PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TIRTAYASA
Jl. S.A Tirtayasa No.08 Kode Pos : 42193 E-Mail : pkm_tirtayasa@yahoo.co.id

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS TIRTAYASA
NOMOR: 800 / /PKM/III/2022

TENTANG
PENETAPAN INDIKATOR MUTU DAN KINERJA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPT PUSKESMAS TIRTAYASA,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya untuk meningkatkan pelaksanaan dan pencapaian

: hasil pelayanaan perlu adanya penetapan indikator mutu baik kinerja
maupun prioritas untuk monitoring dan penilaian kinerja;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a dipandang perlu
menetapkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Tirtayasa tentang
Penetapan Indikator Mutu dan Kinerja;

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2016

: Tentang Manajemen Puskesmas;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 39 Tahun 2016
tentang Pedoman Penyelenggaraan Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017
Tentang Keselamatan Pasien;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 04 Tahun 2019
tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TIRTAYASA TENTANG

PENETAPAN INDIKATOR MUTU DAN KINERJA.

Kesatu : Penetapan indikator mutu dan Kinerja sebagai mana terlampir dalam
lampiran yang merupakan bagian tak terpisahkan dari keputusan ini.
Kedua : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terjadi perubahan dan atau terdapat kesalahan dalam
keputusan ini akan di adakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : TIRTAYASA
pada tanggal : 9 MARET 2022
KEPALA UPT PUSKESMAS TIRTAYASA,

NUNUNG NURAENI
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TIRTAYASA
NOMOR : 800/ /PKM/III/2022
TENTANG : PENETAPAN INDIKATOR MUTU DAN KINERJA

I. INDIKATOR KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS

Skala Nilai
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Hasil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
I. Manajemen Umum
1. Ijin Puskesmas memiliki Belum 50 % Dinkes 100% Dinkes Sudah ada ijin .......
Operasional perijinan yang berlaku mengajukan Kab/Kota Kab/Kota operasional
puskesmas (permenkes no 43/2019) ijin melakukan melakukan
verifikasi verifikasi
berkas berkas
persyaratan persyaratan
2. Registrasi Pendaftaran puskesmas Belum 50% 100% Ada bukti .......
puskesmas dengan membuat pengajuan mempersiapkan puskesmas puskesmas registrasi
registrasi kepada Dinkes akreditasi yang yang sudah
Kab/Kota, Fotocopy ijin diverifikasi diajukan
puskesmas, profil, laporan oleh Dinkes registrasi di
kegiatan 3 (tiga) bulan Kab/Kota propinsi
terakhir sebelum pengajuan
bagi puskesmas baru/setelah
 tahun 2014
3. Visi, misi, Sesuai permenkes no Tidak ada visi, Ada visi, misi, Ada visi, misi, Ada dokumen ........
tata nilai, 43/2019 misi, tata nilai tujuan, tata tata nilai dan lengkap dan
tujuan dan dan tujuan, nilai dan tujuan, fungsi dipasang di
fungsi fungsi tujuan, fungsi puskesmas, puskesmas
puskesmas puskesmas puskesmas, tetapi belum
tetapi belum ada SK Kepala
ada SK Kepala puskesmas dan
Puskesmas dipasang di
puskesmas
4. Struktur Struktur Organisasi Tidak ada SK Ada SK kepala Ada SK Kepala Ada SK Kepala .......
Organisasi puskesmas dengan uraian tentang SO dan puskesmas puskesmas Puskesmas
(SO) tugas jabatan karyawan uraian tugas tentang SO dan tentang SO dan tentang SO dan
puskesmas sesuai permenkes 43/2019 tidak lengkap 50 % uraian 100% uraian uraian tugas
dengan uraian tugas karyawan tugas karyawan dilaksanakan
tugas ppokok
dan tugas
integrasi
5. Peraturan Peraturan yang ditetapkan Tidak ada Peraturan Peraturan Peraturan internal ........
internal dan disepakati bersama peraturan internal internal diketahui dan
puskesmas mengenai pelaksanaan internal ditetapkan diketahui 50% dilaksanakan oleh
operasional puskesmas yang kepala
 bersifat mengikat dalam puskesmas, karyawan seluruh karyawan
lingkup puskesmas (tata belum
tertib) disosialisasikan
6. Jenis layanan SK Kepala Puskesmas Tidak ada SK Ada SK Ada SK Adanya jenis ……
dan media tentang jenis pelayanan dan tentang jenis tentang jenis tentang jenis pelayanan yang
informasi media informasi pelayanan pelayanan dan pelayanan, pelayanan dan dipasang di
layanan (brosur, fiyer, papan media tidak ada media puskesmas dan
pemberitahuan, poster informasi yang media informasi yang ada sarana
ditetapkan informasi yang ditetapkan komunikasi untuk
ditetapkan menyampaikan
mpan balik
7. Alur Alur yang bertujuan Tidak ada alur Ada alur Ada alur Ada alur …….
pelayanan memberi informasi kepada pelayanan pelayanan, pelayanan pada pelayanan pada
masyarakat tentang tahapan tetapi tidak posisi yang posisi yang tepat
pelayanan yang diberikan pada posisi tepat serta dipahami
oleh puskesmas, sehingga yang tepat oleh masyarakat
memudahkan masyarakat
dalam mencapai tujuan
pengobatan
8. Peta wilayah Peta yag menggambarkan Tidak ada peta Ada peta Ada peta Ada peta wilayah, …..
kerja dan peta data umum tentang wilayah wilayah kerja wilayah, tetapi wilayah, dan dan ada peta
rawan kerja puskesmas, meliputi dan rawan tidak ada peta ada peta rawan rawan bencana
 bencana keterangan desa, batas bencana rawan bencana bencana dan diketahui
wilayah, sarana dan oleh seluruh
prasarana dan lain-lain karyawan
9. Denah Denah bangunan, papan Tidak ada 50% denah ada Ada denah Denah bangunan, ……
bangunan, yang berisi letak ruangan denah bangunan, papan nama
papan nama untuk memberikan papan nama ruangan dan
ruangan, informasi ke masyarakat ruangan dan petunjuk arah
petunjuk arah, tentang tempat/lokasi petunjuk arah serta jalur
jalur evakuasi pelayanan, jalur evakuasi serta jalur evakuasi,
untuk menunjukan arah evakuasi diketahui oleh
pintu keluar bila terjadi lengkap masyarakat
kebakaran
10. Rencana 5 Rencana sesuai visi, misi, Tidak ada Ada, tidak Ada, tidak Ada, sesuai visi, …….
(lima) tugas pokok dan fungsi sesuai visi, sesuai visi, misi, tugas pokok
tahunan puskesmas berdasarkan misi, tugas misi, tugas dan fungsi
pada analisis kebutuhan pokok dan pokok dan puskesmas
masyarakat akan pelayanan fungsi fungsi berdasarkan pada
kesehatan sebagai upaya puskesmas, puskesmas, analisis
untuk meningkatkan derajat tidak berdasarkan kebutuhan
kesehatan masyarakat berdasarkan pada analisis masyarakat
secara optimal pada analisis keutuhan
keutuhan
 masyarakat masyarakat
11. RUK tahun RUK (Rencana usulan Tidak ada Ada, disusun Ada, disusun Ada |RUK ……
(n+1) Kegiatan) puskesmas untuk dokumen tidak berdasarkan dengan rincian,
tahun yad (N+1) dibuat berdasarkan keutuhan dokumennya
berdasarkan analisa situasi kebutuhan masyarakat dan lengkap dan ada
kebutuhan dan harapan masyarakat dan hasil kinerja pengesahan dari
masyarakat dan hasil hasil kinerja kepala puskesmas
capaian kinerja, prioritas
serta data 3 (tiga) tahun
yang lalu dan data survei
12. RPK/POA RPK (Rencana Pelaksanaan Tidak ada - - Ada dokumen ……
bulanan / Keiatan) / POA (Plan Of dokumen RPK RPK disusun
tahunan Action) adalah dokumen secara rinsi sesuai
rencana pelaksanaan dengan usulan
bulanan/tahunan yang yang distujui
dipakai sebagai acuan
pelaksanaan kegiatan
program
13. Lokakarya Rapat Lintas Program (LP) Tidak ada Ada, dokumen Ada, dokumen- Ada, dokumen ……
mini ulanan membahas riview kegiatan, dokumen tidak memuat dokumen yang
(lokmin permasalahan LP, corrective evaluasi corrective menindaklanjuti
bulanan) action, eserta tindak bulanan action, daftar hasil lokmin
 lanjutnya secara lengkap, pelaksanaan hadir, notulen bulan sebelumnya
dokumen lokmin awal tahun kegiatan dan hasil lokmin,
memuat penyusunan POA, langkah undangan rapat
briefing penjelasan proram koreksi lokmin tiap
dari Kapus dan detail bulan lengkap
pelaksanaan program (target
strategi pelaksana) dan
kesepakatan pegawai
puskesmas, notulen memuat
evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi
14. Lokakarya Rapat lintas program dan Tidak ada Ada, dokumen Ada dokumen Ada dokumen ……
mini lintas sektor (LS) membahas dokumen tidak memuat corrective yang
tribulanan riview kegiatan, evaluasi action, daftar menindaklanjuti
(lokmin permasalahan LP, corrective bulanan hadir, notulen hasil lokmin yang
tribulanan) action, beserta tindak pelaksanaan hasil lokmin, melibatkan peran
lanjutnya secara lengkap, kegiatan dan undangan rapat serta LS
dokumen memuat evaluasi langkah lokmin lengkap
kegiatan yang memerlukan koreksi
peran LS
 15. Peminaan Peminaan pustu, Tidak ada Adanya Adanya Adanya tindak …..
wilayah dan polindes/ponkesdes/ peminaan monitoring monitoring dan lanjut monitoring
jaringan poskesdes oleh kepala /monitoring tetapi tidak ada evaluasi hasil
puskesmas puskesmas, dokter dan evaluasi monitoring
penanggung jawab UKM
16. Survei Survei meliputi KB, Tidak ada Ukti survei bukti survei Ukti survei ….
Keluarga persalinan di faskes, bayi survei tidak lengkap, lengkap, ada lengkap, laporan
Sehat dengan imunisasi dasar tidak ada laporan, tidak analisa dan
lengkap, bayi dengan ASI laporan, tidak ada dianalisa, rencana tindak
eksklusif, alita ditimbang, ada dianalisa, elum ada lanjut
penderita TB, hipertensi dan belum ada tindak lanjut
gangguan jiwa mendapat tindak lanjut
pengobatan, tidak merokok,
JKN, air bersih dan jamban
sehat yang dilakukan oleh
puskesmas dan jaringannya,
ada bukti survei, laporan,
analisa dan rencana tindak
lanjut
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (1)
II. Manajemen Pemerdayaan Masyarakat
1. Surveii Identifikasi keutuhan dan Tidak ada - Ada, dokumen Ada, dokumen ….
mawas diri masyarakat terhadap dokumen tidak legkap kerangka acuan
(SMD) program, sebelum SMD, rencana
menerapkan upaya hasil kegiatan, analisis
identifikasi dianalisis untuk masalah
menyusun upaya dokumen kebutuhan
yang harus dilengkapi kebutuhan
adalah kerangka Acuan masyarakat
identifikasi Keutuhan lengkap
Masyarakat. Kuesioner
Instrumen MMD, SOP
Identifikasi

2. Musyawarah Upaya yang disusun Tidak ada - Ada, dokumen Ada, dokumen ….
Masyarakat disosialisasikan ke forum / dokumen tidak memuat notulen, ukti
Desa (MMD) kelompok masyarakat dan evaluasi sosialisasi
lintas sektoral untuk pelaksanaan program ke LS,
memperoleh umpan balik kegiatan dan RTL lengkap
terhadap pelaksanaan upaya langkah
dari masyarakat, dokumen koreksi
hasil identifikasi umpan
balik dan ada rencana tindak
 lanjut berupa rencana
kegiatan perbaikan upaya
program berdasarkan hasil
umpan balik
3. Matrik Matrik perencanaan yang Tidak ada - Ada matrik, Ada dokumen ….
rencana berisi jenis kegiatan, tujuan, dokumen tidak diisi
kegiatan sasaran, tempat/lokasi, lengkap
pemberdayaan metode, petugas pelaksana,
individu, media, dana, waktu dan
keluarga dan hasil kegiatan
kelompok
Jumlah Nilai
Manajemen
Pemberdayaan
Masyarakat (II)

III. Manajemen Peralatan

1. SK dan uraian SK dan uraian tugas Tidak ada - - Ada SK, uraian ….
tugas penanggung jawab peralatan dokumen tugas lengkap
pengelola
peralatan
2. SOP peralatan SOP Pengantian dan Tidak ada - - SOP lengkap ….
perbaikan alat yang rusak,
petugas pemantau
instrumen, pemilahan alat
yang bersih dan kotor,
sterilisasi alat,
pemeliharaan, perbaikan
alat dan kalibrasi alat
3. Pencatatan Inventarisasi peralatan Tidak ada - - Data legkap …..
pelaporan alat medis dan non medis dan
non kesehatan, data
kalibrasi alat, KIR dan
laporan seluruh inventaris
alat kesehatan, data
pemeliharaan dan perbaikan
serta kalibrasi alat, jadwal
pemeliharaan dan
perbaikan, laporan
SIMBADA / ASPAK
4. Analisa Analisa pemenuhan standar Tidak ada Analisa Analisa Ada, lengkap ….
pemenuhan, peralatan, kondisi air, analisa sebagian data sebagian data dengan rencana
standar kecukupan jumlah alat di ada, analisa ada, analisa
 peralatan, Puskesmas dan rencana peralatan ASPAK elum, sebagian tindak lanjut
kodisi alat, tindak lanjutnya rencana tindak ASPAK,
kecukupan lanjut elum ada rencana tindak
jumlah alat lanjut belum
lengkap
5. Rencana Rencana perbaikan, Dokumen - - Dokumen lenkap ….
perbaikan, kalibrasi dan pemeliharaan lengkap
kalibrasi dan alat
pemeliharaan
alat
Jumlah Nilai
Manajemen
Peralatan (III)

IV. Manajemen Sarana dan Prasarana

1. SK SK dan uraian tugas pokok Tidak ada - Ada SK, uraian Ada SK, uraian ….
Penanggung dan integrasi penanggung dokumen tugas tidak tugas lengkap
jawab sarana jawab peralatan lengkap
dan prasarana
2. SOP sarana SOP pemeriksaa sarana dan Tidak ada 50% data 75% data Ada dan data ….
dan prasarana prasarana, pemeliharaan, fasilitas ada fasilitas ada lengkap
 perbaikan
3. Pencatatan Data sarana dan prasarana Tidak ada 50% data 75% data Dokumen ….
dan pelaporan serta fasillitas puskesmas fasilitas ada fasilitas ada lengkap
terkait sarana (data bangunan/ gedung,
dan prasaran listrik, air, IPAL, laundry
dan kendaraan pusling /
ambulan ) meliputi jadwal
pemeliharaan, pecatatan
pemeriksaan dan
pemeliharaan saran dan
prasaran berkala (sesuai
dengan tata graha / 5R resik,
rapi, rajin, ringkas, dan
rawat
4. Analisa Analisa pemenuhan standar, Tidak ada Analisa 50% Analisa 75% Ada, lenkap ….
pemenuhan kondisi, kecukupan jumlah analisa data ada, data ada, dengan rencana
standar, sarana dan prasarana di peralatan rencana tindak rencana tindak tindak lanjut
kondisi dan Puskesmas dan rencana lanjut belum lanjut belum
kecukupan tindak lanjutnya ada lengkap
sarana dan
prasarana
serta rencana
 tindak
lanjutnya
5. Monitoring Monitoring pelaksanaan Tidak ada di Dokumen tidak Ada jadwal ….
sarana dan tindak lanjut pemenuhan lengkap pemantauan
prasarana, standar, kecukupan dan dokumen lengkap
evaluasi dan upaya, perbaikan instalasi
tindak lanjut listrik, kualitas air, ventilasi,
gas dan sistem lain yang
digunakan dipantau secara
periodik dan evaluasi hasil
tindak lanjut

JumlahNilai Manajemen Sarana dan Prasarana

(IV)

V. Manajemen Keuangan
1. SK dan uraian Staf yang ditunjuk untuk Tidak ada SK Ada SK, tetapi Ada SK, uraian …. ….
tugas mengelola keuangan dan uraian belum ada tugas ada
penanggung (penerimaan dan tugas uraian tugas
jawab pengeluaran) sesuai denga
pengelola peraturan daerah
keuangan
2. SOP SOP Pengelolaan meliputi Tidak ada SOP - - ….. …..
Pengelolaan SOP perencanaan,
keuangan, pengajuan, penyerapan,
penerimaan, pencairan, dan pelaporan
pengeluaran anggaran
dan pelaporan
keuangan
3. Pencatatan Dokumentasi tentang Tidak ada - - …… …..
dan pelaporan pencatatan pelaporan
keuangan penerimaan dan
pengeluaran yang disertai
ukti, laporan keuangan ke
Dinkes Kab/kota
4. Monitoring Monitoring, analisa, rencana Tidak ada - - ….. ….
evaluasi tindak lanjut, tindak lanjut
pengelolaan dan evaluasi hasil tindak
 keuangan, lanjut dari ketepatan waktu
rencana tindak penyusunan laporan
lanjut dan keuangan dari seluruh unit
tindak lanjut pelayanan maupun
penyerapan kegiatan
proram, serta hasil audit
keuangan
Jumlah Nilai
Kinerja
Manajemen
Keuangan ( V )

VI. Manajemen Sumber Daya Manusia

1. SK uraian Dokumen dibuat rinci Tidak ada Ada, 50% Ada, 75% ….. ….
tugas pokok meliputi uraian tugas pokok dokumen uraian tugas uraian tugas
(tanggung (tanggung jawab dan tidak lengkap tidak lengkap
jawab dan wewenang) serta tugas untuk semua untuk semua
wewenang) integrasi (lintas program) petugas petugas
serta uraian pegawai ditetapkan oleh
tugas integrasi pimpinan Puskesmas
seluruh
pegawai
 Puskesmas
2. SOP SOP kredensial, analisa, Tidak ada 50% SOP 75% SOP …… ….
Manajemen kompetensi pegawai,
sumber daya peilaian kinerja pegawai
manusia
3. Penyimpanan Dokumentasi STR, SIP, Tidak ada 50% data 75% data lengkap …
dokumen SIPP, SIB, SIK, SIPA dan pegawai ada pegawai ada
kepegawaian hasil pengembangan SDM dokumentasi dokumentasi
(sertifikat pelatihan,
seminar, workshop dan lain-
lain)
4. Analisa Analisa pemenuhan standar Tidak ada Tenaga sudah Tenaga sudah Ada, lenkap dan …..
pmenuhan jumlah dan kompetensi analisa dianalisa sesuai dianalisa sesuai didokumentasika
standar SDM di Puskesmas dan kompetensi dan dengan dengan n
jumlah dan rencana tindak lanjutnya keutuhan kompetensi, kompetensi,
kompetensi peningkatan elum ada dan ada usulan
SDM di kompetensi usulan peingkatan
Puskesmas peningkatan kompetensi
kompetensi
5. Rencana Ada perencanaan Tidak ada - - Ada , lengkap dan ….
tindak lanjut pengembangan kompetensi disokumentasikan
penembangan
 kompetensi petugas
petugas
Jumlah Nilai
kinerja
Manajemen
Sumber Daya
Manusia (VI)

VII. Manajemen pelayanan kefarmasian ( pengelolaan obat, vaksin,

reagen dan bahan habis pakai
1. SDM Ketentuan : 1. Ada 0 – 1 item 2 – 3 item 4 item terpeuhi 5 item terpeuhi ….
Kefarmasian Apoteker penangung jawab terpenuhi
pengelola oat 2. Ada SK
penangung jawab dan uraian
tugas petugas obat 3. PJ oat
dibantu oleh tenaga teknis
kefarmasian 4. Sarana
tenaga kefarmasian
mempunyai ijin praktek 5.
Ada uraian tugas
2. Ruang Persyaratan : 1. Luas dan 0 – 1 item 2 -3 item 4 item 5 item terpenuhi ….
farmasi volume oat yag disimpan
 sudah sesuai 2. Adanya terpenuhi terpenuhi
pencahayaan yang cukup 3.
Temperatur ruangan
memenuhi syarat 4.
Kelembaban tertentu 5.
Ruangan bersih da bebas
hama
3. Sarana dan Persyaratan : 1. Jumlah Rak, 0 – 1 item 2 -3 item 4 – 5 item 6 item terpeuhi ….
peralatan lemari oat sesuai jumlah oat terpeuhi terpeuhi dan memeuhi
ruang farmasi 2. Jumlah meja, kursi sesuai standar
keutuhan 3. Tersedia plastic
oat, kertas puyer, etiket
sesuai kebutuhan 4.
Tersedia alat-alat peracikan
(sesuai yang tercantum
dalam Permenkes 75 tahun
2014) yang memadai 5.
Tersedia alat pegatur suhu
sesuai keutuhan 6. Tersedia
tempat sampah dan alat
keersihan
4. Gudang obat Persyaratan : 1. Luas dan 0 -2 item 3 -4 item 5 6 item 6 item terpeuhi …..
volume obat yang disimpan terpenuhi dan memenuhi
sudah sesuai 2. Adanya standar
pencahayaan yang cukup 3.
Temperatur ruangan
memenuhi syarat 4.
Kelemaban tertentu 5.
Ruangan bersih dan ebas
hama 6. Ruangan terkunci
5. Sarana Persyaratan : 1. Jumlah Rak 0 -1 item 2 -3 item 4 -5 item Seluruh item ….
gudang obat dan lemari obat sesuai terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
jumlah obat 2. Jumlah palet memenuhi syarat
sesuai kebutuhan 3. Jumlah
meja, kursi, sesuai
kebutuhan 4. Terdapat alat
pengatur suhu sesuai
kebutuhan 5. Terdapat alat
pengukur suhu dan
kelembaban ruangan 6.
Tersedia tempat sampah dan
alat kebersihan
6. Perencanaan Persyaratan perencanaan Tidak ada / 1 2 item 3 item 4 item terpenuhi ….
obat : 1. Ada SOP 2. Ada item terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
perencanaan tahunan 3. Ada syarat
system dalam perencanaan
4. Perencanaan dikirim ke
Dinkes Kab/Kota
7. Permintaan / Persyaratan permintaan / Tidak ada / 1 2 item 3 item 4 item terpenuhi ….
pengadaan pengadaan : 1. Ada SOP item terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
permintaan / pengadaan 2. standar
Ada jadwal permintaan /
pengadaan obat 3. Ada
system dalam membuat
permintaan / pengadaan 4.
Permintaan / pengadaan
terdokumentasi
8. Penerimaan Persyaratan : 1. Ada SOP 0 – 1 item 2 – 3 item 4 item 5 item terpenuhi …..
penerimaan 2. Penerimaan terpenuhi terpenuhi
dilakukan oleh tenaga
kefarmasian 3. Dilakukan
pengecekan kesesuaian jenis
dan jumlah barang yang
diterima dengan permintaan
 4. Dilakukan pengecekan
dan pencatatan tanggal
kadaluarsa dan nomor batch
barang yang diterima 5.
Dilakukan pengecekan
kondisi barang yang
diterima (missal : kemasan
rusak)
9. penyimpanan Persyaratan 1. ADA sop 1 item 2 -3 item 4 -5 item Seluruh item …..
penyimpanan 2. ada sistem terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
dalam melakukan memenuhi
penyimpanan (misal FEFO, standar
FIFO, alfabetis, ds) 3.
Penyimpanan barang ditata
secara rapi dan teratur 5.
Penyimpanan barang
memudahkan dalam
pengamilan dan penjaminan
mutu barang
10. Pedistriusian Persyaratan : 1. Ada SOP 1 item 2 – 3 item 4 – 5 item Seluruh item ….
distribusi obat dan BMHP terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
(Bahan Medis Hais Pakai) memenuhi
 2. Tersedia rencana dan standar
jadwal distribusi ke sub unit
pelayanan 3. Tersedia form
permintaan dari sub unit
pelayanan 4. Tersedia tanda
bukti pengeluaran barang
11. Pengendalian Memenuhi persyaratan : 1. Tidak ada 1 -2 item 3 item Seluruh item …..
Ada SOP pengendalian obat terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
dan BMHP 2. Dilakukan memenuhi
pengendalian persediaan standar
obat dan BMHP 3.
Dilakukan pengendalian
penggunaan obat dan
BMHP 4. Ada catatan obat
yang rusak dan kadaluarsa
12. Pencatatan, Persyaratan : 1. Ada catatan Tidak ada 1 -2 item 3 item Seluruh item ….
pelaporan dan penerimaan dan terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
pengarsipan pengeluaran obat 2. Ada memenuhi
catatan mutasi obat dan standar
BMHP 3. Ada catatan
penggunaan obat dan
BMHP 4. Semua
 penggunaan obat dilaporkan
secara rutin dan tepat waktu
5. Semua catatan dan
laporan diarsipkan dengan
baik dan disimpan dengan
rapi
13. Pemantauan Persyaratan : 1. Ada SOP Tidak ada 1 -2 item 3 item 4 item terpenuhi …..
dan evaluasi pemantauan dan evaluasi 2. terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
Dilakukan pemantauan obat standar
dan BMHP di sub unit
pelayanan 3. Ada evaluasi
hasil pemantauan 4. Hasil
evaluasi dilaporkan
Pelayanan farmasi …
14. Pengkajian Persyaratan : 1. Ada SOP Tidak ada 1 -2 item 3 item 4 item terpenuhi ….
resep penkajian resep 2. terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
Dilakukan pengkajian standar
persyaratan administratif
resep 3. Dilakukan
pengkajian persyaratan
Farmasetik, resep 4.
Dilakukan pengkajian
 persyaratan Klinis resep
15. Peracikan dan Persyaratan : 1. Ada SOP Tidak ada 1 -2 item 3 item 4 item terpenuhi …..
pengemasan peracikan dan pengemasan terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
2. Semua obat yang dilayani standar
sesuai dengan resep 3.
Semua obat masing-masing
diberi etiket sesuai dengan
ketentuan 4. Dilakukan
pengecekan ulang sebelum
obat diserahkan
16. Penyerahan Persyaratan : 1. Ada SOP Tidak ada 1 -2 item 3 -4 item Seluruh item …..
dan pemberian penyerahan obat 2. Obat terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
informasi obat diserahkan dengan disertai memenuhi
pemberian informasi obat 3. standar
Informasi obat yang
diberikan sesuai dengan
ketentuan 4. Obat dapat
dipastikan sudah diberikan
pada pasien yang tepat
17. Pelayanan Persyaratan : 1. Ada SOP 1 item 2 -3 item 4 – 5 item Seluruh item ….
informasi obat pelayanan informasi obat 2. terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
(PIO) Tersedia informasi obat memenuhi
 dipuskesmas 3. Ada catatan standar
pelayanan informasi obat 4.
Ada keiatan penyuluhan
kepada masyarakat tentang
kefarmasian tiap tahun 5.
Ada kegiatan pelatihan
/diklat kepada tenaga
farmasi dan tenaga
kesehatan lainnya 6.
Tersedia sumber informasi
yang diutuhkan 7. Tersedia
kriteria pasien yang
dilakukan konseling 8.
Tersedia form 9. Hasil
konseling setiap pasien
dapat ditelusuri
18. Konseling Persyaratan : 1. Ada SOP Tidak ada 1 -2 item 3 – 4 item Seluruh item …..
konseling 2. Tersedia terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
tempat untuk melakukan memenuhi
konseling standar
19. Visite pasien Persyaratan : 1. Ada SOP Tidak ada 1 – 2 item 3 – 4 item 5 item terpenuhi ….
di Puskesmas ronde / visite pasien 2. dan memenuhi
 rawat inap Dilakukan visite mandiri 3. terpenuhi terpenuhi standar
Dilakukan visite bersama
dokter 4. Ada catatan hasil
visite 5. Ada evaluasi hasil
visite
20. Pemantaun Persyaratan : 1. Ada SOP Tidak ada 1 item 2 item 3 item terpenuhi .
dan pelaporan pemantauan dan pelaporan terpenuhi dan memenuhi
efek samping efek samping obat 2. standar
obat Terdapat dokumen
pencatatan efek samping
obat pada dinas kesehatan
21. Pemantauan Persyaratan : 1. Ada SOP Tidak ada 1 item 2 item Seluruh item …..
terapi obat pemantauan terapi obat 2. terpenuhi terpenuhi dan
(PTO) Dilakukan PTO aik rawat memenuhi
inap maupun rawat jalan 3. standar
Ada dokumen pencatatan
PTO 4. Ada dokumen
pencatatan EPO
22. Evaluasi Persyaratan : 1. Ada SOP Tidak ada 1 – 2 item 3 item 4 item terpenuhi ….
penggunaan evaluasi penggunaan obat 2. terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
obat Ada SOP evaluasi standar
penggunaan obat 3.
 Evaluasi dilakukan secara
berkala 4. Ada dokumen
pencatatan EPO
Administrasi obat ….
23. Penelolaan Persyaratan : 1. Resep Tidak ada 1 – 2 item 3 item 4 item terpenuhi …..
resep disimpan minimal 5 tahun 2. terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
Arsip resep disimpan sesuai standar
dengan urutan tanggal 3.
Resep narkotika dan
psikotropika disendirikan 4.
Resep yang sudah tersimpan
> 5 tahun dapat
dimusnahkan dengan
disertai dokumentasi dan
berita acara pemusnahan
resep
24. Kartu stok Persyaratan : 1. Tersedia Tidak ada 1 -2 item 3 item 4 item terpenuhi ….
kartu stok obat yang terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
disimpan di gudang obat standar
maupun diruang farmasi 2.
Pencatatan kartu stok
dilakukan setiap kali
 transaksi (pemasukan
maupun pengeluaran) 3.
Sisa stok sesuai dengan fisik
4. Kartu stok diletakan
didekat masing-masing
barang
25. LPLPO Persyaratan : 1. Form Tidak dibuat 1 item 2 item 3 item terpenuhi …..
LPLPO sesuai dengan LPLPO terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
kebutuhan 2. LPLPO semua standar
sub unit pelayanan
tersimpan dengan baik 3.
LPLPO dilaporkan sesuai
dengan ketentuan
26. Narkotika dan Persyaratan : 1. Ada laporan Tidak dibuat 1 item 2 item 3 item terpenuhi ….
psikotropika narkotika dan psikotropika laporan terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
2. Ada catatan harian standar
narkotika sesuai dengan
ketentuan 3. Laporan
narkotika dan psikotropika
tersimpan dengan baik
27. Pelabelan obat Ada pelabelan tertentu Tidak ada label Ada, tidak Ada labeling Memenuhi ……
high alert untuk seluruh item obat untuk obat high obat high alert,
 yang beresiko tinggi pada alert lengkap namun standar
pasien jika penggunaan penataan obat
tidak sesuai ketentuan high alert tidak
beraturan

Jumlah Manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII)

VIII. Manajemen Data dan Informasi

1. Pedoman Pedoman pengelolaan SIP, Tidak ada Pedoman tidak Pedoman lengkap …..
external pedoman analisis dan pedoman lengkap
pemanfaatan data
2. SK dan uraian Koordinator Ka Sub Bag Tidak ada SK SK ada, uraian SK tidak ada, ada …..
tugas Tim TU, pengelola system dan uraian tugas Tim uraian tugas
Pengelola SIP pelaksana urusan SIP, tugas pengelola SIP Tim Pengelola
pelaksana pencatatan dan tidak ada SIP ada
pelaporan pelaksana
kegiatan program
puskesmas
3. SOP data SOP analisa data dan Tidak ada SOP 50% SOP ada 75% SOP ada lengkap ….
informasi
4. Pencatatan Pencatatan data dasar dan Tidak ada 50% 75% Lengkap ……
pelaporan program UKM dan UKP, pencatatan pencatatan pencatatan dan
 laporan KI.B laporan program ada program ada pelaporan, benar
mingguan, bulanan, dan dilaporkan ke
tahunan, laporan surveilans Dinkes Kab/Kota
sentinel, laporan khusus,
pelaporan lintas sector
terkait umpan balik
pelaporan, klasifikasi dan
kodifikasi data
5. Validasi data Data ASPAK, keuangan, Tidak ada 50% 75% Lengkap ….
sarana prasaran dan pencatatan pencatatan pencatatan dan
fasilitas, data program program ada program ada pelaporan benar
UKM, UKP, mutu dan dilaporkan ke
Dinkes Kab/kota
6. Analisis data, Analisis data SIP, data Tidak ada 50% 75% Lengkap …..
informasi dan surveilans dan PWS pencatatan pencatatan pencatatan dan
rencana tindak program ada program ada pelaporan benar
lanjut dan dilaporkan ke
Dinkes Kab/kota
7. Monitoring Monitoring, pelaksanaan Tidak ada 50% 75% Lengkap ….
evaluasi tindak lanjut serta evaluasi pencatatan pencatatan pencatatan dan
program hasil tindak lanjut program program ada program ada pelaporan benar
berkala dan dan dilaporkan ke
 tindak lanjut UKM Dinkes Kab/kota
8. Penyajian data Penyajian data dan Tidak ada 50% 75% Lengkap …..
dan informasi informasi tentang : pencatatan pencatatan pencatatan dan
mortalitas 10 penyebab program ada program ada pelaporan benar
kematian terbesar, dan dilaporkan ke
morbiditas 10 penyakit Dinkes Kab/kota
terbesar, kesehatan
lingkungan, data cakupan
layanan program

Jumlah Nilai Manajemen Data dan Informasi (VIII)

IX. Manajemen Program UKM Esensial

1. Pedoman Pedoman untuk kegiatan Pedoman yang Pedoman Pedoman Pedoman lengkap …..
external program promosi kesehatan, lengkap 0 – 1 lengkap untuk lengkap untuk untuk 5 program
program kesehatan lingkungan, KIA, indikator 2 – 3 program 4 program
UKM KB, Gizi, pencegahan dan
pengendalian penyakit
2. Pedoman Meliputi pedoman proram Pedoman yang Pedoman Pedoman Pedoman lengkap …..
internal promosi kesehatan, lengkap 0 – 1 lengkap untuk lengkap untuk untuk 5 program
kesehatan lingkungan, KIA indikator 2 – 3 program 4 program
KB, Gizi, pencegahan dan
 pengendalian penyakit
3. Penetapan SK Kepala Puskesmas Indikator Indikator Indikator Indikator kinerja …..
indicator tentang indikator target 5 kinerja yang kinerja lengkap kinerja lengkap lengkap untuk 5
kerja selama program esensial melalui lengkap 0 – 1 untuk 2 – 3 untuk 4 program
1 tahun pembahasan dengan lintas indikator program program
program dalam pertemuan
4. RUK masing- Rencana usulan kegiatan Ada RUK 1 Ada RUK 2 Ada RUK 3 – 4 Ada RUK 5 …..
masing yang disusun berdasarkan proram esensial proram program proram esensial
program analisa hasil SMD dan esensial esensial
UKM pembahasan dengan lintas
program / lintas sector,
penilaian kinerja
puskesmas, keluhan
masyarakat, umpan balik
masalah kesehatan dari
masyarakat
5. RPk 5 proram Rencana pelaksanaan Ada RPK 0 -1 Ada RPK 2 Ada RPK 3 – 4 Ada RPK 5 ……
UKM kegiatan proram promosi proram esensial proram proram esensial program esensial
esensial kesehatan, kesehatan esensial
lingkungan, KIA, KB, Gizi,
pencegahan dan
 pengandalian penyakit
6. SOP Langkah-langkah kegiatan Indikator Pedoman Pedoman Pedoman lenkap …..
pelaksanaan program yang digunakan kinerja yang lengkap untuk lengkap untuk untuk 5 program
kegiatan sebagai acuan bekerja lenkap 0 – 1 2 – 3 program 4 program
masing- indikator
masing UKM
7. Pencatatan Pelaksanaan program baik Indikator Pencatatan Pencatatan Pencatatan …..
pelaporan dalam gedung maupun luar kinerja yang pelaporan pelaporan pelaporan
kegiatan gedung yang secara rutin lenkap 0 – 1 lengkap untuk lengkap untuk lengkap untuk 5
dilaporkan ke Dinkes indikator 2 – 3 program 4 program program
Kab/kota
8. Analisa dan Analisa jumlah dan Tidak ada Tenga sudah Tenaga sudah Ada, lengkap dan .....
tindak lanjut kopetensi penanggung analisa dianalisa sesuai dianalisa sesuai didokumentasika
jumlah dan jawab dan pelaksana kompetensi dan dengan dengan n
kompetensi program berdasarkan Ijazah, kebutuhan kompetensi, kompetensi,
petugas UKM sertifikat pelatihan dan peningkatan blm ada usulan ada usulan
esensial tindak lanjut kompetensi peningkatan peningkatan
kompetensi kompetensi
9. Analisa Analisa pelaksanaan Tidak ada Ada analisa Ada analisa Ada analisa .....
pelaksana program UKM esensial dan analisa 50% program 75% program seluruh program
program rencana tindak lanjutnya UKM esensial UKM esensial UKM esensial
UKM esensial dan rencana dan rencana dan rencana
 serta rencana tindak tindak tindak lanjutnya
tindak lanjutnya lanjutnya
lanjutnya
10. Monitoring Monitoring, evaluasi dan Monitoring Monitoring Monitoring Monitoring ......
RTL dan tindak lanjut serta evaluasi evaluasi 0 -1 evaluasi 2 evaluasi 3 – 4 evaluasi 5
pelaksanaan hasil tindak lanjut program program UKM program UKM program UKM program UKM
tindak lanjut UKM esensial esensial esensial esensial
serta evaluasi
hasil tindak
lanjut
perbaikan
pelaksanaan
program
UKM esensial

Jumlah nilai menejemen program UKM esensial (IX)

X. Manajemen Program UKM Pengembangan

1. Tersedia Permenkes no-46 / 2015 <50% pedoman 50% pedoman 75% pedoman Ada SK dan ......
pedoman tentang akreditasi dan lain – ada ada ada struktur tim
external lain tentang UKM
 Pengembangan
2. Tersedia Pedoman UKM <50% pedoman 50% pedoman 75% pedoman Ada SK dan ......
pedoman pengembangan yang ada ada ada struktur tim
internal dilaksanakan di Puskesmas
3. SK SK dan uraian tugas pokok Tidak ada Ada SK, tidak Ada SK, uraian Ada SK dan ......
Penanggung dan terintegrasi PJ UKM ada uraian tugas tidak uraian tugas
jawab UKM pengembangan tugas lengkap
pengembanga
n
4. Penetapan SK Kepala Puskesmas Tidak ada SK 50% SOP 75% SOP Ada indikator ......
indikator tentang indikator target program ada program ada terget dengan SK
kerja UKM UKM pengembangan Kepala
pengembanga melalui pembahasan dalam Puskesmas
n pertemuan melalui
pembahasan LP
5. RUK masing Rencana Usulan Kegiatan Tidak ada - Dokumen tidak Dokumen .....
– masing yang disusun berdasarkan lengkap lengkap
program analisa hasil SMD dan
UKM Pembahasan dengan lintas
pengembanga program / lintas sektor,
n penilaian kinerja puskesmas
 dilengkapi bukti pertemuan
6. RPk masing – Rencana pelaksanaan Tidak ada Tidak ada Ada RPK .....
masing kegiatan yang akan pembahasan pembahasan dilaksanakan
Program dijadwalkan selama 1 tahun dengan LP dengan LP dengan
UKM oleh PJ UKM dan PL UKM, maupun LS, maupun LS, memperhatikan
pengembanga ada jadwal, dilaksanakan dalam dalam visi dan misi
n dengan memperhatikan visi, penentuan penentuan puskesmas
misi, dalam menentukan jadwal jadwal
jadwal ada pembahasan
dengan LP/LS
7. SOP Langkah – langkah kegiatan Dokumen Dokumen Dokumen Lengkap SOP dan .....
pelaksanaan program yang digunakan lengkap untuk lengkap untuk lengkap untuk dilaksanakan
kegiatan sebagai acuan bekerja 1 – 2 program 3 – 4 program 5 – 7 program
masing – pengembangan pengembangan pengembangan
masing UKM
8. Pencatatan Pelaksanaan program baik Tidak ada Ada, tetapi Ada SK Kepala Lengkap .....
pelaporan dalam gedung maupun luar belum ada SK Puskesmas pencatatan dan
kegiatan gedung yang secara rutin Kepala tetapi belum pelaporan, benar
dilaporkan ke Dinkes Puskesmas ada dan dilaporkan ke
Kab/kota pembahasan Dinkes Kab/kota
dengan LP
9. Analisa Analisa jumlah dan Tidak ada Tenaga sudah Tenaga sudah Ada, dokumen .....
pemenuhan kompetensi SDM analisa dianalisa sesuai dianalisa sesuai lengkap
standar penanggung jawab dan kompetensi dan dengan jumlah, belum
jumlah dan pelaksana program UKM kebutuhan kompetensi, ada analisa
kompetensi pengembangan dan rencana peningkatan usulan kompetensi dan
SDM serta tindak lanjutnya kompetensi peningkatan usulan
rencana kompetensi peningkatan
tindak belum lengkap kompetensi
lanjutnya
10. Analisa analisa pelaksanaan Tidak ada Ada analisa Ada analisa Ada analisa ....
pelaksanaan program UKM analisa 50% program 75% program seluruh program
program pengembangan dan rencana UKM UKM UKM
UKM tindak lanjutnya pengembangan pengembangan pengembangan
pengembanga dan rencana dan rencana dan rencana
n serta tindak tindak tindak lanjutnya
rencana lanjutnya lanjutnya
tindak
lanjutnya
11. Monitoring Monitoring RTL dan Dokumen Dokumen Dokumen Dokumen ......
RTL tindak pelaksanaan tindak lanjut lengkap untuk lengkap untuk lengkap untuk lengkap untuk 8 –
lanjut dan perbaikan program UKM 1 -2 program 3 – 4 program 5 – 7 program 10 program
evaluasi hasil pengembangan dan evaluasi
 tindak lanjut hasil tindak lanjut pengembangan pengembangan pengembangan pengembangan
program
UKM
pengembanga
n

Jumlah nilai manajemen UKM pengembangan (X)

XI manajemen Program UKP

1. Pedoman Panduan untuk pelayanan Tidak ada Pedoman salah Ada, Pedoman ......
external di rawat jalan, rawat inap, dokumen dilaksanakan lengkap, SOP
Puskesmas rekam medik, farmasi, tidak sesuai sesuai pedoman
laboratorium, poli KIA dan pedoman
gawat darurat, contoh :
panduan praktik klinis
(Kepmenke RI no. 514 /
2015), Permenkes 269 /
tentang rekam medik,
pedoman PPI, Formularium
Obat Nasional
2. Pedoman Meliputi pedoman Tidak ada Pedoman salah Ada, lengkap .....
intenal penyuluhan, gawat darurat, dilaksanakan
 pelayanan kefarmasian dokumen tidak sesuai
laboratorium, manajemen pedoman
resiko dan rawat inap /
PONED
3. RUK masing Rencana Usulan Kegiatan Tidak ada lengkap ....
– masing UKP dokumen
program UKP
4. RPK masing – Rencana Pelaksanaan Tidak ada Tidak ada Ada RPK .....
masing Kegiatan yang akan pembahasan pembahasan dilaksanakan
program UKP dijadwalkan selama 1 tahun dengan LP dengan LP dengan
oleh PJ UKP, ada jadwal, maupun LS maupun LS, memperhatikan
dilaksanakan dengan dalam dalam visi dan misi
memperhatikan visi, misi, penentuan penentuan Puskesmas
dalam menentukan jadwal jadwal jadwal
ada pembahsan dengan
LP/LS
5. SK kepala Ada SK jenis pelayanan, Tidak ada SK salah, SK lengkap lengkap .....
puskesmas penanggung jawab dokumen dilaksanakan dilaksanakan
pelayanan UKP berikut tidak sesuai SK tidak sesuai SK
uraian tugasnya, pokok dan
terintegrasi, kode diagnosis
 ICD X
6. SOP SOP masing- masing Tidak ada SOP SOP salah SOP salah SOP lengkap .....
pelayanan pemeriksaan (medis, gawat referensi dilaksanakan
darurat, tindakan, tidak sesuai
keperawatan, kebidanan, pedoman
farmasi, Gizi, laboratorium)
7. SOP SOP pendaftaran, Tidak ada Dokumen Ada, Lengkap, .....
pelayanan non penyampaian informasi, dokumen salah, pelaksanaan pelaksanaan
medis ketersediaan informasi, pelaksanaan tidak sesuai sesuai SOP
koordinasi dan komunikasi tidak sesuai SOP
SOP
8. Daftar rujukan Ada daftar rujukan dengan Tidak ada Tidak ada Ada, ada Dokumen ......
UKP dan bukti perjanjian kerjasama dokumen daftar rujukan sebagian MOU lengkap
MOU dengan fasilitas rujukan lain dan ada
(contoh : limbah, sebagian MOU
laboratorium, rujukan
medis)
9. Pedoman dan Ada jadwal jaga, pengisian Tidak ada 50% 75% Dokumen .....
pelaporan lengkap rekam medis, pencatatan pencatatan lengkap
program UKP informed consent, lembar program ada program ada
observasi, register 2 /
laporan 2 dipelayanan serta
 laporan bulanan ke Dinkes
Kab/kota, monitoring
program UKP, form
pemeriksaan laboratorium,
form rujukan internal,
lembar rawat inap, lembar
asuhan keperawatan,
laporan home care
10. Analisa Analisa pelaksanaan Tidak ada Ada analisa Ada analisa Ada analisa .....
pelaksanaan pelayanan Gawat Darurat, analisa 50% program 75% program seluruh program
program UKP pelayanan kefarmasian UKP dan UKP dan UKM
serta rencana (tingkat ketersediaan obat, rencana tindak rencana tindak pengembangan
tindak % dan nilai obat rusak atau lanjutnya lanjutnya dan rencana
lanjutnya kadaluarsa, % rata2 waktu tindak lanjutnya
kekosongan obat, % obat
yang tidak diresepkan),
laboratorium, manajemen
resiko, formularium obat
puskesmas dan rawat inap /
PONED dan rencana tindak
lanjutnya
 11. Monitoring Monitoring RTL dan Tidak Masing – Ada Dokumen .....
RTL dan pelaksanaan tindak lanjut dievaluasi masing PL pembahasan lengkap
pelaksanaan pelayanan Gawat Darurat, UKP evaluasi
tindak lanjut pelayanan kefarmasian, melakukan terpadu dengan
serta evaluasi laboratorium manajemen evaluasi LP
hasil tindak resiko, formularium obat
lanjut puskesmas dan rawat inap /
perbaikan PONED dan evaluasi hasil
pelaksanaan tindak lanjut perbaikan
program UKP pelaksanaan program UKP

Jumlah Nilai Manajemen UKP (XI)

XI. Manajemen Mutu

1. Tersedia Permenkes no 46 / 2015 <50% pedoman 50% pedoman .... Ada SK dan .....
pedoman tentang akreditasi, ada ada struktur tim
external permenpan RB no 18 / 2014
tentang SKM
2. Tersedia Pedoman / manual mutu dan <50% pedoman 50% pedoman ...... Ada SK dan ......
pedoman pedoman mutu dan ada ada struktur tim
internal keselamataan pasien,
pedoman manajemen resiko,
 pedoman survei kepuasan
masyarakat dan pasien
3. SK tim mutu SK dan uraian tugas tim Tidak ada - ..... Ada SK dan .....
admin, UKM mutu yang terdiri dari ketua struktur tim
dan UKP pokja UKM, UKP,
manajemen, mutu, PPI,
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
(PMKP), audit internal, tim
yang bertanggung jawab
terhadap implementasi
kebijakan mutu puskesmas
4. Penetapan Indikator UKM, UKP, Tidak ada ... ..... Lengkap SOP ....
indikator mutu manajemen dan mutu pelayanan
puskesmas Laboratorium
5. Rencana Rencana kegiatan perbaikan Tidak ada ..... Ada laporan .....
program mutu / peningkatan mutu dan pencatatan,
dan keselamatan pasien, jadwal rencana tindak
keselamatan audit internal, kerangka lanjut, tindak
pasien acuan kegiatan dan notulen lanjut dan
serta bukti pelaksanaan evaluasi hasil
 tindak lanjut
6. Media Media pengaduan berupa Tidak ada .... Dokumen ....
menerima sms, kotak saran, email, lengkap, ada
pengaduan telepon, dll dan kuesioner rencana program
(sms, kotak survei kepuasan masyarakat, perbaikan dan
saran, email, koin survei kepuasan pasien peningkatan mutu
telepon, dll), tersedia lengkap
kuesioner
survei
7. Pencatatan Bukti pelaksanaan kegiatan Tidak ada ....... Dokumen ......
pelaporan mutu audit internal, pemantauan lengkap, ada
dan capaian indikator mutu dan rencana program
keselamatan keselamatan pasien, perbaikan dan
pasien pengaduan, laporan survei peningkatan mutu
SKM dan survei kepuasan,
identifikasi masalah
keamanan, identifikasi dan
pengelolaan resiko, laporan
KTD, KPC, KTC, KNC,
identifikasi masalah
keamanan lingkungan,
pengaduan, upaya
 perbaikan, monitoring mutu
UKP
8. Monitoring Monitoring, analisa, rencana Tidak ada ...... Pencatatan .....
evaluasi tindak lanjut, tindak lanjut pencatatan pelaporan
berkala mutu dan evaluasi hasil tindak pelaporan lengkap
puskesmas dan lanjut capaian indikator
tindak lanjut mutu, kepatuhan terhadap
SOP, survei kepuasan
pasien, pengaduan, tindak
lanjut audit internal,
pengelolaan resiko
9. Audit internal Pemantauna mutu layanan Tidak ada Tidak ...... Evaluasi setiap .....
UKM, UKP, sepanjang tahun, meliputi tindak lanjut dimonitoring bulan
manajemen dan audit input, proses (PDCA) kegiatan setiap bulan, didokumentasika
mutu dan ouput pelayanan, ada belum ditindak n dan sudah
jadwal selama setahun, lanjuti ditindak lanjuti
instrumen, hasil dan laporan
audit internal
10. Rapat tinjauan Pertemuan yang dilakukan Tidak ada Ada sebagian Ada dokumen, Ada lengkap .....
manajemen oleh manajemen minimal 2 dokumen dan dokumen, tidak tidak ada
x / tahun untuk meninjau rencana ada rencana rencana
kinerja sistem manajemen pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan
 mutu dan kinerja kegiatan kegiatan kegiatan
pelayanan / upaya perbaikan dan perbaikan dan perbaikan dan
puskesmas untuk peningkatan peningkatan peningkatan
memastikan kelanjutan, mutu mutu mutu
kesesuaian, kecukupan dan
efektifitas sistem
manajemen mutu dan sistem
pelayanan, ada notulen,
daftar hadir serta
menghasilkan luaran
rencana perbaikan,
peningkatan mutu
11. Analisa capaian Tim mutu melakukan Tidak Ada sebagian Ada sebagian Dokumen .....
mutu dan analisa capaian mutu, dievaluasi dokumen, tidak dokumen, ada lengkap
rencana tindak identifikasi resiko, hasil ada rencana rencana
lanjut survei serta pengaduan serta pelaksanaan pelaksanaan
rencana tindak lanjut kegiatan kegiatan
peningkatan mutu perbaikan dan perbaikan dan
peningkatan peningkatan
mutu mutu
12. Monitoring Monitoring pelaksanaan Tidak 50% dokumen 75% dokumen Dokumen ....
tindak lanjut tindak lanjut dan evaluasi
 peningkatan tindak lanjut capaian dievaluasi lengkap lengkap lengkap
mutu dan indikator mutu, manajemen,
evaluasi hasil UKM, UKP, MU,
tindak lanjut kepatuahn terhadap SOP,
survei kepuasan masyarakat
dan survei kepuasan pasien,
pengaduan, audit internal
serta laporan resiko

Jumlah nilai manajemen mutu (XII)

TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I – XII)
 II.a.INDIKATOR DAN TARGET KINERJA PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ESENSIAL
PUSKESMAS

KE
NO PROGRAM UKM INDIKATOR SATUAN TARGET
T

Jumlah tema pesan promosi KTR, PHBS, GERMAS, DESA

X 12
SIAGA

Jumlah desa melakukan intervensi dan implementasi terhadap

permasalahan yang dihadapi sesuai dengan dasboard PISPK % 100
secara integral dengan program terkait (12 Indikator PISPK)

Penguatan kegiatan desa siaga (LINSEK) dalam upaya

1 PROMKES Cluster 5
menurunkan AKI/AKB

Jumlah Saka Bakti Husada (SBH) terbentuk ditingkat ranting Ranting 1

Jumlah Pembinaan Saka Bakti Husada ( SBH) Kali 4

Jumlah rumah tangga yang mendapatkan pembinaan PHBS % 100

Prosentase SD/MI mendapatkan pemeriksaan kesehatan untuk

% 100
murid kelas 1
 Prosentase SMP/MTS mendapatkan pemeriksaan kesehatan
% 100
untuk murid kelas 7

Peran organisasi lain (NGO, Ormas, dll) dalam kegiatan

NGO ada/ tidak
pemberdayaan
2 Kesehatan
Lingkungan Prosentase akses penduduk terhadap jamban sehat % 90
(KESLING) Disesuaikan
dengan jumlah
Jumlah inspeksi kesehatan lingkungan (IKL) sarana air sarana yang ada
Sarana
minum diwilayah kerja
masing-masing
puskesmas
Prosentase akses penduduk terhadap air minum layak % 95

Jumlah desa yang telah mencapai Stop BAB

Desa 2
sembarangan(SBS)
Disesuaikan
dengan jumlah
Jumlah inspeksi kesehatan lingkungan (IKL) tempat- tempat sarana yang ada
Sarana
umum (TTU) diwilayah kerja
masing-masing
puskesmas
Jumlah inspeksi kesehatan lingkungan (IKL) tempat Sarana Disesuaikan
pengelolaan makanan (TPM) dengan jumlah
sarana yang ada
diwilayah kerja
masing-masing
puskesmas
 Jumlah desa yang melaksanakan kampanye Hygene dan
Desa Semua Desa
Sanitasi

Jumlah desa yang melaksanakan kampanye pengelolaan

Desa Semua Desa
sampah dan limbah cair rumah tanggga

Cakupan K1 % 95
Cakupan K4 % 100
Cakupan Deteksi Resiko Masyarakat (DRM) % 100

Cakupan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan (PN) % 95

Cakupan Pelayanan Nifas (KF) % 95
Cakupan Pelayanan Bayi Baru Lahir (BBL) % 95

Kegiatan Kesehatan Cakupan Pelayanan Bayi Baru Lahir Lengkap (KNL) % 100
3
Keluarga (KIA/KB)
Cakupan Pelayanan Bayi % 95
Cakupan Puskesmas PKRT % 85
Cakupan Pelayanan KB Pasca salin % 90
Cakupan SDIDTK bayi % 85
Cakupan SDIDTK balita % 85
Cakupan kunjungan MTBS % 100
Cakupan Puskesmas PKPR % 90
Cakupan Puskesmas maupun tatalaksana KTA/P % 97

Cakupan penanganan Komplikasi Neonataus (PKN)

 Cakupan pelayanan Balita (Kbal)

Cakupan Puskesmas santun Lansia % 90

Cakupan Bumil KEK % 35

Cakupan Bumil yang mendapatkan TTD (Tablet Tambah

% 90
Darah)

Cakupan Bufas mendapat Vit.A % 87

Cakupan Bayi Baru Lahir mendapat IMD (Inisiasi Menyusui

% 50
Dini)

Cakupan Bayi 0-6 Bulan Mendapat ASI Ekslusif % 50

Pelayanan Gizi
4
Masyarakat Cakupan Balita 6-59 Bulan Mendapat Vit.A % 90

Cakupan Balita yang ditimbang D/S % 82

Cakupan Balita Kurus Mendapatkan PMT % 60

Cakupan Remaja Putri Mendapat TTD % 30

Cakupan Gizi Buruk Mendapat Perawatan % 100

Prosentase Posyandu Aktif % 60
5 Pencegahan Dan Prosentase penemuan dan penanganan penderita pneumonia % 90
Pengendalian Balita
Penyakit Menular
 Prosentase penemuan dan penanganan penderita Diare Balita % 100

Jumlah angka penemmuan kasus baru kusta (NCDR) % <5

Prosentase angka kecacatan tingkat 2 kusta % <5

Prosentase angka proporsi kusta anak % <5

Jumlah angka kesakitan penderita DBD Kasus 49/ 100.000

Prosentase angka bebas jentik % 90

Prosentase penderita HIV mendapatkan pelayanan difasililtas

% 100
pelayanan kesehatan

Cakupan Pengobatan semua kasus TB yang diobati % 100

Cakupan angka keberhasilan pengobatan pasien TB semua

% 90
kasus

Pelayanan kesehatan orang terduga Tuberkulosis % 100

Presentase usia 15-59 tahun yang mendapatkan Deteksi dini

% 100
kesehatan sesuai standar
P2PTM, KESWA
6
DAN NAPZA
Presentase penderita Hypertensi yang mendapatkan Pelayanan
% 100
kesehatan sesuai standar
 Presentase penderita Diabetes Militus(DM) yang
% 100
mendapatkan Pelayanan kesehatan sesuai standar

Presentase desa yang melaksanakan posbindu penyakit tidak

% 100
menular (PTM)

Presentase orang dengan gangguan jiwa (ODGJ) Berat yang

% 100
mendapatkan Pelayanan kesehatan sesuai standar

Presentase orang dengan masalah kejiwaan ( ODMK) yang

% 100
mendapatkan Pelayanan kesehatan sesuai standar

Adanya pelayanan kesehatan jiwa dan NAPZA dipuskesmas % 100

Presentase kejadian- kejadian luar biasa ( KLB) yang

dilakukan penyelidikan epidemiologi dan penanggulangan % 100
SURVAILANCE, kurang dari 24 jam
IMUNISASI DAN
7
KRISIS
KESEHATAN
Presentase Imunisasi Dasar Lengkap ( IDL) % 93

Prosentase Jamaah haji terlaporkan pada siskohatkes % 100

Presentase daerah terdampak bencana yang mendapatkan
% 100
pelayanan kesehatan
II.b.INDIKATOR UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PENGEMBANGAN

N KET
PROGRAM UKM INDIKATOR SATUAN TARGET
O
1 Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat Desa Cakupan Pemeriksaan & Penyuluhan % 90
( UKGMD ) kesehatan gigi pada anak sekolah SD/MI
2 Kesehatan Olah raga ( Kesorga) Cakupan Pemeriksaan kesehatan Jasmanai % 100
pda Jamaah haji & Petugas
Cakupan Pembinaan Kesehatan Jasmani pada % 100
anak sekolah
Cakupan Pemberdayaan Masyarakat ttg % 100
olahraga melalu pelatihan kader
3 Kesehatan Tradisional Cakupan Pembinaan TOGA & Pemanfaatan % 100
pada sasaran masyarakat
Cakupan Pembinaan Pengobatan Tradisional % 100
yang menggunakan tanaman obat
Indikator dan Target Kinerja SPM Puskesmas

Period
Target Sumber
NO Indikator Definisi Operasional e Cara Penghitungan
(%) Data
Analisa
1 Pelayanan Capaian kinerja Pemerintah Jumlah ibu hamil yang mendapatkan
Kesehatan Ibu Daerah Kabupaten/Kota dalam pelayanan antenatal sesuai standar di
Hamil memberikan pelayanan wilayah kerja kabupaten/kota
kesehatan ibu hamil dinilai dari tersebut dalam kurun waktu satu
cakupan Pelayanan Kesehatan Persentase tahun (Nominator)
Ibu Hamil sesuai standar di ibu hamil
wilayah kerjanya dalam kurun 1 mendapatkan x 100
100%
waktu satu tahun. Tahun pelayanan Jumlah sasaran ibu hamil di wilayah %
kesehatan kerja kabupaten/kota tersebut dalam
ibu hamil = kurun waktu satu tahun yang sama
(denominator)

2 Pelayanan Capaian kinerja Pemerintah Jumlah ibu bersalin yang

Kesehatan Ibu Daerah Kabupaten/Kota dalam mendapatkan pelayanan persalinan
Bersalin memberikan pelayanan sesuai standar di fasilitas pelayanan
kesehatan ibu bersalin dinilai Persentase kesehatan di wilayah kerja
dari ibu kabupaten/kota dalam kurun waktu
cakupan pelayanan kesehatan 1 bersalin satu tahun. x 100
100%
ibu bersalin sesuai standar Tahun mendapatkan %
di wilayah kerjanya dalam pelayanan Jumlah sasaran ibu bersalin di
kurun waktu satu tahun. persalinan= wilayah kerja kabupaten/kota
tersebut dalam kurun waktu satu
tahun yang sama.
3 Pelayanan Capaian kinerja Pemerintah Jumlah bayi baru lahir usia 0-28
Kesehatan Bayi Daerah Kabupaten/Kota dalam hari yang mendapatkan pelayanan
Baru Lahir memberikan pelayanan kesehatan bayi baru lahir sesuai
kesehatan bayi baru lahir dinilai Presentase dengan standar dalam kurun
dari cakupan jumlah bayi baru bayi baru waktu satu tahun
lahir usia 0-28 hari yang lahir
mendapatkan pelayanan 1 mendapatkan x 100
kesehatan bayi baru lahir sesuai Jumlah sasaran bayi baru lahir di x 100%
Tahun pelayanan %
standar di wilayah kerjanya kesehatan 100 %
dalam kurun waktu satu bayi wilayah kerja kabupaten/kota
tahun. baru lahir= tersebut dalam kurun waktu satu
tahun yang sama

4 Pelayanan Capaian Kinerja Pemerintah Jumlah Balita usia 12-23 bulan

Kesehatan Balita Daerah Kabupaten/Kota dalam yang mendapat Pelayanan Kesehatan
memberikan pelayanan sesuai Standar 1 + Jumlah Balita
kesehatan balita usia 0-59 bulan usia 24-35 bulan mendapatkan
dinilai dari cakupan balita yang pelayanan kesehatan sesuai
mendapat pelayanan Cakupan standar 2 + Balita usia 36-59 bulan
kesehatan balita sesuai standar Pelayanan mendapakan pelayanan sesuai
di wilayah kerjanya dalam 1 Kesehatan standar x 100
kurun waktu satu tahun. Tahun Balita %
sesuai
Standar = Jumlah Balita usia 12-59 bulan
di wilayah kerja Kabupaten/kota
tersebut pada kurun waktu satu
tahun yang sama
5 Pelayanan Capaian kinerja Pemerintah
Kesehatan Pada Daerah Kabupaten/Kota dalam
Usia Pendidikan memberikan pelayanan
Dasar kesehatan pada anak usia
pendidikan dasar dinilai dari
cakupan pelayanan kesehatan
anak setingkat pendidikan dasar
sesuai standar di wilayah
kerjanya dalam kurun waktu Tahun
satu tahun ajaran.
6 Pelayanan Capaian kinerja Pemerintah
Kesehatan Pada Daerah Kabupaten/Kota dalam
memberikan pelayanan
Usia Produktif
kesehatan usia produktif dinilai
dari persentase orang usia 15–
59 tahun yang mendapat
pelayanan skrining kesehatan
Tahun
sesuai standar di wilayah
kerjanya dalam kurun waktu
satu tahun.
Jumlah anak usia pendidikan
dasar yang mendapat pelayanan
kesehatan sesuai standar yang
Persentase ada di wilayah kerja
anak usia kabupaten/kota dalam kurun
pendidikan waktu satu tahun ajaran
dasar yang
1 x 100
mendapatkan
%
pelayanan
kesehatan Jumlah semua anak usia
sesuai pendidikan dasar yang ada di
standar = wilayah kerja kabupaten/kota
tersebut dalam kurun waktu satu
tahun ajaran yang sama.
Jumlah orang usia 15–59 tahun di
kab/kota yang mendapat pelayanan
Persentase skrining kesehatan sesuai standar
orang
dalam kurun waktu satu tahun
usia 15–59
tahun
1 x 100
mendapatkan Jumlah orang usia 15–59 tahun
di kab/kota dalam kurun %
skrining
kesehatan waktu satu tahun yang sama.
sesuai
standar =
7 Pelayanan Capaian kinerja Pemerintah Jumlah warga negara berusia 60
Kesehatan Pada Daerah Kabupaten/Kota dalam tahun
Usia Lanjut memberikan pelayanan atau lebih yang mendapat skrining
kesehatan sesuai standar pada kesehatan sesuai standar minimal 1
warga negara usia 60 tahun atau kali
lebih dinilai dari cakupan Persentase yang ada di suatu wilayah kerja
warga negara berusia 60 tahun warga kabupaten/kota dalam kurun waktu
atau lebih yang negara satu
mendapatkan skrining usia 60 tahun (Nominator)
kesehatan sesuai standar tahun ke
1 x 100
minimal 1 atas
Tahun %
kali di wilayah kerjanya dalam mendapatkan Jumlah sasaran ibu hamil di wilayah
kurun waktu satu tahun. skrining kerja kabupaten/kota tersebut dalam
kesehatan kurun waktu satu tahun yang sama
sesuai (denominator)Jumlah sasaran ibu
standard = hamil di wilayah kerja
kabupaten/kota tersebut dalam kurun
waktu satu tahun yang sama
(denominator)

8 Pelayanan Capaian kinerja Pemerintah Persentase Jumlah penderita hipertensi usia

Kesehatan Kabupaten/Kota dalam penderita ≥15 tahun di dalam wilayah
Penderita memberikan pelayanan Hipertensi kerjanya yang mendapatkan
kesehatan sesuai standar bagi 1 pelayanan kesehatan sesuai standar x 100
Hipertensi yang
penderita hipertensi, dinilai dari Tahun dalam kurun waktu satu tahun %
mendapatkan
persentase jumlah pelayanan
penderita hipertensi usia 15 kesehatan
 tahun keatas yang
mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar di
wilayah kerjanya dalam kurun
waktu satu tahun.
Jumlah estimasi penderita
hipertensi usia ≥15 tahun yang
berada di dalam wilayah kerjannya
sesuai berdasarkan angka prevalensi
standar = kab/kota dalam kurun waktu satu
tahun yang sama.

9 Pelayanan Capaian kinerja Pemerintah Jumlah penderita diabetes mellitus

Kesehatan Kabupaten/Kota dalam usia ≥15 tahun di dalam wilayah
Penderita Diabetes memberikan pelayanan kerjanya yang mendapatkan
Melitus kesehatan sesuai standar bagi pelayanan kesehatan sesuai standar
penderita DM dinilai dari Persentase dalam kurun waktu satu tahun
persentase penderita DM usia penderita
15 DM
tahun ke atas yang mendapatkan yang
pelayanan sesuai standar 1 x 100
mendapatkan Jumlah estimasi penderita diabetes
di wilayah kerjanya dalam Tahun %
pelayanan mellitus usia ≥15 tahun yang berada
kurun waktu satu tahun. kesehatan di dalam wilayah kerjannya
sesuai berdasarkan angka prevalensi
standar= kab/kota dalam kurun waktu satu
tahun yang sama.

10 Pelayanan Capaian kinerja Pemerintah Persentase Jumlah ODGJ berat di wilayah

Kesehatan Orang Kabupaten/Kota dalam ODGJ berat kerja Kab/Kota yang
Dengan Gangguan memberikan pelayanan 1
yang mendapatkan pelayanan
x 100
Jiwa (ODGJ)Berat kesehatan sesuai standar bagi Tahun
mendapatkan kesehatan jiwa sesuai standar
%
ODGJ Berat, dinilai dari jumlah pelayanan dalam kurun waktu satu tahun
ODGJ berat yang kesehatan
mendapatkan pelayanan sesuai jiwa sesuai
 standar di wilayah kerjanya Jumlah ODGJ berat
dalam kurun waktu satu tahun. berdasarkan proyeksi di wilayah
kerja Kab/Kota dalam kurun
standar= waktu satu tahun yang sama.

11 Pelayanan Capaian kinerja Pemerintah Jumlah orang terduga TBC

Kesehatan Orang Kabupaten/Kota dalam yang dilakukan pemeriksaan
Terduga memberikan pelayanan sesuai penunjang dalam kurun waktu
Tuberkulosis standar bagi orang dengan Persentase satu tahun.
terduga TBC dinilai dari Orang
persentase jumlah orang terduga 1 terduga TBC Jumlah orang yang terduga x 100
TBC yang mendapatkan Tahun mendapatkan TBC dalam kurun waktu satu %
pelayanan TBC sesuai standar pelayanan
di tahun yang sama.
TBC =
wilayah kerjanya dalam kurun
waktu satu tahun.

12 Pelayanan Capaian kinerja Pemerintah

Persentase
Jumlah orang dengan risiko
Kesehatan Orang Kabupaten/Kota dalam terinfeksi HIV yang
orang
Dengan Risiko memberikan pelayanan sesuai mendapatkan pelayanan sesuai
dengan
Terinfeksi Virus standar bagi orang dengan standar dalam kurun waktu
risiko
risiko terinfeksi HIV dinilai dari satu tahun
yang terinfeksi
persentase orang dengan
Melemahkan 1 HIV x 100
risiko terinfeksi HIV yang
Daya Tahan mendapatkan pelayanan HIV
Tahun mendapatkan %
Tubuh Manusia pelayanan
sesuai standar di wilayah
(Human deteksi dini
kerjanya dalam kurun waktu
Immunodeficiency HIV
satu
Virus sesuai
tahun.
standar =
= HIV)
 III. INDIKATOR KINERJA UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP) DAN
INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN

NO UNIT PELAYANAN INDIKATOR STANDAR TARGET

1 Pelayanan Gawat INPUT 1 Layanan dilakukan oleh petugas 90 %

Darurat terlatih
2 Keteresediaan peralatan, sarana dan 100%
pra sarana dan obat memenuhi
standar
PROSES 3 Kepatuhan Nakes terhadap SOP 100%
pelayanan Gawat Darurat
4 Waktu tanggap pelayanan ≤ 5 menit 100%
5 Pelayanan UGD 24 Jam 100%
6 Kelengkapan pengisian Inform 100%
Consent
OUTPUT 7 Angka Rujukan UGD ke RS ≤ 15 %
8 Kepatuhan Nakes terhadap SOP 100
OUTCOME 9 Kepuasan Pelanggan 80%
2 Rawat Jalan Input 1 Layanan dilakukan oleh Nakes 80%
terlatih
Proses 2 Waktu tunggu ≤ 45 menit 100%
3 Penulisan resep sesuai dengan 100%
Formularium Puskesmas
4 Kepatuhan nakes terhadap SOP rawat 100%
Jalan
Output 5 Angka rujukan non spesialistik ≤ 5%
6 Angka Kontak ≥100%
7 Kepuasan Pelanggan 80%
3 Pelayanan Gigi Input 1 Pelayanan dilakukan oleh Dokter 100%
Gigi
2 Ketersediaan Formulir Odontogram 100%
Proses 3 Kepatuhan terhadap pelayanan SOP 100%
Pelayanan Gigi
4 Rasio Gigi tetap yang ditambal 100%
terhadap Gigi yang dicabut
5 Bumil yang mendapat perawatan 60%
kesehatan Gigi
Output 6 Kesesuaian antara diagnose dan 100%
terapi
Outcome 7 Kepuasan pelanggan 80%
4 Pelayanan Persalinan Input 1 Persalinan ditolong oleh Nakes 100%
terlatih( Persalinan min Nakes 2
orang
2 Persalinan dengan penyulit dilakukan 50%
oleh tenaga terlatih PONED
Proses 3 Pelaksanaan IMD pada ibu dan bayi 100%
lahir sehat
4 Kepatuhan terhadap SOP Pelayanan 100%
Persalinan
5 Pelayanan Imunisasi HB -)( BBL 100%
Sehat)
 Output 6 Pelayanan Persalinan sesuai standar 100%
Outcome 7 Kepuasan Pelanggan >80%

5 Pelayanan Input 1 Pelayanan dilakukan oleh ATLM

Laboratorium 2 Performa Peralatan baik 100%
3 Peralatan Terkalibrasi 100%
4 Reagen belum ED 100%
5 Ruangan sesuai standar
Proses 6 Metoda Analisa sesuai dengan 100%
standar
7 Angka kegagalan Plebotomi kurang 100%
dari 5%
8 Waktu tunggu hasil pemeriksaan 100%
darah maks 90 menit
9 Waktu tunggu hasil pemeriksaan 100%
kimua darah maksimal 4 jam
10 Tidak adanya kesalahan pemberian 100%
hasil pemeriksaan Laboratorium
11 Kepatuhan Nakes terhadap SOP 100%
pelayanan Laboratorium
12 Pelaksanaan PMI setiap hari 100%
Output 13 Pasien memperoleh hasil
pemeriksaan laboratorium dengan
akurat
14 Pasen memperoleh hasil pemeriksaan 80%
tepat waktu
Outcome 15 Kepuasan pelanggan sesuai >80%
Permenpan No 14 th 2017
6 Pelayanan Kefarmasian Input 1 Layanan dilakukan oleh Apoteker 90%
Proses 2 Waktu tunggu pelayanan obat 100%
racikan <45menit/maksimal
3 Kepatuhan nakes terhadap SOP 100%
pelayanan Kefarmasian
4 Ketersediaan obat sesuai 100%
formularium Puskesmas
5 Tidak adanya kesalahan pemberian 100%
obat
6 Waktu tunggu obat non racikan 100%
<30menit
Output 7 Pasien memperoleh obat sesuai resep 100%
8 Penggunaan obat rasional 88 %
9 Ketersediaan obat sesuai dengan pola 100%
penyakit
10 Tidak ada kekosongan obat 100%
Outcome 11 Kepuasan Pelanggan >80%
7 Pelayanan Pendaftaran Input 1 Pelayanan rekam medik dilakukan 90%
dan Rekam Medis oleh petugas terlatih
Proses 2 Waktu tunggu pendaftaran <15menit 100%
3 Penyediaan rekam medik rawat jalan <10menit
4 Kelengkapan dan ketepatan rekam 100%
medis pasien
Output 5 Kelengkapan pengisian Inform 100%
Consent
 6 Kelengkapan pengisian rekam medik 100%
<24jam setelah pelayanan
Outcome 7 Kepuasan Pelanggan >80%
8 Pelayanan Konseling Input 1 Pelayanan dilakukan oleh tenaga 90%
terlatih
2 Tersedianya lembar balik KIE 100%
Proses 3 Kepatuhan Nakes terhadap SOP 100%
pelayanan konseling
Output 4 Semua pasien mendapatkan 100%
konseling
Outcome 5 Kepuasan pelanggan >80%
9 Pengelolaan Limbah Input 1 Dilakukan oleh petugas terlatih 90%
Proses 2 Pengelolaan Limbah sesuai SOP 100%
Output 3 Kepatuhan petugas terhadap SOP 100%
pengelolaan Limbah
Outome 4 Keselamatan petugas 80%
5 Keselamatan pasien 80%
10 Pelayanan Laundry Input 1 Dilakukan oleh petugas terlatih 90%
Proses 2 Kepatuhan petugas terhadap SOP 100%
Output 3 Ketepatan waktu penyediaan linen 100%
untuk ruang rawat inap
Outcome 4 Kepuasan pelanggan >80%
11 Pencegahan dan Input 1 Semua nakes di pelayanan 100%
Pengendalian Infeksi menggunakan APD sesuai resiko
( PPI) 2 Tersedia APD si setiap pelayanan 100%
3 Tenaga kesehatan terlatih PPI 100%
Proses 4 Kepatuhan nakes terhadap SOP PPI 100%
Output 5 PPI berjalan sesuai standar( Hasil 100%
Monev)
Outcome 6 Keselamatan petugas dan pasien 100%
12 Keselamatan Pasien Pengurangan resiko 1 Tidak terjadi pasien jatuh di 100%
pasien jatuh Puskesmas
Pengurangan resiko 2 Kepatuhan petugas melakukan CTPS 100%
infeksi dalam pelayanan
Tidak salah 3 Kepatuhan nakes terhadap SOP 100%
prosedu tindakan tindakan
Ketepatan 4 Ketepatan identifikasi dengan 100%
identifikasi pasien pemakaian gelang identitas pasien
ranap/ruang bersalin/UGD
Peningkatan 5 Intruksi verbal via telepondi luar jam 100%
komunikasi efektif kerja yang di read back dan
ditandatangani dalam 3x24 jam
Peningkatan 6 Kepatuhan pemberian Label obat 100%
keamanan obat high aller oleh farmasi
yang perlu
diwaspadai ( High
Allert)
IV. INDIKATOR MUTU

NO JENIS INDIKATOR NILAI

1 Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua kasus sensitif Obat 100 %
(SO)
2 Presentase ibu hamil yang mendapatkan pelayanan sesuai standar 100 %
3 Kepatuhan Identifikasi Pengguna Layanan 100 %
4 Kepatuhan Kebersihan Tangan 100 %
5 Kepuasan Pengguna Layanan >80 %
6 Kepuasan Masyarakat >80 %

I. PELAPORAN INDIKATOR NASIONAL MUTU (INM)

1. KKT (KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN)

a. Sebelum Kontak dengan pengguna layanan / spesimen
b. Sebelum tindakan aseptik
c. Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen
d. Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen
e. Setelah kontak lingkungan

2. APD sesuai level unit pelayanan

3. Identifikasi :
a. Pemberian obat
b. Pemberian cairan intravena
c. Prosedur tindakan di ruang tindakan dan gawat darurat
d. Prosedur tindakan diruang kesehatan ibu & KB, anak, imunisasi
e. Prosedur tindakan di ruang pelayanan gigi
f. Prosedur pengambilan sample

4. Keberhasilan Pengobatan Pasien TB SO

a. No. RM Kohort
b. Nama
c. NIK
d. Tempat Tanggal Lahir
e. Laki / Perempuan
f. Tanggal Selesai
Kolom pertanyaan :
a. Pemeriksaan terduga TB
b. Pemeriksaan Bakteriologis
c. Hasilpemeriksaan TCM
d. PMO : Ada/Tidak
e. Pemberian obat sesuai regimen (TB01)
 i. Tahap awal
ii. Tahap lanjutan
iii. Pemeriksaan ulang dahak : akhir bulan ke 2, akhir bulan ke 5 dan akhir
bulan ke 6
iv. Pemantauan efek samping
v. Pencatatan RM
vi. Hasil pengobatan
vii. Keterangan : Tanggal sembuh

5. Pelayanan ANC Sesuai Standar

a. Standar Kuantitas : K1, K2, K3, K4
b. Standar Kualitas :
i. Timbang BB dan TB
ii. Ukur TD
iii. Ukur LiLa
iv. Ukur tinggi tundus uteri
v. Presentasi janin dan denyut jantung lain
vi. Status imunisasi dan pemberian suntikan TT
vii. Tablet tambah darah
viii. Pemeriksaan Lab : Golongan darah, HB, Gluko protein Urin dan HIV
ix. Tata laksana
x. Temu wicara

6. Kepuasan Pelanggan (Pasien)

Bulan :
Unit Ruangan :
No. Responden :
Nilai Unsur Pelayanan : U1 s/d U9
a. Persyaratan
b. Sistem, mekanisme dan prosedur
c. Waktu Penyelesaian
d. Biaya / Tarif
e. Produk spesifikasi jenis pelayanan
f. Kompetensi pelaksana
g. Perilaku pelaksana
h. Penanganan pengaduan saran dan masukan
i. Sarana

II. INDIKATOR MUTU PRIORITAS PUSKESMAS (IMPP)

Dalam hal ini UPT Puskesmas Tirtayasa menganalisa data IMPP berdasarkan capaian yang
tidak sesuai target dari hasil evaluasi cakupan kinerja Admen, UKM, UKP tahun sebelumnya
menurut SK Indikator Kinerja UPT Puskesmas Tirtayasa yang telah diperbaharui dengan
Nomor : 800/ /PKM/III/2022. Indikator ini disusun berdasarkan pada data-data
target/capaian, contoh indikator upaya peningkatan mutu :

a. Capaian yang tidak tercapai terhadap standar

b. Capaian yang lebih rendah dari mitra kaji banding
c. Capaian yang tidak sesuai harapan pengguna
d. Capaian yang lebih berpeluang untuk ditingkatkan

Untuk Rumusan analisa kerja Admen dan UKM menggunakan rumusan USG dan untuk
analisa UKP menggunakan rumusan 3H+1P

III. INDIKATOR MUTU PRIORITAS DI MASING-MASING PELAYANAN

No UNIT INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN SASARAN

1 PENDAFTARAN Ketepatan Identifikasi Pasien 100 %
dan REKAM Peningkatan Komunikasi yang Efektif 100 %
Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien
MEDIK 100 %
Operasi
Pengurangan Resiko Infeksi Terkait Pelayanan
100 %
Kesehatan
Pengurangan Resiko Pasien Jatuh 100 %

2 RUANG Ketepatan Identifikasi Pasien 100 %

PEMERIKSAAN Peningkatan Komunikasi yang Efektif 100 %
Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu di Waspadai 100 %
UMUM
Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien
100 %
Operasi
Pengurangan Resiko Infeksi Terkait Pelayanan
100 %
Kesehatan
Pengurangan Resiko Pasien Jatuh 100 %

3 RUANG Ketepatan Identifikasi Pasien 100 %

PEMERIKSAAN Peningkatan Komunikasi yang Efektif 100 %
Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu di Waspadai 100 %
KESEHATAN GIGI
Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien
dan MULUT Operasi
100 %

Pengurangan Resiko Infeksi Terkait Pelayanan

100 %
Kesehatan
Pengurangan Resiko Pasien Jatuh 100 %

4 RUANG Ketepatan Identifikasi Pasien 100 %

PEMERIKSAAN Peningkatan Komunikasi yang Efektif 100 %
Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu di Waspadai 100 %
PTM
Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien
100 %
Operasi
Pengurangan Resiko Infeksi Terkait Pelayanan
100 %
Kesehatan
Pengurangan Resiko Pasien Jatuh 100 %
5 RUANG Ketepatan Identifikasi Pasien 100 %
PEMERIKSAAN Peningkatan Komunikasi yang Efektif 100 %
Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu di Waspadai 100 %
LANSIA
Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien
100 %
Operasi
Pengurangan Resiko Infeksi Terkait Pelayanan
100 %
Kesehatan
Pengurangan Resiko Pasien Jatuh 100 %

6 RUANG Ketepatan Identifikasi Pasien 100 %

PEMERIKSAAN Peningkatan Komunikasi yang Efektif 100 %
Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu di Waspadai 100 %
JIWA
Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien
100 %
Operasi
Pengurangan Resiko Infeksi Terkait Pelayanan
100 %
Kesehatan
Pengurangan Resiko Pasien Jatuh 100 %

7 FARMASI Ketepatan Identifikasi Pasien 100 %

Peningkatan Komunikasi yang Efektif 100 %
Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu di Waspadai 100 %
Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien
100 %
Operasi
Pengurangan Resiko Infeksi Terkait Pelayanan
100 %
Kesehatan
Pengurangan Resiko Pasien Jatuh 100 %

8 UGD 24 JAM Ketepatan Identifikasi Pasien 100 %

Peningkatan Komunikasi yang Efektif 100 %
Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu di Waspadai 100 %
Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien
100 %
Operasi
Pengurangan Resiko Infeksi Terkait Pelayanan
100 %
Kesehatan
Pengurangan Resiko Pasien Jatuh 100 %

9 RUANG BERSALIN Ketepatan Identifikasi Pasien 100 %

Peningkatan Komunikasi yang Efektif 100 %
Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu di Waspadai 100 %
Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien
100 %
Operasi
Pengurangan Resiko Infeksi Terkait Pelayanan
100 %
Kesehatan
Pengurangan Resiko Pasien Jatuh 100 %

10 RUANG PERIKSA Ketepatan Identifikasi Pasien 100 %

KB Peningkatan Komunikasi yang Efektif 100 %
Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu di Waspadai 100 %
Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien 100 %
Operasi
 Pengurangan Resiko Infeksi Terkait Pelayanan
100 %
Kesehatan
Pengurangan Resiko Pasien Jatuh 100 %

11 RUANG PERIKSA Ketepatan Identifikasi Pasien 100 %

KIA Peningkatan Komunikasi yang Efektif 100 %
Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu di Waspadai 100 %
Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien
100 %
Operasi
Pengurangan Resiko Infeksi Terkait Pelayanan
100 %
Kesehatan
Pengurangan Resiko Pasien Jatuh 100 %

12 LABORATORIUM Ketepatan Identifikasi Pasien 100 %

Peningkatan Komunikasi yang Efektif 100 %
Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu di Waspadai 100 %
Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien
100 %
Operasi
Pengurangan Resiko Infeksi Terkait Pelayanan
100 %
Kesehatan
Pengurangan Resiko Pasien Jatuh 100 %

13 RUANG PERIKSA Ketepatan Identifikasi Pasien 100 %

TB PARU Peningkatan Komunikasi yang Efektif 100 %
Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu di Waspadai 100 %
Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien
100 %
Operasi
Pengurangan Resiko Infeksi Terkait Pelayanan
100 %
Kesehatan
Pengurangan Resiko Pasien Jatuh 100 %

14 RUANG PERIKSA Ketepatan Identifikasi Pasien 100 %

KUSTA Peningkatan Komunikasi yang Efektif 100 %
Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu di Waspadai 100 %
Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien
100 %
Operasi
Pengurangan Resiko Infeksi Terkait Pelayanan
100 %
Kesehatan
Pengurangan Resiko Pasien Jatuh 100 %

15 RUANG Ketepatan Identifikasi Pasien 100 %

PEMERIKSAAN Peningkatan Komunikasi yang Efektif 100 %
Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu di Waspadai 100 %
HIV - AIDS
Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien
100 %
Operasi
Pengurangan Resiko Infeksi Terkait Pelayanan
100 %
Kesehatan
Pengurangan Resiko Pasien Jatuh 100 %
16 MTBS Ketepatan Identifikasi Pasien 100 %
Peningkatan Komunikasi yang Efektif 100 %
Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu di Waspadai 100 %
Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien
100 %
Operasi
Pengurangan Resiko Infeksi Terkait Pelayanan
100 %
Kesehatan
Pengurangan Resiko Pasien Jatuh 100 %

17 RUANG GIZI Ketepatan Identifikasi Pasien 100 %

Peningkatan Komunikasi yang Efektif 100 %
Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu di Waspadai 100 %
Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien
100 %
Operasi
Pengurangan Resiko Infeksi Terkait Pelayanan
100 %
Kesehatan
Pengurangan Resiko Pasien Jatuh 100 %

18 SARANA dan Ketepatan Identifikasi Pasien 100 %

PRASARANA Peningkatan Komunikasi yang Efektif 100 %
Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu di Waspadai 100 %
Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien
100 %
Operasi
Pengurangan Resiko Infeksi Terkait Pelayanan
100 %
Kesehatan
Pengurangan Resiko Pasien Jatuh 100 %

INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN

NO TARGET UNIT
PASIEN

1. Ketepatan Identifikasi Pasien 100% Pendaftaran

dan RM

2. Peningkatan komunikasi yang efektif 100% Ruang Farmasi

3. Ketepatan Pemberian Obat Kepada Pasien 100% Ruang

Pelayanan
Umum

4. Ketepatan Prosedur Tindakan Medis dan 100% Ruang

Keperawatan Kesehatan
Gigi dan
Mulut

5. Pengurangan Terjadinya Risiko Infeksi di 100% PPI

Puskesmas

6. Tidak Terjadinya Pasien Jatuh 100% UGD

IV. PELAPORAN IKP (IDENTIFIKASI KESELAMATAN PASIEN)

Formulir Laporan IKP :

a. Data Pasien :
a. Usia : ..... Tahun ..... Bulan ..... Hari
b. Penanggung Biaya Pasien
c. Jenis Kelamin
d. Tanggal Pelayanan
b. Rincian Kejadian :
a. Tanggal dan Waktu Insiden
b. Insiden
c. Kronologi
d. Jenis Insiden : KTD / KTD Sentinel
e. Insiden terjadi pada pasien yang akan melakukan pelayanan
f. Dampak Insiden
g. Probabilitas
h. Orang pertama yang melaporkan insiden
i. Insiden terjadi pada
j. Tempat insiden
k. Jenis Pelayanan yang terkait insiden
l. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya
m. Tindak lanjut oleh

Apabila kejadian insiden yang sama pernah terjadi

V. INDIKATOR TIM MUTU

1. Tim PPI :

TINDAKAN INDIKATOR TARGET SASARAN

Kebersihan Tangan Air menggalir + 100 % Seluruh Unit
ssabun atau
Handsanitizer

1. Sebelum kontak
dengan pasien
2. Setelah kontak
dengan pasien
3. Sebelum tindakan
aseptik
4. Setelah kontak
dengan cairan tubuh
pasien
5. Setelah kontak
dengan lingkungan
sekitar pasien
Penggunaan APD Sesuai Ruang 100 % Seluruh Ruang
pelayanan (zona Pelayanan
 yang sudah
ditetapkan)
Hygiene respirasi/etika Masker, face shield 100 % Seluruh Unit
batuk atau batasan barier
ruangan
Penggunaan peralatan Alat kritikal, semi 100 % Seluruh Ruang
perawatan pasien kritikal dan non Pelayanan
kritikal
Pemrosesan peralatan UGD dan RB 100 % UGD dan RB/poned
pasien dan
penatalaksanaan linen
dan loundry
Sirkulasi Udara Tidak pengab 100 % Seluruh Unit
Penyuntikan yang 1 spuit, 1 pasien, 1 100 % UGD, RB,
aman waktu Pelayanan Gigi, KB
Penempatan pasien Zona pelayanan 100 % Seluruh Unit
Penangganan limbah Tempat sampah 100 % Seluruh Unit
Infeksius dan Non medis, non medis
Infeksius; benda tajam dan safety box dan
dan jarum, darah dan sputum
komponen darah
Kesehatan K3 100 % Seluruh Karyawan
karyawan/perlindungan
petugas kesehatan
Isolasi Mandiri Demam, Batuk, Flu 100 % Seluruh Karyawan
dan Pilek
Prosedur tindakan SOP Pelayanan 100 % Seluruh Ruang
sesuai SOP/bindles Klinis Pelayanan
Hais

2. Tim PMKP

NO INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN TARGET

1. Ketepatan Identifikasi Pasien 100%

2. Peningkatan komunikasi yang efektif 100%

3. Ketepatan Pemberian Obat Kepada Pasien 100%

4. Ketepatan Prosedur Tindakan Medis dan Keperawatan 100%

5. Pengurangan Terjadinya Risiko Infeksi di Puskesmas 100%

6. Tidak Terjadinya Pasien Jatuh 100%

3. Tim KSKP (Kotak Saran dan Kepuasan Pelanggan)

No INDIKATOR KOTAK SARAN dan KEPUASAN SASARAN

 PELANGGAN
PENDAFTARAN
1 Kecepatan Pendaftaran Loket Umum 100 %
2 Kecepatan Pendaftaran Loket BPJS 100 %
3 Keramahan petugas Pendaftaran 100 %
4 Kejelasan tulisan pada kartu berobat 100 %
5 Kejelasan informasi dari petugas loket 100 %
6 Ketersediaan brosur, leaflet, poster dll sebagai informasi obat 100 %
atau kesehatan
7 Kepuasan Pelanggan 100 %
POLI UMUM ( Untuk Pengunjung Poli Umum)
1 Lama menunggu untuk pemeriksaan 100 %
2 Kecepatan petugas kesehatan dalam melayani pasien 100 %
3 Kejelasan informasi dari petugas kesehatan 100 %
4 Keramahan petugas kesehatan 100 %
5 Pelayanan fasilitas penunjang EKG 100 %
6 Kerapihan tempat periksa 100 %
7 Kebersihan tempat periksa 100 %
8 Kepuasan Pelanggan 100 %
POLI KIA ( UntukPengunjungPoli KIA)
1 Lama menunggu pemeriksaan 100 %
2 Kecepatan petugas kesehatan dalam melayani pasien 100 %
3 Keramahan petugas kesehatan 100 %
4 Kejelasan informasi dari petugas kesehatan 100 %
5 Kebersihan tempat periksa 100 %
6 Pelayanan fasilitas penunjang USG 100 %
7 Kerapihan tempat periksa 100 %
8 Kepuasan Pelanggan 100 %
POLI GIGI ( Untuk Pengunjung Poli Gigi )
1 Lama menunggu untuk pemeriksaan dokter gigi 100 %
2 Kecepatan memberikan pelayanan kesehatan gigi dan mulut 100 %
3 Kejelasan / pengetahuan kepada pasien tentang penyakit gigi dan 100 %
mulut
4 Keramahan dokter gigi 100 %
5 Ketanggapan dan ketelitian dokter gigi 100 %
6 Kerapihan tempat periksa 100 %
7 Kebersihan tempat periksa 100 %
8 Keramahan perawat gigi 100 %
9 Kecepatan Pelayanan perawat gigi membantu dokter gigi dalam 100 %
memberikan pelayanan kesehatan gigi dan mulut
10 Kejelasan pengobatan yang diberikan perawat gigi jika dokter 100 %
gigi tidak ada
11 Kepuasan Pelanggan 100 %
POLI ANAK/MTBS ( Untuk Pengunjung Poli Anak)
1 Lama menunggu untuk pemeriksaan 100 %
2 Kecepatan memberikan pelayanan 100 %
3 Kejelasan informasi dari petugas Kesehatan 100 %
4 Keramahan petugas kesehatan 100 %
5 Kerapihan tempat periksa 100 %
6 Kepuasan Pelanggan 100 %
POLI GIZI ( Untuk Pengunjung Poli Gizi)
1 Kejelasan dalam memberikan asuhan gizi pada pasien 100 %
2 Keramahan petugas poli gizi 100 %
3 Kerapihan tempat poli gizi 100 %
4 Kepuasan Pelanggan 100 %
POLI TB dan PARU ( Untuk Pengunjung Poli TB )
1 Kejelasan dalam memberikan Informasi pengobatan TB 100 %
2 Keramahan Petugas Kesehatan 100 %
3 Pelayanan Konseling Oleh Petugas Kesehatan 100 %
4 Kerapihan Tempat Periksa 100 %
5 Kepuasan Pelanggan 100 %
PELAYANAN APOTIK
1 Keramahan petugas Apoteker 100 %
2 Kecepatan Pelayanan Obat 100 %
3 Kemampuan petugas memberikan informasi obat 100 %
4 PelayanankonselingolehApoteker 100 %
5 Kelengkapan obat dan alat kesehatan 100 %
6 Kepuasan Pelanggan 100 %
PELAYANAN LABORATORIUM
1 Kecepatan dalam pemeriksaan Laboratorium 100 %
2 Keramahan Petugas Laboratorium 100 %
3 Kejelasan informasi dari petugas laboratorium 100 %
4 Kerapihan tempat periksa laboratorium 100 %
5 Kepuasan Pelanggan 100 %
FASILITAS UMUM PUSKESMAS
1 Parkir 100 %
2 Toilet 100 %
3 Ruang Tunggu 100 %
4 Papan Informasi 100 %
5 Ambulance 100 %
6 Kepuasan Pelanggan 100 %

4. Tim Audit Internal

POKJA BAB No MONITORING ADA TIDAK KET
ADMEN I Monitoring identifikasi kebutuhan
1
dan harapan masyarakat
Monitoring penyusunan perencanaan
2
Puskesmas
Monitoring identifikasi peluang
3
perbaikan Puskesmas
4 Monitoring Renstra
Monitoring penetapan indikator
5
Prioritas Puskesmas
6 Monitoring penyampaian informasi
Monitoring petugas terhadap
7
program
Monitoring petugas terhadap jadwal
8
kegiatan
9 Monitoring kajian permasalahan di
Puskesmas
10 Monitoring Umpan balik masyarakat
11 Monitorng penilaian kinerja petugas
12 Monitoring Kaji Banding
13 Monitoring KSKP

II 1 Monitoring pendirian Puskesmas

2 Denah Puskesmas
3 Monitoring pemeliharaan Puskesmas
4 Monitoring inventaris alat medis dan
non medis
5 Monitoring pemeliharaan inventaris
6 Monitoring Kalibrasi Alat
7 Monitoring Kapus
8 Monitoring kebutuhan SDM
9 Monitoring struktur Puskesmas
10 Monitoring Uraian tugas dari Kapus
11 Monitoring berkas Kepegawaian
12 Monitoring visi misi
13 Monitoring Tata Nilai
14 Monitoring Laporan bulanan
15 Monitoring pemberdayaan masyarakat
terhadap perencanaan dan pelaksanaan
program Puskesmas
16 Monitoring Lokbul
17 Monitoring buku manual mutu
18 Monitoring komunikasi internal
19 Monitoring dampak negatif terhadap
lingkungan
20 Monitoring Manajemen Resiko
Puskesmas
21 Monitoring Jaringan dan Jejaring
22 Monitoring pengguna anggaran
(Bendahara)
23 Monitoring data dan Informasi
24 Monitoring hak dan kewajiban petugas
dan pasien
25 Monitoring MOU pihak ke – 3
 26 Monitoring pengelola barang
27 Monitoring petugas kebersihan
28 Monitoring Kendaraan

III 1 Monitoring Manajemen Mutu

2 Monitoring rencana perbaikan mutu
3 Monitoring Audit Internal
4 Monitoring Pelaksanaan Survey ke
Masyarakat
5 Monitoring indikator mutu
6 Monitoring Kaji Banding

UKM 1 KIA / KB :
a. Kelas Ibu Hamil
b. P4K
2 Promkes :
a. Pembinaan ddan Pemantauan
Rumah Tangga PHBS
b. Promkes Masyarakat
c. Promkes Kesling
d. Pembinaan Kader
3 Gizi :
PMT pemberian Vit. A
4 P2 :
a. PE Penyakit potensi Wabah
b. BIAS
c. Foging DBD
5. Kesling :
a. Pembinaan TPM
b. Rumah Sehat
c. Kantin Sekolah Pembinaan
6. Jiwa :
Kunjungan rumah pasien Jiwa
7. Perkesmas :
a. Kunjungan bumil resti
b. Kunjungan bayi / balita resti
8. LANSIA :
a. pendataan prolanis dan lansia
b.pelayanan di posyandu Lansia
c. Kunjungan rumah prolanis dan
Lansia

9. UKGMD :
Penyuluhan UKGS
UKM ESSENSIAL 1. Kesling :
a. Sarana air bersih yang diperiksa
b. Sarana air bersihh yang memenuhi
syarat
c. Jamban diperiksa
d. Jamban memenuhi syarat
e. TTU Memenuhi syarat
f.TPM Memenuhi syarat
2. P2P :
 a. DBD
b. ISPA, Pneumonia, Balita
c. Penemuan kasus Diare
d. Imunisasi lengkap
e. CDR TB
f.Jiwa
a. Cakupan penderita yang berobat ke
puskesmas
b. Penderita yang dinyatakan sembuh
g.Perkesmas
Cakupan Keluarga dibina
3. Promkes :
a. Pendataan dan penyuluhan PHBS
b. Bayi mendapat ASI Eksklusif
c. Promkes dalam gedung
d. Promkes luar gedung :
1. Pembinaan Posyandu
2. Pembinaan kader posyandu
3. Pembinaan UKS
4. Pembinaan Poskesdes
5. Penyuluhan TB
6. Penyuluhan HIV – AIDS
4. Gizi :
1. Kasus gizi buruk mendapat
perawatan
2. D/S Balita
3. ASI Ekslusif
4. Rumah Tangga mengkonsumsi
garam beryodium
5.Vit. A Balita
6. FE bumil 90 tablet
7. Vit. A Bufas
8. Bayi BBLR
9. Balita mempunyai KMS
10. Balita 2T
11. N/D
12.BGM/D
5. KIA :
1. Cakupan K1 Bumil
2. Cakupan K4 Bumil
3. Cakupan ibu hamil komplikasi
kebidanan yang ditangani
4. Cakupan persalinan di sarana
pelayanan kesehatan
5. Cakupan KF3
6.Cakupan KN1
7. Cakupan KN Lengkap
8. Cakupan neonatus dengan
komplikasii yang ditangani
9. Cakupan kunjungan bayi
10. Cakupan SID/DTK Anak Balita
11. Cakupan SID/DTK anak pra-
sekolah
 12.Cakupan KB Aktif
13. Kematian ibu
14. Kematian Balita
15. Kematian bayi
16.LANSIA
UKM 1.. UKGS
PENGEMBANGAN Penyuluhan dan pemeriksaan gigi
2. Kesehatan Tradisional :
Cakupan kestrad yang di bina
3. Kesehatan Olah Raga :
a. Pelayanan Kesoraga di Puskesmas
b. layanan Kesorga di Masyarakat

UKP VII 1. Monitoring Pendaftaran

2. Monitoring Perencanaan Layanan
Medis
3. Monitoring Pasien
4. Monitoring Petugas
5. Monitoring penanganan pasien gawat
darurat dan beresiko tinggi
6. Monitoring keluhan penanganan
tindakan dari pasien
7. Monitoring penulisan isi
kelengkapan Rekam Medik
8. Monitoring kesinambungan
pelayanan klinis
9. Monitoring hak dan kewajiban pasien
untuk menolak / melanjutkan
pengobatan
10. Monitoring pemulangan pasien

VIII 1. Monitoring Laboratorium

2. Monitoring Apotek
3. Monitoring Pendaftaran dan Rekam
Medik
4. Monitoring pemantaun,
pemeliharaan, perbaikan Sarana
Prasarana dan peralatan
5. Monitoring pengendalian dan
pembuangan limbah dan IPAL
6. Monitoring keamanan lingkungan
fisik Puskesmas
7. Monitoring PPI
8. Monitoring Kalibrasi
9. Monitoring pemberi kewenangan
antar petugas
10. Monitoring Tim Interprofesi
11. Monitoring system rujukan
12. Monitoring standar pelayanan klinis
13. Monitoring pendidikan dan
penyuluhan pasien
 IX 1. Monitoring petugas jaga area
prioritas
2. Monitoring area prioritas terhadap
indikator mutu
3. Monitoring kepuasan pelanggan
4. Monitoring APD Petugas
5. Monitoring Budaya dan perilaku
petugas
6. Monitoring pelaporan Kasus KTD
7. Monitoring Indikator Mutu
8. Monitoring Program perbaikan
layanan klinis
9. Monitoring koordinator UKP
10. Monitoring 6 Sasaran Keselamatan
Pasien

. Tim Manajemen Resiko

Dalam hal ini UPT Puskesmas Tirtayasa menganalisa data IMPP berdasarkan capaian
yang tidak sesuai target dari hasil evaluasi cakupan kinerja Admen, UKM, UKP tahun
sebelumnya menurut SK Indikator Kinerja UPT Puskesmas Tirtayasa yang telah diperbaharui
dengan Nomor : 800/ /PKM/III/2022. Indikator ini disusun berdasarkan pada data-data
target/capaian, contoh indikator upaya peningkatan mutu :

a. Capaian yang tidak tercapai terhadap standar

b. Capaian yang lebih rendah dari mitra kaji banding
c. Capaian yang tidak sesuai harapan pengguna
d. Capaian yang lebih berpeluang untuk ditingkatkan

Untuk Rumusan analisa kerja Admen dan UKM menggunakan rumusan USG dan untuk
analisa UKP menggunakan rumusan 3H+1P
6. Tim k3

KEPATUHAN
KEGIATAN SASARAN SARANA
STANDAR
DALAM GEDUNG Petugas APAR A. Mencuci tangan
Pasien APD B. Menggunakan
Pengantar pasien Sterilisasi sarung tangan atau
Pengunjung Autoclaf basah alat pelindung
penyediaan sarana Autoclaf kering lainnya
dan dukungan k3 Antiseptik C. Pengelolaan jarum
suntik dan alat tajam
D. Kepatuhan
penilaian bahaya
untuk mapping
bahaya di puskesmas
E. Pemeriksaan BB,
TB, Tensi, Nadi,
IMT dan Tes
kebugaran metode
Rockport
LUAR GEDUNG A. Pendataan pekerja Sop penyuluhan A. Penyuluhan
B. Materi pekerja
penyuluhan B. Penyuluhan PHBS
C. Surat undangan, dan k3 peningkatan
sasaran, jadwal pengetahuan
kegiatan

KEPALA UPT PUSKESMAS TIRTAYASA

NUNUNG NURAENI