PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TIRIS
Jl.Raya Condong-Tiris KM 16 Desa Segaran Kecamatan Tiris – Telp. 0822 3099 3398
PROBOLINGGO - 67287
email : puskesmastiris10@gmail.com

SKRINING RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY SCALE

Nama Pasien: …………………… Usia : ……th Tanggal :……………………. Unit :
…………………………
Parameter Kriteria Skor *
Usia < 3 tahun 4
3 – kurang dari 7 tahun 3
7 – kurang dari 13 tahun 2
≥ 13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki – laki 2
Perempuan 1
Diagnosis Kelainan neurologi 4
GAngguan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dihaidrasi, anemia,
3
anoreksia, Sinkop, Pusing, dll
Gangguan prilaku / psikis 2
Diagnosis lainnya 1
Gangguan Kognitif Tidak menyadari keterbatasan lainnya 3
Lupa akan adanya keterbatasan 2
Orientasi terhadap kelemahan 1
Faktor Lingkungan Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi - anak 4
Pasien menggunakan alat bantu / bayi diletakkan dalam tempat tidur
3
bayi / perabot rumah.
Pasien berada di tempat tidur 2
Pasien berada di luar area ruang perawatan 1
Respon terhadap operas/ <24 jam riwayat jatuh 3
obat penenang/ efek <48 jam riwayat jatuh 2
anestesi >48 jam dan tidak menjalani pembedahan / sedasi / anastesi. 1
Penggunaan obat Penggunaan multiple sedative (kecuali pasien ICU yang
menggunakan sedasi atau paralisis), obat hypnotik, barbiturate, 3
fenotiazin, antidepresan, pencahar, diuretik, narkotik.
Penggunaan salah satu obat diatas 2
Penggunaan obatlainnya / atau tidak ada medikasi. 1
Jumlah Skor
Interpretasi :
7-11: Risiko rendah untuk jatuh Petugas
≥12 : Risiko tinggi untuk jatuh

Keterangan : * lingkari skornya