KEPUTUSAN

KEPALA PUSKESMAS GUNUNGSARI

NOMOR : 800/KMP.013/PKM/I/2023

TENTANG
INDIKATOR KINERJA PELAYANAN PUSKESMAS
UPT PUSKESMAS GUNUNGSARI
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPT PUSKESMAS GUNUNGSARI,

: a. bahwa dalam upaya untuk meningkatkan Mutu Pelayanan Puskesmas

perlu ditetapkan Indikator Kinerja Pelayanan UPT Puskesmas
Gunungsari;
b. bahwa untuk menjamin kinerja pelayanan Puskesmas perlu dilakukan
pengukuran terhadap Indikator Kinerja Pelayanan UPT Puskesmas
Gunungsari;

c. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b perlu menetapkan

keputusan Kepala UPT Puskesmas Gunungsari tentang Indikator Kinerja
Pelayanan UPT Puskesmas Gunungsari;

: 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang

Praktek Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri
Dokter dan Tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2016
tentang Manajemen Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017
Tentang Keselamatan Pasien;
 6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27 Tahun 2017
Tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2019
Tentang Standar Pelayanan Minimal (SPM) bidang Kesehatan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2019
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG INDIKATOR KINERJA

UPT PUSKESMAS GUNUNGSARI
Kesatu : Indikator Kinerja Pelayanan Puskesmas yang ditetapkan meliputi Indikator
Manajemen Puskesmas, Indikator Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM), Indikator Kinerja Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP), dan
Srandar Pelayanan Minimal (SPM);
Kedua : Indikator Kinerja Pelayanan Puskesmas, cara perhitungaan dan Targetnya
terdapat dalam lampiran keputusan ini yang menjadi bagian tidak
terpisahkan;
Ketiga : Puskemas diperbolehkan menambah Indikator Kinerja yang disesuaikan
dengan Jenis Pelayanan yang diberikan;
Keempat : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
akan dilakukan perubahan dan/atau perbaikan sebagaimana mestinya
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya.

Di tetapkan di : Gunungsari
Pada tanggal : 02 Januari 2023
KEPALA UPT PUSKESMAS GUNUNGSARI,

TOMRIK ADI SUSANTO

 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS GUNUNGSARI
NOMOR : 800/KMP.013/PKM/I/2023
TENTANG INDIKATOR KINERJA PELAYANAN PUSKESMAS

Skala Nil
N ai
Jenis Variabel Definisi Operasional
o Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Ha
sil
1 2 3 4 5 6 7 8
4.3.1 Manajemen Umum
50% Dinas
100% Dinas
Kesehatan
Kesehatan
Kabupaten/
Puskesmas memiliki Kabupaten/K
Kota
Ijin Operaisonal perijinan yang berlaku Belum ota melakukan Sudah ada ijin
1 melakukan 10
Puskesmas (Permenkes no 43/2019) mengajukan ijin verifikasi operasional
verifikasi
berkas
berkas
persyaratan
persyarata n

Pendaftaran Puskesmas
dengan membuat
pengajuan registrasi
kepada Dinas Kesehatan 50%
100%
Kab/Kota, fotocopy ijin Puskesmas
Puskesmas
puskesmas, Profil, Belum diverifikasi
Registrasi yang sudah Ada bukti
2 Laporan, Kegiatan 3 mempersiapkan oleh Dinas 10
Puskesmas diajukan registrasi
bulan terakhir sebelum akreditasi Kesehatan
registrasi di
pengajuan bagi Kabupaten/
Provinsi
Puskesmas baru/setelah Kota
tahun 2014

Visi, Misi,
Ada Visi, Tata Nilai
Misi, Tata TUjuan dan
Nilai Fungsi
Tidak ada Visi,
Visi, Misi, Tata TUjuan dan Puskesmas, Ada dokumen
Misi, Tata Nilai
Nilai Tujuan dan Sesuai Permenkes Fungsi tetapi belum lengkap dan
3 TUjuan dan 10
Fungsi Puskesmas 75/2014 Puskesmas ada Sk dari dipasang di
Fungsi
, tetapi Kepala Puskesmas
Puskesmas
tidak ada SK Puskesmas
Kepala dan
Puskesmas dipasang di
Puskesmas
ada SK
ada SK ada SK Kepala
Kepala
Tidak ada SK Kepala Puskesmas
PUskesma s
Struktur Struktur organisasi Kepala Puskesmas tentang
tentang
Organisasi (SO) Puskesmas dengan uraian Puskesmas tentang Struktur
Struktur
4 dengan uraian tugas jabatan karyawan tentang Struktur Struktur Organisasi dan 10
Organisasi
tugas pokok dan sesuai Permenkes 43/19 Organisasi dan Organisasi uraian tugas
dan 50%
tugas integrasi uraian tugas tidak dan 100% dilaksanakan
uraian
lengkap uraian tugas
tugas
karyawan
karyawan
 Peratutan yang
Peraturan
ditetapkan dan disepakati
internal Peraturan
bersama mengenai Peraturan
ditetapkan internal
Peraturan pelaksanaan operasional Tidak ada internal
Kepala diketahui dan
5 Internal Puskesmas yang bersifat peraturan diketahui 10
Puskesmas dilaksanakan
Puskesmas mengikat dalam lingkup internal 50%
belum oleh seluruh
Puskesmas (tata tertib) karyawan
disosialisas karyawan
ikan

Adanya jenis
Ada SK pelayanan yang
tentang jenis Ada SK dipasang di
SK Kepala Puskesmas
Tidak SK tentang pelayanan, tentang jenis Puskesmas dan
Jenis layanan dan tentang jenis pelayanan
jenis pelayanan tidak ada pelayanan, ada sarana
media informasi dan media informasi
6 dan media media dan media komunikasi 10
pelayanan pelayanan (brosur, flayer,
informasi yang informasi informasi untuk
papan pemberitahuan,
ditetapkan yang yang menyampaika n
poster)
ditetapkan ditetapkan umpan balik

Alur yang bertujuan

memberi informasi
Ada alur
kepada masyarakat
Ada alur pelayanan,
tentang tahapan Ada alur
pelayanan, pada posisi
pelayanan yang diberikan Tidak ada alur pelayanan,
7 Alur pelayanan tetapi tidak yang tepat serta 10
Puskesmas, sehingga pelayanan pada posisi
pada posisi dipahami oleh
memudahkan masyarakat yang tepat
yang tepat masyarakat
dalam mencapai tujuan
pengobatan

Ada peta
Peta yang
Ada peta wilayah dan
menggambarkan data Ada peta
Tidak ada peta wilayah, ada peta rawan
Peta wilayah umum tentang wilayah wilayah, dan
wilayah kerja tetapi tidak bencana dan
8 kerja dan peta kerja Puskesmas, meliputi ada peta 10
dan rawan ada peta diketahui oleh
rawan bencana keterangan desa, batas rawan
bencana rawan seluruh
wilayah, sarana bencana
bencana karyawan
prasarana, dll

Denah bangunan, papan

yang berisi letak ruangan Ada denah Denah
untuk memberikan bangunan, bangunan,
Denah
informasi ke masyarakat papan nama papan nama
bangunan,
tentang tempat/lokasi ruangan dan ruangan dan
papan nama Tidak ada 50% denah
9 pelayanan. Jalur evakuasi penunjuk arah petunjuk arah 10
ruangan, denah ada
untuk menunjukkan arah serta jalur serta jalur
penunjuk arah,
pintu keluar bila terjadi evakuasi, evakuasi,
jalur evakuasi
kebakaran lengkap diketahui
masyarakat
 Ada, tidak
sesuai Visi,
Misi, tugas Ada, tidak
Ada, sesuai
Rencana sesuai Visi, Misi, pokok dan sesuai Visi,
Visi, Misi,
tugas pokok dan fungsi fungsi Misi, tugas
tugas pokok
Puskesmas berdasarkan Puskesmas pokok dan
dan fungsi
pada analisis kebutuhan Visi, Misi, fungsi
Puskesmas,
masyarakat akan pelayanan tugas pokok Puskesmas,
1 Rencana 5 (lima) berdasarkan
kesehatan sebagai upaya Tidak ada dan fungsi berdasarkan 10
0 tahunan pada analisis
untuk meningkatkan Puskesmas pada analisis
kebutuhan
derajat kesehatan , tidak kebutuhan
masyarakat
masyarakat secara optimal berdasarka n masyarakat
akan
pada analisis akan
pelayanan
kebutuhan pelayanan
kesehatan
masyarakat kesehatan

RUK (Rencana Usulan

Kegiatan) Puskesmas
Ada, disusun Ada RUK
untuk tahun yang (N+1)
tidak dengan rincian
dibuat berdasarkan Ada, disusun
berdasarka n dokumennya
analisa situasi, berdasarkan
kebutuhan lengkap dan
1 RUK Tahun kebutuhan dan harapan Tidak ada kebutuhan
masyarakat ada 10
1 (n+1) masyarakat dan hasil dokumen masyarakat
dan hasil pengesahan
capaian kinerja, prioritas dan hasil kerja
kerja dari kepala
serta data 3 (tiga) tahun
Puskesmas
yang lalu dan data survei

RPK (Rencana
Pelaksanaan Ada dokumen
Kegiatan)/POA (Plan Of RPK, disusun
Action) adalah dokumen secara rinci
1 RPK/POA Tidak ada
pelaksanaan - - sesuai dengan 10
2 bulanan/tahunan dokumen RPK
bulanan/tahunan yang usulan yang
dipakai sebagai acuan disetujui
pelaksanaan kegiatan
program

Rapat Lintas Program

(LP) membahas riview
kegiatan, permasalahan
LP, corrective action,
beserta tindak lanjutnya
secara lengkap. Dokumen
Ada, dokumen
Lokmin awal tahun Ada,
corrective
memuat penyusunan dokumen
action, daftar
POA, briefing penjelasan tidak Ada dokumen
hadir, notulen
program dari kepala memuat yang
Loka Karya Mini hasil lokmin,
1 Puskesmas dan detail Tidak ada evaluasi menindaklanj
Bulanan (Lokmin undangan 10
3 pelaksanaan program dokumen bulanan uti hasil
Bulanan) rapat lokmin
(target, strategi pelaksanan lokmin bulan
tiap bulan
pelaksana) dan dan langkah sebelumnya
lengkap
kesepakatan pegawai koreksi
Puskesmas. Notulen
memuat evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi.
 Rapat lintas program dan
Ada,
Lintas Sektor (LS) Ada Document
dokumen
membahas review Corrective Ada, dokumen
tidak
kegiatan, permasalahan Action, daftar menindaklanj
memuat
Lokakarya Mini LP, corrective action, hadir, notulen uti hasil
evaluasi
1 Tribulanan beserta tindak lanjutnya. Tidak ada hasil lokmin, lokmin yang
bulanan 10
4 (Lokmin Dokumen memuat dokumen undangan melibatkan
pelaksanaa n
tribulanan) evaluasi kegiatan yang rapat lokmin peran serta
kegiatan dan
memerlukan peran lengkap Lintas Sektor
langkah
Lintas Sektor.
koreksi

Pembinaan PUSTU,
Adanya Adanya
Polindes/Ponkesdes/P
Pembinaan Tidak ada monitoring, monitoring Adanya tindak
1 oskesdes oleh kepala
wilayah jaringan pembinaan/mon tetapi tidak dan evaluasi lanjut 10
5 Puskesmas, Dokter dan
Puskesmas itoring ada evaluasi hasil monitoring
penanggung jawab UKM
monitoring

Survei meliputi KB,

persalinan di faskes, bayi
dengan imunisasi dasar
lengkap, bayi dengan
Bukti
ASI eksklusif, balita
survey
ditimbang, penderita TB,
tidak Bukti survey
hipertensi dan gangguan Bukti survey
lengkap, lengkap, ada
jiwa mendapat lengkap,
tidak ada laporan, tidak
1 Survei Keluarga pengobatan, tidak Tidak ada laporan,
laporan, ada analisa, 10
6 Sehat merokok, JKN, air bersih survey analisa dan
tidak ada belum ada
dan jamban sehat yang rencana
analisa, tindak lanjut
dilakukan oleh tindak lanjut
belum ada
Puskesmas dan
tindak
jaringannya, ada bukti
lanjut
survey, laporan, analisa
dan rencana tindak lanjut

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I) 10

NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10

4.3.2 Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

Identifikasi kebutuhan
dan masyarakat terhadap
program, sebelum Ada dokumen
menetapkan upaya, hasil kerangka acuan
identifikasi dianalisis SMD, rencana
untuk menyusun upaya. kegiatan,
Ada, dokumen
Survey Mawas Dokumen yang harus Tidak ada analisis
1 tidak lengkap 10
Diri dilengkapi adalah dokumen masalah/kebu
Kerangka Acuan tuhan
Indetifikasi Kebutuhan masyarakat
Masyarakat, lengkap
kuesioner/instrument
SMD, SOP identifikasi
 Upaya yang disusun
disosialisasikan ke
forum/kelompok
masyarakat dan lintas
sector untuk Ada, dokumen
memperoleh umpan tidak memuat
balik terhadap evaluasi
Musyawarah pelaksanaan upaya dari pelaksanaan
Tidak ada
2 Masyarakat masyarakat. kegiatan dan Ada dokumen 10
dokumen
Desa (MMD) Dokumen hasil langkah
identifikasi umpan balik koreksi
dan ada rencana tindak
lanjut berupa rencana
kegiatan perbaikan upaya
program berdasarkan
hasil umpan balik

Matrik perencanaan yang

Matrik Rencana berisi jenis kegiatan,
Kegiatan tujuan, sasaran,
Ada matrik,
Pemberdayaan tempat/lokasi, metode, Tidak ada
3 tidak diisi Ada dokumen 10
Individu, petugas pelaksana, media, dokumen
lengkap
Keluarga dan dana, waktu dan hasil
Kelompok kegiatan

Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II) 10

NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10

4.3.3 Manajemen Peralatan

SK dan uraian SK dan uraian tugas Ada SK,

1 tugas pengelola penanggung jawab Tidak ada uraian tugas 10
peralatan program lengkap

SOP penggantian dan

perbaikan alat yang
rusak, petugas pemantau
instrument, pemilahan
alat yang bersih dan
2 SOP peralatan Tidak ada SOP lengkap 10
kotor, sterilisasi alat
pemeliharaan, perbaikan
alat dan kalibrasi alat

Inventarisasi peralatan
medis dan non
kesehatan, data kalibrasi
alat, KIR dan laporan
seluruh inventaris alat
Ada
kesehatan, data
Pencatatan Pencatatan
3 pemeliharaan dan Tidak ada Data lengkap 10
pelaporan alat tapi tidak
perbaikan serta kalibrasi
lengkap
alat, jadwal
pemeliharaan dan
perbaikan, laporan
SIMBADA/ASPAK
 Analisa Analisa
sebagian sebagian
Analisa pemenuhan
Analisa data ada, data ada,
standar peralatan, kondisi
pemenuhan analisa analisa Ada, lengkap
alat, kecukupan jumlah Tidak ada
standar ASPAK sebagian dengan
4 alat di Puskesmas dan analisa 10
peralatan, belum, ASPAK, rencana tindak
rencana tindak lanjutnya peralatan
kondisi alat, rencana rencana tindak lanjut
kecukupan alat tindak lanjut belum
lanjut lengkap10
belum ada

Rencana
Rencana perbaikan,
Perbaikan, Dokumen Dokumen
5 kalibrasi dan 10
kalibrasi dan lengkap lengkap
pemeliharaan alat
pemeliharaan

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III) 10

NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10

4.3.4 Manajemen Sarana Prasarana

SK dan uraian tugas pokok Ada SK,

SK Penanggung Ada SK,
dan integrasi penanggung Tidak ada uaraian tugas
1 jawab sarana uraian tugas 10
jawab peralatan dokumen tidak
prasarana lengkap
lengkap

SOP pemeriksaan
50% data
SOP sarana sarana prasarana, 75% data Ada dan data
2 Tidak ada fasilitas 10
prasaran pemeliharaan, fasilitas ada lengkap
ada
perbaikan

Data sarana prasarana

serta fasilitas Puskesmas
(data bangunan/gedung,
listrik, air, IPAL,
laundry, dan kendaraan
Pusling/Ambulan)
meliputi, jadwal
pemeliharaan, pencatatan
Pencatatan dan 50% data
pemeriksaan, dan 75% data Dokumen
3 pelaporan terkait Tidak ada fasilitas 10
pemeliharaan sarana fasilitas ada lengkap
sarana prasaran ada
prasarana berkala (sesuai
dengan tata graha/5R,
Resik, Rapih, Rajin,
Ringkas dan Rawat)

Analisa
Analisa pemenuhan Analisa
pemenuhan Analisa 75%
standar, kondisi, 50% data
standar, kondisi data ada, Ada, lengkap
kecukupan jumlah sarana Tidak ada ada,
dan kecukupan rencana dengan
4 prasarana di Puskesmas analisa rencana 10
sarana prasarana tindak lanjut rencana tindak
dan rencana tindak peralatan tindak
serta rencana belum lanjut
lanjutnya lanjut
tindak lanjutnya lengkap
belum ada
 Monitoring pelaksanaan
tindak lanjut pemenuhan
standar, kecukupan dan
upaya perbaikan instalasi
listrik, kualitas air, Ada jadwal
Monitoring
ventilasi, gas dan sistem Dokumen pemantauan,
5 sarana prasarana Tidak ada Ada 10
lain yang digunakan tidak lengkap dokumen
dipantau secara periodik lengkap
dan evaluasi hasil tindak
lanjut

Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV) 10

NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10

4.3.5 Manajemen Keuangan

Staf yang ditunjuk untuk

SK dan uraian
mengelola keuangan Ada SK,
tugas penanggung Tidak ada SK Ada SK, Ada SK
(penerimaan dan tapi belum
1 jawab pengelola dan uraian tugas uraian tugas ,uraian tugas 10
pengeluaran) sesuai ada uraian
keuangan tidak lengkap lengkap
dengan peraturan daerah tugas

SOP SOP Pengelolaan

pengelolaan meliputi SOP
SOP Lengkap
keuangan, Perencanaan,
sesuai dengan
2 penerimaan, Pengajuan, Tidak ada SOP 10
tata naskah
pengeluaran dan Penyerapan, Pencairan,
pelaporan dan Pelaporan
keuangan Anggaran

Dokumentasi tentang
pencatatan penerimaan
Ada
dan pengeluaran yang Ada Ada pencatatan
Pencatatan dan pencatatan dan
disertai bukti, Laporan pencatatan dan pelaporan
3 pelaporan Tidak ada pelaporan 10
keuangan ke Dinas , tapi tidak lengkap
keuangan tidak lengkap
Kesehatan lengkap
Kabupaten/Kota

Monitoring, analisa,
rencana tindak lanjut dari
Monitoring
ketepatan waktu Dokumen
evaluasi
penyusunan laporan lengkap
pengelolaan Dokumen
4 keuangan dari seluruh Tidak ada Ada dengan jadwal 10
keuangan,renca na tidak lengkap
unit pelayanan maupun pelaksanaan
tindak lanjut, dan
penyerapan kegiatan
tindak lanjut
program, serta hasil audit
keuangan

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan (V) 10

NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10

4.3.6 Manajemen Sumber daya Manusia

SK, uraian tugas Dokumen dibuat rinci

Ada SK, Ada SK
pokok (tanggung meliputi uraian tugas Ada SK,
50% uraian lengkap dengan
jawab dan pokok (tanggung jawab 75% uraian
tugas tidak uraian tugas
wewenang) serta dan wewenang) serta Tidak ada tugas tidak
1 lengkap dan tanggung 10
uraian tugas tugas integrasi (lintas dokumen lengkap untuk
untuk semua jawab semua
integrasi seluruh program) pegawai semua
petugas petugas
pegawai ditetapkan oleh pimpinan petugas
Puskesmas Puskesmas

SOP kredensial,
SOP manajemen
analisa kompetensi
2 sumber daya Tidak ada 50% SOP 75% SOP SOP lengkap 10
pegawai, penilaian
manusia
kinerja pegawai

Dokumentasi
50% data
STR/SIP/SIPP/SIB/SIP
Penyimpanan pegawai ada 75% data
A dan hasil
3 dokumen Tidak ada dokumenta pegawai ada Lengkap 10
pengembangan SDM
kepegawaian si dokumentasi
(Sertifikat, seminar,
workshop, dll)

Tenaga sudah
Tenaga sudah
dianalisa
dianalisa
sesuai dengan
Analisa Analisa pemenuhan Tidak ada sesuai dengan
kompetensi
pemenuhan standar jumlah dan analisa kompetensi, Ada, lengkap
, belum ada
standar jumlah kompetensi SDM di kometensi dan dan ada dan
4 usulan 10
dan kompetensi Puskesmas dan kebutuhan usulan didokumentas
peningkata n
SDM di rencana tindak peningkatan peningkatan ikan
kompetensi
Puskesmas lanjutnya kompetensi kompetensi

Rencana tindak Ada,lengkap,d i

Ada, lengkap
lanjut Ada perencanaan usulkan dan di
dan
5 pengembangan pengembangan Tidak ada dokumentasik 10
didokumenta
kompetensi kompetensi petugas an
sikan
petugas

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia (VI) 10

4.3.7 manajemen Pelayanan Kefarmasian ( pengelolaan obat,vaksin,reagen,bahan habis pakai )

Ketentuan : Ada
apoteker penanggung
jawab pengelola obat,
Ada SK
Penanggungjawab dan
uraian tugas petugas
obat, Penanggungjawab
SDM 2-3 item 4 item 5 item
1 program dibantu oleh 0-1 item 10
Kefarmasian terpenuhi terpenuhi terpenuhi
tenaga teknis
kefarmasian, Semua
tenaga kefarmasian
mempunyai ijin praktek,
Ada uraian tugas
 Persyaratan : Luas dan
volume obat yang
disimpan sudah sesuai,
Adanya pencahayaan
yang cukup, Temperatur
2-3 item 4 item 5 item
2 Ruang Farmasi ruangan memenuhi 0-1 item 10
terpenuhi terpenuhi terpenuhi
syarat, Kelembaban
tertentu, Ruangan bersih
dan bebas hama

Persyaratan : Jumlah rak,

lemari obat sesuai jumlah
obat, Jumlah meja, kursi
sesuai kebutuhan,
Tersedia plastik obat,
kertas puyer, etiket sesuai
kebutuhan, Tersedia alat-
6 item
Sarana dan peralatan alat peracikan (sesuai
2-3 item 4-5 item terpenuhi dan
3 ruang farmasi yang tercantum dalam 0-2 item 10
terpenuhi terpenuhi memenuhi
Permenkes 75
standar
tahun 2014) yang
memadai, Tersedia alat
pengatur suhu sesuai
kebutuhan, Tersedia
tempat sampah dan alat
kebersihan

Persyaratan : Luas dan

volume obat yang
disimpan sudah sesuai,
Adanya pencahayaan
yang cukup, Temperatur
ruangan memenuhi
6 item
syarat, Kelembaban
3-4 item 4-5 item terpenuhi dan
4 Gudang obat tertentu, Temperatur 0-2 item 10
terpenuhi terpenuhi memenuhi
ruangan memenuhi
standar
syarat, Kelembaban
tertentu, Ruangan bersih
dan bebas hama,
Ruangan terkunci

Persyaratan :

1. Jumlah palet sesuai

kebutuhan

2. Jumlah meja dan kursi

sesuai kebutuhan Seluruh item
Sarana Gudang 2-3 item 4-5 item terpenuhi dan
5 0-1 item 10
Obat 3. Terdapat alat pengukur terpenuhi terpenuhi memenuhi
suhu sesuai kebutuhan standar

4. Terdapat alat
pengukur suhu dan
kelembaban ruangan
 5. Tersedia tempat
sampah dan alat
kebersihan
Persyaratan
perencanaan obat :
1. Ada SOP
perencanaan

2. Ada perencanaan
4 item
tahunan
Tidak ada/1 2 item 3 item terpenuhi dan
6 Perencanaan 10
item terpenuhi terpenuhi terpenuhi memenuhi
3. Ada sistem dalam
standar
perencanaan

4. Perencanaan dikirim
ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota

Persyaratan :

1. Ada SOP
permintaan/pengadaan

2. Ada jadwal
permintaan/pengadaan obat
4 item
Permintaan/Pen Tidak ada/1 2 item 3 item terpenuhi dan
7 10
gadaan 3. Ada sistem dalam item terpenuhi terpenuhi terpenuhi memenuhi
membuat standar
pengadaan/permintaan

4.
Perngadaan/permintaa n
terdokumentasi

Persyaratan :
1. Ada SOP
penerimaan
2. Penerimaan dilakukan
oleh tenaga kefarmasian

3. Dilakukan
pengecekan kesesuaian
jenis dan jumlah barang
yang diterima dengan
permintaan

2-3 item 4 item 5 item

8 Penerimaan 0-1 item 10
terpenuhi terpenuhi terpenuhi
4. Dilakukan pengecekan
dan pencatatan tanggal
kadaluarsa dan nomor
batch barang yang
diterima

5. Dilakukan pengecekan
kondisi barang yang
diterima ( misal : kemasan
rusak)

Persyaratan :
1. Ada SOP
penyimpanan
2. Ada sistem dalam
melakukan penyimpanan Seluruh item
(misal : FEFO, FIFO, 2-3 item 4-5 item terpenuhi dan
9 Penyimpanan Alfabetis, dsb) 1 item 10
terpenuhi terpenuhi sesuai standar

3. Penyimpanan
barang dilakukan
sesuai dengan
ketentuan
 4. Penyimpanan barang
ditata secara rapi dan
teratur

5. Penyimpanan barang
memudahkan dalam
pengambilan dan
penjaminan mutu barang

Persyaratan :
1. Ada SOP distribusi
obat dan BMHP (Bahan
Medis Habis Pakai)

2. Tersedia rencana dan Seluruh item

1 jadwal distribusi ke sub 2 item 3 item terpenuhi dan
Pendistribusian unit 10pelayanan 1 item 10
0 terpenuhi terpenuhi memenuhi
standar
3. Tersedia form
permintaan dari sub unit
pelayanan

4. Tersedia tanda bukti

pengelluaran barang

Memenuhi persyaratan
:
1. Ada SOP
pengendalian obat dan
BMHP

2. Dilakukan
pengendalian persediaan
Seluruh item
obat dan BMHP
1 1-2 item 3 item terpenuhi dan
Pengendalian Tidak ada 10
1 terpenuhi terpenuhi memenuhi
3. Dilakukan pengendalian standar
penggunaan obat dan
BMHP

4. Ada catatan obat yang

rusak dan kadaluarsa

Persyaratan :
1. Ada catatan penerimaan
dan pengeluaran obat

2. Ada catatan mutasi obat

dan BMHP

3. Ada catatan
penggunaan dan
BMHP Seluruh item
Pencatatan,
1 1-2 item 3 item terpenuhi dan
pelaporan dan Tidak ada 10
2 terpenuhi terpenuhi memenuhi
pengarsipan
4. Semua penggunaan syarat
obat dilaporkan secara
rutin dan tepat waktu

5. Semua catatan dan

laporan diarsipkan dengan
baik dan disimpan dengan
rapih

Persyaratan : 4 item
1 Pemantauan dan 1. Ada SOP 1-2 item 3 item terpenuhi dan
Tidak ada 10
3 Evaluasi pemantauan dan terpenuhi terpenuhi memenuhi
evaluasi standar
 2. Dilakukan pemantauan
obat dan BMHP di sub unit
pelayanan

3. Ada evaluasi
pemantauan
4. Hasil evaluasi
dilaporkan
1
4 Pelayanan farmasi klinik
Pengkajian resep
Persyaratan :

1. Ada SOP
(UKP)
pengkajian resep

2. Dilakukan pengkajian
persyaratan administratif
resep 4 item
1 1-2 item 3 item terpenuhi dan
Tidak ada 10
5 3. Dilakukan terpenuhi terpenuhi memenuhi
pengkajiain standar
persyaratan
Farmasetik resep

4. Dilakukan pengkajian
persyaratan Kliinis Resep

Persyaratan :

1. Ada SOP peracikan dan

pengemasan

2. Semua obat yang

dilayani sesuai resep
4 item
1 Peracikan dan 1-2 item 3 item terpenuhi dan
3. Semua obat masing- Tidak ada 10
6 pengemasan terpenuhi terpenuhi memenuhi
masisng diberi etiket standar
sesuai dengan ketentuan

4. Dilakukan
pengecekan ulang
sebelum obat
diserahkan
Persyaratan :
1. Ada SOP
penyerahan obat
2. Obat diserahkan
dengan disertai
pemberian informasi
obat 4 item
Penyerahan dan
1 1-2 item 3-4 item terpenuhi dan
Pemberian Tidak ada 10
7 3. Informasi obat yang terpenuhi terpenuhi memenuhi
Informasi Obat
diberikan sesuai dengan standar
ketentuan

4. Obat dapat dipastikan

sudah diberikan pada
pasien yang tepat

Persyaratan :

1. Ada SOP pelayanan

Informasi Obat
Seluruh item
Pelayanan
1 2. Tersedia informasi obat 2-3 item 4-5 item terpenuhi dan
Informasi Obat 1 item 10
8 di Puskesmas terpenuhi terpenuhi memenuhi
(PIO)
standar
3. Ada catatan
pelayanan informasi
obat
 4. Ada kegiatan
penyuluhan kepada
masyarakat tentang
kefarmasian tiap tahun

5. Ada kegiatan
seminar untuk
peningkatan
pengetahuan kepada
tenaga kefarmasian

6. Tersedia sumber
informasi yang dibutuhkan

7. Tersedia kriteria pasien

yang dilakukan konseling

8. Tersedia form konseling

9. Hasil konseling setiap

pasien dapat ditelusuri

Persyaratan :

1. Ada SOP konseling Seluruh item

1 1-2 item 3-4 item terpenuhi dan
Konseling Tidak ada 10
9 2. Tersedia tempat untuk terpenuhi terpenuhi memenuhi
melakukan konseling standar

Persyaratan :
1. Pemantauan dan
pelaporan efek samping
obat

2. Terdapat dokumen 3 item

Pemantauan dan
2 pencatatan efek samping 1 item 2 item terpenuhi dan
Pelaporan efek Tidak ada 0
0 obat pasien tepenuhi terpenuhi memenuhi
samping obat
standar

3. Ada pelaporan efek

samping obat pada dinas
kesehatan

Persyaratan :
1. Ada SOP
pemantauan terapi
obat
2. Dilakukan PTO baik Seluruh item
Pemantauan
2 rawat inap maupun rawat 1 item 2 item terpenuhi dan
terapi obat (PTO) Tidak ada 10
1 jalan terpenuhi terpenuhi memenuhi
standar
3. Ada dokumen
pencatatan PTO
4. Ada dokumen
pencatatan EPO
Persyaratan :

1. Ada SOP evaluasi

penggunaan obat

2. Ada SOP evaluasi

4 item
Evaluasi penggunaan obat
2 1-2 item 3 item terpenuhi dan
penggunaan Tidak ada 10
2 terpenuhi terpenuhi memenuhi
obat
3. Evaluasi dilakukan standar
secara berkala

4. Ada dokumen
pencatatan EPO

Administrasi Obat

Persyaratan :
 1. Resep disimpan
minimal 5 tahun

2. Arsip resep disimpan

sesuai dengan urutan
tanggal

3. Resep narkotika dan 4 item

2 Pengelolaan resep psikotropika dipisahkan 1-2 item 3 item terpenuhi dan
Tidak ada 7
3 terpenuhi terpenuhi memenuhi
standar

4. Resep yang sudah

tersimpan > 5 dapat
dimusnahkan dengan
disertai dokumentasi dan
berita acara pemusnahan
resep

Persyaratan :

1. Tersedia kartu stok

untuk obat yang disimpan
di gudang obat maupun di
ruang farmasi

2. Pencatatan kartu 4 item

2 stok dilakukan setiap 1-2 item 3 item terpenuhi dan
Kartu stok Tidak ada 10
4 transaksi (pemasukan terpenuhi tepenuhi memenuhi
maupun pengeluaran) standar

3. Sisa stok sesuai dengan

fisik

4. Kartu stok diletakkan

di dekat masing-masing
barang

Persyaratan :
1. Form LPLPO
sesuai kebutuhan

2. LPLPO semua sub 3 item

2 unit pelayanan tersimpan Tidak dibuat 1 item 2 item terpenuhi dan
LPLPO 10
5 dengan baik LPLPO terpenuhi terpenuhi memenuhi
standar
3. LPLPO dilaporkan
sesuai dengan ketentuan

Pesyaratan :
1. Ada laporan narkotika
dan psikotropika

2. Ada catatan harian 3 item

2 Narkotika dan narkotika sesuai dengan Tidak dibuat Ada, tidak 2 item terpenuhi dan
ketentuan 10
6 Psikotropika laporan lengkap terpenuhi memenuhi
standar

3. Laporan narkotika dan

psikotropika tersimpan
dengan baik
 Ada labeling
Ada pelabelan tertentu
obat high
untuk seluruh item obat
Tidak ada label alert, namun
2 Pelabelan Obat yang beresiko tinggi pada Ada, tidak Memenuhi
untuk obat high penataan obat 10
7 High Alert pasien jika penggunaan lengkap standar
alert high alert
tidak sesuai ketentuan
tidak
beraturan

Jumlah Nilai Manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII) 10

NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10

i. Manajemen Data Dan Informasi
Pedoman tidak
lengkap sesuai
Pedoman pengelolaan
Pedoman Permenkes no Pedoman
1 SIP, Pedoman analisis Tidak ada data 10
eksternal 31 tahun lengkap
dan pemanfaatan data
2019

Koordinator : Kasubag
TU

SK ada,
SK ada, uraian
Pengelola sistem : uraian SK ada, uraian
SK dan uraian Tidak ada SK tugas
Pelaksana urusan SIP, tugas Tim tugas Pengelola
2 tugas Pengelola dan uraian tugas Pengelola SIP 10
Pelaksana pencatatan dan Pengelola SIP ada
SIP ada tidak
pelaporan, pelaksana SIP tidak lengkap
lengkap
kegiatan program ada
Puskesmas

SOP analisis data dan 50% SOP 75% SOP

3 SOP data Tidak ada SOP Lengkap 10
informasi ada ada

Pencatatan data dasar,

data program UKM dan
UKP, laporan KLB, Lengkap
laporan mingguna, pencatatan dan
bulanan, tahunan, laporan 50% pelaporan,
Pencatatan surveilan sentinel, pencatatan 75% SOP benar dan
4 Tidak ada 10
laporan laporan khusus, laporan program ada ada dilaporkan ke
lintas sektor terkait, Dinkes
umpan balik pelaporan, Ka/Kota
klasifikasi dan kodifikasi
data

Lengkap
pencatatan dan
Data ASPAK,
50% pelaporan,
ketenagaan, sarana 75%
pencatatan benar dan
5 Validasi data prasarana dan fasilitas, Tidak ada pencatatan 10
program ada dilaporkan ke
data program UKM, program ada
Dinkes
UKP, Mutu
Ka/Kota

Lengkap
pencatatan dan
Analisis data dan 50% pelaporan,
75%
informasi dan Analisi data SIP, data pencatatan benar dan
6 Tidak ada pencatatan 10
rencana tindak surveilan dan PWS program ada dilaporkan ke
program ada
lanjut Dinkes
Ka/Kota

Lengkap
pencatatan dan
Monitoring, pelaksanaan
Monitoring 50% pelaporan,
tindak lanjut serta 75%
evaluasi program pencatatan benar dan
7 evaluasi hasil tindak Tidak ada pencatatan 10
berkala dan tindak program ada dilaporkan ke
lanjut program UKM program ada
lanjut Dinkes
Ka/Kota
 Penyajian data dan Lengkap
informasi : mortalitas 10 pencatatan dan
penyebab kematian 50% pelaporan,
75%
Penyajian data terbesar, morbiditas 10 pencatatan benar dan
8 Tidak ada pencatatan 10
dan informasi penyakit terbesar, program ada dilaporkan ke
program ada
kesehatan lingkungan, data Dinkes
cakupan layanan program Ka/Kota

Jumlah Nilai Manajemen Data Dan Informasi (VIII) 10

NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
4.3.9 Manajemen Program UKM Essensial

Pedoman untuk kegiatan

program Promosi
Pedoman Pedoman
Pedoman Kesehatan, Kesehatan Pedoman yang Pedoman
lengkap lengkap
1 eksternal Lingkungan, KIA-KB, lengkap 0-1 lengkap untuk 5 10
untuk 2-3 untuk 4
program UKM Gizi, pencegahan dan indikator program
program program
Pengendalian penyakit

Meliputi pedoman
kegiatan program
Pedoman Pedoman
Promosi Kesehatan, Pedoman yang Pedoman
Pedoman lengkap lengkap
2 Kesehatan Lingkungan, lengkap 0-1 lengkap untuk 5 10
internal untuk 2-3 untuk 4
KIA-KB, Gizi, indikator program
program program
pencegahan dan
Pengendalian penyakit

SK Kepala Puskesmas
Indikator Indikator
tentang indikator target 5 Indikator
Penetapan Indikator kinerja kinerja kinerja
program esensial melalui kinerja lengkap
3 Indikator kinerja yang lengkap 0- lengkap lengkap 10
pembahasan dengan untuk 5
selama 1 tahun 1 indikator untuk 2-3 untuk 4
lintas program dalam program
program program
pertemuan

Rencana Usulan
Kegiatan yang disusun
berdasarkan analisa hasil
SMD dan pembahasan
dengan lintas
RUK masing- Ada RUK 1 Ada RUK 2 Ada RUK 3-4 Ada RUK 5
program/lintas sektor,
4 masing program program program program program 10
Penilaian Kinerja
UKM esensial esensial esensial esensial
Puskesmas, Keluhan
masyarakat, umpan balik
masalah kesehatan dari
masyarakat
 Rencana Pelaksanaan
Kegiatan program
Promosi Kesehatan, Ada RPK 0-1 Ada RPK 2 Ada RPK 3-4 Ada RPK 5
RPK 5program
5 Kesehatan Lingkungan, program program program program 10
UKM Esensial
KIA-KB, Gizi, esensial esensial esensial esensial
pencegahan dan
Pengendalian penyakit

SOP Langkah-langkah kegiatan Pedoman Pedoman

Indikator kinerja Pedoman
pelaksanaan program yang digunakan lengkap lengkap
6 yang lengkap 0- lengkap untuk 5 10
masisng-masing sebagai acuan kerja untuk 2-3 untuk 4
1 indikator program
UKM program program

Pelaksanaan program baik

luar gedung maupun luar
Pencatatan Pencatatan Pencatatan
Pencatatan gedung yang secara rutin Indikator kinerja
pelaporan pelaporan pelaporan untuk
7 pelaporan kegiatan dilaporkan ke Dinas yang lengkap 0- 10
untuk 2-3 untuk 4 5 program
Kesehatan 1 indikator
program program
Kabupaten/Kota

Tenaga sudah
Tenaga sudah
dianalisa
dianalisa
Analisa jumlah dan sesuai dengan
Analisa dan Tidak ada analisa sesuai dengan
kompetensi penanggung kompetensi
tindak lanjut kompetensi dan kompetensi, Ada, lengkap
jawab dan pelaksana , belum ada
jumlah dan kebutuhan dan ada dan
8 program berdasarkan usulan 10
kompetensi peningkatan usulan didokumentas
sertifikat, pelatihan dan peningkata n
petugas UKM kompetensi peningkatan ikan
tindak lanjut kompetensi
Esensial kompetensi

Ada analisa 50
Ada analisa
% Ada analisa
Analisa 75 %
program seluruh
pelaksanaan Analisa pelaksanaan program
UKM program UKM
program UKM program UKM Esensial Tidak ada UKM
9 esensial esensial dan 10
Esensial serta dan rencana tindak analisa esensial dan
dan rencana tindak
rencana tindak lanjutnya rencana tindak
rencana lanjutnya
lanjutnya lanjutnya
tindak
lanjutnya

Monitoring RTL
dan pelaksanaan
tindak lanjut serta Monitoring Monitoring
Monitoring, evaluasi dan Monitoring Monitoring
evaluasi hasil evaluasi 2 evaluasi 3-4
1 tindak lanjut serta evaluasi 0-1 evaluasi 5
tindak lanjut program program 10
0 evaluasi hasil tindak program UKM program UKM
perbaikan UKM UKM
lanjut program UKM esensial esensial
pelaksanaan esensial esensial
program UKM
Esensial

Jumlah Nilai Manajemen Program UKM Esensial (IX) 10

NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI10

4.3.10 Manajemen Program UKM Pengembangan

Permenkes 56/2015
persedia 50% 75%
tentang akreditasi dan < 50% Ada SK dan
1 pedoman pedoman pedoman 10
lain-lain tentang UKM pedoman ada struktur tim
eksternal ada ada
Pengembangan

Pedoman UKM
Tersedia 50% 75%
pengembangan yang < 50% Ada SK dan
2 pedoman pedoman pedoman 10
dilaksanakan di pedoman ada struktur tim
internal ada ada
Puskesmas
 SK dan uraian tugas Ada SK,
SK Penanggung Ada SK,
pokok dan terintegrasi tidak ada Ada SK dan
3 jawab UKM Tidak ada uraian tugas 10
penanggung jawab UKM uraian tugas uraian tugas
Pengembangan tidak lengkap
Pengembangan

Ada indikator
target dengan
SK Kepala Puskesmas
Penetapan SK Kepala
tentang indikator target 50% SOP
indikator kerja 75% SOP Puskesmas
4 UKM Pengembangan Tidak ada SK program 10
UKM program ada melalui
melalui pembahasan dan ada
Pengembangan pembahasan
pertemuan
Lintas Program

Rencana Usulan
Kegiatan yang disusun
berdasarkan analisa hasil
RUK masing- SMD dan pembahasan
masing Program dengan lintas program Dokumen Dokumen
5 Tidak ada 10
UKM /liintas sektor, Penilaian tidak lengkap lengkap
Pengembangan Kinerja Puskesmas.
Dilengkapi bukti
pertemuan

Rencana Pelaksanaan
Kegiatan yang akan
Tidak ada
dijadwalkan selama 1 Ada
pembahasa n
tahun oleh penanggung pembahasan
dengan
jawab UKM dan dengan Lintas RPK
lintas
RPK masing- pelaksana UKM, ada program dilaksanakan
program
masing program jadwal, dilaksanakan maupun lintas dengan
6 Tidak ada maupun 10
UKM dengan memperhatikan sektor dalam memperatikan
lintas
Pengembangan visi misi dalam menentukan visi misi
sektor dalam
menentukan jadwal ada jadwal puskesmas
penentuan
pembahasan dengan
jadwal
Lintas Program atau
Lintas Sektor

Dokumen Dokumen
SOP Langkah-langkah kegiatan Dokumen lengkap lengkap untuk
Lengkap SOP
pelaksanaan program yang digunakan lengkap untuk 1- untuk 3-4 5-7 program
7 dan 10
kegiatan masing- sebagai acuan bekerja 2 program program pengembang
dilaksanakan
masing UKM pengembangan pengemba an
ngan
Lengkap
Ada SK
pencatatan dan
Pelaksanaan program baik Kepala
pelaporan,
luar gedung maupun luar Puskesmas,
Ada, tapi benar dan
Pencatatan gedung yang secara rutin tetapi belum
belum ada SK dilaporkan ke
8 pelaporan kegitan dilaporkan ke Dinas Tidak ada ada 10
Kepala Dinas
Kesehatan pembahasan
Puskesmas Kesehatan
Kabupaten/Kota dengan lintas
Kabupaten/Ko
program
ta

Analisa Analisa jumlah dan

pemenuhan kompetensi SDM
Ada analisa Ada analisa
standar jumlah penanggung jawab dan Ada,
Tidak ada Tenaga, tenaga, ada
9 dan kompetensi pelaksana program UKM dokumen 10
analisa tidak ada rencana
SDM serta pengembangan dan lengkap
tinjak lanjut tindak lanjut
rencana tindak rencana tindak lanjutnya
lanjutnya
 Ada analisa Ada analisa
50% 75% Ada analisa
Analisa
Analisa pelaksanaan program program seluru program
pelaksanaan
program UKM UKM UKM UKM
1 program UKM Tidak ada
pengembangan dan pengemba pengembang pengembanga n 10
0 pengembangan analisa
rencana tindak ngan dan an dan dan rencana
serta rencana
lanjutnya rencana rencana tindak tindak lanjutnya
tindak lanjutnya
tindak lanjutnya
lanjutnya

Monitoring RTL dan

Monitoring RTL, Dokumen Dokumen
pelaksanaan tindak Dokumen
tindak lanjut dan Dokumen lengkap lengkap untuk
lajut perbaikan lengkap untuk
1 evaluasi hasil lengkap untuk 1- untuk 3-4 5-7 program
program UKM 8-10 program 10
1 tindak lanjut 2 program program pengembang
Pengembangan dan pengembanga n
program UKM pengembangan pengemba an
evaluasi hasil tindak
Pengembangan ngan
lanjut

Jumlah Nilai Manajemen UKM Pengembangan (X) 10

Indikator Kinerja UKM UPT Puskesmas Gunungsari

INDIKATOR KINERJA UPAYA
NO PROGRAM NO TAHUN 2023
KESEHATAN MASYARAKAT
Jumlah desa melaksanakan intervensi dan
1 100%
evaluasi terhadap PIS-PK
Penguatan kegiatan desa siaga (Linsek)
2 100%
dalam upaya menurunkan AKI - AKB
PROMOSI Jumlah Saka Bhakti Husada (SBH) terbentuk
1 3 100%
KESEHATAN ditingkat ranting
Prosentase pembinaan Saka Bhakti
4 Husada (SBH) 100%

Prosentase rumah tangga yang mendapatkan

5 100%
pembinaan PHBS
Prosentase akses penduduk terhadap jamban
1 90%
sehat
Prosentase inspeksi kesehatan Lingkungan (
2 100%
IKL ) sarana air minum (SAB)

Prosentase akses penduduk terhadap air

3 95%
minum layak
Jumlah Desa yang telah mencapai Stop BAB
4 100%
KESEHATAN Sembarangan ( SBS )
2
LINGKUNGAN Jumlah inspeksi kesehatan lingkungan
5 100%
( IKL ) tempat fasilitas umum ( TFU )
Jumlah Inspeksi kesehatan lingkungan
6 100%
( IKL ) tempat pengelolaan pangan (TPP)
Jumlah desa yang melaksanakan kampanye
7 100%
hygiene dan sanitasi
Jumlah desa yang melaksanakan
8 kampanye pengelolaan sampah dan limbah 100%
cair rumah tangga
1 Cakupan K1 95%

2 Cakupan K5 100%
3 KIA - KB
3 Cakupan K 6 100%

Cakupan Deteksi Resiko Masyarakat (

4 DRM ) 100%

5 Cakupan Persalinan faskes 95%

6 Cakupan Persalinan oleh nakes 100%

 Cakupan pelayanan nifas ( KF ) lengkap
7 sebanyak 3 x 95%

8 Cakupan pelayanan neonatus lengkap 95%

9 Cakupan Pelayanan Bayi 95%

10 Cakupan Kb pasca salin 90%

Cakupan penanganan komplikasi

11 neonatus ( PKN ) 100%

1 Cakupan SDIDTK bayi 85%

4 SDIDTK
2 Cakupan SDIDTK balita 85%

3 Cakupan kunjungan MTBS 100%

Prosentase SD/MI yang mendapatkan

1 pemeriksaan kesehatan untuk murid kelas I 100%

Prosentase SMP/MTS yang mendapatkan

2 pemeriksaan kesehatan untuk murid kelas 7,10 100%

Prosentase SMA/MA yang mendapatkan

5 UKS
3 pemeriksaan kesehatan untuk murid kelas 7,10 100%

Peran organisasi lain dalam kegiatan

4 Pemberdayaan 100%

5 cakupan imunisasi anak sekolah 70%

6 Pelayanan Kesehatan Anak Usia Sekolah 100%

1 Cakupan Puskesmas mampu PKPR 90%

6 PKPR
2 Pembinaan Peer Konselor 100%

Cakupan Pelayanan Kesehatan pada Usia

1 85%
7 LANSIA Lanjut (PKUL)
2 Cakupan Puskesmas santun lansia 90%

1 Persentase remaja putri yang mendapat Tablet 54%

Tambah Darah (TTD)
2 Persentase ibu hamil KEK mendapat tambahan 35%
asupan gizi
3 Cakupan ibu hamil mendapat TTD selama masa 90%
kehamilan minimal 90 tablet
4 Cakupan Ibu Nifas mandapat kapsul vitamin A 79%

8 GIZI Persentase Bayi Baru Lahir Mendapat Inisiasi

5 50%
Menyusu Dini ( IMD)
Presentase anak usia 6-23 bulan yang mendapat
6 makanan pendamping ASI (MP-ASI) 100%

7 Cakupan bayi usia 0-6 bulan mendapat ASI 50%

ekslusif
8 Cakupan balita 6-59 bulan mendapat kapsul 90%
vitamin A
9 Cakupan balita yang ditimbang berat badannya 82%
(D/S)
10 Cakupan balita memiliki buku KIA/ KMS 80%
(K/S)
11 Cakupan balita ditimbang yang naik berat 82%
badannya ( N/D)
12 Persentase balita gizi buruk mendapat 100%
pelayanan tata laksana gizi buruk
13 Persentase gizi kurang yang mendapatkan 85%
tambahan asupan gizi
 14 Jumlah rumah tangga mengonsumsi garam 88%
beriodium
15 Persentase Bayi dengan Berat Badan Bayi lahir 3%
rendah ( BB < 2500 gram)
16 Prevalensi balita stunting (pendek dan 16%
sangat pendek

Kelengkapan laporan W2 Ewars dan STP

1 (90 ) 100%

Ketepatan Laporan Wa Ewars dan STP ( 80 )

2 100%
Alert SKDR (Ewars) yang diverifikasi ( 80
3 ) 100%
9 SURVEILENS Prosentase Kejadian Luar Biasa (KLB) yang
4 dilakukan penyelidikan epidemiologi dan 100%
Penanggulangan < 24 jam
Penemuan kasus AFP anak usia < 15 tahun
5 100%

PROSENTASE JEMAAH HAJI YANG

6 100%
TERLAPORKAN PADA SISKOHATKES
1 Prosentase IDL 95%
10 IMUNISASI

2 Vaksin tambahan ( Bias ) 98%

3 Cakupan Imunisasi Campak 100%

1 Cakupan Penemuan dan Pengobatan TB 90%

Jumlah Kasus TB yang ditemukan dan di obati

2 100%

3 Angka Keberhasilan Pengobatan TB 90%

4 Cakupan Penemuan TB RO 75%

11 TB PARU
Presentase Pasien TB RO yang memulai
5 Pengobatan 94%

6 Angka Keberhasilan Pengobatan TB 80%

7 Cakupan Penemuan Kasus TB Anak 90%

8 Pasien TB mengetahui status HIV 100%

Presentase ODHA yang mengetahui

9 status TB 100%

Cakupan Pemberian Terapi TPT (Terapi

10 100%
Pencegahan TB) Pada Kontak Serumah
1 Penemuan Kasus Diare pada balita 100%
12 DIARE
2 Screening Hepatitis pada ibu hamil 100%

1 Cakupan Penemuan Kusta 100%

13 KUSTA
prosentase angka kecacatan tingkat 2
2 kasus kusta 100%

1 pemantauan satu rumah satu jumantik 100%

14 P2BB
2 Pelaksanaan POPM 100%

Penemuan kasus batuk bukan pneumonia

1 100%
< 5 tahun
15 ISPA 2 Penemuan kasus Pneumonia 100%

3 Penemuan kasus ISPA > 5 tahun 100%

Penemuan kasus penyakit mata di

1 100%
puskesmas
16 INDERA 2 Penemuan kasus yang dirujuk 100%

3 Penanganan kasus gangguan Indera 100%

Prosentase orang dengan gangguan jiwa

1 (ODGJ) berat yang mendapatkan pelayanan 100%
kesehatan sesuai standar
Prosentase orang dengan gangguan jiwa
(ODGJ) berat yang mendapatkan
2 100%
pelayanan kesehatan
sesuai standar
Prosentase orang dengan gangguan jiwa
17 KESWA (ODGJ) berat yang
3 100%
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
standar
Prosentase orang Dengan Masalah
4 Kejiwaan (ODMK) yang mendapatkan 100%
pelayanan kesehatan sesuai standar
Adanya Pelayanan kesehatan jiwa dan NAPZA
5 di Puskesmas
100%

cakupan pembentukan kelompok TOGA

1 100%
YANKESTRAD
18
KOM 2 cakupan pembinaan kelompok TOGA 100%

3 Pelayanan Akupresur 100%

Kunjungan rawat jalan yang mendapatkan

1 100%
askep
cakupan keluarga resiko tinggi yang
19 PERKESMAS 2 100%
mendaptakan askep keluarga
cakupan keluarga mandiri III dan IV pada
3 100%
semua kasus
cakupan keluarga mandiri III dan IV pada
4 100%
TBC
cakupan keluarga mandiri III dan IV pada
5 100%
Hipertensi
cakupan kelompok resiko tinggi yang
6 100%
mendapatkan askep ( desa )
Cakupan pembinaan kesehatan gigi &
1 100%
mulut di masyarakat
Cakupan pembinaan kesehatan gigi &
20 KESGIMUL 2 100%
mulut di sekolah SD/Mi
Pemeriksaan kesehatan gigi & mulut pada
3 100%
ibu hamil
1 Jumlah Pos UKK yang terbentuk 100%
Penyuluhan/sosialisasi K3 pada pekerja
2 100%
formal dan informal
21 KESJA Pelayanan pemeriksaan kesehatan kerja di
3 100%
Pos UKK
Screening PTM pada karyawan puskesmas
4 100%
cakupan jemaah haji yang diperiksa
1 100%
kebugaran
22 KESORGA
2 cakupan karyawan puskesmas yang 100%
diperiksa kebugarannya
 Prosentase Pelayanan Kesehatan Orang
23 HIV 1 Beresiko Terinfeksi HIV
100%

Cakupan usia 15 - 59 tahun yang mendapat

1 pelayanan deteksi dini sesuia 100%
Standar
Cakupan Penderita hipertensi yang mendapat
24 PTM 2 pelayanan kesehatan sesuai 100%
Standar
Cakupan penderita DM yang mendapat
3 pelayanan sesuai standar 100%

4 Pelaksanaan Posbindu PTM di desa 100%

Indikator Kinerja UKP

NO UNIT INDIKATOR STANDAR NILAI
. LAYANAN
1 UGD Input 1. Layanan dilakukan oleh petugas terlatih 100%

Proses 2. Tindakan dilakukan sesuai SOP 100%

3. Waktu tanggap pelayanan < 5 menit 100%
4. Response time pelayanan ambulance 100%
untuk Rujukan Gadar < 30 menit
5. Pelayanan UGD 24 jam 100%
Output 6. Angka rujukan UGD ke RS < 15%
7. Kepatuhan tenaga terhadap SOP 100%

2 Rawat Jalan Input 1. Keputusan klinis dan rencana layanan 100%

klinis dilakukan oleh dokter
Proses 2. Waktu tunggu < 45 menit 100%
3. Pelayanan dilakukan sesuai SOP 100%
4. Penulisan resep sesuai formularium 100%
puskesmas
5. Kepatuhan Nakes Terhadap SOP 100%
Output 6. Angka Rujukan Non Spesialistik <5%

Pelayanan Input 1. Dokter Gigi 1 Orang

3. Gigi
2. Dental Unit Tersedia
3. Alat Pemeriksaan Tersedia
4. Alat Tindakan Tersedia
5. Resep Tersedia
6. Formulir Odontogram Tersedia
7. Lembar balik KIE Tersedia
Proses 8. Pelayanan gigi sesuai SOP 100%
Output 9. Ketepatan Diagnosa 100%
10. Ketepatan therapy 100%

4. Rawat Inap Input 1. Keputusan klinis dan rencana layanan 100%

klinis dilakukan oleh dokter
Proses 2. Tatalaksana penyakit sesuai SOP 100%
3. Ketepatan waktu pemberian makanan 100%
kepada pasien
4. Asuhan keperawatan dilakukan dan 100%
Didokumentasikan
Output 5. Angka rujukan pasien ranap ke RS 3 hari
6. Lamanya perawatan (LOS) 65%
7. Angka BOR Puskesmas <15%
5. Ruang Input 1. Persalinan ditolong oleh tenaga 100%
Persalinan Kesehatan terlatih Persalinan (minimal
Nakes 2 orang)
2. Persalinan dengan penyulit dilakukan 100%
oleh tenaga terlatih PONED
Proses 3. Pelaksanaan IMD setiap ibu dan bayi 100%
lahir sehat
4. Tata laksana layanan sesuai SOP
5. Pelayanan Imunisasi HB-0 (BBL Sehat) 100%
Output 6. Pelayanan Persalinan sesuai standar 100%

Laboratoriu Input 1. SDM sesuai Standar 100%

5 m
2. Performa Peralatan baik 100%
3. Peralatan terkalibrasi 100%
4. Reagent belum ED 100%
5. Ruangan sesuai Standar 100%
Proses 6. Metode Analisa sesuai Standar 100%
7. Angka kegagalan Plebotomi kurang 100%
dari 5 %
8. Waktu tunggu hasil pemeriksaan 100%
darah rutin maksimal 90 menit
9. Waktu tunggu hasil pemeriksaan kimia 100%
darah maksimal 4 jam
10. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil 100%
pemeriksaan laboratorium
11. Pemeriksaan sesuai SOP 100%
 12. Pelaksanaan PMI setiap Hari 100%
13. Keikutsertaan PME 1 tahun 1 Kali 100%
Output 14. Pasien memperoleh hasil lab yang 100%
Akurat
15. Pasien memperoleh hasil tepat waktu 80%

7. Farmasi Input 1. Layanan dilakukan oleh tenaga sesuai 100%

Standar Kompetensinya
Proses 2. Waktu tunggu pelayanan Obat Racikan 100%
<45 menit (maksimal)
3. Waktu tunggu pelayanan Obat Non 100%
Racikan <30 mnt
4. Ketersediaan obat sesuai formularium 100%
Puskesmas (Sesuai ForNas)
5. Tidak adanya kejadian kesalahan 100%
pemberian obat
6. Tidak ada kejadian obat ED 100%
Output 7. Pasien memperoleh obat sesuai resep 100%
8. Penggunaan Obat rasional 100%

Pendaftaran Input 1. Pelayanan rekam medik dilakukan oleh 100%

dan Rekam petugas terlatih
8 Medis
Proses 2. Waktu tunggu pendaftaran <15% 100%
3. Kelengkapan dan ketepatan identitas 100%
Pasien
Output 4. Kelengkapan pengisian Informed 100%
Concent
5. Kelengkapan pengisian rekam medik 100%
<24 jam setelah selesai pelayanan

Ruang Input 1. Pelayanan dilakukan oleh petugas 100%

9 Konseling Terlatih
Proses 2. Pelayanan dilakukan sesuai SOP 100%
Out Put 3. Kepatuhan petugas terhadap SOP 100%

Pengelolaan Input 1. Dilakukan oleh petugas terlatih 100%

10 Limbah
Proses 2. Pengelolaan Limbah sesuai SOP 100%
Output 3. Kepatuhan Petugas sesuai SOP 100%

Pelayanan Input 1. Dilakukan oleh petugas terlatih 100%

11 Laundry
Proses 2. Pelaksanaan dilakukan sesuai SOP 100%
Output 3. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk 100%
ruang rawat inap
Outcome 4. Kepuasan Pelanggan 90%

12 Pencegahan Input 1. Semua nakes di pelayanan menggunakan 100%

dan APD sesuai dengan tingkat resiko
pengendalian
infeksi (PPI)
2. Tersedia APD di setiap unit layanan 100%
3. Tenaga kesehatan terlatih PPI 100%
Proses 4. Pelaksanaan PPI dilakukan sesuai SOP 100%
Output : 5. Keselamatan petugas dan pasien 100%
 6. Penggunaan APD pada pelayanan pasien 100%
beresiko tinggi sesuai SOP

13 Keselamatan Pengurangan 1. Tidak terjadi pasien jatuh di 100%

pasien resiko pasien GD/Ranap/Persalinan
jatuh
Pengurangan 2. Kepatuhan petugas melakukan CTPS 100%
resiko infeksi dalam pelayanan
Tidak salah 3. Kepatuhan terhadap SOP tindakan 100%
prosedur
tindakan
Ketepatan 4. Ketepatan identifikasi dengan pemakaian 100%
identifikasi gelang identitas pasien ranap/bersalin
pasien
Peningkatan 5. Instruksi Verbal Via Telepon di Luar 100%
komunikasi Jam Kerja yang di Read Back dan
efektif Ditandatangani dalam 3 x 24 Jam
Peningkatan 6. Kepatuhan Pemberian Label Obat High 100%
kemanan Alert Oleh Farmasi
obat yang
perlu
diwaspadai
(high alert)

Di tetapkan di : Gunungsari
Pada tanggal : 02 Januari 2023
KEPALA UPT PUSKESMAS GUNUNGSARI,

TOMRIK ADI SUSANTO