RM 02.

02

ASSESMEN ULANG RESIKO JATUH PADA ANAK

HUMPTY DUMPTY ASSESMENT TOOL

Parameter Kriteria Nilai Tgl/ Jam Tgl/ Jam Tgl/ Jam Tgl/ Jam
............... ............... ............... ..............
.............. .............. ............... ..............
Usia < 3 Tahun 4
3-7 Tahun 3
7-13 Tahun 2
≥ 13 tahun 1
Jenis Laki – Laki 2
Kelamin Perempuan 1
Diagnosis Diagnosis Neurologi 4
Perubahan oksigenasi (diagnosis 3
respiratorik, dehidrasi, anemia, anoreksia,
sinkop, pusing, dll)
Gangguan prilaku / psikiatri 2
Diagnosis Lainnya 1
Gangguan Tidak menyadari keterbatasan lainnya 3
Kognitif Lupa akan adanya keterbatasannya 2
Orientasi baik terhadap dirinya sendiri 1
Faktor Riwayat jatuh / bayi diletakkan ditempat 4
Lingkungan tidur dewasa
Pasien menggunakan alat bantu / bayi 3
diletakkan dalam tempat tidur bayi / perabot
rumah
Pasien diletakkan pada tempat tidur 2
Area diluar Rumah sakit 1
Pembedahan Dalam 24 jam 3
sedasi / Dalam 48 jam 2
anestesi >48 jam dan tidak menjalani pembedahan / 1
sedasi / anestesi
Penggunaan Penggunaan multiple sedativ, obat hypnosis, 3
medika barbiturate, fenotiazine, antidepresan,
mentosa pencahar, diuretik, narkotik
Penggunaan obat salah satu diatas 2
Penggunaan medikasi lainnya / atau tidak 1
ada medikasi
Jumlah Skor Humpty Dumpty
Nama dan
Tanda Tangan Penilai

Keterangan
 Skor 7-11 : Resiko Rendah
 Skor ≥ 12 : Resiko Tinggi

Diasesmen ulang jika :

- Jika risiko tinggi : tiap shift
- Jika ada perubahan kondisi pasien
- Jika pasien meminum obat penyebab risiko jatuh
- Jika resiko rendah di asesmen ulang pada hari ke-4 perawatan

Halaman 17