PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKO
Jalan Raya Klaseman Maron Km 2,3 Suko Kecamatan Maron
PROBOLINGGO 67276

KEPUTUSAN
KEPALA PUKESMAS SUKO
Nomor : 440/ / Kep/ 426.102.25/ 2017

TENTANG
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS SUKO

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS SUKO,

Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan penyelenggaraan tugas puskesmas

perlu dilakukan penilaian hasil kinerja Puskesmas;
b. bahwa kinerja puskesmas dinilai secara periodik berdasarkan
indikator yang ditetapkan yaitu Indikator Penilaian Kinerja (PKP)
c. bahwa sehubungan dengan yang dimaksud pada huruf a dan b
maka perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas tentang
Penilaian Kinerja Puskesmas Suko.

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2015 tentang

pelayanan Puskesmas;
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 46 tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016 Tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUKO TENTANG

PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS SUKO.

KESATU : Penilaian Kinerja Puskesmas Suko dilaksanakan setiap 6 bulan

sekali, sebagaimana dimaksud dipergunakan sebagai acuan dalam
melakukan evaluasi terhadap kinerja;

KEDUA : Menetapkan standar, metode, form penilaian kinerja dan

monitoring, evaluasi serta tindak lanjut dari hasil Penilaian Kinerja
 Puskesmas Suko;

KETIGA : Standar, metode, form penilaian kinerja dan monitoring, evaluasi

serta tindak lanjut dari hasil Penilaian Kinerja Puskesmas Suko
sebagaimana yang dimaksud pada penetapan diktum kesatu
tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini;

KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/ perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Probolinggo
Pada tanggal : Januari 2017

KEPALA PUSKESMAS SUKO

LASIRIN

LAMPIRAN :
 KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUKO
NOMOR : 440/ / Kep/ 426.102.25/ 2017
TENTANG :
PENETAPAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
SUKO

INDIKATOR PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS SUKO

PENCAPAIAN KESEN
JENIS KEGIATAN SASARAN TARGET
JANGAN
JML %
I PROMOSI KESEHATAN

Pengembangan Desa Siaga

A
Aktif
Desa / Kelurahan Siaga
Aktif ( Pratama, Madya, 5 5 5 100 0
Purnama, Mandiri )

Pemberdayaan masyarakat
B
dalam PHBS
1 Pengkajian Perilaku
Hidup Bersih dan Sehat
pada Tatanan Rumah
Tangga
A Rumah tangga dikaji 3691 738
b Rumah tangga sehat
331 79
. ( indikator 10)

2 Intervensi dan
Penyuluhan Perilaku
Hidup Bersih dan Sehat
pada :
Kelompok Rumah 28.9
A 23 138 40 -11.01
Tangga 9
Institusi Pendidikan
B 16 32 16 50
(Sekolah)
Institusi Sarana
C 5 10 10 5
Kesehatan
Jumlah tempat-
tempat umum
D ( Tempat 22 44 0 0 -50
Ibadah,Warung,Pon
pes dll )
Jumlah tempat kerja
E ( Kantor,Pabrik,hom 5 10 5 50 0
e Industri)
33.3
F Pondok Pesantren 1 3 1
3

Pengembangan Upaya
C Kesehatan Berbasis
masyarakat
50.7
1 Pembinaan Posyandu 23 138 70 0
2
Posyandu Purnama
2 23 23 23 100 25
Mandiri

D Kampanye Pencegahan
 dan Penanggulangan
HIV/AIDS dan Napza
1 Penyuluhan Napza 181 36 0
40.8
2 Penyuluhan HIV/AIDS 2230 892 364 -9.19
1

II KESEHATAN LINGKUNGAN

A Penyehatan Air
Inspeksi sanitasi sarana
1 850
air bersih
Sarana air bersih yg
2 memenuhi syarat 331 210 331 125 25
kesehatan
Jumlah KK yg memiliki
3 3750 2588 3750 125 25
Akses terhadap SAB

Penyehatan Makanan dan

B
Minuman
Pembinaan Tempat
1 Pengelolaan Makanan 5 4 2 47.06 -2.94
(TPM)
TPM yang memenuhi
2 5 3 2 76.92
syarat kesehatan

Penyehatan Perumahan
C
dan Sanitasi Dasar
Pembinaan sanitasi
1 perumahan dan 3662 3039
Sanitasi Dasar
Jumlah Rumah yg
2 memenuhi syarat
kesehatan

D Pembinaan Tempat Tempat

Umum
1 Pembinaan sarana TTU 22 18 4 22.17 -27.
TTU yg memenuhi
2 4 3 2 62.50
syarat kesehatan

E Klinik Sanitasi 0.00

1 Klinik Sanitasi
Jumlah klien yg sudah
mendapatkan
2
intervensi/ tindaklanjut
yg diperlukan

Sanitasi Total berbasis

F Masyrakat (STBM)
Pemberdayaan Masyarakat
Jumlah KK yg memiliki
1 3750 2550
Akses terhadap jamban
Juml Desa/ Kelurahan
2 yg sudah ODF ( Open 5 1 100 0
Defecation Free)
3 Jumlah Jamban Sehat 1324 927 125 25
4 Pelaksanaan Kegiatan 5 2 125.0 25
 STBM di Puskesmas 0

III UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT

A Pelayanan Gizi Masyarakat

Pemberian capsul
1 vitamin A ( dosis 201 181 130 56.96 19
100.000 SI ) pd bayi
Pemberian capsul
vitamin A ( dosis
2 814 733 850 116 16.03
200.000 SI ) pada Balita
2 kali
Pemberian tablet besi
3 ( 90 tablet ) pada Ibu 223 201 97 48.33 -1.67
hamil
4 Bumil KEK 223 45 26 58.30 -8.70

Penanganan Gangguan
B
Gizi
Balita Gizi buruk
1 mendapatkan 17 17 8 47.06 -2.94
Perawatan
MP-ASI Pada anak usia
2 9 9 1 11.11 -98.89
6- 24 Gakin
Pemberian PMT
3 pemulihan balita gizi 17 17 8 47.06 -73.94
buruk
Balita bawah garis
4 1015 51 21 125 25
merah
Rumah Tangga yg
5 mengkonsumsi garam
beryodium

C Pemantauan Status Gizi

1 Desa bebas rawan gizi 5 4 5 125 25
Balita naik berat 98.52
2 1015 863 850 -1.48
badannya
Prosentase Balita yg 111.3
3 ditimbang berat 1015 914 1017 3
badannya
 4

IV KESEHATAN IBU DAN ANAKTERMASUK KELUARGA BERENCANA

A Kesehatan Ibu
Pelayanan Kesehatan
bagi Bumil sesuai
1 223 196 95 48.41 -1.69
standard, untuk
kunjungan lengkap / K4
2 Drop Out K1- K4 223 22 19 8.52 -91.48
Pelayanan persalinan 49.42
3 oleh tenaga kesehatan 213 202 100 -0.58
sesuai standart
Pelayanan ibu Nifas 40.03
4 213 202 81 -9.97
( Paripurna )
5 Pelayanan komplikasi 223 36 29 81.28 19.72
kebidanan yang
 ditangani

B Kesehatan Bayi
Penanganan neonatus 30
1 5
komplikasi
Pelayanan Neonatal
sesuai standart untuk
2 203 195
kunjungan lengkap
(KN2)
Cakupan BBLR 7
3 7
ditangani

Upaya Kesehatan Balita

C
dan Anak Pra Sekolah
Pelayanan anak balita
1 814 676
( Paripurna )
Pelayanan anak pra
2 205 170
sekolah ( Paripurna )

Upaya Kesehatan Anak

D
Usia sekolah dan Remaja
Jumlah murid yang
1
dilakukan penjaringan
a. Murid kelas I SD / MI
Murid kelas I SLTP /
b.
MTS
c. Murid kelas I SMA / MA

Frekuensi pembinaan
2
kesehatan di sekolah
a
Di SD / MI 10 40
.
b
Di SLTP / MTS 4 8
.
c
Di SMA / MA 2 4
.
Frekuensi Penyuluhan
3 Kesehatan Reproduksi
Remaja ( KRR )
a 50
Di Sekolah 6 12 6
.
b
Di luar Sekolah
.
c Jumlah Konseling 50
2 4 2
. Remaja
Pelayanan Keluarga
E
Berencana
Akseptor KB aktif di 63.80
1 2248 1574 1004
Puskesmas (CU)
2 Akseptor KB baru 1604 1604 78 4.86
3 Akseptor KB Drop Out 1604 32 429 25
Akseptor KB mengalami 100
4 1604 56 0
komplikasi
Akseptor KB yg 0
5 mengalami kegagalan 1604 3 0 -100
kontrasepsi
Akseptor KB 125
6 1604 201 71 25
efeksamping
V UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT

A DIARE
Penemuan kasus diare 17
1 di Puskesmas dan 13223 1322 237
Kader
Cakupan Pelayanan 100
2 227 227 227 0
Diare
Angka Penggunan 100
3 216 216 216
Oralit
Proporsi penderita diare 100
4 balita yg diberi tablet 70 70 70 0
Zinc
Case fatality rate KLB 100
5 0 0 0 0
Diare

B ISPA (PNEUMONIA)
Cakupan penemuan
1 penderita pnemonia 814 814 4 0.49
balita

C KUSTA
Penemuan penderita
1 2 0
kusta baru
Kasus kusta baru anak
2 9 0
usia 0 - 14 tahun
3 Prevalensi kusta ( PR ) 13223 1
RFT penderita baru
4 0 0
kusta PB
5 RFT penderita baru MB 2 2

D TB PARU
Penemuan penderita 3.03
1 13223 99 3 -46.97
baru BTA positip (CDR)
Proporsi pasien TB 75
2 Paru BTA positif 39 4 3 -25
diantara Suspek TB
Angka keberhasilan 111.1
3 3 2.70 3
pengobatan TB 1

E PMS dan HIV / AIDS

Penderita HIV/ AIDS 100
1 4 4 4 0
yang ditemukan
Penderita HIV/ AIDS 100
2 4 4 4 0
yang diobati

Demam Berdarah Dengue

F
(DBD)*)
1 Insidens kasus DBD(IR) 13223 6.88
Penderita DBD
2
ditangani
Case fatality rate (CFR)
3
DBD
4 Angka bebas jentik
 ( ABJ )

G MALARIA *)
Pemeriksaan Sediaan 0.00
Darah (SD) pada
1 0 0.00 0 -100
penderita malaria
klinis*)
Penderita Malaria yang 0.00
2 diobati sesuai standart 0 0.00 0 -100
(ACT)
Penderita positif 0.00
3 malaria yang di folow 0 0.00 0 -100
up

H IMUNISASI
Imunisasi Dasar
1 203 183 85 46.52 -3.52
Lengkap (Imundaskap)
2 UCI Desa 5 5
BIAS : Imunisasi
3 196 186
Campak Kls 1 SD
BIAS : Imunisasi DT Kls
4 196 186
1 SD
BIAS : Imunisasi Td Kls
5 208 196
2 SD
BIAS : Imunisasi Td Kls
6 224 213
3 SD
Imunisasi TT2 Plus Ibu
7 223 190
Hamil
Grafik Pemantauan
8 Suhu Lemari Es (pagi & 12 720 360 50 0
sore)
Ketersediaan Buku
9 Stock Vaksin Perbulan 9 9 9 100 0
(7 buku)

I PENGAMATAN PENYAKIT (SURVEILANS EPIDEMIOLOGI)

Laporan STP(surveilen
1 Terpadu Penyakit) yg 12 12 0
tepat waktu
Kelengkapan Laporan
2 STP (Surveilen terpadu 12 12 0
penyakit)
Laporan C1 (campak)
3 12 12 0
yang tepat waktu
Kelengkapan
4 12 12 0
Laporan(campak)
Laporan W2
5 52 52 0
(miingguan) tepat waktu
Kelengkapan Laporan
6 W2 (miingguan) tepat 52 52 0
waktu
Laporan KIPI Zero
7 5 5 0
reporting
Desa/ Kelurahan yang
mengalami KLB
8 0 0 0 0 0
dilaporkan dan
ditanggulangi <24 jam
VI UPAYA PENGOBATAN

A. Pengobatan
1 Rawat jalan baru 13223 1983 33764 125
Visit Rate ( kunjungan
2 puskesmas baru & lama 13223 8594 5210 60.62
)

Pemeriksaan
B
Laboratorium*)
Pemeriksaan
1 Hemoglobin pada ibu 223 223 114 51.12
hamil
Pemeriksaan darah
trombosit tersangka
2 0 0 0 0 -100
DBD di Pusk.
Perawatan
Pemeriksaan test
3 223 182 70 38.28 -19.72
kehamilan
Pemeriksaan sputum
4 TB di Pusk Rujukan 37 0
Mikroskopis ( PRM )
Pemeriksaan Urine
5 223 144.95 50 34.49 65.51
Protein pada ibu hamil

UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

I UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT

Jumlah Posy lansia yg

1 5 5 5 100 0
dibina
Jumlah pralansia dan
lansia baru yg dilayani
2 4138 2483 800 32.22 -68.78
kesehatannya sesuai
standart

II UPAYA KESEHATAN MATA/PENCEGAHAN KEBUTAAN

Penemuan Kasus
refraksi mata di
masyarakat dan
1 13223 198 2 1.01 -82
Puskesmas, melalui
pemeriksaan visus /
refraksi :
Penemuan kasus
2 4138 1448 6 0.41 -98,5
katarak pada usia >45th
Rujukan penderita
3 6 1 6 125 -32
katarak untuk operasi

III UPAYA KESEHATAN TELINGA/PENCEGAHAN GANGGUAN PENDENGARAN

Penemuan Kasus
1 gangguan telinga dan 13223 198 49 24.70 - 66
pendengaran

IV KESEHATAN JIWA
 Penemuan dan
penanganan kasus jiwa
( gangguan perilaku,
1 13223 1679 4 0.24 -94
gangguan jiwa
termasuk masalah
Napza )
Penemuan kasus jiwa
2 13223 53
berat
Jumlah kasus jiwa
3 yang dirujuk ke RS / 13223 2645
specislias
V KESEHATAN OLAHRAGA

Kelompok potensial /
1 klub , dalam Kes. OR
yang dibina
Pemeriksaan kesegaran
2
jasmani anak sekolah

VI PENCEGAHAN DAN PENANGULANGAN PENYAKIT GIGI

Pembinaan Kesehatan
1 0 0 0 0 -100
Gigi Di Posyandu
Pembinaan kesehatan
2 0 0 0 0 -100
gigi pada TK
Pembinaan dan
3 bimbingan sikat gigi 0 0 0 0 -100
massal pada SD / MI
Perawatan kesehatan
4 0 0 0 0 -100
gigi pada SD/ MI
Murid SD/MI mendapat
5 perawatan gigi 0 0 0 0 -100
paripurna
Ratio gigi tetap yang
6 0 0 0 0 -100
ditambal permanen
Bumil baru yang dapat
7 0 0 0 0 -100
pelayanan gigi

VII PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

1 Kegiatan asuhan
keperawatan pada
352 141 97 68.7
keluarga binaan KK
rawan
KK dibina yang sudah
2 97 49 44 90.75
Mandiri KM IV
2 Kegiatan asuhan
keperawatan pada 0 0 0 0
kelompok masyarakat

 VII
Bina Kesehatan Tradisional
I
Battra Yang
1 menggunakan tanaman
obat yang dibina
Jml battra dengan
2
ketrampilan yang dibina
 Jumlah Battra lain yang
3
dibina

 IX BINA KESEHATAN KERJA

Jumlah pekerja formal
1 yang mendapat
pelayanan kesehatan
Jumlah klinik
2
perusahaan yg dibina

 X PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DALAM PHBS

Instusi Pendidikan
1 16 10 16 125
Klasifikasi IV
Institusi sarana
2 5 5 5 100
kesehatan Klasifikasi IV
Tatanan Tempat-tempat
3 Umum /TTU klasifikasi 22 13 0
IV
Tatanan tempat kerja
4 5 2 5 125 25
Klasifikasi IV
Tatanan Pos Pesantren
5 1 0 1 125 25
Klasifikasi IV

PENGEMBANGAN UKBM
1 Pembinaan Poskesdes 3 6 3 50
2 Poskesdes PURI 3 2 3 125
3 Pembinaan Polindes 3 0 0 0
4 Polindes PURI 3 2
5 Pembinaan Poskestren 1 3
6 Poskestren PURI 1 0

Program Gizi
Jumlah pasien yg
1 mendapat pelayanan 12591 2896 175 6 -94
konsultasi gizi

KEGIATAN MANAJEMEN PUSKESMAS

SKALA KES
SKALA 1 SKALA 2 3 ENJ
NIL
NO JENIS VARIABEL NILAI = AN
AI
NILAI = 4 NILAI = 7 10 GA
N
 1 2 3 4 5 6 7

I MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS

Membuat data pencapaian /
Semuan
1 cakupan kegiatan pokok Sebagian Sebagian
ya 100 10 0
. tahun lalu dan < 50 % 50 - 80 %
%
divisualisasikan
Ya, Ya, Ya,
Menyusun RUK melalui beberapa beberapa beberap
2 analisa dan perumusan ada ada a ada
10 0
. masalah berdasarkan analisa analisa analisa
prioritas perumusa perumus perumu
n an san
Ya, Ya,
Ya, terinci
3 Menyusun RPK secara terinci terinci
sebagian 10 0
. terinci dan lengkap sebagian semuan
kecil
besar ya
9-12
4 Melaksanakan Mini < 5 kali/ 5-8
kali/tahu 10 0
. Lokakarya bulanan tahun kali/tahun
n
Melaksanakan Mini 4
5 <2 2-3
Lokakarya tribulanan ( lintas kali/tahu 10 0
. kali/tahun kali/tahun
sektor ) n
Membuat dan mengirimkan 10-12
6 6-9 kali/
laporan bulanan ke < 6 kali kali/tahu 7 0
. tahun
kabupaten tepat waktu n
7 Membuat data 10 penyakit <6 6-8 9-12
4 0
. terbanyak setiap bulan kali/tahun kali/tahun kali/
Visualisasi data 10 penyakit <5 5-6 >7
8 4 -6
potensi KLB program program program
Analisa data 10 penyakit <5 5-6 >7
9 4 -6
potensi KLB program program program
>3
1 Membuat Peta daerah rawan 1 macam 2 macam macam
10 0
0 bencana bencana bencana bencan
a
II MANAJEMEN KETENAGAAN
Membuat daftar atau
Ada
1. catatan kpegawaian tidak ada Ada 10 -3
lengkap
petugas
Membuat uraian tugas dan
Ada
2. tanggung jawab setiap tidak ada Ada 10  0
lengkap
petugas
Membuat rencana kerja
bulanan bagi setiap petugas Ada
3. tidak ada Ada 7  -3
sesuai tugas, wewenang lengkap
dan tanggung jawab
Ada,
sebagia
n besar Ada
Membuat SKP ( Sasaran Ada, berapa
petugas seluruh
4. Kinerja Pegawai ) & DP3 petugas 10  0
dibuat petugas
tepat waktu tidak dibuat
tapi ,tepat
tidak
lengkap
Ada
Membuat monitoring mutasi Ada
5 tidak ada tidak 10  0
pegawai lengkap
lengkap
 Ada
Membuat daftar jabatan Ada
6 tidak ada tidak 10  0
pegawai lengkap
lengkap
Membuat daftar jenis Ada
Ada,sel
pelatihan struktural dan Ada, berapa sebagia
7 uruh 7  -3
fungsional yg pernah diikuti petugas n besar
petugas
oleh petugas puskesmas petugas
Ada
Membuat daftar ijin praktik Ada,sel
Ada, berapa beberap
8 atau ijin kerja bagi tenaga uruh 7  -3
petugas a
kesehatan tertentu petugas
petugas
Ada
Meng update data SIAP Ada,sel
Ada, berapa beberap
9 ( Sistem Informasi uruh 10  0
petugas a
Administrasi Pegawai) petugas
petugas
Ada
Mengirim laporan Ada,sel
Ada, berapa beberap
10 Tribulanan Kepegawaian uruh 10  0
petugas a
tepat waktu petugas
petugas
III MANAJEMEN BARANG / ASET
Belum ada Ada Ada
petugas petugas
tapi khusus
Petugas pengelola barang /
1. merang 10  0
asset
kap
tugas
lain
Perencanaa Belum Semua
n belum dibuat kebutuh
dibuat sebagia an
Perencanaan Kebutuhan & n sudah
2. 7  -3
pemeliharaan barang unit dibuat
dalam
perenca
naan
Belum ada Ada Ada
Membuat data aset di
sebagia seluruh
3. masing-masing ruangan/ 10 0
n ruangan
K.Inventaris ruangan
ruangan
Belum dibuat& Dibuat
Pencatatan data
dibuat tdk & sudah
4. pemerimaan barang dan 10  0
diwaska diwaska
stok barang
t t
Belum sdh Lap.Ruti
Melaksanakan sistem dibuat dibuat n ke
5. 7  -3
penyimpangan barang/asset blm pemda
rutin 2x1thn
Belum Belum Dibuat
Adanya buku penerimaan/ dibuat dibuat & sudah
6. 10 0
pengeluaran barang sebagia diwaska
n t
Belum Belum Dibuat
Data alkes pertahun dari dibuat dibuat & sudah
7. 10 0
semua sumber dana sebagia diwaska
n t
Belum dibuat Dibuat
Berita Acara Hibah Alkes
dibuat sebagia & sudah
8. dll,Non pemerintah daerah 10  0
n diwaska
selain (DINKES/PEMDA)
t
 Belum Belum Dibuat 10  0
Membuat daftar tanda dibuat dibuat & sudah
9.
terima pengeluaran barang sebagia diwaska
n t
Belum ter sebagia Lengka 10  0
10 Ada Aplikasi SIMDA BMD
update n p
ada Dibuat 10 0
Membuat laporan Belanja
11 Belum ada sebagia &
Aset dan Persediaan
n lengkap
Sumber: Data P2KPUS tahun 2016

KEPALA PUSKESMAS SUKO

LASIRIN
 No. Unit/ Bagian Jenis Sasaran Mutu Target

A. Pelayanan Administrasi dan Manajemen (Admen)

1. Tata Usaha dan Ketepatan waktu pengusulan kenaikan 100%
Kesekretariatan pangkat.
Ketepatan waktu penyusunan laporan 100%
keuangan.
Ketepatan waktu pemberian jasa 100%
pelayanan.
Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan 100%
Bulanan

2. Rekam Medik Waktu Penyediaan dokumen rekam medis 100%

rawat jalan ≤ 10 menit.
Kelengkapan pengisian rekam medic 100%
< 24 jam setelah selesai pelayanan.
Kelengkapan pengisian informed consent 100%
setelah mendapatkan informasi yang jelas.
Waktu pelayanan loket pendaftaran pasien 100%
baru ≤ 10 menit.
Waktu pelayanan loket pendaftaran pasien 100%
lama ≤ 10 menit.
Loket
3. Petugas loket pendaftaran memberikan 100%
Pendaftaran
informasi kepada pasien (sesuai
kebutuhan).
Kecepatan memberikan pelayanan mobil 80%
ambulans ≤ 15 menit
B. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
1. Program Promosi Cakupan desa siaga aktif 95%
Kesehatan Cakupan Pengkajian PHBS pada Rumah 20 %
Tangga
Cakupan PHBS Rumah Tangga Sehat 100%
yang dikaji.
Cakupan penyuluhan PHBS di institusi 100%
pendidikan 2 x per sekolah
Cakupan penyuluhan PHBS di Kelompok 100%
Rumah Tangga 6 kali jumlah posyandu
Cakupan penyuluhan PHBS di TTU 2 kali 100%
jumlah TTU.
Cakupan penyuluhan PHBS di Pesantren 100%
3 kali jumlah pesantren
Cakupan Pembinaan Posyandu 6 kali 100%
jumlah posyandu
Cakupan posyandu PURI 23 posyandu 100%
Cakupan Penyuluhan HIV/AIDS pada 40%
 KEPALA PUSKESMAS SUKO

LASIRIN

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR : 440/ / Kep/ 426.102.25/ 2017
 TENTANG PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS SUKO

Kinerja Puskesmas dinilai secara periodik berdasarkan 3 indikator yang ditetapkan

yaitu (1) Indikator Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP); (2) Indikator Standar Pelayanan
Minimal (SPM); (3) Indikator Kinerja Utama (IKU)

1. Indikator Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP)

a. Program Kesehatan Wajib
NO JENIS KOMPONEN HASIL CAKUPAN
Upaya Promosi Kesehatan
a. Rumah tangga sehat 26%
1 b. Desa siaga aktif 80%
c. Penyuluhan PHBS RT 330 kali/th
d. Pembinaan posyandu 330 kali/th
Upaya Kesehatan Lingkungan
a. KK yang memilik akses jamban 75% KK
b. KK yang memiliki akses 84% KK
2 terhadap SAB
c. Jumlah rumah yang memenuhi 79%
syarat kesehatan
d. Pelaksanaan STBM 30%
Upaya Kesehatan Ibu dan Anak
termasuk Keluarga Berencana
a. K4 ibu hamil 95% /th
3 b. Ibu nifas paripurna 95% /th
c. Kunjungan Lengkap KN 90% /th
d. CU (Current User) / peserta KB 70% /th
aktif
4 Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
a. Pemberian Fe 90 tablet pada 95%
ibu hamil
b. Pemberian kapsul vitamin A 100%
dosis tinggi (dosis 100.000 Si)
pada bayi
c. Pemberian vitamin A dosis 100%
tinggi (dosis 200.000Si) pada
Balita
d. Vitamin A dosis tinggi (dosis 95%
200.000) pada ibu nifas
e. Gizi buruk balita mendapat 100%
perawatan
 f. D/S di posyandu 85%
g. Bumil KEK yang ditangani 100%
h. Rumah tangga yang 80%
mengkonsumsi garam
beryodium
Upaya Pencegahan dan
5
Pemberantasan Penyakit Menular
Upaya Pengobatan
1. Pengobatan
a. Rawat jalan baru 15 %
b. Visi Rate 65 %
2. Pemeriksaan Laboratorium
a. Pemeriksaan Hb pada ibu 100 %
hamil
6 b. Pemeriksaan darah trombosit 100 %
tersangka DBD di puskesmas
c. Pemeriksaan tes kehamilan 82 %
d. Pemeriksaan sputum TB di 100 %
Puskesmas Rujukan
Miksroskopis
e. Pemeriksaan urine protein 65 %
pada Ibu hamil
7 Program Pengembangan / Inovatif
Jumlah

Cara perhitungannya adalah :

Kinerja Puskesmas Program Wajib = Cakupan (K1+K2+K3......+K6)
N
N = Jumlah Komponen kegiatan yang dilaksanakan Puskesmas

b. Program Pengembangan Inovatif

NO JENIS KOMPONEN HASIL CAKUPAN
(%)
1 Puskesmas dengan Rawat Inap 15 %
2 Upaya Kesehatan Usia Lanjut
a. Jumlah posyandu lansia yang dibina 100 %
b. Jumlah pralansia dan lansia baru 60 %
yang dilayani kesehatnnya sesuai
standart
3 Upaya Kesehatan Mata/Pencegahan
Kebutaan
a. Penemuan kasus refraksi mata di 1,5 %
masyarakat dan puskesmas , melalui
pemeriksaan visus/refraksi
b. Penemuan kasus katarak pada usia 35 %
> 45 th
c. Rujukan penderita katarak 20 %
4 Upaya kesehatan Telinga/Pencegahan
Gangguan Pendengaran
a. Penemuan kasus gangguan telinga 1,5 %
dan pendengaran
5 Upaya Kesehatan Jiwa
a. Penemuan dan penanganan kasus 6,5 %
jiwa (ODGJ)
b. Penemuan dan penanganan kasus 0,22 %
jiwa berat/skhizofrenia
c. Jumlah pasien pasung yang sudah 50 %
dilepas
6 Upaya Kesehatan Olahraga
a. Kelompok potensi/klub, dalam Kes 10 %
olah raga yang dibina
b. Pemeriksaan kesegaran jasmani 60 %
anak sekolah
7 Upaya Kesehatan Pencegahan &
Penanggulangan Penyakit Gigi
a. Pembinaan kesehatan Gigi di 25 %
posyandu
b. Pembinaan kesehatan gigi pada TK 100 %
c. Pembinaan dan bimbingansikat gigi 100 %
massal pada SD/MI
d. Pembinaan dan bimbingan sikat gigi 10 %
pada SD/MI
e. Murid SD/MI mendapat perawatan 50 %
gigi paripurna
f. Ratio gigi tetap yang ditambal 40 %
permanen
g. Bumil baru yang mendapat 30 %
pelayanan gigi
8 Perawatan Kesehatan Masyarakat
 a. Kegiatan asuhan keperawatan pada 40 %
keluarga binaan KK rawan
b. KK dibina yang sudah Mandiri KM IV 50 %
c. Kegiatan asuhan keperawatan pada
kelompok masyarakat 25 %
9 Bina Kesehatan Tradisional
a. Battra yang menggunakan tanaman 100 %
obat yang dibina
b. Jumlah battra dengan ketrampilan 100 %
yang dibina
c. Jumlah battra lain yang dibina 100 %
10 Bina Kesehatan Kerja
a. Jumlah pekerja formal yang 60 %
mendapat pelayanan kesehatan
b. Jumlah klinik perusahaan yang 60 %
dibina
11 Pemberdayaan Masyarakat dalam PHBS
a. Institusi Pendidikan Klasifikasi IV 60 %
b. Institusi sarana kesehatan Klasifikasi 100 %
IV
c. Tatanan tempat-tempat umum / TTU 60 %
klasifikasi IV
d. Tatanan tempat kerja klasifikasi IV 40 %
e. Tatanan Pos pesantren klasifikasi IV 24 %

12 Pengembangan UKBM
a. Pembinaan poskesdes 2x jml ponkesdes
b. Poskesdes PURI 80 %
c. Pembinaan polindes 2x jml polindes
d. Polindes PURI 80 %
e. Pembinaan Poskestren 3x jml poskestren
f. Poskestren PURI 25 % poskestren
13 Program Gizi
a. Jumlah pasien yang mendapat 30 %
pelayanan gizi
Jumlah

Cara perhitungannya adalah :

Kinerja Puskesmas Program Pengembangan
= Cakupan (K1+K2+K3......+K6)
 N
N = Jumlah Komponen kegiatan yang dilaksanakan Puskesmas

Hasil Penilaian kinerja puskesmas dikelompokkan menjadi 3 yaitu :

No Cakupan Pelayanan Tingkat pencapaian hasil Keterangan
1 Kelompok I ≥ 90 % BAIK
2 Kelompok II = 81 – 90% CUKUP
3 Kelompok III ≤ 80% KURANG

2. Indikator Standart Pelayanan Minimal (SPM)

Target Hasil Kegiatan %
2015(%) s/d Bulan s/d Pencapai
N Bulan ini Bulan aan
Indikator SPM
o lalu ini (6)/(3) x
100%

1 2 3 4 5 6 7
1 Cakupan kunjungan ibu 95
hamil K4
2 Cakupan komplikasi 80
kebidanan yang
ditangani
3 Cakupan pertolongan 95
persalinan oleh nakes
kesehatan yang
memiliki kompetensi
kebidanan
4 Cakupan pelayanan 95
nifas
5 Cakupan neonatus 80
dengan komplikasi
yang ditangani
6 Cakupan kunjungan 90
bayi
7 Cakupan ≥ 95
desa/kelurahan
Universal Child
Immunization
8 Cakupan pelayanan 90
anak balita
9 Cakupan pemberian 100
makanan pendamping
ASI pada anak usia 6-
24bl
10 Cakupan balita gizi 100
buruk mendapat
perawatan
11 Cakupan penjaringan 100
kesehatan siswa SD
dan setingkat
12 Cakupan peserta KB ≥ 70
aktif
13 Cakupan penemuan
dan penanganan
penderita penyakit
a. Penemuan ≥2
penderita AFP
b. Penemuan dan 100
penanganan
penderita
Pneumonia Balita
c. Penemuan dan 90
penanganan pasien
baru TB BTA positif
d. Penemuan dan 100
penanganan DBD
e. Penanganan 100
penderita Diare
14 Cakupan pelayanan 100
kesehatan dasar
masyarakat miskin
15 Cakupan pelayanan 100
kesehatan rujukan
pasien masyarakat
miskin
16 Cakupan pelayanan 100
gawat darurat level 1
yang harus diberikan
 sarana kesehatan (RS)
di kab/ kota
17 Cakupan 100
desa/kelurahan
mengalami KLB yang
dilakukan penyelidikan
epidemiologi < 24 jam
18 Cakupan desa siaga 80
aktif

3. Indikator Kinerja Utama (IKU)

NO IKU TARGET
1 D/S 80%
2 Kn 1 95%
3 Cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga 95%
kesehatan

KEPALA PUSKESMAS SUKO

LASIRIN