KEPUTUSAN

KEPALA UPT PUSKESMAS PULO AMPEL

Nomor : 800/Kep.19-SK.KMP/2023

TENTANG
INDIKATOR KINERJA UPT PUSKESMAS PULO AMPEL
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA UPT PUSKESMAS PULO AMPEL,

Menimbang : a. bahwa sebagai dasar pelaksanaan layanan di

Puskesmas serta untuk menjamin pelaksanaannya dengan
baik perlu ditetapkan indikator untuk masing- masing kegiatan
layanan di UPT Puskesmas Pulo Ampel;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a tersebut diatas,

maka perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Tentang
Indikator Kinerja UPT Puskesmas Pulo Ampel;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004

tentang Praktik Kedokteran;

2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang

Pelayanan kesehatan Pada JKN

4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014

tentang Tenaga Kesehatan;

5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014

tentang Keperawatan;

6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang

Pedoman Manajemen Puskesmas;

7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang

1
 Keselamatan Pasien;

8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang

Pusat Kesehatan Masyarakat;

9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019 tentang

Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar PadaStandar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG INDIKATOR

KINERJA UPT PUSKESMAS PULO AMPEL.

Kesatu Indikator Kinerja UPT Puskesmas Pulo Ampel meliputi :

a. Indikator kinerja manajemen Puskesmas

b. Indikator kinerja cakupan pelayanan UKM

c. Indikator kinerja cakupan pelayanan UKP, Laboratorium, dan

Farmasi.

d. Standar Pelayanan Minimal (SPM).

e. Indikator Nasional Mutu (INM).

Kedua : Keputusan Kepala Puskesmas Tentang Indikator Kinerja UPT

Puskesmas Pulo Ampel sebagaimana tercantum dalam lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.

Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pulo Ampel

pada tanggal : 02 Januari 2023

KEPALA UPT PUSKESMAS PULO AMPEL,

2
ABDUL MUIZ

3
 Lampiran : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PULO AMPEL

Nomor : 800/Kep.19-SK.KMP/2023

Tentang : Indikator Kinerja UPT Puskesmas Pulo Ampel

INDIKATOR KINERJA UPT PUSKESMAS PULO AMPEL

1. Indikator kinerja manajemen Puskesmas

2. Indikator kinerja cakupan pelayanan UKM
3. Indikator kinerja cakupan pelayanan UKP, Laboratorium, dan Farmasi.
4. Standar Pelayanan Minimal (SPM)
5. Indikator Nasional Mutu (INM)

1. Indikator kinerja manajemen Puskesmas

No Jenis Variabel Definisi Operasional Skala Nilai Hasil

Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1. Manajemen Umum

4
I. Ijin Operasional Puskesmas memiliki perijinan yang Belum mengajukan 50% Dinkes 100% Dinkes Sudah Ada ijin …..
berlaku (Permenkes no 43/2019) ijin Kab/Kota Kab/Lota melakukan operasional
melakukan verifikasi berkas
verfikasi persyaratan
berkas
persyaratan

2. Registrasi Pendaftaran Puskesmas dengan Belum 50% 100% Pusk yang Ada bukti …..
Puskesmas membuat pengajuan registrasi mempersiapkan Puskesmas sudah diajukan registrasi
kepada Dinkes Kab/Kota, fotocopi akreditasi yang registrasi di prop
izin Puskesmas, Profil, Laporan diverifikasi oleh
kegiatan 3 (tiga) bulan terakhir Dinkes
sebelum pengajuan bagi Kab/Kota
Puskesmas baru/setelah tahun
2014

3. Visi, misi, tata nilai, Sesuai permenkes no 43/2019 Tidak ada visi, misi, ada visi, misi, ada visi, misi, tata ada, dokumen …..
tujuan dan fungsi tata nilai dan tujuan, tata nilai dan nilai dan tujuan, lengkap dan
puskesmas fungsi pusk tujuan, fungsi fungsi pusk, ttp belum dipasang di
pusk, ttp belum ada SK Ka Pusk dan pusk
ada SK Ka di pasang di Pusk
Pusk

5
4. Struktur organisasi Struktur Organisasi puskesmas Tidak ada SK ttg SO Ada SK KA ada SK KA Pusk ttg Ada SK Ka …..
(SO) Puskesmas dengan uraian tugas jabatan dan uraian tugas tidak Pusk ttg SO SO dan 100% Uraian Pusk tentang
dengan uraian tugas karyawan sesuai Permenkes lengkap dan 50% tugas karyawan SO dan uraian
pokok dan tugas 43/2019 uraian tugas tugas
integrasi karyawan dilaksanakan

5. Peraturan Internal Peraturan yang ditetapkan dan Tidak ada peratutaran Pperaturan Peraturan internal di Peraturan …..
Puskesmas disepakati bersama mengenai internal internal ketahui 50% internal
pelaksanaan operasional ditetapkan Ka karyawan diketahui dan
puskesmas yang berdifat mengikat Pusk, belum dilaksanakan
dalam linkungan Puskesmas (tata disosialisasika oleh seluruh
tertib) n karyawan

6. Jenis layanan dan SK Kepala Puskesmas tentang tidak ada SK ttg jenis ada SK tentang ada SK tentang jenis adanya jenis …..
media informasi jenis pelayanan dan media pelayanan dan media jenis pelayanan, dan media pelayanan
pelayanan informasi pelayanan (Brosur, flyer, informasi yang pelayanan, informasi yang yang dipasang
papan pemberitahuan, poster) ditetapkan tidak ada ditatpkan di Pusk dan
media ada sarana
informasi yang komunikasi
ditetapkan untuk
menyampaikan
umpan balik

6
7. Alur pelayanan alur yang bertujuan memberi tidak ada alur ada alur ada alur pelayanan, ada alur …..
informasi kepada masyarakat pelayanan pelayanan pada psoisi yang pelayanan,
tentang tahapan pelayanan yang tetapi tidak tepat pada posisi
diberikan oleh Puskesmas, pada posisi yang tepat
sehingga memudahkan yang tepat serta dipahami
masyarakat dalam mencapai oleh
tujuan pengobatan masyarakat

8. Peta wilayah kerja Peta yang menggambarkan data tidak ada peta wilayah ada peta ada peta wilayah, dan ada peta …..
dan peta Rawan umum tentang wilayah kerja kerja dan rawan wilyaha, tetapi ada peta rawan wilayah, dan
Bencana Puskesmas, meliputi keterangan bencana tidak ada peta bencana adan peta
desa, batas wilayah, sarana rawan bencana rawan bencana
prasarana dll dan diketahui
oleh seluruh
karyawan

7
9. Denah bangunan, Denah bangunan, papan yang tidak ada denah 50% denah ada denah bangunan, denah …..
papan nama ruangan, berisi letak ruangan untuk ada papaan nama bangunan,
petunjuk arah, jalur memberikan informasi ke ruangan dan petunjuk papan nama
evakuasi masyarakat tentang tempat/lokasi arah serta jalur ruangan dan
pelayanan, jalur evakuasi untuk evakuasi lengkap. petunjuk arah
menunjukan arah pintu keluar bila serta jalur
terjadi kebakaran evakuasi,
diketahui oleh
masyarakat

10. rencana 5 (Lima) Renacan sesuai visi, misi, tugas Tidak ada ada, tidak ada, tidak sesuai visi, ada, sesuai visi …..
Tahunan pokok dan fungsi Puskesmas sesuai visi, misi, tugas pokok dan dan misi, tugas
berdasarkan pada analisi misi, tugas fungsi Puskesmas, pokok dan
kebutuhan masyarakat akan pokok dan berdasarkan pada fungsi
pelayanan kesehatan sebagai fungsi analisis kebutuhan Puskesmas
upaya untuk meningkatkan derajat Puskesmas, masyarakat berdasarkan
kesehatan masyarakat secara tidak pada analisis
optimal berdasarkan kebutuhan
pada analisis masyarakat
kebutuhan
masyarakat

8
11. RUK Tahun (n+1) RUK (Rencana Ususlan Tidak ada ada, disusun ada, disusun dada RUK …..
Kegaiatan) Puskesmas untuk tidak berdasarkan dengan rincian
tahun yad (N+1) dibuat bersarakan kebutuhanmasyarakat dokumennta
berdasarkan analisa situasi, kebutuhan dan hasil kinerja lengkap dan
kebutuhan dan harapan masyarakat ada
masyarakat dan hasil capaian dan hasil pengesahan
kinerja, prioritas serta data 3 (tiga) Kinerja dari Ka Pusk
tahun yang lalu dan data survei.

12. RPK/POA RPK (Rencana Pelaksanaan Tidak ada dokumen - - ada dokumen …..
bulanan/tahunan Kegiatan)/ POA (Palnn of Action) RPK disusun
adalah dokumen rencana secara rinci
pelaksanaan bulanan/tahunan sesuai dengan
yang dipakai sebagai acuan usulan yang
pelaksanaan kegiatan program disetujui

9
13. Lokakarya mini Rapat Lintas Program (LP) Tidak ada dokumen Ada, dokumen ada, dokumen Ada, dokumen …..
bulanan (Lokmin membahas review kegiatan, tidak memuat Corrective action, yang
bulanan) permasalahan LP, corrective evaluasi daftar hadir, notulen menindaklanjut
action, beserta tindak lanjutnya bulanan hasil lokmin, i hasil lokmin
secara lengkap, Dokumen lokmin pelaksanaan undangan rapat bulan
awal tahun membuat penyusunan kegiatan dan lokmin tiap bulan sebelumnya
POA, briefing penjelasan program langkah lengkap.
dari Kapus dan deatil pelaksanaan koreksi.
program (target, strategi
pelaksana) dan kesepakatan
pegawai Puskesmas, Notulen
memuat evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi.

14. Lokakarya Mini Rapat lintas program dan lintas Tidak ada dokumen Ada, dokumen Ada, dokumen ada, dokumen …..
tribulanan (lokmin sektor (LS) membahas review tidak memuat corective action, yang
tribulanan) kegiatan, permasalahan LP, evaluasi daftra hadir, notulen menindaklanjut
Corective action, beserta tindak bulanan hasil lokmin, i hasil lokmin
lanjutnya. Dokumen memuat pelaksanaan undangan rapat yang
evaluasi kegiatan yang kegiatan dan lokmin lengkap melibatkan
ememrlukan peran LS langkah peran serta LS
koreksi.

10
 15. Pembinaan Pembinaan Pustu, Tidak ada Adanya adanya monitoring adanya tindak …..
wilayah dan jaringan Polindes/Ponkesdes/poskesdes pembinaan/monitoring monitoring dan evaluasi lanjut
Puskesmas oleh Ka Pusk, dokter dan tetatpu tidak monitoring monitoring
penaggung jawab UKM ada evaluasi

16. Suvei Keluarga Survei meliputi KB, persalinan di Tidak ada Bukti survei Bukti survei lengkap, bukti survei …..
Sehat Faskes, bayi dengan imunisasi tidak lengkap, ada laporan tidak ada lengkap,
dasar lengkap, bayi dengan ASI tidak ada dianalisa, belum ada laporan analisa
eksklusif, balita ditimbang, laporan, tidak tindak lanjut dan rencana
penderita TB, hipertensi dan ada dianalisa, tindak lanjut
gangguan jiwa menadapat belum ada
pengobatan, tidak merokok, JKN, tindak lanjut.
air bersih dan jamban sehat yang
dilakukan oleh Puskesmas dan
jaringannya, ada bukti survei,
laporan analisa dan rencana tindak
lanjut

Jumlah Nilai Manaejemen Umum Pelaksanaan (I)

No Jenis Variabel Definisi Operasional Skala Nilai Hasil

Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

2. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

11
1. Survei Identifikasi kebutuhan dan Tidak Ada Ada, dokumen Ada, dokumen
Mawas diri masyarakat terhadap program, Dokumen tidak lengkap kerangka acuan
(SMD) sebelum menerapkan upaya, hasil SMD, recana
identifikasi dianalisis untuk kegiatan, analisis
menyusun upaya. Dokumen yang masalah/kebutuha
harus dilengkapi adalah kerangka n masyarakat
acuan identfikasi kebutuhan lengkap
masyarakat, kuesioner/instrumen
SMD, SOP identifikasi

2. Upaya yang disusun Tidak Ada Ada, dokumen Ada, dokumen

Musyawarah dsisosialisasikan ke Dokumen tidak Notulen bukti
Masyarakat forum/kelompok masyarakat dan memeuat sosialisasi program
DESA (MMD) lintas sektor untuk memperoleh evaluasi ke LS, RTL
umpan balik terhadap pelaksanaan pelaksanaan Lengkap.
upaya dari masyarakat. Dokumen kegiatan dan
hasil identifikasi umpan balik dan langkah
ada rencana tindak lanjut berupa koreksi
rencana kegiatan perbaikan upaya
program berdasarkan hasil umpan
balik

3. Matrik Matrik perencanaan yang berisi Tidak Ada Ada, matrik Ada Dokumen
rencana jenis kegiatan, tujuan, sasaran, Dokumen tidak lengkap
kegiatan tempat/lokasi, metode, petugas
pemberdayaa pelaksana, media, dana, waktu
n individu, dan hasil kegiatan
keluarga dan
12
 kelompok

Jumlah nilai manajemen pemberdayaan masyarakat

(II)

No Jenis Variabel Definisi Operasional Skala Nilai Hasil

Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

3. Manajemen Peralatan

1 SK dan uraian tugas SK dan uraian tugas Tidak ada - - Ada SK,
pengelola perlatan penanggungjawab peralatan Dokumen uraian
tugas
lengkap

2 SOP peralatan SOP Penggantian dan perbaikan Tidak Ada - - SOP

alat yang rusak, petugas pemantau lengkap
instrumen, pemilahan alat yang
bersih dan kotor, strilisasi alat
pemeliharaan, perbaikan alat dan
kalibrasi alat

13
 3 Perncatatan pelaporan alat Inventarisasi perlatan medis dan Tidak Ada - - Data
non medis dan non kesehatan, Lengkap
data kalibrasi alat, KIR dan laporan
seluruh inventaris alat kesehatan,
data pemeliharaan dan perbaikan
serta kalibrasi alat, jadwal
pemeliharaan dan perbaikan,
laporan SIMBADA/ASPAK

4 Analisa pemenuhan standar Analisa pemenuhan standar tidak ada analisa Analisa Ada,
perlatan, kondisi alat, peralatan, kondisi alat, kecukupan analisa ssebagian sebagian data lengkap
kecukupan jumlah alat jumlah alat di Puskesmas dan perlatan data ada, ada, analisa dengan
rencana tindak lanjutnya analisa ASPAK, rencana
ASPAK rencana tindak tindak lanjut
belum, lanjut belum
rencana lengkap
tindak lanjut
belum ada

5 Rencana Perbaikan, Kalibrasi Rencana perbaikan kalibrasi dan Dokumen Dokumen

dan pemeliharaan alat pemeliharaan alat lengkap lengkap

Jumlah Nilai Manajemen (III)

No Jenis Variabel Definisi Operasional Skala Nilai Hasil

Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

14
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

4. Manajemen Sarana Prasarana

1 SK Penanggung SK dan uraian tugas pokok dan Tidak ada - ada SK, uraian ada SK,
jawab sarana integrasi penaggung jawab dokumen tugas tidak uraian tugas
prasarana peralatan lengkap lengkap

2 SOP sarana SOP pemeriksaan sarana dan Tidak ada 50% data 75% data Ada dan
prasarana prasarana, pemeliharaan, dokumen fasilitas ada fasilitas ada data
perbaikan lengkap

3 Peralatan dan Data sarana prasarana serta Tidak ada 50% data 75% data Dokumen
pelaporan terkait fasilitas (data bangunan/gedung, fasilitas ada fasilitas ada Lengkap
sarana prasarana listrik, air, IPAL, laundry, dan
kendaraan pusling/ambulans)
meliputi jadwal pemeliharaan,
pencatatan pemeriksaan dan
pemeliharaan sarana prasarana
berkala (sesuai dengan tata
graha / 5R resik, Rapi, Rajin,
Ringkas dan Rawat)

4 Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan standar, Tidak ada Analisa 75% Analisa 75% ada,
standar, kondisi dan kondisi kecukupan jumlah sarana analisas data ada, data ada, lengkap
kecukupan sarana parasarana di Puskesmas dan peralatan rencana rencana tindak dengan
prasarana serta renacana tindak lanjut tindak lanjut lanjut belum rencana
rencana tindak belum ada lengkap tindak lanjut
lanjutnya

15
 5 monitoring sarana Monitoring pelaksanaan tindak Tidak ada Dokumen tidak ada jadwal
prasarana, evaluasi lanjut pemenuhan standar, lengkap pemantaua
dan tindak lanjut kecukupan dan upaya perbaikan n dokumen
instalasi listrik, kualitas air, lengkap
ventilasi, gas dan sistem lain yang
digunakan dipantau secara
periodik dan evaluasi tindak lanjut

Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana

No Jenis Variabel Definisi Operasional Skala Nilai Hasil

Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

5. Manajemen Keuangan

2 SK dan uraian tugas Staf yang ditunjuk untuk mengelola Tidak ada ada SK, Ada SK, uraian
penanggung jawab keuangan (Penerimaan) sesuai SK dan tetapi bekum tugas ada
pengelola keuangan dengan perauran daerah uraian tugas ada uraian
tugas

3 SOP Pengelolaan SOP pengelolaan meliputi SOP tidak ada

keuangan, perencanaan, pengajuan, SOP
penerimaan, penyerapan, pencairan, dan
pengeluaran dan palaporan anggaran
pealporan keuangan

16
 5 Percatatan dan Dokumentasi tentang pencatatan Tidak ada
pelaporan keuangan pelaporan penerimaan dan
pengeluaran yang disertai bukti,
Laporan keuangan ke Dinkes
Kab/Kota

6 Monitoring evaluasi Monitoring analisa, rencana tindak Tidak ada

pengelolaan lanjut dan evaluasi hasil tindak
keuangan, rencana lanjut dari ketepatan waktu
tindak lanjut dan penyusunan laporan keuangan
tindak lanjut dari seluruh unit pelayanan
maupun penyerapan kegiatan
program, serta hasil audit
keuangan.

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan (V)

No Jenis Variabel Definisi Operasional Skala Nilai Hasil

Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

6 Manajemen Sumber Daya Manusia

17
3 SK uraian tugas pokok Dokumen dibuat rinci meliputi tidak ada Ada SK, 50% Ada SK, 50%
(tanggung jawab dan uraian tugas pokok (tanggung dokumen uraian tugas uraian tugas
wewenang) serta jawab dan wewenang) serta tugas tidak lengkap tidak lengkap
uraian tugas integrasi integrasi (lintas program) pegawai untuk semua untuk semua
seluruh pegawai ditetapkan oleh Pimpinan petugas petugas
Puskesmas Puskesmas

4 SOP Manajemen SOP krodensial, analisa komptensi tidak ada 50% SOP 75% SOP
sumber daya manusia pegawai, penilaian kinerja pegawai

5 Penyimpanan Dokumentasi tidak ada 50% data 75% data

dokumen STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan pegawai ada pegawai ada
kepegawaian hasil pengembangan SDM dokumentasi dokumentasi
(Sertidikat pelatihan, seminar,
workshop, dll)

6 Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan standar tidak ada Tenaga Tenaga sudah ada,
standar jumlah dan jumlah dan kompetensi SDM di analisa sudah dianalisa lengkap
kompetensi SDM di Puskesmas dan renacana tindak komptensi dianalisa sesuai dengan
Puskesmas lanjut. dan sesuai kompetensi,
kebutuhan dengan dan ada
peningkatan kompetensi, ususlan
komptensi belum ada peningkatan
ususlan komptensi
peningkatan
komptesni

7 Renacan tindak lanjut Ada perencanaan pengembangan tidak ada Ada,

pengembangan komptensi petugas lengkap dan

18
 komptensi petugas dokumentas
i makan

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia (VI)

No Jenis Variabel Definisi Operasional Skala Nilai Hasil

Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

7 Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis pakai)

1 SDM Kefarmasian Ketentuan : 1. Ada apoteker 0-1 Item 2-3 Item 4 Item 5 Item
penaggungjawab pengelola obat, Terpenuhi Terpenuhi
2. Ada SK penanggung jawab dan
uaraian tugas petugas obat, 3. PJ
obat dibantu oleh tenaga teknis
kefarmasian, 4. Semua tenaga
kefarmasian mempunyai ijin
praktek, 5. Ada uraian tugas

19
2 Ruang Farmasi Persyaratan : 1. Luas dan volume 0-1 Item 2-3 Item 4 Item 5 Item
obat yang disimpan sudah sesuai, Terpenuhi Terpenuhi
2. Adanya pencahayaan yang
cukup, 3. Temperatur ruangan
memenuhi syarat, 4. Kelembapan
tertentu, 5. Ruangan bersih dan
bebas hama

3 Sarana dan peralatan Persyaratan : 1. Jumlah Rak, 0-2 Item 3-4 Item 5-6 Item 6 item
ruang farmasi Lemari obat sesuai kebutuhan, 2. Terpenuhi
Jumlah meja, kursi sesuai dan
kebutuhan, 3. Tersedia plastik memenuhi
obat, kertas puyer, etiket sesuai standar
kebutuhan, 4. Tersedia alat-alat
peracikan (Sesuai yang tercantum
dalam Permenkes 75 tahun 2014)
yang memadai, 5. Tersedia alat
pengatur suhu sesuai kebutuhan,
6. Tersedia tempat sampah, dan
alat kebersihan

20
4 Gudang Obat Persyaratan: 1, Luas dan volume 0-2 Item 2-3 Item 4-5 Item 6 item
obat yang disimpan sudah sesuai, Terpenuhi
2. Adanya pencahayaan yang dan
cukup, 3. Temperatur ruangan memenuhi
memenuhi syarat, 4. kemebapan standar
tertentu, 5. Ruangan bersih dan
bebas hama, 6. Ruangan terkunci

5 Sarana gudang obat Persyaratan : 1. Jumlah rak dan 0-1 Item 2-3 Item 4-5 Item Seluruh
lemari obat sesuai jumlah obat, 2. terpenuhi terpenuhi Item
Jumlah palet sesuai kebutuhan, 3. terpenuhi
Jumlah meja, kursi sesuai dan
kebutuhan, 4. terdapat alat memenuhi
pengatur suhu sesuai kebutuhan, standar
5. terdapat alat pengukur suhu dan
kemebapan ruangan, 6. tersedia
tempat sampah dan alat
kebersihan

6 Perencanaan Persyaratan perencanaan obat: 1. Tidak ada/1 2 Item 3 Item 4 Item

Ada SOP, 2. Ada perencanaan Item terepenuhi terpenuhi terepenuhi
tahunan, 3. Ada sistem dalam terpenuhi
perencanaan, 4. Perencanaan
dikirim dinkes Kab/Kota

21
7 Permintaan/Pengadaan Persyaratan Tidak ada/1 2 Item 3 Item 4 Item
permintaan/pengadaan :1. Ada Item terepenuhi terpenuhi terpenuhi
SOP penerimaan/pengadaan, 2. terpenuhi dan
Ada jadwal permintaan/pengadaan memenuhi
obat, 3. Ada sistem dalam standar
membuat permintaan/pengadaan,
4. Permintaan/Pengadaan
terdokumentasi

8 Penerimaan Persyaratan : 1, Ada SOP 0-1 Item 2-3 Item 4 Item 5 Item
penerimaan, 2. Penerimaan terpenuhi Terpenuhi Terpenuhi
dilakukan oleh tenaga
kefarmasian, 3. dilakukan
pengecekan keseuaian jenis dan
jumlah barang yang diterima
dengan permintaan, 4. Dilakukan
pengecekan dan pencatatan
tanggal kadaluarsa dan nomor
batch barang yang diterima, 5.
dilakukan pengecekan kondisi
barang yang diterima (misal :
kemasan rusak)

22
9 Penyimpanan Persyaratan : 1. Ada SOP 1 Item 2-3 Item 4-5 Item Seluruh
penyimpanan, 2. ada sistem dalam terpenuhi terpenuhi Item
melakukan penyimpanan (Misal terpenuhi
FEFO, FIFO, alfabetis, dsb), 2. dan
Penyimpanan barang dilakukan memenuhi
sesuai dengan ketentuannya, 4. standar
Penyimpanan barang ditata secara
rapi dan teratur, 5. Penyimpanan
barang memeudahkan dalam
pengambilandan penjaminan mutu
barang

10 Pendistribusian Persyaratan : 1. Ada SOP 1 Item 1-2 item 3 Item Seluruh

distribusi obat dan BMHP (Bahan terpenuhi Item
Medis Habis Pakai), 2. tersedia terpenuhi
rencana dan jadwal distribusi ke dan
sub unit pelayanan, 4. Tersedia memenuhi
tanda bukti pengeluaran barang standar

11 Pengendalaian Memenuhi persyaratan : 1. Ada Tidak ada 1-2 item 3 item Seluruh
SOP Pengendalian obat dan terpenuhi terpenuhi Item
BMHP, 2. Dilakukan pengendalian terpenuhi
persediaan obat dan BMHP, 3. dan
Dilakukan pengendalian memenuhi
penggunaan obat dan BMHP, 4. standar
Ada catatan obat yang rusak dan
kadaluarsa

23
12 Pencatatan Pelaporan Persyaratan : 1. Ada catatan tidak ada 1-2 item 3 Item Seluruh
dan Pengarsipan penerimaan dan pengeluaran obat, terpenuhi terpenuhi Item
2. Ada catatan mutasi obat dan terpenuhi
BMHP, 3. Ada catatan dan
penggunaan obat dan BMHP, 4. memenuhi
Semua penggunaan obat standar
dilaporkan secara rutin dan tepat
waktu, 5. Semua catatan dan
laporan diarsipkan dengan baik
dan disimpan dengan rapi

13 Pemantauan dan Persyaratan : 1. Ada SOP tidak ada 1-2 item 3 Item 4 Item
Evaluasi pemanfaatan dan evaluasi, 2. terpenuhi terpenuhi terpenuhi
Dilakukan pemanfaatan obat dan dan
BMHP di sub unit pelayanan, 3. memenuhi
Ada Evaluasi hasil pemantauan, 4. standar
hasil evaluasi dilaporkan

Pelayanan Farmasi
dan Klinik

14 Pengkajian Resep Persyaratan : 1. Ada SOP tidak ada 1-2 item 3 Item 4 Item
pengkajian resep, 2. dilakukan terpenuhi terpenuhi terpenuhi
pengkajian persyaratan dan
administratif resep, 3. dilakukan memenuhi
pengkajian persyaratan Klinis standar
resep

24
15 Peracikan dan Persyaratan : 1. Ada SOP tidak ada 1-2 item 3 Item 4 Item
pengemasan penyerahan obat, 2. Obat terpenuhi terpenuhi terpenuhi
diserahkan dengan disertai dan
pemberian informasi obat, 3. memenuhi
informasi obat yang diberikan standar
sesuai dengan ketentuan, 4. Obat-
dapat dipastikan sudah diberikan
pada pasien yang tepat

16 Penyerahan dan Persyaratan ; 1. Ada SOP tidak ada 1-2 item 3-4 item Seluruh
Pemberian informasi penyerahan obat, 2. Obat terpenuhi terpenuhi Item
obat diserahkan dengan disertai terpenuhi
pemberian informasi obat, 3. dan
informasi obat yang diberikan memenuhi
sesuai dengan ketentuan, 4. obat standar
dapat dipastikan sudah diberikan
pada pasien yang tepat

25
17 Pelayanan informasi persyaratan : 1. Ada SOP 1 item 2-3 item 4-5 item Seluruh
Obat (PIO) pelayanan Informasi obat, 2. Item
tersedia informasi obat di terpenuhi
Puskesmas, 3. Ada catatan dan
pelayanan informasi obat, 4. Ada memenuhi
kegiatan penyuluhan kepada standar
masyarakat tentang kefarmasian
tiap tahun, 5. Ada kegiatan
pelatihan/diklat kepada tenaga
farmasi dan tenaga kesehatan
lainnya. 6. Tersedia sumber
informasi yang dibutuhkan, 7.
tersedia kriteria pasien yang
dilakukan konseling, 8. tersedia
form konseling, 9. Hasil Konseling
setiap pasien dapat ditelusuri

18. Konseling Persyaratan ; 1. Ada SOP tidak ada 1-2 item 3-4 item 5 Item
konseling, 2. tersedia tempat untuk terpenuhi terpenuhi terpenuhi
melakukan konseling dan
memenuhi
standar

19 Vidite pasien di Persyaratan : 1. Ada Sop tidak ada 1-2 item 3-4 item 5 Item
puskesmas rawat inap ronde/visite pasien, 2. Dilakukan terpenuhi terpenuhi terpenuhi
Visite mandiri, 3. dilakukan visite dan
bersama dokter, 4. ada catatan memenuhi
hasil visite, 5. ada evaluasi hasil standar
visite

26
20 pemantauan dan Persyaratan : 1. Ada SOP tidak ada 1 item 2 item 3 item
Pelaporan efek pematauan dan pelaporan efek terpenuhi terpenuhi
samping obat samping obat, 2. Terdapat
dokumen pencatatan efek samping
obat pasien, 3. Ada pelaporan efek
samping obat pada dinas
kesehatan

21 pemantauan terapi Persyaratan : 1. Ada SOP tidak ada 1 item 2 item Seluruh
obat (PTO) pemantauan terapi obat, 2. terpenuhi Item
dilakukan PTO baik rawat inap terpenuhi
maupun rawat jalan, 3. Ada dan
dokumen pencatatan PTO, 4. Ada memenuhi
dokumen pencatatan EPO standar

22 Evaluasi Penggunaan Persyartan : 1. ada SOP evaluasi tidak ada 1-2 item 3 Item 4 Item
obat penggunaan obat, 2. Ada SOP terpenuhi terpenuhi terpenuhi
evaluasi Penggunaan obat, 3. dan
Evaluasi dilakukan secara berkala, memenuhi
4. Ada dokumen pencatatan EPO standar

Administrasi Obat

27
23 Pengelolaan Resep Persyaratan : 1. resep disimpan tidak ada 1-2 item 3 Item 4 Item
minimal 5 tahun, 2. Arsip resep terpenuhi terpenuhi terpenuhi
disimpan sesuai dengan urutan dan
tanggal, 3. resep narkotika dan memenuhi
psikotropika disendirikan, 4. resep standar
yang sudah tersimpan >5 tahun
dapat dimusnakan disertai
dokumentasi dan berita acara
pemusnahan resep.

24 Kartu Stok Persyaratan : 1. Tersedia kartu, tidak ada 1-2 item 4 Item 5 Item
stock untuk obat yang disimpan di terpenuhi terpenuhi terpenuhi
gudang obat maupun di ruang dan
farmasi, 2. Pencatatan kartu stock memenuhi
dilakukan setiap kali transaksi standar
(pemasukan maupun
pengeluaran), 3. Sisa stok sesuai
dengan fisik, 4. Kartu stok
diletakan didekat masing-masing
barang

25 LPLPO Persyaratan : 1. form LDLPO tidak dibuat 1 Item 2 item 3 item

sesuai dengan kebutuhan, 2. LPLPO terpenuhi terpenuhi terpenuhi
LPLPO semua sub unit pelayanan dan
tersimpan dengan baik, 3. LPLPO memenuhi
dilaporkan sesuai dengan standar
ketentuan

28
 26 Narkotika dan Persyaratan : 1. Ada laporan tidak dibuat 1 Item 2 item 3 item
Psikotropika narkotika dan psikotropika, 2. Ada laporan terpenuhi terpenuhi terpenuhi
catatan harian narkotika sesuai dan
dengan ketentuan, 3. Laporan memenuhi
narkotika dan psikotropika standar
tersimpan dengan baik

Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII)

No Jenis Variabel Definisi Operasional Skala Nilai Hasil

Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

8 Manajemen Data dan informasi

1 Pedoman Pedoman pengelolaan SIP, Tidak ada Pedoman tidak Pedoman

eksternal pedoman analisis dan pedoman lengkap lengkap
pemanfataan data.

2 SK dan koordinator Ka Sub Bag TU, Tidak ada SK ada, SK tidak ada, Ada
uraian pengelola Sistem: pelaksana SK dan uraian tugas uraian tugas
tugas Tim urusan SIP, Pelaksana pencatatan uraian tugas Tim tim Pengelola
Pengelola dan pelaporan pelaksana kegiatan pengelola SIP ada
SIP program Puskesmas SIP tidak ada

3 SOP data SOP analisis data dan informasi Tidak ada 50% SOP 75% SOP ada lengkap
29
 SOP ada

4 Pencatatan pencatatan data dasar, data Tidak ada 50% 75% Lengkap
Pelaporan program UKM dan UKP, laporan pencatatan pencatatab perencanaan
KLB, laporan mingguan, bulanan, program ada program ada dan
tahunan, laporan surveilans pelaporan ke
sentinel, laporan khusus, Dinas
pelaporan lintas sektor terkait, Kab/Kota
umpan balik pelaporan klasisikasi
data

5 Validasi Data ASPAK, ketenangan sarana Tidak ada 50% 75% Lengkap
data prasarana dan fasilitas, data pencatatan pencatatab perencanaan
program UKM, UKP, mutu program ada program ada dan
pelaporan ke
Dinas
Kab/Kota

6 Analisis Analisis data SIP, data surveilans Tidak ada 50% 75% Lengkap
data dan dan pws. pencatatan pencatatab perencanaan
informasi program ada program ada dan
dan pelaporan ke
rencana Dinas
tindak Kab/Kota
lanjut

30
 7 monitoring Monitoring evaluasi program Tidak ada 50% 75% Lengkap
evaluasi berkala dan tindak lanjut serta pencatatan pencatatab perencanaan
program evaluasi hasil tindak program program ada program ada dan
UMKM pelaporan ke
Dinas
Kab/Kota

8 Penyajian Tidak ada 50% 75% Lengkap

data dan pencatatan pencatatab perencanaan
informasi program ada program ada dan
pelaporan,
dan
pelaporan ke
Dinas
Kab/Kota

Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII)

No Jenis Variabel Definisi Operasional Skala Nilai Hasil

Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

9 Manajemen Program UKM

31
esensial

1 Pedoman external Pedoman untuk kegiatan program Pedoman Pedoman Pedoman Pedoman
UKM promosi kesehatan-kesehatan yang lengkap lengkap lengkap untuk 5
Lingkungan , KIA-KB, Gizi, lengkap 0-1 untuk 2-3 untuk 4 Program
pencegahan dan Pengendalian indikator program program
Penyakit

2 Pedoman Internal Meliputi pedoman program Pedoman Pedoman Pedoman Pedoman

promosi kesehatan, kesehatan yang lengkap lengkap lengkap untuk 5
lingkungan, KIA-KB, Gizi, lengkap 0-1 untuk 2-3 untuk 4 Program
Pencegahan dan pengendalian indikator program program
penyakit

3 Pentetapan SK Kepala Puskesmas tentang Indikator Indikator indikator indikator kinerja

Indikator kerja indikator target 5 program esensial kinerja yang kinerja kinerja lengkap untuk 5
selama 1 tahun melalui pembahasan dengan lintas lengkap 0-1 lengkap lengkap program
program dalam pertemuan indikator untuk 2-3 untuk 4
program program

4 RUK masing- Rencana usulan kegiatan yang ada RUK 1 ada RUK 2 ada RUK 3- ada RUK 5
masing Program disusun berdasarkan analisa hasil program program 4 program program esensial
UKM SMD dan pembahasan dengan esensial esensial esensial
lintas program/lintas struktur,
penilaian kinerja Puskesmas,
keluhan masyarakat, umpan balik
masalah kesehatan dari
masyarakat

32
5 RPK 5 program Rencana pelaksanaan kegiatan ada RPK 0- ada RPK 2 ada RPK 3- ada RPK 5
UKM esensial program promosi kesehatan, 1 program program 4 program program esensial
Kesehatan Lingkungan, KIA-KB, esensial esensial esensial
Gizi, Pencegahan dan
pengendalian penyakit

6 SOP pelaksanaan Langkah-langkah kegiatan Indikator Pedoman Pedoman Pedoman

kegiatan masing- program yang digunakan sebagai kinerja yang lengkap lengkap lengkap untuk 5
masing UKM acuan bekerja lengkap 0-1 untuk 2-3 untuk 4 Program
indikator program program

7 Pencatatan pelaksanaan program bail dalam Indikator Pedoman Pedoman Pedoman

pelaporan gedung maupun luar gedung yang kinerja yang lengkap lengkap lengkap untuk 5
kegiatan secara rutin dilaporkan ke Dinkes lengkap 0-1 untuk 2-3 untuk 4 Program
kab/kota indikator program program

8 Analisa dan tindak Analisa jumlah dan kompetensi tidak ada tenaga tenaga ada, lengkap dan
lanjut jumlah dan penaggung jawab dan pelaksana analisa dianalisa sudah didokumentasika
kompetnesi program berdasarkan ijaza, komptensi sesuai dianalisa n
petugas UKM sertifikat pelatihan dan tindak lanjut dan dengan sesuai
esensial kebutuhan komptensi , dengan
peningkatan dan ada kompetensi,
komptensi usulan dan ada
peningkatan usulan
kompetensi peningkatan
kompetensi

9 Analisa Analisa pelaksanaan program tidak ada ada analisa ada analisa ada analisa
pelaksanaan UKM esensial dan rencana tindak analisa 50% 75% seluruh program
33
 program UKM lanjutnya program program UKM esensial
esensial serta UKM UKM dan rencana
rencana tindak esensial esensial tindak lanjutnya
lanjutnya dan rencana dan
tindak rencana
lanjutnya tindak
lanjutnya

10 Monitoring RTL monitoring, evaluasi dan tindak monitoring Monitoring Monitoring Monitoring
dan pelaksanaan lanjut program UKM evaluasi 0-1 evaluasi 2 3-4 program evaluasi 5
tindak lanjut serta program Program UKM program UKM
evaluasi hasil UKM UKM esensial esensial
tindak lanjut esensial esensial
perbaikan
pelaksanaan
program UKM
esensial

Jumlah nilai manajemen Program UKM esensial (IX)

No Jenis Variabel Definisi Operasional Skala Nilai Hasil

Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

10 Manajemen Program UKM Pengembangan

1 Tersedia pedoman Permenkes no 46/2015 tentang <50% 50% pedoman 75% pedoman ada SK dan
eksternal akreditasi dll tnetang UKM pedoman ada ada ada struktur tim
34
 pengembangan

2 Tersdia pedoman Pedoman UKM pengembangan <50% 50% pedoman 75% pedoman ada SK dan
internal yang dilaksanakan di Puskesmas pedoman ada ada ada struktur tim

3 SK penagngungjawab SK dan uraian tugas pokok PJ Tidak ada ada SK, tidak ada SK, uraian ada SK dan
UKM Pengembangan UKM pengembangan ada uraian tugas tidak uraian tugas
tugas lengkap

4 Penetapan Indikator SK Kepala Puskesmas tentang tidak ada SK 50% SOP 75% SOP ada indikator
kerja Ukm Indikator target UKM program data Program data target dengan
Pengembangan Pengembangan melalui SK Ka Pusk
pembahasan dalam pertemuan melalui
pembahasn LP

5 RUK masing-masing rencana usulasn kegiatan yang tidak ada dokumen tidak - Dokuem lngkap
program UKM disusun berdasarkan analisa hasil lengkap
Pengembangan SMD dan pembahasan dengan
lintas program.lintas sektir,
penilaian kinerja Puskesmas,
dilengkapi bukti pertemuan

35
6 RPK masing-masing Rencana pelaksanaan kegiatan Tidak ada tidak ada ada RPK
program UKM yang akan dijadwalkan selama 1 pembahasan pembahasan dilaksanakan
Pengembangan tahun oleh PJ UKM dan PL UKM, dengan LP dengan LP dengan
ada jadwal, dilaksanakan dengan maupun LS, maupun LS memperhatikan
memperhatikan visi misi, dalam dalam dalam visi dan Misi
menentukan jadwal ada penentuan penentuan Puskesmas
pembahasan dengan LP/LS jadwal jadwal

7 SOP pelasanaan Langkah-langkah kegaiatan dokumen dokumen dokumen Lengkap SOP

kegiatan masing- program yang digunakan sebagai lengkap untuk lengkap untuk lengkap 5-7 dan
masing UKM acuan bekerja 1-2 proram 3-4 program program dilaksanakan
pengembanga pengembanga pengembanga
n n n

8 Pencatatan pelaporan Pelaksanaan program maupun tidak ada ada tetapi Ada Sk Ka Lengkap
kegaiatan baik dalam gedung maupun luar belum ada Sk Pusk, tetapi pencatatan dan
gedung yang secara rutin Ka Pusk belum ada pelaporan,
dilaporkan ke Dinkes kab.kota pembahasan benar dan
dengan LP dilaporkan ke
Dinkes
kab/kota

36
9 Analisa pemenuhan Analisa jumlah dan komptensi tidak ada Tenaga sudah tenaga sudah ada dokumen
standar jumlah dan SDM penaggungjawab dan analisa dianalisa dianalisa lengkap
komptensi SDM serta pelaksana program UKM komptensi dan sesuai dengan sesuai jumlah,
rencana tindak lanjut pengembangan dan rencana kebutuhan kompetensi, belum ada
nya tindak lanjutnya peningkatan usulan analisa
kompetnesi peningkatan komptensi dan
kompetensi ususlan
belum lengkap peningkatan
kompetensi

1 Analisa pelaksanaan Analisa pelaksanaan program tidak ada Ada analisa ada analisa ada analisa
0 program UKM UKM pengembangan dan rencana analisa 50% program 75% program seluruh
pengembangan serta tindak lanjutnya UKM UKM program UKM
rencana tindak pengembanga pengembanga pengembanga
lanutnya n dan rencana n dan rencana n dan rencana
tindak lanjutnya tindak lanjutnya tindak lanjutnya

1 monitoring RTL, tindak monitoring RTL dan pelaksanaan dokumen dokumen dokumen dokumen
1 lanjut dan evaluasi tindak lanjut perbaikan program lengkap untuk lengkap 3-4 lengkap 5-7 lengkap untuk
hasil tindak lanjut UKM pengembangan dan evaluasi 1-2 program program program 8-10 program
program UKM hasil tindak lanjut pengembanga pengembanga pengembanga pengembanga
pengembangan n n n n

37
 Jumlah nilai manajemn UKM Pengembangan (X)

No Jenis Variabel Definisi Operasional Skala Nilai Hasil

Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

11 Manajemen Program UKP

1 Pedoman esternal di Panduan untuk pelayanan rawat tidak ada pedoman ada, peodman
Puskesmas jalan, rawat inap, rekam medik, dokumen salah dilaksankan lengkap, SOP
farmasi, laboratorium, poli KIA dan tidak sesuai sesuai
gawat darurat, contoh : Panduan pedoman pedoman
praktik klinis (Kepmenkes RI no
514/2015, Permenkes 269/tentang
rekam medik, pedoman PPI,
Formularium obat nasional

2 pedoman internal Meliputi pedoman penyuluhan, tidak ada pedoman ada, Lengkap
gawat daurat, pelayanan dokumen salah dilaksankan
kefarmasian, laboratorium, tidak sesuai
manejemen resiko dan rawat pedoman
inap/PONED

3 RUK masing-masing Rencana usulan kegiatan tidak ada Lengkap

program UKP dokumen

38
4 RPK masing-masing Rencana pelaksanaan kegiatan tidak ada Tidak ada ada RPK
Program UKP yang akan dijadwalkan selama 1 pembahasan pembahasan dilaksankan
tahun oleh PJ UKP, ada jadwal dengan LP dengan LP dengan
dilaksanakan dengan maupun LS, maupun LS memperhatiakn
memperhatikan visi misi, dalam dalam dalam Visi dan Misi
menentukan jadwal ada penentuan penentuan Pusk
pembahasan dengan LP/LS jadwal jadwal

5 SK Kepala Ada SK jenis pelayanan, tidak ada SK salah SK lengkap Lengkap

Puskesmas penaggungjawab pelayanan UKP dokumen dilaksankan dilaksanakan
berikut uraian tugasnya pokok dan tidak sesuai tidak sesuai
terintegrasi, kode diagnosis ICD X. SK SK

6 SOP pelayanan SOP masing-masing tidak ada SOP salah SOP salah, SOP Lengkap
pemeriksanan (medis, gawat SOP referensi dilaksankan
darurat, tindakan, keperawatan, tidak sesuai
kebidanan, farmasi, gizi, pedoman
laboratorium

7 SOP pelayanan non SOP pendaftaran, penyampaian tidak ada dokuem ada, Lengkap,
medis informasi, ketersediaan informasi, dokumen salah, pelaksanaan pelaksanaan
kordinasi dan komunikasi pelaksanaan tidak sesuai sesuai SOP
tidak sesuai SOP
SOP

8 Daftar rujukan UKP ada daftar rujukan dengan bukti tidak ada tidak ada ada, ada dokumen
dan MOU perjanjian kerjasama dengan dokumen daftar tujukan sebagain lengkap
fasilitas rujukan lain (contoh : dan ada MOU
limbah, laboratorium, rujukan sebagian
medis) MOU

39
9 Pencatatan dan ada jadwal jaga, pengisian lengkap tidak ada 50% 75% dokumen
pelaporan program rekam medis, informed consent , pencatatan perencanaan lengkap
UKP lembar observasi, register-register program ada program ada
atau laporan-laporan bulanan ke
Dinkes kab kota, monitoring
program UKP, form pemeriksaan
lab, from rujukan internal, lembar
rawat inap, lembar asuhan
keperawatan, laporan home care

10 Analisa pelaksanaan analisa pelaksanaan pelayanan tidak ada ada analisa ada analisa ada analisa
program UKP serta Gawat darurat, pelayanan analisa 50% program 75% program seluruh
rencana tindak kefarmasian (tingkat ketersediaan UKP dan UKP dan program UKM
lanjutnya obat, % dan nilai obat rusak atau rencana rencana pengembangan
kadaluarsa, % rata2 waktu tindak tindak dan rencana
kekosongan obat, % obat yang lanjutnya lanjutnya tindak
tidak diresepkan), Laboratorium, lanjutnya.
manajemen resiko, Formulasrium
obat, Puskesmas dan rawat
inap/PONED dan rencana tindak
lanjutnya

40
 11 Monitoring RTL dan Monitoring RTL dan pelaksanaan tidak ada masing- ada dokumen
pelaksanaan tindak tindak lanjut pelayanan gawat evaluasi masing PL pembahasan lengkap
lanjut serta evaluasi darurat, Pelayanan kefarmasian, UKP evaluasi
hasil tindak lanjut laboratorium, manajemen resiko, melakukan terpadu LP
perbaikan formularium obat Pueksesmas dan evaluasi
pelaksanaan program rawat inap/PONED dan evaluasi
UKP hasil tindak lanjut perbaikan
pelaksanaan program UKP

Jumlah nilai manajemen UKP (XI)

No Jenis Variabel Definisi Operasional Skala Nilai Hasil

Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

12 Manajemen Mutu

1 Tersedia pedoman Permenkes no 46/2015 tentang <50% 50% Ada SK dan

eksternal akreditasi, permenpan RB no struktur tim
18/2014 tentang SKM

41
2 Tersedia pedoman Pedoman/manual mutu dan <50% 50% Ada SK dan
internal pedoman mutu dan keselamatan pedoman struktur tim
pasien, pedoman manajemen ada
resiko, pedoman suveri kepuasan
masyarakat dan pasien.

3 SK Tim Mutu admin, SK dan uraian tugas tim mutu yang Tidak ada Ada SK dan
UKM dan UKP terdiri dari ketua pokja UKM, UKP, struktur tim
manajemen, mutu, PPI,
Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP),
audit internal. Tim yang
bertanggungjawab terhadap
implementasi kebijakan mutu
Puskesmas

4 Penetapan Indikator Indikator UKM, UKP, Manajemen Tidak ada Lengkap SOP
Mutu dan mutu Puskesmas pelayanan LAB

42
5 Rencana program rencana kegiatan Tidak ada Ada laporan,
mutu dan perbaikan/peningkatan mutu dan pencatatan,
keselamatan pasien keselamatan pasien, jadwal audit rencana tindak
internal, kerangka acuan kegiatan lanjut, tindak
dan notulen serta bukti lanjut dan
pelaksanaan evaluasi hasil
tindak lanjut

6 Media menerima Media pengaduan berupa sms, Tidak ada Pemangtauan

pengaduan (sms, kotak saran, email, telepon, dll. dilakukan
kotak saran, email, Dari kuesioner survei kepuasan 1x/tahun
telepon, dll) kuesioner masyarakat, koin survei kepuasan
survei pasien tersedia lengkap

43
7 Pencatatan pelaporan Bukti pelaksanaan kegiatan audit Tidak ada Dokumen
mutu dan internal, pemantauan capaian lengkap, ada
keselamatan pasien indikator mutu dan keselamatan rencana program
pasien, pengaduan, laporan survei perbaikan dan
SKM dan Survei kepuasan, peningkatan
idnetifikasi masalh dan
pengelolaan resiko, laporan KTD,
KPS, KTC, KNC, iddentifikasi
masalah keamanan lingkungan,
pengaduan, upaya perbaikan,
monitoring mutu UKP

8 Monitoring evaluasi Monitoring, analisa, rencana tindak tidak ada Pencatatan

berkala mutu lanjut dan evaluasi hasil tidak pencatatan pelaporan
Puskesmas dan tindak lanjut capaian indikator mutu, pelaporan lengkap
lanjut kepatuhan terhadap SOP, survei
kepuasan pasien, pengaduan,
tindak lanjut audit internal,
pengelolaan resiko.

9 Audit internal UKM, Pemantauan mutu layanan Tidak ada tidak Evaluasi setiap
UKP, manajemen dan sepanjang tahun, meliputi audit tindak lanjut dimonitoring bulan
mutu input, proses (PDCA) dan output kegiatan setiap bulan, didokumentasikan
pelayanan, ada jadwal selama belum dan sudah
setahun, instrumen, hasil dan ditindalanjuti ditindaklanjuti
laporan audit internal

44
1 Rapat tinjauan Pertemuan yang dilakukan oleh Tidak ada ada ada Ada lengkap
0 manajemen manajemen minimal 2x/tahun dokumen sebagaian dokumen,
untuk meninjau kinerja sistem dan rencana dokumen, tidak ada
manajemen mutu, dan kinerja pelaksanaan tidak ada rencana
pelayanan/upaya Puskesmas kegiatan rencana pelaksanaan
untuk memastikan kelanjutan, perbaikan pelasanaan kegiatan
kesesuaian, kecukupan, dan dan kegiatan perbaikan
efektifitas sistem manajemen mutu peningkatan perbaikan dan
dan sistem pelayanan. ada mutu dan peningkatan
notulen, daftar hadir serta peningkatan mutu
menghasilkan luaran rencana mutu
perbaikan, peningkatan mutu

1 Analisa capaian mutu Tim mutu melakukan analisa tidak ada ada Dokumen
1 dan rencana tindak capaian mutu, identifikasi risiko, dievaluasi sebagaian dokumen, Lengkap
lanjut hasil survei serta pengaduan serta dokumen, tidak ada
rencana tindak lanjut peningkatan tidak ada rencana
mutu rencana pelaksanaan
pelasanaan kegiatan
kegiatan perbaikan
perbaikan dan
dan peningkatan
peningkatan mutu
mutu

45
1 Monitoring tindak Monitoring pelaksanaan tindak tidak 50% 75% dokumen lengkap
2 lanjut peningkatan lanjut dan evaluasi hasil tindak dievaluasi dokumen dokumen
mutu dan evaluasi lanjut capaian indikator mutu, lengkap lengkap
hasil tindak lanjut manajemen, UKM,UKP, MU,
Kepatuhan terhadap SOP, survei
kepuasan masyarakat dan survei
kepuasan pasien, pengaduan,
audit internal serta laporan resiko

Jumlah nilai manajemen mutu (XII)

TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I-XII)

46
 2. Indikator cakupan pelayanan UKM

No Indikator Kegiatan Satuan Target 2021 Pencapaian Cakupan

Variabel Sub Variabel

1 2 3 4 5 6 7

1 Promosi Kesehatan

1 Jumlah tema pesan promosi kali 12

KTR, PHBS, GERMAS,
DESA SIAGA

2 Jumlah desa Melakukan % 100

intervensi dan implementasi
terhadap permasalahan
yang dihadapi sesuai
dengan dasboard PISPK
secara terintegrasi dengan
program terkait (12 Indikator
PISPK)

3 Penguatan kegiatan desa Cluster 5

siaga (linsek) dalam upaya
menurunkan AKI AKB

4 Jumlah Saka Bakti Husada Ranting 1

( SBH) terbentuk ditingkat
ranting

5 Jumlah Pembinaan Saka kali 4

47
 Bakti Husada (SBH)

6 Jumlah rumah tangga yg % 100

mendapatkan PHBS

7 Prosentase SD/MI % 100

mendapatkan pemeriksaan
kesehatan untuk murid
kelas 1

8 Prosentase SMP/MTs % 100

mendapatkan pemeriksaan
kesehatan untuk murid
kelas 7

9 Peran dari Organisasi lain NGO ada/tidak

(NGO, Ormas dll) dalam
kegiatan pemberdayaan

No Indikator Satuan Target 2020 Definisi Operasional Cara Perhitungan Dasar Hukum

1 2 3 4 5 6 7

2 Penyehatan Lingkungan

1 Prosentase akses % 90 Jumlah penduduk dengan akses jamban (Jumlah penduduk mengakses Permenkes No 13 Tahun
penduduk terhadap jamban sehat dari seluruh penduduk yg ada, pada sanitasi jamban sehat) / (jumlah 2015, PP Kesling No 66
sehat suatu wilayah dalam periode waktu seluruh penduduk yang ada) x Tahun 2014, Permenkes No
tertentu 100% 3 Tahun 2014

Akses jamban sehat adalah akses

terhadap fasilitas tempat buang air besar
48

2 Jumlah Inspeksi Kesehatan Sarana
Lingkungan (IKL) Sarana air
minum
3 Prosentase akses % 95
penduduk terhadap air
minum layak
4 Jumlah Desa yang telah Desa
mencapai Stop BAB
sembarangan (SBS)
yg memenuhi syarat kesehatan antara lain
dilengkapi dengan leher angsa, tangki
pembuangan kotoran berbentuk tangki
septik/ Sistem Pengolahan Air Limbah
(SPAL)
Disesuaika Jumlah sarana air minum yang dilakukan (Jumlah Rumah Tangga/ Kepala Permenkes No 492 Tahun
n dengan inspeksi kesehatan lingkungan pada suatu keluarga yang memiliki sarana air 2010, Permenkes No 736
jumlah wilayah dalam periode waktu tertentu minum memenuhi syarat) Tahun 2010,Permenkes No
sarana yg 13 Tahun 2015, PP Kesling
ada di Jumlah penduduk yang mengakses air No 66 Tahun 2014
wilayah minum yang berkualitas/layak berdasarkan
kerja hasil inspeksi sanitasi dan atau uji
masing- kualitasnya, pada suatu wilayah dalam
masing periode waktu tertentu
Puskesmas
Akses air minum yang layak adalah akses (Jumlah penduduk mengakses air Permenkes No 492 Tahun
terhadap sumber air minum yang minum yang berkualitas/layak) / 2010, Permenkes No 736
terlindung meliputi air leding, kran umum, (jumlah seluruh penduduk) x 100% Tahun 2010,Permenkes No
sumur pompa atau bor, sumur terlindung, 13 Tahun 2015, PP Kesling
mata air terlindung dan air hujan yg dapat No 66 Tahun 2014
dijangkau dalam jarak maksimal 1 km atau
dalam 30 menit perjalanan. untuk sumur
pompa atau bor, sumur terlindung, mata
air terlindung, minimal harus berjarak 10 M
dari septic tank
2 Jumlah desa stop buang air besar Jumlah desa stop BABS diwilayah Permenkes No 13 Tahun
sembarangan (SBS) dari seluruh desa yg kerja puskesmas dalam periode 2015, PP Kesling No 66
ada, pada suatu wilayah dalam periode waktu 1 tahun/ Jumlah desa Tahun 2014, Permenkes No
49

5 Jumlah Inspeksi Kesehatan Sarana
Lingkungan (IKL) Tempat-
tempat Umum (TTU)
6 Jumlah Inspeksi Kesehatan Sarana
Lingkungan (IKL) Tempat
Pengelolaan Makanan
(TPM)
waktu tertentu diwilayah kerja PKM dalam periode 3 Tahun 2014
waktu 1 tahun
Desa stop buang air besar sembarangan
adalah desa yang sudah terverifikasi
status bebas buang air besar
sembarangan oleh Tim Verifikasi yang
dibentuk oleh Puskesmas
Disesuaika Tempat-tempat Umum (TTU) terdiri dari Jumlah TTU yang di IKL Permenkes No 13 Tahun
n dengan Sekolah, Pasar, Hotel, Fasyankes 2015, PP Kesling No 66
jumlah Tahun 2014, Permenkes No
sarana yg 519 Tahun 2008,Permenkes
ada di No 80 Tahun 1990,
wilayah Permenkes No 61 Tahun
kerja 1991
masing-
masing
Puskesmas
Disesuaika Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan Jumlah TPM yg di IKL Permenkes No 13 Tahun
n dengan (TPM) yang dilakukan inspeksi kesehatan 2015, PP Kesling No 66
jumlah lingkungan pada suatu wilayah dalam Tahun 2014, Permenkes No
sarana yg periode waktu tertentu 1096 Tahun 2011,
ada di Permenkes No 28 Tahun
wilayah Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan 2014
kerja (TPM) terdiri dari: jasaboga/catering,
masing- Rumah makan& Restoran, Depot air
masing minum, makanan jajanan, Sentra Makanan
Puskesmas Jajanan, Kantin Sekolah
50
 7 Jumlah Desa yang
melaksanakan kampanye
Hygiene dan Sanitasi
8 Jumlah Desa yang
melaksanakan kampanye
pengelolaan sampah dan
limbah cair rumah tangga
No Indikator
1 2
3 Kegiatan Kesehatan Keluarga
1 Cakupan K1
Desa Semua Jumlah desa yg melaksanakan kegiatan
Desa kampanye Hygiene dan sanitasi pada
suatu wilayah pada periode waktu tertentu
Kampanye adalah Penyampaian Informasi
dua arah dengan menggunakan alat
peraga
Desa Semua Jumlah Desa yg melaksanakan kegiatan
Desa kampanye pengolahan sampah dan
limbah cair rumah tangga suatu wilayah
pada periode waktu tertentu
Kampanye adalah Penyampaian Informasi
dua arah dengan menggunakan alat
peraga
Satuan Target Definisi Operasional
2020
3 4 5 6
% 95 Cakupan Pelayanan antenatal satu kali
(K1) adalah jumlah kunjungan layanan
pemeriksaan kehamilan oleh tenaga
kesehatan kompeten sebanyak 1 kali pada
Jumlah Desa yang melaksanakan Permenkes No 13 Tahun
kampanye di rumah/ Masyarakat 2015, PP Kesling No 66
Tahun 2014, Permenkes No
3 Tahun 2014
Jumlah Desa yang melaksanakan Permenkes No 13 Tahun
kampanye di rumah/ Masyarakat 2015, PP Kesling No 66
Tahun 2014, Permenkes No
3 Tahun 2014
Cara Perhitungan Dasar Hukum
7
Jumlah ibu hamil yang pertama kali PERMENKES RI NOMOR
mendapat pelayanan antenatal oleh 97 TAHUN 2014
tenaga kesehatan disuatu wilayah
kerja pada kurun waktu tertentu
51

2 Cakupan K4
3 Cakupan Deteksi Resiko
Masyarakat (DRM)
4 Cakupan Persalinan oleh
Tenaga Kesehatan (PN)
5 Cakupan Pelayanan Nifas
(KF)
trimester pertama / cakupan ibu hamil
yang pertama kali mendapat pelayanan
antenatal oleh tenaga kesehatan di suatu
wilayah kerja pada kurun waktu tertentu
% 100 Cakupan ibu hamil yang mendapatkan
pelayanan antenatal sesuai standar
minimal 4 kali dengan distribusi waktu satu
kali pada trimester pertama, 1 kali pada
trimester kedua dan 2 kali pada trimester
ketiga disuatu wilayah kerja pada kurun
waktu tertentu
% 100 Cakupan Deteksi Resiko Masyarakat
(DRM) adalah cakupan Ibu hamil dengan
faktor resiko atau komplikasi yang
ditemukan oleh kader atau dukun bayi
atau masyarakat serta rujukan ke tenaga
kesehatan disuatu wilayah kerja pada
kurun waktu tertentu
% 95 Cakupan persalinan oleh tenaga
kesehatan (PN) adalah Cakupan Ibu
bersalin yang mendapat pertolongan
persalinan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten di suatu wilayah kerja dalam
kurun waktu tertentu
% 95 Cakupan pelayanan nifas adalah cakupan
pelayanan kepada ibu pada masa 6 jam
sampai dengan 42 hari pasca persalinan
dibagi jumlah sasaran ibu hamil
disuatu wilayah kerja dalam 1 tahun
di kali 100
Jumlah ibu hamil yang mendapat PERMENKES RI NOMOR
pelayanan antenatal minimal 4 kali 97 TAHUN 2014,
sesuai standar oleh tenaga PERMENKES NO 4 TAHUN
kesehatan disuatu wilayah kerja 2019
pada kurun waktu tertentu dibagi
jumlah sasaran ibu hamil disuatu
wilayah kerja dalam 1 tahun di kali
100
Jumlah ibu hamil yang beresiko PERMENKES RI NOMOR
yang ditemukan kader atau dukun 97 TAHUN 2014
bayi atau masyarakat dibagi 20% x
jumlah sasaran ibu hamil disuatu
wilayah dalam 1 tahun di kali 100
Jumlah persalinan yang ditolong PERMENKES RI NOMOR
oleh tenaga kesehatan kompeten 97 TAHUN 2014
disuatu wilayah dibagi jumlah
sasaran ibu bersalin disuatu wilayah
kerja dalam 1 tahun dikali 100
Jumlah ibu nifas yang telah PERMENKES RI NOMOR
memperoleh 3 kali pelayanan nifas 97 TAHUN 2014,
sesuai standar oleh tenaga PERMENKES NO 4 TAHUN
52

6 Cakupan Pelayanan Bayi
Baru Lahir Lengkap (KN 1)
7 Cakupan Pelayanan Bayi
Baru Lahir Pertama (KNL)
8 Cakupan Pelayanan Bayi
9 Cakupan Puskesmas
sesuai standar paling sedikit 3 kali dengan
distribusi waktu 6 jam-3 hari, 4-28 hari dan
29-42 hari setelah bersalin disuatu wilayah
kerja pada kurun waktu tertentu
% 95 Cakupan Pelayanan Neonatus pertama
(KN1) adalah cakupan pelayanan
neonatus pertama adalah jumlah neonatus
yang mendapatkan pelayanan sesuai
standar pada usia 6-48 jam setelah lahir
disuatu wilayah kerja pada kurun waktu
tertentu
% 100 Cakupan pelayanan kesehatan neonatus
0-28 hari (KN Lengkap) adalah pelayanan
kesehatan bayi baru lahir dinilai dari
presentase jumlah bayi baru lahir usia 0-
28 hari yang mendapatkan pelayanan
kesehatan bayi baru lahir sesuai standar di
wilayah kabupaten/kota tersebut dalam
kurun waktu satu tahun
% 95 Cakupan pelayanan kesehatan bayi usia
0-11 bulan dinilai dari cakupan bayi yang
mendapat pelayanan kesehatan bayi
sesuai standar di wilayah kerjanya dalam
kurun waktu satu tahun
% 85 Cakupan puskesmas yang mampu dalam
memberikan pelayanan kesehatan
kesehatan disuatu wilayah kerja 2019
pada kurun waktu tertentu di bagi
jumlah sasaran ibu nifas disuatu
wilayah kerja dalam 1 tahun di kali
100
Jumlah neonatus yang PERMENKES RI NOMOR
mendapatkan pelayanan sesuai 97 TAHUN 2014
standar pada 6-48 jam setelah lahir
disuatu wilayah pada kurun waktu
tertentu dibagi jumlah seluruh
sasaran bayi di suatu wilayah kerja
dalam 1 tahun dikali 100
Jumlah neonatus yang telah PERMENKES RI NOMOR
memperolah 3 kali pelayanan 97 TAHUN 2014,
kunjungan neonatal sesuai standar PERMENKES NO 4 TAHUN
disuatu wilayah pada kurun waktu 2019
tertentu dibagi jumlah seluruh
sasaran bayi disuatu wilayah kerja
dalam 1 tahun dikali 100
Jumlah bayi yang telah memperoleh PERMENKES RI NOMOR
4 kali pelayanan kesehatan sesuai 97 TAHUN 2014,
standar disuatu wilayah pada kurun PERMENKES NO 4 TAHUN
waktu tertentu dibagi jumlah seluruh 2019
sasaran bayi disuatu wilayah kerja
dalam 1 tahun dikali 100
Jumlah Puskesmas yg mampu PP RI NO 6 TAHUN 2014
melaksanakan pelayanan
53
 PKRT reproduksi terpadu kesehatan reproduksi terpadu pada
kurun waktu tertentu dibagi seluruh
puskesmas disuatu wilayah dalam
kurun waktu tertentu dikali 100

10 Cakupan KB Pasca Salin % 90 Cakupan pelayanan KB yang diberikan Jumlah ibu pasca salin yang PP RI NO 6 TAHUN 2014
langsung setelah persalinan sampai kurun menjadi akseptor KB pada suatu
waktu 42 hari wilayah pada kurun waktu tertentu
dibagi jumlah seluruh persalinan
disuatu wilayah pada kurun waktu
tertentu dibagi 100

11 Cakupan SDIDTK Bayi % 85 Cakupan bayi yang mendapatkan
pelayanan DDTK setahun 4 kali yaitu 1 kali
pada umur 3,6,9 dan 12 sesuai standar
disuatu wilayah kerja pada kurun waktu
tertentu
Jumlah bayi yang mendaoatkan PERMENKES RI NOMOR
pelayanan DDTK setahun 4 kali 97 TAHUN 2014
yaitu 1 kali pada umur 3,6,9 dan 12
sesuai standar disuatu wiayah kerja
pada kurun waktu tertentu dibagi
jumlah sasaran bayi sasaran bayi
disuatu wilayah kerja dalam 1 tahun
di kali 100

12 Cakupan SDIDTK Balita % 85 Cakupan anak balita dan prasekolah yang
mendapatkan pelayanan DDTK 2 kali
setahun sesuai standar disuatu wilayah
kerja pada kurun waktu tertentu
Jumlah anak balita dan prasekolah PERMENKES RI NOMOR
yang mendapatkan pelayanan 97 TAHUN 2014
DDTK 2 kali setahun sesuai standar
disuatu wilayah kerja pada kurun
tertentu sasaran balita di suatu
wilayah kerja dalam 1 tahun di kali
100

13 Cakupan Kunjungan MTBS % 100 cakupan anak balita (umur 12-59 bulan) Jumlah anak balita (umur 12-59 PERMENKES RI NOMOR
yang berobat ke puskesmas dan bulan) yang berobat kepuskesmas 97 TAHUN 2014,
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai dan mendapatkan pelayanan PERMENKES NO 4 TAHUN
54
 standar (MTBS) disuatu wilayah kerja
dalam kurun waktu tertentu
14 Cakupan Puskesmas % 90 Cakupan puskesmas yang mampu
mampu PKPR memenuhi kriteria PKPR (Pelayanan
Kesehatan Peduli Remaja)
15 Cakupan Puskesmas % 97 Cakupan Puskesmas yang mampu
mampu tatalaksana KTA/P tatalaksana Pelayanan Kesehatan Kasus
Kekerasan Terhadap Anak dan
Perempuan (KTA/P)
16 Cakupan Penanganan Cakupan Penanganan Komplikasi
Komplikasi Neonatus Neonatus adalah Neonatus dengan
(PKN) komplikasi yang ditangani secara definitif
sesuai dengan standar oleh tenaga
kesehatan kompeten pada tingkat
pelayanan dasar dan rujukan (Polindes,
Puskesmas, Puskesmas PONED, RS
PONEK, RS Bersalin) disatu wilayah
wilayah kerja pada kurun waktu tertentu
17 Cakupan Pelayanan Balita Cakupan Pelayanan Kesehatan Balita usia
0-59 bulan dinilai dari cakupan balita yang
kesehatan sesuai standar (MTBS) 2019
disuatu wilayah kerja dalam kurun
waktu tertentu dibagi jumlah seluruh
balita yang mendapatkan pelayanan
kesehatan disuatu wilayah kerja
dalam kurun dalam satu tahun dikali
100
Jumlah Remaja yang mendapatkan PP RI NO 6 TAHUN 2014
pelayanan Kespro di puskesmas
pada kurun waktu tertentu
Jumlah kasus KTPA yang PP RI NO 35 TAHUN 2014
ditatalaksana dan dirujuk oleh
Puskesmas dalam kurun waktu
tertentu
Jumlah Neonatus dengan PERMENKES RI NOMOR
komplikasi yang ditangani secara 97 TAHUN 2014
definitif sesuai dengan standar oleh
tenaga kesehatan kompeten pada
tingkat pelayanan dasar dan
rujukan (Polindes, Puskesmas,
Puskesmas PONED, RS PONEK,
RS Bersalin) disatu wilayah kerja
pada kurun waktu tertentu dibagi
jumlah seluruh sasaran bayi disuatu
wilayah kerja dalam 1 tahun dikali
100
Jumlah balita usia 0-59 bulan dinilai PERMENKES RI NOMOR
dari cakupan balita yang mendapat 97 TAHUN 2014,
55
 (Kbal) mendapat pelayanan kesehatan balita
sehat sesuai standar diwilayah kerjanya
dalam kurun waktu satu tahun
pelayanan kesehatan balita sehat PERMENKES NO 4 TAHUN
sesuai standar diwilayah kerjanya 2019
dalam kurun waktu satu tahun
dibagi jumlah seluruh anak balita
disuatu wilayah kerja dalam 1 tahun

18 Cakupan Pelayanan Cakupan Pelayanan Skrining kesehatan
Kesehatan Pada Usia pada warga negara usia 60 tahun keatas
Lanjut (PKUL) dinilai dari persentase pengunjung berusia
60 tahun keatas yang mendapatkan
skrining kesehatan sesuai standar minimal
1 kali diwilayah kerjanya
Jumlah pelayanan skrining PERMENKES RI NOMOR
kesehatan pada warga negara usia 97 TAHUN 2014,
60 tahun keatas dinilai dari PERMENKES NO 4 TAHUN
persentase pengunjung berusia 60 2019
tahun keatas yang mendapatkan
skrining kesehatan sesuai standar
minimal 1 kali diwilayah kerjanya

19 Cakupan Puskesmas % 90 Cakupan Puskesmas yang mampu Jumlah Lansia yang mendapatkan PERMENKES RI NOMOR
Santun Lansia memenuhi kriteria santun lansia pelayanan kesehatan di Puskesmas 97 TAHUN 2014,
dalam kurun waktu tertentu PERMENKES NO 4 TAHUN
2019

No Indikator Satuan Target Definisi Operasional Cara Perhitungan Dasar Hukum

2020

1 2 3 4 5 6 7

5 Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular

1 Prosentase penemuan dan 90 90 Cakupan penemuan kasus pneumonia (Jumlah penderita pneumonia yang Pedoman Tatalaksana
penanganan penderita dengan melakukan penilaian jumlah diobati/jumlah perkiraan kejadian Pneumonia balita Kemenkes
Pneumoni Balita kunjungan balita batuk atau kesukaran pneumonia di wilayah kerja 2010
bernafas yang datang ke puskesmas puskesmas) X 100%

56
2 Prosentase penemuan dan 100 100 Presentase jumlah penderita diare balita (Jumlah penderita diare balita Pedoman Tatalaksana Diare
penanganan penderita yang dilayani dalam satu tahun dibagi dilayani dalam satu tahun / target tahun 2017
Diare Balita target penemuan penderita balita pada penemuan penderita diare balita) X
tahun yang sama 100%

3 Jumlah angka penemuan 4 <5 Jumlah kasus yang baru ditemukan pada (Jumlah kasus yang baru ditemukan Pedoman nasional program
kasus baru Kusta (NCDR) priode satu tahun per 100.000 penduduk pada periode satu tahun / jumlah pengendalian penyaki kusta
penduduk pada tahun yang sama) Tahun 2012
X 100.000

4 Prosentase angka 4 <5 Jumlah kasus cacat tk 2 yang ditemukan (Jumlah kasus baru dengan cacat tk Pedoman nasional program
kecacatan tingkat 2 kusta diantara kasus baru pada periode satu 2 dalam periode satu tahun / jumlah pengendalian penyaki kusta
tahun kasus baru yang ditemukan pada Tahun 2012
periode yang sama) X 100%

5 Prosentase angka proporsi
kusta anak
4 <5 Jumlah kasus anak 0-14 tahun diantara
kasus baru pada periode satu tahun
(Jumlah kasus anak (0-14 tahun)
yang ditemukan pada periode satu
tahun / jumlah kasus baru yang
ditemukan pada periode yang
sama) X 100%
Pedoman nasional program
pengendalian penyaki kusta
Tahun 2012

6 Jumlah angka kesakitan 490 49 per Angka yang menunjukan proporsi kasus / (Jumlah kasus baru dalam kurun Pedoman pencegahan
penderita DBD 100.000 kejadian (baru) penyakit dalam suatu waktu tertentu / jumlah populasi pengendalian demam
populasi dalam kurun waktu tertentu) X berdarah dengue di
100.000 Indonesia tahun 2017

7 Prosentase angka bebas 90 90 Presentase jumlah rumah/bangunan yang (Jumlah rumah atau bangunan tidak Pedoman pencegahan
jentik tidak terdapat jentik terdapat jentik / jumlah rumah atau pengendalian demam
bangunan diperiksa) X 100% berdarah dengue di
57
 Indonesia tahun 2017

8 Prosentase penderita HIV 100
mendapatkan pelayanan di
fasilitas pelayanan
kesehatan
100 Capaian kinerja dalam memberikan
pelayanan sesuai standart bagi orang
dengan resiko terinfeksi HIV dinilai dari
presentase orang dengan resiko terinfeksi
HIV yang mendapatkan pelayanan HIV
sesuai standart diwilayah kerjanya
(Jumlah orang dengan resiko Pedoman Nasional
terinfeksi HIV yang mendapatkan manajemen program HIV
pelayanan sesuai standart dalam dan AIDS 2019
kurun waktu tahun / jumlah orang
dengan resiko terinfeksi HIV dalam
kurun waktu satu tahun) X 100%

9 Cakupan pengobatan 100 100 Jumlah semua kasus TB yang diobati dan (Jumlah semua kasus TB yang Permenkes No. 67 tahun
semua kasus TB yang dilaporkan diantara perkiraan jumlah diobati dan dilaporkan / perkiraan 2016 tentang
diobati semua kasus TB (insiden) jumlah kasus TB) X 100% Penanggulangan
Tuberkulosis

10 Cakupan angka 90 90 Jumlah semua kasus TB yang sembuh (Jumlah semua kasus TB yang Permenkes No. 67 tahun
keberhasilan pengobatan dan pengobatan lengkap diantara semua sembuh dan pengobatan lengkap / 2016 tentang
pasien TB semua kasus kasus TB yang diobati dan dilaporkan jumlah semua kasus TB yang Penanggulangan
diobati dan dilaporkan) X 100% Tuberkulosis

11 Pelayanan Kesehatan 100 100 Persentase jumlah orang terduga TBC (Jumlah orang terduga TBC yang Permenkes No. 4 tahun
orang terduga Tuberkulosis yang mendapatkan pelayanan TBC sesuai dilakukan pemeriksaan penunjang 2019 tentang SPM
standart di wilayah kerjanya dalam kurun dalam kurun waktu satu tahun /
waktu satu tahun jumlah orang yang terduga TBC
dalam kurun waktu tahun yang
sama) X 100%

1172 10.636363
6

No Indikator Satuan Target Definisi Operasional Cara Perhitungan Dasar Hukum

2020
58
1 2
4 Pelayanan Gizi Masyarakat
1 Cakupan Bumil KEK
mendapatkan PMT
2 Cakupan Bumil yang
mendapat TTD (Tablet
Tambah Darah)
3 Cakupan Bufas mendapat
Vitamin A
4 Cakupan Bayi baru lahir
mendapat IMD (Inisiasi
3 4 5 6
% 35 Ibu Hamil yang mendapatkan makanan
tambahan di wilayah kerja dan kurun
waktu tertentu
% 90 Ibu Hamil mendapat 90 TTD atau Fe
adalah ibu yang selama masa
kehamilannya minimal mendapat 90 TTD
program maupun TTD mandiri
% 87 Ibu Nifas yang mendapatkan Kapsul
vitamin A sebanyak 2x24 jam difasilitas
kesehatan
% 50 Bayi yang mendapatkan pelayanan inisiasi
menyusu dini di fasilitas kesehatan yang
Jumlah ibu hamil menderita Kurang
Energi Kronis (ambang batas Lila
dibawah 23,5 cm) yang
mendapatkan Pemberian Makanan
Tambahan minimal selama 3 (tiga)
bulan, dibandingkan jumlah ibu
hamil menderita Kurang Energi
Kronis
Persentase ibu hamil mendapat 90
TTD atau tablet Fe adalah jumlah
ibu hamil yang mendapat 90 TTD
atau tablet Fe dibagi jumlah seluruh
ibu hamil yangb ada disatu wilayah
tertentu
Ibu Nifas (Pasca bersalin) yang
diberikan kapsul vitamin A 200.000
IU 1 (satu) kapsul saat ketemukan
dan 1 (satu) kapsul 24 jam
berikutnya dalam kurun waktu
tertentu dalam waktu 1 (satu) tahun
berjalan
Jumlah bayi baru lahir yang
mendapatkan pelayanan inisiasi
7
1. Perarturan Mentri
Kesehatan No. 43 Tahun
2016 tentang SPM (Laporan
bulanan) 2. PMK No. 4
Tahun 2019
1. Perarturan Mentri
Kesehatan No. 43 Tahun
2016 tentang SPM (Laporan
bulanan) 2. PMK No. 4
Tahun 2019
1. Perarturan Mentri
Kesehatan No. 43 Tahun
2016 tentang SPM (Laporan
bulanan) 2. PMK No. 4
Tahun 2020
1. Peraturan Mentri
Kesehatan No. 43 Thun
59
 Menyusu Dini) melapor disuatu wilayah kerja. BAYI menyusu dini dibandingkan dengan 2016 tentang SPM (Laporan
SEHAT DAN IBU SEHAT semua bayi baru lahir dalam kurun bulanan) 2. PMK No. 4
waktu 1 (satu) tahun berjalan tahun 2020

5 Cakupan Bayi 0-6 bulan
Mendapat ASI Eklusif
% 50 Bayi mendapat Asi Eksklusif adalah bayi
0-6 bulan yang diberi ASI saja tanpa
makanan atau cairan lain kecuali obat,
vitamin dan mineral berdasarkan recall 24
jam
Persentase bayi umur 0-6 bulan 1. Peraturan Mentri
mendapat Asi Eksklusif adalah Kesehatan No. 43 Thun
jumlah bayi 0-6 bulan mendapat Asi 2016 tentang SPM (Laporan
Eksklusif adalah jumlah bayi 0-6 bulanan) 2. PMK No. 4
bulan yang diberi ASI saja tanpa tahun 2020
makanan atau cairan lain kecuali
obat, vitamin dan mineral
berdasarkan recall 24 jam dibagi
jumlah seluruh bayi umur 0-6 bulan
yang datang dan tercatat dalam
register pencatatan / KMS di
wilayah tertentu

6 Cakupan Balita 6-59 bulan
mendapat Vit A
% 90 Adalah balita 6-59 bulan yang ada disuatu
wilayah kabupaten/kota diberikan kapsul
vitamin A merah (12 bulan - 59 bulan)
pada bulan februari dan agustus setiap
tahunnya
Jumlah Bayi 6-11 bulan ditambah
jumlah balita 12-59 bulan yang
mendapat 1 (satu) kapsul vitamin A
pada periode 6 (enam) bulan dibagi
jumlah seluruh balita 6-59 bulan
yang ada disatu wilayah
kabupaten/kota dalam periode 6
(enam) bulan yang didistribusikan
setiap Februari dan Agustus

7 Cakupan Balita yang di
timbang D/S
% 82 Jumlah bayi dan balita yang ditimbang
diseluruh posyandu yang melapor disuatu
wilayah kerja pada kurun waktu tertentu
Persentase balita yang ditimbang
berat badannya (% D/S) adalah
jumlah balita yang ditimbang
diseluruh posyandu yang melapor
disuatu wilayah kerja pada kurun
60
 waktu tertentu dibagi balita yang
berasal dari seluruh posyandu yang
melapor disuatu wilayah kerja pada
kurun waktu tertentu

8 Cakupan Balita Kurus % 60 Balita Gizi Kurang (-2 SD) yang
Mendapatkan PMT mendapatkan makanan tambahan, di
wilayah kerja dan kurun waktu tertentu
Jumlah balita kurus (wasting) yang 1. Peraturan Mentri
mendapat PMT selama 3 bulan Kesehatan No. 43 Thun
dibandingkan semua balita kurus 2016 tentang SPM (Laporan
yang ada diwilayah tertentu dalam bulanan) 2. PMK No. 4
kurun waktu 1 tahun berjalan tahun 2019
Pengertian Balita kurus ditandai
dengan kurangnya berat badan
menurut panjang/tinggi badan anak
(BB/TB). Balita kurus disebabkan
karena kekurangan makan atau
terkena penyakit infeksi yang terjadi
dalam waktu yang singkat.
karakteristik masalah gizi yang
ditunjukan oleh balita kurus adalah
masalah gizi akut

9 Cakupan Remaja Putri % 30 Remaja puteri yang dari umur 12 - 18 Jumlah remaja putri (usia 12-18 1. Peraturan Mentri
mendapat TTD tahun yang mendapatkan tablet tambah tahun atu setingkat SLTP/SLTA) Kesehatan No. 43 Thun
darah diwilayah kerja yang mendapatkan tablet tambah 2016 tentang SPM (Laporan
darah (TTD) 1 tablet setiap minggu bulanan) 2. PMK No. 4
yang ada diwilayah tertentu dalam tahun 2019
kurun waktu 1 tahun berjalan

10 Cakupan Gizi Buruk % 100 Balita Gizi Buruk mendapat Perawatan Persentase Kasus gizi buruk
mendapat perawatan adalah balita gizi buruk yang dirawat inap mendapat perawatan adalah jumah
maupun rawa jalan di fasilitas pelayanan kasus balita gizi buruk yang dirawat
inap maupun rawa jalan di fasilitas
61
 kesehatan masyarakat pelayanan kesehatan masyarakat
dibagi jumlah kasus balita gizi buruk
yang ditemukan disuatu wilayah
kerja pada kurun waktu tertentu

11 % 85

12 % 85

13 Prosentase Posyandu Aktif % 60 Posyandu aktif adalah jumlah posyandu Jumlah posyandu purnama dan 1. Peraturan Mentri
purnama dan mandiri mandiri dibandingkan dengan Kesehatan No. 43 Thun
jumlah semua posyandu yang ada 2016 tentang SPM (Laporan
diwilayah tertentu dalam kurun bulanan) 2. PMK No. 4
waktu 1 tahun berjalan tahun 2019

No Indikator Satuan Target 2020 Definisi Operasional Cara Perhitungan Dasar Hukum

6 P2PTM, KESWA DAN NAPZA

1 Presentase usia 15-59 tahun yang mendapatkan
deteksi dini Kesehatan Sesuai Standar
% 100 Kejadian Luar Biasa (KLB) Jumlah KLB yang dilakukan Peraturan Menteri
adalah timbulnya atau penyelidikan Epidemiologi Kesehatan (Permenkes)
meningkatnya kejadian kesakitan dan Tertanggulangi < 24 jam Nomor
dan atau kematian yang dibagi jumlah KLB terjadi 1501/Menteri/Per/X/2010
bermakna secara epidemiologis
pada suatu daerah dalam kurun
waktu tertentu, dan merupakan
keadaan yang dapat menjurus
pada terjadinya wabah

2 Presentase penderita Hipertensi yang % 100

mendapatkan Pelayanan Sesuai Standar

62
3 Presentase penderita Diabetes Melitus yang % 100
mendapatkan Pelayanan Sesuai Standar

4 Prosentase Desa yang melaksanakan Posbindu % 100

Penyakit Tidak Menular (PTM)

5 Prosentase Orang Dengan Gangguan Jiwa % 100

(ODGJ) berat yang mendapatkan Pelayanan
Sesuai Standar

6 Prosentase Orang Dengan masalah Kejiwaan % 100 Orang Dengan Masalah Kejiwaan
(ODMK) yang mendapatkan Pelayanan Sesuai (ODMK) adalah individu yang
Standar mempunyai masalah fisik,
mental, sosial, pertumbuhan dan
perkembangan, dan/atau kualitas
hidup sehingga memiliki resiko
mengalami gangguan jiwa
Jumlah ODMK di wilayah x# PP No. 2 tahun 2018
kerja Puskesmas yang tentang SPM
mendapatkan pelayanan
kesehatan jiwa sesuai
standar dalam kurun waktu
satu tahun
Jumlah ODMK berdasarkan UU No. 14 tahun 2014
proyeksi di wilayah kerja tentang Kesehatan Jiwa
Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun yang sama

7 Adanya Pelayanan kesehatan jiwa dan NAPZA di % 100 Capaian kinerja Pemerintah
Puskesmas Daerah Kabupaten/Kota dalam
memberikan pelayanan
kesehatan jiwa dan NAPZA
sesuai standar di wilayah
kerjanya dalam kurun waktu satu
tahun
Jumlah ODGJ berat dan x# UU No. 14 tahun 2014
ODMK di wilayah kerja tentang Kesehatan Jiwa
Puskesmas yang
mendapatkan pelayanan
kesehatan jiwa dan NAPZA
sesuai standar dalam kurun
waktu satu tahun

Jumlah ODGJ berat dan PP No. 2 tahun 2018

ODMK berdasarkan proyeksi tentang SPM
di wilayah kerja Puskesmas
63

No Indikator
7 SURVEILANS, IMUNISASI DAN KRISIS KESEHATAN
1 PROSENTASE KEJADIAN LUAR BIASA (KLB)
YANG DILAKUKAN PENYELIDIKAN
EPIDEMIOLOGI DAN PENANGGULANGAN
KURANG DARI 24 JAM
2 PROSENTASE IMUNISASI DASAR LENGKAP
(IDL)
dalam kurun waktu satu
tahun yang sama
Satuan Target 2020 Definisi Operasional Cara Perhitungan Dasar Hukum
% 100 Kejadian Luar Biasa (KLB) adalah Jumlah KLB yang dilakukan Peraturan Menteri
timbulnya atau meningkatnya penyelidikan Epidemiologi dan Kesehatan (Permenkes)
kejadian kesakitan dan atau Tertanggulangi < 24 jam Nomor
kematian yang bermakna secara dibagi jumlah KLB terjadi 1501/Menteri/Per/X/2010
epidemiologis pada suatu daerah
dalam kurun waktu tertentu, dan
merupakan keadaan yang dapat
menjurus pada terjadinya wabah
Penangulangan KLB adalah
Prosentase KLB penyakit-penyakit
berpotensi wabah dan keracunan
pangan yang dilakukan
penyelidikan epidemiologi dan
ditanggulangi < 24 Jam
% 93 Prosentase Bayi (0-11 bulan) 93 Permenkes Nomor 12
yang mendapatkan Imunisasi HB Tahun 2017
64

3 PROSENTASE JEMAAH HAJI YANG
TERLAPORKAN PADA SISKOHATKES
4 PROSENTASE DAERAH TERDAMPAK BENCANA
YANG MENDAPATKAN
0 1x, BCG 1x, polio (OPV) 4x,
DPT-HB-HIB 3x, MR/Campak 1x
% 100 Informasi Kesehatan Jemaah Haji Permenkes Nomor 15
pada Masa Tunggu (Pemeriksaan Tahun 2016
Kesehatan Tahap 1 dan
Pembinaan masa tunggu), masa
keberangkatan (Pemkes tahap 2
dan Pembinaan), Serta Pasca
Operasional Haji yang terekam
pada Sistem Komputerisasi Haji
Terpadu Bidang Kesehatan
(SISKOHATKES SHAR'I)
% 100 Bencana adalah Peristiwa atau Jumlah jiwa yang terlayani Undang-undang Nomor
rangkaian peristiwa yang dibagi Jumlah jiwa yang 24 tahun 2007
mengancam dan mengganggu terkena dampak bencana
kehidupan dan penghidupan
masyarakat yang disebabkan,
baik oleh faktor alam dan / atau
faktor non alam maupun faktor
manusia sehingga mengakibatkan
timbulnya korban jiwa manusia,
kerusakan lingkungan, kerugian
harta benda, dan dampak
psikologis
Masalah kesehatan akibat
bencana adalah dampak bencana
yang berakibat terhadap masalah
kesehatan individu, keluarga atau
masyarakat secara fisik maupun
65
 psikologis

Prosentase daerah terdampak

bencana yang mendapatkan
pelayanan kesehatan adalah
seluruh masyarakat terdampak
bencana yang mendapatkan
pelayanan kesehatan

3. Indikator cakupan pelayanan UKP, Laboratorium, dan Farmasi

NO UNIT LAYANAN INDIKATOR STANDAR TARGET

.

1 Pelayanan Gawat Darurat Input 1 Layanan oleh petugas terlatih 90%

2 Ketersediaan Peralatan, Sarana prasarana dan obat memenuhi standar 100%

Proses 3 Kepatuhan nakes terhadap SOP Pelayanan Gawat Darurat 100%

4 Waktu tanggap pelayanan < 5 menit 100%

5 Response time pelayanan ambulance untuk Rujukan gadar < 30 menit 100%

66
 6 Pelayanan UGD 24 Jam 100%

7 Kelengkapan Pengisisan inform Consent 100%

Output 8 Angka rujukaan UGD ke RS 15%

9 Kepatuhan tenaga terhadap SOP 100%

Out Come 10 Kepuasan Pelanggan 90%

2 Rawat Jalan Input 1 Keputusan klinis dan rencana layanan klinis dilakukan oleh dokter 90%

Proses 2 Waktu tunggu < 45 menit 100%

3 Penulisan resep sesuai formularium puskesmas 100%

4 Kepatuhan nakes Terhadap SOP Pelayanan Rawat Jalan 100%

Output 5 Angka Rujukan Non Spesialistik ≤ 5%

6 Angka Kontak ≥ 150%

7 Penyakit Tidak Menular Hypertensi terkendali 50%

Outcome 8 Kepuasan Pelanggan >80%

3 Pelayanan Gigi Input 1 Pelayanan yang dilakukan oleh Dokter gigi 100%

2 Ketersediaan Formulir Odontogram 100%

Proses 3 Kepatuhan terhadap SOP Pelayanan gigi 100%

4 Rasio Gigi Tetap yang ditambal terhadap gigi yang dicabut 100%
67
 5 Bumil yang mendapat perwatan Kesehatan Gigi 60%

Output 6 Kesesuaian antara diagnosa dengan therapi 100%

Outcome 7 Kepuasan Pelanggan >80%

4 Rawat Inap Input 1 Keputusan klinis dan rencana layanan klinis dilakukan oleh doter 90%

Proses 2 Kepatuhan terhadap SOP Pelayanan Rawat Inap 100%

3 Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien 100%

4 Asuhan keperawatan dilakukan dan didokumentasikan 100%

5 Visite Pasien Rawat Inap dilakukan Dokter 90%

Output 6 Angka rujukan pasien ranap ke RS <16%

7 Lamanya perawatan (LOS) ≤ 3 hari

8 Angka BOR Puskesmas ≥ 65%

Outcome 9 Kepuasan Pelanggan >80%

5 Pelayanan Persalinan Input 1 Persalinan ditolong oleh tenaga Kesehatan terlatih Persalinan (minimal Nakes 2 100%
orang)

2 Persalinan dengan penyulit dilakukan oleh tenaga terlatih PONED 50%

Proses 3 Pelaksanaan IMD pada setiap ibu dan bayi lahir sehat 100%

68
 4 Kepatuhan terhadap SOP Pelayanan persalinan 100%

5 Pelayanan Imunisasi HB-0 (BBL Sehat) 100%

Output 6 Pelayanan Persalinan seusai standar 100%

Outcome 7 Kepuasan pelanggan >80%

6 Pelayanan Laboratorium Input 1 Pelayanan dilakukan oleh ATLM 90%

2 Performa Peralatan baik 100%

3 Peralatan terkalibrasi 100%

4 Reagent sesuai Standart 100%

5 Ruangan sesuai Standar 100%

Proses 6 Metode Analisa sesuai Standar 100%

7 Angka kegagalan Plebotomi kurang dari 5% 100%

8 Waktu tunggu hasil pemeriksaan darah rutin maksimal 90 Menit 100%

9 Waktu tungg hasil pemeriksaan kimia darah maksimal 4 jam 100%

10 Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium 100%

11 Kepatuhan Nakes terhadap SOP Pelayanan Laboratorium 100%

12 Pelaksanaan PMI setiap hari 100%

13 Keikutsertaan PME minimal 1 tahun sekali 100%

Output 14 Pasien memperoleh hasil pemeriksaan laboratorium yang Akurat 100%

69
 15 Pasien memperoleh hasil pemeriksaan laboratorium yang tepat waktu 80%

16 Kepuasan Pelanggan sesuai PermenPan No.14 Tahun 2017 >80%

7 Pelayanan Kefarmasian Input 1 Layanan dilakukan oleh Apoteker 90%

2 Waktu tunggu pelayanan Obat Racikan <45 menit (maksimal) 100%

3 kepatuhan Nakes terhadap SOP Pelayanan kefarmasian 100%

4 Waktu Tunggu pelayanan Obat Non Racikan <30 menit 100%

5 Ketersediaan obat sesuai formularium Puskesmas (Sesuai ForNas) 100%

6 Tidak adanaya kejadian kesalahan pemberian obat

Output 7 Pasien memperoleh obat sesuai resep 100%

8 Penggunaan Obat Rasional 100%

9 Ketersediaan obat sesuai pola penyakit 88%

10 Tidak ada kekosongan obat 100%

Outcome 11 Kepuasan Pelanggan 100%

>80%

8 Pelayanan Pendaftaran dan Input 1 Pelayanan rekam medik dilakukan oleh petugas terlatih 90%
Rekam

Proses 2 Waktu tunggu pendaftaran < 15 menit 100%

70
 3 Penyediaan Rekam Medik rawat jalan <10
Menit

4 Kelengkapan dan ketepatan identitas pasien 100%

Output 5 Kelengkapan pengisian Informed concert 100%

6 Kelengkapan penngisian rekam medik <24 jam setelah selesai pelayanan 100%

Outcome 7 Kepuasan Pelanggan >80%

9 Pelayanan Konseling Input 1 Pelayanan dilakukan oleh petugas terlatih 90%

2 Tersedia lembar balik KIE 100%

Proses 3 Kepatuhan Nakes terhadap SOP Pelayanan Konseling 100%

Output 4 Semua pasien mendapatkan pelayanan konseling 100%

Outcome 5 Kepuasan lembaga >80%

10 Pengelolaan Limbah Input 1 Dilakukan oleh petugas terlatih 90%

Proses 2 Pengelolaan Limbah sesuai SOP 100%

Output 3 Kepatuhan Petugas terhadap SOP pengelolaan limbah 100%

Outcome 4 Keselamatan Petugas 80%

5 Keselamatan Pasien 80%

71
11 Pelayanan Laundry Input 1 Dilakukan oleh petugas terlatih 90%

Proses 2 Kepatuhan petugas terhadap SOP 100%

Output 3 Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap 100%

Outcome 4 Kepuasan Pelanggan >80%

12 Pencegahan dan Input 1 Semua nakes di pelayanan menggunakan APD sesuai dengan tingkat resiko 100%
pengendalian infeksi (PPI)

2 Tersedia APD di setiap unit layanan 100%

3 Tenaga kesehatan terlatih PPI 100%

Proses 4 Kepatuhan Nakes terhadap SOP PPI 100%

Ouput 5 PPI berjalan baik (Hasil Monev) 100%

Outcome 6 Keselamatam petugas dan pasien 100%

13 Keselamatan Pasien Pengurangan 1 Tidak terjadi pasien jatuh di Puskesmas 100%

Resiko pasien
jatuh

Pengurangan 2 Kepatuhan petugas melakukan CTPS dalam pelayanan 100%

resiko infeksi

Tidak salah 3 Kepatuhan Nakes terhadap SOP tindakan 100%

prosedur tindakan

Ketepatan 4 Ketapatan identifikasi dengan pemakaian gelang identifikasi pasien 100%

72
 identifikasi pasien ranap/bersalin/UGD

Peningkatan 5 Instruksi verbal Via Telepon di luar jam kerja yang di read back dan ditandatangani 100%
komunikasi efektif dalam 3 x 24 Jam

Peningkatan 6 Kepatuhan Pemberian Label obat High Alert oleh Farmasi 100%
keamanan obat
yang perlu
diwaspadai (high
alert)

4. Standar Pelayanan minimal (SPM)

NO Indikator Definisi Operasional Periode Cara Penghitungan Target Sumber

Analisa Data

1 Pelayanan Capaian kinerja Pemerintah 1 Presentase Jumlah ibu hamil yang mendapatkan x 100 % 100%
Kesehatan Ibu Daerah Kabupaten/Kota Tahun ibu hamil pelayanan antenatal sesuai standar di
Hamil dalam memberikan pelayanan mendapatkan wilayah kerja Kabupaten/Kota tersebut
kesehatan ibu hamil dinilai pelayanan dalam kurun waktu satu tahun
dari cakupan pelayanan kesehatan ibu (Nominator)
kesehatan ibu hamil sesuai hamil =
standar di wilayah kerjanya Jumlah sasaran ibu hamil di wilayah
dalam kurun waktu satu tahun kerja Kabupaten/ Kota tersebut dalam
kurun waktu satu tahun yang sama
(deniminator)

73
2 Pelayanan Capaian kinerja Pemerintah
Kesehatan Ibu Daerah Kabupaten/Kota
Bersalin dalam memberikan pelayanan
kesehatan ibu bersalin dinilai
dari cakupan pelayanan
kesehatan ibu bersalin sesuai
standar di wilayah kerjanya
dalam kurun waktu satu tahun
3 Pelayanan Capaian kinerja Pemerintah
Kesehatan Bayi Daerah Kabupaten/Kota
Baru Lahir dalam memberikan pelayanan
kesehatan bayi baru lahir
dinilai dari cakupan jumlah
bayi baru lahir usia 0-28 hari
yang mendapatkan pelayanan
kesehatan bayi baru lahir
sesuai standar di wilayah
kerjanya dalam kurun waktu
satu tahun
4 Pelayanan Capaian kinerja Pemerintah 1
Kesehatan Balita Daerah Kabupaten/Kota Tahun
dalam memberikan pelayanan
kesehatan balita usia 0-59
bulan dinilai dari cakupan
balita yang mendapatkan
pelayanan kesehatan balita
sesuai standar di wilayah
kerjanya dalam kurun waktu
1 Presentase Jumlah ibu bersalin yang mendapatkan x 100 % 100%
Tahun ibu bersalin pelayanan persalinan sesuai standar di
mendapatkan fasilitas pelayanan kesehatan di
pelayanan wilayah kerja Kabupaten/Kota tersebut
kesehatan ibu dalam kurun waktu satu tahun
Persalinan =
Jumlah sasaran ibu bersalin di wilayah
kerja Kabupaten/ Kota tersebut dalam
kurun waktu satu tahun yang sama
1 Presentase Jumlah bayi baru lahir usia 0-28 hari yg x 100 % 100%
Tahun bayi baru lahir mendapatkan pelayanan kesehatan
yang bayi baru lahir sesuai dengan standar
mendapatkan dalam kurun waktu satu tahun
pelayanan
kesehatan Jumlah sasaran bayi baru lahir di x
bayi baru lahir 100% wilayah kerja Kabupaten/ Kota
= tersebut dalam kurun waktu satu tahun
yang sama
Cakupan Jumlah Balita usia 12-23 bulan yang x 100 %
Pelayanan mendapat pelayanan kesehatan sesuai
Kesehatan standar 1 + jumlah Balita usia 24-35
Balita sesuai bulan mendapatkan pelayanan
standar = kesehatan sesuai standar 2 + Balita
usia 36-59 bulan mendapatkan
pelayanan sesuai standar
Jumlah Balita usia 12-59 bulan wilayah
kerja Kabupaten/ Kota tersebut dalam
74
 satu tahun kurun waktu satu tahun yang sama

5 Pelayanan Capaian kinerja Pemerintah
Kesehatan Pada Daerah Kabupaten/Kota
Usia Pendidikan dalam memberikan
Dasar Pelayanan Kesehatan Pada
Usia Pendidikan Dasar dinilai
dari cakupan pelayanan
kesehatan anak setingkat
pendidikan dasar sesuai
standar di wilayah kerjanya
dalam kurun waktu satu tahun
ajaran
1 Presentase Jumlah anak usia pendidikan dasar x 100 %
Tahun anak usia yang mendapat pelayanan kesehatan
pendidikan sesuai standar yang ada di wilayah
dasar yang kerja Kabupaten/Kota dalam kurun
mendapatkan waktu satu tahun ajaran
pelayanan
kesehatan Jumlah semua anak usia pendidikan
sesuai dasar yang ada di wilayah kerja
standar = Kabupaten/Kota tersebut dalam kurun
waktu satu tahun ajaran yang sama

6 Pelayanan Capaian kinerja Pemerintah 1 Presentase Jumlah orang usia 15-59 tahun di x 100 %
Kesehatan Pada Daerah Kabupaten/Kota Tahun orang usia 15- Kab/Kota yg mendapat pelayanan
Usia Produktif dalam memberikan 59 tahun skrining kesehatan sesuai standar
Pelayanan Kesehatan Pada mendapatkan dalam kurun waktu satu tahun
Usia Produktif dinilai dari skrining
persentase orang usia 15-59 kesehatan Jumlah orang usia 15-59 tahun di
tahun yang mendapat sesuai Kab/Kota dalam kurun waktu satu
pelayanan skrining kesehatan standar = tahun yang sama
sesuai standar di wilayah
kerjanya dalam kurun waktu
satu tahun

7 Pelayanan Capaian kinerja Pemerintah
Kesehatan Pada Daerah Kabupaten/Kota
Usia Lanjut dalam memberikan
Pelayanan Kesehatan sesuai
standar pada warga negara
1 Presentase Jumlah warga negara berusia 60 tahun x 100 %
Tahun warga negara atau lebih yang mendapat skrining
usia 60 tahun kesehatan sesuai standar minimal 1
ke atas kali yang ada di suatu wilayah kerja
mendapatkan kabupaten/kota dalam kurun waktu satu

75
 usia 60 tahun atau lebih skrining tahun (Nominator)
dinilai dari cakupan warga kesehatan
negara berusia 60 tahun atau sesuai Jumlah sasaran ibu hamil di wilayah
lebih yang mendapatkan standar = kerja Kabupaten/ Kota tersebut dalam
skrining kesehatan sesuai kurun waktu satu tahun yang sama
standar minimal 1x di wilayah (deniminator)
kerjanya dalam kurun waktu
satu tahun

8 Pelayanan Capaian kinerja Pemerintah 1 Presentase
Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota Tahun
Penderita dalam memberikan
Hipertensi Pelayanan Kesehatan sesuai
standar bagi penderita
hiertensi, dinilai dari
presentase jumlah penderita
hipertensi usia 15 tahun
keatas yang mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai
standar di wilayah kerjanya
dalam kurun waktu satu tahun
Jumlah penderita hipertensi usia > 15 x 100 %
penderita tahun didalam wilayah kerjanya yang
hipertensi yng mendaptkan pelayanan kesehatan
medapatkan sesuai standar dalam kurun waktu satu
pelayanan tahun
kesehatan
sesuai Jumlah sasaran estimasi penderita
standar = hipertensi usia > 15 tahun yang berada
di dalam wilayah kerjanya berdasarkan
angka prevalensi kab/kota dalam kurun
waktu satu tahun yang sama

9 Pelayanan Capaian kinerja Pemerintah 1 Presentase Jumlah penderita Diabetes Melitus usia x 100 %
Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota Tahun penderita DM > 15 tahun didalam wilayah kerjanya
Penderita dalam memberikan yng yang mendaptkan pelayanan
Diabetes Melitus Pelayanan Kesehatan sesuai medapatkan kesehatan sesuai standar dalam kurun
standar bagi penderita DM, pelayanan waktu satu tahun
dinilai dari presentase kesehatan
penderita DM usia 15 tahun sesuai Jumlah sasaran estimasi penderita
keatas yang mendapatkan standar = Diabetes Melitus usia > 15 tahun yang
pelayanan kesehatan sesuai berada di dalam wilayah kerjanya
berdasarkan angka prevalensi kab/kota
76
 standar di wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu tahun yang
dalam kurun waktu satu tahun sama

10 Pelayanan Capaian kinerja Pemerintah 1 Presentase Jumlah ODGJ berat di wilayah kerja x 100 %
Kesehatan Orang Daerah Kabupaten/Kota Tahun ODGJ berat Kab/Kota yang mendapatkan
Dengan dalam memberikan yang pelayanan kesehatan jiwa sesuai
Gangguan Jiwa Pelayanan Kesehatan sesuai mendapatkan standar dalam kurun waktu satu tahun
(ODGJ) Berat standar bagi ODGJ berat, pelayanan
dinilai dari jumlah ODGJ berat kesehatan Jumlah ODGJ berat berdasarkan
yang mendapatkan pelayanan jiwa sesuai proyeksi di wilayah kerja Kab/Kota
sesuai standar di wilayah standar = dalam kurun waktu satu tahun yang
kerjanya dalam kurun waktu sama
satu tahun

11 Pelayanan Capaian kinerja Pemerintah 1 Presentase Jumlah orang terduga TBC yang x 100 %
Kesehatan Orang Daerah Kabupaten/Kota Tahun Orang dilakukan pemeriksaan penunjang
Terduga dalam memberikan terduga TBC dalam kurun waktu satu tahun
Tuberkolosis Pelayanan sesuai standar mendapatkan
bagi orang dengan terduga pelayanan Jumlah orang yg terduga TBC dalam
TBC dinilai dari Presentase TBC = kurun waktu satu tahun yang sama
jumlah otang terduga TBC
yang mendapatkan pelayanan
TBC sesuai standar di
wilayah kerjanya dalam kurun
waktu satu tahun

12 Pelayanan Capaian kinerja Pemerintah 1 Presentase Jumlah orang dengan resiko terinfeksi x 100 %
Kesehatan Orang Daerah Kabupaten/Kota Tahun Orang resiko HIV yang mendapatkan pelayanan
dengan Resiko dalam memberikan terinfeksi HIV sesuai standar dalam kurun waktu satu
Terinfeksi Virus Pelayanan sesuai standar mendapatkan tahun

77
 yang bagi orang dengan resiko pelayanan Jumlah orang dengan resiko terinfeksi
melemahkan terinfeksi HIV dinilai dari deteksi dini HIV di Kab/Kota dalam kurun waktu
daya tahan tubuh Presentase orang dengan HIV sesuai satu tahun yang sama
manusia (Human resiko terinfeksi HIV sesuai standar =
Immunodeficiency standar di wilayah kerjanya
Virus=HIV) dalam kurun waktu satu tahun

5. Indikator Nasional Mutu (INM)

INDIKATOR NASIONAL MUTU

NO Jenis Indikator Nilai

1 Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB semua kasus sensitif Obat (SO) 100%

2 Presentase Ibu Hamil yang mendapatkan pelayanan sesuai standar 100%

3 Kepatuhan Identifikasi Penggunaan Layanan 100%

4 Kepatuhan Kebersihan Tangan 100%

78
5 Kepuasan Pengguna Layanan > 80
%

6 Kepuasan Masyarakat > 80

%

KEPALA UPT PUSKESMAS PULO AMPEL,

ABDUL MUIZ

79