IDENTITAS PEGAWAI

FOTO

Nama : ...........................................................................
Jabatan : ...........................................................................
Unit Kerja : ...........................................................................
Tahun : ...........................................................................
FORMULIR : 1 CONTOH : Surat Permohonan Kredensial/Rekredensial

KOP SURAT PUSKESMAS

Probolinggo, ………… 2022

Nomor : …………………. Kepada

Sifat : Penting Yth. Sdr. Kepala Dinas Kesehatan

Lampiran : …. ( ……) lembar Kabupaten Probolinggo

Perihal : Permohonan Kredensial dan/atau Jl. Panglima Sudirman No. 403-

Rekredensial * Kraksaan

Di

PROBOLINGGO

Sehubungan dengan akan diselenggarakannya kredensial dan/atau rekredensial

tenaga kesehatan di lingkup wilayah Dinas Kesehatan Kabupaten periode …. (nama bulan
dan tahun pelaksanaan kredensial sesuai jadwal), bersama ini kami sampaikan permohonan
kredensial dan/atau rekredensial* tenaga kesehatan di Puskesmas …. (nama Puskesmas)
sebagaimana terlampir. Kami lampirkan juga dokumen persyaratan berupa formulir
kredensial dan dokumen kelengkapan beserta dengan lembar verifikasi dan validasinya.

Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas …. (nama Puskesmas)

ttd

(Nama lengkap)

NIP ………………………..

Keterangan :

*disesuaikan dengan permohonan yang diajukan, berupa kredensial; rekredensial; atau keduanya.
 Lampiran surat

Nomor ……………

Tanggal …………..

I. Daftar tenaga kesehatan yang akan dilakukan kredensial dan/atau rekredensial

Permohonan
No. Nama Lengkap NIP Jabatan (Kredensial /
Rekredensial)

dst

Kepala Puskesmas …. (nama Puskesmas)

ttd

(Nama lengkap)

NIP ………………………..
II. Lembar verifikasi dan validasi dokumen kelengkapan

Nama tenaga kesehatan :

NIP :

Jabatan :

Jenis usulan : kredensial / rekredensial*

VERIFIKASI VALIDASI

SEDANG PROSES
Tuliskan V

TIDAK ADA
Tangga Tangg Nomor (Valid)/TV(Tida
NO. MATERI
ADA
l al Surat/Se k
Dikelua Berak rtifikat/K Valid)/Informa
rkan hir artu si lain jika
perlu

1. Daftar riwayat hidup

2. STR

3. SIP

4. Sertifikat uji kompetensi

jabfung

5. Surat keterangan sehat

6. Sertifikat pelatihan/workshop/pengembangan kompetensi lain

a.

b.

c.

Dst

Keterangan : *) coret salah satu

Kepala Puskesmas …. (nama Puskesmas)

ttd

(Nama lengkap)

NIP ………………………..
FORMULIR : 2 CONTOH : Formulir Kredensial/Rekredensial

DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS…… (jenis tenaga kesehatan)

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PROBOLINGGO

Bagian I. Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Nama Pengusul : Tanda tangan :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya usulkan.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum
dibawah ini sebagai bagin dari kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat ini,
pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.

Sertifikasi

Perguruan Tinggi : Tanggal : Nomor :

Kolegium (Sertifikat Tanggal : Nomor :

Kompetensi) :

Uji Kompetensi Jabatan Tanggal : Nomor :

Fungsional Kesehatan (bila
ada) :

Pelatihan/Workshop/
Pengembangan Kompentensi
Lainnya :

1. Tanggal : Nomor :

2. Tanggal : Nomor :

3. Tanggal : Nomor :

Dst Tanggal : Nomor :

Surat Tanda Registrasi (STR)

Nomor : Berlaku Hingga Tanggal :

Surat Izin Praktik (SIP)

Nomor : Berlaku Hingga Tanggal :

 Bagian II. Rincian Kewenangan Klinis

Petunjuk

Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul : Untuk Tim Kredensial/Mitra Bestari :

Tuliskan kode sesuai permintaan berdasarkan Mohon melakukan telaah pada setiap
daftar Kode untuk Tenaga Kesehatan Pengusul kewenangan klinis yang diminta. Cantumkan
yang tersedia. Setiap daftar kewenangan klinis persetujuan sesuai dengan kode yang tersedia.
yang diminta harus tercantum kodenya. Jika Bubuhkan tanda tangan pada kahir bagian.
terdapat revisi atau perbaikan setelah
kewenangan klinis ini disetujui, maka harus
mengisi kembali formulir yang baru.

Kode Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul : Kode Untuk Tim Kredensial/Mitra Bestari :

1. Kompeten sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh

2. Memerlukan supervise 2. Disetujui dibawah supervise
3. Tidak dimintakan kewenanganmya karena di 3. Tidak disetujui karena belum memenuhi
luar kompetensinya kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya karena 4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak tersedia
fasilitas tidak tersedia

Daftar Kewenangan Klinis

(mengacu pada daftar kewenangan klinis yang ditetapkan oleh dinas kesehatan kabupaten/kota)

No. Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi

SISTEM SYARAF

1 Kejang Demam

2 Tetanus

3 HIV/AIDS Tanpa komplikasi

4 Tension Headache

5 Migrain

6 Bells palsy

7 Vertigo

PSIKIATRI

8 Gangguan somatoform

9 Insomnia

SISTEM INDRA

10 Benda Asing di konjungtiva

11 Conjungtivitis

12 Perdarahan sub conjungtiva

13 Mata Kering

14 Blefaritis

15 Hordeolum

16 Trichiasis

17 Episkleritis

18 Hipermetropia Ringan
 19 Miopia ringan

20 Astigmatism ringan

21 Presbiopia

22 Buta senja

23 Otitis eksterna

24 Otitis media akut

25 Serumen prop

26 Mabuk perjalanan

27 Furunkel pada hidung

28 Rhinitis akut

29 Rhinitis vasomotor

30 Rhinitis alergika

31 Benda asing

SISTEM RESPIRASI

32 Epistaksis

33 Influenza

34 Pertusis

35 Faringitis

36 Tonsilitis

37 Laringitis

38 Asma bronkial

39 Bronkitis akut

40 Pneumonia, bronkopneumonia

41 Tuberkulosis paru tanpa komplikasi

SISTEM KARDIOVASKULAR

42 Hipertensi esensial

SISTEM GASTROINTESTINAL

43 Kandidiasis mulut

44 Ulkus mulut (aptosa, herpes)

45 Parotitis

46 Infeksi pada umbilikus

47 Gastritis

Gastroenteritis (termasuk kolera,

48
giardiasis)

49 Refluks gastroesofagus

50 Demam tifoid

51 Intoleransi makanan
 52 Alergi makanan

53 Keracunan makanan

54 Penyakit cacing tambang

55 Strongiloidiasis

56 Askariasis

57 Skistosomiasis

58 Taeniasis

59 Hepatitis A

60 Disentri basiler, disentri amuba

61 Hemoroid grade 1/2

SISTEM URINARIA

62 Infeksi saluran kemih

63 Gonore

64 Pielonefritis tanpa komplikasi

65 Fimosis

66 Parafimosis

SISTEM REPRODUKSI

Sindrom duh (discharge) genital

67
(gonore dan nongonore)

68 Infeksi saluran kemih bagian bawah

69 Vulvitis

70 Vaginitis

71 Vaginosis bakterialis

72 Salpingitis

73 Kehamilan normal

74 Aborsi spontan komplit

Anemia defisiensi besi pada

75
kehamilan

76 Ruptur perineum tingkat 1/2

77 Abses folikel rambut

78 Mastitis

79 Cracked nipple

80 Inverted nipple

SISTEM ENDOKRIN, METABOLIK, DAN NUTRISI

81 Diabetes mellitus tipe 1

82 Diabetes mellitus tipe 2

83 Hipoglikemia ringan

84 Malnutrisi energi-protein
 85 Defisiensi vitamin

86 Defisiensi mineral

87 Dislipidemia

88 Hiperurisemia

89 Obesitas

SISTEM HEMATOLOGI DAN IMUNOLOGI

90 Anemia defisiensi besi

91 Limfadenitis

92 Demam dengue, DHF

93 Malaria

94 Leptospirosis (tanpa komplikasi)

95 Reaksi anafilaktik

SISTEM MUSKULOSKELETAL

96 Ulkus pada tungkai

97 Lipoma

SISTEM INTEGUMEN

98 Veruka vulgaris

99 Moluskum kontagiosum

100 Herpes zoster tanpa komplikasi

101 Morbili tanpa komplikasi

102 Varisela tanpa komplikasi

103 Herpes simpleks tanpa komplikasi

104 Impetigo

105 Impetigo ulseratif (ektima)

106 Folikulitis supervisialis

107 Furunkel, karbunkel

108 Eritrasma

109 Erisiplas

110 Skrofuloderma

111 Lepra

112 Sifilis stadium 1 dan 2

113 Tinea kapitis

114 Tinea barbe

115 Tinea fasialis

116 Tinea korporis

117 Tinea manus

118 Tinea unguium

 119 Tinea kruris

120 Tinea pedis

121 Pitiriasis vesikolor

122 Kandidosis mukokutan rtingan

123 Cutaneus larva migran

124 Filariasis

125 Pedikulosis karpitis

126 Pedikulosis pubis

127 Skabies

128 Reaksi gigitan serangga

129 Dermatitis kontak iritan

Dermatitis atopik (kecuali

130
recalcitrant)

131 Dermatitis numularis

132 Napkin eczema

133 Dermatitis seboroik

134 Pitiriasis rosea

135 Akne vulgaris ringan

136 Hidradenitis supuratif

137 Dermatitis perioral

138 Miiliaria

139 Urtikaria akut

140 Eruption

141 Vulnus laseratum, punctum

142 Luka bakar derajat 1 dan 2

FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

143 Kekerasan tumpul

144 Kekerasan tajam

Kewenangan
Tambahan/Keterampilan
Tambahan

Tanggal : Mengetahui,

Kepala Puskesmas

(……………………….)

Catatan (bila ada) :

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra Bestari :

Daftar Tim Kredensial/Mitra Bestari :

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

 Bagian III. Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial

(Pada Proses Rekredesial, langsung ke bagian V)

Direkomendasikan Direkomendasikan dengan Tidak direkomendasikan

Catatan

Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekomendasi hasil penilaian

Tanggal

Catatan

(dituliskan semuanya)

Simpulan : (diisi)

………………..…. (nama tenaga kesehatan), telah menjalani kredensial sebagai …………….... (jenis tenaga
kesehatan) dengan hasil …………. (kesimpulan rekomendasi) terhadap kewenangan klinis yang
diusulkan.

Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial

(perwakilan Tim kredensial

yang melakukan penilaian)

(………………………….) (……………………………….)
 Bagian IV. Penetapan Kewenangan Klinis

Nomor : Tanggal :

Menerangkan :

……………... (nama tenaga kesehatan), telah menjalani kredensial sebagai ……………..…. (jenis tenaga
kesehatan) dan diberikan/tidak diberikan* kewenangan klinis sesuai hasil rekomendasi tim
kredensial.

(* coret salah satu)

Berlaku sampai dengan : Ditetapkan oleh :

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Probolinggo

Ttd dan cap dinas

(………………………….)
 Bagian V. Rekredensial

(Rekapitulasi Perubahan Kewenangan Klinis)

Ada/tidak perubahan dari kewenangan sebelumnya ?

Ada penambahan tindakan ?

Perubahan kewenangan

No. Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi

Kewenangan Tambahan/Keterampilan
Tambahan

Tanggal Tanggal :
Pemohon, Mengetahui

Kepala Puskesmas

(………………………..) (………………………)

Catatan (bila ada) :

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra Bestari :

Daftar Tim Kredensial/Mitra Bestari :

No Nama Jabatan Tanda Tangan

Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial

Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekomendasi hasil penilaian

Kewenangan yang Kewenangan yang Kewenangan yang bersangkutan

bersangkutan dilanjutkan bersangkutan ditambah dikurangi

Kewenangan yang Kewenangan yang Kewenangan klinis yang

bersangkutan dibekukan bersangkutan bersangkutan diakhiri
diubah/dimodifikasi

Tanggal :

Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial

(perwakilan tim kredensial yang melakukan penilaian)

(…………………………….) (…………………………….)
 Penetapan Kewenangan Klinis

Nomor : Tanggal : Berlaku sampai dengan :

Menerangkan :

…………….. (nama tenaga kesehatan), telah menjalani rekredensial sebagai …………… (jenis tenaga
kesehatan) dan diberikan/tidak diberikan* kewenangan klinis sesuai hasil rekomendasi tim
kredensial.

(*coret salah satu)

Ditetapkan oleh :

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo

(………………………………….)
FORMULIR : 3 CONTOH : Daftar Riwayat Hidup

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. DATA PRIBADI
Nama : …………………………………………………..

Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………………..

Jenis Kelamin : …………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………..

Nomor Telepon/Ponsel : …………………………………………………..

Alamat Email : …………………………………………………..

Status Kepegawaian : ASN / Non ASN*

Jenjang Jabatan : (diisi bagi ASN yang berstatus sebagai pejabat fungsional)

Kategori Keterampilan : Terampil / Mahir / Penyelia*

Kategori Kehalian : Pertama / Muda / Madya / Utama*

Keterangan : *) coret yang tidak perlu

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. …………………………………………………………………………………......
2. …………………………………………………………………………………......
3. …………………………………………………………………………………......
4. …………………………………………………………………………………......

III. PENGALAMAN KERJA

1. …………………………………………………………………………………......
2. …………………………………………………………………………………......
3. …………………………………………………………………………………......
4. …………………………………………………………………………………......

IV. PENGEMBANGAN KOMPETENSI DALAM 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR

1. …………………………………………………………………………………......
2. …………………………………………………………………………………......
3. …………………………………………………………………………………......
4. …………………………………………………………………………………......

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

(tempat dan tanggal pembuatan)

Hormat saya,

(ttd)

(nama lengkap dan gelar)