RUMAH SAKIT UMUM DAERAH No.

RM
KOTA SERANG Nama Pasien L/P
Jln. Kp. Baru Penancangan-Cipocok Jaya Tanggal Lahir/Umur
Ruangan
Tanggal Masuk
PENGKAJIAN RISIKO JATUH ANAK
(HUMPTY DUMPTY)
Parameter Kriteria Nilai Skor
Usia < 3 Tahun 4
3 – 7 tahun 3
7 – 13 tahun 2
≥ 13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki – laki 2
Perempuan 1
Diagnosis Diagnosis neurologi 4
Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi, anemia, 3
anoreksia, Sinkop, Pusing, dll
Gangguan prilaku / psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
Gangguan Kognitif Tidak menyadari keterbatasan lainnya 3
Lupa akan adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor Lingkungan Riwayat jatuh / bayi diletakkan ditempat tidur dewasa 4

Pasien menggunakan alat bantu / bayi diletakkan dalam tempat 3

tidur bayi / perabot rumah.
Pasien diletakkan pada tempat tidur 2
Area diluar rumah sakit 1
Pembedahan / sedasi/ Dalam 24 jam 3
anestesi
Dalam 48 jam 2
>48 jam dan tidak menjalani pembedahan / sedasi / anastesi. 1

Penggunaan Penggunaan multiple sedative, obat hypnosis, barbiturate, 3

medikamentosa fenotiazi, antidepresan, pencahar, diuretic, narkose.

Penggunaan obat salah satu diatas 2

Penggunaan medikasi lainnya / atau tidak ada medikasi. 1
Jumlah Skor Humpty Dumpty
INTERPRETASI PENILAIAN RISIKO JATUH
*Beri tanda check list pada jumlah skor Penilaian Resiko Jatuh (skor minimum 7, Skor maksimum 25)
- Skor 7 – 11 ResikoRendah
- Skor ≥ 12 Resiko Tinggi