan
Retrieving(pencarian kembali) Data & Informasi,
Data & Informasi. 3. SOP ttg
Retrieving(pencarian
kembali) Data & Informasi.
4. Sosialiasi SOP yg
direvisi
5. Dilengkapi dengan
undangan,absensi.notulen
dan gambar
Melakukan Review dan revisi
Sop tentang analisa data.
Melakukan review dan revisi
SOP :
1. SOP Pelaporan Data &
Informasi, dan
2. Distribusi Informasi.
Pj SDMK mencari kebijakan
dan referensi untuk merevisi
Langkah-langkah agar
mudah dipahami , sinkron
dgn ouput hasil kegiatan ,
yakni SOP :
1. SOP tentang analisa
data
2. Sosialiasi SOP yg
direvisi
3. Dilengkapi dengan
undangan,absensi.notulen
dan gambar
Pj SDMK mencari kebijakan
dan referensi untuk merevisi
Langkah-langkah agar
mudah dipahami , sinkron
dgn ouput hasil kegiatan ,
yakni SOP :
1. SOP tentang Pelaporan
Data & Informasi, dan
Distribusi Informasi.
2. Sosialisasi SOP yg
direvisi
3. Dilengkapi dengan
undangan,absensi.notulen
dan gambar
Melakukan evaluasi dan tindak 1. SDMK berkoordinasi
lanjut terhadap pengelolaan
data dan informasi.
dngn Kasatpel UKM ,UKP,
Kasatpel Kelurtahan, Pj
program dan poli untuk
melakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan
informasi
2. Sosialisasi cara
penginputan data pada
pemegang program kec dan
keluraahan
3. Dilengkapi dengan
undangan,absensi.notulen
dan gambar.
4. Melakukan RTL dan TL
apabila ada
ketidaksesuaian
Melaksanakan Review dan
revisi SK Ka Puskesmas
tentang Peraturan Internal,
termasuk kesepakatan
penataan perilaku seluruh staf
Puskesmas.
1. Berkoordinasi dengan
Ka.Puskesmas, Kasatpel
UKM dan UKP, Pj dan
pelaksana program dalam
melaksanakan Upaya
Puskesmas dan kegiatan
Pelayanan Puskesmas agar
peraturan internal selain
tata tertib juga mencakup
kesepakatan penataan
perilaku staff puskesmas.
2. Sosialisasi seluruh
peraturan internal yg ada di
Puskesmas Kec.Cakung
3. Dilengkapi dengan
undangan,absensi.notulen
dan gambar
4. RTL dan TL apabila ada
ketidaksesuaian
Melakukan review, sepakati dan 1. SDMK berkoordinasi
revisi Peraturan internal dengan Ka PKM, KaTu ,
karyawan untuk menata perilaku Kasatpel UKM dan UKP
seluruh staf yang selaras untuk mereview dan revisi
dengan visi, misi, tatanilai dan peratuatn internal karyawan
budaya Puskesmas untuk menata perilaku
- Lengkapi Perilaku staf seluruh staf yang selaras
Puskesmas dengan Budaya dengan visi, misi, tatanilai
Pelayanan Publik: Siap dan budaya Puskesmas
membantu menyelesaikan dengan melengkapi
masalah dan 5S (Senyum, Perilaku staf Puskesmas
Sapa, Salam, Sikap n Santun) dengan Budaya Pelayanan
Publik: Siap membantu
menyelesaikan masalah
dan 5S (Senyum, Sapa,
Salam, Sikap n Santun)
2. Sosialisasi seluruh
peraturan internal yg ada di
puskesmas kec.cakun
3. Dilengkapi dengan
undangan,absensi.notulen
dan gambar
4. RTL dan TL apabila ada
ketidaksesuaian
 -melakukan dan - Mengadakan pertemuan
mendokumentasikan kegiatan dengan pengelola
monitoring dan evaluasi oleh pelayanan
pengelola pelayanan terhadap - Melakukan koordinasi
kinerja pihak ketiga berdasarkan indicator dan standar kinerja
indikator dan standar kinerja. pihak ketiga
- Melakukan monitoring
dan evaluasi terhadap
kinerja pihak ketiga
- Melakukan perjanjian
kerjasama untuk kelanjutan
pihak ketiga

- Melakukan dan - Melakukan monitoring dan

mendokumentasikan kegiatan
tindaklanjut thd hasil monitoring
dan evaluasi kinerja pihak
ketiga dg hasil berupa
rekomendasi diteruskan atau
tidak kerjasama yang dimaksud
evaluasi kinerja terhadap
kinerja pihak ketiga
- Membuat perjanjian
kerjasama untuk kelanjutan
pihak ketiga, diteruskan
atau tidak kerjasama yang
dimaksud

- Menyusun, melaksanakan dan - Melakukan koordinasi

mendokumentasikan program
kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas.
dengan pemeliharaan
sarana dan prasarana
Puskesmas, untuk
menyusun program kerja.
- Membuat standar kinerja
dan tupoksi pemeliharaan
sarana dan prasarana
peralatan Puskesmas
- Melaksanakan dan
mendokumentasikan kegiatan
pemeliharaan sarana dan
peralatan sesuai program kerja
- Mengelola tempat
penyimpanan/ gudang sarana
dan peralatan yang memenuhi
persyaratan
- Menyusun, melaksanakan dan
mendokumentasikan program
kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas.
- Melibatkan manajemen
sebagai penguatan terhadap
kegiatan kebersihan lingkungan
Puskesmas
- Membuat surat apabila
melakukan permohonan
pemeliharaan sarana dan
peralatan sesuai program
kerja
- Mencatat setiap kegiatan
pemeliharaan sarana dan
peralatan di dalam form
pemeliharaan
- Melakukan perbaikan
apabila terdapat sarana dan
peralatan yang rusak
- Membuat daftar sarana
dan peralatan yang di kelola
di ruang penyimpanan/
gudang
- Membuat buku
pengeluaran sarana dan
peralatan yang dikelola di
ruang penyimpanan/
gudang
- Membuat identifikasi
sarana dan peralatan yang
dikelola di ruang
penyimpanan/ gudang
- Melakukan koordinasi
dengan tim kesehatan
lingkungan, MR, dan CS
untuk meningkatkan
program kerja kebersihan
Puskesmas.
- Membuat Checklist
Kebersihan lingkungan
Puskesmas.
- Mengupdate Checklist
Kebersihan lingkungan
Puskesmas setiap hari.
- Membuat SK 5 R yang
disahkan oleh Kepala
Puskesmas Kecamatan
Cakung dengan
menetapkan
penanggungjawab di setiap
ruangan
- Menyusun, melaksanakan dan
mendokumentasikan program
kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas.
- Melibatkan manajemen
sebagai penguatan terhadap
kegiatan kebersihan lingkungan
Puskesmas
- Melakukan koordinasi
dengan tim kesehatan
lingkungan, MR, dan CS
untuk meningkatkan
program kerja kebersihan
Puskesmas.
- Membuat Checklist
Kebersihan lingkungan
Puskesmas.
- Mengupdate Checklist
Kebersihan lingkungan
Puskesmas setiap hari.
- Membuat SK 5 R yang
disahkan oleh Kepala
Puskesmas Kecamatan
Cakung dengan
menetapkan
penanggungjawab di setiap
ruangan

- Melaksanakan dan - Melakukan penjadwalan

mendokumentasikan perawatan perawatan kendaraan di
kendaraan setiap unit
- Membuat form perawatan
kendaraan
- Mengajukan perbaikan
apabila ada kendaraan
yang rusak

- Melaksanakan dan - Melakukan penjadwalan

mendokumentasikan perawatan perawatan kendaraan di
kendaraan setiap unit
- Membuat form perawatan
kendaraan
- Mengajukan perbaikan
apabila ada kendaraan
yang rusak
 PENANGGUNG
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU JAWAB KETERANGAN

Terlaksananya pembuatan akses 18 Agustus Hartini selesai

Denah PKM yang
- terlaksananya baru dengan
koordinasi yang
dengan ka 18 2020
Agustus Hartini selesai
UKP untuk menetapkan pelanggan 2020

Terlaksana pembuatan daftar 18 Agustus Hartini selesai

‘pemeliharaan
-berkoordinasiprasarana yang ada
dengan Tim 18 2020
Agustus PJ selesai
-Managemen penyusunan
Terlaksananya program
monitoring terhadap 2020
18 Agustus Pemeliharaan
PJ selesai
-fungsi prasaranatindak
Terlaksananya dan beberapa
lanjut dari 18 2020
Agustus Pemeliharaan
PJ selesai
hasil monitoring pemeliharaan 2020 Pemeliharaan

- Terlaksananya dokumen 18 Agustus Pj Barang selesai

ketersediaan peralatan
- Terlaksananya medis
monitoring dan
terhadap 18 2020
Agustus Pj Barang selesai
fungsi prasaranakoordinasi
- terlaksananya dan beberapa
untuk 18 2020
Agustus Pj Barang selesai
kegiatan UKP thd kegiatan
- Terlaksananya monitoring fungsi 18 2020
Agustus Pj Barang selesai
peralatan yang dilakukan petugas di 2020
- Terlaksananya identifikasi peralatan 18 Agustus Pj Barang selesai
medis dan non medis , dengan bukti 2020
Form monitoring pemliharaan dan
tindak lanjut hasil monitoring dengan
bukti memonitoring hasil tindak lanjut
- Terlaksananya Pemuat SK tentang 18 Agustus Rohim Hidayat selesai
Organisasi dan Tata kerja Pusat 2020
Kesehatan Masyarakat Kec.Cakung
dengan b ukti adanya struktur dan
tata kerja.
Terlaksananya secara konsisten dan 18 Agustus Rohim Hidayat selesai
mendokumentasikan kegiatan 2020
evaluasi thd pelaksanaan uraian
tugas, dan RTL nya dengan bukti
-bukti Mengumpulkan uraian tugas
dari seluruh pegawai
,Mengevaluasi pelaksanaan uraian
dan Membuat RTL nya

- Terlaksananya bimtek ttg

Manajemen Puskesmas dengan
bukti-bukti dibuatnya jadwal Bimtek
- Terlaksananya menyusun struktur 18 Agustus Rohim Hidayat selesai
organisasi (pengorganisasian, bagan 2020
dengan tupoksinya) setiap program
(UKP dan UKM), yang
mencerminkan tata hubungan kerja,
koordinasi, komunikasi dan
kerjasama Tim yang efektif, sejak
perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, evaluasi serta pelaporan
program , denagan bukti :
- Semua peserta rapat membawa
referensi yang akan dibahas sesuai
tupoksi
- Mereview uraian tugas dan
tanggung jawab yang ada , dan dan
menetapkan kan nya
- Menentukan "unit terkait" dalam
suatu SOP
- Terlaksananya koordinasi dengan 18 Agustus Hartini CLOSED
tim admen untuk mereview dan revisi 2020
SOP beserta bukti-bukti SOP baru
dan SOP revisi
- Terlaksananya review dan revisi
SOP beserta bukti-bukti
mensosialisasikan untuk mengkaji
akuntabilitas Penanggungjawab
upaya Puskesmas
- Terlaksananya pengusulan Suku 30 Agustus Hartini CLOSED
Dinas Kesehatan Jakarta Timur 2019
beserta bukti-bukti kriteria fasilitasi
dan regulasi tentang Pendelegasian
Wewenang.
- Terlaksananya review dan revisi
SK dan SOP beserta bukti-bukti
mensosialisasikan hasil review dan
revisi SK dan SOP, dengan kriteria
sesuai rekomendasi dari Sudinkes
Jakarta Timur.
- Terlaksananya review dan revisi 18 Agustus Hartini CLOSED
SOP umpan balik (pelaporan) dari 2020
pelaksana kpd Penanggungjawab
program dan pimpinan Puskesmas
yang bisa digunakan upaya
perbaikan kinerja dan tindak
lanjutnya beserta bukti-bukti
mensosialisasikan hasil review dan
revisi SOP dengan adanya
undangan, absensi, notulen, dan
gambar.

- Terlaksananya forum ditingkat 18 Agustus dr. Santi R CLOSED

Kecamatan antara Camat dan 2020
Kepala Puskesmas beserta PJ
program dalam hal peran pihak
terkait sesuai kebutuhan program
disertai bukti-bukti berupa hasil
pertemuan dan peran pihak terkait
yang sesuai kebutuhan program.
- Terlaksananya kegiatan evaluasi 18 Agustus dr. Santi R CLOSED
thd peran pihak terkait dalam 2020
penyelenggaraan Upaya Puskesmas
beserta bukti form evaluasi pihak
terkait

- Terlaksananya revisi Manual Mutu 18 Agustus drg. Ibupertiwi CLOSED

sesuai dengan referensi dari 2020
Kemenkes dan deskripsi detail dari
Kebijakan Mutu disertai bukti-bukti
penambahan daftar isi, perubahan
struktur organisasi, dan Kebijakan
Mutu Puskesmas Kec. Cakung.

- Terlaksananya sosialisasi dan 18 Agustus drg. Ibupertiwi CLOSED

penerapan Pedoman/Panduan 2020
eksternal dan internal yg
dipergunakan di Puskesmas
Kecamatan Cakung berupa
standarisasi Pedoman/Panduan
eksternal dan internal dari Tata
Naskah Gubernur.
- Terlaksananya sosialisasikan 30 Agustus drg. Ibupertiwi selesai
review SK, SOP, dan Pedoman 2019
tentang Pengendalian dokumen dan
rekaman pelaksanaan kegiatan yang
merupakan bagian tak terpisahkan
dari Manual Mutu disertai bukti-bukti
berupa pertemuan koordinasi beserta
SK, SOP dan Pedoman yang
tersinkronisasi
- Terlaksananya sosialisasi review 30 Agustus drg. Ibupertiwi selesai
SK Ka Puskesmas ttg Komunikasi 2019
internal disertai bukti-bukti SK yang
disempurnakan dengan
menyempurnakan diktum yg
mencakup substansi pesan, metode
dan media yang digunakan

- Terselenggaranya koordinasi untuk 18 Agustus drg. Ibupertiwi selesai

review dan revisi SOP disertai bukti- 2020
bukti dengan berbagai kegiatan yang
berbeda esensi dan substansinya
 - Terselenggaranya koordinasi dan 18 Agustus drg. Ibupertiwi CLOSED
sosialisasi disertai bukti-bukti update 2020
Pedoman Manajemen Risiko

- Terlaksananya koordinasi dan 18 Agustus drg. Ibupertiwi CLOSED

sosialisasi review dan revisi SK 2020
tentang Penerapan Manajemen
Risiko beserta bukti-bukti SK dan
pertemuannya
- Terlaksananya program-program
K3
- Terlaksananya koordinasi dan 18 Agustus drg. Ibupertiwi selesai
perbaruan Pedoman Manajemen 2020
Risiko
- Tersusunnya register risiko sesuai
Pedoman

- Terlaksananya pertemuan dengan 18 Agustus Indra selesai

jaringan dan jejaring fasilitas 2020
pelayanan kesehatan

- Terlaksananya pertemuan dan 18 Agustus Indra selesai

evaluasi terhadap jaringan dan 2020
jejaring
- Terlaksananya pembinaan jaringan 18 Agustus Indra selesai
dan jejaring fasilitas pelayanan 2020
kesehatan dan implementasi
berdasarka Permenkes 43/ 2016 dan
Permenkes 39/ 2016
Terlaksananya review SK ttg 18 Agustus Rohim Hidayat Selesai
Pengelolaan Data dan Informasi 2020
Puskesmas dengan bukti-bukti:
Pj SDMK Berkoordinasi dengan
Ka.TU,KAsatpel UKM dan UKP untuk
merevisi:
1. Pengelolaan Data dan Informasi
Puskesmas, minimal mencakup
pengumpulan; analisa; penyimpanan;
retrieving; pelaporan; distribusi
2. Ketersediaan (minimal) Data dan
Informasi Puskesmas
3. Pengelola Data dan Informasi
Puskesmas
4. Mekanisme Pengelolaan Data
dan Informasi Puskesmas
(pengumpulan; analisa;
penyimpanan; retrieving; pelaporan;
distribusi data/informasi)
5. Sosialisasi data dan informas
puskesmas kepada
Ka.Pskesmas,Ka.TU,Kasatpel UKM,
UKPdan seluruh PJ
6. RTL dan TL apabila kegiatan tidak
sesuai jadwal
7. Dilengkapi dengan
undangan,absensi.notulen dan
gambar

Terlaksananya review dan revisi 18 Agustus Rohim Hidayat Selesai

SOP dengan bukti-bukti : 2020
1. Rev SOP ttg Pengumpulan Data,
2. Rev SOP ttg Penyimpanan Data &
Informasi,
3. Rev SOP ttg Retrieving(pencarian
kembali) Data & Informasi.
4. Sosialiasi SOP yg direvisi
5. Dilengkapi dengan
undangan,absensi.notulen dan
gambar
Terlaksananya pemenuhan kebijakan 18 Agustus Rohim Hidayat Selesai
dan referensi untuk Revisi Langkah- 2020
langkah SOP, agar mudah
dipahami , sinkron dgn ouput hasil
kegiatan dengan bukti-bukti :
1. Revisi SOP tentang analisa data
2. Sosialisasi SOP yg direvisi
3. Dilengkapi dengan
undangan,absensi.notulen dan
gambar

Terlaksananya pemenuhan kebijakan 18 Agustus Rohim Hidayat Selesai

dan referensi untuk revisi Langkah- 2020
langkah SOP, agar mudah
dipahami , sinkron dgn output hasil
kegiatan dengan bukti-bukti :
1. Revisi SOP tentang Pelaporan
Data & Informasi, dan
Distribusi Informasi.
2. Sosialisasi SOP yg direvisi
3. Dilengkapi dengan
undangan,absensi.notulen dan
gambar.
Terlaksananya evaluasi dan tindak 18 Agustus Rohim Hidayat Selesai
lanjut terhadap pengelolaan data dan 2020
informasi dengan bukti-bukti:
1. SDMK berkoordinasi dngn
Kasatpel UKM ,UKP, Kasatpel
Kelurtahan, Pj program dan poli
untuk melakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pengelolaan data dan
informasi
2. Sosialisasi cara penginputan data
pada pemegang program kec dan
kelurahan
3. Dilengkapi dengan
undangan,absensi.notulen dan
gambar.
4. RTL dan TL apabila ada
ketidaksesuaian
Terlaksananya Review dan revisi SK 18 Agustus Rohim Hidayat Selesai
Ka Puskesmas tentang Peraturan 2020
Internal dengan bukti-bukti :
1. Berkoordinasi dengan
Ka.Puskesmas, Kasatpel UKM dan
UKP, Pj dan pelaksana program
dalam melaksanakan Upaya
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas agar peraturan internal
selain tata tertib juga mencakup
kesepakatan penataan perilaku staff
puskesmas.
2. Sosialisasi seluruh peraturan
internal yg ada di puskesmas
kec.cakun
3. Dilengkapi dengan
undangan,absensi.notulen dan
gambar
4. RTL dan TL apabila ada
ketidaksesuaian
Terlaksananya meyepakati dan revisi 18 Agustus Rohim Hidayat Selesai
Peraturan internal karyawan untuk 2020
menata perilaku seluruh staf yang
selaras dengan visi, misi, tata nilai
dan budaya Puskesmas dengan
buki-bukti :
1. SDMK berkoordinasi dengan Ka
PKM, KaTu , Kasatpel UKM dan UKP
untuk mereview dan revisi peratuatn
internal karyawan untuk menata
perilaku seluruh staf yang selaras
dengan visi, misi, tatanilai dan
budaya Puskesmas
dengan melengkapi Perilaku staf
Puskesmas dengan Budaya
Pelayanan Publik: Siap membantu
menyelesaikan masalah dan 5S
(Senyum, Sapa, Salam, Sikap n
Santun)
2. Sosialisasi seluruh peraturan
internal yg ada di puskesmas
kec.cakung
3. Dilengkapi dengan
undangan,absensi.notulen dan
gambar
4. RTL dan TL apabila ada
ketidaksesuaian
- Terlaksananya pertemuan dengan 18 Agustus Cahyani CLOSED
pengelola pelayanan 2020
- Terlaksananya koordinasi indicator
dan standar kinerja pihak ketiga
- Terlaksananya monitoring dan
evaluasi terhadap kinerja pihak
ketiga
- Terlaksananya perjanjian
kerjasama untuk kelanjutan pihak
ketiga

- Terlaksananya monitoring dan 18 Agustus Cahyani CLOSED

evaluasi kinerja terhadap kinerja 2020
pihak ketiga
- Terlaksananya perjanjian
kerjasama untuk kelanjutan pihak
ketiga, diteruskan atau tidak
kerjasama yang dimaksud

- Terlaksananya koordinasi dengan 18 Agustus Hendawan selesai

pemeliharaan sarana dan prasarana 2020
Puskesmas, untuk menyusun
program kerja.
- Terlaksananya standar kinerja dan
tupoksi pemeliharaan sarana dan
prasarana peralatan Puskesmas
- Tersedianya surat permohonan 18 Agustus Hendawan selesai
pemeliharaan sarana dan peralatan 2020
sesuai program kerja
- Terlaksananya pencatatan setiap
kegiatan pemeliharaan sarana dan
peralatan di dalam form
pemeliharaan
- Terlaksananya perbaikan apabila
terdapat sarana dan peralatan yang
rusak

- Terlaksananya pembuatan daftar 18 Agustus Pj Barang selesai

sarana dan peralatan yang dikelola di 2020
ruang penyimpanan/ gudang
- Terlaksananya pembuatan buku
pengeluaran sarana dan peralatan
yang dikelola di ruang penyimpanan/
gudang
- Terlaksananya identifikasi sarana
dan peralatan yang dikelola di ruang
penyimpanan/ gudang

- Terlaksananya koordinasi dengan 18 Agustus drg.ibupertiwi selesai

tim kesehatan lingkungan, MR dan 2020
CS untuk meningkatkan program
kerja kebersihan Puskesmas.
- Terlaksananya pembuatan
Checklist Kebersihan lingkungan
Puskesmas.
- Terlaksananya pembaruan
Checklist Kebersihan lingkungan
Puskesmas setiap hari.
- Terlaksananya pembuatan SK 5 R
yang disahkan oleh Kepala
Puskesmas Kecamatan Cakung
dengan menetapkan
penanggungjawab di setiap ruangan
disertai tersedianya bukti SK 5 R
- Terlaksananya koordinasi dengan 18 Agustus drg.ibupertiwi selesai
tim kesehatan lingkungan, MR dan 2020
CS untuk meningkatkan program
kerja kebersihan Puskesmas.
- Terlaksananya pembuatan
Checklist Kebersihan lingkungan
Puskesmas.
- Terlaksananya pembaruan
Checklist Kebersihan lingkungan
Puskesmas setiap hari.
- Terlaksananya pembuatan SK 5 R
yang disahkan oleh Kepala
Puskesmas Kecamatan Cakung
dengan menetapkan
penanggungjawab di setiap ruangan
disertai tersedianya bukti SK 5 R

- Terlaksananya penjadwalan 18 Agustus Asral selesai

perawatan kendaraan di setiap unit 2020
- Terlaksananya pembuatan form
perawatan kendaraan disertai bukti
- Terlaksananya perbaikan apabila
ada kendaraan yang rusak

- Terlaksananya penjadwalan 18 Agustus Asral selesai

perawatan kendaraan di setiap unit 2020
- Terlaksananya pembuatan form
perawatan kendaraan disertai bukti
- Terlaksananya perbaikan apabila
ada kendaraan yang rusak
ADMEN :
BAB III
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian
Penetapan Penanggung jawab FAKTA/ANALISIS
KRITERIA 3.1.1. manajemen mutu.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas - Ada SK Ka Puskesmas ttg Wakil
EP 2 menetapkan Penanggung
2. Ada kejelasan tugas, Manajemen Mutu,wewenang
Ada uraian tugas, walaupun dan
belum
EP 3 wewenang dan
3. Ada Pedoman tanggung tanggung jawabPedoman
- Ada dokumen wakil manajemen
(manual)mutu
EP 4 Peningkatan Mutu dan
4. Kebijakan mutu dan tata Mutu
Sudah ditetapkan kebijakan mutu dan
EP 5 nilai disusunPuskesmas,
5. Pimpinan bersama dan Keselamatan
Ada dokumenPasien
(foto tanda tangan)
Jumlah Penanggung jawab Upaya Pimpinan Puskesmas, Penanggung

KRITERIA 3.1.2. Penerapan perbaikan

EP 1 kinerja yang kegiatan
1. Ada rencana - Ada jadwal kegiatan perbaikan mutu
EP 2 perbaikan
2. Kegiatanmutu dan kinerja
perbaikan mutu dan
Ada kinerja
kegiatanpuskesmas,
perbaikan belum
mutu dan
EP 3 dan
3. kinerja Puskesmas
Pertemuan tinjauan -kinerja puskesmas,
Ada beberapa namun
rekam belum
implementasi
EP 4 manajemen
4. Rekomendasimembahas
hasil Pertemuan
Evaluasi tinjauan
terhadap manajemen,hasil
rekomendasi
Jumlah pertemuan tinjauan RTM tidak di dukung dokumen yang

KRITERIA 3.1.3. Peran serta dalam

EP 1 memperbaiki mutu dan
1. Pimpinan Puskesmas, Semua Pimpinan Puskesmas,
EP 2 Penanggung jawab Upaya Penanggung jawabterkait
Peran pihak-pihak Upayaterlibat
Puskesmas
dalam
EP 3 Perbaikan Pelayanan, al beberapa CSR
3. Ide-ide yang disampaikan Tindak lanjut thd ide-ide pihak-pihak
Jumlah oleh pihak-pihak terkait terkait terlibat dalam Perbaikan

KRITERIA 3.1.4. Audit internal

EP 1 1. Data kinerja Ada dokumen ttg upaya pengumpulan
EP 2 dikumpulkan, dianalisis
2. Dilakukan audit dan
internal data
- Adakinerja
Rencanadalam rangka
Tahunan ttgpenilaian
Audit
EP 3 secara periodikdan
3. Ada laporan terhadap
umpan Internal
Ada laporan hasil audit internal sesuai
EP 4 balik hasil audit internal
4. Tindak lanjut dilakukan format :
- Ada dokumen RTL dan TL, walaupun
EP 5 terhadap temuanrujukan
5. Terlaksananya dan masih belum konsisten dg rekomendasi
- Ada dokumen ttg rujukan masalah
Jumlah untuk menyelesaikan yang tidak bisa diselesaikan sendiri oleh

KRITERIA 3.1.5. Peran serta pengguna dlm

EP 1 perbaikan kinerja Pusk
1. Ada mekanisme untuk ada SOP untuk mendapatkan asupan
EP 2 mendapatkan asupan dari
2. Dilakukan survei atau dari
- Adapengguna
dokumententang kinerja
hasil survei KS, KIS-PK,
masukan melalui forum- dimanfaatkan untuk identifikasi
EP 3 3. Asupan dan hasil survei - Analisa dan TL thd asupan dan hasil
maupun forum-forum survei belum didukung dokumen yang
pemberdayaan masyarakat memadai
dianalisis dan
ditindaklanjuti.

Jumlah

KRITERIA 3.1.6. Peningkatan kinerja Pusk.

secara berkesinambungan

EP 1 1. Ditetapkan indikator - Ada SK Ka Puskesmas ttg Penetapan

mutu dan kinerja yang Indikator Mutu dan Kinerja Puskesmas
dikumpulkan secara
periodik untuk menilai
peningkatan kinerja
pelayanan.

EP 2 2. Peningkatan kinerja - Analisa data hasil peningkatan kinerja

pelayanan tersebut sebagai pelayanan tidak tajam, sehingga belum
akibat adanya upaya tampak terkait langsung dengan upaya
perbaikan mutu dan kinerja perbaikan mutu n kinerja
penyelenggaraan pelayanan

EP 3 3. Ada prosedur tindakan ada SOP ttg tindakan korektif

korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan ada SOP ttg tindakan preventif
preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program - Kegiatan tindakan perbaikan dan
dan kegiatan yang tidak tindakan preventif, belum di dukung
sesuai ditindaklanjuti dalam dokumen yang memadai
bentuk koreksi, tindakan
korektif, dan tindakan
preventif.

Jumlah

KRITERIA 3.1.7. kegiatan kaji banding dg

Puskesmas lain
EP 1 1. Kepala Puskesmas - Ada rencana kaji banding ke
bersama dengan Puskesmas lain
Penanggung jawab Upaya - Ada notulen penyusunan rencana kaji
Puskesmas menyusun banding
rencana kaji banding.

EP 2 2. Kepala Puskesmas - Ada instrumen kaji banding ke

bersama dengan Puskesmas lain
Penanggung jawab Upaya - Ada notulen penyusunan instrumen
Puskesmas dan pelaksana kaji banding
menyusun instrumen kaji
banding.

EP 3 3. Kegiatan kaji banding - Ada laporan laporan kaji banding,

dilakukan sesuai dengan walaupun hanya berisi pelaksanaan kaji
rencana kaji banding. banding, tanpa mencantumkan
informasi detail ttg Puskesmas yg
dituju, sebagaimana yg diminta oleh
instrumen kaji banding

EP 4 4. Hasil kaji banding - Ada proses analisa thd kaji banding,

dianalisis untuk namun peluang perbaikan belum jelas
mengidentifikasi peluang teridentifikasi
perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak - Ada RTL, namun tidak terkait peluang
lanjut kaji banding. perbaikan

EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan - Ada dokumen (laporan) TL terkait RTL

tindak lanjut kaji banding yang di susun
dalam bentuk perbaikan
baik dalam pelayanan
maupun dalam pelaksanaan
program dan kegiatan.

EP 7 7. Dilakukan evaluasi - Ada dokumen evaluasi terhadap

terhadap pelaksanaan kaji pelaksanaan kaji banding, tindak lanjut
banding, tindak lanjut dan dan manfaatnya.
manfaatnya.

Jumlah
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)

REKOMENDASI STANDAR/ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP

- Review dan revisi SK ttg Wakil 3.1.1.1. Pimpinan Puskesmas - Melaksanakan Review dan
Manajemen
- Review danMutu
revisiyang
SK ttgjuga
Wakil menetapkan Penanggung
3.1.1.2. Ada kejelasan tugas, revisi SK ttg Wakil
- Melaksanakan Manajemen
Review dan
Manajemen Mutu yang juga wewenang dan tanggung
- Manual Mutu deskripsi detail 3.1.1.3. Ada Pedoman revisi SK ttg Wakil Manajemen
- Melaksanakan Review dan
dari Kebijakan
- Review mutu,
dan revisi Kebijakan Peningkatan Mutumutu
3.1.1.4. Kebijakan dan dan merevisi ManualReview
- Melaksanakan Mutu, dan
mutu dan Keselamatan Pasien tata nilai disusun bersama revisi Kebijakan mutu dan

- Berdasarkan Masalah Mutu, 3.1.2.1. Ada rencana - Melaksanakan penyusunan

susun
- Lengkapi rekam implementasi 3.1.2.2. Kegiatan perbaikan Program
Program dan rencana kegiatan perbaikan mutu dan dan rencana
- Melengkapi rekam kegiatan
-ttg kegiatan
Tinjauan perbaikan mutu 3.1.2.3.
Manajemen mutu dan kinerja Puskesmas
Pertemuan tinjauan -implementasi
MelaksanakanttgRapat
kegiatan
Tinjauan
-merupakan
Lakukan danalat manajemen
buat rekam manajemen
3.1.2.4. membahas
Rekomendasi Manajemen setiap
hasil -Melaksanakan 6 bulan
rekam
implementasi ttg dan evaluasi pertemuan tinjauan implementasi dan evaluasi

- Lengkapi dokumen ttg peran 3.1.3.2. Pihak-pihak terkait - Melaksanakan Pengumpulan

aktif pihak terkait terlibat dan berperan aktif data dr pihak –pihak terkait

- Pertajam analisis thd data 3.1.4.1. Data kinerja - Mempertajam analisis thd
kinerja
- Update (perbarui) Pedoman dikumpulkan,
yang telah dikumpulkan dianalisis
3.1.4.2. Dilakukan audit dan data kinerja yangUpdate
- Melaksanakan telah
Audit Internal internal secara periodik (perbarui) Pedoman Audit
- RTL dan TL merupakan solusi 3.1.4.4. Tindak lanjut - Membuat RTL dan TL sesuai
terpilih untuk koreksi dan dilakukan terhadap temuan koreksi pencegahan agar tidak
- Lengkapi rekam implementasi 3.1.5.3. Asupan dan hasil - Berkoordinasi dengan Linprog
ttg kegiatan analisis dan tindak survei maupun forum-forum dan Lintor untuk menampung
lanjut aspirasi/ide2 dari pihak pemberdayaan masyarakat aspirasi/ide2 dari pihak-pihak
terkait atau masukan forum- dianalisis dan ditindaklanjuti. terkait atau masukan forum-
forum pemberdayaan forum pemberdayaan
masyarakat masyarakat

- Sebaiknya ada SK Ka Sudinkes -

Kota administrasi Jaktim sbg
referensi

- Pertajam analisis thd data
hasil peningkatan mutu dan
kinerja (terutama pada tahap
"Check"), agar tampak terkait
dg upaya perbaikan mutu dan
kinerja
3.1.6.2. Peningkatan kinerja
pelayanan tersebut sebagai
akibat adanya upaya
perbaikan mutu dan kinerja
penyelenggaraan pelayanan
- Mempertajam analisa hasil
capaian indikator mutu, setiap
bulan dan setiap 3 bulan di
evaluasi sehingga menunjukan
dengan perbaikan mutu dan
kinerja
- Lengkapi dokumen kegiatan
tindakan korektif (perbaikan),
dan tindakan preventif
(pencegahan), terkait dg
masalah2 yg dibahas
- Buat daftar masalah yg tidak
sesuai dg standar serta
rekomendasi korektif dan
preventif
3.1.6.5. Hasil
pelayanan/program dan
kegiatan yang tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam bentuk
koreksi, tindakan korektif,
dan tindakan preventif.
- Melengkapi dokumen
kegiatan tindakan korektif
(perbaikan), dan tindakan
preventif (pencegahan), terkait
dg masalah2 yg dibahas
- Membuat daftar masalah yg
tidak sesuai dg standar serta
rekomendasi korektif dan
preventif

- Upayakan Laporan menjawab 3.1.7.3. Kegiatan kaji banding - Membuat laporan menjawab
KAK kaji banding dilakukan sesuai dengan KAK Kaji Banding
- Perjelas data Puskesmas rencana kaji banding. - Membuat sasaran kaji
Sasaran Kaji Banding banding sesuai instrumen kaji
sebagaimana diminta oleh banding
instrumen kaji banding

- Lakukan analisis sehingga 3.1.7.4. Hasil kaji banding - Melakukan identifikasi

teridentifikasi peluang
perbaikan (bisa mengambil
dari cerita sukses Puskesmas
sasaran) & upaya peningkatan
kinerja kegiatan tertentu
dianalisis untuk peluang perbaikan & upaya
mengidentifikasi peluang peningkatan kinerja kegiatan
perbaikan. tertentu, melalui cerita sukses
Puskesmas sasaran)
- Sebaiknya RTL terkait 3.1.7.5. Disusun rencana - Melaksanakan RTL langsung
langsung peluang perbaikan yg tindak lanjut kaji banding. pada peluang perbaikan yg
di pilih dipilih
- Susun RTL dalam format 5W,
1H (what, who, whom, when, - Menyusun RTL dalam format
where, how to evaluate) 5W 1 H

- Hasil TL sbg bahan evalusi 3.1.7.6. Dilakukan - Melaksanakan TL sebagai

upaya perbaikan pelaksanaan tindak lanjut bahan evaluasi
kaji banding dalam bentuk
perbaikan baik dalam
pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan
kegiatan.
AIKAN STRATEGIS (PPS)

METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN

1. A. Mencari referensi PMK 11/2017 dan 1.Terlaksananya Review dan revisi SK

PMK
- WMM 27/2017
berkoordinasi dengan kepala sesuai dengan MK
- Terlaksananya 11/2017
Review dandan PMK
revisi SK ttg
Puskesmas untuk membentuk
- Pj Mutu berkoordinasi dengantim mutu
kepala Wakil Manajemen Mutu dan tim
Terlaksananya Review dan merevisi mutu
puskesmas, Kasatpel
- Berkoordinasi UKM
dengan Timdan
mutuUKP utk Manual Mutu, dengan
Terlaksananya memasukan
Sinkronisasi dan
mereview dan revisi Kebijakan mutu dan mencantumkan Kebijakan mutu dalam

-Berkoordinasi dengan tim mutu untuk 1. Terlaksananya Penyusunan Program

penyusunan
- Membaca ulangProgram dan rencana
kembali SOP tentang dan rencana kegiatan
Terlaksananya perbaikan mutu
rekam implementasi ttg
RTM
1. Pada saat RTM, Membahas masalah yg kegiatan
1. perbaikan
Terlaksananya mutu dan
Tinjauan kinerja
Manajemen
-tidak bisa diselesaikan
Mencari : Audit
bukti-bukti dan upayainternal,
rekam dengan tersedianya
Terlaksananya rekambukti-bukti : dan
implementasi
implementasi dan evaluasi terhadap evaluasi terhadap rekomendasi RTM,

- Meminta masukan dan saran tentang Terlaksananya Pengumpulan data dr

peran aktif pihak terkait untuk pihak –pihak terkait dengan bnukti-bukti:

- Melakukan Sosialisasi untuk Terlaksananya pertajam analisis thd data

mempertajam analisis
- Mencari Referensi, capaian data
Membaca , kinerja yang telah
Terlaksananya dikumpulkan
Update untuk
( Perbaharui)
memahami dan mengadopsi Pedoman Pedoman Audit dengan bukti-bukti
- Melakukan sosialisasi cara membuat RTL - Terlaksananya RTL dan TL sesuai koreksi
dan TL sesuai koreksi pencegahan serta pencegahan agar tidak terulang lagi ,dan
- Mencari bukti-bukti dan upaya rekam
implementasi dan evaluasi terhadap
analisis dan tindak lanjut aspirasi/ide2
dari pihak terkait atau masukan forum-
forum pemberdayaan masyarakat
- Dilengkapi dengan
undangan,absensi.notulen dan gambar
- Mengumpulkan Sasaran mutu setiap
bulan, dan setiap 3 bulan di evaluasi.
- Mengumpulkan SPM setiap bulan, dan
setiap 3 bulan di evaluasi.
- Untuk SPM atau indicator yg tidak
tercapai dilakukan analisa RTL dan TL
- Terlaksananya rekam implementasi dan
evaluasi terhadap analisis dan tindak
lanjut aspirasi/ide2 dari pihak terkait atau
masukan forum-forum pemberdayaan
masyarakat dengan bukti bukti :
1. Mencari bukti-bukti dan upaya rekam
implementasi dan evaluasi terhadap
analisis dan tindak lanjut aspirasi/ide2
dari pihak terkait atau masukan forum-
forum pemberdayaan masyarakat
2. Dilengkapi dengan
undangan,absensi.notulen dan gambar
Terlaksananya Pertajam analisis thd data
hasil peningkatan mutu dan kinerja
(terutama pada tahap "Check"), agar
tampak terkait dg upaya perbaikan mutu
dan kinerja dengan bukti-bukti:
1. Mengumpulkan Sasaran mutu setiap
bulan, dan setiap 3 bulan di evaluasi.
2. Mengumpulkan SPM setiap bulan, dan
setiap 3 bulan di evaluasi.
3. Untuk SPM atau indicator yg tidak
tercapai dilakukan analisa RTL dan TL
- Memakai Form yg telah disediakan
- Mengumpulkan daftar masalah dari
Admen,UKM dan UKP.
- Berkordinasi dengan tim mutu terkait
pelaksanaan Kaji Banding
- mencantumkan informasi detail ttg
Puskesmas yg dituju
- Membuat analisis dan evaluasi hasil kaji
banding secara terukur
- Membuat identifikasi peluang
perbaikan (bisa mengambil dari cerita
sukses Puskesmas sasaran) & upaya
peningkatan kinerja kegiatan tertentu
-Terlaksananya kelengkapan dokumen
kegiatan tindakan korektif (perbaikan),
dan tindakan preventif (pencegahan),
terkait dg masalah2 yg dibahas dengan
bukti- bukti form yg telah disediakan dan
daftar masalah dari Admen,UKM dan
UKP.
Terlaksananya pembuatan laporan KAK
kaji banding dengan bukti-bukti :
1. Membuat pertemuan berkordinasi
dengan tim mutu terkait pelaksanaan Kaji
Banding
2. mencantumkan informasi detail ttg
Puskesmas yg dituju
Terlaksananya identifikasi peluang
perbaikan & upaya peningkatan kinerja
degan bukti-bukti :
1. Membuat analisis dan evaluasi hasil
kaji banding secara terukur
2. Membuat identifikasi peluang
perbaikan (bisa mengambil dari cerita
sukses Puskesmas sasaran) & upaya
peningkatan kinerja kegiatan tertentu
- Membuat RTL yg terkait peluang - Terlaksananya RTL langsung pada
perbaikan berdasarkan format 5W 1 H peluang perbaikan yg dipilih dengan
bukti-bukti : Membuat RTL berdasarkan
format 5W 1 H

- Membuat TL sebagai bahan evaluasi dan - Terlaksananya TL hasil kaji banding

mensosialisasikannnya pada peserta kaji dengan bukti-bukti Membuat TL sebagai
banding untuk upaya perbaikan bahan evaluasi dan
mensosialisasikannnya pada peserta kaji
banding untuk upaya perbaikan
 WAKTU PENANGGUNGJAWAB KETERANGAN

18 Agustus 2020 drg.Ibupertiwi Selesai

18 Agustus 2020 drg.Ibupertiwi Selesai
18 Agustus 2020 drg.Ibupertiwi Selesai
18 Agustus 2020 drg.Ibupertiwi Selesai

18 Agustus 2020 drg.Ibupertiwi Selesai

18 Agustus 2020 drg.Ibupertiwi Selesai
18 Agustus 2020 drg.Ibupertiwi Selesai
18 Agustus 2020 drg.Ibupertiwi Selesai

18 Agustus 2020 drg.Ibupertiwi Selesai

18 Agustus 2020 drg.Ibupertiwi Selesai

18 Agustus 2020 drg.Ibupertiwi Selesai

18 Agustus 2020 drg.Ibupertiwi Selesai

18 Agustus 2020 drg.Ibupertiwi Selesai

18 Agustus 2020 drg.Ibupertiwi Selesai

18 Agustus 2020 drg.Ibupertiwi Selesai

18 Agustus 2020 drg.Ibupertiwi CLOSED

18 Agustus 2020 drg.Ibupertiwi CLOSED

18 Agustus 2020 drg.Ibupertiwi CLOSED

18 Agustus 2020 drg.Ibupertiwi CLOSED

UKM :
BAB IV
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 Dilakukan identifikasi Identifikasi kebutuhan dan
EP 2 kebutuhan dan harapan
Identifikasi kebutuhan dan Identifikasi harapan masyarakat
kebutuhandan dan
EP 3 masyarakat,
harapan kelompok
masyarakat,
Hasil identifikasi dicatat individu
harapan yang
masyarakat merupakan
dan
Hasil identifikasi telah tercatat individu
masyarakat, dan individu yang merupakan
sasaran kegiatan sasaran
dilaksanakankegiatan
EP 4 kelompok
dan dianalisis masyarakat,
Kegiatan-kegiatan sebagai dan serta
tersebut
digunakan
Tersedia ketetapan
telah dilengkapi
untukberupa
dengan SK.
kerangka
yang
individumerupakan
yang sasaran
merupakan dengan
Kepala
acuan, Survei dan
Puskesmas
metode Mawas
beserta
instrumen,
EP 5 ditetapkan oleh Kepala
Kegiatan-kegiatan tersebut Kegiatan
Dilakukantelah
sosialisasi
tersusun kegiatan
dengan dari
kegiatan.
sasaran kegiatan dilengkapi Diri(SMD).
penanggung
cara analisis jawab
tersedia UKMdan yang jelas
tersusun
EP 6 Puskesmas bersama
dikomunikasikan kepada
Kegiatan-kegiatan dengan
tersebut
hasil
baik identifikasi
dan
Dilakukan
dan benar
benar
sosialisasi
dengan
kebutuhan
dalam rencana
kegiatan
mengacu
dan
UKM
pada
dengan
Penanggung kerangka jawab acuan,
UKM harapan
dengan
kegiatan benar.
masyarakat
untukprogram
tiap UKMkepada
EP 7 masyarakat,
dikomunikasikan
Kegiatan-kegiatan kelompok
dan
tersebut
kepada
pedoman lintas
dankelompok
hasil analisisdan lintas
metode
Puskesmas dandengan
instrumen, cara sektor
masyarakat,
Puskesmas
terkait melaluimasyarakat,
lokakarya
masyarakat,
dikoordinasikan
disusun maupun
dalamdisusun kepada
rencana
kebutuhan
masayarakat, harapan
dandan sasaran
Jumlah analisis
mengacu yang
pada menjadi
pedoman olehdan mini puskesmas
kelompok masyarakat lintas
dan sektor,
individu
individu
lintas
kegiatan yang
program
untuk dan lintas
tiap UKM tersedianya
Penanggung
hasil analisis jawab
kebutuhan dan sebagai buktikegiatan.
sasaran pertemuan
sasaran.
sektor terkait sesuai dengan lokakarya mini puskesmas dan
KRITERIA 4.1.2. Puskesmas.
harapan
pedomanmasyarakat,
pelaksanaan lintas sektor yang memuat tentang
EP 1 kelompok
Kepala masyarakat,
kegiatanPuskesmas
UKM dan dan sosialisasikerangka
Tersedia kegiatanacuan UKM kepadauntuk
individu
Penanggung sebagai sasaran
jawabumpan
UKM Hasil lintas program
memperoleh dan
umpan lintas
umpan dari
balik sektor
EP 2 Hasil identifikasi terkaitidentifikasi
masyarakat dan sasaran.
balik
kegiatan
Puskesmas UKM.menyusun dan Dilaksanakan
didokumentasikan, namun
EP 3 balik didokumentasikan
Dilakukan pembahasan dan tersedia
kerangka
dianalisis. acuan untuk belum
dokumen dianalisis.
pertemuan pembahasan
EP 4 terhadap umpan balik
Hasil identifikasi dari Tersedianya bukti perbaikan
digunakan
memperoleh
masyarakat umpan
maupun balik
sasaran
umpan balik dari
rencana pelaksanaan masyarakat
program
EP 5 untuk
Dilakukanperbaikan
tindak rencana
lanjut dan Tersedianya
maupun bukti tindak
sasaran. lanjut
dari
oleh masyarakat
Kepala dan
Puskesmas,sasaran UKM
Jumlah dan/atau
evaluasi pelaksanaan
terhadap perbaikan dan evaluasi terhadap perbaikan
program
Penanggung tentang
jawab UKM rencana pelaksanaan kegiatan
kegiatan.
rencana
pelaksanaan maupun kegiatan UKM Peluang
Puskesmas, pelaksana, masing - inovatif
masing untuk program perbaikan
pelaksanaan
KRITERIA 4.1.3. Puskesmas. kegiatan. dibahas melalui forum-forum
lintas program, dan jika komunikasi tergambar dari
EP 1 diperlukan
Kepala dengan lintas
Puskesmas, Identifikasi
kerangka acuanpermasalahan
dan bukti dalam
sektor
Penanggungterkait. jawab UKM Kepala pertemuan
pelaksanaan, berupa daftar hadir
perubahan
EP 2 Kepala Puskesmas, Puskesmas.
serta wawancara lintasPenanggung
sektoral
EP 3 Penanggung
Peluang jawab
inovatif UKM dan
untuk jawab UKM
Toko dan Pelaksana
masyarakat.
EP 4 perbaikan
Inovasi dibahas
dalam melalui di lakukan perbaikan inovatif,
pelaksanaan
EP 5 forum-forum
kegiatan
Hasil pelaksanaan komunikasi
UKM Puskesmas dan evaluasi, dan
Dilakukan tindak lanjut
komunikasi hasil
Jumlah atau pertemuan
direncanakan, pembahasan
dilaksanakan, terhadap hasil
evaluasi terhadap inovasi pelaksanaan terhadap inovasi evaluasi,
dengan
dan
kegiatan masyarakat,
dievaluasi.
dikomunikasikan sasaran tercantum
kepada lintas dalam rencana
program, dan
lintas
kegiatan, lintas program pelaksanaan padakegiatan
programdengan
KRITERIA 4.2.1. kepada
dan
lintas program, sektoral.
Penetapan jadwal
lintaslintas
sektor sektor terkait.
terkait, dan inovatif.sesuai dengan masing
rencana
EP 1 Jadwal pelaksanaan
Dinas Kesehatan Pelaksanaan
masing pelaksana kegiatan
kegiatan sudah
EP 2 kegiatan
Pelaksanaan ditetapkan
Kabupaten/Kota. kegiatan sesuai sesuai
Masih dengan
ada tenaga jadwal
pelaksanayang
dengan
dilakukan rencana.
oleh terdapat
pelaksana kegiatan pada
yang kegiatan
tidak kompoten
EP 3 Jadwal dan pelaksanaan Tersedianya
pelaksanaan
bukti penempelan
masing-masing
kegiatan diinformasikan jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
EP 4 Pelaksanaan kegiatan sesuai program.
di tempat yang dapat diajngkau
EP 5 kepada
dengan
Dilakukan sasaran.
jadwal yang dan
evaluasi, Tersedianya
masyarakat dan bukti evaluasi
sasaran dandan
Jumlah ditetapkan.
tindak lanjut terhadap tindak lanjut
terdokumentasi terhadap
pelaksanaan kegiatan yang sudah
pelaksanaan kegiatan. dilakukan
KRITERIA 4.2.2.
EP 1 Informasi tentang kegiatan
disampaikan kepada
masyarakat, kelompok
masyarakat, individu yang Dokumen telurus untuk
pertemuan informasi kegiatan
menjadi sasaran. disampaikan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, individu
yang menjadi sasaran tersedia
dengan lengkap.
EP 2 Informasi tentang kegiatan
disampaikan kepada lintas
program terkait. Informasi kegiatan disampaikan
dengan lintas program terkait hal
ini tergambar pada wawancara
dan dokumen pada lintas program
terkait
EP 3 Informasi tentang kegiatan Informasi kegiatan disampaikan
disampiakan kepada lintas dengan lintas sektoral terkait,
namun belum semua kegiatan
sektor terkait. dipahami.

EP 4 Dilakukan evaluasi Bukti evaluasi tentang

terhadap kejelasan pemberian informasi kepada
informasi yang disampaikan sasaran, lintas program, dan
kepada sasaran, lintas lintas sektor terkait tersedia.
program, dan lintas sektor
terkait.

EP 5 Dilakukan tindak lanjut Bukti rencana tindak lanjut, dan

terhadap evaluasi Tindak lanjut hasil evaluasi
penyampaian informasi. tersedia.

Jumlah

KRITERIA 4.2.3.
EP 1 Penanggung jawab dan Terdapat dokumen jadwal dan
pelaksana kegiatan UKM tempat pelaksanaan UKM serta
Puskesmas memastikan bukti kehadiran masyarakat
waktu dan tempat untuk mengakses UKM.
pelaksanaan kegiatan yang
mudah diakses oleh
masyarakat.

EP 2 Pelaksanaan kegiatan Terdapat dokumen kegiatan

dilakukan dengan metode program, hasil evaluasi tentang
dan teknologi yang dikenal metode dan teknologi dalam
oleh masyarakat atau pelaksanaan program, dan
sasaran. tindak lanjutnya.

EP 3 Alur atau tahapan kegiatan

dikomunikasi dengan jelas
kepada masyarakat. Alur atau tahapan kegiatan
dikomunikasikan dengan dengan
masyarakat.
EP 4 Dilakukan evaluasi
terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap
kegiatan dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas. Terdapat bukti-bukti dilakukan
evaluasi terhadap akses
masyarakat terhadap kegiatan
UKM puskesmas
EP 5 Dilakukan tindak lanjut
terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau
sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Terdapat bukti-bukti tindak lanjut
Puskesmas. terhadap evaluasi akses
masyarakat terhadap kegiatan
UKM
EP 6 Informasi tentang waktu Terdapat bukti-bukti
dan tempat pelaksanaan dilakukannya komunikasi
kegiatan UKM termasuk tentang penyampaian informasi
jika terjadi perubahan waktu dan tempat pelaksanaan
diberikan dengan jelas dan kegiatan termasuk jika terjadi
mmudah diakses oleh perubahan waktu atau tempat.
masyarakat dan sasaran
kegiatan UKM

Jumlah

KRITERIA 4.2.4.
EP 1 Kepala Puskesmas SOP tentang penyusunan jadual
menetapkan cara untuk dan tempat pelaksanaan
menyepakati waktu dan kegiatan yang mencerminkan
tempat pelaksanaan kesepakatan bersama dengan
kegiatan dengan masyarakat sasaran kegiatan UKM dan/atau
dan/atau sasaran. masyarakat tersedia, namun dari
wawancara dengan masyarakat
masih belum dipahami.

EP 2 Kepala Puskesmas Terdapat bukti-bukti

menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan
tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas
program dan lintas sektor
terkait.
Kesepakatan cara dan waktu
pelaksanaan kegiatan, namun
masih ada yang belum dipahami
oleh lintas sektoral

EP 3 Penanggung jawab UKM

Puskesmas memonitor
pelaksanaan kegiatan tepat
waktu, tepat sasaran dan
sesuai dengan tempat yang
direncanakan. Pada dokumen penanggung jawab
EP 4 Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan
evaluasi terhadap ketepatan
waktu, ketepatan sasaran
dan tempat pelaksanaan.
kegiatan terdapat pelaksanaan
monitor pelaksanaan dan jadwal
pelaksanaan
Teersedia bukti pelaksanaan
monitoring dan evaluasi
terhadap ketepatan waktu,
sasaran, dan tempat pelaksanaan
kegiatan UKM.

EP 5 Penanggung jawab UKM Terdapat dokumen bukti tindak

Puskesmas dan Pelaksana lanjut hasil evaluasi.
menindaklanjuti hasil
evaluasi.

Jumlah

KRITERIA 4.2.5.
EP 1 Kepala Puskesmas, Bukti Hasil identifikasi masalah
Penanggung jawab UKM dan hambatan pelaksanaan
Puskesmas, dan pelaksana kegiatan UKM.tersedia, namun
mengidentifikasi belum spesifik masalah
permasalahan dan hambatan hambatan yang dituliskan.
dalam pelaksanaan
kegiatan.

EP 2 Kepala Puskesmas, Bukti pelaksanaan analisis

Penanggung jawab UKM masalah dan hambatan, rencana
Puskesmas, dan Pelaksana tindak lanjut, namun rencana
melakukan analisis terhadap tindak lanjutnya masih tidak
permasalahan dan hambatan sesuai dengan hambatan
dalam pelaksanaan. pelaksanaan kegiatan UKM

EP 3 Penanggung jawab UKM Terdapat bukti tindak lanjut

Puskesmas dan Pelaksana
merencanakan tindak lanjut
untuk mengatasi masalah
dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan.
terhadap hasil analisis masalah
dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan

EP 4 Penanggung jawab UKM

Puskesmas dan Pelaksana
melaksanakan tindak lanjut.
Teradapat bukti pelaksanaan
tindak lanjut pada masing-masing
pelaksana
EP 5 Penanggung jawab UKM Terdapat bukti tindak lanjut
Puskesmas dan Pelaksana terhadap rencana mengatasi
mengevaluasi keberhasilan masalah dan hambatan.
tindak lanjut yang
dilakukan.

Jumlah

KRITERIA 4.2.6
EP 1 Kepala Puskesmas
menetapkan media
komunikasi untuk
menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
Terdapat bukti Surat Keputusan
tentang media komunikasi yang
digunakan untuk menangkap
keluhan masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM.
EP 2 Kepala Puskesmas Terdapat Media komunikasi
menetapkan media berupa kotak saran dan lembar
komunikasi untuk isian keluhan untuk memberikan
memberikan umpan balik umpan balik keluhan.
terhadap keluhan yang
disampaikan.
EP 3 Kepala Puskesmas, Terdapat dokumen bukti analisis
Penanggung jawab UKM keluhan.
Puskesmas dan Pelaksana
melakukan analisis terhadap
keluhan.

EP 4 Kepala Puskesmas, terdapat bukti pelaksanaan

Penanggung jawab UKM tindak lanjut terhadap keluhan
Puskesmas, dan Pelaksana masyarakat
melakukan tindak lanjut
terhadap keluhan.

EP 5 Kepala Puskesmas, Tidak terdapat bukti kepala

Penanggung jawab UKM puskesmas, penanggung jawab
UKM dan pelaksana memberikan
Puskesmas, dan pelaksana informasi umpan balik tentang
memberikan informasi tindak lanjut yang telah dilakukan
umpan balik kepada untuk menanggapi keluhan
masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang
telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.

Jumlah

KRITERIA 4.3.1.
EP 1 Kepala Puskesmas Terdapat SK Kepala Puskesmas
menetapkan indikator dan tentang indikator dan target
target pencapaian pencapaian kinerja UKM serta
berdasarkan adanya indikator pencapaian
pedoman/acuan. kegiatan

EP 2 Penanggung jawab UKM

Puskesmas dan Pelaksana
mengumpulkan data
berdasarkan indikator yang Terdapat bukti pelaksanaan
ditetapkan. pengumpulan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan pada
setiap kegiatan pelaksana
EP 3 Kepala Puskesmas, Terdapat hasil analisis
Penanggung jawab UKM pencapaian indikator pencapaian
Puskesmas, dan Pelaksana kegiatan UKM dalam bentuk
melakukan analisis terhadap tabel dan grafik
capaian indikator-indikator
yang telah ditetapkan.

EP 4 Kepala Puskesmas, Hasil analisis ditindaklanjuti oleh

Penanggung jawab UKM pelaksna kegiatan untuk upaya
perbaikan
Puskesmas, dan Pelaksana
menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk
upaya-upaya perbaikan.

EP 5 Hasil analisis dan tindak Hasil analisis dan tindak lanjut

lanjut didokumentasikan. didokumentasikan

Jumlah
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)

REKOMENDASI STANDAR/ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP

Lakukan analisis dimulai dengan 4.1.1.3 Ada proses pengolahan Melakukan pengolahan data,
pengolaan data, rumuskan data, ada proses analisis dan Melakukan analisis dan identifikasi

Ada proses pengumpulan, Melakukan upaya mengumpulkan,

analisis, dan identifikasi umpan menganalisis dan mengidentifikasi
Kumpulkan data umpan balik balik umpan balik
serta lakukan analisis,dengan
mengidentifikasi masalah dan
penyebab masalah.

Lakukan identifikasi 4.1.3.1 Ada identifikasi Melakukan identifikasi permasalahan sesuai

permasalahan sesuai dengan permasalahan sesuai dengan dengan regulasi terbaru oleh Kepala
Susun identifikasi peluang 4.1.3.2 Ada identifikasi peluang Melakukan identifikasi peluang-peluang
perbaikan yang sudah dilakukan perbaikan inovatif berdasarkan perbaikan inovatif melalui proses PDCA

Meningkatan kompetensi 4.2.1.2 Ada upaya peningkatan Melakukan identifikasi kompetensi

pelaksana melalui ikut serta kompetensi pelaksana melalui pelaksana, mengusulkan peningkatan
Komunikasi yang disampaikan
kepada masyarakat harus
menggunakan alat bantu yang
mudah dipahami oleh
masyarakat dan dilaksanakan
secara berulang pada setiap
pertemuan dan secara intensiv.
4.2.2.3 Adanya upaya dalam
menyampaikan informasi
kegiatan kepada lintas sektor
dan masyarakat yang mudah
dipahami yang dilakukan secara
rutin
Menyampaikan informasi kegiatan
kepada lintas sektor terkait dan
masyarakat dengan metode yang
mudah dipahami secara berulang pada
setiap pertemuan, mengevaluasi
penyampaian informasi kegiatan yang
dilakukan apakah mudah dipahami atau
tidak
Melakukan sosialisasi secara
intensif tentang pelaksanaan
kegiatan yang telah disepakati
bersama
Melakukan sosialisasi secara
intensif tentang pelaksanaan
kegiatan yang telah disepakati
bersama
4.2.4.1 Ada sosialisasi tentang
pelaksanaan kegiatan yang
telah disepakati dengan
masyarakat secara rutin
4.2.4.2 Ada sosialisasi tentang
pelaksanaan kegiatan yang
telah disepakati dengan lintas
sektor secara rutin
Melakukan penyusunan jadwal dan
tempat pelaksanaan kegiatan bersama
dengan masyarakat, mensosialisasikan
kembali jadwal dan tempat yang telah
disepakati kepada masyarakat secara
rutin
Melakukan penyusunan jadwal dan
tempat pelaksanaan kegiatan bersama
dengan lintas sektor, mensosialisasikan
kembali jadwal dan tempat yang telah
disepakati kepada lintas sektor secara
rutin
Pada dokumen masalah dan 4.2.5.1 Ada hasil identifikasi Membuat identifikasi masalah dan
hambatan harus ditulis secara masalah dan hambatan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM
spesifik agar dapat di buat RTL pelaksanaan kegiatan UKM yang secara spesifik
yang tepat. spesifik

Pada dokumen bukti 4.2.5.2 Ada hasil analisis Membuat analisis masalah dan
pelaksanaan antara rencana masalah dan hambatan UKM hambatan pelaksanaan kegiatan UKM,
tindak lanjutnya dan hambatan yang sinkron dengan RTL membuat RTL yang sinkron dengan
pelaksanaan disingkronkan. hasil analisis
Lakukan informasi kepada 4.2.6.5 Ada upaya pemberian Membuat media komunikasi untuk
masyarakat atau sasaran informasi umpan balik yang menyampaikan informasi umpan balik
keluhan yang sudah telah ditindaklanjuti untuk yang telah ditindaklanjuti kepada
ditindaklanjuti pada papan menanggapi keluhan masyarakat
pengumuman dan atau pada
pelaksanaan pertemuan
AN STRATEGIS (PPS)

METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN

Mengolah data, Menganalisis dan terlaksananya pengolahan data, proses

mengidentifkasi penyebab masalah dengan analisis dan identifikasi penyebab masalah

Mengumpulkan data umpan balik dari setiap

pelaksana program setiap bulan, menganalisis terlaksananya pendokumentasian proses
dan mengidentifikasi data umpan balik di pengumpulan, analisis dan identifikasi
pertemuan rutin UKM umpan balik UKM

Masing - masing pelaksana mengumpulkan regulasi terlaksana dan terdokumentasinya identifikasi

terbaru terkait program, melakukan identifikasi permasalahan program terkait perubahan
Kepala Puskesmas, PJ UKM dan pelaksana adanya upaya perbaikan inovatif dari hasil
melakukan identifikasi peluang perbaikan identifikasi peluang perbaikan melalui

Mengidentifikasi dan menganalisis kompetensi Ada dokumen identifikasi kompetensi

pelaksana sesuai dengan uraian tugas, pelaksana, ada usulan peningkatan
Melakukan penyampaian informasi kegiatan di
pertemuan rutin dengan lintas sektor dan kader
dengan menggunakan alat bantu yang mudah
dipahami (paparan slide, infocus), melakukan
diskusi terbuka mengenai informasi kegiatan
yang disampaikan, melakukan evaluasi
penyampaian informasi menggunakan angket
Adanya upaya menyampaikan informasi
kegiatan secara rutin ke masyarakat dan
lintas sektor terkait, lintas sektor dan
masyarakat memahami informasi yang
disampaikan, angket evaluasi
penyampaian informasi dianalisis dan
ditindaklanjuti
Menyusun jadwal dan tempat pelaksanaan
kegiatan bersama dengan masyarakat pada
saat pertemuan di forum-forum,
mensosialisasikan kembali jadwal yang telah
disepakati melalui media informasi dan sosial
yang tersedia (grup WA, penempelan jadwal di
kantor lurah / pos RW, papan pengumuman)
Menyusun jadwal dan tempat pelaksanaan
kegiatan bersama dengan lintas sektor pada
saat pertemuan di forum-forum,
mensosialisasikan kembali jadwal yang telah
disepakati melalui media informasi dan sosial
yang tersedia (grup WA, penempelan jadwal di
kantor lurah/kantor camat/pos RW, papan
pengumuman)
Ada bukti dokumentasi penyusunan
jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan
dengan masyarakat, ada bukti dilakukan
sosialisasi penyusunan jadwal dan tempat
pelaksanaan kegiatan secara rutin
Ada bukti dokumentasi penyusunan
jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan
dengan lintas sektor, ada bukti dilakukan
sosialisasi penyusunan jadwal dan tempat
pelaksanaan kegiatan secara rutin
 Ada dokumen hasil identifikasi masalah
dan hambatan pelaksanaan kegiatan
UKM, ada RTL dari hasil identifikasi

Melakukan identifikasi masalah dan hambatan

pelaksanaan kegiatan secara spesifik dengan
pelaksana program di pertemuan UKM,
mendokumentasikan hasil identifikasi dan
membuat RTL
Menganalisis masalah dan hambatan Ada dokumen hasil analisis masalah dan
pelaksanaan kegiatan UKM di pertemuan rutin hambatan pelaksanaan kegiatan UKM
UKM, membuat RTL sesuai hasil analisis, yang sinkron dengan RTL
mendokumentasikan hasil analisis dan RTL
Memberikan informasi umpan balik yang telah
ditindaklanjuti kepada masyarakat melalui
forum-forum komunikasi yang ada/pertemuan,
papan pengumuman, media sosial
Adanya dokumentasi penyampaian
informasi umpan balik yang telah
ditindaklanjuti kepada masyarakat melalui
forum-forum yang ada/pertemua, papan
pengumuman, media sosial
 PENANGGUNGJA
WAKTU WAB KETERANGAN

18 Agustus 2020 Tim UKM selesai

18 Agustus 2020 tim UKM selesai

18 Agustus 2020 Kepala Puskesmas, selesai

PJ UKM
18 Agustus 2020 Kepala Puskesmas, selesai
PJ UKM

18 Agustus 2020 PJ UKM selesai

Maret, Juni, Sept, Des 2020 selesai
18 Agustus 2020 tim UKM selesai

18 Agustus 2020 tim UKM selesai

18 Agustus 2020 Kepala selesai
Puskesmas, PJ
UKM

18 Agustus 2020 Kepala selesai

Puskesmas, PJ
UKM
18 Agustus 2020 Kepala selesai
Puskesmas, PJ
UKM
UKM :
BAB V
KRITERIA 5.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 Kepala Puskesmas menetapkan Terdapat SK persyaratan
EP 2 persyaratan kompetensi
Kepala Puskesmas menetapkan kompetensi Penanggung
Terdapat bukti jawab
SK penetapan
EP 3 Penanggung
Penanggung jawab
jawab UKM
UKM
Kepala Puskesmas melakukan UKM Puskesmas
Penanggung jawab
Terdapat bukti dengan
hasilUKM
analisis
Puskesmas
Puskesmas sesuai
sesuai
analisis Puskesmas dengan
dengan pedoman
kompetensimenindaklanjuti
terhadap persyaratan
dengan penanggung
persayaratan
kompetensi.penanggung jawab
sesuai
jawab
EP 4 Kepala Terdapat bukti rencana
penyelenggaraan
persyaratan UKM Puskesmas. UKM.
Jumlah hasil analisiskompetensi.
Penanggung jawab UKM tersebut
kompetensi dengan
UKM pedoman pelaksanaan
peningkatan kompetensi,
Puskesmas.
untuk peningkatan kompetensi UKM
berupaPuskesmas.
mengikuti pelatihan
KRITERIA 5.1.2. Penanggung jawab UKM dan pendidikan.
Puskesmas.
EP 1 Kepala Puskesmas mewajibkan Terdapat bukti SK Kepala
EP 2 Penanggung
Kepala jawab menetapkan
Puskesmas UKM Puskesmas
Terdapat tentang
bukti kewajiban
kerangka acuan
EP 3 Puskesmas
kerangka maupun
acuan Pelaksana
kegiatan
Kegiatan orientasi untuk yang
orientasi mengikuti
program program
orientasi orientasi,
yang
Kegiatan orientasi untuk
baru
untuk ditugaskan untuk mengikuti terbuktinya beberapa petugas
EP 4 KepalaPenanggung
Penanggung
Puskesmas jawab
jawab melakukanmaupun
dan Pelaksana ditetapkan
Penanggung oleh
Terdapat bukti Kepala
jawab
Hasildan
evaluasi
kegiatan
Pelaksana orientasi.
yang
yang baruterhadap baru
ditugaskan ditugaskan.
dilaksanakan mengikuti
Puskesmas.
Pelaksana orientasi
Jumlah evaluasi pelaksanaan dan tindak yang
lanjutbaru
terhadap
sesuai dengan kerangka
kegiatan orientasi Penanggung acuan. ditugaskan
pelaksanaan orientasi. sesuai
dilaksanakan
dengan kerangka acuan.
KRITERIA 5.1.3. jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
EP 1 Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan Terdapat bukti yang jelas
EP 2 tata nilaisasaran,
Tujuan, dari tiap-tiap
dan tataUKMnilai tujuan,
Terdapat sasaran, tata nilai UKM
bukti pelaksanaan
EP 3 Puskesmas
tersebut yang ditetapkan
dikomunikasikan
Dilakukan evaluasi terhadap oleh
kepada Puskesmas
komunikasi yang dituangkan
tujuan,
Bukti hasil evaluasi sasaran dan
dan tindak
Jumlah Kepala Puskesmas.
pelaksana,
penyampaian sasaran, lintasyang
informasi program dalam
tata kerangka
nilai kepada acuan program
pelaksana,
lanjut terhadap sosialisasi
dan lintas sektor terkait. kegiatan UKM.program, dan
sasaran, lintas
lintas sektor.
KRITERIA 5.1.4
EP 1 Penanggungjawab UKM Puskesmas Terdapat Bukti-bukti
EP 2 melakukan pembinaan
Pembinaan kepada
meliputi penjelasan pelaksanaan
Terdapat pembinaan
Notulen oleh
pembinaan
EP 3 pelaksana
Pembinaan dalam
tentang tujuan, melaksanakan
tahapansecara
dilakukan penanggung
pelaksanaan Terdapat
yang antara jawab kepada
lainpelaksanaan
bukti berisi: tujuan,
kegiatan.
kegiatan, dan
periodik sesuai teknis
denganpelaksanaan pelaksana
tahapan
jadwal yang Tidak
pembinaan pelaksanaan,
namunbukti dan
jadwal
EP 4 Penanggung jawab UKM didapatkan
kegiatan
disepakati
Puskesmas berdasarkan
dan padaUKM pedoman yang tehnis
waktu-waktu komunikasi
mengkomunikasikan pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan
pembinaan
dengan lintastidak
EP 5 Penanggung
berlaku. sesuaijawab Bukti pelaksanaan koordinasi
tertentu
Puskesmas kebutuhan.
melakukan koordinasi kesesuaian jadwal pelaksanaan
EP 6 Ada kejelasan peran lintas program lintas program
Terdapat bukti dan lintas sektor
kesepakatan
kegiatan
EP 7 dan lintas sektor
Penanggung jawab terkait
UKM yang peran masing-masing
Terdapat yang
bukti hasil evaluasi
Jumlah disepakati bersama
Puskesmas melakukan danevaluasi
sesuai dan dan
diidentifikasi danpelaksanaan
tindak lanjut disepakati
pedoman penyelenggaraan UKM melalui lokakarya
tindak lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi dan koordinasi mini
Puskesmas.
komunikasi dan koordinasi lintas lintas program dan lintas
KRITERIA 5.1.5
program dan lintas sektor. sektor.
EP 1 Penanggung jawab UKM Terdapat bukti hasil
EP 2 Puskesmas melakukan
Penanggung jawab UKM identifikasi identifikasi
Terdapat bukti risiko terhadap
hasil analisis
EP 3 kemungkinan
Puskesmas danterjadinya
Penanggung jawab UKMpelaksana risiko lingkungan
risiko. dan masyarakat
Terdapat dokumen rencana
terhadap
melakukan
Puskesmas lingkungan
analisis dan
risiko.
dan pelaksana akibat pelaksanaan
pencegahan kegiatan
dan minimalisasi
masyarakat dalam pelaksanaan
merencanakan upaya pencegahan risiko. UKM.
kegiatan.
dan minimalisasi risiko.
EP 4 Penanggung jawab UKM Terdapat bukti hasil evaluasi
Puskesmas dan pelaksana terhadap upaya pencegahan
melakukan upaya pencegahan dan dan minimalisasi risiko.
minimalisasi risiko.

EP 5 Penanggung jawab UKM Terdapat bukti proses evaluasi

Puskesmas melakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan
terhadap upaya pencegahan dan dan minimalisasi risiko.
minimalisasi risiko.

EP 6 Jika terjadi kejadian yang tidak Tidak terjadi kejadian yang tidak
diharapkan akibat risiko dalam diharapkan akibat risiko dalam
pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan kegiatan, dilakukan
minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh
Kepala Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.

Jumlah

KRITERIA 5.1.6.
EP 1 Kepala Puskesmas menetapkan
kebijakan yang mewajibkan
Penanggung jawab dan Pelaksana
UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta
masyarakat dan sasaran dalam
survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 Penanggung jawab UKM
Puskesmas menyusun rencana,
kerangka acuan, dan prosedur
pemberdayaan masyarakat.
EP 3 Ada keterlibatan masyarakat dalam
survey mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring, dan
evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
Terdapat bukti SK Kepala
Puskesmas tentang kewajiban
Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan pelaksana
untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat.
Terdapat bukti SOP
komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran UKM Puskesmas
dan pelaksanaan komunikasi
dengan masyarakat dan sasaran
UKM Puskesmas
Tersedia bukti SOP
pelaksanaan SMD,
Dokumentasi pelaksanaan
SMD, dan hasil SMD serta
keterlibatan masyarakat dalam
SMD
EP 4 Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan komunikasi
dengan masyarakat dan sasaran,
melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
Tersedia bukti komunikasi
dengan mmasyarakat dan
sasaran, namun media
komunikasi yg digunakan tidak
memberikan kejelasan pada
masyarakat
EP 5 Adanya kegiatan dalam pelaksanaan Tidak Terdapat Bukti
UKM Puskesmas yang bersumber perencanaan dan pelaksanaan
dari swadaya masyarakat serta UKM Puskesmas yang
kontribusi swasta. bersumber dari swadaya
masyarakat/swasta serta
kegiatan yang didanai oleh
masyarakat.

Jumlah

KRITERIA 5.2.1.
EP 1 Rencana untuk tahun mendatang Terdapat bukti RUK
terintegrasi dalam RUK Puskesmas. Puskesmas dengan kejelasan
kegiatan tiap UKM.
EP 2 Terdapat bukti rencana tahun
berjalan namun masih ada yang
tidak terintegrasi dalam RPK
Puskesmas

EP 3 Ada kejelasan sumber pembiayaan Terdapat kejelasan sumber

baik pada RUK maupun RPK yang pembiayaan baik pada RUK
maupun RPK yang bersumber
bersumber dari APBN, APBD, dari APBD, Swasta dan Swadaya
swasta, dan swadaya masyarakat. masyarakat

EP 4 Kerangka Acuan tiap UKM Terdapat Kerangka acuan

Puskesmas disusun oleh kegiatan tiap UKM.yang
Penanggung jawab UKM disusun oleh penanggungjawab
Puskesmas. UKM Puskesmas

EP 5 Jadwal kegiatan disusun oleh Terdapat Jadwal kegiatan tiap

Penanggung jawab UKM UKM.sesuai dengan
Puskesmas dan Pelaksana. perencanaan
Jumlah

KRITERIA 5.2.2.
EP 1 Kajian kebutuhan masyarakat Terdapat bukti Hasil kajian
(community health analysis) kebutuhan masyarakat.dan
dilakukan. pelaksanaan kajian kebutuhan
masyarakat

EP 2 Kajian kebutuhan dan harapan Terdapat bukti hasil kajian

sasaran dilakukan kebutuhan dan harapan
sasaran.
EP 3 Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil
kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.
EP 4 Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas membahas
hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dalam penyusunan
RPK.
Terdapat bukti Hasil analisis
kajian kebutuhan dan harapan
masayarakat dan sasaran yang
digunakan dalam penyusunan
RUK
Terdapat bukti Hasil analisis
kajian kebutuhan dan harapan
masayarakat dan sasaran yang
digunakan dalam penyusunan
RPK, namun masih ada hasil
kajian yang tidak tertulis dalam
RPK.
EP 5 Jadwal pelaksanaan kegiatan
dilaksanakan dengan
memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.
Jumlah
KRITERIA 5.2.3.
EP 1 Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan monitoring
pelaksanaan kegiatan.
Belum semua Jadwal
pelaksanaan kegiatan sesuai
dengan usulan
masyarakat/sasaran.
Terdapat bukti hasil monitoring
yang dilaksanakan penanggung
jawab UKM Puskesmas
EP 2 Pelaksanaan monitoring dilakukan Tersedia SOP minitoring jadwal
dengan prosedur yang jelas. dan pelaksanaan monitoring
Pelaksanaan monitoring
dilakukan namun ada beberapa
prosedur yang tidak jelas

EP 3 Dilakukan pembahasan terhadap Tersedia SOP pembahasan

hasil monitoring oleh Kepala hasil monitoring, bukti
Puskesmas, Penanggung jawab pembahasan, rekomendasi
UKM Puskesmas dan Pelaksana. hasil pembahasan.
EP 4 Dilakukan penyesuaian rencana Terdapat bukti Tindak lanjut
kegiatan oleh Kepala Puskesmas, hasil monitoring disesuaikan
Penanggung jawab UKM dalam perencanaan kegiatan,
Puskesmas, lintas program dan namun belum melibatkan lintas
lintas sektor terkait berdasarkan Sektoral.
hasil monitoring, dan jika ada
perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan
kebutuhan dan harapan masyarakat
atau sasaran.
EP 5 Pembahasan untuk perubahan
rencana kegiatan dilakukan
berdasarkan prosedur yang jelas.
EP 6 Keseluruhan proses dan hasil
monitoring didokumentasikan.
EP 7 Keseluruhan proses dan hasil
pembahasan perubahan rencana
kegiatan didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 Ada uraian tugas Penanggung
jawab UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 Ada uraian tugas Pelaksana yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. tugas pelaksana.
Terdapat bukti SOP perubahan
rencana kegiatan, namun ada
beberapa perubahan rencana
kegiatan dilakukan
berdasarkan prosedur yang
tidak jelas
Terdapat bukti proses dan hasil
monitoring terdokumentasi
Terdapat bukti proses dan hasil
pembahasan perubahan
terdokumentasi
Terdapat Dokumen uraian
tugas Penanggung jawab.
Terdapat dokumen uraian
EP 3 Uraian tugas berisi tugas, tanggung Terdapat bukti Isi dokumen
jawab, dan kewenangan.
EP 4 Uraian tugas meliputi tugas pokok
dan tugas integrasi.
EP 5 Uraian tugas disosialisasikan
kepada pengemban tugas
EP 6 Dokumen uraian tugas
didistribusikan kepada pengemban pendistribusian uraian tugas
tugas.
EP 7 Uraian tugas disosialisasikan
kepada lintas program terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.3.2.
EP 1 Kepala Puskesmas melakukan
monitoring terhadap Penanggung
jawab UKM Puskesmas dalam
melaksanakan tugas berdasarkan
uraian tugas.
EP 2 Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan monitoring
terhadap pelaksana dalam
melaksanakan tugas berdasarkan
uraian tugas.
uraian tugas berisikan tugas,
tanggung jawab dan
kewenangan
Terdapat bukti Isi dokumen
uraian tugas berisikan tugas
pokok dan tugas tambahan.
Terdapat dokumen tentang
sosialisasi uraian tugas kepada
pengemban tugas serta dipahami
tugas yang diemban
Terdapat bukti dokumen
kepada pengemban tugas
Tidak terdapat bukti dokumen
tentang sosialisasi uraian tugas
kepada lintas program
Terdapat bukti hasil
monitoring pelaksanaan uraian
tugas oleh Kepala Puskesmas.
Terdapat bukti hasil
monitoring pelaksanaan uraian
tugas oleh Penanggung jawab
UKM
EP 3 Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh
Penanggung jawab UKM
Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring.
Terdapat bukti tindak lanjut
terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas,
namun tidak semua hasil
monitoring dilakukan tindak
lanjut oleh kepala puskesmas
EP 4 Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh
pelaksana, Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan tindak
lanjut terhadap hasil monitoring.
Tidak terdapat bukti tindak
lanjut hasil monitoring. Terjadi
penyeimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh
penanggung jawab UKM

Jumlah

KRITERIA 5.3.3.
EP 1 Periode untuk melakukan kajian Terdapat bukti SK Kepala
ulang terhadap uraian tugas Puskesmas tentang kajian
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. ulang uraian tugas, SOP kajian
ulang uraian tugas.

EP 2 Dilaksanakan kajian ulang terhadap Terdapat bukti pelaksanaan

uraian sesuai dengan waktu yang
ditetapkan oleh penangung jawab
dan pelaksana.
kajian ulang dan Hasil tinjauan
ulang terhadap uraian dengan
waktu yang ditetapkan oleh
penanggung jawab dan
pelaksana

EP 3 Jika berdasarkan hasil kajian perlu Tidak terdapat adanya

dilakukan perubahan terhadap perubahan uraian tugas
uraian tugas, maka dilakukan revisi
terhadap uraian tugas.
EP 4 Perubahan uraian tugas ditetapkan Tidak terdapat adanya
oleh Kepala Puskesmas berdasarkan perubahan uraian tugas
usulan dari Penanggung jawab
UKM Puskesmas sesuai hasil
kajian.

Jumlah

KRITERIA 5.4.1.
EP 1 Kepala Puskesmas bersama dengan Terdapat bukti hasil
Penanggung jawab UKM identifikasi pihak terkait dan
Puskesmas mengidentifikasi pihak- peran masing-masing.
pihak terkait baik lintas program
maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.

EP 2 Penanggung jawab UKM Terdapat bukti uraian peran

Puskesmas bersama dengan lintas lintas program untuk tiap
program mengidentifikasi peran program Puskesmas.
masing-masing lintas program
terkait.

EP 3 Penanggung jawab UKM Terdapat bukti uraian peran

Puskesmas bersama dengan lintas lintas sektor untuk tiap
sektor mengidentifikasi peran program Puskesmas serta
masing-masing lintas sektor terkait. pelaksanaan indentifikasi lintas
sektoral

EP 4 Peran lintas program dan lintas Terdapat bukti kerangka acuan

sektor didokumentasikan dalam program memuat peran lintas
kerangka acuan. program dan lintas sektor.
EP 5 Komunikasi lintas program dan
lintas sektor dilakukan melalui
pertemuan lintas program dan
pertemuan lintas sektor.
Tidak terdapat bukti pelaksanaan
komunikasi lintas program dan
lintas sektoral dilakukan melalui
pertemuan lintas program dan
pertemuan lintas sektoral

Jumlah

KRITERIA 5.4.2.
EP 1 Kepala Puskesmas menetapkan Terdapat bukti SK Kepala
kebijakan dan prosedur komunikasi Puskesmas dan SOP tentang
dan koordinasi program. mekanisme komunikasi dan
koordinasi program.

EP 2 Penanggung jawab UKM Terdapat bukti penanggung

Puskesmas melakukan komunikasi
kepada pelaksana, lintas program
terkait, dan lintas sektor terkait.
jawab UKM Puskesmas
melakukan komunikasi kepada
pelak sana program terkait dan
lintas sektoral melalui pra lokmin
dan lokmin linsek

EP 3 Penanggung jawab UKM Terdapat bukti pelaksanaan

Puskesmas dan pelaksana
melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas kepada lintas program
terkait, lintas sektor terkait, dan
sasaran.
koordinasi.yang dilakukan
penanggungjawab UKM
melakukan koordinasi untuk
tiap kegiatan dalam
pelaksanaan UKMP kepada
lintas program dan Lintas
Sektoral.
EP 4 Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan koordinasi
dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.1.
EP 1 Kepala Puskesmas menetapkan
peraturan, kebijakan, dan prosedur Puskesmas tentang peraturan,
yang menjadi acuan pengelolaan
dan pelaksanaan UKM Puskesmas. prosedur yang digunakan
EP 2 Peraturan, kebijakan, prosedur, dan Terdapat bukti Panduan
format-format dokumen yang
digunakan dikendalikan.
EP 3 Peraturan perundangan dan
pedoman-pedoman yang menjadi
acuan dikendalikan sebagai
dokumen eksternal.
EP 4 Catatan atau rekaman yang
merupakan hasil pelaksanaan
kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.2.
EP 1 Kepala Puskesmas menetapkan
kebijakan monitoring kesesuaian
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas terhadap peraturan,
pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan
kegiatan.
Terdapat bukti hasil evaluasi,
rencana tindak lanjut, dan
tindak lanjut terhadap
pelaksanaan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
Terdapat bukti SK Kepala
kebijakan, dan prosedur-
sebagai acuan dalam
pengelolaan dan pelaksanaan
UKM
Pengendalian dokumen
Kebijakan dan SOP yang
digunakan sebagai pengendali.
Terdapat bukti SOP
Pengendalian dokumen
eksternal dan pelaksanaan
pengendalian dokumen
eskternal.
Terdapat bukti SOP dan bukti
Penyimpanan dan
pengendalian arsip
perencanaan dan
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
Terdapat buktiSK Kepala
Puskesmas tentang monitoring
pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas. Hasil
monitoring pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 2 Kepala Puskesmas menetapkan
prosedur monitoring.
EP 3 Penanggung jawab UKM
Puskesmas memahami kebijakan
dan prosedur monitoring.
Terdapat bukti SOP
monitoring, jadwal dan
pelaksanaan monitoring.
Penangung jawab UKM
memahami terhadap kebijakan
dan prosedur monitoring.

EP 4 Penanggung jawab UKM Terdapat bukti pelaksanaan

Puskesmas melaksanakan monitoring.
monitoring sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
EP 5 Kebijakan dan prosedur monitoring Terdapat bukti hasil evaluasi
dievaluasi setiap tahun. terhadap kebijakan dan
prosedur monitoring.

Jumlah

KRITERIA 5.5.3.
EP 1 Kepala Puskesmas menetapkan Terdapat SK evaluasi kinerja
kebijakan evaluasi kinerja tiap UKM yang ditetapkan oleh
UKM Puskesmas. Kepala Puskesmas

EP 2 Kepala Puskesmas menetapkan Terdapat SOP evaluasi

prosedur evaluasi kinerja. kinerja.oleh kepala Puskesmas

EP 3 Penanggung jawab UKM Penanggung jawab UKM

Puskesmas memahami kebijakan Puskesmas melaksanakan
dan prosedur evaluasi kinerja. terhadap kebijakan dan
prosedur evaluasi kinerja.

EP 4 Penanggung jawab UKM Terdapat bukti SOP evaluasi

Puskesmas melaksanakan evaluasi kinerja, serta hasil evaluasi
kinerja secara periodik sesuai kinerja secara priodik.
dengan ketentuan yang berlaku.

EP 5 Kebijakan dan prosedur evaluasi Terdapat bukti Hasil evaluasi

terhadap UKM Puskesmas tersebut terhadap kebijakan dan
dievaluasi setiap tahun. prosedur evaluasi UKM
Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 5.6.1.
EP 1 Kepala Puskesmas dan Penanggung Terdapat SOP monitoring
jawab UKM Puskesmas melakukan kesesuaian proses pelaksanaan
monitoring sesuai dengan prosedur program kegiatan UKM. Bukti
yang ditetapkan. pelaksanaan monitoring

EP 2 Hasil monitoring ditindaklanjuti Terdapat hasil monitoring,

untuk perbaikan dalam pengelolaan rencana tindak lanjut dan bukti
dan pelaksanaan kegiatan. tindak lanjut hasil monitoring.

EP 3 Hasil monitoring dan tindak lanjut Terdapat hasil monitoring dan

perbaikan didokumentasikan. tindak lanjut terdekomentasi

Jumlah

KRITERIA 5.6.2.
EP 1 Penanggung jawab UKM Terdapat bukti pelaksanaan
Puskesmas memberikan arahan pengarahan kepada pelaksana.
kepada pelaksana untuk
pelaksanaan kegiatan.
EP 2 Penanggung jawab UKM Terdapat bukti pelaksanaan
Puskesmas melakukan kajian secara kajian secara periodik terhadap
periodik terhadap pencapaian pencapaian kinerja.
kinerja.
EP 3 Penanggung jawab UKM Terdapat bukti pelaksanaan
Puskesmas bersama pelaksana tindak lanjut terhadap hasil
melakukan tindak lanjut terhadap penilian kinerja.
hasil penilaian kinerja.

EP 4 Hasil kajian dan tindak lanjut Terdapat hasil kajian dan

didokumentasikan dan dilaporkan pelaksanaan tindak lanjut
kepada Kepala Puskesmas. didokumentasikan serta
dilaaporkan kepada
Puskesmas.
EP 5 Dilakukan pertemuan untuk Terdapat bukti pelaksanaan
membahas hasil penilaian kinerja pertemuan penilaian kinerja.
bersama dengan Kepala Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 5.6.3.
EP 1 Kepala Puskesmas dan Penanggung Terdapat hasil penilaian kinerja
jawab UKM Puskesmas melakukan sesuai dengan kebijakan dan
penilaian kinerja sesuai dengan prosedur penilaian kinnerja.
kebijakan dan prosedur penilaian
kinerja.

EP 2 Dilaksanakan pertemuan penilaian Terdapat bukti pelaksanaan

kinerja paling sedikit dua kali pertemuan penilaian kinerja
setahun. paling sedikit dua kali setahun

EP 3 Hasil penilaian kinerja Terdapat bukti tindak lanjut,

ditindaklanjuti, didokumentasikan, laporan ke Dinas Kesehatan
dan dilaporkan. Kabupaten/Kota.

Jumlah

KRITERIA 5.7.1.
EP 1 Kepala Puskesmas menetapkan hak Terdapat SK Kepala
dan kewajiban sasaran sesuai Puskesmas penetapan hak dan
dengan kerangka acuan. kewajiban sasaran sesuai
dengan kerangka acuan

EP 2 Hak dan kewajiban sasaran Terdapat bukti sosialisasi hak

dikomunikasikan kepada sasaran, dan kewajiban sasaran pada
pelaksana, lintas program dan lintas lintas program dan Sektoral.
sektor terkait.

Jumlah

KRITERIA 5.7.2.
EP 1 Kepala Puskesmas menentukan Terdapat SK aturan, tata nilai,
aturan, tata nilai dan budaya dalam budaya dalam pelaksanaan
pelaksanaan UKM Puskesmas yang UKM Puskesmas.
disepakati bersama dengan
Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana.

EP 2 Penanggung jawab UKM

Puskesmas dan Pelaksana
memahami aturan tersebut.
EP 3 Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana
melaksanakan aturan tersebut.
Aturan tata nilai dipahami oleh
penanggung jawab UKM dan
pelaksana
Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana
melaksanakan aturan tersebut.
EP 4 Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan tindak lanjut
jika pelaksana melakukan tindakan
yang tidak sesuai dengan aturan
tersebut.
Jumlah
Terdapat bukti tindak lanjut
jika pelaksanaan tidak sesuai
dengan aturan, tata nilai, dan
budaya.
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)

REKOMENDASI STANDAR/ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP

Hasil evaluasi dan RTL disampaikan 5.1.3.3 Dilakukan evaluasi terhadap Melaksanakan pembuatan Hasil
kepada masyarakat harus penyampaian informasi yang diberikan evaluasi penyampaian informasi

Laksanakan pembinaan sesuai 5.1.4.3 Pembinaan dilakukan secara Melaksanakan pembinaan

dengan jadwal pelaksanaan
lintaskegiatan periodikPenanggung
sesuai dengan jadwal yang sesuai dengankomunikasi
jadwal lintas
Laksanakan komunikasi 5.1.4.4 jawab UKM Melaksanakan
program danyang
lintasdisampaikan
sektoral dengan disepakati dan pada waktu-waktu pelaksanaan
program dan kegiatan
lintas sektoral
Kooordinasi lintas Puskesmas mengkomunikasikan
5.1.4.5 Penanggung jawab UKM Ka. UKM melaksanakan
sektoral harus menggunakan alat tertentu
Puskesmassesuai kebutuhan.
melakukan koordinasi Kooordinasi bersama lintas
Jika terjadi kejadian yang tidak
diharapkan akibat risiko dalam
pelaksanaan kegiatan, dilakukan
minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh
Kepala Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
5.1.5.6 Jika terjadi kejadian yang tidak
diharapkan akibat risiko dalam
pelaksanaan kegiatan, dilakukan
minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh
Kepala Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Membuat daftar resiko,akibat
resiko dan minimalisasi akibat
risiko dalam pelaksanaan
kegiatan di UKM. dilaporkan
oleh Kepala Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Membuat media komunikasi yang
dapat dipahami oleh masyarakat
yang bersifat spesifik daerah
5.1.6.4 Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan komunikasi
dengan masyarakat dan sasaran,
melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
Melaksanakan pembuatan
media komunikasi yang dapat
dipahami oleh masyarakat yang
bersifat spesifik daerah
Masukan didalam perencanaan
sumber dana yang berasal dari
masyarakat, CSR serta
dokumentasikan hasil pelaksanaan
kegiatannya
5.1.6.5 Adanya kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas yang
bersumber dari swadaya masyarakat
serta kontribusi swasta.
Mengusulkan kedalam
perencanaan sumber dana yang
berasal dari masyarakat, CSR
serta dokumentasikan hasil
pelaksanaan kegiatannya.
Melakukan rencana yang sesuai 5.2.1.2 Rencana untuk tahun berjalan Membuat rencana tahunan
dengan RPK Puskesmas untuk terintegrasi dalam RPK Puskesmas. yang sesuai dengan RPK
pengitegrasiannya Puskesmas untuk
pengitegrasiannya
Identifikasi hasil kajian serta
melakukan pengsingkronan
5.2.2.4 Kepala Puskesmas, Mengidentifikasi hasil kajian
Penanggung jawab UKM Puskesmas serta melakukan
pengsingkronan.
membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
Identifikasi jadwal pelaksanaan dan 5.2.2.5 Jadwal pelaksanaan kegiatan Mengidentifikasi jadwal
melakukan singronisasi dengan dilaksanakan dengan memperhatikan pelaksanaan dan melakukan
usulan masyarakat singronisasi dengan usulan
usulan masyarakat atau sasaran. masyarakat
Memperbaiki prosedur monitoring 5.2.3.2 Pelaksanaan monitoring Melakukan revisi prosedur
yang masih tidak jelas yang tertuang dilakukan dengan prosedur yang jelas. monitoring yang masih tidak
dalam SOP jelas yang tertuang dalam SOP
Melakukan identifikasi peran dan
fungsi Lintas sektoral bila terjadi
perubahan rencana kegiatan
5.2.3.4 Dilakukan penyesuaian Mengidentifikasi peran dan
rencana kegiatan oleh Kepala fungsi Lintas sektoral bila terjadi
perubahan rencana kegiatan.
Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil
monitoring, dan jika ada perubahan
yang perlu dilakukan untuk
menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
Mengidentifikasi prosedur
perubahan perencanaan yang
prosedur tidak jelas dan melakukan
perbaikkan sesuai dengan prosedur
yang ditetapkan.
5.2.3.5 Pembahasan untuk perubahan
rencana kegiatan dilakukan
berdasarkan prosedur yang jelas.
Melakukan identifikasi prosedur
perubahan perencanaan yang
prosedur tidak jelas dan
melakukan perbaikan sesuai
dengan prosedur yang
ditetapkan.
Lakukan sosialisasi dan 5.3.1.7 Uraian tugas disosialisasikan Melakukan sosialisasi dan
dokumentasikan uraian tugas pada kepada lintas program terkait. dokumentasikan uraian tugas
lintas sektor pada lintas sector
Identifikasi penyimpangan terhadap 5.3.2.3 Jika terjadi penyimpangan Mengidentifikasi penyimpangan
uraian tugas serta dilakukan tindak terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh terhadap uraian tugas serta
lanjut berdasarkan hasil monitoring dilakukan tindak lanjut
Penanggung jawab UKM Puskesmas, berdasarkan hasil monitoring
Kepala Puskesmas melakukan tindak
lanjut terhadap hasil monitoring.
Identifikasi penyimpangan terhadap 5.2.3.4 Jika terjadi penyimpangan Mengidentifikasi penyimpangan
uraian tugas serta dilakukan tindak terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh terhadap uraian tugas serta
lanjut berdasarkan hasil monitoring dilakukan tindak lanjut
pelaksana, Penanggung jawab UKM berdasarkan hasil monitoring
Puskesmas melakukan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring.
Ditetapkan pembuatan jadwal
komunikasi LS dan lintas Program
minimal 3 bulan sekali.
5.4.1.5 Komunikasi lintas program dan Menetapkan pembuatan jadwal
lintas sektor dilakukan melalui komunikasi LS dan lintas
Program minimal 3 bulan sekali.
pertemuan lintas program dan
pertemuan lintas sektor.
S (PPS)

METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU

Tercapainya pembinaan
sesuai dengan jadwal
pelaksanaan kegiatan dengan
bukti-bukti :
- Berkoordinasi bersama tim
UKM untuk melakukan
pembinaan sesuai dengan
jadwal pelaksanaan kegiatan
- Membuat Form checklis
monitoring jadwal selama
setahun
- Membuat group wa dengan
masyarakat dalam hal
informasi tentang
penjadwalan
- Membuat RTL dan TL
apabila kegiatan tidak sesuai
jadwal
- Berkoordinasi bersama tim - Membuat evaluasi
Terlaksananya pembuatan 18 Agustus 2020
UKM untuk penyampaian pencapaian
Hasil evaluasikesesuaian
penyampaian
pembianaan dengan jadwal
setiap 1 bulan
- Setiap pertemuan dengan
masyarakat, jadwal kegiatan
selalu diinformasikan
- Dilengkapi dengan
undangan,absensi.notulen
- Berkoordinasi bersama tim dan gambar 18 Agustus 2020
UKM
- Ka UKMuntuk melakukan
Berkoordinasi Terlaksananya komunikasi 18 Agustus 2020
pembinaan
bersama sesuai
Lintas dengan
Program dan lintas program Kooordinasi
dan lintas
-jadwal
Membuat SK untuk
pelaksanaan uraian
kegiatan Terlaksananya 18 Agustus 2020
tugas dan peran
- Membuat FormLintas
checklis bersama lintas sektoral dan
monitoring jadwal selama
setahun
- Membuat group wa
dengan masyarakat dalam
hal informasi tentang
penjadwalan
- Membuat RTL dan TL
apabila kegiatan tidak sesuai
jadwal
- Membuat evaluasi
pencapaian kesesuaian
pembinaan dengan jadwal
setiap 1 bulan
- Setiap pertemuan dengan
masyarakat, jadwal kegiatan
selalu diinformasikan
- Berkoordinasi dengan tim
UKM untuk Membuat
manajemen resiko
- Membuat daftar resiko ,
akibat resiko dan
minimalisasi akibat risiko
dalam pelaksanaan kegiatan
di UKM.
- Mensosialisasikan daftar
resiko , akibat resiko dan
minimalisasi akibat risiko
dalam pelaksanaan kegiatan
di UKM.
- Dilengkapi dengan
undangan,absensi.notulen
dan gambar
- Ka.Puskesmas Membuat
laporan apabila terjadi resiko
kegiatan UKM , kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Terlaksananya pembuatan 18 Agustus 2020
daftar resiko,akibat resiko dan
minimalisasi akibat risiko
dalam pelaksanaan kegiatan
di UKM dengan bukti-bukti :
- Berkoordinasi dengan tim
UKM untuk membuat
manajemen resiko
- daftar resiko , akibat resiko
dan minimalisasi akibat risiko
dalam pelaksanaan kegiatan
di UKM.
- Mensosialisasikan daftar
resiko , akibat resiko dan
minimalisasi akibat risiko
dalam pelaksanaan kegiatan
di UKM.
- Dilengkapi dengan
undangan,absensi.notulen
dan gambar
- Ka.Puskesmas membuat
laporan apabila terjadi resiko
kegiatan UKM , kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
- Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan
koordinasi dengan
masyarakat dan sasaran,
untuk menetkan media
komunikasi.
- media komunikasi yg
ditetapkan yaitu
undangan,group wa , telepon
dan sms
- Membuat kesepakatan
informasi harus jelas , harus
tertulis Hari ,tanggal,
waktu,tempat, nama
kegiatan, pimpinan kegiatan
dan nama peserta yg
diundang
- Dilengkapi dengan
undangan,absensi.notulen
dan gambar kegiatan
Terlaksananya pembuatan 18 Agustus 2020
media komunikasi yang dapat
dipahami oleh masyarakat
yang bersifat spesifik daerah,
dengan bukti-bukti :
- Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan
koordinasi dengan masyarakat
dan sasaran, untuk menetkan
media komunikasi.
- Media komunikasi yg
ditetapkan yaitu
undangan,group wa , telepon
dan sms
- Membuat kesepakatan
informasi harus jelas , harus
tertulis Hari ,tanggal,
waktu,tempat, nama
kegiatan, pimpinan kegiatan
dan nama peserta yg
diundang
- Dilengkapi dengan
undangan,absensi.notulen
dan gambar kegiatan
- Tim UKM berkoordinasi
untuk pembuatan RUK dan
RPK dari anggaran yg
beersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi
swasta
- Dilengkapi dengan
undangan,absensi.notulen
dan gambar kegiatan
- Membuat list anggran yg
bersumber dr masyarakat
dan kontribusi swasta
- Membuat rekam bukti hasil
pelaksanaan kegiatan yg di
danai oleh Masyarakat dan
pihak swasta
- Membuat laporan kegiatan
Terlaksananya usulan 30 Agustus 2019
kegiatan kedalam
perencanaan sumber dana
yang berasal dari masyarakat,
CSR serta dokumentasikan
hasil pelaksanaan kegiatannya
dengan bukti-bukti :
- Tim UKM berkoordinasi
untuk pembuatan RUK dan
RPK dari anggaran yg
beersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi
swasta
- Dilengkapi dengan
undangan,absensi.notulen
dan gambar kegiatan
- list anggaran yg bersumber
dr masyarakat dan kontribusi
swasta
- rekam bukti hasil
pelaksanaan kegiatan yg di
danai oleh Masyarakat dan
pihak swasta
- laporan kegiatan
- Tim UKM Berkoordinasi
untuk memonitor apakah
rencana tahunan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas
- Membuat daftar seluruh
kegiatan UKM dan diintegra
sikan kedalam kegiatan
Puskesmas
- Apabila terdpat yg tidak
terintegrasi ,usulkan revisi
RPK .
- Dilengkapi dengan
undangan,absensi.notulen
dan gambar kegiatan
Terlaksananya pembuatan 18 Agustus 2020
rencana tahunan yang sesuai
dengan RPK Puskesmas untuk
pengitegrasiannya dengan
bukti-bukti :
- Tim UKM Berkoordinasi
untuk memonitor apakah
rencana tahunan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas
- Membuat daftar seluruh
kegiatan UKM dan diintegra
sikan kedalam kegiatan
Puskesmas
- Apabila terdpat yg tidak
terintegrasi ,usulkan revisi
RPK .
- Dilengkapi dengan
undangan,absensi.notulen
dan gambar kegiatan
- Kepala Puskesmas
Berkoordinasi dengan
Penanggung jawab UKM
Puskesmas untuk membahas
hasil kajian kebutuhan
masyarakat dan harapan,
sasaran dalam penyusunan
RPK.
- Menganalisis dan
Membuat daftar hasil kajian
kebutuhan harapan
masyarakat dan sasaran yang
digunakan dalam
penyusunan RPK.
- Semua hasil analisis
dimasukan dalam RPK
- Sosialisasi RPK pada tim
UKM
Terlaksananya identifikasi 18 Agustus 2020
hasil kajian serta melakukan
pengsingkronan dengan bukti-
bukti :
- Kepala Puskesmas
berkoordinasi dengan
Penanggung jawab UKM
Puskesmas untuk membahas
hasil kajian kebutuhan
masyarakat dan harapan,
sasaran dalam penyusunan
RPK.
- Menganalisis dan membuat
daftar hasil kajian kebutuhan
harapan masyarakat dan
sasaran yang digunakan
dalam penyusunan RPK.
- Semua hasil analisis
dimasukan dalam RPK
- Sosialisasi RPK pada tim
UKM
- Ka.UKM berkoordinasi
dengan Linsek, Linprog dan
masyarakat dalam usulan
pembuatan jadwal kegiatan
- Usulan kegiatan yg telah
disepakati dibuatkan jadwal
dan ditandatangani bersama
dgn masyarakat
- 1 Minggu sebelum kegiatan
Pj program mengingatkan
kegiatan yg akan
dilaksanakan.
- Membuat RTL dan TL
apabila ada ketidak sesuaian
- Dilengkapi dengan
undangan,absensi.notulen
dan gambar
Terlaksanaya identifikasi 18 Agustus 2020
jadwal pelaksanaan dan
melakukan singronisasi
dengan usulan masyarakat
dengan hukti-bukti :
- Ka.UKM berkoordinasi
dengan Linsek, Linprog dan
masyarakat dalam usulan
pembuatan jadwal kegiatan
- Usulan kegiatan yg telah
disepakati dibuatkan jadwal
dan ditandatangani bersama
dgn masyarakat
- 1 Minggu sebelum kegiatan
Pj program mengingatkan
kegiatan yg akan
dilaksanakan.
- Membuat RTL dan TL
apabila ada ketidak sesuaian
- Dilengkapi dengan
undangan,absensi.notulen
dan gambar
- Ka.UKM berkoordinasi
dengan Pj program untuk
merevisi proswdur
monitoring
- Merevisi SOP Pelaksanaan
monitoring
- Mensosialisasikan SOP
Pelaksanaan monitoring yg
baru
- Membuat RTL dan TL
apabila ada ketidak sesuaian
- Dilengkapi dengan
undangan,absensi.notulen
dan gambar
Terlaksananya revisi prosedur 18 Agustus 2020
monitoring yang masih tidak
jelas yang tertuang dalam SOP
dengan bukti-bukti :
- Ka.UKM berkoordinasi
dengan Pj program untuk
merevisi proswdur monitoring
- Merevisi SOP Pelaksanaan
monitoring
- Mensosialisasikan SOP
Pelaksanaan monitoring yg
baru
- Membuat RTL dan TL
apabila ada ketidak sesuaian
- Dilengkapi dengan
undangan,absensi.notulen
dan gambar
- Melakukan koordinasi Terlaksananya Identifikasi 18 Agustus 2020
untuk penyesuaian rencana peran dan fungsi Lintas
kegiatan oleh Kepala sektoral bila terjadi
Puskesmas, Penanggung perubahan rencana kegiatan
jawab UKM Puskesmas, lintas dengan bukti- bukti :
program dan lintas sektor - Melakukan koordinasi untuk
berdasarkan hasil penyesuaian rencana kegiatan
monitoring, dan jika ada oleh Kepala Puskesmas,
perubahan yang perlu Penanggung jawab UKM
dilakukan untuk Puskesmas, lintas program
menyesuaikan dengan dan lintas sektor berdasarkan
kebutuhan dan harapan hasil monitoring, dan jika ada
masyarakat atau sasaran. perubahan yang perlu
- Merevisi SK peran dan dilakukan untuk
fungsi Lintas sectoral menyesuaikan dengan
- Sosialisasi peran dan fungsi kebutuhan dan harapan
Lintas sectoral masyarakat atau sasaran.
- Membuat RTL dan TL hasil - Merevisi SK peran dan
monitoring yg tidak fungsi Lintas sectoral
melibatkan lintas sektor - Sosialisasi peran dan fungsi
- Dilengkapi dengan Lintas sectoral
undangan,absensi, notulen - Membuat RTL dan TL hasil
dan gambar monitoring yg tidak
melibatkan lintas sektor
- Dilengkapi dengan
undangan,absensi, notulen
dan gambar
- Ka.UKM dan Pj program
berkoordinasi melakukan
pembahasan untuk
perubahan rencana kegiatan
dilakukan berdasarkan
prosedur.
- Mensosialisasikan SOP
perubahan rencana kegiatan.
- Apabila ada perubahan
rencana kegiatan dilakukan
Reschedule sesuai dengan
SOP
- Melakukn RTL dan TL
apabila ada kegiatan yg tidak
sesuai dengan SOP
perubahan rencana kegiatan
Terlaksananya identifikasi 30 Agustus 2019
prosedur perubahan
perencanaan yang prosedur
tidak jelas dan melakukan
perbaikan sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan
dengan bukti-bukti :
- Ka.UKM dan Pj program
berkoordinasi melakukan
pembahasan untuk
perubahan rencana kegiatan
dilakukan berdasarkan
prosedur.
- Mensosialisasikan SOP
perubahan rencana kegiatan.
- Apabila ada perubahan
rencana kegiatan dilakukan
Reschedule sesuai dengan
SOP
- Melakukn RTL dan TL
apabila ada kegiatan yg tidak
sesuai dengan SOP perubahan
rencana kegiatan
- Dilengkapi dengan
undangan,absensi, notulen
dan gambar
- Ka.UKM Berkoordinasi
dengan Linprog utk
melakukan Sosialisasi uraian
tugas
- Dilengkapi dengan
undangan,absensi, notulen
dan gambar
Terlaksananya sosialisasi dan 18 Agustus 2020
dokumentasikan uraian tugas
pada lintas sector dengan
bukti-bukti :
- Ka.UKM berkoordinasi
dengan Linprog utk
melakukan sosialisasi uraian
tugas
- Dilengkapi dengan
undangan,absensi, notulen
dan gambar
- Ka.UKM Berkoordinasi
dengan Pj program untuk
sosialisasi kembali uraian
tugas.
- Apabila ada perubahan
uraian tugas, lakukan revisi
- Ka.UKM Berkoordinasi
dengan Pj program
menindaklanjuti semua
penyimpangan terhadap
pelaksanaaan uraian tugas
- Melakukan RTL dan TL
apabila terjadi ketidak
sesuaian
- Dilengkapi dengan
undangan,absensi, notulen
dan gambar
Terlaksanannya identifikasi 18 Agustus 2020
penyimpangan terhadap
uraian tugas serta dilakukan
tindak lanjut berdasarkan
hasil monitoring dengan
bukti-bukti :
- Ka.UKM Berkoordinasi
dengan Pj program untuk
sosialisasi kembali uraian
tugas
- Apabila ada perubahan
uraian tugas, lakukan revisi
- Ka.UKM Berkoordinasi
dengan Pj program
menindaklanjuti semua
penyimpangan terhadap
pelaksanaaan uraian tugas
- Melakukan RTL dan TL
apabila terjadi ketidak
sesuaian
- Dilengkapi dengan
undangan,absensi, notulen
dan gambar
- Ka.UKM Berkoordinasi
dengan Pj program untuk
sosialisasi kembali uraian
tugas.
- Apabila ada perubahan
uraian tugas, lakukan revisi
- Ka.UKM Berkoordinasi
dengan Pj program
menindaklanjuti semua
penyimpangan terhadap
pelaksanaaan uraian tugas
- Melakukan RTL dan TL
apabila terjadi ketidak
sesuaian
- Dilengkapi dengan
undangan,absensi, notulen
dan gambar
Terlaksananya identifikasi 18 Agustus 2020
penyimpangan terhadap
uraian tugas serta dilakukan
tindak lanjut berdasarkan
hasil monitoring dengan
bukti-bukti :
- Ka.UKM Berkoordinasi
dengan Pj program untuk
sosialisasi kembali uraian
tugas
- Apabila ada perubahan
uraian tugas, lakukan revisi
- Ka.UKM Berkoordinasi
dengan Pj program
menindaklanjuti semua
penyimpangan terhadap
pelaksanaaan uraian tugas
- Dilengkapi dengan
undangan,absensi, notulen
dan gambar
- Ka.UKM Berkoordinasi
dengan Lintas Program dan
Lintas Sektor untuk
menetapkn dan menyepakati
jadwal komunikasi
- jadwal komunikasi
disosialisasikan pada Lintas
Program dan Lintas sector
- Dilengkapi dengan
undangan,absensi, notulen
dan gambar
Terlaksananya pembuatan 18 Agustus 2020
jadwal komunikasi LS dan
lintas Program minimal 3
bulan sekali dengan bukti-
bukti :
- Ka.UKM berkoordinasi
dengan Lintas program dan
Lintas Sektor untuk
menetapkn dan menyepakati
jadwal komunikasi
- jadwal Komunikasi
disosialisasikan pada lintas
program dan lintas sector
- Dilengkapi dengan
undangan,absensi, notulen
dan gambar
 PENANGGUNGJAWAB KETERANGAN

dr,Santi R Selesai

dr,Santi R Selesai
dr,Santi R Selesai
dr,Santi R Selesai
dr,Santi R Selesai
dr,Santi R Selesai
dr,Santi R Selesai
dr,Santi R Selesai
dr,Santi R Selesai
dr,Santi R Selesai
dr,Santi R Selesai
dr,Santi R Selesai
dr,Santi R Selesai
dr,Santi R Selesai
dr,Santi R Selesai
dr,Santi R Selesai
dr,Santi R Selesai
UKM :
BAB VI
KRITERIA 6.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 Ada komitmen Kepala Tersedia bukti adanya komitmen
EP 2 Puskesmas,
Kepala Puskesmas menetapkan bersama
Penanggung jawab Terdapat untuk meningkatkan
SK Kepala Puskesmas
EP 3 UKM Puskesmas
kebijakan dan
peningkatan Pelaksana
kinerja kinerja
tentang berupa proses
peningkatan
Kepala Puskesmas menetapkan Terdapat SK Kepala Puskesmas pertemuan,
kinerja.
untuk
dalam meningkatkan
pengelolaan
tata nilai dalam kinerja
dan
pengelolaan adanya
tentang kegiatan penggalangan
EP 4 Penanggung jawab UKM dan Penanggung tata nilai
jawabdalam
UKM
pengelolaan
pelaksanaan
pelaksanaan dan
UKM pelaksanaan
kegiatan.Puskesmas. komitmen.
pengelolaan dan pelaksanaan
EP 5 Puskesmas dan
Penanggung Pelaksana
jawab UKM Puskesmas
Terdapat dan Pelaksana
rencana perbaikan
kegiatan UKM Puskesmas kegiatan.
EP 6 memahami
Puskesmas
Penanggung upaya
menyusun perbaikan
jawab UKM memahami
rencana Tidak upaya
kinerja,tersedia
dan tindak perbaikan
lanjut. inovasi
Bukti-bukti
secara berkesinambungan.
Jumlah kinerja
perbaikandan tata
kinerja
Puskesmas memberikannilai
yangyang kinerja dan tata
program kegiatan UKMnilai yang berlaku
melalui
berlaku dalam
merupakan pelaksanaan
bagian terintegrasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
kegiatan UKM Puskesmas.
dari perencanaan mutu Puskesmas.
KRITERIA 6.1.2.
Puskesmas.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Terdapat bukti pertemuan
EP 2 Puskesmas
2. Penilaian kinerja dilakukan pembahasan
bersama pelaksana Terdapat bukti kinerja dan upaya
penilaian kinerja
EP 3 melakukan
berdasarkan pertemuan
indikator-indikator
3. Penanggung jawab UKM perbaikan.
berdasarkan indikator penilaian
Terdapat bukti komitmen untuk
membahas
kinerja
Puskesmasyang kinerja
dan dan upaya
ditetapkan
Pelaksana untuk kinerja dan
meningkatkan hasil-hasilnya.
kinerja secarakinerja
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Terdapat rencana perbaikan
perbaikan
masing-masing
menunjukkan yang perlu
UKM
komitmen dilakukan.
untuk berdasarkan
berkesinambungan.
EP 5 Puskesmas
5. Penanggung bersama
jawabdengan
UKM Terdapat bukti hasil monitoring.
pelaksanaan
Puskesmas
meningkatkan mengacu
Pelaksana menyusunkinerja kepada
secara
rencana perbaikan kinerja secara
Jumlah Puskesmas bersama dengan
Standar Pelayanan
berkesinambungan.
perbaikan kinerja Minimal
berdasarkan
pelaksana melakukan perbaikan berkesenambungan.
Kabupaten/Kota,
hasil monitoring danpenilaian
dan Kebijakan
KRITERIA 6.1.3. kinerja
Dinas secara
Kesehatan
kinerja.
berkesinambungan.
EP 1 Kabupaten/Kota.
1. Keterlibatan lintas program Terdapat bukti keterlibatan lintas
EP 2 danLintas
2. lintasprogram
sektor terkait dalam program
dan lintas
dan lintas
Tidak terdapat buktisektor
sarandalam
lintas inovatif
sektoral
pertemuan monitoring dan evaluasi
EP 3 pertemuan
sektor
3. monitoring
terkait
Lintas memberikan
program dan
dan lintas
dari
Tidaklintas
terkait sektoral
berperan untuk
aktif perbaikan
dalam
terdapat bukti lintas sektor
kinerja.
evaluasi kinerja. perbaikan kinerja,aktif
terkait berperan hanya lintas
dalam
EP 4 sektor
4. terkait
Lintas berperan
program aktif
dan lintas program terdapat bukti
Jumlah sektor terkait berperan aktif
dalam pelaksanaan perbaikan
KRITERIA 6.1.4. kinerja.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk Tersedia bukti panduan dan
EP 2 memperoleh
2. Dilakukan masukan
pertemuan dari instrumen survei,
Terdapat bukti bukti
pelaksanaan
EP 3 tokoh
3. Adamasyarakat,
bersama keterlibatanlembaga
dengan tokoh
tokoh pelaksanaan
pertemuan survei
dengan
Terdapat bukti untuk dalam
tokoh
keterlibatan
swadaya masyarakat
masyarakat,
masyarakat, lembaga
lembaga dan/atau
swadaya
swadaya memperoleh
masyarakat,
penyusunan masukan
LSM,
rencana dari kegiatan
sasaran tokoh
perbaikan
EP 4 4. Ada keterlibatan
sasaran dalam upayatokoh
untuk Terdapat
masyarakat,bukti keterlibatan
LSM, dan/atau dalam
Jumlah masyarakat
masyarakat, dan/atau
masyarakat dan/atau sasaran
lembagasasaran
swadaya UKM
kinerja,untuk memperoleh
rencana
pelaksanaan masukan.
(plan perbaikan
kegiatan of action)
perbaikan
untuk kinerja. masukan
dalam memberikan
perencanaan sasaran.
masyarakat dan/atauperbaikan
sasaran perbaikan
kinerja program
program kegiatan
kegiatan UKM.
UKM.
perbaikan kinerja.
kinerja.
KRITERIA 6.1.5. dalam pelaksanaan kegiatan
perbaikan kinerja.
EP 1 1. Kepala Puskesmas Terdapat SK Kepala Puskesmas,
EP 2 menetapkan kebijakan kinerja
2. Kegiatan perbaikan dan SOP
Tidakpendokumentasian kegiatan
terdapat bukti kegiatan
prosedur pendokumentasian
didokumentasikan sesuai perbaikan kinerja.
perbaikan kinerja
kegiatan perbaikan
prosedur kinerja.
yang ditetapkan. didokumentasikan tidak sesuai
prosedur
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja Pelaksanaan sosialisasi perbaikan
disosialisasikan kepada kinerja hanya pada lintas program
pelaksana, lintas program dan
lintas sektor terkait.

Jumlah

KRITERIA 6.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama
dengan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.
Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM
Puskesmas menyusun rencana kaji
banding.

EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama Instrumen kajibanding tersedia

dengan Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan Pelaksana
menyusun instrumen kaji
banding.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Pelaksanaan kajibanding digunakan

Puskesmas bersama dengan sebagai perbaikkan kinerja
Puskesmas
Pelaksana melakukan kegiatan
kaji banding.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Terdapat bukti rencana perbaikan

Puskesmas bersama dengan pelaksanaan program kegiatan
Pelaksana mengidentifikasi UKM berdasar hasil kaji banding.
peluang perbaikan berdasarkan
hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana
perbaikan kinerja.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Evaluasi kegiatan kaji banding

Puskesmas bersama dengan identifikasi dan analisa untuk
perbaikan kinerja puskesmas
Pelaksana melakukan perbaikan
kinerja.

EP 6 6. Penanggung jawab UKM

Puskesmas melakukan evaluasi
kegiatan kaji banding. Evaluasi kegiatan kaji banding
ditindak lanjuti sebagai perbaikan
kinerja
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Terdapat bukti hasil evaluasi
Puskesmas melakukan evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan
terhadap perbaikan kinerja kaji banding.
setelah dilakukan kaji banding.

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)

REKOMENDASI STANDAR/ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP

Penanggung jawab UKM Puskesmas 6.1.1.6 penanggungjawab UKM Melaksanakan pembuatan

memberikan peluang inovasi kepada Puskesmas memberikan peluang Inovasi program kegiatan

Melibatkan lintas sektoral dalam 6.1.3.2 Lintas sektor terkait Melibatkan lintas sektor
membahas
Melibatkan perbaikan kinerja memberikan saran-saran inovatif untuk memberikan saran
Lintas Sektoral dalam 6.1.3.3 Lintas sektor terkait Melibatkan lintas sektor
penyusunan
Melibatkan Lintas Sektor dalam kinerja
rencana perbaikan berperan aktif dalam secara aktif dalam
6.1.3.4 Lintas sektor terkait Melibatkan lintas sektor
pelaksanaan perbaikan kinerja berperan aktif dalam terkait aktif dalam
pelaksanaan perbaikan kinerja. pelaksanaan perbaikan
kinerja.

Gunakan prosedur yang telah disusun 6.1.5.2 kegiatan perbaikan kinerja melaksanakan
dalam mendokumentasikan kegiatan didokumtasikan sesuai prosedur pendokumentasian kegiatan
perbaikan kinerja yang ditetapkan perbaikan yang dilakukan
seluruh program UKM
Pelaksanaan sosialisasi perbaikan kinerja 6.1.5.3 kegiatan perbaikan kinerja melaksanakan Sosialisasi
pada lintas sektoral terkait disosialisasikan kepada kegiatan perbaikan kinerja
pelaksana, lintas program dan UKM kepada LP LS mencakup
lintas sektor terkait semua program UKM
(PPS)

PENANGGUNGJAW
METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU AB

1. rapat internal UKM terlaksananya pembuatan 18 Agustus 2020 PJ UKM

2. data capaian yang Inovasi program kegiatan UKM

1. Rapat internal UKM Terlibatnya lintas sektor terkait 18 Agustus 2020 PJ UKM
2.rapat
1. Memaparkan data
internal UKM memberikan saran-saran
Terlibatnya lintas sektor secara 18 Agustus 2020 PJ UKM
2.rapat
memaparkan data aktif dalam penyususnan 18 Agustus 2020
1. internal UKM Terlibatnya lintas sektor PJ UKM
2. memaparkan data terkait aktif dalam
capaian yang rendah pada
lintas sektor pada saat pelaksanaan perbaikan
minlok lintor kinerja.
3. melibatkan lintas sektor
untuk memberi saran
inovatif untuk membuat
rencana perbaikan kinerja
4. Meibatkan lintas sektor
dalam menyusun rencana
perbaikan kinerja
5. Melakukan perbaikan
kinerja dengan melibatkan
lintas sektor terkait

1. Mengumpulkan data Terlaksananya 18 Agustus 2020 PJ UKM

hasil perbaikan kinerja pendokumentasian kegiatan
2. mendokumentasikan perbaikan yang dilakukan
data sesuai dengan seluruh program UKM
prosedur
1. Pemaparan capaian Terlaksananya Sosialisasi 18 Agustus 2020 PJ UKM
perbaikan kinerja pada kegiatan perbaikan kinerja
lintas sektor saat minlok UKM kepada LP LS mencakup
lintor tribulanan semua program UKM
 KETERANGAN

Selesai

Selesai
Selesai
Selesai

Selesai
Selesai
UKP
BAB VII
KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian
EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti
EP 4 prosedur tersebut.
4. Pelanggan mengetahui dan
EP 5 mengikuti alur
5. Terdapat carayang ditetapkan.
mengetahui bahwa
EP 6 pelanggan puas terhadap proses
6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan
pendaftaran.
tidak puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di
Jumlah tempat pendaftaran.

KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
EP 2 pendaftaran
2. Semua pihak di tempat pendaftaran
yang membutuhkan
EP 3 informasi
3. pendaftaran
Pelanggan memperoleh
dapat memperoleh
informasi lain
informasi sesuai dengan
tentang yang
sarana
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan
dibutuhkan
pelayanan,
sesuai antara
yanginformasi lain
dibutuhkan tarif, jenis
ketika meminta
EP 5 5. Tersedia
pelayanan, rujukan, tentang
ketersediaankerjasama
informasi
dengan kepada
fasilitas petugas
rujukan lain bentuk
EP 6 6. Tersedia
tempat tidurinformasi
untuk tentang
Puskesmas
Jumlah kerjasama denganinap
perawatan/rawat fasilitas
dan rujukan lain
informasi
lain yang dibutuhkan
KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
EP 2 diinformasikan selamapasien/keluarga
2. Hak dan kewajiban proses
EP 3 diperhatikan oleh petugas
3. Terdapat upaya selama
agar pasien/keluarga
EP 4 dan petugas memahami
4. Pendaftaran dilakukanhak
olehdan
petugas
kewajiban
yang masing-masing
terlatih dengan memperhatikan
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang
hak-hak
bertugas pasien/
ruangkeluarga pasien
EP 6 6. Petugasditersebutpendaftaran
bekerja dengan
EP 7 efisien, ramah,
7. Terdapat dan responsif
mekanisme terhadap
koordinasi
EP 8 petugas di ruang
8. Terdapat upayapendaftaran dengan
Puskemas memenuhi
unit dan
hak lain/kewajiban
unit terkait agar pasien/
pasien/keluarga,
Jumlah keluarga pasien memperoleh pelayanan

KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur
EP 2 pelayanan klinis
2. Sejak awal yang dipahami oleh
pasien/keluarga
petugas
memperoleh informasi dan pahamdi
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin
kelangsungan pelayanan klinis (rujukan
klinis, rujukan diagnostik, dan rujuakn
konsultatif)

Jumlah

KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan, dan penghalang
yang paling sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani

EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk

mengatasi atau membatasi hambatan
pada waktu pasien membutuhkan
pelayanan di Puskesmas.

EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.

Jumlah

KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal
yang paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis, pemeriksan
fisik dan pemeriksaan penunjang serta
kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan
pasien dan keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang medis dan
keperawatan

EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga

yang kompeten untuk melakukan kajian

EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu

pada standar profesi dan standar
asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada
menjamin tidak terjadi pengulangan
yang tidak perlu
Jumlah

KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa
saja yang dibutuhkan dalam pengkajian
dan harus dicatat dalam rekam medis

EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi

yang dibutuhkan untuk kajian medis,
kajian keperawatan, dan kajian lain
yang diperlukan

EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas

kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi
tersebut secara tepat waktu

Jumlah

KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan
kebutuhan emergensi.

EP 2 2. Petugas tersebut dilatih

menggunakan kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar
urgensi kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan
dibuat stabil terlebih dahulu sesuai
kemampuan Puskesmas sebelum
dirujuk ke pelayanan yang mempunyai
kemampuan lebih tinggi

Jumlah

KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang profesional dan
kompeten

EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi

yang profesional untuk melakukan
kajian jika diperlukan penanganan
secara tim

EP 3 3. Terdapat kejelasan proses

pendelegasian wewenang secara
tertulis (apabila petugas tidak sesuai
kewenangannya)

EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan

telah mengikuti pelatihan yang
memadai, apabila tidak tersedia tenaga
kesehatan profesional yang memenuhi
persyaratan

Jumlah

KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat
pemeriksaan yang memadai untuk
melakukan pengkajian awal pasien
secara paripurna

EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap

peralatan di tempat pelayanan

EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang

digunakan menjamin keamanan pasien
dan petugas
Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur
yang jelas untuk menyusun rencana
layanan medis dan rencana layanan
terpadu jika diperlukan penanganan
secara tim.

EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam

pelayanan klinis mengetahui kebijakan
dan prosedur tersebut serta
menerapkan dalam penyusunan
rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu

EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian

pelaksanaan rencana terapi dan/atau
rencana asuhan dengan kebijakan dan
prosedur

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi

ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur

EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap

pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.

Jumlah

KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim
kesehatan melibatkan pasien dalam
menyusun rencana layanan

EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk

setiap pasien dengan kejelasan tujuan
yang ingin dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan
tersebut mempertimbangkan
kebutuhan biologis, psikologis, sosial,
spiritual dan tata nilai budaya pasien

EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,

pasien/keluarga pasien diperbolehkan
untuk memilih tenaga/ profesi
kesehatan

Jumlah

KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna
untuk mencapai hasil yang diinginkan
oleh tenaga kesehatan dan
pasien/keluarga pasien

EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun

dengan tahapan waktu yang jelas

EP 3 3. Rencana layanan tersebut

dilaksanakan dengan
mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia

EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada

pasien dipertimbangkan sejak awal
dalam menyusun rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan

EP 6 6. Rencana layanan tersebut

didokumentasikan dalam rekam medis

EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga

memuat pendidikan/penyuluhan
pasien.
Jumlah

KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang
berisiko yang akan dilakukan

EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan

tindakan medis/pengobatan tertentu
yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk
memperoleh persetujuan tersebut

EP 4 4. Pelaksanaan informed consent

didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed
consent.
Jumlah

KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas
serta jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan
berdasarkan kebutuhan pasien untuk
menjamin kelangsungan layanan

EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan

pasien/ keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan
fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan
rujukan untuk memastikan kesiapan
fasilitas tersebut untuk menerima
rujukan.

Jumlah

KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan
disampaikan dengan cara yang mudah
dipahami oleh pasien/keluarga pasien

EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan

rujukan, sarana tujuan rujukan, dan
kapan rujukan harus dilakukan

EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas

kesehatan lain untuk menjamin
kelangsungan asuhan
Jumlah

KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume
klinis pasien dikirim ke fasilitas
kesehatan penerima rujukan bersama
pasien.

EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi

pasien.

EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan

tindakan-tindakan lain yang telah
dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan
pasien akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah

KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara
langsung semua pasien selalu dimonitor
oleh staf yang kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan
monitor sesuai dengan kondisi pasien.

Jumlah

KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur
pelayanan klinis

EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana

layanan mengacu pada pedoman dan
prosedur yang berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku

EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan

rencana layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada
pasien didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan
dilakukan berdasarkan perkembangan
pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam
rekam medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi sebelum memberikan
persetujuan mengenai tindakan yang
akan dilakukan yang dituangkan dalam
informed consent.
Jumlah

KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi
diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat
(emergensi)
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien berisiko tinggi

EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana

kesehatan yang lain, apabila tidak
tersedia pelayanan gawat darurat 24
jam

EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan

(kewaspadaan universal) terhadap
terjadinya infeksi yang mungkin
diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas maupun
pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.

Jumlah

KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan
pemberian obat/cairan intravena
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur
yang baku

EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan

sesuai kebijakan dan prosedur

Jumlah

KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk
memantau dan menilai pelaksanaan
layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap
layanan klinis dilakukan secara
kuantitatif maupun kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan
hasil pelaksanaan layanan klinis

EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator

yang dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap
hasil analisis tersebut untuk perbaikan
layanan klinis
Jumlah

KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur
untuk mengidentifikasi keluhan
pasien/keluarga pasien sesuai dengan
kebutuhan dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan

EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani

dan menindaklanjuti keluhan tersebut

EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien

ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang
keluhan dan tindak lanjut keluhan
pasien/keluarga pasien.
Jumlah

KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur
untuk menghindari pengulangan yang
tidak perlu dalam pelaksanaan layanan

EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur

untuk menjamin kesinambungan
pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan
penunjang yang dibutuhkan dipadukan
dengan baik, sehingga tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu.

Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang hak mereka untuk
menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan.

EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan

memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang konsekuensi dari
keputusan mereka.

EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan

memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tanggung jawab
mereka berkaitan dengan keputusan
tersebut.

EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan

memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan pengobatan.

Jumlah

KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal
dan sedasi sesuai kebutuhan di
Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan
prosedur yang jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan
sedasi petugas melakukan monitoring
status fisiologi pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik
anestesi lokal dan sedasi ditulis dalam
rekam medis pasien

Jumlah

KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor
melakukan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan

EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan

melakukan pembedahan minor
merencanakan asuhan pembedahan
berdasarkan hasil kajian.

EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan

melakukan pembedahan minor
menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi
potensial, dan alternatif kepada
pasien/keluarga pasien

EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus

mendapatkan persetujuan dari
pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan

EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan

dalam rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor
terus menerus selama dan segera
setelah pembedahan dan dituliskan
dalam rekam medis
Jumlah

KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan
layanan mencakup aspek penyuluhan
kesehatan pasien/keluarga pasien

EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan
kesehatan mencakup informasi
mengenai penyakit, penggunaan obat,
peralatan medik, aspek etika di
Puskesmas dan PHBS.

EP 3 3. Tersedia metode dan media

penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi
pasien dan keluarga dengan
memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi
yang tidak bisa membaca

EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap

efektivitas penyampaian informasi
kepada pasien/keluarga pasien agar
mereka dapat berperan aktif dalam
proses layanan dan memahami
konsekuensi layanan yang diberikan

Jumlah

KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai
untuk pasien tersedia secara reguler

EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada

pasien, makanan telah dipesan dan
dicatat untuk semua pasien rawat inap.

EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas

status gizi dan kebutuhan pasien

EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan

makanan, maka makanan yang
diberikan konsisten dengan kondisi dan
kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga
tentang pembatasan diit pasien, bila
keluarga ikut menyediakan makanan
bagi pasien.

Jumlah

KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang
baku mengurangi risiko kontaminasi
dan pembusukan

EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang

baku mengurangi risiko kontaminasi
dan pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat
waktu, dan memenuhi permintaan
dan/atau kebutuhan khusus
Jumlah

KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada
pada risiko nutrisi, mendapat terapi
gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai
untuk merencanakan, memberikan dan
memonitor pemberian asuhan gizi

EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi

dimonitor

EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi

dicatat dalam rekam medis

Jumlah

KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan
dan/tindak lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam
pelaksanaan proses pemulangan
dan/tindak lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan
untuk menetapkan saat pemulangan
dan/tindak lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap
umpan balik pada pasien yang dirujuk
kembali sesuai dengan prosedur yang
berlaku, dan rekomendasi dari sarana
kesehatan rujukan yang merujuk balik.

EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif

penanganan bagi pasien yang
memerlukan tindak lanjut rujukan akan
tetapi tidak mungkin dilakukan

Jumlah

KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh
petugas kepada pasien/keluarga pasien
pada saat pemulangan atau jika
dilakukan rujukan ke sarana kesehatan
yang lain

EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa

informasi yang disampaikan dipahami
oleh pasien/keluarga pasien

EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap

prosedur pelaksanaan penyampaian
informasi tersebut

Jumlah

KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan
keluarga yang menemani) selama
proses rujukan.

EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu

sarana yang dapat menyediakan
pelayanan rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien diberi informasi
yang memadai dan diberi kesempatan
untuk memilih sarana pelayanan yang
diinginkan

EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai

dengan SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
pasien/keluarga pasien
Jumlah
 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Pendaftaran dilakukan sesuai prosedur, proses Lakukan pendaftaran melalui
pendaftaran
Ada bagan alurdilakukan secarasesuai
pendaftaran onlinedengan
denganprosedur
unit online kembali (pernah
pendaftaran
Petugas paham tentang prosedur pendaftaran, Lakukan analisa dan tindak
dilakukan
Wawancara pemantauan
pasien lamakepatuhan terhadap
: pasien paham alurprosedur lanjut
Lakukanterhadap hasil
dan tingkatkan
pendaftaran
Ada pedomanpasien, wawancara
penilaian kepuasan pasien baru : pasien
pelanggan, penyampaian informasi
Perbaiki pedoman penilaian
penilaian
Tidak ada kepuasan dilakukan
bukti tindak dengan carapenilaian
lanjut pelaksanaan survei dan kepuasan pelanggan yang
Lakukan analisa dan tindak
menggunakan
kepuasan emoji, dalam
pasien dengan cara pedoman
emoji tidak memuat
dan identifikasi
survei memuat metode bagaimana
lanjut hasil monitoring
Ada
detailprosedur
tentang identifikasi pasien,
survei dan emoji, proses
data hasil survei tidak
melakukan penilaian
pasien sudahdidilakukan
ada (adanya admen) sesuai prosedur kepuasan (mis, survei,
dengan emoji, dll), buat
prosedurnya ,lakukan
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
penilaian kepuasan sesuai
Tersedia informasi tentang pendaftaran (persyaratan Tempatkan
prosedur syarat
pendaftaran)
Ada tetapi
dokumentasi penempatannya
(logbook) tersembunyi
tentang kebutuhan pendaftaran yang bisa
informasiinformasi
Tersedia (tidak adatentang
yang perlu
: hakdilakukan tindak
dan kewajiban
lanjut) alur layanan, fasilitas rujukan, dll
pasien,
Ada dokumentasi (logbook) tanggapan petugas
terhadap permintaan
Tersedia informasi informasi
tentang (tidak ada
kerjasama yang2 perlu
dengan RS
dilakukan
rujukan tindak lanjut)
Tersedia dokumen kerjasama dengan 2 rumah sakit

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Tersedia media informasi tentang hak dan kewajiban Tingkatkan pemahaman
pasien,
Petugastetapi tidak diakses
tidak paham tentang oleh
hakpasien (wawancara pasien
dan kewajiban tentang
Tingkatkan hak dan
pemahaman
pasien
Dilakukan sosialisasi, menyediakan leaflet, melalui pasien tentang hak dan
audio visual setiap
Rekomendasi sudah2 ditindak
jam tentang hakpelatihan
lanjuti, dan kewajiban
pasien kepada
dilakukan pasien,
bulan januari dilakukan
2017 dan sosialisasi
November hak dan
2018
Ada pola ketenagaan
kewajiban pasien (3) , sesuai
kepada dengan
petugas, persyaratan
(Tersedia
kompetensi 2 tenaga D3RM dan 9 orang tenagan SLTA (2
Telusur : Petugas
orang dilatih bekerjapendaftaran
komputer), secara efektif dan efisien
dilakukan secara Lakukan evaluasi terhadap
tergantung
Ada prosedur
shif karena dari kondisi
koordinasi
melayani jaringan, petugas kurang
antara unit pendaftaran
24 jam hasil pelatihan service
dengan
Dilakukanunit lain, koordinasi
sosialisasi tentangdilakukan melalui
hak dan kewajiban Tingkatkan sosialisasi tentang
mekalisme
pasien kepadaonline , dandan
pasien secara langsung
petugas, tidakapabila pasien hak dan kewajiban pasien
ada jadwal
memerlukan tindakan

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Tersedia prosedur dan bagan alur layanan klinis (sejak
pasien mendaftar
Ada bukti sampai
dokumentasi pasien pulang)
dilakukan penyampaian Lakukan dan tingkatkan
informasi , wawancara pasien : pasien lama : bisa
Tersedia daftar dan jenis pelayanan (pelayanan 24 penyampaian informasi
jam)
Ada dokumen kerjasama dengan 2 RS swasta (rujukan
klinis)

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Ada dokumentasi identifikasi hambatan , tidak ada Dokumentasikan setiap
bukti notulen melakukan identifikasi melakukan kegiatan sebagai
bukti bahwa kegiatan telah
dilakukan

Ada dokumentasi upaya tindak lanjut mengatasi

hambatan

Observasi : tidak ada hambatan yang terjadi saat

proses layanan, wawancara : dilakukan tindak lanjut

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Ada prosedur kajian awal, proses layanan/kajian awal
dilakukan sesuai prosedur (telusur di poli umum, poli
MTBS)

Kajian awal dilakukan oleh : dokter, dokter gigi,

perawat/bidan/dokter di poli MTBS, bidan di poli KIA
(sesuai dengan pola ketenagaan dan pendelegasian
wewenang)

Tersedia prosedur layanan medis 514 tahun 2015),

asuhan keperawatan , asuhan kebidanan (PMK
369/2007) dan asuhan gizi (pedoman pelayanan gizi
tahun 2014)
Untuk menghindari pengulangan sudah tertuang
dalam prosedur kajian awal

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Rekomendasi sudah ditindak lanjuti (Ada bukti
dilakukan identifikasi apa saja yang dibutuhkan dalam
kajian/yang harus dicatat dalam rekam medis, dalam
memberi layanan sudah dilakukan dan dicatat dalam
rekam medis)

Rekomendasi sudah ditindak lanjuti (Telaah rekam

medis terbuka : memuat kajian medis, kajian
keperawatan, kajian gizi)

Telaah rekam medis tertutup dan terbuka : Koordinasi

dan komunikasi antar petugas pemberi layanan
dilakukan sesuai prosedur --> semua layanan yang
dilakukan dicatat dalam rekam medis

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Saat telusur tidak ada layanan yang memerlukan
triase, wawancara petugas : petugas dapat
menjelaskan proses triase dan cara memprioritaskan
pelayanan

Ada daftar petugas yang telah dilatih kegawat

daruratan
Petugas dapat menjelaskan proses triase dan cara
memprioritaskan pelayanan
Ada prosedur rujukan emergensi, wawancara
petugas : petugas bisa menjelaskan prosedur rujukan
emergensi

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Ada bukti dokumentasi kompetensi tenaga klinis yang
memuat kelengkapan STR, SIP, SIPB, SIPA, pelayanan
klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten dengan
STR dan SIP yang masih berlaku

Tersedia tim kesehatan untuk menangani kasus yang Lakukan pelayanan antar
membutuhkan penanganan secara tim, telusur RM profesi pada kasus yang
tertutup : tidak ada dokumentasi hasil kajian profesi membutuhkan penanganan
lain pada kasus yang membutuhkan penanganan secara tim baik di dalam
secara tim (dalam gedung), tidak ada bukti maupun di luar gedung
pelaksanaan antar profesi (luar gedung/perkesmas) sesuai prosedur

Ada bukti dokumentasi pendelegasian wewenang bagi

petugas yang diberi pendelegasian (sesuai prosedur)

Ada bukti dokumentasi dilaksanakan pelatihan bagi

petugas yang diberi pendelegasian : tentang laborat
dan obat

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Tersedia tempat kajian di masing-masing unit (ruang
relatif sempit), tersedia peralatan yang memadai di
unit layanan untuk melakukan kajian (poli umum, poli
MTBS, poli gigi)

Ada prosedur sterilisasi, tidak ada almari tempat Sediakan almari tempat
menyimpan alat steril di poli umum, ada almari menyimpan alat steril di unit
menyimpan alat steril di poli gigi layanan (mis, di poli umum)

Ada bukti dokumentasi pemeliharaan alat dan sarana ,

pemeliharaan dan perbaikan dilakukan sesuai
prosedur

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Telusur rekam medis tertutup : rencana layanan Terapkan rencana layanan
terpadu belum dilakukan optimal, rencana layanan terpadu (dalam gedung
terpadu luar gedung belum dilakukan sesuai prosedur), lakukan
rencana layanan terpadu
(luar gedung)
berkoordinasi/integrasi
dengan bidang UKM ,
laksanakan sesuai prosedur

Wawancara petugas (6 orang) : tidak paham kebijakan Lakukan sosialisasi tentang

dan prosedur penyusunan rencana layanan kebijakan dan prosedur
penyusunan rencana layanan
kepada semua tenaga klinis
dan unit lain terkait

belum dilakukan evaluasi kesesuaian rencana terapi Lakukan evaluasi kesesuaian

terhadap prosedur rencana terapi/asuhan
terhadap prosedur dengan
menggunakan instrumen
/alat ,

belum dilakukan evaluasi kesesuaian rencana terapi Lakukan analisa dan tindak
terhadap prosedur, sehingga tidak ada bukti dilakukan lanjut apabila ada tidak
analisa dan tindak lanjut kesesuaian

belum dilakukan evaluasi kesesuaian rencana terapi Lakukan evaluasi terhadap

terhadap prosedur, sehingga tidak ada bukti dilakukan pelaksanaan tindak lanjut
analisa dan tindak lanjut, sehingga tidak ada
pelaksanaan evaluasi tindak lanjut

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Rekomendasi sudah ditindak lanjuti (Telusur RM
terbuka : petugas melibatkan pasien dalam menyusun
rencana layanan, telusur RM tertutup : petugas
melibatkan pasien dalam menyusun rencana layanan
(pada saat mau merujuk atau melakukan tindakan
membuat infomed consent)

Rekomendasi sudah ditindak lanjuti (Telusur RM

tertutup dan terbuka : rencana layanan dicatat dalam
rekam medis)
Saat telusur : dalam menyusun rencana layanan tidak
semua pasien bisa dilakukan pertimbangan sosial dan
spiritual , yang pasti dilakukan pertibangan biologis

Ada kebijakan pasien bisa memilih dokter/dokter gigi,

wawancara petugas : ada pasien yang memilih
dokter/petugas

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Telusur rekam medik tertutup : Layanan terpadu Lakukan layanan terpadu
belum dilaksanakan baik di dalam maupun diluar baik di dalam maupun di luar
gedung gedung

Telusur RM : tidak ada bukti dokumentasi dalam Lakukan layanan terpadu

rekam medis baik di dalam maupun di luar
gedung sesuai prosedur dan
dokumentasikan dalam
rekam medis

Layanan terpadu belum dilaksanakan baik di dalam Lakukan layanan terpadu

dan di luar gedung baik di dalam maupun di luar
gedung sesuai prosedur dan
dokumentasikan dalam
rekam medis

Tidak ada bukti dokumentasi identifikasi risiko pada Lakukan dan dokumentasikan
saat kajian , (layanan terpadu belum berjalan) identifikasi risiko saat
melakukan kajian
Pada saat telusur : pasien tidak perlu diberikan Lakukan penyampaian
informasi efek samping obat informasi tentang efek
samping obat (sesuai obat
yang diberikan)

Pada saat telusur : pasien tidak perlu diberikan Dokumentasikan dalam

informasi efek samping obat rekam medis penyampaian
informasi tentang efek
samping obat

Ada bukti dokumentasi dilakukan edukasi (telusur RM

tertutup dan terbuka)

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Ada bukti penyampaian informasi sebelum
menandatangan persetujuan tindakan

Tersedia daftar tindakan yang memerlukan infomed

consent, tersedia formulir infomed consent

Ada prosedur untuk memperoleh infomed consent Terapkan pelaksanaan

infomed consent dalam
pelayanan
Ada bukti dokumentasi infomed pelaksanaan consent

Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Lakukan evaluasi dan tindak
pelaksanaan infomed consent lanjut pelaksanaan infomed
consent

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Ada prosedur rujukan , petugas dapat menjelaskan
proses rujukan (sesuai prosedur)
Ada prosedur rujukan , petugas dapat menjelaskan
proses rujukan (sesuai prosedur)

Ada prosedur mempersiapkan pasien/ keluarga pasien

untuk dirujuk, petugas dapat menjelaskan prosedur
mempersiapkan pasien untuk dirujuk
Ada bukti dokumentasi dilakukan komunikasi dengan
fasilitas rujukan

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Tidak ada bukti dokumentasi penyampaian informasi Lakukan dan dokumentasikan
kepada pasien tentang alasan dirujuk, pilihan rujukan penyampaian informasi
dan kapan harus dirujuk tentang alasan dirujuk,
pilihan fasilitas rujukan dan
kapan pasien harus dirujuk

Tidak ada bukti dokumentasi penyampaian informasi Lakukan dan dokumentasikan

kepada pasien tentang alasan dirujuk, pilihan rujukan penyampaian informasi
dan kapan harus dirujuk tentang alasan dirujuk,
pilihan fasilitas rujukan dan
kapan pasien harus dirujuk

Ada dokumen kerjasama dengan RS rujukan (2 RS)

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Telusur : Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima rujukan
bersama pasien.

Telusur : Resume klinis tidak memuat kondisi pasien Tambahkan kondisi klinis di
resume klinis

Telusur : Resume klinis memuat prosedur dan

tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan

Telusur : Resume klinis memuat kebutuhan pasien

akan pelayanan lebih lanjut

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Ada bukti monitoring selama proses rujukan

Monitoring dilakukan oleh perawat/bidan

pendamping yang kompeten

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Tidak ada panduan praktek klinik ,ada prosedur- Buat pedoman praktek klinik
prosedur klinis

Acuan yang digunakan : PMK 514 tahun 2015

Telusur RM MTBS : layanan sesuai dengan prosedur, Perbaiki prosedur klinis

poli umum (prosedurnya yang tidak jelas) mengacu pada
referensi/pedoman dan
sesuaikan dengan kondisi
puskesmas (mis, pengobatan
hipertensi di prosedurnya
obat yang diberikan jenisnya
dan dosisnya tidak ada),
lakukan layanan sesuai
prosedur

Layanan yang diberikan dicatat dalam rekam medis

(layanan sesuai dengan rencana layanan)
Layanan yang diberikan pasien didokumentasikan
dalam rekam medis
Tidak ada pasien dengan perubahan pelayanan

Tidak ada pasien dengan perubahan pelayanan

Ada bukti penyampaian informasi dalam pelaksanaan

infomed consent dan dituangkan dalam infomed
consent
 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Ada daftar kasus gawat darurat dan risiko tinggi yang
sering terjadi

Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien

gawat darurat (emergensi)

Ada kebijakan dan rposedur penanganan kasus risti

(TB : penanganan sesuai standar penanggulangan TB
nasional, pneumonia : sesuai prosedur, hipertensi :
sesuai prosedur)

Ada dokumen kerjasama dengan 2 RS Swasta

Rekomendasi sudah ditindak lanjuti (melakukan cuci Sempurnakan/lengkapi dan

tangan ) , SOP kewaspadaan universal belum implementasikan
detail/lengkap dan belum diimplementasikan kewaspadaan universal
/dituangkan dalam prosedur layanan klinis dalam layanan serta
tuangkan dalam prosedur
layanan

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Ada kebijakan dan prosedur penanganan dan
pemberian obat/vairan intravena, tidak ada kasus
pemberian obat intravena kepada pasien

Wawancara petugas : bisa menjelaskan proses

pemasangan /pemberian cairan intravena gan
pemberian obat intravena

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Ada indikator mutu layanan klinis yang telah
ditetapkan, sudah dilakukan analisa dan tindak lanjut

Pemantauan indikator mutu klinis dilakukan secara

kualitatif dan kuantitatif
Ada hasil capaian data indikator mutu klinis

Sudah dilakukan analisis hasil capaian

Sudah dilakukan tindak lanjut hasil analisis

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Ada kebijakan dan prosedur identifikasi dan
penanganan keluhan

Ada prosedur penanganan dan tindaklanjut keluhan

Keluhan pasien sudah ditindak lanjuti

Ada dokumentasi keluhan dan tindak lanjutnya

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Ada kebijakan dan prosedur menghindari
pengulangan yang tidak perlu, pelayanan klinis
dilakukan sesuai prosedur (petugas selalu melihat
ulang layanan sebelumnya), bila dilakukan layanan
terpadu petugas melihat layanan yang dilakukan oleh
petugas profesi lain

Semua layanan klinis yang dilakukan dicatat dalam RM

(telusur RM terbuka dan tertutup)

Semua layanan klinis yang dilakukan dicatat dalam RM

(telusur RM terbuka dan tertutup)
 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Ada kasus penolakan dilakukan insisi abses, ada bukti
penolakan tindakan

Tidak ada bukti dalam rekam medis penyampaian Dokumentasikan

informasi tentang konsekwensi abses tidak diinsisi penyampaian tentang
konsekwensi akibat
penolakan di rekam medis

Tidak ada bukti dalam rekam medis penyampaian Dokumentasikan

informasi tentang tanggung jawab bila terjadi akibat penyampaian tanggung
abses tidak diinsisi jawab pasien/keluarga bila
terjadi komplikasi akibat
tidak dilakukan insisi

Tidak ada bukti dalam rekam medis penyampaian Domumentasikan

informasi tentang alternatif pengobatan yang harus penyampaian alternatif yang
dilakukan dilakukan petugas (dalam
rekam medis0

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Ada kebijakan jenis sedasi dan anestesi lokal, jenis
anestesi lokal yang tersedia sesuai dengan kebijakan

Pelayanan anestesi lokan dilakukan oleh perawat dan

bidan yang kompeten
Ada kebijakan dan prosedur pemberian anesteri lokan
dan sedsi, pelaksanaan anestesi lokan dan sedasi seusi
prosedur (telusur rekam medis)
Ada bukti di rekam medis dilakukan monitoring status
fisiologis

Telusur rekam medis tertutup : teknik pemberian Dokumentasikan dalam

anestesi lokan belum terdokumentasi rekam medis jenis anestesi
lokal, dosis dan teknik
pemberiannya

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Dilakukan kajian sebelum dilakukan pembedahan dan Lakukan kajian dengan
didokumentasikan dalam rekam medis tetapi lengkap sebelum melakukan
kajiannya belum lengkap (insersi implant, belum tindakan pembedahan
dilakukan pemeriksaan adanya thromo emboli) (termasuk pemeriksaan
thromo emboli pada kajian
pemasangan implant)

Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis

(pembuatan infomed consent)

Dilakukan penyampaian informasi sebelum

melakukan tindakan pembedahan yang tertuang
dalam infomed consent

Ada bukti persetujuan tindakan sebelum dilakukan

pembedahan

Belum dilakuka pemantauan terhadap pelaksanaan Lakukan pemantauan

prosedur pembedahan minor pelaksanaan prosedur
pembedahan minor dengan
menggunakan daftar tilik

Ada dokumentasi laporan pelaksanaan pembedahan

minor
Dilakukan monitoring status fisiologis selama dan
setelah pembedahan
 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Telusur rekam medis tertutup dan terbuka : dilakukan
edukasi dan didokumentasikan dalam rekam medis

Telusur layanan : tidak tersedia media/leaflet di Sediakan media/leaflet di

layanan poli umum sebagai alat yang digunakan untuk unit layanan sesuai dengan
melakukan edukasi/konseling kondisi/kebutuhan layanan
kepada pasien yang
digunakan pada saat
edukasi/konseling

Tidak tersedia media edukasi di unit layanan Sediakan media /leaflet bagi
(termasuk di poli umum) bagi pasien dengan kondisi pasien dengan kondisi khusus
khusus (bagi pasien yang tidak bisa membaca) (tidak bisa membaca)

Tidak ada bukti dokumentasi (dalam rekam medis) Dokumentasikan dalam

pelaksanaan evaluasi pemahaman terhadap rekam medis bahwa pasien
penyampaian informasi paham terhadap
penyampaian
informasi/edukasi

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Ada dokumen pemberian nutrisi secara reguler

Ada bukti dokumen pemesanan makanan

Pemesanan makanan pada pasien partus diberikan

secara reguler karena semua pasien dalam kondisi
normal/baik, bila pasien dalam kondisi tidak normal
dilakukan rujukan

Pemesanan makanan pada pasien partus diberikan

secara reguler karena semua pasien dalam kondisi
normal/baik, bila pasien dalam kondisi tidak normal
dilakukan rujukan
Tidak dilakukan karena makanan sudah disediakan
puskesmas

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Rekomendasi sudah ditindak lanjuti (Ada prosedur Perbaiki prosedur
penyediaan makanan , belum memuat penyediaan penyediaan makanan yang
bahan bakunya), penyediaan makanan sesuai memuat juga penyediaan
prosedur bahan bakunya

Pelaksanaan penyediaan makanan tidak ada sisa

makanan (tidak menyimpanan makanan)

Ada bukti jam penerimaan makanan (sesuai jadwal)

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Tidak ada pasien dengan kondidi gangguan nutrisi
(pasien partus semua dalam kondisi normal/baik)

Tidak ada pasien dengan kondidi gangguan nutrisi

(pasien partus semua dalam kondisi normal/baik)

Tidak ada pasien dengan kondidi gangguan nutrisi

(pasien partus semua dalam kondisi normal/baik)

Tidak ada pasien dengan kondidi gangguan nutrisi

(pasien partus semua dalam kondisi normal/baik)

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Ada prosedur pemulangan dan tindak lanjut , ada Buat dan dokumentasikan
kriteria pasien pulang dan tindak lanjut, tidak ada resume pasien pulang dan
bukti pemulangan pasien dan tindak lanjut sesuai pasien yang dirujuk
kriteria
Ada SK penanggung jawab pemulangan pasien

Ada kriteria pasien pulang dan tindak lanjut

Ada prosedur tindak lanjut umpan balik, tidak ada

pasien dengan umpan balik dari fasilitas rujukan

Ada prosedur dan alternatif penanganan pasien yang

harus dirujuk tetapi tidak mungkin dirujuk , tidak ada
kasus

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Tidak ada bukti penyampaian informasi kepada pasien Lakukan proses rujukan
yang dirujuk tentang alasan pasien dirujuk sesuai prosedur,
dokumentasikan di RM
penyampaian informasi
tentang alasan merujuk

Rekomendasi sudah ditindak lanjuti (Ada bukti

dokumentasi pemahaman terhadap informasi yang
diberikan)

Rekomendasi belum ditindak lanjuti (Belum dilakukan Lakukan evaluasi secara

evaluasi secara berkala terhadap pelaksanaan berkala terhadap
prosedur penyampaian informasi baik pasien pulang pelaksanaan prosedur
atau tindak lanjut ) penyampaian informasi baik
pasien pulang atau tindak
lanjut

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kebutuhan dan pilihan pasien tertuang dalam
prosedur rujukan

Wawancara : petugas menyampaikan 2 pilihan rumah

sakit rujukan

Rujukan dilakukan sesuai dengan kriteria

Ada bukti infomed consent pada pasien yang dirujuk

 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)

STANDAR/ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP

7.1.1.1 Tersedia prosedur pendaftaran mengaktifkan kembali pendaftaran
melalui online
7.1.1.2 Petugas mengetahui dan Melakukan pemantauan terhadap
mengikuti prosedur
7.1.1.3 Pelanggan tersebut dan
mengetahui pemahaman petugas terhadap
Melakukan sosialisasi prosedur
alur pendaftaran
mengikuti alur yang
7.1.1.4 Terdapat caraditetapkan
mengetahui bahwa terhadap seluruhpenilaian
Revisi Pedoman petugas kepuasan
puskesmas
pelanggan puas terhadap proses
7.1.1.5 Terdapat tindak lanjut jika pelanggan
Melakukan penilaian terhadap hasil
pendaftaran
pelanggan tidak puas kepuasan pelanggan

7.1.2.1 Tersedia media informasi tentang merencanakan pembuatanan akrilik

pendaftaran di tempat pendaftaran

7.1.3.1 Hak dan kewajiban Menyiapkan penyampaian informasi hak

pasien/keluarga diinformasikan
7.1.3.2 Petugas tidak selama
paham tentang hak dan kewajiban
Sosialisasi pasien
tentang hakyang dapat diakses
dan kewajiban
dan kewajiban pasien pasien kepada seluruh petugas

7.1.3.6 Petugas tersebut bekerja dengan melakukan pelatihan service exellent bagi
efisien, ramah dan responsif terhadap petugas pendaftaran
7.1.3.8 Terdapat upaya Puskesmas Sosialisasi hak dan kewajiban pasien
memenuhi hak dan kewajiban kepada petugas dan pasien

7.1.4.2 Sejak awal pasien/keluarga penyampaian informasi alur pelayanan

memperoleh informasi dan paham kepada pasien
7.1.5.1Pimpinan dan staf Puskesmas Mendokumentasikan seluruh kegiatan
mengidentifikasi hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan dan penghalang yang
paling sering terjadi pada masyarakat
yang dilayani
7.3.1. 2 Tersedia tim kesehatan antar revisi prosedur pelayanan terpadu
profesi yang profesional untuk
melakukan kajian jika diperlukan
penanganan secara tim

Ada jaminan kualitas terhadap peralatan Pembuatan CSSD (central sterile supply
di tempat pelayanan department)
Terdapat kebijakan dan prosedur yang revisi prosedur pelayanan terpadu
jelas untuk menyusun rencana layanan
terpadu jika diperlukan penanganan
secara tim

Setiap petugas yang terkait dalam Sosialisasi kembali prosedur rencana

pelayanan klinis mengetahui kebijakan layanan medis dan rencana layanan
dan prosedur tersebut serta menerapkan terpadu kepada petugas kesehatan
dalam penyusunan rencana terapi
dan/atau rencana layanan terpadu

Dilakukan evaluasi kesesuaian melakukan audit kesesuaian rencana

pelaksanaan rencana terapi dan terapi terhadap prosedur
atau/rencana asuhan dengan kebijakan
dan prosedur

Dilakukan tindak lanjut jika terjadi melakukan audit kesesuaian rencana

ketidaksesuaian antara rencana layanan terapi terhadap prosedur
dengan kebijakan dan prosedur

Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan melakukan audit kesesuaian rencana

dan hasil tindak lanjut terapi terhadap prosedur
Layanan dilakukan secara paripurna revisi prosedur pelayanan terpadu
untuk mencapai hasil yang diinginkan
oleh tenga kesehatandan
pasien/keluarga pasien

Rencana layanan tersebut disusun revisi prosedur pelayanan terpadu

dengan tahapan waktu yang jelas

Rencana layanan tersebut dilaksanakan

dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia revisi prosedur pelayanan terpadu

Resiko yang mungkin terjadi pada pasien

dipertimbangkan sejak awal dalam
menyusun rencana layanan Sosialisasi pengkajian awal klinis
Efek samping dan risiko pengobatan Sosialisasi prosedur penyampaian efek
diinformasikan samping obat

Rencana layanan tersebut Sosialisasi prosedur penyampaian efek

didokumentasikan dalam rekam medis samping obat

Tersedia prosedur untuk memperoleh Sosialisasi kembali tentang pelaksanaan

persetujuan tersebut informed consent

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Sosialisas kembali tentang prosedur

terhadap pelaksanaan Informed consent penilaian pelaksanaan informed consent
Informasi tentang rujukan disampaikan Merevisi form rujukan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien

Informasi tersebut mencakup alasan Merevisi form rujukan

rujukan, sarana tujuan rujukan, dan
kapan rujukan harus dilakukan

Resume klinis memuat kondisi pasien Sosialisasi kembali prosedur rujukan

Tersedia pedoman dan prosedur Membuat Pedoman praktik klinik
pelayanan klinis

Layanan dilaksanakan sesuai dengan revisi Prosedur klinis disesuaikan dengan

pedoman dan prosedur yang berlaku kondisi Puskesmas
Tersedia prosedur pencegahan Revisi prosedur Kewaspadaan Universal
(kewaspadaan universal) terhadap
terjadinya infeksi yang mungkin
diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas maupun
pasien dalam penanganan pasien berisiko
tinggi
Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya Ssosialisasi kembali prosedur tentang hak
tentang konsekuensi dari keputusan untk menolak atau tidak melajutkan
mereka pengobatan

Petugas pemberi pelayanan

memberitahukan pasien dan keluarganya Ssosialisasi kembali prosedur tentang hak
tentang tanggung jawab mereka untk menolak atau tidak melajutkan
berkaitan dengan keputusan tersebut pengobatan

Petugas pemberi pelayanan

memberitahukan pasien dan keluarganya Ssosialisasi kembali prosedur tentang hak
tentang tersedianya alternatif pelayanan untk menolak atau tidak melajutkan
dan pengobatan pengobatan
Anestesi lokal dan sedasi, tehnk anestesi Sosialisasi kembali prosedur penulisan
lokal dan sedasi ditulis dalam rrekam lengkap rekam medis
medis pasien

Dokter atau dokter gigi yang akan Sosialisasi kembali prosedur pengkajian
melakukan pembedahan minor awal
melakukan kajian sebelum melaksanakan
pembedahan

Pembedahan dilakukan berdasarkan melakukan pemantauan pembedahan

prosedur yang ditetapkan minor sesuai dengan prosedur
Pedoman/materi penyuluhan kesehatan Membuat media edukasi di unit layanan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik,
aspek etika di Puskesmas dan PHBS

Tersedia metode dan media Membuat media edukasi di unit layanan

penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi
pasien dan keluarga dengan
memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi(misal bagi
yang tidak bisa membaca)

Dilakukan penilaian terhadap efektifitas

penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka
dapat berperan aktif dalam proses
layanan dan memahami konsekuensi Melakukan evaluasi pemahaman pasien
layanan yang diberikan terhadap penyampaian informasi
Makanan disiapkan dengan cara yang
baku mengurangi resiko kontaminas dan
pembusukan Revisi prosedur penyediaan makanan

Buat dan dokumentasikan resume pasien Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak

pulang dan pasien yang dirujuk lanjut pasien
Informasi yang dibutuhkan mengenai Merevisi form rujukan
tindak lanjut layanan diberikan oleh
petugas kepada pasien/keluarga pasien
pada saat pemulangan atau jika
dilakukan rujukan ke sarana kesehatan
yang lain

Dilakukan evaluasi periodik terhadap Melakukan evaluasi secara berkala

prosedur pelaksanaan penyampaian terhadap prosedur penyampaian
informasi tersebut informasi saat pasien pulang
 METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU
pendaftaran online diaktifkan kembali, terlaksananya pelayanan 18 Agustus 2020
ruang tunggu diperluas,
menambahkan masker
mrtode penilaian pendaftaran
kepuasan
melakukanpelanggan dengan
analisa dan tindak lanjut terlaksananya analisa dan 18 Agustus 2020
menggunakan
pemantauan emoji,
petugas membuat
terhadap prosedur
prosedur tindak lanjut terhadap
Melibatkan Sekuritydengan
penilaian kepuasan sebagaimenggunakan
penyampai Terlaksananya penyampaian 18 Agustus 2020
informasi
emoji alur pendaftaran bagi pasien informasi alur pendaftaran
Terlaksananya penilaian 18 Agustus 2020
melakukan analisa dan tindak lanjut atas kepuasan pelanggan
Terlaksananya dengan
penilaian 18 Agustus 2020
hasil penilaian kepuasan pelanggan menggunakan emoji sesuai
terhadap hasil penilaian
dengan prosedur

membuat syarat pendaftaran yang Tersedianya media informasi 18 Agustus 2020

terbuat dari akrilik dan ditempatkan di syarat pendaftaran di meja

Memberikan informasi penyampaian hak Tersedianya penyampaian 18 Agustus 2020

dan kewajiban
Petugas pasien melalui
menyampaikan hak dan informasi hak
tercapainya dan kewajiban
pemahaman 18 Agustus 2020
kewajiban kepada pasien petugas tentang hak dan

bagi petugas yang sudah mendapatkan terlaksananya pelayanan yang 18 Agustus 2020
pelatihan service exellent dilakukan ramah dari petugas terhadap
membuat jadwal sosialisasi tentang hak tersampaikannya informasi 18 Agustus 2020
dan kewajiban pasien kepada petugas dan hak dan kewajiban pasien bagi

meningkatkan pemahaman petugas Tercapainya pemahaman 18 Agustus 2020

terhadap prosedur pelayanan klinis pasien terhadap alur
Perbaiki pencatatan setiap kegiatan tercatatnya seluruh kegiatan 18 Agustus 2020
sebagai bukti dari pelaksanaan kegiatan, berupa notulen dan
dibuat notulen dokumentasi kegiatan
dalam prosedur pelayanan terpadu
ditambahkan pelayanan terpadu di dalam
gedung dan di luar gedung, dilakukan
pencatatan dalam rekam medis
terdokumentasikannya 18 Agustus 2020
pencatatan pelayanan terpadu
baik di dalam gedung maupun
luar gedung jika dibutuhkan
pelayanan antar profesi

sudah terdapatnya ruang tindakan khusus

di Poli tindakan sehingga di poli umum Terpusatnya seluruh kegiatan
tidak terdapat alat steril sterilisasi di dalam unit CSSD Maret 2020
dalam prosedur pelayanan terpadu
ditambahkan pelayanan terpadu di dalam terintegrasi baik di dalam
gedung dan di luar gedung, berintegrasi gedung maupun di luar gedung
dengan bidang UKM
petugas diminta untuk
mengimplementasikan prosedur rencana
layanan dan mendokumentasikan dalam
rekam medis
dilakukan evaluasi kesesuaian rencana
terapi/asuhan terhadap prosedur,
kemudian dilakukan analisa dan tindak
lanjut, terakhir dilakukann evaluasi
terhadap pelaksanaan tindak lanjut
tersebut
dilakukan evaluasi kesesuaian rencana
terapi/asuhan terhadap prosedur,
kemudian dilakukan analisa dan tindak
lanjut, terakhir dilakukann evaluasi
terhadap pelaksanaan tindak lanjut
tersebut
dilakukan evaluasi kesesuaian rencana
terapi/asuhan terhadap prosedur,
kemudian dilakukan analisa dan tindak
lanjut, terakhir dilakukann evaluasi
terhadap pelaksanaan tindak lanjut
tersebut
terlaksananya pelayanan yang Apr-19
petugas kesehatan paham Apr-19
tentang kebijakan dan
prosedur penyusunan rencana
layanan
Terlaksananya proses evaluasi Apr-19
kesesuaian rencana
terapi/asuhan terhadap
prosedur sampai dengan
evaluasi terhadap pelaksanaan
tindak lanjut tersebut
Terlaksananya proses evaluasi Apr-19
kesesuaian rencana
terapi/asuhan terhadap
prosedur sampai dengan
evaluasi terhadap pelaksanaan
tindak lanjut tersebut
Terlaksananya proses evaluasi Apr-19
kesesuaian rencana
terapi/asuhan terhadap
prosedur sampai dengan
evaluasi terhadap pelaksanaan
tindak lanjut tersebut
dalam prosedur pelayanan terpadu
ditambahkan pelayanan terpadu di dalam
gedung dan di luar gedung, dilakukan
pencatatan dalam rekam medis
dalam prosedur pelayanan terpadu
ditambahkan pelayanan terpadu di dalam
gedung dan di luar gedung, dilakukan
pencatatan dalam rekam medis
dalam prosedur pelayanan terpadu
ditambahkan pelayanan terpadu di dalam
gedung dan di luar gedung, dilakukan
pencatatan dalam rekam medis
lakukan pengkajian awal yang paripurna
untuk mendapatkan identifikasi risiko
terdokumentasikannya Maret 2020
pencatatan pelayanan terpadu
baik di dalam gedung maupun
luar gedung jika dibutuhkan
pelayanan antar profesi
terdokumentasikannya Maret 2020
pencatatan pelayanan terpadu
baik di dalam gedung maupun
luar gedung jika dibutuhkan
pelayanan antar profesi
Maret 2020
terdokumentasikannya
pencatatan pelayanan terpadu
baik di dalam gedung maupun
luar gedung jika dibutuhkan
pelayanan antar profesi
Maret 2020
Terdokumentasikannya bukti
identifikasi resiko pasien dari
saaat awal pengkajian
 Maret 2020

berikan informasi tentang efek samping Tersampaikannya informasi

obat yang diberikan dan tentang efek samping obat
didokumentasikan dalam rekam medis kepada pasien
Maret 2020

berikan informasi tentang efek samping Tersampaikannya informasi

obat yang diberikan dan tentang efek samping obat
didokumentasikan dalam rekam medis kepada pasien

seluruh petugas melaksanakan

melakukan penilaian pelaksanaan informed consent sesuai
prosedur informed consent prosedur Juli 2020

melakukan analisa dan tindak lanjut dari

hasil penilaian pelaksanaan informed tercapainya penilaian dari
consent pelaksanaan informed consent Juli 2020
menambahkan point di form rujukan yang Tersampaikannya inormasi
terdiri dari alasan dirujuk, pilihan dirujuk kepada pasien tentang alasan
dan kapan harus dirujuk dan pasien dapat
memilih RS rujukan yang
diinginkan Juli 2020

menambahkan point di form rujukan yang Tersampaikannya inormasi Maret 2020

terdiri dari alasan dirujuk, pilihan dirujuk kepada pasien tentang alasan
dan kapan harus dirujuk dan pasien dapat
memilih RS rujukan yang
diinginkan

mencatat seluruh hasil pemeriksaan yang Terdokumentasikan seluruh Maret 2020

ditemukan dalam surat rujukan hasil pemeriksaan dalam form
rujukan
Membuat Pedoman praktik Klinik terbentuknya pedoman praktik Agustus 2020
Puskesmas Cakung yang terdiri dari Klinik Puskesmas Kec Cakung
rangkaian SOP SOP kasus yang banyak
terjadi di Puskesmas

Agustus 2020

Terbuatnya prosedur pelaynan

perbaiki prosedur pelayanan klinis klinis yang sudah disesuaikan
disesuaikan dengan ketersediaan sarana dengan kondisi yang ada di
dan prasana yang ada di Puskesmas Puskesmas
Melengkapi prosedur kewaspadaan Terlaksananya prosedur Juli 2020
universal,bukan hanya mengenai cuci kewaspadaan universal dalam
tangan dan diimplementasikan dalam pelayanan
prosedur layanan
petugas menginformasikan kepada pasien
tentang konsekuensi penolakan
pengobatan, akibat dari tidak Terdokumentasikannya semua
dilakukannya tindakan/pengobatan dan informasi tentang bukti
memberikan alternatif pengobatan jika penolakan pengobatan dalam
pasien menolak dilakukan tindakan dan rekam medis sesui dengan
semuanya didokumentasikan dalam prosedur yang sudah
rekam medis ditetapkan Maret 2020

petugas menginformasikan kepada pasien

tentang konsekuensi penolakan
pengobatan, akibat dari tidak Terdokumentasikannya semua
dilakukannya tindakan/pengobatan dan informasi tentang bukti
memberikan alternatif pengobatan jika penolakan pengobatan dalam
pasien menolak dilakukan tindakan dan rekam medis sesui dengan
semuanya didokumentasikan dalam prosedur yang sudah
rekam medis ditetapkan Maret 2020

petugas menginformasikan kepada pasien

tentang konsekuensi penolakan
pengobatan, akibat dari tidak Terdokumentasikannya semua
dilakukannya tindakan/pengobatan dan informasi tentang bukti
memberikan alternatif pengobatan jika penolakan pengobatan dalam
pasien menolak dilakukan tindakan dan rekam medis sesui dengan
semuanya didokumentasikan dalam prosedur yang sudah
rekam medis ditetapkan Maret 2020
mencatat seluruh prosedur pemberian terdokumentasikannya seluruh
anestesi lengkap dalam rekam medis prosedur pemberian anestesi
lokal dalam rekam medis Maret 2020

melakukan pengkajian awal yang lengkap terdokumentasikannya Maret 2020

termasuk untuk semua tindakan yang pengkajian yang lengkap
akan dilakukan sebelum dilakukan tindakan
dalam rekam medis

melakukan pemantauan kesesuaian terlaksananya tindakan

pelaksanaan prosedur bedah minor pembedahan minor sesuai
dengan menggunakan daftar tilik dengan prosedur pembedahan
minor

Maret 2020
membuat media/leaflet yang berisi Terdapatnya media Agustus 2020
edukasi/konseling yang tersedia di unit edukasi/konseling di unit
layanan yang dapat diperuntukkan bagi pelayanan bagi pasien
pasien termasuk bagi pasien dengan
kondisi khusus misalnya basien dengan
buta huruf

membuat media/leaflet yang berisi Terdapatnya media Agustus 2020

edukasi/konseling yang tersedia di unit edukasi/konseling di unit
layanan yang dapat diperuntukkan bagi pelayanan bagi pasien
pasien termasuk bagi pasien dengan
kondisi khusus misalnya basien dengan
buta huruf

Agustus 2020

memastikan bahwa pasien paham dengan

informasi yang disampaikan oleh petugas Tersampaikannya seluruh
dengan membuat catatan dalam rekam informasi yang ingin
medis dan ditandatagan oleh pasien disampaikan kepada pasien

dalam prosedur penyediaan makanan
ditambahkan proses penyediaan bahan
bakunya
Agustus 2020
Terbentuknya prosedur
penyediaan makanan yang
lengkap dari awal prose
penyediaan

Sosialisasi kembali prosedur pemulangan membuat resume pasien Terdokumentasikan

pasien pulang dan didokumentasikan proses pemulangan
dalam rekam medis pasien ssuai dengan
prosedur yang berlaku
menambahkan point di form rujukan yang Tersampaikannya inormasi Agustus 2020
terdiri dari alasan dirujuk, pilihan dirujuk kepada pasien tentang alasan
dan kapan harus dirujuk dan pasien dapat
memilih RS rujukan yang
diinginkan

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terlaksananya evaluasi dari Maret 2020
tentang informasi yang sudah diberikan penyampaian informasi yang
kepada pasien saat pasien pulang diberikan saat psien pulang
 PENANGGUNGJAWAB KETERANGAN
PJ BAB 7 selesai

PJ BAB 7 selesai
PJ BAB 7 selesai
PJ BAB 7 selesai
PJ BAB 7 selesai

PJ BAB 7 selesai

PJ BAB 7 selesai
PJ BAB 7 selesai

PJ BAB 7 selesai

PJ BAB 7 selesai

PJ BAB 7 Selesai
PJ BAB & selesai
PJ BAB 7 selesai

PJ BAB 7 selesai
PJ BAB 7 selesai

PJ BAB 7 selesai

PJ BAB 7 selesai

PJ BAB 7 selesai

PJ BAB 7 selesai
PJ BAB 7 selesai

PJ BAB 7 selesai

PJ BAB 7 selesai

PJ BAB 7 selesai
PJ BAB 7 selesai

PJ BAB 7 selesai

PJ BAB 7 selesai

PJ BAB 7 selesai
PJ BAB 7 selesai

PJ BAB 7 selesai

PJ BAB 7 selesai
PJ BAB & selesai

PJ BAB & selesai

PJ BAB & selesai
PJ BAB 7 selesai

PJ BAB 7 selesai

PJ BAB 7 selesai
PJ BAB 7 selesai

PJ BAB 7 selesai

PJ BAB 7 selesai
PJ BAB 7 selesai

PJ BAB 7 selesai

PJ BAB 7 selesai
PJ BAB7 selesai

Maret 2019 PJ BAB 7

PJ BAB 7 selesai

PJ BAB 7 selesai
UKP
BAB VIII FAKTA DAN
KRITERIA 8.1.1 Elemen Penilaian ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Ditetapkan jenis- Ada SK jenis-jenis
EP 2 jenis pemeriksaan
2. Tersedia jenis dan pemeriksaan
Tersedia 7 tenaga D3
EP 3 jumlah petugas
3. Pemeriksaan analis , 1 tenaga
pemeriksaan
EP 4 laboratorium
4. Interpretasi hasil laboratorium
Interpretasi dilakukan
Jumlah pemeriksaan oleh dokter

KRITERIA 8.1.2.
EP 1 1. Tersedia kebijakan Ada SK, ada SOP
EP 2 dan
2. prosedur
Tersedia untuk Ada
prosedur permintaan
prosedur
EP 3 pemeriksaan
3. Dilakukan pemeriksaan
Belum (sesuai
dilakukan Lakukan pemantauan
EP 4 pemantauan secara tindak lanjut
4. Dilakukan evaluasi Rekomendasi sudah secara berkala
EP 5 terhadap ketepatan
5. Tersedia kebijakan di tindak lanjutsudah
Rekomendasi
EP 6 dan prosedur
6. Ada kebijakan dan dilakukan
Ada kebijakan(sudah
danada
EP 7 prosedur untuk
7. Tersedia prosedur prosedur
Ada prosedur Perbaiki prosedur
EP 8 kesehatan
8. Dilakukandan keselamatan
Sudah dilakukan dan kesehatan dan
Lakukan pemantauan
EP 9 pemantauan terhadap pemantauan
9. Tersedia prosedur Ada prosedur pelaksanaan
EP 10 pengelolaan
10. Tersedia prosedur pengelolaan
bahan Ada prosedurbahan
EP 11 pengelolaan
11. Dilakukanreagen pengelolaan
Belum dilakukan reagen, Lakukan pemantauan
Jumlah pemantauan dan pemantauan dan dan tindak lanjut
FAKTA DAN
KRITERIA 8.1.3. ANALISIS
EP 1 1. Pimpinan Ada kebijakan waktu
EP 2 Puskesmas
2. Ketepatan waktu penyampaian laporan
Dilakukan
EP 3 melaporkan
3. hasil
Hasil laboratorium pemantauan
Belum hasil
dilakukan Lakukan pemantauan
Jumlah dilaporkan dalam pemantauan pelaporan hasil
FAKTA DAN
KRITERIA 8.1.4. ANALISIS
EP 1 1. Metode kolaboratif Ada prosedur
EP 2 digunakan
2. Proseduruntuk
tersebut pelaporan hasil kritis,
Prosedur pelaporan
EP 3 menetapkan nilai
3. Prosedur tersebut hasil kritislaporan
Prosedur memuat
EP 4 menetapkan oleh
4. Prosedur tersebut hasil kritispelaporan
Prosedur memuat
EP 5 menetapkan apa
5. Proses dimonitor hasil kritis memuat
Dilakukan monitoring
Jumlah untuk memenuhi pemeriksaan hasil

KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan Ada Kebijakan
reagensia esensial tentang jenis
dan bahan lain yang reagensia yang harus
harus tersedia tersedia
EP 2 2. Reagensia Ada kebijakan
esensial dan bahan tentang batas kapan
lain tersedia, dan ada petugas harus order
proses untuk reagensia (ada data
menyatakan jika buffer stok masing-
reagen tidak tersedia masing reagensia)

EP 3 3. Semua reagensia Ada prosedur

disimpan dan penyimpanan dan
didistribusi sesuai distribusi reagensia,
pedoman dari pelaksanaan
produsen atau penyimpanan sesuai
instruksi prosedur
penyimpanan dan
distribusi yang ada
pada kemasan

EP 4 4. Tersedia pedoman Ada pedoman tertulis Lakukan evaluasi

tertulis yang untuk evaluasi reagensia secara
dilaksanakan untuk reagensia, dilakukan berkala sesuai
mengevaluasi semua evaluasi hanya dengan pedoman
reagensia agar terhadap expired date
memberikan hasil saja
yang akurat dan
presisi

EP 5 5. Semua reagensia Semua reagensia

dan larutan diberi diberi label
label secara lengkap
dan akurat

Jumlah

KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas Ada kebijakan
menetapkan tentang rentang nilai
nilai/rentang nilai tiap jenis
rujukan untuk setiap pemeriksaan
pemeriksaan yang laboratorium dan
dilaksanakan belum pernah ada
perubahan rentang
nilai
EP 2 2. Rentang nilai Form laporan hasil
rujukan ini harus pemeriksaan
disertakan dalam laboratorium memuat
catatan klinis pada rentang nilai, dalam
waktu hasil rekam medis
pemeriksaan mencantumkan
dilaporkan rentang nilai

EP 3 3. Pemeriksaan yang Tidak melakukan

dilakukan oleh kerjasama dengan
laboratorium luar laboratorium luar
harus mencantumkan
rentang nilai

EP 4 4. Rentang nilai Belum dilakukan

dievaluasi dan direvisi evaluasi rentang nilai
berkala seperlunya karena reagensia
yang digunakan
masih sesuai

Jumlah

KRITERIA 8.1.7. FAKTA DAN

ANALISIS
EP 1 1. Tersedia kebijakan Ada kebijakan dan
dan prosedur prosedur
pengendalian mutu pengendalian mutu
pelayanan laboratorium (PMI
laboratorium dan PME)

EP 2 2. Dilakukan kalibrasi Ada bukti dilakukan

atau validasi kalibrasi secara
instrumen/alat ukur berkala terhadap alat-
tepat waktu dan oleh alat yang perlu
pihak yang kompeten dilakukan kalibrasi,
sesuai prosedur

EP 3 3. Terdapat bukti Ada dokumentasi alat

dokumentasi laboratorium yang
dilakukannya kalibrasi sudah dikalibrasi dan
atau validasi, dan masih berlaku
masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan Tidak ada
penyimpangan penyimpangan dari
dilakukan tindakan hasil kalibrasi
perbaikan

EP 5 5. Dilakukan Dilakukan
pemantapan mutu pemantapan mutu
eksternal terhadap eksternal setiap tahun
pelayanan dan ada hasilnya
laboratorium oleh
pihak yang kompeten

EP 6 6. Terdapat Ada SOP rujukan Perbaiki SOP rujukan

mekanisme rujukan pasien dan spesimen laboratorium karena
spesimen dan pasien (belum memuat belum memuat
bila pemeriksaan rujukan pasien), rujukan pasien
laboratorium tidak belum pernah
dilakukan di melakukan rujukan
Puskesmas, dan pemeriksaan
Puskesmas laboratorium
memastikan bahwa
pelayanan tersebut
diberikan sesuai
dengan kebutuhan
pasien

EP 7 7. Terdapat bukti Ada bukti

dokumentasi pelaksanaan PMI dan
dilakukannya PME di tahun 2018
pemantapan mutu
internal dan eksternal

Jumlah

KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program Ada program
keselamatan/keaman keselamatan/keaman
an laboratorium yang an laboratorium di
mengatur risiko tahun 2018, sudah
keselamatan yang dilakukan sesuai
potensial di rencana
laboratorium dan di
area lain yang
mendapat pelayanan
laboratorium.

EP 2 2. Program ini adalah Tidak ada program Buat tim dan program
bagian dari program keselamatan dan keselamatan/keaman
keselamatan di keamanan di an di puskesmas
Puskesmas puskesmas sesuai/mengacu pada
PMK 52 tahun 2018
tentang K3

EP 3 3. Petugas Tidak ada bukti Buat laporan kepada

laboratorium laporan hasil pengelola K3
melaporkan kegiatan pelaksanaan program puskesmas hasil
pelaksanaan program K3 di laboratorium pelaksanaan program
keselamatan kepada keselamatan
pengelola program /keamanan di
keselamatan di laboratorium
Puskesmas
sekurang-kurangnya
setahun sekali dan
bila terjadi insiden
keselamatan

EP 4 4. Terdapat kebijakan Ada kebijakan

dan prosedur tertulis penanganan dan
tentang penanganan pembuangan bahan
dan pembuangan berbahaya
bahan berbahaya
EP 5 5. Dilakukan Ada register risiko di
identifikasi, analisis laboratorium, ada
dan tindak lanjut pelaksanaan FMEA
risiko keselamatan di
laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium Rekomensi belum Lakukan orientasi
diberikan orientasi ditindak lanjuti (Staf kepada staf
untuk prosedur dan laboratorium belum laboratorium tentang
praktik pernah dilberikan prosedur dan praktek
keselamatan/keaman orientasi tentang keselamatan/keaman
an kerja prosedur dan praktek an kerja, bisa
keselamatan/keaman dilakukan di labkesda
an kerja) atau rumah sakit

EP 7 7. Staf laboratorium Staf laboratorium Koordinasikan dan

mendapat belum pernah usulkan ke dinas
pelatihan/pendidikan mendapatkan kesehatan untuk
untuk prosedur baru pelatihan/pendidikan mengikuti pelatihan
dan penggunaan tentang penggunaan tentang prosedur
bahan berbahaya bahan berbahaya penggunaan bahan
yang baru, maupun berbahaya
peralatan yang baru.

Jumlah

KRITERIA 8.2.1. FAKTA DAN

ANALISIS
EP 1 1. Terdapat metode Ada Ada kebijakan
yang digunakan untuk dan prosedur
menilai dan pengendalian
mengendalikan penyediaan dan
penyediaan dan pengendalian
penggunaan obat penggunaan obat,
selama tahun 2018
terjadi obat yang
berlebih karena
perubahan pola
peresepan dan ada
obat yang kosong
karena produsen
tidak produksi ,
puskesmas BLUD
EP 2 2. Terdapat kejelasan Ada prosedur
prosedur penyediaan penyediaan dan
dan penggunaan obat penggunaan obat

EP 3 3. Ada kejelasan Ada SK penanggung

siapa yang jawab pelayanan obat
bertanggung jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan Ada kebijakan dan
prosedur yang prosedur menjamin
menjamin ketersediaan obat
ketersediaan obat- dengan metode stok
obat yang optimum, masing-
seharusnya ada masing obat dihitung
stok optimumnya

EP 5 5. Tersedia Ada kebijakan

pelayanan obat- pelayanan farmasi 24
obatan selama tujuh jam, pelayanan
hari dalam seminggu farmasi dilakukan
dan 24 jam pada oleh unit farmasi
Puskesmas yang secara shif
memberikan
pelayanan gawat
darurat

EP 6 6. Tersedia daftar Tersedia formularium

formularium obat yang disusun oleh
Puskesmas puskesmas sendiri

EP 7 7. Dilakukan evaluasi Rekomendasi sudah

dan tindak lanjut dilakukan (dilakukan
ketersediaan obat evaluasi dan tindak
dibandingkan dengan lanjut ketersediaan
formularium obat terhadap
formularium setiap
bulan pada tahun
2018, hasil mendekati
100%)

EP 8 8. Dilakukan evaluasi Dilakukan evaluasi

dan tindak lanjut dan tindak lanjut
kesesuaian kesesuaian resep
peresepan dengan dengan formularium
formularium. di tahun 2018, hasil
100%
Jumlah

KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan Ada kebijakan Lakukan evaluasi
petugas yang berhak tentang petugas yang terhadap kebijakan
memberikan resep berhak memberikan tentang petugas yang
resep, belum pernah berhak memberikan
dilakukan evaluasi resep
tentang pelaksanaan
kebijakan

EP 2 2. Terdapat ketentuan Ada kebijakan

petugas yang tentang petugas yang
menyediakan obat menyediakan obat
dengan persyaratan (apoteker), tersedia 2
yang jelas orang apoteker , 9
tenaga teknis
kefarmasian

EP 3 3. Apabila Penyediaan obat di

persyaratan petugas puskesmas dilakukan
yang diberi oleh apoteker, di
kewenangan dalam jaringan dilakukan
penyediaan obat tidak oleh dokter
dapat dipenuhi,
petugas tersebut
mendapat pelatihan
khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan Ada kebijakan dan Lakukan verifikasi
dan proses prosedur peresepan. resep sesuai
peresepan, Pemesanan dan prosedur, khususnya
pemesanan, dan pengelolaan obat, pelaksanaan tulisan
pengelolaan obat dalam pelayanan membuat resep agar
obat khususnya jelas sehingga KTC
verifikasi resep belum tidak terulang lagi,
dilakukan dengan prosedur resep agar
baik diperbaiki yang
memuat apabila
tulisan tidak jelas
agar dilakukan
konfirmasi oleh
petugas farmasi

EP 5 5. Terdapat prosedur Ada kebijakan dan

untuk menjaga tidak prosedur tentang
terjadinya pemberian jaminan pemberian
obat yang obat yang
kedaluwarsa kepada kadaluarsa, telusur :
pasien di pengelolaan di
gudang obat FIFO-
FEFO, di ruang
farmasi dengan
pemberian tanda
kuning hijau merah
untuk masa
kadaluarsa < 1 tahun,
6 bulan dan 3 bulan)

EP 6 6. Dilakukan Sudah dilakukan

pengawasan tindak lanjut
terhadap penggunaan rekomendasi (Dinas
dan pengelolaan obat Kesehatan rutin
oleh Dinas Kesehatan melakukan
Kabupaten/Kota pengawasan ke
secara teratur puskesmas)
EP 7 7. Terdapat ketentuan Ada kebijakan siapa
siapa yang berhak yang berhak
menuliskan resep menuliskan resep
untuk obat-obat obat-obat tertentu
tertentu (misal dalam hal ini narkotik
psikotropika dan dan psikotropik
narkotika) (dokter dan dokter
gigi)

EP 8 8. Ada kebijakan dan Puskesmas bukan

prosedur penggunaan rawat inap, tetapi
obat-obatan pasien rawat jalan (hanya
rawat inap, yang melayani persalinan)
dibawa sendiri oleh
pasien/ keluarga
pasien

EP 9 9. Penggunaan obat- Ada prosedur

obatan pengawasan dan
psikotropika/narkotika pengendalian obat
dan obat-obatan lain narkotika dan
yang berbahaya psikotropika,
diawasi dan pelaksanaan
dikendalikan secara pengawasan
ketat dilakukan sesuai
prosedur,
penyimpanan obat
narkotik dan
psikotropik
dipisahkan, disimpan
di almari dengan
double kunci
dipegang oleh 2
orang tenaga farmasi

Jumlah

KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat Kebijakan tentang Perbaiki kebijakan
persyaratan persyaratan persyaratan
penyimpanan obat penyimpanan obat penyimpanan obat
belum sesuai dengan
PMK 75 tahun 2015
EP 2 2. Penyimpanan Penyimpanan obat Sediakan hygrometer
dilakukan sesuai sesuai standar di dalam gudang obat
dengan persyaratan agar suhu dan
kelembaban bisa
terkontrol

EP 3 3. Pemberian obat Rekomendasi sudah

kepada pasien ditindak lanjuti
disertai dengan label (Sebelum
obat yang jelas penyerahan obat
(mencakup nama, petugas melakukan
dosis, cara pengecekan dengan
pemakaian obat dan 8 benar dan
frekuensi dicocokkan dengan
penggunaannya) resepnya)

EP 4 4. Pemberian obat Rekomendasi sudah

disertai dengan ditindak lanjuti
informasi (Petugas memberikan
penggunaan obat informasi
yang memadai penggunaan obat
dengan bahasa yang saat menyerahkan
dapat dimengerti oleh obat)
pasien/keluarga
pasien

EP 5 5. Petugas Rekomendasi sudah

memberikan ditindak lanjuti :
penjelasan tentang Petugas
kemungkinan terjadi menyampaikan
efek samping obat kemungkinan terjadi
atau efek yang tidak efek samping obat
diharapkan (sesuai dengan obat
yang diberikan)
EP 6 6. Petugas Rekomendasi sudah
menjelaskan petunjuk ditindak lanjuti
tentang penyimpanan (Petugas
obat di rumah menyampaian cara
menyimpan obat di
rumah)
EP 7 7. Tersedia kebijakan Ada kebijakan dan Koordinasikan
dan prosedur prosedur penanganan dengan dinas
penanganan obat obat kadaluarsa, kesehatan tentang
yang penanganan obat kewenangan
kedaluwarsa/rusak kadaluarsa dilakukan pemusnahan obat
oleh puskesmas, kadaluarsa,
kecuali obat narkotika puskesmas tidak
punya kewenangan
untuk melakukan
pemusnahan, apabila
ada kebijakan dinas
kesehatan
puskesmas boleh
melakukan
pemusnahan maka
harus ada surat
tertulis dari dinas
kesehatan

EP 8 8. Obat Ada obat kadaluarsa

kedaluwarsa/rusak dilakukan sesuai
dikelola sesuai prosedur ,kecuali
kebijakan dan belum dilakukan
prosedur. pemusnahan

Jumlah

KRITERIA 8.2.4. FAKTA DAN

ANALISIS
EP 1 1. Tersedia prosedur Ada prosedur
pelaporan efek pelaporan efek
samping obat samping obat, selama
tahun 2018 tidak ada
kasus efek samping
obat
EP 2 2. Efek samping obat Tidak ada kasus efek
didokumentasikan samping obat
dalam rekam medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan Ada kebijakan , ada Perbaiki langkah-
dan prosedur untuk prosedur tetapi langkah prosedur
mencatat, memantau, langkah mencatat, memantau,
dan melaporkan bila pemantauannya tidak dan melaporkan bila
terjadi efek samping jelas terjadi efek samping
penggunaan obat dan penggunaan obat dan
KTD, termasuk KTD
kesalahan pemberian
obat

EP 4 4. Kejadian efek Ada kasus KTC di

samping obat dan tahun 2018, sudah
KTD ditindaklanjuti dilakukan tindak
dan lanjut dan
didokumentasikan didokumentasikan
Jumlah

KRITERIA 8.2.5. FAKTA DAN

ANALISIS
EP 1 1. Terdapat prosedur Tidak ada kasus KNC
untuk selama 3 tahun
mengidentifikasi dan terakhir
melaporkan
kesalahan pemberian
obat dan KNC

EP 2 2. Kesalahan Ada bukti pelapotan

pemberian obat dan KTC kepada tim KP <
KNC dilaporkan tepat 24 jam
waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas Ada kebijakan
kesehatan yang penanggung jawab
bertanggung jawab mengambil tindakan
mengambil tindakan pelaporan identifikasi
untuk pelaporan
diidentifikasi

EP 4 4. Informasi Rekomendasi sudah Lakukan verifikasi

pelaporan kesalahan ditindaklanjuti (KTC resep sesuai
pemberian obat dan yang terjadi prosedur, lakukan
KNC digunakan untuk (kesalahan evaluasi terhadap
memperbaiki proses pemberian obat prosedur peresepan
pengelolaan dan katena tulisan yang
pelayanan obat. tidak jelas) sudah
dilakukan tindak
lanjut, tetapi
pelaksanaannya
petugas masih
menulis resep yang
tidak jelas)

Jumlah

KRITERIA 8.2.6. FAKTA DAN

ANALISIS
EP 1 1. Obat emergensi Tersedia obat
tersedia pada unit- emergensi di : poli 24
unit dimana akan jam, poli KB, ruang
diperlukan atau dapat tindakan, poli gigi,
terakses segera poli MTBS
untuk memenuhi
kebutuhan yang
bersifat emergensi

EP 2 2. Ada kebijakan Ada SK dan SOP

yang menetapkan tentang penyediaan,
bagaimana obat penyimpanan,
emergensi disimpan, monitoring dan
dijaga dan dilindungi penggantian obat,
dari kehilangan atau pelaksanaan sesuai
pencurian prosedur , monitoring
dilakukan oleh
petugas farmasi
EP 3 3. Obat emergensi Penggantian obat
dimonitor dan diganti emergensi dilakukan
secara tepat waktu setiap setelah
sesuai kebijakan melakukan tindakan,
Puskesmas setelah monitoring dilakukan
digunakan atau bila oleh petugas farmasi
kedaluwarsa atau setiap bulan
rusak

Jumlah

KRITERIA 8.3.1. FAKTA DAN

ANALISIS
EP 1 1. Pelayanan Tidak ada layanan
radiodiagnostik radiologi di
memenuhi standar puskesmas
nasional, undang-
undang dan
peraturan yang
berlaku.

EP 2 2. Pelayanan Tidak ada layanan

radiodiagnostik radiologi di
dilakukan secara puskesmas
adekuat, teratur, dan
nyaman untuk
memenuhi kebutuhan
pasien.

Jumlah

KRITERIA 8.3.2. FAKTA DAN

ANALISIS
EP 1 1. Terdapat program Tidak ada layanan
keamanan radiasi radiologi di
yang mengatur risiko puskesmas
keamanan dan
antisipasi bahaya
yang bisa terjadi di
dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program Tidak ada layanan
keamanan radiologi di
merupakan bagian puskesmas
dari program
keselamatan di
Puskesmas, dan
wajib dilaporkan
sekurang-kurangnya
sekali setahun atau
bila ada kejadian

EP 3 3. Kebijakan dan Tidak ada layanan

prosedur tertulis yang radiologi di
mengatur dan puskesmas
memenuhi standar
terkait, undang-
undang dan
peraturan yang
berlaku.

EP 4 4. Kebijakan dan Tidak ada layanan

prosedur tertulis yang radiologi di
mengatur puskesmas
penanganan dan
pembuangan bahan
infeksius dan
berbahaya.

EP 5 5. Risiko keamanan Tidak ada layanan

radiasi yang radiologi di
diidentifikasi puskesmas
diimbangi dengan
prosedur atau
peralatan khusus
untuk mengurangi
risiko (seperti apron
timah, badge radiasi
dan yang sejenis)

EP 6 6. Petugas pemberi Tidak ada layanan

pelayanan radiologi di
radiodiagnostik diberi puskesmas
orientasi tentang
prosedur dan praktik
keselamatan
EP 7 7. Petugas pemberi Tidak ada layanan
pelayanan radiologi di
radiodiagnostik puskesmas
mendapat pendidikan
untuk prosedur baru
dan bahan berbahaya

Jumlah

KRITERIA 8.3.3. FAKTA DAN

ANALISIS
EP 1 1. Ditetapkan petugas Tidak ada layanan
yang melakukan radiologi di
pemeriksaan puskesmas
diagnostik

EP 2 2. Tersedia petugas Tidak ada layanan

yang kompeten dan radiologi di
pengalaman yang puskesmas
memadai
melaksanakan
pemeriksaan
radiodiagnostik

EP 3 3. Petugas yang Tidak ada layanan

kompeten dan radiologi di
pengalaman yang puskesmas
memadai
menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang Tidak ada layanan
kompeten yang radiologi di
memadai, puskesmas
memverifikasi dan
membuat laporan
hasil pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf Tidak ada layanan
dalam jumlah yang radiologi di
adekuat untuk puskesmas
memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah

KRITERIA 8.3.4. FAKTA DAN

ANALISIS
EP 1 1. Kepala Puskesmas Tidak ada layanan
menetapkan tentang radiologi di
harapan waktu puskesmas
pelaporan hasil
pemeriksaan.

EP 2 2. Ketepatan waktu Tidak ada layanan

pelaporan hasil radiologi di
pemeriksaan diukur, puskesmas
dimonitor, dan
ditindak lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan Tidak ada layanan
radiologi dilaporkan radiologi di
dalam kerangka puskesmas
waktu untuk
memenuhi kebutuhan
pasien

Jumlah

KRITERIA 8.3.5. FAKTA DAN

ANALISIS
EP 1 1. Ada program Tidak ada layanan
pemeliharaan radiologi di
peralatan radiologi puskesmas
dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk Tidak ada layanan
inventarisasi radiologi di
peralatan puskesmas

EP 3 3. Program termasuk Tidak ada layanan

inspeksi dan testing radiologi di
peralatan puskesmas

EP 4 4. Program termasuk Tidak ada layanan

kalibrasi dan radiologi di
perawatan peralatan puskesmas

EP 5 5. Program termasuk Tidak ada layanan

monitoring dan tindak radiologi di
lanjut puskesmas
EP 6 6. Ada dokumentasi Tidak ada layanan
yang adekuat untuk radiologi di
semua testing, puskesmas
perawatan dan
kalibrasi peralatan
Jumlah

KRITERIA 8.3.6. FAKTA DAN

ANALISIS
EP 1 1. X-ray film, Tidak ada layanan
reagensia dan semua radiologi di
perbekalan penting puskesmas
ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, Tidak ada layanan
reagensia dan radiologi di
perbekalan penting puskesmas
lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan Tidak ada layanan
di simpan dan radiologi di
didistribusi sesuai puskesmas
dengan pedoman

EP 4 4. Semua perbekalan Tidak ada layanan

dievaluasi secara radiologi di
periodik untuk akurasi puskesmas
dan hasilnya.

EP 5 5. Semua perbekalan Tidak ada layanan

diberi label secara radiologi di
lengkap dan akurat puskesmas

Jumlah

KRITERIA 8.3.7. FAKTA DAN

ANALISIS
EP 1 1. Pelayanan Tidak ada layanan
radiologi dibawah radiologi di
pimpinan seseorang puskesmas
yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan Tidak ada layanan
radiologi radiologi di
dilaksanakan oleh puskesmas
petugas yang
kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab Tidak ada layanan
pelayanan radiologi radiologi di
mengembangkan, puskesmas
melaksanakan,
mempertahankan
kebijakan dan
prosedur, ditetapkan
dan dilaksanakan.

EP 4 4. Penanggung jawab Tidak ada layanan

pelayanan radiologi radiologi di
melakukan puskesmas
pengawasan
administrasi
ditetapkan dan
dilaksanakan.

EP 5 5. Penanggung jawab Tidak ada layanan

pelayanan radiologi radiologi di
mempertahankan puskesmas
program kontrol mutu
ditetapkan dan
dilaksanakan.

EP 6 6. Penanggung jawab Tidak ada layanan

pelayanan memantau radiologi di
dan me-review puskesmas
pelayanan radiologi
yang disediakan

Jumlah

KRITERIA 8.3.8. FAKTA DAN

ANALISIS
EP 1 1. Ada program Tidak ada layanan
kontrol mutu untuk radiologi di
pelayanan puskesmas
radiodiagnostik, dan
dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol Tidak ada layanan
mutu termasuk radiologi di
validasi metode tes. puskesmas
EP 3 3. Program kontrol Tidak ada layanan
mutu termasuk radiologi di
pengawasan harian puskesmas
hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol Tidak ada layanan
mutu termasuk radiologi di
perbaikan cepat bila puskesmas
ditemukan
kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol Tidak ada layanan
mutu termasuk radiologi di
pendokumentasian puskesmas
hasil dan langkah-
langkah perbaikan.
Jumlah

KRITERIA 8.4.1. FAKTA DAN

ANALISIS
EP 1 1. Terdapat Ada kebijakan
standarisasi kode tentang standarisasi
klasifikasi diagnosis kode klasifikasi
dan terminologi lain diagnosis, dalam
yang konsisten dan pelayanan diagnosis
sistematis dituliskan kode ICD X

EP 2 2. Terdapat Puskesmas
standarisasi kode menyusun > 10 besar
klasifikasi diagnosis penyakit standarisasi
dan terminologi yang kode klasifikasi
disusun oleh diagnosis
Puskesmas (minimal
10 besar penyakit)

EP 3 3. Dilakukan Ada penetapan

pembakuan pembakuan
singkatan-singkatan singkatan,
yang digunakan pelaksanaannya
dalam pelayanan dilakukan sesuai
sesuai dengan penetapan (telusur
standar nasional atau RM)
lokal
Jumlah

KRITERIA 8.4.2. FAKTA DAN

ANALISIS
EP 1 1. Ditetapkan Remomendasi sudah
kebijakan dan ditindaklanjuti (ada
prosedur akses SK dan prosedur
petugas terhadap akses rekam medis)
informasi medis
EP 2 2. Akses petugas Ada penetapan
terhadap informasi tentang pemberian
yang dibutuhkan hak akses kepada
dilaksanakan sesuai praktisi kesehatan
dengan tugas dan
tanggung jawab

EP 3 3. Akses petugas Observasi : yang bisa

terhadap informasi menggakses RM
dilaksanakan sesuai hanya petugas
dengan kebijakan dan pemberi layanan
prosedur klinis karena
puskesmas
menggunakan E-RM
sehingga hanya
petugas tertentu yang
mempunyai AKUN ,
dan petugas RM

EP 4 4. Hak untuk Hak untuk

mengakses informasi mengakses RM
tersebut sudah dimuat di
mempertimbangkan prosedur akses
tingkat kerahasiaan informasi medis
dan keamanan
informasi

Jumlah

KRITERIA 8.4.3. FAKTA DAN

ANALISIS
EP 1 1. Puskesmas Ada kebijakanan
mempunyai rekam tentang setiap pasien
medis bagi setiap mempunyai rekam
pasien dengan medis (personal
metoda identifikasi folder), menggunakan
yang baku 3 metode identifikasi :
nama. Alamat dan
nomor rekam medis

EP 2 2. Sistem Dalam kebijakan Perbaiki kebijakan

pengkodean, pengelolaan RM yang memuat
penyimpanan, dan belum memuat koding , perbaiki
dokumentasi koding dan prosedur
memudahkan penyimpanan dengan penyimpanan RM
petugas untuk jelas yang memuat RM
menemukan rekam manual dan E-RM
pasien tepat waktu
maupun untuk
mencatat pelayanan
yang diberikan
kepada pasien

EP 3 3. Ada kebijakan dan Dalam kebijakan

prosedur sudah memuat masa
penyimpanan berkas retensi 2 tahun (untuk
rekam medis dengan RM yang manual)
kejelasan masa belum mengatur E-
retensi sesuai RM
peraturan
perundangan yang
berlaku.

Jumlah

KRITERIA 8.4.4. FAKTA DAN

ANALISIS
EP 1 1. Isi rekam medis Ada kebijakan Lakukan pengisian
mencakup diagnosis, tentang isi rekam rekam medis sesuai
pengobatan, hasil medis, dalam dengan kebijakan
pengobatan, dan pelaksanaan
kontinuitas asuhan pengisian RM belum
yang diberikan lengkap
EP 2 2. Dilakukan penilaian Rekomendasi belum Lakukan penilaian
dan tindak lanjut ditindaklanjuti kelengkapan dan
kelengkapan dan (Dilakukan penilaian ketepatan isi rekam
ketepatan isi rekam kelengkapan isi medis yang
medis rekam medis parameternya sesuai
(parameter penilaian dengan kebijakan,
tidak sesuai dengan lakukan tindak lanjut
kebijakan) , belum hasil penilaian
dilakukan tindak
lanjut hasil penilaian

EP 3 3. Tersedia prosedur Ada kebijakan dan

menjaga kerahasiaan prosedur menjaga
rekam medis kerahasiaan, untuk E-
RM kerahasiaan
betul-betul terjaga
karena tidak semua
orang bisa
mengakses, rekam
medis manual
disimpan di ruang
yang terjamin
kerahasiaannya

Jumlah

KRITERIA 8.5.1. FAKTA DAN

ANALISIS
EP 1 1. Kondisi fisik Rekomendasi sudah
lingkungan ditindak lanjuti
Puskesmas dipantau (Dilakukan
secara rutin. pemantauan kondisi
lingkungan fisik
selama 3 tahun)
EP 2 2. Instalasi listrik, Dilakukan
kualitas air, ventilasi, pemantauan instalasi
gas dan sistem lain listrik, kualitas air,
yang digunakan ventilasi dan gas
dipantau secara medik tiap tahun
periodik oleh petugas
yang diberi tanggung
jawab
EP 3 3. Tersedia sarana Rekomendasi sudah
untuk menangani ditindak lanjuti
masalah listrik/api (melakukan pelatihan
apabila terjadi kebakaran dan
kebakaran penggunaan APAR
dengan simulasi)

EP 4 4. Tersedia kebijakan Ada kebijakan dan

dan prosedur prosedur
inspeksi, pemantauan,
pemantauan, pemeliharaan dan
pemeliharaan dan perbaikan sarana,
perbaikan dilakukan
pemantauan,
pemeliharaan dan
perbaikan belum
dilakukan karena
gedung masih baru

EP 5 5. Inspeksi, Belum dilakukan Lakukan identifikasi

pemantauan, pemantauan, alat yang perlu
pemeliharaan, dan pemeliharaan dan dilakukan
perbaikan alat perbaikan alat pemantauan terkait
dilakukan sesuai dengan fungsinya,
dengan prosedur dan lakukan pemantauan
jadwal yang dan lakukan
ditetapkan pemeliharaan bila
ada gangguan fungsi
dan lakukan
perbaikan apabila
tidak bisa dilakukan
pemeliharaan sesuai
jadwal

EP 6 6. Dilakukan Rekomendasi belum Dokumentasikan hasil

dokumentasi ditindak lanjuti (tidak pemantauan,
pelaksanaan, hasil ada dokumentasi pemeliharaan dan
dan tindak lanjut pemantauan perbaikan baik
inspeksi, ,pemeliharaan dan sarana dan alat
pemantauan, perbaikan alat)
pemeliharaan dan
perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah

KRITERIA 8.5.2. FAKTA DAN

ANALISIS
EP 1 1. Ditetapkan Ada kebijakan dan
kebijakan dan prosedur
prosedur inventarisasi,
inventarisasi, pengelolaan,
pengelolaan, penyimpanan dan
penyimpanan dan penggunaan bahan
penggunaan bahan berbahaya,
berbahaya pelaksanaan
penyimpanan sesuai
prosedur

EP 2 2. Ditetapkan Ada kebijakan dan

kebijakan dan prosedur
prosedur pengendalian dan
pengendalian dan pembuangan limbah
pembuangan limbah berbahaya, limbah
berbahaya cair infeksius dibuang
di IPAL, limbah cair
hasil pemeriksaan
melalui alat
ditampung dalan
jerigen, disimpan di
TPS dan diambil oleh
pihak ketiga setiap
bulan, pelaksanaan
pembuangan limbah
berbahaya sesuai
prosedur
EP 3 3. Dilakukan Rekomendasi belum Lakukan pemantauan
pemantauan, evaluasi ditindak lanjuti dan evaluasi
dan tindak lanjut pelaksanaan
terhadap prosedur penanganan
pelaksanaan bahan berbahaya
kebijakan dan dengan
prosedur penanganan menggunakan daftar
bahan berbahaya tilik

EP 4 4. Dilakukan Rekomendasi belum Lakukan

pemantauan, evaluasi ditindak lanjuti pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut dan tindak lanjut
terhadap terhadap
pelaksanaan pelaksanaan
kebijakan dan kebijakan dan
prosedur penanganan prosedur penanganan
limbah berbahaya limbah berbahaya
dengan
menggunakan daftar
tilik

Jumlah

KRITERIA 8.5.3. FAKTA DAN

ANALISIS
EP 1 1. Ada rencana Ada rencana program Cantumkan jadwal
program untuk (KAK), dalam KAK rencana program
menjamin lingkungan tidak tercantum (perencanaan) dalam
fisik yang aman jadwal KAK
EP 2 2. Ditetapkan petugas Ada SK penanggung
yang bertanggung jawab pengelola
jawab dalam keamanan lingkungan
perencanaan dan fisik
pelaksanaan program
untuk menjamin
lingkungan fisik yang
aman

EP 3 Dalam rencana Buat rencana

program belum program (tahun
memuat berikutnya) memuat
perencanaan, perencanaan,
pelaksanaan, pelaksanaan,
pendidikan dan pendidikan dan
pelatihan petugas, pelatihan petugas,
pemantauan, dan pemantauan, dan
evaluasi evaluasi

EP 4 4. Dilakukan Tidak ada bukti Lakukan monitoring,

monitoring, evaluasi dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
dan tindak lanjut evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
terhadap lanjut terhadap program
pelaksanaan program pelaksanaan program
tersebut.

Jumlah

KRITERIA 8.6.1. FAKTA DAN

ANALISIS
EP 1 1. Ditetapkan Petugas dapat
kebijakan dan menjelaskan
prosedur untuk prosedur untuk
memisahkan alat memisahkan alat
yang bersih dan alat bersih dan kotor, alat
yang kotor, alat yang yang memerlukan
memerlukan sterilisasi, sesuai
sterilisasi, alat yang prosedur
membutuhkan
perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai),
serta alat-alat yang
membutuhkan
persyaratan khusus
untuk peletakannya

EP 2 2. Tersedia prosedur Puskesmas Perbaiki prosedur

sterilisasi alat-alat melakukan sterilisasi sterilisasi sesuai
yang perlu disterilkan dengan dengan alat yang ada
menggunakan dan mengacu pada
autoclave, prosedur manual alat
tidak sesuai dengan
pelaksanaan

EP 3 3. Dilakukan Rekomendasi belum Lakukan pemantauan

pemantauan terhadap ditindak lanjuti (belum pelaksanaan
pelaksanaan dilakukan prosedur EP 1dan 2
prosedur secara pemantauan dengan
berkala pelaksanaan menggunakan daftar
prosedur EP 1,2) tilik

EP 4 4. Apabila 3 tahun terakhir tidak

memperoleh bantuan ada bantuan
peralatan, peralatan
persyaratan-
persyaratan fisik,
tehnis, maupun
petugas yang
berkaitan dengan
operasionalisasi alat
tersebut dapat
dipenuhi

Jumlah
KRITERIA 8.6.2. FAKTA DAN
ANALISIS
EP 1 1. Dilakukan Ada daftar inventaris
inventarisasi alat di puskesmas
peralatan yang ada di
Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Ada SK
Penanggung jawab penanggungjawab
pengelola alat ukur pengelola alat, ada
dan dilakukan bukti dilakukan
kalibrasi atau yang kalibrasi melalui
sejenis secara usulan puskesmas
teratur, dan ada
buktinya

EP 3 3. Ada sistem untuk Dilakukan kontroling

kontrol peralatan, dan testing sesuai
testing, dan jadwal
perawatan secara
rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan Rekomendasi
tersebut ditindak lanjuti (Ada
didokumentasikan bukti dilakukan
kontroling dan testing
alat secara rutin,
belum ditemukan alat
yang rusak)

EP 5 5. Ditetapkan Ada kebijakan dan

kebijakan dan prosedur alat yang
prosedur penggantian rusak, ada alat yang
dan perbaikan alat rusak, penanganan
yang rusak agar tidak sesuai prosedur
mengganggu
pelayanan

Jumlah

KRITERIA 8.7.1. FAKTA DAN

ANALISIS
EP 1 1. Ada penghitungan Dilakukan
kebutuhan tenaga penghitungan analisa
klinis di Puskesmas beban kerja sehingga
dengan persyaratan diketahui kebutuhan
kompetensi dan tenaga sesuai
kualifikasi. kualifikasi

EP 2 2. Ada cara menilai Tidak dilakukan Lakukan penilaian

kualifikasi tenaga penilaian kualifikasi kualifikasi untuk
untuk memberikan untuk menetapkan penetapan
pelayanan yang kewenangan kewenangan sesuai
sesuai dengan prosedur
kewenangan

EP 3 3. Dilakukan proses Ada bukti dilakukan

kredensial yang kredensial , ada
mencakup sertifikasi tindak lanjut hasil
dan lisensi

EP 4 4. Ada upaya untuk Rekomendasi Lakukan rencana

meningkatkan ditindak lanjuti (Ada peningkatan
kompetensi tenaga rencana peningkatan kompetensi tenaga
klinis agar sesuai kompetensi bagi klinis
persyaratan dan tenaga klinis, tidak
kualifikasi ada bukti
pelaksanaan )

Jumlah

KRITERIA 8.7.2. FAKTA DAN

ANALISIS
EP 1 1. Dilakukan evaluasi Ada bukti dilakukan
kinerja tenaga evaluasi kinerja
kesehatan yang tenaga klinis
memberikan
pelayanan klinis
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis Rekomendasi
dan tindak lanjut ditindak lanjuti (Ada
terhadap hasil bukti dilakukan
evaluasi analisa dan tindak
lanjut hasil evaluasi
kinerja (berupa
sangsi/teguran lisan)

EP 3 3. Tenaga kesehatan Ada bukti tenaga

yang memberikan klinis melakukan
pelayanan klinis monitoring terhadap
berperan aktif dalam indikator mutu klinis,
meningkatkan mutu
pelayanan klinis

Jumlah

KRITERIA 8.7.3. FAKTA DAN

ANALISIS
EP 1 1. Tersedia informasi Tersedia informasi
mengenai peluang peluang
pendidikan dan pendidikan/pelatihan
pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang
memberikan
pelayanan klinis

EP 2 2. Ada dukungan dari Ada surat penugasan

manajemen dari kepala
Puskesmas bagi puskesmas bagi
tenaga kesehatan petugas yang
untuk memanfaatkan mengikuti pelatihan
peluang tersebut

EP 3 Rekomendasi belum Lakukan evaluasi

ditindak lanjuti (Tidak penerapan paska
ada bukti dilakukan pelatihan
evaluasi paska
pelatihan)
EP 4 4. Dilakukan Dilakukan
pendokumentasian dokumentasi
pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan
pendidikan dan pelatihan/pendidikan
pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga
kesehatan.

Jumlah

KRITERIA 8.7.4. FAKTA DAN

ANALISIS
EP 1 1. Setiap tenaga Ada uraian bagi Lakukan dan
kesehatan yang semua tenaga klinis , dokumentasikan
memberikan tidak ada bukti pelaksanaan uraian
pelayanan klinis pelaksanaan uraian tugas semua tenaga
mempunyai uraian tugas klinis
tugas dan wewenang
yang
didokumentasikan
dengan jelas

EP 2 2. Jika tidak tersedia Tidak ada petugas

tenaga kesehatan yang diberi
yang memenuhi kewenangan khusus
persyaratan untuk
menjalankan
kewenangan dalam
pelayanan klinis,
ditetapkan petugas
kesehatan dengan
persyaratan tertentu
untuk diberi
kewenangan khusus

EP 3 3. Apabila tenaga Tidak dilakukan

kesehatan tersebut karena tidak ada
diberi kewenangan petugas yang diberi
khusus, dilakukan kewenangan khusus
penilaian terhadap
pengetahuan dan
keterampilan yang
terkait dengan
kewenangan khusus
yang diberikan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi Ada dokumentasi
dan tindak lanjut pelaksanaan evaluasi
terhadap uraian tugas dan
pelaksanaan uraian sudah dilakukan
tugas dan wewenang tindak lanjut
bagi setiap tenaga
kesehatan

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)

STANDAR/ELEMEN LANGKAH METODE INDIKATOR

PENILAIAN PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN

8.1.2.3. Dilakukan Melaksanakan Adanya tim untuk Tersedianya bukti

pemantauan secara pemantauan secara pelaksanaan daftar tilik

8.1.2.7. Tersedia Melakukan Perbaikan Menbuat SOP Adanya SOP

prosedur kesehatan
8. Dilakukan prosedur
Melakukankesehatan Perbaikan
Monitoring prosedur Perbaikan
Tersedianya prosedur
bukti
pemantauan terhadap pemantauan pemantauan daftar tilik

8.1.2.11. Dilakukan Melakukan Monitoring Tersedianya bukti

pemantauan dan pemantauan dan pemantauan dan daftar tilik

8.1.3.3. Hasil Melakukan Membuat buku Tersedianya bukti

laboratorium pemantauan monitoring buku monitoring
8.1.5.4. Tersedia Melakukan evaluasi Memonitor evaluasi Tersedianya bukti
pedoman tertulis reagensia secara reagensia secara monitoring evaluasi
yang dilaksanakan berkala sesuai berkala sesuai reagensia secara
untuk mengevaluasi dengan pedoman dengan pedoman berkala sesuai
semua reagensia dengan pedoman
agar memberikan
hasil yang akurat dan
presisi
8.1.7.6. Terdapat Melakukan Perbaikan Membuat perbaikan Adanya SOP
mekanisme rujukan SOP rujukan SOP rujukan perbaikan rujukan
spesimen dan pasien laboratorium karena laboratorium yang laboratorium yang
bila pemeriksaan belum memuat memuat rujukan memuat rujukan
laboratorium tidak rujukan pasien pasien pasien
dilakukan di
Puskesmas, dan
Puskesmas
memastikan bahwa
pelayanan tersebut
diberikan sesuai
dengan kebutuhan
pasien
8.1.8.2. Program ini Membuat tim dan Menunjuk tim dan Adanya tim dan
adalah bagian dari program program program
program keselamatan keselamatan/keaman keselamatan/keaman keselamatan/keaman
di Puskesmas an di puskesmas an di puskesmas an di puskesmas
sesuai/mengacu pada sesuai/mengacu pada sesuai/mengacu pada
PMK 52 tahun 2018 PMK 52 tahun 2018 PMK 52 tahun 2018
tentang K3 tentang K3 tentang K3

8.1.8.3. Petugas Membuat laporan Membuat laporan Tersedianya bukti

laboratorium kepada pengelola K3 kepada pengelola K3 laporan kepada
melaporkan kegiatan puskesmas hasil puskesmas hasil pengelola K3
pelaksanaan program pelaksanaan program pelaksanaan program puskesmas hasil
keselamatan kepada keselamatan keselamatan pelaksanaan program
pengelola program /keamanan di /keamanan di keselamatan
keselamatan di laboratorium laboratorium /keamanan di
Puskesmas laboratorium
sekurang-kurangnya
setahun sekali dan
bila terjadi insiden
keselamatan
8.1.8.6. Staf Melakukan orientasi Mengusulkan Belum
laboratorium kepada staf orientasi tentang dilaksanakannya
diberikan orientasi laboratorium tentang prosedur dan praktek orientasi staf
untuk prosedur dan prosedur dan praktek keselamatan/keaman laboratorium tentang
praktik keselamatan/keaman an kerja ke labkesda prosedur dan praktek
keselamatan/keaman an kerja, bisa atau rumah sakit keselamatan/keaman
an kerja dilakukan di labkesda an kerja
atau rumah sakit

8.1.8.7. Staf Mengusulkan ke Mengikuti pelatihan Belum

laboratorium dinas kesehatan tentang prosedur dilaksanaknnya
mendapat untuk mengikuti penggunaan bahan pelatihan tentang
pelatihan/pendidikan pelatihan tentang berbahaya prosedur penggunaan
untuk prosedur baru prosedur penggunaan bahan berbahaya
dan penggunaan bahan berbahaya
bahan berbahaya
yang baru, maupun
peralatan yang baru.
8.2.2.1 Terdapat Melakukan Evaluasi Mengadakan rapat Tersedianya bukti
ketentuan petugas tentang pelaksanaan evaluasi kajian evaluasi dan SK
yang berhak kebijakan dan petugas yang berhak Petugas yang berhak
memberikan resep Membuat Surat memberikan resep memberikan resep
Keputusan Kepala dan perumusan Surat hasil evaluasi dan
Puskesmas tentang Keputusan Kepala kajian
Petugas yang berhak Puskesmas tentang
memberikan resep di petugas yang berhak
atas hasil evaluasi memberikan resep
dan kajian
berdasarkan
peraturan perundang
undangan
8.2.2.4 Tersedia Melakukan perbaikan Melakukan evaluasi Terdapat Perubahan
kebijakan dan proses SOP peresepan obat SOP, melakukan SOP Persepan obat
peresepan, yang mencakup perbaikan SOP, yang berisi verivikasi
pemesanan, dan kegiatan verivikasi melakukan sosialisasi resep untuk tulisan
pengelolaan resep untuk penulisan atas perubahan SOP yang tidak jelas
obatTersedia resep sehingga tidak dikembalikan kepada
kebijakan dan proses terjadi KTC penulis resep
peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat
8.2.3.1Terdapat Melakukan perbaikan Melakukan kajian Terdapat kebijakan
persyaratan atas kebijakan atas kebijakan baru tentang
penyimpanan obat persyaratan penyimpanan obat persyaratan
penyimpanan obat disesuaiakan penyimpanan obat
berdasarkan PKM no denganPKM no 75 sesuai dengan PMK
75 tahun 2015 Tahun 2015 tentang 75 tahun 2015
Puskesmas
8.2.3.2 Penyimpanan Membuat usulan Membuat usulan ke Terdapatnya usulan
dilakukan sesuai kebutuhan higrometer Perencana anggaran ke perencana
dengan persyaratan untuk beberapa lokasi untuk memngadaan anggaran atas
penyimpanan sediaan higrometer di seluruh kebutuhan higrometer
farmasi tempat penyimpanan
sediaan farmasi untuk
menjamin suhu dan
kelembaban
terkontrol
8.2.3.7 Tersedia Membuat Kebijakan Melakukan koordinasi Terdapat SOP
kebijakan dan dan SOP dengan Dinas penanganan obat
prosedur penanganan penanganan obat Kesehatan Provinsi kadaluarsa di
obat yang kadaluarsa, DKI jakarta terkait puskesmas hasil
kedaluwarsa/rusak penanganan obat kewenangan koordinasi dengan
kadaluarsa pemusnahan obat Dinas Kesehatan
obatan Provinsi DKI Jakarta
8.2.4.3 3. Tersedia Membuat Surat Melakukan perbaikan Terdapat bukti atas
kebijakan dan Keputusan Kepala SOP langkah langkah SOP yang telah
prosedur untuk Puskesmas dan SOP prosedur mencatat diperbaiki dan
mencatat, memantau, dalam mencatat, memantau dan sosialisasi SOP
dan melaporkan bila memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping melaporkan bila terjadi efek samping
penggunaan obat dan terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk penggunaan obat dan KTD berkoordinasi
kesalahan pemberian KTD termasuk dengan tim
obat kesalahan pemberian keselamatan pasien.
obat Melakukan sosialisasi
atas SOP yang sudah
diperbaiki
8.2.5.4 Informasi Melakukan evaluasi Melakukan Evaluasi Terdapat form
pelaporan kesalahan atas pelaksanan SOP verivikasi resep verivikasi kesesuaian
pemberian obat dan peresepan obat yang setiap bulan sekali peresepan sesuai
KNC digunakan untuk mencakup kegiatan dengan SOP
memperbaiki proses verivikasi resep untuk peresepan obat dan
pengelolaan dan penulisan resep dilakukan verifikasi
pelayanan obat. sehingga tidak terjadi terhadap setiap resep
KTC
2. Sistem Melaksanakan Berkoordinasi Melaksanakan
pengkodean, Perbaikan kebijakan mencari referensi Perbaikan kebijakan
penyimpanan, dan yang memuat koding tentang koding , yang memuat koding
dokumentasi dan perbaikan Merevisi SOP dan perbaikan
memudahkan prosedur Penyimpannan rekam prosedur
petugas untuk penyimpanan RM medis yang memuat penyimpanan RM
menemukan rekam yang memuat RM RM Manual dan E yang memuat RM
pasien tepat waktu manual dan E-RM RM manual dan E-RM
maupun untuk dengan bukti
mencatat pelayanan tersedianya
yang diberikan Kebijakan baru
kepada pasien tentang koding dan
perbaikan SOP

1. Isi rekam medis Melaksanakan Membuat kebijakan Terlaksana pengisian

mencakup diagnosis, pengisian rekam pengisian Rekam rekam medis sesuai
pengobatan, hasil medis sesuai dengan Medis , Revisi SOP Kebijakan dengan
pengobatan, dan kebijakan dan bukti revisi SOP dann
kontinuitas asuhan mensosialisasikan mensosialisasikan
yang diberikan pada seluruh petugas pada petugas
Klinis
2. Dilakukan penilaian Melaksanakan Terlaksana penilaian
dan tindak lanjut penilaian Berkoordinasi kelengkapan dan
kelengkapan dan kelengkapan dan membuat form ketepatan isi rekam
ketepatan isi rekam ketepatan isi rekam penilaian ketepatan medis dengan bukti ,
medis medis yang isi rekam medis , membuat dan
parameternya sesuai Mencari referensi mengisi
dengan kebijakandan tentang parameter formmpenilaian ,
melakukan tindak ketepatan isi rekam adanya referensi para
lanjut hasil penilaian medis dan Membuat meter penilaian RM ,
Kebijakan tentang membuat SK
penilaian rekam
medis sesuai
paramater
5. Inspeksi, Melaksanakan Berkoordinasi Terlaksana nya
pemantauan, identifikasi alat yang mengisi daftar alat , identifikasi alat yang
pemeliharaan, dan perlu dilakukan form pemantauan perlu dilakukan
perbaikan alat pemantauan terkait fungsi alat, mengisi pemantauan terkait
dilakukan sesuai dengan form pemeliharan dan dengan fungsinya,
dengan prosedur dan fungsinya,melakukan membuat usulan terlaksananya
jadwal yang pemantauan dan pemeliharaan pemantauan dengan
ditetapkan melakukan bukti Pengisian form
pemeliharaan bila identifikasi daftar
ada gangguan fungsi alat , Form pemantau
dan melakukan fungsi alat , form
perbaikan apabila pemeliharaan dan
tidak bisa dilakukan usulan pemeliharaan
pemeliharaan sesuai
jadwal

6. Dilakukan Melaksanakan Membuat form hasil Terlaksanakan

dokumentasi dokumentasi pemantauan dokumentasi hasil
pelaksanaan, hasil terhadap hasil pemeliharaan dan pemantauan,
dan tindak lanjut pemantauan, perbaiakn sarana dan pemeliharaan dan
inspeksi, pemeliharaan dan alat , perbaikan baik
pemantauan, perbaikan baik Mensosialisasikan sarana dan alat
pemeliharaan dan sarana dan alat dan pengisian form denag bukti pengisain
perbaikan yang telah form hasil
dilakukan. pemantauan dan
pemeliharaan
3. Dilakukan Melaksanakan Mensosialisasi SOP Terlaksananya
pemantauan, evaluasi pemantauan dan dan pengisian daftar pemantauan dan
dan tindak lanjut evaluasi pelaksanaan tilik Pemantauan dan evaluasi pelaksanaan
terhadap prosedur penanganan evaluasi pealksanaan prosedur penanganan
pelaksanaan bahan berbahaya dan prosedur bahan berbahaya
kebijakan dan dengan penanganan bahan dengan
prosedur penanganan menggunakan daftar berbahaya menggunakan daftar
bahan berbahaya tilik tilik denagan bukti
Mensosialisasi SOP
dan mengisi daftar
Tilik

4. Dilakukan Melaksanakan Mengisi daftar tilik Terlaksana nya

pemantauan, evaluasi pemantauan, evaluasi pemantauan , pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut dan tindak lanjut evaluasi ,dan Tindak dan tindak lanjut
terhadap terhadap Lanjut terhadap terhadap
pelaksanaan pelaksanaan kebijakan dan SOP pelaksanaan
kebijakan dan kebijakan dan Penanganan limbah kebijakan dan
prosedur penanganan prosedur penanganan prosedur penanganan
limbah berbahaya limbah berbahaya limbah berbahaya
dengan dengan bukti mengisi
menggunakan daftar daftar tilik
tilik

1. Ada rencana Melaksanakan Berkoordinasi Terlaksana

program untuk pencantuman jadwal membuat chek list pencantuman jadwal
menjamin lingkungan rencana program pembuatan KAK , rencana program
fisik yang aman (perencanaan) dalam mensosialisasikan (perencanaan) dalam
KAK dan mengisi KAK denag bukti
mengisi cheklis KAK
dan mencantumkan
jadwal
3. Program tersebut Melaksanakan Berkoordinasi Terlaksananya
mencakup perencanaan membuat usulan pembuatan rencana
perencanaan, program (tahun kebutuhan pendidikan program (tahun
pelaksanaan, berikutnya) memuat dan pelatihan sesuai berikutnya) memuat
pendidikan dan perencanaan, kompetensi , perencanaan,
pelatihan petugas, pelaksanaan, pembuatan Jadwal , pelaksanaan,
pemantauan, dan pendidikan dan dan mengisi form pendidikan dan
evaluasi pelatihan petugas, pemantauan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi pelatihan pemantauan, dan
evaluasi evaluasi dengan bukti
membuat usulan
pelatihan , pendidikan
dan membuat jadawal
dan pengisian Form
pemantauan dan
evaluasi

4. Dilakukan Melaksanakan Mensosialisasikan Terlaksananya

monitoring, evaluasi monitoring, evaluasi Form monitoring dan monitoring, evaluasi
dan tindak lanjut dan tindak lanjut evaluasi tindak lanjut dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program pelaksanaan program pelaksanaan program
pelaksanaan program dan pengisain form denagan bukti
tersebut. mensosialisasikan
dan pengisian form
Monitoring Evaluasi
dan tindak lanjut
2. Tersedia prosedur Melaksanakan Membuat SOP Terlaksananya
sterilisasi alat-alat perbaikan prosedur mengacu manual alat perbaiakan prosedur
yang perlu disterilkan sterilisasi sesuai dan sterilisasi sesuai
dengan alat yang ada mensosialisasiakan dengan alat yang ada
dan mengacu pada dan mengacu pada
manual alat manual alat denagan
bukti membuat SOP
dan
mensosialisasikan

3. Dilakukan Melaksanakan Mengisi daftar tilik Terlaksana

pemantauan terhadap pemantauan pemantauan
pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan
prosedur secara prosedur EP 1dan 2 prosedur EP 1dan 2
berkala dengan dengan bukti mengisi
menggunakan daftar daftar tilik
tilik
2. Ada cara menilai Melaksanakan Terlaksana penilaian
kualifikasi tenaga penilaian kualifikasi Mensosialisasikan kualifikasi untuk
untuk memberikan untuk penetapan SOP Penilaian penetapan
pelayanan yang kewenangan sesuai kualifikasi untuk kewenangan sesuai
sesuai dengan prosedur penatapan prosedur denagan
kewenangan kewenanagan sesuai bukti sosialisasi SOP
prosedur dan dan pengisain
melaksanakan penilaian
penilaian dengan
daftar tilik

4. Ada upaya untuk Melaksanakan Terlaksana rencana

meningkatkan rencana peningkatan peningkatan
kompetensi tenaga kompetensi tenaga kompetensi tenaga
klinis agar sesuai klinis klinis dengan bukti
persyaratan dan pelaksanaan
kualifikasi Membuat Bukti
pelaksanaan
Peningkatan
kompetensi
3. Jika ada tenaga Melaksanakan Mensosialisasikan Terlaksanakan
kesehatan yang evaluasi penerapan SOP Pelatihan dan evaluasi penerapan
mengikuti pendidikan paska pelatihan mengisi Form paska pelatihan
atau pelatihan, evaluasi paska dengan bukti
dilakukan evaluasi Pelatihan sosialisasi SOP dan
penerapan hasil pengisian form pasca
pelatihan di tempat pelatihan
kerja.
1. Setiap tenaga Melakukan Berkoordinasi dengan Terlaksana koordinasi
kesehatan yang dokumentasi ka Satpel UKP dengan kasatpel UKP
memberikan pelaksanaan uraian mengisi urauian tugas untuk mengisi uraian
pelayanan klinis tugas dan bukti dan tugas …
mempunyai uraian pelksanaan uraian mensosialisasikan Mensosialisasikan
tugas dan wewenang tugas pada tenaga Klinis pada petugas Klinis
yang
didokumentasikan
dengan jelas
 PENANGGUNGJAW
WAKTU AB KETERANGAN

18 Agustus 2020 Triwidya selesai

25 Maret 2020 Triwidya selesai

25 Maret 2020 Triwidya selesai

18 Agustus 2020 Triwidya selesai

18 Agustus 2020 Triwidya selesai

18 Agustus 2020 Triwidya selesai
18 Agustus 2020 Triwidya selesai
18 Agustus 2020 Triwidya selesai

18 Agustus 2020 Triwidya selesai

18 Agustus 2020 Triwidya Belum selesai

18 Agustus 2020 Triwidya Belum selesai

18 Agustus 2020 Windi Wikandari selesai
18 Agustus 2020 Windi Wikandari selesai
18 Agustus 2020 Windi Wikandari selesai
18 Agustus 2020 Windi Wikandari selesai
18 Agustus 2020 Windi Wikandari selesai
18 Agustus 2020 Windi Wikandari selesai
18 Agustus 2020 Windi Wikandari selesai
18 Agustus 2020 selesai

Pj RM

18 Agustus 2020 selesai

Pj RM
18 Agustus 2020 Pj RM selesai
18 Agustus 2020 Pj Pemeliharaan selesai

18 Agustus 2020 Pj Pemeliharaan selesai

18 Agustus 2020 PJ Kesling selesai

18 Agustus 2020 PJ Kesling selesai

18 Agustus 2020 PJ Kesling selesai

18 Agustus 2020 PJ Kesling selesai

18 Agustus 2020 PJ Kesling selesai

18 Agustus 2020 Pj Pemeliharaan selesai

18 Agustus 2020 Pj Pemeliharaan selesai

18 Agustus 2020 Pj UKP selesai

18 Agustus 2020

18 Agustus 2020 Pj UKP selesai

18 Agustus 2020 Pj UKP selesai
18 Agustus 2020 Pj UKP selesai
UKP
BAB IX
KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis Ada kebijakan Kepala Puskesmas tentang
EP 2 dalam merencanakan
2. Ditetapkan indikatordandan standar peran
Ada SKaktif tenaga indikator
penetapan klinis, masing-masin
mutu klinis
mengevaluasi
mutu klinis mutu
untuk layanan
monitoring klinis
dan dan tenaga klinis di unit layanan melakukan
EP 3 3. Dilakukan
upaya pengumpulan
peningkatan data,
keselamatan Sudah dilakukan
monitoring, monitoring,
evaluasi evaluasi dan
dan tindaklanjut
penilaian
analisis, mutu
dan klinis.
pelaporan mutu klinis tindak lanjut dan muncul penambahanan
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama
pasien. Dilakukan evaluasi
dilakukan oleh dan tindaklanjut
tim mutu UKP
dilakukan
tenaga secara
klinis berkala.evaluasi dan satu
melakukan indikator
terhadap hasil baru
monitoring dilakukan oleh
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan Ada bukti dilakukan identifikasi terhadap
EP 6 dokumentasi
6. Ditetapkan terhadap
kebijakanKejadian Tidak insiden
dan prosedur di tiap
Ada SK dan SOPunit layanan insiden,
penanganan
Diharapkan
penanganan (KTD),
KTD, Kejadian
KTC, KPC, Tidak
EP 7 7. Jika terjadi
Cedera KTD, KTC,
(KTC),pelayanan
Kondisi dan KNC, dan insiden
KNCCedera
Potensial Ada buktiyang terjadi sudah
dilakukan dilakukan
tindaklanjut
risiko dalam
dilakukan analisis dan klinis.
tindak lanjut. tindak lanjut tetapi belum sesuai dengan
EP 8 8. Risiko-risiko
(KPC), maupun yang mungkin
Kejadian Nyaris Cedera penanganan
terjadi Ada KTDlanjur
bukti tindak
prosedur
(salahrekomendasi
pemberian obat
(Ada
dalam
(KNC). pelayanan klinis diidentifikasi, karena
bukti tulisan
dilakukan resep yang
identifikasi tidak jelas),
risiko, sudah
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya- Ada belumbukti dilakukan
dilakukan rekomendasi
evaluasi terhadap(Ada tindak
dianalisis
upaya danmeminimalkan
untuk ditindaklanjuti.risiko dilakukan
bukti FMEAidentifikasi
dilakukan di laboratorium)
risikoresep
di
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, Ada bukti
lanjut dilakukan
karena tindak lanjut
masih ditemukan KTC,
pelayanan klinis KTD, KTC, KPC, dan
adanya kejadian semua
belum unit layanan)
dilakukan
yang tulisannya tindak
tidak lanjut terhadap
jelas
Jumlah

KRITERIA 9.1.2. FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan Ada bukti dilakukan evaluasi perilaku
EP 2 perilaku
2. Budayadalam
mutupelayanan klinis oleh petugas
dan keselamatan klinis sudah
Rekomendasi (pemantauan cuci tangan
ditindaklanjuti ,
tenaga
pasien klinis dalam
diterapkan pelayanan
dalam klinis
pelayanan yang benar,
Budaya mutu hasilnya
sudah mendekati
diterapkan 100%)
dalam
EP 3 3. Adamencerminkan
yang keterlibatan tenaga
budayaklinis dalam Ada bukti keterlibatan tenaga klinis dalam
klinis
kegiatan peningkatan mutu yang layanan
menyusun klinis (adanya
indikator hasil pengukuran
perilaku : saat
Jumlah keselamatan dan budaya perbaikan indikator perilaku cuci tangan)
ditunjukkan dalam
yang berkelanjutan. penyusunan penyusunan program mutu dan
indikator untuk menilai perilaku dalam keselamatan pasien)
KRITERIA 9.1.3. pemberian pelayanan klinis dan ide- FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 ide perbaikan
1. Dialokasikan sumber daya yang Tersedia anggaran kegiatan program
EP 2 cukup
2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
untuk kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan mutu
Ada program/kegiatan pasiendan
layanan
mutu klinis dan upaya
layanan klinis dan keselamatan
keselamatan keselamatan pasien
EP 3 3. Program/kegiatan
pasien. tersebut Program tahun 2018(tahun
sudah 2018) sudah
dilakukan
pasien yang disusun dan
dilaksanakan sesuai rencana, direncanakan dilakukan sesuai
sesuai rencana rencana
Jumlah oleh tenagadanklinis.
dievaluasi, ditindak lanjuti
KRITERIA 9.2.1. FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan Ada bukti dilakukan identifikasi fungsi dan
EP 2 proses pelayanan
2. Terdapat yang prioritas
dokumentasi tentanguntuk proses layanan
Ada bukti dengan metode
dokumentasi high
penggalangan
diperbaiki dengan
komitmen dan kriteria yang
pemahaman terhadap volume, high
komitmen, risk, highsosialisasi
dilakukan cost dan secara
high
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
ditetapkan Wawancara
prone terhadap 8 org tenaga klinis
EP 4 memahami pentingnya
4. Kepala Puskesmas peningkatan
bersama dengan semuanya mengatakan
Ada bukti dilakukan bahwa mutu
penetapan area dan
mutu
tenaga dan keselamatan
klinis menetapkandalam layanan
pelayanan keselamatan
prioritas pasien itu penting, ada bukti
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan
klinis Tidak adadan
dilakukan
penetapannya
bukti dokumentasi
sosialisasi rencana
peningkatan mutu
prioritas
tenaga yangmenyusun
klinis akan diperbaiki
rencana perbaikan di area prioritas karena tidak
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan Tidak ada bukti
dan keselamatan pelaksanaan
pasien
EP 7 tenaga klinis melaksanakan
7. Dilakukan evaluasi terhadapkegiatan ada rencana program
Rekomendasi belum ditindaklanjuti (Tidak
Jumlah pelaksanaan kegiatan perbaikan ada bukti dilakukan evaluasi karena tidak

KRITERIA 9.2.2. FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis Ada SOP klinis, keperawatan, kebidanan
disusun dan dibakukan didasarkan dan gizi
atas prioritas fungsi dan proses
pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun Rekomendasi telah ditindak lanjuti ( ada
berdasarkan acuan yang jelas pedoman/referensi dalam penyusunan
SOP klinis, keperawatan, kebidanan dan
gizi)

EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi Ada daftar dokumen eksternal sebagai

acuan dalam penyusunan standar rujukan pelayanan klinis
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan Ada prosedur penyusunan prosedur
standar/prosedur layanan klinis layanan klinis

EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur Dilakukan penyusunan prosedur tetapi

layanan klinis sesuai dengan prosedur belum sesuai prosedur

Jumlah

KRITERIA 9.3.1. FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator Tersedia indikator mutu layanan klinis
mutu layanan klinis yang telah
disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran Tersedia 6 sasaran keselamatan pasien
keselamatan pasien sebagaimana sesuai dengan pokok pikiran
tertulis dalam Pokok Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu Dilakukan pengukuran mutu layanan
layanan klinis mencakup aspek klinis : penilaian pasien (kepuasan
penilaian pasien, pelayanan penunjang pelanggan dengan emoji, pelayanan
diagnosis, penggunaan obat penunjang diagnosis, penggunaan
antibiotika, dan pengendalian infeksi antibiotika, inos tidak dilakukan karena
nosokomial bukan rawat inap)

EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap Rekomendasi sudah ditindak lanjuti

indikator-indikator keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam
Pokok Pikiran
(Dilakukan pengukuran sasaran
keselamatan pasien, belum dibuat
indikator keselamatan pasien, belum ada
cara pengukurannya sehingga
pengukuran tidak jelas)

Jumlah

KRITERIA 9.3.2. FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan Ada SK penetapan target mutu klinis dan
klinis dan keselamatan pasien yang keselamatan pasien
akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu
klinis sebelumnya, pencapaian optimal
pada sarana kesehatan yang serupa,
dan sumber daya yang dimiliki
Rekomendasi sudah ditindak lanjuti
(Penetapan target masih
mempertimbangkan target tahun
sebelumnya, karena masih ada indikator
yang belum tercapai)

EP 3 3. Proses penetapan target tersebut Tidak ada bukti dokumen penetapannya

melibatkan tenaga profesi kesehatan
yang terkait

Jumlah

KRITERIA 9.3.3. FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien dikumpulkan
secara periodik
EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien didokumentasikan
Ada data data monitoring mutu klinis dan
keselamatan pasien secara berkala
Ada dokumentasi pengumpulan data

EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien dianalisis untuk
menentukan rencana dan langkah-
langkah perbaikan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
Rekomendasi sudah ditindak lanjuti (Data
mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien sudah dilakukan analisis, tetapi
belum menetapkan langkah-langkah
perbaikan )

Jumlah

KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang Ada penanggung jawab mutu tetapi
bertanggung jawab untuk peningkatan belum dibuat SK
mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien

EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu Ada SK tim mutu UKP beserta uraian
layanan klinis dan keselamatan pasien tugasnya
yang berfungsi dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan Ada uraian tugas tim mutu UKP
tanggung jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program Ada rencana program tim mutu , sudah
peningkatan mutu layanan klinis dan dilakukan sesuai rencana
keselamatan pasien yang dilaksanakan
sesuai dengan rencana yang disusun

Jumlah

KRITERIA 9.4.2. FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis Ada bukti pengumpulan data mutu klinis
dan keselamatan dikumpulkan secara dan keselamatan pasien tiap tahun
teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil Dilakukan analisis capaian indikator,
kesimpulan untuk menetapkan tetepi belum menetapkan masalah mutu
masalah mutu layanan klinis dan dan keselamatan pasien
masalah keselamatan pasien

EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab Rekomendasi belum dilakukan (belum

masalah melakukan analisa penyebab masalah
karena masalah mutu dan keselamatan
pasien belum ditetapkan),

EP 4 4. Ditetapkan program-program Rekomendasi belum ditindak lanjuti ,

perbaikan mutu yang dituangkan (belum disusun program perbaikan mutu
dalam rencana perbaikan mutu karena belum melakukan analisa
penyebab masalah mutu dan
keselamatan pasien,

EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan Rekomendasi belum ditindaklanjuti (tidak

klinis dan keselamatan pasien disusun ada rencana program perbaikan )
dengan mempertimbangkan peluang
keberhasilan, dan ketersediaan
sumber daya

EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab Ada SK penanggung jawab pelaksanaan

untuk melaksanakan kegiatan kegiatan program perbaikan
perbaikan yang direncanakan

EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab Ada SK penanggung jawab pemantauan

untuk memantau pelaksanaan pelaksanaan program perbaikan
kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil Tidak ada program perbaikan sehingga
pemantauan upaya peningkatan mutu tidak melakukan pelaksanaan dan
layanan klinis dan keselamatan pasien pemantauan program

Jumlah

KRITERIA 9.4.3. FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan Tidak ada bukti dokumentasi pencatatan
setelah pelaksanaan kegiatan kegiatan perbaikan mutu dan
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien

EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil Dilakukan evaluasi terhadap capaian

penilaian dengan menggunakan indikator mutu klinis dan keselamatan
indikator-indikator mutu layanan klinis pasien
dan keselamatan pasien untuk menilai
adanya perbaikan

EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti Tidak ada bukti perbaikan standar dan
untuk perubahan standar/prosedur prosedur terhadap perbaikan hasil
pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian Ada dokumentasi upaya peningkatan
terhadap keseluruhan upaya mutu klinis dan keselamatan pasien
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

Jumlah

KRITERIA 9.4.4. FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Ada SK dan dan SOP distribusi informasi
distribusi informasi dan komunikasi hasil peningkatan mutu dan keselamatan
hasil-hasil peningkatan mutu layanan pasien
klinis dan keselamatan pasien

EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan Ada bukti dilakukan sosialisasi hasil

peningkatan mutu layanan klinis dan peningkatan mutu dan keselamatan
keselamatan pasien disosialisasikan pasien melalui RTM
dan dikomunikasikan kepada semua
petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap Rekomendasi belum ditindaklanjuti (Tidak

pelaksanaan sosialisasi dan ada bukti dilakukan evaluasi pelaksanaan
komunikasi tersebut sosialisasi)
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil Ada bukti laporan hasil peningkatan mutu
peningkatan mutu layanan klinis dan dan keselamatan pasien ke sukudinas
keselamatan pasien ke Dinas melalui kepala puskesmas tahun 2018
Kesehatan Kabupaten/Kota

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)

REKOMENDASI STANDAR/ELEMEN PENILAIAN

Lakukan dokumentasi setiap melakukan Pimpinan Puskesmas bersama

evaluasi dan tindak lanjut hasil tenaga klinis melakukan evaluasi
Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak
Lakukan evaluasi terhadap tindaklanjut lanjut
penanganan KTD agar tidak terjadi lagi
KTD yang sama (saat ini masih
ditemukan tulisan resep yang tidak
Lakukan
jelas) upaya tindak lanjut terhadap Berdasarkan hasil analisis risiko,
hasil analisa yang dilakukan di FMEA adanya kejadian KTD, KTC, KPC,

REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI

Tingkatkan sosialisasi tentang Terdapat dokumentasi ttng

peningkatan mutu dan keselamatan komitmen dan pemahaman

Buat rencana perbaikan di pada area Kapus bersama dengan tenaga

prioritas termasuk
Lakukan kegitan di rencana perbaikan
area prioritas dan klinis
Kapusmenyusun rencanatenaga
bersama dengan
pelaksanaan FMEA sesuai rencana
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan klinis melaksanakan
Dilakukan kegiatan
evaluasi terhadap
program perbaikan pelaksanaan kegiatan perbaikan

REKOMENDASI
Lakukan penyusuanan prosedur sesuai Penyusunan standar / prosedur
prosedur layanan klinis sesuai dengan
prosedur

REKOMENDASI

Buat indikator keselamatan pasien dan Dilakukan pengukuran indikator

cara pengukurannya, lakukan evaluasi keselamatan pasien
dan tindak lanjut hasil monitoring

REKOMENDASI
Dokumentasikan (adanya notulen)
penetapan target mutu klinis dan
keselamatan pasien ( target tetap
karena masih ada yang belum tercapai)
REKOMENDASI
Tetapkan langkah-langkan perbaikan
dari hasil analisis mutu klinis dan
keselamatan pasien
Buat SK penanggung jawab mutu du
UKP
Proses penetapan target mutu
melibatkan tenaga profesi
kesehatan yang terkait
Data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien dianalisis
untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Ada kejelasan siapa yang
bertanggung jawab untuk
peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
 REKOMENDASI

Tetapkan masalah mutu dan Ada kejelasan siapa yang

keselamatan pasien berdasarkan hasil bertanggung jawab untuk
analisa, buat pioritas masalah apabila peningkatan mutu layanan
ditemukan banyak masalah mutu dan klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien

Lakukan analisa penyebab masalah Dilakukan analisis dan diambil

mutu dan keselamatan pasien kesimpulan untuk menetapkan
masalah mutu layanan klinis
dan masalah keselamatan
pasien

Buat rencana program perbaikan dari Dilakukan analisis penyebab

hasil analisa penyebab masalah masalah

Buat rencana program perbaikan dari

hasil analisa penyebab masalah dengan
mempertimbangkan peluang
keberhasilan ,laksanakan program
sesuai rencana
Lakukan pemantauan pelaksanaan
program perbaikan terhadap
pelaksanaan program perbaikan

REKOMENDASI
Dokumentasikan hasil peningkatan
perbaikan mutu klinis dan keselamatan
pasien

Lakukan tindak lanjut terhadap hasil

perbaikan pelaksanaan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien

REKOMENDASI

Lakukan evaluasi pelaksanaan sosialisasi

dengan koordinasi dengan admen
ERBAIKAN STRATEGIS (PPS)
LANGKAH PEMENUHAN EP
Melakukan dokumentasi kegiatan
evaluasi dan tindak lanjut hasil
Mengadakan evaluasi terhadap
tindak lanjut insiden
Menrencanakan upaya tindak lanjut Melakukan upaya tindak lanjut
terhadap kejadian yang belum
Melakukan sosialisasi tentang PMKP Melakukan sosialisasi PMKP 1 minggu Terlaksananya sosialisasi
kepada petugas
Membuat rencana perbaikan pada
area prioritas kegiatan perbaikan
Melaksanakan
yang sudah direncanakan
Melaksanakan evaluasi terhadap
pelaksanaan kegiatan perbaikan
METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN
Membuat notulen minlok bulanan dan Tersedianya dokumentasi
segera mensosialisasikan pada seluruh kegiatan evaluasi dan tindak
Membuat buku bantu evaluasi 1. Terlaksananya evaluasi
terhadap tindak lanjut insiden terhadap tindak lanjut insiden
2. Terlaksananya pembuatan
buku bantu evaluasi terhadap
tindak lanjut insiden
Terlaksananya upaya tindak
terhadap kejadian yang belum terjadi lanjut terhadap kejadian yang
sekali (Rabu) pada salam internal tentang PMKP kepada petugas
1. Melakukan pertemuan antara Tersedianya program perbaikan
Kepala Puskesmas,
1. Menyusun jadwalKasatpel dan
pelaksanaan pada area prioritas
1. Tersedianya jadwal
program/kegiatan perbaikan
Melaksanakan evaluasi 2.
terhadap pelaksanaan program/kegiatan
Terlaksananya evaluasi
pelaksanaan kegiatan perbaikan terhadap pelaksanaan kegiatan
Melakukan penyusunan standar /
prosedur sesuai dengan SOP
penyusunan SOP
Membuat pengukuran indikator
keselamatan pasien
Tenaga medis melakukan pertemuan
untuk membahas penyusunan SOP
sesuai dengan SOP penyusunan SOP
Melakukan pertemuan antar petugas
mengenai definisi operasional, target
dan formulasi pengukuran indikator
keselamatan pasien
SOP yang sesuai dengan standar
1. Terlaksananya pertemuan
antar petugas mengenai
pengukuran indikator
keselamatan pasien 2.
Terlaksananya evaluasi dan
tindak lanjut hasil monitoring
pengukuran indikator
keselamatan pasien
Melakukan dokumentasi penetapan Melengkapi dokumentasi penetapan Terdokumentasinya penetapan
target mutu klinis target mutu klinis dan keselamatan target mutu klinis dan
pasien keselamatan pasien

Menetapkan langkah langkah 1. Menentukan masalah 2. Terdapat langkah-langkah

perbaikan dari hasil analisa mutu Menentukan penyebab masalah 3. perbaikan dari hasil analisa
klinis dan keselamatan pasien Menentukan prioritas penyebab mutu klinis dan keselamatan
masalah 4. menetapkan penyelesaian pasien
masalah

Membuat SK penanggung jawab 1. Berkoordinasi dengan MR untuk Tersedianya SK tim mutu

mutu di UKP menetapkan penanggung jawab mutu
di masing-masing bagian 2. Membuat
SK tim mutu
Membuat SK penanggung jawab 1. Berkoordinasi dengan MR untuk Tersedianya SK tim mutu
mutu di UKP menetapkan penanggung jawab mutu
di masing-masing bagian 2. Membuat
SK tim mutu

Menetapkan masalah mutu dan Melakukan pertemuan untuk Terlaksananya pertemuan

keselamatan pasien berdasarkan menentukan prioritas masalah mutu untuk menentukan prioritas
hasil analisa, membuat prioritas dan keselamatan pasien masalah mutu dan keselamatan
masalah apabila ditemukan banyak pasien
masalah mutu dan keselamatan
pasien

Melakukan analisa penyebab Terlaksananya pertemuan

masalah mutu dan keselamatan Melakukan pertemuan untuk untuk menentukan penyebab
pasien menentukan penyebab masalah masalah
 WAKTU PENANGGUNGJAWAB KETERANGAN

18 Agustus 2020 Tim Mutu selesai

18 Agustus 2020 Tim Keselamatan Pasien selesai

18 Agustus 2020 Tim Keselamatan Pasien selesai

18 Agustus 2020 Tim PMKP selesai

18 Agustus 2020 Tim Mutu selesai

18 Agustus 2020 Tim Mutu selesai
18 Agustus 2020 Tim Mutu selesai
18 Agustus 2020 Tim Mutu selesai

18 Agustus 2020 Tim PMKP selesai

18 Agustus 2020 selesai

Tim Mutu

18 Agustus 2020 Tim PMKP selesai

18 Agustus 2020 Tim Mutu selesai

18 Agustus 2020 Tim Mutu selesai

18 Agustus 2020 Tim PMKP selesai

18 Agustus 2020 Tim PMKP selesai