PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GAYAMAN
Jln. Raya Gayaman No. 7 Kec.Mojoanyar
Kab.Mojokerto, Jawa Timur Kode Pos 61364
Telp.(0321)394041
Email : puskesmas_gayamanmojoanyar@yahoo.com

PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2017

PUSKESMAS :
KAB//KOTA :

Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (1) (1) (1) (1) (1) (1)
2.4.1.Manajemen Umum
1.Ijin Operasional Puskesmas memiliki perijinan yang Belum mengajukan ijin 50% Dinkes Kab/Kota 100% Dinkes Sudah ada ijin
Puskesmas berlaku (Permenkes no 75/2014) melakukan verifikasi Kab/Kota melakukan operasional
berkas persyaratan verifikasi berkas
persyaratan
``````

2.Registrasi Puskesmas Pendaftaran Puskesmas dengan Belum mempersiapkan 50% Pusk yang 100% pusk yg sdh Ada bukti registrasi
membuat pengajuan registrasi akreditasi diverifikasi oleh Dinkes diajukan registrasi di
kepada Dinkes Kab/ Kota, kab/kota prop
fotocopi izin Puskesmas, Profil,
Laporan kegiatan 3 ( tiga) bulan
terakhir sebelum pengajuan bagi ``````
Puskesmas baru/ setelah Tahun
2014

3.Visi, misi, tata nilai, sesuai Permenkes 75 /2014 tidak ada visi,misi,tata ada visi,misi,tata nilai ada visi,misi,tata nilai ada, dokumen
tujuan dan fungsi nilai dan tujuan, fungsi dan tujuan, fungsi dan tujuan, fungsi lengkap dan
Puskesmas pusk pusk, ttp belum ada SK pusk, ttp belum ada dipasang di pusk
Ka Pusk SK Ka Pusk dan ``````
dipasang di pusk

4.Struktur Organisasi Struktur organisasi Puskesmas Tidak ada SK ttg SO ada SK ka Pusk ttg SO ada SK ka Pusk ttg Ada SK Ka Pusk
(SO) Puskesmas dengan uraian tugas jabatan dan uraian tugas tidak dan 50% uraian tugas SOdan 100% Uraian tentang SO dan
dengan uraian tugas karyawan sesuai Permenkes 75 lengkap karyawan tugas karyawan uraian tugas
pokok dan tugas /2014 dilaksanakan
``````
integrasi

5.Peraturan internal Peraturan yang ditetapkan dan tidak ada peraturan Peraturan internal Peraturan inetrnal di Peraturan internal
Puskesmas disepakati bersama mengenai internal ditetapkan Ka Pusk, ketahui 50% diketahui dan
pelaksanaan operasional belum disosialisasikan karyawan dilaksanakanoleh
Puskesmas yang bersifat mengikat seluruh karyawan ``````
dalam lingkup Puskesmas ( tata
tertib)

6.Jenis layanan dan SK Kepala Puskesnas tentang tidak ada SK ttg jenis Ada SK tentang jenis Ada SK tentang jenis adanya jenis
media informasi jenis pelayanan dan media pelayanan dan media pelayanan, tidak ada pelayanan,dan media pelayanan yang
pelayanan informasi pelayanan (brosur, flyer, informasi yg ditetapkan media informasi yang informasi yang dipasang di Pusk dan
papan pemberitahuan, poster) ditetapkan ditetapkan ada sarana
komunikasi untuk ``````
menyampaiakan
umpan balik

7.Alur Pelayanan Alur yang bertujuan memberi tidak ada alur ada alur pelayanan, ttp ada alur pelayanan, ada alur pelayanan,
informasi kepada masyarakat pelayanan tdk pada posisi yg pada posisi yg tepat pada posisi yg tepat
tentang tahapan pelayanan yang tepat serta dipahami oleh
diberikan oleh Puskesmas, masyarakat
sehingga memudahkan ``````
masyarakat dalam mencapai
tujuan pengobatan

Page 1 PKP Manajemen UPT Puskesmas Gayaman 2017

 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (1) (1) (1) (1) (1) (1)
8..Peta wilayah kerja Peta yang menggambarkan data tidak ada peta wilayah ada peta wilayah, ttp ada peta wilayah, dan ada peta wilayah,
dan Peta Rawan umum tentang wilayah kerja kerja dan rawan tidak ada peta rawan ada peta rawan dan ada peta rawan
Bencana Puskesmas, meliputi keterangan bencana bencana bencana bencana dan
desa, batas wilayah, sarana diketahui oleh
``````
prasarana dll seluruh karyawan

9. Denah bangunan, Denah bangunan,papan yang tidak ada denah 50% denah ada ada denah bangunan, denah bangunan,
papan nama ruangan, berisi letak ruangan untuk papan nama ruangan papan nama ruangan
penunjuk arah,jalur memberikan informasi ke dan petunjuk arah dan petunjuk arah
evakuasi masyarkat tentang tempat/lokasi serta jalur evakuasi, serta jalur evakuasi,
pelayanan. Jalur evakuasi untuk lengkap diketahui oleh ``````
menunjukkan arah pintu keluar bila masyarakat
terjadi kebakaran

10.Rencana 5 (lima) Rencana sesuai visi, misi, tugas Tidak ada ada , tidak sesuai visi, ada , tidak sesuai ada , sesuai visi,
tahunan pokok dan fungsi Puskesmas misi, tugas pokok dan visi, misi, tugas pokok misi, tugas pokok
bedasarkan pada analisis fungsi dan fungsi dan fungsi
kebutuhan masyarakat akan Puskesmas,tidak Puskesmas,berdasar Puskesmas
pelayanan kesehatan sebagai berdasarkan pada kan pada analisis bedasarkan pada
upaya untuk meningkatkan derajat analisis kebutuhan kebutuhan analisis kebutuhan ``````
kesehatan masyarakat secara masyarakat masyarakat masyarakat
optimal

11. RUK Tahun (n+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Tidak ada dokumen ada, disusun tidak ada, disusun ada RUK dengan
Puskesmas untuk tahun yad berdasarkan berdasarkan rincian dokumennya
( N+1) dibuat berdasarkan analisa kebutuhan masyarakat kebutuhan lengkap dan ada
situasi, kebutuhan dan harapan dan hasil Kinerja masyarakat dan hasil pengesahan dari Ka
masyarakat dan hasil capaian Kinerja Pusk
kinerja, prioritas serta data 3 ( tiga) ``````
tahun yang lalu dan data survei

12.RPK/POA RPK (Rencana pelaksanaan Tidak ada dokumen - - Ada dokumen RPK
bulanan/tahunan Kegiatan)/ POA (Plann of Action) RPK disusun secara rinci
adalah dokumen rencana sesuai dengan
pelaksanaan bulanan/tahunan usulan yang disetujui
yang dipakai sebagai acuan ``````
pelaksanaan kegiatan program

13.Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak Ada, dokumen Ada, dokumen yang
bulanan (lokmin membahas review kegiatan, memuat evaluasi Dokumen corrective menindaklanjuti hasil
bulanan) permasalahan LP, corrective bulanan pelaksanaan action,dafar hadir, lokmin bulan
action, beserta tindak lanjutnya kegiatan dan langkah notulen hasil sebelumnya
secara lengkap. Dokumen lokmin koreksi lokmin,undangan
awal tahun memuat penyusunan rapat lokmin tiap
POA, briefing penjelasan program bulan lengkap
dari Kapus dan detail pelaksanaan
program ( target, strategi
pelaksana) dan kesepakatan
``````
pegawai Puskesmas. Notulen
memuat evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi.

14.Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Lintas Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak Ada Dokumen Ada, dokumen yang
tribulanan (lokmin Sektor (LS) membahas review memuat evaluasi corrective menindaklanjuti hasil
tribulanan) kegiatan, permasalahan LP, bulanan pelaksanaan action,dafar hadir, lokmin yang
corrective action, beserta tindak kegiatan dan langkah notulen hasil melibatkan peran
lanjutnya secara lengkap tindak koreksi lokmin,undangan serta LS
lanjutnya. Dokumen memuat rapat lokmin lengkap ``````
evaluasi kegiatan yang
memerlukan peran LS

15.Pembinaan wilayah Pembinaan Pustu , tidak ada adanya monitoring adanya monitoring Adanya Tindak lanjut
dan jaringan Polindes/Ponkesdes/Poskesdes pembinaan/monitoring tetapi tidak ada dan evaluasi hasil monitoring
Puskesmas oleh Ka Pusk, dokter dan evaluasi monitoring ``````
Penanggung Jawab UKM

Page 2 PKP Manajemen UPT Puskesmas Gayaman 2017

 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (1) (1) (1) (1) (1) (1)
16. Survei Keluarga Survei meliputi KB, persalinan di tidak ada survei Bukti survei tidak Bukti survei bukti surve lengkap,
Sehat faskes, bayi dengan imunisasi lengkap,tidak ada lengkap,ada laporan , laporan, analisa dan
dasar lengkap, bayi dengan ASI laporan , tidak ada tidak ada dianalisa, rencana tindak lanjut
eksklusif, balita ditimbang, dianalisa, belum ada belum ada tindak
penderita TB, hipertensi dan tindak lanjut lanjut
gangguan jiwa mendapat
pengobatan, tidak merokok, JKN,
air bersih dan jamban sehat yang ``````
dilakukan oleh Puskesmas dan
jaringannya ,ada bukti survei,
laporan, analisa dan rencana
tindak lanjut

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I) ``````

2.4.1.Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

1.Survei Mawas Diri Identifikasi kebutuhan dan Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak Ada,
(SMD) masyarakat terhadap program, lengkap dokumenKerangka
sebelum menetapkan upaya, hasil acuan SMD, rencan
identifikasi dianalisis untuk kegiatan, analisis
menyusun upaya. Dokumen yang masalah/kebutuhan
harus dilengkapi adalah Kerangka masyarakat lengkap
Acuan Identifikasi Kebutuhan ``````
Masyarakat, kuesioner/instrumen
SMD, SOP identifikasi

2.Musyawarah Upaya yang disusun Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak Ada, dokumen
Masyarakat Desa(MMD) disosialisasikan ke memuat evaluasi Notulen bukti
forum/kelompok masyarakat dan pelaksanaan kegiatan sosialisasi program
lintas sektor untuk memperoleh dan langkah koreksi ke LS, RTL lengkap
umpan balik terhadap pelaksanaan
upaya dari masyarakat. Dokumen
hasil identifikasi umpan balik dan
ada rencana tindak lanjut berupa ``````
rencana kegiatan perbaikan upaya
program berdasarkan hasil umpan
balik

3. Matrik Rencana Matrik perencanaan yang berisi Tidak ada dokumen Ada matrik , tidak diisi Ada, dokumen
Kegiatan jenis kegiatan, tujuan, sasaran, lengkap
Pemberdayaan Individu, tempat/lokasi, metode, petugas
Keluarga dan Kelompok pelaksana, media, dana, waktu ``````
dan hasil kegiatan

Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II) ``````

2.4.3.Manajemen Peralatan
1 SK dan uraian tugas SK dan uraian tugas tidak ada dokumen - - ada SK, uraian tugas
pengelola peralatan penanggung jawab peralatan lengkap ``````
2 SOP peralatan SOP penggantian dan perbaikan Tidak ada - - SOP lengkap
alat yang rusak, petugas pemantau
instrumen, pemilahan alat yang
bersih dan kotor, sterilisasi al
pemeliharaan, perbaikan alat dan ``````
kalibrasi alat

Page 3 PKP Manajemen UPT Puskesmas Gayaman 2017

 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (1) (1) (1) (1) (1) (1)
3 Pencatatan pelaporan Inventarisasi peralatan medis dan Tidak ada - - Data lengkap
alat non medis dan non kesehatan,
data kalibrasi alat, KIR dan laporan
seluruh inventaris alat kesehatan,
data pemeliharaan dan perbaikan
serta kalibrasi alat, jadwal ``````
pemeliharan dan perbaikan ,
laporan SIMBADA/ ASPAK

4 Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan standar tidak ada analisa Analisa sebagian data Analisa sebagian ada, lengkap dengan
standar peralatan, peralatan, kondisi alat, kecukupan peralatan ada , analisa ASPAK data ada , analisa rencana tindak lanjut
kondisi alat, kecukupan jumlah alat di Puskesmas dan belum, rencana tindak sebagian ASPAK,
jumlah alat rencana tindak lanjutnya lanjut belum ada rencana tindak lanjut ``````
belum lengkap

5 Rencana Perbaikan. Rencana Perbaikan. kalibrasi dan Dokumen lengkap dokumen lengkap
kalibrasi dan pemeliharaan alat ``````
pemeliharaan alat
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III) ``````

2.4.4. Manajemen Sarana Prasarana

1.SK Penanggung SK dan uraian tugas pokok dan tidak ada dokumen - ada SK, uraian tugas ada SK, uraian tugas
jawab sarana prasarana integraasi penanggung jawab tidak lengkap lengkap ``````
peralatan
2. SOP sarana SOP pemeriksaan sarana tidak ada 50% data fasilitas ada 75% data fasilitas Ada dan data
prasarana prasarana, pemeliharaan, ada lengkap ``````
perbaikan
3.Pencatatan dan Data sarana prasarana serta Tidak ada 50% data fasilitas ada 75% data fasilitas Dokumen lengkap
pelaporan terkait sarana fasilitas Puskesmas ( data ada
prasarana bangunan/ gedung, listrik, air,
IPAL, laundry dan kendaraan
pusling/ambulans ) meliputi,
Jadwal pemeliharaan , pencatatan
pemeriksaan dan pemeliharaan ``````
sarana prasarana berkala (sesuai
dengan tata graha /5R resik, rapi,
rajin, ringkas dan rawat)

4.   Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan standar, tidak ada analisa Analisa 50% data ada , Analisa 75 % data ada, lengkap dengan
standar, kondisi dan kondisi, kecukupan jumlah sarana peralatan rencana tindak lanjut ada , rencana tindak rencana tindak lanjut
kecukupan sarana prasarana di Puskesmas dan belum ada lanjut belum lengkap
prasarana serta rencana tindak lanjutnya
rencana tindak lanjutnya ``````

5. Monitoring sarana Monitoring pelaksanaan tindak Tidak ada Di Dokumen tidak Ada jadwal
prasarana, evaluasi dan lanjut pemenuhan standar, lengkap pemantauan,
tindak lanjut kecukupan dan upaya perbaikan dokumen lengkap
instalasi listrik, kualitas air,
ventilasi, gas dan sistem lain yang ``````
digunakan dipantau secara
periodik dan evaluasi hasil tindak
lanjut

Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV) ``````

2.4.5. Manajemen Keuangan

1.SK dan uraian tugas Staf yang ditunjuk untuk mengelola tidak ada SK dan ada SK , ttp belum ada Ada SK, uraian tugas Pelaksanaan uraian
penanggung jawab keuangan (penerimaan dan uraian tugas uraian tugas ada tugas dengan benar
pengelola keuangan pengeluaran)sesuai dengan oleh staf yang
peraturan daerah ditunjuk
``````

Page 4 PKP Manajemen UPT Puskesmas Gayaman 2017

 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (1) (1) (1) (1) (1) (1)
2.SOP Pengelolaan SOP Pengelolaan meliputi SOP tidak ada SOP - - SOP dipatuhi oleh
Keuangan, penerimaan, Perencanaan, Pengajuan, Staf yg ditunjuk
pengeluaran dan Penyerapan, Pencairan, dan
pelaporan keuangan Pelaporan anggaran
``````

3. Pencatatan dan Dokumentasi tentang pencatatan tidak ada - - ada, lengkap laporan
pelaporan keuangan pelaporan penerimaan dan keuangan ke Dinkes
pengeluaran yang disertai bukti, kab/Kota sesuai
Laporan keuangan ke Dinkes mekanisme waktu
``````
Kab/Kota

4. Monitoring evaluasi Monitoring, analisa, rencana tindak tidak ada - - ada, lengkap laporan
pengelolaan keuangan, lanjut, tindak lanjut dan evaluasi keuangan ke Dinkes
rencana tindak lanjut hasil tindak lanjut dari ketepatan kab/Kota sesuai
dan tindak lanjut waktu penyusunan laporan mekanisme waktu
keuangan dari seluruh unit
pelayanan maupun penyerapan ``````
kegiatan program,serta hasil audit
keuangan

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V) ``````

2.4.6.Manajemen Sumber Daya Manusia

1.SK, uraian tugas Dokumen dibuat rinci meliputi tidak ada dokumen Ada SK, 50 % uraian Ada SK,75 % uraian ada SK, uraian tugas
pokok ( tanggung jawab uraian tugas pokok (tanggung tugas tidak lengkap tugas tidak lengkap lengkap untuk semua
dan wewenang ) serta jawab dan wewenang) serta tugas untuk semua petugas untuk semua petugas petugas
uraian tugas integrasi integrasi (lintas program) pegawai
seluruh pegawai ditetapkan oleh Pimpinan ``````
Puskesmas Puskesmas

2.SOP manajemen SOP kredensial, analisa tidak ada 50% SOP 75%SOP lengkap
sumber daya manusia kompetensi pegawai, penilaian ``````
kinerja pegawai,
3. Penyimpanan Dokumentasi tidak ada 50% data pegawai ada 75% data pegawai lengkap
dokumen kepegawaian STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan dokumentasi ada dokumentasi
hasil pengembangan SDM
( sertifikat,Pelatihan, seminar,
``````
workshop, dll)

4.Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan standar tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa Tenaga sdh dianalisa ada, lengkap dan
standar jumlah dan jumlah dan kompetensi SDM di kompetensi dan sesuai dengan sesuai dengan didokumentasikan
kompetensi SDM di Puskesmas dan rencana tindak kebutuhan kompetensi, blm ada kompetensi, dan ada
Puskesmas lanjutnya peningkatan usulan peningkatan usulan peningkatan
kompetensi kompetensi kompetensi ``````

5.Rencana Tindak ada perencanaan pengembangan tidak ada ada, lengkap dan
Lanjut pengembangan kompetensi petugas didokumentasikan
kompetensi petugas ``````

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI) ``````

2.4.7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat,vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
1.SDM kefarmasian Ketentuan: 1. Ada apoteker 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
penanggungjawab pengelola obat
2. Ada SK Penanggung jawab dan
uraian tugas petugas obat 3. PJ
obat dibantu oleh tenaga teknis
kefarmasian 4. Semua tenaga ``````
kefarmasian mempunyai ijin
praktek 5. Ada uraian tugas

Page 5 PKP Manajemen UPT Puskesmas Gayaman 2017

 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (1) (1) (1) (1) (1) (1)
2.Ruang Farmasi Persyaratan: 1.    Luas dan volume 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
obat yang disimpan sudah sesuai
2.    Adanya pencahayaan yang
cukup 3.    Temperatur ruangan
memenuhi syarat 4.    Kelembaban
tertentu 5.    Ruangan bersih dan ``````
bebas hama

3.Sarana dan peralatan Persyaratan: 1.Jumlah Rak, 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan
ruang farmasi Lemari obat sesuai jumlah obat memenuhi standar
2.Jumlah meja, kursi sesuai
kebutuhan 3.Tersedia plastik obat, ``````
kertas puyer, etiket sesuai
kebutuhan

4.Tersedia alat-alat peracikan

(sesuai yang tercantum dalam
Permenkes 75 Tahun 2014) yang
memadai 5.Tersedia alat pengatur
suhu sesuai kebutuhan 6.Tersedia ``````
tempat sampah, dan alat
kebersihan

4.Gudang Obat Persyaratan: 1.  Luas dan volume 0- 2 item 3-4 item 5-6 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan
obat yang disimpan sudah sesuai memenuhi standar
2.  Adanya pencahayaan yang
cukup 3.  Temperatur ruangan
memenuhi syarat 4. Kelembaban
tertentu 5.   Ruangan bersih dan
bebas hama 6. ruangan terkunci
``````

5.Sarana gudang obat Persyaratan: 1. Jumlah rak dan 0-1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi seluruh item
lemari obat sesuai jumlah obat 2. terpenuhi dan
Jumlah palet sesuai kebutuhan memenuhi standar
3.Jumlah meja, kursi sesuai
kebutuhan 4. Terdapat alat
pengatur suhu sesuai kebutuhan 5.
Terdapat alat pengukur suhu dan ``````
kelembaban ruangan 6.Tersedia
tempat sampah dan alat
kebersihan

6.Perencanaan Persyaratan perencanaan obat:1. tidak ada/ 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
Ada SOP 2.Ada perencanaan terpenuhi memenuhi standar
tahunan 3.  Ada sistem dalam
perencanaan 4.  Perencanaan ``````
dikirim ke dinkes Kab/Kota

7.Permintaan/pengadaa Persyaratan tidak ada/ 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
n permintaan/pengadaan : 1. Ada terpenuhi memenuhi standar
SOP Permintaan/Pengadaan 2.
Ada jadwal permintaan/pengadaan
obat 3. Ada sistem dalam
membuat permintaan/pengadaan
4. Permintaan /pengadaan
``````
terdokumentasi

Page 6 PKP Manajemen UPT Puskesmas Gayaman 2017

 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (1) (1) (1) (1) (1) (1)
8.Penerimaan Persyaratan:1. Ada SOP 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
Penerimaan 2.    Penerimaan
dilakukan oleh tenaga kefarmasian
3.    Dilakukan pengecekan
kesesuaian jenis dan jumlah
barang yang diterima dengan
permintaan 4.    Dilakukan
pengecekan dan pencatatan
tanggal kadaluarsa dan nomor ``````
batch barang yang diterima 5.   
Dilakukan pengecekan kondisi
barang yang diterima (misal :
kemasan rusak)

9.Penyimpanan Persyaratan:1. Ada SOP 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi seluruh item
Penyimpanan 2. Ada sistem dalam terpenuhi dan
melakukan penyimpanan (misal memenuhi standar
FEFO, FIFO, alfabetis, dsb) 3.
Penyimpanan barang dilakukan
sesuai dengan ketentuannya 4.
Penyimpanan barang ditata secara
rapi dan teratur 5. Penyimpanan ``````
barang memudahkan dalam
pengambilan dan penjaminan mutu
barang

10.Pendistribusian Persyaratan:1. Ada SOP distribusi 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi seluruh item
obat dan BMHP (Bahan Medis terpenuhi dan
Habis Pakai) 2. Tersedia rencana memenuhi standar
dan jadwal distribusi ke sub unit
pelayanan 3. Tersedia Form
Permintaan dari sub unit ``````
pelayanan 4. Tersedia tanda bukti
pengeluaran barang

11.Pengendalian Memenuhi persyaratan:1. Ada tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi seluruh item
SOP Pengendalian obat dan terpenuhi dan
BMHP 2. Dilakukan pengendalian memenuhi standar
persedian obat dan BMHP 3.
Dilakukan pengendalian
penggunaan obat dan BMHP 4. ``````
Ada catatan obat yang rusak dan
kadaluwarsa

12.Pencatatan, Persyaratan: 1. Ada catatan tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi seluruh item
Pelaporan dan penerimaan dan pengeluaran obat terpenuhi dan
Pengarsipan 2. Ada catatan mutasi obat dan memenuhi standar
BMHP.3. Ada catatan penggunaan
obat dan BMHP. 4. Semua
penggunaan obat dilaporkan
secara rutin dan tepat waktu 5. ``````
Semua catatan dan laporan
diarsipkan dengan baik dan
disimpan dengan rapi

13.Pemantauan dan Persyaratan: 1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
Evaluasi pemantauan dan evaluasi memenuhi standar
2.Dilakukan pemantauan obat dan
BMHP di sub unit pelayanan 3.Ada
evaluasi hasil pemantauan.4.Hasil ``````
evaluasi dilaporkan

Pelayanan Farmasi
Klinik ``````

Page 7 PKP Manajemen UPT Puskesmas Gayaman 2017

 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (1) (1) (1) (1) (1) (1)
14.Pengkajian resep Persyaratan: 1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
Pengkajian resep 2.Dilakukan memenuhi standar
pengkajian persyaratan
administratif resep. 3.Dilakukan
pengkajian persyaratan ``````
Farmasetik resep. 4.Dilakukan
pengkajian persyaratan Klinis
resep

15. Peracikan dan Persyaratan: 1.Ada SOP peracikan tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
Pengemasan dan pengemasan. 2.Semua obat memenuhi standar
yang dilayani sesuai dengan
resep. 3.Semua obat masing-
masingdiberi etiket sesuai dengan
ketentuan. 4. Dilakukan ``````
pengecekan ulang sebelum obat
diserahkan.

16.Penyerahan dan Persyaratan: 1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi seluruh item
Pemberian Informasi Penyerahan obat. 2.Obat terpenuhi dan
Obat diserahkan dengan disertai memenuhi standar
pemberian informasi
obat.3.Informasi obat yang
diberikan sesuai dengan ``````
ketentuan.4.Obat dapat dipastikan
sudah diberikan pada pasien yang
tepat

17.Pelayanan informasi Persyaratan:1. Ada SOP 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi seluruh item
obat (PIO) Pelayanan Informasi Obat.2. terpenuhi dan
Tersedia informasi obat di memenuhi standar
Puskesmas.3. Ada catatan
pelayanan informasi obat.4. Ada
kegiatan penyuluhan kepada
masyarakat tentang kefarmasian
tiap tahun.5. Ada kegiatan
pelatihan/diklat kepada tenaga
farmasi dan tenaga kesehatan
lainnya.6. Tersedia sumber ``````
informasi yang
dibutuhkan..3.Tersedia kriteria
pasien yang dilakukan
konseling..4.Tersedia form
konseling.5.Hasil konseling setiap
pasien dapat ditelusuri

18.Konseling Persyaratan:1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi seluruh item
Konseling.2.Tersedia tempat untuk terpenuhi dan
melakukan konseling. memenuhi standar ``````

19.Visite pasien di Persyaratan:1.Ada SOP tidak ada 1-2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan
puskesmas rawat inap ronde/visite pasien.2.Dilakukan memenuhi standar
visite mandiri.3.Dilakukan visite
bersama dokter.4.Ada catatan
hasil visite.5.Ada evaluasi hasil ``````
visite

20.Pemantauan dan Persyaratan:1.    Ada SOP tidak ada 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
Pelaporan Efek pemantauan dan pelaporan efek memenuhi standar
Samping Obat samping obat.2.    Terdapat
dokumen pencatatan efek samping
obat pasien..3.    Ada pelaporan ``````
efek samping obat pada dinas
kesehatan

Page 8 PKP Manajemen UPT Puskesmas Gayaman 2017

 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (1) (1) (1) (1) (1) (1)
21.Pemantauan terapi Persyaratan:.1. Ada SOP tidak ada 1 item 2 item terpenuhi seluruh item
obat (PTO) pemantauan terapi Obat.2. terpenuhi dan
Dilakukan PTO baik rawat inap memenuhi standar
maupun rawat jalan.3. Ada
dokumen pencatatan PTO.4. Ada ``````
dokumen pencatatan EPO.

22.Evaluasi Persyaratan: 1. Ada SOP Evaluasi tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
penggunaan obat Penggunaan Obat.1. Ada SOP memenuhi standar
Evaluasi Penggunaan Obat. 3.
Evaluasi dilakukan secara
berkala.4. Ada dokumen ``````
pencatatan EPO.

Administrasi obat ``````

23.Pengelolaan resep Persyaratan: 1.Resep disimpan tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
minimal 5 tahun. 2. Arsip resep memenuhi standar
disimpan sesuai dengan urutan
tanggal. 3.Resep narkotika dan
psikotropika disendirikan.4. Resep
yang sudah tersimpan > 5 tahun
dapat dimusnahkan dengan ``````
disertai dokumentasi dan berita
acara pemusnahan resep.

24.Kartu stok Persyaratan: 1. Tersedia kartu tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
stock untuk obat yang disimpan di memenuhi standar
gudang obat maupun di ruang
farmasi.2. Pencatatan kartu stock
dilakukan setiap kali transaksi
(pemasukan maupun
pengeluaran). 3. Sisa stok sesuai ``````
dengan fisik. 4. Kartu stok
diletakan didekat masing-masing
barang

25.LPLPO Persyaratan: 1. Form LPLPO tidak dibuat LPLPO 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
sesuai dengan kebutuhan. 2. memenuhi standar
LPLPO semua sub unit pelayanan
tersimpan dengan baik. 3. LPLPO ``````
dilaporkan sesuai dengan
ketentuan

26.Narkotika dan Persyaratan:1. Ada laporan tidak dibuat Laporan 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
Psikotropika narkotika dan psikotropika.2. Ada memenuhi standar
catatan harian narkotika sesuai
dengan ketentuan.3. Laporan
narkotika dan psikotropika ``````
tersimpan dengan baik.

27.Pelabelan obat high Ada pelabelan tertentu untuk Tidak ada label untuk Ada, tidak lengkap Ada labeling obat memenuhi standar
alert seluruh item obat yang beresiko obat high alert high alert, namun
tinggi pada pasien jika penataan obat high
penggunaan tidak sesuai alert tidak beraturan
``````
ketentuan

Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII) ``````

2.4.8. Manajemen Data dan Informasi

1. Pedoman eksternal Pedoman Pengelolaan SIP, Tidak ada pedomann Pedoman tidak Pedoman lengkap
Pedoman analisis dan lengkap ``````
pemanfaatan data,
2. SK dan uraian tugas Koordinator: Ka Sub Bag TU, Tidak ada SK dan SK ada, uraian tugas SK tidak ada, uraian ada
Tim Pengelola SIP Pengelola Sistem: Pelaksana uraian tugas Tim Pengelola SIP tugas Tim Pengelola
urusan SIP, Pelaksana Pencatatan tidak ada SIP ada
dan Pelaporan: pelaksana ``````
kegiatan program Puskesmas

Page 9 PKP Manajemen UPT Puskesmas Gayaman 2017

 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (1) (1) (1) (1) (1) (1)
3. SOP data SOP analisis data dan informasi Tidak ada SOP 50% SOP ada 75% SOP ada Lengkap
``````
4.Pencatatan Pelaporan Pencatatan data dasar, data Tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan Lengkap pencatatan
program UKM dan UKP, laporan program ada program ada dan pelaporan, benar
KLB, laporan mingguan, bulanan, dan dilaporkan ke
tahunan, laporan surveilans Dinkes Kab/Kota
sentinel, laporan khusus,
pelaporan lintas sektor terkait, ``````
umpan balik pelaporan,klasifikasi
dan kodifikasi data,

5. Validasi data Data ASPAK, ketenagaan,sarana Tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan Lengkap pencatatan
prasarana dan fasilitas , data program ada program ada dan pelaporan, benar
progam UKM, UKP, mutu dan dilaporkan ke ``````
Dinkes Kab/Kota

6. Analisis data dan Analisis data SIP, data Tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan Lengkap pencatatan
informasi dan surveillans dan PWS, program ada program ada dan pelaporan, benar
rencana tindak lanjut dan dilaporkan ke
Dinkes Kab/Kota
``````

7. Monitoring evaluasi Monitoring, pelaksanaan tindak Tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan Lengkap pencatatan
program berkala dan lanjut serta evaluasi hasil tindak program ada program ada dan pelaporan, benar
tindak lanjut lanjut program UKM dan dilaporkan ke
Dinkes Kab/Kota
``````

8.Penyajian data dan Penyajian data dan informasi Tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan Lengkap pencatatan
informasi tentang : mortalitas 10 penyebab program ada program ada dan pelaporan, benar
kematian terbesar, morbiditas 10 dan dilaporkan ke
penyakit terbesar, Kesehatan Dinkes Kab/Kota
lingkungan, data cakupan layanan ``````
program

Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII) ``````

2.4.9.Manajemen Program UKM esensial

1.Pedoman external Pedoman untuk kegiatan program Pedoman yang Pedoman lengkap Pedoman lengkap Pedoman lengkap
program UKM Promosi kesehatan, Kesehatan lengkap 0-1 indikator untuk 2-3 program untuk 4 program untuk 5 program
Lingkungan, KIA-KB, Gizi,
Pencegahan dan Pengendalian
``````
Penyakit

2.Pedoman internal Meliputi pedoman program Pedoman yang Pedoman lengkap Pedoman lengkap Pedoman lengkap
Promosi kesehatan, Kesehatan lengkap 0-1 indikator untuk 2-3 program untuk 4 program untuk 5 program
Lingkungan, KIA-KB, Gizi,
Pencegahan dan Pengendalian
``````
Penyakit

3. Penetapan Indikator SK Kepala Puskesmas tentang Indikator kinerja yang Indikator kinerja Indikator kinerja Indikator kinerja
kerja selama 1 tahun Indikator target 5 program esensial lengkap 0-1 indikator lengkap untuk 2-3 lengkap untuk 4 lengkap untuk 5
melalui pembahasan dengan lintas program program program
program dalam pertemuan
``````

4.  RUK masing-masing Rencana Usulan Kegiatan yg ada RUK 1 program ada RUK2 program ada RUK 3- 4 ada RUK 5 program
Program UKM disusun berdasarkan analisa hasil esensial esensial program esensial esensial
SMD dan pembahasan dengan
lintas program/lintas sektor,
Penilaian Kinerja Puskesmas,
keluhan masyarakat, umpan balik ``````
masalah kesehatan dari
masyarakat

5.RPK 5 Program UKM Rencana pelaksanaan kegiatan ada RPK 0-1 program ada RPK 2 program ada RPK 3- 4 ada RPK 5 program
esensial program Promosi kesehatan, esensial esensial program esensial esensial
Kesehatan Lingkungan, KIA-KB,
Gizi, Pencegahan dan ``````
Pengendalian Penyakit

Page 10 PKP Manajemen UPT Puskesmas Gayaman 2017

 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (1) (1) (1) (1) (1) (1)
6. SOP pelaksanaan Langkah-langkah kegiatan Indikator kinerja yang Pedoman lengkap Pedoman lengkap Pedoman lengkap
kegiatan masing-masing program yang digunakan sebagai lengkap 0-1 indikator untuk 2-3 program untuk 4 program untuk 5 program ``````
UKM acuan bekerja
7.       Pencatatan Pelaksanaan program bail dalam Indikator kinerja yang Pencatatan pelaporan Pencatatan Pencatatan
pelaporan kegiatan gedung maupun luar gedung yg lengkap 0-1 indikator lengkap untuk 2-3 pelaporan lengkap pelaporan lengkap
secara rutin dilaporkan ke Dinkes program untuk 4 program untuk 5 program ``````
kab/Kota
8. Analisa   dan tindak Analisa jumlah dan kompetensi tidak ada analisa Tenaga sdh Tenaga sdh ada, lengkap dan
lanjut jumlah dan penanggung jawab dan pelaksana kompetensi dan dianalisa sesuai dianalisa sesuai didokumentasikan
kompetensi petugas program berdasarkan Ijazah, kebutuhan dengan kompetensi, dengan
UKM esensial sertifikat pelatihan dan tindak ``````
peningkatan blm ada usulan kompetensi, dan
lanjut
kompetensi peningkatan ada usulan
kompetensi peningkatan
kompetensi
9.     Analisa Analisa pelaksanaan program tidak ada analisa ada analisa 50% ada analisa 75% ada analisa
pelaksanaan program UKM esensial dan rencana program UKM program UKM seluruh program
UKM esensial serta tindak lanjutnya esensial dan esensial dan UKM esensial dan
rencana tindak lanjutnya
rencana tindak rencana tindak rencana tindak ``````
lanjutnya lanjutnya lanjutnya

10. Monitoring RTL monitoring, evaluasi dan tindak Monitoring evaluasi 0-1 Monitoring evaluasi2 Monitoring evaluasi Monitoring evaluasi 5
dan pelaksanaan lanjut serta evaluasi hasil tindak program UKM esensial program UKM esensial 3-4 program UKM program UKM
tindak lanjut serta lanjut program UKM esensial esensial
evaluasi hasil tindak
lanjut perbaikan ``````
pelaksanaan
program UKM
esensial

Jumlah nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX) ``````

2.4.10.Manajemen Program UKM Pengembangan

1.Tersedia pedoman Permenkes no 46/2015 tentang <50% pedoman ada 50% pedoman ada 75% pedoman ada Ada SK dan struktur
eksternal akreditasi dll tentang UKM tim ``````
pengembangan
2.Tersedia pedoman Pedoman UKM pengembangan <50% pedoman ada 50% pedoman ada 75% pedoman ada Ada SK dan struktur
internal yang dilaksanakan di Puskesmas tim ``````

3.SK penanggung SK dan uraian tugas pokok dan Tidak ada Ada SK,tidak ada Ada SK, uraian tugas Ada SK dan uraian
jawab UKM terintegrasi PJ UKM uraian tugas tidak lengkap tugas ``````
Pengembangan pengembangan
4. Penetapan Indikator SK Kepala Puskesmas tentang Tidak ada SK 50% SOP program ada 75% SOP program ada indikator target
kerja UKM Indikator target UKM ada dg SK Ka Pusk,
Pengembangan Pengembangan melalui melalui pembahasan
pembahasan dalam pertemuan LP
``````

5.  RUK masing-masing Rencana Usulan Kegiatan yg Tidak ada - dokumen tidak dokumen lengkap
Program UKM disusun berdasarkan analisa hasil lengkap
Pengembangan SMD dan pembahasan dengan
lintas program/lintas sektor,
Penilaian Kinerja Puskesmas. ``````
Dilengkapi bukti pertemuan

6.RPK masing-masing Rencana Pelaksanaan Kegiatan Tidak ada Tidak ada pembahasan ada pembahasan RPK dilaksanakan
Program UKM yang akan dijadwalkan selama 1 dengan LP maupun dengan LP maupun dengan
pengembangan tahun oleh PJ UKM dan PL UKM, LS, dalam penentuan LS, dalam penentuan memperhatikan Visi
ada jadwal, dilaksanakan dengan jadwal jadwal dan Misi Pusk
memperhatikan visi misi, dalam
menentukan jadwal ada ``````
pembahasan dengan LP/LS

7.        SOP Langkah-langkah kegiatan dokumen lengkap dokumen lengkap dokumen lengkap Lengkap SOP dan
pelaksanaan kegiatan program yang digunakan sebagai untuk 1-2 program untuk 3-4 program untuk 5-7 program dilaksanakan
masing-masing UKM acuan bekerja pengembangan pengembangan pengembangan ``````

Page 11 PKP Manajemen UPT Puskesmas Gayaman 2017

 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (1) (1) (1) (1) (1) (1)
8.        Pencatatan Pelaksanaan program bail dalam Tidak ada Ada ,ttp belum ada SK Ada SK Ka Pusk, ttp Lengkap pencatatan
pelaporan kegiatan gedung maupun luar gedung yg Ka Pusk belum ada dan pelaporan, benar
secara rutin dilaporkan ke Dinkes pembahasan dg LP dan dilaporkan ke
kab/Kota Dinkes Kab/Kota
``````

9     Analisa pemenuhan Analisa jumlah dan kompetensi tidak ada analisa Tenaga sdh Tenaga sdh ada, dokumen
standar jumlah dan SDM penanggug jawab dan kompetensi dan dianalisa sesuai
dianalisa sesuai lengkap
kompetensi SDM serta pelaksana program UKM kebutuhan dengan kompetensi,
jumlah,belum ada
rencana tindak lanjutnya ``````
pengembangan dan rencana peningkatan usulan peningkatan
analisa kompetensi
tindak lanjutnya kompetensi kompetensi belum
dan usulan
lengkap peningkatan
kompetensi
10.     Analisa Analisa pelaksanaan program tidak ada analisa ada analisa 50% ada analisa 75% ada analisa
pelaksanaan program UKM pengembangan dan program UKM program UKM seluruh program
UKM pengembangan rencana tindak lanjutnya pengembangan dan pengembangan UKM
serta rencana tindak ``````
rencana tindak dan rencana tindak pengembangan
lanjutnya
lanjutnya lanjutnya dan rencana tindak
lanjutnya
11. Monitoring RTL Monitoring RTL dan pelaksanaan dokumen lengkap dokumen lengkap dokumen lengkap dokumen lengkap
,tindak lanjut dan tindak lanjut perbaikan program untuk 1-2 program untuk 3-4 program untuk 5-7 program untuk 8-10 program
evaluasi hasil tindak UKM pengembangan dan evaluasi pengembangan pengembangan pengembangan pengembangan
lanjut program UKM hasil tindak lanjut
``````
pengembangan

Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X) ``````

2.4.11. Manajemen Program UKP 

1.Pedoman external di Panduan untuk pelayanan rawat tidak ada dokumen Pedoman salah Ada, dilaksanakan Pedoman lengkap,
Puskesmas jalan, rawat inap, rekam medik, tidak sesuai SOP sesuai
farmasi, laboratorium, poli KIA dan Pedoman Pedoman
gawat darurat, contoh: Panduan
Praktik Klinis ( Kepmenkes RI no
514/2015), Permenkes 269/ ``````
tentang rekam medik, Pedoman
PPI, Formularium Obat Nasional

2.Pedoman internal Meliputi pedoman penyuluhan, tidak ada dokumen Pedoman salah Ada, dilaksanakan Lengkap
Gawat Darurat, Pelayanan tidak sesuai
Kefarmasian, Laboratorium , Pedoman
manajemen risiko dan rawat
``````
inap/PONED

3.  RUK masing-masing Rencana Usulan Kegiatan UKP tidak ada dokumen

Program UKP ``````

4.RPK masing-masing Rencana Pelaksanaan Kegiatan Tidak ada Tidak ada pembahasan ada pembahasan RPK dilaksanakan
Program UKP yang akan dijadwalkan selama 1 dengan LP maupun dengan LP maupun dengan
tahun oleh PJ UKP , ada jadwal, LS, dalam penentuan LS, dalam penentuan memperhatikan Visi
dilaksanakan dengan jadwal jadwal dan Misi Pusk
memperhatikan visi misi, dalam
menentukan jadwal ada ``````
pembahasan dengan LP/LS

5. SK Kepala Ada SK jenis pelayanan, tidak ada dokumen SK salah, dilaksanakan SK lengkap, Lengkap
Puskesmas Penanggung jawab pelayanan tidak sesuai SK dilaksanakan tidak
UKP berikut uraian tugasnya sesuai SK
pokok dan terintegrasi, Kode
``````
Diagnosis ICD X.

6. SOP pelayanan SOP masing-masing pemeriksaan tidak ada SOP SOP salah referensi SOP salah, SOP lengkap
( medis, gawat darurat, tindakan, dilaksanakan tidak
keperawatan, kebidanan, farmasi, sesuaipedoman
gizi, laboratorium)
``````

7. SOP pelayanan non SOP pendaftaran, penyampaian tidak ada dokumen dokumen salah, ada, pelaksanaan lengkap,
medis informasi, ketersediaan informasi, pelaksanaan tidak tidak sesuai SOP pelaksanaan sesuai
koordinasi dan komunikasi sesuai SOP SOP ``````

Page 12 PKP Manajemen UPT Puskesmas Gayaman 2017

 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (1) (1) (1) (1) (1) (1)
8. Daftar rujukan UKP ada daftar rujukan dengan bukti tidak ada dokumen tidak ada daftar rujukan Ada, ada sebagian dokumen lengkap
dan MOU perjanjian kerjasama dengan dan ada sebagian MOU
fasilitas rujukan lain (contoh: MOU
limbah, laboratorium,rujukan
``````
medis)

9. Pencatatan dan ada jadwal jaga, pengisian lengkap Tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan dokumen lengkap
Pelaporan program rekam medis, informed consent, program ada program ada
UKP lembar observasi,
register2/laporan2 di pelayanan
serta laporan bulanan ke Dinkes
kab kota, monitoring program UKP,
form pemeriksaan lab, form ``````
rujukan internal,lembar rawat inap,
lembar asuhan keperawatan,
laporan home care.

10     Analisa Analisa pelaksanaan tidak ada analisa ada analisa 50% ada analisa 75% ada analisa
pelaksanaan program pelayanan Gawat Darurat, program UKP dan program UKP dan seluruh program
UKP serta rencana Pelayanan Kefarmasian rencana tindak rencana tindak UKM
tindak lanjutnya
(tingkat ketersediaan obat,% lanjutnya lanjutnya pengembangan
dan nilai obat rusak atau dan rencana tindak
kadaluarsa, % rata2 waktu lanjutnya
kekosongan obat,% obat yang
tidak diresepkan) , ``````
Laboratorium , manajemen
risiko, Formularium Obat
Puskesmas dan rawat
inap/PONED dan rencana
tindak lanjutnya

11. Monitoring RTL Monitoring RTL dan pelaksanaan Tidak dievaluasi masing-masing PL Ada pembahasan dokumen lengkap
dan pelaksanaan tindak lanjut pelayanan Gawat UKP melakukan evaluasi terpadu
tindak lanjut serta Darurat, Pelayanan Kefarmasian, evaluasi dengan LP
Laboratorium , manajemen risiko,
evaluasi hasil tindak
Formularium Obat Puskesmas dan
lanjut perbaikan rawat inap/PONEDdan evaluasi
pelaksanaan hasil tindak lanjut perbaikan
``````
program UKP pelaksanaan program UKP

Jumlah nilai manajemen UKP (XI) ``````

2.4.12. Manajemen Mutu

1.Tersedia pedoman Permenkes no 46/2015 tentang <50% pedoman ada 50% pedoman ada 75% pedoman ada Ada SK dan struktur
eksternal akreditasi, Permenpan RB no 18 tim ``````
/2014 tentang SKM
2.Tersedia pedoman Pedoman/Manual Mutu dan <50% pedoman ada 50% pedoman ada 75% pedoman ada Ada SK dan struktur
internal Pedoman mutu dan keselamatan tim
pasien , Pedoman Manajemen
Risiko, Pedoman Survei Kepuasan ``````
Masyarakat dan Pasien

3.SK Tim mutu admin, SK dan uraian tugas Tim mutu Tidak ada - Ada, tidak lengkap Ada SK dan struktur
UKM dan UKP yang terdiri dari ketua pokja UKM, tim
UKP, manajemen, mutu, PPI,
Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP),
Audit Internal. Tim yang ``````
bertanggung jawab terhadap
implementasi kebijakan mutu
Puskesmas.

4.Penetapan indikator Indikator UKM,UKP , manajemen Tidak ada Ada, tidak lengkap Lengkap SOP
mutu dan mutu Puskesmas pelayanan Lab ``````

Page 13 PKP Manajemen UPT Puskesmas Gayaman 2017

 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (1) (1) (1) (1) (1) (1)
5.Rencana program Rencana kegiatan Tidak ada Ada, tidak lengkap ada laporan,
mutu dan keselamatan perbaikan/peningkatan mutu dan pencatatan, rencana
pasien keselamatan pasien, jadwal audit tindak lanjut, tindak
internal,kerangka acuan kegiatan lanjut dan evaluasi ``````
dan notulen serta bukti hasil tindak lanjut
pelaksanaan

6. Media menerima Media pengaduan berupa sms, Tidak ada Ada, tidak lengkap Pemantauan
pengaduan ( sms, kotak kotak saran, email, telepon, dll) dilakukan 1x/th
saran, email, telepon, dan kuesioner survei kepuasan
dll), kuesioner survei masyarakat, koin survei kepuasan ``````
pasien tersedia lengkap.

7.Pencatatan pelaporan Bukti pelaksanaan kegiatan audit Tidak ada Ada, tidak lengkap Dokumen lengkap,
mutu dan keselamatan internal, pemantauan capaian ada rencanaprogram
pasien indikator mutu dan keselamatan perbaikan dan
pasien, pengaduan, laporan survei peningkatan mutu
SKM dan Survei kepuasan,
identifikasi masalah keamanan,
identifikasi dan pengelolaan
resiko,laporan KTD, KPC,
KTC,KNC, identifikasi masalah ``````
keamanan lingkungan, pengaduan,
upaya perbaikan, monitoring mutu
UKP

8.Monitoring evaluasi Monitoring, analisa, rencana tindak Tidak ada pencatatan Ada laporan,tidak Pencatatan
berkala mutu lanjut, tindak lanjut dan evaluasi pelaporan lengkap pelaporan lengkap
Puskesmas dan tindak hasil tindak lanjut capaian indikator pencatatannya
lanjut mutu, kepatuhan terhadap SOP,
survei kepuasan masyarakat dan
survei kepuasan pasien, ``````
pengaduan, tindak lanjut audit
internal, pengelolaan risiko

9.Audit internal UKM, Pemantauan mutu layanan Tidak ada tindak lanjut tidak dimonitoring monitoring setiap Evaluasi setiap bulan
UKP, manajemen dan sepanjang tahun, meliputi audit kegiatan setiap bulan, belum bulan, belum semua didokumentasikan
mutu input, proses (PDCA) dan output ditindaklanjuti ditindaklanjuti dan sudah
pelayanan, ada jadwal selama ditindaklanjuti
setahun, instrumen, hasil dan ``````
laporan audit internal

10.Rapat tinjauan •Pertemuan yang dilakukan oleh Tidak ada dokumen ada sebagian ada dokumen, tidak Ada lengkap
manajemen manajemen minimal 2x/tahun dan rencana dokumen,tidak ada ada rencana
untuk meninjau kinerja sistem pelaksanaan kegiatan rencana pelaksanaan pelaksanaan kegiatan
manajemen mutu, dan kinerja perbaikan dan kegiatan perbaikan dan perbaikan dan
pelayanan/upaya Puskesmas peningkatan mutu peningkatan mutu peningkatan mutu
untuk memastikan kelanjutan,
kesesuaian, kecukupan, dan
efektifitas sistem manajemen mutu ``````
dan sistem pelayanan. Ada
notulen, daftar hadir serta
menghasilkan luaran rencana
perbaikan, peningkatan mutu

11. Analisa capaian Tim mutu melakukan analisa Tidak dievaluasi ada sebagian ada sebagian Dokumen lengkap
mutu dan rencana capaian mutu, identifikasi resiko, dokumen,tidak ada dokumen, ada
tindak lanjut  hasil survei serta pengaduan serta rencana rencana
rencana tindak lanjut peningkatan ``````
pelaksanaan pelaksanaan
mutu
kegiatan perbaikan kegiatan perbaikan
dan peningkatan dan peningkatan
mutu mutu

Page 14 PKP Manajemen UPT Puskesmas Gayaman 2017

 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (1) (1) (1) (1) (1) (1)
11. Monitoring tindak Monitoring pelaksanaan tindak Tidak dievaluasi 50 % dokumen 75% dokumen dokumen lengkap
lanjut peningkatan lanjut dan evaluasi hasil tindak lengkap lengkap
mutu dan evaluasi lanjut capaian indikator mutu,
manajemen, UKM, UKP, MU,
hasil tindak lanjut
kepatuhan terhadap SOP, survei
kepuasan masyarakat dan survei ``````
kepuasan pasien, pengaduan,
audit internal serta laporan resiko

Jumlah nilai manajemen mutu ( XII) ``````

  
TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- XII)

Page 15 PKP Manajemen UPT Puskesmas Gayaman 2017

 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GAYAMAN
Jln. Raya Gayaman No. 7 Kec.Mojoanyar
Kab.Mojokerto, Jawa Timur Kode Pos 61364
Telp.(0321)394041
Email : puskesmas_gayamanmojoanyar@yahoo.com

MONITORING PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017

BULAN : Maret 3
% Cakupan
Sub Variabel
Upaya Target Target Sasaran komulatif (terhadap
Satuan Total Sasaran Riil
No Kesehat Kegiatan Tahun 2017 Pencapaian Pencapaian / analisa/bulan target
sasaran (S) (ToS) sasaran )
an (T) dalam % (Tx S) (P) bulan (p/ts*100%) (P/ToS*100
%)
(P/TS(Mei)*1
00%)
PER
s/d Maret
TAHUN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan rawat jalan

Peserta
1. Angka Kontak 150% Terdaftar di 7550 11,325 2,831 2831 1325 0.46799117 37.50 99.99
FKTP

2.Rasio Rujukan Rawat kurang

5% Peserta Dirujuk 4125 206 52 892 340 6.5939393939 21.62 1729.94
Jalan Non Spesialistik dari 5%
3.Rasio Peserta Prolanis
Rutin Berkunjung ke FKTP 50% Peserta Prolanis 50 25 6 50 50 8 100.00 800.00
(RPPB)

4.Penyediaan rekam
medis rawat jalan kurang 100% Rekam Medis 19572 19,572 4,893 3882 1372 0.2804005722 19.83 79.34
dari 10 menit

5.Kelengkapan pengisian
100% Rekam Medis 6040 6,040 1,510 1928 724 0.4794701987 31.92 127.68
rekam medik
Ruang Kesehatan Gigi dan
2.3.2
Mulut

Pelayanan kesehatan gigi

dan mulut dalam bentuk Jumlah pasien
100% 960 960 240 286 108 0.45 29.79 119.17
upaya korektif yang di yang di layani
lakukan di puskesmas

6. Rasio gigi tetap yang Jumlah Gigi

ditambal terhadap gigi 100% Tetap yang 66 66 17 33 14 0.8484848485 50.00 200.00
yang dicabut dicabut

7.Bumil yang mendapat

60% Bumil 15 9 2 21 16 7.1111111111 140.00 933.33
perawatan kesehatan gigi

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

Jumlah SDM
1.Kompetensi SDM Medis,
100% 45 45 11 30 30 2.6666666667 66.67 266.67
memenuhi standar Paramedis dan
Sopir Ambulans

2. Ketersediaan peralatan, Jumlah Saran

sarana prasarana dan obat 100% Prasarana Serta 75 75 19 50 50 2.6666666667 66.67 266.67
memenuhi standar obat emergensi

3.Kelengkapan pengisian
informed consent dalam Jumlah Informed
100% 45 45 11 50 50 4.4444444444 111.11 444.44
24 jam setelah selesai Consent GD
pelayanan

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

Page 16 HASIL PKP 2017 UPT PUSKESMAS GAYAMAN

 % Cakupan
Sub Variabel
Upaya Target Target Sasaran komulatif (terhadap
Satuan Total Sasaran Riil
No Kesehat Kegiatan Tahun 2017 Pencapaian Pencapaian / analisa/bulan target
sasaran (S) (ToS) sasaran )
an (T) dalam % (Tx S) (P) bulan (p/ts*100%) (P/ToS*100
%)
(P/TS(Mei)*1
00%)
PER
s/d Maret
TAHUN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1.Kesesuaian item obat
Jumlah Stok
yang tersedia dengan 80% 886789 709,431 177,358 228 73 0.0004115973 0.03 0.13
Obat
Fornas
2.Kesesuaian
Jumlah Jenis
ketersediaan obat dengan 80% 150 120 30 240 80 2.6666666667 160.00 800.00
Obat
pola penyakit

2.3.4.Pelayanan laboratorium
1.Kesesuaian jenis
Jumlah standar
pelayanan laboratorium 100% 10 10 3 10 10 4 100.00 400.00
pelayanan
dengan standar

2.Ketepatan waktu tunggu

Jumlah pasien
penyerahan hasil
100% yg di periksa < 3624 3,624 906 567 198 0.2185430464 15.65 62.58
pelayanan laboratorium <
120 menit
120 menit

3.Kesesuaian hasil
Jumlah
pemeriksaan baku mutu 100% 10 10 3 10 10 4 100.00 400.00
Pemeriksaan
internal (PMI)

2.3.6.Pelayanan Rawat Inap

Jumlah hari
perawatan
/Jumlah Hari
1.BOR 40% 365 146 37 41 10 0.2739726027 11.23 112.33
dalam satuan
waktu x TT
*100%

2.Visite pasien rawat inap

100% hari 200 200 50 41 10 0.2 20.50 82.00
dilakukan oleh Dokter

3.Kelengkapan pengisian Kelengkapan

100% 50 50 13 16 5 0.4 32.00 128.00
rekam medik dalam 24 jam Rekam Medis

Kasus Gizi Px
5.Pelayanan konseling gizi 80% 14 11 3 14 4 1.4285714286 100.00 500.00
Ranap
#DIV/0!
2.5. MUTU

2.5.1. SKM ( Survei Jumlah Px

2.5.1 > 80 % 80% 19812 15,850 3,962 4852 1715 0.4328184938 24.49 122.45
Kepuasan Masyarakat) Disurvei
2.5.2. Survei Kepuasan Jumlah Px
> 80 % 80% 19812 15,850 3,962 4852 1715 0.4328184938 24.49 122.45
Pasien Disurvei
2.5.3.. Penanganan Jumlah Seluruh
100% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Pengaduan Pelanggan Pengaduan
2.5.4. Tidak terjadi hal
yang membahayakan
Jumlah Pasien 1
keselamatan pasien 100% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Bulan
( Sasaran keselamatan
pasien)
2.5.2 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI ............. ............. ............. ............. ............. .............
Jumla Petugas
1. Cuci tangan 100% 228 228 57 56 18 0.3157894737 24.56 98.25
diamati

2. Penggunaan APD saat Jumlah Petugas

100% 228 228 57 57 20 0.350877193 25.00 100.00
melaksanakan tugas diamati

3. Desinfeksi Tingkat Jumlah Petugas

100% 192 192 48 36 14 0.2916666667 18.75 75.00
Tinggi dan sterilisasi diamati

4. Tindakan asepsis dan

Jumlah Petugas
aspirasi sebelum 100% 228 228 57 51 20 0.350877193 22.37 89.47
diamati
menyuntik
Jumlah Pasien
5. KIE etika batuk 100% 84 84 21 27 11 0.5238095238 32.14 128.57
Batuk

Page 17 HASIL PKP 2017 UPT PUSKESMAS GAYAMAN

 % Cakupan
Sub Variabel
Upaya Target Target Sasaran komulatif (terhadap
Satuan Total Sasaran Riil
No Kesehat Kegiatan Tahun 2017 Pencapaian Pencapaian / analisa/bulan target
sasaran (S) (ToS) sasaran )
an (T) dalam % (Tx S) (P) bulan (p/ts*100%) (P/ToS*100
%)
(P/TS(Mei)*1
00%)
PER
s/d Maret
TAHUN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

6. Pembuangan jarum Jumlah Jarum

100% 168 168 42 48 18 0.4285714286 28.57 114.29
suntik memenuhi standar Suntik dibuang

2.5.3 Ruang Lansia

Jenis pelayanan ruang
lansia sebagai upaya Jumlah pasien 1,656 0.1116981132 7.18 28.74
promitif,preventif, dan lansia yang
kuratif 100% berkunjung 6625 6625 476 185
2.5.4 Ruang Ibu dan KB

Upaya untuk pelayanan

antenatal yang 165 0.363086233 18.61 74.43
berkwalitas sehingga Jumlah ibu
dapat menjalani hamil yang di
kehamilan dengan sehat lakukan ANC
dan selamat 100% terpadu 661 661 123 60
2.5.5 Ruang P2P
Pelayanan ruang P2
sebagai upaya 132 0.25 23.30 93.18
promotif ,preventif dan Jumlah pasien
kuratif 100% yang di layani 528 528 123 33

Jumlah pasien
TB yang 7 0.2962962963 25.93 103.70
Upaya korektif pada mendapat
pasien TB di puskesmas 100% pengobatan 27 27 7 2

Upaya rehabilitatif pada

pasien TB dan
mencegah terjadinya Jumlah pasien 7 0.8888888889 37.04 148.15
kekambuhan pada TB yang di
pasien yang sudah di nyatakan
nyatakan sembuh 100% sembuh 27 27 10 6
2.5.6 Ruang Asi dan GIZI
Ruang ASI sebagai
sarana untuk buteki Jumlah 15 0.3333333333 30.00 120.00
yang berkunjung ke pengguna
puskesmas 100% Ruang ASI 60 60 18 5
Pemenuhan GIZI Jumlah
seimbang sebagai pengunjung 1 6.6666666667 30.00 2400.00
tujuan Ruang GIZI 5% ruang ASI 60 3 18 5
Ruang Anak dan
2.5.7 Imunisasi

Imunisasi dasar lengkap Pemberian 192 0.3016905072 25.10 100.39

sebagai bentuk pelayanan
pelayanan pereventif 100% imunisasi 769 769 193 58
Ruang Promosi
2.5.8 Kesehatan

Tingkat kepuasan
pelanggan terhadap
pelayanan yang Jumlah 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
diberikan di ruang kepuasaan
promosi kesehatan 100% pelanggan 0
2.5.9 Ruang Sanitasi

tingkat penyakit yang di Jumlah 205 0.1270616982 0.79 31.77

rujuk berbasis kunjungan
lingkungan hidup 10% pasien 8185 818.5 65 26

Page 18 HASIL PKP 2017 UPT PUSKESMAS GAYAMAN

17

pan

Jumlah
Variabel Rencana Tindak
Analisa Hambatan
dan Total Lanjut
nilai
Program

13 14 15 16
367.33
567.39

desa yg terlalu jauh

Letak puskesmas tidak ada dari puskesmas koordinasi dengan
di tengah-tengah wilayah biasanya berobat bidan dan perawat
mojoanyar ke puskesmas setempat
terdekat

- - -

- - -

Rekam medik yang Penataan ulang

kesulitan dalam mencari
tidak tersusun rapi dalam penyusunan
rekam medik
dan teratur rekam medik

- - -

417.50

- - -

- - -

325.93

Mengajukan untuk
Petugas dan sopir diadakan pelaihan
ambulan masih bassic life support
Sebagian petugas belum
belum di pukesmas agar
memiliki kompetensi yang
mempunyai semua petugas
baik
sertifikat pelatihan mendapatkan
PPGD pelatihan tentang
gawat darurat

- - -

- - -

400.06

Page 19 HASIL PKP 2017 UPT PUSKESMAS GAYAMAN

pan

Jumlah
Variabel Rencana Tindak
Analisa Hambatan
dan Total Lanjut
nilai
Program

13 14 15 16

- - -

- - -

287.53

- - -

Pengajuan Ruangan
Ruangan terpisah antara ber Ac untuk
Tidak ada AC
alat DL sama Ruang lab mengoptimalkan
pemeriksaan DL

- - -

205.58

- - -

Koordinasi dengan
Belum di bikin
dokter untuk
Belum di bikin jadwal dokter jadwal dokter visite
membuat jadwal di
visite di hari minggu di hari minggu
hari minggu maupun
maupun libur nasional maupun libur
libur nasional secara
nasional
bergantian

- - -

- - -

#DIV/0!
#DIV/0!

- - -

- - -

- - -

100.93
- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

Page 20 HASIL PKP 2017 UPT PUSKESMAS GAYAMAN

pan

Jumlah
Variabel Rencana Tindak
Analisa Hambatan
dan Total Lanjut
nilai
Program

13 14 15 16

- - -

28.74
penyulahan di
Kuranyan lakukan dengan
Tidak mengerti adanya penyuluhan ke melibatkan kader dan
ruang lansia masyarakat lintas sektor
74.43

Bumil belum kooperatif Jarak yang Melakukan

untuk melakukan mempengaruhi penyuluhan dan
pemeriksaan di pasien untuk koordinasi dengan
puskesmas periksa ke pkm bidan setempat

115.01
jarak yg jauh dari
pkm membuat koordinasi sama
kurangnya penyuluhan ke pasien susah di bidan dan perawat
desa-desa suruh ke pkm desa

Pasien lebih suka Penyuluhan terus di

Kurangnya penyuluhan di berobat langsung tingkatkan ke lintas
lintas sektor ke RS sektor

1260.00

Banyak pasien yg di lakukan

Kurangnya kunjungan belum mengetahui penyuluhan ke lintas
pasien ke ruang ASI adanya ruang ASI sektor

100.39

#DIV/0!

31.77

Kurangnya Koordinasi dengan

koordinasi dengan BP dan rawat inap di
Kurangnya kunjungan klien BP dan rawat inap lanjutkan

Page 21 HASIL PKP 2017 UPT PUSKESMAS GAYAMAN

 Lam
REKAPITULASI NILAI,ANALLISA , HAMBATAN DAN RENCANA TINDAK LANJUT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2

Puskesmas:
Kabupaten / Kota :

Rata2 Interpreta
Total Nilai
NO Upaya Kesehatan dan Program Kinerja si Rata2 Analisa Hambatan
Program Program (4)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
( …………
I UKM Esensial
)
( …………
1.  Promosi Kesehatan
)
( …………
2.  Gizi
)
( …………
3.  Kesehatan Lingkungan
)
( …………
4.  KIA
)
( …………
5.  P2
)

( …………
II UKM Pengembangan
)
( …………
1. Perkesmas
)
( …………
2. UKS
)
( …………
3. UKGS
)
( …………
4. Upaya Kesehatan Olahraga
)
( …………
5. Upaya Kesehatan Indera
)
6. Upaya Kesehatan Tradisional ( …………
Komplementer )
( …………
7. Upaya Kesehatan Kerja
)
( …………
8. Upaya Kesehatan Jiwa
)
( …………
9.  Upaya Kesehatan Lansia
)
( …………
10.  Upaya Kesehatan Matra
)

( …………
III UKP
)
 ( …………
1.   Rawat jalan
)
2.   Pelayanan Kesehatan Gigi dan ( …………
Mulut )
( …………
3.   Pelayanan gawat darurat
)
( …………
4.   Pelayanan Kefarmasian
)
( …………
5.   Pelayanan Laboratorium
)
( …………
6.  Home care
)
7.   Pelayanan satu hari ( one day ( …………
care) )
( …………
8.  Rawat inap
)

( …………
IV Manajemen Puskesmas
)
( …………
1.   Manajemen Umum
)
2. Manajemen Pemberdayaan ( …………
Masyarakat )
( …………
3.   Manajemen Peralatan
)
( …………
4. Manajemen Sarana Prasarana
)
( …………
5. Manajemen Keuangan
)
6.  Manajemen Sumber Daya ( …………
Manusia )
( …………
7.  Manajemen Data dan Informasi
)
8.  Manajemen Program UKM ( …………
esensial )
6.   Manajemen Program UKM ( …………
Pengembangan )
( …………
7.  Manajemen Program UKP
)
( …………
8.   Manajemen Mutu
)

V Mutu ( …........)
( …………
1.    Survei Kepuasan Masyarakat
)
( …………
2. Survei Kepuasan Pasien
)
2.   Pengelolaan Pengaduan ( …………
pelanggan )
( …………
3.  Sasaran Keselamatan pasien
)
 ( …………
4.   PPI
)
5.  Pengelolaan resiko di ( …………
Puskesmas )

1. Baik bila nilai rata-rata >

8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5
– 8,4
3. Rendah bila nilai rata-rata <
5,5
 Lampiran 11
N KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017

Rencana Tindak Lanjut

(8)